Anexa nr. 7 procedur -PS-04.04.

07Formular de raportare tehnic pentru Programul pentru dezvoltarea abilitilor antreprenoriale n

rndul tinerilor i facilitarea accesului acestora la finanare1
-START(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare.)
Perioada pentru raportare: anul..........................
Datele de identificare ale societii:
Denumirea societii
comerciale .............................................................................................................................................
Adresa...............................................................................................................................................................
Telefon......................................., fax...............................................,e-mail................................................
Data nregistrrii societii comerciale.........................................................................................................
Numrul de nmatriculare la oficiul registrului comerului.............................................................................
Codul unic de nregistrare...........................................................................................................................
Am obinut alocaie financiar nerambursabil n valoare de...................., n baza Contractului de finanare
nr. ...../zz / ll / aa.
Date de raportare tehnic:
INDICATOR

AN I dup implementare AN II dup implementare

AN III dup
implementare

cifra de afaceri
profitul brut
numrul mediu scriptic
anual de personal
contract/polita de
asigurare pentru
bunurile achiziionate
prin program
Subsemnatul/Subsemnata,............................................................................., identificat/identificat cu actul
de identitate seria...................... nr. .................................., eliberat de...................................... la data
de.................................., cu domiciliul n localitatea......................................, str. ........................................
nr. ...., bl. ...., sc. ....., ap. ........., sectorul/judeul............................, n calitate de reprezentant legal al
societii................................................, declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i
consemnate n prezentul formular sunt corecte i complete.
Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic
Numele...............................................
. tampila
Semntura............................................
Funcia................................................
Data semnrii.....................................
1

Transmiterea formularului este obligatorie pentru toi beneficiarii de alocaii financiare nerambursabile n cadrul Programului,
pentru o perioad de 3 ani, ncepnd cu anul urmtor acordrii alocaiei financiare de ctre OTIMMC.

57