anemii

Defini]ia anemiei (sunt trei defini]ii valabile):

1.

Anemie nseamn\ sc\derea Hb circulante totale.

2. Anemia reprezint\ sc\derea masei eritrocitare sau a

con]inutului n Hb a sngelui sub necesit\]ile fiziologice
asigur\rii cererii de O2 a ]esuturilor.
3. Anemia este definit\ ca o pierdere prea rapid\ sau o
produc]ie prea sc\zut\ a hematiilor.

Analizarea [i investiga]iile unei anemii trebuie s\ r\spund\ la cele

3 obiective ale unui diagnostic complet:

ncadrare nosologic\;

cauz\;

mecanismul producerii [i ntre]inerii anemiei.

(VG= 0,8-1,2; HEM= 27-32 pg sau ),

HIPOCROME (VG < 0,8; HEM < < 27 pg; CHEM < 30%) [i
HIPERCROME (VG > 1,2; HEM > 32 pg);
pg= picograme, = gama gama;

c)
cunoa[terea VEM (volum eritrocitar mediu) = Ht 10/nr.
hematii (normal 83-92 3 sau fl, unde fl = femtolitri, unitate de
m\sur\ actual\ n sistemul interna]ional).
NORMOCITARE (83-92 fl), MICROCITARE (VEM < 80 fl) sau
MACROCITARE (VEM > 93 fl).

Diagnosticul n anemii

Diagnosticul clinic porne[te de la analiza sindromului anemic.

Simptome (care sunt nespecifice, de mprumut de la celelalte aparate [i sisteme) [i
semne fizice (nespecifice [i/sau specifice unor tipuri de anemii).
Simptome: oboseal\, cefalee, sl\biciune, dispnee de efort, angin\ de efort (angor
func]ional), palpita]ii;
Semne nespecifice: paloare, tahicardie, puls amplu, suflu sistolic apical, parasternal
2-3/6, manifest\ri de insuficien]\ cardiac\ (cord anemic);
Semne specifice:
platonichia sau koilonichia semnific\ o deficien]\ cronic\ de fier;
icterul semnific\ o anemie hemolitic\;
anomalii ale scheletului semnific\ o anemie hemolitic\ congenital\
(talasemia);
ulcere ale gambei semnific\ o anemie cu celule falciforme.

Diagnosticul de laborator al unei anemii

~ncepe cu dozarea Hb [i a num\rului de reticulocite (pasul 1),
Pasul 2 nseamn\ calcularea indicilor eritrocitari (VG, VEM, HEM, CHEM) cere]i
nr. hematii [i Ht.
Pasul 3 evaluarea Hb sc\zute n rela]ie cu nr. reticulocitelor [i cu nr.
leucocitelor/trombocitelor (completarea hemogramei sau ob]inerea unei hemograme
complete).
Pasul 4 solicita]i informa]ii privind aspectul morfologic al frotiului de snge periferic:
forma hematiilor (poikilocitoz\, cu diverse forme patognomonice: sferocitoz\,
eliptocitoz\, n secer\, n p\l\rie mexican\, acantocitoz\), m\rimea hematiilor
(macrocitoz\, microcitoz\), culoarea (anizocromie, hipocromie, hipercromie), prezen]a
unor incluzii intraeritrocitare (corpi Heinz).
Pasul 5 examenul m\duvei osoase (tabloul hematologic central) aduce informa]ii
utile n toate tipurile de anemii [i astfel devine un examen aproape obligatoriu.

Diagnosticul de laborator al unei anemii

~ncepe cu dozarea Hb [i a num\rului de reticulocite (pasul 1),
Pasul 2 nseamn\ calcularea indicilor eritrocitari (VG, VEM, HEM, CHEM) cere]i
nr. hematii [i Ht.
Pasul 3 evaluarea Hb sc\zute n rela]ie cu nr. reticulocitelor [i cu nr.
leucocitelor/trombocitelor (completarea hemogramei sau ob]inerea unei hemograme
complete).
Pasul 4 solicita]i informa]ii privind aspectul morfologic al frotiului de snge periferic:
forma hematiilor (poikilocitoz\, cu diverse forme patognomonice: sferocitoz\,
eliptocitoz\, n secer\, n p\l\rie mexican\, acantocitoz\), m\rimea hematiilor
(macrocitoz\, microcitoz\), culoarea (anizocromie, hipocromie, hipercromie), prezen]a
unor incluzii intraeritrocitare (corpi Heinz).
Pasul 5 examenul m\duvei osoase (tabloul hematologic central) aduce informa]ii
utile n toate tipurile de anemii [i astfel devine un examen aproape obligatoriu.

Diagnosticul de laborator al unei anemii

~ncepe cu dozarea Hb [i a num\rului de reticulocite (pasul 1),
Pasul 2 nseamn\ calcularea indicilor eritrocitari (VG, VEM, HEM, CHEM) cere]i
nr. hematii [i Ht.
Pasul 3 evaluarea Hb sc\zute n rela]ie cu nr. reticulocitelor [i cu nr.
leucocitelor/trombocitelor (completarea hemogramei sau ob]inerea unei hemograme
complete).
Pasul 4 solicita]i informa]ii privind aspectul morfologic al frotiului de snge periferic:
forma hematiilor (poikilocitoz\, cu diverse forme patognomonice: sferocitoz\,
eliptocitoz\, n secer\, n p\l\rie mexican\, acantocitoz\), m\rimea hematiilor
(macrocitoz\, microcitoz\), culoarea (anizocromie, hipocromie, hipercromie), prezen]a
unor incluzii intraeritrocitare (corpi Heinz).
Pasul 5 examenul m\duvei osoase (tabloul hematologic central) aduce informa]ii
utile n toate tipurile de anemii [i astfel devine un examen aproape obligatoriu.

Alte investiga]ii [i consulturi interdisciplinare (vizeaz\ cauza [i mecanismele unei

anemii):

1. Examenul scaunului: macroscopic se poate eviden]ia o melen\ sau

rectoragie; biochimic se pot determina hemoragiile oculte, cre[terea
stercobilinogenului (n anemiile hemolitice); ex. coproparazitologic;
2. Examenul urinei: prezen]a hematuriei drept cauz\ a anemiei;
3. Tubajul gastric Kay (extrem de util n diagnosticul anemiilor
megaloblastice);
4. Examenul radiologic al tubului digestiv: esofag (neoplazie),
stomac (hernie hiatal\, ulcer, neoplazie), duoden, colon (neoplazie,
rectocolit\ ulcero-hemoragic\, diverticuli);
5. Examenul endoscopic al tubului digestiv biopsii de mucoas\
(gastric\);
6. Examenul ginecologic (metroragii func]ionale, tumori genitale).

ANEMII HIPOCROME
FERIPRIVE

Economia Fe (reparti]ia Fe )

total de 4000 mg fier n organism, reparti]ia acestuia o reg\sim astfel:

n Hb: 2400-2600

mg

(aproximativ

2/3

din

cu un turnover de 20 mg/zi);

n feritin\

[i hemosiderin\:

n mioglobin\:
n enzime:

140-400 mg;

20 mg;

n transferin\:

4 mg.

1000-1500 mg;

fierul

total,

Necesar de fier: 1-1,5 mg/zi;

17 mg Fe la un ciclu menstrual normal;
700 mg Fe la o sarcin\;

Absorb]ie: 1-2 mg/zi (reprezint\ 10-20% din

Fe alimentar); restul de fier necesar se ob]ine din reciclarea Fe
rezultat din distruc]ia hematiilor n sistemul reticulo-endotelial;

Pierderi fiziologice: 0,6-1 mg/zi (2 mg/zi, la

menstre);
Depozitul de fier: 1500 mg (n ficat, splin\,
m\duva osoas\).

Calculul necesarului de fier in

tratament
Fe elemental
Administrare oral\: 150-200 mg Fe
elemental pe zi (80-100 mg/zi, mai bine,
fenomene digestive mai reduse)
Obiective: normalizarea Hb
+ 2-4 (6-12) luni pentru a
asigura un depozit de 500-1000 mg Fe
(normalizarea sideremiei)

Preparate orale
Prezentare chimic\

Preparat

Fe elemental

Posologie

Glutamat feros

Glubifer

22 mg

6-8 dg/zi

Sorbifer 320

100 mg

1-2dg/zi

Ferrogradumet-325

105 mg

Tardyferon

80 mg

Ferronat
1 lg (5ml)=150
mg

= 50 mg

2007

Sulfat feros

Fumarat feros

1-2 dg/zi

Gluconat feros sol.

buvabil\ 1-2%

FERGLUROM

12
24 MG

1-5 fiole/zi per os

Gluconat feros

Gluconat feros
300 mg

35 mg

2-3 dg

Formula de calcul forma injectabil\

Fe (mg) injectat i.m. sau iv. =
(15-Hb bolnavului) x G corporal\ x 3
+ 1000 mg pt depozite
Harrison 2005
G pacient x 2,3 x (15-Hb pacient) +
500-1000 mg pt. depozite

Preparate injectabile
Prezentare
chimic\

Preparat

Con]inut `n
fier

Fier polimaltozat

Fier polimaltozat
Ferrum Haussmann

100 mg
100 mg

Fier + sorbitol+acid
citric

JECTOFER

100 MG

Posologie

1 fiol\ pe zi

Cauzele anemiilor feriprive le clasific\ n:

1. anemii feriprive prin aport insuficient (rare);
2. anemii feriprive prin absorb]ie sc\zut\ (nso]esc alte boli ale
intestinului);
3. anemii feriprive prin cereri crescute (la copii n cre[tere, la
femei cu sarcin\);
4. anemii feriprive prin pierderi de snge (cele mai frecvente la
adult).

Anemii feriprive prin aport insuficient sunt:

copii la na[tere (aport redus oferit de laptele matern sau
trecerea la alimenta]ia cu lapte de vac\, s\rac n fier);
caren]e alimentare, cu alimenta]ie insuficient\ cantitativ (n
special la femei care urmeaz\ o cur\ de sl\bire).

2. Anemii feriprive prin absorb]ie sc\zut\ sunt

cele secundare:

aclorhidriei;

gastrectomiilor;

bolii celiace [i sindroamelor de malabsorb]ie

(boala Crohn);

cloranemia akilic\

(boala KNUD FABER): este o

anemie hipocrom\ esen]ial\ ntlnit\ la femei peste vrsta de 45 ani, cu
anaclorhidrie.

3. Exemple de anemii prin cereri crescute de fier

sunt: cloroza tinerelor fete (14-17 ani)
o anemie ap\rut\ n perioada prepubertal\ [i la
pubertate,
cu cereri crescute de fier dup\ apari]ia menstrelor,
anemie care d\ o culoare palid\-verzuie (clorotic\)
persoanelor afectate de aceast\ boal\,
denumit\ [i morbus virginum.

4. Anemii feriprive prin pierderi de snge (acute sau cronice,

oculte) sunt cele mai frecvente [i trebuie c\utate cel mai
asiduu la adult. ~n mod formal [i statistic, de[i se pot
constata [i situa]ii exceptate de la regul\, cauzele trebuie
c\utate:

la b\rba]i snger\ri (pierderi de snge) pe tubul

digestiv, iar

la femei cauza genital\ (pierderi de snge evidente

sau neglijate pe cale genital\).

Pierderi de snge gastro-intestinale

(cauze obi[nuite de anemii hipocrome
feriprive la b\rba]i)
ulcerul gastric sau duodenal;
tumorile maligne: stomac, colon;
hemoroizii;
hernia hiatal\;
administrarea de aspirin\;
rectocolita ulcero-hemoragic\;
diverticuloza;
boala Rendu-Osler;
parazitozele intestinale.

Pierderi de snge genitale

(cauze obi[nuite de anemii hipocrome
feriprive la femei)
dismenoreea;
metroragiile func]ionale;
tumorile uterine benigne: fibromul;
tumorile uterine maligne.

Perioada de stare. Apar manifest\ri ntlnite la forma

moderat\ de anemie hipocrom\ feripriv\ sau, mai ales,
la cea sever\, ambele cu evolu]ie ndelungat\ (cronice):
a)

manifest\ri digestive:

fisuri (ragade) la comisuri;

stomatit\ cu ulcera]ii bucale;

glosit\, cu atrofia mucoasei linguale

(neted\, ro[ie [i lucioas\);

disfagie (sindrom Plummer-Vinson);

comportament alimentar anormal (pica):

persoana afectat\ se preteaz\ la a mnca var,
p\mnt, ghea]\, c\r\mid\, f\in\ etc.

b) manifest\ri cutanate [i din partea fanerelor:

piele uscat\, cu fisuri;
unghiile fragile, friabile, cu stria]ii; platonichie sau
koilonichie;
p\rul cade u[or, cre[te greu.
c) splenomegalie pu]in exprimat\.

Determin\ri biochimice:
Fe seric sc\zut

(sub 50-60 g sau gama/100 ml snge);

CSS (capacitatea de saturare a siderofilinei) crescut\ (N=

350 g %);
indicele de saturare a siderofilinei (= Fe seric 100/CSS )
sc\zut sub 16%;
dozarea feritinei (normal: 15-250 g/l) sc\zut\ n anemii
feriprive (sub 10 g/l sau sub 10 ng/ml);
protoporfirina eritrocitar\ liber\: crescut\.

M\duva osoas\ (tabloul hematologic central)

u[oar\ hiperplazie;
eritrobla[ti n num\r mai mare (policromatofili [i
oxifili); sunt de dimensiuni mai mici, zdren]ui]i;
colora]ia Perls siderobla[ti < 10% (obi[nuit 0%).

Pentru diagnosticul etiologic (precizarea cauzei) se vor

practica urm\toarele examene:

hemoragii oculte n scaun;

examenul urinei (sediment, test Addis);

radioscopie eso-gastro-duodenal\, endoscopie, clism\

baritat\.

Diagnostic diferen]ial
se face cu
alte anemii care se prezint\ cu hipocromie [i microcitoz\.
1.Talasemia (forma de -talasemie minor

poikilocitoza este marcat\;

hipocromia este excesiv\ la valori (discordante)

ale Hb 10 g%;

reticulocitele sunt crescute;

prezen]a de puncta]ii bazofile;

rezisten]a osmotic\ este crescut\;

Fe seric este normal sau crescut.

2. Anemia din infec]ii cronice sau neoplazii: CSS este

sc\zut\.
3. Anemii prin defect de sintez\ a hemului
(3.1 intoxica]ia cu plumb;
3.2 administrarea ndelungat\ a tuberculostaticelor):
3.1 anamneza profesional\ a expunerii la plumb sau
expunere neprofesional\ (consumul de b\uturi din vase de
plumb); prezen]a granula]iilor bazofile n eritrocite;
3.2 anamneza: administrarea de cure terapeutice cu
HIN, pirazinamid\.
4. Anemiile sideroblastice (sideroacrestice sau anemii
refractare) primare sau secundare:
cre[terea num\rului de siderobla[ti la examenul
m\duvei osoase; dispunerea caracteristic\ a depozitelor de
fier n siderobla[ti, n inel (ringed sideroblast).

Anemii

megaloblastice

Cobalamina este vitamina din carne (lipse[te la

vegetarieni). Nu poate fi sintetizat\ n organism.
Dieta aduce un minimum necesar zilnic de 2,5 g.
Necesit\ cuplarea cu factorul intrinsec Castle din
stomac, pentru a fi absorbit\ la nivelul ileonului.
Depozitul total de cobalamin\ este de 2000-5000 mg, din

care principalul rezervor este

ficatul, cu un total de 1000 mg.

Cobalamina ac]ioneaz\ sub 2 forme metabolic active:

metilcobalamina [i adenozilcobalamina, iar
forma terapeutic activ\ este ciancobalamina
(comercializat\ sub forma fiolelor de vit. B12).

Principalele func]ii biologice ale metilcobalaminei, de

care sunt legate secven]ele-cheie ale sintezei ADN, sunt:
1. transformarea N5 - metiltetrahidrofolatului la acid
tetrahidrofolic;
2. conversia homocisteinei la metionin\.
Principala func]ie a adenozilcobalaminei este
participarea la transformarea malonil CoA n succinil CoA.

Acidul folic

(ac. pteroilglutamic) se g\se[te n plante

(folii) [i lipse[te n alimentele de origine animal\ (carne).
Necesarul este de 50

g pe zi.

Depozitul principal este ficatul, unde se g\se[te aproape

toat\ cantitatea de

5-20 mg.

H2

H2

Tetra

Necesit\]i sporite de ac. folic

sarcin\
copil\rie
boli maligne
anemii hemolitice cronice

Malabsorb]ie

sprue
medicamente: fenitoin, barbiturice
ALCOOL

Afectarea metabolismului ac. folic

inhibitori metabolici: metothrexat, pirimetamina

ALCOOL

Acid folic - func]ii:

1.
leag\ atomi de C sub form\ de radicali
metil- (lua]i de la serin\) sau
formimino- (lua]i de la ac. formiminoglutamic FIGlu ,
intermediar al transform\rii histidinei n acid glutamic);
2.
cedeaz\ radicalii prelua]i pentru
sinteza purinelor, a
dTMP (din dUMP),
sinteza metioninei (necesar\ metabolismului tecilor de
mielin\ neuronale), ac]iune realizat\ datorit\ facilit\rii
transferului grup\rii metil- de pe N5 metiltetrahidrofolat pe
homocistein\.

Radicali cu 1 singur atom de C

CH3 _ METIL
CHOH FORMIL
_CH_ METHENIL

= CH METILEN

N5,10 methenyl THF

sau
N5 formyl THF

N5,10 methylen THF

dUMP

Glicin\
Timidilat
sintetaza

PURINE

dTMP

Serin\
DHF

THF
Dihidrofolat
reductaza

dTTP

Metionin\
Cbl
Homocistein\
methyl THF

(dup\ Babior BM, Bunn FH)

Deficitul de acid folic drept cauz\ a tabloului

clinic/hematologic de anemie megaloblastic\ va fi evocat
cnd se constat\:
a) abateri dietetice: alimenta]ie monoton\ f\r\ vegetale
(regimul cu pine pr\jit\ [i ceai al vrstnicilor);
b) persoane alcoolice (alcoolul are un efect toxic pe
mucoasa intestinal\ [i interfer\ cu utilizarea fola]ilor de
c\tre m\duva osoas\);
c) necesit\]i sporite de fola]i, necompensate de diet\:
sarcin\ (necesarul cre[te de 5-10 ori), lacta]ie, dezvoltarea
[i cre[terea rapid\ a copiilor, dup\ crizele hemolitice n
anemiile hemolitice;

d) administrarea de medicamente care inhib\ dihidrofolat

reductaza (metothrexat);
e) test FIGlu patologic (eliminare urinar\ peste valoarea
normal\ de pn\ la
100 g/ml FiGlu, ajungnd la valori de cteva sute de g
pn\ la peste
3000 g/ml n anemiile megaloblastice prin deficit de acid
folic, dar [i prin caren]\ de cobalamin\).

Consecin]ele
anomalii:

acestor

caren]e

determin\

urm\toarele

a.1. perturbarea sintezei bazelor purinice [i dTMP, necesare sintezei ADN

din celulele sanguine tinere;
a.2. homocisteina nu se mai transform\ n metionin\; rezult\ apari]ia
complica]iilor neurologice din anemia megaloblastic\ (ntruct metionina
este necesar\ pentru sinteza colinei, ce intr\ n compozi]ia unor
fosfolipide de structur\ membranar\ [i a acetilcolinei, indispensabile tecii
de mielin\ a nervilor [i transmiterii influxului nervos); de asemenea,
transformarea malonil CoA n succinil CoA este blocat\, avnd ca rezultat
acumularea acizilor gra[i cu num\r impar de atomi de C, care contribuie
[i ace[tia la instalarea complica]iilor neurologice;
a.3. lipsa cobalaminei duce la perturbarea metabolismului fola]ilor cu
acumularea N5 metiltetrahidrofolatului (N5 metil FH4), nemaifiind posibil
transferul radicalului metil pe cobalamin\ [i regenerarea FH4 din metil
FH4, aceasta fiind o explica]ie a megaloblastozei din deficien]a de
cobalamin\ (conform cu teoria capcanei fola]ilor).

1. Sindromul hematologic;
2. Sindromul digestiv;
3. Sindromul neurologic.

3. Sindromul neurologic
Se instaleaz\ consecutiv demieliniz\rii [i degener\rii
axonale, anomalii care duc, n stadiul final ireversibil, la
moartea neuronilor.
Nervii afecta]i sunt: nervii periferici, m\duva
(cordoanele posterioare [i laterale), encefalul.

spin\rii

Simptomele [i semnele fizice sunt neuropsihice: ame]eli,

parestezii ale extremit\]ilor, sl\biciune, ataxie, incoordonarea
mi[c\rilor fine ale degetelor, ROT diminuate sau exagerate,
semnele Romberg [i Babinski pozitive, sim]ul vibrator (proba
diapazonului) diminuat.
Progresiv, starea neuro-psihic\ se poate agrava, genernd
tulbur\ri sfincteriene, iritabilitate [i tulbur\ri de memorie,
care pot evolua c\tre demen]\ [i psihoz\ sever\.

Diagnosticul pozitiv al anemiilor megaloblastice se bazeaz\

pe caracterele generale ale unei anemii macrocitare:

VG , VEM , HEM ;

aspectul frotiului cu megalocite;

m\duva osoas\: megaloblastoz\;

tubajul gastric: anaclorhidrie histamino-refractar\;

dozarea vit. B12, a fola]ilor, testul Schilling;

dozarea factorului intrinsec, a ac. antifactor intrinsec.

MEGALOBLASTI

ANEM IE

MEGALOBLASTI CA

Diagnosticul diferen]ial se face cu

alte anemii macrocitare din ciroza hepatic\
sau
alte alcoolanemii,

Diagnosticul diferen]ial se face cu

alte anemii macrocitare din ciroza hepatic\
sau
alte alcoolanemii,

Tratament
Schema 1: 1000 g/ s\pt\m^n\ - 8 s\pt\m.
+
100 g/lun\ pt tot restul vie]ii

Schema 2: 100 g/zi 14 zile

100 de 2 ori/s\pt\m---urm\toarele 4 s\pt\m.
+
100 g/lun\
Schema 3 (cu neuropatie): 1000 g/zi de 2-3 ori/s\pt\m c^teva
s\pt\m^ni, 100 g de 2 ori/s\pt\m 6-12 luni
Acid folic 1 mg/zi (>>>>5 mg/zi) cp 0,4 mg [i 5 mg (Sicomed)

ANEMII APLASTICE
Termenul a fost folosit prima dat de Paul Ehrlich n 1888.
Sinonime: aplazie medular, panmieloftizie, anemie refractar.
Tot n acest cadru au fost incluse anemia pure red cell, mieloftizia (fibroas sau tumoral),
sindroamele mielodisplazice. Acestea din urm au fost conturate independent i vor avea o descripie
separat.
Afeciunea se ncadreaz n disfunciile primare ale mduvei, care sunt rare.
Mai frecvent, aplazia medular este o stare patologic secundar:

administrrii medicamentelor:

antibiotice:
CLORAMFENICOL;
anticanceroase:
CITOSTATICE;

antiinflamatoare nonsteroidiene:
FENILBUTAZONA;

accidentelor cu toxice (non)profesionale:

BENZEN;
INSECTICIDE.
Cele dou manifestri majore ale anemiei aplastice sunt:

PANCITOPENIA PERIFERIC|;

ACTIVITATEA MEDULAR| PUTERNIC DEPRIMAT|.

Pancitopenia este sever, interesnd n special:

reticulocitele <1% (<25.000/mm3), conferind un caracter tipic aregenerativ al anemiei

(obinuit sub 2 mil./mm3);

trombocitele < 20.000/mm3;

PMN < 500/mm3.

Activitatea hematopoietic: deprimat, fr o schimbare a arhitectonicii normale medulare sau fr a
nlocui spaiul medular cu alt tip de celule; de altfel, celularitatea medular este att de redus, nct
reprezint mai puin de 25% din totalul spaiului medular.
Acest aspect de mduv dezertic poate reprezenta o stare preleucemic.
O variant a anemiilor aplastice este pure red cell anemia, n care se constat lipsa reticulocitelor i
absena selectiv a precursorilor eritroizi; leucocitele i plachetele sunt normale.
Se va cuta existena tumorii de timus, ntruct aceast asociere pure red cell anemia + tumora de
timus este frecvent.
Manifestri clinice generale n anemia aplastic
Debutul este insidios, nesesizat de ctre bolnav.
Simptomele sunt consecutive anemiei (sd. anemic), trombocitopeniei (sd. hemoragipar) i
leucopeniei/neutropeniei infecii.
Bolnavii relateaz astenie cu evoluie progresiv, fatigabilitate.
Se constat paloare, purpur discret sau epistaxis, gingivoragii, hemoragie retinian, sngerare
genital.
Apar ulceraii la gur, faringe.
Debutul exploziv este o alt modalitate de prezentare cu: infecie fulminant (septicemie) sau
hemoragie meningeal grav.
Diagnostic
Examenul sngelui periferic evideniaz: pancitopenie cu anemie de tip normocitar i reticulocite n
numr foarte mic (la numrtoarea absolut).
Examenul mduvei osoase.

De obicei, puncia sternal nu reuete s extrag coninut medular (iar frotiul nu poate evidenia
arhitectonica specific frotiului medular aspect de mduv dezertic sau mduv deart) i atunci
se impune efectuarea biopsiei osoase.
Examinarea mduvei osoase (la biopsie) evideniaz patru modificri semnificative:
1.
hiperplazia predominant a celulelor grsoase;
2.
hiperplazie limfoid-plasmocitar;
3.
hiperplazie reticulo-fibroas;
4.
hiperplazie reticulo-histiocitar.
Aspectul general este de transformare gras n care se gsesc zone cu celularitate variat: limfocite,
histiocite, celule mieloide, mastocite.
Sindroame mielodisplazice
Se caracterizeaz prin trei mari anomalii 3 DIS:

DIS ERITROPOIEZ|

DIS GRANULOPOIEZ|
MEDULAR| {I PERIFERIC|

DIS MEGACARIOPOIEZ|
Clasificarea FAB (French-American-British) a sindroamelor mielodisplazice ia n consideraie (vezi
tabelul de mai jos):
a)
proporia de blati la microscopia optic (MO): 5%, 5-20%, 20-30% n mduva osoas;
b)
proporia de sideroblati n inel;
c)
monocitoza;
d)
prezena de blati n sngele periferic.
Tablou clinic i paraclinic
Ipoteza unui sindrom mielodisplazic cu evoluie aparent spontan este evocat la adulii peste vrsta
de 50 ani (ntre 50-70 ani) sau la tineri cu afeciuni ce au impus tratament cu citostatice.
Semnele comune sunt:

ANEMIA + FEBRA MANIFEST|RI HEMORAGICE;

SPLENOMEGALIA se ntlnete la 20% din cazuri.

Tabel 1.7 Tipuri (clasificarea FAB) de sindroame mielodisplazice (SMD)
Examenul sngelui evideniaz:

anemie sever, persistent, cu elemente macromegaloblastice; eritrocitele prezint

anizopoikilocitoz, au granulaii bazofile;

reticulocitele sunt sub 0,5%, confirmnd tipul aregenerativ de anemie;

leucopenie neutropenie;

leucocitoz cu monocitoz se ntlnete n leucemia cronic mielomonocitar (tipul IV de

SMD);

anomalii leucocitare:
forme hipo- sau agranulare (reducerea marcat a granulelor azurofile);

anomalia Pelger-Huet (nucleu rotund sau bilobat n PMN);

neutrofile hipersegmentate;
aglomerri de cromatin n nucleu;
prezena de mielocite sau blati (n funcie de tipul de SMD);
reacia citochimic pentru peroxidaze sau negru sudan este negativ n PMN fr granulaii
i pozitiv n PMN normale;

trombocitele: trombocitopenie (mai puin frecvent dect anemia i neutropenia); cel mai
constant SMD cu trombopenie este reprezentat de tipul 4 (leucemia cronic mielomonocitar).


mduva osoas: examenul frotiului medular atest mielodisplazia pe una sau toate seriile
celulare, i anume:

Diseritropoieza sideroblati n inel; celule multinucleare; cariorexis, vacuolizare

citoplasmatic; fragmente nucleare; transformare megaloblastic;

Disgranulopoieza:
mielocite agranulare sau hipogranulare;
blati de tip I: cu granule absente;
blati de tip II: cu granule azurofile rare;
distribuie neregulat a bazofiliei citoplasmatice.

Dismegacariopoieza micromegacariocite cu nuclei multipli, mici i rotunzi sau

bilobai;

biopsia osoas: la aceast metod se ajunge in extremis;

metoda se practic n prezena pancitopeniei, pentru a exclude: anemie aplastic,

leucemie acut mieloid pe hipoplazie medular (smoldering leukemia);

se poate evidenia prezena ALIP (abnormal localization of immature precursors) =

cuiburi de blati (n periferie sub 5%) n spaiile centrale ale mduvei i nu de-a lungul spaiilor
endoteliale, cum este normal.
Diagnostic
Se contureaz un diagnostic de SMD cnd sunt ntrunite atributele sale eseniale:

anemie sever refractar, uneori de tip macrocitar;

existena pe frotiu a unei populaii eritrocitare dismorfice;

leucotrombopenie;

mduva osoas: hipercelular, dar cu eritropoiez ineficient;

creterea depozitelor de fier;
apariia de precursori eritroizi anormali (diseritropoietici);
apariia de celule mieloide tinere atipice.
Supravieuirea: 3-4 ani.

Anemia aplastic- TRATAMENT

Strategie
Strategia terapeutic se decide `n raport cu severitatea cazului (vezi i tabel 1):
a. cazurile blnde(=care nu `ntrunesc criteriile de severitate din tabel): supraveghere strict, clinic i
biologic: sptmnal timp de 1 lun din momentul diagnosticului, apoi lunar;
b. cazurile severe: tratamentul de elecie este transplantul medular i anume:
la pacienii cu donor gemene homozigot - sub vrsta de 50 de ani;
la pacienii cu donor histocompatibil dar necorelat genetic, dac pacientul este <25 ani. Se va proceda
imediat la efectuarea transplantului, limitnd ct mai mult posibil orice fel de transfuzie, precum i
tratamentul imunosupresor;
c. cazurile foarte severe (cf. tabelului): tratamentul prompt i amplu al infeciei, concomitent cu aprecierea
eligibilitii pentru transplant medular;
Tabel 1 - Formele anemiei aplastice `n raport cu severitatea bolii
Forma sever

2 criterii din urmtoarele:

- neutrofile<500/mmc

- trombocite<20.000/mmc
- reticulocite<1 %
Forma foarte sever

-neutrofile<200/mmc i
prezena infeciei

Tratamentul de elecie este transplantul medular pentru care exist 2 situaii: pacieni eligibili sau nu.
Pentru cazurile la care nu se poate efectua transplantul medular : tratament substitutiv; simptomatic;
imunosupresor; eventual splenectomie (a se vedea mai jos).
Tratament igieno-dietetic: evitarea strict a aditivilor alimentari, conservanilor de orice fel,
semipreparatelor i preparatelor, buturilor rcoritoare, dulciurilor din comer], a fructelor i legumelor `n
afara sezonului (= transportate sub proceduri chimice de conservare). Igiena personal atent i blnd, cu
evitarea microleziunilor produse de masaj agresiv, lame de ras precum i a tuturor produselor
cosmetice;evitarea expunerii la soare, stres, intemperii, frig.
Tratament farmacologic
Imunosupresor:
1. Globulina anti-limfocitar (anti-timocitar): 15 mg/kgc `n 500 ml ser fiziologic, perfuzie i.v., cu durata 4-6
ore/zi, zilnic, timp de 10 zile; se asociaz corticoizi din ziua a VII-a pentru prevenirea reaciilor alergice;
eficien `n 50% din cazuri, iar dupa eventual recdere, `n 33 % din cazuri;
Tabel 2 - Globulina antitimocitar (ATG) - equina (=ser de cal) - Atgam; Thymoglobulin - ser de iepure
Denumire

ATG, (Atgam) equina (=ser de cal)

Aciune

Inhib rspunsul mediat celular prin aciune asupra limfocitului T

sau eliminnd celulele antigen-reactive;

Doza adult

equin: 100-200 mg/Kg i.v. DOZA TOTAL, repartizat `ntr-un

numar variabil de doze zilnice, `n raport de diferite protocoale;
- se administreaz LENT i.v., pe cateter central, timp de 4 ore,
pentru a se evita flebitele chimice;
ser de iepure - difer `n raport de diverse protocoale -:
1,5 mg/kg/zi timp de 7-14 zile; se poate administra pn la 3,5
mg/kg timp de 5 zile;

Contraindicaii Alergie; leucopenie sau/i

tratament;

trombocitopenie care nu se remit la

Sarcina

Nu este stabilit sigurana administrrii `n cursul sarcinii;

Precauii

-monitorizare pentru semnele de anafilaxie;

- asigurarea tratamentului de urgen pentru oc anafilactic;
- atenie la apariia infeciilor .

Interaciuni

Nu au fost raportate

2. Ciclosporina A (=imunomodulator T-limfocitar): 5-10 mg/kgc/zi, eventual `n asociere cu globulina

anti-limfocitar;
3. Corticosteroizii: utilizare limitat (risc de amplificare a infeciilor): Prednison, 1 mg/Kgc/zi pentru trei
sptmni; dac este eficient, se poate recurge la pulsuri sptmnale sau la 3 zile etc.; uneori se
`ncearc doze eroice: 500-1000 mg metil-prednisolon/zi timp de 3-14 zile (administrare parenteral);

4. Citostatice :
Vincristina - 0,25-0,5 mg `n perfuzie ser fiziologic 250 ml, cu durata 20 min., o dat la 4 sau 7 zile;
se poate repeta de patru ori;
chimioterapia eroic : numai dac este posibil de efectuat transplant medular:
Ciclofosfamida 45 mg/kgc/zi timp de 4 zile, cu Ciclosporina A `nc 100 de zile (vezi i tabel 2);
Tabel 2 - Ciclofosfamida (CPM)
Denumire

Ciclofosfamida (Endoxan, Cytoxan)

Aciune

Citostatic, derivat de azotiperita: formeaz punte alkil `ntre cele dou filamente
ale ADN, impiedicndu-i replicarea; este o substan inactiv, care se activeaz
`n organism, la nivel hepatic;

Doza p.adult

45 mg/Kg/zi i.v. timp de 4 zile;

Contraindicaii

-alergie;
- aplazie medular sever;

Interaciuni

-allopurinolul poate s\ creasc riscul de infecii, sngerare i mielosupresie;

- poteneaz cardiotoxicitatea indus de doxorubicin;
-reduce nivelul seric al digoxinului i efectele antimicrobiene ale quinolonelor;
- cloramfenicolul poate s\ creasc semiviaa CPM, dar scade concentraiile
metaboliilor si activi; cre[te efectul anticoagulant;
-asocierea cu fenobarbitalul `n doze mari poate cre[te activitatea leucopenic a CPM;
-diureticele tiazidice pot prelungi leucopenia indus de CPM i blocada
neuromuscular prin inhibarea activitii colinesterazei;

Sarcina

Contraindicat (=citostatic)

Precauii

-se va examina cu regularitate profilul hematologic (`n special neutrofilele i

trombocitele), avnd risc de mielosupresie !
-se va supraveghea urina (apariia hematiilor `n urin precede cistita hemoragic).

Hematostimulator
1. citokine (eficien inconstant i pentru perioade scurte):
GM-CSF: 250-350 micrograme zilnic, inj.s.c. i G-CSF (Tabel 3);
IL-1; IL-3; eritropoietina (30.000 UI/sptmn, inj.s.c.);
2. androgeni (de ex.: oximetolon 1-2 mg/kgc/zi oral, 3-6 luni) - risc hormonal i efect inconstant
Tabel 3 - Anemia aplastic : tratamentul cu citokine
a. Sargramostim (GM-CSF)
Sargramostim (Leukine, Prokine)

Denumire
Aciune

Factorul de stimulare al coloniilor granulocito-macrofagice, uman,

recombinant ( GM-CSF)

Doza (adult)

-variaz `n raport de diferite protocoale: de ex.: 250 mcg/m2 i.v.sau s.c.

de dou\ ori/sptmn, cu monitorizarea hemoleucogramei;

Contraindicaii Alergie;
Interaciuni

Nu au fost raportate;

Sarcina

Nu este stabilit sigurana administrrii;

Precauii

Nu se utilizeaz cu 12-24 h `nainte i 24 h dup administrarea chimioterapiei

citotoxice (cre[te sensibilitatea celulelor mieloide `n diviziune rapid la
chimioterapia citotoxic)

b. Filgrastim (G-CSF)

Filgrastim (Neupogen)

Denumire
Aciune

Activeaz i stimuleaz producia, maturaia, migrarea i citotoxicitatea

neutrofilelor (G-CSF);

Doza p.adult

5 mcg/kg/zi s.c. pn cnd valoarea absolut a PN atinge 5.000/mmc;

Doza p.copil

5-10 mcg/kg/zi s.c.

Contraindicaii Alergie;
Interaciuni

Nu se va administra cu 12-24 h `nainte i 24 h dup chimioterapie citotoxic

(cre[te sensibilitatea celulelor mieloide aflate `n diviziune rapid);

Sarcina

Nu a fost stabilit sigurana administrrii `n cursul sarcinii

Precauii

-`n sindroamele mielodisplazice sau `n leucemia acut mieloid;

- `n leucocitoze;
-posibil: accelereaz cre[terea tumoral.

Tratament simptomatic: transfuzional (contraindicat `n mod absolut sau limitat la minimum la pacienii care
vor fi supui transplantului medular); antibiotic i hemostatic (de necesitate).
Tratament intervenional: transplant medular (a se vedea mai sus indicaiile);
Tratament chirurgical: splenectomia (argumentat de sechestraia splenic efectuat la caz). NU creste
hematopoieza, dar uneori poate ameliora numrul de trombocite i granulocite. Risc de infecii i hemoragii
letale. Rmne o procedur de excepie `n anemia aplastic.