MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Ghid naional de conduit a

infeciilor cu transmitere sexual

2015

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 15.01.2015, proces verbal nr. 1
Aprobat prin Ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.68 din 31 ianuarie 2015
Cu privire la aprobarea Ghidului naional de conduit a
infeciilor cu transmitere sexual

Elaborat de colectivul de autori:

Mircea Beiu

d..m., confereniar universitar, ef catedr Dermatovenerologie, decan

facultatea Medicin nr.2, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu,
Viorel Calistru vice-director, IMSP Spitalul de Dermatologie i Maladii Comunicabile;
Vasile Morcov vice-director, IMSP Dispensarul Municipal Dermatovenerologic
Recenzeni oficiali:
Lucia Prn

Coordonator Naional al Programului naional de prevenire i control al

infeciei HIV/SIDA/ITS

Alexandru Coman

Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Maria Cumpn

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Introducere.................................................................................................................9
ASPECTE DE PROCEDUR
2

Organizarea consultaiei pentru infeciile cu transmitere sexual...........................11

Procedura de testare la infecia HIV........................................................................16
CONDUITA INFECIILOR SPECIFICE
Conduit n sifilis....................................................................................................26
Conduit n gonoree................................................................................................45
Conduita infeciei cu Chlamydia trachomatis.......................................................49
Conduita trichomoniazei urogenitale...............................................................57
Conduita herpesului genital.............................................................................61
Conduita condiloamelor acuminate (verucilor ano-genitale)............................69
Conduita scabiei....................................................................................................80
Conduita ftiriazei (Pediculosis pubis)...................................................................84
CONDUITA SINDROMAL
Conduit uretritei...................................................................................................85
Conduita balanopostitei..........................................................................................93
Conduita secreiei (leucoreei)
vaginale.................................................................................................................102
Conduita afeciunilor genito-ulcerative tropicale........................................... 109
Conduita bolii inflamatorie pelviene i a perihepatitei.........................................116
Conduita orho-epididimitei i a edemului scrotal acut..........................................121
Conduita artritei reactive dobndite pe cale sexual.............................................129

Introducere

Infeciile cu transmitere sexual (ITS) sunt unele din cele mai comune cauze
de mbolnvire a populaiei de vrst tnr, avnd consecine negative majore
asupra sntii i potenialului reproductiv al comunitii. Implicaiile sociale i
economice ridic ITS la rangul problemei de sntate public.
Pandemia HIV/SIDA, punnd n eviden imperativul transmiterii sexuale a
maladiei, a influenat n mod direct contientizarea corelaiei directe ntre creterea
ITS i rspndirea mondial a infeciei HIV. S-a demonstrat c att ITS care
produc leziuni eroziv/ulcerative, ct i cele care nu produc asemenea leziuni cresc
semnificativ riscul transmiterii sexuale a infeciei HIV. Astfel, este recomandabil
testarea pentru sifilis i consilierea i testarea pentru infecia HIV pentru toi
pacienii care solicit consultaie pentru ITS. Consilierea n problemele ITS
(inclusiv infecia HIV) este axat i pe prezentarea modalitilor de prevenire a
acestor infecii. Acordarea de ngrijiri medicale adecvate cazurilor de ITS rmne
cel mai important element n controlul rspndirii acestora ntruct previne apariia
complicaiilor, sechelelor i reduce transmiterea n colectivitate.
Cele mai cunoscute i utilizate ghiduri de conduit a ITS sunt:
1. Ghidurile ITS ale Uniunii Internaionale de Combatere a Infeciilor
Transmise Sexual (IUSTI), 2008-2013.
2. Ghidul de Conduit a Infeciilor cu Transmitere Sexual al Organizaiei
Mondiale a Sntii, 2004.
3. Ghidul ITS al Centrelor de Control al Maladiilor din SUA (CDC), 2010.
4. Ghidurile Naionale ale Regatului Unit pentru Conduita ITS, 2006-2013.
Organizaia Mondial a Sntii recomand aderarea la aceste ghiduri cu
eventuale adaptri, care s in seama de situaia epidemiologic actual i de
sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor N.gonorrhoeae i H.ducreyi din diferite
zone geografice.
Materialul din acest Ghid Naional de conduit a ITS este structurat i se
bazeaz integral pe recomandrile cuprinse n ghidurile menionate mai sus, care
sunt destul de asemntoare, acestea fiind redactate de comisii de experi, care au
analizat sistematic i integrat datele tiinifice existente de cea mai bun calitate
4

din literatur conform metodologiei internaional acceptate pentru redactarea

ghidurilor de practic medical. Avnd n vedere c metodologia de elaborare a
Ghidului Naional de conduit a ITS, propus de Societatea de Dermatologie din
Republica Moldova, care este succesoarea Asociaiei medicilor Dermato-cosmed
din Republic Moldova, este similar cu cea aplicat n elaborarea ghidurilor
internaionale menionate mai sus, Comisia de Dermatovenerologie a Ministerului
Sntii a aprobat prin consens Ghidul Naional de conduit a infeciilor cu
transmitere sexual, ediia II, 2015.
Lista persoanelor care au participat la elaborarea Ghidului
Numele

Funcia deinut

Mircea Beiu

Viorel Calistru
Vasile Morcov

d..m., confereniar universitar, ef catedr Dermatovenerologie,

decan facultatea Medicin nr.2, Universitatea de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu,
vice-director, IMSP Spitalul de Dermatologie i Maladii
Comunicabile;
vice-director, IMSP Dispensarul Municipal Dermatovenerologic

Ghidul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei

Persoana responsabil - semntura

Comisia de Specialitate a MS n Dermatovenerologie

Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

ASPECTE DE PROCEDUR

ORGANIZAREA CONSULTAIEI PENTRU

INFECIILE CU TRANSMITERE SEXUAL
Not
Ghidul nu substituie sau abrog actele normative n vigoare ale Ministerului
Sntii din Republica Moldova i va fi aplicat n conformitate cu alte ghiduri cu
privire la infecii specifice i sindroame.
PERSONAL / CADRE
Consultarea pentru infeciile cu transmitere sexual (ITS) poate implica resurse
umane din anumite domenii:
Administrativ
De nursing (ngrijire)
Medical diverse domenii, inclusiv: dermatovenerologie / medicin genitourinar, ginecologie, urologie, medicin intern / de familie, etc. De asemenea,
n cazul unei presupuse violene sexuale, aspectele legale vor cere implicarea
medicilor legiti calificai
De laborator
Alt personal responsabil pentru contactarea / notificarea partenerilor i pentru
efectuarea interveniilor respective de promovare a sntii.
ASPECTE ORGANIZAIONALE
Vor fi luate n consideraie urmtoarele aspecte:
Colectarea i nregistrarea informaiei ce ine de pacient pentru a permite
urmrirea cazului n cadrul sistemului clinic i pentru a asigura legtura corect
ntre rezultatele investigaiilor cu persoana n cauz, de exemplu numele, data
naterii, informaia de contact (adresa, numrul telefonului), medicul de familie
Financiar asistena (inclusiv i medicamentele prescrise) ar putea fi:
totalmente gratuit (asigurarea medical obligatorie garantat de stat); n baz
de subsidii i reambursat de asigurarea privat; n baza serviciilor cu plat.
ASPECTE ETICE
Vor fi luate n consideraie urmtoarele aspecte:
Confidenialitatea este foarte important pentru persoanele care se adreseaz cu
privire la o ITS suspectat. Instituiile medicale trebuie s posede politici clare
cu privire la confidenialitate, care s fie nelese de toi lucrtorii. Pacienii
trebuie s cunoasc limitele confidenialitii
Examinarea, investigarea i conduita acestor persoane va fi efectuat doar cu
consimmntul informat al individului n cauz. Aceasta va necesita furnizarea
ctre persoana n cauz a informaiei respective despre posibilele beneficii i
riscuri, fiind prezentat ntr-o form potrivit. Dac acest lucru nu este posibil,
6

ca n cazul copiilor i a pacienilor cu incapacitate mintala, atunci interveniile

respective vor fi efectuate doar n cazul beneficiului direct pentru persoana n
cauz.
Not
Aspectele etice, aa cum au fost elucidate mai sus, vor fi n mod inevitabil afectate
de sistemul legal, standardele etice profesionale si normele culturale. Republica
Moldova a aderat la Convenia Consiliului Europei asupra Drepturilor Omului i
Biomedicin, care garanteaz drepturile pacienilor la consimmntul informat
(articolele 5 i 6) i la confidenialitate (articolul 10), cu admiterea concomitent a
faptului, c uneori ar putea fi necesar constrngerea acestor drepturi n interesul
securitii publice, pentru prevenirea crimei, pentru protecia sntii publice sau
pentru protecia drepturilor i libertilor altora (articolul 26).
ANAMNEZA
Va include:
Diagnosticul de ITS n antecedente
Anamneza sexual, care va include: detalii cu privire la relaiile sexuale
recente; tipul de contact sexual practicat; precum i dac metodele de barier au
fost utilizate n mod corect de fiecare dat
Simptomele i diagnosticul partenerului (partenerilor) sexuali / habituali
Anamneza medical general
Folosirea curent a medicamentelor (inclusiv folosirea recent a preparatelor
antimicrobiene)
Alergiile cunoscute la medicamente
Factorii de risc specifici pentru contractarea infeciei HIV i a hepatitelor virale
B i C
Adugtor la femei: anamneza obstetrical, menstrual, contraceptiv si, n
cazuri relevante, date cu privire la screening-ul (triajul) citologic cervical.
INDICAII PENTRU EFECTUAREA EXAMINRILOR LA ITS I
SCREENING
Diagnosticul unei ITS, inclusiv: veruci ano-genitale; molluscum contagiosum
genital / perigenital; scabie; pediculoz pubian; infecie HIV; hepatit viral B
Comportamentul de risc pentru ITS, n special contact sexual neprotejat cu:
partener sexual nou recent; parteneri sexuali multipli; partener cu presupuse
relaii sexuale cu alte persoane; partener recent diagnosticat cu ITS; partener cu
simptome care sugereaz ITS (vezi mai jos)
Implicarea n activitate sexual comercial (prostituie), fie n calitate de
prestator sau de client
Afirmarea abuzului sau violului sexual
Simptome sau semne clinice care sugereaz o posibila ITS:
La femei:
7

- Simptome ale tractului genital superior care sugereaz posibile infecii

pelviene: durere pelvian; dereglri menstruale; dispareunie; dureri urinare
- Secreie vaginal i/sau uretral patologic.
La brbai:
- Secreie uretral
- Disurie
- Balanit circinat
- Durere testicular.
La ambele sexe:
- Ulceraie genital
- Durere sau secreie rectal (asociat cu un istoric de raport sexual anal
receptiv)
- Artrit mono- sau oligo-articular
- Conjunctivit.
Raport sexual cu persoana care manifest oricare dintre simptomele /
sindroamele descrise mai sus
Planificarea unei intervenii / manipulri instrumentale cervicale la femei, n
special inducerea avortului, de asemenea nainte de inserarea dispozitivului
intra-uterin sau la planificarea fertilizrii in vitro.
EXAMINAREA CLINIC
Va include:
Examinarea regiunii ano-genitale la brbai i femei
Examinare cu specule vaginale la femei
Examinarea bimanual la femei n cazul prezenei simptomelor tractului genital
superior (vezi mai sus)
Proctoscopia la brbai i femei, atunci cnd este sugerat de simptome sau
anamnez sexual
La necesitate, n prezena simptomelor, se va efectua i examinarea altor
sisteme, n special a tegumentelor si mucoaselor vizibile.
INVESTIGAII DE LABORATOR
In mod de rutin toi pacienii vor fi examinai la:
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Sifilis
Infecie HIV.
La indicaia simptomelor, anamnezei sexuale sau examinrii clinice, pentru:
Vaginoz bacterian
Candida albicans
Trichomonas vaginalis
Herpes genital
Scabie
8

ancroid
Limfogranulom venerian
Granulom inghinal
Infecie cu papilomavirusul uman (HPV), n special pentru tipurile oncogene
Hepatit viral B i C.

Nota:
Deciziile asupra spectrului de investigaii vor fi influenate i de:
Datele epidemiologice locale
Posibilitile clinicii.

DIAGNOSTIC I PREVENIRE
Diagnosticul de laborator este important pentru:
- depistarea infeciilor asimptomatice
- stabilirea diagnosticului etiologic
- administrarea tratamentul adecvat, n mod special bazat pe sensibilitate la
preparatele antimicrobiene
- efectuarea dispensarizrii (supraveghere post-tratament) i a testului de
vindecare
- furnizarea datelor epidemiologice pentru ageniile de sntate public.
Ar putea fi posibil de a stabili diagnosticul confirmat microbiologic n timpul
consultaiei primare prin utilizarea microscopiei sau a altor tehnologii de
diagnosticare rapid
Pacienilor li se va oferi o explicaie potrivit i adecvat a diagnosticului i vor
avea posibilitatea de a pune ntrebri
Oricnd va fi posibil, explicaiile vor fi fortificate de informaii calitative n
form scris (buletine informaionale)
Diagnosticul de ITS reprezint o oportunitate de a promova modul sntos de
via pentru a reduce pe viitor probabilitatea unei infecii repetate cu ITS.
TRATAMENTUL
Trebuie administrat n timpul consultaiei primare atunci cnd:
- Diagnosticul poate fi stabilit n timpul acestei vizite
- Este indicat tratamentul epidemiologic (preventiv, profilactic) n urma
diagnosticului stabilit la partenerul sexual
Cnd este posibil, de preferat tratamentul administrat n clinic sub form de
terapie minut (terapie ntr-o singur doz) i sub supravegherea personalului
medical, fcnd astfel maximal compliana (gradul de conformare) cu
tratamentul prescris
Pacienii vor fi informai despre necesitatea de a evita contactele sexuale
neprotejate att ct exist posibilitate real de a transmite infecia sau de a se
reinfecta
9

 O ngrijire special va fi oferit femeilor nsrcinate sau care alpteaz, precum

i acelor paciente a cror sarcin nu poate fi exclus cu siguran.
NOTIFICAREA (INFORMAREA, NTIINAREA) PARTENERULUI
Va fi ntreprins n toate cazurile de ITS confirmat (teste pozitive pentru
sifilis, etc.)
Identificarea partenerului care urmeaz a fi ntiinat se va baza pe datele
cunoscute despre eventuala perioad de incubaie i pe anamneza sexual
ntiinarea poate fi fcut de ctre un lucrtor medical sau de ctre pacientul n
cauz
Se va conforma normelor legale i celor de etic profesional.
DISPENSARIZAREA (SUPRAVEGHEREA POST-TRATAMENT)
Va fi luat n consideraie n toate cazurile
Poate fi efectuat n diverse moduri, de exemplu, vizit repetat la medic
Ar putea fi indicat din urmtoarele considerente:
- Pentru a informa pacientul despre rezultatele investigaiilor de laborator
- Pentru a verifica compliana cu tratamentul prescris
- Pentru a ntreba despre posibile efecte adverse ale tratamentului
- Pentru a stabili rezultatul tratamentului, inclusiv necesitatea de a efectua
testele de vindecare
- Pentru a supraveghea notificarea partenerului
- Pentru a fortifica mesajele de promovare a sntii.

10

ASPECTE DE PROCEDUR

PROCEDURA DE
TESTARE LA INFECIA HIV
INTRODUCERE
Testarea la infecia HIV a fost introdus n 1985, iniial ca o msur de control al
sngelui pentru prezena HTLV-3, numit mai trziu human immunodeficiency virus
- HIV (virusul imunodeficienei umane, n continuare HIV). Testarea la HIV este
definit ca o procedur serologic de depistare a anticorpilor pentru HIV (sau
antigenului HIV/HIV-ARN) la persoana individual, n cazuri recomandate de
instituiile de sntate sau la cererea individului.
Testarea la HIV rmne una din cele mai importante msuri, pe care orice
societate o poate oferi n efortul de combatere a infeciei HIV, att la nivel
particular individual, ct i la nivel global social.
Avansarea recent n tratamentul maladiei cu HIV fortific ateptrile pentru
o terapie antiretroviral de eficacitate nalt. Oricum, indiferent cum vor evolua
recomandrile pentru iniierea tratamentului antiretroviral pe viitor, diagnosticul
precoce al infeciei HIV rmne preferabil unui diagnostic tardiv.
Confidenialitatea i consilierea (sftuirea) nainte i dup testare trebuie s
fie o parte integral a procedurii de testare, consimmntul informat urmnd s fie
obinut nainte de efectuarea testului.
Scopurile principale ale testrii sunt:
De a identifica persoanele HIV-infectate pentru intervenii clinice sau cu scop
de screening
De a promova consilierea pre- i post-testare pentru persoanele HIV-negative,
avnd n vedere riscul de transmitere a HIV infeciei, i pentru persoanele HIVpozitive, pentru a reduce transmiterea virusului altor persoane
De a iniia notificarea (informarea) partenerilor pentru consilierea lor i
referirea la serviciile medico-profilactice a partenerilor persoanelor HIVpozitive.
INDICAII PENTRU TESTAREA LA HIV
Testarea la HIV cu scop diagnostic
Testarea la HIV a persoanelor care pot prezenta simptome sau semne clinice de
infecie HIV. Dei puine, sunt simptome considerate sugestive pentru infecia
HIV. n orice caz, unele simptome i semne clinice pot influena clinicianul s
considere posibilitatea unei infecii HIV primare, aa ca febra, limfadenopatia,
erupia cutanat, ulceraiile membranelor mucoase, mialgiile sau artralgiile. n
asemenea situaii testarea sngelui pentru antigenul HIV p24 sau HIV-ARN
este util pentru stabilirea unui diagnostic rapid, dei este necesar de realizat, c
un rezultat HIV-ARN slab-pozitiv (<10 000 copii/ml) poate fi interpretat ca o
11

reacie fals-pozitiv. Supravegherea evoluiei nivelului anticorpilor HIV este

indicat n toate cazurile
Alte simptome mai tardive pot i ele influena pacientul s caute atenia
medical, iar unele semne clinice pot fi observate de lucrtorii medicali n
timpul consultaiilor sau spitalizrii. Totui, majoritatea persoanelor HIVinfectate nu prezint nici un simptom.
Istoricul natural al infeciei HIV include att timpul nainte de debutul maladiei
HIV simptomatice cu toate semnele i simptomele n funcie de unele caracteristici
individuale ale pacientului (vrst, sex, ereditate, stare anterioar a sntii, timpul
parcurs de la contaminare, modul de infectare, etc.), ct i caracteristicile virusului
(tipul virusului, este productor de sinticiu sau nu, ncrctur viral i nivelul
limfocitelor CD4 la persoana n cauz, a fost administrat tratamentul antiviral sau
nu, etc.). Descrierea detaliat a tuturor acestor eventuale considerente este scopul
acestui ghid.
Testarea voluntar la HIV
Cnd persoanele se cred c ar fi fost expuse la HIV, testarea la HIV este oferit la
adresarea acestora sau li se propune de un lucrtor medical.
Testarea la HIV trebuie oferit urmtoarelor categorii:
Persoanele cu parteneri sexuali multipli
Persoanele care se adreseaz sau fac un tratament pentru o infecie cu
transmitere sexual (ITS), n particular la diagnosticarea unei ITS, dobndirea
creia este asociat cu un risc crescut de transmitere a infeciei HIV (ex.: istoric
de raporturi sexuale neprotejate)
Prezena unei forme atipice de ITS (ex.: herpes cronic anogenital ulcerativ)
Rspunsul insuficient la terapia altor ITS
Persoanele cu antecedente de utilizare a drogurilor intravenoase (IV)
Partenerii tuturor celor menionai mai sus cu includerea celor declarai i de
parteneri
Persoanele venite sau ntoarse din zone endemice HIV/SIDA, care au cerut un
examen la ITS, precum i partenerii acestora
Lucrtorii medicali i alte persoane care au fost expuse accidental la lichide
biologice, care pot conine sau nu virusul HIV, aa ca snge, lichid care conine
snge vizibil sau alte lichide ori esuturi potenial contagioase, cum ar fi sperma
i secreiile vaginale, precum i la nepare cu ace medicale sau la inoculare pe
membranele mucoase sau pielea traumatizat
Persoanele / pacienii care au fost victime ale violului sau abuzului sexual
Persoanele care au avut raport sexual cu o persoan diagnosticat HIV-pozitiv,
ulterior fiind indicat profilaxia post-expunere (PPE) cu medicamente
antiretrovirale
Persoanele care au fcut transfuzii de snge sau cu alte produse sanguine
netestate la anticorpii HIV (n majoritatea rilor nainte de anul 1985).

12

SCREENING-ul (triajul)
Screening-ul se refer la ndeplinirea testului diagnostic la persoanele
asimptomatice i are ca scop diagnosticul precoce, care conduce la atenuarea
evolutiv i oprete rspndirea maladiei.
nc din 1985, cnd testul HIV a devenit disponibil, principiile de conduit a
programelor respective aveau ca scop reducerea transmiterii infeciei HIV prin
transfuzii de snge i constatau n testarea la anticorpii HIV a tuturor donatorilor de
snge. Chestionarele scrise naintea donrii avertizau persoanele, care au avut
raporturi sexuale neprotejate din momentul ultimei donaii de snge, s se abin de
donaie pentru o eventual perioad de tcere diagnostic (vezi mai jos). Acest fapt
a adus la o descretere dramatic a transmiterii HIV infeciei prin transfuzii de
snge.
n mod practic screening-ul este o aplicare sistematic a testrii la HIV
pentru urmtoarele categorii:
Toi donatorii de snge, organe, sperm, lapte matern i alt material uman
Toate femeile nsrcinate, n cea mai precoce posibil perioad a sarcinii, fie ca
parte din programul naional de testare sau n plan individual
Alte grupuri int de populaie.
Privind grupurile specifice, OMS a stabilit clar n comunicatele despre
criteriile pentru programele de testare la HIV, c utilizarea acestor programe
trebuie s evite efectele duntoare de discriminare.
Printre criteriile care trebuie respectate n orice program de screening sunt:
validitatea, sigurana, sensibilitatea i specificitatea testului (rezultate n valori
pozitive i negative acceptabil previzibile). Testul HIV pozitiv trebuie confirmat,
pacientul trebuie ntiinat i luat la eviden, fiindu-i oferit i tratamentul
corespunztor la indicaie.
LABORATOR
Primul test la HIV a devenit disponibil dup identificarea virusului n 1984.
Infecia HIV este stabilit prin depistarea anticorpilor la virus sau prin depistarea
antigenului viral n testele de depistare a acidului nucleic ori n cultur. Testul
standard este depistarea serologic a anticorpilor HIV. Exist dou tipuri de virus:
HIV 1 i HIV 2, care prezint 40-60% de aminoacizi omologi. HIV 1 se mparte n
dou grupuri (M i O), iar grupul M se subdivide n subgrupurile de la A la I.
Testele la anticorpii HIV
ELISA/EIA (testul enzimatic cu imunosorbent). Testul EIA este cel mai pe larg
utilizat pentru depistarea anticorpilor IgG la HIV n serul pacientului.
Anticorpii HIV ai pacientului se leag de antigenul HIV standard n prezena
unei enzime care confer culoare unui substrat anterior incolor, sistemul fiind
ulterior supus spectrofotometriei. Testul este ieftin i accesibil. Confirmarea
unei probe iniial reactive cu un al doilea test, care utilizeaz antigeni virali
i/sau un format de alt tip, se recomand nainte de a raporta rezultatul pozitiv
13

 Western blot. Acest test este destinat pentru depistarea anticorpilor tip anti-HIV
1. Suplimentar, testul permite determinarea antigenului specific, la care se
refer anticorpii n cauz, printr-un procedeu de electroforez. Cu toate c
criteriile exacte care definesc un test Western blot pozitiv rmn controversate,
utilizarea lui este pe larg rspndit pentru confirmarea testelor EIA pozitive,
chiar i dac acesta nu mai este considerat strict necesar. Sensibilitatea i
specificitatea depesc 99,9% pentru combinaia unui test screening tip EIA i a
testului Western blot de confirmare n cazul probelor EIA pozitive.
Testele la antigenii HIV
Testul la antigenul HIV p-24. n cazurile primare, acest test msoar cantitatea
de protein viral n stare liber (p-24) prezent n ser sau n cultura de esut
supernatant, de asemenea ulterior n cazurile de HIV avansat.
Tehnicile de cultur viral

nsmnarea celulelor mononucleare din sngele periferic pentru izolarea

HIV 1. Creterea culturilor de esut este costisitoare, dureaz mult, necesit
eforturi considerabile, avnd un succes variabil, astfel procedura nu se
utilizeaz n mod de rutin pentru diagnosticarea infeciei.
Reacia de polimerizare n lan (PCR)

PCR a fost introdus spre sfritul anilor 1980 i a marcat o avansare

important n diagnosticarea multor maladii, inclusiv a infeciei HIV. Aceast
metod impuntore poate amplifica ADN-ul sau ARN-ul int, care exist n
cantiti foarte mici n proba cercetat (cum ar fi o copie de HIV la 100 000 de
celule), efectund o serie de cicluri replicative binare
Problema principal n amplificarea PCR, din ironie, o reprezint nsi partea
forte a testului i anume sensibilitatea incredibil pe care o manifest. Din
nefericire, contaminarea neintenionat a reagenilor sau a ADN-ului int poate
duce la rezultate fals-pozitive. Totui, atunci cnd este folosit corect n
laboratoare cu personal calificat, aceast metod permite depistarea precoce a
infeciei nainte de formarea rspunsului serologic
Msurarea ncrcturii virale prin metode PCR cantitative a devenit procedura
standard pentru depistarea stadiului i monitorizarea efectului terapiei
antiretrovirale. De asemenea, aceasta joac un rol n diagnosticarea infeciei
primare cu HIV, dar cu anumite precauii (vezi mai sus Testarea la HIV cu
scop diagnostic).
Precizia
Cele mai noi i sensibile teste reduc aa numita perioad de tcere diagnostic
pn la 3-4 sptmni, precizia serologiei actuale la HIV este excelent,
rezultatele fiind categorizate drept pozitive, negative sau suspecte. Criteriile
unui test pozitiv sunt testele repetate ELISA pozitive, urmate de un test Western
blot pozitiv. Rezultatele suspecte de cele mai multe ori rezult dintr-un test EIA
14

pozitiv i o singur fie n Western blot, de obicei p-24. Cele mai frecvente
cauze ale rezultatelor suspecte sunt seroconversia i reaciile ncruciate ntre
aloanticorpi sau autoanticorpi
Pacienii din grupurile cu risc sczut cu rezultate suspecte aproape niciodat nu
sunt infectai cu HIV-1 sau HIV-2. Totui, un rezultat suspect trebuie urmat de
o repetare a testului dup 3-12 sptmni.
Perioada de tcere (fereastr) diagnostic (window period)
Timpul ntre momentul de infectare cu HIV i pn la seroconversie, de obicei,
este mai puin de 3 luni (vezi mai sus). Rareori, unele cazuri pot manifesta o
perioad de tcere diagnostic mai ndelungat.
HIV 2
HIV-2 se ntlnete preponderent n rile Africii de Vest. Antigenii HIV-2 se
conin, de obicei, n testele tip EIA, care vor prezenta rezultate pozitive n cazul
persoanelor infectate cu HIV-2.
Testele fals-pozitive la HIV
Erorile administrative n cadrul clinicii sau a laboratorului (de exemplu:
marcare eronat a specimenului / probei sau a formelor completate) pot cauza
eliberarea unui rezultat incorect persoanelor supuse testrii la HIV. n acest
context, este recomandat practica de a obine o prob repetat de snge de la
toi pacienii manifestai pozitiv n testul la anticorpii HIV, pentru a repeta
acelai procedeu de testare la anticorpii HIV
Un test HIV fals-pozitiv subnelege o combinaie a testelor pozitive EIA cu
testul Western blot. n screening-ul populaiei cu o prevalen joas HIV se
manifest o rat de teste fals-pozitive de 0,0004-0,0007%
Cea mai rspndit cauz a testului fals-pozitiv este vaccinarea. Totui, cazuri
singulare au fost atribuite lupusului eritematos de sistem i maladiilor renale
terminale
Screening-ul pacienilor cu teste HIV-ARN n plasm pot de asemenea rezulta
n rezultate fals-pozitive i trebuie confirmate cu teste serologice de rutin.
CONDUITA TESTRII LA HIV
Cele mai rspndite motive pentru care se efectueaz testarea la anticorpii HIV
sunt urmtoarele:
Este recomandat de ctre prestatorul de servicii medicale / medic
Este cerut de ctre pacient. La general, testarea trebuie efectuat n toate
situaiile cnd este cerut de ctre pacient, cu excepia, posibil, a cazurilor
testrii repetate la HIV ca parte a strategiei de reducere a riscurilor.
Toate testrile trebuie efectuate cu consimmntul pacientului i vor fi oferite
oportuniti pentru testarea anonim (vezi referirea la prestarea testelor
15

suplimentare). Oricare procedur de testare la HIV va respecta urmtoarele

principii:
Confidenialitate
Consimmntul informat al pacientului
Consilierea pre- i post-testare.
Confidenialitatea
Confidenialitate ntre medic i pacient niciodat nu a fost absolut. Totui, n ceea
ce ine de testarea la HIV, confidenialitatea trebuie meninut la nivelul care
permite o ngrijire optimal a pacientului i ncurajeaz populaia de a solicita
testare i consiliere.
Prevederile confidenialitii vor depinde ntotdeauna de cadrul legal.
Acestea trebuie discutate cu pacientul i dac testarea este refuzat din motive ce
in de confidenialitate, se va oferi testarea anonim.
Consimmntul informat
Ca regul general, consimmntul pacientului este o cerere de baz pentru
tratamentul medical de oricare natur. n caz contrar, este violat integritatea
personal i viaa privat a pacientului
Consimmntul informat va fi obinut nainte de efectuarea testului la HIV.
Motivul const n faptul c testarea serologic la HIV este considerat invaziv
din cauza consecinelor enorme sub aspecte de discriminare potenial n
asigurare, angajare la serviciu, prestare a serviciilor de sntate i relaii
personale. Pacientul trebuie informat pe deplin i se va obine un consimmnt
explicit referitor la HIV. Un consimmnt general cu privire la tratament nu
este considerat suficient pentru a acoperi testarea la anticorpii HIV
n situaii clinice care prezint indicaii pentru testare la HIV i cnd prestatorul
de servicii medicale ajunge la concluzia c ar fi neglijent s se omit testarea la
HIV, este de datoria medicului s explice situaia pacientului i s precaute
obinerea consimmntului pentru testare, acesta fiind n folosul propriu al
pacientului
Circumstanele cnd consimmntul nu poate fi obinut ar putea prezenta o
excepie din aceast regul. Cea mai mare excepie o prezint pacientul
incontient, de aceea inapt de a consimi, precum i cunoaterea esenial a
statutului pacientului cu HIV ce-i pune nemijlocit viaa sau sntatea n pericol.
Consilierea nainte de testare
n pofida apariiei tratamentului cu antiretrovirale foarte active, care a modificat n
mod considerabil pronosticul pentru diagnosticul HIV, implicaiile unui test pozitiv
la HIV au repercusiuni de proporii.
Consilierea complex pre- i post-testare a individului reprezint o pregtire
esenial pentru suportarea eficient a perioadei de testare i imediat dup testare.
Pe lng oferirea informaiei i pregtirea pentru procedurile practice, consilierea
16

trebuie s foloseasc aceast oportunitate pentru prevenirea ITS n general i a

infeciei HIV n particular.
Componentele consilierii pre-testare
Obinei consimmntul informat, preferabil este cel n scris. Discutai
prevederile de confidenialitate. Discutai opiunile pentru testarea anonim
Obinei anamneza, inclusiv privind comportamentul sexual i alte tipuri de
comportament cu risc sporit, inclusiv motivul pentru care individul solicit
testarea la HIV n momentul dat
Discutai posibilitatea i implicaiile referitoarea la rezultatele pozitive, negative
i suspecte
Asigurai-v de contientizarea de ctre individ a cilor de transmitere pentru
HIV, a comportamentului sexual fr risc i a perioadei de tcere diagnostic
Asigurai-v c interlocutorul tie a folosi condomul (prezervativul). n caz de
necesitate recurgei la demonstraii practice pentru ambele sexe.
Dac este cazul, discutai reducerea riscului i necesitatea de referire ctre alte
servicii, cum ar fi tratamentul dependenei de droguri, programele de susinere
i reducere a noxelor (droguri, alcool), etc.
Procedura de informare a persoanei despre rezultate trebuie comunicat clar.
ncercai s evitai comunicarea rezultatelor atunci cnd pacientul nu poate
beneficia de un suport continuu, de exemplu imediat n ajunul zilelor de odihn
sau a srbtorilor.
n baza celor cunoscute despre persoan, adoptai o atitudine realist, axat pe
pacient, orientat ctre modificarea comportamentului acestuia.
Consilierea dup testare
n mod evident, majoritatea testelor la HIV sunt negative. Totui, exist o
nelegere general precum c vizita n timpul creia pacientul i afl rezultatul
poate fi un moment deosebit de potrivit pentru accentuarea unor subiecte discutate
n timpul consilierii nainte de testare.
Componentele consilierii post-testare
Cnd rezultatul este negativ:
Discutai perioada de tcere diagnostic i necesitatea de testare repetat pentru
cei cu comportament riscant n ultimele 3 luni
Continuai s accentuai abordarea comportamental, n special discutnd
necesitatea schimbrilor n comportamentul privind practicarea sexului riscant
sau durabilitatea practicilor sexuale cu risc sczut
Consilierea dup testare reprezint o oportunitate pentru referirea persoanelor
cu comportament deosebit de riscant la serviciile de prevenire a HIV i altele.
Cnd rezultatul este suspect (neconcludent):
Discutai posibilele explicaii
Pentru persoane care raporteaz comportament cu risc sporit, discutai
posibilitatea infeciei acute cu HIV i considerai testarea repetat cu utilizarea
17

PCR la ARN-HIV (sau antigen HIV) pentru o diagnosticare mai rapid a

infeciei HIV, n special la femeile gravide care nu au fost testate anterior
Discutai practicarea sexului i comportamentului cu risc sczut pn la
clarificarea definitiv a situaiei.
Cnd rezultatul este pozitiv: de obicei pacienii sunt stresai la prima informare
despre testul la HIV pozitiv. Ei se confrunt cu serioase obstacole de adaptare, cum
ar fi acceptarea posibilitii unei viei mai scurte, suportarea reaciilor negative din
partea semenilor la aceast boal stigmatizant, acceptarea unor strategii pentru
meninerea sntii fizice i mintale. O susinere potrivit ar trebui s fie
accesibil n instituia respectiv sau n una de referire, care ar fi adresat
implicaiilor comportamentale, psiho-sociale i medicale ale infeciei HIV. Vor fi
abordate urmtoarele subiecte:
Informai individul despre faptul c testul la HIV este pozitiv; ateptai reacia
pacientului; fii nelegtori; copiii vor fi informai de ctre printe sau tutore
Organizai repetarea testului pentru a confirma rezultatul
Asigurai-v ca individul a neles implicaiile unui test pozitiv
Discutai problema pe cine individul vrea s informeze despre rezultat, acum
sau mai trziu, de exemplu, partenerul (partenerii), prietenii, familia
Discutai ce se va ntmpla ulterior. Dorete oare individul s discute acest
lucru n continuare sau nu?
Programai o nou consultaie n viitorul apropiat, de exemplu, a doua zi.
Practica arat ca chiar dac pacientul se atepta la un rezultat pozitiv, totui el
manifest o puternic reacie emoional. Astfel, poate fi util de a amna furnizarea
anumitor informaii pentru vizitele ulterioare:
Informai individul despre opiunile de tratament. Discutai medicamentele
antiretrovirale i accentuai abilitatea lor de alterare n mod favorabil a evoluiei
maladiei
Determinai necesitatea susinerii psiho-emoionale sau intervenirii altor
servicii, cum ar fi n cazul dependenei de droguri, referii conform necesitii
Discutai evitarea transmiterii virusului HIV altor persoane. Discutai
practicarea sexului fr risc, utilizarea condomului, evitarea folosirii n comun a
acelor, etc.
Discutai necesitatea informrii partenerului.
n cazul femeilor seropozitive, exist o serie de subiecte care trebuie incluse n
discuie ct mai repede:
Discutai evitarea graviditii
Discutai necesitatea unei examinri ginecologice
Discutai implicaiile unei sarcini pe viitor: riscurile pentru copil i necesitatea
tratamentului antiretroviral n timpul sarcinii; 15-25% de copii nscui de mame
HIV pozitive netratate vor fi infectai cu HIV; tratamentul antiretroviral poate
reduce acest risc pn la mai puin de 8% n cazul administrrii tratamentului n
timpul sarcinii
n cazul unei sarcini curente, discutai implicaiile (vezi punctul precedent).
18

PREVEDERILE SUPLIMENTARE DE TESTARE

Testarea anonim
Att instituiile de testare la HIV cu finanare privat, ct i cele finanate public
trebuie de asemenea s precaute, de rnd cu testarea ordinar, ncorporarea n
serviciile sale de rutin i a testrii anonime la HIV. Persoanele testate anonim nu
sunt obligate s-i dezvluie numele. Totui, majoritatea serviciilor vor necesita
identitatea persoanei n timpul dispensarizrii ulterioare a persoanei cu test pozitiv
la HIV.
Testarea anonim poate contribui la testarea precoce la HIV i respectiv la o
adresare mai precoce pentru serviciile medicale
Un studiu comparativ a artat c cei ce prefer testarea anonim sunt indivizi
tineri i solitari, care demonstreaz o probabilitate crescut de relaii sexuale cu
partener nou pe parcursul ultimului an
Unele studii sugereaz c brbaii, care ntrein relaii sexuale cu brbai, sunt
mai predispui s apeleze la testarea HIV, atunci cnd o pot face anonim.
Testarea rapid la HIV
Au fost elaborate teste care permit clinicianului efectuarea unui screening al probei
de snge i obinerea rezultatelor n mai puin de 20 de minute. Pacienii cu un
rezultat negativ nu necesit o confirmare ulterioar a rezultatului, dar un test
pozitiv trebuie confirmat.
Pacienilor care se adreseaz pentru testare la HIV n cadrul unei clinici de ITS
sau a altei instituii li s-ar putea oferi alegerea ntre testarea la HIV ordinar i
un test rapid. ntr-o clinica de ITS acest lucru a fost gsit practic i nu a
influenat negativ fluxul de pacieni. Consilierea poate fi petrecut n timpul
efecturii testului. Acest lucru este cost-eficient
Att pentru indivizi, ct i pentru prestatorii de servicii, acceptabilitatea i
validitatea acestor teste este foarte nalt, avnd o sensibilitate de 100%,
specificitate de 99,1-99,5% i o valoare previzibil pozitiv de 87-88%
Testele rapide la anticorpii HIV permit obinerea rezultatelor i efectuarea
consilierii respective rezultatului obinut n ziua vizitei iniiale, aceasta avnd
potenialul de a majora eficiena consilierii i testrii la HIV
Testarea rapid la HIV ar putea ameliora felul n care beneficiarii poteniali
percep serviciul testrii precoce la HIV. Comoditatea pentru clieni i prestatorii
de servicii medicale ar putea crete prin eliminarea necesitii vizitei ulterioare
i prin facilitarea deciziei de testare. Aceast abordare a fost aplicat cu succes
nu doar n clinicile ITS, dar i in alte instituii.
Notificarea partenerului / depistarea contactelor
ntiinarea partenerului sau referirea partenerului reprezint piatra de temelie a
programelor ITS din ntreaga lume. Justificarea notificrii partenerului reiese din
faptul c diagnosticul precoce i tratamentul infeciei HIV poate reduce
19

morbiditatea i mortalitatea i ofer oportunitatea de a reduce comportamentul cu

risc sporit.
Partenerii sexuali i cei care utilizeaz acele mpreun cu persoane HIVpozitive, precum i cei care au fost sau sunt supui riscului de a se infecta,
trebuie consiliai i testai la anticorpii HIV n mod sistematic.
Abordrile generale utilizate pentru ntiinarea partenerilor atribuii pacienilor
HIV-pozitivi:
Referirea efectuat de pacient. Prestatorul de servicii medicale i pacientul
convin c pacientul singur va notifica partenerii si
Referirea efectuat de prestatorul de servicii medicale / medic. Prestatorul i d
acordul de a ntiina partenerul / partenerii. Se vor discuta detaliat
circumstanele, n care numele pacientului n cauz va fi dezvluit, i se va lua
n consideraie situaia profesional, etic i legal n vigoare.
Notificarea cazurilor
Medicii infecioniti asigur stabilirea diagnosticului final, realizeaz
tratamentul i supravegherea medical a persoanelor cu infecia HIV/SIDA.
Medicii dermatovenerologi sunt implicai n conduita pacienilor cu infecia
HIV/SIDA n cazul dezvoltrii la pacient a afeciunilor cutanate sau depistrii
infeciilor cu transmitere sexual.
Toate cazurile de infecie HIV/SIDA, n orice form, trebuie s fie declarate
conform actelor normative n vigoare ale Ministerului Sntii.
Notificarea partenerului reprezint o ncercare pentru oricare sistem de ocrotire
a sntii. Atitudinea fa de oamenii cu risc sporit pentru HIV, valorile
sociale, capacitatea de a comunica i msura n care pacientul are ncredere n
sistem, sunt factorii cruciali pentru succesul oricrui program de notificare a
partenerului.

20

CONDUITA INFECIILOR SPECIFICE

CONDUITA SIFILISULUI
GENERALITI
Sifilisul este o boal sistemic cauzat Treponema pallidum subsp pallidum
(T.pallidum) i se clasific n sifilis dobndit (de obicei pe cale de contact sexual)
i congenital (pe cale vertical transplacentar). Sifilisul dobndit se divizeaz n
sifilisul precoce i cel tardiv. Sifilisul precoce include sifilisul primar, secundar i
latent recent. Centrul European de Control al Maladiilor (ECDC) i IUSTI definesc
sifilisul precoce (sifilisul infecios) ca unul dobndit la <1 an precedent, iar
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) ca unul dobndit la <2 ani precedeni.
Sifilisul tardiv include sifilisul latent tardiv (inclusiv ocult) i sifilisul teriar
(gomos, cardiovascular i neurosifilisul). ECDC definete sifilisul tardiv ca unul
dobndit la 1 an precedent, iar WHO ca unul dobndit la 2 ani precedeni.
Sifilisul congenital se clasific n precoce (primii 2 ani de via) i tardiv (dup
primii 2 ani de via), incluznd semnele i stigmatele sifilisului congenital.
n Republica Moldova, pentru conduita clinico-terapeutic a pacientului, este
recomandat clasificarea propus de ECDC i Ghidul European de conduit a
sifilisului (IUSTI, 2014). Ce ine de raportarea statistic, inclusiv cea extern, se va
aplica Clasificatorul Internaional al Maladiilor CIM-10 propus de OMS.
DIAGNOSTIC
Caracteristice clinice
Perioada de incubaie: variaz ntre 10-90 zile, care preced apariia ancrului dur
(sifilis primar) n evoluia simptomatic.
Sifilisul primar: o ulceraie sau eroziune (ancru), de obicei, nsoit de
limfadenopatie regional, mai rar i de limfangit. Ulceraia (eroziunea) este
solitar, indolor cu fundul curat i indurat, acoperit de o serozitate clar, fiind
localizat n regiunea anogenital. Ocazional ancrul apare atipic: multiplu,
extragenital, bipolar, dureros, purulent (complicat), inclusiv balanita sifilitic
Follmann. Orice ulceraie anogenital se consider sifilitic dac nu s-a demonstrat
alt origine. Sifilisul primar dureaz, de regul, 6-8 sptmni (perioada
seronegativ de 3-4 sptmni i cea seropozitiv de 3-4 sptmni).
Sifilisul secundar: interesare multisistemic datorat bacteriemiei, cu posibil
recurene i n al doilea an dup infectare. Manifestrile clinice: erupie
generalizat nepruriginoas, cu afectarea frecvent a palmelor i plantelor; leziuni
cutaneo-mucoase (rozeole, papule, inclusiv condiloame late, pustule, vezicule),
limfadenopatie generalizat. Mai rar: alopecia sifilitic (areolar, difuz, mixt);
leucomelanoderma (n plas, maculoas, mramorescent), uveita anterioar (ex.:
sifilis ocular, care de asemenea determin sclerita, irita, retinita, papilita, neurita
optic); meningita; paralizia nervilor cranieni; hepatita; splenomegalia; periostita i
glomerulonefrita. Durata de 2 ani a sifilisului secundar este stabilit convenional,
21

perioda secundar ar putea s se extind i la 3-20 ani. Astfel, durata sifilisul

secundar cu o durat total <1 an precedent se refer la sifilisul precoce, iar cu o
durat 1 precedent se consider un sifilis tardiv.
Sifilisul latent: teste serologice pozitive n lipsa manifestrilor clinice de infecie
treponemal, dar i cu un lichid cefalorahidian normal. Se clasific arbitrar n
recent, dac-i dobndit la <1 an precedent, i n tardiv, fiind dobndit la 1 an
precedent (conform clasificrii ECDC).
Sifilisul tardiv include:
Sifilisul teriar (gomos): noduli, tuberculi, plci eritematoase teriare sau ulcere
tipice, de rnd cu afectare visceral i osteo-articular
Neurosifilisul: meningovascular, parenchimatos (pareza general, tabes
dorsalis), asimptomatic (lichid cefalorahidian [LCR] modificat patologic)
Sifilisul cardiovascular: aortita (asimptomatic), anghina, regurgitaia aortic,
tenoza orificiului coronarian, aneurismul aortic (ndeosebi toracic)
Sifilisul latent tardiv, inclusiv sifilisul latent ocult (cnd nu se cunoate durata
bolii).
Depistare activ (screening)
Testul de rutin (de screening) pentru sifilis trebuie indicat pentru:
toate femeile gravide
toi donatorii de snge, produse din snge, sau organe solide
persoanele din grupele cu risc sporit pentru sifilis:
o toi pacienii receni cu infecii cu transmitere sexual (ITS)
o persoanele cu HIV
o pacienii cu hepatita B i/sau C
o pacienii suspeci pentru un neurosifilis precoce (cu pierdere acut
inexplicabil de vedere i/sau auz, cu semne de meningit, etc.)
o persoanele ce au un comportament sporit de risc pentru ITS (brbaii ce
fac sex cu brbaii, lucrtorii sexului comercial, n caz de comportament
cu promiscuitate sexual, etc.)
Testul de screening trebuie propus tuturor pesoanelor referite pentru consultaii n
clinicile ITS sau de sntate sexual.
Diagnosticul de laborator
Treponema pallidum din leziuni sau nodulii limfatici afectai n sifilisul precoce,
este depistat prin:
Microscopia n cmp ntunecat
Test de imunofluorescen direct n cazul leziunilor bucale sau altor leziuni
unde e posibil contaminarea cu treponeme comensale
Reacia de polimerizare n lan (PCR).
Serodiagnosticul sifilisului include:

22

 Teste reaginice (cardiolipinice / netreponemice): reacia de microprecipitare

(RMP), Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL), Rapid Plasma
Reagin test (RPR)
Teste specifice (treponemice): test de hemaglutinare pentru T. pallidum (TPHA
T. pallidum haemagglutination assay), test de microhemaglutinare pentru T.
pallidum (MHA-TP microhaemagglutination assay for T. pallidum), test de
aglutinare corpuscular a T. pallidum (TPPA T. pallidum particle
agglutination test), test de imunofluorescen indirect (FTA-abs test
fluorescent treponemal antibody absorption test), reacia imunoenzimatic
treponemal (EIA/IgG treponemal enzyme immunoassay), test IgG imunoblot
(IgG immunoblot test for T. pallidum)
Teste specifice (treponemice) pentru anticorpii IgM anti-T. pallidum: test IgMimmunoblot pentru T. pallidum, testul imunoenzimatic IgM-EIA pentru T.
pallidum, testul 19S-IgM-FTA-abs; indicaiile pentru testarea anticorpilor IgM
anti-T.pallidum sunt sifilisul congenital i infecia recent.
Testele de screening preliminar (teste de triaj sau de selectare):
n Republica Moldova testul screening de rutin este RMP
TPHA, MHA-TP sau TPPA pot fi folosite pentru un screening solitar
Testul EIA/IgG este un test alternativ de screening (triaj)
Testele IgM-EIA, IgM-imunoblot i IgM-FTA-abs pot fi aplicate n calitate de
primul test, atunci cnd este suspectat sifilisul primar sau sifilisul congenital
precoce, acestea fiind pozitive n 70-90% cazuri.
Testele de confirmare diagnostic n cazul unui test de screening pozitiv:
n Republica Moldova testul de confirmare este TPHA sau EIA
De regul, un alt test treponemal TPHA de confirmare dac EIA e folosit
pentru screening; EIA de confirmare dac TPHA e folosit pentru screening
Testul IgG-immunoblot pentru T. pallidum dac testele: TPHA/MHA-TP i/sau
testul FTA-abs se suspect a fi fals-pozitive.
Testele pentru estimarea activitii serologice a sifilisului i monitorizarea
eficacitii tratamentului:
n Republica Moldova testul de monitorizare este RMP cantitativ
Testul VDRL sau testul RPR cantitativ.
Diagnosticul de laborator: serodiagnosticul fals-negativ n sifilis
Testul reaginic (cardiolipinic) poate fi fals-negativ n sifilisul secundar datorit
fenomenului de prozon din cauza utilizrii serului nediluat
Testul reaginic (cardiolipinic) temporar negativ a fost raportat ocazional n
sifilisul secundar i la pacienii cu HIV-infecie concomitent (devine pozitiv la
testare succesiv).
Diagnosticul de laborator: serodiagnosticul fals-pozitiv n sifilis
23

 Testele reaginice (cardiolipinice / netreponemice) fals-pozitive pot fi divizate n

acute (<6 luni) i cronice (6 luni). Testele fals-pozitive acute pot fi ntlnite n
sarcin, perioada post-vaccinal, infarct miocardic recent i n multe maladii
infecioase febrile. Testele fals-pozitive cronice pot fi ntlnite la pacienii cu
administrare parenteral de medicamente, cu maladii autoimune, lepr,
patologie hepatic i vrst senil. Ocazional pot fi obinute teste treponemale
fals-pozitive (testul FTA-abs mai frecvent dect TPHA/MHA-TP) ntlnite n
bolile autoimune, infecia HIV i sarcin i pot fi excluse prin testul IgG
immunoblot pentru T.pallidum
Serodiagnosticul fals-pozitiv n sifilis (treponemal i cardiolipinic /
netreponemal) poate fi prezent n treponematozele endemice i borelioz.
Treponematozele sunt cauzate de bacterii din grupul spirochetelor, care include
Borrelia, Leptospira i Treponema, ca exemplu:
- T.pallidum (sifilisul veneric i sifilisul endemic)
- T.pertenue (framboesia / granulomul tropical)
- T.carateum (pinta).
Anticorpii n treponematozele endemice cum ar fi sifilisul endemic, framboesia
i pinta nu pot fi deosebii de anticorpii indui de ctre T.pallidum. O persoan
cu reacii serologice pozitive pentru sifilis venit dintr-o ar cu treponematoze
endemice ar fi cazul s fie investigat i tratat pentru sifilis n scop de
precauie, dac nu a fost tratat adecvat de sifilis anterior
Serodiagnosticul fals-pozitiv n sifilis cauzat de spirocheta Borrelia burgdorferi
rezult din relaia antigenic dintre T.pallidum i B.burgdorferi, ntruct ambele
sunt spirochete. Aceasta s-ar putea evita prin preincubaia de rutin cu
T.phagedenis. Reaciile fals-pozitive treponemale frecvent apar totui n testul
FTA-abs. n prezent, astfel nct genomul T.pallidum a fost reconstituit
complet, un nou test mult mai specific pentru T.pallidum ar putea fi produs
Serodiagnosticul fals-pozitiv n sifilis determinat de sarcin: reaciile
cardiolipinice / netreponemice i treponemice fals-pozitive pot aprea n
sarcin; n cazul testelor treponemice FTA-abs mai frecvent poate fi eventual
fals-pozitiv.
Testele de laborator ce confirm sau exclud neurosifilisul
Puncia lombar pentru examinarea LCR se indic pacienilor cu:
- Manifestri clinice ce denot afectarea sistemului nervos
- Sifilis ocular, cardiovascular sau gomos
- Infecie HIV concomitent.
Not: Puncia lombar pentru examinarea LCR este o opiune pentru pacienii
HIV-negativi cu sifilis latent tardiv sau la care durata infeciei sifilitice latente
este neprecizat. Aceast examinare are scopul de a exclude neurosifilisul
asimptomatic, cu toate c beneficiul poate fi marginal i necesitatea minimal,
aa nct riscul dezvoltrii neurosifilisului asimptomatic dup tratamentul
standard parenteral este minim la aa pacieni
24

 Examinarea LCR: TPHA/MHA-TP/TPPA (calitativ), testul FTA-abs (calitativ),

testul RMP/VDRL (cantitativ), proteina total, nivelul albuminei, numrul de
celule mononucleare (limfocite). De asemenea poate fi efectuat testul
TPHA/MHA-TP cantitativ i msurat nivelul IgG i IgM n LCR concomitent
cu determinarea valorilor serice ale albuminei, IgG i IgM
Extra-parametrii LCR: IgG-index, IgM-index, coeficientul albuminei. IgGindexul se micoreaz dup terapia adecvat, dar poate persista anormal, la fel
ca TPHA-indexul i coeficientul albuminei. IgM-indexul i numrul celulelor
mononucleare din LCR trebuie s devin negativ sau s se normalizeze pe
parcursul a 1-2 ani. Testul VDRL sau RMP n LCR dup tratament se poate
negativa sau persista pozitiv. Valoarea testului PCR n determinarea antigenilor
T. pallidum n LCR i n diagnosticul neurosifilisului s-a dovedit a fi insuficient
de important.
- IgG-indexul (parametru al sintezei intrarahidiene de IgG, valoarea normal:
<0,70):
nivelul IgG (mg/l) n LCR nivelul albuminei (mg/l) n LCR
-------------------------------- : --------------------------------------nivelul IgG (mg/l) n ser
nivelul albuminei (mg/l) n ser

- IgM-indexul (parametru al sintezei intrarahidiene de IgM, valoarea normal:

<0,07):
nivelul IgM (mg/l) n LCR nivelul albuminei (mg/l) n LCR
-------------------------------- : --------------------------------------nivelul IgM (mg/l) n ser
nivelul albuminei (mg/l) n ser

- Coeficientul albuminei (parametru al disfunciei barierei hematoencefalice,

valoarea normal: <7,8):
nivelul albuminei (mg/l) n LCR
--------------------------------------- 1000
nivelul albuminei (mg/l) n ser

- TPHA-indexul, dup Luger (parametru al sintezei intrarahidiene de IgG

specifice anti-T.pallidum).
Titrul TPHA n LCR
-------------------------Coeficientul albuminei

Criteriile de diagnostic al neurosifilisului:

TPHA/MHA-TP i/sau testul FTA-abs pozitive (n LCR)
i
Cantitatea de celule mononucleare sporit (>10/mm3 n LCR)
plus
IgG-index 0,70 i/sau IgM-index 0,10 (n LCR)
sau
testul RMP sau VDRL pozitiv (n LCR)

25

 Criterii adugtoare pentru pacienii HIV-seronegativi suspeci pentru

neurosifilisul simptomatic: TPHA-indexul (dup Luger, vezi mai sus) >70 i
<500 este compatibil cu neurosifilisul; TPHA-indexul (dup Luger, vezi mai
sus) >500 denot neurosifilisul cu certitudine
Alte consideraii:
- Evidenierea n LCR a testului TPHA pozitiv, cantitile crescute de celule
mononucleare i indexul IgG i/sau IgM majorat se prezint avnd o valoare
diagnostic orientativ pentru neurosifilis. Testul VDRL/RMP pozitiv se
consider avnd o semnficaie mai direct pentru neurosifilis
- Numrul de celule mononucleare n neurosifilis poate fi normal, n special n
neurosifilisul parenchimatos (tabes dorsalis, parez general)
- Testul VDRL/RMP n LCR poate fi negativ n neurosifilis
- Testul TPHA/MHA-TP/TPPA sau FTA-abs pozitiv n LCR de sine nsui nu
confirm diagnosticul de neurosifilis, dar un test treponemal negativ n LCR
va exclude neurosifilisul
- Pot fi efectuate testele de identificare n LCR a HIV-ARN-ului sau a
antigenului HIV-p24 la indivizii HIV-infectai, care indic HIV-infecia
sistemului nervos central
- Criteriile evocate mai sus n-au fost validate la general pentru pacienii HIVseropozitivi.
Screening testul (testul de triaj) pentru excluderea sifilisului cardiovascular
simptomatic
Radiografia cutiei toracice
Investigaie pentru sifilisul ocular
Indicat dac sunt prezente acuze oftalmice
Not: Asistena oftalmologic (lampa cu fant) poate fi util n diferenierea
sifilisului ocular dobndit de cel congenital (cheratita interstiial) n caz de
infecie latent de durat neprecizat.
CONDUITA TERAPEUTIC
Generaliti
Nivelul treponemicid de antibiotic trebuie obinut n ser, precum i n LCR n
caz de neurosifilis. Se consider treponemicid nivelul de penicilin >0,018
mg/l, care e substanial mai mic dect nivelul de concentraie maximal eficace
in vitro, acesta fiind cu mult mai nalt (0,36 mg/l)
Durata concentraiei treponemicide de antibiotic ar trebui s fie cel puin de 710 zile ca s cuprind un numr de cicluri de diviziune a treponemelor (30-33
ore) n sifilisul precoce cu un interval subtreponemicid de nu mai mare dect
24-30 ore. Durat mai lung de tratament se cere odat cu prelungirea duratei
infeciei (mai multe recidive s-au observat dup cure scurte de tratament n
stadiul respectiv), posibil din cauza vitezei mai mici de diviziune a
treponemelor n sifilisul tardiv. S-a demonstrat c treponemele persist n ciuda
26

tratamentului aparent reuit. Semnificaia acestei descoperiri nu este pe deplin

elucidat
Benzatin benzilpenicilina (benzilpenicilin cu aciune prelungit) n doza de 2,4
mln uniti asigur penicilinemia treponemicid pe parcurs a 3-4 sptmni (2123 de zile). Prin tratamentul parenteral zilnic cu Procain penicilin* un hotar
de siguran se obine administrndu-se cure cu durata de 10-14 de zile n
sifilisul precoce i 10-21 de zile n sifilisul tardiv. Totui, studiile acumulate de
supraveghere riguroas a manifestrilor clinice nu sunt suficiente pentru a
determina doza i durata optim de tratament cu antibiotice de aciune
prelungit, inclusiv i n cazul penicilinei, care a fost pe larg utilizat
Recomandaiile se bazeaz preponderent pe rezultatele de laborator,
receptivitatea biologic, considerentele practice, opinia experilor, studiile
clinice i experiena clinic acumulat
Penicilino-terapia parenteral comparativ cu administrarea oral n general este
tratamentul de elecie, deoarece tratamentul parenteral ofer o biodisponibilitate
garantat. Totui, o opiune este fenoximetilpenicilina (fenoxymethylpenicilline)
i amoxicilina (amoxicillin) administrat oral n combinaie cu probenecid*,
rezultnd concentraii treponemicide ale penicilinei n LCR
Antibioticele non-penicilinice care au fost evaluate sunt tetraciclinele, inclusiv
doxiciclina, fiind cea mai preferabil tetraciclina datorit penetraiei n LCR, i
Eritromicina*, toate administrate oral. Eritromicina* este mai puin eficace i
nu penetreaz bariera hematoencefalic, precum i cea placentar. Schemele
moderne antitreponemale includ azitromicina oral i ceftriaxona
intramuscular sau intravenoas. Ultima are o penetraie bun n LCR. i totui,
mai multe date sunt necesare nainte de a fi recomandate general fiecare din ele,
cu toate acestea ambele sunt de preferat fa de eritromicin i tetraciclin
Este important rspunsul imun al gazdei, aa nct 60% din pacienii netratai
nu mai dezvolt n continuare complicaii tardive. Implicarea LCR este
frecvent n sifilisul precoce. Cu toate c att Benzatin penicilina, ct i Procain
penicilina* parenteral conform protocoalelor standard nu ating nivele
treponemicide n LCR, prevalena sifilisului tardiv incluznd i neurosifilisul
rmne joas, ceea ce indic eficacitatea tratamentului i sugereaz rolul
esenial al rspunsului imun al gazdei n sifilisul precoce. Totodat, sunt date
despre unele eecuri n tratamentul standard cu benzatin penicilin parenteral
la gravide
Benzatin (benzil)penicilina (Retarpen, Extencilline, Penidural, Tardocillin,
Bicillin, etc.) este pe larg utilizat din cauza complianei nalte. Folosirea
lidocainei ca parte a solventului reduce durerea la injecie i ar putea mbunti
compliana. Compliana cu injeciile intramusculare zilnice de Procain
penicilin* este recunoscut. Cu toate c ambele peniciline sunt n aparen
eficace n scheme parenterale pentru tratamentul sifilisului precoce i tardiv,
aceste scheme nc nu au fost studiate n mod comparativ. Nu au fost comparate
nici penicilina intravenoas cu Procain penicilina* parenteral asociat cu
probenecid* oral n tratamentul neurosifilisului. Valoarea exact a rspunsului
27

titrului seric al testelor cardiolipinice/netreponemice niciodat n-a fost pe deplin

elucidat; nu exist standarde universal acceptate de vindecare sau eec
terapeutic sub aspectul rspunsului serologic. Oriicum, comparativ cu era prepenicilinic, controlul sifilisului este excelent n ultimii 50 de ani. Complicaiile
tardive ale sifilisului i/sau eecurile n tratament sunt neobinuite, chiar i la
pacienii cu HIV-infecie concomitent, fapt ce indic c schemele de tratament
utilizate n prezent sunt cu adevrat adecvate
Riscul unui bolnav de sifilis cu HIV-infecie concomitent de a suporta o
evoluie mai agresiv cu neurosifilis (precoce), sifilis ocular, eec n tratament
i recidiv pare s fie puin mai mare. De aici, consecinele: (a) testul la HIVanticorpi trebuie propus ntotdeauna pacienilor cu sifilis la orice etap pn a fi
tratai adecvat, deoarece starea de HIV-infecie poate afecta tactica de
diagnostic, supraveghere i mai rar de tratament; (b) supravegherea minuioas
post-tratament a bolnavilor de sifilis cu HIV-infecie concomitent i efectuarea
examenului LCR la 2 ani dup tratamentul sifilisului precoce, precum i la
etapa iniial de diagnostic a unui pacient HIV-infectat cu sifilis latent tardiv
sau cu sifilis latent de durat neprecizat.
Scheme de tratament recomandate n sifilisul precoce sifilisul primar,
sifilisul secundar i sifilisul latent recent (dobndit < 1 an precedent)
Opiuni terapeutice de elecie:
Benzatin benzilpenicilina n 2 doze sptmnale a cte 2,4 mln uniti,
intramuscular (IM), cte 1,2 mln uniti n fiecare fes, efectuate n ziua 1-a i a
8-a; folosirea soluiei de lidocain ca solvent va reduce disconfortul produs la
injectare, sau
Procain penicilina* 1-1,2 mln uniti, IM, doz zilnic unic, 14 zile, sau
Benzilpenicilina 1 mln uniti, IM, 4 ori/zi, 14 zile.

Alergie la penicilin sau refuzul la tratamentul parenteral:

Doxiciclina 100 mg de 2 ori pe zi, 14 zile, sau
Tetraciclina 500 mg de 4 ori pe zi, 14 zile, sau
Eritromicina** 500 mg de 4 ori pe zi, 14 zile, sau
Alte opiuni: azitromicina 500 mg o dat pe zi timp de 10 zile, ceftriaxona 5001000 mg IM o dat pe zi timp de 10 zile.

Scheme de tratament recomandate n sifilisul tardiv sifilisul secundar,

sifilisul latent tardiv (dobndit 1 an precedent sau de durat neprecizat),
sifilisul cardiovascular i sifilisul teriar (gomos):
Opiuni terapeutice de elecie:
Benzatin benzilpenicilina n 3 doze sptmnale a cte 2,4 mln uniti, IM, cte
1,2 mln uniti n fiecare fes, efectuate n zilele a 1-a, a 8-a i a 15-a; folosirea
soluiei de lidocain ca solvent va reduce disconfortul produs la injectare, sau
Procain penicilina* 1-1,2 mln uniti, IM, doz zilnic unic, 21-28 zile, sau
Benzilpenicilina 1 mln uniti, IM, 4 ori/zi, 21-28 zile.
28

Alergie la penicilin sau refuzul la tratamentul parenteral:

Doxiciclina 100 mg de 2 ori pe zi, 28 zile, sau
Tetraciclina 500 mg de patru ori pe zi, 28 zile, sau
Eritromicina* 500 mg de patru ori pe zi, 28 zile.
Scheme de tratament recomandate n neurosifilis i sifilisul ocular
Tratamentul de elecie trebuie s reprezinte acele scheme de tratament care
asigur nivele treponemicide a antibioticului n LCR. Opiunile existente sunt
terapia intravenoas (IV), intramuscular (IM) sau oral cu probenecid*. Date
comparative cu privire la aceste modaliti lipsesc
Sunt date controversate referitor la eficiena nivelului penicilinic treponemicid
n LCR obinut prin administrarea combinat a Procain penicilinei* plus
probenecid*. Este discutabil afirmaia c nivelul penicilinei n LCR crete n
detrimentul nivelului tisular al sistemului nervos central (SNC), deoarece att
nivelul penicilinei n LCR, ct i n esutul SNC este, de fapt, mai nalt cu
Probenecid* dect n lipsa acestuia, totui fiind maximal n LCR. Experiena
obinut n Marea Britanie n tratamentul neurosifilisului prin administrarea
combinat a Procain penicilinei* plus Probenecid* pn n prezent a fost
pozitiv. Cu toate acestea disponibilitatea Probenecidului *rmne o problem
n sifilisul ocular, inclusiv uveita sifilitic de scurt durat, tratamentul eficace
poate fi realizat cu benzatin Penicilina parenteral, dar la pacienii cu atingere
ocular grav (sifilisul ocular este frecvent asociat cu neurosifilisul simptomatic
/ asimptomatic) sau de lung durat (cu pronostic de orbire), este de preferat
schema de tratament pentru neurosifilis.
Terapia de elecie:
Benzilpenicilina 12-24 mln uniti, IV, zilnic, a cte 2-4 mln uniti fiecare 4
ore, timp de 14-21 zile, sau
Benzilpenicilin 10 mln uniti, IV, n 400 ml soluie izotonic infuzat timp de
2 ore de dou ori pe zi, 14-21 zile
Procain penicilina* 1,2-2,4 mln uniti, IM, zilnic, plus Probenecid* 500 mg,
per os, de 4 ori pe zi, 14-21 zile.
Alergie la penicilin sau refuzul la tratament parenteral:
Doxiciclina 200 mg de 2 ori pe zi, 30 zile.
Monitorizarea post-terapeutic n cazul neurosifilisului
Examinarea repetat a LCR va fi efectuat nu mai devreme de 1-2 ani dup
tratamentul neurosifilisului, nu i dac survin perturbri clinice. Dac se va efectua
mai devreme, spre exemplu la a 3-a sau a 6-a lun, modificrile neimportante ale
LCR sau chiar sugestive pentru o agravare, datorit aa-numitului rspuns
paradoxal, pot determina o confuzie nedorit. n neurosifilisul meningovascular
numrul de celule mononucleare n LCR la general se normalizeaz mai rapid (n
29

6-12 luni) dect n neurosifilisul parenchimatos (n 1-2 ani). Cum a fost menionat
mai sus, numrul de celule mononucleare n LCR i IgM-indexul trebuie s se
normalizeze n termenul de 1-2 ani, n timp ce coeficientul albuminei, IgG-indexul
i TPHA-indexul poate persista patologic deviat, iar testele VDRL sau RMP s
rmn pozitive n LCR.
SITUAII SPECIALE
Sarcina
La gravidele cu sifilis precoce netratat n 70-100% cazuri va fi infectat i ftul,
naterea de ft mort survenind n 1/3 din cazuri. Opiunile terapeutice de elecie n
tratamentul sifilisului precoce (dobndit n <1 an precedent):
Benzatin penicilina n 2 doze sptmnale a cte 2,4 mln uniti IM, n fiecare
fes cte 1,2 mln uniti, n zilele a 1-a i a 8-a,sau
Procain penicilina* 1-1,2 mln uniti, IM, doz zilnic unic, 14 zile, sau
Benzilpenicilina 1 mln uniti, IM, 4 ori/zi, 14 zile.
Alergie la penicilin:
Hiposensibilizarea la penicilin, urmat de tratamentul de elecie (cnd
procedura antioc este disponibil n volum deplin), sau
Opiuni alternative:
- Azitromicina, 500 mg, per os, o dat pe zi timp de 10 zile (validat i pentru
tratamentul infeciei chlamidiene la gravide), sau
- Ceftriaxona, 500-1000 mg, IM, doz zilnic unic, 10 zile, i
- Sunt consideraii cu privire la tratamentul repetat al mamelor cu doxiciclin
dup natere (n cazul cnd nu alpteaz).
Profilaxia sifilisului congenital prin monitorizare serologic pe parcursul sarcinii i
tratamentul neonatal profilactic:
n Republica Moldova sunt recomandate cel puin 3 examinri de monitorizare
serologic n prima jumtate (12-14 sptmni), n a doua jumtate a
perioadei de sarcin (28-30 sptmni), precum i nemijlocit la natere (n
special, pentru gravidele care nu au fost monitorizate adecvat pe parcursul
sarcinii)
Toi nou-nscuii de la mame sero-pozitive trebuie tratai cu o singur doz de
benzatin penicilin de 50 000 uniti/kg IM, indiferent dac mama a fost sau nu
tratat pe parcursul sarcinii; opiune alternativ: Procain penicilin* 50 000
uniti/kg/zi, IM, o dat pe zi, 10 zile
n cazul cnd mama seropozitiv nu a fost tratat pentru sifilis sau nu a primit
tratamentul profilactic (de siguran), copilul va fi considerat caz suspect pentru
sifilis congenital i va fi tratat respectiv
Dac o gravid seropozitiv a fost adecvat tratat de sifilis anterior sarcinii, sau
dac a fost adecvat tratat pentru sifilis pe parcursul sarcinii, se indic
tratamentul profilactic (de siguran), de regul, pn la termenul de 20
30

sptmni sau imediat n continuarea tratamentului de baz efectuat pentru

sifilis:
- Benzatin benzilpenicilin, doz unic de 2,4 mln uniti, IM, divizat a cte
1,2 mln uniti n fiecare fes, sau
- Procain penicilina* 1-1,2 mln uniti, IM, doz zilnic unic, 10 zile, sau
Alergie la penicilin:
- Azitromicina, 500 mg, per os, o dat pe zi timp de 10 zile (validat i pentru
tratamentul infeciei chlamidiene la gravide), sau
- Ceftriaxona, 500-1000 mg, IM, doz zilnic unic, 10 zile
- n cazul alergiei la penicilin tratamentul pentru sifilis i cel profilactic se
efectueaz cu antibiotice diferite.
Se iniiaz fr ezitare tratamentul profilactic dac exist posibilitatea unei noi
infecii sifilitice i se impune controlul repetat al partenerului sexual sau n
cazul unei terapii precedente neadecvate.
Sifilisul congenital
Diagnosticul
Infecia congenital confirmat:
T. pallidum evideniat prin microscopia n cmp ntunecat, microscopia
imuno-fluorescent, PCR sau prepararea specific a mostrelor pentru
examinarea histopatologic, de exemplu, din leziunile cutanate, ombilic,
placent sau material de la autopsie.
Infecia congenital presupus:
Nou-nscut mort cu testul treponemal pozitiv pentru sifilis
Copiii care au testul treponemal pentru sifilis pozitiv n combinaie cu cel puin
unul din criteriile:
- Rinit persistent, condiloame late, osteit, periostit, osteocondrit, ascit,
leziuni cutaneo-mucoase, hepatit, hepatosplenomegalie, glomerulonefrit,
anemie hemolitic
- Devieri radiologice ale oaselor tubulare, sugestive pentru sifilis congenital
- Test VDRL sau RMP pozitiv n LCR
- Majorare de 4 ori i mai mult a titrului testelor TPHA/MHA-TP n serul
copilului fa de cel al mamei (ambele colectate simultan la natere)
- Majorare de 4 ori i mai mult a titrului testelor cardiolipinice /
netreponemice pe parcursul a 3 luni dup natere
- Teste pozitive 19S-IgM-FTA-abs, EIA-IgM i/sau IgM-imunoblot pentru T.
pallidum n serul copilului
- Mam cu sifilis confirmat pe parcursul sarcinii, dar care n-a fost tratat
adecvat att pn la, ct i n timpul sarcinii.
Copil >12 luni cu testul serologic treponemal pozitiv pentru sifilis.
Sifilis congenital tardiv cu stigmate:
Cheratit interstiial sau parenchimatoas, articulaiile Clutton, incisivii
Hutchinson, molari n form de dud, palatul dur nalt, ragade, surditate, bose
frontale, protuberana mandibulei, nas n a, ngroarea articulaiei sterno31

claviculare, hemoglobinurie paroxismal la frig, manifestri neurologice sau

gomoase, etc
Testele serologice pot fi negative la feii infectai n ultimul trimestru de sarcin
i ar trebui repetate. Cnd mama este tratat pe parcursul trimestrului trei de
sarcin, tratamentul poate fi inadecvat pentru ft i atunci posibilitatea evoluiei
sifilisului congenital se va pstra.
Investigaii
Testul VDRL, TPHA/MHA-TP (cantitativ), IgM antitreponemal (testul 19SIgM-FTA-abs i/sau IgM-imunoblot ori EIA-IgM) din sngele ftului, preluat
nu din cordonul ombilical, deoarece pot rezulta teste fals-pozitive i falsnegative
Sngele: hemo-leucograma complet, probele hepatice, electroliii, albumina,
IgG, IgM
LCR: celulele, albumina, IgG, IgM, testul TPHA, testul VDRL sau RMP
Radiografia oaselor tubulare lungi
Investigaia oftalmologic n caz de indicaii.
Opiuni terapeutice
Benzilpenicilina 150 000 uniti/kg, IV sau IM (n cazuri speciale), zilnic,
administrat n 6 doze la fiecare 4 ore, timp de 14 zile
Procain penicilina* 50 000 uniti/kg, IM, doz zilnic unic, timp de 14 zile
Dac LCR este normal: benzatin penicilina 50 000 uniti/kg, IM, doz unic;
n anumite situaii doza respectiv poate fi repetat peste 7 zile.
Pacienii HIV-infectai
Consideraii generale
Testele serologice pentru sifilis la pacienii cu co-infecie HIV sunt n general
demonstrative pentru stabilirea diagnosticului de sifilis i pentru evaluarea
rspunsului terapeutic
Au fost raportate teste fals-negative i fals-pozitive, precum i apariia ntrziat
a seroreactivitii la aceti bolnavi
La indivizii HIV-infectai cu clinic suspect pentru sifilis i serologie repetat
negativ la sifilis, se recomand s se efectueze alte teste diagnostice, aparte de
cele de triaj preliminar sau screening, de exemplu: examenul histologic, imunofluorescent sau PCR a bioptatului dintr-o leziune clinic suspect i microscopia
direct n cmp ntunecat a exsudatului din leziuni sifilitice recente pentru
depistarea spirochetelor
Pacienii HIV-infectai cu sifilis precoce prezint risc crescut de atingere
neurologic i ocular i o rat mai mare de eec terapeutic cu benzatin
penicilin, manifestnd mai frecvent i recidiva serologic. n acest context,
este important supravegherea atent a acestor bolnavi
Se recomand examinarea LCR:

32

- ca component esenial al programului diagnostic la pacienii HIV-infectai

cu sifilis latent tardiv sau sifilis latent de durat neprecizat (vezi mai sus n
text)
- peste 2 ani dup tratamentul sifilisului precoce (pacienilor non-HIV nu se
recomand).
Tratamentul sifilisului la pacienii cu HIV-infecie concomitent
Tratament similar celui pentru pacienii neinfectai cu HIV
Not: Supravegherea documentat este esenial (vezi mai sus i la monitorizare
post-terapeutic).
Reaciile la tratament
Pacienii trebuie avertizai despre posibilele reacii la tratament. n sala de
proceduri se vor asigura condiiile necesare resuscitrii.
Reacia Iarisch-Herxheimer
Un puseu acut febril cu cefalee, mialgii, frisoane, care se reduce n 24 ore
Frecvent n sifilisul precoce, dar de obicei lipsit de importan doar dac nu
se produce la etapa neurosifilisului, sifilisului ocular sau n sarcin, cnd poate
cauza distress sindromul ftului i natere prematur
Neobinuit pentru sifilisul tardiv, dar poate fi deosebit de grav, punnd viaa
n pericol, n cazul cnd sunt afectate structurile de importan vital (de
exemplu: vasele coronariene, laringele, sistemul nervos)
Episodul febril poate fi anihilat cu prednisolon, administrarea acestuia ns fiind
neraional pentru ameliorarea inflamaiei locale. Totodat, acest tratament a
fost raportat n cazul deteriorrii clinice severe n sifilisul precoce cu neurit
optic i uveit. Deoarece sub acestea condiii corticosteroidul este folosit n
conduita terapeutic per se, plauzibilitatea biologic ar sugera c poate fi de
folos
Tratamentul sistemic cu un blocator al factorului de necroz tumoral (TNF)
poate fi mult mai eficient dect tratamentul sistemic cu un corticosteroid
Conduita terapeutic:
- Se recomand regimul de staionar, dac exist afectarea cardio-vascular
sau neurologic (inclusiv neurita optic)
- Prednisolon 10-20 mg de 3 ori pe zi timp de 3 zile, ncepnd tratamentul
anti-treponemal peste 24 ore dup startul prednisolonului
- Antipiretice.
Reacia la procain (procain-psihoza, procain-mania, sindromul Hoign)
Apare n cazul injeciei intravenoase accidentale de Procain penicilin*; poate fi
minimizat prin tehnica de aspiraie a injeciei
Caracterizat prin fric de eminena morii, poate cauza halucinaii sau
convulsii imediat dup injecie. Dureaz mai puin de 20 de minute
Conduita terapeutic:
- Excluderea anafilaxiei
- Calmarea verbal, la necesitate imobilizarea
- Diazepam per rectum/IV/IM n caz de convulsii.
33

ocul anafilactic:
Trebuie asigurate condiiile de resuscitare n caz de oc anafilactic, penicilina
fiind una dintre cele mai frecvente cauze ale anafilaxiei
Conduita terapeutic:
- Epinefrin (adrenalin) 1:1000, IM, 0,5 ml, urmat de:
- Antihistaminice IM/IV, de exemplu: clorfeniramin 10 mg
- Hidrocortizon (Prednisolon) IM/IV 100 mg.
*Medicamentul nu este nregistrat n Nomenclatorul de Stat

CONDUITA PARTENERILOR
Toi pacienii cu sifilis vor fi informai despre necesitatea identificrii
partenerilor si, educaia pentru sntate, profilaxia ITS i anunarea oricrui
tratament n anamnez
Cu toate c diviziunea sifilisului latent n precoce i tardiv este util pentru
tratament i identificarea partenerului, folosirea acestei clasificri va fi
problematic pentru supraveghere, aa nct, conform unui studiu, un numr
substanial de pacieni cu sifilis tardiv (incluznd sifilisul latent cu durat
neconcretizat) considerai ipotetic necontagiosi, s-au dovedit a fi cazuri de
sifilis latent precoce considerate contagioase
Recidiva sifilisului secundar poate survine n decurs de 2 ani de la infectare,
astfel sifilisul se consider a fi contagios pe parcursul a 2 ani de la contracararea
acestei infecii
Identificarea partenerilor necesit eforturi din partea societii pentru a reduce
incidena maladiei, ridicnd responsabilitatea etic pentru combaterea reelelor
cu risc de contaminare. n ciuda programelor de identificare a partenerilor,
rezultatele pot fi insuficiente i sifilisul rmne o problem de sntate public
avnd o morbiditate important
n cazul pacienilor cu sifilis primar, vor fi notificai partenerii sexuali pe
parcursul a ultimelor 3 luni, deoarece perioada de incubaie poate dura pn la
90 de zile. n cazul pacienilor cu sifilis secundar cu recidive clinice sau cu
sifilis latent precoce, notificarea partenerilor va acoperi perioada a 2 ani
precedeni
Pacienii cu sifilis precoce vor infecta estimativ 46-60% dintre partenerii si
sexuali, inclusiv i partenerele gravide
Trebuie iniiat tratamentul epidemiologic (preventiv) imediat pentru partenerii
sexuali (n special pentru gravide) fr manifestri clinice i serologie pozitiv,
n cazul cnd din momentul contactului au trecut mai puin de 3 luni:
- Benzatin benzilpenicilin, doz unic de 2,4 mln uniti, IM, divizat a cte
1,2 mln uniti n fiecare fes, sau
- Doxiciclin 200 mg, doz zilnic, 14 zile, sau
- Azitromicin 1 g, doz unic; doza respectiv poate fi repetat n ziua a 8-a
i a 15-a.
34

 Testele serologice pentru sifilis trebuie efectuate la prima vizit i repetate la 6

sptmni i 3 luni.
MONITORIZAREA POST-TRATAMENT
Controlul post-tratament pentru a verifica nsntoirea i a descoperi reinfectarea
sau recidiva se obine prin evaluarea rspunsului clinic i serologic.
n cazul sifilisului precoce, investigaiile clinice i serologice (testele
cardiolipinice / netreponemice cantitative: RMP, VDRL sau RPR) se vor
efectua conform schemei: la 3, 6 i 12 luni dup tratament. Examinarea postterapeutic a pacienilor HIV-pozitivi tratai pentru sifilis precoce va fi mai
frecvent: la 1, 2, 3, 6, 9, 12, 18 i 24 luni; se va finaliza cu examinarea LCR:
- dup un tratament adecvat al sifilisului precoce, titrul testelor cardiolipinice /
netreponemice ar trebui s se micoreze cu 2 trepte de diluie (de 4 ori) timp
de 6 luni (timp de 1 an pentru pacienii HIV-infectai)
- dac nu se obin rezultatele ateptate, se stabilete diagnosticul de sifilis
serorezistent, supravegherea continu pe durata a 2 ani, perioad n care se
administreaz tratamentul adiional (ca i pentru sifilis tardiv); dac
rspunsul clinic este inadecvat sau imposibil de monitorizat, cum ar fi n
sifilisul latent, se va decide n favoarea unui tratament adiional repetat (ca i
pentru sifilis tardiv).
n cazul sifilisului tardiv (inclusiv cel latent) rspunsul serologic al testelor
cardiolipinice / netreponemice dup tratament este frecvent absent. Este
indicat supravegherea acestor bolnavi pe parcursul a 2 ani pentru administrarea
tratamentelor adiionale, reevaluarea cazului i a statutului HIV
Recidiva clinic precoce are tendina de apariie la nivelul oral i anal
O majorare cu mai mult de 2 trepte de diluie (de 4 ori) a unui test cardiolipinic
/ netreponemic sugereaz reinfecia sau recidiva sifilisului
Examinarea post-terapeutic a LCR trebuie efectuat peste 1 i 2 ani dup
tratamentul neurosifilisului
Testele treponemale specifice pot rmne pozitive pentru toat viaa, chiar i
dup tratamentul adecvat; documentaia corespunztoare trebuie ntocmit
pentru argumentarea emiterii de ctre medicul dermatovenerolog a unui
certificat ce atest statutul de sechele serologice specifice post-tratament
Reinfecia sau recidiva vor fi tratate repetat, preferabil n condiii de spital,
pentru asigurarea complianei terapeutice, iar partenerii sexuali vor fi
remonitorizai
Dac supravegherea post-tratament nu poate fi realizat (se pierde contactul cu
pacientul n cauz) pe o perioada ce depete 12 luni, cazul se documenteaz
ca unul nchis, iar adresarea repetat a pacientului respectiv cu reacii
serologice pozitive se consider caz nou de sifilis
Monitorizarea clinico-serologic post-tratament n funcie de caz este redat
mai jos.

35

CONDUITA CLINICO-SEROLOGIC I TERAPEUTIC A SIFILISULUI

DUP CAZ
Pentru interpretarea corect a testelor serologice i asigurarea conduitei clinice
adecvate a cazului de sifilis sunt propuse o serie de situaii clinico-serologice n
form de caz-tip, precum i algoritmul respectiv de aciuni.

Caz-tip 1:
- RMP cantitativ
(+) pozitiv
- sau ELISA
(+) pozitiv
- Manifestri clinice sugestive pentru sifilis (+) sunt

Algoritm:
- n acest caz se stabilete diagnosticul respectiv de sifilis i se efectueaz
tratamentul corespunztor;
- n continuare, pacientul se monitorizeaz pentru controlul clinic (vizite
repetate) i serologic (RMP) conform regulamentului n vigoare.
Caz-tip 2
- RMP cantitativ
-
- Manifestri clinice sugestive pentru sifilis
- Tratament adecvat i documentat

(+) pozitiv
(+) pozitiv
() nu sunt
() nu este

Algoritm:
- pacientul este testat suplimentar n testul ELISA/Imunoblot;
- n caz de rezultat pozitiv, se stabilete diagnosticul de sifilis latent, iar durata
maladiei se determin anamnestic i prin aprecierea IgM specifice
treponemice n ELISA/IgM i/sau Imunoblot/IgM;
- se administreaz tratamentul corespunztor.
- n continuare, pacientul se monitorizeaz pentru controlul clinic (vizite
repetate) i serologic (RMP) conform regulamentului n vigoare.
Caz-tip 3
- RMP cantitativ
- sau ELISA
- Manifestri clinice sugestive pentru sifilis
- Tratament adecvat i documentat

(+) pozitiv
(+) pozitiv
() nu sunt
(+) este

Algoritm:
36

- stare dup tratament, cazul este considerat pentru controlul clinico-serologic

ulterior;
- dac tratamentul a fost efectuat n perioada ce nu depete un an sau dac
pe parcursul anului respectiv titrul anticorpilor n RMP a sczut de 4 ori,
tratamentul specific suplimentar nu se administreaz i se continu controlul
post-terapeutic;
- dac peste 6-12 luni dup tratamentul de baz (adecvat i documentat) titrul
anticorpilor n RMP nu a sczut de 4 ori, se recomand reevaluarea cazului,
testarea repetat TPHA, ELISA IgM/IgG i/sau Imunoblot IgM/IgG pentru
aprecierea activitii procesului, evaluarea statului HIV, stabilirea
diagnosticului de sifilis serorezistent i iniierea unui tratament adiional (ca
i pentru sifilis tardiv);
- dac peste 6-12 luni dup tratamentul adiional (adecvat i documentat)
titrul anticorpilor n RMP nu scade de 4 ori i se menine pozitiv, se face
testarea repetat TPHA, ELISA IgM/IgG i/sau Imunoblot IgM/IgG,
obligator i n LCR pentru excluderea neurosifilisului, reevaluarea statului
HIV, stabilirea diagnosticului de sifilis serorezistent i se repet tratamentul
adiional, dar cu alte antibiotice (ca i pentru sifilis tardiv)
- la expirarea termenului de supraveghere de 2 ani, dup efectuarea
investigaiilor i consultaiilor necesare (internist, oftalmolog, neurolog,
otorinolaringolog), excluderea formelor tardive de sifilis (neurosifilis, sifilis
cardiovascular i sifilis ocular), reevaluarea statului HIV, efectuarea
adecvat i documentat a tratamentului de baz i a dou cure de tratament
adiional, pacientul este scos de la eviden clinico-serologic cu un
certificat, ce atest statutul de sechele serologice specifice post-tratament,
eliberat de ctre medicul dermatovenerolog.
Caz-tip 4
- RMP cantitativ
- sau ELISA
- Manifestri clinice sugestive pentru sifilis
- Tratament adecvat documentat

() negativ
(+) pozitiv
() nu sunt
(+) este

Algoritm:
- stare dup tratament, sechele serologice specifice post-tratament;
- dat fiind RMP sau RPR negativ, nu este indicat controlul clinico-serologic
ulterior.
Caz-tip 5
- RMP cantitativ
-
- Manifestri clinice sugestive pentru sifilis
- Tratament adecvat documentat

() negativ
(+) pozitiv
() nu sunt
() nu este
37

Algoritm:
- pacientul este testat suplimentar n testul ELISA i/sau Imunoblot;
- n caz de rezultat pozitiv n ELISA i/sau Imunoblot, aceast stare poate fi
considerat ca sifilis latent, posibil tardiv;
- este necesar consultaia specialitilor neurolog, terapeut, oftalmolog,
specialist ORL pentru excluderea manifestrilor specifice;
- tratamentul este efectuat n funcie de diagnosticul stabilit; n continuare,
pacientul se monitorizeaz pentru controlul clinic (vizite repetate) i
serologic (RMP) conform regulamentului n vigoare.
- n cazul unui rezultat negativ n ELISA i/sau Imunoblot, tratamentul i
controlul clinico-serologic nu este indicat.
Caz-tip 6
- RMP cantitativ
(+) pozitiv
-
() negativ
- Manifestri clinice sugestive pentru sifilis () nu sunt
Algoritm:
- se recomand testarea suplimentar n ELISA i/sau Imunoblot
- n caz de rezultat negativ n testul ELISA i /sau Imunoblot, aceast stare se
consider ca reacie biologic fals-pozitiv n testul netreponemic pentru
sifilis;
- este indicat testarea repetat n RMP i TPHA peste 3-6 sptmni;
- n caz de rezultat pozitiv n testul ELISA sumar (IgG), proba se testeaz la
ELISA/IgM i/sau Imunoblot/IgM;
- rezultatul pozitiv n ELISA/IgM i/sau Imunoblot/IgM este motivul pentru o
examinare clinic repetat, stabilirea diagnosticului i administrarea
tratamentul respectiv.
- pacientul va rmne la monitorizare pentru controlul clinico-serologic.
Caz-tip 7 (pentru sifilisul congenital)
- RMP cantitativ
(+) pozitiv
-
(+) pozitiv
- Manifestri clinice sugestive pentru sifilis (+) sunt
Algoritm:
- este indicat testarea ELISA/IgM/IgG i imunoblot/IgM/IgG;
- n caz dac rezultatul ELISA/IgM i/sau Imunoblot/IgM este pozitiv, se
stabilete diagnosticul de sifilis congenital precoce i se administreaz
tratamentul respectiv;
- n caz dac rezultatul ELISA/Imunoblot IgM este negativ, iar la mam se
constat infecia sifilitic primitiv sau tratat neadecvat, se stabilete
diagnosticul de sifilis congenital i se administreaz tratamentul respectiv.
38

Caz-tip 8 (pentru sifilisul congenital)

- RMP cantitativ
(+) pozitiv
-
(+) pozitiv
- Manifestri clinice sugestive pentru sifilis () nu sunt
Algoritm:
- este indicat testarea ELISA/IgM/IgG i Imunoblot/IgM/IgG;
- n caz dac rezultatul ELISA/Imunoblot IgM este pozitiv, se stabilete
diagnosticul de sifilis congenital latent precoce i se administreaz
tratamentul respectiv;
- n caz dac rezultatul ELISA/Imunoblot IgM este negativ, iar la mam se
constat infecia sifilitic primitiv sau tratat neadecvat, se presupune
perioada de incubaie la copil; pentru stabilirea diagnosticului este indicat
controlul clinico-serologic cu testare repetat n RMP, TPHA i
ELISA/Imunoblot IgM peste 3-6 sptmni.
Caz-tip 9 (pentru sifilisul congenital)
- RMP cantitativ
-
- ELISA/Imunoblot IgM
- ELISA/IgG
- Manifestri clinice sugestive pentru sifilis

(+) pozitiv
(+) pozitiv
() negativ
(+) pozitiv
() nu sunt

Algoritm:
- n caz dac mama a fost adecvat tratat pentru infecia sifilitic, se consider
pasajul pasiv al anticorpilor antitreponemici de la mam la copil; este indicat
controlul clinico-serologic cu testare repetat n RMP, TPHA i ELISA/IgM
peste 3-6 sptmni.
- copilul este administrat cu tratament profilactic (nscut de mam
seropozitiv).
Notificarea cazurilor
Toate cazurile de sifilis, n orice form, trebuie s fie declarate conform
actelor normative n vigoare ale Ministerului Sntii.

39

CONDUITA INFECIILOR SPECIFICE

CONDUITA N GONOREE
INTRODUCERE
Infecia cu Neisseria gonorrhoeae intereseaz predominant epiteliul uretrei,
endocervixului, rectului, faringelui i conjunctivei. Diseminarea infeciei poate
implica epididimul i prostata la brbai i endometriul i organele pelviene la
femei. Diseminarea hematogen poate s se produc n unele cazuri pornind de la
membranele mucoase infectate.
DIAGNOSTICUL
Clinic
Brbai
Simptome i semne de uretrit, caracterizat prin secreie uretral i senzaie de
arsur la miciune
Infecie rectal cu secreii anale sau dureri perianale
Epididimo-orhit acut, de obicei la brbaii sub 40 ani
Este posibil infecia asimptomatic n: uretr <10%; rect >85%; faringe
>90% cazuri
Infecie diseminat cauznd febr, leziuni cutanate peteiale sau pustulare,
artralgii asimetrice, artrite septice, tenosinovite; foarte rar meningite sau
endocardite.
Femei
Secreie vaginal perturbat i semne de cervicit (secreie endocervical
mucopurulent, sngerare de contact, dispareunie)
Dureri acute la nivelul abdomenului inferior
Este comun infecia asimptomatic n: cervix uterin >50%; rect >85%;
faringe >90% cazuri
Infecie diseminat cauznd febr, leziuni cutanate peteiale sau pustulare,
artralgii asimetrice, artrite septice, tenosinovite; foarte rar meningite sau
endocardite.
Conjunctivit purulent la nou-nscut.
Indicaii pentru testare
Simptome sau semne de secreii uretrale
Cervicit mucopurulent
Contact sexual cu o persoan avnd infecie cu transmitere sexual (ITS) sau
boal inflamatorie pelvian (BIP)
40

 Screening la ITS la cerere pacientului sau n caz de un partener sexual recent

nou
Secreii vaginale patologice i factori de risc pentru ITS (vrst sub 25 ani,
partener sexual recent nou, etc.)
Epididimo-orhit acut la brbaii sub 40 ani
BIP acut
Conjunctivit purulent la nou-nscut.
Laboratorul
Diagnosticul este stabilit prin identificarea N.gonorrhoeae n secreiile genitale,
rectale, faringiene sau oculare
Testele diagnostice rapide (coloraia Gram / albastru de metilen) de microscopie
a exsudatului uretral, cervical i rectal faciliteaz diagnosticul preventiv n
majoritatea cazurilor simptomatice prin vizualizarea diplococilor n leucocite
Examenul prin culturi, precum i, dac e posibil, reaciile de amplificare
antigenic sau a acizilor nucleici, ar trebuie de efectuat pentru toate mostrele de
cercetare. Sunt metode mai sensibile dect examenul direct. Cultura permite
testarea sensibilitii gonococilor la antibiotice. n cazul pacienilor
asimptomatici testele de amplificare a acizilor nucleici sunt mai sensibile dect
examenul prin culturi
Diagnosticul oftalmiei gonococice la nou-nscui (ophthalmia neonatorum) se
confirm prin bacteriologie pozitiv (examen prin culturi)
Examenul prin culturi este recomandat i pentru confirmarea cazurilor la copii
si femeile n vrst (sexual inactive).
CONDUITA
Consideraii generale
Rezistena N.gonorrhoeae la antimicrobiene este n continu cretere, ndeosebi la
peniciline i tetracicline. Sunt variaii geografice marcate n rezistena gonococilor
la antibiotice, aceasta ar trebui monitorizat prin sistemul de supraveghere local a
susceptibilitii.
Indicaii pentru tratament
Identificarea prin microscopie a diplococilor Gram-negativi intracelulari n
ariile genitale
Cultura pozitiv pentru N.gonorrhoeae sau testul pozitiv de amplificare
antigenic din oricare zon accesibil
Din considerente epidemiologice, dac un recent partener sexual este confirmat
cu infecie gonococic
n caz de secreii uretrale purulente la brbai sau cervicit mucopurulent la
femei, cnd testele diagnostice rapide nu sunt accesibile i dup prelevarea
mostrelor pentru examenul de laborator. n aceste circumstane, este indicat
tratamentul combinat pentru infecia gonococic i chlamidian.

41

Scheme recomandate pentru infeciile uretrei, cervixului i rectului

Ceftriaxon 250-500 mg, intramuscular (IM), n doz unic, sau
Ciprofloxacin 500 mg, oral, n doz unic, sau
Ofloxacin 400 mg, oral, n doz unic, sau
Cefixim 400 mg, oral, n doz unic, sau
Spectinomicin 2 g, IM, n doz unic
Co-infecia cu Chlamydia trachomatis este comun la pacienii cu gonoree.
Tratamentul pentru gonoree ar trebui nsoit n mod obinuit de un tratament
eficient pentru infecia cu chlamidii sau de o testare adecvat pentru excluderea
co-infeciei.
Scheme alternative
Schemele cu peniciline (de exemplu, amoxicilin 2 g sau 3 g plus probenecid*
1 g oral n doz unic) sunt nc valabile n cazul cnd se cunoate sensibilitatea
germenilor la peniciline sau cnd prevalena suelor penicilino-rezistente este
sub 5% i supravegherea post-tratament de rutin este urmat.
Penicilino-terapia care combin inhibitorii de b-lactamaze (de exemplu,
sultamicilin 2,25 g plus probenecid* 1 g n doz unic oral; sau amoxicilin 3
g plus acid clavulanic 250 mg plus probenecid* 1 g n doz unic oral) poate fi
o alternativ considerat n cazul stabilirii eficienei n aria local.
Situaii speciale
Sarcin / alptare
Scheme recomandate:
Ceftriaxon 250-500 mg, IM, n doz unic, sau
Spectinomicin 2 g, IM, n doz unic, sau
Amoxicilin 2 g sau 3 g, oral, plus probenecid* 1 g, oral, n doz unic n cazul
cnd suele izolate de N.gonorrhoeae sunt sensibile la peniciline.
Gravidele i femeile n lactaie nu vor fi tratate cu chinolone i tetracicline.
Gonoreea faringian
Scheme recomandate:
Ceftriaxon 250-500 mg, IM, n doz unic, sau
Ciprofloxacin 500 mg, oral, n doz unic, sau
Ofloxacin 400 mg, oral, n doz unic.
Tratamentele n doze unice cu peniciline sau spectinomicin au o eficacitate
sczut n eradicarea gonoreei faringiene.
Alergia la b-lactamice
Scheme recomandate:
Ciprofloxacin 500 mg, oral, n doz unic, sau
Spectinomicin 2 g, IM, n doz unic.
Epididimit gonococic
Vezi Ghidul pentru conduita epididimo-orhitei
Infecia gonococic diseminat
42

Conduita recomandat este bazat pe opinia experilor i experiena clinic

acumulat.
Terapia iniial:
Ceftriaxon 1 g, IM sau intravenos (IV), fiecare 24 ore, sau
Cefotaxim 1 g, IV, fiecare 8 ore, sau
Ciprofloxacin 500 mg, IV, fiecare 12 ore, sau
Spectinomicin 2 g, IM, fiecare 12 ore.
Terapia trebuie s dureze 7 zile, dar n cazul ameliorrii simptomelor dup 24-48
ore poate fi redus la schemele orale ce urmeaz:
Ciprofloxacin 500 mg 2 ori/zi, sau
Ofloxacin 400 mg 2 ori/zi, sau
Cefixim 400 mg 2 ori/zi.
Ophthalmia neonatorum
Ceftriaxon 25-50 mg/kg, IV sau IM, n doz unic, maximum 125 mg, sau
Cefotaxim 100 mg/kg, IM, n doz unic, i
Irigaii conjunctivale frecvente cu soluii saline.
Profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nscui se efectueaz conform actelor
normative n vigoare ale Ministerului Sntii.
CONDUITAUL PARTENERILOR
Partenerii sexuali vor vi tratai pentru gonoree i infecia chlamidian, preferabil
dup o examinare la ITS. Vor fi inclui urmtorii parteneri: n cazul gonoreei
simptomatice, toi partenerii sexuali ncadrai n perioada premergtoare de 14 zile
sau ultimul partener dac aceasta este mai lung; n cazul gonoreei asimptomatice,
toi partenerii n limitele a 90 de zile precedente.
Tratamente recomandate pentru parteneri:
Ceftriaxon 250 mg, IM, n doz unic, sau
Ciprofloxacin 500 mg, oral, n doz unic, sau
Ofloxacin 400 mg, oral, n doz unic, sau
Cefixim 400 mg oral n doz unic, sau
Spectinomicin 2 g, IM, n doz unic, sau
Amoxicilin 3 g plus Probenecid* 1 g, oral, n doz unic cnd sursa de
N.gonorrhoeae este cunoscut ca penicilino-sensibil.
*Medicamentul nu este nregistrat n Nomenclatorul de Stat

DISPENSARIZAREA (SUPRAVEGHEREA POST-TRATAMENT) I

TESTUL DE VINDECARE
Cel puin o evaluare post-tratament este recomandat pentru a stabili compliana
terapeutic, involuia simptomelor i notificarea partenerului (la 7-10 zile, la
necesitate peste o lun). Indicaiile testului de vindecare includ cazurile de:
persisten a semnelor clinice;
re-expunere la infecie;
rezisten posibil la terapia administrat;
43

 nerespectare a schemelor de tratament;

Notificarea cazurilor
Infeciile cu N.gonorrhoeae trebuie s fie declarate conform actelor normative
n vigoare ale Ministerului Sntii.
CONDUITA INFECIILOR SPECIFICE

CONDUITA INFECIEI CU CHLAMYDIA

TRACHOMATIS
INFECIILE UROGENITALE LA ADULI
Infecia urogenital cu Chlamydia trachomatis (serotipurile D-K) este cea mai
frecvent infecie cu transmitere sexual (ITS) la ambele sexe n rile Europei.
Infecia asimptomatic este comun n special la femei (pn la 80% cazuri),
deseori rmne nediagnosticat, duce la infectarea partenerilor sexuali i la sechele
de lung durat. Depistarea partenerilor (contacilor) sexuali are o importan
major n diagnosticul i tratamentul persoanelor asimptomatice.
Diagnosticul clinic
Semnele i simptomele principale sunt atribuite n special cervicitei i uretritei,
precum i complicaiilor acestora.
Femei
Infeciile urogenitale sunt simptomatice doar la circa 30% cazuri:
Cervicit mucopurulent
Secreii vaginale purulente
Durere abdominal inferioar
Sngerri postcoitale sau inter-menstrual
Disurie
Semne de boal inflamatorie pelvian, durere pelvian cronic.
Brbai
Infeciile urogenitale sunt simptomatice la circ 75% cazuri:
Secreie uretral
Disurie
Semne de epididimit i prostatit.
Ambele sexe
Semnele comune pentru femei i brbai includ:
Secreie ano-rectal sau disconfort
Conjunctivit
Artralgie.
Diagnosticul de laborator
44

Diagnosticul chlamidian s-a dezvoltat rapid pe parcursul ultimilor ani. Testul ideal
ar avea o sensibilitate mai mare de 90% i o specificitate de peste 99%. Metodele
de amplificare a acizilor nucleici (AAN) sunt cele mai apropiate de aceste cerine.
Oricum, testul uzual ar trebui s corespund resurselor disponibile n domeniul
sntii. Pentru screening (control frontal) sunt de preferat tehnicile non-invazive
de prelevare a probelor (ex.: urina, secreia vulvovaginal).
Cultura celular
Limite de sensibilitate: 40-85% cnd sunt utilizate probele genitale (cervicale,
uretrale)
Avantaje: specificitate nalt; eseniale pentru diagnosticul medico-legal
Dezavantaje: necesit calificare; este potrivit examinrii unui numr mic de
probe invazive (raclaj cervical i uretral).
Imunofluorescen direct (IFD)
Limite de sensibilitate: 50-90%, variabil n funcie de numrul de corpusculi
elementari din proba prelevat
Avantaje: este adecvat att pentru probele recoltate invaziv, ct i pentru cele
recoltate non-invaziv (ex.: urina, secreie vulvovaginal)
Dezavantaje: este laborioas; nu este potrivit examinrii unui numr mare de
probe.
Teste imunoenzimatice (ELISA)
Limitele de sensibilitate: 20-85% n funcie de tipul testului utilizat
Avantaje: permit testarea unui mare numr de probe cu un cost mic; sunt rapide
i automatizabile
Dezavantaje: au specificitate mare numai dac rezultatele pozitive sunt
confirmate cu o alt metod; pot fi efectuate numai pe probe recoltate invaziv
(uretra, cervix).
Reacii de amplificare a acizilor nucleici (PCR, AAN)
Limite de sensibilitate: 70-95%
Avantaje: specificitate foarte mare (97-99%); permit testarea unui mare numr
de probe recoltate att invaziv (raclaj cervical i uretral), ct i non-invaziv
(urina, secreii vulvovaginale); unele permit i diagnosticul concomitent al
infeciei gonococice
Dezavantaje: sunt scumpe; probele trebuie manipulate atent pentru a preveni
contaminarea n laborator; inhibitorii pot deveni o problem, n special pentru
probele urinare.
Prelevarea probelor
Femei
Prelevarea invaziv (raclaj cervical i uretral) este indicat n cazul testelor nonAAN, iar pentru reaciile AAN se poate utiliza att prelevarea invaziv, ct i cea
non-invaziv (urina i secreia vulvovaginal).
Brbai
Prelevarea invaziv este indicat pentru reacii non-AAN, iar n cazul testelor
AAN metoda invaziv i non-invaziv (urina i secreia uretral).
45

Indicaii pentru testare

Simptome de infecie a tractului genital inferior produs de Ch.trachomatis
Conjunctivit produs de Ch.trachomatis
Complicaii (boal inflamatorie pelvian, artrit reactiv sexual-dobndit,
durere pelvian cronic, infertilitate tubar, epididimo-orhit, conjunctivit la
aduli) care pot fi cauzate de Ch.trachomatis
Depistarea contacilor i notificarea partenerilor
Screening-ul femeilor tinere adulte cu vrste <25 ani
Screening-ul indivizilor cu parteneri noi sau parteneri multipli care nu utilizeaz
deloc sau nu utilizeaz consecvent prezervativul
Screening-ul femeilor n timpul sarcinii
Excluderea infeciei cu Ch.trachomatis naintea unor intervenii medicale (la
finele sarcinii, contracepie intrauterin, fertilizare artificial).
Testele serologice sunt lipsite de valoare pentru diagnosticul infeciilor genitale
produse de chlamidii, cu excepia limfogranulomatozei veneriene. Exist mai
multe probleme care au exclus utilizarea lor:
Prevalena bazal a anticorpilor anti-chlamydia la populaia sexual activ la risc
pentru infecie cu Ch.trachomatis este mare, ajungnd la 45-65% dintre
persoanele testate. Aceast prevalen mare a seropozitivitii la pacieni
asimptomatici i cu culturi negative reflect probabil fie o infecie anterioar,
fie o infecie asimptomatic, cronic, nedetectabil cu tehnicile de cultivare
existente
Absena unui debut brusc, zgomotos, n cazul majoritii infeciilor chlamidiene
face c pacienii s fie examinai, de obicei, n perioade n care anticorpii de tip
IgM s nu poat fi demonstrai, iar cei de tip IgG s nu nregistreze modificri
ale titrului, ceea ce face ca parametrii serologici sugestivi ai unei infecii recente
s fie abseni. Acest fapt este ntlnit mai ales la femei
Debutul simptomelor este mai brusc la brbaii cu uretrit negonococic i
seroconversia pentru IgM poate fi demonstrat n majoritatea acestor cazuri
Infeciile genitale superficiale (uretrit, cervicit) produc n general un titru mic
de anticorpi (1:8-1:256). Dintre brbai cu uretrit negonococic care au fost
iniial seronegativi, dar care au dezvoltat ulterior anticorpi tip IgG antichlamydia, 60% au avut titru ntre 1:8 i 1:32, iar restul de 40% titru ntre
1:64 i 1:256. La femei, cel mai mare titru (>1:256) a fost mai frecvent observat
la cele cu salpingit, titru i mai mare (frecvent >1:1024) la cele cu
perihepatit
Reactivitatea ncruciat pe care anticorpii anti-Ch.trachomatis o au cu
C.pneumoniae poate mpiedica diagnosticul.
Avnd n vedere limitrile menionate anterior, serologia nu poate fi utilizat
pentru diagnosticul de caz al infeciilor genitale produse de chlamidii.
Indicaii pentru tratament
46

 Infecie genital sau ocular confirmat cu Ch.trachomatis

Infecie cu Ch.trachomatis la partenerul sexual (vezi Conduita partenerilor)
n cazul inaccesibilitii testrii pentru Ch.trachomatis la pacienii cu infecie
N.gonorrhoeae confirmat
n cazul inaccesibilitii testrii pentru Ch.trachomatis la pacienii cu semne
clinice de infecie chlamidian.
Infecii chlamidiene necomplicate
Scheme recomandate pentru aduli, adolesceni i copii >45kg
Azitromicina 1 g, oral, n doz unic, sau
Doxiciclina 100 mg, oral, de 2 ori pe zi, 7 zile.
Scheme terapeutice alternative
Azitromicin 2 g, oral, n doz unic, sau
Josamicin 500-1000 mg, oral, de 2 ori pe zi, 7 zile
Eritromicina* 500 mg, oral, de 4 ori pe zi, 7 zile, sau
Ofloxacina 200 mg, oral, de 2 ori pe zi, 7 zile, sau
Roxitromicina 150 mg, oral, de 2 ori pe zi, 7 zile, sau
Claritromicina 250 mg, oral, de 2 ori pe zi, 7 zile.
Exist dovezi care arat c extinderea duratei tratamentului peste 7 zile nu
amelioreaz rata vindecrilor n infecia chlamidian necomplicat.
Infecia chlamidian n sarcin
Scheme terapeutice recomandate
Eritromicina* 500 mg, oral, de 4 ori pe zi, 7 zile, sau
Amoxicilina 500 mg, oral, de 3 ori pe zi, 7 zile, sau
Josamicina 750 mg, oral, de 2 ori pe zi, 7 zile.
Scheme terapeutice alternative
Eritromicina* 250 mg, oral, de 4 ori pe zi, 14 zile, sau
Eritromicina* etilsuccinat 800 mg, oral, de 4 ori pe zi, 7 zile, sau
Eritromicina* etilsuccinat 400 mg, oral, de 4 ori pe zi, 14 zile, sau
Azitromicina 1 g, oral, doz unic.
Consideraii generale
Tratamentul pacienilor infectai previne complicaiile importante rezultante din
infecia cu Ch.trachomatis, precum i transmiterea acesteia partenerilor sexuali
i nou-nscuilor n caz de graviditate
Tratamentul trebuie s fie eficient (rata de vindecare >95%), avnd o
complian nalt n funcie de minimul efectelor adverse i regimul de
administrare uor
Pacienii cu infecie chlamidian trebuie s fie examinai i pentru alte infecii
cu transmitere sexual.
Consideraii speciale
47

 Abstinen sexual este de recomandat pentru 7 zile dup un tratament n doz

unic, sau pe parcursul tratamentului de 7 zile, i pn la tratarea tuturor
partenerilor sexuali cureni
Azitromicina a demonstrat o eficien comparabil cu cea a doxiciclinei n
studiile recente. Este de preferat n cazul unei compliane joase la tratament. La
brbai azitromicina va fi preferat n mod general. De asemenea este eficient
n uretrita non-gonococic. Nu se tie dac doxiciclina este mai eficient dect
azitromicina la femei n boala inflamatorie pelvian asimptomatic (latent).
Boala inflamatorie pelvian simptomatic ar trebui exclus naintea
administrrii tratamentului la femei.
Doxiciclina are un istoric mai ndelungat de utilizare i avantajul preului mai
redus
Eritromicina* este mai puin eficient dect azitromicina sau doxiciclina, iar
efectele adverse gastrointestinale frecvent descurajeaz pacienii, micornd
compliana tratamentului
Roxitromicina i claritromicina sunt antibiotice macrolide alternative cu avantaj
de concentraie tisular nalt; sunt mai bine tolerate de pacieni, avnd un
profil de siguran nalt
Ofloxacina are o eficacitate similar doxiciclinei i azitromicinei, dar este mai
scump i nu are avantaj n dozaj. Alte chinolone nu sunt eficiente la sigur
mpotriva infeciei chlamidiene.
Compliana tratamentului se refer i la informatizarea pacientului despre
modul de transmitere a chlamidiei, complicaii, importana conduitei
partenerilor sexuali, algoritmul de diagnostic i tratament, efectele adverse
posibile.
Consideraii speciale pentru gravide
Doxiciclina i ofloxacina sunt contraindicate la femeile gravide
Eritromicina* estolat este contraindicat in perioada sarcinii din cauza
hepatotoxicitii relatate la medicament
Datele preliminare sugereaz c azitromicina este inofensiv i eficient.
Totodat, la moment, sunt date insuficiente pentru recomandarea azitromicinei
n calitate de tratament de rutin la femeile gravide
De recomandat testarea repetat peste 3 sptmni dup tratament, deoarece
nici una din schemele propuse nu prezint eficacitate maximal, iar reaciile
adverse frecvente la Eritromicin* descurajeaz pacientul, micornd
compliana la tratament.
Consideraii speciale pentru persoanele HIV-infectate
Persoanele cu HIV i infecia chlamidian vor beneficia de acelai tratament ca
i pacienii fr infecia HIV.
Conduita partenerilor
48

 Pacienii vor fi instruii s refere partenerii si sexuali pentru evaluare, testare i

tratament
Vor fi supui evalurii, testrii i tratamentului partenerii care au avut ultimul
contact sexual cu pacientul n perioada de 60 zile anterioar debutului clinic sau
stabilirii diagnosticului la pacient
Partenerii la risc chlamidian vor fi informai i invitai pentru evaluare, iar
tratamentul din considerente epidemiologice va fi oferit i n cazul testelor
negative
Pacienii i partenerii sexuali vor fi instruii s se abin de relaii sexuale pn
la finisarea unui tratament corect (7 zile dup schema de doz unic sau dup
completarea schemei de 7 zile).
Monitorizarea post-terapeutic (dispensarizarea)
Monitorizarea microbiologic nu este strict necesar dup tratamentul cu
doxiciclin sau azitromicin, dar poate fi folositoare n educaia pentru sntate,
monitorizare partenerilor i garantarea vindecrii
Indicaii posibile pentru examinarea post-terapeutic:
- asigurarea vindecrii pacientului
- infecie asimptomatic cu Ch.trachomatis
- persistena simptomelor
- o eventual nerespectare (non-complian) a schemei terapeutice indicate
- posibilitatea re-infectrii
- dup tratament cu Eritromicin* (risc nalt de insucces terapeutic)
Temporizarea testului post-terapeutic de vindecare: cultura, IFD, ELISA peste
2 sptmni; reacii AAN peste 3-4 sptmni.
Examinarea repetat post-terapeutic a femeilor dup cteva luni poate s
prezinte o strategie efectiv pentru detectarea re-infeciei cu chlamidii i
previne morbiditatea n unele categorii de populaie (ex.: adolesceni).
INFECIILE CHLAMIDIENE LA NOU-NSCUI
Infecia cu Ch.trachomatis la nou-nscui rezult n cazul expunerii perinatale la
cervixul infectat al mamei. Copiii nscui de mame cu chlamidii netratate prezint
un risc nalt la infecie i vor fi monitorizai i tratai corespunztor. Screening-ul
prenatal al femeilor gravide poate preveni infecia chlamidian la nou-nscui.
Infeciile asimptomatice a oro-faringelui, tractului genital i rectului sunt eventuale
la nou-nscui.
Diagnosticul clinic
Infecia perinatal iniial cu Ch.trachomatis implic mucoasele ochiului, orofaringelui, tractului urogenital i rectului
Infecia cu Ch.trachomatis se manifest cu semne de conjunctivit, fcndu-i
apariia la 5-12 zile dup natere

49

 Ch.trachomatis este o cauz comun a pneumoniei subacute afebrile cu

instalare la 1-3 luni de vrst. Semnele caracteristice sunt tusa staccato
(sacadat) repetat, tachypnoea i infiltrate difuze bilaterale la radiografie.
Diagnosticul de laborator
Probele conjunctivale pentru izolarea culturii i alte teste se vor obine din
reversul pleoapelor
Pneumonia: probele pentru testare la chlamidii se vor colecta din naso-faringe
Cultura tisular rmne standardul de referin pentru pneumonia chlamidian;
dac este accesibil vor fi testate aspiratele din trahee i bioptatele din plmni
Testul de microimunofluorescen la anticorpii anti-Ch.trachomatis este
oportun pentru diagnosticul pneumoniei chlamidiene la nou-nscui, dar nu este
n toate cazurile accesibil. Titrul IgM 1:32 este sugestiv cu certitudine pentru
Ch.trachomatis.
Indicaii pentru testare
Simptome clinice de conjunctivit
Simptome clinice de pneumonie.
Tratamentul
Scheme recomandate pentru conjunctivit i pneumonie
Eritromicina* 50 mg/kg/zi, oral, divizat n 4 prize, 10-14 zile
Monoterapia topic cu antibiotice este inadecvat pentru tratamentul infeciei
chlamidiene i nu este necesar n cazul administrrii tratamentului sistemic.
Monitorizarea post-terapeutic
Monitorizarea post-terapeutic a sugarilor este recomandat. Eficacitatea
Eritromicinei* este de circa 80%. O cur suplimentar poate fi necesar. Dac
dup terminarea tratamentului conjunctivita cu incluziuni recidiveaz, trebuie
reluat tratamentul cu Eritromicin* timp de 14 zile. Eventualitatea unei pneumonii
chlamidiene concomitente trebuie luat n consideraie.
Consideraii generale
Exsudatul ocular al nou-nscuilor prelevat pentru examinare la Ch.trachomatis
va fi testat i pentru N.gonorrhoeae
Toate cazurile de conjunctivit la nou-nscui trebuie tratate att pentru
N.gonorrhoeae, ct i pentru Ch.trachomatis, aceste dou infecii fiind fecvent
asociate.
Diagnosticul de certitudine pentru infecia cu Ch.trachomatis confirm
necesitatea tratamentului chlamidian att pentru nou-nscui, ct i pentru
mame i partenerii lor.
Profilaxia ocular
50

 Profilaxia ocular neonatal cu soluie de nitrat de argint sau unguente cu

antibiotice nu este eficient n prevenirea transmiterii perinatale a infeciei
chlamidiene de la mam la nou-nscut. Oricum, profilaxia ocular cu aceti
ageni previne oftalmia gonococic.
INFECIILE CHLAMIDIENE LA COPII
Abuzul sexual poate fi una din cauzele infeciei chlamidiene la copiii preadolesceni, chiar dac infecia Ch.trachomatis perinatal a naso-faringelui,
tractului urogenital i rectului poate persista mai mult de 1 an.
Diagnosticul
Din cauza unor eventuale investigaii criminale i procedurilor legale pentru abuz
sexual, diagnosticul Ch.trachomatis la copiii pre-adolesceni necesit o
specificitate nalt oferit de izolarea culturii celulare. Culturile vor fi confirmate
prin identificarea microscopic a incluziunilor intracitoplasmatice caracteristice,
preferabil cu ajutorul anticorpilor monoclonali fluorescein-conjugai specifici la
Ch.trachomatis (IFD). De asemenea este recomandat combinaia diagnostic a
culturii celulare i reaciilor AAN (PCR).
Tratamentul
Scheme recomandate
Copiii <45kg: Eritromicina* 50mg/kg/zi, oral, divizat n 4 prize, 10-14 zile
Copiii care au ajuns vrsta de 8 ani sau a cror greutate este >45 kg, avnd
vrste sub 8 ani: se vor utiliza scheme de tratament cu azitromicin ca i pentru
aduli.
Monitorizarea post-terapeutic:
Culturile de control post-terapeutic sunt necesare pentru asigurarea eficacitii
tratamentului
Eficacitatea tratamentului cu eritromicin este aproximativ de 80%; a doua cur
de tratament poate fi necesar.

51

CONDUITA INFECIILOR SPECIFICE

CONDUITA
TRICHOMONIAZEI UROGENITALE
INTRODUCERE
Agentul causal Trichomonas vaginalis este un protozoar flagelat. La femei se
depisteaz n vagin, uretr i glandele parauretrale. Afectarea izolat a uretrei se
produce doar n mai puin de 5% cazuri, iar interesarea uretral combinat cu cea
vaginal are loc n mai bine de 90% cazuri. La brbai infecia, de obicei, afecteaz
uretra, dar poate fi identificat i sub sacul prepuial, pe leziunile penisului i chiar
n prostat. La aduli transmiterea este aproape n exclusivitate pe cale sexual cu
inoculare intravaginal sau intrauretral.
Diagnosticul clinic
Simptome subiective
Femei
10-50% sunt asimptomatice
Cele mai frecvente simptome includ secreia (leucoreea) vaginal, pruritul
vulvar, disuria, sau mirosul fetid
Mai rar, poate fi relatat disconfortul abdominal inferior.
Brbai
15-50% brbai cu T. vaginalis sunt asimptomatici i se prezint, de obicei, n
calitate de parteneri sexuali ai femeilor infectate
Cea mai frecvent manifestare este secreia uretral i/sau disuria, care nu se
deosebete cu nimic de uretrita din alte cause. Mai pot fi simptome ce includ
iritaiile uretrale i miciunile frecvente
Mai rar, pacientul acuz o secreie purulent consistent, sau complicaii de
genul prostatitei.
Semne obiective
Femei
Secreie vaginal n circa 70% cazuri variaz n consisten de la modest i
spumoas la abundent i dens; leucoreea clasic galben-spumoas se constat
doar la 10-30% femei
Vulvita i vaginita sunt frecvent asociate cu trichomoniaza
Circa 2% paciente vizual prezint colul cervical n cpun (cervicit), la
examinare colposcopic ponderea acestui semn crete
La 5-15% femei nu se depisteaz semne la examinare clinic.
Brbai
Secreie uretral n 50-60% cazuri, de obicei, doar n expresie mic sau
moderat
Absena semnelor clinice obiective, chiar i n prezena simptomelor subiective
care sugereaz uretrita
52

 Mai rar, balanopostit.

Complicaii
Tot mai multe studii relateaz ca infecia cu T. vaginalis poate avea un efect
defavorabil asupra graviditii i este asociat cu natere prematur i greutate
joas la natere. Oricum, exist studii recente care demonstreaz c tratamentul
pentru infecia cu T. vaginalis pe parcursul graviditii nu are beneficii i poate
duna sarcinii. Astfel, testarea femeilor gravide asimptomatice nu este
recomandat ca una de rutin
La brbai, inocularea n prostat poate cauza o prostatit cronica, trenant i
rezistent la tratament.
Exist dovezi c infecia concomitet cu trichomonas poate crete transmiterea
sexual a infeciei HIV.
Diagnosticul de laborator
Femei
Microscopia direct a microorganismului ntr-un frotiu proaspt nativ (n
soluie fiziologic) sau fixat cu acridin oranj, materialul fiind prelevat din
fornixul vaginal posterior; va confirma diagnosticul n circa 70% cazuri
confirmate prin culturi; la brbai sensibiltate scade pna la 30%; microscopia
trebuie efectuat ct mai repede dup prelevarea probei pentru a evita
diminuarea motilitii agentului cauzal
Examenul pe culturi este standardul de aur n diagnostic, are o sensibiltate i
specificitate de 95%; unul din cele mai eficiente medii de cultur se consider
Diamond TYM sau modificrile acestuia
Reacia de polimerizare n lan (PCR) a devenit recent disponibil, avnd o
sensibilitate i specificitate superioar de aproape 100%, comparabil cu
examenul pe culturi
Trichomonadele sunt raportate uneori n examinarea citologic a cervixului,
sensibilitatea acestei metode constituind aproximativ 60% cu o rat nalt de
cazuri fals-pozitive; n asemenea cazuri se cuvine a confirma diagnosticul prin
examenul pe culturi sau frotiu prelevat din vagin.
Brbai
Examenul pe culturi din uretr sau a primei porii de urin va permite
confirmarea diagnosticului n 60-80% cazuri; ponderea de depistare crete cnd
sunt aplicate ambele metode.
Conduita
Recomandri generale
Partenerii sexuali trebuie tratai simultan; pacienii vor fi ndrumai s evite
contactele sexuale (inclusiv oro-genitale) pna la finalizarea tratamentului i a
perioadei de supraveghere
53

 Este necesar ca pacienii s primeasc explicaii detaliate despre infecia

respectiv, fiind accentuate consecinele pe termen lung asupra sntii pentru
ei i partener(ul)ii lor; este util i informaia clar n form scris
Screening-ul pentru eventuale co-infecii urogenitale trebuie propus att
femeilor, ct i brbailor

Tratamentul
Frecvena nalt a infeciei vaginale combinate cu cea uretral, precum i a
glandelor parauretrale, dicteaz necesitatea tratamentului sistemic pentru
asigurarea vindecrii. Absoluta majoritate (circa 95%) a suelor de T. vaginalis
sunt foarte susceptibile la metronidazol i ali 5-nitroimidazoli (Tinidazol*,
ornidazol, nimorazol, secnidazol). Totodat, exist i o pondere de 20-25% de
vindecare spontan, fr tratament.

Scheme standard
- Metronidazol 2 g, oral, doz unic, sau
- Tinidazol*, 2 g, oral, doz unic, sau
- Metronidazol 500 mg, de dou ori pe zi, 7 zile.
Aparent, cura n doz unic are o complian mai nalt, n schimb sunt date care
dovedesc o pondere mai nalt de eecuri terapeutice pentru aceasta, n special
cnd partenerii nu sunt tratai simultan.
Atenie
Pacienii trebuie prevenii s nu consume alcool pe durata tratamentului, precum i
cel puin timp de 48 ore dup tratament, pentru a evita posibilitatea reaciei
disulfiram-like (efect antabus).
Alergie
Nu exist alternative eficiente pentru 5-nitroimidazoli. n cazul alergiei dovedite,
se recomand procedura de desensibilzare la metronidazol.
Sarcina i lactaia
Meta-analiza datelor disponibile a constatat c nu exist teratogenicitate dovedit
la metronidazol pe parcursul primului semestru de sarcin. Totodat, este interzis
depirea dozelor din schemele standard pe parcursul sarcinii. Metronidazolul
ptrunde n laptele mamei i altereaz gustul acestuia. Astfel, depirea dozelor din
schemele standard trebuie evitat pe durata lactaiei.
Eec de tratament
Verificai compliana pentru tratament i excludei exgurgitarea prin vom a
metronidazolului
Verificai posibilitatea re-infeciei
Verificai dac partenerul a fost tratat
54

Conduita terapeutic ulterioar

Pacienii care nu au rspuns la prima cur de tratament, de regul, rspund la
cura repetat n schem standard
Dc i aceasta a euat, iar cele menionate mai sus au fost excluse, tratamentul
trichomoniazei urogenitale rebele la tratament poate deveni o provocare
terapeutic major
Testarea sensibilitii la medicamente a trichomonadelor depistate n cultur,
precum i folosirea altor 5-nitroimidazoli i/sau asocierea tratamentului cu
macrolide, fluorchinolone i amoxicilin (la persoane dup 18 ani), poate fi o
soluie
La femei eficacitatea tratamentului crete la asocierea tratamentului sistemic cu
cel intravaginal
Dac i aceste msuri nu dau efectul scontat, dup o argumentare explicit
oferit pacientului i obinerea acordului n scris, se propun schemele n doze
nalte de Metronidazol sau Tinidazol*
Toxicitatea Metronidazolului n doze nalte i cure prelungite este mai nalt
dect a Tinidazolului*
Este absolut necesar monitorizarea pacienilor pe durata tratamentului i a
supravegherii ulerioare n sensul unor eventuale reacii adverse (neurologice,
hematologice, digestive).
Scheme n doze nalte
- Metronidazol 2 g pe zi, oral sau intravenous, 3-5 zile, sau
- Tinidazol* 2 g, 1-2 ori pe zi, 5 zile, excepional pn la 10 zile.
Conduita partenerilor sexuali
Partenerii sexuali trebuie testai, n msura posibilitilor, la ntregul spectru de
infecii cu transmitere sexual
Partenerii trebuie tratai pentru o eventual trichomoniaz indiferent de
rezultatele testrii
Dac un partener este depistat cu o alt infecie uro-genital, tratamentul pentru
trichomoniaz se administreaz iniial, dup care acesta se testeaz repetat i se
trateaza corespunztor.
Infecia cu T. vaginalis la copii
Trichomonas poate fi achiziionat perinatal, inclusiv conjunctival, de circa 5%
copii nscui de mame infectate i necesit tratament corespunztor. Infecia prin
contact habitual la fetie prepubescente este foarte rar i poate sugera un contact
sexual ilicit, cazul urmnd s fie examinat n context medico-legal.
Monitorizarea post-terapeutic
De regul, testul de vindecare este indicat n cazul cnd pacienii rmn
simptomatici dup tratament sau dac survine o recidiv.
55

CONDUITA INFECIILOR SPECIFICE

CONDUITA
HERPESULUI GENITAL
INTRODUCERE
Primo-infecia cu virusul herpes simplex tip I (VHS-1) sau tip II (VHS-2) poate
evolua simptomatic la nivelul porii de intrare (peribucal sau perigenital) sau s fie
asimptomatic i, prin urmare, boala rmne nediagnosticat. Semnele generale pot
nsoi primo-infecia ca i n alte maladii virale acute. n continuare, virusul n stare
de laten trece n ganglionul nervos senzitiv respectiv, de unde periodic se
reactiveaz cauznd leziuni simptomatice sau descrcare viral asimptomatic.
Herpesul genital poate fi cauzat att de VHS-1 (n mod obinuit cauzeaz herpesul
oro-labial), ct i de VNS-2. Infectarea cu aceti virui rezult ntr-o boal iniial
identic. Totodat, recurenele ulterioare sunt mai frecvente pentru maladia cu
VHS-2 dect cu VHS-1.
Riscul de transmitere
Riscul de transmitere pare s fie maximal pe parcursul recurenelor sau n prodrom.
Pacienilor li se va sugera abinerea sexual n aceste perioade. Transmiterea poate
avea loc i n absena recurenelor lezionale ca rezultat al descrcrii subclinice
virale. Eficacitatea prezervativului n prevenirea transmiterii sexuale nu a fost
formal estimat. Riscul este mai mare n cazul transmiterii de la brbat la femeie
dect viceversa. Infecia cu VSH-1 deja instalat reduce riscul seroconversiei cu
VSH-2 n cuplurile cu serodiscordan.
DIAGNOSTICUL
Clinic
Dei herpesul genital clasic poate fi recunoscut prin prezena leziunilor tipice
papuloase evolund spre cele veziculose i eroziv-ulceroase, fiind asociate cu
adenit local i, n cazurile de recuren, precedate de simptome prodromale,
trsturile clinice pot fi foarte variate. Majoritatea pacienilor sufer leziuni atipice,
care pot fi cu uurin confundate cu alte infecii genitale i dermatoze. n cazurile
atipice, unde ar fi posibil, diagnosticul clinic va fi completat de cel paraclinic.
Laboratorul
Detectarea i specificarea (tipizarea) virusului
Confirmarea infeciei este esenial i specificarea tipului viral este de recomandat
pentru diagnostic, pronostic-consiliere i conduit.
Diagnosticul de laborator este bazat pe detectarea direct a VHS n leziunile
genitale (tabelul 1). Calitatea probelor are o importan crucial, iar colectarea va fi
efectuat direct de la baza leziunilor. VHS este un virus labil i cultura viral
56

reuit depinde de meninerea temperaturii joase (4C), transportarea rapid a

probelor n laborator, evitarea ciclului de ngheare-dezgheare. Factorii locali
(resursele laboratorului, distana) trebuie luate n consideraie pentru deciderea
strategiei de testare. Stadiul leziunilor determin succesul detectrii virale. Testele
negative nu exclud infectarea. Pacienii vor necesita testri repetate pentru a
definitiva diagnosticul.
Tabelul 1. Detectarea VHS n leziuni
Parametri

Cultura viral

Surs

Frotiu / raclaj

Sensibilitate
Specificitate

nalt >90%
nalt

Avantaje

Permite tipizarea
viral i
sensibilitatea la
antivirale folosind
anticorpii
monoclonali
Transportarea
probelor, este
laborioas,
scump

Dezavantaje

Detectarea antigenic
(imuno-fluorescen
direct), testul Tzanck
Frotiu-amprent /
bioptate tisulare
Joas
nalt

Testul imunoenzimatic
(EIA/ELISA)
Frotiu / raclaj

Nu este scump

Costul mic i
viteza

Nu este destul de
sensibil

Nu este destul de
sensibil, nu
permite tipizarea
viral

80%
nalt

Reacii AAN
(PCR)
Frotiu / raclaj
Cea mai nalt
Controlul
contaminrii
Permite tipizarea,
sensibilitatea
maximal

Nu exist chituri
comerciale, este
scump

Serologia
Majoritatea testelor comerciale curent disponibile pentru detectarea anticorpilor
VHS nu sunt tip-specifice (de exemplu, testul de fixare a complementului i multe
teste imuno-enzimatice). Aceste teste au o valoare joas n conduita VHS genital.
Or, testele comerciale tip-specifice devin actualmente accesibile i sunt de talia
EIA / ELISA (cu glicoproteina G: gG1, gG2) sau de tip Western blot.
Pentru a lua amploare, rspunsul imun tip-specific poate dura 8-12
sptmni dup infectare. Examinarea serologic deplin pentru VHS genital
necesit o cercetare dubl pentru anticorpii anti-VHS-1 i anti-VHS-2, proporia
cazurilor de VSH-1 fiind destul de nalt. Testele VHS-1 tip-specifice sunt
considerabil mai puin sensibile i specifice n comparaie cu cele pentru VHS-2.
Valoarea screening-ului ITS pentru anticorpi anti-VSH la toi vizitatorii
clinicii i pacienii antenatali nu a fost stabilit.
nainte de introducere n practic, testele de cultur viral i de validare (ex.:
Western blot) vor vi evaluate complet pentru sensibilitate, specificitate i
reproductibilitate. Valoarea acestor teste pentru conduita pacienilor nu a fost
estimat complet, ele aducndu-i, totui, contribuia n cazurile de ulceraii
genitale recurente de etiologie necunoscut, pentru consilierea pacienilor cu
episoade iniiale ale bolii i consilierea partenerilor asimptomatici ai pacienilor cu
infecia VHS-2.
57

Deoarece anumite sechele psihologice adverse pot aprea n rezultatul

identificrii unei infecii asimptomatice cronice, n clinicile respective se va
efectua documentarea cazurilor de testare tip-specific la anticorpii anti-VHS.
CONDUITA
Primul epizod clinic de herpes genital
Indicaii pentru tratament
Primul epizod clinic de herpes genital este frecvent asociat cu o evoluie
ndelungat a bolii. Muli pacieni netratai vor suporta complicaii generale i
locale. Terapia poate avea o eficacitate nalt i trebuie instituit chiar i n cazul
suspiciunii clinice.
Antiviralele
Pacienii ncadrai n primele 5 zile de la debutul episodului, sau n timpul formrii
noilor leziuni, vor primi antivirale orale. Aciclovirul, valaciclovirul i
famciclovirul sunt toate eficace n reducerea severitii i duratei episodului.
Agenii topici sunt mult mai puin eficieni dect cei administrai oral.
Unica indicaie pentru utilizarea terapiei intravenoase este dificultatea
pacienilor de a nghii sau de a tolera medicaia oral din cauza vomitrii. Terapia
intravenoas nu acioneaz evoluia natural a infeciei herpetice genitale.
Schemele recomandate (toate pentru 5 zile):
Aciclovir 200 mg, oral, de 5 ori, sau
Famciclovir 250 mg, oral, de 3 ori, sau
Valaciclovir 500 mg, oral, de 2 ori.
Alegerea se va face individual de clinicieni, lund n consideraie costul terapiei i
compliana pacientului.
Msuri de susinere
Se recomand aplicarea soluiilor saline i analgezia corespunztoare. Analgezicele
topice se vor utiliza cu precauie, dat fiind riscul sensibilizrii locale.
Consilierea
Consilierea pacienilor cu primul episod de herpes genital va include o discuie la
urmtoarele subiecte: sursa posibil de infectare; evoluia natural a maladiei
incluznd riscul descrcrii virale subclinice; opiunile de tratament; riscul i cile
de transmitere (sexual i altele); riscul de transmitere la ft n timpul graviditii i
necesitatea informrii obstetricianului i moaei; consecinele infectrii de ctre
brbaii infectai a partenerelor neinfectate n timpul sarcinii; posibilitatea
informrii partenerilor.
Conduita complicaiilor
Spitalizarea poate fi necesar n cazul de:
- retenie urinar
58

- meningism
- simptome generale severe
- circumstane sociale adverse.
Dac este necesar cateterizarea, este de preferat cea suprapubian din motive att
teoretice (pentru a preveni infecia ascendent), ct i practice.
Situaii speciale pacieni HIV-pozitivi cu primul episod de herpes genital
Nu sunt studii controlate referitor la durata i dozajul tratamentului. Unii clinicieni
susin utilitatea unei cure terapeutice de 10 zile.
Monitorizarea post-terapeutic
Pacienii vor fi monitorizai pn la rezolvarea episodului i finisarea consilierii.
Monitorizarea ulterioar poate fi necesar pentru excluderea altor cauze de
ulceraii genitale care pot coexista. Pacienii vor vi invitai la consultaie n cazul
unor eventuale recurene.
Herpes genital recurent
Indicaii pentru tratament
Recurenele herpesului genital au o evoluie auto-limitat i, la general, manifest
simptome minore. Decizia despre conduita optim a recurenelor clinice se va lua
de comun acord cu pacientul. Strategiile terapeutice includ tratamentul de susinere
de sine nsui, tratamentul antiviral episodic i terapia antiviral supresiv. Cea mai
bun strategie pentru conduita unui anumit pacient poate varia pe parcurs n funcie
de frecvena recurenelor, severitatea simptomelor i semnelor individuale. Pentru
majoritatea pacienilor conduita se va limita doar la tratamentul de susinere, redus
la aplicaii saline sau gel petrolat topic.
Tratamentul episodic antiviral
Administrarea oral a aciclovirului, valaciclovirului i famciclovirului este efectiv
n reducerea duratei i severitii recurenelor n herpesul genital. Reducerea
duratei prezint o median de 1-2 zile la majoritatea pacienilor. Valaciclovirul nu
este mai mult sau mai puin potent dect aciclovirul. Famciclovirul nu a fost
comparat cu aciclovirul. Famciclovirul i valaciclovirul nu au fost comparate.
Ambii, famciclovirul i valaciclovirul, au o schem de dozaj de 2 ori/zi, aceasta
fiind mai simplu de respectat dect regimul de 5 ori/zi. Dac este aleas terapia
episodic a recurenelor, pacientul trebuie s aib o prescripie de medicament
antiviral, astfel nct tratamentul s fie iniiat ct mai precoce la apariia
prodromului sau a primelor leziuni genitale. n cazul iniierii precoce de ctre
pacient a tratamentului cu Valaciclovir, se vor reduce 1 din 10 puseuri lezionale
din cadrul evoluiei episodului curent.
Scheme terapeutice recomandate, toate pentru 5 zile:
Aciclovir 200 mg, oral, de 5 ori/zi, sau
Valaciclovir 500 mg, oral, de 2 ori/zi, sau
59

 Famciclovir 125 mg, oral, de 2 ori,

plus msuri de susinere incluznd aplicaii saline i gel petrolat.
Tratamentul supresiv antiviral
Toate studiile viznd terapia supresiv au fost efectuate pe pacienii cu o rat de
recurene de 6 episoade anuale. Oricum, i pacienii cu o rat de recurene mai
mic, de asemenea, vor reduce rata recurenelor sub tratament. Numrul
recurenelor la care merit de nceput terapia supresiv rmne a fi subiectiv i
necesit o apreciere individual, lund n consideraie rata recurenelor pe de o
parte, iar pe de alta costul i compliana tratamentului.
Experiena tratamentului supresiv antiviral ine, n special, de utilizarea
aciclovirului. Sigurana, eficacitatea i rezistena la tratamentul prelungit cu
aciclovir a fost evaluat pe durata a 11 ani de supraveghere continu.
Schemele recomandate
Doza zilnic optimal pentru aciclovir n cadrul tratamentului supresiv este de 800
mg. Numai un singur studiu clinic publicat, evalund diferite scheme de dozaj, a
conchis c eficiena schemei de 200 mg 4 ori/zi este clinic superioar celei de 400
mg 2 ori/zi. Or, abilitatea de a respecta administrarea de 4 ori/zi determin
hotrrea de prescriere individual a schemei pentru fiecare pacient.
Terapia supresiv utiliznd famciclovirul (250 mg 2 ori/zi) a fost comparat
doar cu placebo i nu cu schema antiviral standard. Valaciclovirul a cte 250 mg
2 ori/zi a fost demonstrat avnd o eficacitate similar cu aciclovirul 400 mg 2
ori/zi. Valaciclovirul n doz zilnic unic de 500 mg/zi adecvat suprim
recurenele la pacienii cu rata recurenelor <10 pe an. n cazul unei rate de atac
mai frecvente (>10 recurene pe an) doza valaciclovirului ce permite controlul
leziunilor este mai mare 1000 mg/zi. Aciclovirul n doz zilnic unic nu
suprim recurenele herpesului genital.
Terapia trebuie ntrerupt peste cel puin 1 an de tratament antiviral continuu
pentru a reevalua frecvena recurenelor. Douzeci la sut din pacieni vor
demonstra o reducere semnificativ n frecvena recurenelor comparativ cu nivelul
antecedent tratamentului. Perioada minim de ntrerupere a tratamentului supresiv
pentru reevaluare este de 2 recurene. Este inofensiv i rezonabil de a rencepe
tratamentul supresiv n cazul continurii recurenelor cu o rata inacceptabil de
nalt.
Pentru prevenirea simptomelor clinice pot fi utile i cure scurte de terapie
supresiv n cazul unor pacieni (ex.: vacan, examene, etc.).
Descrcarea viral i transmiterea VHS sub tratament supresiv
Descrcarea subclinic a infeciei virale se produce la unii indivizi cu VHS-1 i/sau
VHS-2 genital. Descrcarea viral este mai posibil la pacienii cu VHS-2 genital
pe parcursul primului an dup infectare sau la persoanele cu recurene
simptomatice frecvente. Rezultatele unui studiu au artat, c aciclovirul 400 mg 2
ori/zi substanial a redus att numrul femeilor cu descrcare viral subclinic, ct
60

i numrul zilelor n care are loc aceast descrcare viral. Tratamentul supresiv cu
aciclovir reduce, dar nu elimin, descrcarea viral asimptomatic. Nu se tie
deocamdat msura n care tratamentul supresiv poate preveni transmiterea VHS.
CONDUITA N SITUAII SPECIALE
Herpesul i co-infecia HIV
La persoanele cu imunodeficiene ale sistemului imun pot s apar ulceraii
mucocutanate persistente i/sau severe, frecvent pe arii ntinse din regiunea
perianal, scrotal sau penian. Aceste leziuni pot fi dureroase i atipice, ceea ce
face diagnosticul clinic dificil. Istoricul natural al erupiei herpetice poate fi
modificat.
Majoritatea leziunilor herpetice la persoanele infectate cu HIV vor rspunde
la aciclovir, dar la o doz mai mare, administrat pe o perioad mai lung dect
durata standard recomandat n funcie de forma clinic.
n unele cazuri pacienii pot dezvolta tulpini virale mutante care au deficit de
timidin chinaz, ceea ce face c tratamentul standard s devin ineficient. Aceste
cazuri se vor trata n colaborare cu medicul infecionist utiliznd Foscarnetul*,
ganciclovirul, trifluridina.
Algoritmul de tratament al herpesului la pacienii imunocompromii:
pacientul nu rspunde la schema standard dozajul aciclovirului se majoreaz la
800 mg 5 ori/zi obinerea culturii i cercetarea susceptibilitii leziunile
accesibile se vor trata topic cu trifluridin fiecare 8 ore pn la vindecare n
cazul leziunilor non-accesibile se va administra Foscarnet* 50 mg/kg, i/venos, 2
ori/zi pn la vindecare.
Conduita partenerilor
Nu exist eviden de a sugera recomandaii pentru notificarea partenerilor.
Aceasta se va efectua n mod individual pentru fiecare caz. Chestiuni ce merit
atenie n notificarea partenerilor:
Descrcarea viral asimptomatic joac un rol major n transmiterea infeciei
VHS
Notificarea partenerilor este opiunea eficient pentru depistarea indivizilor
asimptomatici n cazul asocierii cu testarea la anticorpii tip-specifici
Dup notificare, circa 50% din femeile asimptomatice sero-pozitive pentru
VHS-2, vor recunoate pe parcurs recurenele herpesului genital. Este posibil de
a preveni transmiterea prin educarea pacienilor s recunoasc recurenele
simptomatice
n ciuda faptului c nu exist o eviden s demonstreze c att tratamentul
antiviral, ct i educarea / notificarea pacienilor intervin n transmiterea
infeciei la nivel populaional, se prezint logic de a crete contientizarea
diagnosticului la pacieni cu scopul de a preveni transmiterea infeciei pe viitor.

61

Herpesul n sarcin
Conduita gravidelor cu primul episod de herpes genital
Maladie stabilit n primul i al doilea trimestru al sarcinii
Conduita femeilor va depinde de clinica acestora i va invoca utilizarea
aciclovirului oral sau intravenos n doze standard
Conduita sarcinii n perioadele precoce va fi precaut, anticipndu-se naterea
vaginal
Aciclovirul continuu n ultimele 4 sptmni ale graviditii poate preveni
recurena la termenul naterii i, prin urmare, necesitatea naterii prin secie
cezarian.
Maladia stabilit n al treilea trimestru al sarcinii
Secia cezarian trebuie prevzut la toate femeile, n deosebi la cele cu
recurene n ultimele 6 sptmni ale graviditii, dat fiind riscul foarte nalt de
diseminare i transmitere n timpul naterii
Dac naterea vaginal este inevitabil, se va indica tratamentul cu aciclovir
att pentru mam, ct i pentru copil.
Conduita gravidelor cu herpes genital recurent
Culturile genitale pentru herpes efectuate n fazele avansate ale sarcinii nu sunt
indicate pentru pronosticarea diseminrii virale n timpul naterii
Pentru prevenirea herpesului neonatal, nu se va efectua secia cezarian
femeilor, care nu au leziuni genitale la momentul naterii
Este indicat naterea vaginal n cazul recurenelor simptomatice scurte de
herpes genital pe parcursul semestrului trei de graviditate i dac nu vor fi
leziuni genitale la natere
Nu a fost dovedit beneficiul obinerii probelor pentru cultivare viral la natere
pentru identificarea femeilor cu descrcare viral asimptomatic.
Conduita femeilor cu leziuni genitale la momentul naterii
Datele existente estimeaz riscul pentru ft la natere normal (vaginal) fiind
destul de mic i acesta trebuie comparat cu riscul seciei cezariene pentru mam.
Not: Nici unul din antivirale nu este liceniat pentru utilizare n graviditate.
Experiena acumulat ine n special de aciclovir i acesta ar fi de preferat vizavi de
famciclovir i valaciclovir n cazul indicaiilor clinice.
Prevenirea herpesului neonatal
n orice strategie de prevenire a herpesului neonatal trebuie implicai ambii
prini
Toate gravidele n timpul primei vizite la ginecolog vor fi intervievate despre
istoricul de herpes personal sau la partenerii sexuali
Femeile fr istoric de herpes genital, fiind partenere ale brbailor cu herpes
genital, vor fi instruite cu insisten s se abin de contacte sexuale n timpul
62

recurenelor focale. Utilizarea contient a prezervativului n timpul graviditii

poate esenial micora riscul de infectare
Gravidele vor fi prentmpinate despre riscul infectrii cu VHS-1 n rezultatul
contactelor oro-sexuale
La momentul naterii toate femeile, i nu numai cele cu un istoric de herpes
genital, vor fi minuios inspectate vulvar pentru semne clinice de infecie
herpetic
Mamele, personalul de deservire, rudele i prietenii cu leziuni orale vor fi
avertizai despre riscul unei poteniale transmiteri a infeciei virale n perioada
postnatal.
Conduita nou-nscuilor
Copiii nscui de la mame cu primul episod de herpes genital la natere
Cultura VHS a urinei i maselor fecale, precum i probele din oro-faringe, ochi
i de pe suprafeele afectate pentru a permite identificarea precoce a copiilor
infectai
Beneficiile i riscurile poteniale n cazul iniierii aciclovirului intravenos fr
de a se atepta rezultatele culturii rmne de discutat
Dozaj: Aciclovir 10mg/kg, i/venos, de 3 ori/zi, 10-21 zile
Dac terapia cu aciclovir nu este iniiat imediat, nou-nscuii vor fi
monitorizai pentru semnele de letargie, febr, subalimentare i leziuni.
Copii nscui de la mame cu herpes genital recurent la momentul naterii
Un set de probe pentru cultura viral colectate dup natere sunt utile pentru
identificarea precoce a infeciei
Copiii, nscui de mame cu herpes recurent cu istoric ndelungat, au un risc
foarte sczut de a face boala
Prinii vor fi sftuii s raporteze imediat orice semne de infecie viral
(letargie, febr, subalimentare i leziuni).

63

CONDUITA INFECIILOR SPECIFICE

CONDUITA CONDILOAMELOR ACUMINATE

(VERUCILOR ANO-GENITALE)
INTRODUCERE
Condiloamele (Condylomata acuminata) sunt veruci ano-genitale benigne cauzate
de papiloma virusurile umane (PVU), genotipurile 6 i 11 fiind depistate n >90%
cazuri. Pacienii cu veruci vizibile pot fi infectai simultan cu PVU de risc
oncogenic nalt, cum ar fi tipurile 16 i 18, care iniiaz leziuni subclinice asociate
cu neoplazii intraepiteliale (NI) i cancer anogenital.
DIAGNOSTIC
Clinic
Localizare multifocal
Leziunile prefer zonele supuse traumatizrii sexuale i pot fi solitare, dar mai
frecvent includ 5-15 leziuni de 1-10 mm n diametru. Verucile pot conflua n plci
ntinse, mai ales la indivizii imunodeprimai i diabetici.
La brbaii necircumcii cavitatea prepuial (coroana glandului, anul
balanoprepuial, frenul, versantul mucos al prepuului) este, de regul, afectat, pe
cnd la brbaii circumcii este implicat, n special, teaca penisului. Totodat,
verucile pot aprea pe scrot, aria inghinal, perineu i regiunea anal. La femei
leziunile afecteaz labiile mari i mici, clitorul, meatul uretral, perineul, regiunea
anal, vestibulul, himenul, vaginul i ectocervixul. Meatul uretral este afectat la 2025% brbai i 4-8% femei. Verucile anale rar sunt gsite proximal de linia dentat.
Verucile intra-anale sunt, de regul, consecina practicrii sexului anal.
Morfologia multiform
Culoarea verucior variaz de la roz-rou (veruci nekeratinizate), alb-suriu
(keratinizare marcat) la cafeniu-negru (leziuni pigmentate). Condiloamele tind s
nu fie pigmentate, dar dac sunt, se localizeaz pe ariile pigmentate (labiile mari,
teaca penisului, pubis, regiunea inghinal, perineu i regiunea anal).
Tipul leziunilor
Condiloamele sunt prezente n 3 forme principale:
Verucile acuminate predomin pe epiteliul mucos, aa ca versantul mucos al
prepuiului, meatul urinar, labiile mici, vagin, cervix, anus i canalul anal, dar pot
afecta inclusiv i ariile intertriginoase (regiunea inghinal, perineul i regiunea
perianal). Aceste formaiuni digitate au o baz dermal bine vascularizat i, dac
nu sunt mascate sub keratinizarea pronunat, prezint aspectul tipic punctat
discontinuu i/sau arcuit.

64

Verucile papulare sunt frecvente pe epiteliul keratinizat (versantul cutanat al

prepuiului, corpul penian, scrot, vulva lateral, pubis, perineu i regiunea
perianal), fiind hiperkeratozice sau pigmentate, nu prezint iregulariti digitate
caracteristice verucilor acuminate i necesit un diagnostic diferenial. Papulele
pigmentate i leucoplazice de culoare brun-rou sunt sugestive pentru papuloza
bowenoid.
Leziunile maculare se manifest pe membranele mucoase avnd variaii de culoare
subtile (alb-suriu, roz-rou sau rou-cafeniu).
Neoplazia intraepitelial: pauloza bowenoid i boala Bowen
Papuloza bowenoid (PB) i boala Bowen (BB) sunt leziuni vizibile asociate cu
tipurile oncogene de PVU, n special PVU 16, care cauzeaz neoplazia
intraepitelial
masiv (gradul III). Se deosebesc clinic, dar mult
important este vrsta pacientului: PB apare la 25-35 ani i BB la 40-50 ani sau
mai trziu. n cazul PB sunt prezente leziuni maculo-papulare cu o suprafa neted
catifelat; tonul culorii pe membranele mucoase este brun-rocat sau alb-suriu, iar
pe ariile cutanate de la cenuiu-suriu la brun-negru.
Condiloma gigant (tumora Buschke-Lwenstein)
Aceasta este o variant clinic foarte rar asociat PVU 6 i 11, caracterizat de o
cretere agresiv pe vertical n structurile dermale subiacente. Tabloul histologic
este complex, prezentnd arii de condilom benign asociate cu focare de celule
epiteliale atipice sau de carcinom spinocelular cu un grad nalt de difereniere.
Diagnosticul de tumor Buschke-Lwenstein frecvent necesit biopsii chirurgicale
multiple, procedee de tomografie computerizat sau rezonan magnetic.
Semnele clinice i implicaiile psiho-sexuale
Verucile anogenitale sunt deranjante i pot afecta viaa sexual. Ele cauzeaz
anxietate, simul de vin, ciud i pierdere de autorespect i pot crea ngrijorri pe
viitor privind fertilitatea i riscul cancerului. Semnele fizicale pot s includ
inflamaia, fisurarea, pruritul, sngerarea i dispareunia.
Evaluarea clinic
Scopul examinrii este asigurarea diagnosticului i tratamentului adecvat, precum
i minimalizarea consecinelor psiho-sexuale. Prin nlturarea manifestrilor
morbide, riscul transmiterii PVU, probabil, se reduce. Se vor propune i testele
pentru evaluarea unor eventuale ITS asociate. Documentarea topic a leziunilor
solitare, multiple sau n plci, nainte de a ncepe tratamentul, permite evaluarea
remiterii ulterioare a leziunilor iniiale i identificarea dezvoltrii oricror altor
leziuni noi.
Inspecia clinic atent la ambele sexe a genitalelor externe se va efectua sub
o iluminare clar i puternic. Este recomandabil utilizarea lupei pentru detectarea
leziunilor mici.
65

De menionat c 25% femei de asemenea au veruci acuminate cervicale

i/sau vaginale; pn la 50% prezint leziuni plate sau leziuni de neoplazie
intraepitelial cervical (NIC). Circa o treime din femeile cu neoplazie
intraepitelial vulvar (NIV) au i NIC i/sau neoplazie intraepitelial vaginal
(NIVA) asociat. n acest context, toate femeile cu veruci anogenitale se vor
examina n specule (valve) ginecologice pentru identificarea eventualelor veruci
vaginale i/sau cervicale coexistente. Spre deosebire de leziunile vulvare,
examinarea histologic de rutin este obligatorie pentru leziunile cervicale n
tratament, biopsia prelevndu-se sub ghidarea colposcopic.
Meatoscopia
Buzele meatului pot fi ntoarse pe dos folosind globulele de vat, dar o inspecie
complet a fosei naviculare presupune procedeul de meatoscopie utiliznd
specule mici (dilatatoare) sau otoscopul; circa 5% cazuri necesit examinri
urologice pentru delimitarea marginilor proximale ale leziunilor. Ca regul, uretra
posterioar a pacienilor de sex masculin nu este implicat n proces fr de o
cretere premergtoare sau simultan a verucilor n meatul uretral.
Anoscopia
Verucile perineale i perianale asociate coexist la o treime de pacieni, motiv
pentru care este necesar inspecia acestor arii, n cazul verucilor anale, anoscopia
se va efectua pn la linia dentat.
Testul cu acidul acetic
Dup aplicarea acidului acetic 5%, leziunile PVU pot s devin alb-surii pentru
cteva minute. Deoarece testul are o specificitate joas, este de recomandat numai
n clinicile specializate, unde colposcopia este disponibil, i nu este indicat pentru
examinarea screening (de rutin). Oricum, testul poate fi de folos n identificarea
leziunilor, pentru efectuarea biopsiei de precizie i pentru demarcarea leziunilor
supuse ulterior tratamentului chirurgical. Rezultatele fals-pozitive sunt comune n
cazul proceselor inflamatoare (ex.: lichen sclerosus et atrophicus, lichen plan,
psoriasis, balanopostit i vulvovaginit, eczem, herpes genital i microabraziuni), evideniind margini zimate neregulate cu nuanare albicioas. Mai
poate fi observat i hiperemia subiacent de intensitate variat, iar capilarele nu
prezint tabloul vascular caracteristic pentru PVU.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial include o serie de stri dermatologice incluznd moluscul
contagios, fibro-epiteliomul i keratoza seboreic. Oricum, cea mai frecvent
aparen care produce confuzii la brbai este cea fiziologic de papule sidefii ale
penisului i se dezvolt la adolesceni, cnd apar 1-3 rnduri de papule discrete
non-confluente cu mrimi de 1-2 mm, situate n circumferin pe marginea
glandului i/sau simetric pe ariile adiacente frenului. Ele sunt mici, cu suprafaa
neted, nu se contopesc i nu prezint aspectul vascular caracteristic
66

condiloamelor. La femei condiloamele trebuie s fie deosebite de papilele

fiziologice avnd forme regulate, non-confluente, preponderent simetrice, situate
pe suprafaa intern a labiilor mici i pe vestibul (micropapillomatosis labialis).
Glandele sebacee prepuiale i vulvare sunt deseori prezente la indivizii sntoi
avnd aspectul de leziuni multiple, discrete, sur-glbui, neindurate, situate pe
versantul intern al prepuiului i a labiilor mici.
Examinarea histologic
Biopsia nu este indicat pentru leziunile acuminate multiple cu apariie recent
(vezi tabelul nr.1), dar este recomandat n cazurile atipice pentru diagnostic
diferenial sau n orice caz cnd originea benign a leziunilor papuloase sau
maculoase este pus la ndoial, cum ar fi relevantele PB, BB i condiloamele
gigante.
Biopsia se efectueaz sub anestezie local infiltrativ, preferabil dup 10
minute de la aplicarea anesteziei topice, utilizndu-se biopsia punch, tehnica
excizional sau biopsia forceps (cu clete).
Tab.1
Diagnostic punctele cheie
1) Histologia de rutin nu este necesar pentru verucile acuminate multiple cu
apariie recent la pacienii sub 35 ani
2) Biopsia de rutin este indicat, de regul, cnd exist aspecte de diagnostic
diferenial n cazul verucilor papulare i maculare, precum i la pacienii trecui
de 35-40 ani cu leziuni verucoase
3) Tipizarea PVU din verucile ano-genitale nu suplimenteaz informaie clinic
util
4) Testul cu acidul acetic poate fi de folos n delimitarea maladiei nainte de
biopsie sau tratament chirurgical
CONDUITA
General
Ateptrile rezonabile privind tratamentul sunt vindecarea sau cel puin remisiunea
de durat a verucilor i/sau a simptomelor. Principalul neajuns al terapiilor
disponibile este acela, c nu exist o metod de eradicare definitiv a verucilor,
care s menin absena clinic i s elimine virusul. Ratele recurenelor, incluznd
leziunile noi pe cele tratate anterior sau cele iniial primare, frecvent constituie 2030%. Toate tratamentele sunt nsoite de reacii cutanate locale incluznd prurit,
arsuri, eroziuni i durere. Unele cure necesit multiple vizite repetate la medic i nu
convin pacientului.
Scheme recomandate
Terapia la domiciliu
Podofilotoxin (crem 0,15% sau soluie 0,5%)
Imiquimod* (crem 5%)
Terapia la clinic / oficiu medical
67

 Electrochirurgie/laser/chiuretaj/foarfece-excizie
Crioterapie
*icloracetic (TCA)
Clinicienii, care trateaz pacienii cu veruci, trebuie s cunoasc i s asigure
disponibilitatea ambelor scheme, cel puin unul din procedeele de tratament la
domiciliu i unul de terapie la clinic / oficiu medical. Alegerea terapiei depinde de
morfologia i rspndirea verucilor, se realizeaz de comun acord medic-pacient.
De obicei, pacienii au un numr relativ mic de veruci, care pot fi eliminate
utiliznd modalitile curative disponibile. Pacienii cu maladia limitat (1-5
veruci) pot beneficia de o terapie simpl la oficiul medical. Se cunoate i faptul
regresiei spontane a verucilor la unii pacieni, n aceste cazuri nu este indicat nici
un tratament.
Terapia la domiciliu
Podofilotoxin soluie 0,5% i crem 0,15%
Podofiloxitoxina, un extract purificat al plantei podophyllum, se leag de
microtubulii celulari, inhib diviziunea mitotic i induce necroza condiloamelor,
aceasta realizndu-se maximal la 3-5 zile de la aplicare. Eroziunile i ulceraiile ce
apar la necrotizarea verucilor sunt superficiale i se vindec n cteva zile.
Fiecare cur de tratament cu podofilotoxin cuprinde aplicaii zilnice de sine
stttoare de 2 ori/zi pentru 3 zile, urmate de 4-7 zile de repaus. Utilizarea
podofilotoxinei n soluie de 0,5% este convenabil pentru verucile penisului.
Oricum, verucile vulvare i anale sunt realmente mai eficient tratate cu
podofilotoxin n crem de 0,15%, atunci cnd auto-examinarea cu degetul i
senzaiile tactile faciliteaz procedura de aplicare.
La brbaii necircumcii, n 70-90% cazuri de veruci acuminate, leziunile
vor disprea peste 1-2 cure de podofilotoxin soluie 0,5%, iar 60-80% din pacieni
se vor elibera de verucile penisului dup 1-4 cure. Eficacitatea soluiei este mai
mic la femei i brbaii circumcii, care vor obine vindecarea n mai puin de
50% cazuri. Ratele de vindecare cu podofilotoxin crem 0,15% pentru verucile
vulvare i anale sunt de 60-80%, n cazul cnd pacienii se trateaz singuri timp de
1-4 cure. Rata recurenelor cu preparatele de podofilotoxin variaz ntre 7-38%.
Verucile, care nu se rezolv dup 4 cure, vor fi tratate cu alte metode. Verucile
meatului uretral i cele pe piele keratinizat sunt frecvent refractoare la tratament.
Pn la 50-65% pacieni aflai sub tratament cu podofilotoxin vor avea
semne secundare tranzitorii i acceptabile de arsuri, dureri minore, eritem i/sau
eroziuni pe durata necrotizrii verucilor. Efectele adverse sunt, de obicei, asociate
doar pe parcursul primei cure de tratament. Ocazional, din cauza durerii, brbaii
necircumcii pot s confrunte probleme tranzitorii de retracie a prepuiului.
Imiquimod* crem 5%
Imiquimod* (imidazoquinolinamine) este un compus asemntor nucleozidelor,
care prin aplicare topic acioneaz pe veruci ca un imunomodulator, inducnd
producerea local de interferon alfa i gama, precum i recrutarea celulelor imune,
68

n special a limfocitelor T CD4+. Acest proces poate fi urmat de o regresie imunoindus a verucilor, care este acompaniat de o reducere a ADN-ului PVU.
Imiquimod* crem, disponibil n ambalaje mici de o singur folosin, este
aplicat pe veruci de 3 ori pe sptmn, seara la culcare, n dimineaa urmtoare
ariile de aplicare se spal cu spun moale i ap. Tratamentul continu pn la
nlturarea verucilor (maximum pn la 16 sptmni). Reacii locale pot intervine
pe ariile sub tratament, la necesitate acesta poate fi ntrerupt pentru cteva zile.
n studiile clinice pivot, nlturarea verucilor a fost nregistrat la 56%
pacieni. Mai multe femei (77%) dect brbai (40%) s-au vindecat de veruci, n
lotul masculin de studiu predominnd brbaii circumcii. Femeile au avut o
median de timp mai scurt (8 sptmni) pentru curire de veruci comparativ cu
brbaii (12 sptmni). A fost semnalat o rata joas (13%) a recurenelor.
Cea mai frecvent reacie advers la utilizarea cremei Imiquimod* a fost
eritemul, stabilit la 67% pacieni din studiul clinic pivot, la majoritatea fiind de o
intensitate slab la moderat. Numai 1% pacieni au ntrerupt terapia din cauza
reaciilor locale pe ariile de aplicare. Totui, ntr-un studiu european mai recent
viznd brbaii necircumcii, care a artat o rat de curire de 62% dup 13
sptmni de terapie, a fost semnalat c 29% din brbai au solicitat pauze de
administrare n tratament, iar 6% l-au ntrerupt din cauza eroziunilor i/sau
arsurilor.
Situaii speciale
Podofilotoxina este contraindicat pe perioada sarcinii, iar femeile de vrste
reproductive trebuie s asigure contracepia sau s se abin de activitatea sexual
penetrant pe perioada tratamentului. Nu au fost efectuate studii de utilizare a
cremei Imiquimod* la femeile gravide, dar medicamentul s-a dovedit a nu fi
teratogenic n studiile efectuate pe animale.
Reaciile cutanate la podofilotoxin se dezvolt n general la a 3-a zi de
tratament i la Imiquimod* dup 3-4 sptmni. Majoritatea se rezolv spontan
n perioada a ctorva zile de pauz n tratament.
O complicaie rar dar important este dificultatea n retracia prepuiului din
cauza eroziunilor dureroase sau edemului la tratarea verucilor multiple din
cavitatea prepuial. n aceste cazuri pacienii vor fi avizai s se adreseze repetat
pentru observaie medical. n oficiile medicale terapia acestor complicaii va
include splturi zilnice cu soluii saline i aplicarea sub prepuiu a
dermatocorticoizilor pn la ameliorare.
Terapia la clinic / oficiu medical
Tratamentul chirurgical
Nu este posibil de a definitiva metoda chirurgical de prim linie, deoarece aceasta
depinde de distribuia verucilor, tradiiile locale, posibilitile clinicii i experiena
medicului. Chirurgia poate fi utilizat ca terapie primar i majoritatea pacienilor
pot fi tratai sub anestezie local. Utilizarea n mod obinuit pentru 10-15 minute a
cremei pentru anestezie local este de recomandat nainte de a efectua anestezia
69

infiltrativ, aceasta micornd semnificativ disconfortul injeciilor. Utilizarea

lidocainei pentru infiltrare, pn la 100 mg (5 ml de 2% sau 10 ml de 1%), asigur
o anestezie rapid a epiteliului. Adrenalina ca adjuvant reduce sngerarea, dar este
contraindicat la penis i n regiunea clitorului. Anestezia infiltrativ duce la
separarea i elevarea leziunilor exofite, uurnd nlturarea precis i pstrnd
punile cutanate neimplicate pentru procesul optimal ulterior de re-epitelizare.
Punctul terminus n nlturarea esuturilor este inspecia dermului papilar
subiacent, lund n consideraie c distrugerea excesiv poate duce la fibrozare i
cicatrizare. Cnd este efectuat cu grij, un tratament chirurgical simplu las un
rezultat cosmetic satisfctor, cu excepia unor depigmentaii care sunt
dezavantajante pe o piele foarte pigmentat.
Toate leziunile tratate chirurgical eventual vor dispare. Totui, independent
de tehnica operatorie, 20-30% pacieni vor dezvolta leziuni noi la marginile
esuturilor tratate i/sau pe ariile distante.
Foarfece-excizia, electrochirurgia i terapia cu laser
Excizia superficial cu foarfecele este util n cazul unui numr mic de leziuni i
dac poate fi asistat cu diatermie pentru controlul sngerrii i distrugerea oricror
veruci / esuturi vizibile dup excizie.
Dispozitivele electrochirurgicale moderne utilizeaz sisteme monopolare,
unde curentul electric vine de la electrodul activ (bil sau ans), trece prin corpul
pacientului i revine la garnitura de ntoarcere a electrodului.
Emisia laserelor cu dioxid de carbon cuprinde spectrul infrarou. Energia
emis este focusat pe int de un sistem de oglinzi i lentile, fiind bine absorbit
de toate tipurile de esuturi. Deoarece absorbia total a energiei dioxidului de
carbon are loc n circa 0,1 mm de piele, se pot obine densiti de putere foarte
mari pe volume tisulare mici.
Att electrochirurgia ct i terapia cu laser trebuie efectuate cu utilizarea
mtilor chirurgicale, fiind asigurat i evacuarea fumegrilor rezultante.
Chirurgia propriu-zis
Verucile extinse pe prepuiu sunt uneori mai bine rezolvate prin circumcizie dect
prin alte terapii, micornd astfel riscul fimozei. Verucile intra-anale sunt indicate
de a fi nlturate de proctolog sub anestezie general. De asemenea, la copii i n
cazul pacienilor sensibili cu veruci extinse pe ariile vulvo-anale, anestezia
general este de preferat pentru procedeele chirurgicale.
Crioterapia
Mecanismul de aciune a crioterapiei const n obinerea necrozei epidermodermice i a trombozei microvascularizrii dermice. Tratamentul este de obicei
efectuat la intervale sptmnale, folosindu-se la fiecare edin tehnica de
ngheare-dezgheare-ngheare. Aplicarea deschis a azotului lichid poate fi
efectuat cu un dispozitiv spray sau direct cu tampoane de aplicare, nghend
leziunea i marginea sntoas a acesteia pentru circa 20 secunde. n sistemele
nchise cu crio-sonde se utilizeaz circulaia CO2, N2O sau N2, sonda este presat
uor pe suprafaa umezit cu gel salin sau lubrifiant, iar nghearea este efectuat
pn la formarea haloului de ngheare de civa milimetri n jurul leziunii.
70

Crioterapia are avantajul de a fi simpl n manipulare, este necostisitoare i

rar cauzeaz cicatrizare sau depigmentare semnificativ. Studiile clinice
menioneaz o eficacitate de 63-89%. Totui, tehnicile de aplicare sunt dificil de
standardizat, frecvent fiind necesare i edine repetate.
Acidul tricloracetic (TCA) 80-90% soluie
Acidul TCA este un agent caustic care cauzeaz necroz celular. Acesta este
aplicat direct pe suprafaa verucii cu un aplicator avnd un vrf de vat. Este
eficace pentru nlturarea verucilor mici acuminate sau a celor papulare i mai
puin pentru cele keratinizate sau mari. Rata rspunsului curativ iniial este de 7081%, dar rata recurenelor atinge 36%. Pot fi necesare aplicaii multiple la intervale
de 1-2 sptmni, dar tratamentele repetate nu sunt bine tolerate, deoarece
cauzeaz senzaii de arsuri puternice timp de 10 minute dup aplicaii. Acidul TCA
este extrem de agresiv i utilizarea prea insistent poate cauza dureri excesive,
ulceraii profunde dermice i cicatrizare (vezi tabelul nr.2). Un agent neutralizator
(ex.: bicarbonatul de sodiu) trebuie s fie la ndemn n caz de aplicaie excesiv
sau de vrsare accidental. Cnd este folosit corect se formeaz ulceraii
superficiale, care se vindec fr cicatrici notabile. Acidul TCA poate fi utilizat i
n timpul sarcinii.
Not. Un alt agent caustic, Solcoderm, fabricat n Elveia, coninnd acidul nitric,
acetic, lactic i oxalic, este pe larg utilizat n Federaia Rus pentru tratamentul
topic al verucilor ano-genitale. Oricum, comunicrile despre eficacitatea acestuia
nu sunt suficiente.
Terapii ce nu sunt recomandate n mod general
Din cauza anumitor neajunsuri, incluznd eficacitatea joas i toxicitatea, utilizarea
de rutin a interferonilor, 5-fluoruracilului sau podofilinei nu este de recomandat n
practica medical primar. n instituiile specializate 5-fluoruracilul este cteodat
folosit pentru verucile uretrale, iar alfa- i beta-interferonii ca adjuvani ai
tratamentului chirurgical n cazurile problematice. Podofilina* 20-25%, un extract
nestandardizat de rin din planta podophyllum, este necostisitoare n producere,
dar posed o eficacitate moderat, pare c are i proprieti mutagenice in vitro.
Totui, semnificaiile in vivo ale acestor date -i ateapt elucidarea. A fost
semnalat i toxicitatea sistemic la podofilin, la aplicare n cantiti mai mari
intervine o intoxicaie sistemic sever cu exod fatal cauzat de supresia mduvei
osoase, afectarea sistemului nervos central i criza cardiovascular.
Tab.2
Tratament punctele cheie
1) Terapiile de prim linie vor obine rezolvare verucilor la majoritatea pacienilor
pe parcursul a 1-6 luni, totui boala continu s persiste la o treime din pacieni
2) Terapia la domiciliu poate fi propus n majoritatea cazurilor ca una de prim
linie pentru atacul primar asupra verucilor acuminate. Rata rspunsului curativ
pentru verucile acuminate este de 90%, dar pentru leziunile papulare i
maculare doar 50%
3) Leziunile izolate mici pot fi uor tratate sub anestezie local prin foarfeceexcizie, diatermie, crioterapie sau cu acidul TCA
71

4) Acidul TCA nu trebuie folosit pe leziuni mari, iar edinele multiple nu sunt
bine tolerate de pacieni
5) Leziunile aprute pe arii noi, n timpul tratamentului sau dup nlturarea
verucilor, nu necesit schimbarea modalitii de tratament
6) Persistena sau reapariia pe aceleai arii a leziunilor tratate indic, de obicei,
necesitatea de schimbare a modalitii de tratament
7) Pacienii vor vi supervizai periodic pn la nlturarea verucilor
8) Pacienii vor fi informai c reinerea sexual pe parcursul tratamentului poate
s reduc simptomele de durere i disconfort asociate terapiei
CONSILIEREA PACIENILOR
Informarea i consilierea pacienilor sunt fundamentale pentru o conduit adecvat,
necesit sprijin i lips de acuzare. Acestea se vor axa pe esena maladiei,
ateptrile terapeutice, complicaiile eventuale i perspectiva comportamentului
sexual (vezi tabelul nr.3).
Tab.3
Consilierea pacienilor puncte cheie
1) Pacienii vor primi informaii clare, preferabil n scris, privind cauzele,
tratamentul, rezultatele ateptate i complicaiile eventuale ale verucilor anogenitale
2) Pacienii vor fi reasigurai c nlturarea verucilor poate lua 1-6 luni, iar ulterior
persist posibilitatea recurenelor, vindecarea complet se va produce mai
devreme sau mai trziu
3) Fumtorii cu leziuni recalcitrante vor fi avizai s se lase de fumat, deoarece
exist corelaii dovedite a acestuia cu dezvoltarea verucilor
4) Avizai femeile s solicite regulat examinri de screening citologic. Reasigurai
pacientele c riscul cancerului cervical este redus i exist destul timp pentru
detectarea i nlturarea oricror forme de neoplazie intra-epitelial cervical
5) ncurajai pacienii s foloseasc protecia de barier (condomul) cu pacienii
sexuali noi pn la finisarea cu succes a terapiei. Utilizarea condomului ntr-o
relaie stabil poate s nu fie indicat, deoarece la momentul consultaiei
partenerul este deja expus la infecie. Folosirea prezervativului nu influeneaz
morbiditatea PVU-asociat, odat ce infecia a fost stabilit la individ
6) Datorit duratei mari de laten dup transmitere, dezvoltarea condiloamelor
numai la un partener ntr-o relaie stabil nu indic inevitabil la un contact
sexual n afara acestei relaii
7) Partenerii cureni i, de dorit, ali parteneri pe perioada ultimilor 6 luni, ar trebui
s fie examinai pentru prezena leziunilor, precum i pentru educaie sanitar i
consiliere despre ITS i prevenirea acestora.
REFERIREA LA SPECIALITI
Majoritatea verucilor ano-genitale pot fi asistate fr referire la ali specialiti att
din punct de vedere al diagnosticului, ct i al tratamentului. Referirea la specialiti
se recomand dup cum urmeaz n tabelul nr.4:
72

Tab.4
Referirea la specialiti
Problema
Specialist
Copii
Pediatru
Neoplazie intra-epitelial
Ginecolog / urolog / proctolog /
Veruci vaginale
dermatolog cu deprinderi de colposcopie
Veruci la femei gravide
Obstetrician
Veruci mari extinse
Dermatovenerolog, urolog, ginecolog
Evoluie ndelungat
Dermatovenerolog, urolog, ginecolog
Dificulti n diagnosticul diferenial
Dermatovenerolog, urolog, ginecolog
Veruci intra-uretrale
Urolog
Veruci anale
Dermatovenerolog, proctolog
Imunosupresie
Dermatovenerolog, ginecolog
n prima perioada a sarcinii verucile pot s se extind i multiplice. Verucile
genitale prezente la momentul naterii sunt asociate cu riscul de 1:400 de
dezvoltare la nou-nscui a papilomatozei juvenile a laringelui. Nu exist dovezi c
tratamentul diminueaz acest risc, cu toate c reducerea ncrcturii virale pare a fi
util.
Imunosupresia, ca consecin a infeciei HIV sau cauzat iatrogen n
rezultatul transplantrii tisulare, este legat de o cretere semnificativ a
condiloamelor multicentrice i refractare, precum i a neoplaziei intra-epiteliale.
Centrele de Control al Maladiilor din SUA (CDC) recomand screening-ul
citologic anual pentru femeile HIV-pozitive, aceiai se propune i pentru femeile
cu transplanturi tisulare.
Verucile genitale la copii pot rezult din cteva ci de transmitere:
achiziionare la natere prin transmiterea PVU n tractul genital matern; autoinoculare din verucile degetelor; transmitere non-sexual de la membrii familiei
sau persoanele ngrijitoare. Totui, totdeauna trebuie exclus posibilitatea abuzului
sexual. Datele studiilor n serie au demonstrat abuzul sexual fa de minori n 43%
cazuri de veruci genitale la copii. Astfel, copii cu veruci genitale vor fi asistai de o
echip multidisciplinar de specialiti ce va include i medicul pediatru.
REZUMAT
O serie larg de terapii sunt disponibile pentru tratamentul verucilor genitale
externe. Unele pot fi aplicate de pacient la domiciliu, altele se efectueaz n
instituiile medicale. Alegerea terapiei depinde de morfologia i extinderea
verucilor, de experiena medicului i de preferinele pacientului.
Algoritmul prezentat n figura nr.1 face un sumar al recomandaiilor privind
terapia verucilor n sistemul sanitar. n ciuda tratamentului utilizat, PVU pot
persista n esuturile adiacente, aceasta rezultnd n recurene i necesitatea curelor
ulterioare de tratament. Aa cazuri vor fi referite la specialiti, care vor folosi
opiunile de chirurgie colposcopic ghidat i de terapie adjuvant cu interferoni.

73

Fig.1
Algoritmul tratamentului verucilor ano-genitale externe n sistemul sanitar
Decizia clinicianului i a pacientului privind tratamentul, bazat pe morfologia i
distribuia leziunilor, innd cont i de respectarea planului de tratament individual
aprobat de pacient
Terapie administrat
de pacient

Terapie administrat de medic

Podofilotoxin
Imiquimod*

edin unic
cu utilizarea
anesteziei

Electrochirurgie
Excizie /
chiuretaj / laser

edine multiple
evitnd anestezia
/ excizia

Crioterapie
Acidul TCA

Circumstane speciale:
maladie diseminat cu
leziuni extinse,
neoplazia intraepitelial, pacieni
imunosupresai,
gravidele, copiii

Referin la specialist

74

CONDUITA INFECIILOR SPECIFICE

CONDUITA N SCABIE
Transmiterea cpuei Sarcoptes scabiei are loc prin contact direct corporal, de
obicei prelungit; cu toate c n anumite cazuri, n special n scabia crustoas
(scabia norvegian), transmiterea se petrece i prin hainele sau lenjeria infectat.
Cpuele sunt capabile s sape anuri i s traverseze stratul cornos al
persoanei infectate timp de o or. Hipersensibilitatea la proteazele din fecalele
cpuei poate genera reacii de hipersensibilitate local i la distan.
DIAGNOSTICUL
Clinic
Simptomul principal este pruritul, care apare la 2-6 sptmni dup infectare.
La o persoan reinfectat pruritul reapare n 1-4 zile
Examenul relev linii caracteristice de culoare argintie, cu o lungime medie de
0,5 cm, care pot fi vzute n piele ca anuri spate de cpue (anuri acariene).
Localizarea tipic include spaiile interdigitale ale minilor i picioarelor,
articulaia carporadial, suprafaa extensoare a cotului, regiunea mamelonului la
femei, penisul i scrotul la brbai, plicile axilare anterioare
Veziculele perlate, papulele sau nodulii, precum i leziunile de grataj
(excoriaiile), sunt deseori prezente i n aria genital
Manifestrile clinice ale scabiei crustoase vor fi descrise mai jos.
Indicaiile pentru testare
Acestea sunt importante, de fapt, pentru primul pacient, nainte de luarea msurilor
epidemiologice de rigoare, de exemplu, instalarea carantinei ntr-o instituie:
Examenul microscopic direct n hidroxid de potasiu al probei din epidermul
superficial, obinute prin raclajul anului acarian cu bisturiul
Clinicienii experimentai pot obine materialul pentru microscopia direct din
anul acarian cu un ac de sering
A fost utilizat i examenul direct cutanat pentru depistarea cpuelor, folosind
stereomicroscopul epiluminiscent.
CONDUITA
Indicaiile pentru testarea de rutin la ITS
Un istoric de comportament de risc pentru ITS la pacienii cu scabie sexual activi.
Indicaiile pentru tratament
Semne clinice caracteristice
Contacte cu risc nalt de contaminare: persoane cu contact prelungit sau
frecvent (ex.: prin intermediul minilor) necesit tratament chiar i n caz, cnd
nu prezint simptome
75

 Contacte cu risc sczut de contaminare: persoane cu contact indirect (ex.:

lenjeria de pat) necesit tratament n cazul scabiei crustoase (vezi mai jos).
Scheme recomandate
Eficacitatea, tolerabilitatea i costul cluzete alegerea modului de tratament.
Calitatea evidenei n ce privete comparaia unei metode de tratament cu alta este
srac. Analiza Cochrane a relevat urmtoarele: un studiu mai larg i altul pe un lot
mai mic de pacieni nu a semnalat diferene n ratele de vindecare clinic pentru
permetrin i lindan; n alte dou trialuri mici s-a raportat avantajul permetrinei.
Datele referitoare la tratamentul topic cu benzil benzoat, crotamiton*, aletrin,
Malation* (i ivermectin) sunt limitate. Tratamentul oral cu ivermectin a fost
monitorizat, dar concomitent s-au nregistrat decese n timpul tratamentului. Astfel,
acesta nu a fost liceniat de nici o ar pentru tratamentul scabiei la oameni; n
prezent se admite numai n tratamentul scabiei crustoase (vezi mai jos), atunci cnd
nu este posibil administrarea tratamentului topic.
Permetrina* 5% (o aplicare pentru 8-12 ore) este efectiv i bine tolerat, dar
costul poate fi o problem. n unele ri Permetrina* de 2,5% este folosit n
tratamentul copiilor <5 ani, metoda nefiind dovedit ntr-o eviden publicat
Lindanul 1% (o aplicare pentru 8-12 ore) este efectiv, dar poate cauza efecte
adverse neurologice, datorate absorbiei sistemice a preparatului din piele. Nu
este aprobat n toat Europa. Ghidul ITS al Centrelor de Control al Maladiilor
din SUA (CDC) nu recomand folosirea preparatului n tratamentul copiilor <2
ani. Ghidul din Olanda recomand evitarea folosirii lindanului n cazul: (a)
copiilor prematuri; (b) copiilor sub al 10-a procentil de cretere; (c) copiilor cu
epilepsie; (d) copiilor cu afeciuni generalizate pre-existente ale pielii (eczem)
Benzil benzoatul 20-25% (trei aplicaii la 24 ore) pare a fi efectiv, dar necesit
aplicare pentru trei zile consecutiv. Un studiu indic combinarea benzil
benzoatului 22,5% cu disulfiram 2% drept efectiv ntr-o singur aplicare.
Aplicarea la copii a benzil benzoatului 10% este aprobat n unele ri, inclusiv
n Republica Moldova. Benzil benzoatul poate provoca dermatit de contact
Sulful (6-33%) n diverse preparri poate aciona ca un scabicid. Este efectiv,
foarte ieftin i fr efecte adverse, dar pteaz nbrcmintea i necesit cel
puin 3 aplicri zilnice (de obicei 5 zile) consecutive la intervale de 24 ore
Alte opiuni: (a) crotamitonul* 10%, dar pare a fi mai puin efectiv dect
Permetrina* i lindanul; (b) aletrina, un piretroid sintetic; (c) Malation*ul 0,5%.
Suplimentar la procedura de tratament
nainte de aplicarera lindanului: nu se recomand baie sau du, cu excepia
cazului cnd pielea este murdar i necesit curire. Dac pacientul a fcut baie
nainte de tratament, este necesar o or pentru uscarea pielea nainte de
aplicarea loiunii, deoarece pielea umed crete absorbia lindanului i respectiv
crete riscul de toxicitate
Instruciuni pentru tratament: pacientul trebuie s se conduc de instruciunea
preparatului, care specific cantitatea de preparat necesar pentru aplicare. Se
76

aplic loiunea / crema pe toat suprafaa pielii de la linia mandibular n jos, cu

includerea tuturor plicilor, arcadelor, ombilicului, organelor genitale externe i
pielii subunghiale. La copii, pielea feei i scalpului, de asemenea, necesit
tratament (infectarea este posibil i n timpul alptrii). Dac pacientul i
aplic sinestttor loiunea / crema, minile nu se spal dup aplicare. Necesit
atenie aplicarea loiunii / cremei la vrful degetelor i subunghial (n special
pentru scabia crustoas). Dac loiunea / crema este aplicat de o persoan care
nu sufer de scabie, aceast persoan trebuie s foloseasc mnui medicale.
Dac apar unele dubii n privina aplicrii corecte conform instruciunii de ctre
pacient a loiunii / cremei, este recomandat o aplicare repetat, preferabil de
curnd dup prima aplicare
Msurile igienice: dup finisarea tratamentului se folosete lenjeria i hainele
curate. mbrcmintea i lenjeria potenial contaminat poate fi splat la o
posibil temperatur nalt (>50C), sau poate fi inut ntr-o pung de plastic
timp de 72 ore, deoarece cpua separat de organismul omului moare n acest
rstimp
Unele instruciuni reglementeaz alegerea metodei de tratament (vezi tabelul
nr.1).
Situaiile speciale
Graviditatea / alptarea
Permetrina*, benzil benzoatul (aplicat de trei ori) i sulful (aplicat de trei ori)
sunt considerate a fi inofensive n graviditate, chiar dac evidena raportat ine
de cazuistic.
Scabia crustoas (scabia norvegian)
Scabia crustoas este semnalat la persoanele imunocompromise, ex.: pacieni
cu SIDA, persoanele cu perturbri neurologice i cele plasate pe termen lung n
instituii speciale
Semnele clinice caractersitice constau din plci hiperkeratozice / crustoase,
papule i noduli, n particular pe palme i plante, dar i pe ariile axilare, fese i
scalp. Ocazional pot s apar leziuni psoriaziforme sau eczematoase cu o
descuamare fin finolent i eritem, de obicei, pe un fundal de piele uscat
Diagnosticul, confirmat prin microscopie direct a probelor cutanate, este
simplu i convingtor n contextul multitudinii de cpue i ou prezente n
scuame
n calitate de cea mai bun opiune curativ este considerat tratamentul
combinat topic i oral, n caz dac este disponibil ivermectinul (ali ageni
antiparazitari, ca tiabendazolul i flubendazolul, pot fi de asemenea eficieni).
Tratamentul topic este constituit din dou aplicaii de permetrin 5% sau lindan
1% pe ntreaga suprafa cutanat, incluznd i capul. Dac este necesar,
Permetrina* poate fi aplicat i mai mult de dou ori. Este posibil alternarea cu
terapia keratolitic, emolieni i bi. Tratamentul oral cu ivermectin (n total 2-3
doze fiecare 1-2 sptmni) este administrat respectnd dozajul de 0,2 mg/kg
77

mas corporal
Din cauza riscului nalt de transmitere la persoanele de contact, este
recomandat izolarea strict pn la obinerea vindecrii. Este necesar o
prelucrare minuioas a tuturor obiectelor din anturajul bolnavului, cu care
acesta a contactat recent. Sunt importante msurile epidemiologice active
pentru asigurarea tratamentului necesar viznd toate persoanele de contact
Complicaia scabiei crustoase: sepsis bacterian.
SUPRAVEGHEREA (DISPENSARIZAREA)
Se va explica pacienilor c dup tratament poate s se menin pentru cteva
sptmni un anumit prurit, n special la indivizii atopici.
O ameliorarea clinic poate fi obinut cu un antipruritic topic, ex.: crotamiton*
i / sau corticosteroid topic
Testul de vindecare (microscopia direct, fr utilizarea hidroxidului de potasiu,
pentru depistarae cpuelor vii / mobile) poate fi efectuat, n special pentru
cazul scabiei crustoase. Este de recomandat o vizita repetat la medic peste 7-10
zile.
REZISTENA
Rezistena la lindan, dei rar, a fost descris. Vorbind din punct de vedere
biologic, rezistena poate fi ateptat pentru orice medicament, dac acesta este
folosit frecvent de o anumit populaie.
NOTIFICAREA OBLIGATORIE A CAZURILOR
n Republica Moldova cazurile de scabie sunt declarate conform actelor
normative n vigoare ale Ministerului Sntii.
Anex
Opiuni de protocol curativ n scabie, conform instruciunilor Institutului Central
de Cercetri ale Maladiilor Cutanate i Venerice, Moscova
Medicaia

Aduli

Copii

Benzil benzoat

20%

10%

Unguent sulfuric

20-33% 5-10%

Nr.
aplicaii/zi
(durata)
1 (24 ore)

Ziua 1 i 4

Msuri
igienice (ziua
de realizare)
Ziua 5

1 (24 ore)

Ziua 1-5 (1-7)

Ziua 6 (8)

Zile de
tratament

1
Ziua 3
Hiposulfit
60%
40%
Ziua 1 i 2
de sodiu
1
Ziua 3
II.
Acid
6%
4%
Zuia 1 i 2
clorhidric*
*Metoda Demianovici. Aplicarea soluiei I, dup uscare timp de circa 10 minute,
va fi urmat de aplicarea soluiei II. Procedura poate fi repetat o dat dup 3 zile.
I.

78

CONDUITA INFECIILOR SPECIFICE

CONDUITA N FTIRIAZ
(PEDICULOSIS PUBIS)
DIAGNOSTICUL
Clinic
Lindini i/sau pduchi pe pr
Papule roii pruriginoase
Maculae ceruleae (n special n regiunea pubian i pe coapse)
Laborator
Examenul microscopic al lindinilor sau a pduchiului Phtirius pubis n caz de
incertitidine diagnostic.
CONDUITA
General
Este indicat screening-ul la alte infecii cu transmitere sexual.
Scheme recomandate
Calitatea evidenei n ce privete comparaia unei metode de tratament cu alta este
srac; unele recomandaii sunt bazate pe tratamentul pediculozei capului.
Malation* 0,5% loiune aplicat pe prul uscat, splat la 12 ore dup aplicare
Permetrin 1% loiune aplicat pe pr umed, splat la 10 minute dup aplicare
Fenotrin 0,2% loiune aplicat pe prul uscat, splat la 2 ore dup aplicare
Carbaril 0,5% i 1% aplicat pe prul uscat, splat la 12 ore dup aplicare
Dezinfectarea lenjeriei de pat / corp prun splare obinuit
Tratamentul poate fi repetat, la necesitate, peste o sptmn
Situaii speciale
Sarcina / lactaia
Permethrina pare a nu avea efecte adverse n sarcin.
Pduchi pe gene
Vaselin aplicat de dou ori n zi pentru 8-10 zile, sau
Extragerea mecanic a pduchilor cu penseta sau forcepsul, sau
Permetrina* 1% loiune, aplicat cu tampon de bumbac pe gene, splat n 10
minute (Permetrina* nu irit ochii, dar este necesar de inut ochii nchii n
timpul tratamentului).
Conduita partenerilor
ntotdeauna tratai partenerii infectai, preferabil simultan cu pacientul n cauz.
SUPRAVEGHEREA (DISPENSARIZAREA)
Dup o sptmn i, n caz de necesitate, dup dou sptmni. Atenie la
prezena pduchilor
Explicai pacientului c lindinii mori pot rmne adereni de pr i acesta nu
necesit extragere.

79

CONDUITA SINDROMAL

CONDUITA N URETRIT
INTRODUCERE
Caracteristic pentru uretrita la brbai sunt secreiile din canalul uretral. Or, la
brbai pot fi secreii uretrale fiziologice, n timp ce uretrita poate exista
asimptomatic fr eliminri observabile. Brbaii ce sufer de uretrit acuz
simptome de disurie i/sau iritaie la vrful penisului. Ceea ce-i mai important, unii
pacieni cu secreii manifeste nu vor prezenta senzaii subiective.
Cu toate c diagnosticul unei uretrite trebuie confirmat prin depistarea
excesului de leucocite polimorfonucleare (LPMN) n uretra anterioar (prin
efectuarea frotiurilor uretrale sau a primei porii de urin (PPU)), aceasta nu
totdeauna este posibil. Uretritele se clasific n gonococice, cnd Neisseria
gonorrhoeae este depistat, sau non-gonococice (UNG), cnd aceasta nu este
depistat. Cu apariia posibilitii de testare la chlamidii, s-a evideniat un procent
substanial al UNG determinat de acest microorganism (uretrita chlamidian).
Cazurile, cnd nu se identific nici chlamidii i nici gonococi, se refer la uretritele
non-gonococice i non-chlamidiene sau, mai succint, la uretritele non-specifice
(UNS).
Importana
Uretrita amplific riscul att transmiterii, ct i contractrii HIV-infeciei pe
cale sexual
Microorganismele asociate cu secreiile uretrale, n particular N.gonorrhoeae i
Chlamydia trachomatis, sunt o cauz semnificativ a infertilitii la femei
Uretrita poate determina aa complicaii ca artritele de cauz sexual, precum i
epididimita i prostatita n cazul implicrii n proces a uretrei posterioare.
ETIOLOGIA
N.gonorrhoeae
n alte cazuri, determinate nu de N.gonorrhoeae (UNG):
- Ch.trachomatis n 30-50% cazuri
- Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma genitalium sunt cauza probabil a
UNG i constituie respectiv 10-20% cazuri
Ali factori etiologici sunt identificai mai rar. Trichomonas vaginalis a fost
raportat n 1-17% cazuri de UNG. Se consider c importana relativ a
T.vaginalis drept cauz a UNG depinde de prevalena infeciei n societate.
Neisseria meningitidis, herpes simplex virusul, Candida spp., infecia
bacterian a tractului urinar, strictura uretrei i corpii strini constituie un
procent mic de cazuri (<10%). Este posibil i asocierea cu vaginoza bacterian
Aproximativ la 20-30% dintre brbaii cu UNG nu se depisteaz nici un
microorganism patogen
80

 Exist dovezi c etiologia uretritei asimptomatice, lipsit de secreii notabile,

difer de cea a uretritei simptomatice prin detectarea mai puin frecvent a
Ch.trachomatis.
Se admite c agenii etiologici ai UNS achiziionai sexual de brbai ar fi
factorii cauzali poteniali ai inflamaiei tractului genital la femei, n special ai bolii
inflamatorie pelviene (BIP). Acest moment se refer indiscutabil la infecia
chlamidian i gonococic, dar rmne s fie demonstrat pentru alte cazuri.
Oricum, nct etiologia BIP rmne necunoscut n 40-60% cazuri, aceast
presupunere este echivalent unei posibiliti.
Este important de menionat, c un procent semnificativ de brbai cu
infecie uretral datorat N.gonorrhoeae, Ch.trachomatis sau T.vaginalis nu vor
suporta secreii uretrale notabile. n timp ce muli dintre aceti brbai vor avea
uretrit doar la examinare, se poate de afirmat c aceste infecii pot fi prezente i
fr a determina uretrita notabil.
DIAGNOSTICUL
Simptomele clinice
Secreii uretrale
Disurie
Iritaie penian
Stare asimptomatic
Semnele clinice
Secreii uretrale. n anumite cazuri acestea pot fi prezente doar la masajul
uretrei. La un grup semnificativ de brbai cu uretrite asimptomatice secreiile
vor fi evideniate doar la examinare
Balano-postit: nu s-a stabilit dac este o cauz nespecific a uretritei distale
sau este un semn n cadrul uretritei, sau se realizeaz ambele posibiliti.
Totui, ultima pare c este mai verosimil
Epididimo-orhit
Stare normal la examinare
Complicaiile
De cele mai dese ori sunt asociate cu infecia gonococic i chlamidian. n cazul
uretritelor de alt etiologie, complicaiile nu sunt frecvente i survin n mai puin
de 1% cazuri.
Epididimo-orhita
Artrita reactiv achiziionat sexual
Sindromul Reiter.
Vezi ghidul pentru chlamidioz i gonoree.
De obicei, n infecia gonococic secreiile sunt mai manifeste i purulente
dect n UNG. Cu toate acestea, severitatea uretritei nu poate diferenia cu
siguran uretrita gonococic de cea non-gonococic.
81

Pacienii de sex masculin cu acuze la secreii uretrale i/sau disurie i/sau

iritaie penian ar trebui s fie examinai pentru eventualitatea secreiilor. Dac
secreiile nu sunt notabile, uretra va fi masat uor din partea ventral a penisului
spre meat. Aceast procedur poate fi efectuat i de ctre pacient.
Laboratorul
Dac microscopia este accesibil
Diagnosticul uretritei trebuie confirmat prin evidenierea LPMN n uretra
anterioar, deoarece nu ntotdeauna secreiile uretrale la brbai sunt patologice.
Att efectuarea frotiului uretral, ct i microscopia primei porii de urin sunt
metodele de elecie. Ambele teste efectuate concomitent vor identifica cazurile
omise de fiecare testare n parte.
Frotiu uretral, coloraie Gram, coninnd 5 LPMN n cmpul microscopic cu
putere (1000) de amplificare nalt (media leucocitelor n cinci cmpuri cu
concentraii maximale de LPMN), i/sau
Frotiu preparat din prima porie de urin, coloraie Gram, coninnd 10 LPMN
n cmpul microscopic (1000) cu putere de amplificare nalt (media
leucocitelor n cinci cmpuri cu concentraii maximale de LPMN).
Sensibilitatea testelor menionate este afectat de durata reinerii urinei pn la
testare. De obicei, sunt suficiente 4 ore.
Frotiu Gram pentru diplococii Gram-negativi n scopul excluderii gonoreei.
Efectuat de o persoan experimentat, acest test prezint o sensibilitate de 90%.
Dac microscopia este inaccesibil
Evidenierea secreiilor mucopurulente sau purulente la examinare, sau
Testul esterazei leucocitare (test expres dipstick) pozitiv n proba primei porii
de urin, sau
Proba cu dou pahare pozitiv: se va retracta complet prepuiul i se va propune
pacientului s se urineze n dou pahare curate, primele 10-20 ml n primul
pahar, iar restul n al doilea. Dac urina este neclar, se va aduga acid acetic
5% suficient pentru a dizolva cristalele de fosfai responsabili de neclaritatea
urinei. Cnd exist infecia uretrei anterioare neclaritatea urinei din primul
pahar va persista datorit celulelor purulente, fibrelor sau fulgilor, iar urina din
al doilea pahar va fi clar. Dac n ambele pahare urina este tulbure, se
presupune c infecia implic i uretra posterioar, vezica urinar i rinichii.
Aceasta este caracteristic pentru o infecie bacterian a tractului urinar, de
asemenea poate fi sugestiv pentru o uretrit sever, cel mai frecvent
gonococic, sau se poate explica simplu: prin urinarea din neatenie a
pacientului ntr-un singur pahar cu mprirea ulterioar n ambele.
n scopul detectrii uretritei att testul esterazei leucocitare, ct i proba cu dou
pahare a urinei au sensibiliti reduse fa de microscopie i nu sunt recomandate
pentru confirmarea UNG n cazul cnd este accesibil microscopia.

82

Pacienii simptomatici la care nu se detecteaz uretrita

Ar trebui s fie invitai pentru efectuarea repetat a testelor de confirmare cu
condiia reinerii urinei acumulate peste noapte
Tratamentul empiric la aceti pacieni nu se recomand, doar dac ei:
- prezint infecie cu risc major
- puin probabil c se vor ntoarce pentru evaluare repetat.
Investigaii la posibilitate
Examenul cultural al secreiei uretrale la N.gonorrhoeae
Examinarea pentru Ch.trachomatis (vezi ghidul pentru chlamidioz)
Examenul cultural pentru T.vaginalis
Dac este prezent ulceraia se va lua n consideraie examenul pentru virusul
herpes simplex i sifilis.
CONDUITA
Recomandri generale
Vor fi discutate i, dac este posibil, prezentate clar n form scris urmtoarele:
Explicaii detaliate despre uretrit i cauzele acesteia, accentul fiind pus pe
afectarea de lung durat a sntii pacientului i partenerului / partenerilor lui
Efectele adverse ale tratamentului i importana respectrii pe deplin al acestuia,
precum i msurile necesare n cazul omiterii unei doze
Importana evalurii i tratamentului partenerului / partenerilor sexual(i)
Recomendaii de abinere sexual pn la finisarea complet a tratamentului de
ctre pacient, precum i pn la vindecarea partenerului / partenerilor sexual(i)
Promovarea sexului protejat.
Tratamentul
n caz dac diagnosticul de gonoree nu este exclus definitiv prin testele de
laborator, tratamentul pacientului cu secreii uretrale va include:
Tratament pentru gonoree necomplicat, i
Tratament pentru UNG (care va cuprinde i infecia chlamidian posibil), i
Se va lua n consideraie tratamentul pentru T.vaginalis.
Schema de tratament recomandate pentru gonoreea necomplicat
Ciprofloxacin 500 mg plus tratament pentru UNG (vezi mai jos)
Antibioticele administrate pentru gonoree pot varia n
susceptibilitatea local la antibiotice.

funcie

de

Scheme alternative de tratament pentru N.gonorrhoeae

Ceftriaxon 250 mg IM.
Spectinomicin 2 g IM.
Cefixim 400 mg
83

 Amoxicilin 3 g plus probenicid* 1 g (se vor indica doar dac sunt date locale
suficiente pentru a conchide c rezistena la penicilin este <5%).
Tot mai multe date indic rezistena N.gonorrhoeae la ciprofloxacin. Pentru a
evita aceasta i pentru ceftriaxon, spectinomicin i cefixim, n mod ideal
preparatele n cauz se vor utiliza cnd sunt posibiliti de evaluare post-tratament
a vindecrii (dispensarizare).
Scheme de tratament recomandate pentru UNG
Doxiciclin 100 mg de dou ori pe zi timp de 7 zile
Azitromicin 1 g per os n doz unic.
Scheme alternative de tratament pentru UNG
Eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi timp de 7 zile
Eritromicin 500 mg de 2 ori pe zi timp de 14 zile
Ofloxacin 200 mg de 2 ori pe zi sau 400 mg o dat pe zi timp de 7 zile
Tetraciclin 500 mg de 4 ori pe zi timp de 7 zile.

Scheme de tratament recomandate pentru T.vaginalis

Metronidazol 2 g doz unic
Not: Pacienii care administreaz metronidazol vor fi avertizai s evite alcoolul.
Compliana cu tratamentul
Sunt date care demonstreaz c n general compliana poate fi mbuntit dac:
Exist o conlucrare terapeutic pozitiv ntre pacient i doctor
Medicamentul nu este administrat mai frecvent dect de dou ori pe zi
Medicamentul provoac efecte adverse minime
Medicamentul interfereaz minimal stilul zilnic de via.
CONDUITA PARTENERILOR
Toi partenerii sexuali cu risc potenial de infectare vor fi examinai i asistai cu
tratament preventiv. Aceste msuri se vor efectua cu grij i se va menine
confidenialitatea pacientului n cauz. Durata anamnezei retrospective este
arbitrar; 4 sptmni precedente debutului clinic n cazul brbailor simptomatici
i pn la 6 luni n cazul brbailor asimptomatici.
Schema de tratament utilizat va fi similar cu cea pentru infecia cu
Ch.trachomatis necomplicat. Schema, de asemenea, va include tratamentul pentru
gonoree, dac acesta a fost prescris i pacientului n cauz.
Detaliile cu privire la toate contactele se vor obine la prima vizit. Se va obine
i consimmntul de a fi contactat pacientul sau partenerul / partenerii n cazul
dac vor fi pozitive examinrile la Ch.trachomatis sau N.gonorrhoeae. Aceasta
ofer posibilitatea de a fi contactat pacientul n cauz cnd el nu se adreseaz
84

repetat i/sau de a fi iniiat procedura de referire a contactelor sexuale la

specialist
Femeile n calitate de contacte sexuale ale brbailor cu uretrit chlamidian vor
fi tratate respectiv indiferent de depistarea chlamidiei
Tratamentul concomitent la partenerele sexuale ale brbailor cu UNG
chlamidie-negative poate rezulta ntr-un rspuns terapeutic mai bun la unii
pacieni de sex masculin, precum i ntr-o posibil reducere a morbiditii la
femei. Au fost raportate cazuri cnd pacienii cu uretrit persistent sau
recurent s-au vindecat doar dup ce partenerele lor sexuale au primit
tratamentul corespunztor
Nici un test nu este 100% sensibil n detectarea Ch.trachomatis la brbaii cu
UNG
Exist dovezi c cel puin unii brbai cu UNG chlamidie-negative au
partenere sexuale ce sunt chlamidie-pozitive.

CONTROLUL POST-TERAPEUTIC (DISPENSARIZAREA)

Este un compartiment important al conduitei secreiilor uretrale, i se va
ntreprinde peste 7-14 zile dup cura iniial de tratament. Cu toate acestea unii
pacieni posibil nu vor reveni, ceea ce accentueaz importana primei consultaii.
Controlul post-terapeutic prevede urmtoarele obiective:
Conduita notificrii partenerului
Promovarea modului sntos de via
Posibilitatea de a pune cazul la punct (reasigurare)
Aprecierea eficacitii i complianei la tratament
Repetarea recomandabil a frotiului uretral i a celui cu proba primei porii de
urin (teste de vindecare) pentru a identifica uretrita persistent.
URETRITA PERSISTENT / RECURENT
Simptomele sau secreiile uretrale persistente sau recurente pot fi determinate de:
Complian nesatisfctoare
Reinfecie
Infecie cu o su rezistent de N.gonorrhoeae
Infecie cu T.vaginalis
Idiopatic frecvent cauza nu poate fi stabilit
Dovezi cu privire la faptul c partenerele brbailor cu UNG persistente /
recurente au un risc crescut pentru BIP nu exist, fiind promovat tratamentul
adecvat al acestor cazuri
Infecia chlamidian persistent rareori este factorul cauzal, dac pacientul i
partenerul / partenerii lui au respectat adecvat tratamentul corespunztor.
Este important ca infecia persistent cu N.gonorrhoeae s fie identificat i
asistat adecvat.

85

Diagnosticul uretritei persistente / recurente

La testele diagnosticului de rutin se va apela n cazurile cnd:
Pacientul este simptomatic, sau
Pacientul are secreii notabile la examinare
Pacientul a suportat uretrita gonococic.
Dac microscopia este accesibil
La fel ca pentru secreiile uretrale, vezi mai sus
Dac nu sunt depistate date obiective de uretrit, se recomand prelevarea unui
frotiu matinal i, n caz c va fi negativ, va permite reasigurarea pacientului (caz
nchis).
Dac microscopia este inaccesibil
La fel ca pentru secreiile uretrale, vezi mai sus.
Conduita uretritei persistente / recurente
Trebuie exclus gonoreea persistent. Dac microscopia nu este accesibil,
pacientul trebuie referit pentru investigaii de laborator
De asigurat c pacientul a finisat complet cura iniial de tratament, altfel, se va
re-indica tratamentul iniial
De asigurat c partenerul sau partenerii sexuali au fost tratai i c reinfecia nu
este o cauz posibil
Dac pacientul nu prezint semne sau simptome, cu condiia c chlamidia i
infecia gonococic au fost excluse, cazul se va considera reasigurat (nchis).
Tratamentul
Eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi timp de 2 sptmni, asociat cu
Metronidazol 2 g n doz unic sau 400 mg de dou ori pe zi timp de 5 zile.
Unele autoriti medicale susin reducerea dozei de eritromicin la 500 mg de dou
ori pe zi timp de 2 sptmni la pacienii asimptomatici cu secreii subclinice.
Dac este prezent infecia gonococic, antibioticul se va alege n concordan
cu susceptibilitatea local
Pentru a evita dezvoltarea rezistenei microbiene la tratament, se va obine
cultura microorganismului izolat i se va efectua antibiograma
Nu exist eviden suficient bazat pe dovezi privind cea mai reuit conduit
a pacienilor cu simptomatic persistent dup cura repetat de tratament sau al
celor cu recurene frecvente post-terapeutice. Poate ajuta n aceste cazuri o cur
de 3 sptmni de eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi. De obicei, investigaia
urologic este normal, numai dac pacientul nu are probleme de pasaj urinar.
n calitate de diagnostic diferenial se vor lua n consideraie prostatita cronic
abacterian, prostatadinia i problemele psihosexuale

86

 Nu exist date veridice care ar sugera persistena infeciei dup dou cure de
tratament la pacienii cu uretrite care nu au semne sau simptome respective, din
care motiv pacienii vor fi reasigurai n aceast privin (caz nchis)
n cadrul conduitei brbailor cu uretrite persistente, nu exist eviden ce ar
demonstra beneficiul unei cure repetate a partenerului sexual tratat iniial
adecvat. n cazul uretritei recurente argumentul n favoarea tratamentului
repetat al partenerului sexual poate reprezenta posibila reinfecie. Cu toate
acestea, momentul dat nu a fost evaluat n cadrul studiilor clinice.

87

CONDUITA SINDROMAL

CONDUITA N BALANOPOSTIT
INTRODUCERE
Balanopostita este definit ca inflamaia glandului penian i/sau a prepuiului. Ea
cuprinde un spectru de variate stri patologice, care sunt prezentate n mod
individual mai jos. n toate cazurile de balanopostit, datorit asocierii cu o igien
precar, se vor recomanda splturi cu soluii izotonice saline. Afeciunea
glandului penian poate fi i o component a unei serii de afeciuni cutanate.
Acestea includ: psoriazisul, lichenul ruber plan, dermatita seboreic, pemfigusul i
dermatita artefacta. De asemenea, exist stri precanceroase, inclusiv maladia
Bowen i papuloza bowenoid, care formeaz o continuitate cu neoplazia penian
intraepitelial (NIP), dar variaz ca anamnez i tablou clinic.
BALANOPOSTITA CANDIDOZIC
Diagnosticul
Clinic
Simptomele: leziuni eritematoase, cu senzaii dureroase i/sau prurit (vezi
figura nr.1)
Aparena clinic: eritem pestri cu mici papule ce pot fi erodate sau arii de
culoare rou-nchis cu un aspect lucios.
Laborator
Microscopia: frotiu sub-prepuial KOH examinarea
Examenul n cultur a coninutului sub-prepuial
Determinarea glucozei n urin.
Conduita
General
Splturi cu soluii izotonice saline.
Indicaii pentru tratament
Balanopostita candidozic simptomatic.
Scheme recomandate de tratament
Crem Clotrimazol 1% de dou ori pe zi
Crem Miconazol 2% de dou ori pe zi
Econazol 1% de dou ori pe zi

Echivalente

88

Scheme alternative de tratament

Imidazol topic plus hidrocortizon 1% de dou ori pe zi, dac sunt prezente
semne marcate de inflamaie
Fluconazol 150 mg oral, doz unic, n cazuri rebele sau asociate cu diabet.
Situaii speciale
Crem cu Nistatin 100 000 uniti/g, dac se suspect rezisten sau alergie la
imidazoli.
Conduita partenerilor
Nu este strict necesar. Totui, rata infeciei candidozice la partenerii sexuali este
nalt, motiv pentru care poate fi propus screening-ul n cazurile simptomatice.
Controlul post-terapeutic (dispensarizarea)
Nu este necesar cu excepia cazurilor cnd semnele i simptomele sunt deosebit de
severe sau o maladie de fond este suspect. n cazul recidivelor se vor exclude
factorii predispozani de hiperproliferare pentru Candida albicans:
Diabet zaharat
Administrare de antibiotice cu spectru larg
Imunodeficien de orice origine (ex.: corticoterapie, chimioterapie, HIVinfecie, etc.)
Se va exclude reinfecia de la partener.
BALANOPOSTITA PROVOCAT DE AGENI ANAEROBI
Diagnosticul
Clinic
Simptomele: secreii cu miros fetid, glandul penisului inflamat i edemat
Aparena clinic: edem al prepuiului, eroziuni superficiale, limfadenita
inghinal. Este numit i balanit eroziv bacterian. Se ntlnesc i forme
clinice mai puin severe.
Laborator
Microscopia n cmp ntunecat pentru identificarea spirochetelor
Prezena unui tablou mixt fuziform/bacterian n frotiul colorat dup Gram
Gardnerella vaginalis este un anaerob facultativ care poate fi identificat
Examinarea prin cultur a coninutului sub-prepuial (pentru a exclude alte
cauze, ex. Trichomonas vaginalis)
Conduita
Indicaii pentru terapie
Balanita simptomatic.
Scheme recomandate de tratament
89

 Metronidazol 400-500 mg de dou ori pe zi timp de o sptmn.

Scheme alternative de tratament
Co-amoxiclav 375 mg de trei ori pe zi timp de o sptmn
Clindamicin crem aplicat de dou ori pe zi pn la vindecare.
Conduita partenerilor
Nu este strict necesar. n cazul prezenei unei afeciuni genitale ulcerative, va fi
necesar screening-ul complet pentru infecii cu transmitere sexual (IST).
Controlul post-terapeutic (dispensarizarea)
Se va face doar dac nu se reduc simptomele clinice sau se suspect alte ITS.
BALANOPOSTITA PROVOCAT DE AGENI AEROBI
Diagnosticul
Clinic
Semnele clinice vor varia n dependen de particularitile agentului microbian,
de la eritem minimal la fisurare i edem.
Laborator
Examenul prin cultur a coninutului sub-prepuial: streptococii din grupa A i
Staphylococcus aureus au fost raportai ca factori cauzali ai balanitei; pot fi
implicate n proces i alte microorganisme.
Conduita
Indicaii pentru terapie
Balanopostita simptomatic.
Scheme recomandate de tratament
Depind de sensibilitatea microorganismului izolat
Eritromicina* 500 mg de dou ori pe zi va combate infecia stafilococic i
streptococic
Acid fuzidic 2% n crema de 3 ori pe zi va combate stafilococii i alte
microorganisme Gram-pozitive.
Conduita partenerilor
Nu este strict necesar.
Controlul post-terapeutic (dispensarizarea)
Se va cere doar dac nu se reduc simptomele clinice sau se suspect alte ITS.

90

Fig.1 Algoritm pentru balanopostit pentru toi pacienii: sfaturi referitoare la

igiena organelor genitale; de examinat la alte ITS; promovarea i furnizarea
condomului; examinarea partenerului n caz dac este simptomatic.
Balanit / balanopostit

Colectarea anamnezei i examinarea

Prepuiu retractabil

Ulceraia
prezent
Protocolul
ulcerului

Prepuiu neretractabil

Eritem/depuneri subprepuiale
Nu este ulceraie
Miros
neplcut
Metronidazol
400 mg, 2 ori/zi,
1 sptmn

Nu este
miros

Cicatrizarea
prepuiului

Edemaierea
prepuiului

Referire la
chirurg

De tratat ca
ulcer genital

Antifungice +
hidrocortizon 1%
crem, 2 ori/zi,
1 sptmn

Reevaluare peste 1 sptmn

Efect
pozitiv
caz nchis

Fr ameliorare:
- Reevaluare, de ncercat
scheme alternative
- Eritromicin 500 mg, 2
ori/zi, 1 sptmn
- Crem cu steroizi poteni

BALANOPOSTITELE DETERMINATE
DE PAPILOMAVIRUSUL UMAN (PVU)
Diagnostic
Clinic
Eritem focal sau difuz
Laborator
Biopsia relev tablou histopatologic caracteristic
Identificarea i tipizarea PVU.
91

Conduita
Indicaii pentru terapie
Balanopostita simptomatic.
Scheme recomandate de tratament
5-Fluoruracil crem o dat / de dou ori pe sptmn
Podofilotoxin 0,15% crem de dou ori pe zi timp de 3 zile pe sptmn
Tratamentul depinde de disponibilitate.
Conduita partenerilor
Nu este strict necesar, dei ar fi recomandabil examinarea la alte ITS. Pacientul
trebuie informat despre riscul transmiterii PVU partenerului / partenerilor, precum
i despre posibilitile unei eventuale protecii.
Controlul post-terapeutic (dispensarizarea)
Rspunsul terapeutic se estimeaz la 1 lun. Controlul ulterior este necesar doar n
cazul persistenei simptomelor clinice sau cnd se suspect alte ITS.
LICHEN SCLEROSUS
Diagnosticul
Clinic
Manifestrile tipice: plci albe pe glandul penian, deseori cu implicarea
prepuiului. Pot fi vezicule cu coninut hemoragic, mai rar bule i ulceraie.
Prepuiul poate deveni fimotic i meatul uretral poate fi ngroat i stenozat.
Laborator
Biopsia: iniial demonstreaz un epiderm ngroat care mai trziu devine atrofic cu
hiperkeratoz folicular. Aceasta se suprapune edemului i pierderii de fibre
elastice cu un infiltrat limfocitar perivascular subiacent. Biopsia reprezint
procedura de diagnostic definitiv.
Conduita
Indicaii pentru tratament
Balanopostita simptomatic
ngroarea tegumentului glandului penian sau prepuiului.
Scheme recomandate de tratament
Steroizi topici poteni (ex.: clobetazol propionat sau betametazon valerat)
aplicai o dat pe zi pn la remisiune, apoi treptat se vor reduce i se vor
suspenda. Aplicarea intermitent (ex.: o dat pe sptmn) poate fi necesar n
tratamentul de ntreinere a remisiunii.
Scheme alternative de tratament
92

Pot fi necesare procedee curative pentru complicaiile specifice, dar va rmne

necesitatea pstrrii tratamentului maladiei cutanate de fond.
Circumcizia dac se dezvolt fimoza
Meatotomia pentru stenoza meatal.
Conduita partenerilor
Nu este necesar.
Controlul post-terapeutic (dispensarizarea)
Pacienii care solicit steroizi topici poteni pentru controlul maladiei trebuie
periodic evaluai. Frecvena evalurii va depinde de activitatea maladiei i
simptomatica pacientului, dar toi pacienii trebuie reexaminai de ctre medic cel
puin o dat pe an n privina riscului (mai puin de 1%) de transformare malign.
Suplimentar, pacienii trebuie orientai s contacteze dac aspectul clinic se
schimb.
BALANITA ZOON (CU CELULE PLASMATICE)
Diagnostic
Clinic
Manifestrile tipice: arii roii-oranj, lucioase, net circumscrise pe glandul
penian cu multiple macule roietice ct gmlia de ac cu aspectul de semine
de piper rou. Aparena poate fi similar eritroplaziei Queyrat, o stare
precanceroas, n acest caz fiind recomandat biopsia
Vrsta pacientului, de obicei, peste 30 ani.
Laborator
Biopsia: atrofia epidermului, involuia crestelor interpapilare, keratinocite
romboidale i spongioz, concomitent cu un infiltrat subepidermal predominant
plasmocitar.
Conduita
Indicaii pentru tratament
Balanita simptomatic
Scheme recomandate de tratament
Preparate steroide topice, cu sau fr ageni antibacterieni asociai, ex. crem
Trimovate (butirat de clobetazon, oxitetraciclin i nistatin) sau Triderm
(betametazon dipropionat, gentamicin, clotrimazol), aplicat o dat sau de
dou ori pe zi.
Scheme alternative de tratament
Circumcizia: a fost raportat ca metod ce conduce la rezolvarea leziunilor
Laser CO2: a fost utilizat n tratamentul individual al unor leziuni date
concludente cu privire la echivalen nu sunt.
93

Conduita partenerilor
Nu se solicit.
Controlul post-terapeutic (dispensarizarea)
Depinde de evoluia clinic i tratamentul administrat, n special dac au fost
aplicai steroizi topici timp ndelungat
n caz de incertitudine diagnostic se va efectua biopsia penian nainte de a
nceta evidena pacientului pentru a exclude eritroplazia Queyrat.
ERITROPLAZIA QUEYRAT
Diagnosticul
Clinic
Manifestrile tipice: arii roii cu ten violaceu, neregulate, net circumscrise pe
glandul penian. Suprafa poate avea zone albicioase elevate, care, n caz c
sunt indurate la baz, sugereaz un carcinom spinocelular.
De laborator
Biopsia: n esen carcinom spinocelular in situ.
Conduita
Indicaii pentru tratament
Prezena leziunilor.
Scheme recomandate de tratament
Excizia chirurgical: excizia local este de obicei adecvat i eficient.
Scheme alternative de tratament
Fluoruracil 5% crem
Rezecie cu laser
Crioterapie

Echivalente

Conduita partenerilor
Nu se impune.
Controlul post-terapeutic (dispensarizarea)
Este obligator, deoarece sunt posibile recurene. Minimum de vizite anuale.
Msuri de precauie
Suta de procente de pacieni trebuie s fie examinai prin biopsie.
BALANITA CIRCINAT
Diagnostic
Clinic
94

 Manifestrile tipice: suprafee alb-gri pe glandul penian, care conflueaz

formnd arii geografice cu periferia alb. Pot fi asociate cu alte semne clinice
caracteristice sindromului Reiter, dar pot aprea i solitar.
Laborator
Biopsia: pustule spongiforme n epidermul superficial, similare psoriazisului
pustulos
Screening pentru ITS, n special Ch.trachomatis.
Conduita
Indicaii pentru tratament
Balanita simptomatic.

Scheme recomandate de tratament

Hidrocortizon 1% crem (sau ocazional un steroid topic mai potent) pentru
balanita simptomatic
Tratamentul tuturor infeciilor de fond.
Conduita partenerilor
Dac este diagnosticat o ITS, partenerul trebuie tratat conform protocolului
corespunztor.
Controlul post-terapeutic (dispensarizarea)
Se impune n cazul persistenei simptomelor i/sau a ITS asociate.
ERITEMUL FIX MEDICAMENTOS
Diagnosticul
Clinic
Manifestrile tipice: variabil, dar leziunile sunt de obicei net circumscrise i
eritematoase, ns pot fi i buloase cu o ulcerare ulterioar
Anamneza: este esenial concretizarea medicamentelor administrate, la fel ca
i a antecedentelor alergice la medicamente. Factorii declanatori de obicei
includ tetraciclinele, salicilaii, fenacetina, fenolftaleina i unele hipnotice
Examenul mucoasei orale i oculare
Prob de provocare: poate confirma diagnosticul.
Conduita
Indicaii pentru tratament
Leziuni simptomatice.
Scheme recomandate de tratament
Steroizi topici, ex. Hidrocortizon 1% aplicat de dou ori pe zi pn la
rezolvarea leziunilor.
95

Scheme alternative de tratament

Steroizii sistemici s-ar putea s fie solicitai n cazul leziunilor severe.
Conduita partenerilor
Nu se impune.
Controlul post-terapeutic (dispensarizarea)
Nu se cere dup regresul erupiei. Se va recomanda evitarea medicamentelor
provocatoare.
BALANITELE DE CONTACT IRITATIVE / ALERGICE
Diagnosticul
Clinic
Manifestrile tipice: foarte variate. Leziunile variaz de la un eritem discret
pn la edemul difuz al penisului
Anamneza: simptomele sunt asociate cu un istoric de atopie sau, mai frecvent,
cu folosirea spunului pentru igiena organelor genitale. ntr-un numr
nensemnat de cazuri se poate evidenia factorul declanator.
Patch-testele (epicutane): sunt utile ntr-un numr redus de cazuri cnd se
suspect alergia propriu-zis.
Laborator
Biopsia: poate arta semne de inflamaie nespecific.
Conduita
Indicaii pentru tratament
Balanopostita simptomatic.
Scheme recomandate de tratament
Evitarea factorilor declanatori, n special a spunurilor
Creme hidro-emoliente: aplicate la necesitate i folosite ca substitueni ai
spunurilor
Hidrocortizon 1% aplicat o dat sau de dou ori pe zi pn la regresiunea
simptomelor.
Toate cele menionate mai sus trebuie folosite n mod combinat.
Conduita partenerilor
Nu este necesar.
Controlul post-terapeutic (dispensarizarea)
Nu se impune, cu toate c sunt obinuite recurenele, despre care pacienii trebuie
informai.

96

CONDUITA SINDROMAL

CONDUITA N
SECREII (LEUCOREEI) VAGINALE
INTRODUCERE
Trei patologii infecioase rspndite se asociaz cu leucoreea vaginal vaginoza
bacterian, trichomoniaza i candidoza vaginal. Leucoreea vaginal, de asemenea,
poate fi cauzat de o serie de stri fiziologice i patologice, cum ar fi dermatozele
vulvare i reaciile alergice. Aceste stri se vor lua n consideraie n cazul testelor
negative la infeciile specifice. Multe dintre semnele i simptomele prezente sunt
nespecifice. Ocazional, infecia endocervical de etiologie chlamidian sau
gonococic va conduce la leucoree vaginal. Posibilitatea unei infectri
antecedente cu chlamidioz sau gonoree va impune efectuarea testelor specifice
pentru aceste infecii [vezi ghidul de conduit a gonoreei i chlamidiozei].
VAGINOZA BACTERIAN
Este cea mai frecvent cauz a secreiilor patologice din vagin la femeile de vrst
fertil. Se caracterizeaz prin colonizare predominant cu microorganisme
anaerobe (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis,
Mobiluncus spp.) la nivelul mucoasei vaginale, conducnd la substituia
lactobacililor i majorarea pH-ului vaginal. Nu este considerat n calitate de
maladie cu transmitere sexual. Apariia i remisiunea acestei afeciuni la femei
poate fi spontan, fiind independent de activitatea sexual.
TRICHOMONIAZA VAGINAL
Trichomonas vaginalis (TV) este un protozoar flagelat, care la aduli este transmis
aproape exclusiv pe cale sexual. Datorit tropismului tisular n organism, infecia
se dezvolt doar dup inoculare la nivel intravaginal sau intrauretral.
CANDIDOZA VULVOVAGINAL
Candidoza vulvovaginal este cauzat la 90% femei de ctre Candida albicans (n
rest de ctre alte specii, ex. Candida glabrata). Circa 75% femei vor suporta cel
puin un episod de candidoz pe parcursul vieii sale. 10-20% femei sunt purttoare
asimptomatice ale infeciei la nivel de vagin.
DIAGNOSTICUL
Clinic
Cu toate c simptomatica nu este specific, unele simptome sunt mai caracteristice
pentru o anumit stare patologic dect pentru alta (tabelul nr.1). Exist semne
clinice particulare fiecrei dintre infeciile prezentate (tabelul nr.2), dar tabloul
clinic nu ntotdeauna se incadreaz n stereotip i aparenele atipice sunt frecvente.

97

Indicaiile pentru testare la patogeni

Indicaiile pentru examenul secreiei vaginale la agenii patogeni sunt:
Modificarea caracterului normal al secreiei vaginale
Depistarea TV n examenul citologic al cervixului
Diagnosticarea TV la partenerul sexual
Eec al tratamentului empiric pentru leucoree vaginal
Eec al tratamentului antifungic empiric pentru prurit vulvar.
Laboratorul
Diagnosticul definitiv al fiecrui tip de infecie se bazeaz pe testele de laborator.
Se preia o prob de secreie vaginal colectat cu o ans de pe mucoasa peretelui
vaginal (tabelul nr.3). Microscopia direct se va efectua la clinic ct mai curnd.
Vaginoza bacterian
Cca.
50%
asimptomatice
Leucoree
Miros de pete

Tab.1. Simptome asociate infeciilor vaginale

Trichomoniaza
Candidoza
cazuri 10-50% cazuri asimptomatice 10-20% cazuri asimptomatice
Prurit vulvar
Leucoree vaginal abundent
Dureri vaginale
Prurit vulvar
Secreii
vaginale
Disurie
Rar, disconfort abdominal (neabundente)
Dispareunie superficial
inferior

Vaginoza bacterian
Secreii
fluide
omogene,
acoperind pereii vaginului i
vestibulului

pH vaginal

Tab.2. Semne asociate infeciilor vaginale

Trichomoniaza
Candidoza
Eritem vulvar
Eritem vulvar
Fisurare vulvar
Vaginit
Secreii vaginale n pn la Secreiile vaginale pot fi
70% cazuri, spumoase i brnzoase (neabundente)
Leziuni cutanate satelite
galbene n 10-30% cazuri
Aproximativ 2% cazuri de Edem vulvar
cervicit (cervix n cpun)
n 5-15% cazuri fr semne
patologice

Tab.3. Datele microscopiei la examinarea secreiilor vaginale

Vaginoza bacterian Trichomoniaza
Candidoza
4,0-4,5
>4,5
>4,5
Protozoare flagelate Pseudohife (40-60%
mobile
(40-80% cazuri)
cazuri)

Microscopia n soluie Celule cheie

fiziologic a secretului
vaginal prelevat de pe
peretele vaginal lateral
Frotiul Gram al secretului Vezi
vaginal prelevat de pe Nuguent
peretele vaginal lateral
Testul
la
miros
Pozitiv
eliberarea mirosului de
pete la adugarea bazelor
alcaline (KOH 10%)

Spori / pseudohife
(n pn la 65%
cazuri simptomatice)

criteriile

De obicei pozitiv

Negativ

98

Criteriile de diagnostic pentru vaginoza bacterian (VB)

Criteriile Amsel (este suficient prezena a trei criterii din cele menionate mai
jos):
- Secreii fluide alb-gri omogene (uneori spumoase)
- pH-ul secretului vaginal >4,5
- emanarea mirosului de pete la adugarea bazelor alcaline (KOH 1% sau
10%) (testul la miros)
- celule cheie prezente n microscopia direct.
Criteriile Nugent: o alternativ de obinere a unui frotiu vaginal colorat dup
Gram. Se bazeaz pe estimarea proporiilor relative ale morfotipurilor
bacteriene pentru a atribui scorul ntre 0 i 10. Scorul <4 este normal, 4-6 este
intermediar i >6 este BV.
Criteriile de diagnostic pentru trichomoniaza vaginal
Microscopia direct a microorganismului ntr-un frotiu proaspt nativ (n
soluie fiziologic) sau fixat cu acridin oranj, materialul fiind prelevat din
fornixul vaginal posterior (va confirma diagnosticul n 40-80% cazuri)
Trichomonadele sunt raportate uneori n examinarea citologic a cervixului,
sensibilitatea acestei metode constituind aproximativ 60% cu o rat nalt de
cazuri fals-pozitive. n asemenea cazuri se cuvine a confirma diagnosticul
printr-un frotiu vaginal
Sunt disponibile mediile de cultur pentru TV, acestea vor definitiva
diagnosticul n 95% cazuri.
Criteriile de diagnostic pentru candidoza vaginal
pH-ul vaginal de 4-4,5
Lipsa mirosului (efectuarea testului la miros pe speculul vaginal i a unui
similar aminic pe lamel)
Celule levurice sau pseudohife n frotiul nativ proaspt preparat din secretul
vaginal (pozitivitate 40-60%)
Celule levurice sau pseudohife n frotiul Gram preparat din secretul vaginal
(pozitivitate pn la 65%)
Examenul cultural vaginal pozitiv pentru speciile de levuri (dac simptomele
vulvare predomin se va preleva proba vulvar).
CONDUITA
General
Diagnosticul exact este important n scopul selectrii unui tratament specific
adecvat, iar n cazul TV i pentru conduita corespunztoare a partenerilor sexuali.
Aa nct TV este un microorganism transmis pe cale sexual, se va ntreprinde un
screening pentru infeciile co-existente. Se va recomanda abstinena sexual pn
la finisarea tratamentului de ctre toi partenerii implicai.

99

Indicaiile pentru tratament

Vaginoza bacterian
Prezena simptomelor caracterisice
Microscopia direct pozitiv cu/fr simptomatic la unele femei gravide (cele
cu preistoric de natere prematur idiopatic sau avort spontan n trimestrul doi
de sarcin)
Femeile supuse unor intervenii chirurgicale
Opional: microscopia direct pozitiv la femeile fr simptomatic respectiv.
Unele femei din aceast categorie vor meniona dup tratament o schimbare
benefic n caracterul secreiilor vaginale.
Trichomonas vaginalis
Testul pozitiv la trichomoniaz indiferent de simptomatic
Tratamentul epidemiologic pentru partenerii sexuali.
Candida
Femei cu simptomatic respectiv la care s-a depistat candida microscopic sau
cultural
Femeile asimptomatice nu necesit tratament.
Scheme recomandate de tratament
Trichomoniaza vaginal i vaginoza bacterian
Metronidazol 400-500 mg, per os, de dou ori pe zi timp de 5-7 zile (de
elecie), sau
Metronidazol 2 g, per os, doz unic.
Odat cu administrarea metronidazolului se va evita ingestia de alcool din cauza
posibilitii de apariie a reaciei asemntoare cu cea la disulfiram (Antabus).
Majoritatea suelor de TV sunt nalt susceptibile la metronidazol i
preparatele din acelai grup. Exist i vindecare spontan, constituind 20-25% din
totalul de cazuri. Datorit ratei nalte de cazuri de infecie a uretrei i glandelor
parauretrale la femei, se recomand tratament sistemic cu chimioterapice pentru a
asigura vindecarea complet. Administrarea preparatelor n doz unic are
avantajul unei compliane superioare i a costului redus. Cu toate acestea, sunt date
care demonstreaz o rat mai nalt a eecului terapeutic la dozele unice, mai cu
seam cnd partenerii nu sunt tratai concomitent. Tratament topic !
Candidoza vaginal
Terapia local asigur eficacitatea tratamentului n cazul candidozei vaginale.
Tratamentul cu azoli reduce intensitatea simptomelor, finisndu-se cu rezultate
negative n examenul cultural la 80-90% pacieni indiferent de administrare
(sistemic sau topic). Pe parcursul sarcinii se vor recomanda doar preparate
topice.
Terapia local include:
100

 Clotrimazol tablete vaginale 500 mg doz unic sau 200 mg o dat pe zi timp
de 3 zile (500 mg sptmnal se recomand n candidoza recurent)
Miconazol ovule vaginale 1200 mg n doz unic sau 400 mg o dat pe zi timp
de 3 zile
Exist o gam variat de alte preparate valabile n tratamentul local al
candidozei vaginale.
Medicaia oral include:
Fluconazol 150 mg n doz unic
Itraconazol 200 mg de dou ori pe zi timp de 1 zi
Fluconazol 100 mg pe sptmn este util n candidoza recurent.
Scheme alternative de tratament pentru vaginoza bacterian
Metronidazol gel intravaginal 0,75%, o dat pe zi timp de 5 zile, sau
Clindamicin crem intravaginal 2%, o dat pe zi timp de 7 zile, sau
Clindamicin 300 mg, per os, de dou ori pe zi timp de 7 zile.
Situaii speciale
Inofensivitatea administrrii metronidazolului n timpul sarcinii nu a fost
confirmat, cu toate c datele publicate sugereaz lipsa unor corelaii cu riscuri
teratogenice crescute, cu toate acestea fiind recomandabil evitarea schemelor cu
doze nalte.
n infecia simptomatic cu TV la etapa precoce de sarcin s-ar putea s fie
preferate remediile topice (ovule vaginale cu clotrimazol 100 mg zilnic timp de 7
zile sau Aci-jel) pentru a asigura ameliorarea simptomelor, dar pentru eradicarea
infeciei este necesar n fine tratamentul sistemic.
Nu exist o alternativ eficient pentru 5-nitroimidazoli n tratamentul
pacienilor cu TV. Pentru pacienii cu alergie la metronidazol a fost propus
metoda de hiposensibilizare.
Preparatele anticandidozice orale nu sunt indicate n sarcin. Nistatina topic,
care de fapt este o polien, ofer rate de vindecare 70-90% pentru candida, dar
poate fi util i n cazul femeilor cu sensibilitate redus la azoli. Doza n ovulele
vaginale este de 100 000 uniti, se indic 1-2 ovule, intravaginal pe noapte, timp
de 14 nopi.
n cazul candidozei severe sau persistente la o gazd cu fundal patologic, de
exemplu diabet sau infecie cauzat de patogeni mai puin susceptibili (cum ar fi
C.glabrata), se va prelungi durat de tratament cu azoli topici sau orali. Nistatina
poate fi ultima opiune.
CONDUITA PARTENERILOR
Candida i vaginoza bacterian
Screening-ul i tratamentul de rutin al partenerului / partenerilor nu este indicat.

101

Trichomoniaza
Partenerii trebuie s fie investigai pentru ITS i tratai pentru TV indiferent de
rezultatele testrii. Partenerul de sex masculin contact sexual al unei femei cu TV,
care n urma investigaiilor se crede a avea uretrit nespecific (UNS), este
rezonabil s fie tratat iniial pentru TV, apoi s se repete frotiul uretral, pentru ca
numai dup aceasta s se stabileasc diagnosticul de UNS.
CONTROLUL POST-TERAPEUTIC (DISPENSARIZAREA)
Vaginoza bacterian
Este indicat doar la femeile cu simptomatic persistent. Dac tratamentul a fost
prescris pe parcursul sarcinii pentru a reduce riscul de natere prematur,
examinarea repetat se va efectua peste 1 lun i se va oferi tratament ulterior n
cazul unei recurene de VB.
Trichomoniaza vaginal
Se va ntreprinde n cazul cnd la pacient persist simptomatica dup tratament sau
n cazul recurenelor.
Simptome persistente / recurente, tratamentul
Verificai compliana pacientului i excludei vomitarea metronidazolului
Verificai posibilitatea reinfeciei de la parteneri noi sau netratai.
Pacienii care au prezentat eec terapeutic la prima cur de tratament, de obicei,
se vindec dup cura repetat de tratament standard. Dac i acesta eueaz i sunt
excluse situaiile descrise mai sus, se va prelua un frotiu din fornixul vaginal sau se
va indica tratament empiric cu eritromicin sau amoxicilin pentru a reduce
streptococii -hemolitici nainte de tratamentul repetat cu metronidazol; unele
microorganisme prezente n vagin pot interaciona i astfel reduce eficacitatea
metronidazolului.
Dac eecul terapeutic persist, se denot posibilitatea evoluiei
microorganismului ntr-o form capabil s existe n condiii aerobe. n aceste
situaii nu exist tratament eficient garantat.
Candida
Este indicat doar le femeile cu simptomatic persistent.
Candidoza recurent, tratamentul
Se definete ca patru sau mai multe episoade simptomatice pe parcursul unui an:
Documentai frecvena episoadelor clinice, stabilii diagnosticul i confirmai-l
prin examen cultural
Excludei factorii de risc (ex.: diabet, stare de imunodeficit, administrare de
corticosteroizi, folosire frecvent de antibiotice).
Cercetrile adresate tratamentului optimal pentru candidoza recurent sunt n
continuare. Recomandaiile curente prevd o schem terapeutic iniial de
102

inducie, urmnd una de ntreinere, de exemplu fluconazol per os 100 mg

sptmnal sau clotrimazol topic 500 mg sptmnal, ambele timp de 6 luni.
ANEX
Conduita sindromal a secre iei (leucoreei) vaginale
Pentru situaiile cnd examinarea pacientului este imposibil i cnd lipsete
accesul la investigaiile de laborator, Organizaia Mondial a Sntii a elaborat
un algoritm de conduita a leucoreei vaginale (vezi figura nr.1). Ocazional, infecia
cervixului cauzat de chlamidii sau gonoree rezult n leucoree vaginal. Cervicita
netratat poate conduce la sechele grave. Semnele i simptomele infeciei cervicale
sunt nespecifice, dovedindu-se c estimarea acestui risc este mai eficace n
profilaxia cervicitei.
Fig.1. Algoritm de conduita a leucoreei vaginale
Acuze de leucoree vaginal

Riscul pozitiv pentru ITS*

sau
partener simptomatic
sau
dureri n abdomenul inferior /
sensibilitate la palpare bimanual

Tratament pentru gonoree,

chlamidii i infecii vaginale
(candida, TV, VB)
DA

Educaia sanitar
Promovarea/furnizarea condomului

NU
Tratament pentru infecie vaginal
candida i TV / VB
Educaia sanitar
Promovarea/furnizarea condomului

*Estimarea riscului pentru ITS. Conform recomandrilor OMS, riscul este pozitiv
dac sunt prezente dou din urmtoarele: vrst sub 21 ani; nu este cstorit;
mai muli parteneri dect unul n ultimele 3 luni; partener nou n ultimele 3 luni.

103

CONDUITA SINDROMAL

CONDUITA AFECIUNILOR GENITOULCERATIVE TROPICALE

INTRODUCERE
ancrul moale, limfogranulomul venerian i donovanoza nu sunt afeciuni
frecvente n Europa i majoritatea cazurilor sunt importate din alte ri.
Identificarea corect a agenilor patogeni pentru aceste afeciuni genito-ulcerative
(AGU) este, de obicei, posibil cu tehnicile respective de laborator folosite pentru
confirmarea diagnosticului clinic prezumtiv.
ANCRUL MOALE (ANCROIDUL)
Introducere
Patogenul cauzal: Haemophilus ducreyi bacil gram-negativ, anaerob
facultativ
ancrul moale este o afeciune preponderent ntlnit n cteva arii geografice
inclusiv Africa, Caraibe i Asia de Sud-Vest. n Kenia, Gambia i Zimbabve,
ancrul moale este considerat ca cea mai frecvent cauz a ulceraiei genitale
n rile europene se admite posibilitatea apariiei epidemiilor, predominant
limitate, sursa de obicei fiind identificat n cadrul sexului comercial.
Diagnosticul
Clinic
Apariia unei mici papule inflamatorie sau pustule la nivelul inoculrii peste o
perioad de timp cuprins ntre 3 zile i 2 sptmni dup expunere. Peste
cteva zile leziunea erodeaz, transformndu-se ntr-o ulceraie profund i
extrem de dureroas
Ulcerul caracteristic este moale, friabil i neindurat, cu margini neregulate
subminate, acoperit de exsudat gri-glbui cu miros fetid i nsoit de eritem
periulceros. La pacient pot fi prezente concomitent cteva asemenea leziuni
Timp de 1-2 sptmni se dezvolt limfadenita inghinal dureroas, mai
frecvent unilateral, semnalat n 30-60% cazuri
Aceast limfadenit avanseaz la aproximativ 25% pacieni, evolund spre un
bubon supurat care poate erupe spontan
Este posibil autoinocularea spontan ce rezult clasic n ulceraia opozit,
cunoscut sub denumirea de leziuni n oglind.
De laborator
Microscopia direct au fost descrise forme morfologice variate de H.ducrey,
inclusiv de cai ferate, amprente digitale, etc. Dei n unele cazuri
microscopia frotiurilor preparate dup Gram permite identificarea rapid a
H.ducreyi, n majoritatea studiilor clinice diagnosticul ancroidului se stabilete
104

la examenul cultural sau cel clinic. Din acest motiv, microscopia direct nu se
indic pentru stabilirea diagnosticului final al ancrului moale, cu toate c s-ar
putea s furnizeze ceva informaie la prima vizit a unor pacieni
Cultura in vitro cu toate c sensibilitatea difer n funcie de mediul cultural,
cultura in vitro rmne de baz n diagnosticul ancrului moale, cu excepia
cazurilor cnd este accesibil testul de ADN-amplificare. Pentru obinerea
culturii de H.ducreyi au fost elaborate numeroase medii. Unii cercettori au
raportat o amplificare a sensibilitii culturii prin practicarea combinrii
mediilor. Cu toate c utilizarea mai multor medii de cultur sporete
sensibilitatea culturii, pentru majoritatea dintre clinicile de infecii cu
transmitere sexual (ITS) aceasta nu este o opiune practic
Metodele de amplificare a acizilor nucleici (AAN) exactitatea procedeelor
reaciei de polimerizare n lan (PCR) s-a dovedit a fi superioar culturii
bacteriologice. Au fost obinui primer-i ce amplific secvenele specifice ARN
sau ADN ale H.ducreyi. Sensibilitatea comparativ a bacteriologiei H.ducreyi la
cea ADN-PCR, care a fost estimat n dou studii clinice pe material genital, sa dovedit a fi aproximativ de 75%. La moment, nu exist tehnici PCR comercial
accesibile pentru H.ducreyi. Cu toate acestea, lund n consideraie
sensibilitatea superioar a metodelor PCR, se ateapt disponibilitatea acestei
tehnici n calitate de metod principal sau ca una adiional procedeelor
culturale existente.
Tratamentul
Azitromicin 1 g, per os, doz unic sau ceftriaxon 250-500 mg intramuscular,
IM, doz unic
Eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi, per os, timp de 7 zile
Ciprofloxacin 500 mg de dou ori pe zi timp de 3 zile.
n plan global au fost raportate doar cteva cazuri de rezisten intermediar la
ciprofloxacin sau eritromicin.
Consideraii speciale
Sarcina inofensivitatea azitromicinei n sarcin sau n cazul alptrii nu a fost
stabilit. Ciprofloxacina este contraindicat pentru femeile nsrcinate sau care
alpteaz, precum i pentru persoanele cu vrste sub 18 ani. Din acest motiv n
cazul femeilor nsrcinate i celor care alpteaz de preferin sunt ceftriaxona
sau Eritromicina*.
LIMFOGRANULOMUL VENERIAN (LGV)
Introducere
Patogenul cauzal: Chlamydia trachomatis tip L1, L2, L3
n plan global LGV se consider o maladie rar, estimndu-se c n India i
Africa reprezint 2-10% din AGU
Brbaii prezint mai des forma acut de LGV, pe cnd femeile mult mai
frecvent au complicaii caracteristice perioadei tardive a maladiei
105

 Gradul de contagiozitate i rezervorul maladiei nu au fost dovedite, dar calea de

transmitere s-a atribuit n fond femeilor purttoare asimptomatice.
Diagnosticul
Clinic
Evoluia maladiei respect trei stadii separate. Peste 3-30 zile dup inoculare, ce
corespund perioadei de incubaie, apare o papul mic dureroas sau pustul care
poate eroda cu formarea unui ulcer herpetiform. Aceast leziune de obicei se
vindec spontan n decurs de o sptmn, astfel fiind frecvent omis de ctre
persoanele afectate. n acest stadiu pot fi prezente i secreii mucopurulente,
afectnd uretra la brbai i cervixul la femei. Al doilea stadiu ncepe peste 2-6
sptmni de la debutul leziunii primare. De regul, se refer la stadiul inghinal i
se manifest prin infectarea i inflamaia dureroas a nodulilor limfatici inghinali
i/sau femorali, LGV fiind iniial o afeciune a sistemului limfatic ce evolueaz
spre limfangit. Macrofagele infectate migreaz spre nodulii limfatici. n mod tipic
se produce mrirea unilateral a ganglionilor limfatici, infectarea i abscedarea lor.
Nodulii limfatici dolori, numii i buboni, pot deveni fluctueni i erup la o treime
din pacieni. n alte cazuri, acestea pot evolua n conglomerate dure, nesupurative.
Cu toate c majoritatea bubonilor regenereaz eventual fr complicaii, unii se pot
transforma n fistule cronice. Aproximativ o treime din pacieni prezint semnul
anului, care rezult din mrirea ganglionilor inghinali i a celor femorali,
respectiv de asupra i sub ligamentul Poupart. Limfadenopatia inghinal apare n
20% cazuri de femei cu LGV. Femeile mult mai frecvent prezint afectarea
primar a rectului, vaginului, cervixului sau uretrei posterioare, avnd drenajul
limfatic spre nodulii iliaci profunzi sau perirectali. Aceasta rezult n simptome de
durere abdominal inferioar sau lombo-sacral. Multe femei nu dezvolt
limfadenopatia inghinal caracteristic; doar aproximativ o treime din ele prezint
semne i simptome caracteristice pentru stadiul doi, n timp ce majoritatea
brbailor prezint acest stadiu al afeciunii. Semnele generale, cum ar fi
subfebrilitatea, frisoanele, fatigabilitatea, mialgiile i artralgiile, frecvent sunt
prezente n al doilea stadiu al maladiei. Diseminarea sistemic a Ch.trachomatis
ocazional conduce la artrite, pneumonie sau (peri)hepatit. Complicaiile sistemice
rare includ implicarea sistemului cardiac, meningita aseptic i afeciunea
inflamatorie a ochilor. Stadiul al treilea n LGV frecvent este numit sindromul
genito-anorectal i este prezent mai frecvent la femei. Pacienii iniial dezvolt
proctocolit urmat de abcese perirectale, fistule, stricturi i stenoze ale rectului ce
conduc la limforoizi (similari hemoroizilor). n lipsa tratamentului limfangita
cronic conduce la cicatrici consecutive, stricturi i fistule ale regiunii afectate,
care se finalizeaz cu elefantiazis.
Laboratorul
Cultura un diagnostic definitiv al LGV poate fi obinut prin izolarea
microorganismului din cultur i tipizarea agentului izolat. Sunt preferate
probele ce se prelev din ganglionul afectat. De asemenea, poate fi util un
106

frotiu al esutului infectat. Bacteriologia Ch.trachomatis L1, L2 i L3 rmne o

procedur tehnic relativ insensibil. Sensibilitatea culturii bacteriologice nu
ajunge nici pn la 50%, chiar i dac sunt folosite celulele McCoy prelucrate
cu ciclohexamid sau celulele HeLa prelucrate cu dietilaminoetil
Serologia diagnosticul LGV se bazeaz frecvent pe tabloul clinic i testele
serologice, parial din cauza dificultii diagnosticului cultural al
Ch.trachomatis. Natura sistemic a procesului n LGV determin titre nalte de
anticorpi rapid detectabili. Este important de a se meniona c pot aprea reacii
ncruciate ntre diferite serotipuri ce determin infecia clamidian. Totui, un
titru de anticorpi fixatori de complement mai nalt de 1:64, n asociaie cu
clinica sugestiv, se consider avnd valoare diagnostic pentru LGV.
Adugtor, o amplificare de 4 ori a titrului reaciilor de fixare a
complementului, n probele de snge colectate la un interval de dou sptmni,
este indicativ pentru LGV
Metodele alternative de diagnostic de laborator au fost elaborate metode
suplimentare pentru depistarea Ch.trachomatis L1, L2 i L3. Acestea includ
testul de imunofluorescen cu anticorpi monoclonali i tehnicile bazate pe
procedeul PCR. Aceste tehnici nc nu sunt pe larg disponibile i nu au fost
suficient testate n practic pentru a le recomanda pentru examinarea de rutin.
Tratamentul
De elecie doxiciclina 100 mg de dou ori pe zi, per os, timp de 21 de zile
De alternativ Eritromicina* 500 mg de patru ori pe zi, per os, timp de 21 de
zile.
DONOVANOZA (GRANULOMUL INGHINAL)
Introducere
Patogenul cauzal: Calymmatobacterium granulomatis (C.granulomatis), bacil
Gram-negativ incapsulat, intracelular obligator, aerob facultativ
Granulomul inghinal sau donovanoza este endemic n anumite regiuni
tropicale, cum ar fi Guinea de Vest, India de Sud-Est, Caraibe i ariile adiacente
ale Americii de Sud, Brazilia, Africa de Sud i printre aborigenii din Australia.
Diagnosticul
Clinic
Noduli subcutanai solitari sau multipli dezvoltai la locul de inoculare, dup o
perioad de incubaie cuprins ntre 8 zile i 12 sptmni. Aceste leziuni se
extind i erodeaz formnd ulceraii indolore cu baza curat, friabil i margini
distincte, abrupte, n burelet. Unele leziuni pot conflua, rezultnd n distrucia
local a esutului
Este frecvent autoinocularea, producndu-se leziuni ce se srut pe
tegumentul adiacent
Identificarea clinico-morfologic n diagnosticul donovanozei este complicat
din cauza prezentrii pleomorfe i leziunilor atipice
107

 Cea mai frecvent varietate clinic a maladiei este forma ulcero-vegetativ sau
cea ulcero-granulomatoas. Acest tip produce ulceraii largi, extensive,
neindurate cu esut granular friabil de un rou-bovin, care sngereaz uor
Varietatea clinic nodular const n noduli i plci roii, moi, ce erodeaz spre
a forma ulceraii
Forma clinic hipertrofic sau verucoas este prezentat de mase largi
vegetante, uscate ce mimeaz condiloamele acuminate
Mai puin frecvent, varianta necrotic produce distrucia tisular extensiv
rapid cu exsudat abundent, cenuiu, avnd un miros fetid
Forma clinic cicatricial sau sclerotic este o form rar, ce const n ulcere
uscate, nesngernde, care se extind n plci cu cicatrizare n benzi. Aceast
variant frecvent se asociaz cu limfedem
Pot fi prezente i pseudo-buboanele din contul granuloamelor subcutanate, ce
rsar superficial n aria ganglionilor limfatici inghinali.
De obicei, donovanoza nu produce simptome de ordin sistemic. Dac ns aceste
simptome apar, ele sugereaz diseminarea hematogen, ce poate conduce la sfrit
letal. Prin autoinoculare pot fi implicate zone extragenitale sau procesul se poate
extinde n profunzime spre organele subiacente, cum ar fi osul, intestinul sau
vezica urinar.
Laboratorul
Microscopia direct cea mai practic i sigur procedur pentru identificarea
C.granulomatis rmne vizualizarea direct n frotiuri a incluziunilor
intracitoplasmatice colorate bipolar, numite corpii Donovan. Aceste structuri n
form de tij pot fi gsite n interiorul histiocitelor esutului granular, preparat
n frotiu sau bioptat din zona afectat. Frotiurile pot fi preparate dup procedeul
Wright sau Giemsa, dar argintarea este probabil cea mai sensibil metod, n
particular pentru speciile cu corpii Donovan subiri
Cultura izolarea C.granulomatis este dificil i deseori inutil, doar n cteva
comunicri a fost descris izolarea cu succes a acestui agent patogen ntr-un
sistem cultural. Aceste tehnici nu sunt accesibile n majoritatea laboratoarelor
(de referin)
Metode alternative de diagnostic de laborator a fost raportat metoda bazat
pe PCR-procedeul pentru diagnosticul de rutin al C.granulomatis. Cu toate
acestea, testul necesit confirmare ulterioar n baza unui numr suficient de
probe din diferite arii geografice, avnd ca scop asigurarea valorii acestuia
pentru diagnosticul de donovanoz.
Tratamentul
Co-trimoxazol 2 480 mg de dou ori pe zi, per os, timp de 14 zile
Doxiciclin 100 mg de dou ori pe zi, per os, timp de 14 zile
Eritromicin 500 mg de patru ori pe zi, per os, timp de 2-4 sptmni
Azitromicin 1 g o dat pe sptmn, per os, timp de 4 sptmni sau 500 mg
o dat pe zi timp de 7 zile
108

 Gentamicin 1 mg/kg fiecare 8 ore, IM sau IV.

Not: Durata tratamentului trebuie prelungit pn la vindecarea complet a
tuturor leziunilor. Gentamicina se recomand ca tratament adjunct n cazul
pacienilor cu leziuni ce nu rspund n primele zile la alte medicamente. La femeile
nsrcinate a fost administrat cu succes Eritromicina*.
ANEX
Conduita sindromal a afeciunilor genito-ulcerative (AGU)
(n caz de inaccesibilitate a diagnosticului de laborator complet)
n general, n rile europene, facilitile de laborator sunt accesibile att pentru
monitorizarea, ct i pentru stabilirea agenilor microbiologici n cazul AGU.
Aceste faciliti, ns, pot fi inaccesibile. De asemenea, este posibil ca un pacient
cu simptomatica corespunztoare de AGU s necesite tratament pn la realizarea
posibilitii de confirmare a diagnosticului. n asemenea cazuri medicul trebuie s
se bazeze pe o anamnez detaliat i o examinare clinic meticuloas. Algoritmul
din figura nr.1 reprezint un ghid pentru conduita sindromal a AGU, destinat n
special pentru iniierea unui tratament imediat, bazat pe anamnez i examinare
clinic la prima vizit, care nu exclude prelevarea materialului pentru testele
diagnostice ulterioare.
n figura nr.1 opiunile terapeutice A-D corespund urmtoarelor:
Opiunea terapeutic A (tratament pentru herpes genital)
Valaciclovir 500 mg, per os, de dou ori pe zi timp de 5 zile, sau
Famciclovir 250 mg, per os, de 3 ori pe zi timp de 5 zile.
Opiunea terapeutic B (tratament pentru sifilis precoce)
Benzatin benzilpenicilin 2,4 mln uniti, IM, (1,2 mln n fiecare fes),
deoarece injeciile pot fi dureroase, soluia de lidocain sau soluia de alt
anestezic frecvent se adaug la soluia de penicilin, plus
Tratament pentru limfogranulomul venerian i ancrul moale: eritromicin 500
mg de 4 ori pe zi, per os, timp de 2-4 sptmni.
Opiunea terapeutic C (tratament pentru sifilis precoce)

Benzatin benzilpenicilin 2,4 mln uniti, IM, plus

Tratament pentru ancrul moale:

- Azitromicin 1000 mg, per os, doz unic, sau
- Ceftriaxon 250 mg, intramuscular, doz unic, sau
- Eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi, per os, timp de 7 zile, sau
- Ciprofloxacin 500 mg, per os, de dou ori pe zi timp de 3 zile.
Opiunea D
Consiliere / educaie
Promovare / furnizare de prezervative.
Not: n scopul diminurii acuzelor provocate de AGU, n special n cazul
leziunilor de herpes genital, pot fi recomandate bie cu soluii saline fiziologice.
109

Acuze la ulceraie genital

Colectai anamneza detaliat pentru

infecii cu transmitere sexual

Este posibil infectare din

exteriorul Europei?
DA

NU

Examinare
este prezent ulceraia /
veziculaia genital?

NU

DA

Examinare
este prezent ulceraia /
veziculaia genital?

NU

Opiunea D

DA

Vezicule / bule mici

sau ulcere mici i
istoric de recurene

DA

Vezicule / bule mici

sau ulcere mici i
istoric de recurene

NU

NU

DA

Ulcere singulare mici

i noduli dolori

DA

Opiunea
curativ A

Opiunea
curativ B

NU

Opiunea
curativ C

Opiunea
curativ C

Opiunea
curativ A

Fig.1. Conduita sindromal a afeciunilor genito-ulcerative

110

CONDUITA SINDROMAL

CONDUITA BOLII INFLAMATORII PELVIENE I

PERIHEPATITEI
INTRODUCERE
Boala inflamatorie pelvian (BIP) reprezint, de obicei, rezultatul infeciei
ascendente din endocervix, cauznd endometrite, salpingite, parametrite,
ooforite, abscese tubo-ovariene i/sau peritonite pelviene
Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis au fost identificate ca ageni
etiologici, dar i Cardnerella vaginalis, diferii anaerobi i alte microorganisme
din vagin pot fi implicate.
Un numr de factori sunt asociai cu BIP:
Vrsta tnr
Partenerii multipli
Istoric de infecie cu transmitere sexual (ITS) la pacient sau la parteneri
ntreruperea sarcinii
Inserarea dispozitivului contraceptiv intrauterin n ultimele 6 sptmni
Histerosalpingografia
Fertilizarea in vitro
Endometrita post-partum
Vaginoza bacterian
Partener nou recent (pe parcursul ultimilor 3 luni).
DIAGNOSTIC
Clinic
BIP poate decurge simptomatic sau asimptomatic. Chiar atunci cnd sunt prezente,
simptomele i semnele clinice nu sunt suficient de sensibile i specifice (valoarea
eventual pozitiv a unui diagnostic clinic este de 65-90% comparativ cu
diagnosticul laparoscopic).
Urmtoarele simptome sugereaz BIP:
Durerea n partea de jos a abdomenului
Dispareunia
Sngerrile patologice
Secreiile vaginale sau cervicale patologice.
Semnele asociate cu BIP:
Sensibilitatea la palparea abdomenului inferior
Durerea n regiunea anexelor la examinarea bimanual
Durerea la deplasarea colului uterin n examinarea bimanual
Febra (>38C).
111

Diagnosticul diferenial pentru durerea n partea de jos a abdomenului la o femeie

tnr include:
Sarcina ectopic
Apendicita acut
Endometrioza
Complicaiile chistului ovarian
Durerile funcionale (dureri de origine necunoscut).
Indicaiile pentru testare
BIP va fi suspectat la o pacient cu simptomele i semnele clinice specificate
anterior sau n cazul unei individe asimptomatice dintr-o grup de risc sporit (vezi
figura nr.1).
Laborator
Se recomand testarea cilor genitale inferioare la gonoree i chlamidii, deoarece
rezultatul pozitiv susine diagnosticul de BIP. Absena infeciei endocervicale sau
uretrale nu exclude BIP.
Creterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor sau prezena proteinei C-reactive
susine diagnosticul
Laparoscopia poate oferi o susinere considerabil a diagnosticului de BIP, dar
efectuarea ei n mod de rutin nu este justificat din motive de cost i a
dificultilor poteniale n identificarea unei inflamaii intratubare uoare sau a
endometritei.
Biopsia endometriului i scanarea ultrasonor ar putea fi utile n cazul unui
diagnostic dificil, dar la moment exist o cantitate insuficient de dovezi care
justific folosirea lor de rutin.
CONDUITA
General
Terapia cu antibiotice de spectru larg este necesar pentru a trata infeciile cu
N.gonorrhoeae, Ch.trachomatis i cele anaerobe. La moment nu exist dovezi care
ar susine eficacitatea de durat a acestora n prevenirea complicaiilor BIP. Datele
despre administrarea oral a tratamentului sunt comparativ mai puin numeroase
dect cele de administrare parenteral. Selectarea unui regim de tratament / cale de
administrare poate fi influenat de:
Date convingtoare cu privire la sensibilitatea antimicrobian local
Date convingtoare cu privire la epidemiologia local a infeciilor specifice,
caracteristice pentru instituia n cauz
Cost
Preferina i compliana pacientului
Gradul de severitate a maladiei.
Recomandaiile generale includ:
Regim la pat pentru cei cu forme grave
n prezena unei posibile sarcini, va fi efectuat testul la graviditate
112

 Va fi asigurat analgezia corespunztoare

Terapia intravenoas (IV) este recomandat pacienilor n cazuri clinice mai
severe
Pacienii trebuie informai s evite contactele sexuale neprotejate pn cnd ei
i partenerul / partenerii lor vor finisa tratamentul i controlul de vindecare /
dispensarizare.
Se va efectua o explicaie detaliat a strii lor, punndu-se accentul pe
implicaiile de durat asupra sntii lor i a partenerului / partenerilor. Dac
este posibil, informaia oral va fi nsoit de una scris (clar i precis).
Admiterea la spitalizare pentru tratamentul parenteral, supraveghere, efectuarea
investigaiilor ulterioare mai complexe i/sau pentru posibilele intervenii
chirurgicale va fi considerat n urmtoarele situaii:
Diagnosticul incert
Eecul clinic al terapiei orale
Simptomele i semnele severe
Prezena abscesului tubo-ovarian
Imunodeficiena
Intolerana unui regim de administrare oral
Graviditatea.
Tuturor li se va oferi posibilitatea de testare la ITS i se va discuta despre testarea
la HIV.
Indicaiile pentru tratament
Se consider ca amnarea tratamentului crete riscul sechelelor de durat aa ca
sarcina ectopic, sterilitatea i durerile pelviene. Din aceste cauze i din lipsa unor
criterii diagnostice bine definite, se recomand un nivel de investigaii minim
pentru iniierea tratamentului empiric al BIP.
Scheme recomandate de tratament
Urmtoarele scheme de tratament cu antibiotice sunt bazate pe dovezi. Terapia
intravenoas trebuie continuat pn la 24 ore dup ameliorare clinic, apoi se va
opta pentru administrare oral. Dozele recomandate ar putea fi ajustate puin, n
funcie de liceniere i disponibilitatea formelor medicamentoase.
Regim ambulator
Ofloxacin, oral, 400 mg de dou ori pe zi plus metronidazol, oral, 500 mg de
dou ori pe zi timp de 14 zile
Ceftriaxon, IM, 250-500 mg n doz unic sau cefoxitin, IM, 2 g n doz unic
cu probenecid, oral, 1 g, fiind urmat de doxiciclin, oral, 100 mg de dou ori pe
zi plus metronidazol, oral, 400-500 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile.
Regim de staionar
Cefoxitin, IV, 2 g de patru ori pe zi (sau cefotetan, IV, 2 g de dou ori pe zi)
plus doxiciclin, IV, 100 mg de dou ori pe zi (poate fi utilizat doxiciclina,
oral, dac este tolerat), fiind urmat de doxiciclin, oral, 100 mg de dou ori
pe zi plus metronidazol, oral, 400-500 mg de dou ori pe zi pentru un total de
14 zile
113

 Clindamicin, IV, 900 mg de trei ori pe zi plus gentamicin, IV, (2 mg/kg doza
iniial urmat de cea de 1,5 mg/kg de trei ori pe zi [poate fi administrat n
doz unic zilnic]), urmat fie de clindamicin, oral, 450 mg de patru ori pe zi
sau de doxiciclin, oral, 100 mg de dou ori pe zi pentru un total de 14 zile,
plus metranidazol, oral, 400-500 mg de dou ori pe zi pna la completarea a 14
zile.
Regim de alternativ
Ofloxacin, IV, 400 mg de dou ori pe zi plus metronidazol, IV, 500 mg de trei
ori pe zi timp de 14 zile
Ciprofloxacin, IV, 200 mg de dou ori pe zi plus doxiciclin, IV sau oral, 100
mg de dou ori pe zi plus metronidazol, IV, 500 mg de trei ori pe zi.
Atunci cnd schemele de mai sus nu sunt disponibile, se va opta pentru terapie cu
antibiotice pe parcursul a 14 zile pentru a asana infeciile cu:
N.gonorrhoeae, ex.: chinolone, cefalosporine, peniciline (dac este sensibilitate
local respectiv)
Ch.trachomatis, ex.: tetracicline, macrolide
Bacterii anaerobe, ex.: metronidazol.
Situaii speciale
Femeile cu HIV ar putea manifesta simptome asociate cu BIP mai grave, dar
care reacioneaz prompt la terapia cu antibiotice. Sunt recomandate schemele
cu administrare parenteral
Sindromul Fitz-Hugh-Curtis se manifest prin dureri n regiunea epigastric pe
dreapta, asociat cu perihepatit, care se ntlnete la 10-20% din femeile cu
BIP, poate fi manifestarea dominant. Cu toate c s-a efectuat nlturarea
laparoscopic a aderenelor hepatice, dovezile studiilor clinice sunt insuficiente
pentru a da recomandaii specifice de tratament n afara celor pentru BIP
BIP n sarcin este asociat cu o sporire a morbiditii att materne, ct i a
ftului, de aceia este recomandat terapia parenteral, cu toate c nici una dintre
schemele bazate pe dovezi enumerate mai sus nu ofer siguran n aceast
situaie
Datele studiilor clinice sunt insuficiente pentru a recomanda o schem specific
pentru femeile gravide cu BIP, se va lua n consideraie posibilitatea terapiei cu
preparate eficiente mpotriva gonoreei, chlamidiozei i anaerobilor, lund n
consideraie sensibilitatea local la antibiotice (de exemplu, cefoxitin, IV, 2 g
de trei ori pe zi plus eritromicin, IV, 50 mg/kg n infuzie continu, cu un
posibil adaos de metronidazol, IV, 500 mg de trei ori pe zi)
Nu exist dovezi de superioritate a uneia dintre schemele de tratament sugerate
fa de altele. De aceia, pacienii cu alergii la preparatele uneia dintre scheme
vor fi tratai conform schemelor de alternativ.
CONDUITA PARTENERILOR
Partenerii cureni ai femeilor cu BIP vor fi contactai pentru a li se oferi
recomandaii cu privire la sntate i examinare pentru gonoree i chlamidioz.
Examinarea va fi propus i altor parteneri sexuali receni se recomand
114

depistarea contactelor pe parcursul ultimilor 6 luni pn la apariia

simptomelor, dar aceast perioad poate fi influenat i de anamneza sexual
Partenerii vor fi rugai s evite contactele sexuale pn cnd ei i partenerii lor
vor ncheia tratamentul
Gonoreea depistat la un partener de sex masculin va fi tratat corespunztor i
simultan cu cea a pacientului n cauz
Tratamentul empiric simultan al chlamidiozei este recomandat pentru toate
contactele sexuale, dat fiind sensibilitatea variabil a testelor de diagnostic
disponibile
Dac examenul adecvat al gonoreei i chlamidiozei la partenerul / partenerii
sexuali nu este posibil, se va administra tratamentul empiric pentru gonoree i
chlamidioz.
O examinare ulterioar dup 4 sptmni de la sfritul tratamentului ar putea fi
util pentru a se asigura:
Rspunsul clinic adecvat la tratamentul administrat
Compliana cu antibioticele administrate oral
Screening-ul i tratamentul partenerilor sexuali.
Repetarea testelor la gonoree dup tratament este recomandat la cei depistai
primar. Repetarea testelor la chlamidii poate fi necesar la cei cu simptome
persistente, precum i cnd compliana la antibiotice i/sau depistarea partenerilor
sexuali sugereaz eventualul caracter persistent sau recurent al infeciei.
SUPRAVEGHEREA (DISPENSARIZAREA)
Este recomandat o reexaminare dup 72 ore, n special pentru cei cu manifestri
clinice severe sau de gravitate medie, care ar trebui s nregistreze o ameliorare
substanial a simptomelor i semnelor clinice. n caz contrar, pacientele vor
necesita investigaii ulterioare, terapie parenteral i/sau intervenie chirurgical.
Fig.1. Conduita sindromal a bolii inflamatorie pelviene
Dureri n partea inferioar a abdomenului i secreii patologice vaginale /
cervicale cu sensibilitatea anexelor sau dureri la micarea colului n timpul
examinrii bimanuale
DA
Ciclu menstrual omis sau ntrziat
Avort sau natere recent
Sngerare vaginal patologic
Semne i simptome intestinale

DA

Referire pentru
investigaii ulterioare

NU
Tratament conform schemelor recomandate (mai sus)
Examinare pentru ITS nainte de iniierea tratamentului, dup posibilitate
Instruirea pacientului referitor la BIP
Tratarea pacientului / pacienilor cu ceftriaxon 250 mg intramuscular ntr-o singur doz
plus doxiciclin oral 100 mg de dou ori pe zi timp de 1 sptmn (sau schem de
alternativ cu preparat eficient local mpotriva N.gonorrhoeae i C.trachomatis)
Reexaminare dup 3 zile pentru a asigura ameliorarea clinic
115

CONDUITA SINDROMAL

CONDUITA ORHO-EPIDIDIMITEI I
A EDEMULUI SCROTAL ACUT
INTRODUCERE
La brbaii mai tineri de 35 de ani orho-epididimita este cauzat de cele mai
dese ori de organisme patogene cu transmitere sexual, aa ca Chlamydia
trachomatis i Neisseria gonorrhoeae
La brbaii dup 35 de ani orho-epididimita este de cele mai dese ori cauzat de
infecii ale tractului urinar cu microorganisme Gram negative enterice fr
transmitere sexual. Aceasta poate fi asociat cu o anamnez sugernd
obstrucia fluxului urinar
Exist o suprapunere dintre loturile menionate, anamneza sexual complet
este de o importan imperativ
Orho-epididimita cauzat de microorganisme enterice cu transmitere sexual
are loc la pacienii homosexuali, care practic contactul sexual anal
Organismele enterice Gram negative reprezint cauza frecvent a orhoepididimitei dup o recent manipulare instrumental sau cateterizare
Anomaliile anatomice ale tractului urinar sunt rspndite n grupul persoanelor
infectate cu bacterii Gram-negative i vor fi luate n consideraie n timpul
investigaiilor ulterioare ale tractului urinar, n special la pacienii dup 50 ani.
DIAGNOSTICUL
Generaliti
Depistarea unui agent sexual transmisibil deseori este asociat cu un partener
sexual nou sau cu un istoric recent de mai muli parteneri sexuali.
Clinic
Simptome (de obicei sunt unilaterale)
Dureri testiculare
Edem al scrotului.
Simptome de uretrit (deseori asimptomatic):
Secreii uretrale
Disurie
Iritarea penisului.
Pot fi prezente simptome de obstrucie a fluxului urinar.
Semnele caracteristice la examinarea pacienilor sunt urmtoarele:
Dureri la palparea prii afectate
Tumefiere palpabil a epididimului.
De asemenea pacienii pot avea:
Secreii uretrale (acestea pot fi prezente doar la masarea uretrei)
116

 Hidrocele
Eritemul i/sau edemul scrotului pe partea afectat
Pirexie.
Laboratorul
Vor fi necesare urmtoarele investigaii:
Examinare standard la infecii cu transmitere sexual (ITS), dup cum este
specificat n ghidul pentru uretrita non-gonococic (UNG), pentru a depista
prezena uretritei i/sau a N.gonorrhoeae i/sau a Ch.trachomatis
Pentru detectarea uretritei se va confirma excesul de leucocite
polimorfonucleare (LPMN) n frotiul uretral sau n prima porie de urina
(matinal)
Pacienii cu uretrite vor fi examinai microscopic la diplococi intracelulari
Gram-negativi pentru a exclude diagnosticul de gonoree. Executat de un
personal cu experien, acest test are o sensibilitate de >90% n depistarea
infeciei gonococice
Frotiu uretral, coloraie Gram, coninnd 5 LPMN n cmpul microscopic cu
putere (1000) de amplificare nalt (media leucocitelor n cinci cmpuri cu
concentraii maximale de LPMN), i/sau
Frotiu preparat din prima porie de urin (matinal), coloraie Gram, coninnd
10 LPMN n cmpul microscopic (1000) cu putere de amplificare nalt
(media leucocitelor n cinci cmpuri cu concentraii maximale de LPMN)
Prezena secreiilor uretrale notabile cu caracter mucopurulent / purulent de
asemenea este sugestiv pentru uretrit. Totui, aceasta nu permite o
difereniere satisfctoare ntre uretritele gonococice i cele non-gonococice, iar
absena acestor secreii nu exclude uretrita
Examinarea bacteriologic (cultura uretral) la N.gonorrhoeae
Investigaii pentru depistarea Ch.trachomatis
Examinarea probei din poria de mijloc a urinei cu testul expres (dipstick) la
esteraza leucocitar i nitrii, acestea fiind suplimentare testrii la proteinele
sngelui i glucoz. Testele expres reprezint un screeining recunoscut pentru
infeciile bacteriene ale tractului urinar superior. Totui, ele nu au fost evaluate
n mod specific n ce privete depistarea ITS. Prezena sngelui n jetul de
mijloc al urinei este, de obicei, datorat colectrii frotiului uretral, iar activitatea
pozitiv a esterazei leucocitare poate reflecta o uretrit i nu o infecie a
tractului urinar superior, mai cu seam atunci, cnd testul este pozitiv n prima
porie de urin, chiar dac sensibilitatea acestuia nu este nalt. Astfel, rezultatul
acestor teste n diagnosticarea infeciilor tractului urinar superior va fi tratat cu
scepticism. Totui, un test pozitiv la nitrii este foarte specific, cu toate c
sensibilitatea lui este doar de 40-80%
Microscopia i examenul bacteriologic al poriei de mijloc a urinei
Examenul ultrasonor cu Doppler color este util pentru a diferenia orhoepididimita de torsiunea funiculului spermatic.
117

Diagnosticul diferenial
Torsiunea testiculului
Orho-epididimita secundar, cauzat de N.gonorrhoeae sau uretrita nongonococic, inclusiv cea cauzat de Ch.trachomatis
Orho-epididimita secundar cauzat de organismele enterice
Tumoare testicular sau a epididimului.
Torsiunea funiculului spermatic (torsiunea testicular) reprezint principalul n
diagnosticul diferenial. Aceast stare reprezint o urgen chirurgical. Va fi
suspectat la toi pacienii i trebuie exclus n primul rnd, deoarece salvarea
testiculului depinde de operativitatea / promptitudinea interveniei. Torsiunea este
mai probabil n cazul, n care:
Apariia durerii este brusc
Durerea este puternic
Testele efectuate la vizita primar exclud uretrita i infecia bacterian a
tractului urinar
Pacientul este mai tnr de 20 ani (incidena maxim revine adolescenilor), dar
poate s afecteze orice vrst.
CONDUITA
General
Tratamentul empiric va fi prescris tuturor pacienilor cu orho-epididimit
nainte de obinerea rezultatelor microbiologice. Schema de tratament cu
antibiotice va fi selectat innd cont de testele imediate, de vrsta pacientului,
de anamneza sexual, de recenta manipulare instrumental sau cateterizare i de
anomaliile tractului urinar la pacient
Sunt recomandate regimul la pat, elevarea i suportul regiunii scrotale,
utilizarea analgezicelor. Antiinflamatoarele nesteroidiene ar putea fi utile
Dac este suspectat torsiunea testicular este indicat consultaia urgent
a urologului.
Orho-epididimita secundar cauzat de N.gonorrhoeae sau de uretrita nongonococic, inclusiv cea cu Ch.trachomatis
Recomandaii generale
Vezi ghidul cu privire la conduita uretritei.
Indicaii pentru administrarea tratamentului
Simptome i semne de orho-epididimit
Depistarea uretritei
Nu este suspectat infecia tractului urinar superior.
Scheme recomandate de tratament
Doxiciclin 100 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile
Ofloxacin 200 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile.
118

Pentru orho-epididimitele, n care este suspectat infecia gonococic, suplimentar

la tratamentul cu doxiciclin se va mai administra:
Ciprofloxacin 500 mg ntr-o singur priz sau ceftriaxon 250-500 mg,
intramuscular.
Antibioticele administrate n caz de gonoree pot fi variate, n conformitate cu
sensibilitatea local la antibiotice. Dac este rspndit rezistena la tetraciclin, sar putea prefera ofloxacina.
Orhoepididimita secundar cauzat de organisme enterice
Recomandaii generale
Urmtoarele vor fi discutate i nsoite, dac este posibil, de informaie clar n
scris:
O explicaie detaliat referitor la orho-epididimit i originea ei
Efectele adverse ale tratamentului i importana complianei depline din partea
pacientului, precum i aciunile acestuia n cazul omiterii unei doze.
Indicaii pentru tratament
Simptome i semne de orho-epididimit
Este suspectat infecia tractului urinar superior.
Schemele recomandate
Ofloxacin 200 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile
Antibioticele folosite vor fi variate, n dependen de informaia local despre
sensibilitate.
Orhoepididimita de etiologie necunoscut
Recomandaii generale
Urmtoarele vor fi discutate i nsoite, dac este posibil, de informaie clar n
scris:
O explicaie detaliat referitor la orho-epididimit, originea ei i dificultatea
iniial de a stabili cauza exact
Efectele adverse ale tratamentului i importana complianei depline din partea
pacientului, precum i aciunile acestuia n cazul omiterii unei doze
Recomandaii de a se abine de la raporturile sexuale pn la obinerea
rezultatelor microbiologice de testare a poriei de mijloc a urinei.
Indicaii pentru tratament
Simptome sau semne de orho-epididimit
Imposibilitatea diferenierii etiologice ntre microorganismele patogene cu
transmitere sexual i a celor enterice cu transmitere non-sexual.
Schema de tratament recomandat
Ofloxacin 200 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile.
119

CONDUITA PARTENERILOR
Toi partenerii sexuali din grupa de risc vor fi examinai i li se va oferi tratament
epidemiologic, atunci cnd:
Este depistat orho-epididimita secundar cauzat de N.gonorrhoeae sau
uretrita non-gonococic, inclusiv cea cu Ch.trachomatis
Este diagnosticat orho-epididimita de etiologie necunoscut i testarea
ulterioar a poriei medii de urin d un rezultat negativ
Aceasta se va aborda ntr-un mod tacticos i confidenialitatea pacientului
primar va fi pstrat. Durata perioadei de cutare a contactelor este arbitrar,
deoarece perioada de incubaie a orho-epididimitei este necunoscut; este
sugerat termenul de 3 luni
Schema de tratament pentru parteneri va include cea pentru infecia
necomplicat cu Ch.trachomatis i cea pentru gonoreea fr complicaii, dac
acestea se vor depista la pacientul primar
Dac Ch.trachomatis sau N.gonorrhoeae sunt depistate, este de o importan
deosebit de a asigura ntiinarea tuturor partenerilor sexuali la risc
Detaliile cu privire la toate contactele vor fi obinute n timpul primei vizite. De
asemenea, va fi obinut consimmntul pentru a contacta att pacientul, ct i
partenerii si, dac testele la Ch.trachomatis sau N.gonorrhoeae vor fi pozitive.
Astfel, dac pacientul primar nu revine, el poate fi contactat i/sau poate fi
iniiat contactarea partenerilor si sexuali
Contactele brbailor cu orho-epididimit cauzat de chlamidii sau gonococi
trebuie tratai indiferent de rezultatele investigaiilor microbiologice
Se recomand tratamentul simultan pentru partenerii sexuali ai pacienilor cu
orho-epididimit negativi la chlamidii i gonococi, deoarece aceasta ar putea
duce la un rspuns terapeutic mai bun i la o posibil reducere a morbiditii la
femei, deoarece:
- Nici un test nu are o sensibilitate de 100% n detectarea Ch.trachomatis la
brbai
- Exist dovezi precum c cel puin unii brbai chlamidie-negativi cu
uretrit non-gonococic au parteneri pozitivi la chlamidii.
SUPRAVEGHEREA (DISPENSARIZAREA)
n lipsa unei ameliorri n starea pacientului dup 3 zile de tratament, diagnosticul
trebuie revzut, iar tratamentul reevaluat. Revederea este necesar, dac semnele
de tumefiere i durere persist dup ncheierea tratamentului antimicrobian, cu
toate c n unele cazuri simptomele dispar ntr-un timp mai ndelungat. n astfel de
cazuri ar putea fi indicat examinarea de ctre medicul chirurg.
Diagnosticul diferenial n astfel de circumstane va lua n consideraie
urmtoarele:
Ischemia / infarctul testiculului
Diagnosticul etiologic iniial al infeciei, de ex.: microorganism enteric vs. ITS,
s-a dovedit greit, astfel pacientul a fost tratat incorect
Microorganismul enteric rezistent la tratamentul cu trimetoprim sau ofloxacin
120

 Formarea unui absces i/sau implicarea scrotului

Tumoarea testicular sau epididimal
Orho-epididimita n cadrul parotitei epidemice
Epididimita tuberculoas
Epididimita fungic
Infecia gonococic rezistent la tratamentul cu fluorochinolone i tetraciclin.
n orhoepididimitele secundare cauzate de N.gonorrhoeae sau uretritele nongonococice, inclusiv cu Ch.trachomatis, supravegherea pacientului va mai include,
dup cum este specificat n ghidul pentru uretrite, o examinare repetat pentru
uretrit la 2 sptmni.
CONDUITA SINDROMAL A EDEMULUI SCROTAL ACUT
Diagnosticurile principale sunt orho-epididimita, torsiunea, trauma i tumoarea
testicular sau epididimal. Fr a recurge la investigaii este dificil de a diferenia
aceste maladii. Torsiunea funicului spermatic (torsiunea testicular) reprezint
diagnosticul diferenial principal. Aceast stare reprezint o urgen chirurgical.
Va fi suspectat la toi pacienii i trebuie exclus n primul rnd, deoarece salvarea
testiculului depinde de operativitatea / promptitudinea interveniei. Algoritmul
(figura nr.1) specific detaliile de conduit sindromal pentru starea n cauz.
Depistarea sindromal a uretritei este important pentru conduit. Dac uretrita
este depistat, cea mai probabil etiologie este orho-epididimita secundar infeciei
cu N.gonorrhoeae sau uretrita non-gonococic, inclusiv cu Ch.trachomatis. Acest
aspect este detaliat n ghidul pentru conduita uretritei i este nsumat mai jos.
Utilizarea testelor urinare expres (dipstick) cu nitrii ar aduce un beneficiu
diagnostic, dat fiind specificitatea nalt n detectarea infeciilor tractului urinar
(vezi mai sus).
Diagnosticul uretritelor aspecte clinice
Brbaii vor fi examinai pentru a depista secreii uretrale. n lipsa secreiilor,
uretra va fi masat uor din partea ventral a penisului spre meat. Aceast
masare poate fi efectuat de ctre pacient
Absena secreiilor uretrale nu exclude uretrita
n prezena infeciei gonococice secreiile sunt, de obicei, mai evidente i mai
purulente dect cele din uretrita non-gonococic. Totui, severitatea uretritei nu
difereniaz n mod sigur ntre uretritele gonococice i cele non-gonococice.
Investigaiile
Microscopia este disponibil:
Vezi ghidul pentru conduita uretritei
Frotiul Gram pentru diplococii Gram-negativi i excluderea gonoreei. Posed o
sensibilitate de >90%, atunci cnd este executat de un personal calificat.

121

Fig.1. Conduita sindromal a edemului scrotal acut (vezi textul)

Tumefiere acut a scrotului
Referire pentru
consultul
chirurgului

da

Traum n anamnez sau debut acut

al tumefierii dureroase unilaterale

nu
Uretrita prezent (vezi n text)

da
Testul urinei la
nitrii este pozitiv

nu
Testul urinei la
nitrii este pozitiv

nu

da

Se va considera secundar la IST

Doxiciclin 100 mg de dou ori
pe zi timp de 14 zile plus
ciprofloxacin 500 mg doz unic
(vezi textul); sau ofloxacin 200
mg de dou ori pe zi timp de 14
zile

Schimbare recent a partenerului

sexual sau menionarea mai multor
parteneri sexuali

da

nu

da

nu

Se va considera de
etiologie nedeterminat

Se va considera secundar
unui microorganism enteric

Ofloxacin 200 mg de
dou ori pe zi timp de
14 zile

Ofloxacin 200 mg de dou

ori pe zi timp de 14 zile;
sau Trimetoprim 200 mg de
dou ori pe zi timp de 14
zile

ntiinarea partenerului

Evaluare la a 3-a zi (sau mai curnd) i stabilirea

rspunsului la tratament

Referire la specialist

Rspunde la tratament

De continuat tartamentul. Evaluare la 2 sptmni.

De reevaluat dac iniial este depistat uretrita
122

Microscopia nu este disponibil:

Secreii mucopurulente sau purulente vizibile la examinare, sau
Testul expres (dipstick) pozitiv la esteraza leucocitar n proba primei porii de
urin
Proba cu dou pahare pozitiv: se va retracta complet prepuiul i se va propune
pacientului s se urineze n dou pahare curate, primele 10-20 ml n primul
pahar, iar restul n al doilea. Dac urina este neclar, se va aduga acid acetic
5% suficient pentru a dizolva cristalele de fosfai responsabili de neclaritatea
urinei. Cnd exist infecia uretrei anterioare neclaritatea urinei din primul
pahar va persista datorit celulelor purulente, fibrelor sau fulgilor, iar urina din
al doilea pahar va fi clar. Dac n ambele pahare urina este tulbure, se
presupune c infecia implic i uretra posterioar, vezica urinar i rinichii.
Aceasta este caracteristic pentru o infecie bacterian a tractului urinar, de
asemenea poate fi sugestiv pentru o uretrit sever, cel mai frecvent
gonococic, sau se poate explica simplu: prin urinarea din neatenie a
pacientului ntr-un singur pahar cu mprirea ulterioar n ambele.
Att testul expres pentru esteraza leucocitar, ct i proba cu dou pahare au
sensibilitate redus vs. microscopia n depistarea uretritei i nu sunt recomandate
pentru confirmarea uretritei non-gonococice, n caz dac microscopia este
disponibil.
Conduita
Aceasta este relevat n algoritmul din figura nr.1. Dac microscopia a fost
utilizat calificat pentru a diagnostica uretrita, atunci se admite omiterea
ciprofloxacinei 500 mg din schema de tratament: doxiciclina 100 mg de dou ori
pe zi timp de 14 zile plus ciprofloxacin 500 mg ntr-o singur priz, dup cum
este specificat pentru tratamentul orho-epididimitei secundare unei ITS. Este mai
probabil ca infecia gonococic rezistent s prezinte o problem n rile unde
ghidurile de conduit sindromal a ITS sunt folosite pe larg. Alternativele utilizrii
ciprofloxacinei 500 mg sunt detaliate n alte surse.
n caz dac nu se nregistreaz ameliorarea, vizita repetat trebuie efectuat
dup 3 zile sau mai curnd. Aceasta este o parte esenial a conduitei. Diagnosticul
diferenial pentru pacienii care nu rspund la tratament este detaliat anterior.
Totui, infecia gonococic rezistent ar putea fi mai rspndit, devenind cauza
eecului specificat anterior.

123

CONDUITA SINDROMAL

CONDUITA ARTRITEI REACTIVE

DOBNDITE PE CALE SEXUAL
INTRODUCERE
Artrita reactiv (AR) reprezint o inflamaie steril a membranei sinoviale,
tendoanelor i fasciei cauzat de o infecie la distan, de obicei, gastrointestinal
sau genital. AR cauzat de o infecie cu transmitere sexual (ITS) este cunoscut
ca artrita reactiv cu transmitere sexual (ARTS). Aceasta include sindromul
Reiter dobndit pe cale sexual, descris ca triada uretritei, artritei i conjunctivitei,
cu sau fr leziuni cutanate sau a membranelor mucoase, aa ca keratoderma
blennorrhagica, balanita / vulvita circinat, uveita, ulceraiile orale, implicaiile
cardiace sau neurologice.
Infeciile tractului genital inferior n form de uretrite sau cervicite pot fi
asociate cu ARTS, trsturile obiective caracteristice ARTS fiind prezente n 0,84% cazuri. n ce privete infeciile tractului genital superior, aa ca prostatitele i
salpingitele, statutul acestora referitor la ARTS rmne nc incomplet elucidat. Nu
exist o asociere direct ntre ARTS i infecia HIV, n pofida unor sugestii
anterioare cum c o astfel de legtur ar exista.
Mecanismul exact care leag agenii infecioi cu ARTS nu este pe deplin
neles, de aceia legturile cu microorganismele specifice sunt n parte speculative.
Chlamydia trachomatis, cea mai rspndit cauz identificabil a uretritelor
non-gonococice (UNG), este microorganismul cel mai strns corelat cu ARTS,
fiind identificat n 35-69% cazuri
Neisseria gonorrhoeae a fost corelat cu pn la 16% cazuri, acestea fiind
distincte de artritele septice gonococice. Rolul exact al acestui microorganism
n ce privete ARTS rmne necunoscut
Ureaplasma urealyticum a fost corelat n puine cazuri de ARTS
Un rol cauzal al altor microorganisme patogene i saprofite ale tractului genital
este posibil, dar pentru a le evalua nc nu sunt date suficiente.
Mecanismul patogeniei ARTS este neclar, totui se pare ca el implic rspunsul
imunologic fa de microorganismele urogenitale.
ARTS pare s fie de 10 ori mai rspndit la brbai fa de femei, cu toate
c diagnosticarea insuficient la femei ar putea prezenta o problem. Prezena
genei HLA-B27 crete susceptibilitatea ctre ARTS pn la 50 de ori.
ADN-ul i/sau antigenii de suprafa ai Ch.trachomatis, Ur. urealyticum i a
altor micoplasme ar putea fi detectate n esuturile articulare la indivizii cu ARTS.
Este posibil c persistena intra-articular a microorganismelor viabile s prezinte
un factor important n cauzarea i perpetuarea artritei.

124

DIAGNOSTIC
Diagnosticul de ARTS implic trei componeni majori, astfel cuprinznd dovezi ai
infeciei genito-urinare, trsturi clinice tipice pentru spondilo-artropatii i
manifestri extragenitale, precum i investigaii de laborator.
Clinica infeciei genito-urinare
Contact sexual cu un partener nou, de obicei, n decurs de 3 luni pn la apariia
artritei
Anamnez recent a secreiilor uretrale i/sau disurie la aproximativ 80%
brbai cu ARTS, n acelai timp, mult mai puine femei sunt simptomatice
Infecia genital se poate manifesta clinic la brbai sub form de uretrite,
secreii uretrale, disurie i/sau orho-epididimit, iar la femei sub form de
cervicite muco-purulente cu sau fr sngerare cervical i/sau dureri
abdominale. Infecia poate decurge asimptomatic, n special la femei
n rest, vezi ghidurile corespunztoare de conduit a uretritelor, Ch.trachomatis
i gonoreei.
Clinica spondilo-artropatiilor i manifestrilor extragenitale
Istoricul personal sau familial de spondilo-artrit sau de inflamare a irisului
Debutul primului epizod de artrit are loc n 30 de zile de la raportul sexual
(88% pacieni), urmnd la un interval mediu de 14 zile debutul simptomelor
tractului genital
Durerea, cu sau fr tumefiere i rigiditate, i afectarea aproape invariabil a 15 articulaii ale membrelor inferioare, avnd o distribuie asimetric, n special
la genunchi i labele picioarelor. Implicarea persistent a articulaiilor mici
poate lua un caracter eroziv. n absena psoriazisului, implicarea articulaiilor
membrelor superioare este rar
Entesopatia dureri i rigiditate, cu sau fr tumefierea ariilor de ataare a
tendoanelor i fasciilor, n special cazul atarii tendonului lui Achiles si a
fasciei plantare la osul calcaneu, care deseori se soldeaz cu dificulti ale
mersului. Entesita i/sau fasciita se ntlnesc la circa 20% pacieni
Tenosinovita sensibilitate sporit, cu sau fr tumefierea supraiacent tecilor
tendoanelor, cu dureri la micare i crepitaie; se ntlnete la 30% pacieni, iar
dactilita clasic poate fi semnalat n 16% cazuri
Durerile lombare i rigiditatea sunt rspndite n timpul episoadelor acute, cnd
sacro-ileitele cu dureri la aplicarea presiunii directe n regiunea sacral sunt
nregistrate la aproximativ 10% pacieni; aceasta se va diferenia de boala
discurilor lombosacrale sau de alt patologie
Ochii iritai, cu sau fr eritem, fotofobia sau reducerea acuitii vizuale.
Conjunctivita are loc la 20-50% pacieni cu ARTS, dar irita este mai puin
obinuit, ntlnindu-se n 2-11% cazuri. Examinarea n lampa cu fant este
necesar pentru a le diferenia. Rareori pot fi vzute ulceraii pe cornee,
cheratite i hemoragii intra-oculare; a fost descris i neurita optic i uveita
posterioar
125

 Sunt tipice leziunile de tip psoriazic: n plci sau gutate pot fi n 12,5% cazuri;
distrofia unghiilor n 6-12%; pe penis sau labii (balanita sau vulvita circinat)
n 14-40%; pe limb (limb geografic) la 16% pacieni; tip psoriazis
pustulos al plantelor (keratoderma blennorrhagica) n pn la 33% cazuri.
Cea din urm poate rareori aprea i pe palme. Stomatitele i ulceraia cavitii
bucale se ntlnesc la aproximativ 10% pacieni
Patologia renal, aa ca proteinuria, microhematuria i piuria aseptic, este
ntlnit la circa 50% i este de obicei asimptomatic. Rareori are loc
glomerulonefrita i nefropatia cu IgA
Leziunile cardiace sunt aproape invariabil asimptomatice, cu toate c se
nregistreaz i tahicardia, mai rar pericarditile i boala valvei aortice.
Perturbrile electrocardiografice, inclusiv dereglrile de conductibilitate, sunt
nregistrate la 5-14% pacieni
Manifestrile rare includ tromboflebitele la extremitile inferioare, nodulii
subcutanai, implicarea sistemului nervos, inclusiv meningo-encefalita i
paraliziile nervilor
Simptomele sistemice de fatigabilitate, pierdere n greutate i febr au loc la
aproximativ 10% pacieni.
Laboratorul
Urmtoarele investigaii sunt eseniale, deseori utile sau utile n anumite cazuri.
Investigaii eseniale
Examen complet pentru ITS, inclusiv Ch.trachomatis i N.gonorrhoeae
Confirmarea microscopic a uretritelor la brbai n frotiul uretral Gram colorat,
demonstrnd 5 leucocite polimorfoucleare (LPMN) n cmpul microscopic cu
putere (1000) de amplificare nalt, sau n frotiul preparat din prima porie de
urin (matinal), coloraie Gram, coninnd 10 LPMN n cmpul microscopic
(1000) cu putere de amplificare nalt
Testele de depistare a fazei acute, cum ar fi viteza de sedimentare a hematiilor
(VSH), proteina C-reactiv sau viscozitatea plasmei
Analiza sumar a sngelui cu formula leucocitar
Analiza sumar a urinei.
Investigaii deseori utile
Probele funcionale ale ficatului i rinichilor
HLA-B27
Radiografia articulaiilor afectate i a articulaiilor sacro-iliace
Electrocardiograma
Examenul oftalmologic, inclusiv examinarea n lampa cu fant.
Investigaii uneori utile
Testul anticorpilor la HIV
Bacteriologia sngelui
126

 Bacteriologia scaunului (dac este suspectat AR enteric)

Serologia specific pentru Ch.trachomatis
Analiza lichidului sinovial cu formula celular, examinarea dup Gram,
depistarea cristalelor i nsmnarea lor
Biopsia sinovial
Teste de excludere pentru alte maladii cu trsturi reumatice, de exemplu,
factorul reumatic (artrita reumatoid), uraii n ser (gut), radiografia toracelui
i nivelul enzimei de convertire a angiotenzinei n plasm (sarcoidoz).
Pronosticul
La majoritatea indivizilor cu ARTS boala este auto-limitat, avnd o durat
medie a primului episod de 4-6 luni. Complicaiile ARTS sunt consecine ale
artritei agresive i sunt preponderente la indivizii cu HLA-B27
Aproximativ 50% au episoade recurente la intervale variabile
Trecerea n stare cronic cu simptome persistente pe o perioad mai mult de 1
an are loc la aproximativ 17% pacieni
Lezarea eroziv a articulaiilor afecteaz n special articulaiile mici ale
piciorului, care rezult la 12% pacieni n deformaii ale labei piciorului, totui
deformaiile grave sunt rare
Invalidizarea locomotorie persistent se ntlnete n circa 15% cazuri,
preponderent datorit leziunilor erozive cu deformaii ale articulaiilor
metatarso-falangiene, tarsale i a genunchiului, sau drept o consecin a sacroileitelor ori spondilitelor. Nu exist o estimare exact a prevalenei spondilitei
anchilozante, totui aceasta din urm a fost descris n 23% cazuri cu decurgere
grav. Nu este clar dac dezvoltarea spondilitei anchilozante este o complicaie
a AR sau o manifestare independent a celor dou stri ntr-o populaie cu
predispoziie genetic
n cazul tratamentului neadecvat, sau n cazul evoluiei recurente, uveita
anterioar acut poate duce rapid la formarea cataractei i pierderea vzului,
aceasta fiind semnalat ntr-un numr mic de cazuri.
CONDUITA
General
Principiile conduitei sunt ghidate de anticiparea unei ameliorri spontane ale
ARTS la majoritatea pacienilor
Examinarea la ITS este esenial, pacienilor li se va recomanda s evite
contactul sexual neprotejat, pn cnd ei i partenerii lor vor termina
tratamentul i controlul de vindecare pentru oricare infecie genital
identificat, sau n cazul cnd tratamentul epidemiologic este necesar
Aici tratamentul este axat doar pe cteva elemente ale strii pacientului, motiv
pentru care dermatovenerologii sunt rugai s fac legtura i/sau s fac
referirea pacienilor la ali specialiti relevani, inclusiv reumatologi i
oftalmologi, ndeosebi pentru n caz de implicare semnificativ a sistemelor
127

extragenitale, cnd se depete competena specialistului n cauz. n special,

se recomand referirea la medicul oftalmolog a tuturor pacienilor cu ARTS
pentru a efectua examinarea n lampa cu fant
Pacienilor li se va oferi o explicaie detaliat despre starea lor, acordnd o
atenie deosebit implicaiilor de durat pentru sntatea lor i a partenerilor.
Informaia relatat pacientului va fi, dac este posibil, nsoit de un suport
informaional n scris.
Conduita de baz
Regim de pat
Terapia cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Infecia genital
Terapia antimicrobian pentru oricare infecie genital identificat va fi similar cu
cea n cazurile necomplicate (vezi ghidurile corespunztoare de tratament al
infeciilor relevate). Este contraversat faptul c recurgerea la un curs scurt de
tratament cu antibiotice a infeciei genitale acute ar putea influena aspectele nongenitale ale ARTS, rmnnd probablitatea c artrita odat manifestat nu va fi
influenat de acest tratament.
Artrita
Pentru un sumar al tratamentul vezi figura nr.1.
Terapia de prima linie
Regimul de pat cu limitarea activitii fizice, n special ridicarea greutilor n
cazul, cnd sunt implicate articulaiile membrelor inferioare. Va fi considerat
i fizioterapie pentru a preveni atrofia muscular
Tratamentul cu utilizarea compreselor reci, care vor micora durerile i edemul
articular
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt recunoscute drept ageni efectivi n artrita
inflamatorie i formeaz baza conduitei terapeutice. Este important, ca ele s fie
folosite n mod sistematic pentru a atinge efectul antiinflamator maxim. Nu
exist un singur medicament preferat
Injeciile intra-articulare cu corticosteroizi sunt special utile n afectarea
articulaiilor solitare dificile. Pot fi, de asemenea, folosite pentru articulaiile
sacroiliace inflamate. Este confirmat evidena utilizrii lor n alte forme de
artrit inflamatorie, dar referitor la ARTS studii randomizate i placebocontrolate nu-s.
Terapia de linie doi (artrit moderat / sever, eecul tratamentului de prim
linie)
n conformitate cu cele specificate anterior, plus:
Corticosteroizii sistemici. Atunci cnd sunt utilizai se vor lua n vedere
msurile pentru profilaxia osteoporozei. Corticosteroizii sunt utili n cursuri
scurte, de obicei ncepnd cu doza oral de 10-25 mg pe zi, atunci cnd
128

simptomele cuprind mai multe articulaii, deseori n prezena altor maladii

constituionale. A fost stabilit reducerea inflamaiei n artrita reumatoid, dar
utilizarea lor n ARTS nu este confirmat prin studii randomizate i placebocontrolate
Sulfasalazinele. Sunt indicate acolo unde simptomele persist 3 sau mai multe
luni, sau n prezena dovezilor de afectare eroziv a articulaiei. Efectul maxim
este asupra manifestrilor articulaiilor periferice. Sulfasalazinele reduc durata
sinovitei active, dar probabil nu influeneaz nsntoirea. Dozele mari (3 g pe
zi) sunt asociate cu o toxicitate semnificativ, n special gastrointestinal, care
poate necesita ntreruperea tratamentului, pe cnd 2 g pe zi pare a fi o doz
efectiv n egal msur, dar i tolerat mai bine
Metotrexatul. Indicat atunci cnd simptomele de invalidizare persist 3 sau mai
multe luni, sau exist dovezi de afectare eroziv a articulaiei. Dozele variaz
7,5-15 mg per os ntr-o singur priz sptmnal. Se va administra acid folic
per os, de obicei ntr-o singur doz sptmnal de 5 mg, administrat
concomitent cu doza de metotrexat sau n ziua urmtoare. Metotrexatul este
preferat de muli medici din cauza uurinei administrrii sptmnale per os i
a rspunsului favorabil nregistrat n bolile reumatice i artrita psoriazic.
Referitor la utilizarea medicamentului dat n ARTS, publicaiile sunt cazuistice
Azatioprina. Se indic cnd simptomele invalidizante persist 3 sau mai multe
luni, sau exist dovezi de afectare eroziv a articulaiei. Se pot folosi doze de 14 mg/kg mas corporal pe zi
Srurile de aur i D-penicilamina. Aceste medicamente sunt folosite ocazional
n poliartrita persistent. Nu au fost publicate trialuri randomizate i placebocontrolate despre utilizarea lor n ARTS
Antibioticele. Cursurile scurte de antibioterapie pentru tratamentul infeciei
urogenitale concomitente pot reduce riscul artritei recurente, care se dezvolt la
indivizii cu un istoric de AR, dar exist puine dovezi c acestea pot
prentmpina artrita. S-a recurs i la cursuri de lung durat cu antibiotice.
Totui, multe studii cuprindeau un numr mic de indivizi cu ARTS, deseori
medicamentul studiat era ciprofloxacina avnd o eficacitate joas fa de
Ch.trachomatis, iar tratamentul de baz cu antibiotice se ncepea doar dup
instalarea simptomelor de artrit. Antibioticele ar putea poseda proprieti
anticolagenolitice. Au fost obinute rezultate contradictorii la pacienii cu
ARTS, un studiu descriind o ameliorare nesemnificativ n comparaie cu
placebo dup 3 luni de tratament cu ciprofloxacin, efectul minimalizndu-se
dup 12 luni, pe cnd alii nu au remarcat nici o ameliorare. ntr-un alt studiu
limeciclina administrat pe parcursul a 3 luni a artat o reducere a duratei
artritei in ARTS cauzat de Ch.trachomatis, dar un astfel de efect nu s-a obinut
la administrare timp de 2 sptmni vs. 4 luni de terapie cu doxiciclin. Rolul
terapiei antimicrobiene de durat, n particular n ARTS non-chlamydia, nu este
nc stabilit
Sinovectomia medical cu utilizarea yttrium-90, acidului osmic, sau samarium153. Toate au demonstrat un efect de scurt durat n sinovita cronic
129

monoarticular. Avantajele vs. terapia intra-articular cu corticosteroizi nu au

fost confirmate
Tratamentul chirurgical. n calitate de excepie, este util tratamentul chirurgical
incluznd sinovectomia i artroplastia.
Entesita
Pentru un sumar al tratamentului vezi figura nr.2.
Regimul de pat
Fizioterapia i tratamentul cu ultrasunet
nclmintea special ortopedic, pernue pentru clci sau pentru fasciita
plantar
Antiinflamatoarele nesteroidiene
Injeciile locale cu corticosteroizi
Excepional radioterapia n cazul durerilor persistente i debilitante la clci
Excepional tratamentul chirurgical.
Afectarea mucoaselor i pielii
Pentru un sumar al tratamentului vezi figura nr.3.
Nici un tratament n cazul afeciunilor uoare
Agenii keratolitici, topicele coninnd acidul salicilic i dermatocorticoizi, n
cazuri uoare i moderate
Calciprotriolul crema/unguent, n cazuri uoare i moderate
Metotrexatul, n cazul leziunilor grave
Retinoizii, aa ca acitretina, n cazul leziunilor grave.
Afectarea ochilor
Va fi gestionat cu asistena medicului oftalmolog. Examinarea n lampa cu fant
este esenial pentru stabilirea diagnosticului de uveit, care n cazuri netratate ar
putea duce la o pierdere ireversibil a vederii. Terapia pentru uveit va consta n
administrarea picturilor pentru ochi cu corticosteroizi sau a corticosteroizilor per
os, precum i a midriaticelor.
Durerile i fatigabilitatea post-inflamatorie
Explicaie i rbdare
Doze mici de medicamente triciclice, aa ca amitriptilina 10-25 mg pe noapte,
n cazul simptomelor severe.
Situaii speciale
Sarcina i alptarea
La posibilitate, evitarea tuturor medicamentelor pe parcursul sarcinii i alptrii
Antibiotice. Vezi ghidurile corespunztoare pentru infeciile relevate
Antiinflamatoarele nesteroidiene ar putea fi o cauz potenial de fertilitate
redus ca urmare a perturbrilor n luteinizarea folicului ovarian.
130

Antiinflamatoarele nesteroidiene folosite n mod sistematic pe parcursul sarcinii

pot duce la o nchidere prematur a ductus arteriosus la ft, oligohidramnios,
debut ntrziat i durat crescut a travaliului. Recomandaiile cu privire la
alptare depind de preparatul antiinflamator nesteroidian utilizat
Corticosteroizii sunt preparate cu risc sczut, totui tratamentul sistemic de
durat sau repetat duce la o sporire a riscului de retardare n dezvoltare
intrauterin, precum i a celui de suprimare suprarenal la ft / nou-nscut.
Efectele sistemice sunt puin probabile la copiii hrnii la sn i n cazurile cnd
doza matern este mai mic de 40 mg de prednisolon pe zi
Sulfasalazinele se pare c posed un risc teoretic mic, dar vor fi utilizate cu
precauie n timpul sarcinii i alptrii. Pot induce oligospermia la brbai
Azatioprina nu va fi utilizat n timpul sarcinii, pe msura posibilitilor
Metotrexatul i retinoizii posed efecte teratogene i sunt contraindicate n
timpul sarcinii i alptrii. Att femeile, ct i brbaii vor evita concepia n
timpul administrrii tratamentului i pe parcursul a 6 luni dup ncheierea lui.
Femeilor care folosesc retinoizi, aa ca acitretin, li se va recomanda folosirea
contracepiei adecvate pentru cel puin o lun nainte de iniierea tratamentului,
pe parcursul tratamentului i pentru cel puin 2 ani dup ncheierea acestuia
Administrarea srurilor de aur va fi evitat n timpul sarcinii i alptrii.
Femeile vor evita concepia n timpul i cel puin 6 luni dup ncheierea
tratamentului.

Prevenirea recurenelor
Prevenirea reactivrii ARTS poate fi promovat prin informarea pacientului
despre potenialele infecii de declanare pe viitor, fie pe cale urogenital sau
enteric. Astfel, se vor discuta aderarea la practici sexuale protejate i se va
explica importana unei igiene alimentare.
CONDUITA PARTENERILOR
ntiinarea, tratamentul i depistarea partenerilor va depinde de infecia
genital identificat (vezi ghidurile corespunztoare).
SUPRAVEGHEREA (DISPENSARIZAREA)
Va depinde de infecia genital identificat (vezi ghidurile corespunztoare)
Manifestrile extragenitale vor fi supravegheate mpreun cu specialistul
respectiv (vezi figurile nr.1-3)
Parametrii evaluai vor include simptomele i semnele clinice, eficacitatea
tratamentului, testele microbiologice i/sau de laborator.

131

Fig.1. Conduita artropatiilor n artrita reactiv cu transmitere sexual (ARTS)

Artrit confirmat de ctre
Planul B
Artrit moderat pn la sever
Eecul msurilor mai conservative
Simptome de incapacitante pentru 3 luni
Dovezi de afectare eroziv

Planul A
Form uoar

Limitarea efortului fizic, n special de

ridicare a greutilor n cazul afectrii
membrilor inferioare
Fizioterapie pentru a preveni atrofia
muscular de repaus
Comprese reci n cazul durerilor
articulare i a edemului.
Antiinflamatoare nesteroidiene folosite
n mod sistematic pentru efect maxim
antiinflamator. Nu se definete un
medicament preferabil. Nu este
tratament de elecie.
Injecii intraarticulare cu corticosteroizi
pentru afectare monoarticular dificil.

Planul A de tratament plus

Corticosteroizi sistemici n doze zilnice de 10-25
mg per os, n cazul simptomelor severe cu
afectarea ctorva articulaii, deseori nsoite de
simptome constituionale, sau
Sulfasalazin 2 g per os zilnic, sau
Metotrexat per os 7,5-15 mg n prize singulare
sptmnale, cu acid folic per os n doz
sptmnal de 5 mg, concomitent sau o zi dup
administrarea dozei de metotrexat, sau
Azatioprin 1-4 mg/kg mas corporal pe zi, sau
Sruri de aur i D-penicilamin dac alte opiuni
se soldeaz cu eec sau nu sunt disponibile.

Supraveghere cu intervale de 1 lun

Supraveghere cu intervale de 1 lun

Tratarea
clinic
Lipsa ameliorrii artritei n 3
luni, sau exacerbare
simptomelor: iniiai planul B

Lipsa ameliorrii artritei, sau exacerbarea

simptomelor pe parcursul planului B, timp
de 6 luni: schimbai la medicamentele de
alternativ indicate
Artrit recurent

Reducerea probabilitii prin

recomandri de a evita infecia
urogenital sau enteric

Tratarea prompt a
infeciilor urogenitale
sau enterice

Tratare clinic

Iniierea planului A sau B n

dependen de severitatea
atritei recurente

Urmarea algoritmului stipulat

mai sus pentru planul A sau B
132

Fig.2. Conduita entesitei n artrita reactiv cu transmitere sexual (ARTS)

Entesit confirmat de clinician

Limitarea efortului fizic, n special de ridicare a greutilor n cazul

afectrii membrelor inferioare
Fizioterapia pentru ntinderea tendoanelor.
Ortoze, de exemplu pernie pentru clcie n dependen de localizare,
nclminte ortopedic
Plus
Antiinflamatoare nesteroidiene
Injecii locale cu corticosteroizi

Supraveghere cu intervale
lunare

Tratare clinic

n mod excepional, se indic

radioterapia sau intervenia
chirurgical n cazul durerilor de
clcii persistente i invalidizante,
dac sunt disponibile astfel de
faciliti

133

Fig.3. Conduita leziunilor cutaneo-mucoase n artrita reactiv cu transmitere

sexual (ARTS)
Leziuni ale mucoaselor
i/sau cutanate confirmate de
clinician

Planul A
Cazuri de
severitate redus

Planul B
Cazuri de severitate
moderat

Planul C
Cazuri severe
Eecul msurilor moderate

Tratamentul nu
este necesar

Ageni keratolitici,
salicilai topici i
dermatocorticoizi

Metotrexat per os 10-25 mg n doze

sptmnale singulare, ajustate la
reacia clinic, plus acid folic per
os, 5 mg, o dat pe sptmn,
concomitent sau n ziu urmtoare
administrrii dozei de metotrexat

Supraveghere cu
intervale lunare

Supraveghere cu
intervale lunare

n lipsa efectului dup 3

luni sau la exacerbarea
strii, se va recurge la
crema sau unguent cu
calcipotriol

Supraveghere cu
intervale lunare

n lipsa efectului dup 6 luni

sau la exacerbarea strii, vor
fi considerai retinoizii, aa ca
acitretin, dar numai sub
supravegherea specialistului

Tratare clinic

n lipsa efectului ctre

luna a 3-a, sau la
exacerbarea strii: va fi
iniiat planul C
134