)HJ=

_Nr. 6 (21), 2006

Medica

'

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL, ACCIDENTUL VASCULAR

CEREBRAL I RISCURILE DEZVOLTRII DEMENEI
ARTERIAL HYPERTENSION, CEREBROVASCULAR ACCIDENT
AND THEIR RISK IN DEMENTIA DEVELOPMENT

Rezumat

Complicaiile cerebro-vasculare
determina soarta celor suferinzi
de hipertensiune arterial (HTA),
prin invalidizare i deces. Accidentele vasculare cerebrale
induc la rndul sau i dezvoltarea
tulburrilor cognitive. HTA - una
dintre cauzele dezvoltrii celor
mai rspndite tipuri de demene

Angela MARINA1, Ion MARINA2,

Alexandru CARAU3, Liuba POPESCU1,
Rodica NEGRU-CEMORTAN1
Laboratorul Hipertensiuni arteriale IMPS,
Institutul de Cardiologie; CNPMU
- cercettor tiinific
- medic neuro-chirurg
3
- doctor habilitat n medicina
1
2

Introducere

Accidentele vasculare cerebrale sunt o maladie cu o rat de

mortalitate nalt, circa 25% de bolnavi decednd n prima lun.
Se cere a fi menionate i gradul nalt de invalidizare post AVC. Necesitatea unei reabilitri intensive i nursing-ul
constituie nc un domeniu de cercetare pentru sistemele de
sntate din ntreaga lume. Analiza modificrii morbiditii
efectuat recent n mai multe ri n paralel, a demonstrat o
cretere semnificativ a cardiopatiei ischemice (CI) i stroke
n statele dezvoltate, datorat urbanizrii, industrializrii i a
stilului de via. Raportul de Sntate ntocmit la cererea Bncii
Mondiale a relevat c la acest moment maladiile cardiovasculare sunt cauza mortalitii n circa 30% de cazuri [1].
Tabelul 1

Mortalitatea cauzat de patologia cardio-vascular n

diverse zone geografice, 1990 i 2020 aa.

Abstract

Cerebrovascular complications
determine the destiny of the patients suffering with hypertensive
disease from invalidity inclusive
the death. The cerebrovascular
accidents generate cognitive perturbations. Hypertensive disease
is one of the main causes of different types of dementia.

n acest raport se accentueaz faptul c spre anul 2020

maladiile cardio-vasculare vor exclude bolile infecioase din
capul listei ca principala cauz de decese i de invalidizare, n
timp ce cardiopatia ischemic va fi pe primul loc, iar stroke-ul
pe locul 4 n lume. Rezultatele studiului Global Burden of
Disease Project au artat c n anul 1990 n rile dezvoltate
economic au fost nregistrate 5,2 milioane decese prin maladii
cardio-vasculare i n rile n curs de dezvoltare - 9,1 milioane
(rilor ex-socialiste revenindu--le - 2,1 milioane). Totodat,
dac n rile dezvoltate aproape un sfert din aceste decese revin
persoanelor mai tinere de 70 de ani, n rile subdezvoltate
acestei categorii de vrst i revin aproape o jumtate din
cazurile de deces prin boli cardio-vasculare. Deci, chiar dac
n rile subdezvoltate mortalitatea din cauza bolilor cardiovasculare este mai mare doar cu o treime dect n cele
dezvoltate, cantitatea anilor sntoi de via pierdui din
cauza decesului ori invalidizrii este aproape de trei ori mai
mare comparativ cu rile dezvoltate ale lumii. Pronosticul ne
demonstreaz c spre anul 2020 rspndirea general a bolilor
cardio-vasculare va spori cu aproape trei ptrimi [1]. Practic
aproape totalmente aceast cretere se va produce din contul
rilor n curs de dezvoltare, cauza esenial fiind tendina
general de mbtrnire a populaiei, rilor ex-socialiste
revenindu-le 26% din numrul total de cazuri [1].
Medicina bazat pe dovezi repere farmacoterapeutice
Este bine cunoscut relaia dintre hipertensiunea arterial
i insuficiena circulaiei cerebrale, mai ales vizavi de stroke.
Riscul dezvoltrii unui accident este dependent logaritmic liniar
de nivelurile tensiunii arteriale (TA) sistolice i diastolice. Astfel
reducerea TA la hipertensivii fr de insuficien a circulaiei
cerebrale duce la diminuarea frecvenei stroke, profilaxia

!
primar efectundu-se ntr-un termen relativ scurt [2]. Conform
datelor studiilor analitice, efectul vdit pozitiv al terapiei
antihipertensive se atinge dup 2-3 ani, totodat reducerea TA
diastolice cu 5-6 mm Hg este nsoit de diminuarea dezvoltrii
stroke cu 40%. Valorile tensionale crescute cronic conduc, fapt
binecunoscut, la dezvoltarea modificrilor structurale i
funcionale ale vaselor craniene. n HTA remodelarea,
determinat de factorii neuroumorali i endoteliali, cu un rol
important al sistemului renin-angiotensin-aldosteron,
reprezint modificrile structurale fundamentale care se produc
n peretele arterial. Nu se exclude i factorul genetic care poate
contribui la remodelarea vascular cerebral. n peretele arterial,
remodelarea const n hipertrofia celulelor muchiului neted
vascular i n creterea colagenului extracelular. La nivelul
arterelor mici, aceste modificri structurale i funcionale sunt
responsabile de scderea diametrului lumenului i, prin urmare,
de creterea permanent a rezistenei periferice. Ali doi factori
posibili ai remodelrii sunt creterea presiunii intravasculare i
a activitii simpatice, ns rolul lor pare s fie minim. HTA, n
special cea sistolic, constituie un factor major pentru AVC
primare i recurente i pentru accidentele ischemice tranzitorii
determinate de ateroscleroza extracranian. HTA asociat, de
obicei, cu masa crescut a ventriculului stng (VS) ecografic a
fost corelat cu un risc progresiv mai mare de AVC ntr-un
grup de vrstnici [3].
Datele obinute n studiul britanic al AVC tranzitorii (UK
Transient Ischaemic Attack Study) confirm dependena
logaritmic liniar dintre nivelul TA i frecvena stroke recurent.
Conform datelor lui J.S.Meyer i colab., meninerea TA sistolice
n limitele 135-150 mm Hg este nsoit de ameliorarea ori
stabilizarea indicilor funciilor intelectuale la bolnavii cu
demen vascular, pe cnd n cazurile similare, fr controlul
eficient al valorilor TA, aceti indici se reduc.
Dat fiind faptul c o parte de AVC se dezvolt la pacienii
cu TA normal exist o necesitate real de dovezi c scderea
TA la pacienii normotensivi ar putea conduce la diminuarea
AVC repetat.
Endpointul primar al studiului (Perindropil Protection
Against Recurrent Stroke Study) PROGRESS l-a constituit
frecvena dezvoltrii AVC (ischemic ori hemoragic) recurent,
iar la secundar - complicaiile cardio-vasculare i invalidizarea
[4]
. nc un indiciu de importan este funcia cognitiv, dat fiind
c studiul a inclus adugtor datele efectelor terapiei
antihipertensive i frecvena dezvoltrii demenei. Preparatul
de baz a fost ales perindoprilul, bazndu-se pe faptul c el nu
reduce gradul de perfuzie cerebral la scderea TA sistemice
la diferite categorii de bolnavi, inclusiv la cei cu stroke. n afar
de aceasta, n cercetrile experimentale efectuate pe animale i
n cele clinice s-a artat c perindoprilul are o aciune
protectoare asupra arterelor i arteriolelor creierului
independent de efectul su hipotensiv. Printre inhibitorii ECA,
perindopril dispune la ora actual de cele mai puternice
argumente tiinifice care l ridica de la gradul de preparat
antihipertensiv la cel de agent terapeutic complex, pluripotent,
cu capaciti de contracarare a disfunciei endoteliale i a
procesului aterotrombotic n ansamblu.
Hipertensiunea arterial este i un factor bine cunoscut n
dezvoltarea demenei, n special a multiinfarctului demenei.
Totodat, aceast form de demen este mai rar ntlnit, iar
rolul hipertensiunii arteriale n dezvoltarea altor forme de demen
de tip vascular (maladia Binswanger i infarctele cerebrale

Nr. 6 (21), 2006 _)HJ=

Medica
multiple trombotice ori embolice) necesit investigaii
suplimentare. Cauzele dementelor sunt : 50-60% - boala
Alzheimer, 15-20% - demena dup mai multe infarcte cerebrale,
15% forme mixte ale primelor dou entiti patologice i 15% ca urmare a altor afeciuni, de obicei, din cauza bolilor interne.
Rezultatele unor cercetri recente demonstreaz rolul factorilor
de risc vasculari i n dezvoltarea maladiei Alzheimer. Datele
obinute par s confirme faptul c un ir ntreg de factori vasculari,
pe lng nivelul TA, joac rolul de cofactori n dezvoltarea i n
progresarea demenei, inclusiv a maladiei Alzheimer, la un spectru
larg de pacieni [4, 5].
Maladiile cerebro-vasculare i boala Alzheimer reprezint
o patologie rspndit la vrstnici. n ultimul timp se acumuleaz
tot mai multe date despre existena unei relaii ntre aceste dou
patologii i a faptului c AVC-ul poate avea un rol important n
debutul (ori pe durata perioadei latente ) nu numai n demena
de tip vascular, dar i n maladia Alzheimer. Aceste date pot fi
prezentate astfel:
a) Maladia Alzheimer i bolile cardio-vasculare au civa
factori cheie ce determin un risc mai mare ori mai mic de
dezvoltare a bolii. Spre exemplu, s-a demonstrat c prezena
alelei e4 din gena ApoE i polimorfismul genei fermentului
transformator de angiotensin sunt un factor de risc att pentru
CI, ct i pentru demen, pe cnd preparatele antitrombotice,
aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene, ca i terapia
hormonal de substituie au un efect de prevenire n aceste
maladii [5].
b) La bolnavii cu alela e4 ale genei ApoE, unul dintre puinii
factori de risc determinai n dezvoltarea maladiei Alzheimer,
riscul de a dezvolta demena post-stroke este mult mai mare,
dect la cei ce nu au aceast alel. Ba mai mult, riscul demenei
post-stroke la bolnavii homozigoi pe alela e4 a genei ApoE
este de trei ori mai mare dect la bolnavii heterozigoi pe aceast
alel [6].
c) Pacienii cu risc nalt de maladii cardiovasculare prezint
i un risc nalt de boala Alzheimer. Spre exemplu, conform
datelor cercetrii de la Rotterdam, la pacienii cu manifestri
clinice ale aterosclerozei riscul de a dezvolta maladia Alzheimer
a fost de trei ori mai mare, pe cnd n studiul lui Snowdon i
colab. a fost relevat c la bolnavii cu criterii neurologice de
maladie Alzheimer probabilitatea dezvoltrii demenei crete
de 20 de ori n prezena stroke-urilor mici asimptomatice [7, 8].
d) Posibil cele mai convingtoare sunt datele obinute n
studiul Syst-Eur (Hipertensiunea Sistolica n Europa), care
confirm c terapia antihipertensiv poate diminua riscul
dezvoltrii demenei de toate tipurile. n acest studiu verificat
placebo, dublu orb, au fost inclui peste 4000 de bolnavi, cu o
vrst mai mare de 60 de ani, cu hipertensiune izolat sistolica.
Ca preparat de baz a fost selectat antagonistul de calciu nitrendipin, n caz de necesitate a fost permis utilizarea
enalaprilului i a hidroclortiazidei. n cadrul studiului Syst-Eur
a fost inclus suplimentar i studierea efectului tratamentului
antihiprtensiv n dezvoltarea demenei, care a format un subgrup
din 2418 bolnavi. La momentul finalizrii studiului, ncheiat
nainte de termen, peste doi ani, n grupul placebo au fost
depistate 21 de cazuri de demen, iar n grupul activ tratat 11cazuri. Astfel, n cadrul tratamentului s-a constatat reducerea
frecvenei dezvoltrii demenei cu 50%, dintre care majoritatea
de tip Alzheimer i nu de tip vascular. Totui este necesar ca
rezultatele obinute s fie interpretate cu precauie, din cauza
existenei unei incertitudini vizavi de efectele tratamentului,

)HJ=
_Nr. 6 (21), 2006
Medica
din cauza unui numr mic de bolnavi cu demen. Ca rezultat,
efectul posibil al medicaiei antihiprtensive poate varia de la
lipsa de efect pn la 76% de reducere a frecvenei dezvoltrii
demenei. n afar de aceasta, din cauza unui numr mare de
bolnavi ieii din studiu, exactitatea rezultatelor efectului
tratamentului se reduce i mai mult [9].
Astfel, complexitatea de date acumulate pe parcursul
studiilor clinice, epidemiologice i neurologice ne demonstreaz
ipoteza corelaiei ntre factorii vasculari diveri i modificrile
degenerative care pot determina durata perioadei latente i
rapiditatea progresrii demenei [10]. Exist cteva mecanisme
poteniale prin intermediul crora factorii vasculari pot juca un
rol determinant n etiologia demenelor la un spectru larg de
bolnavi. Ipoteza de baz de astzi este c afectarea funciei
cognitive este determinat de depozitele de amiloid i de alte
modificri cerebrale care sunt secundare n raport cu ischemia
cerebral la pacienii predispui - cu alela e4 a genei ApoE
prezent. Deci, afectarea funciei cognitive poate fi legat de
suprapunerea focarelor izolate, afectate ori de efectul sumar al
diferitor tipuri de afectare ischemic, cerebral pe fundal de
modificri neurologice, ce includ plcile senile i ghemuleele
neurofibrilare, specifice maladiei Alzheimer i care se atest
frecvent la vrstnici [11]. Rezultatele trialurilor recent efectuate,
n care unui numr mare de pacieni li s-a efectuat Rezonana
magnetic nucleara (RMN), par s confirme acest mecanism
[12]
. S-a observat faptul c stroke-ul asimptomatic (adic AVC
fr un tablou clinic manifestat, dar ce induce afectare de focar
al parenchimului cerebral) reprezint o stare frecvent la
vrstnici. n afar de aceast, la oamenii n etate se nregistreaz
frecvent afectri multiple ale substanei albe ori modificri ale
semnalului de intensitate nalt n substana alb. Chiar dac
etiologia afectrii substanei albe este n cea mai mare parte
necunoscut, de obicei, se presupune c aceste afectri sunt
marcherii unei ischemii cerebrale cronice, ca urmare a prezenei
relaiei cu factorii de risc, generali pentru AVC ca vrsta, HTA,
i afectarea funciei cognitive. Toate aceste date reiau o discuie
nceput mai demult, nefinalizat nici n prezent, despre
diferenele dintre demena degenerativ (de obicei maladia
Alzheimer) i demena de tip vascular. Spre regret, este foarte
dificil stabilirea demenei n cadrul maladiei Alzheimer, sau
este vorba despre aa numita afectare progresiv a funciei
cognitive n demena multiinfarct. Actualmente exist cteva
definiii ale demenei de tip vascular, fapt ce produce confuzii
n acest domeniu. n afar de demena multiinfarct semne de
demen tip Alzheimer pot avea i alte tipuri de demene
vasculare cu o evoluie mult mai agresiv. n pofida eforturilor
de elaborare a criteriilor diagnostice, pn astzi nu exist o
clasificare unanim acceptat, care ar permite diferenierea
diferitor tipuri de demene de tip vascular. n consecin,
rezultatele diferitor trialuri, efectuate n grupele de vrstnici, se
deosebesc printr-o variabilitate nalt, crend o fluctuaie a
indicilor gradului de rspndire de la 3% la 30% [13]. Cel mai
probabil, n varianta curat, aceste stri sunt deosebit de rare,
de aceea n majoritatea cazurilor demena poate fi apreciat ca
o combinare a factorilor degenerativi i vasculari. n cazul n
care aceast ipotez este adevrat, atunci efectul pozitiv al
coreciei factorilor vasculari de risc, ca de exemplu TA, va
conduce nu numai la prevenirea dezvoltrii demenei de tip
vascular, ci poate chiar va exclude factorul vascular, prezent la
muli pacieni cu maladia Alzheimer. Dac aceast strategie
preventiv va fi apt s amne, mcar cu cteva luni, dezvoltarea

!
demenei, se va diminua semnificativ i gradul de rspndire a
demenelor n general. Demena este una dintre principalele
cauze ale pierderii capacitaii de autongrijire i principala cauz
a plasamentului vrstnicilor n instituii specializate. Rezultatele
analizelor epidemiologice efectuate n ultimii 10 ani au artat
c gradul de rspndire a demenei la persoanele de peste 65 de
ani este de 5% i este strns corelat cu vrsta [12, 13]. Astfel, lund
n considerare tendina general de mbtrnire a populaiei, n
anii apropiat urmtori se poate atepta o cretere semnificativ
a persoanelor afectate de demen. n baza analizei datelor viznd
tendinele demografice pentru persoanele n vrsta de 80 de ani
i mai mult se presupune c n SUA, spre mijlocul secolului, de
la 10 la 15 milioane de oameni vor fi suferinzi de maladia
Alzheimer. Ba mai mult, bazndu-se pe ritmul rapid de
mbtrnire a populaiei din Japonia i din alte ri asiatice,
numrul total de bolnavi per global poate depi cifra de 100 de
milioane. Unul dintre principalele scopuri ale studiului
PROGRESS, fixat n protocolul de baz, este cel de confirmare
a ipotezei c pe fundal de tratament antihipertensiv se poate
atesta reducerea frecvenei de dezvoltare a demenei la bolnavii
cu AVC. Evaluarea afectrii funciei cognitive se efectua la
momentul includerii bolnavilor n studiu, ns n anul 1999 a
fost planificat introducerea unor criterii ameliorate de
diagnostic al demenei. Astfel, PROGRESS Demena nu prezint
ca atare un studiu nou separat, pentru c aprecierea s-a efectuat
n baza metodelor existente deja i s-a aplicat la ntreaga
populaie aflate n studiu n toate cele 172 de centre incluznd
6105 de bolnavi. Pacienii au fost randomizai n grupul terapiei
active, beneficiind de perindopril +/- diuretic (indapamid) i n
grupul de control, unde li s-a administrat placebo. Informaia
despre funcia cognitiv a pacientului s-a efectuat la 6 luni, apoi
la fiecare an de studiu de la momentul randomizrii bolnavilor
n grupuri de tratament. La fiecare vizit pacientul efectua
examinarea pe scala Mini-mental (MMSE) + opinia subiectiv
a cercettorului [14]. Diagnosticul de demen era validat de o
comisie prin metoda dublu orb. Rezultatele trialurilor
epidemiologice i clinice au demonstrat, c frecvena dezvoltrii
demenei la hipertensivii vrstnici variaz de la 7 pn la 10 per
1000 oameni ani [15]. Criteriul de eficacitate relativ n ceea ce
privete riscul dezvoltrii demenei s-a bazat pe analiza
comparativ a efectelor a dou scheme de tratament. Astfel,
conform rezultatelor studiului PROGRESS, terapia bazat pe
perindopril reduce semnificativ riscul dezvoltrii unui stroke
repetat. Aceste rezultate completeaz beneficiile de protecie
cerebral i cardiac la pacienii cu istoric de accident vascular
cerebral i determin att o reducere importanta a AVC recurent
28%, ct i o scdere semnificativ a evenimentelor cardiace
(infarct miocardic i deces cardiac 26%, insuficien cardiac
26%). n studiul SCOPE ca obiectiv secundar a fost evaluat
reducerea incidenei AVC non-fatal, care a fost semnificativ
sczut (-29%) n grupul aflat n tratament cu candersartan.
Conform datelor multor studii clinice pe fundal de tratament
antihipertensiv riscul dezvoltrii AVC scade efectiv pn la 40
% [16]. Aceleai date vine s le confirme i studiul MOSES (2004)
- tratamentul cu eprosartan reduce la fel de semnificativ riscul
de stroke recurent. Ba mai mult, tratamentul antihipertensiv cu
eprosartan a fost net superior n prevenirea AVC, comparativ
cu nitrendipina un preparat dintre cele mai eficient utilizat n
prevenirea bolilor cerebro-vasculare. Studiul PATS, studiul
randomizat, dublu orb, cu control placebo a demonstrat pe 5665
pacieni cu accidente ischemic tranzitoriu (AIT) sau istoric de

Nr. 6 (21), 2006 _)HJ=

Medica

!
AVC, fr sechele severe ca scderea TA cu 5/2 mm Hg cu un
diuretic (indapamid) a redus incidena AVC fatal cu 29%, cu un
beneficiu absolut la 3 ani de 29 evenimente la 1000 participani;
rezultatele au fost similare la hipertensivi i normotensivi. Un
interes aparte l reprezint i rezultatele pe care le-a obinut Z.Gio
i colab., studiind apariia i progresarea demenei la vrstnicii
de peste 75 ani. Din 1810 pacieni inclui n studiu, 651 au
beneficiat de tratament antihipertensiv nainte de includere i
prezentau un numr cert mai mic de demene dect pacienii
care nu administrau tratament antihipertensiv; la 584 de pacieni,
fr semne de demen n timpul tratamentului, s-a redus cert
numrul de cazuri de apariie a tulburrilor cognitive. Totodat,
cercettorii au ncercat s efectueze o analiz comparativ a
efectelor medicamentelor din diferite grupe n frecvena
dezvoltrii demenei la vrstnicii hipertensivi. Drept unitate a
fost stabilit riscul dezvoltrii demenei la hipertensivii netratai.

Cel mai mic risc relativ de apariie a demenei (0,6) s-a constatat
n grupul de pacieni tratai n monoterapie cu diuretice. n acelai
timp, n grupul de pacieni tratai cu medicamente din alte grupe
(50%- antagoniti de calciu, 45% - betablocani), riscul relativ
al dezvoltrii de tulburri cognitive a fost de 0,9. Deci utilizarea
diferitor grupe de medicamente antihipertensive la vrstnicii cu
TA 160/95mmHg n mod cert reduce riscul dezvoltrii demenei
[17, 18]
.

Concluzie

Suntem departe de a fi ctigat rzboiul cu boala

cardiovascular i cea cerebrovascular. Totui este evident
pentru ntreaga lume medical c s-a ctigat o btlie important
cu aceste flagele ale civilizaiei moderne. Numai de noi depinde
modul cum de aceste achiziii terapeutice vor beneficia n viitor
pacienii vasculari pe care i avem n ngrijire.

Bibliografie:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease. A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases,
injuries and risc factors in 1990 and projected to 2020.Harvard:Harvard School of Public Health,on behalf of the WHO and the
World Bank; 1996
Collins R, Peto R, MacMahon S, Herbert P, Fiebach NH, Eberlein KA, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart
disease. Lancet 1990; 335:827-839.
Prospective Studies Colaboaration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13 000 strokes in 450 000 people in 45
prospective cohorts. Lancet 1995; 346: 1647-1653.
PROGRES Management Committee. Blood pressure lowering for the secondary prevention of stroke: rational and design for
PROGRESS .J Hypertens 1996;14(suppl 2):S41-S46
Van Bockxmeer FM, Mamotte CDS. Apolipoprotein e4 homozigoty in young men with coronary heart disease. Lancet
1992;340:879-880
Amouyel P, Richard F, Cottel D. The deletion allele of the angiotensin 1 converting enzyme as a genetic susceptibility factor for
cognitive impairment. Neurisci Lett 1996;217:203-205
Hofman A, Ott A, Breteler MMB, Bots ML, Sliiter AJC, Van Harskamp F,et al. Atherosclerosis, apolipoproten E, and prevalence
of demantia and Alzheimers disease in the Rotterdam Study. Lancet 1997;349:151-154
Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Reiley KP, Greiner PA, Markyesbery WR. Brain infarction and the clinical expression
of Alzheimer disease: The nun study. JAMA 1997:277:813-817
Sassen JA Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Brikenhager WH,et al. Randomised double-blind comparison of placebo
and active treatment for older patiens with isolated systolic hypertesion .The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial
Investigators. Lancet 1997; 352 : 757-764
Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Brikenhager WH, Babarskine MR,et al. Prevention of dementia in randomized
double-blind placebo-controlled Systolic Hypertinsion in Europe (Syst-Eur)trial. Lancet 1998; 352: 1347-1351.
Drachman D. New criteria for the diagnosis of vascular dementia: do we know enough yet? Neurology. 1993;43: 243-245.
Ritchie K, Kildea D. Is senile dementiaage-related or ageing-related? Eevidence from meta-analysis of dementia prevalence in the oldest old . Lancet 1995; 346: 931-934.
Folestin MF, Folestin SE, McHugh PR.Mini- Mental State. A practial method for grading the cognitive state of patiens for the
clinician. J Psychiatr Res 1975; 12 : 189-198.
Tatchimi TK, Paik M, Bagiella E, Desmond DW, Stern Y, Sano M,et al. Risk pf dementia after stroke in a hospitalized cohort :
results of a longitudinal study. Neurology 1994; 44: 1885-1891.
Lewington S., Clarke R., Qizilbash N.et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A metaanalysis
of invidual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360: 1903-1913.
Neal B., MacMahon., Chapman N. Effects of ACE inhibitors,calcium antagonists and other blood-presssure-lowering drugs:
Results of prospectively designed overviews of randomosed trials.Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.
Lancet. 2000; 356 : 1995-1964
Chobanian AV.,Bakris GL., Black HR .et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection,Evalution and Treatment of High Blood Pressure : The JNC 7 Report. JAMA. 2003; 289(19): 2560-2571.

Prezentat la redacie 25.06.06