BOLI NEOPLAZICE

Bolile neoplazice la copii au o incidenta de 1/600 la varste

cuprinse intre 1 15 ani, ocupand locul al II- lea in
mortalitatea pediatrica, dupa accidente.

FRECVENTA CANCERULUI LA COPII

BOALA

FRECVENTA

Leucemii

31 %

Tumori SNC

18 %

Limfoame

13 %

Neuroblastom

7%

Sarcoame

6%

Tumora Wilms

6%

Altele

10 %

Etiologia cancerului la copil este multifactoriala :

radiatii: ionizante, ultraviolete, campuri
electromagnetice
virusuri oncogene: virusul Epstein Barr, HIV,
virusul hepatitic B, HTLV tip I
substante chimice
anomalii genetice :
- defecte de reparare a ADN-ului (anemia Fanconi, sdr.
Bloom, ataxia-teleangiectazia)
- cromozomopatii: sdr. Down, sdr. Turner
deficite imune

LEUCEMII
Definitie:
Boli maligne ale tesutului hematopoetic, generalizate de la
debut, cu evolutie naturala constant letala, caracterizate prin
proliferarea necontrolata si oprirea diferentierii si maturarii
precursorilor leucocitari care infiltreaza maduva osoasa si
alte organe.

Clasificare
I.Clasificare morfologica
- leucemii limfocitare
- leucemii nelimfocitare (mieloide)
II. Criteriu evolutiv
leucemii acute (97 %)
- leucemie acuta limfoblastica (80 %)
- leucemia acuta mieloida (17 %)
leucemii cronice (3 %)- leucemia mieloida cronica

LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTICA

Reprezinta cea mai frecventa malignitate a copilului (30 %
din cazuri).
Metodele actuale de tratament permit supravietuirea in
remisie completa de lunga durata in aproximativ 80 % din
cazuri.

Tablou clinic
Varsta : 2 10 ani
Debut insidios (3 4 saptamani) cu
- sdr. hemoragipar (epistaxis, gingivoragii, purpura)
- sdr. anemic (paloare progresiva)
- sdr. febril
- sdr. dureros osos (pseudoreumatismal)
perioada de stare este marcata de semnele sindromului
de insuficienta medulara si sindromului de infiltratie
blastica

 insuficienta medulara:
- sdr. anemic: paloare cu nuanta ceroasa, astenie,
tahicardie, suflu sistolic
- sdr. febril prelungit, izolat (febra leucemica) sau
asociat infectiilor severe favorizate de neutropenie
(angina ulceronecrotica, stare septica , pneumonii)
-sdr. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, purpura

 sindromul de infiltratie blastica

- adenopatii generalizate
- hepatosplenomegalie
- mase tumorale mediastinale
- dureri osoase (osteoporoza sau osteoliza difuza la Rx)
- suferinta neurologica: semne de HIC (cefalee,
varsaturi, edem papilar), convulsii, paralizii de nervi
cranieni
- alte afectari viscerale: testiculare, renale, pulmonare

Investigatii de laborator
1. Examen hematologic periferic
- anemie normocroma, normocitara, hiporegenerativa
- trombocitopenie
- numar de leucocite variabil: scazute (1/3 cazuri),
normale (1/3 cazuri), crescute (1/3 cazuri)
- frotiu sanguin periferic: anomalii morfologice
eritrocitare si trombocitare; prezenta blastilor nu este
obligatorie

2.

Medulograma (test obligatoriu) :

- celularitate bogata cu monomorfism celular

- prezenta de limfoblasti in proportie de 25 100 %
- seriile medulare normale sunt slab reprezentate sau chiar
absente, cu elemente de disertropoieza
- clasificarea FAB distinge 3 tipuri morfologice de
limfoblasti: L1, L2, L3

3. Reactii citochimice sunt importante pentru

identificarea tipului citologic de leucemie acuta;
in LAL reactia PAS pozitiva, reactia mieloperoxidazei
negativa.
4.Imunofenotiparea permite identificarea tipului de celula
afectata, cu mare importanta in alegerea tratamentului:
- LAL cu celule nule (non B, non T) si cu precursori ai
celulelor B (82 %)
- LAL cu celule mature B (3%)
- LAL cu celule T (15 %)

5. Citogenetica
evidentiaza diferitele anomalii cromozomiale, cu
semnificatie pentru prognostic si tratament:
- cariotip normal
- cariotip pseudodiploid
- hiperploidie
- hipoploidie

FAVORABIL
2 9 ani

NEFAVORABIL
< 1 an; > 10 ani

feminin

masculin

< 10.000/mm3

> 50.000/mm3

Mase mediastinale

absente

prezente

Hb

<8g%

> 10 g %

> 100.000/mm3

< 100.000/ mm3

L1

L2, L3

Varsta
Sex
Numar initial de
leucocite

Numar de trombocite
Morfologia
Imunofenotip
Cariotip
Raspuns la terapia de inductie

LAL comuna (CD 10+,

CALLA +)
hiperdiploid

Pseudo, Hipo diploid

Remisie completa

Blasti persistenti

Principii de tratament
1.Tratament suportiv:
- transfuzii masa eritrocitara, trombocitara
- tratament antiinfectios cu antibiotice
- tratament cu factori de stimulare hematopoietica (GMCSF, G-CSF)

2. Tratament antileucemic:
a) inductia remisiei: dureaza 4 5 saptamani; se
utilizeaza: prednison, vincristina, daunorubicina, Lasparaginaza
b) profilaxia SNC: metotrexat intrarahidian, radioterapie
craniana
c) intensificare (consolidare): ARA-C, ciclofosfamida,
metotrexat i.v. in doze mari
d) intretinere ( cu o durata de 2 ani): purinethol si
metotrexat per os + reinductie periodica cu predison si
vincristina
e) tratamentul recaderilor leucemice (la nivel medular,
SNC, testicular): chimioterapie intensiva, transplant
medular

Sindromul de liza tumorala

- sindromul de liza tumorala apare inaintea terapiei sau
in urma tratamentului cu citostatice, in special la
tumorile care au o crestere mare si sunt foarte sensibile
la chimioterapie
- sindromul de liza tumorala este rezultatul direct al
degradarii celulelor maligne si al functiei renale
inadecvate
- reprezinta o urgenta metabolica si consta in triada :
hiperuricemie, hiperkaliemie, hiperfosfatemie, la
care se asociaza insuficienta renala secundara si
hipocalcemie

manifestari clinice :

- dureri abdominale si lombare

- oligurie
- anorexie, voma
- spasme musculare/ tetanie
- alterari ale constientei
- modificari ale tensiunii arteriale

Tratament :
hidratare de 2 4 ori peste necesarul de intretinere
alcalinizare cu solutie de bicarbonat de sodiu in PEV,
care scade precipitarea acidului uric in tubii renali
allopurinol blocheaza sinteza acidului uric
tratamentul hiperpotasemiei (> 7 mEq/l)
- Kayexalat: 1 g/ kg per os
- Calciu gluconic 100 200 mg/kg/doza
-Insulina: 1 U/ kg + glucoza 25 %: 2 mg/kg
- Dializa

Hiperleucocitoza
- Hiperleucocitoza (nr. leucocite > 100.000/mm3) creste
vascozitatea sangelui si agregarea celulelor blastice, cu
formare de trombi in microcirculatie (in special
pulmonara, cerebrala), avand ca si consecinte hipoxia si
acidoza
- Clinic: dispnee, vedere neclara, agitatie, confuzie,
letargie, cianoza, edem papilar
Tratament
Alcalinizare
Hidratare
Allopurinol
Leucofereza scade vascozitate si incarcarea
metabolica
Chimioterapia

LIMFOMUL HODGKIN
Definitie: Boala proliferativa a sistemului limfatic
caracterizata prin proliferarea monoclonala a 2 tipuri de
celule maligne (celula Reed Sternberg si celula
Hodgkin ), alaturi de proliferarea unor celule reactive
(limfocite, plasmocite, histiocite, etc.)
Etiopatogenie
- infectia cu virus Epstein Barr
- deficite imune (agamaglobulinemie, ataxieteleangiectazie)

Tablou clinic
adenopatia - este prezenta in 90 % din cazuri
- cervicala 60 80 %
- alte localizari : axilara, inghinala, mediastinala
afectare extralimfatica: splina, ficatul, plamanul, osul,
maduva osoasa
disfunctia medulara determina neutropenie,
trombocitopenie, anemie
simptome sistemice : febra, transpiratii nocturne, astenie,
scadere in greutate, prurit
in functie de prezenta simptomelor sistemice se
diferentiaza 2 forme de boala:
- forma A: absenta simptomelor sistemice
- forma B: prezenta simptomelor sistemice

Investigatii de laborator
1.Biopsia ganglionara reprezinta un test obligatoriu pentru
stabilirea diagnosticului si permite clasificarea histologica a
bolii (vezi tabel)
TIPUL HISTOLOGIC

PROCENTUL

Predominant limfocitar

7 14 %

Scleroza nodulara

17 68 %

Celularitate mixta

17 68 %

Depletie limfocitara

0,5 20 %

2.Examene imagistice: radiografia pulmonara, CT,

RMN
3.Medulograma trebuie efectuata la toti pacientii, cu
modificari in stadiul IV de boala
4.Hemograma: anemie, trombocitopenie (apar in stadii
avansate ale bolii)
5.Probe inflamatorii crescute
6. Fosfataza alcalina, LDH crescute

Stadializarea clinica a limfomului Hodgkin

STADIUL

AFECTARE

Stadiul I

Boala afecteaza un singur grup de

ganglioni

Stadiul II

Sunt afectate 2 sau mai multe grupe

ganglionare de aceeasi parte a
diafragmului sau un organ extralimfatic
de aceeasi parte a diafragmului

St. I + II = 50 70 %

Stadiul III = 20 40 %

Localizare in ganglioni de ambele parti

ale diafragmului + afectarea unui organ
extralimfatic, incluzand si splina

Stadiul IV < 10 %

Diseminare hematogena in ficat, maduva

osoasa, plamani, cu sau fara adenopatie

Tratament
Stadiul I + II : radioterapie + chimioterapie, in 6 cicluri
de tratament timp de 6 luni, cu vindecare 90 % din cazuri
Stadiul III + IV : indicatia majora este chimioterapia, la
care se adauga radioterapia, in stadiul III cu vindecare in
75 % din cazuri, iar in stadiul IV cu vindecare in 45 % din
cazuri
Dispensarizare 10 ani

LIMFOAME NONHODGKIN LA COPII

( LNH )
Definitie : Boli maligne ale tesutului limfatic rezultate
din proliferarea monoclonala a limfocitelor B si T relativ
mature.
Fata de adulti, LNH la copii prezinta cateva
particularitati:
- sunt intotdeauna difuze
- sunt cu grad inalt de malignitate
- debuteaza frecvent multicentric
- diagnosticul se stabileste in stadii avansate

Incidenta
LNH reprezinta 5 7 % din malignitatile copilului,
afectand cu precadere copii mari si adolescentii.
Etiopatogenie
1. Infectii urmate de integrarea genomului viral in
genomul gazdei: virusul Epstein-Barr, HIV, HTLV 1
2. Deficite imune congenitale sau innascute
3. Radiatii
4. Medicamente (difenilhidantoina)

Corelatia dintre histopatologie, imunofenotip si manifestari

clinice
HISTOLOGIE

IMUNOFENO
TIP

LNH cu celule mici,

neclivate, Burkitt sau
nonBurkitt

LNH limfoblastic

MANIFESTARI
CLINICE

- mase

abdominale
difuze, localizate,
ascita
- invaginatie
intestinala
- obstructie
intestinala
mase
in
-

FRECVEN
TA
40 50 %

30 35 %

mediastinul anterior
- pleurezie
- sdr. de vena
cava superioara
LNH cu celule mari
(imunoblasti)

B,T

mase abdominale
- mase
mediastinale
-

15 20 %

Date de laborator
Biopsia ganglionara este obligatorie si permite
clasificarea histologica a bolii
Examenul citologic al lichidului pleural, ascita, LCR
Imunofenotipare sau imunohistochimie pentru
identificarea celulei proliferante (de tip B sau T) si
diferentierea de celule cu morfologie asemanatoare
Examene imagistice: radiografie toracica, radiografii
osoase, ecografie abdominala, CT
Medulograma
Examenul sangelui periferic:
- LDH marker cu semnificatie prognostica
- Hemograma + frotiu sanguin
- Probe inflamatorii
- Probe hepatice, renale

Clasificarea stadiala (dupa Murphy)

1. Stadiul I (8 %): tumora unica (ganglionara sau
extraganglionara), exceptie mediastin, abdomen
2. Stadiul II (13 %): 2 sau mai multe localizari
ganglionare si / sau extraganglionare de aceeasi parte a
diafragmului
Sau
Tumora abdominala unica rezecabila sau nerezecabila

3. Stadiul III (48 %): 2 sau mai multe localizari

ganglionare sau extraganglionare de ambele parti ale
diafragmului
Sau
Tumora mediastinala
Sau
Localizari abdominale extinse
3

4. Stadiul IV (31 %): localizari medulare sau SNC

Tratament
Este diferentiat in functie de linia celulara afectata:
- LNH B: tratament intensiv si mai scurt cu durata
de 6 18 luni
- LNH T: tratament lung cu durata de 2 ani, identic
cu cel al LAL
In formele localizate : tratament chirurgical urmat
de chimioterapie
In formele difuze: chimioterapia este de electie
Radioterapia are o importanta redusa
Prognostic
Stadiul I si II: evolutie favorabila in 80 90 % din
cazuri
Stadiul III si IV : evolutie favorabila in 50 60 %
din cazuri

NEUROBLASTOMUL
Definitie: Este o tumora maligna a sistemului nervos
simpatic, derivata din creasta neurala primitiva; este
localizata la nivelul medulosuprarenalei si a ganglionilor
simpatici paravertebrali.
Reprezinta cea mai frecventa tumora maligna a sugarului,
dar poate sa apara la orice varsta.

Tablou clinic
1.Semnele tumorii primare:
Tumora abdominala: asimptomatica in 75 % din
cazuri; dezvoltarea rapida cu deplasarea rinichiului +
dureri abdominale
Tumora mediastinala localizata in mediastinul
posterior; poate determina detresa respiratorie.
Tumora cervicala determina sindromul Horner (mioza,
ptoza palpebrala, enoftalmie)
Tumori epidurale care produc compresie medulara

2. Semnele metastazelor:
Maduva osoasa: anemie, purpura
Ficat: hepatomegalie
Piele: noduli albastrui
Orbita: sdr. Hutchinson (echimoze periorbitare)
Canalul medular: paraplegie
3. Manifestari paraneoplazice:
Encefalopatia acuta mioclonica
Hipersudoratie
Diaree secretorie
Crize de rash
HTA

Investigatii paraclinice
1. Imagistice: radiografia abdominala, ecografia
abdominala, radiografia toracica, urografie, CT
2. Biopsia tumorii permite clasificarea histopatologica
3. Examenul maduvei osoase
4. Identificarea markerilor tumorali:
- catecolamine urinare (acidul vanilmandelic si
homovanilic); screeningul populational pentru
neuroblastom a fost ineficient
- enzime: LDH, feritina
- gene : amplificarea oncogenei N-myc

Stadializarea INSS (International Neuroblastoma

Staging System)
St. I : tumora localizata complet rezecabila
St. II: tumora incomplet rezecabila
St. III: tumora extinsa care depaseste linia mediana
St. IV: metastaze la distanta
St. IV S: sugar cu tumora localizata si infiltratie
difuza a maduvei osoase, ficatului sau a pielii
Factori de prognostic nefavorabil
Varsta >1 an
Amplificarea genei N-myc
LDH crescut
Feritina crescuta
Stadiile III, IV

Tratament
Rezectia chirurgicala in stadiile I si II
Chimioterapie
Transplant de maduva autologa

TUMORA WILMS ( NEFROBLASTOMUL)

Definitie : Este o tumora renala primara cu celule
neoplazice embrionare renale.
Etiopatogenie
- 2 % din cazuri sunt familiale
- 15 % se asociaza cu : - anomalii congenitale
genitourinare (rinichi in potcoava,
displazie renala, criptorhidie)
- hemihipertrofia
- aniridie

Tablou clinic
varsta medie de debut este 3,5 ani (90 % din cazuri
se intalnesc sub 7 ani)
masa tumorala abdominala palpabila, asimptomatica
(cel mai frecvent)
+ febra, hematurie, HTA, dureri abdominale
metastaze in plamani, ficat, os, SNC
Diagnostic
- clinic: tumora
- paraclinic: ecografie abdominala, urografia, CT,
RMN
Stadializare : stadii I V