PNEUMOTORAXUL

DR MIHAELA IVAN
medic rezident pneumologie
Scoala Postliceala Sanitara Gr.
Ghica Voda Iasi

Generaliti

Def: prezena aerului ntre cele dou foie ale pleurei. Se

datoreaz unei bree care pune n comunicare spaiul
pleural cu spaiile aeriene
Termenul de pneumotorax a fost folosit de Etard n 1803 ,
care identific , pentru prima dat, boala. Descrierea clinic
clasic este facut de Laenec in 1819. n 1889, Gaillard
descrie pneumotoraxul la tinerii nrolai i descrie
trepiedul lui Gaillard- abolirea vibraiilor vocale,
hipersonoritatea la percuie i absena murmurului
vezicular- care st i astzi la baza diagnosticului clinic.

Clasificare

Pneumotoraxul spontan, apare n afara oricrui

traumatism (chiar minor) i are dou forme:
pneumotoraxul spontan primar (idiopatic, cum mai
este denumit), n care la examenele de rutin
(anamneza, examen fizic i radiografie standard)
nu se identific nici o patologie care ar explica
formarea pneumotoraxului;

Clasificare
pneumotoraxul spontan secundar, n care putem identifica o patologie
subiacent
- BPOC ( n special emfizemul pulmonar)
- Astmul bronic (din cauza presiunilor alveolare ridicate n expir secundare
obstrciei bronice)
- Tuberculoza pulmonar
- Pneumonia bacterian i abcesul pulmonar (piopneumotorax) n special
stafilocociile pleuropulmonare
- SIDA (pneumocistoza)
- Cancerul bronho-pulmonar (rar) i cancerul metastatic (n special sarcoamele)
- Fibrozele pulmonare; Histiocitoza X
- Sarcoidoza stadiul III; Mucoviscidoza
- Sindromul Marfan
- Pneumotoraxul catamenial

Clasificare
Pneumotoraxul posttraumatic este rezultatul unui
traumatism extern. Brea poste fi n aceste cazuri fie
pulmonar (de exemplu, prin neparea plmnului de ctre
marginile de fractur ale unei coaste), fie parietal
(traumatism toracic cu brea n perete, sau agresiune prin
arm alb).
- traumatism toracic extern nchis (de obicei asociat cu fracturi
costale)
- ruptur bronic sau traheal, mai rar rupturi esofagiene
- leziuni prin arme albe

Clasificare
Pneumotoraxul iatrogen, este o variant a pneumotoraxului
traumatic
- puncii pleurale
- plgi esofagiene n cursul endoscopiei
- puncii transtoracice a unor leziuni solide pulmonare
- cateterism venos (subclavicular, n special)
- anestezii intercostale (infiltraii intercostale)
- masaj cardiac extern energic
- ventilaia mecanic (barotraumatism)
- dup chirurgia laparoscopic

NO IUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE, FIZIOLOGIE I

FIZIOPATOLOGIE

Pleura visceral acoper plmnul pe fee i scizuri, necesitnd un

plan de clivaj ntre acestea i parenchim. Pleura parietal acoper
mediastinul, coastele, diafragmul i apexul toracic (unde se constituit
n domul pleural).

Fiziologic, cavitatea pleural este una virtual, la nivelul ei existnd

o presiune negativ cu un gradient care descrete de la vrf spre baz
cu 0,20 cm H2o/cm. Cum exist o diferen semnificativ de presiune
ntre cea atmosferic, intrapulmonar i cea pleural (primele
pozitive, iar cea din urm negativ), orice soluie de continuitate la
nivelul peretelui toracic, cu intersectarea pleurei parietale sau ruperea
pleurei viscerale, va fi urmat de fuga aerului n spaiul interpleural,
cu realizarea unei caviti reale

Pneumotoraxul spontan

tipul I: pulmon macroscopic normal (aproximativ 40% din cazuri); n

aceste cazuri o examinarea atent cu o optic cu mrire suficient,
pune n eviden mici bule subpleurale (blebs), care au o dimensiune
de 1mm sau mai mici;
tipul II: prezena de aderene pleuro-pumonare;
tipul III: prezena de mici bule i blebs-uri pe o suprafa mai mic de
2 cm diametru; blebs-urile au dimensiuni mici (de cel mult 1,5-2 cm),
au un perete translucid i nu comunic cu alveolele; bulele de emfizem
sunt i ele mici, comunic cu alveolele i au un perete opac;
tipul IV: prezena de numeroase i voluminoase bule de peste 2 cm
diametru; care sunt diseminate, de obicei, pe ntreaga suprafat
pulmonar; din cauza dimensiunilor lor mari, aceste leziuni nu pot fi
nchise prin electrocoaglare, ci necesit rezecia lor prin toracoscopie
sau prin chirurgie clasic.

Blebs-urile

colecii aeriene subpleurale cu diametrul mai mic de 2 cm, ca rezultat al

ruperii alveolelor paraseptale, periacinare sau subpleurale i apar fr nici
un fel de legtur cu emfizemul difuz, fiind considerat o form a
emfizemului interstiial
ruperea alveolelor amintite permite aerului s difuzeze prin esutul
conjunctiv ctre periferia plmnului, unde se acumuleaz ntre lamina
elastica intern i extern a pleurei viscerale
aceste acumulri aerice sunt bine delimitate de parenchimul pulmonar, cu
care poate uneori comunica printr-un canal foarte fin
microscopia electronica a relevat absena mezoteliomului la periferia
blebs-ului, prezena unor fibre de colagen i a porilor prin care aerul poate
ptrunde n cavitatea pleural
aceste colecii aeriene sunt situate la nivelul apexului pulmonar, fiind
nsoite i de fibroz apical, sau la nivelul segmentului apical inferior.

Bulele

leziuni cu diametrul peste 2 cm, pot nsoi orice form de emfizem i sunt
rezultaul ruperii septurilor interalveolare n plin parenchim
Reid descrie trei tipuri:
tipul REID I: bule formate prin hiperinflaia unor poriuni de parenchim
situat la periferia lobului, avnd un perete propriu format din pleur, esut
conjunctiv i cteva vase de snge; bula comunic cu esutul pulmonar
subiacent printr-un colet ngust;
tipul REID II: bule mai voluminoase, sesile, cu coletul larg, prezint la
suprafa mezoteliu bine delimitat, conine alveole deteriorate, ca n
emfizemul panacinar;
tipul REID III: bule gigante, sunt mari balonizri macroscopice, distincte
de structurile pulmonare , care sunt profund situate n parenchimul
pulmonar; sunt prezente celulele mezoteliale.

Prezentarea clinic

Simptomatologia care determin consultaia medical

cuprinde dou semne cardinale:
durere toracic unilateral pe partea cu pneumotoraxul apare
brusc (uneori poate fi absent), se poate accentua la inspir
profund i iradiaz n umr (iritaia frenicului); o tuse seac
poate fi prezent;
dispneea poate fi de intensitate variabil, de la o simpl jen
respiratorie (sau chiar absent n unele cazuri) pn la o
insuficien respiratorie grav.

Prezentarea clinic

Dac pneumotoraxul este mic, bolnavul poate fi asimptomatic. Simptomele

sunt mai severe n pneumotoraxul secundar dect n cel primar.
Simptomatologia este alarmant cnd pneumotoraxul este brutal i masiv.
Dispneea se agraveaz brusc iar bolnavul prezint durere toracic atroce,
violent i fenomene de asfixie grav (anxietate, tahipnee superficial,
hipotensiune, cianoz). Se definete ca pneumotorax mare prezena
imagistic a unei zone de hipertransparen > 2 cm ntre marginea
plmnului i peretele toracic. n cazul pneumotoraxul total radiografia
evideniaz absena de parenchim pulmonar pe un torace care apare
hipertransparent; plmnul este redus la un bont refulat ctre hil.

Cazuri grave

Pneumotoraxul cu supap aerul intr i nu mai iese i apar fenomene

de deviere mediastinal ca urmare a creterii cantitii de aer din
cavitatea pleural; trebuie intervenit rapid pentru scderea presiunilor
intrapleurale.
Pneumotoraxul bilateral (este rar -1% din cazuri); o situaie clasic
este cazul pacienilor cu pneumotorax unilateral care sunt supui unei
anestezii generale (cu ventilaie endotraheal) pentru cura chirurgical
sau toracoscopic a acestei patologii i care n preoperator fac un
pnemotorax controlateral, din cauza presiunilor ridicate de ventilaie.
Pneumotoraxul care apare la pacieni cu insuficen respiratorie
sever (la emfizematoi), din cauza rezervei pulmonare foarte reduse.

Semne de gravitate
cianoz i transpiraii profuze (denot
hipercapnia);
dispnee sever cu ortopnee;
imobilitatea hemotoracelui;
tulburrile strii de contien pn la com;
instabilitate hemodinamic.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Anamneza.
Pacientul relateaz apariia brusc a
simptomatologiei n urma unui efort fizic, de tuse sau
strnut, n repaus, sau chiar noaptea n somn.

Examenul clinic arat un hemitorace cu mobilitate redus

sau imobil, cu spaii intercostale lrgite, asociat cu
trepiedul diagnostic a lui Gaillard : lipsa de transmitere a
vibraiilor vocale, hipersonoritate sau chiar timpanism la
percuie, diminuarea sau abolirea murmurului vezicular.

Radiografia standard

pune n eviden colapsul pulmonar, parial sau

total, coafat de o band hiper-transparent, situat
ntre peretele toracic i linia fin a pleurei
visceral.. Pneumotoraxul hipertensiv este sugerat
de urmroarele semne radiologice: colabarea
complet a pulmonului, deplasarea controlateral
a opacitii mediastinului i cordului i aplatizarea
diafragmului, care este hipomobil la examenul
scopic.

Computer tomografia toracic

n afara precizrii diagnosticului de pneumotorax,

poate aduce date n plus n legtur cu alte
afeciuni pulmonare ignorate pn atunci, starea
plmnului contralateral i poate fi un ghid
terapeutic valoros.

Puncia toracic sub anestezie local

pune diagnosticul de certudine prin evacuarea

aerului din cavitatea pleurala, n absena oricror
investigaii anterioare, la un pacient cu
simptomatologie sugestiv. Ca valoare, poate fi
situat imediat dup examenul radiologic.

Toracoscopia

ca metod de diagnostic, pune n eviden

prezena sau nu a leziunilor buloase, descrie
starea pulmonului i a pleurei, prezena i a altor
leziuni n pneumotoraxul secundar. Asociat unor
alte gesturi (abraziune pleural, talcaj,
pleurectomie etc.) se transform ntr-o metod
terapeutic.

Electrocardiograma

poate arta modificri cu precdere n

pneumotoraxul stng: rotaie spre dreapta a axei
QRS, scderea amplitudinei undei R, diminuarea
complexului QRS i inversarea undei T n
derivaiile precordiale, toate reversibile dup
remiterea afeciunii.

Diagnosticul diferenial
Trebuiesc eliminate rapid, deoarece necesit conduit
terapeutic difereniat, urmtoarele entiti patologice
severe: infarctul de miocard, infarctul pulmonar, edemul
pulmonar acut, miliara acut TB sufocant i pneumonia
masiv. De asemenea, mai trebuie excluse i afeciunile
din etajul abdominal superior, care se manifest prin
durere cu iradiere toracic: ulcerul perforat, colica biliar,
pancreatita acut.

EVOLUIE
Acesta poate evolua spre vindecare sau complicaii. Cel de
mici dimensiuni se poate vindeca spontan, prin resorbia
aerului i expansiunea pulmonului. Cronicizarea este o
alt alternativ de evoluie i se considera constituit,
atunci cnd dup trei sptmni de tratament nu s-a
obinut reexpansiunea pulmonar. Persistena pierderilor
aeriene mai mult de 48 de ore este una dintre complicaiile
care necesit reconsiderarea atitudinii terapeutice.

EVOLUIE

Hemotoraxul apare n 5% dintre situaii si se produce fie prin ruperea unei

bride pleurale, fie prin secionarea unei intercostale n urma unei puncii
pleurale defectuoase; gravitatea este dat de hipovolemia secundar
hemotoraxului.
Pneumomediastinul complic rar un pneumotorax i este provocat de
difuziunea aerului de-a lungul tecilor peribronhovasculare. Este de mai mic
importan clinic i ca evoluie, dar trebuie ntotdeauna difereniat de acela
aprut prin rupture traheobronice sau ale esofagului.
Revrsatul lichidian complic un pneumotorax n 20% din cazuri i este
determinat de cronicizarea pneumotoraxului, care devine astel
hidropneumotorax. n situaia n care se infecteaz, se transform ntr-un
piopneumotorax.
Recidiva este o complicaie la distan, care apare, la 25% dintre cazuri, n
primii 2 ani.

Tratamentul
Atitudinea terapeutic n pneumotorax are dou obiective:
- Asigurarea reexpansionrii plmnului;
- Evitarea recidivelor.
Tratamentul este secvenial i n funcie de mrimea i
cauza afeciunii. Tratamentul pnemotoraxulului spontan
secundar se refer att la boala de baz, ct i la
complicaia ei.

Tratamentul non-chirurgical

Observarea simpl
resorbia aerului de la nivelul cavitii pleurale se face
lent, estimndu-se c zilnic se absoarbe ceva mai mult de
1% din volumul pneumotoraxului
administrare
de
oxigen
grbete
resorbia
pneumotoraxului, deoarece se creeaz un gradient de
presiune pentru azot ntre cavitatea toracic i snge,
facilitnd reabsorbia acestiua

Tratamentul non-chirurgical

Aspirarea simpl (exsuflaia)

const n eliminarea aerului din cavitatea pleuraal i
aspiraie
avatajul unei invaziviti minime
tehnica necesit existena unui aparat de exsuflaie, sau a
evacurii repetate cu seringa a aerului (tehnic laborioas)
rata de success este de aproximativ 75% deoarece,
frecvent, nu se poate evacua tot aerul din pleur, existnd
i riscul neprii pulmonului

Tratamentul non-chirurgical

Drenajul pleural aspirativ

const n plasarea la nivelul pleurei a unui tub de dren prin
care se va face aspirarea aerului intrapleural
plasarea tubului se poate face fie chirurgical, prin
pleurotomie minim de ctre chirurg, fie de ctre
pneumolog
odat instaurat drenajul pe tubul de dren, este important
supravegherea existenei de pierderi aeriene datorate
fistlelor bronho-pleurale

Tratamentul non-chirurgical
Pleurodeza toracoscopic
pleurodeza poate fi fcut chimic, prin injecia intrapleural
de (talc sau tetraciclin. n ceea ce privete talcul, unii autori
au evocat posibilitatea apariiei unui mezoteliom pleural, din
cauza coninutului de azbest n anumite tipuri de talc
pleurodeza mai poate fi realizat i prin pleurectomie (n
general chirurgical), sau prin abraziunea pleurei cu o
compres, metod care d, de asemenea, rezultate bune i are
avantajul evitrii instalrii de substane strine la nivel
pleural.

Tratamentul chirurgical

se refer la n principal la pneumotoraxul

ireductibil, cronic sau complicat i cuprinde o
gam larg de procedee prin metode clasice sau
modern (chirurgia toacoscopic sau videoasistat,
laserterapia etc.), care are scop rezecia bulelor i
realizarea unei simfize pleurale definitive prin
abraziune pleural sau pleurectomie parial.

Pneumotoraxul traumatic

Se produce ca urmare att a traumatismelor nchise, ct i

deschise. Originea pneumotoraxului poate fi reprezentat
de o leziune pulmonar, a arborelui traheobronic, esofag
sau al peretelui toracic.

Pneumotorax nchis- orificiul de ptrundere a aerului se

nchide i nu mai exis comunicaie cu exteriorul.
Pneumotorax deschis- exist o fistul larg i permanent
att n inspir ct i n expir aerul intr i iese din cavitatea
pleural.

Pneumotoraxul traumatic

Tratamentul pneumotoraxului traumatic nchis este

drenajul pleural. Toracotomia se impune cnd exist
pierderi aeriene mari care se menin mai mult de 2-3 zile,
iar plmnul nu se expansioneaz. De asemenea,
explorarea chirurgical este util n cazul leziunilor
esofagiene i a rupturilor traheobronice.
n pneumotoraxul deschis, urmare a plgilor njunghiate
sau mpucate, msura terapeutic const n acoperirea
defectului parietal cu instituirea unui drenaj pleural.
Tratamentul definitiv va consta n evaluarea i sutura
defectului parietal precum i trenajul cavitii pleurale
printr-o incizie separat.

Alte forme de pneumotorax

Pneumotoraxul n sarcin
Recurenele pneumotoraxului sunt mai frecvente
n sarcin, reprezint un factor de risc att pentru
mam ct i pentru ft, iar supravegherea lor
impune o strns colaborare ntre pneumolog,
obstetrician i chirurgul toracic. n cursul sarcinii
se recomand proceduri ct mai puin invazive
(simpla observaie, aspiraie) cu asistarea electiv
a naterii i anestezie regional.

Alte forme de pneumotorax

Pneumotoraxul catamenial
O boal aparent rar (s-au descris numai 250 de
cazuri n literatur) este n mod sigur
subdiagnosticat. Cele mai multe cazuri s-au
descris la femeile cu endometrioz care mai
prezint, pe lng pneumotorax, i hemotorax,
hemoptizii,
noduli
pulmonari.
Tehnicile
chirurgicale utilizate sunt variate i complexe i se
asociaz tratamentului hormonal.

Alte forme de pneumotorax

Pneumotoraxul la bolnavii infectai HIV
Infecia cu Pneumocystis carinii este considerat
factorul etiologic principal datorit alveolitei
necrozante pe care o provoac, situat la nivelul
parenchimului pulmonar subpleural. n 40% din
cazuri pneumotoraxul este bilateral. Vindecarea
este lent, de multe ori tratamentul este ineficient,
frecvena recderilor este mare i mortalitatea
ridicat.

Radiografii

Radiografii

Radiografii

Radiografii