Anul Mondial de Lupt mpotriva Durerii

Orofaciale
Octombrie 2013- Octombrie 2014

Afeciunile temporomandibulare

Introducere
Afeciunile temporomandibulare nglobeaz un grup de afeciuni musculoscheletale i
neuromusculare care implic articulaia temporomandibular, muchii maseteri i toate
esuturile nconjurtoare. Durerea asociat cu afeciunile temporomandibulare poate fi
exprimat clinic drept durere la nivelul muchiilor maseteri sau drept durere la nivelul
articulaiei temporomandibulare (sinovit, capsulit, osteoartrit). Masticaia sau orice
alt activitate mandibular agraveaz de obicei durerea musculoscheletal. Durerea din
afeciunile temporomandibulare poate fi asociat (dar nu neaprat) cu disfuncia
sistemului masticator (cracmente sau blocarea articulaiei temporomandibulare si
limitarea micrii mandibulare).
Epidemiologie i economie
TMD-corelat cu durerea facial a fost raportat la 9-13% din populaia general (cu un
raport femei: barbai de 2:1) dar numai 4-7% au urmat tratament (de 4 ori mai multe
femei). Semnele i simptomele ating un vrf de 20-40 de ani. Progresia ctre durerea
sever i/sau cronic este asociat cu un grad de stres psihosocial mai mare, cu tulburri
de somn i comorbiditi. Durerea dat de TMD poate afecta activitile zilnice, fizice sau
funcionarea psihosocial i calitatea vieii.

Durerea dizabilitant asociat TMD poate duce la reducerea semnificativ a zilelor

lucrate i la costuri crescute a ngrijirilor medicale.
Fiziopatologie
Multe aspecte ale etiologiei TMD sunt neclare. Spre deosebire de cauzele
dentare/ocluzive, la care etiologia se tie, pentru cauzele biopsihosociale sau cele de tip
multifactorial s-a demonstrat o interaciune complex ntre factorii biologici (ex:
hormonal), status psihologic, trsturi, factori de mediu, macro i microtraum.
n MMP, experii propun un proces complex de interaciune dintre factori de mediu,
emoional, comportamentali, fizici, inclusiv suprasolicitarea( funcii auxiliare precum
ncletarea n timpul orelor de mers, sau bruxismul n timpul somnului), (micro-)trauma,
i eliberarea mediatorilor inflamaiei i a neuropeptidelor n muchi, care pot sensibiliza
sistemul nervos periferic sau central. mpreun cu un mecanism modificat al reglrii
durerii( de asemenea influenat de hormonii femini), precum factori care pot duce la
localizarea sau generalizarea durerii musculare, care e adeseori asociat cu alte
comorbiditi. Articole recente au evideniat efectele culturale ale durerii TMD n
comportamentul pacientului, dar i al factorilor genetici ( haplotipuri gene COMT ).
Artalgia TMJ poate rezulta din traum sau din suprasolicitarea intrinsec sau extrinsec a
TMJ ( raportat ca i ncletare) care poate depi capacitatea de adaptare a esutului
articular. Alternativ, capacitatea de adaptare a TMJ poate fi redus de factori intrinseci
precum reducerea aportului de snge sau nutiia inadecvat. Genetica i sexul sunt de
asemenea implicate n fiziopatologia osteoartritei. Producia radicalilor liberi,
proinflamatorii i a neuropeptidelor nociceptive, enzimelor, proteinelor morfogenetice
osoase, factorilor de cretere, vor duce la inflamaie, durere i progresiv la schimbri la
nivelul esuturilor.
Caracteristici clinice
MMP este o durere surd, apstoare, mai proeminent n ocluzie la nivelul muchiilor
masticatori , care poate aprea n repaus i care poate fi agravat n timpul funciei
mandibulare. Durerea poate fi mai pronunat dimineaa sau seara i de la o intensitate

redus la sever. Simptomele asociate raportate sunt limitarea micrii, durerea de cap,
senzaia de ureche nfundat, i durere de gt, dar relaia cauz efect nu a fost elucidat.
Tulburarea reagional a MMP ar trebui sa fie difereniat de MMP la care durerea
debuteaz ca o durere muscular generalizat ca i fibromialgia.
Atralgia TMJ este o durere mai localizata i ascuit de o intensitate moderat ctre
sever, localizat la nivelul TMJ i a esuturilor din jur i care iradiaz catre regiunea
urechii. Durerea este agravat de exploatarea i folosirea articulaiei i poate limita
funcia i micrile normale. Durerea TMJ este deseori asociat cu lezarea sau disfuncia
discului articular care cauzeaz blocarea articulaiei i care poate fi cauza suplimentar
pentru limitarea micrii. Osteoartrita TMJ poate sa fac parte din tabloul unei artrite
generalizate i poate fi noit de crepitaii.
Daca durerea cronic apare, att durerea din MMP i artalgia TMJ sunt acompaniate de
sensibilizare de cauz central i probleme psihologice precum depresia, somatizarea i
anxietate.
Criterii de diagnostic
Ghidurile Academiei Americane ale durerii orofaciale(2013) i de Criterii de Diagnostic
(DC-TMD, n pres) sugereaz urmtoarele criterii:
MMP: acuze de durere la nivelul articulaiei, n tmpl, n ureche, sau n faa urechii care
afecteaz micarea n articulaie, funcia, sau parafuncia. Replicarea acestei dureri
familiare apare odat cu testarea muchilor masticatori (ex: palparea muchilor tempotal
sau maseter) sau prin deschiderea gurii la maxim, asistat sau nu. Este posibil apariia
unei limitri a mobilitii mandibulei din cauza durerii.
Artralgii ale articulaiei temporo-mandibulare(TMJ) : pacientul acuz dureri articulare, n
care este afectat de micarea, funcia sau parafuncia maxilarului. Replicarea acestei
dureri familiare apare la testarea articulaiei temporo-mandibulare (ex: palparea polului
lateral sau in jurul polului lateral) sau prin deschiderea la maxim, asistat sau nu, miscri
laterale stnga-dreapta sau micari protrusive.

Factorii psihosociali sunt evaluai printr-o hart a durerii ce permite localizarea durerii i
a comorbiditilor, Scala Durerii Cronice (Graded Chronic Pain Scale GCPS) pentru
intensitatea durerii si funcia fizica, Scala Limitarii Funciei Obrazului (Jaw Function
Limitation Scale JFLS) formular scurt pentru funciile limitate, Chestionarul Istoricului
Pacientului (Patient History Questionnaire-4 PHQ-4) pentru depresie si anxietate ,
Lista de Verificare a Comportamentului Oral (Oral Behavior Checklist) pentru
parafuncii.

Diagnostic si Tratament
Standardul cel mai nalt de diagnosticare a durerii legate de Tulburare Temporo
Mandibulara (TMD) este o combinaia ntre istoricul pacientului si examinarea clinic.
Exceptnd imagistica, examinrile tehnice ( EMG sau analiza ocluzal) nu sunt garantate.
Simptomele sunt de regula auto-limitate, cu un curs natural benign.
Managementul are rolul de a furniza circumstane optime pentru ca vindecarea i
adaptarea sa aib loc. Terapiile non-invazive, reversibile care se potrivesc in abordarea
biopsihosocial includ:
-Educarea pacientului, auto-ingrijire activ, urmrirea evoluiei
-Fizioterapie, programe fizice regulate
- Aparate ocluzale intraorale
-Medicamente (analgezice, AINS)
La pacienii cu TMD cronica aceste terapii trebuiesc nsoite de :
-Suport psihosocial, terapie cognitive-comportamentala, terapie de relaxare
-Mici doze de antidepresive triciclice
n cazul pacienilor cu artralgie TMJ persistent se poate lua n considerare artrocenteza ,
nsa chirurgia TMJ este rar indicat n scopul tratrii durerii din TMD.

BIBLIOGRAFIE:

Benoliel R, Sharav Y. Masticatory myofascial pain,and tension-type and chronic

daily headache. In: Sharav Y, Benoliel R,editors. Orofacial pain and headache.
Edinburgh: Elsevier; 2008. p. 109-28.

Benoliel R, Svensson P, Heir GM, Sirois D, Zakrzewska J, Oke-Nwosu J, Torres

SR, Greenberg MS, Klasser GD, Katz J, Eliav E. Persistent orofacial muscle pain.
Oral Dis 2011; 17 (Suppl 1): 23-41.

De Boever JA, Nilner M, Orthlieb JD, Steenks MH; Educational Committee of

the European Academy of Craniomandibular Disorders. Recommandations by the
EACD for examination, diagnosis and management of patients with
temporomandibular disorders and orofacial pain by the general dental practitioner.
J Orofac Pain 2008; 22:268-78.

de Leeuw R, Klasser G. Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis and

management, 5th ed. The American Academy of Orofacial Pain. Quintessence;
2013.

Greene CS. Managing the care of patients with temporomandibular disorders: a

new guideline for care. J Am Dent Assoc 2010; 141:1086-8.

List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and

meta-analyses. J Oral Rehabil 2010;37:430-51.

Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezzo F.

Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systemic review
of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2011; 112:453-62.

Manfredini D, Winocur E, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Epidemiology of

bruxism in adults: a systematic review of the literature. J Orofac Pain 2013; 27:
99-110.

Michelotti A, Liguori R, Toriello M, D`Anto V, Vitale D, Castaldo G, Sacchetti L.

Catechol-O-methyltransferase (COMT) gene polymorphism as risk factor in

temporomandibular disorders patients from southem Italy. Clin J Pain 2013; Epub
Feb 26.

Schiffman EL. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD)

for clinical and research applications: recommendations of the International
RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J
Orofac Pain; in press.