UNIVERSITATEA AL. I.

CUZA din IAI

FACULTATEA ......... .....

Anexa V

FIA DE NSCRIERE ADMITERE

SESIUNEA ........ ........2014 forma de nvmnt (IF, ID, FR)
Dosar nr. ...... ........ Data ...........
I.Date de identificare
Numele de familie (din certificatul de natere) (completai cu majuscule!)

Iniiala tatlui

Numele dup cstorie (dac este cazul)

Prenumele candidatului

CNP

Data naterii (zz/ll/aaaa)

Prenumele prinilor:

Naionalitatea

M F

Sex

Locul naterii

Cetenia

Etnia

Judeul

Tata:

ara

Mama:

Domiciliul stabil:
Localitatea............................. .....................judeul ......................................................................
Strada ................................. ..............nr. ...................... Bl................Sc............Et......... ......... Ap........... Cod ..................
Nr. telefon la care poate fi contactat: .................................. ............ E-mail:....................................
II.Date suplimentare
Starea civil:
Situaia militar:

Cstorit:
Incorporabil:

Necstorit:
Nencorporabil:
DA
NU

Depunei la dosar diploma de bacalaureat n original?

Solicitai cazare pe timpul studiilor?

DA

Stagiu militar satisfcut:

Seria:

Nr:

NU

Suntei student al nvmntului superior de stat?

Ai urmat n regim finanat de la buget cursurile nvmntului superior de stat?
Ai beneficiat de burs ca student?

DA
NU
DA
NU
DA
NU

Nr. semestre
Nr. semestre
Nr. semestre

III.Opiuni de admintere, n ordinea preferinelor, pe domenii

Domeniul
Denumire domeniu 1
Denumire domeniu 2
.....

Ordinea preferinelor

Acceptai s fii nmatriculat pe locurile cu tax disponibile n cazul n care nu ai fost

admis pe locurile finanate de la buget?
Taxa de nscriere:

Chitana nr.

Suma:

Observaii

DA

NU

Scutit:
(dac e cazul)
(motivaie)

Numai cu tax

IV.Cerine specifice facultilor

Media general la bacalaureat
Media la disciplina
MEDIA LA ADMITERE

.
.
.

Liceul absolvit ..................

Limba strin ca obiect de studiu n facultate: E englez, F francez, G-german (incepatori nivel zero /avansati)
V.Condiii de ncheiere a contractului
Se vor meniona condiiile de ncheiere a contractului de studiu specific fiecrei faculti:
- perioada de ncheiere a contractelor;
- taxele ce trebuiesc achitate;
- documente ce trebuiesc depuse la dosar;
- alte cerine
VI.Chestionar
1. n informarea dv. privind admiterea v-au fost utile urmtoarele mijloace:
(0 - deloc, ...... 5 foarte mult)
Mijloace de informare

Secretariatul Universitii Al. I. Cuza din Iai

Site ul Univeritii Al. I. Cuza din Iai
Presa
Materialele de prezentare a ofertei academice (brouri, pliante etc.)
Aciunile organizate de studenii de la Universitatea Al. I. Cuza din Iai
Colegii mai mari, studeni la Universitatea Al. I. Cuza din Iai
Profesorii din liceu
Alte surse:

2. Pentru factorii enumerai, apreciai ct de mult a contat fiecare n opiunea dv. privind alegerea facultii:
(0 - deloc, ...... 5 foarte mult)
Factorii care v-au influenat

Profesorii
Familia
Statutul profesiei pentru care optai
Colegii
Materiile care se studiaz
Renumele facultii
Apropierea de domiciliu
Ali factori:

VII.Declar pe propria rspundere c datele furnizate n aceast fi sunt conforme cu realitatea i c am luat cunotin
de precizrile de mai sus.
Data ..................

Semntura .............................

N.B. La punctul III domeniile vor fi completate de ctre faculti, candidatul exprimndu-i doar opiunea n ordinea
preferinelor (1, 2, ....).