RECUPERAREA IN ACCIDENTUL CEREBRAL VASCULAR

MANIFESTARI CLINICE

Paralizia este una din disabilitatile cele mai frecvente post AVC.
Paralizia este de obicei de partea opusa leziunii si poate afecta fata, membrul
superior si cel inferior sau o parte a corpului.
Afectarea paralizia unei singure parti=hemiplegie.
Afectarea unei singure parti partial=hemipareza.
Probleme in ADL, mers, apucat obiecte.
Disfagie-afectarea muschilor deglutitiei.
Ataxia-afectarea cerebelului: coordonare, echilibrul, stabilitatea organismului,
mers.
Afectarea abilitatii de a simti atingerea, durerea, temperatura,pozitia partilor
corpului. Deficitul senzitiv duce la pierderea capacitatii de a recunoaste obiectele
din palma sau chiar a propriului organism.
Unii experimenteaza durere, furnicaturi sau senzatii ciudate in membrul
afectat=parestezii.
Sindroame dureroase cronice la supravietuitoii AVC datorita afectarii SNP
=durere neuropata. Durerea poate iradia din umarul de partea membrului
superior paralizat.
Durere datorata imobilizarii unei articulatii datorita paraliziei muschilor,
tendonelor, ligamenteor. (articulatie inghetata- se fac mobilizari pasive din
articulatia respectiva)
Uneori caile de transmitere a senzatiilor spre creier sunt lezate rezultand
transmiterea de semnale false-rezulta durere in membrul afectat cu deficit
senzitiv. (sindrom dureros talamic)
Incontinenta urinara e frecventa post AVC si este rezultatul deficitului senzitiv si
motor.
Poate apare lipsa de sesizare a umplerii vezicii urinare sau de a-si controla
muschii vezicii-nu mai ajung pana la toaleta. Pierderea controlului intestinal sau
constipatia pot apare.
1 din 4 pacienti cu AVC au afectarea limbajului adica abilitatea de a vorbi, scrie,
intelege limbajul vorbit sau scris.
Afectarea ariei Broca= afazie de expresie. ( nu pot sa-si exprime gandurile verbal
sau scris)
Afectarea ariei Wernicke= afazia de receptie. (dificultati de intelegere a limbajului
vorbit sau scris)
Afazia globala=cea mai severa, nu pot intelege si nici exprima gandurile.
Anomic, amnezic afazia=uita doar cuvinte, nume izolate
Afectarea memoriei,invatarii, constiintei-deficit de atentie, afectarea memoriei de
scurta durata, nu pot face planuri, intelege semnificatia cuvintelor,invata noi
sarcini, activitati mentale complexe.

Anosognosia= nu-si da seama de afectarea fizica post AVC.

Neglijare=imposibilitatea de a reactiona la stimuli senzitivi de partea afectata.
Apraxia=incapacitatea de a planifica pasii unei activitati complexe si de a-i urma.
Au sentimente de frica, anxietate, frustrare, furie, tristete, depresie

ECHIPA DE RECUPERARE AVC

PT tratarea disabilitatilor legate de afectarea motorie si senzitiva. Se centreaza

pe miscare. Evalueaza forta, mobilitatea, anduranta, mersul si deficitul senzitiv.
Se centreaza pe integrarea membrelor afectate, strategii compensatorii pentru a
reduce impactul deficitelor permanente. Utilizarea membrelor afectate
incurajeaza plasticitatea creierului si reduce disabilitatea.
Se folosesc: elementele EFT, ex. De mentinere a mobilitatii articulare, strategii de
implicare a partii afectate, TENS,ex pentru coordonare, mers cu obstacole, pe
scari, hidroterapia, jocuri pentru coordonare., metode de facilitare.

BAZELE FIZIOLOGICE ALE RECUPERARII IN AVC

Recuperarea medica indiferent de profilul careia-i apartine, reprezinta o noua lume a
medicinei, in care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta si pricerere ajunge
principalul artizan al propriei sale recuperari.
Perioade favorabile i momente decisive ale recuperrii bolnavului cu AVC ischemic
Generaliti
Consecine ale AVC, imageria funcional n AVC
Recuperarea n faza acut
Recuperarea n faza post acut
Neuroplasticitatea
Recuperarea n faza cronic precoce
Ridicarea n ortostatism
Ortostatismul
Mersul
Micrile membrului superior
Recuperarea vorbirii
Necesitatea reabilitrii n AVC
Dintre supravieuitori, o mare parte sunt dependeni de sprijinul social
Calitatea vieii dup AVC este strns legat de deficitele restante
Necesitatea asocierii cu prevenia secundar.
Se scurteaz perioada de imobilizare.
Recuperarea stimuleaz procesele de reorganizare (care exprim plasticitatea
cerebral) cu scop final recuperarea/substituia funcional
Evoluia dup AVC
Recuperarea spontan poate varia semnificativ, chiar i la pacieni cu leziuni
asemntoare.
Dimensiunile leziunilor, starea de sntate anterioar i ali factori pot da unele
informaii privind evoluia.
Variabilitatea evolutiv ar putea fi influenat de:
Evoluia local diferit edem perilezional, etc

 eficacitatea sistemului de colaterale

Reprezentri ale aceleiai funcii n diferite arii corticale
Prezena i numrul cilor neuronale alternative
Deficite i mecanisme adaptative
Dup leziuni ale SNC, principalele deficite sunt:
Deficitul motor
Pierderea abilitii
tulburri de tonus (spasticitatea)
Mecanismele adaptative apar att datorit leziunilor neuronale ct i implicrii
sistemului musculo-scheletal
Deficitul motor
Scderea numrului de motoneuroni activai, a ratei de descrcare, i afectarea
sincronizrii unitilor motorii duc la dezorganizarea activitii motorii la nivel
periferic
Dobndirea cu ntrziere a forei contractile asociat micrilor
Fora dezvoltat poate varia n funcie de poziia articulaiilor i starea de
precontracie muscular.
Pierderea abilitii
Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o activitate precis, rapid,
raional i ndemnatic (Bernstein);
Pare s implice pierderea coordonrii activitii contractile necesare pentru
realizarea scopului i adaptarea la mediu, datorat incapacitii de a regla fin
coordonarea dintre grupele musculare.
Deficit n transferul rapid i susinut al informaiei ntre cortex i structurile
periferice
Spasticitatea
Tulburare motorie caracterizat printr-o exagerare proporional cu viteza a
reflexelor tonice de scurtare (cu exagerarea reflexelor osteotendinoase) (Lance,
1980)
este inconstant la pacienii cu AVC
ar putea fi un rspuns adaptativ.
pare s nu aib relaie cu disabilitatea funcional n AVC
are uneori efect favorabil
Modificri reactive i adaptative
Modificri fiziologice, mecanice i funcionale ale esuturilor moi
Lipsa de utilizare poate duce la modificri ale masei musculare:
Pierderea de uniti motorii funcionale
Modificri ale tipului de fibre musculare
Modificri fiziologice ale fibrelor musculare i a metabolismului
muscular,
Creterea redorii musculare
Modificri ale articulaiilor
Proliferarea esutului adipos n spaiul articular
Atrofia cartilajului
Slbirea punctelor de inserie a ligamentelor
Osteoporoz
Modificri de aliniere a articulaiilor
Stimularea cortical transcranian

 Stimularea electric transcranian

Excitaie direct a axonilor cortico-spinali
Stimulare magnetic transcranian
Genereaz un flux de curent orientat n principal orizontal, neuronii
corticospinali fiind excitai transsinaptic prin intermediul interneuronilor
Excitarea zonelor motorii provoac o contracie periferic (evident i pe EMG
potenial evocat motor)
Poate fi utilizat pentru evaluarea unei intensiti prag a stimulrii, latenei
apariiei PEM, timpului de conducere central, sau pentru cartografierea scoarei.
Urmrirea acestor parametri n dinamic poate oferi informaii asupra proceselor
corticale excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii
Reabilitarea n faza acut
(perioad special)
Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) i starea de sntate anterioar AVC pot fi
considerate ca fiind primul moment critic al recuperrii
Reabilitarea n faza acut
n perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este sczut i
reprezentrile corticale sunt reduse (alarm cortical)
Sistemul nervos este puin receptiv la re-nvare.
Lipsa PEM la stimularea magnetic transcranian se coreleaz cu o evoluie
puin favorabil.
n primele zile dup AVC trebuie rezolvate n primul rnd problemele
de suport vital (TA, glicemie, electrolii, oxigen
care apar din decubitul prelungit.
n faza precoce pot fi utilizate n principal proceduri pasive, n funcie de starea
pacientului.
Pe msur ce pacientul recapt controlul asupra corpului su, vor fi introduse
proceduri mai complexe i vor fi tentate acte mai dificile
Reabilitarea n faza acut
Proceduri pasive de poziionare, de meninere a gradului de micare (atenie la
articulaia umrului), elongaii
Previn contracturile prilor moi
Prevenirea i tratarea disfagiei, a tulburrilor sfincteriene (de multe ori reluarea
precoce a ambulaiei ajut la rezolvarea tulburrilor micionale)
Poziionarea, asistarea pacientului la micrile de ntoarcere, de aezare la
marginea patului
Poziionarea ct mai precoce n ezut, cu sprijin iniial
Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia
Reduce hipotensiunea postural
Faza postacut
Pacientul recapt un oarecare control asupra propriului corp.
Investigaiile funcionale pun n eviden activarea legat de acte motorii a unor
zone ntinse i largi ale scoarei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate
ipsi- i controlateral fa de leziune.
Se refer la perioada de la 3-4 sptmni dup infarct, i pn la reapariia
micrilor voluntare i tonusului membrelor paralizate
n funcie de evoluia iniial, sunt necesare:


sau

Proceduri i manevre pasive care s evite complicaiile decubitului

Trecerea la manevre active care s pregteasc urmtoarele etape de

recuperare
Recuperarea n faza post-acut
Obiective posibile:
Evaluarea strii psihocognitive a pacientului
Controlul tulburrilor sfincteriene, de deglutiie de o manier satisfctoare
Realizarea i meninerea poziiei aezat
Meninerea echilibrului n timpul efecturii gesturilor normale cu membrele
sntoase i bolnave (prehensiunea, alimentaia), realizarea unor acte
motorii cotidiene (poziionarea pe pat, particip la mbrcat, transferul pe
scaunul cu rotile)
Meninerea structurilor periferice n condiii optime (poziionarea corect a
articulaiilor, creterea forei musculare)
Reluarea poziiei aezat
Pacientul ncearc s flecteze oldurile i s mite partea superioar a corpului anterior,
sprijinindu-se de o mas pe care alunec minile
Recuperarea n faza post-acut
Proceduri active
Odat cu normalizarea tonusului muchilor posturali, pacientul poate
menine poziia aezat
iniial ridicarea n ezut, apoi transferul pe scaunul cu rotile sau pe alt
suport.
Exerciii pentru echilibru cu ct mai trziu se iniiaz exerciiile pentru
echilibru, cu att mai mari sunt ansele ca pacientul s devin anxios i
reticent n a se mobiliza i a lupta cu gravitaia
Fizioterapia precoce i proactiv previne obinuina cu deficitele
perceptual-cognitive, ca i persistena nvat a deficitului motor
Antrenarea forei musculare poate ncepe ct mai precoce:
Exerciii de contracie excentric dac fora nu este suficient pentru
contracia concentric
Exerciii cu biofeedback
Practic mental
Stimulare electric, eventual cu declanare EMG
Unele studii au demonstrat c SE contribuie la recuperare,
modificnd excitabilitatea neuronilor motori specifici
Exerciii pentru echilibru n poziia aezat
Micri ale capului i trunchiului
ntoarcerea capului i corpului spre stnga/dreapta
Privirea spre tavan i revenirea la orizontal
Micri de ntindere pentru a ajunge la un obiect situat la distan mai mare
dect lungimea braului
nainte (flexia oldurilor), n lateral, napoi, revenirea la poziia de mijloc
n funcie de gradul deficitului motor, pacienii pot exersa sprijinindu-se de
suprafaa unei mese
Luarea unor obiecte de pe sol

 Creterea ndemnrii
Se poate face prin creterea distanei de acoperit, modificarea vitezei,
reducerea sprijinului la coapse, creterea dimensiunilor i greutii
obiectului pentru a implica ambele membre superioare, adugarea unui
factor temporal limitator exterior (prinderea unei mingi)
Ridicarea unui obiect de pe sol
Prin poziionarea posterioar a piciorului afectat acesta devine parte a bazei de sprijin,
i crete ncrcarea i particip la actul motor
Apucarea unui obiect
Apucarea unui obiect situat pe podea lateral
Aplecndu-se pe partea membrului inferior afectat, pacientul transfer spre
acesta o ncrcare mai mare, pregtind astfel ridicarea n ortostaiune
Faza cronic - precoce
Majoritatea progreselor se datoreaz unor modificri cerebrale funcionale care
au la baz plasticitatea neuronal.
Plasticitatea include adaptrile structurii cerebrale aprute n timp ca rspus la
modificarea mediului, i avnd ca i consecin modificri funcionale (Kolb,
1995)
Johansson, 2000: pentru capacitatea funcional nu conteaz doar ci neuroni
rmn ci i modul n care acetia funcioneaz i conexiunile pe care le vor crea
Plasticitatea cerebral
Sistemul nervos este continuu remodelat n condiii normale i dup leziuni
prin acumularea de experien i nvare
ca rspuns la activitile efectuate i comportament.
Activitile repetate duc la creterea reprezentrilor unor structuri (ex. degetul la
orbi care citesc Braille) iar restrngerea activitii (amputaie, imobilizare) la
alterarea reprezentrilor corticale i subcorticale.
n cazul unor leziuni, pot apare:
Reorganizarea regiunilor afectate i a altor regiuni din emisferul bolnav,
Modificri localizate n emisferul sntos
In decurs de 48 h dupa pierderea controlului miscarii se accentueaza reflexele in
partea afectata . Pe masura ce tonusul muscular creste apar patternurile de
sinergie in repaus.
Sinergia de flexie a membrului superior: umar flectat, ADD, RI, cot F, pumn F,
degete F
Sinergia de extensie a membrului superior: umar, cot, pumn, degete E
Sinergia de flexie a membrului inferior: sold F, ADD, genunchi F, glezna
dorsiflexie.
Sinergia de extensie a MI: sold, genunchi E, glezna flexie plantara.
Miscarile voluntare pot sa reapara si spasticitatea se reduce cu cresterea
mobilitatii voluntare. Strech reflexul ramane prezent chiar daca apare
recuperarea totala.
Raspunsul plastic al creierului, teorie prezentata in anii 80, apare in zonele din
afara leziunii creierului si sunt raspunzatoare de recuperarea funtiilor pierdute.
OBIECTIVELE RECUPERARII IN AVC

Recuperarea trebuie sa inceapa imediat dupa AVC cand pacientul e stabil

medical
1. prevenirea unui nou AVC sau a complicatiilor secundare AVC
2.Evitarea deconditionarii datorita imobilizarii prelungite
3.Incurajarea autoingrijirii
4.Functionarea independenta in ADL
5.Suport emotional familiei
6.Reintegrare in comunitate

TRATAMENT
METODE TRADITIONALE

Exercitii de crestere a mobilitatii, crestere a fortei si rezistentei in membrele

neafactate, antrenarea pentru independenta functionala
Metoda neuroevolutiva Bobath .-reducerea spasticitatii prin integrarea
modelelor normale de miscare.
Facilitarea neuromusculara si proprioceptiva Kabat & Voss- stretching rapid si
rezistenta manuala aplicata muschiilor activati din membrele afectate pe directii
functionale care sunt in spirala si diagonala.
Tehnica Brunnstrom- facilitarea patternurilor de miscare sinergice ce se dezvolta
in timplu recuperarii de la hemiplegie. Dezvoltarea sinergiilor de flexie si extensie
e incurajata in faza incipienta cu scopul tranzitiei spre activarea voluntara a
miscarii.
Tehnica Rood-foloseste stimularea cutanata senzitiva pentru a activa miscarea.

PRINCIPII BAZATE PE TEORIA INVATARII MOTORII

Multe metode de recuperare motorie a AVC sunt orientate pe obiective, sarcina

specifice si se bazeaza pe principiile invatarii motorii.
Acestea pun accent pe tratamentul pe obiective tinta. Se foloseste schimbarea
comportamentului mai degraba decat normalizarea patternurilor de miscare. Din
cauza deficitului motor si senzitiv ADL, mersul transferurile se invata altfel mai
degraba .
Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) partea neafectata este
imobilizata cu o orteza pe o perioada de 90% timp de 2 saptamani in afara de
weekend. Partea afectata este utilizata repetat in exercitii timp de 6-7 ore pe zi
10 zile . Aceasta metoda necesita miscare de cel putin 10 grade in E degetelor si
20 grade in E pumnului in partea afectata.
Pacientii AVC sunt antrenati sa mearga intr-un sistem de hamuri ce scade
greutatea necesara mersului. Mersul se face pe un covor rulant a carui viteza
creste treptat. Se foloseste pentru antrenarea echilibrului, recuperare motorie,
viteza mersului, anduranta la mers.

ALTE METODE DE RECUPERARE

Antrenarea mainii la cei cu hemipareza usoara.: prizele, viteza pumn-degete,

coordonarea.
Folosirea robotilor la partea de miscare pe care pacientul nu o poate realiza
singur.
Miscarea bilaterala- se bazeaza pe teoria coordonarii intre membre , adica
miscarile voluntare ale membrului sanatos faciliteaza miscarea in membrul
afecatat.
TENS
EMG biofeedback pentru membrul superior

RECUPERAREA DEFICITULUI VIZUAL SI DE PERCEPTIE

PERCEPTIA= abilitatea creierului de a interpreta informatii senzitive din mediul

inconjurator. Deficitele de perceptie sunt vizuale, scaderea capacitatii de a
constientiza partile corpului, apraxia, localizarea obiectelor in spatiu.Tratamentul
consta in integrarea senzoriala si perceptuala in cadrul ADL. Pentru a
constientiza partile corpului si a reduce neglijarea lor training functional repetitiv
cu ADL: activitati cu creionul, hartia, activitati la computer, cu cartile de joc,
stimulare senzoriala pe partea afectata. Indicii vizuale pentru cei cu deficite
vizuale. Pentru apraxie-simplificarea activitatilor, indicii verbale, senzoriale.
Agnozia vizuala include hemiacromatopsia (lipsa perceptiei culorilor),
akineopsia (nu recunoaste fetele oamenilor), and alexia (nu recunoaste literele
scrise). Agnozia auditiva-nu recunoaste vocile
Tratament-constientizarea deficitului si strategii compensatorii .

RECUPERAREA DEFICITULUI SENZORIAL

DEFICITUL SENZORIAL=DURERE, TEMPERATURA, ATINGERE, VIBRATIE,

POZITIE.-nu recunoaste obiecte din palma, sau parti din corp, recunoasterea
tuturor stimulilor ca durere=sindrom de durere centrala.
Desensibilizare la stimuli durerosi
TENS
Feedback visual pentru a compensa deficitul senzorial
Medicatie
Maxim la 1-2 luni

RECUPERAREA ADL
TERAPIA NEUROEVOLUTIV PACIENTUL HEMIPLEGIC
Obiectivele terapiei neuroevolutiv sunt:
-creterea gradului de contientizarea asupra prii paralizate
-o mai bun integrare a ambelor pri ale corpului
creterea stimulrii senzoriale pe partea hemiplegic

1.) Rearanjarea locuinei

Pacientul trebuie astfel aezat nct partea plegic s fie expus stimulilor din mediu:
spre u, spre telefon, spre televizor; etc., pentru a determina bolnavul s se ntoarc
spre acea parte. n acest mod se realizeaz o mai bun integrare a hemicorpului
paralizat n ansamblul organismului.
2) Abordarea aacientului se va face tot dinspre partea paralizat pentru a facilita
contactul vizual. Dac pacientul are dificulti n ntoarcerea capului,terapeutul l va
ajuta, cu blndee, s ntoarc capul penttu a permite contactul vizual. Familia va fi
ncurajat s in pacientul de mna paralizat sau s-l bat uor pe umr pentru a
crete stimularea senzorial.
3.) ADL
Antrenamentul pentru ADL incepe cu activiti n care terapeutul asist, dirijnd manual
partea bolnav pentru a reface senzaia kinestezic a micrii corecte.
.
4.) Pozitia in pat
Pozilionarea corect in pat are efecte favorabile:
- ncrcarea normalizeaz tonusul muscular
- ncrcarea crete contientizarea prii afectate
- ncrcarea prii paralizate crete aferenele senzoriale de partea afectat
ncrcarea scade teama bolnavului
alungirea hemicorpului paralizat scade spasticitatea
Exist 3 poziii de baz (poziia va fi schimbat ct mai des - la aproximativ 2
ore-pentru prevenirea efectului imobilizrii prelungite) care, n ordinea valorii lor
terapeutice, sunt:
(1) Decubit laterat pe partea paralizat . Se vor recomanda urmtoarele:
-spatele paralel cu marginea patului
-capul se plaseaz simetric pe pern (se va evita hiperextensia coloanei cervicale )
-umrul n antepulsie complet i n flexie de minimum 90 ( flexie mai mic de 90,
ncurajeaz sinergja de flexie a membrului superior) i n RE antebraul n supinaie
cu cotul flectat
-mna plasat sub pern
Alternativ:
.
- cotul extins, cu articulaia radiocarpian n sprijin la marginea patului i mna uor
n afara patului pentru a ncuraja extensia pumnului
- membrul inferior sntos flectat, n sprijin pe o pern
- membrul inferior paralizat cu oldul n extensie i genunchiul n uoar flexie
2) Decubit lateral pe partea sntoas -asemenea cu anterioara, dar:
-membrul superior paralizat sprijinit pe o pern
-membrul inferior paralizat cu oldul n flexie, genunchiul n flexie, n sprijin pe
pern

-glezna i piciorul susinute pentru a nu favoriza inversia

3.) Decubit dorsal
-caput aezat simetric pe pern
-tot corpul aezat simetric n raport cu linia median pentru a evita scurtarea
muchilor paralizai
-o pern sub umrul paralizat pentru a nu fi mai sus dect ce1 santos
-braul paralizat n sprijin pe pern, cu cotul extins i antebraul n supinaie
-o mic pern se poate plasa sub old pentru a reduce retractura muchilor
pelvieni
-nu se recomand pern sub genunchi pentru a nu favoriza scurtarea flexorilor la
genunchi i sinergia de extensie

ADL si IADL necesita abilitati vizuale, perceptuale, cognitive, de coordonare+

mobilitate, forta, echilibrul, senzatie normala, probleme culturale, de mediu,
ingrijire.
Mana si piciorul sunt f importante pentru a performa ADL. Ortezele reduc
spasticitatea si previn disabilitatea.
Managementul edemului
Folosirea de strategii ajutatoare
Constraint-induced training in mediul de acasa.