Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
PCN-138
Chiinu 2011
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................. 3
PREFA ......................................................................................................................................................................... 3
A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................... 3
A.1. Diagnostic ............................................................................................................................................................. 3
A.2. Codul bolii (CIM 10)............................................................................................................................................. 3
A.3. Utilizatorii ............................................................................................................................................................. 4
A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................... 4
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................... 4
A.6. Data reviziei urmtoare ......................................................................................................................................... 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .......... 4
A.8. Definiiile folosite n document............................................................................................................................. 5
A.9. Informaie epidemiologic .................................................................................................................................... 5
B. PARTEA GENERAL................................................................................................................................................ 6
B.1. Nivel de asisten medical primar ...................................................................................................................... 6
B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulator (alergolog) ...................................................................................... 9
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................................ 11
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................... 12
C 1.1. Algoritmul de diagnostic al rinitei alergice ...................................................................................................... 12
C1.2. Algoritmul de tratament al rinitei alergice......................................................................................................... 13
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR.......................................................... 14
C.2.1 Clasificarea clinic a rinitei alergice.................................................................................................................. 14
C.2.2. Profilaxia rinitei alergice .................................................................................................................................. 15
C.2.3. Conduita pacientului cu RA ............................................................................................................................. 15
C.2.3.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 15
C.2.3.2 Examenul fizic ........................................................................................................................................ 16
C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n rinita alergic............................................................................................ 16
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................ 18
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 19
C.2.3.6. Tratamentul........................................................................................................................................... 19
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor .................................................................................................................... 22
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI ......................................................................................................................................................... 24
D1. Instituiile de asisten medical primar ............................................................................................................. 24
D2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ..................................................................... 24
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ........................................... 25
ANEXE ............................................................................................................................................................................ 26
Anexa 1. Triggerii rinitei alergice............................................................................................................................... 26
Anexa 2. Medicamentele folosite n terapia rinitei alergice ....................................................................................... 27
Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru rinit alergic ......................................................... 29
Anexa 4. Ghid pentru prinii copilului cu rinita alergic.......................................................................................... 30
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................ 33
rinit alergic
rinit alergic intermitent
rinit alergic persistent
astmul bronic
dermatit atopic
antiinflamatoare nesteroidiene
glucocorticosteroizi
glucocorticosteroizi topici nazali
glucocorticosteroizi inhalatori
imunoglobilina E
infecie respiratorie acut
infecie respiratorie viral acut
debitul expirator de vrf (peak expiratory flow)
tomografia computerizat
Allergic Rinithis and its Impact of Asthma
European Academy of Allergy and Clinical Immunology Organisation
Protocol clinic naional
PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului i specialitii Facultii de Perfecionare a Medicilor a
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu.
Protocolul de fa a fost elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
rinita alergic la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La
recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic: Rinita alergic
Exemple de formulare a diagnosticului clinic:
1. Rinit alergic intermitent, evoluie uoar, perioada acutizare.
2. Rinit alergic persistent, evoluie moderat, perioada remisie.
3. Rinit alergic persistent, evoluie sever, perioada acutizare.
4. Rinit alergic intermitent, evoluie moderat, perioada acutizare.
A.3. Utilizatorii:
Funcia deinut
ef secie Alergologie, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n
domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
alergolog, IMSP Institutului de Cercetri tiinifice n domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, specialist principal
pediatru-alergolog al MS RM
ef Catedr pediatrie i perinatologie a Facultii de perfecionare
a medicilor USMF Nicolae Testemianu, specialist principal
pediatru al MS
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
Motive
(msuri)
(repere)
I
II
1. Profilaxia (prevenia)
1.1. Profilaxia
Profilaxia prenatal a
primar a rinitei
sensibilizrii alergice la
alergice
moment nu este posibil.
Unicul fapt dovedit i
recunoscut este renunul
mamei la fumat n timpul
graviditii i dup natere
[12];
Profilaxia primar include un
ir de msuri ce au scopul
prevenirii apariiei RA la
copiii cu predispoziie
eriditar fa de maladii
atopice.
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu
Alimentaia raional a gravidei. n caz de
prezena reaciilor alergice din alimentaie se
exclud alergenele cauzale;
Evitarea fumatului n perioada sarcinii;
Evitarea fumatului pasiv la copii mici ca un
factor de sensibilizare timpurie a copilului (n
special mama fumtoare);
De exclus noxe profesionale din prima lun de
graviditate;
Folosirea medicamentelor doar dup indicaii
stricte;
Alptarea la sn minim pn la 4-6 luni,
ntroducerea complementului nu mai devreme
de 5-6 luni, excluderea din raionul copilului
laptelui de vaci;
Reducerea polurii produs de emisiile
autovehiculelor;
Prevenirea sensibilizrii alergice (a atopiei, ce
probabil joac cel mai important rol n
dezvoltarea RA) [7].
1.2. Profilaxia
Profilaxia secundar este
Terapia preventiv cu antihistaminice (caseta
secundar a rinitei
orientat asupra copiilor
15, 16, 17, anexa 2)
alergice
sensibilizai (IgE total mrit, Profilaxia IRA
prezena maladiilor alergice) Programe educaionale (caseta 28)
i are drept scop
Eliminarea alergenilor (anexa 1)
prentmpinarea dezvoltrii
RA [13, 14, 15, 16, 17]
1.2. Profilaxia teriar Profilaxia teriar are drept Administrarea remediilor efective i inofensive
a rinitei alergice
scop prevenirea acutizrilor
(caseta 16, 17)
i progresrii RA. [13, 14,
Eliminarea alergenilor (anexa 1)
15, 16, 17]
Administrarea CSTN cu 1 lun nainte de
perioada de nflorire (copiilor > 12 ani)
2. Screening
Obligatoriu
RA trebuie s fie
considerat ca un factor de Pacienii cu RAP trebuie s fie evaluai pentru
excluderea AB (anamneza, examinarea cutiei
risc al astmului bronic (n
toracice, spirografia cu testul bronhodilatator)
rnd cu ali factori de risc);
(caseta 11 Investigaii obligatorii)
Se presupune c prevenirea
sau tratamentul timpuriu al
RA poate preveni apariia
AB la copil sau poate
micora severitatea AB.
3. Diagnostic
6
3.1 Suspectarea
diagnosticului de RA
C.2.3.1-C.2.3.4
Algoritmul C.1.1.
3.2. Deciderea
consultului
specialistului alergolog
pentru confirmarea
diagnosticului de rinita
alergic
4.Tratamentul C.2.3.6.
4.1. Tratament
nefarmacologic
Obligatoriu
Anamneza (caseta 8, 9)
Examenul fizic (caseta 10)
PEF-metria i testul bronhodilatator (pentru
pacienii cu RAP)
Evaluarea severitii maladiei cu aprecierea
treptei de tratament (casetele 18, 19, 20, 21, 22)
Obligatoriu
Controlul mediului eliminarea
alergenului(elor) (dac e posibil) (anexa 1)
Educaia bolnavului i a familiei acestuia
(caseta 28)
Medicaie
n ordine voluntar
antihistaminice orale (generaia II)
sau
antihistaminice topice nazale sau/i
decongestive*
sau
antileucotriene
(caseta 18; anexa 2)
*Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta
23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat
poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
Not 2: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul RA recomandai tratamentul conform treptei 2
(decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
4.2.2.
Tratamentul conform acestei trepte se Medicaie
TREAPTA 2
recomand pacienilor cu RAI evoluie n ordine voluntar
moderat/sever i pacienilor cu RAP antihistaminice orale (generaia II)
evoluie uoar [1, 2, 3, 4, 8, 9].
sau
antihistaminice topice nazale sau/i
decongestive*
7
sau
CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)
sau
antileucotriene (sau cromone nazale)
(caseta 19; anexa 2)
*Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta
23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat
poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
Not 2: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
recomandai tratamentul conform treptei 3 (o treapt n sus). n caz de ameliorare de continuat tratamentul n
decurs de 1 lun.
Not 3: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate
aprea efectul cumulativ!
Not 4: Indicai consultul alergologolui referitor la posibilitatea petrecerii imunoterapiei specifice (caseta 24).
4.2.3.
Tratamentul conform acestei trepte
Medicaie
n urmtoarea ordine
TREAPTA 3
se recomand: pacienilor cu RAP
evoluia moderat/sever, cnd nu se CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)
atinge controlul cu CSTN [1, 2, 3, 4, antihistaminice H1
8, 9].
sau
antileucotriene (casetele 20; anexa 2)
Not 1: Dac tratamentul nclus n treapta 3 nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
recomandai tratamentul conform treptei 4. n caz de ameliorare o treapt n jos i de continuat tratamentul n
decurs de > 1 lun.
Not 2: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate
aprea efectul cumulativ!
Not 3: Indicai consultul alergologolui referitor la posibilitatea petrecerii imunoterapiei specifice (caseta 24).
4.2.4.
Tratamentul conform acestei trepte se Medicaie
Ca la treapta 3 +
TREAPTA 4
recomand: pacienilor cu RAP
evoluia moderat/sever, la care
de mrit dozele CSTN (glucocorticosteroizi
tratamentul cu CSTN i
topici nazali)
antihistaminice (generaia II) nu au
n caz de rinoree anticolinergice nazale
asigurat controlul RA.
n caz de obstrucie nazal decongestive*
E necesar de precizat diagnosticul, de
sau glucocorticosteroizi oral (cur scurt)
revzut compliana, de exclus infecii
(casetele 21; anexa 2)
sau alte cauze [1, 2, 3, 4, 8, 9].
*Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta
23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat
poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
Not 2: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate
aprea efectul cumulativ!
Not 3: Indicai consultul alergologolui referitor la posibilitatea petrecerii imunoterapiei specifice (caseta 24).
Not 4: Folosirea glucocorticosteroizilor sistemici orali la copii micoreaz simptomele RA, dar, avnd n
vedere posibilitatea apariiei reaciilor adverse, e de dorit s fie evitat (caseta 23).
Not 5: n caz de ineficiena tratamentului conform treptei 4 recomandai consultul chirurgului (e posibil
intervenia chirurgical) (caseta 25).
Not general: Dac pacientul cu RA prezint i conjunctivit alergic, la tratament de adugat:
antihistaminice H1 orale
sau antihistaminice H1 n sacul conjunctival
sau cromone n sacul conjunctival
5. Supravegherea C.2.3.7.
Obligatoriu
RA controlat
II vizit - peste 2-4 sptmni
III vizit - peste 1-3 luni
Urmtoarele vizite o dat n 6 luni
(caseta 18, 19, 20, 21, 22, 26)
Conform recomandrilor de majorare sau
micorare a treptei (algoritmul 2), dup
consultul medicului specialist
Conform programelor existente de recuperare
i recomandrilor specialitilor
5.1 Supravegherea
cu reevaluarea
treptei de tratament
RA
5.2 Deciderea
schimbrii treptei
6. Recuperarea
Motive
(repere)
II
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu
Anamneza (caseta 8, 9)
Examenul fizic (caseta 10)
Examenul paraclinic (caseta 11)
Rinoscopia anterioar
Sindromul fizic clasic de obstrucie
C.2.3.1. - C.2.3.4.
Testele cutanate cu alergene
nazal cronic este semnalat n
Algoritmul C.1.1
sau
majoritatea cazurilor.
IgE serice specifice cu alergene
Prezena simptomelor i de
Diagnosticul diferenial
conjunctivit alergic permit
(caseta 12)
suspectarea RA.
Evaluarea severitii maladiei cu aprecierea
Schimbrile depistate n cazul
treptei de tratament (casetele 1821; algoritmul
efecturii rinoscopiei nazale
2)
anterioare permit suspectarea RA.
Recomandat
Aprecierea nivelului IgE serice totale
Examinarea frotiului din cavtatea nazal
(depistarea eozinofilelor)
Testele de provocare cu alergene (n secia de
alergologie)
Radiografia (sau TC) a sinusurilor paranazale
(se petrece la suspecie la sinusit)
Endoscopia nazal/nazofaringean (se indic
dup consultul medicului ORL pentru
excluderea altor cauze de obstrucie nazal
corp strin, deviaia septului nazal etc.)
2. Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie
C.2.3.6.
Modificarea modului de via,
2.1 Tratament
Obligatoriu
nefarmacologic permite evitarea acutizrilor [13,
Controlul mediului eliminarea
14, 15, 16, 17].
alergenului(elor) (dac e posibil) (anexa 1)
Educaia bolnavului i a familiei acestuia
(caseta 28)
Anamneza permite suspectarea RA
la persoanele cu antecedente
personale sau familiare de boli
alergice (AB, DA, urticarie etc.).
Medicaie
n ordine voluntar
antihistaminice orale (generaia II)
sau
antihistaminice topice nazale sau/i
decongestive*
sau
antileucotriene(caseta 18; anexa 2)
*Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta
23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat
poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
Not 2: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul RA recomandai tratamentul conform treptei 2
(decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
4.2.2. TREAPTA 2 Tratamentul conform acestei trepte Medicaie
se recomand pacienilor cu RAI
n ordine voluntar
evoluie moderat/sever i
antihistaminice orale (generaia II)
pacienilor cu RAP evoluie uoar
sau
[1, 2, 3, 4, 8, 9].
antihistaminice topice nazale sau/i
decongestive*
sau
CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)
sau
antileucotriene (sau cromone nazale)
La necesitate
imunoterapia specific(caseta 19; anexa 2)
*Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta
23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat
poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
Not 2: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
recomandai tratamentul conform treptei 3 (o treapt n sus). n caz de ameliorare de continuat tratamentul n
decurs de 1 lun.
Not 3: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate
aprea efectul cumulativ!
4.2.3. TREAPTA 3
Tratamentul conform acestei trepte Medicaie
se recomand: pacienilor cu RAP
n urmtoarea ordine
evoluia moderat/sever, cnd nu
CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)
se atinge controlul cu CSTN [1, 2,
antihistaminice H1
3, 4, 8, 9].
sau
antileucotriene
La necesitate
imunoterapia specific (caseta 20; anexa 2)
Not 1: Dac tratamentul nclus n treapta 3 nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
recomandai tratamentul conform treptei 4. n caz de ameliorare o treapt n jos i de continuat tratamentul n
decurs de > 1 lun.
Not 2: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate
aprea efectul cumulativ!
10
Medicaie
Ca la treapta 3 +
de mrit dozele CSTN (glucocorticosteroizi
topici nazali)
n caz de rinoree anticolinergice nazale
n caz de obstrucie nazal decongestive*
sau glucocorticosteroizi orali (cur scurt)
E necesar de precizat diagnosticul,
La
necesitate
de revzut compliana, de exclus
infecii sau alte cauze [1, 2, 3, 4, 8, imunoterapia specific
(caseta 21; anexa 2)
9].
*Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta
23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat
poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
Not 2: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate
aprea efectul cumulativ!
Not 3: Folosirea glucocorticosteroizilor sistemici orali la copii micoreaz simptomele RA, dar, avnd n
vedere posibilitatea apariiei reaciilor adverse, e de dorit s fie evitat (caseta 23).
Not 4: n caz de ineficiena tratamentului conform treptei 4 recomandai consultul chirurgului (e posibil
intervenia chirurgical) (caseta 25).
Not general: Dac pacientul cu RA prezint i conjunctivit alergic, la tratament de adugat:
antihistaminice H1 orale
sau antihistaminice H1 n sacul conjunctival
sau cromone n sacul conjunctival
5. Supravegherea C.2.3.7
5.1 Supravegherea
Obligatoriu
cu reevaluarea
RA controlat
treptei de tratament
II vizit - peste 2-4 sptmni
RA
III vizit - peste 1-3 luni
Urmtoarele vizite o dat n 6 luni
(caseta 26)
5.2 Deciderea
Conform recomandrilor de majorare sau
schimbrii treptei
micorare a treptei (algoritmul 2), dup
consultul medicului specialist
6. Recuperarea
Conform programelor existente de recuperare i
recomandrilor specialitilor
4.2.4. TREAPTA 4
11
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT
C 1.1. Algoritmul de diagnostic al rinitei alergice
Pacientul poate
fi alergic
DA
NU
E puin probabil
ca pacientul s fie
alergic
Obstrucia nazal
Scurgere din nas pe
peretele posterior a
faringelui
Seamn c
pacientul e
alergic
Simptomele apar
n acelai timp
fiecare an
Eliminri colorate
i/sau durere facial
Pacientul cel mai
probabil e
alergic
Simptome
oftalmice
bilaterale:
prurit
lacrimare
hiperemie
Suspectarea
rinosinusitei
cronice
Confirmarea diagnosticului de
rinosinusit prin efectuarea
radiografiei (sau TC)
12
uoare
n ordine voluntar
antihistaminice H1 orale
sau intranazale
i/sau decongestive sau
antileucotriene
De exlus AB n special la
pacienii cu RA evoluie
moderat/sever i/sau
persistent
Simptome persistente
moderate/
severe
uoare
n ordine voluntar
antihistaminice H1 orale
sau intranazale
i/sau decongestive sau
CS intranazali sau
antileucotriene
(sau cromone)
n RAP reevaluarea
peste 2-4 sptmni
fr ameliorare:
o treapta n sus
la ameliorare:
tratamentul de continuat
1 lun
moderate/
severe
n urmtoarea ordine
CS intranazali sau
antihistaminice H1 sau antileucotriene
evaluarea
peste 2-4
sptmn
ameliorare
o treapta n jos
i de continuat
tratamentul
> 1 lun
fr ameliorare
revederea diagnosticului,
revederea complianei,
excluderea infeciilor
sau alte cauze
de majorat
dozele CS
intranazali
la rinoree
de adugat
ipratropiu
la obstrucie
nazal de
adugat
decongestive
sau CS orali
(cur scurt)
fr ameliorare
intervenie
chirurgical
Evitarea alergenilor
n caz de conjunctivit de adugat:
antihistaminice H1 orale
sau antihistaminice H1 n sacul conjunctival
sau cromone n sacul conjunctival (sau saline)
13
Evoluie uoar
toate semnele
somn normal
activitate normal n cursul zilei,
n timpul odihnei, cnd face sport
activitatea profesional, procesul de
nvmnt fr dereglri
lipsa simptomelor chinuitoare
Persistent
simptome
> 4 zile n sptmn
i > 4 sptmni
Evoluie moderat/sever
unul sau cteva semne
dereglarea somnului
dereglarea activitii n cursul zilei,
n timpul odihnei, cnd face sport
dereglarea activitii profesionale,
procesului de nvmnt
prezena simptomelor chinuitoare
14
Controlul mediului.
Evitarea contactului cu alergenul (alergene) cauzal.
Terapia preventiv cu antihistaminice.
Imunoterapia specific.
Profilaxia IRA ca triggerul alergiei.
Programe educaionale.
Anamneza.
Examenul fizic.
Examenul paraclinic i investigaii de laborator.
Evaluarea pacientului cu RAP pentru a exclude astmul bronic.
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 8. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia rinitei alergice
Prezena antecedentelor alergice personale: maladii alergice (dermatit atopic, astm bronic,
urticarie etc.), reacii alergice.
Care este caracterul, frecvena, longevitatea, gravitatea simptomelor (a rinoreei, obstruciei
nazale, pruritului nazal, strnutului)?
Sunt oare simptomele dependente de sezon (sezoniere)?
Ce factori provoac acutizarea (spre exemplu: contactul cu praful de cas, polenul, cu animalele
domestice etc.)?
Care sunt medicamentele, ce le folosete pacientul, rspunsul la tratament?
15
16
Semnul
convenional
-
Incert
+/-
Slab pozitiv
Pozitiv
+
++
Intens pozitiv
+++
Exagerat
pozitiv
++++
17
Rinita alergic
Rinita vasomotorie
Anamneza
Contactul cu alergenul
cauzal
Dependena de sezon
Efectul eliminrii
Alte maladii alergice
Predispoziie eriditar
Alte criterii
Este prezent
Deseori sunt prezente
Deseori e prezent
Defectele anatomice se
depisteaz rar
Frecvent se asociaz cu AB,
DA, urticaria alergic
Rinoscopia
Testele cutanate
Eozinofilia n snge
IgE total n snge
Efectul la
antihistaminice/CSTN
Negative
Lipsete
Norma
Lipsete sau e mai puin
pronunat (glucocorticoizii pot fi
efectivi la aceast maladie)
18
Se recomand
Remedii antihistaminice generaia 2
Antihistaminice topice (conjunctivit, rinit)
Corticoizi intranazali cele mai eficiente remedii ale rinitei alergice
Cromone topice (efect neesenial, nalt inofensive)
Antileucotriene (doar la rinita sezonier de la 6 ani)
Iprotropium intranazal la rinoree manifest (nu e nregistrat n RM)
Decongestive cur scurt la obstrucie nazal
Respectarea principiilor terapiei n trepte
Caseta 16. Cerinele de baz ale EAACI-ARIA ctre eficacitatea remediilor antihistaminice H1
19
* Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23).
Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s
se dezvolte rinita medicamentoas).
Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul RA recomandai tratamentul conform treptei 2 (decizia se va
lua peste 2-4 sptmni).
antileucotriene
La necesitate
imunoterapia specific
Dac tratamentul nclus n treapta 3 nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) recomandai
tratamentul conform treptei 4. n caz de ameliorare o treapt n jos i de continuat tratamentul n decurs de
> 1 lun.
Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea
efectul cumulativ!
Efecte adverse ale decongestivelor: nelinite, palpitaii, cefalee, greuri, uscciunea i iritarea
mucoaselor, eliminri abudente, majorarea edemului mucoasei nazale, rinita medicamentoas,
tahifilaxie.
Efecte adverse ale antileucotrienelor: dispepsie, diaree, cefalee, ridicarea nivelului enzimelor
hepatice, foarte rar sindromul Churg-Strauss (rinit, sinusit, semne de astm bronic).
Efecte adverse ale cromonelor: practic nu exist.
Caseta 24. Imunoterapia specific
Este indicat numai n perioada cnd rinita alergic este controlat
Se indic pacienilor cu sensibilizare la polen i acarienii prafului de cas; cu un efect mai puin
pronunat n caz de sensibilizare la alergenele mucegaiului i animalelor
Injectarea alergenului cauzal n diluii 1:100000, 1:10000 i 1:1000 se face n fiecare zi sau peste
o zi
Urmtoarele injecii n diluia 1:100, se fac o dat n 5-7 zile, pn la obinerea efectului clinic
Mai departe alergenul se introduce n diluia 1:10, n doza 0,9 ml sau 1 ml o dat n 10-15 zile
sau o dat n lun
Tratamentul se face pe parcursul ntregului an, timp de 3-5 ani consecutiv
Tabelul 2. Schema imunoterapiei specifice cu alergene
Diluia alergenului standard
1:100000
1:10000
1:1000
1:100
1:10
Caseta 25. Indicaii pentru tratament endoscopic chirurgical (minimal invaziv) n caz de RAP
Hipertrofia pronunat a cornetelor nazale inferioare, ce servete drept cauz a obstruciei nazale
i rinoreei rezistente la farmacoterapie
Devierea septului nazal (ce are o importan clinic)
Anomalii de anatomie intranazal
Sinusit cronic (recomandri separate)
Afectri micotice a sinusurilor paranazale (micetoma, forme invazive de micoze)
Patologia sinusurilor paranazale ce nu poate fi lichidat prin alt mod de tratament
Alt patologie: boala Wegener, tumori
22
Medicul de familie:
vizitele n acutizare 1 dat n 5-7 zile
vizitele n remisie 1 dat n 6 luni
Alergologul:
vizitele n acutizare dup necesitate
vizitele n remisie 1 dat n 3-6 luni
23
D1. Instituiile
de asisten
medical
primar
D2.
Instituiile/seci
ile de asisten
medical
specializat de
ambulator
Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
laborant
Dispozitive medicale:
fonendoscop
PEF-metru
Medicamente:
Antihistaminice orale generaia III (Levocetirizin, Dezloratadin), generaia II
(Cetirizin, Loratadin, Terfenadin etc.), generaia I (Dimetinden,
Clorofeniramin, Quifenadin, Clemastin etc.)
Antihistaminice topice nazale (Azelastin, Levocabastin)
Inhibitor al degranulrii mastocitelor (Ketotifen)
Decongestive topice (Nafazolin, Oximetazolin, Xilometazolin)
CSTN (Beclometason, Budesonid, Fluticason propionat, Mometazon furoat etc.)
Glucocorticosteroizi orali (Dexametason, Metilprednisolon, Prednisolon)
Cromone topice: intranazal, n sacul conjunctival (Cromoglicat disodic,
Nedocromil)
Anticolinergice intranazale (*Ipratropiu bromid)
Antileucotriene (Montelucast, *Zafirlucast)
Personal:
medic alergolog
medic ORL
medic oftalmolog
medic funcionalist
medic de laborator
asistente medicale
Dispozitive medicale:
fonendoscop
utilaj pentru efectuarea riniscopiei anterioare: sursa de lumin, oglind frontal,
specula nazal, spatul
PEF-metru
spirograf
aparataj i reactive pentru parametrilor sistemului imun
alergene de diagnostic (de menaj, polen, alimentare, fungice, epidermale etc.)
Medicamente:
Antihistaminice orale generaia III (Levocetirizin, Dezloratadin), generaia II
(Cetirizin, Loratadin, Terfenadin etc.), generaia I (Dimetinden,
Clorofeniramin, Quifenadin, Clemastin etc.)
Antihistaminice topice nazale (Azelastin, Levocabastin)
Inhibitor al degranulrii mastocitelor (Ketotifen)
Decongestive topice (Nafazolin, Oximetazolin, Xilometazolin)
CSTN (Beclometason, Budesonid, Fluticason propionat, Mometazon furoat etc.)
Glucocorticosteroizi orali (Dexametason, Metilprednisolon, Prednisolon)
Cromone topice: intranazal, n sacul conjunctival (Cromoglicat disodic,
Nedocromil)
Anticolinergice intranazale (*Ipratropiu bromid)
Antileucotriene (Montelucast, *Zafirlucast)
24
2.
3.
A spori numrul
de pacieni la
care RA este
controlat
adecvat n
condiiile de
ambulatoriu
4.
Indicatorul
25
ANEXE
Anexa 1. Triggerii rinitei alergice
Triggeri
Substane din praful de
cas care provoac alergii
(sunt foarte mici,
invizibile cu ochiul liber)
Alimente
Substane de la gndacii
de buctrie care
provoac alergii
Metode de evitare
Recomandri:
splarea sptmnal a lenjeriei
de pat i pturilor n ap
fierbinte i uscarea lor n
usctor fierbinte sau la soare
mbrcarea pernelor i
cuverturii n huse
impermeabile la acarieni
scoaterea
covoarelor/mochetelor i
draperiilor din dormitor
nlocuirea covoarelor cu
linoleum sau parchet, n
special n dormitoare
n locul mobilierului tapiat,
utilizarea vinilinei, pielii sau
mobilei din lemn simplu
utilizarea aspiratoarelor cu
filtru
Recomandri:
de ndeprtat animalul
incriminat din cas sau cel
puin din dormitor
ATENIE: alergenii provenii de
la pisic pot persista n cas timp
de 6 luni!!!
n cazul pstrrii animalului
incriminat splarea acestuia
ct mai frecvent
Recomandri:
de exclus din alimentaie aceste
produse
Recomandri:
efectuarea cureniei
de utilizat aerosol pesticid ns doar atunci cnd pacientul
nu este acas
Recomandri:
schimbarea locului de trai
aflarea n cas cnd nivelul de
polen este extrem de ridicat
26
Forme de livrare
Doza nictimeral
(24 ore)
Numrul de
administrri
zilnice
Vrsta de
la care se
indic
Clemastin
Dimetinden
Quifenadin
Comprimate 25 mg;
sol. n fiole 2%-1ml i
2%-2 ml
2-3
1 lun
1 an
3 ori
1 lun
2-3
1 an
1-2
n picturi
de la 6 luni;
n compr.
de la 6 ani
1 an
12 ani
1-2
2 ani
6 luni
Antihistaminice generaia 2
Cetirizin
Picturi pentru uz
intern 0,1%-10 ml;
0,1%-20 ml;
comprimate 10 mg
Loratadin
Comprimate 10 mg;
suspenzie buvabil 5
mg/5 ml-120 ml
Acrivastin
Comprimate (capsule)
8 mg
Antihistaminice generaia 3
Levocetirizin
Dezloratadin
Picturi pentru uz
intern 0,5%-20 ml;
comprimate 5 mg
Sirop 0,5 mg/ml100ml;
comprimate 5 mg
27
Fexofenadin
Comprimate 30 mg,
120 mg, 180 mg
2
1
6 ani
6 luni
Compramate 1 mg;
sirop 0,2 mg/ml
100 ml
Levocabastin*
2 pufuri n fiecare
vestibul nazal;
1 pictur n fiecare sac
conjunctival
aerosol
nazal de la
6 ani;
picturi de
la 4 ani
aerosol
nazal de la
6 ani;
picturi de
la 12 ani
Glucocorticoizi
Glucocorticoizi sistemici
Metilprednisolon
Prednisolon
Dexametason
Comprimate 4 mg;
sol. n fiole 4%-1 ml
Comprimate 5 mg;
sol. n fiole 2,5%-1 ml
sau 3%-1 ml
Comprimate 4 mg;
sol. n fiole 0,4%-1 ml
i 0,4%-2 ml
0,25-2 mg/kg/zi
1-3
0 luni
1-3
0 luni
0,15-0,45 mg/kg/zi
pentru 3-10 zile
1-2
1 lun
2 pufuri n fiecare
vestibul nazal
6 ani
Budesonid**
6 ani
Fluticason
propionat
Mometazon furoat
4 ani
2 ani
6 ani
28
Oximetazolin
Fenilefrin
3-4
2-3
0,025% - de
la 1 an;
0,05% i
0,1% - de la
12 ani
12 ani
2-3
0,0125% de la 0 ani;
0,5% - de la
12 ani
12 ani
Anticolinergice intranazale
Ipratropiu bromid*
Antileucotriene
Montelucast
*Zafirlucast
2 ani
12 ani
Data
Data
Data
Data
29
Rinit alergic intermitent (de sezon, acut, ntmpltoare) simptomele persist <4 zile n
sptmn sau < 4 sptmni.
Rinit alergic persistent (peren, cronic, le lung durat) simptomele persist >4 zile n
sptmn i > 4 sptmni.
n caz de evoluie grav la copil se deregleaz somnul, activitatea n cursul zilei, n timpul
odihnei, cnd face sport. De asemenea este dereglat procesul de nvmnt (scade capacitatea de
nsuire), apar simptome chinuitoare.
FACTORI CAUZALI (ESENIALI) N RINITA ALERGIC
30
ATENIE! De folosit cu precauie un timp scurt de 5-7 zile din cauza reaciilor posibile
adverse (somnolen, scderea ateniei, inhibarea funciilor cognitive)
Nota bene:
ATENIE! Folosirea > 10 zile poate avea efecte adverse: eliminri abudente, majorarea
edemului mucoasei nazale.
32
BIBLIOGRAFIE
1. Allergic Rhinitis and Allergic Conjunctivitis. Revised Guidelines, April 2003. // Global
Resources in Allergy. P. 727.
2. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. // Allergy 2008: 63
(Suppl. 86): 8160
3. Annes I., Oryszczyn M., Charpin D. et al. Prevalence of rhinitis and asthma in teenagers the
French ISAAC study. // Allergy. 1985. Suppl. 26. V. 50. P. 83.
4. ARIA. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. At-A-Glance Pochet Reference 2007.
1-st edition. 6 p
5. ARIA. .
. . .. . 2003, 23 .
6. Bende M., Pircorn U. Topical levocabastine, a selective HI antagonist, in seasonal allergic
rhinoconjunctivitis. // J. Allergy. 1987 Vol. 42. P. 512515.
7. Bogdan M.A., Mihlan F., Bumbcea D. - Managementul astmului bronic la aduli,
Amaltea, 1999, 48 p
8. Chronic Airways Diseases. A Guide for Primary Care Physicians. January 2005. P. 45, 17
18.
9. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Pocket Guide for Phisicians and
Nurses. 2001, 23 p.
10. Sibbad B. Epidemiology of allergic rhinitis. In Burn M. / ed. Monograph on epidemiology
of allergic disease. Basel: S. Karger. 1993. P.6179.
11. Storms W.W., Bodman S.F., Natan R.A. et al. A new antihistamine decongestant for
seasonal allergic rhinitis// Allergy clin. Immunol. 1989. Vol. 83, N 6. P. 10831090.
12. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J
2004;24(5):822-33
13. . // . .. , .. .
. . 1998. . 252258.
14. . . . .
2008, . 73-80
15. . . // .
.. .. . .: , 2008. . 7591.
16. .., .., .. :
. ., 2002. 80.
17. . . // . .. , ..
. . -. 2006. . 372385.
33