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Judeul ......................................

anul .............. luna ......................... ziua ........

Localitatea ...............................................
Unitatea sanitar ..................................

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Codul numeric personal

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BILET DE INTERNARE

Se internea z n spitalul .............................................. secia ..................

la: ..........................................................................................
Numele ............................................................ Prenumele ............................................
Sexul M / F, vrsta

.............. ani.

Domiciliul: judeul:

Data:

Semntura i parafa medicului de gard,

anul .............. luna ......................... ziua .......

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localitatea ............................. str. ............................................................ nr. ......


Diagnosticul: ................................................................................................
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Tratamente aplicate: ..............................................................................................


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Nu a fost internat n spital pentru motivul:

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Examene de laborat., radiologice, explorri funcionale efectuate (data i


rezultatul):
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Recomandri: ..................................................................................................
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Semntura i parafa medicului,


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14.2; A5; t2

- continuare -

Data:

Semntura i parafa medicului de gard,

anul .............. luna ......................... ziua .......

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