Curs Chirurgie Colegiu An III Asistenta Medical

CHIRURGIE
Curs adresat Asistentelor Medicale
EDITURA FUNDAIEI UNIVERSITARE

Dunrea de Jos - GALAI
2008
Revizia tiinific
Prof. Dr. Octavian Maftei
Prof. Dr. Dorel Firescu
Editura fundaiei universitare

Dunrea de Jos din Galai
ISBN
CUPRINS
Pag
0. Istoricul chirurgiei..............................................................................9
1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie.....................11
1.1. Serviciul de chirurgie..............................................................11
1.2. Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie....12
1.3. Asepsia i antisepsia................................................................13
1.4. Pregtirea personalului medical pentru operaie.....................15
1.5. Instrumentarul chirurgical.......................................................16
2. Infeciile chirurgicale.....................................................................22
2.1. Antibioterapia n chirurgie......................................................22
2.2. Infeciile localizate..................................................................24
2.2.1. Foliculita........................................................................24
2.2.2. Furunculul......................................................................24
2.2.3. Hidrosadenita.................................................................25
2.2.4. Abcesul cald...................................................................25
2.2.5. Flegmonul......................................................................26
2.2.6. Erizipelul........................................................................26
2.2.7. Ostomielita acut............................................................27
2.3. Infeciile piogene ale degetelor i minii................................28
2.3.1. Panariiile.......................................................................29
2.3.2. Flegmoanele minii........................................................30
2.4. Infeciile generalizate..............................................................30
2.4.1. Septicemia......................................................................30
2.4.2. Gangrena gazoas..........................................................32
2.4.3. Antraxul.........................................................................32
2.4.4. Tetanosul........................................................................33
3.Anestezia...........................................................................................34
3.1. Definiie i clasificare.............................................................34
3.2. Anestezia local......................................................................35
3.3. Anestezia de conducere...........................................................36
3.4. Anestezia general..................................................................37
4. Intervenii chirurgicale elementare...................................................39
4.1. Incizia..................................................................................... 39
4.2. Sutura chirurgical..................................................................39
4.3. Cauterizarea............................................................................40
4.4. Drenajul...................................................................................41
4.5. Sondajele.................................................................................42
4.6. Punciile..................................................................................44
4.7. Injeciile..................................................................................45
5. Hemoragia i hemostaza..................................................................50
5.1. Clasificarea hemoragiilor i simptomatologia pacienilor......50
5.2. Clasificarea hemostazelor.......................................................52
6. Transfuzia de snge..........................................................................54
6.1. Grupele sangvine.....................................................................54
6.2. Determinarea grupelor sangvine.............................................54
6.3. Conservarea sngelui..............................................................55
6.4. Administrarea perfuziei..........................................................56
6.4.1. Tehnica administrrii sngelui.......................................56
6.4.2. Complicaiile transfuziei................................................57
7. Plgile...............................................................................................59
7.1. Clasificarea plgilor................................................................59
7.2. Simptomatologia i tratarea plgilor.......................................60
8. Tumorile...........................................................................................62
8.1. Clasificarea tumorilor.............................................................62
8.2. Caractere de malignitate..........................................................64
8.3. Diagnosticul tumorilor maligne..............................................65
8.4. Conduit i principii de tratament...........................................67
9. Arsurile.............................................................................................69
9.1. Gradele arsurilor.....................................................................69
9.2. Evoluia pacienilor cu arsuri..................................................70
9.3. Complicaiile arsurilor............................................................71
9.4. Tratamentul arsurilor..............................................................71
9.5. Arsurile chimice......................................................................72
9.6. Arsurile electrice.....................................................................72
10. Degerturile....................................................................................73
10.1. Clasificarea i fiziopatologia degerturilor...........................73
10.2. Forme clinice i tratament.....................................................74
11. Traumatismele ...............................................................................75

11.1.Traumatisme cranio-cerebrale acute......................................75
11.1.1 Clasificare................................................................75
11.1.2. Hematoame intracraniene posttraumatice...............76
11.2. Traumatisme toracice............................................................76
11.2.1. Clasificarea traumatismelor toracice......................76
11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice......................77
11.2.3. Sindroame n traumatismele toracice......................78
11.3 Traumatisme abdominale.......................................................80
11.3.1. Definiie i clasificare.............................................80
11.3.2. Examinarea traumatizatului abdominal..................80
11.3.3. Sindroame clinice....................................................81
11.3.4. Tratamentul traumatismelor abdominale................82
11.4. Politraumatismele.................................................................83
12. ocul..............................................................................................85
12.1. Tipuri de oc, tabloul clinic..................................................85
12.2. Tratamentul ocului..............................................................86
13. Stopul cardiac i resuscitarea cardio-respiratorie...........................89
13.1.Definiia stopului cardiac i a resuscitrii .............................89
13.2. Etapele de tratament a stopului cardiac.................................89
13.3. Etapele resuscitrii cardio-respiratorii..................................90
14. ngrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical............................96
14.1. Explorarea paraclinic...........................................................96
14.2. Pregtirea psihic a bolnavilor cu risc operator....................98
14.3. Pregtirea fizic a bolnavilor cu risc operator.......................99
15. Complicaiile postoperatorii imediate..........................................103
15.1. Complicaiile aparatului respirator.....................................103
15.2. Complicaiile aparatului cardio-vascular............................103
15.3. Complicaiile aparatului renal.............................................104
15.4. Complicaiile abdominale postoperatorii............................105
16. ngrijirea postoperatorie...............................................................107
16.1. ngrijirea n secia de terapie intensiv...............................107
16.2. ngrijirea postoperatorie general.......................................108
16.3. ngrijirea postoperatorie a plgii chirurgicale.....................109
16.4. Nutriia bolnavului chirurgical............................................109
17. Apendicita acut...........................................................................111
17.1. Definiie i tipuri anatomopatologice..................................111
17.2. Semne generale i locale n apendicita acut......................111
17.3. Evoluie i complicaii........................................................112
17.4. Tratamentul apendicitei acute.............................................112
18. Ulcerul gastroduodenal.................................................................114
18.1. Definiie i clasificare.........................................................114
18.2. Diagnostic clinic i paraclinic.............................................114
18.3. Tratament............................................................................115
19. Ocluzia intestinal........................................................................117
19.4. Tratament............................................................................119
20. Pancreatita acut...........................................................................120
20.4. Tratament............................................................................122
21. Colecistita acut...........................................................................124

21.3. Evoluie i tratament...........................................................125
22. Peritonita acut.............................................................................126
22.3. Tratament............................................................................128
23. Hemoragiile digestive superioare.................................................129
23.1. Definiie i cauze.................................................................129
23.3. Tratament............................................................................130
24. Colicile abdominale.....................................................................132
24.1. Colica biliar.......................................................................132
24.2. Colica renal.......................................................................132
24.3. Colica intestinal................................................................133
24.4. Colica apendicular............................................................133
24.5. Colica salpingian..............................................................134
25. Hernii, eventraii, evisceraii.......................................................135
25.1. Herniile definiie i compoziie anatomo-patologic......135
25.2. Herniile semne clinice i complicaii...............................136
25.3. Tratamentul herniilor..........................................................137
25.4. Eventraiile factori favorizani, semne clinice, tratament.137
25.5. Evisceraiile definiie, clasificare, factori favorizani......138
25.6. Evisceraiile semne clinice i tratament...........................139
26. Hemoroizi i fisuri anale..............................................................141
26.1. Hemoroizi............................................................................141
26.1.1. Definiie i etiopatogenie...........................................141
26.1.2. Evoluie i complicaii...............................................141
26.1.3. Tratamentul hemoroizilor..........................................142
26.2. Fisuri anale..........................................................................142
26.2.1. Definiie i etiopatogenie...........................................142
26.2.2. Semne clinice i tratament.........................................143
27. Afeciuni chirurgicale ale vaselor de snge..................................144
27.1. Ischemia acut periferic.....................................................144
27.1.1. Definiie i etiologie...................................................144
27.1.2. Faze clinice................................................................145
27.1.3. Tratamentul ischemiei acute periferice......................146
27.2 Ischemia cronic periferic..................................................146
27.2.1. Definiie i etiologie...................................................146
27.2.2. Semne clinice i explorri paraclinice.......................147
27.2.3. Tratament...................................................................148
28. Afeciuni chirurgicale ale glandei mamare..................................149
28.1. Mastite acute i cronice.......................................................149
28.2. Tumorile benigne ale glandei mamare................................150
28.3. Tumori maligne ..................................................................152
28.3.1. Semne clinice i explorri paraclinice.......................152
28.3.2. Tratament...................................................................154
BIBLIOGRAFIE................................................................................156
0. Istoricul chirurgiei
Chirurgia este ramura medicinei care se ocup cu bolile pentru a cror vindecare este necesar un act
operator. Etimologic, provine din grecescul kheirourgia adic lucru efectuat cu mna.
Originile chirurgiei se pierd n negura comunei primitive. Progresele n chirurgie de la Homer la
Hipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. n timpul lui Hipocrate ns se utilizau: sonda din plumb sau
cupru, bisturiul, cauterul, chiureta, trepanul, speculul vaginal. Se practica: trepanaia cranian, cauterizarea
hemoroizilor, amputaiile. Nu se cunotea ligatura arterial, ceea ce a mpiedecat realizarea unei amputaii
eficiente, de pild n gangren.
coala din Alexandria, cu trei secole naintea erei noastre, constituie un moment de referin
deoarece aprofundeaz anatomia prin disecii. Viscerele i sistemul nervos central ncep s fie cunoscute,
datorit studiilor fcute mai ales de Herofil i Erasistrate.
Chirurgia greco-roman din secolul I al erei noastre face progrese evidente prin crile lui Celsus, n
legtur cu: oprirea hemoragiilor, diversitatea tumorilor evoluia i prognosticul lor, operaia buzei de iepure,
a calculilor vezicali.
Figura cea mai proeminent n chirurgia bizantin este Pavel din Egina, naul cancerului. Acesta a
scris despre diferitele tumori canceroase, inclusiv schiroase, descrie fracturile de rotul i propune tehnici
originale pentru operarea herniilor i hidrocelului.
Cel mai mare chirurg din secolul al XIV-lea a fost Guy de Chaulaic a crui Chirurgia Magna
constituie un punct de referin n evoluia chirurgiei.
n secolul al XV-lea chirurgia era practicat att de brbieri (numii de rob scurt) ct i de
chirurgi (de rob lung) care erau pregtii temeinic n colegii speciale. Figura cea mai ilustr din chirurgia
Renaterii este Ambroise Pare (Frana) care redescoper ligatura vascular i creiaz un pansament digestiv
cicatrizant eficient.
Secolul al XVII-lea aduce pe scena istoriei civa chirurgi remarcabili ca: italianul Marco Aurelio
Severino, germanul Matias Purmann, englezul Richard Wiseman .a. Dar abia n secolul al XVIII-lea, secolul
luminilor, tiina chirurgical ajunge s guverneze minile chirurgilor. Lapeyronie, chirurgul regelui Soare, a
creat o veritabil Facultate de Chirurgie la Paris, unde i desvreau pregtirea adevraii chirurgi, care
nvau reguli clare i precise dup care s se conduc n practic. Dar nu numai Frana particip la acest proces
civilizator ci ntreaga Europ. Orice domeniu al chirurgiei am lua sub observaie, orice intervenie chirurgical,
am observa c secolul XVIII este perioada de cristalizare a unei concepii logice, biologice, bazate pe datele
furnizate de disciplinele fundamentale ale medicinei (anatomie, fiziologie, fiziopatologie .a.). Dup ce n
sec.XVIII s-a fcut ordine n medicin i n chirurgie, sec. XIX poate fi considerat de-a dreptul revoluionar.
Bazale raionale ale chirurgiei erau puse, acum se pun i cele tehnice auxiliare: anestezie, antisepsie, asepsie etc.
n 1847, Simpson utilizeaz n Anglia cloroformul ca anestezic, Heyfelder, n Germania, kelenul iar Morton la
Boston descoper anestezia prin inhalaie. La introducerea antisepsiei i apoi a asepsiei un merit deosebit l-a
avut John Lister care recomand utilizarea acidului fenic pentru splarea minilor naintea oricrei operaii,
pentru dezinfecia instrumentelor chirurgicale i a rnilor. Progresele sunt apoi rapide: se inventeaz pensa
hemostatic, drenajul plgilor cu tub de cauciuc gurit, n 1889 - mnuile de cauciuc iar n 1899 Bier
efectuiaz prima rahianestezie.
n sec. XX, chirurgia a beneficiat de roadele descoperirilor din alte domenii: locul bisturiului a fost
luat de laser, al cauterului de electrocauter, instrumentarul i mijloacele de investigaie s-au diversificat i
completat (endoscop, laparoscop, CT, RMN .a.).
Cam tot ceea ce se ntmpla n lume n mica i marea chirurgie se petrecea i pe teritoriu Romniei.
Abia n 1842, la Colea n Bucureti s-a deschis prima coal de chirurgie, nfiinat i condus de Nicolae
Kretzulescu doctor n medicin de la Paris. Sosirea lui Carol Davila n ara Romneasc, n 1853, reprezint
punctul de plecare a unui ir de reforme care nu vor mai fi abandonate. Dintre chirurgii de seam ai sec.XIX
amintim: Constantin Dimitrescu, Grigore Romniceanu, Victor Babe, George Assaky, Nicolae Kalinderu,
Thoma Ionescu, Victor Gomoiu. La nceputul sec XX se disting: Dimitrie Gerota, Ernest Juvara, Amza Jianu,
Th. Burghele, N. Hortolomei .a.
n perioada interbelic se desprind din chirurgia general trei ramuri care devin de sine stttoare:
chirurgia infantil, ortopedia, neurochirurgia. Urologia, O.R.L. i Oftalmologia deveniser specialiti
chirurgicale distincte, nc naintea primului rzboi mondial.
n ultimii 60 ani, chirurgia se dezvolt, punndu-se accent pe dotarea tehnic i material. Se
constituie noi specialiti: chirurgia cardio-vascular (fundamentat de N. Hortolomei i V. Marinescu),
chirurgia plastic i operatorie, chirurgia de urgen. Fiziopatologia este aezat la baza chirurgiei contemporane
i n domeniul chirurgiei vasculare, toracice (C.Crpinian, E.Zitti)), n oncologie (I.Chiculi) i n chirurgia
endocrinologic.
1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie

Departamentul de Sntate Public este reprezentantul Ministerului Sntii n fiecare jude. El are
n subjurisdicie de obicei un spital judeean i unul sau mai multe spitale municipale. Acestea, la rndul lor
conduc activitatea din seciile cu paturi, precum i din policlinicile arondate, din cabinetele individuale ale
medicilor de familie, de coal i de ntreprindere.
La nivelul spitalului se asigur o asisten medical complet de specialitate, preventiv, curativ i
de recuperare a bolnavilor.
Activitatea chirurgical se desfoar n cadrul unei clinici sau secii de chirurgie din spital, precum
i la nivelul cabinetelor de specialitate din policlinici.
1.1.Serviciul de chirurgie
Activitile chirurgicale din spital se desfoar n trei mari compartimente:
- n secia cu paturi (staionar);
- n blocul operator cu activiti chirurgicale;
- la camera de gard, unde se primesc pacienii, se triaz i se asigur primul ajutor.
Camera de gard trebuie s asigure o preluare rapid, un examen complet al pacientului de ctre
medicul de gard, la nevoie se acord i primul ajutor, dezbrcarea, mbrcarea i transportul n secia de
chirurgie.
Staionarul trebuie s asigure condiii de cazare, tratament i alimentaie. Bolnavul este cazat n
salon cu respecatarea unui anumit regim igienico-sanitar: volum minim de 10-12m 3 de aer pentru fiecare
pacient, temperatura de 20-250C, pardoseala trebuie s permit efectuarea cureniei uor de mai multe ori pe zi,
cu recomandarea ca fiecare salon s beneficieze de tualet proprie. Secia cu paturi trebuie s fie mprit ntrun compartiment septic destinat bolnavilor cu afeciuni chirurgicale septice i un compartiment aseptic pentru
restul pacienilor, pentru a se evita declanarea unor infecii spitaliceti.
Blocul operator se compune din sli de operaie care trebuie s fie ct mai aproape de secia de
chirurgie. Aici exist anumite circuite n care are acces doar personalul blocului operator i pacienii care
necesit intervenia chirurgical. Intrarea n blocul operator se face numai dup ce a fost schimbat inuta de
spital n costumul de filtru, n camera de filtru (alturat slii de operaie). Aici mai exist:
- o anticamer pentru staionarea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical i pentru administrarea
preanesteziei;
- un spltor i sterilizator pentru intervenia chirurgical;
- grupuri sanitare pentru pacieni;
- camer de trezire, unde bolnavul este supraveghiat de anestezist pn la stabilizarea funciilor vitale.
n apropierea blocului operator se afl secia de reanimare i terapie intensiv, precum i serviciul de
transfuzie.
Secia ATI este situat n vecintatea blocului operator. Aici exist sli de operaie septice i
aseptice.
1.2.Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie
Activitatea personalului medical dintr-un serviciu de chirurgie este deosebit de complex, reclam o
contiinciozitate perfect, un nalt grad de responsabilitate i cunotine temeinice de specialitate.
Atribuiile asistentei medicale n staionar:
6
particip la efectuarea vizitei;

respect indicaiile medicale cu privire la tratamentul prescris de medici;
verific regimul alimentar i igiena bolnavului;
administreaz personal tratamentul;
supraveghiaz i noteaz permanent starea pacientului n foaia de observaie (temperatura, tensiunea
arterial, pulsul, drenajul pe tuburile de dren, aspiratul gastric pe sond, diureza);
- programeaz i nsoete pacientul la explorrile paraclinice;
- preleveaz produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic;
- pregtete bolnavul pentru intervenia chirurgical (brbierit, splat etc.);
- rspunde de ordinea i curenia n saloane;
- asigur buna utilizare a instrumentarului avut n grij.
Atribuiile asistentei medicale n blocul operator:
- primete bolnavul n sala de operaie:
- pregtete instrumentarul pentru intervenia chirurgical;
- dup intervenia chirurgical pregtete instrumentarul pentru sterilizare;
- asigur i rspunde de curenia slii de operaie;
- rspunde de bunurile din gestiune.
Atribuiile asistentei medicale n camera de gard:
- realizeaz primul examen al pacientului i anun medicul de gard;
- acord primul ajutor la nevoie, noteaz pacientul n registru i ntocmete documentele necesare
internrii;
- rspunde de corecta funcionare a aparaturii i de buna pstrare a instrumentarului;
- pregtete instrumentarul pentru sterilizare;
- asigur materialele necesare interveniei medicale.
1.3.Asepsia i antisepsia
Asepsia reprezint totalitatea msurilor fizico-chimice ce au rol de a mpiedica contaminarea
plgilor traumatice sau operatorii cu ageni microbieni saprofii sau patogeni. Asepsia este deci o metod
profilactic.
Antisepsia reprezint totalitatea msurilor ce au ca rol distrugerea germenilor prezeni ntr-o plag
traumatic sau chirurgical cu ajutorul agenilor fizico-chimici. Antisepsia este o metod curativ.
Presterilizarea const n pregtirea materialului chirurgical n vederea sterilizrii, astfel:
Pregtirea materialului moale (cmpuri, comprese, halate, mnui, ae etc.) se face prin:
-splare cu detergeni speciali pentru ndeprtarea petelor de snge, puroi, esut;
- uscare, sortare, verificare, mpturire ntr-un anumit mod:
- introducerea n casolete metalice speciale, separate pe sortimente (halate, comprese, cmpuri etc.);
Pregtirea instrumentarului: dup splare, degresare, se pun n casolete separate, alctuindu-se cte o
trus pentru fiecare operaie n parte.
Exist mai multe tehnici de sterilizare:
-Autoclavarea este o sterilizare cu vapori de ap supranclzii (140 0C), la o presiune crescut (2,5
atm.) timp de 30 de minute. Astfel se sterilizeaz materialul moale, sterilizarea fiind valabil 24-48 ore.
- Sterizarea prin fierbere n ap la 1000C timp de 30 de minute. Pentru ridicarea temperaturii de
fierbere se adaug bicarbonat de sodiu.
- Sterilizarea prin cldur uscat se face: la pupinel pentru instrumentele metalice la temperatura de
1800C, timp de o or sau prin flambare timp de 20 minute;
- Sterilizarea cu vapori de formol utilizeaz un termos nchis ermetic pe fundul cruia se pun tablete
de formalin, iar pe etajere se aeaz instrumentarul, sondele i tuburile de dren din cauciuc (o or), din siliconi
(dou ore). Dezavantajul acestei metode este atmosfera de vapori de formol, iritant pentru ochi i mucoase;
- Sterilizarea prin iradiere cu raze gama este o metod industrial i se folosete pentru seringi,
comprese etc;
- Sterilizarea cu ultrasunete este rar folosit;
7
- Sterilizarea cu ultraviolete este folosit pentru ncperi deoarece acioneaz doar pe suprafee, fr a
avea efect de profunzime;
- Sterilizarea prin mijloace biologice (chimioterapice antimicrobiene) se efectuiaz cu medicamente
cu aciune toxic asupra microorganismelor (bacterii, ciuperci, protozoare, rikettsii. n funcie de procedura de
obinere ele se clasific n: antibiotice (penicilina G, eritromicina, clindamicina, streptomicina, tetraciclina,
cloramfenicolul, cefalosporinele etc.), chimioterapice (sulfamide, sulfoane, metronidazol). Sunt situaii n care,
dat fiind gravitatea infeciei, tratamentul trebuie nceput imediat, nainte de cunoaterea agentului cauzal,
folosind o asociaie de chimioterapice care s acopere un spectru microbian larg.
Antisepticele de baz sunt:
pe baz de alcool n concentraie de 70%, se folosete pentru dezinfecia

tegumentelor. Aplicat pe plag, alcoolul este ineficient deoarece precipit proteinele sub care
germenii rmai nedistrui continu s se multiplice;
pe baz de iod: alcool iodat sau iod n anumite concentraii. Este un foarte
bun dezinfectant al tegumentelor, cu mare putere de penetraie. Tinctura de iod este antisepticul
preferat n sterilizarea regiunii operatorii;
pe baz de substane oxidoreductoare: ap oxigenat, permanganat de

potasiu, cloramin, soluie Dakin. Apa oxigenat este un bun antiseptic citofilactic, cu efect
hemostatic i decolorant. Aplicat pe plgi produce spum cu efect de curire mecanic. Are
dezavantajul c topete catgutul. Permanganatul de potasiu are proprieti oxidante, citofilactice,
ceea ce l face util la dezinfectarea plgilor anfractuoase, irigaii vaginale etc. Cloramina n
soluie de 2% are proprieti puternic bactericide i n acelai timp ciclofilactice, ceea ce i
confer un larg spectru de utilizare, datorit eliberrii clorului n contact cu plaga. Soluia Dakin
are aceleai proprieti ca i cloramina;
pe baz de substane colorante: albastru de metil, rivanol, violet de

genian. Sunt bune aseptice citofilactice, cu proprieti cicatrizante;
Antiseptice albumino-precipitante: sruri de argint, de mercur, acid boric.

Nitratul de argint se folosete sub form de creioane, cristale sau soluii cu diverse concentraii.
Are aciune astringent, caustic i antiseptic de tip bacteriostatic sau bactericid. Se utilizeaz
n profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nscui, n tratamentul plgilor infectate cu bacilul
pioceanic, precum i n diverse afeciuni dermatologice. Oxicianura de mercur poate fi folosit
n soluii diluate pentru dezinfectarea mucoaselor. Acidul boric este recomandat n tratarea
local a plgilor infectate cu pioceanic;
Antisepticele tensioactive citofilactice au att capacitate dezinfectant ct i

proprieti de detergent curind plgile de cruste i resturi tisulare. Astfel, bromocetul este larg
utilizat la dezinfectarea tegumentelor, splarea instrumentarului metalic, toaletarea plgilor i
arsurilor.
1.4. Pregtirea personalului medico-sanitar pentru operaie
Pregtirea personalului medical pentru operaie const n:
- trecerea pe la camera de filtru unde personalul medico-sanitar i schimb hainele i nclmintea
de spital;
- splarea cu ap steril i spun n trei reprize cte dou minute fiecare: o prim splare se face
pn la cot, a doua pn la jumtatea antebraului iar a treia numai mna /n manet);
- mbrcarea halatului steril cu ajutorul asistentei;
- punerea mtii (tifon steril) care trebuie s acopere nasul i brbia, i a mnuilor;
- masa de operaie trebuie s fie acoperit cu minim dou materiale moi (cerafuri sterile);
- masa de operaie se acoper cu patru cmpuri (n strat gros) i nu este permis atingerea
instrumentarului de pe aceasta;
- se verific funciile vitale ale pacientului, betadinarea pielii de la nivelul mameloanelor i pn la
jumtatea coapselor;
8
- se acoper pacientul cu cmpuri astfel: primul cmp avnd o fant, plus patru cmpuri n cruce.
1.5. Instrumentarul chirurgical
Instrumentele folosite n practica chirurgical sunt de o foarte mare diversitate.
Dintre acestea exist ns o categorie de instrumente uzuale, folosite n orice intervenie i
reprezentnd un minim necesar oricrei manevre, obligatoriu de cunoscut.
n cadrul instrumentelor uzuale se poate vorbi de urmtoarele categorii:
- instrumente pentru secionarea esuturilor;
- instrumente pentru prehensiunea esuturilor;
- instrumente de hemostaz;
- instrumente de explorare i disociere;
- instrumente pentru deprtare a esuturilor;
- instrumente pentru sutur;
- instrumente pentru fixat cmpurile.
1. Instrumente pentru secionarea esuturilor
Clasic, sunt folosite dou tipuri: bisturiul i foarfecele.
Bisturiul simbol al chirurgiei este de fapt o lam tioas fixat pe un mner metalic (Fig.1a, b i c).
Acestea pot fi monobloc, metalice i deci resterilizabile sau de unic folosin.
Foarfecele chirurgicale (Fig.1d, e, f i g) au i ele diverse forme i dimensiuni: drepte (Fig.1d i e) sau
curbe (Fig.1f i g), boante (Fig.1e) sau ascuite (Fig.1d), de lungimi diferite, adaptate profunzimii unde se
lucreaz i scopurilor.
2. Instrumente de prehensiune
Mna stng a chirurgului este cea care apuc instrumental (cu pense anatomice) esuturile,
prezentndu-le celei drepte care secioneaz sau sutureaz.
Pensele chirurgicale pot fi cu dini sau fr dini (Fig.1p, r, s,) i vor fi folosite n funcie de calitatea
esuturilor apucate, astfel: tegumentul se va prinde cu o pens cu dini care neap uurnd meninerea; o
manevr pe intestin va fi
Fig.1- Instrumente chirurgicale: a-c bisturie; d-g foarfeci chirurgicale:

h-k pense hemostatice tip Pean i Kocher; l-m pense port tampon;
n-o ace tip Deschamp; p-r pense chirurgicale; t- disector; u- rac pentru cmpuri.
fcut de o pens fr dini, evitnd astfel neparea peretelui intestinal i deci contaminarea cmpului operator
cu coninut septic.
3. Instrumente de hemostaz
Acest termen definete o ntreag serie de pense autostatice (Fig.1h, i, j, k). Ele, prin blocare la una din
treptele de pe mner, rmn nchise i fixate pe esut. Termenul de hemostatice se refer la cea mai frecvent
utilizare a lor. Hemostaza presupune ligaturarea sau cauterizarea vasului care sngereaz obligatoriu n urma
oricrei incizii operatorii. Pentru a putea ligatura sau cauteriza un vas este necesar iniial pensarea lui.
10
Fig.2. Pense hemostatice tip Pean

Pensele de hemostaz cel mai des folosite sunt pensele de tip Pean i Kocher. Cele de tip Pean
(Fig.2) au ramurile lipsite de dini, dar prevzute cu striuri ce se mbuc realiznd o forcipresur fest. Aceste
pense pot fi drepte (Fig.2A) sau curbe (Fig.2B) i sunt de lungime medie. Au avantajul de a nu nepa esuturile,
dar pentru anumite esuturi au dezavantajul c forcipresura realizat are tendina de a fi devascularizant, i deci
predispus necrozei. Diversele variante ca lungime, curbur i grosime a vrfului au cptat urmtoarele
denumiri: mosquito cu vrf foarte subire, Alison identice dar mai lungi, Overhold lungi i curbe, folosite
la disecii fine, la diverse profunzimi de lucru.
Pensele de tip Kocher prezint la capt trei dini care se ntreptrund. Ele sunt pense mai solide,
fixarea puternic pe esuturi fcndu-se datorit dinilor. n hemostaz, ofer mai mult siguran pe vasele
importante. Ca i precedentele, variaz ca lungime i curbur n funcie de necesiti i au cptat numele
inventatorului (Miculicz, Jean Louis Faure).
4. Instrumente de explorare i disociere
Dintre acestea fac parte sonda canelat i stiletul butonat folosite pentru explorarea de traiecte, cum
ar fi cele fistuloase. Prima are avantajul c ofer posibilitatea de secionare a traiectului explorat cu canelura sa
central, fr riscul de a leza formaiuni anatomice nvecinate.
5. Instrumente pentru deprtarea esuturilor
De multe ori, explorarea n profunzime a unei plgi accidentale sau operatorii necesit anumite
instrumente care s deprteze esuturile, permind vizualizarea elementelor profunde. Aceste instrumente pot fi
de dou categorii: mobile i autostatice.
Cele mai folosite instrumente mobile sunt deprttoarele tip Farabeuf (Fig.3), care constau din dou
lame metalice ndoite n unghi drept la ambele capete, extrem de larg utilizate i nelipsite din nici-o trus
chirurgical. Tot n aceast categorie intr o mare varietate de valve cu diverse forme, mrimi, curburi i limi
adaptate profunzimii i zonei anatomice pe care trebuie acionat, ca i a organului ce trebuie deprtat, astfel
nct s se evite lezarea acestuia (ficat, splin, vezic urinar etc.). Aceste instrumente se poziioneaz i-i
modific poziia manual (Fig.4).
11
Fig.3 Ecartoare tip Farabeuf
Fig.4 Modul de folosire a ecartoarelor
Pentru intervenii abdominale sau toracice mai lungi, ecartarea cavitii se face cu deprttoare
autostatice. Ele au sisteme de fixare ntr-o poziie pe care i-o menin toat durata operaiei, nemaifiind necesar
efectuarea deprtrii de ctre un ajutor. i ele sunt adaptate, pe diverse dimensiuni, tipului de operaie n care
sunt folosite.
6. Instrumente pentru sutur
Instrumentul cu care este fixat i manevrat acul n timpul suturii se numete portac. Sunt n general
instrumente de tip pens, dar cu o soliditate a prinderii suficient de mare pentru a evita rsucirea sau scparea
acului n timpul manevrrii (Fig.5).
Fig.5 Instrumente de sutur. Portace i ace

Cele mai folosite sunt cele de tip Mathieu deoarece au avantajul unei cremaliere la mner, care la
prima apsare fixeaz acul, la cea de a doua l fixeaz i mai solid, iar n continuarea apsrii deschide braele
permind o nou apucare. Forma mnerului permite o bun rotire a minii care sutureaz. Este mai greu de
folosit n profunzime i n spaii nguste din cauza dimensiunilor mari ale mnerului. n aceste cazuri se folosesc
portace asemntoare unei pense Pean dar cu o prghie de fixare ntre brae mult mai solid, numite portace de
tip Doyen. Ele sunt de diverse dimensiuni, adaptate spaiului n care se lucreaz.
7. Instrumentar pentru fixat cmpurile
Materialul moale (tifon, cmpuri pentru izolarea plgii) folosit n interveniile chirurgicale, se
fixeaz la nivelul tegumentului cu ajutorul unor instrumente de tip raci, pentru a delimita exact zona
operatorie (Fig.1u).
Instrumentele prezentate reprezint doar cteva dintre instrumentele de baz, varietatea celor
folosite n general n chirurgie fiind mult mai mare.
12
2. Infeciile chirurgicale
2.1. Antibioterapia n chirurgie
Scopul antibioterapiei este de a preveni sau trata infecia prin reducerea sau eliminarea germenilor
pn n faza n care imunitatea proprie a organismului poate lupta mpotriva infeciei.
Utilizarea antibioticelor n chirurgie se poate face n scop:
1. Profilactic, n dou situaii:
cnd pacientul va suferi o operaie unde riscul de infecie este major, cum sunt interveniile
chirurgicale intraabdominale, cnd flora de contaminare este reprezentat de o asociere ntre
germeni gram-negativi i bacterii gram-pozitive aerobe i anaerobe;
cnd consecinele infeciei postoperatorii pot compromite rezultatul actului operator, i anume
atunci cnd se practic o protezare ( de exemplu cura chirurgical a herniei, eventraiei cu plas
sintetic, grefe etc.). Infeciile ce survin n urma folosirii protezelor sunt mai frecvent produse de
coci gram-pozitivi (S. aureus, S. epidemitis) dar pot fi produse i de bacterii gram-negative.
2.Terapeutic. Multe infecii pot fi tratate prin administrare per os a antibioticului. Totui, infeciile
chirurgicale severe trebuie tratate cu antibiotice administrate parenteral (intravenos sau intramuscular). Iniial,
antibioterapia este empiric, folosindu-se un antibiotic cu spectru larg, care se presupune a fi activ asupra
germenilor susceptibili a produce acea infecie, urmnd ca dup obinerea antibiogramei s fie aplicat
tratamentul specific, intit, cu acel antibiotic la care germenul este mai sensibil.
Spectrul de aciune al antibioticelor este urmtorul:
a) Penicilinele: streptococul, pneumococul, enterococul, spirochete i cteva specii de stafilococi,
clostridii i coci gram-pozitivi, anaerobi, leptospire;
b) Ampicilinele: germeni gram-pozitivi (Echerichia colli, Proteus, Gligella, Salmonella,
Hemofilus Influense);
c) Penicilinele penicilinazo-rezistente: active pe stafilococi;
d) Cefalosporinele: streptococi i stafilococi;
e) Carbepenemii: spectru foarte larg, inactive pe stafilococi meticilin-rezisteni;
f) Aminoglicozidele: coci gram-negativi aerobi;
g) Vancomicina: coci gram-pozitivi;
h) Macrolidele: coci gram pozitivi, spectru larg;
i) Antianaerobele (Cloranfenicol, Clindamicina, Metronidazol);
j) Tetraciclinele: spectru larg bacteriostatic, coci gram-pozitivi, anaerobi;
k) Clinolonele: germeni gram-negativi i stafilococi.
Antibioprofilaxia se aplic cu o or naintea interveniei, n doze identice cu cele din antibioterapia
curativ. Se recomand antibiotice cu spectru larg sau chiar asocierile de antibiotice n vederea acoperirii unui
spectru ct mai larg:
- n chirurgia gastroduodenal: cefalosporine;
- n chirurgia biliar (exist gram-negativi euterici): cefalosporine cu amino-glicozide;
- n chirurgia intestinal i colonic (exist aerobi gram-negativi i anaerobi fecali): cefalosporine cu
Metronidazol;
- amputaii de membre: penicilin cu Metronidazol;
- plgi penetrante toraco-abdominale: cefalosporine cu Metronidazol sau Ciprofloxacin cu
Metronidazol;
- politraumatisme i arsuri ntinse: cefalosporine:
- ginecologie (exist anaerobi): cefalosporine cu Metronidazol;
- reducerea septicitii intestinale: Neomicin i Eritromicin.
Asocierile de antibiotice n practica chirurgical se recomand a fi ntre:
a) beta lactamine i aminoglicozide;
b) beta lactamin, aminoglicozid i Metronidazol;
c)
cefalosporin i aminoglicozid sau cefalosporin i Metronidazol;
d)
Ciprofloxacin i Metronidazol.
13
Dozele se administreaz n funcie de gravitate, greutatea corporal i reaciile adverse. Tratamentul se

continu cel puin 5-7 zile (dup ce trec 48 ore de afebrilitate). Toate antibioticele posed un anumit grad de
toxicitate (penicilinele i cefalosporinele mai ridicat; aminoglicozidele mai sczut), de la hipersensibilitate i
alergie pn la toxicitate n organism, n funcie de doz i de timp de administrare, din acest motiv nu trebuie
fcut abuz de antibiotice.
Clasificarea antibioticelor:
1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii, monobactamii.
2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobremicina, sisomicina,
netilmicina, amikrecina.
3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina.
4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina,claritromicina.
5) Chinolone: morflozecine, ciproflozecine, peflozecime.
6) Derivai imidozolici: metronidozol.
7) Cloramfenicolul.
8) Lincosamine: lincomicine, clindomicine.
9) Glicopeptide: vancomicine.
10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixin, bacitracin.
Infeciile chirurgicale sunt de dou tipuri: localizate i generalizate.
2.2. Infeciile localizate
Infeciile localizate sunt infecii polimicrobiene, care se trateaz de regul prin incizie asociat cu
drenaj chirurgical.
Tabloul clinic al infeciilor localizate cuprinde:
- semnele celsiene (5): roea (rubor), cldur local (calor), tumefacie (tumor), durere (dolor),
impoten funcional;
- semne generale de infecie: febr, frison, alterare progresiv a strii generale, adenopatie n
regiunea infeciei.
2.2.1.Foliculita este o infecie a foliculului pielos.
- se dezvolt n zone cu pr (cap, pubis, axil);
- prezint cele cinci semne clinice celsiene;
- aspect clinic: mici pustule centrate de un fir de pr cu halou eritematos (rou)
- tratamentul const n: extracia firului de pr, aseptizarea zonei, evacuarea puroiului, atingerea cu
colorani sau aplicarea de antibiotice.
2.2.2. Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care se localizeaz la nivelul
ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are un caracter intens necrozant i un burbion mult mai mare.
Furunculoza este rezultatul apariiei mai multor furuncule, cauzate de condiii prielnice: scderea
imunitii gazdei, infecii sistemice cu stafilococ, igien tegumentar defectuoas.
Caracteristic acestui proces este faptul c stafilococul produce toxine care determin apariia leziunilor
necrotice localizate i dezvoltarea unor tromboflebite n vasele limitrofe:
Simptomatologia const din cele cinci semne celsiene plus semne generale de febr, frison, alterarea
strii generale;
Complicaii: limfangit, adeno-flegmon, erizipel, osteomielit, septicemie:
Tratamentul poate fi:
* medical, pn la formarea burbionului cu antibiotice, prijnie locale mai ales cu alcool;
* chirurgical cu incizie i evacuarea puroiului, cu chiuretarea zonei i administrarea de antibiotice.
Carbunculul (furunculul antracoid) este o inflamaie acut stafilococic rezultat n urma
aglomerrii mai multor furuncule, a dezvoltrii unui proces inflamator intens cu necroz tisular i tendin de
difuziune. Caracteristici:
- zonele predilecte sunt: ceafa i zona interscapular;
- apare la pacieni cu imunitate sczut (diabetici, neoplazici, caectici);
14
- aspect clinic: tumefacie roie-violacee, foarte dureroas, consisten ferm, fluctuant;

- tratamentul const n:
* incizie larg n cruce care caut s desfiineze ct mai mult din furuncule;
* lavaj cu antiseptice;
* meaj pentru drenaj.
2.2.3. Hidrosadenita este o infecie acut stafilococic localizat la nivelul glandelor sudoripare, n
90% din cazuri n axil, reprezentnd un abces al glandelor sudoripare. Caracteristici:
- simptome: cele cinci semne celsiene; apare ades la persoane care se epileaz n axil i au o igien
precar;
- tratamentil chirurgical const n incizia coleciei i aseptizarea zonei.
2.2.4. Abcesul cald este o colecie purulent cu aspect localizat, cu sediul ntr-o cavitate neoformat.
Caracteristici:
- etiologie: ptrunderea prin tegumente a oricrui agent microbian:
- aspect anatomo-patologic acoperit de mai multe straturi:
Strat intern, numit i membrana piogen;
Strat mediu format din esut conjunctiv cu vascularizaie foarte bogat, cu capilare dilatate,
foarte dur;
Strat extern care reprezint o barier ntre esuturile sntoase i locul unde se dezvolt
infecia, cu aspect sclerotic;
coninutul cavitii neoformate este purulent;
simptomatologie: cele cinci semne celsiene plus semnele generale;
paraclinic: leucocitoz, crete VSH, examenul bacteriologic din
puroi se face pentru stabilirea germenilor ncriminai;
tratamentul este chirurgical prin inciziea coleciei, evacuarea
puroiului, debridarea cavitii, lavaj abundent cu soluii antiseptice i mesaj cu dublu rol
hemostatic i de drenaj-.
2.2.5. Flegmonul este o inflamaie acut a esutului celular subcutanat caracterizat de o pronunat
tendin de difuziune. Caracteristici:
- etiologie: se izoleaz mai frecvent streptococul;
- poarta de intrare a germenilor pote fi reprezentat de: excoriaii, plgi nepate, nepturi de
insecte. Apare dup injecii intramusculare cnd nu se respect regulile de asepsie i antisepsie;
- n aspectul anatomo-patologic se descriu trei trei stadii evolutive:
Stadiul de debut, n primele dou zile de evoluie, fr puroi, cu edem,

eritem, cele cinci semne celsiene;
Dup 2-4 zile apar mici caviti cu puroi n esutul subcutanat cu

tendin de confluere;
Dup 5-6 zile spaiile dintre caviti se desfiineaz aprnd o mare

cavitate plin cu puroi.
- simptomatologie: semnele generale sunt obligatorii, local apare o tumefiere difuz i dureroas.
Ulterior apar flictene din care se scurge o serozitate brun-negricioas;
- complicaii: infecii generalizate (septicemii, septicopioemii etc.);
- tratamentul este chirurgical prin incizie larg cu evacuarea puroiului i aseptizarea cavitii, mesaj
cu rol hemostazic i drenaj. n cazurile grave este indicat antibioterapia.
2.2.6. Erizipelul este o boal infecioas a tegumentului produs de streptococi betahemolitici.
Caracteristici:
- clinic: cele cinci semne celsiene, placard de dermit cu tendine de expansiune care este nsoit de
fenomene generale de tip septic (febr, frison, alterarea strii generale);
15
- poarta de intrare este tegumentar;

- simptomatologie: perioada de incubaie este scurt de 1-3 zile, debut cu febr mare de 39-40 0C,
alterarea strii generale cu inflamarea ganglionilor regionali unde va aprea placardul, apariia placardului
erizipelos cu margini reliefate, net conturate, de culoare roie nchis, tensiune local dureroas. Placardul are o
evoluie centrifug, centrul lui devenind mai palid i mai puin tumefiat, extinderea fcnduse n pat de ulei.
Cele mai afectate regiuni sunt faa i membrele;
- complicaiile pot fi: locale (gangrena tegumentelor, abcese, flegmoane) i generale (septicemie,
pleurezie purulent, nefrite);
- tratamentul: pansamente locale cu soluii antiseptice (rivanol, cloramin) schimbate de mai multe
ori pe zi, penicilin injectabil.
2.2.7. Osteomielita acut este o inflamaie a osului produs de ageni microbieni diveri introdui
fie cu ocazia unui traumatism exterior (fractur deschis), fie provenind dintr-o infecie endogen cnd agentul
microbian care a infectat osul este provenit pe cale hematogen. Caracteristici:
- apare deobicei la tineri pn la vrsta de 20 ani;
- poarta de intrare este n principal fractura dar i infeciile localizate n vecintatea osului (flegmon,
carbuncul);
- etape de evoluie:
acut, cnd semnele clinice de inflamaie i infecie predomin tabloul

clinic: se produc microabcese pe faa intern a corticalei urmate de dezlipirea periostului de pe
os;
cronic, cnd procesul infecios nu mai are manifestri violente, infecia

se poate cantona n interiorul osului iar dup o perioad de timp, ea se poate reactiva;
- simptomatologie: cele cinci semne celsiene, febr mare, frison, semnele sindromului febril
(tahicardie, agitaie, puls accelerat), adenopatie n regiunea nvecinat
- paraclinic: hiperleucocitoz, VSH crescut, hemocultura este pozitiv;
- tratamentul const n: administrare de antibiotice, vitaminoterapie, imobilizare gipsat, evacuarea
coleciei subperiostale.
2.3. Infeciile piogene ale degetelor i minii
Infeciile acute ale degetelor i minii sunt de cele mai multe ori consecine ale traumatismelor:
plgi minore neglijate (nepturi, leziuni n timpul manechiurii, excoriaii .a.); traumatisme deschise, infectate;
erori de tratament chirurgical (toalet insuficient sau incorect, suturi urmate de necroze etc.).
Dintre agenii patogeni care produc infecia, cel mai frecvent este stafilococul. Ali ageni
microbieni sunt: streptococul, bacilul coli i germenii gangrenei gazoase.
Simptomatologia bolii: febr (38-40oC), frisoane, alterarea strii generale, durere iradiind ctre
antebra care devine pulsant n faza de supuraie.
Complicaiile pot fi:
a) propagarea infeciei la structurile profunde producnd distrugerea acestora;
b) difuzarea pe traiectul spaiilor celulare sau prin spaiile comisurale;
c) retracii aponevrotice sau tendinoase;
d) anchiloze ale articulaiilor degetelor i minii;
e) septicemii i septicopiemii.
Clasificate din punct de vedere topografic, infeciile acute ale minii se mpart n:
infecii ale degetelor panariii care pot fi:
- panariii superficiale (cuprind pielea degetelor i unghiile): eritematos, flictenoid, periunghial,
subunghial, antracoid, gangrenos, erizipeloid.
- panariii profunde (subcutanate), care pot cuprinde: spaiile celulare (celulite), pulpa degetului,
tecile sinoviale (tenosinovitele), degetele, scheletul falangelor (osteite), articulaiile
interfalangiene.
infeciile minii flegmoanele minii care pot fi:
16
- flegmoane superficiale: eritamatos, flictenoid, antracoid;

- flegmoane profunde: n spaiile celulare (flegmonul pretendinos, retrotendinos, comisural); n
tecile sinoviale (flegmonul tecii radiale, a tecii cubitale, a tuturor tecilor).
Tratamentul infeciilor degetelor i minii este medical i chirurgical. Tratamentul medical (antibioterapia) este
indicat n faza congestiv sau postoperator. Tratamentul chirurgical se indic atunci cnd colecia este cert.
Drenajul este indicat n supuraiile profunde i se face transfixiant iar imobilizarea este obligatorie.
2.3.1. Panariiile sunt de mai multe tipuri i anume:
1. Panariiul eritamatos este o inoculare septic a degetului care este congestionat, cu tegumente roii, bolnavul
acuz durere important. Tratamentul const n pansamente antiseptice i antibiotice;
2. Panariiul flictenular este o acumulare de lichid sero-purulent subepidermic. Tratament = excizia flictenei;
3. Panariiul periunghial este o colecie care se dezvolt n grosimea repliului unghial. Pacientul are dureri vii,
pulsatile. Tratamentul const n excizia bazei unghiei;
4. Panariiul subunghial este o colecie care se dezvolt sub unghie, decolnd-o sau chiar expulznd-o. Durerile
sunt vii, pulsatile. Se trateaz prin extirparea unghiei i pansamente antiseptice.
5. Panariiul antracoid const n dezvoltarea infeciei la nivelul foliculilor pilosebaceici de pe faa dorsal a
degetelor. Se trateaz ca i furunculile;
6. Panariiul gangrenos este cauzat de germeni anaerobi. Se constat flictene pline cu lichid sero-hemoragic,
tegumentele sunt violacee-negre. Se impun incizii i debridri largi i antibioterapie;
7. Panariiul erizipeloid apare la cei ce manipuleaz carne de porc i se datorete inoculrii bacilului rujetului de
porc. Tratamentul const n badijonri cu iod.
8. Panariiul pulpei degetului se dezvolt n esutul conjunctiv al lojii pulpare. Pulpa degetului este
congestionat, dur, pacientul acuz dureri atroce, pulsatile. Se trateaz prin incizie lateral i drenaj
transfixiant;
9. Panariiul segmentului mediu prezint pielea falangei II pe faa palmar, roie, lucioas, tumefiat. Durerile
sunt intense. Tratamentul este chirurgical i const din dou incizii laterale i drenaj;
10. Panariiul segmentului bazal (falanga I) prezint semne de inflamaie i colecie la baza degetului. Se
trateaz prin incizii laterale prelungite n comisura palmar
11. Panariiile sinoviale se refer la degetele II,III i IV. Acestea sunt de regul secundare difuziei infeciei din
vecintate. Pacientul are febr, frison, insomnie i dureri. Tratamentul const n incizia fundurilor de sac
proximal i distal.
12. Panariiile osoase sunt deobicei secundare difuziunii unei infecii. Se trateaz cu incizie, drenaj, imobilizare
pe atel 2-3 sptmni.
13. Panariiile articulare sunt deobicei secundare difuziunii infeciei de la un alt panariiu. Diagnosticul cert se
stabilete radiologic. Tratamentul const n antibioterapie i imobilizarea articulaiei.
2.3.2. Flegmoanele minii sunt de mai multe tipuri i anume:
1. Flegmonul eritematos se prezint ca o zon de tumefacie a tegumentelor minii, cu semne de inflamaie. Se
trateaz prin imobilizarea minii pe atel, comprese cu alcool, antibioterapie.
2. Flegmonul flictenoid se caracterizeaz printr-o flicten sub o bttur pa faa palmei. Se impune excizia
flictenei i antibioterapie.
3. Flegmonul antracoid se dezvolt pe faa dorsal a minii la nivelul foliculilor pilosebacei. Se trateaz ca i
furunculul antracoid.
4. Flegmonul tenarian se dezvolt pe loja tenar. Pacientul are dureri spontane la micarea policelui.
Tratamentul const ntr-o incizie palmar, imobilizare, antibiotice.
5. Flegmonul hipotenarian se dezvolt n loja hipoternar. Necesit incizie, imobilizare, antibiotice.
6. Flegmonul medio-palmar se constat printr-o tumefacie palmar i dureri la extensia degetelor. Tratamentul
este chirurgical, se impune imobilizare i antibioterapie.
7. Flegmonul comisural se dezvolt la nivelul celor trei loji conjuctive interdigitale. Clinic se manifest prin
dureri, tumefacie local i deprtarea degetelor n V. Sunt necesare incizia, imobilizarea i antibioterapia.
8. Flegmonul tecilor carpiene afecteaz tecile care nvelesc tendoanele flexorilor I i V ajungnd la nivelul
antebraului. Tratamentul const n incizii multiple, imobilizare, antibioterapie.
17
2.4. Infeciile generalizate

2.4.1. Septicemia este o etap evolutiv a unei infecii bacteriene localizate, care se caracterizeaz
prin:
- prezena germenilor microbieni n snge;
- existena unui focar septic primar, n care germenii se multiplic i de unde sunt revrsai n snge;
- posibilitatea existenei unor metastaze septice la distan;
- prezena unor manifestri generale grave (febr, frison,tulburri neurologice, erupii cutanate etc.);
- evoluie grav cu mortalitate mare iar vindecarea fr tratament este excepional.
Septicemia cunoate o mare diversitate etiologic, astfel:
Bacteriemia este caracterizat de prezena trectoare a germenilor n snge. Ea poate s nu aib
expresie clinic sau s fie cel mult asociat cu febr i frison. Bacteriemia poate preceda septicemia, dar nu
evoluiaz obligatoriu ctre septicemie. Este relativ frecvent ntlnit i survine n mod obinuit dup cateterisme
uretrale dificile, n evoluia pneumoniei pneumococice etc.
Septicopioemia este o form particular de septicemie cu evoluie foarte grav, metastazele septice
de la distan se transform n noi focare de descrcare septic a germenilor n circulaia general.
Simptomatologie (semne clinice):
- debut brusc cu febr mare (40-410C) oscilant, neregulat, frison, alterarea strii generale;
- apariia erupiilor tegumentare sub form de macule, peteti, eriteme;
- apariia tulburrilor cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune arterial, tendin la colaps circulator;
- apar tulburri respiratorii cu tahipnee, pneumonii - prin metastaze septice n plmni;
- sindrom subicteric sau icteric cu abcese hepatice sau n splin.
n final apar semnele clinice ale ocului toxico-septic: deshidratare, ileus dinamic, oligurie, tulburri
neuropsihice.
Diagnosticul paraclinic. Explorrile paraclinice pot indica:
- leucocitoz cu neutrofilie;
- anemie hemolitic datorat toxinelor care degradeaz Hb;
- tulburri hidroelectrolitice cu scderea de Na i K;
- acidoz metabolic, azotemie;
- creterea VSH-ului, a TGO i a TGP;
- urocultur pozitiv.
Recoltarea hemoculturii se face n timpul frisonului i de regul se fac dou-trei determinri. De
obicei hemocultura se recolteaz din sngele venos.
Tratamentul este complex: antibioterapie cu spectru larg de clas superioar, asanarea focarului septic,
combaterea tulburrilor hidroelectrolitice i metabolice, corectarea anemiei, creterea imunitii organismului
prin transfuzii de snge, nutriie parenteral bogat, imunoterapie.
Profilaxia septicemiilor se face prin depistarea precoce i tratamentul corect al focarelor i al plgilor
infectate.
2.3.2. Gangrena gazoas reprezint o infecie cu germeni anaerobi, care determin o gangren
extensiv a esuturilor, cu producerea de gaze, i genereaz o stare toxic grav, ce evoluiaz spre deces n lipsa
unei terapii prompte i adecvate.
- Germenii care produc gangrena gazoas sunt anaerobi, se gsesc sub form de spori n pmnt
(origine teluric), iar cei mai frecveni sunt: clostridium perfringens, bacilul oedematiens, vibrionul septic,
bacteroides fragiles. Aceti germeni produc toxine difuzibile, ceea ce explic evoluia rapid a ocului toxicoseptic.
- Condiiile favorizante sunt: o plag contuz cu esuturi strivite, cu o irigaie local deficitar;
inocularea n plag a unor corpi strini; manevre chirurgicale pe traectul digestiv; manevre urologice; infecii
anale sau perianale neglijate; dup arsuri suprainfectate; dup degerturi; dup fracturi deschise.
- Simptomatologie: debutul apare dup 2-3 zile de la accident i se manifest prin edemaierea plgii
contuze cu senzaia de tensiune la nivelul pansamentului, apariia unui miros fetid, secreie a plgii de culoare
brun-maronie; tegumente lucioase, palide, cianotice, reci, marmorate; starea general se altereaz cu febr i
frison, agitaie, dispnee, tahicardie, puls rapid filiform.
18
- Paraclinic se ntlnete: hiperleucocitoz; hemoconcentraie; retenie azotat mare (crete ureea i

creatinina); crete bilirubina; n sedimentul urinar pot aprea albuminurie, hemoglobinurie. n plin frison se va
face hemocultura. Recoltarea secreiilor patologice din plag este obligatorie.
- Tratamentul este local (chirurgical) i general:
o Tratamentul chirurgical urmrete deschiderea larg a focarului infecios, pentru a desfiina
condiiile de anarobioz. Cnd gangrena este extins este necesar necrectomia sau amputaia.
Plaga va fi splat cu ap oxigenat sau betadin i va fi lsat larg deschis.
o Tratamentul general cuprinde: tratarea strii de oc toxico-septic prin echilibrarea
hidroelectrolitic, hematologic i metabolic; oxigeno-terapie hiperbar; seroterapie
antigangrenoas; antibioterapie dintre antibiotice cele mai des utilizate sunt penicilina i
cloramfenicolul.
2.4.3. Antraxul este o infecie crbunoas, ea aprnd sub forma crbunelui cutanat (98%).
Crbunele cutanat survine deobicei ca o nbolnvire profesional, la cei care au manipulat carne sau piei
provenite de la animale bolnave.
Bacilul antracoid se dezvolt la nivelul minilor i se manifest printr-o pustul neagr, unic sau
multipl, indolor, zona central fiind de culore neagr i inelul marginal cu vezicule, un edem important,
nedureros, de culoare alb i consisten gelatinoas.
Diagnosticul se pune prin cultur pe medii uzuale (geloz simpl sau bulion) i hemocultur.
Tratamentul rspunde favorabil la administrarea de Penicilina G timp de 7 zile.
2.4.4. Tetanosul este o boal infecioas acut determinat de bacilul tetanic care ptrunde n
organism printr-o soluie de continuitate tegumentar sau mucoas, contaminate cu pmnt.
Bacilul se multiplic n plag i elibereaz n organism toxina tetanic care produce o contractur
tonic generalizat, spastic, a tuturor muchilor striai, acionnd la nivelul plcii neuromusculare.
Tratamentul tetanosului este esenial profilactic pentru c, odat declanat boala, mortalitatea
precoce este foarte mare (cca.40%) chiar dac msurile terapeutice sunt corect aplicate. Profilaxia bolii se face
prin msuri preventive permanente care constau n imunizarea activ cu anatoxin tetanic. Pentru aceasta, n
copilrie se face vaccinarea cu trivaccin antidifteric, antitetanic, antipertussis (DTP). La vrsta de trei luni se
face prima injecie cu DTP iar apoi la interval de patru sptmni nc dou doze de DTP. Revaccinarea a doua
se face dup 18 luni de la prima vaccinare. Revaccinarea a treia se face la vrsta de 6-7 ani cu vaccin difterotetanic (DT) iar vaccinarea a patra se practic la 13-14 ani cu DT. La adult imunizarea activ se face cu
anatoxin tetanic purificat i adsorbit (ATPA). Prima revaccinare se face dup un an iar a doua dup cinci
ani. Dac ntre revaccinri survine o plag cu potenial tetanic, se recomand administrarea unei doze rapel de
ATPA. Imunizarea pasiv se obine cu ser antitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane.
Atitudinea terapeutic la o plag cu risc tetanigian este diferit:
La pacieni imunizai activ antitetanic, const n: o doz rapel de anatoxin tetanic n ziua producerii
rnii; tualeta chirurgical a plgii, care const n ndeprtarea corpilor strini i a esuturilor devitalizate,
splarea abundent cu ap oxigenat; administrarea de antibiotice, de preferin Penicilina;
Persoanele neimunizate activ antitetanic vor face profilaxia infeciei tetanice cu ser antitetanic sau
imunoglobuline specifice umane antitetanice. Protecia oferit de serul antitetanic fiind de scurt durat
(10 zile), concomitent se va face imunizarea activ rapid (trei injecii cu ATPA la interval de 14 zile).
19
3. Anestezia
3.1. Definiie i clasificare
Prin anestezie nelegem metodele i tehnicile medicale de nlturare a durerii i a reaciilor la
durere, permind astfel efectuarea unor intervenii chirurgicale.
Anestezia are o etap premergtoare preanestezia- care este compus din dou pri:
Etapa preliminar, care const dintr-un consult preanestezic n care este prescris medicaia
pentru a se realiza o echilibrare a funciilor vitale;
Etapa imediat preoperatorie n care se repereaz una sau mai multe ci venoase pregtind
pacientul pentru injectarea substanelor anestezice.
Premedicaia presupune:
- sedarea bolnavului;
- calmarea durerii;
- combaterea unor reflexe vegetative (de exemplu voma);
- diminuarea secreiei bronice i a glandelor salivare;
- diminuarea metabolismului, favoriznd astfel instalarea anesteziei cu doze reduse de
anestezic.
Clasificarea anesteziei.
Anestezia poate fi: local, de conducere i general.
1. Anestezia local este produs prin contact direct local al substanelor anestezice cu terminaiile
nervoase din zona unde urmeaz a fi realizat intervenia.
Anestezia local se realizeaz prin:
- injectare n straturi superficiale;
- contact direct cu pielea i mucoasele.
2. Anestezia de conducere este produs de-a lungul unor trunchiuri sau plexuri nervoase principale
blocnd astfel durerea de pe toate ramurile i terminaiile acestor plexuri (anestezie regional). n funcie de
locul injectrii anestezicului i tehnica folosit, anestezia de conducere poate fi:
- troncular, cnd se blocheaz durerea de pe un trunchi nervos;
- plexal, cnd se blocheaz durerea de pe un plex nervos;
- spinal, cnd se blocheaz durerea la nivelul mduvii spinrii. Aceasta este cea mai larg i mai
profund anestezie de conducere i are dou tehnici: rahianestezia i anestezia peridural.
3. Anestezia general are ca obiective s realizeze analgezia, hipnoza (pierderea cunotinei) i
relaxarea muscular meninnd un echilibru al funciilor vitale (respiraia i circulaia).
3.2. Anestezia local
Anestezia local, de contact sau prin infiltraie, reprezint blocarea prin mijloace fizice sau
medicamentoase a terminaiilor nervoase din piele, mucoase i din profunzimea esuturilor.
Anestezia local de contact (topic) se poate realiza prin mijloace fizice sau chimice ce intr n
contact cu tegumentele sau mucoasele realiznd calmarea durerii. Dintre mijloacele fizice azi se mai folosete
doar refrigerarea cu Kelen (la sportivi). Dintre substanele medicamentoase se utilizeaz: cocaina pentru
blocarea percepiei dureroase din mucoase i conjuctiv (n ORL, oftalmologie, brohonscopie); xilina, mai larg
utilizat n ORL, oftalmologie i stomatologie, a crui efect se instaleaz n cteva minute.
Anestezia prin infiltraie se execut prin injectarea anestezicului (Novocain, Xilin) local n zona n
care urmeaz a fi realizat o intervenie chirurgical de mic amploare (dentar, tratarea unor infecii precum
furunculul, nevi pigmentari, suturi ale plgilor traumatice etc.).
n timpul i dup efectuarea anesteziei locale pot aprea incidente i accidente care pot fi locale sau
generale.
Dintre accidentele locale amintim:
- risc s nu apar anestezia (soluii vechi, concentraie slab, greeli tehnice, consumarea cafelei
preanestezie);
- neparea unor vase de snge, produce echimoze;
- lezarea unor trunchiuri nervoase, produce parestezii, tulburri senzitive i neutonii;
20
- injectarea nesteril, produce flegmoane postanestezice;

- neparea unor organe parenchimatoase sau cavitare;
- ruperea acului n esuturi;
- ischemie sau necroz a esuturilor.
Accidentele generale sunt determinate de cantitatea mare de substan anestezic ajuns n
circulaie, de toxicitatea substanei, de tolerana individual. Cele mai grave sunt accidentele de supradozare i
cele alergice. Simptomele supradozrii sunt: senzaia de constricie toracic, anxietate, paloare, puls filiform,
cefalee, agitaie, confuzie, delir sau somnolen, convulsii. Simptomele alergice: urticare, prurit, edem
angioneurotic, laringospasm, asfixie, oc anafilactic.
Accidentele anesteziei locale pot fi foarte grave (chiar mortale), de aceea pentru prevenirea lor
trebuie respectate urmtoarele msuri:
- testarea obligatorie a sensibilitii pacientului la anestezie;
- indicaia corect a anesteziei i respectarea tehnicii;
- o preanestezie bun;
- supravegherea bolnavului pentru a depista primele manifestri de intoleran;
- pregtirea la ndemn a medicaiei i aparaturii de resuscitare (surs de oxigen, aparat de ventilaie,
trus de intubaie, soluii perfuzabile).
3.3. Anestezia de conducere
Anestezia troncular se realizeaz prin introducerea substanei anestezice n vecintatea unui trunchi
nervos (ex.: nerv spinal, nerv al membrelor) cu scopul de a bloca transmiterea durerii.
Anestezia plexal se realizeaz prin introducerea anestezicului ntr-o zon mai larg, ntre ramurile
ce formeaz un plex nervos (ex: plexul brahial).
Anestezia spinal se realizeaz prin dou tehnici: rahianestezie i anestezie peridural.
a) Rahianestezia const n injectareaunei unei cantiti reduse de anestezic n lichidul
cefalorahidian (LCR) de la nivelul mduvii spinrii. Injecia se face ntre vertebrele L 2 i L3, unde pericolul
lezrii mduvei este minim. Anestezicul este mai greu dect LCR de aceea anestezia se produce sub locul
puncionat.
nainte sau imediat dup efectuarea punciei, pacientului i se va monta perfuzie intra-venos, avnd
ca scop compensarea hemo-dinamic. Incidentele i accidentele rahianesteziei pot aprea n timpul punciei sau
dup injectare. n timpul punciei se poate produce scurgerea de snge pe ac, neparea unei rdcini rahidiene
sau a mduvei, eecul rahianesteziei. Dup injectare pot aprea: hipotensiune, hipoventilaie, grea, vrsturi.
Aceste fenomene impun: injectarea intra-venos sau n perfuzie a Efedrinei, oxigenoterapie pe masc, la nevoie
asistarea respiraiei pe masc, accelerarea perfuziilor, administrarea de macromolecule (Dextran).
Rahianestezia este indicat n interveniile de durat relativ limitat (60-90 minute) n chirurgia:
abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor, membrelor inferioare. Acest tip de anestezie este
contraindicat la hipovolemici, caectici, la cei cu deformri ale coloanei, n caz de leziuni ale SNC, mduvei,
sechele de poliomelit, miastenie, tratament cu anticuagulante, pacieni necooperani.
b) Anestezia peridural este o anestezie de conducere n care se injecteaz cantiti mai mari de
anestezic n spaiul peridural, ntre dura-mater i ligamentul galben al vertebrelor. Anestezicul nu intr n LCR.
Substana anestezic cel mai des folosit este Xilina creia i se poate asocia Adrenalina.
Aceast anestezie nu are reaciile adverse ale rahianesteziei. Este o anestezie dozat, controlat prin
perfuzie, oferind o calitate mai bun i de durat convenabil. Ea este contraindicat la scoliotici, obezi, anxioi,
hipotensivi.
3.4. Anestezia general
Anestezia general este o intoxicaie dozat, reglabil, temporar i reversibil, fr sechele i care
duce la pierderea sensibilitii, a contienei i la relaxare muscular. Obiectivele acestei anestezii sunt
urmtoarele:
- obinerea analgeziei (lipsa de percepere a durerii);
- obinerea hipnozei (suprimarea contiinei bolnavului);
- obinerea relaxrii musculare (curarizare);
21
- stabilitatea neuroendocrin.
Anestezia general se obine prin administrarea narcoticelor pe cale inhalatorie sau intravenoas.
Dup ce a ptruns n organism, anestezicul este vehiculat ctre celula nervoas. Centrii corticali sunt primii
prini n procesul de narcoz apoi narcoticul cuprinde ntreaga scoar cerebral.
Substanele anestezice folosite n anestezia general:
a) administrate intra-venos: hipnoticele i curarizantele barbituricele; tranchilizant Diazepam;
decurarizant Miostinul; opioizi Morfina.
b) administrate prin inhalaie: lichide volatile Eterul, Halotanul; narcotice gazoase protoxid de
azot, ciclopentan.
Aceste gaze sunt mbogite cu oxigen i ajung la pacient prin intermediul sistemului respirator.
Sistemele de ventilaie ale bolnavului pot fi:
o Deschise: care folosesc oxigenul din atmosfer i-l mbogesc cu diverse substane.
o Semi-deschise: la care pacientul inspir un amestec gazos din aparat i expir n aerul
atmosferic:
o nchise: la care pacientul inspir i expir n aparatul de anestezie.
Tehnicile de realizare a anesteziei generale sunt:
a) prin inhalaie;
b) pe cale intravenoas;
c) cu intubaie orotraheal (IOT).
Indicaiile majore ale anesteziei generale sunt la: nou-nscut, pediatrie, intervenii chirurgicale
laborioase, bolnavi psihici, intervenii la care anestezia local nu este posibil sau este contraindicat.
Complicaiile anesteziei generale sunt legate fie de pacient, fie de aparatura anestezic.
- Incidente legate de pacient: hiperreflectivitate vagal, vrsturi, apnee, tuse, sughi, pierderea
venei, imposibilitatea de a intuba, luxaia dentar, hipoxia, hipercapnia, inundaia traheobronic,
pneumotoraxul, HTA, tulburri de ritm, hipertermie malign.
- Incidente legate de aparatura anestezic: lipsa de oxigen, perturbri n funcionalitatea circuitului
anestezic, defectarea laringoscopului, cutarea sau detaarea sondei de intubaie, compresia unui tub, oprirea
aparatului de ventilaie artificial, blocarea valvelor .a.
22
4. Intervenii chirurgicale elementare

4.1.Incizia
Incizia reprezint o metod chirurgical prin care se secioneaz esuturile cu scopul de a evacua o
colecie patologic sau de a crea o cale de acces spre un organ int.
Instrumentarul necesar const din: bisturiu, foarfece, pense de hemostaz, sond canelat, tuburi de
dren, material moale.
Corecta efectuare a unei incizii impune respectarea cu strictee a unor principii:
- cunoaterea n amnunime a anatomiei zonei n care se realizeaz incizia;
- respectarea regulilor de asepsie i antisepsie;
- asigurarea unei anestezii suficiente pentru un confort chirurgical adecvat;
- plasarea inciziei n zona de maxim fluctuen a unei colecii;
- incizia s fie suficient de larg pentru o vizualizare corect;
- traiectul inciziei s evite vase de snge i nervi;
- incizia se va face paralel cu pliurile de flexie sau chiar pe ele.
Tehnica efecturii inciziei unei colecii superficiale: dup anestezie se vor imobiliza, prin apsare cu
policele i indexul minii stngi, tegumentele de la nivelul viitoarei incizii, apoi cu bisturiul aflat n mna
dreapt, se va efectua incizia dintr-o singur micare, se vor cerceta pereii coleciei care dup evacuare va fi
debridat. Se va recolta un eantion din coninutul leziunii pentru examen bacteriologic i citostatic. Plaga va fi
splat din abunden cu ap oxigenat sau cloramin. La nevoie se va completa hemostaza i se va institui un
drenaj corespunztor. Se aplic un pansament absorbant, steril i se imobilizeaz regiunea.
4.2.Sutura chirurgical
Sutura chirurgical este o metod de refacere anatomic a continuitii straturilor unei plgi
chirurgicale sau accidentale.
Pentru corecta efectuare a unei suturi trebuie respectate anumite principii:
- condiii de asepsie i antisepsie riguroas;
- marginile plgii suturate s fie bine vascularizate i regulate;
- la plgi profunde se sutureaz strat cu strat din profunzime ctre surafa;
- suturile se realizeaz la plgi recente (pn la 6 ore) dup 6 ore sunt considerate plgi infectate;
- asigurarea unei hemostaze perfecte pentru a se evita formarea de hematoame ce pot compromite
sutura.
Din punct de vedere a timpului cnd sunt efectuate suturile ele se clasific n:
a) suturi per primam intentione efectuate pn la 6 ore de la producerea plgii;
b) suturi per secundam pentru plgi mai vechi, deja infectate, supurate.
Instrumentarul chirurgical va cuprinde: ace de sutur curbe i drepte, port-ace, instrumente speciale
pentru manevrarea acelor, pense anatomice i chirurgicale; fire de sutur (resorbabile i neresorbabile).
Suturile pot fi efectuate:
a) cu fire separate (discontinuu), ce constau n trecerea la distan egal (1-1,5 cm) a mai multor
fire separate ce prind fiecare ambele buze ale plgii;
b) cu fir continuu (n surjet), cnd se folosete acelai fir pentru ntreaga lungime a plgii, trecut
alternativ prin cele dou margini.
4.3. Cauterizarea
Cauterizarea este o metod chirurgical prin care se urmrete distrugerea prin mijloace fizice sau
chimice a anumitor esuturi.
Acest procedeu se bazeaz pe urmtoarele efecte:
a) distrugerea structurilor proteice prin coagulare;
b) aciune hemostatic prin vasoconstricie i coagulare;
c) aciune revulsiv la distan.
Indicaiile cauterizrii:
23
ndeprtarea sau distrugerea unor tumori vegetante superficiale (polipi, papiloane, veruci, negi
vulgari);
realizarea hemostazei n plgile superficiale;
secionarea intraoperatorie a unor organe cavitare cu coninut septic (intestin, colon);
distrugerea unor esuturi inflamate (gangrena gazoas).
Tipuri de cauterizri:
- prin cldur termocauterizarea. Se face cu termo-cauterul, al crui electrod metalic este adus
la incandescen. Este o metod depit, abandonat;
- cu curent electric electrocauterizarea. Se realizeaz cu bisturiul electric, cu curent de nalt
frecven. Acest lucru face ca dup secionarea esuturilor s se produc coagularea instantanee.
Este o metod des utilizat, deoarece hemostaza este eficient iar plaga este curat;
- prin frig criocauterizarea. Se bazeaz pe efectul local necrozant pe care l are temperatura
sczut. Utiliznd ca agent chimic CO2 solidificat, care n amestec cu acetona realizeaz o
temperatur de pn la -800C, metoda se aplic n special n dermatologie pentru tratamentul
angioamelor superficiale, papiloamelor etc.
- cu ageni chimici. Se utilizeaz substane cu efect caustic, necrozant i coagulant local precum:
acidul azotic, nitratul de argint, acidul fenic. i aceast metod se aplic cu precdere n
dermatologie la veruci, papiloane;
- cu fascicol laser. Metoda este deosebit de util pentru cauterizarea unor formaiuni din interiorul
tubului digestiv care altfel nu ar fi putut fi abordate dect prin operaie.
4.4. Drenajul
Drenajul reprezint o metod chirurgical prin care se evacuiaz la exterior anumite colecii cu
lichide patologice (secreii, puroi) din interiorul unor caviti naturale sau neoformate. Drenajul chirurgical
poate avea dou scopuri:
a) preventiv (profilactic), necesar cnd complicaiile operatorii ridic problema unei infecii, hemoregii
sau fistule;
b) terapeutic (curativ), cnd se urmrete asigurarea evacurii permanente a coleciilor patologice.
Drenajul se poate realiza:
- cu tuburi, pentru coleciile mari. Tuburile sunt din cauciuc sau din materiale plastice. Ele trebuie
s fie elastice, rigide, uor sterilizabile i neiritante pentru esuturi;
- cu mee de tifon, pentru coleciile mici. Meele se bazeaz pe capacitatea mare de absorbie i pe
fenomenul de capilaritate pe care l prezint.
Drenajul trebuie s respecte urmtoarele principii:
1. Drenul trebuie s fie aezat n zona cea mai de jos (decliv) .a leziunii. De exemplu, n fundul de
sac Douglas la cavitatea peritoneal;
2. Drenul nu va fi plasat n vecintatea unor formaiuni vasculare, trunchiuri nervoase sau diverse
organe, pentru a nu produce ulceraii, hemoragii, fistule sau nevralgii;
3. Calibrul tubului va fi adaptat consistenei fluidului ce trebuie evacuat;
4. Traiectul tubului de dren pn la exteriorul organismului trebuie s fie ct mai scurt posibil;
5. Drenajul va fi fixat la piele pentru a nu fi aspirat nauntrul cavitii sau expulzat afar;
6. Durata drenajului poate varia n limite largi, n funcie de evoluia leziunii. Drenajul va fi
suprimat dup 48 ore de la dispariia secreiilor sau cnd ele au cptat un aspect seros. Pentru
plgile adnci, drenajul va fi suprimat progresiv prin scurtare cu 1-2 cm la 2-3 zile, dirijnd
astfel procesul de granulare ctre suprafa.
4.5. Sondajele
Prin sondaj se nelege introducerea unei sonde de cauciuc, material plastic sau metal n scopul
golirii, explorrii sau tratrii unei caviti naturale.
n funcie de cavitatea astfel explorat, materialele folosite n vederea practicrii sondajului sunt
diferite. Sondajele mai des utilizate sunt:
24
- sondajul vezical;
- tubul gastric i duodenal;
- aspiraia intestinal.
Sondajul vezical const n introducerea prin uretr, n scop evacuator, a unei sonde n rezervorul
vezical. Operatorul trebuie s aibe n vedere faptul c acest act medical, att de frecvent efectuat, este mereu
nsoit de un risc hemoragic i infecios grav, care poate pune n pericol viaa bolnavului. Acest lucru impune
cunoaterea amnunit a tehnicii sondajului, a materialului folosit i a indicaiei, diferit n funcie de starea
morfofuncional normal sau patologic a arborelui urinar.
Sondajul trebuie efectuat n condiii de maxim asepsie, n aa fel nct riscul infecios al manevrei
s fie pe ct posibil limitat. Medicul trebuie s-i spele minile bine, s execute o tualet atent a glandului,
prepuului i a poriunii terminale a uretrei prin spltur cu ap cldu sau cu un anatiseptic slab n vederea
eliminrii florei saprofite, abundent n aceste regiuni. Regiunea trebuie izolat cu cmpuri sterile realizndu-se
un cmp asemntor celui operator, iar mnuile sterile nu trebuie s lipseasc de pe minile operatorului. Se
poate realiza la nevoie anestezia uretrei prin injectarea n lumen a unei mici cantiti de novocain. Bolnavul va
fi aezat n decubit dorsal, iar medicul se va aeza la dreapta bolnavului. n cazul brbailor, cu mna stng se
apuc ntre police i index penisul n uoar traciune. n mna dreapt se afl sonda, lubrefiat la vrf, care se
introduce fr presiuni excesive pe ntreg traiectul uretrei pn la apariia urinei la captul extern. Atunci cnd
este necesar lsarea sondei pe loc, fixarea ei se face cu ajutorul unor benzi subiri de leucoplast care s
solidarizeze sonda de penis. n cazul cnd sondajul este dificil, se impune folosirea bujiilor filiforme. Manopera
trebuie fcut cu rbdare fiind de cele mai multe ori migloas i greoaie.
Tubajul gastric este realizat prin introducerea pe cale natural a unui tub de cauciuc n stomac n
vederea aspirrii coninutului lui, a splturii gastrice sau a alimentaiei. Prin intermediul tubajului gastric se
realizeaz explorarea activitii secretorie gastrice, tratamentul intoxicaiilor acute ingestionale sau a celor
cronice datorate stenozelor de pilor i uneori a alimentaiei. Pentru efectuarea tubajului este necesar un tub
Faucher, lung de 1,5 m, cu un diametru de 8-12 mm. Tubul este de regul rigid, pentru a favoriza progresia i
pentru a nu fi strivit i astfel obturat odat introdus n stomac.
n vederea examenelor de laborator aspiraia (a jeun) se efectueaz dup cel puin 7-8 ore de la
orice fel de ingerare (lichide sau solide). n mod normal, tubajul gastric a jeun nu poate evacua o cantitate mai
mare de 20-30 ml de suc gastric. Probele extrase sunt trimese la laborator pentru studiul chimismului i a
examenului citologic (snge, leucocite, celule neoplazice).
Tubajul duodenal const n introducerea, pe cale digestiv, a unui tub fin, n poriunea a II-a a
duodenului, n vederea recoltrii secreiilor biliare i pancreatice, precum i a sucului duodenal. Recoltarea
urmrete studierea funcionalitii cilor biliare, biologia secreiei, funcia pancreatic i duodenal.
Lichidul duodenal prelevat a jeun va conine un amestec al acestor trei componente lichidiene
aprute la simpla excitaie mecanic provocat de prezena sondei n lumenul duodenal.
Tubajul duodenal se efectuiaz cu sonda Einhorn, care este un tub de cauciuc lung de 1 m. i avnd
diametrul de 4 mm. Ea este o sond maleabil a crei progresie se realizeaz foarte lent datorit peristaltismului
segmentelor digestive parcurse, de aici rezult c timpul necesar tubajului este destul de lung. Sondele tip
Camus pot realiza un tubaj mai rapid deoarece ele sunt mai rigide i pot fi conduse de operator mai rapid. Ele
parcurg un mandren special care uurez progresia sondei.
Tubajul duodenal n afar de scopul recoltrii bilei mai poate fi utilizat i n scop terapeutic pentru
drenarea bilei. Att rolul diagnostic ct i cel curativ al acestei tehnici s-au diminuat n ultimul timp ca indicaie,
deoarece a devenit perimat fa de alte metode moderne (endoscopia gastric).
4.6. Punciile
Punciile reprezint o manevr chirurgical prin care se realizeaz o cale de comunicare, prin
intermediul unui ac, ntre exterior i o cavitate natural sau patologic a organismului. Dup scopul urmrit
punciile pot fi:
a) exploratorii sau de diagnostic, atunci cnd se urmrete certificarea existenei unei caviti cu
lichid patologic;
b) evacuatorii, cnd se urmrete golirea unei caviti;
c) terapeutice, utilizate n scopul introducerii n cavitate a unor substane medicamentoase;
25
d) pentru biopsie, cnd se urmrete recoltarea unui mic fragment de esut dup aseptizarea
tegumentelor. nainte de efectuarea punciei se va efectua anestezia local cu un sedativ
(Diazepam) i un vagolitic (Atropin).
Cele mai utilizate tehnici de puncie sunt:
1. Puncia simpl de evacuare a unei colecii, din zona de maxim confluen. Se efectuiaz cu un
ac gros sau un trocar sub anestezie local.
2. Puncia pleural (toracocenteza) pentru revrsatele lichidiene libere ale cavitii pleurale. Se
efectuiaz n spaiul VII-VIII intercostal pe linia axial posterioar. Evacuarea lichidului se va
face progresiv, chiar n edine succesive (max. 1 litru pe zi).
3. Puncia cavitii peritoneale (paracenteza) se efectuiaz pe linia ce unete ombilicul cu spina
pubelui, pe partea stng la 1/3 de spin i 2/3 de ombilic.
4. Puncia fundului de sac Douglas, pe cale transrectal la brbat i pe cale transvaginal la femee.
5. Puncia pericardic, utilizat n scop diagnostic sau evacuator. Ea se poate efectua att pe cale
transtoracic prin spaiile V sau VI intercostale stngi, ct i pe cale epigastric.
6. Puncia rahidian, utilizat n scop diagnostic sau terapeutic (anestezic). Se efectuiaz
intervertebral ntre L2-L3.
7. Puncia vezicii urinare, utilizat n scop evacuator de urgen, dac urina nu poate fi golit altfel
(de ex. n ruptur de uretr). Se folosete un ac lung de 7-8 cm, introdus perpendicular pe
tegumente, razant cu marginea superioar a simfizei pubiene.
4.7. Injeciile
Injeciile reprezint cel mai simplu gest chirurgical efectuat n scop diagnostic sau terapeutic, prin
care sunt introduse n circulaia general substane, folosind alte ci dect cele naturale (digestiv, respiratorie),
numite de aceea parenterale.
Pentru efectuarea injeciilor sunt necesare: seringi de unic folosin cu capacitate adecvat
volumului, ace tubulare de diferite tipuri i mrimi, soluii antiseptice, vat sau comprese de tifon sterile, garou,
benzi adezive.
Dup locul de efectuare a injeciei, acestea pot fi:
1- intramusculare;
2- intravenoase;
3- intradermice;
4- subcutanate;
5- intraarteriale.
1) Injecia intramuscular este indicat pentru:
- administrarea unor droguri n scop terapeutic, care nu pot fi administrate subcutanat sau
intravenos;
- efectuarea unui tratament de lung durat cu substane care, administrate pe cale enteral n doze
echivalente, ar fi urmate de efecte secundare ce ar obliga ntreruperea tratamentului (de ex.
antibiotice).
Poziia pacientului este n funcie de locul efecturii injeciei, care poate fi orice zon n care esutul
muscular este bine reprezentat. Zona cea mai folosit este zona fesier, i anume: pentru delimitarea zonei se
alege imaginar cadranul supero-extern al fesei obinut prin mprirea acesteia cu dou linii perpendiculare ntre
ele, una vertical care mparte n dou jumti lateral i median, i una orizontal intrertrohanter.
Recomandabil este ca efectuarea injeciei s se fac cu acul ataat la siring pentru a nu se compromite
sterilizarea gestului medical. Imediat dup ptrunderea n esutul muscular se execut o traciune asupra
pistonului pentru a verifica dac acul nu a ptruns ntr-un vas de snge, fapt dovedit de apariia sngelui n
siring. n cazul cnd aspiraia este negativ, se introduce substana de injectat printr-o apsare uoar a
pistonului seringii. n final, se retrage seringa cu acul i se aplic o presiune la locul injectrii cu o compres
mbibat n alcool, masnd uor timp de aproximativ 1 minut. Este important ca muchiul ce urmeaz a fi
injectat s fie relaxat, n caz contrar existnd riscul durerii la injectare sau al ruperii acului. Important este i
alegerea unui ac de lungime potrivit care s ptrund strict intramuscular.
2) Injecia intravenoas
26
nainte de prezentarea tehnicii injeciei intravenoase se prezint tehnica puncionrii unei vene
superficiale, gest mai simplu dar necesar a fi nsuit de fiecare cadru medical.
Indicaiile puncionrii venelor superficiale:
obinerea unei probe de snge pentru teste de laborator;
montarea uneiperfuzii endovenoase pe cateter venos periferic.
Membrul toracic este cel mai folosit pentru extragerea sngelui venos i injectarea de substane.
Pacientul va fi aezat n decubit dorsal, cu membrul toracic respectiv pe un suport solid. Se aplic garoul
proximal de fosa antecubital n aa fel nct s permit ndeprtarea sa rapid cu o singur mn. Garoul va fi
suficient de strns ca s produc obstrucie venoas i suficient de larg ca s permit circulaia sngelui arterial.
Pentru alegerea unei vene potrivite, pacientul va fi rugat s nchid i s deschid pumnul, gest ce pompeaz
sngele din zonele musculare n circulaia venoas superficial. Pot fi folosite urmtoarele vene:
- antecubitale (cefalic i bazilic) sunt vene superficiale aflate pe faa volar a antebraului, de-a
lungul marginii laterale. Se palpeaz fosa antecubital cu vrful indexului pentru a simi elasticitatea venei i a o
diferenia de o ven trombozat.
- a braului se afl pe faa medial a braului;
-a minii se gsesc pe feele dorsale ale minilor, sunt de calibru mic, colabeaz i se sparg repede,
nefiind adecvate pentru extragerea unei cantiti mari de snge.
Se cur apoi tegumentul, se prinde siringa cu mna dominant , palpnd simultan vena cu cealalt
mn, se execut o traciune distal asupra venei, ctre operator n aval de locul ales pentru puncie, se aliniaz
acul la traiectul venei, astfel nct bizoul s fie orientat n sus. Cu o micare rapid, dar blnd, se mpinge acul
prin tegument sub un unghi de 10-20 0 i se avanseaz de-a lungul venei. Dac vena a fost penetrat, sngele va
umple amboul acului la aplicarea unei traciuni asupra pistonului seringii. Dac nu se obine snge venos, se
reexamineaz traiectul venei i se face o nou ncercare. O dat acul ptruns, se extrage cantitatea necesar de
snge, tracionnd pistonul ncet (la o tracionare rapid, vena colabeaz i acoper vrful acului).
n cazul injectrii intravenoase, dup verificarea prezenei acului n lumenul venos, se
ndeprteaz garoul cu mna nondominant i se mpinge uor pistonul introducnd substana de injectat.
Dup terminarea recoltrii de snge sau a injectrii intravenoase, se extrage uor acul i se
comprim locul punciei cu o compres steril mbibat n alcool, timp de 2-3 minute.
Cateterizarea unei vene periferice este indicat pentru administrarea de fluide prin acces venos
periferic. Ea ofer un avantaj major pentru protejarea integritii venoase, permind perfuzii ndelungate (pn
la 48 de ore). n acest caz sunt necesare:
- materiale i soluii pentru aseptizarea pielii;
- garou;
- benzi adezive pentru asigurarea cateterului;
- cmp de material textil absorbant care va fi plasat sub braul pacientului;
- cateterul de inserat care se alege dup mrime, tipul lichidului de perfuzat i grosimea venei.
Diametrele lumenelor cataterelor sunt codificate n culori ale amboului. Aceste calibre sunt notate
cu G (gage): 24G - galben (0,6mm); 22G - albastru (0,8mm); 20G - roz (1mm); 18G - verde
(1,2mm); 17G - alb (1,4mm); 16G gri (1,7mm); 14G portocaliu (2mm). Pentru administrarea
soluiilor de glucoz sau electrolii este suficient un cateter de 20G; pentru perfuzia de snge,
soluii coloidale sau o cantitate mai mare de soluii electrolitice sunt necesare catetere de 18G16G; la pacienii politraumatizai, care necesit cantiti mari de soluii sau snge, sunt de preferat
cateterele de 14G.
n vederea montrii cateterelor venoase periferice se aleg vene ale membrului toracic sau orice ven
aferent sistemului cav superior. Ocazional, se pot folosi venele membrelor pelviene, cnd celelalte nu sunt
accesibile. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal sau eznd, cu membrul respectiv pe un plan dur. Se
conecteaz coninutul soluiei de perfuzat cu tubulatura perfuzorului, se umple aceasta cu lichidul respectiv,
golindu-se complet de aer. Se aeaz ansamblul lng pacient. Se aplic garoul deasupra fosei antucubitale i se
selecteaz o ven potrivit. Se verific alunecarea uoar a cateterului pe acul dirijor. Se aeaz un cmp textil
absorbant sub membru respectiv. Se aseptizeaz tegumentul zonei respective. Se ptrunde n ven cu ansamblul
ac cateter sub un unghi de 10-200 cu planul zonei, cu bizoul acului n sus i tracionnd distal de tegument.
27
Cnd acul a ptruns n ven, amboul se umple de snge. Meninnd cateterul pe loc, se retrage uor ghidul din
cateter pn la ptrunderea sngelui ntre ghid i cateter Se mping mprun de-a lungul venei nc 3-4mm, i
meninnd acul pe loc este mpins de-a lungul venei numai cateterul. Se extrage ghidul, se ndeprteaz garoul
i se monteaz tubul perfuzor. Se asigur cateterul cu benzi adezive.
3) Injeciile intradermice sunt utilizate pentru realizarea unor reacii biologice n scop diagnostic i
pentru testarea sensibilitii organismului la anumite substane care urmeaz a fi injectate intra-venos. sau intramuscular. n scop terapeutic, substane ce pot determina reacii alergice.
Materiale necesare: siring de capacitate mic (2-2,5ml) cu ac subire i scurt; substana care se cere a
fi testat; alcool, comprese sterile.
Locul de elecie este faa anterioar a antebraului. Se face asepsia cu alcool i nu cu iod, pentru a
putea fi citite rezultatele date de culoarea locului injectat. Vrful acului trebuie s se opreasc strict n derm, nu
se va ptrunde mai mult de 2-3mm sub un unghi de 10-15 0. Depirea dermului este anunat de scderea brusc
a rezistenei la inaintarea acului. Se introduce substana respectiv (0,1-0,2 ml) astfel nct locul injeciei s ia
aspectul unei coji de portocal. Concomitent, se face o injecie martor cu soluie de ser fiziologic la nivelul
antebraului opus. Rezultatul pozitiv ce denot sensibilitatea organismului este dat de apariia semnelor de
inflamaie la locul de injecie: eritem, edem, cldur local, durere sau parestezii.
4) Injeciile subcutanate sunt folosite pentru administrarea n scop terapeutic a unor droguri coninute
n soluii hidrosolubile.
Se pot executa n orice zon a corpului n care nu exist traiecte vasculare nervoase sau care nu
reprezint repere osoase palpabile. Se aseptizeaz zona, se prinde o zon de tegument ntre dou degete, astfel
nct s formeze un pliu, iar n acest pliu se introduce acul montat la sering. Se verific dac acul nu a ptruns
ntr-un vas de snge, apoi se introduce substana. Se retrage siringa cu o micare scurt i se comprim locul cu
un tampon mbibat cu alcool.
5) Injeciile intraarteriale au drept scop introducerea de substane terapeutice sau diagnostice, sau
puncionarea pentru extragere de snge arterial n vederea analizrii gazelor sangvine i a pH-ului. Se folosete
puncia arterei radiale i a arterei femurale, utiliznd tehnici diferite.
Materialul necesar: sering heperinizat de 2-2,5ml din sticl sau plastic siliconat, cu acul ataat,
subire (23-25G); material pentru aseptizarea tegumentelor; ghia pentru transport.
Pacientul se va aeza n decubit dorsal sau n poziie eznd cu braul pe un plan dur, pentru
puncionarea arterei radiale i doar n decubit dorsal pe o suprafa tare, pentru puncionarea arterei femurale. Se
palpeaz artera radial, imediat proximal de articulaia pumnului, identificndu-se zona de pulsaie maxim. Se
aseptizeaz zona, se fixeaz artera pe planul dur osos, cu degetele 2 i 3 orientate perpendicular pe traiectul
arterei. Se introduce acul siringii heparinizate perpendicular pe planul antebraului printre cele dou degete care
fixeaz artera. Se ghideaz acul spre locul de maxim pulsaie i se urmrete ptrunderea sngelui arterial n
sering. Pistonul siringii se va ridica singur datorit presiunii arteriale. Sunt necesari 1-2ml snge pentru analiza
gazelor i a pH-ului. n final, se retrage siringa i acul din arter i se comprim locul respectiv cu o compres
cu alcool, timp de 2-3 minute. Se elimin bulele de aer din sering i se acoper acul cu manonul su protector.
28
5. Hemoragia i hemostaza
Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular prin una sau mai multe soluii
de continuitate ale acestuia.
5.1. Clasificarea hemoragiilor i simptomatologia pacienilor
Clasificarea hemoragiilor se face dup mai multe criterii:
a) Dup natura vasului lezat, se difereniaz:
Hemoragia arterial sngele are culoarea rou deschis i nete ritmic;
Hemoragia venoas sngele are culoarea rou nchis i se exteriorizeaz sub presiune constant,
fr pulsaii;
Hemoragia capilar este difuz neavnd o surs anume de sngerare, sngereaz n pnz.
Rareori se ntlnesc tipuri pure de hemoragie. De cele mai multe ori, hemoragia este mixt, cu
predominana uneia dintre ele.
b)- In funcie de sediul sngerrii, se deosebesc:
1) Hemoragia extern cnd sngele se scurge n afar printr-o plag;
2) Hemoragia intern cnd sngele se acumuleaz ntr-o cavitate anatomic n interiorul
organismului. Dup localizarea hemoragiei interne deosebim:
- hemotoraxul acumularea sngelui n cavitatea pleural;
- hemoperitoneul acumularea sngelui n cavitatea peritoneal;
- hemopericardul acumularea sngelui n cavitatea pericardic.
3) Hemoragia intern exteriorizat - este o hemoragie intern ntr-un organ cavitar, urmat de
eliminarea sngelui la exterior pe cale natural. n funcie de sursa sngerrii, deosebim:
- Epistaxis hemoragia mucoasei nazale;
- Hemoptizia hemoragia a crei surs este la nivelul arborelui respirator. Sngele este rou,
aerat, spumat, eliminat pe gur prin efort de tuse;
- Hematemeza eliminarea pe gur, prin vrsturi, de snge amestecat cu chiaguri. Sngerarea
i are sediul n esofagul interior, stomac sau duoden. Cnd hemoragia este puternic, sngele
este rou, nealterat, dac ns sngerarea este redus i sngele stagneaz n stomac,
sngerarea are aspect de za de cafea.
- Melena const n exteriorizarea sngelui acumulat n tubul digestiv ca urmare a unei
hemoragii digestive superioare, prin defecaie. Scaunul melenic este negru, lucios, moale, de
culoarea pcurei.
- Hemoragia ocult const ntr-o sngerare digestiv de mic intensitate dar persistent, ce nu
modific aspectul scaunului, dar care prin eliminarea fierului, produce n timp anemie.
- Menstre (metroragie) sngerare de origine uterin, exteriorizat prin vagin, produs n
intervalul dintre dou cicluri menstruale;
- Menoragia menstruaie excesiv de abundent i prelungit;
- Hematuria sngerarea prin miciune produs la nivelul aparatului reno-urinar.
4) Hemoragia intratisular n urma creia, prin acumulare local de snge se produce un
hematom.
Dup cauza generatoare a hemoragiei, se difereniaz:
Hemoragii traumatice (accidentale sau chirurgicale);
Hemoragii netraumatice, cnd sngerarea are loc n absena unui

traumatism (agresiune chimic, tulburri trofice etc.).
Dup abundena sngerrii, hemoragiile pot fi:
1) de mic intensitate (de gravitate mic), cnd cantitatea total de snge care s-a pierdut este mai
mic de 500 ml. Clinic: TA 100 mmHg; AV 100 b/min; Hb 10 g%; Ht 35%;
2) de gravitate medie, cnd cantitatea de snge este ntre 500 i 1500ml; cu tablou clinic evident:
80 TA 100mmHg; 100 AV 120b/min; Hb=8-10 g%; Ht=30-35%; apar simptome clinice
- astenie, ameeli, chiar senzaii de lipotimie;
29
3) de gravitate mare, nsoite de oc i colaps circulator, pierderea de snge este continu i

depete 1500 ml; clinic AV 120 b/min, apoi 160 b/min n faza decompensat, TA 80 mm
Hg, Hb 7 g% , Ht 25%, extremitile sunt reci i transpirate;
4) Cataclismice, cnd ritmul pierderii de snge este rapid (din vase mari), colaps vascular care
conduce la com.
Simptomatologia pacienilor cu hemoragie depinde de:
- cantitatea de snge pierdut;
- ritmul sngerrii;
- continuarea sau oprirea sngerrii;
- condiia biologic a bolnavului;
- nivelul anterior al hemoglobinei (Hb) i al hematocritului (Ht).
O sngerare de mic intensitate nu are repercursiuni importante. Hemoragiile medii i grave sunt
nsoite ns de tulburri din partea ntregului organism, pacientul acuznd: astenie marcant, ameeli, lipotimie
la trecerea n ortostatism, tulburri de vedere i echilibru, stare de agitaie i anxietate datorit lipsei de oxigen a
creierului.
Se constat paloarea accentuat a tegumentelor i mucoaselor, transpiraii reci, polipnee, tahicardie,
tensiunea arterial are tendin de scdere, sete intens, limba uscat, diurez n cantitate mic (oligurie).
5.2. Clasificarea hemostazelor
Hemostaza reprezint oprirea spontan sau terapeutic a hemoragiei.
1) Hemostaza spontan se realizeaz prin mijloace proprii ale organismului. Aceasta este posibil
ns numai pentru vase mici (capilare, venule, arteriole). Procesul se desfoar n trei faze succesive:
o Faza vascular n care la nivelul vasului lezat se produce o vasoconstricie;
o Faza endotelio-trombocitar n care la nivelul endoteliului vascular lezat se aglomereaz
trombocite care vor cuta s nchid brea din vasul lezat formnd un chiag provizoriu, care n
timp determin o reea de fibrin ce conduce la un chiag definitiv i reparare endotelial;
o Faza de coagulare propriuzis cnd prin vasul de snge lezat continu curgerea sngelui fr
extravazare, vasospasmul revine la normal.
2) Hemostaza terapeutic (chirurgical) poate fi provizorie sau definitiv:
a) Hemostaza provizorie constituie manevra de urgen fcut n scopul opririi temporare a
hemoragiei. Modaliti de realizare a acesteia:
- poziionarea pacientului n funcie de sngerare;
- compresie digital a vasului lezat, pe un plan osos (cu tampon, compres);
- compresie circular deasupra sau dedesubtul zonei lezate (cu garou sau cu mijloace
improvizate curea, cravet). Intermitent, la 15-30 minute, acesta trebuie slbit cteva
minute pentru a permite irigarea esuturilor. Nu se va aplica pe o durat mai mare de dou
ore, deoarece exist riscul de apariie a ocului de degarotare.
b)- Hemostaza definitiv se obine prin obliterarea lumenului vascular, ligaturarea vasului sau sutura
plgii vasculare i se poate realiza prin:
- electrocauterizare, o metod larg utilizat;
- forcipresura (strivirea), se realizeaz cu pens. Este o metod des folosit la hemostaza
parietal;
- tamponare, aplicat pentru plgi sau caviti mai mici n care se introduc mee sterile mbibate
cu ap oxigenat, care se ndeprteaz dup 24 ore;
- ligatura vasului, mijlocul cel mai eficient i mai sigur de hemostaz;
- sutura vascular, indicat pentru vasele de calibru mediu i mare. Se realizeaz prin coaserea
orificiului produs n vas;
- capitonajul, const n apropierea strns a buzelor plgii prin cteva fire de catgut;
- embolizarea selectiv a vasului lezat. Este o tehnic laborioas, ce presupune cateterism
arterial.
30
6. Transfuzia de snge
6.1.Grupele sangvine
La nceputul secolului XX, Landesteiner a descris grupele sangvine de baz, care alctuiesc sistemul
OAB. Eritrocitele umane prezint la suprafa substane de natur mucoproteic, ce confer acestora proprieti
antigenice, denumite aglutinogene (A i B). Totodat s-au identificat i aglutininele corespunztoare. Acestea
sunt anticorpi, aflai n plasma sngelui uman, indui de prezena aglutinogenilor i notai cu i .
n funcie de prezena sau absena aglutinogenilor pe hematii, s-au stabilit cele patru mari grupe
sangvine care alctuiesc sistemul OAB. Denumirea grupelor sangvine se face prin specificarea aglutinogenului,
nsoit n parantez de o cifr roman de la I la IV i de aglutinina respectiv, astfel:
O(I) i
A(II)
B(III)
AB(IV)
Ulterior au fost descrise un numr mare de subgrupe sangvine, prezentnd aglutinogeni i aglutinine
particulare. Acestea sunt rspunztoare, uneori, de reacii de incompatibilitate, chiar dac se respect schema
compatibilitii n sistemul OAB. Dintre aceste grupe, cea mai important i de care trebuie s se in
ntotdeauna seama este cea notat cu Rh .Sistemul Rh are la baz factorul Rhesus care este un aglutinogen
specific aflat pe suprafaa eritrocitului la 85% din populaie, denumit Rh-pozitiv. Restul de 15% din indivizi nu
au acest aglutinogen i sunt numii Rh-negativi. Aglutinine anti-Rh nu exist n mod normal n plasma
persoanelor Rh-negative. Ele iau natere prin izoimunizare, prin administrarea de snge Rh-pozitiv la persoane
cu Rh-negativ.
6.2. Determinarea grupelor sangvine
Determinarea grupelor de snge din sistemul OAB presupune utilizarea n paralel a dou metode:
Metoda Beth Vincent de determinare a aglutinogenilor;
Metoda Simonin de determinare a aglutininelor.
Determinarea concomitent prin ambele metode este absolut obligatorie pentru a se elimina erorile
iar rezultatele obinute prin ambele metode trebuie s fie n perfect concordan.
Metoda Beth Vincent utilizeaz pentru determinarea aglutinogenilor seruri-test special preparete:
serul test O(I) conine aglutinine i ; serul-test A(II) conine aglutinina ; serul-test B(III) conine
aglutinina . Se pune pe o lam cte o pictur din fiecare ser-test peste care se adaug preparatul obinut din
sngele venos recoltat. Dup 3-4-minute se face interpretarea rezultatelor.
Metoda Simonin utilizeaz pentru determinarea aglutininelor suspensii de eritrocite-test ce au pe
suprafaa lor aglutinogen A sau B sau nu conin nici-un aglutinogen. Se pun pe lam trei picturi din plasma
obinut prin centrifugarea sngelui venos iar peste acesta se pune o pictur cu eritrocite-test. Dup 3 minute se
citete rezultatul.
Pentru determinarea factorului Rh se utilizeaz ser-test anti-Rh, eritrocite-test Rh pozitive i
eritrocite-test Rh negative la care se adaug hematiile de cercetat. Reacia poate fi considerat sigur negativ
numai dup termostatarea timp de 2 ore la 37oC.
6.3. Conservarea sngelui
Dup ce sngele a fost recoltat de la donator, el este supus obligatoriu unor teste ce urmresc
controlul su antiluetic, antihepatic i anti-SIDA. Se elimin din stoc i se distrug flacoanele cu snge gsite
pozitive la aceste teste. Pentru a putea fi transfuzat ulterior, trebuie ca sngele s-i pstreze proprietile fizicochimice i biologice nemodificate. Acest lucru este foarte greu de realizat n practic, el suferind anumite
modificri ce i limiteaz durata de conservare.
Pentru pstrarea corespunztoare a sngelui, el va fi meninut nemicat la o temperatur constant n
frigider, cuprins ntre +4 i +8oC, nu mai mult de 3-4 sptmni. Un alt factor de care depinde buna conservare
a sngelui este modul de mbuteliere n flacoane sterile special destinate acestui scop. Etanarea trebuie s fie
perfect, iar pentru siguran, gura flaconului se parafineaz. Flacoanele se pstreaz n frigidere izoterme, n
poziie vertical.
31
Pentru a putea fi folosit la transfuzie, coninutul flaconului trebuie s aib urmtorul aspect:
- o parte inferioar (cca.45%) de culoare roiu-nchis, reprezentat de hematiile sedimentate;
- o zon de mijloc, foarte subire, albicioas, format din leucocite;
- o parte superioar clar, galben-citrin, reprezentat de plasm (cca.55%).
Dac straturile nu au acest aspect, sngele nu poate fi folosit la transfuzie, iar flaconul va fi
ndeprtat din stoc.
Condiiile necesare pentru ca transfuzia s se desfoare corect sunt:
1- Controlul riguros al compatibilitii de grup sangvin i de Rh, ntre sngele donatorului i cel al
primitorului. Pacientul trebuie s primeasc snge izogrup i izo-Rh
2- Cantitatea transfuzat s nu depeasc 500-700 ml/doz (risc de hemoliz a hematiilor gazd);
3- Sngele administrat trebuie s fie nclzit la temperatura corpului;
4- Administrarea sngelui se va face n picturi, nu n jet, pentru a nu distruge hematiile i pentru a
evita contactul violent dintre sngele perfuzat i cel al pacientului;
5- Durata administrrii unui flacon este de 30 minute.
Proba de compatibilitate direct const n punerea n contact a plasmei primitorului cu o pictur de
10 ori mai mic din sngele donatorului. Lama cu acest amestec se ine n termostat 30 minute. Dac pictura
rmne clar, sngele este compatibil i se poate transfuza.
6.4. Administrarea perfuziei
Perfuzia este necesar n urmtoarele situaii:
- dezechilibru hidro-dinamic datorit scderilor tensionale mari i a pierderilor de snge;
- n anemii grave: cronice, ale arilor;
- n leucemii acute i cronice.
6.4.1. Tehnica administrrii sngelui poate fi:
- Direct, de la donator la primitor, metod foarte rar folosit;
- Indirect, prin transfuzia sngelui conservat pe cale venoas.
La transfuzia indirect de snge, trebuie respectate cteva reguli tehnice:
1. Se recolteaz snge de la primitor i se determin grupa sangvin i Rh-ul;
2. Furnizarea sngelui de transfuzat izo-grup i izo-Rh de ctre centrul de transfuzie;
3. Sngele este nclzit la temperatura corpului, este ataat la perfuzie i se controleaz buna
funcionare a circuitului;
4. Perfuzia va fi supraveghiat permanent de un cadru medical.
6.4.2. Complicaiile transfuziei
Principalele cauze ale accidentelor post-transfuzie sunt:
a) Incompatibilitate de grup sangvin sau Rh;
b) Transfuzarea unui snge de calitate necorespunztoare (hemoliat, cu chiaguri, infectat etc.);
c) Greeli n tehnica transfuziei;
d) Dificiene n controlul sngelui donatorului sub aspectul bolilor transmisibile.
Complicaiile transfuziei pot apare sub urmtoarele forme clinice:
- Incidente minore: cefaleea moderat i frisonul uor. Pentru dispariia lor se reduce debitul de
transfuzie i eventual se administreaz calciu gluconic 10% i Algocalmin;
- Reacii febrile nsoite de frisoane puternice impun oprirea transfuziei, nclzirea bolnavului,
administrarea de antipiretice, antihistaminice i sedative;
- Reacii alergice datorate de intolerana organismului fa de anumite proteine din .sngele
transfuzat. Unele sunt forme uoare (prurit, edem), altele sunt ns grave (erupie cutanat, dispnee,
bronhospasm i chiar oc anafilactic). Se va opri transfuzia i se vor administra pe cale parenteral
antihistaminice, adrenalin, corticoizi.
- ocul transfuzional datorat incopatibilitii de grup este o form deosebit de grav i se manifest
prin: agitaie, congestia feei, cefalee intens, tahicardie, respiraie polipneic, febr, frison, greuri, vrsturi,
32
icter, hematurie, oligurie, dureri n loja renal i chiar colaps circulator. Tratamentul const n: oprirea imediat
a transfuziei, perfuzie cu soluie glucozat 10-20%, perfuzie cu manitol pentru restabilirea diurezei,
administrare de corticoizi, antihistaminice, antispastice iar tratamentul insuficienei renale poate necesita chiar
dializ de urgen;
- Embolia gazoas i prin chiaguri se datorete ptrunderii aerului sau chiagurilor n mica circulaie
pulmonar. Pentru prevenire se face controlul atent al coloanei de snge din aparat i este indicat ca acesta s fie
echipat cu o sit-filtru special care s rein chiagurile;
- ocul bacterian apare dup transfuzia cu snge infectat. Se manifest prin: frison, febr ridicat,
alterarea strii generale cu evoluie spre oc toxicoseptic. Se impun msuri energice de terapie intensiv,
antibiotico-terapie, oxigeno-terapie .a.;
- Suprancrcarea cordului drept n transfuzii masive i cu ritm rapid la bolnavii cu insuficien
cardiac. Se manifest prin: dispnee, cianoz, chiar edem pulmonar acut. Se administreaz diuretice,
tonicardiace, oxigenoterapie;
- Inocularea prin sngele transfuzat a unor boli infecioase ca: hepatita tip B, sifilisul, malaria,
SIDA.
- Hemosideroza post-transfuzional, const n depunerea n exces a fierului, n urma unor transfuzii
repetate, n ficat, splin, pancreas.
7. Plgile
Plgile reprezint leziuni traumatice produse de factori etiologici diveri (mecanici, chimici, termici,
electrici) i se caracterizeaz prin ntreruperea continuitii tegumentelor sau a mucoaselor.
7.1. Clasificarea plgilor
Cele mai frecvente tipuri de plgi ntlnite n practic se pot clasifica:
1. Dup adncime:
a) plgi superficiale - intereseaz doar tegumentul;
b) plgi profunde intereseaz i straturile subaponevrotice. Ele pot fi:
- nepenetrante nu intereseaz intrarea n alt cavitate anatomic;
- penetrante se ptrunde n alt cavitate anatomic (abdominal, toracic, pleural).
Plgile penetrante pot fi:
fr leziuni ale altor organe (simple);
cu lezarea altor organe (perforate).
2. Dup timpul scurs de la agresiune pn la prezentarea la medic:
a) plgi recente pacientul se prezint n primele 6-8 ore . Se pot sutura - perprima;
b) plgi vechi, complicate, suprainfectate. Se sutureaz persecunda.
3. Dup factorul etiologic mecanic care a determinat plaga, pot fi:
- Plgi tiate sunt accidentale i chirurgicale. Plgile tiate, accidentale, sunt produse de un corp tios
(lam, sabie, baionet, brici, ciob de sticl) au margini regulate, iar distrugerile tisulare sunt limitate,
de aceea se vindec repede. Plaga chirurgical, fiindc a survenit n mediu septic, nu este infectat;
- Plgi nepate sunt produse de insecte, ageni contondeni cu diametru foarte mic (ace, cuie, achii
de lemn etc.) au o evoluie diferit n funcie de adncime i suprainfecie. Dac neptura este
adnc, lipsa de oxigen creeaz condiii pentru apariia unei infecii grave cu anaerobi;
- Plgile contuze se caracterizeaz prin faptul c tegumentele sunt distruse neregulat, esuturile sunt
sfacelate, devitalizate, fapt ce favorizeaz gangrena gazoas;
- Plgile mucate sunt provocate de animale sau de om. n general sunt plgi contuze. Prin aceste
plgi pot fi introduse n organism infecii severe: turbarea (muctura de cine, pisic, vulpe),
spirochetoza ictero-hemoragic (muctura de obolan), sifilisul (muctura de om);
- Plgi mpucate cu arme de foc pot fi unipolare (cnd prezint un orificiu de intrare, proiectilul
oprinduse n esut), sau bipolare (cnd prezint un orificiu de intrare i altul de ieire, cel de ieire
33
fiind de 5-6 ori mai larg dect calibrul) Acete plgi sunt adesea suprainfectate i necesit toalet
chirurgical;
- Plgi intoxicate (otrvite) la care odat cu leziunea produs au fost introduse n organism i
substane toxice cu aciune vtmtoare. Astfel de plgi pot fi produse de animale bolnave de rabie,
erpi veninoi, nepturi de insecte (albine, viespii), de plante otrvitoare etc. Sunt dou categorii de
plgi otrvite: severe (plgi punctiforme multiple i adnci, mucturi la cap, fa, degete) i uoare
(zgrieturi sau mucturi n alte pri dect cele amintite). Ca terapie: sngerarea liber din plag
trebuie stimulat eventual prin sugere (aspiraie), splare abundent cu ap i spun, administrarea
antidotului veninului, montarea unui garou (la muctura de arpe) pentru a limita trecerea veninului
n circulaia general.
7.2. Simptomatologia i tratarea plgilor
Producerea unei plgi este nsoit de: durere, impotena funcional (datorat lezrii nervilor,
tendoanelor sau ligamentelor), hemoragie, inflamarea esuturilor din jur (la nceput au o culoare roie dar n
contact cu aerul se usuc i se cicatrizeaz), febr i frison.
Vindecarea plgilor se face n trei etape:
a) Stadiul I caracterizat prin eliminarea esuturilor distruse sub aciunea agenilor traumatizani;
b) Stadiul II cuprinde totalitatea transformrilor care duc la apariia esutului de neoformaie;
c) Stadiul III cuprinde refacerea tegumentelor, proces care are loc de la periferie ctre centru.
Contaminarea plgii se produce odat cu rnirea, dar infecia propriuzis ncepe la 6-8 ore i se
dezvolt la 24 ore. Dezvoltarea germenilor n plag determin apariia supuraiei, npiedicnd astfel cicatrizarea.
Tratamentul plgilor este general i local.
Tratamentul general cuprinde: tratarea ocului dac exist, combaterea durerii cu Algocalmin sau
opiacee, profilaxie antitetanic.
Tratamentul local cuprinde:
- explorarea plgii i hemostaza (se face bine sub anestezie local);
- dezinfecia mecanic a plgii se face prin splare abundent cu ap oxigenat sau cloramin i
extragerea corpilor strini;
- excizia chirurgical a esuturilor devitalizate, cnd este cazul;
- sutura plgii (la plgi recente) cu sau fr drenaj; la plgile vechi, suprainfectate, ca i n cele
mpucate, sutura primar este contraindicat, dac plaga este profund mesaj sau numai pansament;
- plgile mucate, dup toaleta primar vor fi ndrumate la clinica de boli infecioase.
8. Tumorile
Cuvntul tumor este derivat din latinescul tumor care nseamn umfltur.
8.1. Clasificarea tumorilor
Dup caracterul biologic (al evoluiei), se disting:
- tumori benigne la care multiplicarea de celule i pstreaz capacitatea de difereniere, esuturile
sunt de acelai tip. Se caracterizeaz prin cretere lent, evoluie local, fr invazie n structurile
vecine sau la distan; de regul sunt bine delimitate, uurnd exereza chirurgical.
- tumori maligne la care multiplicarea celulelor transformate malign se realizeaz mult mai rapid i
i pierd caracteristicile celulelor de unde au provenit, au prognostic grav prin invazie n structurile
vecine i la distan (metastazare), au evoluie rapid, limitele tumotii sunt imprecise, necesit
exereze chirurgicale largi i adesea recidiveaz.
Dup gradul de difereniere tumorile maligne pot fi:
- bine difereniate, care nu prea rspund bine la chimio-terapie dar pot fi operate;
- mediu difereniate;
- slab difereniate;
34
- nedifereniate, care sunt cele mai agresive.

Dup criteriul histologic diferenierea se face n funcie de esutul de origine n:
1. Tumori epiteliale, care pot fi benigne sau maligne. Ele i au originea n stratul pavimentos al
tegumentului, epiteliului mucoaselor i glandelor cu secreie exo sau endocrin.
a) Tumorile epiteliale benigne, pot fi:
- adenoame, se dezvolt n epiteliile glandulare (tiroidian, mamar, hipofizar, prostatic),
sunt bine definite, cu capsul proprie;
- polipi, se dezvolt n mucoase, au suprafaa neted i aspect de deget;
- papiloamele, se dezvolt n epiteliul pavimentos i tranziional, au aspect vegetant,
neregulat, cu baz larg de implantare.
b) Tumorile epiteliale maligne, pot fi:
- adenocarcinoame, se dezvolt n epiteliile glandulare (glanda mamar, tiroid, stomac,
colon, rect, pancreas, arborele bronic);
- carcinoame, se dezvolt n epiteliul pavimentos al tegumentului.
2. Tumori ale esutului conjuctiv, care pot fi benigne sau maligne:
a) Tumorile benigne:
- fibromul, este bine delimitat i ncapsulat, de culoare albicioas sau roz, poate ajunge la
dimensiuni importante (20cm. diametru), consistena este dur;
- lipomul, este localizat cel mai frecvent n esutul celular subcutanat, bine delimitat, se
extirp chirurgical fr dificultate;
- condromul, se dezvolt n esutul cartilaginos, se ntlnete mai ales la oasele mici
(falange, metacarpiene), consisten dur, produce adesea dereglri funcionale;
- osteomul, se compune din esut osos compact sau spongios.
b) Tumorile maligne (sarcoame):
- fibrosarcomul, o tumor malign a esutului conjuctiv propriu-zis;
- liposarcomul, o tumor malign a esutului adipos;
- condrosarcomul, provenit din esutul cartilaginos;
- osteosarcomul, provenit din esutul osos.
Din derivatele mezenchimale ale esutului conjunctiv, pot lua natere o mare varietate de tumori
benigne i maligne:
- n esutul muscular neted: leiomiom (benign) i leiomiosarcom (malign);
-n esutul muscular striat: rabdomiom (benign) i rabdomiosarcom (malign);
- n esutul vascular: angiom (benign) i angiosarcom (malign);
- n esutul mezotelial: mezoteliom (benign) i mezoteliosarcom (malign);
-n esutul limfoid; limfom (benign) i limfosarcom, reticulosarcom (malign).
3. Tumorile esutului nervos, pot fi benigne sau maligne:
a) Tumorile benigne: gliomul, ependimomul, meningiomul, simpatomul, neurofibromul;
b) Tumorile maligne: glioblastrom, meningioblastrom, neuroblastrom sunt relativ mai rare i se
dezvolt cu predilecie n sistemul nervos simpatic.
4. Tumorile esutului pigmentar, pot fi benigne sau maligne:
a) Tumorile benigne: nevul pigmentar;
b) Tumorile maligne: melanomul malign unul din neoplasmele cele mai agresive, cu evoluie
rapid i mare putere de metastazare.
5. Tumorile embrionare sunt tumori a cror structur se aseamn cu a esuturilor embrionare. Numele
lor se formeaz din denumirea esuturilor de baz la care se .adaug terminaia blastrom, de
exemplu: nefro-blastrom, hepato-blastrom
8.2. Caractere de malignitate
Celula malign provine dinr-o celul normal care i-a pierdut capacitatea de control al proliferrii.
Dup transformarea malign, celulele prolifereaz excesiv i anarhic, scpate de sub influena factorilor care
controleaz diviziunea i multiplicarea normal. De aceea, tumora se comport ca un esut autonom fa de
35
organismul gazd. Sistemul imunitar elimin i distruge astfel de celule, totui n anumite condiii celulele
degenerate nu pot fi eliminate, dnd natere la tumori maligne. Cracteristicile lor:
- sunt slab difereniate sau nedifereniate, avnd o structur histologic puin asemntoare cu a
esutului de origine;
- au vitez de cretere (proliferare) rapid. Sistemul imunitar are capacitatea de a declara celule
maligne non self(strine), ns cnd sistemul imunitar este depit, apare neoplazia. Majoritatea cancerelor au
un timp de dublare cuprins ntre 20 i 100 zile;
- au cretere i extensie local de tip infiltrativ, fr o limit de demarcaie;
- vascularizaia este foarte bine reprezentat deoarece organismul caut s trimit n zon mai muli
factori de aprare;
- din punct de vedere histologic, celula malign are dimensiuni i forme diferite, numr de mitoze
mult mai mare i mai atipice (au o morfologie aberant a nucleilor i a nucleolilor) i se inverseaz raportul
nucleu-citoplasm;
- au capacitatea de a infiltra esuturile din jur i a disemina la distan de focarul tumoral primar,
lund astfel natere metastazele.
Cile de metastazare:
a) extensie direct a celulelor maligne prin migraia n spaiile adiacente tumorii;
b) pe cale limfatic, mai rar, datorit ganglionilor care sunt un filtru n calea celulelor tumorale;
c) pe cale vascular (venoas);
d) prin implantare intralumenal (tubul digestiv), prin implantare n cavitile seroase (peritoneu),
sau n cursul manevrelor chirurgicale.
Observaiile clinice arat c n general carcinoamele metastazeaz pe cale limfatic, iar sarcoamele
pe cale hematogen.
8.3. Diagnosticul tumorilor maligne
De cele mai multe ori evoluia neoplasmului rmne nesimptomatic o bun perioad de timp.
Uneori, singura manifestare clinic va fi prezena formaiunii tumorale, accesibil palprii. Alteori simptomele
de debut sunt produse de dezvoltarea metastazelor, neoplasmul primar rmnnd n continuare mut din punct
de vedere clinic. n general, cnd o tumor malign se exprim simptomatologic, procesul neoplazic se afl de
cele mai multe ori ntr-un stadiu avansat i de multe ori cu metastaze la distan. Tratamentul aplicat n aceast
faz are o eficien redus. Din aceste motive, este deosebit de important depistarea neoplasmului n fazele
precoce, cnd un tratament corect poate conduce la reale anse de vindecare.
Depistarea precoce prin metode de screening, n scopul decelrii timpurii a bolii se folosete
pentru diagnosticarea: cancerului de col uterin, cancerului la sn, neoplasmului de prostat, neoplasmului
bronho-pulmonar.
Simptomele generale sunt nespecifice i evolueaz insidios, nu atrag atenia n mod deosebit. Ele
sunt reprezentate n principal de : astenie fizic i psihic, lipsa poftei de mncare (uneori selectiv pentru
carne, pine sau grsimi), paloare a tegumentelor i mucoaselor, anemie, scdere ponderal important.
Sindromele paraneoplazice sunt simptoame nelegate de evoluia local a tumorii, dar sunt legate de
substanele secretate de tumoare. Dintre cele mai frecvente manifestri paraneoplazice se menioneaz:
- tromboflebita migratorie datorat neoplasmului genital, mamar, pulmonar sau pancreatic;
- sindromul carcinoid (crize de vasodilataie periferic, diaree, dispnee astmatiform) datorat
tumorilor carcinoide;
- hipercalcemia datorat cancerului renal sau pulmonar, care const n hipersecreia de aldosteron ce
scoate calciu din os i-l trimite n circuitul sangvin;
- manifestri cutanate la distan de tumor, datorate unor secreii de substane hormonale care produc
erupii tegumentare.
Semnele locale produse de tumorile maligne sunt variate, dar n majoritatea cazurilor sunt tardive,
apariia lor trdnd o extensie i o infiltrare neoplazic loco-regional apreciabil, acestea pot fi o expresie a
infiltrrii maligne a plexurilor nervoase i a nervilor adiaceni i avnd ca efect durere, parestezii, pareze,
paralizii.
36
Unele neoplasme, prin localizarea lor, sunt uor accesibile inspeciei i palprii astfel este cazul
cancerului tegumentar, tiroidian, mamar sau genital.
Alte semne pot fi sngerarea i suprainfectarea leziunii maligne. Majoritatea neoplasmelor digestive
se exprim prin melen sau hemoragii oculte generatoare de anemie uneori sever.
Alteori, simptomatologia clinic este dominat de prezena metastazelor, astfel: adenopatia
subclavicular poate fi semnul unui cancer gastric; metastazele hepatice (manifestate prin hepatomegalie dur,
nodular, sindrom icteric i insuficien hepatic) pot fi observate n cancerele digestive; ascita (manifestat
prin balonare, tulburri dispeptice, matitate pe flancuri) poate aprea n cazul unei adenopatii gigantice.
n stabilirea diagnosticului, de importan capital sunt explorrile paraclinice i analizele de
laborator: hemoglobina complet, analizele biochimice sangvine, sumarul de urin, radiografia pulmonar.
Pentru stabilirea stadiului evolutiv al neoplasmului se practic o serie de explorri specifice cum ar fi:
fibroscopia digestiv sau bronic completat cu prelevare de material biopsic tumoral, ecografia abdominal,
tomografia computerizat, RMN-ul, scintigrafia osoas.
Stabilirea diagnosticului histologic de malignitate este obligatorie naintea nceperii oricrei terapii
anticanceroase.
Recoltarea materialului ce urmeaz a fi supus examenului anatomopatologic se face prin:
- puncie-biopsie a tumorii cu un ac lung prin care se aspir un mic fragment;
- biopsie prin foraj sau incizional ce preleveaz un fragment tumoral mai mare;
- biopsie chirurgical extemporanee ce presupune extirparea total a tumorii, urmat de examinare
histopatologic.
8.4. Conduit i principii de tratament
Tratamentul bolii canceroase este complex i trebuie individualizat n funcie de localizarea
procesului malign, gradul de extindere, forma clinic evolutiv i terenul biologic al bolnavului.
Stabilirea precoce a diagnosticului de neoplasm constituie o condiie esenial pentru eficiena
terapiei. Pentru stabilirea strategiei complexe de tratament se va ine seama de stadiul evolutiv al neoplasmului
exprimat prin sistemul de stadializare T.N.M., ct i de tipul histologic al leziunii maligne.
Stadializarea T.N.M. a cancerelor ia n considerare trei parametri:
o Caracterele tumorii primare T (dimensiuni i raporturi cu structuri adiacente);
o Starea ganglionilor limfatici N (interesai sau nu prin diseminare);
o Prezena eventual a metastazelor M la distan.
n tratamentul neoplasmelor se utilizeaz o gam larg de mijloace terapeutice: chirurgia, iradierea,
chimioterapia, hormonoterapia i imunoterapia. Dintre acestea, singurele care au efect de radicalitate, sunt
interveniile chirurgicale i procedurile de iradiere.
1. n chirurgia cancerelor, trebuie s se urmreasc ndeprtarea n totalitate a leziunii primare cu
extensiile ei, mpreun cu ariile ganglionare locoregionale. Acest lucru se poate face n fazele incipiente de
evoluie. n fazele avansate, intervenia chirurgical are doar un scop paleativ pentru depirea unor complicaii
evolutive (hemoragie, ocluzie, supuraii, dureri intense).
2. Radioterapia are ca obiectiv sterilizarea oncologic a tumorii primare i a extinderilor ei regionale.
Radioterapia se folosete deseori n asociere cu tratamentul chirurgical, rezultnd o rat crescut de vindecare a
cancerelor localizate. De asemenea, iradierea ctig teren n raport cu chirurgia n stadiile avansate III i IV.
3. Chimioterapia ctig teren n tratamentul antineoplazic, folosind n prezent patru grupe de
citostatice (ageni alchilani, antimetabolii, alcaloizi din Vinca i antibiotice). Tratamentul cu citostatice nu are
intenia de radicalitate oncologic, el este o soluie terapeutic adjuvant, asociat tratamentului chirurgical
paleativ din stadiile avansate ale bolii. Este de preferat polichimioterapia, adic utilizarea unor combinaii de
citostatice, deoarece astfel se pot utiliza doze mai mici care reduc astfel riscul de reacii adverse i amelioreaz
rezultatele terapeutice. Acest tratament se efectuiaz n cure intermitente sub un control strict medical, deorece
pot produce anemie, leucopenie .a.
4. Hormonoterapia se aplic anumitor forme de neoplasm (mamar, prostatic), de exemplu n cancerul
de sn se produce o inhibiie ovarian prin administrare de Tamoxifen, ovarectomie bilateral sau sterilizare
prin iradiere ovarian iar n cancerul de prostat se folosete terapia estrogenic i inhibiia hormonilor
androgeni. Hormonoterapia este i ea o metod complementar, fr intenie de radicalitate.
37
5. Imunoterapia este o metod paleativ de tratament, adresat cazurilor avansate, cu metastaze

prezente. Imunoterapia activ const n folosirea de vaccinuri preparate din structuri antigenice provenite din
celulele neoplazice. Imunoterapia pasiv folosete serul antitumoral, interferonul sau extracte de limfocite
sensibilizate. Imunoterapia nespecific se bazeaz pe stimularea sistemului de imunitate al organismului.
9. Arsurile
Arsurile reprezint leziuni ale pielii i mucoaselor produse de cldur.
Gravitatea unei arsuri depinde de suprafaa corporal ars i de profunzimea arsurii. Suprafaa ars
se exprim n procente din suprafaa corporal total. Pentru necesiti practice se folosete schema de calcul a
lui Wallace denumit regula cifrei 9 n care fiecare membru superior reprezint 9% din suprafaa corpului,
fiecare membru inferior, faa anterioar i posterioar a trunchiului reprezint 18% (9x2), iar perineul i
organele genitale 1%.
Gradul de profunzime al arsurii se apreciaz n funcie de ct de afectate sunt componentele
structurale ale pielii normale.
9.1.Gradele arsurilor
S-a adoptat mprirea arsurilor n patru grade:
- Arsura de gradul I este consecina distrugerii straturilor superficiale ale epidermului i se
caracterizeaz clinic prin eritem, edem, cldur local i senzaia de usturime. Nu apar flictene sau necroze. n
astfel de arsuri, urmeaz o vindecare fr sechele.
- Arsura de gradul II prezint distrugeri n toate straturile epidermice pe poriuni variate ca ntindere
pn la membrana bazal. Energia caloric acioneaz direct asupra plexului capilar subepidermic. n acest caz
apar flictene cu coninut sero-citrin, cu risc mare de infectare. Tratamentul presupune decaparea flictenei, care
tratat i pansat corect se vindec fr sechele.
- Arsura de gradul III se caracterizeaz prin faptul c degajarea energetic distruge ntreg epidermul
i ajunge n grosimea dermului, leznd direct plexul capilar dermic intermediar. n acest caz apare flictena cu
coninut sangvinolent. Tratamentul presupune ndeprtarea flictenei iar vindecarea se face cu cicatrice.
- Arsura de gradul IV este cea mai grav deoarece cldura distruge tot tegumentul i apar escare.
Epitelizarea spontan este imposibil, rezult o plag granuloas, care necesit aport de tegument prin gref
cutanat.
Indicile de prognostic (I.P.) al arsurilor se calculeaz prin nmulirea procentelor de suprafa
corporal ars cu gradul de profunzime. Dac:
I.P.< 40 arsura se vindec fr afectarea strii generale a bolnavului;
40<I.P<60 apar fenomene generale determinate de deshidratare, vindecarea este de 100%;
60<I.P<80
apar complicaii n 50% din cazuri, reprezentate de infecii, bronhopneomonii,
trombembolii;
80<I.P<100 cazurile complicate sunt mai numeroase dect cele necomplicate, apar chiar i decese;
100<I.P<140 toate cazurile duc la complicaii, numrul de decese crete semnificativ;
140<I.P<160 numrul de decese este mai mare dect numrul supravieuitorilor;
160<I.P<200 supravieuirea este rar;
I.P.>200
decesele sunt de 100%.
ocul n arsuri se produce n primele trei zile prin pierdere masiv de lichide, prin sechestrare local la
nivelul arsurii a unei mase volemice mari, ct i prin suprafaa nud pe care o provoac grbind evaporarea. Din
aceast cauz este necesar asigurarea msurilor de reechilibrare volemic i hidroelectrolitic.
9.2. Evoluia pacienilor cu arsuri
Evoluia pacienilor cu arsuri se face n patru etape, astfel:
38
I perioad - este perioada primelor trei zile cnd are loc ocul, n care se pierde o mas volemic
important. Pacientul are dureri care se trateaz cu analgetice majore, poate prezenta anemie, insuficien
respiratorie, hepatic, renal i cardiac prin deversri n sistemul circulator a metaboliilor de la nivelul arsurii;
II perioad este perioada primelor trei sptmni, n care insuficiena renal se menine, apare
sindromul hepato-renal, apar tulburri tromboembolice, apare ocul septic prin infecie la locul arsurii. La
sfritul acestei etape, bolnavul cu arsuri de gradul II i parial de gradul III ar trebui s fie vindecat spontan sau
pregtit pentru grefare;
III perioad este perioada de pn la dou luni cnd apare epitelizarea spontan, perioad bun
pentru realizarea de grefe cutanate prin transplant de piele. n arsuri grave, cnd nu apare epitelizarea spontan
urmeaz:
IV perioad etapa de oc cronic, cnd este depit capacitatea organismului de a reepiteliza i apar
plgi atone cu stare septic cronic i cu evoluie stagnant, anorexie, anemie, adinamie, hipoprotenemie.
9.3. Complicaiile arsurilor
Complicaiile depind de gravitatea arsurilor i pot fi generale sau locale:
- complicaiile locale sunt imediate, reprezentate de infeciile locale iar n timp sunt legate de
cicatrici care duc la tulburri funcionale;
- complicaiile generale variaz n raport cu perioada evolutiv: n perioada I apare ocul ireversibil,
oligo-anuria, edemul pulmonar acut, acidoza, cuagularea intravenoas diseminat; n perioada a II-a apar
complicaii infecioase ca: septicemia, bronhopmeomonie, infecii urinare, insuficien renal i hepatic,
coagulopatii etc;
9.4. Tratamentul arsurilor
Precocitatea tratamentului este important, dar el nu se poate face corect dect n spital. Primul
ajutor la locul accidentului trebuie redus la minim. Pacientul trebuie scos din mediul respectiv, care a provocat
arsura. Arsul va fi nvelit ntr-un ceraf curat i va fi transportat de urgen la spital. Nu va fi dezbrcat, nu se va
face nici-o aplicaie local terapeutic. I se poate administra un antalgic minor.
La spital se va face toaleta rapid a tegumentelor sntoase i fanerelor cu ap, i se va administra
Mialgin, se vor administra soluii perfuzabile n cantiti mari i substituieni volemici intra-venos, apoi va fi
transportat n sala de operaie.
n sala de operaie se cateterizeaz o ven periferic, se preleveaz snge pentru analize i se
instituie o perfuzie cu soluie glucozat izotonic, se face anestezie general i oxigenoterapie. Se dezbrac
pacientul i se face tualeta plgii cu bromocet, se ndeprteaz epiteliul devitalizat, se administreaz vaccin
antitetanic (ATPA), heparin, antibioterapie. n caz de arsuri ale cilor respiratorii, acestea trebuie eliberate sau
se recurge la traheostomie.
Tratamentul local variaz n funcie de profunzimea arsurii: n arsurile de gradul I se fac pulverizaii
cu Bioxiteracor; n arsurile de gradul II i III (flicten), dup excizia flictenei se face pansament i apoi se
trateaz prin expunere la aer; la arsurile de gradul III (escar) i IV se aplic pansament umed i bi terapeutice.
Dup dou luni se poate face plastie de piele dac este necesar.
9.5. Arsurile chimice
Arsurile chimice acioneaz n special prin deshidratarea pielii sau a mucoaselor i alterarea
proteinelor din tegument. Ele pot fi produse de acizi sau baze.
Acizii pot fi organici sau anorganici. Acizii organici produc deshidratarea brutal a tegumentelor cu
precipitarea proteinelor, aprnd n zona de contact o escar neagr cu zon de edem i un halou congestive n
jur. Acizii organici acioneaz mai lent, produc deshidratarea tegumentelor i precipit proteinele mai lent. Ei
produc pe tegument escar de culoare galben-negru i nconjurat de un halou congestiv. Acizii organici se pot
resorbi n sistemul circulator producnd efecte toxice hepato-renale.
Bazele produc deshidratarea i degradarea proteinelor i saponificarea grsimilor. Leziunea este
foarte periculoas datorit faptului c progreseaz lent chiar i dup ntreruperea contactului. De aceea necesit
39
splare intens a tegumentelor la locul accidentului (nu se spal tegumentele arse cu oxid de calciu pentru a nu
se produce CaOH care degaj caldur intens).
Arsurile cu fosfor i magneziu sunt asemntoare arsurilor termice pentru c pe lng aciunea
chimic, aceste elemente degaj n contact cu esuturile vii o mare cantitate de cldur. Leziunile sunt deosebit
de penetrante, substanele se absorb n sistemul circulator producnd grave leziuni hepatice i renale.
9.6. Arsurile electrice
Arsurile electrice produc o distrugere tisular la punctual de intrare a curentului electric n organism
i la punctual de ieire. Gravitatea leziunilor depinde de: tensiunea curentului, intensitatea curentului, rezistena
la punctual de contact, rezistena la punctual de ieire, durata contactului, traseul curentului n corp. Clinic,
distrugerea tisular este maxim n cele dou puncte unde apare o zon neagr retractil, nconjurat de
tegumente ce evoluiaz spre o escar ce crete n dimensiune datorit trombozei vasculare produs de curent.
Pot aprea leziuni la distan de cele dou puncte, dac sunt prinse vase de snge importante - apar gangrene.
Pot aprea i o serie de tulburri generale dominate de stopul respi-rator. Tratamentul const n: antibioterapie,
excizia zonei arse, amputaia membrului datorat absenei vascularizrii, pentru c, curentul electric coaguleaz
sngele.
10. Degerturile
Degerturile sunt leziuni tisulare produse de aciunea frigului.
Etiologie. Degerturile se produc pe prile descoperite al corpului (nas, obraji, urechi) sau la
extremitile minilor i piciorelor. Dup condiiile de apariie se pot intlni dou situaii:
a) frigul puternic nsoit de vnt produce degerturi pe prile descoperite;
b) frigul umed, chiar mai puin intens, provoac degerturi la picioare.
Aciunea frigului este facilitat de factori favorizani (deficiene organice, denutriie, oboseala,
hipoxia prin efort la altitudine, consumul de alcool) i de condiii adjuvante (tulburri circulatorii prin
imobilizare prelungit, nclminte strmt etc.). Degerturile se ntlnesc frecvent la soldai, alpiniti,
naufragiai, prizonieri de rzboi.
10.1. Clasificarea i fiziopatologia degerturilor
Degerturile se clasific n patru grade:
gradul I eritem i edem localizat;
gradul II edem, eritem i apariia flictenelor, nu se produc necroze profunde;
gradul III edem, cianoz tegumentar, gangrena poate aprea dup cteva zile;
gradul IV cianoz intens, edem, flicten, gangrena apare n cteva ore dup accident.
Fiziopatologic, transformrile se produc n dou etape:
Etapa I are loc vasoconstricia datorat frigului, esuturile se ischemiaz;
Etapa II dup expunerea la frig, prin trecerea la cldur, se produc vasodilataii care determin
apariia de leziuni la nivelul endoteliului vascular i care angreneaz apariia trombilor, vasele de
snge se trombozeaz ceea ce conduce la gangren.
10.2. Forme clinice i tratament
Formele clinice ntlnite sunt:
- Degerturi uoare, care apar frecvent la mini i la picioare, i care
ovalare cu piele palid, apoi roie-violacee, cu edem, dureri, pacientul
apar zone de anestezie cutanat sau hiperestezie. Dup 2-3 zile de
formeaz flictene cu coninut sero-hemoragic, cauzate de tromboze
repermeabilizeaz cu timpul.
constau din leziuni rotundare senzaia de furnictur,

la instalarea edemului, se
vasculare limitate care se
40
- Degerturi grave, care apar adesea la membrele inferioare, cu dureri violente ce mpiedic mersul,
cu tegumente palide avnd paloare de filde, insensibilitate la durere, foarte reci, cu degete
cianotice, numeroase flictene i ulceraii, cu zone de anestezie sau hiperestezie, cu tulburri de
sudoraie (apar complicaii septice). Dup deschiderea flictenelor se formeaz un placard (escar
neagr) sau n cazurile grave cu leziuni profunde apare gangrene. De multe ori apar i complicaii
ca: atrofii musculare, retracii tendinoase cu anchiloze vicioase a membrului inferior, suprimarea
secreiei sudorale, cderea prului de pe membrul degerat, deformarea unghiei, gangrene. Infecia
secundar, uneori cu anaerobi, poate genera la rndul ei septicemii sau septicopioemii. Gangrena
evolueaz foarte rar spre vindecare iar ulceraiile care apar dup escare se vindec foarte lent.
Tratamentul este profilactic i curativ:
- Tratamentul profilactic const n msuri de protecie a persoanelor expuse timp ndelungat la frig i
umezeal: mbrcminte i nclminte adecvat, alimentaie corespunztoare, vitaminizare etc.
- Tratamentul curativ este general i local. Local, se interzic masajul i frecia pe zonele afectate,
renclzirea zonei degerate se face treptat ntr-o baie cu ap nclzit pn la 40 0C, timp de 20-30 minute; dac
este cazul se aplic pansamente cu antiseptice, deschiderea i debridarea coleciilor purulente i necrotice.
Tratamentul general impune: tratarea ocului, anticuagulante, antispastice, antibioterapie, profilaxie antitetanic.
Amputaiile se practic mai trziu (dup 2-3 luni), cnd demarcaia este definitiv.
11. Traumatismele
11.1. Traumatismele cranio-cerebrale acute
11.1.1. Clasificare
Traumatismele cranio-cerebrale sunt leziuni posttraumatice asupra extremitii cefalice cu
interesare, att a coninutului (creier, nervi, dura mater) ct i a conintorului (scalp, craniu). Traumatismele
sunt penetrante cnd trec de dura mater. Gravitatea lor depinde n primul rnd de gravitatea leziunilor cerebrale.
Traumatismele cranio-cerebrale se impart n:
1. Leziuni traumatice ale scalpului: echimoze, escoriaii, plgi, hematoame ale scalpului.
Plgile scalpului pot fi: contuze, tiate, nepate, mpucate, unice sau multiple i pot interesa parial
sau total structura scalpului. Hematoamele se resorb spontan n 10--14 zile sau se evacuiaz prin puncie sau
incizie.
2. Leziuni traumatice ale craniului: fracturile simple sau complexe:
Fracturile pot interesa numai craniul osos sau dura-mater (fractur penetrant) sau chiar i creierul
(plgi cranio-cerebrale).
Tratamentul lor const n ndeprtarea fragmentelor osoase desprinse, ndeprtarea esutului cerebral
dilacerat, sutura durei-mater i a scalpului.
Diagnosticul paraclinic se stabilete pe baza radiografiei bazei craniului i a tomografiei
computerizat.
Tratamentul lor mai include i profilaxia infeciei prin antibioterapie, vaccin antitetanic i
amendarea fistulei LCR prin puncii lombare evacuatorii.
3. Leziunile traumatice ale durei-mater sunt produse prin fracturi care trebuiesc saturate pentru a nu
se scurge lichidul cefalo-rahidian (LCR).
4. Leziunile traumatice ale creierului, pot fi:
a) Primare, cnd sunt produse direct asupra creierului, gravitatea lor depinznd de sediul
traumatismului i de dimensiunile leziunii:
- comoia cerebral, care const n pierderea reversibil a contiinei;
- contuzia cerebral, care poate fi neles ca o echimoz a creierului cu localizare i ntindere
variabil;
- dilacerarea cerebral, cnd esuturile cerebrale sunt zdrobite, are loc pierderea ireversibil a
contiinei.
41
Diagnosticul se stabilete prin tomografie computerizat i RMN

Tratamentul chirurgical n general nu este necesar, n cazul hematoamelor intracraniene este ns
necesar evacuarea hematomului.
b) Secundare, care se produc cu craniul intact, apar prin ocul determinat de micarea creierului n
interiorul cutiei craniene. Pot aprea sub toate formele: comoie, contuzie, dilacerare.
11.1.2. Hematoamele intracraniene posttraumatice pot fi:
1. Hematom extradural, care se formeaz ntre dura-mater i cutia cranian. El se produce prin
ruperea unei artere meningiene i d tulburri neurologice prin mrire n dimensiune i comprimare a creierului.
Diagnosticul se stabilete prin arteriografia carotidian, radiografie cranian i tomografie computerizat.
Tratamentul const n evacuarea hematomului.
2. Hematom subdural, care se formeaz ntre dura-mater i creier, cu tendin rapid de cretere i cu
efecte majore. El reprezint o urgen chirurgical pentru c poate duce la moarte prin compresie cerebral.
3. Hematom intracerebral, care se localizeaz n interiorul creierului prin ruperea unui vas arterial ce
irig creierul. El produce hematom intracranian prin creterea n volum. n hematoamele mici tratamentul este
conservator, n hematoamele mari, compresive este obligatorie intervenia chirurgical pentru evacuare.
4 Meningita seroas, localizat bilateral fronto-temporal, const n tulburri de circulaie a LCR n
ariile corticale contuzionate, cu acumulare de LCR n spaiul subdural. Diagnosticul se stabilete prin
arteriografie carotidian i tomografie computerizat. Tratamentul este conservator n formele fr hipertensiune
intracranian sau chirurgical, cnd sunt semne de hipertensiune.
5.Tromboza carotidian posttraumatic, este una din cauzele de agravare a traumatismelor craniocerebrale prin ischemia sever secundar.
6. Fistula carotido-cavernoas, apare uneori dup un traumatism cranio-cerebral, prin ruperea
peretelui carotidian n segmental intracavernos.
11.2. Traumatismele toracice
11.2.1. Clasificarea traumatismelor toracice
Traumatismele toracice reprezint leziuni la nivelul cutiei toracice i a viscerelor din interiorul
acesteia, cauzate de un agent traumatic.
Pentru o conduit corect n leziunile toracice traumatice este necesar s fie cunoscute variantele
posibile de leziuni anatomice, mecanismele patogenice i tulburrile fiziopatologice. De aceea n traumatismele
toracice sunt trei clasificri:
I. Clasificarea anatomic:
a) Traumatismele toracice parietale, pot fi:
- cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare);
- fr leziuni osoase (echimoze, escoriaii, hematoame).
b) Traumatismul diafragmatic, poate fi:
- cu perforarea diafragmei;
- fr perforarea diafragmei.
c) Traumatismul cu leziuni endotoracice:
- cu leziuni de pleur, pulmonare, traheobronice, cardiace sau pericardiace;
- cu leziuni ale vaselor mari (aort, vena cav);
- cu leziuni ale nervilor intercostali i intratoracici.
II. Clasificarea etio-patogenic, este cea mai folosit. Ea se face n funcie de integritatea
tegumentului astfel:
a) Traumatisme toracice nchise (contuzii);
b) Traumatisme toracice deschise (plgi), care pot fi provocate prin arm alb sau de foc, avnd ca
rezultat plaga toracic, care poate fi:
- nepenetrant, cnd nu intereseaz pleura i nu ptrunde n cavitatea pleural;
- penetrant, cnd intereseaz pleura iar agentul vulnerant ptrunde n cavitatea pleural i care
pot fi:
Fr leziuni viscerale (cord, pericard, vase mari);
42
Cu leziuni viscerale.
III. Clasificarea fiziopatologic mparte traumatismele toracice n:
- Traumatisme fr modificri fiziopatologice (circulatorii sau ventilatorii);
- Traumatisme cu tulburri fiziopatologice (insuficien cardio-circulatorie,
respiratorie).
insuficien
11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice este n funcie de tipul leziunii, astfel:

a) Faza primar de aciune (primul ajutor), const din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii
cu volete costale; controlul respiraiei i a frecvenei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu msuri de
protecie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital.
Accidentatul va fi meninut i apoi transportat pe o suprafa rigid, iar mobilizarea se va face cu
maxim precauie pentru a se evita lezarea vertebro-medular.
n camera de gard (UPU) se controleaz libertatea cii respiratorii i se evaluiaz micrile
respiratorii i circulaia sngelui: se va instala un cateter venos central pentru a msura presiunea venoas
central (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic i se determin grupa i Rh-ul
sangvin.
b) Faza secundar de aciune (intraspitalicesc) se realizeaz: anamneza pacientului referitoare la
modalitatea de producere a traumatismului i care a fost agentul vulnerabil; se efectuiaz EKG-ul, radiografia
toracic i ecografia, aceste examine urmrind evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare i cardiace.
11.2.3. Sindroamele ce pot s apar n traumatismele toracice sunt:
1) Obstrucia cilor respiratorii.
Din punct de vedere clinic, pacientul este n apnee, cu sete intens de aer i este tahipneic.
Ca mijloc de prim ajutor:
- se elibereaz cile respiratorii superioare (cu un deget nfurat cu o compres se cur cavitatea
bucal i orofaringian;
- dac nu respir bine, se face intubaia oro-traheal;
- dac nu este posibil intubaia oro-traheal se aplic crico-tiroidotomia, care este o manevr de
dezobstrucie a cilor aeriene sau traheostomia.
2) Pneumotoraxul hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer n cavitatea pleural. Presiunea creat
n spaiul pleural va conduce la colabarea pulmonului, dislocarea structurilor mediastale (n special a venelor
cave), scderea ntoarcerii venoase i a debitului cardiac.
Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare hipersonoritate n partea cu pneumotorax,
absena murmurului vesicular, hipotensiune, jugulare turgescente.
Tratamentul const n:
- introducerea unui trocar n pleur pentru decomprimare;
- introducerea unui tub de drenaj pleural care la cellalt capt va fi pus ntr-un flacon cu ap, pn
nu mai iese aer pe tub;
- sutura orificiului prin care a fost introdus tubul.
3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de dou coaste n cel puin dou locuri
diferite.
Clinic apar tulburri ventilatorii de umplere pulmonar, care au ca rezultat hipoventilaia alveolar,
urmat de hipoxie i hipercapnie.
- stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu fixatoare externe sau
osteosintez prin tije sau broe subiri;
- intubaia orotraheal pentru a asigura respiraia n volete costale mari.
4) Hemotorax masiv care const n acumulare de snge n cavitatea pleural.
Din punct de vedere clinic se manifest prin: oc hemoragic (hipotensiune, tahicardie, paloare,
transpiraii reci); insuficien respiratorie; matitate pulmonar la percuie; absena murmurului vesicular;
opacifiere a hemitoracelui la radiografie.
43
Terapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului, prin incizie costal sau
pleurostom. Dac sngerarea nu se oprete este necesar hemostaza chirurgical prin toracotomie.
5) Contuzia pulmonar se caracterizeaz prin zdrobirea unui segment sau lob pulmonar de cutia
toracic astfel nct respectiva arie pulmonar nu se mai umple cu aer, rmnnd o zon inert.
Diagnosticul se stabilete prin absena murmurului vezicular i radiologic, prin zon de matitate.
- gimnastic medical cu micri ample;
- intubaie orotraheal
- ventilaie cu presiune uor crescut.
6) Ruptura traheo-bronic are loc cnd se ntrerupe continuitatea arborelui traheo-bronic.
Clinic apare emfizemul subcutanat extensiv n regiunea cervical i toracic (bule de gaz ptrund n
esutul celular subcutanat).
- introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu scop de oprire a fenomenului;
- toracotomie cu sutura chirurgical breei traheale sau bronice.
7) Ruptura diafragmatic poate fi mare sau mic:
a) n rupturi mari apare: insuficiena respiratorie acut deoarece diafragma particip la respiraie;
hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea abdominal n cavitatea toracic; matitate la percuie;
zgomote hidroaerice n torace; diminuarea murmurului vesicular.
b) n rupturi mici tratamentul este conservator.
Tratamentul n rupturile mari const n: sond nazo-gastric; laparotomie; pleurotomie minim;
sutura chirurgical a diafragmei.
11.3. Traumatisme abdominale
11.3.1. Definiie i clasificare
Traumatismele abdominale reprezint leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pereilor abdominali
produse de ageni traumatici.
Traumatismele abdominale pot fi:
a) contuzii, cnd tegumentul rmne intact;
b) plgi, cnd tegumentul este rupt. Plgile pot fi:
- nepenetrante, cnd nu ptrund n cavitatea peritoneal;
- penetrante, cnd agentul vulnerabil a ptruns n cavitatea peritoneal. Acestea pot fi:
fr leziuni viscerale;
cu leziuni viscerale, cnd sunt interesate organe parenchimatoase prin zdrobire pe un
plan osos, sau organe cavitare prin explozie sau prin smulgere.
Plgile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de foc. Plgile produse de
arme albe se caracterizeaz prin seciuni relative regulate ale esuturilor, apar de regul n
urma unor lovituri din fa, sunt plasate pe partea stng a corpului i sunt frecvent situate n
partea superioar a abdomenului. Plgile produse de proiectile sunt mult mai complexe,
leziunile produse sunt pluriviscerale i sunt de obicei diferite.
11.3.2. Examinarea traumatizatului abdominal
Examinarea clinic a bolnavului traumatizat abdominal are urmtoarele etape:
- investigaie asupra funciilor vitale (puls, respiraie TA);
- se realizeaz anamneza complet a pacientului asupra modalitii de producere a accidentului i a
agentului traumatic;
- se face inspecia abdomenului: echimoze, escoriaii sau plgi.
- palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase i zonele cu bombri, tumefacie,
contractur muscular;
- ascultaia abdominal poate indica prezena sau absena peristaltismului intestinal;
- tueu rectal i vaginal pentru a sesiza sngerri.
44
Examinarea paraclinic este necesar pentru a completa cu informaii importante examinarea

efectuat. Ea const n:
- recoltarea de snge pentru stabilirea grupei sangvine i a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb i Ht,
glicemie, uree, creatinin, ionograma (Na+, K+, Cl-);
- radiografia abdominal pe gol pentru stabilirea prezenei sau a absenei pneumoperitoneului prin
ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor fracturi costale, fracturi de bazin;
- radiografia toracic pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stng (ruptur de splin)
sau de rebord costal drept (ruptur de ficat);
- puncia lavaj peritoneal cu 200-300 ml. ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului extras
n scopul stabilirii prezenei sau a absenei sngelui n abdomen;
- ecografia abdominal evideniaz leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale sau
pancreatice;
- se completeaz cu investigaii CT;
- arteriografie selectiv;
- urografie.
11.3.3. Sindroame clinice
La traumatizaii abdominali cu interesare visceral, de regul, apar manifestri clinice prin:
sindrom de hemoragie intern (intraperitoneal sau retroperitoneal) manifestat prin
hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraii reci, cu sau fr pierderea contiinei. Apare n
leziunile sngernde;
sindrom de iritaie peritoneal, apare n momentul n care un organ cavitar s-a rupt n cavitatea
peritoneal i a deversat coninutul n aceasta. Clinic se manifest prin aprare i contracie
muscular, durere intens;
sindrom mixt, n cazul prezenei concomitente a semnelor de hemoragie intern cu cele de
peritonit;
sindromul complex, n cazul cointeresrii traumatice i a altor segmente ale corpului ce
poteneaz i amplific simptomatologia abdominal.
Traumatismul abdominal poate genera i leziuni viscerale abdominale cu manifestri clinice trzii.
Acestea sunt:
Hemoragie intern n doi timpi:
1- se constituie un hematom mare hepatic sau splenic;
2- se rupe hematomul provocnd hemoragie intern.
Peritonit n doi timpi:
1- necroz peritoneal;
2- deversarea lichidului.
Ruperea sau dezinseria mezenteriului, care conduce la necroz, perforare i peritonit n doi
timpi;
Ocluzie intestinal n doi timpi, care const n ruperea mezenteriului abdominal, hernierea ansei
interstiiale, trangulare, ocluzie intestinal prin eventraia posttraumatic sau herniere intern;
Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sngerare mic, supra-infectare, abces
subfrenic a fundului de sac Douglas (febr, durere);
Pancreatita acut posttraumatic, cnd pancreasul este zdrobit, pacientul are durere foarte mare
n bar, grea, vrsturi, aprare muscular, creterea amilazelor din snge i urin.
11.3.4. Tratamentul traumatismelor abdominale
Tratamentul traumatismelor abdominale const n:
reechilibrare volemic cu soluie perfuzabil i snge;
reechilibrare hidroelectrolitic;
oprirea hemoragiei chirurgical n urgen;
45
se monteaz sond pentru aspiraii nazogastrice:

calmarea durerii;
profilaxie antitetanic;
n cazul indicaiilor operatorii, tratamentul chirurgical const din incizie xifoombilical mare
pentru explorare, recoltare de lichid intraoperator, efectuarea hemostazei chirurgicale definitiv,
lavaj abundent a cavitii peritoneale cu lsarea tuburilor de dren.
11.4. Politraumatismele
Politraumatismele reprezint stri acute severe survenite n urma unor accidente de natur mecanic,
termic sau electric i caracterizate prin leziuni multiple ce afecteaz organe, aparate, sisteme sau regiuni
diferite (cel puin dou) ale organismului.
Politraumatismele reprezint aproximativ 50% din totalul traumatismelor. Dup statisticile OMS,
politraumatismele constituie a treia cauz de deces (dup bolile cardio-vasculare i cancere). n timp de pace,
cele mai frecvente cauze ale politraumatismelor sunt accidentele rutiere (90%), accidentele de munc,
accidentele sportive i cataclismele.
Politraumatizaii se pot clasifica n:
1) Politraumatizai la care funciile vitale sunt alterate cu iminen de stop cardio-respirator;
2) Politraumatizai care nu impun msuri de extrem urgen, permit 1-2 ore pentru investigaii;
3) Politraumatizai care permit timp suficient pentru precizarea diagnosticului.
Se disting dou etape de tratament n cazul politraumatizailor:
I. Tratamentul la locul accidentului i pe parcursul transportului pn la unitatea spitaliceasc, va
consta din:
- evaluarea i stabilizarea funciilor vitale (circulatorii, respiratorii);
-controlul permeabilitii cilor respiratorii, eventuale imobilizri ale voletului costal i evacuarea
unui pneumotorax;
- resuscitarea cardiac n stop cardiac;
- abord venos periferic sau central;
- hemostaz temporar cu garou sau cordon;
- transportul ct mai rapid la spital.
II. Primirea pacientului i diagnosticarea leziunilor la spital:
- reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic;
- completarea hemostazei;
- examen clinic i paraclinic complet;
- montarea unei linii venoase sigure;
- recoltarea de probe biologice (Ht, Hb, leucocite, uree, creatinin, amilaz, glicemie, ionogram,
grupa sangvin i Rh);
- radiografii multiple n funcie de zona traumatismului;
- ecografii sau CT;
- puncia peritoneal efectuat n scopul evalurii leziunilor abdominale;
- vaccin ATPA.
Tratamentul se efectuiaz n funcie de starea general a pacientului, astfel:
a) intervenia chirurgical n extrem urgen pentru scoaterea pacientului din starea de oc
hemoragic sau respirator, urmat la cteva zile de alte intervenii;
b) cnd starea general nu permite evaluarea complet i investigaiile paraclinice, se va efectua
intervenia chirurgical cu caracter complet care rezolv diagnosticarea complet a cauzei i a leziunilor care au
rezultat.
46
12. ocul
12.1. Tipuri de oc, tabloul clinic
ocul este un sindrom fiziopatologic sever caracterizat prin scderea fluxului tisular de snge
oxigenat sub nivelul critic desfurrii normale a proceselor metabolice celulare.
Greeala cea mai mare i frecvent n terapia ocului este nenelegerea evoluiei sale fizice,
stadiale, de oc compensat (nemanifestat clinic) i oc decompensat; nerecunoaterea agresiunilor i leziunilor
capabile s duc la decompensare, ateptarea pasiv, lipsa de msuri terapeutice precoce i eficace n faza
compensat nemanifestat clinic, ntrzierea condamnabil pn la prbuirea tensiunii arteriale (colaps) i a
metabolismului tisular, aprute mai devreme sau mai trziu n funcie de reactivitatea accidentatului i gradul
leziunilor. Tratamentul ocului trebuie nceput la locul accidentului, se continu n timpul transportului i la
primirea n unitatea sanitar. Puncia unei vene, recoltarea sngelui pentru grup sangvin, montarea unei perfuzii
macromoleculare, oxigenarea i sedarea accidentatului trebuie instituite naintea apariiei simptomatologiei
clasice a ocului.
Strile de oc pot fi declanate de cele mai variate cauze: traumatisme de toate tipurile (mecanice,
fizice, chimice, termice, radiante .a.), hemoragii, deshidratri, inflamaii, intoxicaii, infecii severe, denutriie
grav, cauze psihogene.
Variantele etiopatogenice principale ale ocului:
- ocul hipovolemic, se caracterizeaz prin: scderea volumului sangvin, scderea presiunii
sangvine, scderea debitului cardiac, scderea consumului de O 2, creterea frecvenei cardiace i a rezistenei
vasculare periferice. El apare n urma unei: hemoragii, a unui traumatism, o arsur, ocluzie intestinal,
deshidratare.
- ocul cardiogen, se caracterizeaz prin hipoperfuzie tisular generat de scderea debitului cardiac
printr-o afeciune a cordului, ca de exemplu: infarctul miocardic, ruptura septului interventricular, anevrism
ventricular, cardiopatie, miocardit, tumori cardiace.
- ocul septic, se caracterizeaz printr-o suferin tisular hipoxic cauzat de prezena n snge a
germenilor patogeni (Gram-pozitivi, Gram-negativi, richei sau virui) care produc o stare septic cu
temperatur peste 380C sau sub 360C
- ocul anafilactic este o reacie acut a organismului la o substan strin la care bolnavul este
anterior sensibilizat (injectarea de medicamente, administrarea unor produse de snge sau de plasm, nepturi
de insecte, injectarea de substane de contrast).
Elementul comun tuturor variantelor este suferina de oxigen la nivel celular datorat urmtoarelor
cauze: hipoxie stagnant, perfuzie tisular inadecvat, flux sangvin inadecvat, volum sangvin insuficient,
cantitate insuficient de hemoglobin, suferin metabolic celular.
Tabloul clinic este diferit n funcie de tipul ocului, astfel:
- la ocul hipovolemic: hipotensiunea arterial conduce la tahicardie, polipnee, extremiti reci,
cianotice, absena pulsului capilar, oligurie; presiunea venoas central este sczut; insuficien renal acut;
alterarea strii de contien (anxietate, agitaie, apatie sau somnolen);
- la ocul cardiogen: hipotensiune arterial, tahicardie, extremiti reci, puls capilar absent,
tegumente cianotice, marmorate, presiunea venoas central crescut, oligurie, agitaie sau letargie;
- la ocul septic se disting dou faze:
a) n faza hiperdinamic: debitul cardiac este normal; tegumentele calde i colorate, gradientul de
temperatur este normal; bolnavul este ns tahicardic, polipneic, TA are tendina de scdere i senzoriul este
alterat;
b) n faza hipodinamic, tabloul devine asemntor cu cel de la ocul hipo-volemic: hipotensiune
marcat, tahicardie, extremiti reci, cianotice, absena pulsului capilar, oligo-anurie, confuzie .a.
- la ocul anafilactic: senzaie de slbiciune, prurit, rigiditate toracic, tuse, crampe abdominale,
dup 10-30 minute de la expunerea la alergen apare hipotensiune brutal, tahicardie, urmat uneori de oprirea
cordului, dispnee expiratorie, vrsturi sau diaree i o reacie cutanat i mucos generalizat.
12.2. Tratamentul ocului
47
Tratamentul ocului hipovolemic const n:

- refacerea agresiv a volumului circulant;
- realizarea hemostazei;
- ventilaie i oxigenoterapie (IOT);
- resuscitare circulatorie (perfuzie i resuscitare cardiac);
- terapie cu lichide: cristaloizi (soluii saline hipertone) i coloizi (snge, plasm proaspt, Dextran,
Haemacel);
- monitorizarea urmtorilor parametri: TA, PVC, diureza, respiraia, puls, temperatura;
- medicaie inotropic: pentru perioada de transport, n absena soluiilor perfuzabile se poate utiliza
un vasoconstricor (Noradrenalin), cardiotonic (Digoxin, catecolaminice), Adrenalina sau
Dopamina;
- corectarea dezechilibrelor electrolitice i acido-bazice (soluii alcaline de NaHCO3);
- tratamentul insuficienei de organ, astfel: instalarea insuficienei renale acute impune tratament cu
diuretice (furosemid sau manitol).
Tratamentul ocului cardiogen are ca obiectiv refacerea debitului cardiac i a presiunii de perfuzie
pentru ameliorarea oxigenrii miocardului, prin:
- terapia cu lichide (soluii coloide sau snge);
- tratament medicamentos prin administrare de inotropice (adrenalina, nor-adrenalina, dopamina,
izoprenalina) i vasodilatatoare (nitroglicerina, captoprilul, salbutamolul);
- monitorizare prin: ECG, TA, AV, PVC;
- administrarea de oxigen, corectarea acidozei metabolice cu soluii alcaline, corectarea
dezechilibrelor ionice prin restabilirea potasiului;
- tratament etiologic, de ex. n cazul infarctului miocardic se poate aplica revascularizarea
miocardului prin terapia trombolitic, angioplastie sau by-pass coronarian;
- asistarea mecanic a circulaiei, se realizeaz cu balonul intra-aortic de contrapulsaie (introdus
prin artera femural).
Tratamentul ocului septic urmrete asigurarea suportului hemodinamic i metabolic, combaterea
suferinelor de organ i eradicarea focarului septic prin:
- suport hemodinamic. Pentru creterea aportului de oxigen se impune: creterea debitului cardiac
prin administrare de lichid i medicaie inotropic, creterea coninutului n oxigen al sngelui
arterial;
- terapie volemic cu lichide oncotic active i administrarea de coloizi;
- monitorizare: PVC, TA, AV, ECG;
- medicaie inotropic i vasoconstrictoare: se recomand la nceput Dopamin urmat de
Dobutamin (adrenalin sau noradrenalin);
- oxigenoterapie (pe masc facial) i ventilaie mecanic;
- corectarea tulburrilor metabolice: acidoza lactic impune corectarea cu soluii alcaline,
hiperglicemia necesit tamponare cu soluii glucozate;
- suportul nutritiv. ocul septic dezvolt o stare hipercatabolic care impune asigurarea unui aport
caloric ridicat (se prefer alimentaia pe sond);
- tratamentul etiologic are ca obiectiv combaterea infeciei cu antibiotice i eradicarea focarelor
septice. Antibioticul va fi ales pe baza examenului bacteriologic i a antibiogramei.
Tratamentul ocului anafilactic const n:
- administrarea de adrenalin i de oxigen;
- administrarea de coloizi (plasm) n cantiti mari i n ritm rapid;
- resuscitarea cardio-respiratorie;
- administrare de oxigen prin masc facial iar n prezena edemului laringian se impune intubaia
endotraheal;
- tratamentul insuficienelor de organ (bronhospasm, obstrucie laringian) necesit intubaia
traheii sau dezobstrucia cu adrenalin, aminofilin i corticoizi;
- tratamentul etiologic const n eliminarea cauzei i administrarea de antihistaminice.
48
13. Stopul cardiac i resuscitarea cardio-respiratorie

13.1. Definiia stopului cardiac i a resuscitrii cardio-respiratorii
Stopul cardiac sau oprirea cardio-circulatorie (OCC) este termenul care nlocuiete noiunea de
moarte clinic. Moartea clinic este acea stare n care funcia cardiopulmonar a ncetat, ceea ce duce la apariia
leziunilor ireversibile cerebrale (ntr-o perioad de 3-5 minute). Noiunea de OCC se refer la perioada de timp
cuprins ntre momentul ncetrii funciei circulatorii i apariia leziunilor cerebrale care fac imposibil
recuperarea funcional cerebral.
Cnd oprirea cardio-respiratorie survine pe un teren cu rezerve funcionale suficiente i n absena
semnelor de moarte cerebral se impun msuri de resuscitare cardio-respiratorie (RCR). Manevrele acceptate
universal ca fiind folositoare n timpul RCR sunt aplicarea rapid a:
- ventilaiei eficiente;
- masajului cardiac extern;
- defibrilrii precoce;
- administrarea de epinefrin.
Aceste manevre se aplic simultan, fr secvenialitate ntre msurile care asigur ventilaia
pulmonar i cele care asigur circulaia sangvin.
13.2. Etapele de tratament ale stopului cardiac
Diagnosticul pozitiv al opririi cardio-respiratorii este dat de:
- absena pulsului la cele 4 artere mari (ambele carotide i ambele femurale);
- absena zgomotelor cardiace;
- pierderea strii de contien;
- paloarea general i cianoza patului unghial;
- midriaza maxim.
Evoluia spontan a opririi cardio-circulatorii tinde spre leziuni ireversibile la nivel cerebral, apoi
miocardic i n alte organe. Odat cu trecerea timpului ansele de resuscitare scad progresiv. Pentru fiecare
organ exist un timp specific de resuscitare i au fost definite dou perioade de timp:
a) intervalul alezional;
b) intervalul lezional.
Intervalul alezional este timpul scurs de la debutul accidentului de oprire cardio-respirator pn la
apariia primelor simptome i cuprinde dou perioade:
- perioada de laten extern, este durata de timp n care presiunea parial a oxigenului tisular atinge
nivelul critic pentru esutul respectiv (sistemul nervos 10 secunde, miocard 20-30 secunde). Ea depinde
de cantitatea total de oxigen din sngele care a irigat esutul respectiv;
- perioada de laten intern, este durata de timp ntre momentul atingerii nivelului critic al presiunii
pariale din esutul respectiv i apariia primelor semne de deficit funcional (pentru SN este de 5-20
secunde).
Intervalul lezional este timpul scurs ntre apariia primelor semne de disfuncie organic pn la
ncetarea funciei organului sau esutului respectiv.
Suma celor dou intervale de timp (lezional i alezional) reprezint timpul de paralizie (timpul de
supravieuire). Aceasta este perioada de timp n care resuscitarea cardio-respiratorie se poate face cu rspuns
maxim (cu restitutio ad integrum). n cadrul lui se disting urmtorii timpi:
o timpul de resuscitare al ntregului organism (3-5 minute);
o timpul de resuscitare cerebral (3-5 minute) care depinde de vrst, disfuncii preexistente, ali
factori etiologici.
13.3. Etapele resuscitrii cardio-respiratorii
Msurile de resuscitare cardio-respiratorie cuprind urmtoarele manevre:
A. Airway Asigurarea libertii cilor respiratorii. Pentru aceasta, manevrele au urmtorii
timpi:
49
- aezarea capului n hiperextensie (Fig.6a);

- protuzia mandibulei (Fig.6b);
- deschiderea gurii manual sau cu deschiztorul de gur;
- controlul rapid digital al orofaringelui;
- ndeprtarea corpilor strini i a secreiilor;
- aezarea n poziia de siguran (decubit lateral drept, mna de deasupra sub obrazul decliv,
membrul pelvin decliv n flexie, iar cel de deasupra n extensie) cnd exist riscul aspiraiei gastrice sau a altor
secreii (Fig.7);
- introducerea unui dispozitiv de meninere a cii respiratorii pipa orofaringian (Fig.8);
a
b
Fig.6- Asigurarea libertii cilor aeriene: a - hiperextensia, b - ridicarea mandibulei.
Fig.7- Poziia de siguran.
Fig.8- Calea aerian prin pip

orofaringian.
B. Breathing - Respiraia artificial. Intervine dup dezobstrucia cilor respiratorii i se

efectuiaz cu ajutorul unor dispozitive speciale: burdufuri, baloane respiratorii sau cu ajutorul plmnilor
resuscitatorului, ritmul ventilator fiind de 12-14 respiraii pe minut. Metode folosite:
- Respiraia gur la gur (Fig.9), cnd manevrele cuprind urmtorii timpi: se ridic mandibula cu
mna stng; se menine gura deschis cu ajutorul policelui; gura reanimatorului se aplic etan pe gura
victimei; realizarea etaneitii cii de insuflaie se face prin comprimarea narinelor ntre police i indexul drept;
expirul este pasiv.
50
Fig.9- Respiraia gur la gur
Fig. 10- Respiraia gur la nas.
- Respitaia gur la nas, cnd mandibula este meninut cu ajutorul palmei, gura resuscitatorului
aplicat pe nasul bolnavului, iar obrazul acoper gura bolnavului. Aceste manevre de resuscitare artificial nu
au nici un efect eficient dac nu sunt sincronizate cu manevrele de compresie toracic (masaj cardiac extern).
Dac resuscitatorul este singur exercit 2 insuflaii ample, apoi 15 compresii toracice (Fig.11). Dac sunt 2
resuscitatori, cel care execut respiraia insufl o singur dat un volum de aproximativ 1000ml la fiecare 5
compresii toracice (Fig.12). Necesitatea acestei sincronizri ntre ventilaie i compresiune toracic este
fiziologic.
Fig.11- Resuscitarea efectuat de

o singur persoan.
Fig.12- Resuscitarea efectuat de doi

reanimatori
C. Circulation Asigurarea circulaiei, urmrete restabilirea hemodinamicii care se poate

realiza prin dou metode:
1) Refacerea activ i eficient a activitii miocardice, se poate obine numai n primele secunde
pn la 1 minut dup oprirea inimii. Manevrele de stimulare mecanic (lovituri de pumn aplicate presternal
Fig.13) pot fi eficiente numai n fibrilaia ventricular i se bazeaz pe faptul c excitaiile mecanice produc
stimuli care se propag i pot fi urmate de contracii eficiente.
51
Fig.13- Restabilirea activitii inimii

prin lovituri cu pumnul presternal.
Fig.14- Masaj cardiac extern.
2) Pomparea artificial a sngelui prin manevre de masaj cardiac extern sau intern.
Masajul cardiac extern are efect de pomp care pune sngele n micare, realiznd o presiune
arterial suficient pentru a asigura irigarea coronarian i cerebral, ceea ce duce consecutiv la stimularea
mecanic a cordului care poate s-i reia activitatea. Manevrele constau n compresiune presternal la 1/3
mijlocie a sternului, cu podul palmei i cu toat greutatea corpului, frecvena fiind de 60-70 micri pe minut
(Fig.14).
Masajul cardiac intern se efectuiaz atunci cnd masajul cardiac extern este ineficient sau cnd
defibrilarea este ineficient. El const n: toracotomie n spaiul IV-V intercostal stng, aplicarea podului palmei
drepte sub ventricolul stng (Fig.15) i comprimarea de la baz spre vrf a inimii cu un ritm de 80-100 pe
minut.
Fig.15 Masaj cardiac intern (cu mna stng).

D. Drug Tratamentul medicamentos. Rolul esenial n reluarea activitii pompei cardiace l
are epinefrina. Eficacitatea ei se bazeaz pe proprietile sale a-adrenergice. Doza standard de epinefrin
folosit este de 0,5-1 mg sau 0,015 mg/Kg, dar folosirea dozelor mari (0,2 mg/Kg) mbuntete perfuzia
cerebrel i miocardic, i deci, succesul resuscitrii. S-a demonstrate ns c folosirea de doze mari de
epinefrin ca terapie iniial duce la rezultate negative ale RCR, iar dac aceste doze crescute sunt administrate
mai trziu n timpul RCR, aceasta contribuie la terapia de salvare. Alte droguri care pot fi administrate n timpul
RCR sunt:
- noradrenalina pentru pierderi volemice massive cu hipotensiune grav;
- dopamine asigur i o perfuzie optim n zona renal i splahnic;
- xilina antiaritmic ventricular, se administreaz naintea manevrelor de defibrilare;
- atropine n oprirea cardio-circulatorie secundar blocului atrio-ventricular.
Dup reluarea activitii de pomp a inimii, susinerea i ntrirea contractilitii miocardice se
realizeaz prin combaterea acidozei i susinerea volemic, deoarece au loc modificri fiziopatologice ale
transportului de gaze. n timpul RCR apare alcaloza respiratorie arterial i acidoza respiratorie venoas, cauza
52
acestor modificri fiind debitul cardiac redus. Fluxul sangvin sczut din timpul RCR face ca eliminarea de CO 2
s fie redus.
Bicarbonatul de sodiu, intravenous, se combin cu ionii de hidrogen, rezultnd eliminarea de CO 2.
Presiunea parial a CO2 este temporar crescut pn ce excesul de CO 2 este eliminate prin plmni. Exist
studii experimentale care au artat c bicarbonatul de sodiu poate mbunti resuscitarea unui stop cardiac,
prelungit, fr RCR. Bicarbonatul de sodiu trebuie folosit ns judicios n timpul RCR pentru a preveni riscul
acidozei paradoxale. Acest lucru se realizeaz prin administrarea lui lent i.v., n bolus.
E. Electric Monitorizarea electrocardiografic (ECG) este obligatore i permite diagnosticul
precis al formei de oprire cardio-respiratorie; permite aprecierea evoluiei activitii cardiace n cursul i dup
manevrele de resuscitare.
F. Fibrilation Defibrilare sau stimulare electric. Indicaia major o constituie fibrilaia
ventricular. Se aplic un oc extern de 200-400 W/s, precedat de administrarea de soluie de xilin 1% i.v.
G. Gage Evaluarea strii generale a pacientului. Prima evaluare se facela 10-15 minute. Dup
60 minute de resuscitare, cnd cordul nu i-a relua activitatea spontan i n prezena semnelor de moarte
cerebral, se abandoneaz msurile de resuscitare.
H Msuri de protecie i refacere neuronal. Aceste msuri au ca obiectiv asigurarea
supravieuirii neuronale n vederea recuperrii integrale a sistemului nervos. Protecia neuronal se realizeaz
administrnd substane barbiturice de tipul tiopentalului sau prin alte metode: manitol, dexametazon,
oxigenoterapie hiperbar, hiperventilaie controlat.
I. Metode de terapie intensiv , au rolul de a consolida efectele pozitive ale RCR. Aceste msuri
urmresc: asigurarea homeostaziei n vederea recuperrii cerebrale, monitorizarea cerebral complex i
reanimarea cerebral.
Prognosticul este rezervat n cazul opririi cardio-respiratorii, iar procentul supravieuitorilor variaz
ntre 20-40% . Acesta poate fi: supravieuire fr sechele (la resuscitarea complet) sau cu sechele (la
resuscitarea incomplet). Prognosticul depinde de afeciunea de baz, de starea general, durata opririi cardiocirculatorii i rapiditatea instituirii msurilor de resuscitare.
14. ngrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical

14.1. Explorarea paraclinic
Pregtirea pentru operaie a bolnavului este difereniat n funcie de felul bolii, stadiul ei de
evoluie, afeciunile asociate, starea general a organismului .a.
Examinarea bolnavului trebuie nceput cu explorarea clinic i paraclinic pentru a se putea stabili
diagnosticul de certitudine.
Explorarea paraclinic const n:
1) Explorarea sangvin, care se realizeaz prin:
a) Examenul citologic, const n determinarea numrului de eritrocite, leucocite, trombocite,
precum i formula leucocitar (are importan n diagnosticul unor boli infecioase i alergice);
b) Examenul biochimic, precizeaz cantitativ: hemoglobina, ureea sangvin, glicemia,
ionograma seric (Na, K,Cl,Ca), colesterolul, bilirubina transaminazele, amilazele etc. n funcie
de rezultate se corecteaz dezechilibrele hidroelectrolitice;
c) Examenul bacteriologic, urmrete identificarea germenului patogen din snge;
d) Teste de sngerare i cuagulare;
e) Reacia Bordet- Wassermann (dac este pozitiv, este contraindicat intervenia chirurgical).
2).Explorarea tubului digestiv, se realizeaz prin:
a) Examenul radiologic, care este foarte important pentru diagnostic i const n:
- radiografia abdominal simpl, pentru evidenierea de calculi biliari, ocluzie, peritonite;
- examen radiologic baritat, poate evidenia starea patologic esofagian, gastric,
duodenal, a intestinului subire;
- irigografia, evideniaz leziuni ale colonului i ale rectului;
53
- colecisto- i colecistocolangiografia, pentru explorarea cilor biliare extrahepatice;

- arteriografia, pentru diagnosticul unor procese tumorale.
b) Explorrile endoscopice, n afara vizualizrii directe a leziunilor permit i biopsierea n
vederea examenului histopatologic:
- esofagoscopia, pentru diagnosticarea afeciunilor esofagiene;
- gastroscopia, ofer informaii asupra stomacului i duodenului;
- colonoscopia, d informaii asupra leziunilor patologice ale colonului
- rectosigmoidoscopia, exploreaz sigmoidul;
- anoscopia, pentru diagnosticarea leziunilor anale i perianale;
- laparoscolpia, este o metod de investigaie a organelor abdominale, digestive i genitale.
c) Ecografia, folosete ultrasunetele a cror reflecie este diferit n funcie de densitatea
esutului ntlnit. Este util n explorarea cilor biliare extrahepatice, a ficatului, splinei,
pancreasului, a ascitei i abceselor;
d) Explorarea cu izotopi radioactivi: scintigrama hepatic, hepatobiliar i pancreatic;
e) Tomografia computerizat (CT) aduce informaii mai precise asupra regiunilor analizate;
f) Rezonana magneto-nuclear (RMN);
g) Explorri biopsice;
h) Alte explorri: tubajul duodenal, examen de materii fecale, coprocultura, analiza secreiei
gastrice .a.
3) Explorarea cardiovascular, este necesar naintea oricrei intervenii chirurgicale pentru a se
evita apariia unor accidente. Se realizeaz prin:
a) Explorri radiologice: radiografia toracic, flebografia jugular, cateterismul inimii, flebografia i
arteriografia membrelor inferioare, aortografia, arteriografia altor organe;
b) Explorri cu ajutorul curenilor: electrocardiograma (ECG), fonocardio-grama;
c) Ecografia cardiac;
d) Probe pentru determinarea eficienei circulatorii: termometria cutanat, oscilometria, proba de efort i poziie.
e) Probe cu izotopi radioactivi pentru determinarea: timpului de circulaie periferic, volumului sangvin activ
circulant, debitul cardiac.
4) Explorarea pulmonar, trebuie fcut la orice bolnav chirurgical, prin:
a) Teste care apreciaz eficiena ventilaiei pulmonare: volumul expirator maxim pe secund (VEMS);
spirometria preoperatorie;
b) Explorri radiologice: radioscopia, radiografia pulmonar, bronhografia;
c) Explorri endoscopice: bronhoscopia, relev modificri patologice ale traheei i bronhiilor;
d) Alte metode: ecografia, tomografia, scintigrafia;
e) Examenul bacteriologic al sputei, este util pentru bolnavii pulmonari cronici i la cei cu TBC;
f) Cercetarea gazelor din snge: oximetria (determin O2 n sngele arterial), carboximetria (determin dioxidul
de carbon), rezerva alcalin.
5) Explorarea rinichilor i a cilor urinare se poate efectua:
a) Radiologic prin: radiografie simpl, urografie, ureteropielografie, cistografie (exploreaz
direct vezica urinar);
b) Instrumentar prin: uretroscopie, cistoscopie;
c) Funcional prin: examen fizico-chimic i microscopic al urinei; proba Addis-Hamburger
(debitul urinar pe minut); examenul funcional indirect al rinichiului prin examinarea sngelui
(acidul uric, ureea sangvin, creatinina, ionograma seric);
d) Ecografic;
e) CT, RMN, scintigrama, arteriografia;
f) Examen bacteriologic: urocultur, determinarea bacilului K. n urin.
14.2. Pregtirea psihic a bolnavilor cu risc operator
Pregtirea psihic const n crearea unui regim de protecie pentru bolnav, care s asigure:
nlturarea factorilor care influeneaz negativ analizorii vizuali, auditivi, olfactivi etc.; prelungirea somnului
fiziologic; suprimarea senzaiilor de durere.
54
Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intr n contact cu bolnavul trebuie s dea
dovad de profesionalism i contiin profesional. n acest sens sunt recomandate discuii cu bolnavul,
lmurirea lui asupra operaiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical.
Pacientul trebuie s aib ncredere n tratamentul primit, ncredere venit de la cel care l trateaz.
Eforturile depuse de dumnevoastr pentru realizarea unei relaii oneste, de ncredere i de camaraderie cu
pacientul vor aduce imense beneficii pe durata bolii sale.
Concomitent cu psihoterapia, se acioneaz i printr-o terapie medicamentoas pentru realizarea
unui somn linitit nainte de intervenie. n dimineaa operaiei pacientul nu va mnca i va fi sftuit s-i
goleasc vezica urinar. Cu 30-60 minute nainte de a intra n sala de operaie, bolnavului i se va administra
preanestezia.
14.3. Pregtirea fizic a bolnavilor cu risc operator
n funcie de starea bolnavilor, pregtirea acestora va fi difereniat astfel:
1. Pregtirea bolnavilor denutrii (hipoproteinemici)
Dezechilibrul nutritiv depinde de natura procesului patologic, de organul pe care este localizat i de
vechimea bolii. Tulburrile nutritive severe se ntlnesc la bolnavii cronici, dup evoluii ndelungate ale
proceselor patologice, care pe lng hipo-proteinemie prezint i anemie, dezechilibrare hidroelectrolitic,
hipovitaminoze etc. n aceast categorie intr bolnavii cu stenoze digestive (benigne sau maligne), cei canceroi
n general i pacienii cu fistule post-operatorii.
Corectarea deficitului proteic se face prin:
- Regim alimentar hiperproteic, cu carne, ou i brnz. Dieta va fi echilibrat i cu un aport caloric
de cel puin 3000 calorii pe zi;
- Administrarea de snge integral sau plasm n cantiti mici repetate la 3 zile
- Vitaminoterapie i anabolizante;
- Hidrolizatele de proteine, albumin uman, aminoacizi eseniali i sintetici, lipide sintetice.
2. Pregtirea bolnavilor anemici
Anemia const n scderea numrului de eritrocite, a hemoglobinei i a hematocritului sub limite
normale. Bolnavul, cu excepia cazurilor cnd intervenia este urgent, va trebui s aib naintea operaiei o Hb
> 10g% i un Ht > 30%.
Anemiile cronice se trateaz prin administrare de fier i vitaminoterapie. Anemiile care necesit
intervenia chirurgical de urgen se trateaz prin transfuzii de snge i mas eritrocitar.
3.Pregtirea bolnavilor cu suferine digestive:
a) pentru bolnavii esofagieni, se impune:
- Corectarea dificitului nutritiv prin: nutriie parenteral, vitaminoterapie, gastrostomie sau
jejunostomie de alimente;
- Corectarea anemiei;
- Asigurarea unei bune ventilaii i aseptizarea arborelui respirator;
- Corectarea deficienelor hepatoreale;
- Megaesofagul va fi splat i aspirat;
- Vor fi tratate focarele septice faringobucodentare.
b) pentru bolnavii cu intervenii pe stomac, se impune:
- n hemoragiile masive, corectarea anemiei nceput n secia de terapie intensiv va fi continuat
intra i postoperator;
- dac sub tratament medical hemoragia se oprete, bolnavul va fi investigat i eventual operat n
condiii de anemie corectat parial;
- aspiraia gastric este necesar pentru aprecierea pierderilor i control;
- la bolnavii cu perforaie, se aplic: sond nazo-gastric, antibioterapie, operaia va fi ct mai
rapid;
- la bolnavii cu stenoz piloro-duodenal ulceroas se efectuiaz: spltur gastric zilnic, sond de
aspiraie n dimineaa interveniei, reechilibrarea hidroelectrolitic, corectarea hipoproteinemiei i
anemiei;
55
- la bolnavii cu stenoz piloric neoplazic este necesar: corectarea hipo-proteinemiei i a anemiei;

antibioterapie nceput cu 24 ore naintea operaiei; corectarea afeciunilor asociate;
c) pentru bolnavii cu intervenii pe colon:
- pregtirea mecanic pentru a obine un colon ct mai gol (laxative, clizme, regim alimentar srac
n reziduri);
- pregtirea chimic pentru reducerea septicitii (sulfamide i antibiotice);
- corectarea hipoproteinemiei;
- corectarea anemiei;
- antibioterapie nceput cu 24 ore nainte de operaie;
- corectarea afeciunilor asociate.
4. Pregtirea bolnavilor cardiaci este difereniat n funcie de afeciune:
a) la bolnavii care necesit o intervenie chirurgical de urgen pe alt organ se va efectua ECG i un
consult interdisciplinar de medicin intern. Intervenia chirurgical va fi redus la minim posibil;
b) la bolnavii cu afeciuni vasculare periferice se va proceda difereniat astfel:
- Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare, antiagregante, antibiotice;
- Cei cu varice vor purta bandaj elastic;
- Cei cu tromboflebite vor beneficia de tratament anticoagulant.
5. Pregtirea bolnavilor pulmonari. Leziunile pulmonare (bronita, emfizemul, supuraiile) ridic
mari probleme n timpul operaiei, anesteziei ct i postoperator. Tratamentul preoperator const
n: reducerea micrilor ventilatorii, suprimarea fumatului, tratarea afeciunilor pulmonare,
interzicerea medicamentelor care deprim tusea.
6. Pregtirea bolnavilor hepatici va consta din regim alimentar hipercaloric, bogat n glucide i
proteine. Se vor administra perfuzii cu glucoz, stimulatoare i protectoare ale celulei hepatice,
vitaminoterapie (mai ales vitamina K).
7. Pregtirea bolnavilor renali va fi difereniat, astfel:
- bolnavii cu suferin renal acut necesit antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic, acidobazic i caloric, vitaminizare. n cazuri extreme se apeleaz la hemodializ.
- suferina renal cronic poate fi datorat fie unei afeciuni renale, fie unei afeciuni subrenale.
n afeciunile subrenale n care domin staza se impune drenajul urinar (sond vezical),
hidratarea corect (min.1500ml/zi), antibioterapie;
- bolnavii cu nefropatie cronic impun: reechilibrare corect hidro-electrolitic, combaterea
hipoproteinemiei, antibioterapie, tratamentul edemelor i a HTA secundare.
8. Pregtirea preoperatorie a diabeticilor. Terenul diabetic pe care evolueaz boala chirurgical
poate fi compensat, decompensat i n acidoz (nu se recomand operaia dect n caz de
maxim urgen).
a) Diabeticii compensai necesit regim alimentar i tratament medicamentos. Glicemia nu
trebuie adus obligatoriu la valori normale, cifre de 150-180 mg% permit intervenia
chirurgical;
b) Diabeticii decompensai necesit corectarea denutriiei i acidozei, corectarea tulburrilor
hidroelectrolitice. Primordial este terapia cu insulin;
c) Bolnavii diabetici cu urgene chirurgicale au riscuri foarte mari. Ei vor fi tratai energic intrai postoperator (diet, insulinoterapie).
9. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor obezi. Bolnavul obez prezint particulariti metabolice
deosebite. Secundar obezitii el prezint tulburri circulatorii, respiratorii i uneori leziuni
asociate grave: HTA, arterioscleroz, steatoz hepatic. Ei prezint predispoziie la boli
chirurgicale: eventraii, pancreatite etc. Obezii vor fi explorai preoperator n amnunime:
funciile cardiocirculatorii, respiratorii, endocrine, glicemia, colesterolul, testele hepatice etc.
Dac bolnavul obez nu necesit intervenie de urgen, el va fi operat numai dup o cur de
slbire. Concomitent vor fi compensate tulburrile metabolice i leziunile patologice asociate.
10. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor vrstnici. Bolnavii vrstnici sunt n multe cazuri
insuficieni pulmonari, cardiaci, renali, hepatici etc. De aceea msurile de pregtire
preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz n parte, n plus ei prezint un risc anestezic i
56
operator deosebit datorit terenului arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic,

hipoproteic.
15. Complicaiile postoperatorii imediate

15.1 Complicaiile aparatului respirator
Complicaiile aparatului respirator sunt:
1. Laringotraheita, este determinat de intubaia traheal. Clinic se manifest prin senzaii de
usturime i durere la nivelul laringelui, voce rguit, tuse uscat.
2. Edemul glotei, are o simptomatologie dramatic manifestat prin cianoz, tahipnee, cornaj.
3. Atelectezia pulmonar este cea mai ntlnit complicaie postoperatorie pulmonar. Se produce
prin turtirea alveolelor dintr-un plmn (masiv), lob (lobar) sau segment (segmentar). Zona astfel afectat
este nefuncional. Factorii favorizani: dureri i imobilizare reflex a bazei toracelui i diafragmului,
pneumoperitoneul, imposibilitatea tusei. Simptomatologie: junghi toracic sau jen n inspir, febr, dispnee,
cianoz, matitate, lipsa murmurului vezicular, raluri crepitante. Examenul radiologic evideniaz o umbr de
ntindere variabil, deplasarea mediastinului, ridicarea i imobilitatea diafragmului.
Tratamentul profilactic se instituie preoperator (aspiraia secreiilor bronice, suprimarea
bronhospasmului, interzicerea fumatului, aerosoli, gimnastic respiratorie), intraoperator i postoperator.
Tratamentul curativ const n: bronhoaspiraie, antibioterapie, ageni mucolitici, uneori traheostomie.
4. Complicaii infecioase pulmonare (pneumonia, bronhopneumonia, abcesul) Mijlocul de
prevenire l constituie intubaia, cu condiia sterilizrii corecte a materialului de intubaie.
5. Sindromul Mendelsohn (bronho-alveolita de aspiraie), este un accident foarte grav aprut n urma
inhalrii coninutului gastric. Simptomatologie: dispnee, cianoz, tahicardie. Tratamentul profilactic (golirea
preoperatorie a stomacului) i curativ (intubaie orotraheal, aspiraie traheobronic, corticoterapie,
antibioterapie).
6. Embolia pulmonar.
15.2. Complicaiile aparatului cardio-vascular
1- Edemul pulmonar acut (EPA) este o manifestare dramatic a unui dezechilibru circulator brusc,
urmat de o inundare a alveolelor pulmonare, a arborelui bronic i a interstiiului pulmonar cu plasm
necoagulat. Clinic, bolnavul este anxios, cu dispnee marcat, tahipnee, expectoraie caracteristic (spumoas,
alb sau roz), cianoz, tuse. Tratamentul urgent const din: schimbarea poziiei bolnavului (fotoliu),
oxigenoterapie, flebotomie, asigurarea libertii cilor aeriene, administrarea de tonicardiace, diuretice,
bronhodilatatoare, ventilaie mecanic.
2- Boala tromboembolic este o complicaie sever postoperatorie. Afeciunea are dou aspecte:
procesul de tromboz i potenialul ei emboligen. Tromboza este mai frecvent dup operaiile care necesit
imobilizare. Simptomatologia este variat: accelerarea progresiv a pulsului, febr n jur de 38 0C, senzaia de
tensiune sau crampe dureroase la nivelul moletului, edem, bolnav agitat. Tratamentul profilactic const dintr-o
bun pregtire preoperatorie i o mobilizare activ postoperator. Tratamentul curativ const din medicaie
anticoagulant (Heparin i Trombostop).
3- Embolia pulmonar este cea mai grav complicaie a trombozelor. Ea const din migrarea unui
embolus n sistemul arterei pulmonare. Factorii favorizani sunt: micarea dup imobilizarea prelungit, efortul
de tuse, efortul de defecaie. Din punct de vedere clinic poate fi de mai multe forme: forma letal (moarte
subit), embolia pulmonar masiv (bolnavul este rece, umed, palid sau cianotic, dispneic, puls filiform),
infarctul pulmonar redus, forma frust. Profilaxia const n tratamentul corect al trombozelor, profilaxia
emboliei pulmonare. Tratamentul curativ poate fi medical i const n administrarea de vasopresoare n perfuzie,
tonicardiace i.v., oxigenoterapie, anticoagulante sau chirurgical (embolectomie).
4- Infarctul miocardic acut postoperator prezint risc crescut la coronarieni, la pacieni peste 50 ani,
la diabetici. Simptomatologia: hipotensiunea, durerea dispnee, cianoz, slbiciune cu transpiraie, colaps,
aritmie. ECG pune diagnosticul. Prognosticul este sumbru. Tratamentul: oxigenoterapie, meninerea TA,
heparinoterapie, tratamentul tulburrilor de ritm etc.
57
15.3. Complicaiile aparatului renal

1- Retenia acut de urin este o complicaie relativ frecvent. Se ntlnete mai ales dup
rahianestezie, dup operaii anorectale, perianale .a. Bolnavul acuz dureri n hipocondru, este agitat, are
senzaii de miciune, face efort s urineze dar se scurg cteva picturi. La palpare se constat o tumor
hipogastric ovoidal, regulat, neted, renitent, foarte dureroas, mat la percuie. Tratamentul const n
cateterism (sondaj) uretro-vezical. n situaii extreme, cnd nu se poate face sondajul, se practic puncia vezicii
urinare cu un trocar, la 1cm deasupra simfizei pubiene.
2- Insuficiena renal acut postoperatorie (IRA p.o.) este o complicaie mai rar ntlnit, ea
reprezentnd eecul rinichiului de a se adapta la agresiunea chirurgical. Din punct de vedere clinic, oligoanuria este semnul major, ureea urinar scade, crete ureea sangvin i creatinina.
IRA p.o. poate fi: funcional, asociat altei complicaii i adevrat.
a) IRA p.o. funcional poate s apar dup orice operaie necomplicat sau cu o complicaie minor
i se caracterizeaz prin azotemie crescut i oligurie. Ea este o urmare a dezechilibrului hidroelectrolitic.
Prognosticul este bun cnd diagnosticul este precoce i tratamentul corect. Tratamentul const n corectarea
dezechilibrului hidro-electrolitic, eventual i administrare de manitol.
b) IRA p.o. asociat altei complicaii este determinat de stri de oc, ocluzie intestinal, peritonit,
infarct mezenteric, pancreatit acut, stri septicemice sau altor sindroame acute abdominale. Prognosticul
depinde de afeciunea cauzat.
c) IRA p.o. adevrat reprezint principala complicaie p.o. Tratamentul const n: hemodializ,
msuri de restricie hidric, control al balanei hidroelectrolitice, diminuarea catabolismului proteic, terapie
antiinfecioas.
3- Insuficiena urinar se datoreaz germenilor patogeni cantonai n aparatul urinar: colibacilul,
proteus, pioceanic. Pacientul prezint polakiurie, disurie, frison. Se efectuiaz urocultura cu antibiogram.
Tratamentul const n combaterea infeciei.
15.4. Complicaiile abdominale postoperatorii
1- Ocluzia postoperatorie precoce. Postoperator se cunosc trei forme de ntrerupere a tranzitului
intestinal: ileusul comun, ocluzia dinamic i ocluzia mecanic.
a) Ileusul postoperator comun afecteaz extremitile tubului digestiv (stomac, colon). Abdomenul
este uor meteorizat, dar suplu, nedureros i se percep zgomote hidroaerice. Se remite spontan sau la tratament
banal.
b) Ocluzia dinamic are drept cauze prezena de snge sau bil n cavitatea peritoneal, peritonita,
hematomul sau celulita retroperitoneal. Pacientul prezint distensie abdominal, vrsturi, ntreruperea
tranzitului, absena zgomotelor intestinale. Radiografia simpl evideniaz imagini hidroaerice. Se impune
intervenia chirurgical.
c) Ocluzia mecanic este cauzat de aderene nerezolvate, tumori neidentificate, obstacole cauzate
de intervenie. Tratamentul const n ndeprtarea obstacolului i reechilibrarea hidroelectrolitic.
2- Peritonita postoperatorie precoce este cauzat de dezunirea unor anastomoze digestive,
deraparea unor ligaruri, hematoame suprainfectate. Tabloul clinic are semnele peritonitei. Tratamentul este
complex: reintervenia chirurgical, toaleta i drenajul cavitii peritoneale, reechilibrarea hidroelectrolitic.
3- Fistulele postoperatorii, sunt consecina unor dezuniri pariale ale anastomozelor digestive.
Cauze: bolnavi anemici, hipoproteici, neoplazici, defecte de tehnic etc. Aceasta impune msuri speciale de
tratament general i local sau chiar reintervenia chirurgical.
4-.Hemoragii postoperatorii, care pot fi: intraperitoneale sau digestive.
a) Hemoragiile intraperitoneale se produc ca urmare a deraprii unor ligaturi vasculare, leziuni
vasculare sau a unor viscere parenchimatoase. Bolnavul are semnele unei anemii acute. Se impune reintervenia
chirurgical pentru hemostaz i reechilibrarea hematologic.
b) Hemoragiile digestive se produc prin ulcere de stres, sngerri din tranele de seciune digestiv
etc.
5- Pancreatitele acute pot aprea dup intervenii pe stomac, splin etc
6- Alte complicaii: supuraii ale plgilor operatorii, evisceraia, escara de decubit.
58
16. ngrijirea postoperatorie

16.1. ngrijirea n secia de terapie intensiv
Secia de terapie intensiv (STI) este organizat fie pe spital, fie n secia pe care o deservete
(chirurgie, ortopedie, genicologie). n Serviciul de Terapie Intensiv bolnavul este supraveghiat continuu de
ctre personalul medical specializat i de ctre un numr mare de cadre medii (fa de celelalte saloane ale
seciei). Aici sunt supraveghiate activ funciile aparatului respirator, cardiocirculator, urinar i digestiv.
n STI moderne, supravegherea este efectuat dintr-un punct central pentru toi bolnavii cuplai la
sistemul de control.
Prin monitorizare (moneo = a supraveghea) se nelege determinarea continu a unor parametri a
funciilor vitale. Avantajele monitorizrii sunt:
- permite adaptarea continu a tratamentului administrat la starea biologic a bolnavului;
- permite depistarea precoce a unor complicaii i luarea de msuri terapeutice imediate;
- permite aprecierea corectitudinii tratamentului aplicat i eventualele complicaii legate de terapia
administrat.
Principalii parametri monitorizai sunt:
1) Aparatul cardiovascular: puls, tensiunea arterial, alura ventricular, presiunea venoas central,
ECG.
2) Aparatul respirator: frecvena i ritmul respiraiei, amplitudinea micrilor respiratorii.
3) Aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, densitatea urinei, ureea sangvin i urinar.
4) Aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastric (cantitate, calitate).
5) Curba febril.
6) Sistemul nervos central: EEG, presiunea intracranian.
7) Probe de coagulare: timpul de coagulare, timpul Howell, tipul de protrombin
8) Echilibrul acido-bazic: pH sangvin, PO2, PCO2.
9) Ionograma: Na, K, Cl, Ca.
10) Hematocritul, hemograma.
16.2. ngrijirea postoperatorie general
Indiferent de amploarea operaiei, bolavii beneficiaz de ngrijiri speciale:
a) Poziia bolnavului n pat este de regul n decubit dorsal. Dup anumite intervenii, poziia poate
fi modificat: decubit ventral (intervenii pe coloan), decubit lateral (intervenii pe rinichi), poziie
Trendelenberg (circulaie cerebral deficitar), poziie Fowler (drenaje pleurale, insuficien respiratorie).
b) Calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb ascendent
cu un maxim n noaptea de dup operaie, apoi diminuiaz progresiv.
c) Mobilizarea bolnavului trebuie nceput ct mai repede: pentru operaiile mici i mijlocii, chiar n
ziua operaiei; pentru cele ample, n funcie de starea general a bolnavului. Astfel se previn: tromboflebitele,
bronhopneumoniile, escarele.
d) Reluarea alimentaiei se va face n funcie de tipul operaiei, ct mai repede posibil. La nceput i
se permite bolnavului s bea lichide (ap, ceai puin ndulcit), apoi se prescrie supa de zarzavat strecurat, srat
normal, dup care se pot aduga iaurtul, laptele, piureul de legume, carnea fiart, n funcie de reluarea
tranzitului.
e) Reluarea tranzitului intestinal este un parametru al evoluiei postoperatorii favorabile. n mod
normal la 48-72 ore de la operaie bolnavul va emite gaze, apoi are primul scaun. Pentru combaterea parezei
postoperatorii se folosesc: amestec alfa-blocant plus colinagonist, ulei de ricin sau parafin, clisme uoare
(contraindicate n suturile digestive joase), supozitoare emoliente.
f) Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii:
- Complicaiile pulmonare se previn prin aspirarea secreiilor, gimnastic respiratorie, masaj toracic,
mucolitice, tuse asistat, antibiotice.
- Complicaiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheat,
anticoagulante.
59
- Complicaiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaie de stimulare a miciunii
(alfa i beta blocante)
g) Supravegherea evoluiei plgii i a drenajului.
16.3. ngrijirea postoperatorie a plgii chirurgicale
Orice intervenie chirurgical se ncheie cu sutura plgii operatorii. Scoaterea firelor de la nivelul
plgii constituie actul final al vindecrii, care permite externarea bolnavului chirurgical.
De la punerea firelor i pn la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dac plaga evoluiaz
fr nici o problem, firele se scot n a 5-a zi la operaiile mici, n a 8-a zi la operaiile mijlocii i n a 10-12 zi la
neoplazici, vrstnici, denutrii.
Plaga va fi controlat zilnic la vizit. Dac evoluia este normal, ea este supl, nedureroas, iar
pansamentul este curat. n acest caz pansamentul se schimb la dou zile. Pansamentul mbibat cu secreii se
schimb zilnic, iar dac secreia este abundent, se schimb de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii
prin stagnarea secreiilor.
n cazul unei evoluii nefavorabile a plgii, n a treia sau a patra zi de la operaie, apare febra nsoit
de senzaia de tensiune, durere, usturime la nivelul plgii. La ridicarea pansamentului se constat o zon
congestionat (roie, bombat cu tegumente locale calde). Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent.
Explorarea plgii se face cu un stilet sau cu pensa, constatndu-se apariia unei seroziti, snge sau puroi.
Apariia puroiului impune scoaterea firelor, debridarea plgii, splarea cu ap oxigenat i cloramin, i
eventual drenarea ei. Se va recolta puroi ntr-o eprubet steril pentru examenul bacteriologic i antibiogram.
Plgile supurate pot conduce la complicaii severe (septicemii, gangrene, evisceraii etc.).
Plgile drenate din timpul operaiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmri eficacitatea i calitatea
drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreiilor drenate. Cnd secreiile se reduc, tuburile vor fi
mobilizate, scurte i fixate cu ace de siguran.
16.4. Nutriia bolnavului chirurgical
Nutriia bolnavului n perioada preoperatorie se realizeaz prin aport caloric constituit din cel puin
dou din cele trei principii alimentare (glucide, lipide, proteine), la care se adaug apa, electroliii, vitaminele i
oligoelementele.
n evoluia bolnavului chirurgical, organismul parcurge pe plan metabolic 4 faze: catabolic, de
inversiune, anabolic i de recuperare. Odat cu apariia complicaiilor, faza catabolic se prelungete ducnd
bolnavul la diferite niveluri de denutriie, ce impun o terapie complex, n care nutriia artificial are loc
preponderent.
Necesarul de calorii n 24 ore la aduli este de 30-40 kcal/kgc, astfel: 50% din calorii realizate din
glucide (glucoz, fructoz, sorbitol, xilit);
30% din calorii se asigur din protide (soluii de aminoacizi);
20% din calorii se asigur din lipide.
Necesarul de azot minim este de 5,2 g/zi.
Cile de administrare n nutriia artificial sunt:
a) Calea parenteral, care const n administrare: intravenoas prin perfuzii periferice cu ace sau flexule;
perfuzii prin catetere centrale n sistemul cav superior;
b) Cale oral, este preferat cnd tractul digestiv este tolerant, se efectuiaz cu o sond naso-jejunal;
c) Calea stomelor chirurgicale: gastrostom, jejunostom;
d) Calea subcutanat, rar folosit, se administreaz numai soluii izotone;
e) Calea rectal, prin clisme mici la fiecare 4 ore;
f) Calea intraosoas, rar utilizat doar la nou-nscui, cnd nu exist alt posibilitate.
Complicaiile nutriiei parenterale pot fi: tehnice de cateter, septice, tromboflebitice, metabolice,
hiperglicemie, acidoz respiratorie .a.
n cazul nutriiei enterale, cea mai folosit cale de administrare a soluiilor nutritive este calea
naso-gastric. De preferat este administrarea de soluii alimentare predigerate pe cale naso-duodenal sau nasoenteral avnd n vedere diferena de peristaltic ntre stomac i intestine.
60
Complicaiile nutriiei enterale pot fi: diareea, distensia abdominal, crampele, balonarea, greurile,
vrsturile, refluxul gastro-esofagian, eroziunile mucoasei faringiene, esocardiale i gastrice.
Indicele de prognostic nutriional (PNI) (se calculaz cu o relaie) i se utilizeaz n chirurgia
digestiv pentru: stabilirea riscului complicaiilor, a deciziei de introducere a nutriiei artificiale, a riscului
apariiei complicaiilor, a pertinenei anastomozelor. Astfel, pentru:
PNI < 40
riscul este mic;
40 < PNI < 49 risc mediu;
PNI > 50
risc ridicat.
17 Apendicita acut
17.1. Definiie i tipuri anatomopatologice
Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamarea apendicelui ileocecal. Ea
este una dintre cele mai frecvente cauze de suferin abdominal i poate avea o evoluie acut sau cronic,
forma acut determinnd numrul mare de intervenii chirurgicale de urgen.
Apendicita acut este numit i boala tinereii datorit frecvenei cu care se ntlnete n aceast
perioad a vieii (10-20 ani), corespunznd cu perioada de maxim dezvoltare a sistemului limfatic.
Anatomic, apendicele poate prezenta diverse poziii fa de cec, cea mai frecvent fiind cea n fosa
iliac dreapt. Mai poate fi localizat subhepatic, submezenteric, pelvin, n fosa iliac stng etc. n aceste
poziii, la unii pacieni, este dificil diagnosticarea.
Morfopatologic apendicele parcurge mai multe faze:
- apendicita congestiv, cnd apare procesul inflamator;
- apendicita flegmonoas, cnd procesul inflamator continu cu micro-abcese n peretele
apendicular. Primele dou faze sunt reversibile;
- apendicita supurat, cnd microabcesele cresc n dimensiuni i confluiaz;
- apendicita gangrenoas, cnd n focarele de necroz ptrund germeni anaerobi producnd
gangrena. n locul respectiv se produce perforarea apendicular urmat de peritonit localizat sau generalizat.
17.2. Semne locale i generale n apendicita acut
Apendicita acut se manifest clinic prin criza apendicular, care reunete dou categorii de
simptome: locale i generale.
Simptomele locale alctuiesc triada lui Dieulafoi i constau din:
- durere n fosa iliac dreapt. Exist puncte dureroase care trebuiesc cutate i cel mai caracteristic
este cel de la mijlocul liniei spinoombilicale drepte;
- aprare muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte;
- hiperestezie cutanat, adic o sensibilitate excesiv a tegumentului fosei iliace.
Simptomele generale sunt provocate de toxiinfecia plecat de la apendice:
- grea i vrsturi;
-constipaie sau diaree. Diareea semnificnd existena unei complicaii;
- febr nu prea mare (pn la 390C) i chiar poate lipsi la btrni;
- puls mai accelerat;
- leucocitoza este aproape totdeauna prezent;
- viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut.
17.3. Evoluie i complicaii
Evoluia apendicitei acute este imprevizibil. Uneori, repaosul, regimul hidric, punga cu ghea pot
determina regresiunea fenomenelor. Totui ea trebuie supraveghiat atent i trebuie intervenit imediat la orice
schimbare de tablou. Nediagnosticat la timp, sau amnat operaia duce la complicaii.
Apendicita acut se poate complica cu:
61
Peritonita apendicular localizat, care este reprezentat de plastronul apendicular n a crui

evoluie se disting trei faze: infiltrativ, de abcedere i de fistulizare. Au loc alterarea
progresiv a strii generale, curb febril de tip supurativ, evoluia ascendent a leucocitozei;
Peritonita generalizat poate apare: primar prin propagarea infeciei sau secundar prin
perforarea apendicelui;
Abcese regionale sau la distan;
Tromboflebita venei porte;
Complicaii infecioase pleuropulmonare.
17.4. Tratamentul apendicitei acute

Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical i de urgen, fr o pregtire special a tubului digestiv.
n forma septicemic, tratamentul cu antibiotice trebuie nceput preoperator i va continua
postoperator cu antibiotice precizate prin antibiogram. n paralel se va efectua reechilibrarea hidroelectrolitic
i volemic.
Apendicectomia are ca timpi operatori: anestezia (local, spinal, peridural sau general), incizia,
explorarea FID i recoltarea de probe, ligaturarea i secionarea mezoului, ligatura cu catgut i secionarea
apendicelui la baz, nfundarea bontului apendicular n bursa cecal, sutura tegumentar. n privina drenajului
trebuie avut o atitudine electiv, n apendicitele neperforate drenajul este inutil.
Evoluia postoperatorie este bun atunci cnd febra scade n primele zile, apoi se normalizeaz,
tranzitul intestunal se reia, scade leucocitoza i starea general se amelioreaz.
18. Ulcerul gastroduodenal

Ulcerul gastroduodenal este o leziune caracterizat prin pierdere de substan la nivelul mucoasei
gastrice sau duodenale. Este mai des ntlnit la vrste peste 40 ani.
Ulcerul gastroduodenal evolueaz clinic, n 90% din cazuri, n puseuri acute, pe fondul unor
perioade de remisiune cu durat variabil. n ultimul timp se constat o reducere a frecvenei ulcerului duodenal
dar meninerea n aceleai limite a ulcerului gastric.
Dei ulcerul gastric i cel duodenal au o patologie diferit, apariia ulceraiei este n final rezultatul
dezechilibrului dintre factorii de agresiune i cei de aprare. Ulcerul distruge progresiv strat cu strat peretele
gastro-duodenal, perfornd n peritoneu, organe cavitare sau penetreaz n viscerele parenchimatoase.
Din punct de vedere evolutiv se disting dou forme de ulcer gastric:
- ulcerul acut, de dimensiuni de obicei mici (cca.1cm) nconjurat de edem;
- ulcerul cronic, care de obicei depete 2-5cm diametru iar locul edemului este luat de o fibroz
care n timp sudeaz stomacul de organul vecin.
Factorii de agresiune asupra barierei celulare gastrice pot fi:
Hipersecreia acido-peptic;
Hipersecreia gastrinei;
Tulburri ale motilitii gastrice (ncetarea evacurii);
Reflux duodenogastric;
Helicobacter pilori;
Factori exogeni: citostaticele, fumatul, alcoolul .a.
18.2. Diagnostic clinic i paraclinic
Semnele clinice ale bolii constau n:
- alternana puseelor acute cu cele cronice;
62
- durere localizat n epigastru sub form de crampe sau de torsiune, exacerbat de ingestia de
alimente i calmat de vrsturi sau de evacuarea coninutului gastric;
- greuri i vrsturi;
- arsurile (pirozisul) postprandiale sunt rare, ele pot precede durerea sau s fie odat cu ea.
Diagnosticul paraclinic se stabilete dup efectuarea urmtoarelor analize:
- Examenul radiologic baritat stabilete poziia niei, dimensiunea i profunzimea ei. Localizat
adesea pe mica curbur ea este vzut din profil n afara conturului gastric.
- Endoscopia permite examinarea direct (vizualizarea) leziunii, de asemeni permite prelevarea de
probe (biopsii), face posibil explorarea n ntregime a stomacului chiar i a pilorului cu bulbul duodenal. Este
singura metod care poate oferi suficiente date pentru diagnosticul ulcerului gastric i poate stabili dac este o
leziune benign sau malign.
- Examenul secreiei gastrice este de interes minor n diagnosticare deoarece ulcerul gastric nu este
puternic secretant.
18.3. Tratament
n ulcerul gastric msurile dietetice privind componena alimentelor i frecvena meselor sunt
importante, n schimb la ulcerul duodenal regimul alimentar nu s-a dovedit a avea un efect benefic evident.
Cea mai corect atitudine terapeutic const n instituirea unui tratament medicamentos n cazul
ulcerului gastric necomplicat i verificat endoscopic. Dac ns rezultatele explorrilor converg ctre o leziune
dubioas, transformat sau chiar malign se stabilete indicaia operatorie.
Tratamentul medicamentos se instituie pe o perioad de 4-6 sptmni i urmrete creterea
rezistenei mucoasei la agresiunea acidopeptic n cazul ulcerului gastric i inhibarea hipersecreiei gastrice n
cazul ulcerului duodenal. n acest scop sunt folosite:
- Antiacidele, care neutralizeaz aciditatea gastric;
- Antagoniti ai receptorilor H2 histaminergici (ranitidina, cimetidina);
- Anticolinergicele (atropina i derivai sintetici):
- Inhibitori ai anhidrazei carbonice;
- Medicamente care mresc aprarea mucoasei (sucralfat, compui coloidali bismutici);
- Anticolinergice;
- Analogi ai prostaglandinelor (misoprostol);
- Stimuleni ai secreiei mucusului gastric (carbenoxolona);
- Regim alimentar (fr cofein, alcool i tutun).
Tratamentul chirurgical se aplic la bolnavii cu ulcer perforat, stenoz duodenopiloric, hemoragie
digestiv repetitiv, cancer gastric sau ulcer refractar la tratamentul medical. Localizarea leziunii ulceroase este
determinant n alegerea de ctre chirurg a tipului de intervenie (vagotomie, rezecie gastric distal sau n a
etc.).
19. Ocluzia intestinal

Ocluzia intestinal este caracterizat de oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal,
determinat de o cauz mecanic sau dinamic, ce are drept consecin apariia unor tulburri metabolice cu
expresie la nivelul ntregului organism.
Ocluzia intestinal este una din cele mai frecvente afeciuni chirurgicale reprezentnd 20% din
totalul cazurilor de abdomen acut.
Clasificarea cea mai util din punct de vedere practic mparte ocluziile n:
Ocluzii mecanice, care sunt consecina opririi tranzitului intestinal datorit prezenei unui obstacol.
Obstrucia presupune existena unui obstacol intestinal datorat unor leziuni ale peretelui intestinal,
corpi strini intralumenali, compresii externe sau vicii de poziie a intestinului (hernii, volvulus,
evisceraii, invaginaii);
63
Ocluzii dinamice sau funcionale, la care oprirea tranzitului intestinal se datoreaz unor tulburri n
dinamica intestinal (prin pierderea capacitii de propulsie a coninutului intestinal, ca urmare a
unor tulburri funcionale). Ele se ntlnesc mai rar i pot fi:
- Ocluzii intestinale spastice (se ntlnesc la nevropai i isterici);
- Ocluzii intestinale paralitice, ntlnite mai des dect precedentele, se datoresc unei irigaii
peritoneale, retroperitoneale sau unor tulburri vasculare (embolia sau tromboza vaselor
mezenterice).
Din punct de vedere al localizrii ocluziile pot fi: la intestinul subire - nalte (lng jejun) sau joase
(lng ileon); la intestinul gros.
n funcie de criteriul evolutiv ocluziile pot fi: acute (instalate brusc i cu evoluie rapid i grav),
subacute (cu evoluie mai lent) i cronice (cu instalare lent i evoluie ndelungat).
Dup tipul obstruciei ocluziile pot fi: obliterare simpl (fr afectare vascular), trangulare (cu
afectare vascular) i ans nchis la ambele capete.
Diagnosticul de ocluzie intestinal trebuie stabilit urgent pentru a se putea aciona n timp util pentru bolnav.
Existena ocluziei poate fi stabilit clinic pe baza:
a) anamnezei, n urma discuiei cu bolnavul;
b) semnelor clinice: durere difuz, periombilical; vrsturi; oprirea tranzitului intestinal;
c)semne fizice: meteorismul abdominal; micri peristaltice accentuate deasupra obstacolului;
palparea punctelor herniare sau a formaiunilor tumorale; ascultaia indic hiperperistaltismul cu
zgomote vii, frecvente; tueul rectal stabilete dac ampula rectal este goal; deshidratare.
Paraclinic ocluzia se stabilete prin:
- Radiografia abdominal pe gol evideniaz distensia gazoas a unei anse intestinale i multiple
imagini hidroaerice;
- Irigografia stabilete sediul obstruciei colonice;
- Radiografia cu gastrografie indic sediul obstruciei dar se recomand numai n cazurile foarte
dificile;
- Analize biochimice: hemograma, proteinemia, ionograma sangvin i urinar, pH-ul sangvin,
amilazemia i amilazuria permit o evaluare mai precis.
Evoluia bolii este constituit din trei etape:
- Debutul poate fi brusc sau insidios. Adesea el este dramatic i brutal. Durerea abdominal poate fi
vie i brusc, alteori ns apare progresiv.
- Perioada de stare, cnd se adaug vrsturile iar durerile se accentuiaz. Fr tratament
chirurgical, evoluia se face ctre faza terminal;
- Faza terminal, cnd vrsturile devin fecaloide, abdomenul ajunge la distensie extrem, fr
micri peristaltice, apar semne generale de intoxicaie (ochi nfundai n orbite, faciesul se schimb, respiraia
devine superficial, pulsul slab, buzele se cianozeaz, prbuire tensional, oligurie i uremie).
Complicaiile ce pot aprea sunt:
Inundaia traheo-bronic (pneumonia de aspiraie) cu lichide de vrstur;
Atelectaziilei pneumoniile;
Deshidratare intern i tulburri ale echilibrului acido-bazic;
Insuficien renal acut;
Peritonit prin transudat i necroza peretelui intestinal;
oc ocluzional.
19.4. Tratament
Tratamentul ocluziei intestinale este complex medico-chirurgical. Intervenia chirurgical de
urgen, care vizeaz ndeprtarea sau ocolirea obstacolului i evacuarea coninutului intestinal, rmne gestul
terapeutic fundamental.
64
Tratamentul medical are drept scop:

- corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (se face prin perfuzii cu soluie fiziologic i glucoz),
reechilibrarea volemic i acido-bazic (la acidoza metabolic se administreaz soluie de
bicarbonat de Na 14% iar n alcaloza metabolic administrarea de Cl este esenial);
- aspiraie nazo-gastric;
- oxigenoterapia pentru a reduce hipoxemia i a combate distensia abdominal;
- antibioterapia cu spectru larg este util mai ales n ocluziile cu strangulare.
Tratamentul chirurgical este actul terapeutic fundamental care are dou obiective majore:
ndeprtarea sau ocolirea obstacolului i evacuarea coninutului intestinal i a revrsatului peritoneal.
n cazul ocluziilor prin obturare, perioada de pregtire poate dura pn la max. 24 ore, dar n
ocluziile prin trangulare ea nu poate s depeasc 2-6 ore. Momentul operator optim este atunci cnd bolnavul
a devenit stabil hemodinamic (puls, TA), i-a reluat diureza i au disprut semnele de oc (hipotensiunea,
vasoconstricia, hipotermia).
Cea mai convenabil anestezie este cea general prin intubaie oro-traheal, iar incizia cel mai des
utilizat este cea median care confer posibilitatea unei bune explorri a cavitii peritoneale. Intervenia se
poate efectua i pe cale laparoscopic.
Tratamentul postoperator va cuprinde:
- aspiraia nazo-gastric, care se va menine pn la reluarea tranzitului;
- reechilibrarea volemic, electolitic i a acido-bazic;
- antibioterapie cu spectru larg;
- tratament simptomatic;
- tratamentul complicaiilor (pulmonare, cardio-vasculare, peritoneale, insuficien hepatic, infecii
urinare .a.), dac acestea apar.
20. Pancreatita acut

Pancreatita acut reprezint un sindrom acut de autodistrugere pancreatic i peripancreatic
declanat prin activitatea intraglandular a enzimelor proprii.
Leziunile fundamentale din pancreatita acut sunt inflamaia interstiial, hemoragia i necroza.
Combinarea acestor leziuni, topografia i extinderea lor sunt extrem de variate fcnd s se disting trei forme
principale de pancreatit acut:
- forma edematoas, considerat uoar i potenial reversibil i care const n inflamaia acut
interstiial-edematoas. Pancreasul este mrit de volum, uor indurat, cu edem gelatinos i lobulaie evident;
- forma necrotico-hemoragic, cnd hemoragiile mari duc la formarea hematoamelor intra- i
peripancreatice. Pancreasul este mrit de volum, cu pete sau travee hemoragice negricioase i cu zone necrotice
cenuii sau violacee, de consisten moale i friabile;
- forma necrotic este caracterizat de prezena necrozei glandulare solitare, fr hemoragii
macroscopice.
Etiologie:
Consumul de alcool (80% din cazuri);
Litiaza biliar, care determin obstrucii pasagere prin eliminarea calculilor din duoden;
Iatrogen, care survine n cazul administrrii unor medicamente (steroizi, diuretice,
citostatice, tetracicline, estrogeni), dup investigaii diagnostice (puncie pancreatic,
endoscopie, colangiografie) sau n cursul alimentaiei parenterale cu exces de emulsii
lipidice.
Traumatic, care apare dup traumatisme abdominale (contuzii, plgi);
Boli metabolice (hiperlipemie);
Boli endocrine (hiperparatiroidismul);
Infecii virale;
Idiopat.
65

Prezentarea clinic a pancreatitei acute are multiple variante ntre dou extreme: form cu disconfort
abdominal uor i forma sever, dramatic, cu oc patent i hipoxemie.
Debutul clinic este brutal la un pacient cu antecedente biliare, consumator de alcool i survine la 14 ore dup o mas bogat n grsimi sau dup consum exagerat de alcool. Simptomele clinice sunt:
- durere abdominal n bar (n 90% din cazuri), de mare intensitate;
- greuri i vrsturi;
- constipaie, datorit ileusului paralitic;
- febr moderat, anxietate, tahicardie i respiraie dificil;
- n formele severe pacientul este agitat, confuz sau comatos, prezint eritem facial, dispnee
asmatiform i semnele ocului hipervolemic.
Diagnosticul paraclinic se stabilete prin:
- analize biologice: amilazemia i amilazuria (cresc de 3-4 ori peste valorile normale n primele 212ore), lipazemia (de peste 20-30 ori valorile normale);
- ecografia i tomografia computerizat (TC) sau RMN-ul sunt metode cu acuratee mare;
- radiografia abdominal pe gol, este o indicaie de rutin pentru a se exclude perforaiile viscerale i
ocluziile intestinale;
- radiografia toracic poate evidenia colecia pleural, infiltratele alveolare .a;
- colangiopancreatografia endoscopic retrograd este indicat la 48-72 ore de la debut pentru
tratamentul pancreatitelor acute prin obstrucii papilare;
- laparoscopia diagnostic, pentru vizualizarea leziunilor;
- paracenteza.
Diagnosticul pozitiv al pancreatitei acute se bazeaz pe sindromul clinic sugestiv, coroborat cu
creterea semnificativ a amilazemiei, lipazemiei i cu existena modificrilor pancreatice evideniate imagistic,
laparoscopic sau intraoperator.
Pancreatita acut (PA) are o evoluie capricioas. 80% dintre pacieni cu PA edematoas fac forme
remisive.
Faza precoce este dominat de insuficiena multipl a sistemelor i organelor: insuficien
respiratorie i renal, ulcere de stres, encefalopatie. Complicaiile care pot aprea n PA sunt:
Sechestrul pancreatic semnific delimitarea necrozelor glandulare i retro-peritoneale n a doua
sptmn de boal. Diagnosticul se sugereaz clinic i se confirm imagistic.
Pseudochistul pancreatic este o colecie extra sau intrapancreatic, iniial fr perete propriu,
coninnd lichid pancreatic i detritusuri necrotice. Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic la 2-3 sptmni
de la debutul pancreatitei necrotice.
Abcesele pancreatice sunt colecii purulente nchistate, cu sediul intra-glandular, peripancreatic sau
retroperitoneal. Manifestrile clinice apar la 3-6 sptmni de la debutul PA.
Alte complicaii a PA care survin mai rar: hemoragii pancreatice, tromboze vasculare (splenice,
portale, mezenterice), necroza cilor biliare, fistule pancreatice, fistule digestive, stenoze duodenale.
20.4. Tratament
Pancreatita acut reprezint una dintre urgenele majore. Tratamentul este complex i necesit
individualizare strict i adaptare continu la particularitile clinice, fiziopatologice i evolutive. Terapia
primar a tuturor formelor este conservatoare, pacienii cu forme severe (scor Ranson peste 3) trebuesc internai
la terapie intensiv.
Tratamentul medicamentos aplicat urmrete asigurarea:
- Analgeziei, avnd n vedere severitatea durerii. Sunt indicate: procaina i.v., xilocaina, petidinicile;
- Refacerea i meninerea volemiei se face prin cantiti mari de soluii cristaloide, administrate prin
cateter venos sub control PVC. Scderea hematocritului i hipoalbuminemiei reclam administrare de
albumin, plasm i transfuzii de snge;
66
- Insuficiena respiratorie se trateaz prin oxigenoterapie nazal sub monitorizare;

- Insuficiena renal acut se trateaz prin substituie volemic adecvat, adugnd dopamina n perfuzie;
- Profilaxia ulcerelor de stres se realizeaz prin adminstrare parenteral de blocani ai receptorilor H2;
- Tratamentul dereglrilor metabolice cuprinde reechilibrarea electrolitic i acidobazic;
- Punerea n repaos a pancreasului se realizeaz prin abstenie alimentar i prin aspiraie nazogastric
continu. Alimentaia oral va fi reluat cu pruden (regim hipolipidic i hipoproteic) i numai dup
remisia durerilor;
- Inhibiia secreiei pancreatice exocrine se poate obine prin administrare de anticolinergice (atropin,
probantin);
- Tratamentul antienzimatic se realizeaz cu Trasylol sau Gordox.
Tratamentul chirurgical este diferit la cele dou tipuri pricipale de PA:
1) PA prin litiaz biliar, cnd intervenia de urgen este amnat. Intervenia efectuat laparoscopic, va
crete acurateea diagnosticului permind evitarea laparotomiei care are un potenial agravant. Ea
const din: colecistectomie, colangiografie, drenaj coledocian cu tub Kehr ;
2) PA alcoolic, cnd se intervine chirurgical doar n faza complicaiilor. Intervenia const din
capsulotomie, drenaj pancreatic i necretomii.
21. Colecistita acut

Colecistita acut (CA) const n inflamaia acut a veziculei biliare. Ea este complicaia cea mai
frecvent a litiazei veziculare (peste 95% din cazuri) i se ntlnete adesea la vrste mai avansate (50-70 ani).
Obstrucia acut a cisticului de la un calcul inclavat determin n prim faz concentrarea bilei n
lumen printr-un proces de resorbie a apei, coninutul devine bogat n pigmeni i sruri biliare, cristalele de
colestein produc o iritaie chimic a mucoasei rezultnd o inflamaie aseptic. Ca urmare se secret mucus n
cantitate mare, presiunea crete n colecist, iar vezicula biliar se mrete.
Forme anatomo-patologice de colecistit acut:
Cataral, cnd colecistul este destins, de culoare roie pn la violet, cu peretele edemaiat;
Flegmonoas, cu microabcese n grosimea peretelui vezicular, suprafaa colecistului devine sediul
unor depozite fibroase;
Gangrenoas, care d aspectul de frunz veted a unor pri din peretele vezicular, evolueaz spre
perforaie cu peritonit biliar.
Diagnosticul trebuie s diferenieze colecistita acut de o simpl colic biliar sau de o complicaie
de tip supurativ.
Clinic CA se manifest prin:
- dureri cu caracter colicativ n hipocondrul drept (HD), cu iradiere dorsal, ce crete progresiv n
intensitate;
- greuri i vrsturi;
- febr, dar mai cu seam frison;
- aprarea sau contractura muscular;
- tahicardia, oliguria, sunt semne de gravitate ale CA;
- palparea blnd n HD poate conduce la durere n inspir (semnul lui Murphy)
Diagnosticul paraclinic se stabilete prin:
a) analize biologice: leucocitoz crescut;
b) ecografia furnizeaz date de certitudine asupra prezenei litiazei, a mrimii calculilor,
colecistului i CBP i a grosimii peretelui vezicular care capt aspect de sandwich.
67
21.3. Evoluie i tratament

Sub tratament conservator majoritatea colicistitelor acute pot avea o evoluie favorabil prin cedarea
fenomenelor acute inflamatorii. La 1/3 din bolnavi ns boala evolueaz spre complicaii care sunt multiple i
adesea foarte grave, ca:
- Perforaiile, care pot fi:
localizate blocate, ducnd la abcese subfrenice, abcese subhepatice sau blocuri abcedate;
n marea cavitate peritoneal, care conduce la o peritonit biliar generalizat cu letalitate de
peste 30%;
fistule bilio-digestive, colecisto-duodenale sau colice, consecin a unor abcese care se
deschid secundar n lumenul digestiv.
- Gangrena colecistului survine la 15% dintre pacieni;
- Pancreatitele de diferite intensiti nsoesc cca.7% din CA;
- Litiaza CBP este prezent la cca.20% din cazuri.
Tratamentul colecistitei acute, avnd n vedere c nu i se poate prevedea evoluia, trebuie efectuat n
spital.
Tratamentul conservator care se instituie imediat const din:
- sond de aspiraie nazogastric pentru decomprimarea stomacului;
- perfuzie cu soluii saline pentru a rehidrata bolnavul;
- antalgice i antispastice pentru combaterea durerii;
- antibioterapie.
Indicaia de tratament, la bolnavii diagnosticai cu CA, este absolut chirurgical i devine vital
atunci cnd exist perforaie sau peritonit biliar. Intervenia chirurgical va consta n:
colecistectomie simpl;
colecistectomie ghidat ecografic.
Colecistectomia se poate executa pe cale clasic (deschis) sau pe cale laparoscopic (care este
actualmente foarte rspndit datorit reducerii traumei operatorii).
22. Peritonita acut difuz

Peritonita acut este o reacie inflamatorie a peritoneului, difuz, deobicei de origine septic.
Germenii ntlnii sunt streptococul, pneumococul, foarte rar gonococul sau ali germeni. Ea este una din marile
urgene abdominale.
Dup calea de ptrundere a germenului, peritonitele pot fi:
- primitive (spontane), au surs de contaminare extraperitoneal iar transportul agentului patogen
este pe cale circulatorie;
- secundare, datorate contaminrii intraperitoneale.
Dup evoluie, pot fi:
acute;
cronice.
Dup ntinderea leziunilor, pot fi:
difuze;
localizate.
Dup aspectul exudatului, pot fi:
seroase;
fibrinoase;
purulente.
68
Clasificarea etiopatogenic difereniaz peritonitele n: primare, secundare, teriare i abcese

intraperitoneale.
a) Peritonitele primare sunt infecii difuze peritoneale care pstreaz integritatea tubului digestiv i a
organelor anexe;
b) Peritonitele secundare prezint soluie de continuitate la nivelul tractului digestiv. Cauzele lor:
perforaia stomacului, a duodenului; contaminarea biliar; peritonita apendicular; peritonita din
pancreatita acut; peritonitele de origine genito-urinar; peritonitele postoperatorii i
posttraumatice; perforaia intestinului;
c) Peritonitele teriare sunt cele la care agentul iritant nu poate localiza colecia peritoneal datorit
rspunsului slab al organismului;
d) Abcesele intraperitoneale sunt infecii peritoneale localizate.
Manifestrile clinice ale peritonitei acute difuze sunt:
1) Durerea cu debut brusc, rar debutul poate fi lent. Sediul durerii este la locul perforaiei sub forma
loviturii de pumnal, durerea este exacerbat de micare;
2) Vrsturile sunt inconstante i apar mai trziu: iniial alimentare, bilioase i rar fecaloide;
3) Oprirea tranzitului intestinal este inconstant: iniial tulburri dinamice, apoi ocluzie
mecanoinflamatorie prin aglutinarea anselor;
4) Sughi inconstant;
5) Temperatur ridicat 38-390C;
6) Tensiunea arterial normal iniial, apoi scade;
7) Tahicardie;
8) Dispnee i respiraie superficial;
9) Semnele ocului: paloare, transpiraie, tahicardie;
10) Poziia bolnavului este n coco de puc;
11) La palpare exist aprare i contractur abdominal;
12) La inspecie abdomenul nu respir, respiraie costal, tuse dureroas;
13) La percuie zone de sonoritate i matitate anormale;
14) La ascultaie silenium abdominal.
Diagnosticul paraclinic se stabilete pe seama:
- Analizelor de laborator:
leucograma, pune n eviden leucocitoza cu limfopenie relativ;
ureea este moderat crescut;
examenul de urin, pune n eviden semne de suferin renal;
glicemia la limita superioar.
- Radiografia abdominal pe gol pune n eviden: pneumoperitoneul; distensia intestinului subire;
anse dilatate cu prezen de aer i lichid.
- Ecografia pune n eviden colecia intraperitoneal;
- Computer tomografia i RMN-ul reprezint un exces pentru cazurile cnd diagnosticul a fost
stabilit;
- Puncia lavaj peritoneal;
- Laparoscopia diagnostic.
22.3. Tratament
Tratamentul este chirurgical n marea majoritate a cazurilor (cu excepia peritonitelor primitive). Ca
orice urgen chirurgical, peritonitele necesit un tratament medical preoperator, care trebuie s fie scurt i
eficient.
Preoperator se urmrete: reechilibrarea hidroelectrolitic, oxigeno-terapie, antibioterapie,
combaterea durerii i a febrei, suport renal, ventilator i vasoactiv (TA).
69
Chirurgical se impune: eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminrii (splturi, drenaj),

tratarea infeciilor reziduale prin splturi peritoneale continuie postoperator, abdomen deschis, drenaj
peritoneal cu tuburi de dren. n perioada de reanimare se continu reechilibrarea hidroelectrolitic,
oxigenoterapia, sond de aspiraie nazogastric, tratamentul disfunciei de organ, antibioterapia cu
cefalosporine, gentamicin, metronidazol.
23. Hemoragiile digestive superioare

23.1. Definiie i cauze
Hemoragia digestiv superioar (HDS) este o urgen medico-chirurgical reprezentat prin
pierderea sngelui n segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag, stomac, duoden) i care se poate
exterioriza sau nu, prin hematemez sau melen.
Hematemez = vrsturi cu snge;
Melen = pierderea de snge prin defecaie. Scaunul are aspect de pcur.
Cauzele HDS pot fi afeciunile digestive sau extradigestive.
Afeciunile digestive care conduc la HDS pot fi:
Esofagiene:
- varicele esofagiene rupte;
- tumorile maligne i benigne;
- ulcerul esofagian;
- esofagite erozive;
- traumatisme prin corpi strini sau iatrogene (explorri endoscopice, biopsii, dilataii);
- sindromul Mallory-Weiss;
- diverticuli.
Gastrice:
- ulcerul gastric;
- tumorile meligne i benigne;
- diverticuli;
- gastrite hemoragice, toxice, caustice, medicamentoase;
- hernii hiatale i iatrogene;
- angiodisplazii, corpi strini, banding gastric;
Duodenale:
- ulcer duodenal;
- diverticuli, tumori;
- ampulom vaterian, teleangiectazii, polipoze;
- iatrogene.
Ci biliare:
- traumatisme hepatice, tumori hepetice i a CBP;
- rezecii hepatice, foraje CBP.
- pancreatite acute.
Afeciunile extradigestive care conduc la HDS sunt:
- ulcerul de stres (traumatisme, arsuri, oc);
- HTP (ciroz);
- boli ale sngelui (hipocoagulabilitate);
- boli sistemice: amiloidoza, mielomul, sarcoidoza, insuficiena renal, infecii grave,
insuficiena cardiac, parazitoze .a.
23.2.Diagnostic clinic i paraclinic
70
La examinarea clinic se constat:

- Hematemez, melen sau hematochezie (snge proaspt i chiaguri pe cale rectal);
- sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii;
- antecedente patologice personale: hepatit, ulcer, boli hematologice, medicaii (aspirin,
trombostop);
- extremiti reci, transpiraii, tegumente palide, scade TA, crete AV.
Investigaiile paraclinice vor cuprinde:
a) Examenul de laborator prin care se va stabili:
- hemoglobina, hematocritul, teste de coagulare, uree;
- investigaia funciei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraze.
- investigaii renale: uree, creatinin, ionograme.
Criteriile de gravitate sunt date de : AV>100; TA<100; Hb<8; Ht<30%; PVC<2; Diureza <40ml.
b) Examene imagistice:
- endoscopia, metoda cea mai sigur (peste 95% diagnostice corecte);
- radiografiere cu substane de contrast;
- angiografie selectiv;
- scintigrafie.
23.3. Tratament
Tratamentul hemoragiei digestive superioare trebuie efectuat nuanat, n funcie de gravitatea
cazului. n principiu cuprinde dou categorii de msuri obligatorii: resuscitative, de susinere a funciilor vitale
i de oprire a hemoragiei. La acestea se adaug uneori i tratamentul patologic al bolii de fond.
Modalitile terapeutice sunt: medicale i chirurgicale.
Tratamentul medical const din:
1) Reechilibrare, n hemoragiile grave:
- poziionarea bolnavului n decubit dorsal, cu membrele inferioare uor ridicate (Trendelenburg);
- monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator);
- cateterizarea a 1-2 vene, pe care se recolteaz: grup sangvin, Hb, Ht, trombocite, eritrocite, teste
de coagulare, uree;
- oxigenoterapie;
- sond nasogastric;
- monitorizarea diurezei;
- reechilibrare volemic;
- repaos digestiv absolut.
2) Corectarea coagulrii, se face cu: plasm proaspt, vitamina K, calciu gluconic, mas trombocitar
(n trombocitopenii);
3) Antiacide, mai ales n HDS ulceros i n gastrite hemoragice;
4) Prostaglandinele E i A sunt puternici inhibitori ai secreiei gastrice;
5) Vasopresina este un vasoconstrictor puternic care oprete HDS n 75% din cazuri;
6) Somatostatina, provoac vasoconstricie splahnic i scade presiunea portal;
7) Hipotermia gastric (lavaj gastric cu ser fiziologic rece);
8) Propanololul are rol n prevenirea hemoragiilor prin varice rupte sau gastrit eroziv;
9) Hemostaz endoscopic;
10) Hemostaz angiografic prin embolizare, injectare de vasopresin;
11) Sonde de compresie cu dublu balona, n varice esofagiene rupte
Aproximativ 90% din cazurile de HDS se opresc sub tratament medical. 10% din cazuri ns necesit
de urgen tratament chirurgical.
Tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele cazuri: hemoragie cataclismic, hemoragie grav
mai ales asociat cu hipotensiune, hemoragie care nu se oprete n ciuda tratamentului medical, hemoragie care
se repet dup ce iniial s-a oprit, situaii speciale (pacieni care refuz transfuzia, sau au o grup de snge rar).
Procedeul chirurgical aplicat este diferit n funcie de cauza hemoragiei.
71
24. Colicile abdominale

Colicile sunt dureri caracteristice organelor cavitare cu musculatura neted.
24.1. Colica biliar
Colica biliar de regul debuteaz n mod brusc, de obicei la dou, trei ore dup masa de sear. Este
resimit ca o cramp sau o arsur n epigastru, cu iradieri n spate (spre vrful omoplatului) sau n umrul
drept.
n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, subfebril i frecvent prezint manifestri digestive
reflexe asociate: vrsturi bilioase sau diaree.
Cnd nu survin complicaii, colica nceteaz de regul brusc. Cnd colica se prelungete i nu
cedeaz la calmantele obinuite, sugereaz litiaz de coledoc sau colecistit acut.
Pentru a elucida cauza colicii biliare este necesar explorarea cilor biliare prin: ecografie,
radiografie simpl de hipocondru drept, colecistografie oral, colangio-grafie i.v. etc.
Tratamentul const n administrarea de antalgice (Algocalmin), antispastice (Scobutil, Papaverin),
antiemetice (Torecan).
24.2. Colica renal
Colica renal (CR) este o durere lombar paroxistic, caracteristic pentru afeciunile rinichiului. De
obicei apare brusc, are sediul n lomb, cu exacerbri, determinnd bolnavului o stare de agitaie n cutarea
unei poziii antalgice. Durerea iradiaz n jos ctre hipogastru, spre organele genitale sau regiunea inghinal.
C.R. de obicei nu este nsoit de febr, numai n cazurile de retenie septic bazinetal apare i
febra. Palparea regiunii bolnave exacerbeaz durerea i uneori se constat o contractur. Percuia lombei
declaneaz o durere vie (semnul Giordano). La examenul abdomenului se constat meteorism.
Explicaia fiziologic a durerii const n distensia brusc a bazinetelor i a calicelor datorit
spasmului ureteral, a crui origine poate fi: un calcul angajat pe uretere, un chiag sau un depozit mucopurulent
pe ureter, o leziune juxtaureteral pelvin.
Paraclinic vor fi efectuate: examenul urinei, radiografia simpl, urografia.
n C.R. , durerile violente necesit tratament de urgen: antispastice (Papaverin), antalgice uzuale
(Algocalmin). Baia cald are o aciune antispastic bun.
n colicele care nu cedeaz la tratamentul amintit se poate folosi morfina, dar numai n asociaie cu
un antispastic i numai dup ce diagnosticul este cert.
24.3. Colica intestinal
Colica intestinal este consecina distensiei intestinului i a iritrii receptorilor din peretele acestuia.
Dac la aceasta se adaug i o strivire a mezenterului, durerea devine puternic.
Colica intestinal este cauzat de nchidrea brusc a lumenului intestinal, prin brid, volvulus,
invaginaie. n colica produs prin obstrucia intestinului (tumoare) durerea este produs de unda peristaltic
care pornete spre zona de obstrucie. Durerile se accentuiaz pe msur ce unda peristaltic se apropie de
obstacol, apoi diminuiaz i dispar, ca s se repete cnd pornete o nou und peristaltic.
Tratamentul temporar const n administrarea de antispastice i antalgice uzuale, dar de cele mai
multe ori pentru ndeprtarea obstacolului se impune intervenia chirurgical.
24.4. Colica apendicular
Colica apendicular este caracteristic pentru debutul apendicitei acute. Ea se instaleaz de obicei
brusc n plin sntate aparent, cu durere la nivelul fosei iliace drepte, care iradiaz n epigastru i regiunea
ombilical. Durerile se pot generaliza n tot abdomenul, pentru ca dup un timp s se localizeze predominant n
fosa iliac dreapt. Durerea este nsoit de greuri i vrsturi. Bolnavul nu are febr, nici leucocitoz
Examenul clinic al abdomenului arat prezena triadei simptomatice: hiperestezie cutanat, durere i
contractur muscular la nivelul fosei iliace drepte.
Diagnosticul de apendicit acut impune intervenia chirurgical de urgen, ns n colica
apendicular se poate temporiza intervenia, dac exist contraindicaii de alt ordin (boli cardiovasculare,
72
insuficien hepatorenal, vrst naintat etc.). Bolnavul va pstra repaus la pat, pung cu ghia intermitent
local, regim hidric, antialgice.
24.5. Colica salpingian
La colica salpingian durerea este localizat n hipogastru: abdomenul este suplu. Examenul genital
evideniaz un salpinx mare foarte dureros.
25. Hernii, eventraii, evisceraii

25.1. Herniile definiie i compoziie anatomo-patologic
Hernia reprezint exteriorizarea unui organ din cavitatea abdominal printr-o zon slab a peretelui
abdomenului cu integritate cutanat.
Factorii favorizani ai herniilor sunt reprezentai de eforturile mici, repetate, din bronitele cronice,
constipaiile cronice, eforturile de miciune ale bolnavilor cu obstacol subvezical, obezitatea n sarcinile repetate
.a. Printre factorii predispozani amintim rolul ereditii, condiiile de alimentaie, condiiile de mediu i de
munc (munc fizic grea) i starea musculaturii peretelui abdominal-pelvin. Factorul esenial este ns efortul
depus n perioada cea mai activ a vieii, de aceia majoritate bolnavilor sunt brbai ntre 18 i 50 ani. Efortul
poate fi unic i brutal, sau mai mic dar repetat, conducnd astfel la apariia herniei n punctele i zonele de
rezisten mai mic ale peretelui abdominal-pelvin, numite puncte sau zone herniare.
Adevratele hernii sunt acelea care se formeaz la nivelul punctelor sau zonelor herniare, traiecte
sau traiectorii anatomice bine delimitate, de rezisten mai mic. Fiecrui punct sau zon herniar a peretelui
abdomino-pelvin, i corespunde o varietate topografic de hernie.
Clasificarea herniilor se poate face dup diverse criterii:
- dup modul de producere, deosebim: hernii congenitale i hernii dobndite;
- dup sediu, pot fi: interne sau externe;
- dup coninut (orice organ abdominal, cu excepia pancreasului);
- dup evoluie, pot fi: simple (reductibile) i ireductibile (ncarcerate i trangulate).
- dup topografie, pot fi:
1. Hernii ventrale, la nivelul peretelui ventral al abdomenului, le grupm n:
Hernii des ntlnite: herniile inghinale, femurale i ombilicale;
Hernii rar ntlnite: herniile liniei albe;
Hernii foarte rare: hernia liniei Spiegel i cea obturatorie;
2. Hernii dorsale, la nivelul peretelui dorsal al abdomenului: hernii lombare i hernii ischiatice;
3. Hernii perianale, la nivelul planeului perianal;
4. Hernii diafragmatice, la nivelul peretelui superior al abdomenului.
Herniile inghinale, femurale i ombilicale reprezint 95% din totalul herniilor. Indiferent ns de
particularitile tipului de hernie, conferite de localizarea sa sau de coninutul visceral, toate herniile prezint
caractere generale comune.
Anatomia patologic a herniilor este constituit din trei elemente: traiectul parietal, sacul herniei cu
nveliurile sale i coninutul sacului.
Traiectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdominal, este reprezentat
printr-un simplu orificiu, un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastric) sau un canal constituit dintr-un
orificiu profund sau intern, un traiect intraparietal i un orificiu superficial sau extern, situat subcutanat (hernia
inghinal oblic extern).
Sacul herniar este format din peritoneul care, mpins de viscerele abdominale mobile, se angajeaz
la nivelul traiectului parietal i treptat, se alungete i alunec pe msur ce hernia se mrete. Forma sacului
este variabil, n funcie de topografie i de stadiul evolutiv, de la forma globuloas, la forma cilindric sau
piriform. Sacul herniar poate lipsi total (la herniile ombilicale embrionare) sau parial (cnd herniaz un organ
73
retroperitoneal vezic, cec). nveliurile externe ale sacului sunt formate din diferite planuri anatomice
parietale, mai mult sau mai puin modificate.
Coninutul sacului herniar variaz n funcie de topografia herniei. Se constat c toate viscerele
covitii peritoneale i subperitoneale pot hernia, cu excepia pancreasului. n majoritatea cazurilor, ns,
coninutul sacului herniar este reprezentat de intestinul subire, epiplon i uneori de colon.
25.2. Herniile semne clinice i complicaii
Semnele funcionale locale apar n mers, n ortostatism prelungit, la efort, i se caracterizeaz prin
senzaia de greutate, uneori jen dureroas local. Examenul clinic local se face n ortostatism i n decubit, n
efort (tuse, mers) i n repaus, ceea ce face s apar (sau s se mreasc) o hernie spontan redus prin decubit.
La palpare apreciem consistena care, n funcie de coninut, poate fi elastic-renitent (intestin) sau moale
pstoas, neregulat (epiplon), uneori sensibil (mezou). Sonoritatea la percuie i zgomotul hidroaeric trdeaz
prezena intestinului subire.
Evoluia herniei este, n general, lent i progresiv, volumul su mrindu-se cu timpul. Ea poate fi
bine suportat ani de zile, mai ales atunci cnd coninutul su nu este reprezentat de intestin. Uneori, la nounscui, herniile mici ombilicale sau chiar herniile inghinale se pot vindeca spontan, ceea ce justific atitudinea
de espectativ. Trebuie avut n vedere ns c herniile, n general cele cu coninut intestinal, sunt pasibile de
complicaii, dintre care cea mai grav este hernia trangulat.
trangularea herniei este realizat prin constricia brutal, strns i permanent a unuia sau mai
multor viscere n interiorul sacului herniar. trangularea herniei, poate fi urmat de ocluzie intestinal i, n
cazuri grave, de necroza ischemic a coninutului herniar i peritonita herniar.
25.3. Tratamentul herniilor
Dou metode sunt posibile n tratamentul herniilor: bandajul ortopedic i cura chirurgical.
Tratamentul ortopedic const n utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun exteriorizrii sacului
herniar i a coninutului su. La aduli sau la btrni, tratamentul ortopedic nu este indicat dect n cazul cnd
starea general a bolnavului nu permite tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical are drept scop reintegrarea abdominal a viscerelor herniate, suprimarea
sacului herniar i refacerea peretelui abdominal la nivelul zonei herniare, pentru a evita recidiva.
25.4 Eventraiile definiie, factori favorizani, semne linice, tratament
Eventraia este boala prin care viscerele abdomonale ptrund sub tegument printr-un defect
musculo-aponevrotic cptat sau congenital.
Eventraiile pot fi: congenitale, ctigate (spontane) i posttraumatice cicatriciale (dup laparotomii).
n cazul eventraiilor, hernierea viscerelor abdominale se face la nivelul unor defecte musculoaponevrotice abdominale care n majoritatea cazurilor preced interveniile chirurgicale. Eventraia
postoperatorie mai este cunoscut i sub numele de hernie postoperatorie. Tulburrile funcionale i anatomopatologice sunt identice cu cele produse ca urmare a unei hernii strangulate.
Clinic, strangularea se caracterizeaz prin: apariia durerii i a senzaiei de traciune, balonri,
formaiuni pseudotumorale pe linia alb, se palpeaz defectul parietal.
Tratamentul conservator const n: bandaj elastic abdominal, gimnastic medical, scdere
ponderal. Tratamentul chirurgical const de obicei n rezecia sacului de eventraie, reintegrarea viscerelor
abdominale, refacerea peretelui musculo-aponevrotic. n cazul eventraiilor mari se apeleaz la plastie: de
consolidare (ntrire) sau de substituie.
25.5. Evisceraiile definiie, clasificare, factori favorizani
Evisceraiile reprezint entiti patologice caracterizate prin ieirea unor viscere abdominale n afara
cavitii peritoneale printr-o bre complet, peritoneo-musculo-aponevrotico-tegumentar sau fr tegument.
Evisceraia nu are sac peritoneal.
Clasificare
74
Dup natura cauzei generatore a breei parietale, se disting dou tipuri de evisceraii: traumatice i
postoperatorii. Primele nu pun probleme deosebite sub aspect terapeutic i prezint de obicei un prognostic
favorabil. Evisceraiile postoperatorii au n schimb, o evoluie dificil i o mortalitate nc ridicat.
n funcie de straturile peretelui interesate n complicaie, deosebim trei tipuri de evisceraii:
- Subcutanat (incomplet), survine n prima sptmn postoperator prin deschiderea planurilor
peritoneo-muscularo-aponevrotice;
- Suprategumentar liber (complet) care const n desfacerea tuturor straturilor peretelui i
aezarea anselor intestinale deasupra plgii operatorii. Este tipul cel mai grav de evisceraie i
survine de obicei n primele zile dup operaie, datorndu-se mai ales defectelor de tehnic i
tactic operatorie sau creterii brute a presiunii intraabdominale;
- Manifest aderent (blocat) care intereseaz toate straturile, dar coninutul abdominal rmne
blocat n fundul plgii, fr a exterioriza.
Factorii favorizani n producerea eventraiilor sunt de dou categorii:
1) Factori generali, cu rsunet nefavorabil asupra cicatrizrii plgilor sunt:
- vrsta naintat, nutriie deficitar, cu hipoproteinemie i hipovitaminoze, anemie, obezitate,
diabet, tumori maligne, corticoterapia, tulburri de coagulare sau fibrinoliz;
- factori care cresc presiunea intraabdominal: afeciuni respiratorii, prostatice, ileus dinamic,
efort de ridicare precoce, anestezia necorespunztoare din punct de vedere al relaxrii .a.
2) Factori locali: tipul de incizie, tehnica de sutur, infecia plgii, hematoame i sarcoame ale
plgii.
25.6. Evisceraiile semne clinice i tratament
Evisceraia suprategumentar liber survine prima, n perioada imediat postoperatorie datorit
creterii brute a presiunii intraabdominale i a defectelor de tehnic chirurgical. Celelalte dou tipuri apar mai
trziu, la 7-10 zile postoperator, precedate de semne minore: nelinite, dureri la nivelul plgii, meteorism,
vrsturi; alteori se instaleaz brusc o secreie abundent seroas, serosanguinolent sau purulent la nivelul
plgii.
Cu ocazia unui efort de tuse sau a unei contracturi abdominale, bolnavul simte o durere vie i
percepe o senzaie de ruptur la nivelul plgii. Se constat dehiscena plgii cu anse vizibile sau acoperite de
piele. n evisceraia aderent blocant, buzele plgii apar atone, cu firele de sutur relaxate i cu secreie
purulent la fundul leziunii.
Tratamentul poate fi:
1) Profilactic, care const n:
- corectarea preoperatorie a deficitelor proteice, lichidiene i vitaminice;
- intraoperator se va aplica o tehnic chirurgical ngrijit, puin atraumatic asupra esuturilor, o
hemostaz i antisepsie minuioase;
- postoperator, orice plag suspect va fi susinut cu bandaje strnse, din material inextensibil,
care s depeasc la distan marginile plgii; se va calma tusea, se va menine o vacuitate
vezical permanent prin sond.
2)- Conservator, rar folosit, se adreseaz mai ales evisceraiilor aderente. El const n: apropierea
pereilor plgii cu benzi de leucoplast sau fee elastice i tualet local riguroas.
3)- Chirurgical, se instituie de urgen n cazul evisceraiilor suprategumentare libere i a
evisceraiilor aderente cu lips mare de substan. Anestezia, de preferat trabuie s fie general i s
ofere o bun relaxare muscular. Intervenia chirurgical propriuzis cuprinde doi timpi: toaleta
plgii i a peritoneului i refacerea peretelui abdominal. Dup operaie se vor administra: antibiotice
i medicamente care s evite tusea i vomismentele.
75
26. Hemoroizi i fisuri anale

26.1. Hemoroizi
26.1.1. Definiie i etiopatogenie
Hemoroizii reprezint dilataia anormal varicoas a plexurilor venoase din submucoasa anorectal.
Frecvena lor este mai mare ntre 30 i 60 de ani i este reprezentat egal la ambele sexe. Venele rectului
formeaz n submucoas o reea bogat cunoscut sub numele de plex rectal, imprit n dou regiuni:
superioar sau intern i inferioar sau extern.
Dilataia venelor din plexul rectal extern apare abia dup constituirea hemoroizilor interni, ca un
fenomen de decompensare hemodinamic. Anastomozele dintre cele dou plexuri hemoroidale reprezint calea
prin care staza din segmentul venos superior determin hipertensiunea venoas cronic ortostatic n segmentul
inferior. Mult vreme hemoroizii interni sunt inapareni, pn nu se complic sau nu au determinat apariia
hemoroizilor externi, nu au nici-o manifestare clinic.
n etiopatologia hemoroizilor pot interveni mai multe mecanisme dar, n fiecare dintre ele se
ntlnesc ca elemente comune staza sau hipertensiunea venoas pelvin i modificrile pereilor venoi din
plexurile rectale.
Hipertensiunea venoas pelvin poate avea cauze multiple: ciroza hepatic sau oricare alt obstacol
pe trunchiul venei porte; tumorile pelvine, genitale sau rectale; sarcina; insuficiena cardiac decompensat.
Modificrile pereilor venoi din plexurile rectale pot avea multiple cauze, cum ar fi: factorul
ereditar constituional, factorul inflamator, ali factori etiologici (tulburri gastrointestinale, viaa sedentar,
consumul de alcool i condimente .a).
26.1.2. Evoluie i complicaii
Evoluia bolii are trei grade:
- Gradul I se caracterizeaz prin hemoroizi interni localizai n canalul anal deasupra liniei pectinee.
Anuscopia este singurul examen care i pune n eviden. Singura manifestare poate fi hemoragia
declanat de defecaie;
- Gradul II se caracterizeaz prin apariia prolapsului temporar produs de efortul de defecaie.
Hemoragiile se ntlnesc mai rar, deoarece mucoasa care acoper hemoroizii se sclerozeaz. La tueul
rectal se constat prezena unor pliuri longitudinale, groase, elastice, uor mobilizabile;
- Gradul III se caracterizeaz prin prolaps hemoroidal permanent care nu se mai reduce spontan.
Tumora hemoroidal are dimensiuni mai mari, de consisten ferm datorit sclerozei i este acoperit
de o mucoas ngroat care i-a pierdut supleea.
n cursul evoluiei hemoroizilor, indiferent de forma i gradul lor de dezvoltare, pot surveni
complicaii, care modific tabloul clinic i agraveaz leziunile existente, cum ar fi: anemia grav datorit
hemoragiilor rectale, fisura anal i pruritul, tromboza hemoroidal i neoformaiunile polipoase inflamatorii.
26.1.3. Tratamentul hemoroizilor
n cazul hemoroizilor simptomatici necomplicai, tratamentul va fi conservator, viznd boala
primar care a generat apariia lor. Cnd ns survin hemoragii mari i repetate, se impune hemostaza
chirurgical direct prin ligatur sau coagulare. Hemoroizii primari cu rare crize hemoroidale vor fi tratai
conservator iar cei voluminoi permaneni (gr.III) sau complicai cu sngerri vor fi tratai chirurgical.
Tratamentul corect al hemoroizilor necesit discernmnt i cunoaterea n egal msur att a mijloacelor
conservatoare ct i a celor curative.
26.2. Fisuri anale
26.2.1. Definiie i etiopatogenie
Fisura anal este o ulceraie triunghiular sau ovalar localizat n 90% din cazuri la nivelul
comisurii posterioare. Manifestrile clinice ale acestei afeciuni sunt: durerea anal dup defecaie i contractura
sfincterian. Se ntlnete ndeosebi la femei ntre 40 i 60 de ani.
76
Unii autori consider fisura anal, ca o ulceraie a venelor rectale, alteori ea reprezint stadiul
evolutiv al unei tromboze hemoroidale care s-a ulcerat. Odat constituit fisura, ea provoac sindromul dureros
caracteristic care determin o contractur permanent a sfincterului intern anal, contractur care mpiedic
cicatrizarea, accentuiaz durerea i imprim fisurii un caracter evolutiv cronic de ulceraie trofic, nchiznd
astfel un cerc vicios.
n jurul fisurii, pe mucoasa anal i pielea marginii anale, se observ deseori leziuni inflamatorii cu
caracter cronic. Aceste leziuni se ntlnesc n grade i forme variate, permind individualizarea a dou tipuri de
fisuri:
a) Fisuri anale simple: sunt localizate superficial, de dimensiuni mici, care nu ajung la nivelul
criptelor;
b) Fisuri anale complicate: sunt profunde, cu marginile ulceraiei decolate, au uneori o papil
hipertrofic sau o fistul, iar sfincterul intern este fibrozat i inextensibil.
26.2.2. Semne clinice i tratament
Expresia clasic a fisurii anale este sindromul fisular caracterizat de: durere, contractur sfincterian
i ulceraie.
Durerea ncepe n timpul defecaiei cu o senzaie de sfiere arsur, dup care urmeaz o perioad
de acalmie de cteva minute, apoi durerea reapare cu o intensitate sporit, uneori paroxistic i care dureaz 1530 minute. Persistena durerii ntre scaune, determin o modificare n comportamentul bolnavului, caracterizat
prin instabilitate psihic, irascibilitate, insomnie, abstinen alimentar, pierdere ponderal.
Tueul rectal sub anestezie i eversiunea mucoasei anale precizeaz existena ulceraiei,
dimensiunile ei, ct i eventualele leziuni asociate. Dup efectuarea examenului, se pot individualiza cele dou
tipuri de fisuri anale.
Tratamentul trebuie efectuat n funcie de tipul fisurii, astfel:
- La fisurile simple, se recomand: tratament medical pentru combaterea durerii i a spasmului
sfincterian;
- La fisurile vechi, complicate, se va efectua: excizia ulceraiei i a leziunilor asociate,
sfincterectomia intern paramedian;
- La fisurile asociate cu hemoroizi voluminoi, se recomand: tratamentul chirurgical al fisurii,
tratamentul radical al hemoroizilor.
27 Afeciuni chirurgicale ale vaselor de snge

27.1. Ischemia acut periferic
27.1.1. Definiie i etiolagie
Ischemia acut periferic (IAP) este o urgen chirurgical, care se definete ca suprimarea brusc,
parial sau complet, a fluxului sanguin n una sau mai multe artere, urmat de apariia tulburrilor ischemice
n zona irigat de artera obstruat.
Etiologie.
a) Cauze organice:
- Embolia. Cca. 90% din IAP se datoresc ocluziei arterelor prin embolii. Cel mai mare risc l
prezint boala coronarian i stenoza mitral. Embolul transportat de torentul sanguin se fixeaz acolo unde
vasele sunt mai nguste (de ex. la ramificaii), de aceea emboliile se ntlnesc n proporie de 70% la nivelul
arterelor membrelor inferioare, Ele se localizeaz ns i la nivelul membrelor superioare, la nivelul circulaiei
cerebrale i al celei viscerale;
- Ateroembolia sau sindromul degetului albastru. La pacieni cu anevrisme arteriale sau
ateroscleroz difuz se pot produce microembolii arterio-arteriale care se pot desprinde i pot produce obstrucia
vaselor la nivelul minilor sau a piciorelor;
77
- Tromboza, se localizeaz n zonele n care vasele prezint stenoze importante Se apreciaz c

acesta este cea mai frecvent cauz a IAP, dar deoarece leziunea stenotic determin dezvoltarea unei
importante reele de circulaie colateral, gradul de ischemie nu este att de sever ca n embolie;
- Inseria de catetere sau injecii intraarteriale favorizeaz formarea de trombi locali, care provoac
ocluzia zonei de puncie sau embolizarea distal;
- Injectarea accidental sau intenionat a diverilor ageni medicamentoi (barbiturice,
penicilin,sulfamide etc.) sau a drogurilor, cnd se produc fenomene violente de arterit necrozant cu pierderi
de esuturi;
- Leziuni arteriale datorate fracturilor de oase lungi sau luxaiilor de articulaii mari. Leziunea
iniial poate fi constituit doar din compresie, dar ea se poate complica cu tromboz secundar distal. Alte ori
artera poate fi contuzionat, dilacelat sau chiar secionat prin angularea sau torsiunea fragmentelor osoase.
- Sindroame de compresiune produse de mase tumorale, abcese mari sau prin edem masiv al
esuturilor moi secundar traumatismelor.
b) Cauze funcionale: spasm (degerturi sau ageni chimici), tromboze venoase extinse sau fistule
artero-venoase, cauze circulatorii generale (colaps).
27.1.2. Faze clinice
IAP apare de obicei brusc, diagnosticul timpuriu fiind esenial. Au fost descrise 6 semne ale
ischemiei acute, fiind denumite sindromul celor 6 P: pain (durere), paralysis (paralizie), paresthesia (tulburri
de sensibilitate), pulselessness (puls absent), pallor (paloare) i poikilothermia (rcirea membrului).
IAP prezint trei faze: faza iniial, faza de agresiune, faza leziunilor tisulare ireversibile.
1) Faza iniial se caracterizeaz prin:
-durere bine localizat la nivelul obstruciei i distal, ea se accentuiaz la palpare;
- tulburri de sensibilitate, care se distribuie sub form de mnu sau ciorap, apar n cazul
unei circulaii colaterale sau cnd ischemia este att de sever nct paralizia i anestezia apar de
la nceput dominant;
- paloarea tegumentelor este accentuat (de cear);
- reeua venoas subcutanat vizibil, cu vene goale;
- rcirea tegumentelor pn la nivelul obstruciei;
- puls capilar absent, mai accentuat la nivelul segmentelor distale;
- tulburri de motilitate: diminuarea reflexelor, impoten funcional.
2)- Faza de agresiune se caracterizeaz prin:
- cianoz tegumentar iniial insular, apoi se extinde;
- edem celular muscular: muchii i pierd elasticitatea, devin cu consisten crescut, fr tonus.
3) Faza leziunilor ireversibile se caracterizeaz prin:
- mas muscular rigid. Acesta este un semn clar de instalare a leziunilor ireversibile de
necroz i a unui pronostic rezervat;
- tulburri trofice ale tegumentelor.
n unele cazuri este uor de diagnosticat IAP la examenul clinic, alte ori ns tabloul ischemic al
extremitilor poate fi prezent, dar natura obstruciei s nu fie clar. De aceea sunt indicate urmtoarele
explorri paraclinice:
- Ecografia Doppler continu: localizeaz obstrucia i debitul sanguin;
- Ecografia Doppler pulsatil: evideniaz obstacolul i arterele mari;
- Ecografia Doppler color: evideniaz arterele i venele;
- Arteriografia: indic sediul leziunii, starea arterelor, circulaia colateral.
27.1.3. Tratamentul ischemiei acute periferice
Tratamentul n IAP trebuie instituit de urgen iar chirurgical trebuie intervenit n primele 6 ore.
Tratamentul aplicat poate fi medical sau chirurgical.
Tratamentul medical const din:
- repaos la pat absolut, protejat de frig, membrul afectat n poziie decliv;
- combaterea durerii cu vasodilatatoare;
78
- reechilibrarea hidroelectrolitic i metabolic;

- administrare de spasmolitice (Papaverin, Xilin);
- anticoagulante (Heparin);
- antiagregate plachetare;
- trombolitice (Streptokineze);
Tratamentul chirurgical const n ridicarea obstacolului
27.2. Ischemia cronic periferic
27.2.1 Definiie i etiologie
Prin ischemia cronic periferic se nelege totalitatea sindroamelor ce au drept consecin ocluzii
organice pariale sau totale a arterelor mici i mijlocii, genernd ischemie cronic n teritoriul deservit.
Factorii etiologici ai ischemiei pot fi:
- genetici;
- infecioi;
- alergici (se datoreaz reaciei antigen- anticorp);
- metabolici (dezechilibre glucido-lipide);
- endocrini (hipofiz, suprarenale, diabet);
- fizici i mecanici (frig, cldur, radiaii, mici traumatisme);
- nervoi (spasm);
- alimentari (grsimi, alimentaie hiperlipidic i hiperglucidic, creterea Ca, scderea Na, I, Mg i
Br);
- toxici (alcool, tutun, Pb);
- tromboze venoase;
- sedentarismul, HTA.
Anatomo-patologic boala se manifest prin artere sinuase, ngroate, rigide, de calibru inegal.
27.2.2 Semne clinice i explorri paraclinice
Clinic bola se manifest prin:
- parestezii, amoreli, furnicturi, contracturi musculare;
- durere intermitent (de repaos);
- hipotrofia membrelor, poziii vicioase;
- lipsa pilozitii, tegumente palide i reci, tulburri de transpiraie, hipotrofie muscular,
modificarea fenerelor;
- poate apare gangrena: uscat (cu aspect mumifiant) sau umed (cu edem, flictene, durere).
Se cunosc mai multe probe cu ajutorul crora se poate stabili diagnosticul:
a) Proba Moscovici: extremitile afectate se ridic la vertical i se nfoar cu band elastic,
dup 5 minute, se pun jos i se desfoar banda, zona afectat rmne palid;
b) Proba Jianu: se badijoneaz zona cu iod, dup 24 ore se constat c zona afectat nu a absorbit
iodul.
Explorrile paraclinice constau n:
- oscilometrie;
- ecografie Doppler;
- arteriografie;
- msurarea tensiunii arteriale la glezn i la bra trebuie s conduc la valori egale;
- radiografia simpl indic zone de calcificri pe traiectul arterei;
- arteriocinematografie i angioscopie;
- RMN.
27.2.3. Tratament
Tratamentul , n stadiile I i II ale bolii poate fi medical iar n stadiile III i IV se recomand s fie chirurgical:
a) Tratamentul medical va fi:
79
igienodietetic, care const n: renunare la fumat, exerciiu fizic, regim alimentar, evitarea
expunerii la frig i nclminte comod.
- Medicamentos, const n administrarea de: antiagregante plachetare (aspirin), vasodilatatoare
(papaverin), anticuagulante (trombostop), fibrinolitic (streptokinez).
b) Tratamentul chirurgical poate consta din:
- intervenii funcionale: simpatectomie lombar, suprarenalectomie;
- intervenii reconstructive: by-pass arterial, rezecie arterial segmentar plus protez;
angioplastie; trombendarterectomie.
- intervenii de necesitate: amputaii de coaps, degete,
- cardiologie intervenional: angioplastii intraluminale, dilatri, stenturi.
28. Afeciuni chirurgicale ale glandei mamare

28.1. Mastite acute i cronice
Mastitele sunt procese inflamatorii ale glandei mamare. n funcie de felul infeciei ele pot fi acute
sau cronice.
Mastitele acute n funcie de localizare pot fi :
o premamare (superficiale), numite supramastite;
o retromamare (profunde), numite inframastite.
n raport cu alptarea, s-au definit formele:
- mastit acut de alptare care este favorizat de traumatismele repetate produse de suptul nounscutului i uneori de eroziunile i fisurile mamelonului, cnd germenii (stafilococul i streptococul) pot intra
n glanda mamar prin canalele galactofore;
- mastit acut n afara alptrii este frecvent n primele zile de via (mastita nou-nscutului), n a doua
copilrie (mastita pubertii) i la menopauz. Mastita poate fi i urmarea unui hematom traumatic infectat sau
poate poate avea determinri septice secundare.
Mastita acut din cursul alptrii este adesea unilateral (n 20% din cazuri este bilateral). n stadiul
iniial infecia cuprinde unul sau mai multe canale galactofore dup care, n al doilea stadiu, cuprinde lobii
glandulari tributari canaleleor infectate (abcesul mamar). Colecia conine puroi amestecat cu lapte. Ea apare cu
predilecie n sptmna a 2-4 dup natere, cu un debut n general lent. Alptarea devine dureroas, glanda se
tumefiaz, devine grea i dureroas, din canalele galactofore apare o secreie glbuie la comprimarea snului.
Semnele generale sunt febra, frisonul, alterarea strii generale, hiperleucocitoza.
Tratamentul mastitelor acute trebuie difereniat n funcie de forma clinic i stadiul evolutiv al
procesului inflamator. Tratamentul profilactic const n igiena riguroas a mamelonului i cavitii bucale a nounscutului. Tratamentul conservator const n: ntreruperea alptrii i golirea sistematic a snului respectiv,
pentru a evita staza; tratament antiinflamator local care const n prinie umede, pung cu ghia, radioterapie
antiinflamatorie; tratament antiinflamator i antiinfecios general; scderea secreiei lactate (prin administrare de
Antipirin, Testosteron, Sintofolin); suspendarea compresiv a snului. Tratamentul n perioada de abces va
urmri evacuarea puroiului prin incizie, debridarea i drenajul coleciilor gsite.
Mastitele cronice, din punct de vedere etiologic se mpart n 5 categorii:
1)- mastite cronice nespecifice cu ageni patogeni obinuii;
2)- mastite cronice specifice (T.B.C., lues);
3)- micoze mamare;
4)- parazitoze mamare;
5)- mastit cu celule gigante.
Mastitele cronice nespecifice se ntlnesc sub urmtoarele forme: abcesul cronic nespecific,
galactocelul i flegmonul cronic lignos al snului.
80
Abcesul cronic nespecific apare n dou situaii: consecutiv mastitei acute incomplet tratat sau n urma
unui traumatism local. Clinic se prezint ca un nodul fibros de dimensiuni variabile, prost delimitat de
esutul din jur, perete gros cu coninut purulent, cnd procesul evoluiaz de mai muli ani poate fi
calcifiat. Debutul este insidios, durerea fiind de intensitate variabil. Tumora este mobil pe planurile
superficiale i profunde. Comprimarea provoac o scurgere seroas sau seropurulent prin mamelon. La
palparea axilei prezena adenopatiei este frecvent constant. Tratamentul const n extirparea
chirurgical cu biopsie extemporanee.
Galactocelul este un abces cronic, care conine lapte alterat i apare tardiv dup ntreruperea lactaiei. Se
constat o cavitate cu lapte n care se deschid canalele galactofore. Din punct de vedere clinic se
prezint ca o tumor bine circumscris, mobil, fluctuant, renitent, dur sau moale dup coninut.
Tratamentul const n extirparea chirurgical a pseudochistului.
Flegmonul cronic lignos: snul apare mrit de volum, cu caracter de formaiune tumoral mare sau
conglomerat de noduli duri, ru delimitai. Pielea are culoare roz i aspect de coaj de portocal iar
mamelonul retractat i aderent la straturile profunde. Adenopatia axilar apare cu ganglioni mobili.
Celelalte mastite cronice sunt mai rar ntlnite
28.2. Tumorile benigne ale glandei mamare

Clasificarea se face dup natura esutului de provenien n:
1) - tumori conjunctive lipoame, fibroame;
2) - tumori epitelo-conjunctive adenofibroame;
3) - tumori epiteliale
4) - tumori vegetante intracanaliculare papilom intraductal;
4) - tumori cu esuturi heterotopice, care normal nu se gsesc n gland condroame, osteoame sau
tumori epiteliale malpighiene;
5) - tumori vasculare angioame, endotelioame.
Importana lor este inegal, deoarece incidena lor este variabil, unele fiind foarte rare. Indiferent
de originea histologic i frecven, tumorile benigne prezint urmtoarele caractere generale comune:
- sunt unice de regul, rar multiple sau bilaterale;
- sunt bine delimitate fa de esuturile din jur;
- sunt mobile, neaderente la piele i n profunzime;
- sunt de consisten variabil;
- adenopatia axial lipsete, iar dac exist are caracter constituional;
- au evoluie ndelungat;
- se malignizeaz rar;
- nu recidiveaz dup extirpare;
- tratamentul de elecie este mamectomia sectorial cu examen histo-patologic extemporaneu.
Fibroadenomul mamar, cea mai frecvent tumor benign a snului (20%), este ntlnit cu predilecie
la femeile ntre 20-30 ani. Localizat la periferia glandei mamare, tumora este neted, bine delimitat,
ncapsulat, mobil fa de tegumente i de planurile din jur, nedureroas. Evoluiaz lent, crete la ciclul
menstrual i n sarcin i involuiaz la menopauz. Poate degenera malign. Tratamentul este chirurgical,
mamectomie sectorial cu examen histopatologic extemporaneu.
Adenomul i fibromul mamar pur sunt tumori rare, de dimensiuni variabile, iar tratamentul lor este
chirurgical i const n sectorectomia cu examen histopatologic extemporaneu.
Tumora Phyllodes este o tumor benign, epitelial i conjuctiv, cu aspect clinic de mare diversitate,
cu potenial redus de malignizare dar cu frecvente recidive. Numele ei vine de la aspectul histologic de vegetaii
celulare dispuse n form de frunz de copac. Este ntlnit n special la femei, ntre 30 i 60 ani i are un
determinism hormonal cert: regresie menstrual, cretere la sarcin, pusee evolutive la menopauz. Ea
reprezint 3% din tumorile mamare n general i 10% din tumorile benigne ale snului. Tratamentul este
chirurgical, cu extinderea exciziei diferit n funcie de mrimea tumorei.
Tumorile vegetante intracanaliculare, forma cea mai frecvent de tumor mamar ntlnit la brbai,
este rar ntlnit la femei, ntre 30-50 ani. Se caracterizeaz prin: scurgere spontan sau provocat de snge sau
81
secreie sanghinolent prin mamelon; formaiunea tumoral situat central sub mamelon bine delimitat,
elastic, de mrimi diferite, ce apare la 2 ani dup nceperea scurgerilor mamelonare. Tratamentul este
chirurgical i este determinat de stadiul evolutiv al tumorii i vrsta bolnavului.
Lipoamele mamare sunt tumori de dimensiuni variabile, moi, bine delimitate, ncapsulate, mobile,
unice sau multiple, nedureroase, fr adenopatie axial. Histologic au aspect de esut gras.
28.3. Tumori maligne
28.3.1. Semne clinice i explorri paraclinice
Frecvena cancerului de sn a crescut considerabil n ultimii ani, el reprezentnd cea mai frecvent
form de cancer la femei. Boala se ntlnete ns la ambele sexe, cu predominan net la femei, raportul
brbai/femei = 1/100.
Neoplasmele glandei mamare pot fi mprite n dou categorii dup esutul din care deriv
formaiunea tumoral:
- cancerul epiteliului secretor (adenocarcinomul mamar i boala Paget);
- cancerul esutului conjunctiv (sarcoamele).
Epitelioamele maligne constituie forma cea mai frecvent ntlnit, apar obinuit la femei ntre 40 i
60 de ani, dar se ntlnesc de asemenea i la brbai.
Factorii etiologici i patologici favorizani sunt:
o degenerrile maligne a unor tumori benigne mamare;
o producerea de hormoni estrogeni n exces;
o administrarea anarhic i masiv de estrogeni;
o obezitatea;
o anticoncepionalele cu predominan estrogenic;
o prezena cancerului de sn n antecedentele familiale;
o tulburri ale ciclului menstrual sau ale ciclului ovarian.
O femeie instruit va putea descoperi prin autopalpare tumoarea mamar astfel nct s beneficieze
de tratament precoce corespunztor. Autoexaminarea trebuie practicat lunar, dup menstruaie, astfel se pot
constata semne revelatoare ca: asimetria snilor, un desen vascular accentuat, pierderea paralelismului plicilor
cutanate, retracia mamelonar, prezena scurgerilor mamelonare, prezena nodulilor de permeaie tegumentari,
existena tumorilor ulcerate.
Semnele clinice de malignitate sunt: duritatea tumorii, conturul neregulat i difuz, fixarea tumorii n
parenchimul glandular, aderena la tegumente, retracia mamelonar i prezena adenopatiei palpabile. Este
obligatorie examinarea minuioas a ganglionilor controlaterali axilari. De obicei, cancerile incipiente mbrac
masca clinic a tumorilor benigne, de aceia de multe ori numai examenele paraclinice pot preciza diagnosticul.
Explorrile paraclinice se realizeaz cu ajutorul:
- Tomografiei, care se bazeaz pe msurarea temperaturii tegumentelor din vecintatea tumorii,
testul fiind considerat pozitiv cnd diferena de temperatur dintre cei doi sni este de 1-4 0C. Combinat cu
mamografia reduce riscul de eroare pn la 1%;
- Mamografia permite culegerea de date referitoare la: volumul i conturul snului, areolei,
mamelonului, grosimea tegumentelor, aspectul esutului mamar, prezene unor opaciti i caracterul lor,
permind ncadrarea tumorii n unul dintre cele dou sindroame radiologice:
sindromul benign, caracterizat prin: opacitate nodular regulat (rotund, oval, boselat sau policiclic),
bine delimitat, omogen, contur net;
sindromul malign, caracterizat prin: opacitate cu densitate crescut, neregulat, imagini stelate
microcalcifieri fine, edem peritumoral, retracie cutanat sau a mamelonului.
- Radiofosfocaptarea se bazeaz pe capacitatea fosforului radioactiv de a se fixa n concentraie mai
mare pe esuturile cu multiplicare intens. Are dezavantajul c nu descoper dect tumorile superficiale.
- Rezonana magnetic nuclear (RMN), este o metod prin care se pot pune n eviden stri fizice
diferite n care se gsete molecula de ap din esuturile studiate. Rezultatele acestei metode deocamdat nu
ofer o certitudine maxim a diagnosticului.
82
Explorrile anatomo-patologice utilizeaz n mod curent: puncia biopsic, biopsia prin foraj i
biopsia chirurgical prin sectorectomie. Primele dou metode pot da rezultate exacte n 90-95% din cazuri, dar
exist i situaii cu rezultate fals-negative. Biopsia chirurgical extemporanee este cea mai bun metod de
diagnostic.
Criteriile de clasificare anatomo-patologic a neoplaziilor mamare maligne sunt multiple, dar de
reinut este clasificarea Centrului Internaional O.M.S. care le mparte n:
1) Carcinom intraductal;
2) Carcinom Lobular;
3) Carcinom papilar;
4) Carcinom nodular;
5) Carcinom mucipar;
6) Carcinom creibiform sau adenoid chistic;
7) Carcinom pavimentos;
8) Carcinom inflamator;
9) Boala Paget.
n ce privete aprecierea histologic a malignitii cancerelor mamare, practic este schema lui
Ackerman care le integreaz ntr-o scar bazat pe stadializarea lor, astfel:
- Tipul I, nemetastazat, neinvaziv, include carcinomul intracanalicular, papilar i lobular;
- Tipul II, rar metastazat, totdeauna invaziv, cuprinde carcinomul mucipar extracelular, carcinomul
medular cu infiltraie limfatic i formele bine difereniate de adenocarcinom;
- Tipul III, moderat metastazat, totdeuna invaziv, cuprinde adenocarcinomul cu difereniere moderat i
tumorile care fac parte din tipurile I i II;
- Tipul IV, foarte metastazant, totdeuna invaziv, cuprinde formele nedifereniate, lipsite de aranjament
glandular sau tubular i de reacie interstiial inflamatorie, ca i de toate tipurile n care exist
fenomene de invazie vascular.
26.3.2. Tumori maligne tratament.
Tratamentul cancerului mamar este un tratament complex care trebuie individualizat n funcie de
ncadrarea stadial a neoplaziei, de forma clinic evolutiv, ca i de terenul biologic al bolnavului. Astzi se
cunosc urmtoarele mijloace de tratament:
- Tratamentul chirurgical. Intervenia chirurgical cea mai cunoscut i cea mai eficient este
operaia de tip Holsted n care se extirp glanda mamar, muchii marele i micul pectoral, fascine i tot esutul
limfatic i grsos al axilei. Operaia este indicat n stadiile I i II ale bolii. n ultima vreme a ctigat adepi
operaia de tip Patey n care se conserv marele pectoral, sechelele postoperatorii fiind mai mici. Mamectomia
simpl este o operaie insuficient ca radicalitate oncologic de aceia trebuie completat cu iradiere i
polichimioterapie. Ovarectomia este indicat n cancerele cu evoluie acut, n cele hormonodependente ca i n
cazul metastazelor osoase.
- Radioterapia (roentgenterapie, cobaltoterapie), poate fi utilizat ca singur metod de tratament n
stadiile III i IV ale bolii ca i n recidivele postoperatorii. Asocierea radiochirurgical este cea mai bun metod
de tratament, ea constnd din iradierea preoperatorie, urmat de intervenia chirurgical radical.
- Hormonoterapia este folosit ca metod adjuvant de tratament pentru tumorile cert dependente
hormonal, inhibiia ovarian obinndu-se astzi cu Tamoxifen.
- Chimioterapia singur nu poate duce la vindecarea bolii, poate mri ns procentul vindecrilor
cnd urmeaz actul chirurgical radical. Ea nu are dect efecte paleative n formele avansate de cancer mamar.
83
BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Ed.Medical Bucureti, 2001;
2. Caloghera C. Tratat de chirurgie de urgen, Ed.ANTIB Timioara, 2003;
3. Constantin I., Tru C. Cazuri clinice chirurgicale, Ed.Medical Bucureti, 2005
4. Constantin I. Celioscopia exploratorie, Ed.Medical Bucureti, 2003;
5. Costea I.- Elemente de mic chirurgie, Ed.Apollonia Iai, 1999;
6. Dunn D.C., Rawlinson N.- Chirurgie diagnostic i tratament. Ghid de ngrijire a bolnavului
chirurgical, Ed. Medical Bucureti, 1995, Blackwell Scientific Publications;
7. Georgescu .O., Lzescu D. Primii pai n chirurgie, Ed. Kolos Iai 2003.
8. Ghelase F., Georegescu I., Neme R. Chirurgie general, EDP Bucureti,1999;
9. Ghiescu T. Afeciuni vasculare periferice, Ed.Medical Bucureti, 1995;
10. Kaufmann A . Propedeutic i semiologie chirurgical, Ed.Dacia Cluj-Napoca, 1996;
11. Mandache Fl.Propedeutic semiologic i clinic chirurgical, EDP Bucureti 1991;
12. Palade R.. Manual de chirurgie, vol I i II, Ed. BIC ALL, 2002
13. Popa Fl., Gilorteanu H. Chirurgie. Elemente de mic chirurgie, traumatismele i infecia
chirurgical,Ed.Naional Bucureti, 1998;
14. Pricu Al. Chirurgie, EDP Bucureti, 1995;
15. Proca E. Tratat de patologie chirurgical,vol.I,II i III, Ed.Medical Bucureti
16. Plea C. Chirurgie general,vol.I, Ed. Apollonia Iai, 1999;
17. Rdulescu D. Caiet de chirurgie practic, vol.I i II, Ed.Medical Bucureti, 1992;
18. Rdulescu P. Elemente de patologie i terapeutic chirurgical, EDP Bucureti, 1980;
19. Rzeu V. Chirurgie general, Ed.Rzeu, 2004;
20. Srbu V. Urgene chirurgicale abdominale, Ed.Medical Bucureti, 1999;
21. Toader C. Patologie chirurgical, vol.Ii II, Casa crii de tiin Cluj-Napoca, 2006.
22. Vasile D., Grigoriu M Chirurgie i specialiti nrudite (manual pentru coli sanitare postliceale),
EDP, RA-Bucureti, 1994
84

Curs Chirurgie Colegiu An III Asistenta Medical

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Chirurgie Colegiu An III Asistenta Medical

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CHIRURGIE

Curs adresat Asistentelor Medicale

EDITURA FUNDAIEI UNIVERSITARE

Editura fundaiei universitare

11. Traumatismele ...............................................................................75

21.2. Diagnostic clinic i paraclinic.............................................124

1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie

particip la efectuarea vizitei;

pe baz de alcool n concentraie de 70%, se folosete pentru dezinfecia

pe baz de substane oxidoreductoare: ap oxigenat, permanganat de

pe baz de substane colorante: albastru de metil, rivanol, violet de

Antiseptice albumino-precipitante: sruri de argint, de mercur, acid boric.

Antisepticele tensioactive citofilactice au att capacitate dezinfectant ct i

Fig.1- Instrumente chirurgicale: a-c bisturie; d-g foarfeci chirurgicale:

Fig.2. Pense hemostatice tip Pean

Fig.3 Ecartoare tip Farabeuf

Fig.4 Modul de folosire a ecartoarelor

Fig.5 Instrumente de sutur. Portace i ace

Dozele se administreaz n funcie de gravitate, greutatea corporal i reaciile adverse. Tratamentul se

- aspect clinic: tumefacie roie-violacee, foarte dureroas, consisten ferm, fluctuant;

Stadiul de debut, n primele dou zile de evoluie, fr puroi, cu edem,

Dup 2-4 zile apar mici caviti cu puroi n esutul subcutanat cu

Dup 5-6 zile spaiile dintre caviti se desfiineaz aprnd o mare

- poarta de intrare este tegumentar;

acut, cnd semnele clinice de inflamaie i infecie predomin tabloul

cronic, cnd procesul infecios nu mai are manifestri violente, infecia

- flegmoane superficiale: eritamatos, flictenoid, antracoid;

2.4. Infeciile generalizate

- Paraclinic se ntlnete: hiperleucocitoz; hemoconcentraie; retenie azotat mare (crete ureea i

- injectarea nesteril, produce flegmoane postanestezice;

4. Intervenii chirurgicale elementare

Hemoragii traumatice (accidentale sau chirurgicale);

Hemoragii netraumatice, cnd sngerarea are loc n absena unui

3) de gravitate mare, nsoite de oc i colaps circulator, pierderea de snge este continu i

- nedifereniate, care sunt cele mai agresive.

5. Imunoterapia este o metod paleativ de tratament, adresat cazurilor avansate, cu metastaze

constau din leziuni rotundare senzaia de furnictur,

Diagnosticul se stabilete prin tomografie computerizat i RMN

11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice este n funcie de tipul leziunii, astfel:

Examinarea paraclinic este necesar pentru a completa cu informaii importante examinarea

se monteaz sond pentru aspiraii nazogastrice:

Tratamentul ocului hipovolemic const n:

13. Stopul cardiac i resuscitarea cardio-respiratorie

- aezarea capului n hiperextensie (Fig.6a);

Fig.7- Poziia de siguran.

Fig.8- Calea aerian prin pip

B. Breathing - Respiraia artificial. Intervine dup dezobstrucia cilor respiratorii i se

Fig.9- Respiraia gur la gur

Fig. 10- Respiraia gur la nas.

Fig.11- Resuscitarea efectuat de

Fig.12- Resuscitarea efectuat de doi

C. Circulation Asigurarea circulaiei, urmrete restabilirea hemodinamicii care se poate

Fig.13- Restabilirea activitii inimii

Fig.14- Masaj cardiac extern.

Fig.15 Masaj cardiac intern (cu mna stng).

14. ngrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical

- colecisto- i colecistocolangiografia, pentru explorarea cilor biliare extrahepatice;

- la bolnavii cu stenoz piloric neoplazic este necesar: corectarea hipo-proteinemiei i a anemiei;

operator deosebit datorit terenului arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic,

15. Complicaiile postoperatorii imediate

15.3. Complicaiile aparatului renal

16. ngrijirea postoperatorie

Peritonita apendicular localizat, care este reprezentat de plastronul apendicular n a crui