RAPORTUL INSPECIEI DE RISC

privind asigurarea facultativ pentru cazurile de avarii i furt a autovehiculelor - CASCO

Anexa la Contractul Seria ACA Nr. ____________________
AUTO(VEHICUL)

Nr. nmatriculare:

Nr. identificare (asiu):

Metalizat /

Culoare:

Nemetalizat

Elemente de inspectat

Nr. km nregistrai:

Descriere elemente care necesit remedieri sau nlocuiri *

Elemente caroserie (avariate, corodate etc.)

Pneuri (uzate, tiate, crpate, etc.)
Vopsea (zgriat, mtuit etc.)
Geamuri, oglinzi (sparte, fisurate, ciobite etc.)
Faruri, proiectoare, lmpi (sparte, fisurate etc.)
Eapament, catalizator (deformate, corodate)
Alte elemente

ATENIE! Nu se despgubesc pagubele produse acelor piese sau pri componente ale autovehiculului care erau avariate la ncheierea

asigurrii i consemnate n inspecia de risc, a cror remediere nu a fost avizat la Asigurtor i verificat de ctre acesta.
MENIUNI:
*Se vor specifica prile componente ale autovehiculului avariate i se va descrie felul avariei (poziie, mrime, etc.)
Dotri de serie: (instalaii, echipamente i accesorii, montate de

productorul autovehiculului nainte de vnzarea de nou)

(se bifeaz dac exist - eventual se identific marca i tipul)

Dotri suplimentare i modificri constructive:

(instalaii, echipamente i accesorii specificate, montate la vehicul
ulterior cumprrii de nou a acestuia) denumire / marc / tip)

ABS
Cutie viteze automat Computer bord
Airbag
Sistem antiefracie
ASR
Geamuri electrice
Cutie viteze 5/6 trepte
Proiectoare cea
Splare hayon
Clim automat
Aer condiionat
Vopsea metalizat
Oglinzi electrice/mecanice
Splare faruri
Servodirecie
Scaune nclzite
Diferenial blocabil
nchidere centralizat
Faruri xenon
Alte

Radio/casetofon / CD ___________________________________
Boxe__________________ Echip.audio___________________
Echipament video ______________________________________
Alarm________________ Jante aliaj ____________________
Portbagaj _____________ Proiectoare supl._______________
Trap electric / mecanic _______________________________
Sistem navigaie / GPS__________________________________
Elemente tuning _______________________________________
Alte

List anex

List anex

PRECIZRI: (funcionarea dotrilor suplimentare, valabilitate ITP etc.)

S.C. ASIGURAREA ROMNEASC - ASIROM

VIENNA INSURANCE GROUP S.A.
prin ..................................................................................
Semntura ...........................................

ASIGURAT,
Sunt de acord cu cele consemnate n Raportul inspeciei de risc
Semntura ..............................................

Data: ......../............/ 201......

AG/CASCO/revizia 6/16.09.2013

1/1