Semiologie chirurgical curs 12

PERITONITE
Anatomie
Etaje:
- Supramezocolic (deasupra mezocolonului transvers)
- Submezocolic
o Spaii mezenterico-colice drept i stng (mprite de linia de
inserie a mezenterului
o Spaii parieto-colice drept i stng
- Pelvin (sub mezosigm)
Fiziologie
peritoneul = seroas transudat seros
implicaii positive i negative n condiii patologice
cavitatea peritoneal e nchis peritoneul trebuie s se apere ff bine
Funciile peritoneului
Secreia
- transudat seros - minerale, proteine, elem celulare importante n
rspunsul imun (fagocitoz)
o n peritonite devine exudat bogat n fibrin i fagocite
aspect negativ = deperdiie volemic i electrolitic
fibrina formeaz bride i aderene
Resorbia
- dializ peritoneal
- aspect negativ favorizeaz ptrunderea n circulaie a toxinelor
bacteriene (toxine la ficat, rinichi, plmni)

Semiologie chirurgical curs 12

Plastic
- capacitate de a izola un focar infecios sau lezional de restul
cavitii (epiplon)
- aspect negativ favorizarea dezvoltrii de focare septice nchise
(abcese) i dezvoltarea ulterioar de bride i aderene tulburri
de motricitate intestinal; ocluzie intestinal
Imunitar
- umoral + celular
- diminuare rspuns imun apariia unei reactiviti a peritoneului
(reacie local minim, secreie redus, fagocitoz sczut
repercursiuni grave)
- tendin de localizare a coleciilor peritoneale n lojele subfrenice
datorit aciunii pompei diafragmatice care acioneaz mpotriva
legii gravitii

Reparare peritoneu
- traum fr infecie vindecare rapid celule stem (infuzie) care
se difereniaz n celule mezoteliale
o regenerarea din marginile plgii este un process secundar
- cu infecie apar aderene se vindec cu defecte

Clasificare
Acute
Cronice

Semiologie chirurgical curs 12

Peritonite Acute
Difuze (generalizate)
- primitive (ca urmare a inoculrii diverselor microorganisme)
o pneumococic
mai frecvent fetie ptrunde pe calea genital
aduli focar iniial - pleuro-pulmonar
durere periombilical
vrsturi
se adaug
diaree precoce fetid
stare general alterat
+/- semne locale
hiperleucocitoz marcat (20-40,000)
Tratament antibiotic; amnarea interveniei
chirurgicale pn la nchistare
o gonococic debut vulvo-vaginita
hiperpirexie
dureri hipogastrice + tenesme
+/- contractur
secreie vaginal
Tratament antibiotic
o streptococic
inciden 10:1 F/B
hiperpirexie
herpes labial
oc grav
distensie abdominal fr contractur
hiperleucocitoz
Tratament antibiotic + drenaj/lavaj n operaie i
ulterior
o Stafilococic
3

Semiologie chirurgical curs 12

o Enterococic
14-21 zile dup enterit (inflamaia mucoasei
intestinale)
hiperpirexie
diaree
vrsturi
matitate n flancuri = lichid n cantitate mare
Tratament antibiotic + drenaj/lavaj
Streptococul i enterococul genereaz necroz
- secundare
o perforaie organ cavitar (ulcer gastric, apendicit acut)
o traumatism (peritonita postoperatorie, peritonita biliar)
perforaii de abces visceral
postoperatorii
Balan aprare-agresiune
- agresiune
o chimic (HCl, suc gastric)
o microbian (ucid celule din organism)
o toxic (substane toxice pe care microbii le genereaz n
organism)
- aprare
o proprieti
o microcirculaie
o imunitate general
o terapie precoce
Localizate
- primitive
o doar peritonita pneumococic are tendine de localizare
4

Semiologie chirurgical curs 12

- secundare
o apar prin proprietile plastice ale peritoneului

Peritonite cornice
Generalizate (TBC)
Localizate (ncapsulate)
Periviscerit (peritonite plastice boala aderenial a peritoneului)
- Noble
- Child-Philis
- Adriassion
Forme clinice:
- dup reactivitate
o peritonite stenice (energice)
o peritonite astenice (la pertonitele cu imunitate sczut, fr
aprare)
- dup etiologie

PERITONITE ACUTE DIFUZE

Anatomie patologic
Peritonita stenic (energic = se manifest)
- Iritaie peritoneal mai puin de 6 ore
o congestie + lichid peritoneal caracteristic sursei sau
microbului
- Peritonita declarat ntre 6 i 12 ore
o Peritoneu ngroat, congestionat cu luciul pierdut i depozite
de fibrin
False membrane
Edem
5

Semiologie chirurgical curs 12

petesii
taxism al epiplonului ctre zona respectiv
puroi lichid peritoneal purulent ocup ntreaga
cavitate peritoneal +/- acumulat n spaii ncapsulate
- Peritonita neglijat peste 24 de ore
o Congestie + dilataie anse (acumulare lichidian) + parez +
echimoze (duce la necroz)
o Lichid liber +/- nchistat
Peritonita hiperseptic
- generat de microorganisme cu agresivitate ff mare
- reci = cronic + agresivitate
Peritonita astenic
- evolueaz la personae cu imunitate sczut
- lips de aprare
Fiziopatologie
Iritaie peritoneal mai puin de 6 ore
- pierdere lichide lichidul se acumuleaz n cavitatea peritoneal;
vrsturi
- hipoxie determin apariia proteolizei tisulare splanchnice
Peritonita declarat 6-12 ore
- hipovolemie acumulare de lichid n lumenul i peretele
interstiial (sp. III lichidian)
- tulburri hidroelectrice care conduc la
o acidoz metabolic
o hipercoagulare coagulopatie de consum
- compensare endocrin activarea axului renin-angiotensinaldosteron; n ciuda acestui effect apare
o deshidratarea extracelular hiperton
o deshidratarea extracelular hipoton
o deshidratarea intracelular
o deshidratarea global
6

Semiologie chirurgical curs 12

transmineralizare Na/K
Peritonita neglijat peste 24 ore
- insuficien organic multilp (MSOF)
- deces

Clinic
Iritaie peritoneal
- semne generale +/- agitaie
o poziie antalgic
- simptome
o btrni, copii astenici pentru ei simptomele sunt sczute
o durere debut; sediu; intensitate;
o vrsturi destul de repede pentru c apare pareza
peristaltismul se transform n antiperistaltism
o transit oprit mai poate exista defecaia
o diaree
- examen obiectiv
o inspecie miscrile respiratorii reduse sau absente
abdomen excavat (rigiditate muscular de aprare);
reflexe cutanate abdominale abolite
o auscultaie silenium nu mai exist zgomote pentru c s-a
oprit tranzitul
o percuie semnul clopoelului; pneumoperitoneu (exist aer
timpanism)
o palpare aprare muscular semnul Blumberg (palpare ff
profuund se pstreaz mna apsat pn se obinuiete
pacientul se avanseaz progresiv la ridicarea brusc a
minii apare o durere ascuit semn pozitiv)
+/- intens
+/- localizat
hiperestezie cutanat
7

Semiologie chirurgical curs 12

Peritonita declarat 6-12 ore
- subfebrilitate
- hTA
- oprirea tranzitului
- sughi - iritarea terminaiilor diafragmatice ale n. frenic
- iptul Douglasului pacientul ip de durere la tueul rectal

Peritonita neglijat peste 24 ore

- semnele generale domin
o stare general alterat
o hTA
o deshidratare pliu cutanat
o icter/subicter a mucoaselor n general
o facies hipocratic
- oligurie
- dispnee
- obnubilare com (suferina SNC)
- tulburri de ritm cardiac hipopotasemie (K se pierde prin
vrsturi)
- durere +/- greuri/vrsturi
- distensie abdominal nu e acela lucru cu ocluzia intestinal
(ddx)
- matitate abdomen plin de lichid
- rezisten elastic palpatorie semnul balonului
Explorare
- Rx pe gol sau substan de contrast
- Echo lichid; gaze; foarte sensibil; foarte util se vd lamele
de lichid
- Biologie
8

Semiologie chirurgical curs 12

o Hiperleucocitoz
o Uzuale
o Azot + creatinin (creterea ureei)
o Bilirubin
o Coagulare
- CT
- Laparoscopie
Diagnostic
- Pozitiv peritonit
o Acut/cronic
o Generalizat/localizat
o Faza evolutiv iritaie; declarat; neglijat
o +/- etiologie
Diagnostic diferenial (ddx)
- afeciuni
o nechirurgicale
miozit
tumor abdominal
o parietale
o abdomen acut medical
- leziuni vertebro-medulare
- infarct miocardic
- pleurezie bazal
- intoxicaie Hg, Pb, As
- tulburri metabolice porfirie, DZ, Adisson
- leucemii cornice infarct splenic aproape ca o peritonit
- afeciuni neuropsihice
Tratament
Pregtire preoperatorie
- dependent de stadiu
Operaia
9

Semiologie chirurgical curs 12

- acces
- explorare/debridare
- lavaj +/- antibiotic
o +/- aseptice Noxyflex, Tauroline
- drenaj
o deschis
o aspirativ (e nchis)
o activ
- laparostomie se face o stom n zona respectiv cnd peritonita
e grav (pacientul a avut foarte mult puroi
Postoperator
- dependent de stadiul operator

PERITONITE ACUTE LOCALIZATE

Difuz tendin de limitare
Localizate tendin de difuziune
Rar primitive pneumococ
Secundare apendice, colecist, stomac, postoperator, utero-anexiale,
Anatomie patologic
- aglutinare de anse intestinale ce blocheaz zona resprectiv
- peritoneu are luciu ters + deposit fibrinos
- congestie
- puroi ce evolueaz ctre
o fistulizare
o resorbie
Simptomatologie
- +/- debut peritonitic
- semne generale stare septic
- semne locale
10

Semiologie chirurgical curs 12

o durere
o hiperestezie
o contractur
- +/- tumor palpabil
Paraclinic
- Rx pe gol
- CT diagnostic sau terapeutic
- US diagnostic/terapeutic
- Leucocitoz marcat; VSH; leucocite

Tratament
- drenaj percutan ghidat CT/US
- se introduce un ac mai gros prin piele abdomenului ghidat prin
CT/US i se introduce un tub de dren
- drenaj chirurgical
o direct; larg ff important
o oncotomie ca i cum ar fi un cancer scoatem tot i
curm tot
- secundar se rezolv cauza (apendice, etc)
- antibiotic
- metoda antioc se poate genera i oc septic
Forme anatomoclinice
Abcese subfrenic
- fuzeaz spre torace, abdomen i peritoneu
- se pot sparge
- semne - +/- de mprumut (nespecifice) pleurezie i pneumonie
11

Semiologie chirurgical curs 12

- Rx ascensionare diafragm
- US
- CT
Abcese submezocolice semne locale terse
- apendice
- interileal simptomatologie iritaie intestinal cu scaune
diareice
- parietocolice
Abcese pelvine abcese de fund de sac Douglas
- tenesme rectale
- senzaie imperioas de defecaie
- tenesme vezicale
- rectotomie minim

HERNIILE
HERNIILE

SIMPLE (REDUCTIBILE)

Cauze
- predispozante
o collagen ereditate
o denutriie brutal
o obezitate ctigat
o sarcin (obezitate pasager)
- determinante effort fizic, repetat
Mecanisme
12

Semiologie chirurgical curs 12

- congenital
- ctigat
Anatomie patologic
- traiect parietal parcurs poate fi oblic sau direct
o inel aponevrotic hernie crural
o inel musculo-aponevrotic hernie ombilical, linia alba
o canal cu dou orificii hernie inghinal
Evoluie
Punct herniar
Hernie interstiial
Hernie complet
- morfologia sacului herniar= prelungire a peritoneului parietal care
se angajeaza prin inel sau prin traiectul hernia
- nveliuri herniate (sunt antrenate de organul ce herniaz)
grsime subperitoneal + esut cellular subcutanat + tegument
- coninutul sacului hernial= epiplon, intestin subire i colon
Clinic
- Tumora heniar
- Impuls la tuse
- +/- durere
Explorare
- inspecie
- palpare
Evoluie
- unele hernii mici, congenitale sepot vindeca spontan
- evoluie latent
- complicaii

13

Semiologie chirurgical curs 12

Diagnostic
- eventraie prezena viscerelor sub tegument ies printr-o zon
slbit postoperator datorit micrilor efectuate
- evisceraie ieire din cavitatea abdominal a viscerelor fr
tegument
Tratament
- ortopedic ortos = drept; pedios = copil; aplicarea unor bandaje
rigide sau moi destinate s mpiedice ieirea sacului dup
reducerea herniei
- chirurgical cur radical (disecie sac herniar + tratare coninut
+ refacere perete abdominal)

HERNIILE

COMPLICATE (IREDUCTIBILE)

Hernia strangulat mai ales la hernii femurale sau la herniile

strnse (ombilical)
- tipuri topografice de predispoziie
- patogenie e dat de
o factor vascular
o conurile mezenterice
- fiziopatologie
o ocluzie intestinal
- anatomopatologie
14

Semiologie chirurgical curs 12

o sac coninut
o nveliuri
o coninut congestie; ischemie; necroz; perforaie
o ciupire lateral
o strangulare retrograd n W
datorit strangulaiei apare ischemia organului respectiv
(afectarea vaselor de snge)
Hernia ireductibil (incoercibil) = pierderea dreptului la domiciliu
- aderene intrasculare pentru organele herniated
- dac o hernie iniial reductibil e neglijat se mrete orificiul de
herniere
- aceste hernii nu se opereaz pentru c pacienii mor in 24-72 h
- pe vasele organelor herniated, n momentul n care le
reintroducem n cavitatea abdominal se produce ischemia
Complicaiile herniare rare
- traumatism
- inflamaie acut
- inflamaie cronic (TBC)
- tumorale

HERNIA INGHINAL

= ieirea unor viscere din cavitatea peritoneal pe deasupra

ligamentului inghinal
Anatomie
Perei 4 perei
- posterior
- anterior
- inferior
- superior
15

Semiologie chirurgical curs 12

Orificii 2
- extern
- intern prin acesta apare hernia indirect
Topografie
- hernie oblic extern (trece prin muschiul omonim)
- hernie oblic intern
- hernie direct (din foseta rotund pn la nivelul peretelui)
Patogenie
Hernie congenital
- complet
- funicular
- nchistat
- inghinal preperitoneal
- inghinal intersitial
Hernie ctigat
Evoluie
- punct herniar
- bubonocel (hernie funicular)
- inghinoscrotal
Hernia inghinal indirect e mult mai voluminoas i apare la brbai
Complicaii
- strangulare
- ireductibilitate
- contuzia herniar
Clinic
diagnostic diferenal ntre
- hernia femural pe dedesubtul ligamentului inghinal
16

Semiologie chirurgical curs 12

- hidrocel comunicarea cavitii peritoneale cu cavitatea
peritesticular acestea nu ar trebui s comunice scrotal este ff
umflat
- varicocel apariia unor dilatri ale venelor testiculare
- orhiepididimit infecia testicolului
- tumori testiculare
- tumori inghinale benigne (lipom, fibrom, angiom)
Tratament
- chirurgical
- dup topografie
o prefunicular ntrire perete anterior
o retrofunicular
o laparoscopie

HERNIA FEMURAL

= ieirea unor viscere din cavitatea peritoneal pe sub ligamentului

inghinal, prin parte intern a inelului femoral
Anatomie
- ven, arter, nerv genito-femural
- inel femural
- punct herniar (nu se poate dezvolta mai mult de att pentru c e
foarte dureros, i nu poate trece datorit mm femural
Tipuri
- incomplet
- complet
Diagnostic diferenial
- hernia inghinal
17

Semiologie chirurgical curs 12

-

hernia obturatorie
ectazie (cros vena safen anevrism a. femural)
adenopatie femural
abces rece (TBC)

Evoluie
- strangulare frecvent inel mic, inextensibil

HERNIA OMBILICAL
Hernia ombilical a nou-nsculului
Tipuri
- embrionar absena sacului peritoneal organelle herniated
ader intim de punga herniar
- forma intermediar sac peritoneal incomplet din cauza aplaziei
parietale
- fetal exist sac peritoneal cu organe herniate, neaderente, ce
pot fi reintegrate
Tratament chirurgical n primele 24 de ore
Hernia ombilical a copilului
- apare la mai mult de 4 luni
- lips de nchidere parietal
- anatomie patologic traiect direct de regul la 4-5 ani se
oblitereaz spontan
Tratament ortopedic

Hernia ombilical a adultului

- traiect direct sau diverticul pre-peritoneal
18

Semiologie chirurgical curs 12

- nveliuri subiri cu sac aderent i diverticul la tegument
- coninut rapid aderent
Clinic
- leziuni mici
- leziuni mari
- leziuni cutanate frecvente
Tratament
- omfalectomie se scoate tot ce nseamn ombilic rmne fr
cicatrice ombilical

HERNIA LOMBAR

- prin triunghiul Petit sau patrulaterul Grynfelt prin poriunea

posterioar a fasciei transversalis
- coletul (gtul) e larg, precedat de lipom voluminos
- necesar Rx pentru coninut

HERNIA ISCHIATIC
-

prin marea scizur ischiatic

prin mica scizur ischiatic
mascat de mm fesieri
la strangulare
o ocluzie
o sciatalgie

HERNIA OBTURATORIE
-

prin canalul subpubian

ocluzie intestinal
durere pe traiectul n. obturator
durere la flexie i rotaie extern a membrului inferior semnul
Romberg
- tueu rectal dureros

19

Semiologie chirurgical curs 12

HERNIA PERINEAL
Mediane
- congenitale
- hedrocel hernia impinge peretele anterior al rectului
- elitrocel - hernia impinge peretele posterior al vaginului
Laterale
- prin fante musculare congenitale
- post-traumatic a planeului pelvin
Tratament chirurgical
- abord
- reducere
ambele dificile

HERNIILE LINIEI ALBE

= hernie printer interstiiul dintre cei doi drepi abdominali

- inel fibros strmt
o epigastru
o juxtaombilical
o subombilical
- lipom pre-herniar
- sacul poate lipsi
- poate masca o suferin gastric
- tratament chirurgical

20