UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE AUTOMATIC, CALCULATOARE I ELECTRONIC

CERERE DE NSCRIERE
la examenul de DIPLOM / DISERTAIE
Sesiunea IUNIE / IULIE 2015
1. Numele i prenumele:

___

( nume natere , nume cstorie dac este cazul, iniiala tatlui, prenume)
2. Data i locul naterii: ziua
judeul

, luna

, anul

__, localitatea

____________________, ara

3. Prenumele prinilor: tata

4. Sexul:

, nr.

, C.N.P.
, judeul

ara ___________________________, cod potal

, sc.

, etaj

___

________Cetenia:

6. Domiciliul stabil: Localitatea

, bloc

_____________________
______, mama

Naionalitatea:

5. Posesor al C.I./Paaport seria

nr.

__________,

, ap., telefon fix:

, str.

_,
,

, telefon mobil:

_____________
7. Specializarea absolvit:
Forma de nvmnt:

__________________________________
___ Durata studiilor:

8. Anul absolvirii:
9. Titlul proiectului de diplom:

____
____
____

10. Coordonator tiinific: _________________________________________________________

11. Declaraia absolventului: Am promovat toate disciplinele obligatorii prevzute n planul de nvmnt
i mi asum responsabilitatea pentru exactitatea datelor furnizate, cunoscnd faptul c, eventualele
declaraii inexacte sau false pot determina aplicarea sanciunilor civile sau penale prevzute de lege.

Data:

Semntura:
(semntura n original)