GANGRENA GAZOASA Infectie difuza necrozanta deosebit de grava a tesutului

muscular, cu extensie rapida favorizata de prezenta tesuturilor devitalizate, produsa

de germeni anaerobi gram pozitivi (clostridii) patrunsi in organism prin plagi
contaminate cu pamant sau fecale.
La nivelul portii de intrare se produce multiplicare rapida a germenilor cu eliberare
de gaze si producere de toxine ce sunt eliberate in circulatie - responsabile de
necroza tisulara cu extensie a infectiei si de afectarea pluriviscerala cu soc toxicoseptic.
Etiopatogenie
Agentul etiologic incriminat apartine genului Clostridium (germeni anaerobi Gram
pozitivi sporulati si toxigeni numiti si germeni telurici, deoarece sunt localizati cel
mai frecvent in pamant, unde ajung din fecalele diferitelor animale).
Originea bolii este cel mai adesea exogena, mai ales traumatica, dar posibil si
endogena (postoperator), factorii favorizanti fiind astfel reprezentati de:
- plagi contuze, delabrante, anfractuoase, cu zdrobiri de mase musculare (razboaie,
accidente rutiere, calamitati naturale) cu distructii mari tisulare (inclusiv vasculare)
si hipoxie locala consecutiva (ateroscleroza, ischemia preexistenta accentueaza
hipoxia), multiplicare a germenilor la poarta de intrare cu producere de toxine
raspunzatoare de efectele dezastruoase ale bolii;
- prezenta corpilor straini (fragmente telurice, vestimentare, proiectile, schije, etc.)
impiedica aseptizarea corecta a mediului si favorizeaza conditiile de anaerobioza
- alte posibile porti de intrare: plagi intepate (posibil si injectii), fracturi
deschise, arsuri, degeraturi, etc.
In cazul originii endogene se enumera: infectii anale sau perianale drenate tardiv,
cancer ulcerat, necrozat, avort septic, interventii pe organe sau cavitati cu continut
septic (apendice, colon, rect, vagin, colecist etc.), investigatii urologice (cateterizare
uretrala, cistoscopie, etc.)
Morfopatologie
Plaga are urmatoarele caracteristici:
- este tumefiata (edem masiv, difuz, cu extensie rapida), inconjurata de piele
violacee , cu flictene hemoragice
- marginile plagii sunt necrozate impreuna cu tesutul celulo-adipos, fascia,
aponevroza, muschii si formatiunile anatomice din regiunea afectata
- din plaga se scurge serozitate maronie fetida
- muschiul prezinta aspect flasc, brun-verzui, necontractil, cu absenta sangerarii
- din interstitii se scurge un lichid maroniu ce contine leucocite si gaze cu miros
fetid
- se asociaza leziuni tisulare si viscerale la distanta (pulmonare, hepatice, splenice,
renale, suprarenale etc.) ca expresie a socului toxico-septic.
Simptome
Debut brusc (dupa o perioada de incubatie de 6 ore5 zile de la producerea plagii cu
risc), cu:
- afectare initiala a starii generale (tahicardie, agitatie, insomnie, hipotensiune
arteriala);

- local apar dureri vii ce cresc rapid in intensitate, infiltrare a plagii (senzatie de
pansament strans la nivelul unei plagi bandajate), edem al pielii fara semne de
inflamatie acuta (piele lucioasa, palida, ce devine rapid brun-rosiatica), cu aparitia
unei secretii serosanghinolente fetide lipsite de celularitate (nu se gaseste puroi);
- la palpare se constata impastarea zonei cu crepitatii fine ce depasesc marginile
leziunii (senzatie de strangere in mana a zapezii intr-o zi cu ger).
- alterarea starii generale datorata toxinelor neurotoxice, hemolizante si fugii
lichidiene in zona de edem (febra mare,frisoane puternice, tahicardie, hipotensiune
arteriala pana la colaps, anorexie, voma);
- facies pamantiu, buze cianotice, ochi incercanati.
In stadii avansate exista:
- oligurie, hematurie, icter ;- local se accentueaza edemul ,apar flictene.
- din plaga se scurge lichid maroniu fetid si gaze (deschiderea plagii gaseste gaze
sub presiune)
- masele musculare cu aspect de carne de peste herniaza in plaga (prin necroza
fasciilor si aponevrozelor); - la distanta de leziune membrul afectat este ischemic,
palid.
Tratament profilactic:
- tratarea corecta a plagilor cu risc tetanigen (debridari largi, extirpare a corpilor
straini, excizia tesuturilor devitalizate cu regularizarea marginilor, lavaj cu apa
oxigenata si alte antiseptice, lasare deschisa a plagii sub pansament steril etc.)
- evitarea contaminarii plagilor operatorii cu anaerobi.
Tratament curativ: dupa aparitia gangrenei gazoase, principalul scop consta in
prevenirea fuzarii necrozei si contracararea substantelor toxice responsabile de
socul toxico-septic:
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical, urgent si corect, sub anestezie generala:
- excizie completa a tesuturilor necrozate pana in tesut sanatos (necrectomii,
fasciotomii); muschiul trebuie sa ramana rosu, sangerand si contractil (adesea sunt
necesare sacrificii vasculare si nervoase ce conduc in final la amputatii de membre
amputatia de necesitate impune lasarea deschisa a bontului); explorare atenta a
posibilelor traiecte de fuzare, debridare atenta cu eliminare a corpilor straini, toaleta
cu H2O si alte antiseptice
- in cazul plagilor postoperatorii se impune desfacerea suturilor, cu prelevare de
secretii din plaga pentru frotiu si culturi, largire a inciziei si efectuare de contraincizii
pentru a permite scurgerea secretiilor, eliminarea sfacelurilor, aerisirea plagii si
impiedicarea difuziunii infectiei si excizie fara mila pana in tesut sanatos
sangerand, lavaj cu apa oxigenata si cloramina la care se adauga asigurare de
drenaj multiplu pentru evacuarea secretiilor si spalaturi postoperatorii cu solutii
eliberatoare de oxigen (in situatii deosebite, dupa excizia tesuturilor parietale
necrotice poate fi necesara realizarea contentiei viscerale cu plase monofilament
pana la vindecare si grefare ulterioara)
- dupa obtinerea vindecarii (stingerea procesului infectios) este necesara adesea o
chirurgie reparatorie eventual seriata pentru acoperirea defectelor tegumentare
(extirparea tesuturilor necrozate lasa in urma musculatura descoperita, etc.) sau
protezare

Tratament medical
- antibioticoterapie in perfuzie (trebuie inceputa inainte de primul gest chirurgical cu
penicilina G 20 milioane/zi,gentamicina 240 mg/zi sau kanamicina 1 g/zi,
metronidazol 3-4 g/zi; alternative: cefalosporine de generatia III-IV,cloramfenicol)
- reechilibrare sustinuta volemica, hidroelectrolitica si metabolica
- terapie suportiva a viscerelor vitale (plaman, cord, rinichi, ficat)
- oxigenoterapie hiperbara ;- seroterapie antigangrenoasa polivalenta
- tratament simptomatic (analgetice, antipiretice, vitamine, sedative etc.).