CUPRINS

ARGUMENT............................................................................................... 3
1.CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR ..................... 4
1.1.NOTIUNI DE ANATOMIE................................................................. 4
1.2.NOIUNI DE FIZIOLOGIE.............................................................. 5
1.3.NOIUNI DE SEMIOLOGIE............................................................ 7
1.3.1.Simptome funcionale.......................................................................... 7
1.3.2.Semne fizice......................................................................................... 9
2.CAPITOLUL II
AFECIUNILE APARATULUI URINAR............................................. 11
2.1.VEZICA NEUROGEN..................................................................... 11
2.2.GLOMERULONEFRIT ACUT .................................................. 12
2.3.GLOMERULONEFRIT CRONIC.............................................. 13
2.4.INSUFICIEN RENAL ACUT................................................. 14
2.5.INSUFICIEN RENAL CRONIC............................................ 17
2.6.LITIAZ RENAL............................................................................ 17
2.7.INFECII URINARE......................................................................... 18

3.CAPITOLUL III
MEDICAIA APARATULUI URINAR................................................. 20
3.1.DIURETICELE................................................................................... 20
3.1.1.Clasificarea diureticelor..................................................................... 20
3.1.2.Proprieti farmacologice................................................................. 21
3.1.3.Indicaii............................................................................................. 23
3.1.4.Reacii adverse................................................................................. 24
3.1.5.Interaciuni....................................................................................... 25
3.1.6.Reprezentani.................................................................................... 26
3.1.7.Medicamente diuretice nregistrate n Romnia.............................. 33
3.2.ANTIDIURETICE............................................................................ 34
3.2.1.Clasificarea antidiureticelor............................................................ 34
3.2.2.Reprezentani................................................................................... 34

Bibliografie...............................................................................................40

ARGUMENT
n viziunea medicinii chineze,rinichii dein/depoziteaz energia reproductiv i prenatal i
distribuie aceast energie crucial,dup necesitate,n ntregul corp.De asemenea rinichii sunt numi i
rdcina vieii,ei fiind foarte impotani n determinarea nivelului de vitalitate i durat de
via.Toat energia sexual,att de necesar i important n concepie,sarcin i n timpul naterii
vine de la rinichi.De obicei rinichii sunt cei care determin durerile ( i problemele) de spate n zona
lombar(alele) i de genunchi.
Boala cronic de rinichi,diabetul i bolile cardiovasculare sunt principalii factori implica i n
reducerea semnificativ a speranei de via a populaiei,iar specialitii estimeaz c diabetul
determin o cretere de aproximativ 12 ori a riscului de boal cronic de rinichi n stadiul
terminal,n condiiile n care prevalena bolii cronice de rinichi n populaia general atinge valori
ntre 11-15% i este n cretere.Ziua Mondial a Rinichiului,marcat anual la 10 martie,constituie
un motiv de a atrage un semnal de alarm asupra pericolului reprezentat de boala cronic de rinichi
n rndul populaiei,precum i asupra asocierii dintre aceast afeciune,bolile cardiovasculare i
diabet,care reprezint o ameninare pentru sntatea public, reducnd semnificativ rata de via a
oamenilor.Astfel preedintele Societii Romne de Nefrologie,doctor Adalbert Schiller,prin mottoul Zilei Mondiale a Rinichiului din 2011-Protejeaz-i rinichii,salveaz-i inima! scoate n
eviden importana afeciunilor rinichilor ca factor de risc pentru bolile cardivasculare. Cel mai
important lucru pentru sntatea aparatului urinar l reprezint prevenia.Acest lucru se face prin
optimizarea stilului de via i identificarea persoanelor cu risc crescut.Pentru a avea un stil de via
sntos este necesar s facem exerciii fizice zilnic,s renunm la fumat,s ne controlm greutatea
corporal,s avem o via echilibrat,cu un consum moderat de alcool.
Am ales aceast tem, deoarece consider c rinchii sunt foarte importan i prin faptul c ei
regleaz balana fluidelor n organism(alturi de intestinul gros), filtreaz sngele i particip,de
asemenea,la eliminarea toxinelor din organism prin intermediul urinei.Din pcate,oamenii nu
realizeaz acest lucru i vedem cu stupoare articole n ziare,mass-media,prin care acetia i ofer
un rinichi pentru a scpa de srcie.Cei care fac acest lucru i dau astfel sntatea pe un pumn de
bani care nu le va aduce rezolvarea problemelor,mbogirea sau fericirea.Dimpotriv,problemele
lor se vor nmuli,iar ei vor fi tot mai nefericii i mai bolnavi.n cele ce urmeaz am incercat s
prezint cele mai frecvente i mai grave afeciuni ale aparatului urinar i,respectiv medica ia
corespunztoare fiecrei boli.
3

1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR

Aparatul urinar este alctuit din cei doi rinichi i cile evacuatoare ale urinii:calice,
bazinete,uretere,vezica urinar i uretra.
1.1. NOIUNI DE ANATOMIE
Sunt organe pereche situate retroperitoneal,de o parte si de alta a coloanei vertebrale
lombare.Rinichiul are forma caracteristic,circa 300 grame,are doua fee (anterioar i posterioar)
i dou margini(lateral convex i medial concav).
n zona marginii concave se gsesc hilul i pediculul renal n care se vd vasele renale
(artera i vena),uretrul i fibre nervoase vegetative.
Secionnd rinichiul n lungul liniei mediane,din partea convex spre cea concav se observ:
-papilele i calicele renale:formaiuni membranoase prin care se vars urina
-parenchimul renal,cu structura zonal:cortical i medular.
Zona cortical este format n principal din glomeruli,tubi uriniferi i vasele de snge care le
aparin.Zona medular conine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care
dreneaz mai muli nefroni.
Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal, deschizndu-se
in papilele renale,acestea se deschid n calicele mici care conflueaz formnd calicele mari(2-3) i
apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul.O piramid Malpighi cu substan a cortical din
jurul su formeaz un lob cortical.
Nefronul-este unitatea morfofuncional renal;ndeplinete toate procesele care au ca rezultat
formarea urinii.Nefronul este alctuit dintr-o capsul i un tub unifer lung.
Capsula Bowman , extremitatea pronimal,nchis dilateral a nefronului,are forma unei
cupe cu perei dubli,mrginind o cavitatea ce continu lumenul tubului . n adncitura capsular se
afl un ghem de 4-12 bucle capilare(glomerulul),care rezult prin diviziunea arteriolei aferente i
care se reunesc la ieirea din capsul,n arteriola aferent.Capsula mpreun cu glomerulul
alctuiesc capsulul renal Malpighi.

Segmentul pronimal al tubului urinifer este constituit dintr-o poriune contort, tubul contort
proximal (care se afl n cortica renal) i este format dintr-un strat de celule a cror membran,spre
lumen,prezint o margine n perii , format din microvili, care maresc mult suprafaa membranei.
Segmentul intermediar(ansa Heule), subire este format din dou brae (descendent i
ascendent) unite ntre ele printr-o bucl,are epiteliul turtit,fr microviri. Nefronii care au glomerulii
n zona cortical extern are ansa Heule scurt, n timp ce nefronii cu glomeruli n zona extern a
corticolei(juntamedulari) are ansa lunga, care coboar profund n medular.
Segementul distal este format dintr-o poriune dreapt,ascendent, care ajunge n cortical n
vecinatatea glomerulului propriu,n imediat contact cu arteriola aferent.L acest nivel epiteliul
tubular, la fel ca i celulele musculaturii netede a arteriolei aferente, prezint modificri i formeaz
i formeaz aparatul juxtaglomerular care secret urin.Urmeaz o poriune contort situat n
ntregime n cortical.mai muli tubi distali se unesc i se deschid n tubul colector din structura
piramidelor Malpighi.
Vascularizaia renal- este extrem de bogat,primind 20-25 % din debitul cardiac de repaos.Artera
renal,ramur a aortei abdominale,ptrunde prin hil i apoi se mparte n ramuri interlobare ( ntre
piramide), din care se desprind arterele arcuate, ce formeaz o ans n jurul bazei piramidelor,
arterele interlobulare,din care glomerulul.Dup ce se regrupeaz n arteriole,se capilarizeaz din nou
n jurul tubul respectiv( n medular) i se deschid n venele interlobulare, apoi n venele
arcuate.Venele avnd un traiect aproape asemntor cu cel al arterelor,se colecteaz n vena renal
care se deschide n vena cav inferioar.
Intervaia renal-provine din plexul situat n hilul organului format n majoritate din fibre
simpatice,dar i din cteva fibre parasimpatice venite prin nervul vag.Fibrele nervoase,situate
perivascular,se distribuie celulelor musculare din peretele arteriolar i componentelor tubulare.

1.2.NOIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii dintre care funcia
principal const n formarea urinei.Prin aceasta se asigur epurarea (curirea) organismului de
substane toxice.Formarea urinei se datoreaz unui mecanism complex de filtrare la nivelul
glomerurilor i de reabsorbie i secreie la nivelul tubilor.Prin filtrarea glomerural se formeaz
urina primitiv (1501 urin primitiv/24 de ore,din filtrarea a 1500 1 plasm).Urina primitiv
(filtratul glomerural) are compoziia plasmei,dar fr proteine,lipide i elemente figurate. Con ine
5

deci ap,glucoz,uree,acid uric i toi electroliii sngelui.n faza urmatoare,la nivelul tubilor,care
reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerural,se formeaz urina definitiv.Totu i la acest
nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate substan ele utile i n cantitate
mic,pe cele toxice.Substanele utile sunt substane cu prag care sunt eliminate prin urin numai
cnd concentraia lor sanguin a depit

limitele fiziologice (ap,glucoz, NaCl,bicarbonai

etc).Substanele toxice sunt substane fr prag,eliminarea lor urinar fcndu-se imediat ce apar n
snge.
Apa este reabsorbit n proporie de 99 %,glucoza n ntregime (condiia este ca n snge s
existe mai puin de 1,60 grame glucoza %o);srurile i n particular clorura de sodiu n propor ie
variabil (98-99 %).Substanele toxice nu sunt reabsorbite dect n proporie mult mai mic (33%
uree, 75% acid uric).n afara procesului de reabsorbie, rinichiul are i proprieti secretorii, putnd
elimina i chiar secreta unele substane,ca amoniacul,cu rol foarte important n echilibrul acidobazic.Deci,procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerural,n care prin filtrare se formeaz
urina iniial (primitiv) i o faz tubular,n care prin reabsorbie i secre ie se formeaz urina
definitiv.Caracterul de urin definitiv este dobndit de tubii distali,prin procesul de
concentrare,sub influena hormonului retrohipofizar.Dup cantitatea de ap pe care o are la
dispoziie, rinichiul elimin unele substane ntr-o cantitate mai mare sau mai mic de ap,rezultnd
o urin cu densitate variabil.Urina format permanent-diureza (1,5-2,5 ml/min)-se depoziteaz n
vezica urinar,de unde cnd se acumuleaz o anumit cantitate (250-300 ml),se declan eaz reflex
miciunea-deschiderea

sfincterului

vezical

golirea

vezicii.Miciunea

este

un

act

contient,deschiderea i nchiderea sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar.n afar de

funcia excretorie (formare i eliminarea urinei),rinichiul are un rol predominant n men inerea
echilibrului acido-bazic,prin eliminare de acizi i crutarea bazelor,meninnd pH-ul la cea de
7,35.Rinichii mai asigur constana presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reinnd,dup
caz,apa i diferii electrolii.Secret unele substane ca renina cu rol n men inerea constant a
tensiunii arteriale,elimin unele medicamente,substane toxice etc.n concluzie,rinichii ndeplinesc
n organism trei funcii de baz:funcia de epuraie sanguin,funcia de men inere a echilibrului
osmotic i funcia de meninere a echilibrului acido-bazic.Alterarea acestor funcii conduce la
apariia sindromului de insuficien renal,urmat uneori de instalarea comei uremice.

1.3.NOIUNI DE SEMIOLOGIE
1.3.1.Simptome funcionale
Cele mai revelatoare simptome funcionale pentru afectarea renal sunt:durerea,tulburrile de
miciune,tulburrile n emisiunea urinii, piuria i hematuria.Durerea n regiunea lombar,aprut
spontan,cu sediul unilateral sau bilateral,reprezint deseori simptomul de debut al unei afec iuni
renale.Dac durerea iradiaz apre partea antero-inferioar a abdomenului,urmnd traiectul
ureterului,spre regiunile genitale externe i coapsa intern respectiv, supoziia capt i mai mult
temei.Durerea lombar,spontan,unilateral,de intensitate redus sugereaz o litiaz renal latent,o
pielonefrit, o tuberculoz sau cancer renal.Durererea lombar bilateral,cu caracte surd sau de
traciune apare n glomerulonefritele acute i cronice,n sclerozele renale etc.Cnd durerea atinge o
mare intensitate,este unilateral i apare n crize paroxistice i cnd debuteaz n regiunea lombar
i iradiaz spre traiectul ureterului spre fosa iliac,regiunea inghinal,organele genitale i faa
intern a coapsei respective poart denumirea de colic renal sau nefretic.Durerea este
atroce,permanent cu intensificri paroxistice i are caracter de sfiere,arsur,neptur sau
greutate.Bolnavul este agitat,caut-fr s reueasc-o poziie de uurare,arfe senzaii imperioase de
miciune,dar nu reuete s urineze dect cteva picturi de urina concentrat,coninnd adesea
snge.Durerea poate difuza i n regiunea lombar opus.n timpul colicii pot aprea i alte semne
urinare

(polakiurie,oligurie,

teriesme

vezicale)

sau

tulburri

gastro-intestinale

reflexe

(greuri,vrsturi, meteorism,constipaie).Uneori colica apare fr o cauz anume,alteori este

provocat de zdruncinturi,abuzuri alimentare etc.Poate fi precedat de dureri lombare vagi,arsuri la
miciune sau hematurie,dar de obicei,apare brutal,fr prodromuri i dureaz ore sau zile.Apare n
litiaza renal (calcul care ptrundce n ureter),mai rar n hidronefroz,n cancerul sau tuberculoza
renal.
Tulburri n emisiunea urinii:polakiurie,disurie,nicturie,retenie de urin i incontinen.Prin
polakiurie se nelege creterea frecvenei miciunilor,iar prin disurie durerea sau dificultatea la
miciune.Aceste tulburri apar de obicei mpreun.La brbai,ndeosebi peste 60 de ani,prima cauz
care trebuie cercetat este adenomul de prostat.Cistita este ns cea mai frecvent
cauz.Tuberculoza este,de asemenea,deseori o cauz a cistitei;la fel i stricturile ureterale.Nicturia
desemneaz situaia n care bolnavul este obligat s se scoale noaptea pentru a urina.Normal,n
timpul somnului nu apre necesitatea de a urina.Nicturia poate fi secundar afec iunilor care
provoac disuria,polakiuria i poliuria,dar adeseori este un semn de insuficien cardiac sau
scleroz renal.Retenia de urin-adic imposibilitatea bolnavului de a-i goli vezica-poate fi
complet,n acest caz se produce distensia vezicii,care poate ajunge la ombilic, bombnd n
7

hipogastru (glob vezical).Retenia este incomplet,cnd bolnavul,dei urineaz,nui poate goli

complet coninutul vezical,care se poate infecta rapid.Retenia de urin apare n tumori ale
prostatei,calculi sau stricturi uretrale i unele leziuni ale sistemului nervos,hemoragie
cerebral,paralizie general,stri comatoase etc.Incontinena de urin este emisia involuntar de
urin.Apare ndeosebi la copii,la aduli poate aprea n leziuni ale vezicii urinare,ale sistemului
nervos central sau ale mduvei spinrii.
Tulburrile diurezei sunt tulburri ale volumului de urin.Poliuria este creterea cantit ii de
urin peste 2 litri/24 de ore.Deoarece 88% din apa filtrat la nivelului glomerulului este reabsorbit
provoac o cretere important

a volumlui urinii.Se ntlnete n stri fiziologice(absorb ie

exagerat de lichide),n diabetul insipid sau zaharat,n insuficien cardiac,n timpul regresiunii
edemelor,cnd

mari

cantiti

de

ap

sodiu

sunt

eliminate,la

sfr itul

unor

boli

febrile(pneumonie,febr tifoid) i n bolile renale cronice.Oliguria nseamn scderea cantit ii de

urin.Apare dup reducerea ingestiei de ap,transpiraii abundente,febr,pierderi mari de lichide
prin diaree sau vrsturi.Oliguria patologic apare fie prin scderea filtratului glomerular,n
insuficien cardiac,n colapsul vascular,n colici renale,n nefropatii tubulare (nefroz
mercurial).Anuria este suprimarea secreiei urinare. Nu trebuie confundat cu retenia de urin,n
care sondajul vezical permite extragerea urinii.Apare n general datorit acelorai factori care
produc oliguria,dar are o seminificaie mai grav.Hematuria definete prezen a sngelui n
urin,care dobndete o culoare roie deschis sau nchis.Numai hematuria macroscopic este un
simptom funcional urinar,deoarece exist hematurii decelabile numai prin metode de
laborator.Proveniena hematuriei se stabilete prin proba celor trei pahare (61).Bolnavul urineaz
succesiv n trei pahare conice:cteva picturi n primul pahar,partea miciunii cea mai abundent n
al doilea pahar i ultimele picturi n al treilea.Dac hematuria apare numai n primul pahar
(iniial) nseamn c este de origine uretral,dac apare numai n ultimul (terminal) este
vezical,iar dac apare n toate cele trei pahare (total) este de origine renal.n fapt aceast
distincie este schematic,deoarece orice hematurie abundent este total.Hematuria poate fi deci de
natur renal (litaiz,tuberculoz,cancer,glomerulonefrite), vezical (liatiaz, tumori, tuberculoz) ,
prostatic (adenom,cancer) ,uretral (uretrite,traumatisme) sau general (sindroame hemoragice
etc).Piuria-adic prezena puroiului n urin-se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al
urinii,dar nu poate fi afirmat dect prin examenul microscopic,care eviden iaz prezena unor
leucocite polinucleare mai mult sau mai puin alterate.Piuria apare totdeauna unor leziuni a a
aparatului urinar.i aici se poate recurge la proba celor trei pahare pentru a preciza originea piuriei.

1.3.2.Semne fizice
Examenul obiectiv al aparatului urinar se face n ordinea clasic.Inspecia general ofer
importante date diagnostice.De exemplu poziia n coco de puc (n decubit lateral de partea
bolnav) este luat de bolnavii cu colic nefritic pentru uurarea durerii.Paloarea tegumentelor se
ntlnete la bolnavii cu insuficien renal cronic (uremie).Dar semnul cel mai important este
edemul,care traduce o hiperhidratare extracelular.Uneori este discret (decelabil numai prin
creterea bolnavului n greutate),alteori considerabil,antrennd infiltraia esutului celualar
subcutanat din ntreg organismul i colecii lichidiene n toate seroasele (pleur,pericard,peritoneu)acesta este edemenul generalizat.Edemul renal este alb, nedureros,moale (pstrnd amprenta
degetului la apsare), cu pielea lucioas. Debuteaz la pleoape,fa i maleole,la nceput vizibil
numai dimineaa,pentru ca n restul zilei s nu se mai observe.Cu timpul cuprinde fa a dorsal a
minilor.La bolnavii care stau la pat ocup regiunea lombo-sacrat i faa intern a coapselor. Se
spune,n general, c edemele renale i hepatice sunt moi,n timp ce edemele cardiace sunt ferme.n
realitate,edemele aprute recent sunt toate mai mult sau mai puin moi,dar cu timpul indiferent de
etiologie,devin ferme i dureroase.ntr-un stadiu tardiv,edemul renal se generalizeaz,interesnd i
seroasele i uneori i viscerale.Edemul renal apare n glomerulonefrit acut i cronic i n
sindroamele nefrotice,fiid datorate reteniei exagerate de sodiu i ap,prin diminuarea filtrrii
glomerulare i creterea reabsorbiei tubulare.n sindroamele nefrotice scderea proteinelor
plasmatice joac un rol foarte important.Edemele renale trebuie deosebite de celelalte
edeme.Edemele cardiace apar ntotdeauna n prile declive,la nceput sunt intermitente (dispar la
repaus),apoi permanente.Sunt simetrice i iniial moi,albe sau violacee,iar mai trziu ferme
dure,uneori dureroase.Se datoreaz reteniei de sodiu i ap,creterii presiunii hidrostatice i
permeabilitii capilare.Semnele cardiopatiei de baz i ale insuficienei cardiace precizeaz
diagnosticul.Edemele hepatice sunt asemntoare edemelor renale i cardiace.Diagnosticul se
impune n prezena unei afeciuni hepatice evidente (ciroza).Alteori,edemul poate fi prima
manifestare a unei hepatite.Edemele de caren apar n perioadele de restricii alimentare i sunt
provocate de scderea proteinelor plasmatice.Edemele alergice apar prin creterea permeabilitii
capilare,sunt trectoare i nedureroase i se ntlnesc n boala serului,urticarie, edemul
Quinckle.Edemele mai pot aprea n tulburri venoase (tromboflebite i varice),n inflama ii i n
obstrucii limfatice.
Inspecia local poate constata bombarea regiunii lombare n tumori renale i hidronefroza
sau bombarea regiunii suprapubiene n caz de retenie de urin cu glob vezical.Informa ii
importante se obin prin palpare,prin aceast manevr, putndu-se aprecia ptoza renal (coborrea
9

rinichiului-mai frecvent dreptul-care poate ajunge cu polul inferior pn la fosa iliac),cre terea
volumului rinichiului (cancer renal,rinichi polichistic,hidronefroz) i prezena punctelor
dureroase.O manevr preioas este percutarea regiunilor lombare cu vrful degetelor sau cu
marginea cubital a minii (semnul Giordano-Pasternatki),care declaneaz dureri vii n caz de
litiaz renal,pielonefrite,glomerulonefrit acut.

10

2.AFECIUNILE APARATULUI URINAR

2.1. VEZICA NEUROGEN

Generaliti-Reprezint afectarea funciei aparatului urinar inferior cauzat de o leziune anatomic
a inervaiei centrale sau periferice a acestui teritoriu (vezica urinar i aparatul su
sfincterian).Poate fi produs de afeciuni ca:diabet zaharat, spina bifid,sifilis,tumori medulare sau
cerebrale,scleroz multipl etc.Are doua forme:spastic (contractant,hipercontractil) sau hipoton
(flacid,paralitic).

n cazul formei spastice,simptomele sunt urmatoarele:diminuarea senza iei de

plenitudine vezical i de urinare,bolnavul urinnd involuntar,frecvent,deseori cu dificultate.Vezica

are

capacitate

diminuat,dar

umplerea

ei

poate

determina

simptome

ca

bradicardie,cefalee,hipertensiune arterial,transpiraii,piloerecie. Pentru golire este necesar

stimularea zonelor reflectogene (pielea coapsei, abdomenului,organelor genitale).n cazul formei
hipotone,pacientul prezint incontinen urinar (prin preaplin) sau miciunea se produce prin
exercitarea unei presiuni suprapubiene,iar brbaii nu mai prezint erecii.Cele mai frecvente
complicaii sunt litiaza i infecia urinar,ca urmare a reteniei de urin i a refluxului vezicoureteral;complicaia final este insuficiena renal.
Diagnostic-Sunt obligatorii examen clinic general,examen neurologic i examen urologic.Ca i
explorri paraclinice se fac:

examene

de

alcalin,ionogram,determinarea

laborator
unei

eventuale

(uree,creatinin,rezerv
infecii

urocultur);

11

urografia

uretrocistografia (micional sau retrograd);studii urodinamice

uretrocistoscopia

IRM-de elecie.

urinare

prin

2.2.GLOMERULONEFRITA ACUT
Generaliti-Glomerulonefrita este o afeciune renal care mpiedic rinichii s i ndeplineasc
funcia de filtrare i de excreie.Boala apare mai ales la copii i aduli tineri,cu predilec ie la sexul
masculin.Se ntlnete ndeosebi n lunile de toamn i de iarn.Factorul etiologic cel mai important
este

infecia

streptococic

(n

special

streptococul

hemolitic

din

grupa

A,tipul

12):angine,amigdalite,sinuzite, otite,infecii dentare ,scarlatin ,erizipel .Excepional,poate aprea

dup infecii pneumococice sau stafilococice.Patogenia este imunologic.Prin toxinele (antigenele)
eliberate,strepcococul

hemolitic

sensibilizeaz

capilarele

glomerulare,

cu

formare

de

anticorpi.Perioada de laten de 10-12 zile dintre angina streptococic i apariia glomerulonefritei

pledeaz pentru o inflamaie glomerular cauzat de conflictul antigen-anticorp.Frigul i umezeala
favorizeaz boala. Simptome:Debutul poate fi brutal,cu dureri lombare,cefalee,greuri,febr i
frisoane sau insidio cu astenie,inapeten,paloare,subfebrilitate;apare dup 10-12 zile de la infecia
streptococic.n scarlatin,glomerulonefrita apare n convalescen,ntre a 14-a zi i a 21-a zi de
boal.n

perioada

de

stare,boala

se

manifest

prin

perezena

sindroamelor

urinar,edematos(hidropigen),cardiovascular, eventual azotemic.Prezena lor nu este obligatorie,n

general fiind obinuite hematuria,edemul i hipertensiunea arterial.Sindromul urinar,cel mai
frecvent ntlnit,se caracterizeaz prin oligurie (200-500 ml/24 de ore),proteinurie moderat
(proteine n urin 2-5g%e),hematurie microscopic,mai rar macroscopic (simptom cardinal) i
cilindrurie inconstant.Sindromul edematos este prezent la majoritatea bolnavilor.Edemul este
moale,palid i intereseaz n primul rnd,cu deosebire pleoapele,constatndu-se n special
dimineaa.Uneori se dezvolt difuz:la fa, maleole,gambe,coapse,prile declive;nu rar apar edeme
generalizate (anasarc). Sindromul cardiovascular const,de obicei,n creterea tensiunii
arteriale,interesnd moderat tensiunea sistolic (180-200 mm Hg) i mai sever pe cea diastolic
(120-125 mm Hg).Sindromul azotemic se remarc mai rar,numai n forme severe. Examenele de
laborator pun n eviden o cretere moderat a ureei i creatininei sanguine,accelerarea marcat a
V.S.H.,scderea filtratului glomerular i a fluxului plasmatic renal i creterea titrului
ASLO.Complicaiile sunt insuficien cardiac, edemul cerebral,insuficiena renal.Insuficiena
cardiac este consecina hipertensiunii arteriale.Edemul cerebral sau pseudouremia eclampsic se
manifest prin cefalee,ameeli,bradicardie,vrsturi,oligurie sever sau anurie.
Diagnostic-Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe apariia edemului,a hematuriei i ale hipertensiunii
arteriale dup o infecie streptococic a cilor respiratorii superioare.Glomerulonefrita difuz acut
trebuie difereniat de glomerulonefrit n focar,care apare n cursul unei infecii i n care lipsesc
edemul i hipertensiunea arterial,de glomerulonefrit cronic,care evolueaz de mult timp i n
12

care semnele de insuficien renal sunt pronunate de sindromul nefrotic,care prezint edeme i
proteinurie masiv,hipoproteinemie i hipercolesterolemie,de pielonefrit cronic,n care exist
semne de infecie urinar i urocultur este pozitiv,de hiertensiunea arterial malign,n care
valorile tensionate sunt mai mari i sindromul urinar mai discret.

2.3.GLOMERULONEFRITA CRONIC
Generaliti-Este o afeciune renal bilateral,consecin a unei glomerulonefrite care nu svindecat dup stadiul acut.Se caracterizeaz prin leziuni glomerulare,tubulare i vasculare i se
manifest clinic printr-o insuficien renal progresiv i ireversibil.Glomerulonefritele cronice pot
fi primitive,fr cauz cunoscute,sau secundare consecutive unor boli ca lupus eritematos
diseminat,purpura reumatoid,amiloz,diabetul,paludismul,sau aciunea unor medicamente ca
srurile biliare sau D-penicilamina.n mod obinuit boala este urmarea unei glomerulonefrite acute
care nu s-a vindecat.Se consider c glomerulonefrita devine cronic dup 6-8 sptmni de
evoluie

formei

acute.

Anatomie

patologic:rinichii

sunt

mici,duri,cu

suprafaa

neregulat.Micrsocopic,n form vascular,leziunile sunt iniial glomerulare,pentru ca mai trziu s

apar scleroza glomerulului,modificri tubulare,vasculare i interstiiale.n forma nefrotic
predomin leziunile degenerative ale membranei bazale.
Se cunosc doua forme clinice:
1)Forma vascular-hipertensiv este cea mai frecvent (80%).Evoluia este de obicei
lung,semnele de insuficien renal aprnd dup zeci de ani.De cele mai multe ori,edemele
lipsesc,iar

semnele

urinare

sunt

discrete:hematurie

microscopic

proteinurie

redus.Hipertensiunea arterial,care este simptomul dominant,se instaleaz treptat,preced creterea

azotemiei,i intereseaz att tensiunea sistolic,dar mai ales,pe cea diastolic.La nceput valurile
tensionale sunt oscilante. Mai curnd sau mai trziu apar complicaii cardiovasculare (insuficien
cardiac stng sau global) i modificri ale fundului de ochi.Cantitatea de urin este la nceput
normal.Cu timpul apare o poliurie compensatoare,cu hipostenurie i apoi izostenurie.Retenia
azotat este mult timp absent,pentru ca mai trziu s apar hiperazotemia.Funciile renale se
deterioreaz

paralel

cu

alterrile

anatomopatologice.Clearance-ul

creatininei

coboar

progresiv,eliminarfea PSP este ntrziat,proba de concentraie dovedete incapacitatea rinichiului

de a concentra.n cele din urm insuficiena renal duce la uremia terminal.

13

2)Forma nefrotic este mai rar (20%),evolueaz mai rapid spre exitus (2-5 ani) i se
caracterizeaz prin semnele unui sindrom nefrotic impur.Cu alte cuvinte,alturi de edemele
masive,de

proteinuria

sever,de

hipoproteinemie,de

hiperlipidemie,

se

constat

hiperazotemie,hematurie i hipertensiune arterial.Uneori,boala trece n forma vascular i n acest

caz proteinuria scade,iar evoluia se prelungete. Evoluia este progresiv.Dup o glomerulonefrit
acut iniial survine,de obicei, o faz ndelunagat de laten (mai scurt n forma nefrotic).Cnd
semnele clinice devin evidente,boala intr n stadiul manifest,caracterizat prin insuficien renal, la
n ceput compensat,mai trziu decompensat.Tabloul clinc final este de uremie. De obicei,boala
evloueaz n salturi,datorit pueurilor acute.Prognosticul este n general rezervat.Este mai sever n
forma nefrotic i mai bun n cea vascular.
Diagnostic-Diagnosticul pozitiv este uor n formele atipice i se bazeaz pe formele de suferin
renal,pe prezena insuficienei renale,pe episodul acut din antecedente,pe evoluia cronic.
Diferenierea de glomerulonefrit n focar sau de glomerulonefrit difuz acut este relativ u oar.
Forma nefrotic se deosebete de celelalte afeciuni cu sindrom nefrotic pe baza antecedentelor i a
semnelor afeciunii cauzale.Pielonefrita cronic prezint semne de infecie urinar,sedimentul urinar
este bogat n leucocite,iar urocultura pozitiv. Diagnosticul diferenial cu hipertensiunea arterial
este uneori dificil,dar sedimentul urinar mai puin ncrcat,modificrile renale care apar dup
creterea tensiunii arteriale i absena episodului acut de nefrit n antecedente pledeaz pentru
hipertensiune arterial.

2.4.INSUFICIEN RENAL ACUT

Generaliti-Insuficiena renal reprezint diminuarea capacitii de filtrare a rinichilor asociat cu
un dezechilibru al organismului n sruri i ap i cu dificulti de reglare a tensiunii
arteriale.Insuficiena renal acut (IRA) const ntr-o privare brusc a organismului de func ia sa
primar.Spre deosebire de insuficiena renal cronic,IRA este n general reversibil i se vindec
deseori fr sechele.Aproximativ 30% dintre persoanele diagnosticate cu insuficien renal sunt
ntr-o unitate de terapie intensiv.Trebuie consultat medicul specialist n regim de urgen dac
pacientul nu a urinat deloc n ultimele 24 de ore.Insuficien a renal acut survine frecvent la
pacienii spitalizai i n mod deosebit la cei internai n unitile de terapie intensiv.Afeciunea
apare n urma unei intervenii chirurgicale complexe,administrrii unor medicamente,unui
traumatism sau atunci cnd aportul de snge la nivelul rinichilor este redus.Aceasta se poate instala
treptat,prezentnd puine semne i simptome n fazele de debut.n acest caz poart denumirea de
14

insuficien renal cronic (IRC).Insuficiena renal acut este o afeciune grav, necesitnd
tratament medical intensiv.Dac apacientul are o stare de sntate bun, func ia renal poate fi
recuperat n decurs de cteva sptmni.Dar dac IRA survine n contextul unor afec iuni cronice
severe-infarct miocardic,accident vascular cerebral,infecie generalizat sau insuficiena mai multor
organe-prognosticul este n general mai puin favorabil.Se pot distinge:
1)Insuficien renal acut funcional-secundar unei scderi importante a volumului sangvin
circulant,nsoit de o scdere a presiunii arteriale i deci a cantitii de snge ce ajunge la
rinichi.Prin urmare o candtitate mai mic de snge este filtrat.Insuficiena renal acut se ntlnete
n insuficien cardiac,deshidratare intens (consecutiv unei insolaii,arsuri,diaree,vrsturi
frecvente i nsemnate,o reacie alergic ce duce la oc anafilactic-diminuare brusc a calibrului
vaselor de snge sangvine mici),hemoragie puternic,utilizarea diureticelor (medicamente ce cresc
emisia de urin) n special la vrstnici.
2)Insuficien renal acut organic-secunadar distrugerii unuia dintre constituenii rinichiului ce
asigur filtrarea sngelui (glomerului,tubului),datorit:

medicamentelor-antibiotice,antiinflamatorii (aspirin etc),paracetamol,anestezice, produse

pe baz de iod utilizate n radiografie;

metalelor toxice:arsenic,plumb,mercur,bismut,uraniu-unei infecii grave renale-o boal

autoimun;o alergie

3)Insuficien renal acut de origine mecanic-apare ca urmare a unui obstacol ce mpiedic

eliminare normal a urinei:litiaza urinar (calculi),tumori (adenom al prostatei,cancer de
prostat,cancer

de

vezic

urinar),fibroz

peritoneal

(n

urma

unei

inflamaii-

abces,tuberculoz,cicatrizare).
Insuficiena renal acut parcurge 5 faze:
1.Faza preanuric (de agresiune renal):are durat variabil n funcie de cauz,ntre 24 de ore i
cteva zile.De exmplu:ocul hemoragic are durat scurt,iar toxicitatea prin aminoglicozide are
durat prelungit.n funcie de cauz,aceast faz se caracterizeaz prin hemoragii abundente,stare
septic,colic renal etc.
2.Faza de instalare a oligoanuriei:are durat ntre 24-72 de ore.Se caracterizeaz prin retenie de
ap i sruri.poate fi agravat de manevre terapeutice intempestive care urmresc forarea diurezei.Se

15

pot constata apariia umflturilor cauzate de ieirea lichidelor n esuturi,greutate n respiarie la

efort fizic,cretere n greutate.
3.Faza oligoanuric constituit:are durat 7-21 de zile,cu extreme ntre 2 i 40 de zile.Durata
poate fi scurt n cele prerenale sau postrenale sau mai lung n insuficien renal acut din cauz
renal

intrinsec.Se

caracterizeaz

prin

manisfestri

generale,cardiovasculare,neurologice,respiratorii,renale i cutanate.
4.Faza poliuric (de reluare a diurezei):are durata ntre 8-10 zile.n aceast faz,se reia diureza de
obicei brusc,n 1-2 zile ajungndu-se la 3000-4000 ml/zi. n insuficiena renal acut de cauz
renal reluarea diurezei poat avea loc i progresiv cu o cretere de 300-400 ml/zi.Stare general a
bolnavilor se amelioreaz uor nregistrndu-se o scdere ponderal marcat.
5.Faza de recuperare funcional:are durat ntre 3-12 luni la persoanele tinere,iar la vrstnici pn
la 1-2 ani.Poliuria se menine iniial.Celelalte manisfetri clinice dispar progresiv.
Diagnostic-Medicul specialist va ncepe evaluarea pacientului prin realizarea unai anamneze i a
unui examen obiectiv.Analizele de snge i urin sunt realizate de rutin pentru a evalua
insuficiena renal acut.Acestea pot include:
-creatinina seric.
-clearance-ul creatininei.
-hemoleucograma (HLG).
-alte teste sanguine,ca viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) sau anticorpii antinucleari
(ANA) pot fi folosite pentru a diagnostica o infecie,o boal autoimun sau alte afeciuni.
Analizele de urin pot furniza de asemeni informaii despre sedimentul urinar,care este util pentru a
evalua insuficiena renal acut intrinsec (de cauz renal)-eozinofilele urinare (un tip de celule
albe).Existena eozinofilelor n urin poate indica o reacie alergic care distruge rinichiul.Testele
imagistice pot fi folosite pentru a determina dac insuficiena renal este acut sau cronic i pentru
a cuta o obstrucie pe traiectul urinar.Cele mai frecvente teste imagistice folosite sunt
ultrasonografia abdominal,tomografia computerizat,radiografia abdominal sau urografia care
poate fi folosit cnd se suspecteaz o piatr la rinichi (litiaza renal).

16

2.5.INSUFICIENA RENAL CRONIC

Generaliti-Insuficiena renal cronic (IRC) reprezint diminuarea lent i progresiv a capacitii
de filtrare a rinichilor.IRC survine de obicei drept o complicaie a altei boli sau afec iuni.Spre
deosebire de insuficiena renal acut, IRC se instaleaz progresiv,pe parcursul mai multor ani,pe
msura deteriorrii rinichilor.Evoluia este att de lent,nct primele simptome apar doar dup ce
boala a determinat consecine clinice i biologice importante.Cauza cea mai frecvent a
insuficienei renale cronice este diabetul zaharat (de tipul 1 i 2).Alte boli i afeciuni ce pot cre te
riscul IRC sunt:hipertensiunea arterial,lupus eritematos sistemic,ateroscleroza,glomerulonefrita
cronic,afeciuni renale congenitale,obstrucia cilor urinare i expunerea prelungit la toxine i
unele medicamente.Insuficiena renal cronic poate fi prezent muli ani nainte de apari ia
simptomelor.Unele semne i simptome sunt evidente:urina tulbure sau de culoare nchis;prezen a
sngelui n urin (hematurie);miciuni frecvente,n special noaptea;cantitate redus de urin;durere
sau dificulti n timpul miciunii.Alte simptome sunt mai puin evidente,dar sunt direct legate de
incapacitatea rinichilor de a elimina toxinele i lichidele n exces din organism,cum ar fi:edeme ale
pleoapelor,membrelor superioare i inferioare;hipertensiune arterial;oboseala; anorexie;crampe
musculare musculare;cefalee;prurit generalizat.Pe masur ce IRC se agraveaz,iar toxinele se
acumuleaz n snge pot s apar crize epileptice i confuzie mental.
Diagnostic-Pacienii cu diabet zaharat vor efectua un test urinar anual pentru msurarea cantitilor
mici de proteine din urin (microalbuminurie).Acest test poate depista precoce afectarea rinichiului
cauzat de diabet (nefropatie diabetic). n cazul unei suspiciuni de IRC,se efectueaz analize de
snge i urin,pentru depistarea nivelelor crescute de reziduuri din snge,precum ureea i
creatinina.Examene complementare:ecografia,tomografia computerizat (CT),rezonana magnetic
nuclear (RMN),biopsia renal.

2.6.LITIAZA RENAL
Se caracterizeaz prin prezena calculilor (pietrelor) la nivelul rinichilor.Calculii pot avea
dimensiuni i structuri variate.Cei mai des ntlnii sunt formai din oxalat de calciu i din fosfat de
calciu.Mai rari sunt cei din urai,acid uric,fosfat amoniacomagnezian.O piatr se poate elimina prin
uretr fr nici o simptomatologie (mai rar) sau poate produce o durere foarte puternic.Aceasta
ncepe din regiunea lombar,iradiaz n abdomen i coloan spre organele genitale i regiunea
intern a coapsei.Durerea este de tip colicativ,intermitent.Se insoete de fenomene
gastrointestinale gen grea,vrsturi,balonri.n momentul n care piatra coboar prin uretr zgrie
17

pereii acesteia i astfel apare sngerarea.Frecvent este ntlnit i senzaia de a urina des.Pentru
diagnosticare se folosete ecografia abdominal,radiografia renal simpl,urografia i examenul
sumar de urin.

2.7.INFECIILE URINARE
Sunt afeciuni inflamatorii produse de diferite microorganisme care ajung la nivelul
aparatului urinar,unde se multiplic i determin n timp modificri n funcionarea normal a
rinichilor i a cilor urinare.Pot fi boli recidivante-ele revin periodic pe parcursul vie ii,de i putem
s le tratm foarte corect la un moment dat i s scpm de infecie.Infec iile urinare,dac mai sunt
depistate ulterior,de fiecare dat trebuie s fie privite cu toat seriozitatea i tratate
corespunztor.Acestea se ntlnesc la nivelul:

aparatului urinar inferior:uretra (infecia se numete uretrit),vezica urinar (cistita)

aparatului urinar superior:uretere,rinichi (infeciile sunt numite nefrite,cu variantele

pielonefrit,glomerulonefrit).

Infeciile urinare la adolescen i la vrst adult apar mai frecvent la femei. Brbaii pot fi i ei
expui la asemenea infecii,mai frecvent n copilrie (nou-nscui,copii mici) sau vrstnici,de obicei
dac se asociaz cu malformaii renale, cu modificri anatomice la nivelul aparatului urinar sau cu
manevre medico-chirurgicale care pot determina infectarea prin instrumentar (exemplu:cateterismul
vezical).Ageni patogeni (bacterii,fungi) pot ptrunde n tractul urinar:
o pe cale ascendent:din uretr n vezica urinar (prin existena unui reflux uretro-vezical
chiar n condiii fiziologice sau n timpul actului sexual);din vezica urinar, prin ureter pe
cale ascendent pn n rinichi;
o pe cale sangvin:germenii patogeni pot ptrunde n snge de la un alt focar de infecie din
organism i ajung n rinichi,unde pot detremina o infecie (prin rinichi trec n fiecare minut
aproximativ 1,2 litri de snge la un debit cardiac normal/pe minut/de 5 litri.Rezult ca
aproximativ 24% din debitul cardiac ajunge n rinichi,organe cu o iriga ie sangvin foarte
abundent).
o pe cale direct:prin instrumentar urologic,prin cateterism uretro-vezical,chai i n condiiile
sterilizrii riguroase ale materialelor folosite.
18

Cei mai ntlnii ageni patogeni sunt bacteriile de tipul bacililor enterici (Escherichia
Coli,Proteus,Klebsiella,Pseudomonas

-denumit

Pocianic),

streptococi-

enterococi,stafilococi,levuri-candida.Dei exist manifestri ale bolii (simptome,semne) care

conduc diagnosticul medicului spre infecie urinar,este necesar stabilirea exact a germenului care
a produs infecia prin teste de laborator (urocultura dac este pozitiv se face antibiograma,se
stabilete la ce antibiotic este sensibil bacteria).Investigaii suplimentare sunt necesare pentru
pacienii cu infecii repetate pentru a se stabili cauza care determina apariia frecvent a infec iilor
(de exemplu:radiografia renal simpl,ecografia renal etc). Manifestrile infec iilor urinare sunt
nevoia frecvent de a urina (dei vezica poate s fi fost golit recent),usturimi,dureri n momentul
miciunii,urina tulbure (uneori chiar urina cu snge),frisoane,febr,dureri lombare,stare general
alterat.n toate situaiile,prezentarea la medic i efectuarea analizelor de urin i chiar de snge
sunt obligatorii.

19

3.MEDICAIA APARATULUI URINAR

3.1.DIURETICELE
Diureticele sunt substane care cresc eliminarea de urin (ap i sare).Unele elimin
predominant apa,mrind volumul urinei i provocnd o diurez apoas. Altele elimin o urin
bogat n sare,numite din aceast cauz saluretice,folosite pentru eliminarea excesului de sare i
ap,reinute n edeme.
3.1.1.Clasificarea diureticelor
1.Dupa locul,mecanismul de aciune i structura chimic:
-diuretice de tip tiazide (de ans terminal)-inhib reabsorbia de Na+, la nivelul terminal,cortical al
ansei Henle:Tiazide (hidroclorotiazida,ciclopentiazida, meticlotiazida,ciclotiazida,politiazida) i
substane nrudite (sulfamide heterociclice-clopamid,clortalidon,indapamid)

diuretice de ans (ascendent)-inhib reabsorbia de Na+,la nivelul segmentului ascendent al

ansei Henle:acizi carboxilici (furosemid,bumetanid,piretanid,acid etacrinic,idacrinon)

inhibitorii anhidrazei carbonice-inhib anhidraza carbonic,formarea de H+ i reabsorbia de

Na+ i KHCO3,prin schimb de H+:acetalozamida

antialdosteronice-inhib reabsorbia de Na+ prin schimb de H+ i K+,stimulat fiziologic de

aldosteron la nivelul tubului contort distal,prin dou mecanisme: antagonti competitivi ai
aldosteronului (Spironolacton,Canrenon) i antagoniti de efect ai aldosteronului
(Triamteren,Amilorid)

diuretice osmotice-sunt filtrate glomerular,fr reabsorbie tubular i cresc presiunea

osmotic a urinei tubulare,antrennd un coeficient osmotic de ap i realiznd o diurez
apoas,cu o concentraie de Na+ redus:Manitol,Izosorbitul.

2.Dup efectul asupra K+:

-diuretice care elimin K+:puternic (tiazide i nrudite) i mediu (diuretice de ans, inhibitorii
anhidrazei carbonice)
20

-diuretice care rein K+:antialdosteronice competitive i de efect.

3.Dup intensitatea efectului diuretic:
-eficacitate mare-diuretice de ans (tip furosemid)
-eficacitate medie-tiazide i nrudite
-eficacitate slab-inhibitorii anhidrazei carbonice,antagonitii aldosteronului.
4.Dup durata aciunii:
-durat scurt (mai puin de 6 ore)-diuretice de ans (2-6 ore)
-durat medie (6-24 ore)-ciclopentiazid(6-12 ore),meticlotiazid (12-24 ore), triamteren (6-10
ore),amilorid (24 ore)
-de

durat

lung

(peste

24

de

ore)-ciclotiazida,politiazida,clortalidona,clopamida,

indapamida,spironolactona.

3.1.2.Proprieti farmacologice:
1.Diureticele tiazidice cuprind un grup de medicamente cu structur de sulfonamide
benzotiadiazinice,care inhib reabsorbia srii fr ap la nivelul segmentului de dilu ie al ansei
Henle ascendente,inhibnd mecanismul simport de transport al grupelor de 2 ioni,Na+/Cl-.Sunt
diuretice cu aciune de intensitate moderat,care se instaleaz cu o laten relativ mare i persist pe
o perioad relativ lung de timp.Urina eliminat sub efectul

acestor medicamente este

hiperosmolar sau cu osmolaritate normal,bogat n sodiu,potasiu,clor,dar srac n calciu,iar pHul urinar este acid pentru dozele mici i alcalin pentru dozele mari. La dozele mici urina are pH-ul
acid prin stimulare schimburilor Na+/H+ n tubul contort distal ca urmare a creterii concentra iei
ionilor de sodiu n lumenul tubular, dar la doze mari tiazidele inhib anhidraza carbonic,ceea ce
explic alcalinizarea urinei produs de aceste doze. O doz obinuit de tiazide administrat pe cale
oral,la un bolnav hidratat normal,poate crete de trei ori volumul urinar i cantitatea ionilor de
sodiu i clor eliminai prin urin.Efectul medicamentului ncepe la 1-2 ore de la administrare i se
menine 8-12 ore n funcie de preparat,uneori chiar 24 de ore.Efectul diuretic al tiazidelor scade
foarte mult n condiii de insuficien renal apreciindu-se c dispare la un clearance al creatininei
endogene mai mic de 30 ml/min,posibil prin scderea filtrrii glomerulare,iar insuficien a renal se
poate agrava.Tiazidele sunt folosite pentru tratamentul reteniei hidrosaline moderate n insuficien
21

cardiac

cronic,

ciroz,boli

renale

cronice.Sunte

de

asemenea

folosite

ca

antihipertensive,acionnd prin creterea diurezei i probabil prin vasodilataie.Ele sunt considerate

ca diuretice de prim alegere n hipertensiunea arterial datorit efectului durabil i blnd.n
diabetul insipid nefrogen,care nu rspunde la vasopresin,tiazidele pot atenua poliuria i
polidipsia,ca urmare a micorrii volumului plasmatic,cu scderea consecutiv a filtrrii
glomerulare i creterea reabsorbiei srii.Datorit micorrii eliminrii calciului,aceste diuretice
diminueaz tendina crescut de formare a calculilor renali cu hipercalciurie idiopatic.
2.Diureticele de ans-n aceast grup sunt cuprinse medicamentele aparind celor dou
categorii chimice:-compui cu nucleu sulfonamidbenzoic (furosemid, bumetanid i piretanid) i
compui cu nucleu ariloxiacetic (acidul etacrinic i indacrinona).Au efect diuretic de intensitate
mare,de unde denumirea de diuretice cu prag nalt.Acioneaz predominant la nivelul por iunii
ascendente largi a ansei Henle,de aceea sunt numite diuretice de ans.Ele provoac salureza i
inhib att procesul de concentrare ct i cel de diluare a urinei.Efectul diuretic este dependent de
doz i are o durat relativ scurt.Diureticele de ans cresc n mod caracteristic fluxul sanguin
renal.Riscul dezechilibrelor electrolitice este comparativ mare, considernd intensitatea marea a
aciunii diuretice.
3.Diureticele xantice sunt susstane diuretice cu efect redus,utilizabile din ce n ce mai
puin,datorit medicamentelor moderne foarte active.Utile n special pentru cazurile care necesit o
diurez modest.Au o toxicitate redus,poteneaz efectele mercuriale.Principalul mecanism de
aciune este mpiedicarea reabsorbiei tubulare prin modificarea mecanismelor de transport
responsabile de absorbia sodiului i a clorului,la care se asociaz ,ca mecanism secundar,o cretere
a filtratului glomerular.Aciunea diuretic a xantinelor se caracterizeaz prin diureza predominant
apoas,sinergism cu mercuriale (ceea ce sugereaz mecanisme diferite de aciune),prezen a
efectului att n acidoz ct i n alcaloza,absena tulburrilor hidroelectrolitice,chiar dup
administrare prelungit.
4.Diureticele mercuriale-sunt compui organo-mercuriali caracterizai chimic prin gruparea
mercuri-propil.Acestea influeneaz enzimele mitocondriale din celulele tubilor proximali,legnduse de gruprile sulhidril care intr n compoziia enzimelor,cu formare de mercaptide.Se produce
astfel o blocare a sistemului de transport a ionilor.principalul sistem enzimatic afectat este cel al
succindehidrogenazei.Condiia activitii compusului mercurial este reactivitatea atomului de Hg
fa de gruprile sulfhidrilice.Ca o dovad a acestui mecanism este opirea efectului diuretic prin
dimercaptopropanol,substan care blocheaz atomul de Hg al diureticului.
22

5.Diureticele antialdosteronice,denumite i diuretice care economisesc potasiul,ii datoresc

efectul antagonismului competitiv fa de aldosteron-pentru spironolacton-sau unei aciuni
contrare aldosteronului la nivelul tubului contort distal i canalului colector-pentru amilorid i
triamteren.Urina eliminat sub efectul acestor medicamente este bogat n sodiu i clor,dar srac n
potasiu,iar pH-ul urinar este alcalin.Intensitatea efectului diuretic al acestor medicamente crete
semnificativ n cazul creterii cantitii de aldosteron din organism.Alte diuretice din acest
grup,cum sunt triamterenul i amiloridul au efect invers aldosteronlui. Triamterenul i amiloridul
blocheaz canalele de sodiu ceea ce scade att reabsorbia tubular a sodiului,ct i eliminarea
potenial-dependent a ionilor de potasiu i hidrogen.Efectul lor este slab n mod obinuit,este
prezent i n prezena aldosteronului,dar crete mult cu creterea cantitii de aldosteron din
organism. Diureticele antialdosteronice se utilizeaz n cazul strilor de hiperaldosteronism. n
hiperaldosteronismul primar (boala Conn) se utilizeaz n monoterapie i se prefer
spironolactona.n aceast situaie de obicei diureticele antialdosteronice se asociaz diureticelor
tiazidice,dar mai ales diureticelor de ans,n special furosemidului.
6.Diureticele

inhibitoare

ale

anhidrazei

carbonice-principalul

diuretic

este

acetalozamida.Inhibnd anhidroza carbonic sacde formare de acid carbonic din bioxid de carbon i
ap,ceea ce are drept consecin scderea disponibilului de ioni de hidrogen (produi prin disocierea
acidului carbonic) pentru schimburile Na+/H+ de la nivelul tubului contort distal i,n mai mic
msur,la nivelul tubului contort proximal.Efectul diuretic este slab,deoarece importana acestor
schimburi este redus din punct de vedere cantitativ (raportat la totalitatea ionilor de sodiu
reabsorbii tubular),dar prin scderea eliminrii ionilor de H+ crete pH-ul urinar,urina devenind
alcalin.
7.Diureticele osmotice sunt substane coloid-osmotice care nu traverseaz pereii capilarelor
sanguine n general (sunt reinute n patul vascular),dar filtreaz glomerular,nu se reabsorb tubular
i se elimin ca atare prin urin mpreun cu echivalentul osmotic de ap.Probabil efectul maxim se
exercit la nivelul tubului colector unde micoreaz diferena de presiune coloid-osmotic ntre
lumenul tubului colector i medulara renal.

3.1.3.Indicaii:
Diureticele saluretice sunt indicate pentru tratamentul edemelor n insuficien
cardiac,sindromul nefrotic,insuficiena renal cronic,ciroza.De asemenea pot fi utile n faza
precoce a insuficienei renale acute i n unele intoxicaii medicamentoase.Unele diuretice sunt larg
23

folosite ca antihipertensive.n insuficiena cardiac diureticele se asociaz,de regul,medicaiei

tonicardiace.Ele normalizeaz volemia,scad presarcina,nltur staza i congestia,respectiv edemul
pulmonar i perfiferic.Dozele de diuretic sunt stabilite n funcie de importana reteniei lichidiene i
de rspunsul la stimularea diurezei.Ele pot crescute sau sczute,innd seama de influen area
greutii

corporale

(ca

indicator

al

reteniei

hidrosaline)

simptomelor

de

congestie.Oboseala,hipotensiunea,valorile nalte ale creatininei,n condiiile unei presiuni venoase

normale,oblig la reducerea dozei sau la ntreruperea temporar a administrrii.n timpul
tratamentului diuretic este necesar msurarea periodic a potasiemiei i corectarea eventualelor
ndeprtri de la valoarea fiziologic.Controlul strilor de congestie uoar se realizeaz obinuit
printr-un diuretic tiazidic,administrat oral de 2 ori pe sptmn.Cnd congestia este remarcat se
recurge la furosemid,1-2 doze/zi.n edemul pulmonar acut,n afar de tonicardiac,se injecteaz
intravenos furosemid,care acioneaz intens i rapid,ca vasodilatator i diuretic.Alte indicaii ale
diureticelor sunt la bolnavii cu sindrom nefrotic,la ciroza cu ascit i edeme.La bolnavii cu
sindromul nefrotic i diureza redus sau cu edeme mari,diureticele pot fi deosebit de utile,dei
efectul lor este n general slab.La ciroticii cu ascit i edeme folosirea diureticelor (ndeosebi un
diuretic tiazidic n asociaie cu spironolacton sau triamteren) este oportun,cu condiia ca diureza
s nu fie forat excesiv.

3.1.4.Reacii adverse
Majoritatea reaciilor adverse produse de diuretice se datoresc eliminrii excesive de
electrolii i ap.Urina abundent eliminat,cu o compoziie diferit de aceea a lichidului
extracelular,poate determina apariia de dezechilibre ale homestaziei ionice,acido-bazice i
lichidiene.Pierderea acut de sodiu poate aprea n urma unei saluraze abundente provocat de
diuretice cu aciune intens la bolnavii cu regim hiposodat strict.Ea se caracterizeaz prin
somnolen,chiar letargie, hipotensiune,turgor sczut,natriemie normal,uneori valori crescute ale
ureei i creatininei serice.Pentru corectare este necesar liberalizarea dietei,eventual suplimentarea
cu clorura de sodiu (la nevoie intravenos).Pierderea cronic de sodiu prin tratament diuretic
prelungit la bolnavii cu diet restrictiv,duce la hiponatriemie,cu somnolen i hipotensiune.n
acest caz este necesar suplimentarea clorurii de sodiu,n funcie de valoarea deficitului de
sodiu.Hiponatriemia cronic de diluie poate aprea la cardiacii cu edeme cronice, care beau ap
mult,au diureza apoas deficitar i sunt tratai cu saluretice (mai ales tiazide).Tratamentul const
n reducerea aportului de ap (500 ml/zi), ntreruperea medicaiei diuretice,eventual administrarea
de manitol i glucocorticoizi.Semnele clinice- slbiciune muscular,parestezii,hiporeflexie,
24

somnolen ,anorexie ,grea ,constipaie, aritmii ectopice, modificri electrocardiografice

caracteristice.Hipokaliemia este periculoas la cirotici,unde poate contribui la declanarea comei
hepatice.Diureticele antialdosteronice pot cauza hiperkaliemie.Riscul este mare cnd asemenea
diuretice se asociaz ntre ele, cnd se administreaz concomitent clorura de potasiu i la bolnavii
cu insuficien renal. Simptomele de hiperkaliemie sunt slbiciune,parestezii, hiporeflexie i,n
cazurile severe,bradicardie,hipotensiune,chiar fibrilaie ventricular i oprirea inimii.Tratamentul se
face cu bicarbonat de sodiu,glucoz i insulin,gluconat de calciu;n situaiile extreme se recurge la
hemodializ.Hipocloremia cu alcaloz,care apare uneori sub tratament diuretic reprezint un factor
e autolimitarea a efectului diuretic.Pentru corectare se administreaz clorura de amoniu (NH4Cl)
sau clorura de calciu (CaCl2).Homeostazia calcic poate fi tulburat prin unele diuretice.Astfel
tiazidele

diminueaz

uneori

calciuria,agravnd

manifestrile

de

hiperparatiroidie.

Invers,furosemidul,acidul etacrinic i triamterenul cresc eliminarea de calciu, putnd provoca-mai

ales la btrni-negativarea balanei calciului.Deoarece balana lichidian produs de diuretice nu
este de tip fiziologic,folosirea abuziv a acestora creeaz un dezechilibru manifestat n cantitatea de
ap mobilizat din esuturi i cea eliminat urinar.Se produce deshidratare,cu contrac ia excesiv a
volumului plasmatic,scderea presiunii arteriale i venoase,tahicardie;filtrarea glomerular
diminueaz,azotemia i creatininemia tind s creasc.Aceast insuficien renal funcional
mpiedic efectul diuretic i poate agrava starea bolnavilor renali.n cazul diureticelor osmotice
supradozarea provoac mrirea excesiv a volemiei,cu suprancrcarea circulaiei i tulburri
hemodinamice consecutive.

3.1.5.Interaciuni:
Asocierea diureticelor hipokaliemiante cu cele hiperkaliemiante, corecteaz kaliemia i
fenomenul de autolimitare a efectului.Efectele diureticelor (diuretic,natriuretic i antihipertensiv)
sunt antagonizate de antiinflamatoare steroidiene i nesteroidiene (prin scderea biosintezei de PG
vasodilatatoare). Diureticele tiazide poteneaz:cardiotonicele (prin hipokaliemie),litiul (prin
hipokaliemie),clorura de amoniu (prin hiperamoniemie).Diureticele tiazide antagonizeaz
hipoglicemiantele (prin hiperglicemie),uricozuricele (prin hiperuricemie),antiaritmicele (prin
hipokaliemie).

25

3.1.6.Reprezentani:
1.Diuretice inhibitoare ale reabsorbiei de sodiu:
a)Tiazidele
Hidroclorotiazida(Esidrex,Nefrix) este una din cele mai utilizate tiazide care are ca unitate
doza de 25 mg;efectul ncepe dup o or de la administrare,este maxim dup 2-4 ore i se
menine 8-12 ore.Doza util este 25-50 mg de 1-2 ori/zi.Cnd este folist ca diuretic,se
adminstreaz la nceput zilnic,apoi intermitant,cte 3 zile pe sptmn.
Butizida(Eunerphan,Saltucin) care are ca unitate de doz 5 mg,avnd poten a mai
mare,restul parametrilor fiind aceeai ca n cazul hidroclorotiazidei.
Ciclopentiazida(Navidrex) are efect asemntor,de aceeai durat,dar doza util este mai
mic:o.25-1 mg/zi.
Meticlotiazida(Enduron,Thiazidil) acioneaz timp de 12-24 de ore.Se adminstreaz n doze
de 2,5-10 mg/zi.
Ciclotiazida(Anhydron) i politiazida (Renese) sunt diuretice tiazidice cu efect prelungitpeste 24 de ore.Dozele utile sunt 1-6 mg/zi.
n ultima vreme au aprut o serie de medicamente diuretice a cror structur chimic nu este
tiazidic,dar care au toate proprietile diuretice ale tiazidelor, inclusiv mecanismul de
aciune.Aceste medicamente sunt numite uneori false tiazide,alteori sunt considerate diuretice de tip
tiazidic,iar alteori sunt considerate pur i simplu tiazide,dei au alt structur chimic.Principala lor
diferen farmacologic fa de tiazidele adevrate este durata lung a efectului diuretic la care se
adaug,uneori,un efect vasodilatator mai intens dect cel al tiazidelor utilizate ca diuretice.Astfel
sunt clortalidona,clopamida,indapamida etc,a cror durat de aciune este mai lung de 24 de
ore.Aceste medicamente sunt considerate de preferat n tratamentul de fond al hipertensiunii
arteriale att prin durata lung a efectului ct i prin intensitatea efectului vasodilatator.Pentru
indapamid se consider spre exemplu c la dozele obinuite(2,5 mg) ac ioneaz n hipertensiunea
arterial n principal prin vasodilataie i numai la doze mai mari,impuse de evolu ia bolii,se adaug
un efect diuretic tipic tiazidic,la efectul vasodilatator.
n tabelul de mai jos am prezentat principalele diuretice tiazidice i nrudite,durata efectului
i dozele uzuale(compuii notai cu * nu au structur tiazidic):
26

Denumirea
internaional
Bendroflumetiazid
Benzotiazid
Butiazid
Clortiazid
Clopamid*
Clorexolon
Clortalidon
Ciclopentiazid
Ciclotiazida
Hidroclorotiazida
Hidroflumetiazida
Indapamida*
Meticlotiazida
Politiazida
Quinetazona
Ticlormetiazida

Denumirea comercial
Aprinox,Naturetin
Exna,Favone
Eunerphan,Saltucin
Diurilix,Saluric
Brinaldix
Nefrolan
Hygroton,Saluretin
Navidrex
Anhydron
Esidrex,Nefrix
Hydrenox,Leodrine
Indapamid,Tertensif
Enduron,Thiazidil
Drenusil,Renese
Aquamox,Hydromox
Esmarin,Fluitran

Durata efectului
-ore6-12
12-18
8-12
6-12
24
48
24
8-12
24-36
8-12
18
24-36
12-24
24-48
18-24
24

Doza terapeutic uzual

2,5 o dat; de 2 ori/zi
50-100mg/zi
5-15 mg/zi
500mg x 2 ori/zi
20-60 mg/zi
25-100mg/zi/2 zile
100mg/zi/ x2 ori/zi
0,25-10mg/zi
1-6mg/zi
25-50mg/zi/ x 2ori/zi
25-100mg/zi
2,5-5mg/zi
2,5-10mg/zi
0,5-4mg/zi/2 zile
50-100mg/zi
1-4mg/zi/2 zile

b)Diuretice de ans
Furosemidul(Furosemid,Fusid,Laxis,Salurex) un derivat sulfonamibenzoic,este un diuretic
cu efect foarte intens;acesta se produce cu o laten scurt i este de durat scurt.Urina
eliminat sub efectul acestui medicament este hipoton,bogat n sodiu,potasiu,clor i
calciu,iar pH-ul urinar este acid.O doz obinuit de furosemid de 40 mg administrat pe
cale oral,la un bolnav hidratat normal,poate crete de 5 ori volumul urinar i cantitatea
ionilor de sodiu i clor elimini prin urin n decurs de 4 ore.n prezena edemelor,diureza
poate crete pn la 10 litri pe 24 de ore,uneori chiar mau mult.Efectul crete cu doza dup o
relaie doz/efect al crei grafic are o pant abrupt i pe un interval foarte larg de
doze.Practic furosemidul se poate adminstra n doze cuprinse ntre 20mg i 2 grame pe 24 de
ore,doezle mari fiind utilizate desigur numai n cazuri care rspund foarte greu la
medicament,altfel

putnd

produce

grave

dezechilibre

hidroelectrolitice

chiar

colaps.Efectul medicamentului ncepe la 20-60 de minute dup administrarea oral i la 3-15

minute dup adminstrarea intravenoas;este maxim dupa 2-3 ore n cazul administrrii orale
i dup 15-30 minute n cazul adminitrrii intravenoase i dureaz aproximativ 4-6 ore dup
administrarea oral i 2-5 ore dup cea intravenoas.Efectul diuretic al Furosemidului se
menine i n stadii avansate de insuficien renal,apreciindu-se c acesta este nc prezent
la bolnavii al cror clearance al creatininei endogene este de 10 ml/min.Este posibil ca
aceast eficacitate mare pe care o are furosemidul la bolnavii cu insuficien renal avansat
s fie corelat cu faptul c medicamentul crete fluxul plasmatic renal. Medicamentele
antiinflamatoare nesteroidiene,care inhib sinteza de protaglandine scad uor efectul diuretic
27

al Furosemidului.Efectul diuretic foarte intens i foarte rapid al Furosemidului administrat

intravenos face ca medicamentul s scad brusc volemia i tensiunea arterial ceea ce
permite utilizarea medicamentului pentru urgenele hipertensive.Furosemidul poate fi util
uneori n tratmentul unor intoxicaii medicamentoase cnd,prin creterea diurezei,poate
grbi eliminarea toxicului din organism (cu condiia ca toxicul s se elimine din organism
prin excreie urinar).
Torasemidul(Presaril,Torem,Unat)

Azosemidul(Luret),au

proprieti

asemntoare

Furosemidului.Torasemidul are un timp de njumtire lung de pn la 6 ore i implicit o

durat lung de aciune.Pentru Torasemid nu au fost semnalate fenomene ototoxice sau
afectarea pancreasului,dar diureticul poate favoriza ischemia miocardic i cerebral i
provoac uneori aritmii.
Piretanida(Perilen) i Bumetanida(Burinex) au deasemenea proprieti asemntoare
furosemidului,cu o poten de 40 de ori mai mare,dar nu prin intensitatea de aciune.Dozele
uzuale sunt de 3-6 mg/zi pentru Piretanid i 1mg/zi pentru Bumetanid.
Acidul etacrinic(Edecrin),un derivat de acid fenoxiacetic fr asemnare structural cu
furosemidul,are proprieti similare acestuia.Aciunea diuretic este intens i de scurt
durat,fiind prezent chiar pentru o filtrare glomerular redus.Gama dozelor active este
mare.Creterea diurezei se datorete,n principal,inhibrii reabsorbiei srii fr ap din
poriunea ascendent a ansei Henle.Se absoarbe repede i n total din tubul digestiv.Se leag
n proporie mare (90%) de proteinele plasmatice.Timpul de njumtire este de 60 de
minute.Este n parte metabolizat.Se elimin prin urin(circa 2/3) i prin bil(restul de 1/3).Se
administreaz oral ncepnd cu 50 mg i crescnd progresiv pn la obinerea efectului
dorit,n general fr a depi 150mg/zi(n dou prize);tratamentul de ntre inere,folosind
obinuit doze mai mici,se face intermitent-50-100mg o dat la dou zile sau 2-4
zile/sptmn.n urgene,de exemplu n edemul pulmonar, es injecteaz intravenos
edecrinat de sodiu 50 mg (0,5-1mg/kg). Reaciile adverse sunt asemntoare celor provocate
de furosemid, dar tulburrile digestive (anorexie, dureri abdominale, disfagie, grea, vom,
diare) sunt mai frecvente i uneori severe.Datorit aciunii intense,riscul dezechilibrelor
hidroelectrolitice este relativ mare,inclusiv deficitul acut de sare.Provoac rareori surditate
trectoare sau definitiv;nu se asociaz cu alte medicamente ototoxice(antibiotice
aminoglicozidice).C i pentru furosemid,folosirea n timpul sarcinii trebuie evitat.

28

c)Diuretice xantice
Teofilina(Afonilum,Teotard) are efect diuretic maxim dup 2-3 ore.Efectul este neglijabil n
afara reteniilor.Mai prezint aciune vasodilatatoare,antispastic, stimuleaz direct
cordul,excit sistemul nervos central.Ca efecte secundare: fenomene iritative gastrice i de
excitaie central.se administreaz n formule magistrale,oral 100-300mg/zi sau injectabil
intravenos,de obicei n asociere cu glucoz(Teoglucin).
Teofilinetilendiamina(Miofilin) asemntoare ca aciune cu teofilina,se administreaz oral
400-600mg/zi sau intravenos 100-600 mg/zi.
Aminofilina,care acioneaz,n principal, prin creterea circulaiei renale,este puin activ i
limitat folosit.
d)Diureticele mercuriale
Mercurofilin(Novurit) este un diuretic activ mai puin toxic dect alte diuretice
mercuriale.Se folosete n edemele cardiace,hepatice sau renale sub form de injec ii,fiole a
2ml(0,20 g sare de sodiu i 0,10 g teofilin);sub form de tablete a 0,10 g.Doza unic
intravenos sau profund intramuscular 1-2 ml de 1-2 ori pe sptmn.Efectul diureticului
ncepe la 1-2 ore dup administrare i nceteaz dup 12-24 de ore.Diureticele
mercuriale,dei foarte active,nu mai sunt practic folosite din cauza toxicitii mari i a
ineficacitii n adminstrare oral.
2.Diureticele inhibitoare ale schimbului de ioni de hidrogen:
a)Sulfamide diuretice
Manitol(Mannitol),un polialcool derivat de manoz,injectat intravenos,crete diureza prin
mecanism osmotic.Acesta crete osmolaritatea plasmei i mobilizeaz activ apa din esuturi
i din alte compartimete lichidiene.De aceea este indicat n edemul cerebral,naintea
interveniilor pe creier,n criza de glaucom activ congestiv,ca i naintea unor intervenii
oftalmologice.Doza util este 1,5-2g/kg,n soluie 10-25% introduse n decurs de 30-60
minute.Manitolul,n exces, provoac expansiunea lichidului extracelular,creterea volemiei
i suprancrcarea circulatorie.Presiunea arterial se poate ridica i funcia inimii este
ngreunat, mergnd pn la decompensare,cu dezvoltarea edemului pulmonar.Dac diureza
obinut este nesatisfctoare,tratamentul trebuie oprit.Blocajul renal,anuria, insuficien a
cardiac decompensat constituie contraindicaii.Dac diureza indus este important,este
29

necesar supravegherea ureei din snge i a ionogramei plasmatice,pentru a nlocui

eventualele pierderi excesive de ap i electrolii.n caz de oc trebuie completat volumul
plasmatic.Ureea acioneaz,de ademenea,ca diuretic osmotic.Introdus n perfuzie
intravenoas,40-80g(fr a depi 1,5g/kg/zi),sub form de soluie 30% n glucoz 5%,cte
4 ml/minut,poate fi util pentru combaterea de urgen a edemului cerebral,continund
eventual pe cale oral cu 20g de 2-5 ori/zi.Este folosit i pentru scderea presiunii
intraoculare n glaucomul acut.Soluiile concentrate de uree,introduse intravenos,pot
provoca cefalee,grea,vom,confuzie,iar local irit vena i pot fi cauz de flebit sau
tromboz.Adminstrat oral,ureea are gust neplcut i produce la muli bolnavi grea i
vom.Este contraindicat n perzena insuficienei hepatice sau renale avansate i n condiii
de deshidratare.Folosirea la bolnavii cu accidente hemoragice cerebrale impune mult
pruden.
Izosorbitul(Hydronal,Isonal) este un diuretic osmotic,folosit pe cale oral,n doza de 11,5g/kg,pentru reducerea presiunii intracraniene sau intraoculare.Provoac uneori neplcere
abdominal.
b)Diuretice acidifiante-diuretice cu efect redus producnd repede autolimitarea efectului,poteneaz
aciunea mercurialelor.Sunt contraindicate n acidoz, insuficien renal i hepatic.
Clorura de amoniu(Diurocard)-n organism ionul de amoniu este metabolizat iar excesul de
clor rezultat produce acidoz i se elimin mpreun cu un echivalent de sodiu i
ap.Pierderea de sodiu duce,dup cteva zile,la acidoz i la aotulimitarea efectului prin
intervenia mecanismelor compensatoare care elimin clorul cu amoniul format de rinichi.Se
utilizeaz n asociere cu diureticele mercuriale sau cu acidifiant (pentru schimbarea pH-ului
urinar n infecii).Se adminstreaz oral 1-2g de 4-5 ori/zi.
Clorura de calciu are aciune similar,mai redus,rezultnd din absorbia inegal a celor 2
ioni din intestin.Clorul se absoarbe n cantitate mare i calciul n cantitate mic.
c)Diuretice fiziologice-Apa este diureticul fiziologic.Mecanismul const n scderea secreiei de
hormon antidiuretic hipofizar.Se folosete n special pentru a menine o diurez crescut n n
calculoze renale.Ceaiurile diuretice au efect prin apa ingerat la care se adaug i o slab ac iune
diuretic a unor uleiuri volatile pe care le conine ca i prin srurile de potasiu.Albumina uman
mobilizeaz apa extravascular n vase i n consecin,prin hipervolemie,reduce secreia de
aldosteron.Efectul apare la bolnavii cu hipoproteinemie.aciunea este redus,de scurt durat.Exte
30

indicat n edeme hepatice sau nefrotice.Substituenii de plasm au o ac iune similar cu cea a

albuminei,ns de intensitate mai mic.
d)Diuretice care rein potasiul
Spironolactona(Spirolonactone,Aldactone,Idrolattone,Verospiron) este un compus 17spirolacteroidic,nrudit

cu

Aldosteronul.Are

aciune

diureticreativ

slab,natriureza

reprezentnd sub 5% din filtratul glomerular.crete eliminarea apei i a clorurii de

sodiu.Efectul diuretic este condiionat de prezena aldosteronului, iar intensitatea sa depinde
de concentraia hormonului.Creterea diurezei se face lent i este durabil-rspunsul este
minim dup 3-4 zile de tratament i se menine 2-3 zile dup oprirea acestuia.Spironolactona
acioneaz la nivelul celulelor epiteliale din poriunea terminal a tubului contort distal i al
sistemului colector din corticala rinichiului.Aciunea este de tip competitiv,datorit analogiei
structurale cu aldosteronul.Este mpiedicat comanda genic a unor proteine induse de
aldosteron,respectiv activarea de ctre acestea a canalelor i pompelor membranare ale
sodiului.Ca urmare,este micorat influxul ionilor de sodiu din urin n celulele tubulare
i,secundar,scade secreia ionilor de potasiu i hidrogen n lumenul tubular.Spironolactona,n
form microcristalin utilizat se absoarbe relativ bine din intestin,dar biodisponibilitatea ei
sistemic este de numai 25% (dup primul pasaj hepatic).Timpul de njumtire plasmatic
este de 14 ore.Este metabolizat n mare parte n ficat.Parte din metabolii-canrenon,acidul
canrenoic-sunt activi.Se administreaz oral,la nceput 10-50 mg de 4 ori/zi,apoi ca tratament
de ntreinere,10-25 mg de 1-4 ori pe zi(individualizat).Indicaia principal o reprezint
edemele cu hiperaldosteronism secundar rezistente la alte diuretice(Tiazide,Furosemid),la
cardiaci,dar mai ales la cirotici i n sindromul nefrotic.n aceste condiii,Spinorolactona
asociat hidroclorotiazidei sau Furosemidului,provoac creterea diurezei i corecteaz
tendina de hipokaliemie i hipomagneziemie.Ca efecte nedorite,Sipnorolactona poate
provoca creterea patasiemiei,periculoas la bolnavii cu insuficien renal,ca i scderea
natriemiei (mai ales la cirotici),nsoit uneori de hipotensiune.Alte reacii adverse,rare,sunt:
ginecomastie(la dozele mari),impotena sexual la brbai i amenoree,hirsutism la
femei,grea i alte tulburri digestive,somnolen,erupii cutanate.Asocierea cu alte
diuretice ce rein potasiul(Triamteren,Amilorid) i suplimentarea potasiului n timpul
tratamentului cu Spinorolacton pot fi cauz de cretere periculoas a potasiemiei.Asocierea
cu inhibitori ai enzimei de conversie (Benazepril, Captopril, Cilazapril, Enalapril, Lizinopril,
Perindopril, Quinalapril, Ramipril, Trandolapril) oblig la controlul potasiemiei i este
contraindicat n prezena insuficienei renale.Efectul diuretic al Spinorolactonei este
31

micorat de Acidul Acetilsalicilic i diferite antiinflamatorii nesteroidiene,care mpiedic

sinteza prostaglandinelor. Spinorolactona crete efectul antihipertensivelor.
Triamterenul(Dyrenium) are aciune asemntoare Spinorolactonei.Efectul se instaleaz n
circa 2 ore i se menine 7-10 ore.Eficacitatea este maxim dup 2-3 zile de tratament.Se
adminstreaz oral,la nceput 100 mg de 3 ori/zi,crescnd eventual pn la 600
mg/zi;ntreinerea efectului necesit obinuit 100mg de 2 ori/zi,o data la 2 zile.Este indicat
ndeosebi n edemele i ascita ciroticilor i n edemele nefrotice,asociindu-se Tiazidelor sau
Furosemidului,atunci cnd acestea nu mai sunt eficace din cauza hiperaldosteronismului
secundar.Exist preparate care cuprind,n aceeai form farmaceutic,un diuretic tiazidic i
Triamteren. Ca reacii adverse poate provoca hiperkaliemie(se controleaz potasiul n snge)
i

rareori

creterea

azotemiei,grea,vom,ameeli,crampe

musculare,anemie

megaloblastic(mai ales la cirotici).Este contraindicat n prezena hiperkaliemiei i n timpul

sarcinii.Trebuie folosit cu pruden la bolnavii cu insuficien renal.Nu se asociaz cu alte
diuretice care rein potasiul;n timpul tratamentului cu Triamteren nu se administreaz
clorura de potasiu.Asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie(care poate fi util n
insuficien cardiac) impune pruden din cauza riscului hiperkaliemiei.Au fost semnalatae
cteva cazuri de insuficien renal acut pentru asociaia triamteren-indometacin.
Amiloridul(Arumil,Midamor,Modamide)

are

proprieti

diuretice

asemntoare

triamterenului.Efectul se instaleaz n 2 ore de la adminstrarea oral i se men ine 24 de

ore.n

cazul

administrrii

repetate

efectul

este

maxim

dup

cteva

zile

de

tratament.Amiloridul se absoarbe parial din intestin.Este epurat prin metabolizare i prin

eliminare renal.Timpul de njumtire mediu este de 21 de ore.Se administreaz oral,doza
util fiind de 15-20mg/zi.Este indicat n asociaie cu o tiazid sau Furosemid,pentru
creterea efectului acestora,n condiii de hiperaldosteronism secundar i pentru combaterea
hipokaliemiei. Ca reacii adverse au fost semnalate: tulburri gastro-intestinale (anorexie,
uscciunea gurii i senzaie de sete, grea, vom, dureri abdominale, constipaie sau diaree),
slbiciune,oboseal, hipotensiune ortostatic,parestezii,crampe musculare.Datorit riscului
de hiperkaliemie trebuie folosit cu pruden la bolnavii cu insuficien renal,la diabetici,la
cirotici,n strile de acidoz.Nu se asociaz Spinorolactona, Triamterenul i srurile de
potasiu,iar asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie impune pruden i este
contraindicat n prezena insuficienai renale.Insuficiena renal grav i hiperkaliemia
contraindic medicamentul.Folosirea la copii trebuie evitat.

32

 Canrenona(Phanurane) un metabolit activ al spironolactonei,are acelai efect diuretic i o

poten similar.Se administreaz oral.Are acelai indicaii i contraindicaii.
Canrenoatul de potasiu(Aldadiene Potassium,Aldactone Pro Injectione, Soludactone) are
proprieti similare Spironolactonei,dar poate fi injectat.Se introduce intravenos,n injecii
lente sau n perfuzii,200-800mg/zi,fiind util n edemele rezistente cu hiperaldosteronism
secundar,n edemul cerebral posttraumatic sau postoperator,n parezele sau ileusul
paralitic.Are aceleai indicaii sau contraindicaii ca i Spironolactona.
3.1.7.Medicamente diuretice nregistrate n Romnia:

Furosemid(Furosemid cpr. 40mg,fiole 20mg/2ml;Furosil cpr. 40mg;Fusid cpr. 40mg;Lasix

cpr. 40mg,fiole 10mg/ml-2 ml;Salurex cpr. 40 mg)

Hidroclorotiazida(Nefrix cpr. 25 mg,50 mg)

Indapamid (Impamid cpr. 2,5 mg;Indapamid cpr.film. 2,5 mg,1,5 mg;Tertensif cpr. Film. 2,5
mg,Tertensif SR drj. 1,5 mg)

Manitol(Manitol sol.perf. 20%,250 ml,500 ml)

Spironolactona(Aldactone drj.50 mg,cps.100 mg,sol.inj.20 mg/ml-10 ml; Spironolactona

cpr.25 mg;Verospiron cps.50 mg,100 mg)

Combinaii:-Diursan cpr.(Amilorid 5 mg,Hidroclorotiazid 50 mg)

-Triampur Compositum cpr.(Triamteren 25 mg,Hidroclorotiazid 12,5 mg)
-Diurex cps.(Spironolacton 50/100 mg,Furosemid 20 mg).

33

3.2.ANTIDIURETICE
3.2.1. CLASIFICARE:
Vasopresina i derivaii si de sinteza:
DIABETUL INSIPID:
- POLIURIE
- POLIDIPSIE
- NU HIPERGLICEMIE I GLUCOZURIE
TIPURI n funcie de locul i mecanismul tulburrii:
-diabet insipid hipofizar (consecina unor leziuni primare-ereditare-, secundare (traumatisme,
tumori, inflamaii, infecii, tulburri circulatorii) sau tulburri funcionale la nivelul sistemului
supraopticoretrohipofizar).
-diabet insipid nefrogen consecina unui defect congenital al tubilor renali care reactioneaz
slab la ADH retrohipofizar).
3.3.3 REPREZENTANI
Vasopresina (ADH) este un hormon hipotalamic,secretat la nivelul nucleilor supraoptic i
paraventricular i transportat de-a lungul prelungirilor axonale n lobul exterior hipofizar.Eliberat n
snge acioneaz asupra tubilor colectori determinnd creterea permeabilitii pentru ap.Secre ia
de ADH este declanat de o serie de stimuli,att de natur osmotic ct i nonosmotic.Cea mai
important modalitate de reglare a secreiei este stimularea osmoreceptorilor din hipotalamusul
anterolateral i a baroreceptorilor din vasele mari de la nivelul gtului i cordului.Orice modificare
n osmolalitate este sesizat de neuroreceptorii hipotalamici,iar acetia vor stimula neuronii care
produc ADH.Cnd

osmolalitatea

seric

crete

peste

anumit

limit

sunt

activa i

osmoreceptorii,care vor determina o cretere a secreiei de ADH,iar atunci cnd nivelul plasmatic as
osmolalitii este redus,receptorii nu sunt stimulai i secreia de vasopresin este suprimat.Nivelul
de ADH se modific deci liniar cu osmolalitatea.Secreia de hormon antidiuretic (ADH) poate fi
stimulat i de modificri ale tensiunii arteriale i ale volemiei,care activeaz receptorii din vasele
mari i inim.Reducerea volumului sangvin cu 15-20% printr-o hemoragie,determin o cretere
semnificativ a nivelului de ADH, producnd vasoconstricie arteriolar difuz,i deci creterea
tensiunii arteriale.La persoanele sntoase,ADH are efect presor minim.Grea a i voma sunt al i
factori care stimuleaz secreia de ADH,ambele fiind controlate de regiuni ale creierului care au
conexiuni cu hipotalamusul.Determinare ADH sete util n diferenierea diabetului insipid de cauz
34

central(ca urmare a unui deficit de secreie a hormonului antidiuretic la nivelul hipotalamic),de cel
nefrogen(determinat de incapacitatea tubulilor renali de a rspunde la ADH).Cel mai frecvent
diabetul insipid nefrogen apare n afeciunile renale,dar au mai fost demonstrate i modificri
genetice ale receptorilor pentru ADH i ale canalelor de ap de la nivel renal.Manifestrile clinice
ale diabetului insipid sunt reprezentate de poliurie i polidipsie.n secreia indecvat de
ADH(SIADH)

eliberarea

de

ADH

este

disproporionat,iar

osmolalitatea

seric

este

sczut.Recomandri pentru determinare ADH-ului:diagnosticul i monitorizarea diabetului

insipid;intoxicaia

psihogen

cu

ap;sindromul

de

secreie

inadecvat

de

hormon

antidiuretic(SIADH) inclusiv producia ectopic de arginin vasopresin.Pacientul va aeviat

consumul de alcool,ceai,nicotin sau cafea.Dac este posibil se ntrerupe medicaia cu 48 de ore
nainte de recoltare.n maxim 30 de minute de la recoltare se separ plasma prin
centrifugare(preferabil n centrifug cu racire la 2-8 grade Celsius) 15 minute i se transfer ntr-un
tub ce va rmne nchis ermetic pn n momentul testrii.La sfritul testului se adminstreaz ADH
exogen i se evalueaz rspunsul antidiuretic astfel:

Dac ADH este sczut n prezena unei osmolaliti serice crescute,iar osmolalitatea urinar
crete n mod semnificativ dup adminstrarea de ADH exogen,diagnosticul este de diabet
insipid central;

Dac ADH-ul stimulat este crescut,iar osmolalitatea urinar crete puin sau deloc ca urmare
a administrrii de ADH exogen,pacientul are probabil diabet insipid nefrogen;

Pot exista forme mixte de diabet insipid(centrale i periferice incomplete) ce complic

interpretarea rezultatelor;

Pacienii cu polidipsie psihogen vor avea,de obicei,un rspuns normal la testul de privare
de ap.
Un nivel plasmatic crescut de ADH,la un pacient normovolemic i cu hiponatremie ar putea

fi orientativ pentru SIADH.Confirmarea norvolemiei este imporatnt la asltfel de pecien i,deoarece

un nivel ridicat de ADH reprezint,de asemenea,un rspuns fiziologic la hipovolemie.Crizele
epileptice,hemoragiile cerebrale, traumatismele cerebrale,tumorile cerebrale, neurochirurgia
,electroocurile, medicamentele cu aciune central precum i o varietate de afeciuni care reduc
volumul sangvin aparent sau presiunea n vasele centrale pot avea ca rezultat creeteri inadecvate de
ADH.n cazul n care nici una din aceste condiii nu poate fi dovedit,ar trebui suspectat secre ia
ectpic de ADH,cea mai frecvent cauz fiind cancerul pulmonar.Modificri lae secreiei de ADH
se mai pot ntlni la femeile gravide n ultimul trimestru de sarcin,la pacien ii crora li s-a
35

adminstrat hCG i la bolnavii cu chist hidatic.Acest test nu ar trebui solicitat la pacien ii care au
primit

recent

radioizotopi,fie

scop

terapeutic,fie

diagnostic,din

cauza

potenialelor

interferene.Nu poate fi recomandat o perioad de timp nainte de recoltare,deoarece aceasta

depinde de tipul,doza,precum i de clearance-ul izotopilor adminstrai,care sunr specifice fiecrui
pacient n parte.Valorile serice de ADH obinute n urma testului de privare de ap pot fi dificil de
interpretat din cauza existenei mai multor variabile nestandardizate n acest test.
Desmopresin Teva este utilizat pentru tratamentul diabetului insipid central, o boal
caracterizat prin sete marcat i producerea continu de cantiti mari de urin diluat, datorit
secreiei insuficiente a hormonului vasopresin.
Tratamentul enurezisului nocturn (udatul patului), la copiii cu vrsta peste 5 ani, la care au
fost excluse motivele fiziologice,. Sunt de preferat tratamentele nemedicamentoase.
Reacii adverse
dac suntei hipersensibil la acetatul de desmopresin sau la oricare dintre celelalte
componente ale comprimatelor (vezi mai jos, pct. 6. Informaii suplimentare)
-

n cazul n care consumai cantiti mari de lichide, incluznd alcool etilic

dac avei sau ai avut insuficien cardiac sever sau dac utilizai medicamente pentru
eliminarea apei din organism (diuretice)
-

dac avei boli moderate sau severe ale rinichilor

dac valorile concentraiilor sodiului din sngele dumneavoastr sunt prea mici sau dac avei
predispoziie pentru acest lucru
-

dac avei Sindromul secreiei inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH).

Avei grij deosebit cnd utilizai Desmopresin Teva

Spunei medicului dumneavoastr nainte s luai Desmopresin Teva:
-

dac avei o boal cronic a rinichilor, deoarece efectul Desmopresin Teva poate fi redus

dac avei fibroz chistic, deoarece va fi necesar faptul ca medicul dumneavoastr s v

monitorizeze concentraia de sodiu din snge
dac utilizai i alte medicamente, deoarece exist riscul ca echilibrul lichidelor din corpul
dumneavoastr s fie afectat, vezi Folosirea altor medicamente, mai jos.
Cnd luai Desmopresin Teva, evitai aportul excesiv de lichide, deoarece acest lucru poate duce la
o acumulare de ap n organism. Acest lucru este valabil mai ales n urmtoarele cazuri:
-

la copiii mici i vrstnici

dac suferii de tulburri ale echilibrului hidric sau electrolitic, de exemplu dac avei o
infecie, febr sau alte afeciuni care influeneaz eliberarea de hormon antidiuretic [ADH]) sau
dac avei risc de presiune intracranian crescut.
Dac utilizai Desmopresin Teva mpotriva enurezisului nocturn (udarea patului), trebuie s
limitai la minim ingestia de lichide i s nu bei dect atunci cnd v este sete, ultima oar cu 1 or
36

nainte de a lua doza seara la culcare i s nu bei pn n dimineaa urmtoare ( n orice caz, s nu
consumai lichide n decursul unei perioade de cel puin 8 ore).
Desmopresin Teva nu este indicat pentru utilizare mpotriva udrii patului la copiii cu vrsta
sub 5 ani. Este de preferat s se trateze enurezisul fr medicamente, de exemplu prin antrenarea
vezicii urinare sau prin metoda ceasului detepttor.
Folosirea altor medicamente
Urmtoarele medicamente pot crete efectul Desmopresin Teva i riscul de dezechilibru hidric i
electrolitic, dac sunt luate n acelai timp (vezi Avei grij deosebit cnd utilizai Desmopresin
Teva, de mai sus):
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum este indometacin, utilizat pentru
tratamentul durerii i inflamaiei
-

antidepresive cum sunt amitriptilina sau fluoxetina

clorpromazin (utilizat mai ales pentru tulburri psihice)

carbamazepin (pentru epilepsie)

loperamid (pentru diaree)

V rugm s spunei medicului dumneavoastr sau farmacistului dac luai sau ai luat recent orice
alte medicamente, inclusiv dintre cele eliberate fr prescripie medical.
Folosirea Desmopresin Teva cu alimente i buturi
Nu luai comprimatele de Desmopresin Teva n timpul meselor.
Sarcina i alptarea
Dac suntei gravid sau vrei s rmnei gravid, v rugm s v informai medicul, nainte de a
utiliza Desmopresin Teva, deoarece se recomand supravegherea tensiunii arteriale, datorit
riscului crescut de pre-eclampsie. Simptomele de
pre-eclampsie includ tensiune arterial mare, edeme (umflare datorit acumulrii de lichide) i
proteinurie (proteine n urin).
Spunei-i medicului dumneavoastr sau farmacistului dac alptai sau vrei s ncepei alptarea.
Adresai-v medicului dumneavoastr sau farmacistului pentru recomandri nainte de a lua orice
medicament.
Conducerea vehiculelor i folosirea utilajelor
Nu sunt disponibile date cu privire la efectul acestui medicament asupra capacitii de a conduce
vehicule i de a folosi utilaje. Cu toate acestea, este puin probabil s existe vreun efect.
Informaii importante privind unele componente ale Desmopresin Teva
Acest medicament conine lactoz. Dac medicul dumneavoastr v-a atenionat c avei intoleran
la unele categorii de glucide, v rugm s-l ntrebai nainte de a lua acest medicament.
Indicaii

37

Luai ntotdeauna Desmopresin Teva exact aa cum v-a spus medicul dumneavoastr. Trebuie s
discutai cu medicul dumneavoastr sau cu farmacistul dac nu suntei sigur. Dozele uzuale sunt
prezentate mai jos.
Diabet insipid central
Medicul dumneavoastr va stabili n mod individual, pentru fiecare pacient n parte, doza cea mai
potrivit. Doza iniial uzual att pentru copii ct i pentru aduli este de 0,1 mg de trei ori pe zi.
Doza maxim este de 1,2 mg pe zi.
n funcie de rezultate, medicul dumneavoastr v poate modifica schema de tratament.
Enurezis nocturn (Udatul patului)
Medicul dumneavoastr va stabili doza n mod individual, pentru fiecare pacient n parte.
Doza poate s varieze ntre 0,2 i 0,4 mg. La copii cu vrsta peste 5 ani i la aduli doza iniial este
de 0,2 mg, administrat nainte de culcare. Dac rezultatele nu sunt suficiente, medicul
dumneavoastr poate s creasc doza la 0,4 mg.
Dac avei impresia c efectul Desmopresin Teva este prea puternic sau prea slab, spunei
medicului dumneavoastr sau farmacistului. Mod de utilizare
Putei rupe comprimatul de Desmopresin Teva nainte de administrare, pentru a uura nghiirea.
Dup ce ai rupt comprimatul, utilizai ambele buci.
Dac utilizai Desmopresin Teva pentru tratamentul urinrilor nocturne, atunci trebuie s
administrai doza total, nainte de a merge la culcare.
Nu luai comprimatele n timpul meselor.
Dac luai mai mult dect trebuie din Desmopresin Teva
Dac ai luat o doz de Desmopresin Teva mai mare dect cea recomandat sau dac bei prea
multe lichide n timpul tratamentului, poate s apar aa numita intoxicaie cu ap. Simptomele
acesteia includ crampe abdominale/intestinale, confuzie i somnolen. Dac apar aceste simptome,
trebuie s oprii consumul de lichide i s v adresai imediat medicului dumneavoastr.
Dac uitai s luai Desmopresin Teva
Dac ai uitat s luai o doz, luai-o imediat ce v amintii. Totui, dac este aproape de ora cnd
trebuie s luai urmtoarea doz, srii peste doza uitat i continuai-v schema de tratament, n
mod normal. Nu luai o doz dubl pentru a compensa doza uitat.
Dac avei orice ntrebri suplimentare cu privire la acest produs, adresai-v medicului
dumneavoastr sau farmacistului.
Dac ncetai s luai Desmopresin Teva
Dac ncetai brusc s luai Desmopresin Teva, fr recomandarea medicului dumneavoastr,
simptomele afeciunii pot s reapar.
Dac avei orice ntrebri suplimentare cu privire la acest produs, adresai-v medicului
dumneavoastr.
Reacii adverse posibile
38

Ca toate medicamentele, Desmopresin Teva poate provoca reacii adverse, cu toate c nu apar la
toate persoanele.
Pot s apar urmtoarele reacii adverse:
Reacii adverse frecvente (apar la 1 pn la 10 utilizatori din 100)
-

Durere de cap

Dureri abdominale i grea.

Foarte rare (la mai puin de 1 utilizator din 10000)

-

Reacii de hipersensibillitate (la nivelul pielii precum i reacii generalizate, mai severe).

Tulburri emoionale la copii.

Dac nu limitai aportul de lichide n timpul tratamentului, putei s prezentai aa numita

intoxicaie cu ap, ale crei manifestri includ durere de cap, grea sau vrsturi, cretere n
greutate, concentraii sczute ale sodiului din snge, i, n situaii severe, convulsii.
Dac vreuna dintre reaciile adverse devine grav sau dac observai orice reacie advers
nemenionat n acest prospect, v rugm s spunei medicului dumneavoastr sau farmacistului.
Ce conine Desmopresin Teva

Substana activ este acetatul de desmopresin. Fiecare comprimat de 0,1 mg conine acetat
de desmopresin 0,1 mg echivalent cu desmopresin 0,089 mg. Fiecare comprimat de 0,2 mg
conine acetat de desmopresin 0,2 mg echivalent cu desmopresin 0,178 mg.

Celelalte componente sunt: lactoz monohidrat, amidon de porumb, povidon, amidon

pregelatinizat, dioxid de siliciu coloidal anhidru i stearat de magneziu.

39

Bibliografie

1.Buligescu

L.,Candiori

R.-Diureticele

moderne

tratamentul

ascitei

din

ciroza

hepatic,Medicina Intern(Bucureti),1980
2.Cristea A.N.-Farmacologie General,Editura Didactic i Pedagogic,R.A, Bucureti,2004
3.Fulga I.-Farmacologie,Editura Med Bucureti,2004
4.Haulica I.-Fiziologia Uman,Editura Med Bucureti ediia a II-a,2002
5.Memo-Med-Ghid farmacoterapic,Editura Minesan,ediia XII
Site-uri:
1.www.i-medic.ro
2.www.MediculTau.com
3.www.PaginaFarmacistilor.ro

40