PRINCIPII DE REANIMARE

NEONATAL

Din toi nou-nscuii, 10% necesit cteva manopere

de reanimare.
Reanimarea neonatal presupune cunoaterea
elementelor de fiziologie respiratorie i circulatorie
fetal, nelegerea fenomenului de asfixie neonatal i
dobndirea unor gesturi practice.
La ft placenta este organul prin care se realizeaz
schimbul de gaze. n timpul vieii intrauterine
alveolele pulmonare sunt pline cu lichid pulmonar
fetal.
Primele minute de via sunt marcate de modificri
circulatorii i respiratorii, ambele determinnd
rapiditatea i calitatea aerrii alveolare, iar de aceasta
depinde calitatea tranziiei la viaa extrauterin.

Fenomenele respiratorii:

Declanarea micrilor respiratorii se realizeaz n

primele 20 secunde dup expulzie, datorit degajrii
toracelui.
Ftul prezint micri respiratorii de la 12-15
sptmni de gestaie. Acestea sunt continue la
nceputul sarcinii, apoi intermitente (30-40% din timp
n perioada celui de al treilea trimestru) i se ntrerup
n timpul travaliului. Instalarea postnatal de micri
respiratorii eficare rmne nc insuficient cunoscut,
un rol important fiind atribuit creterii PaO2. Primele
respiraii dezvolt n plmn presiuni ce variaz ntre
40 - +80 cm H2O, variaii ce pot produce ele singure
o ruptur alveolar i respectiv pneumotorace, adesea
interpretat ca idiopatic.

Primul plns produce deschiderea i aerarea

alveolelor pulmonare, acest fapt nsoindu-se de
eliberarea de surfactant n alveol i implicit
stabilizarea capacitii funcionale reziduale
pulmonare.
Evacuarea lichidului pulmonar prezent n cile
aeriene se realizeaz prin 2 mecanisme: compresiunea
toracelui la trecerea prin filiera pelvi-genital matern
i resorbia venoas i limfatic pulmonar ce
intervine n primele 4-6 ore de via. Oprirea secreiei
lichidului pulmonar se realizeaz n 30 de minute
dup natere, dar n realitate producia lichidului
pulmonar fetal diminu cu 2-3 zile nainte de natere
datorit catecolaminelor (stress neonatal fiziologic).

Fenomenele circulatorii:

Exist dou elemente majore: debutul circulaiei pulmonare

funcionale (fenomen datorat deschiderii alveolare pulmonare)
i clampajul cordonului ombilical, care separ definitiv mama
de ft i crete rezistena n circulaia sistemic.
Consecinele la nivel cardiac sunt diminuarea presiunii n
cavitile drepte, creterea presiunii n cavitile stngi i
consecutiv nchiderea fiziologic i apoi anatomic a celor
dou shunturi care s-au realizat la nivelul orificiului lui
Botallo i a canalului arterial.
Ftul coboar prin canal cteva ore, timp n care capul este
supus unei presiuni considerabile, copilul, intermitent este
privat de oxigen i iese dintr-un mediu cald, ntunecos ntr-o
atmosfer rece, strlucitoare camera de spital.

n rspuns, ftul produce nivele neobinuit de nalte de

hormoni de stres adrenalin (A), noradrenalin (NA) pentru a pregti organismul s lupte i s
supravieuiasc.
Creterea nivelului de CA determin:

Resorbia lichidului pulmonar

Eliberarea surfactantului n alveole
Mobilizarea glucozei din depozite pentru nutriie
Declanarea mecanismelor necesare homeostaziei termice
Modularea fraciei de ejecie pentru distribuirea preferenial a
fluxului sanguin n special pentru inim i creier

Prematurii au un nivel de CA mai redus dect nounscutul la termen determinnd unele dezavantaje n
realizarea i meninerea homeostaziei termice.

Nivelul catecolaminelor (CA) este:

Mai crescut la naterea cu travaliu declanat

spontan
Mai mariela fete dect la biei
Mai crescut la cei cu asfixie perinatal

Peptidele endogene de tip opioid: enkefaline i

endorfine realizeaz probabil modularea
rspunsului cardiovascular la stres.

Rezervele fetale:

Ftul este hipoxemic n mod normal, n timpul naterii este supus stresului
asociat cu creterea consumului de oxigen i ntreruperea aportului de oxigen.
Mecanismele protectoare pentru hipoxia perinatal sunt:

Hb fetal, cu caracteristici specifice ca:

Astfel, esuturile fetale au o rezisten crescut fa de acidoz comparativ cu

adultul

Compensarea asfixiei se realizeaz prin:

Afinitate crescut pentru oxigen i

Abilitatea esutului de a extrage oxigenul

Bradicardia
Reflexul diviziunii: cu circulaie preferenial spre creier, cord i glanda
corticosuprarenal

Fetusul este capabil de a reduce consumul de oxigen i de glicoliz anaerob

att timp ct rezervele de glicogen sunt adecvate.
n practic toate situaiile patologice cnd statusul iniial al nou-nscutului este
perturbat, adaptarea cardiorespiratorie la viaa extrauterin este compromis,
urmare a fenomenelor i/sau ischemice survenite nainte sau n timpul naterii
ceea ce conduce la apariia asfixiei la natere.

Apneea primar i secundar

Copilul care sufer o asfixie fie n uter fie n

momentul naterii urmeaz o secven bine definit a
evenimentelor:
Exist o perioad iniial de gasping-uri rapide, apoi
micrile respiratorii nceteaz, frecvena cardiac
scade i survine apneea primar.
n acest stadiu stimulrile tactile, administrarea O2
sunt suficiente pentru declanarea micrilor
respiratorii.
Dac statusul asfixic continu se instaleaz din nou
gasping-uri profunde, frecvena cardiac continu s
scad, tensiunea arteriala ncepe s scad, micrile
respiratorii devin din ce n ce mai superficiale pn
cnd se opresc i survine apneea secundar.

Frecvena cardiac i TA continu s scad i

ventilaia n presiune pozitiv este indispensabil
pentru asigurarea supravieuirii. Este singura
manoper care permite nceperea respiraiior
spontane.
n statusul de apnee secundar, cu ct dureaz mai
mult nceperea unei asistene respiratorii eficace, cu
att micrile repiratorii spontane se vor instala mai
trziu i cu att vor exista riscuri de leziuni cerebrale
la nou-nscut.
Apneea primar i apneea secundar sunt practic
imposibil de difereniat.
Apneea de la natere se trateaz ca o apnee secundar
intotdeauna.

Doi factori principali condiioneaz realizarea

unei reanimri eficace:

Anticiparea nevoii de reanimare

Pregtirea adecvat a materialelor i personalului

Anticiparea nevoii de reanimare trebuie realizat cnd sunt

prezeni urmtorii factori antenatali sau perinatali:
Factori antenatali:

Vrsta matern >35 ani

Antecendente de ft mort
Hemoragie n trimestrul II i III de sarcin
Ruptur prematur de membrane
Sarcin suprapurtat
Toxicomanie matern
Diminuarea activitii fetale
Sarcin nedispensarizat
Diabet zaharat matern
HTA n sarcin
Izoimunizare Rh
Infecie matern
Oligo/Polihidramnios
Sarcin multipl
Hipo/Hipertrofie fetal
Malformaii fetale diagnosticate antenatal

Factori perinatali care pot implica reanimare

neonatal sunt:

Travaliu precipitat sau prelungit peste 24 de ore

Anomalii de ritm cardiac fetal
Anestezia general la mam
Hipertonia uterin
Administrarea de sedative la mam n ultimele 12 ore
nainte de natere
Cezarian de urgen
Prezentaii anormale
Natere prematur sau postmatur
Lichid amniotic verzui, urt mirositor
Prociden de cordon
Placenta praevia

Semne ale unui nou-nscut compromis:

Cianoza
Bradicardie
TA sczut
Depresia efortului respirator
Tonus muscular sczut

Principii de reanimare

Ciclul: Aciune Evaluare Decizie

Pentru a conduce eficace i adecvat reanimarea nounscutului, trebuie evaluat succesiv statusul nounscutului, apoi luarea unei decizii i punerea ei n
practic.
Scorul Apgar nu trebuie utilizat pentru deciderea
nceperii reanimrii.
Evaluarea nou-nscutului se bazeaz n pincipal pe 3
elemente:

Prezena i eficacitatea micrilor respiratorii

Valoarea frecvenei cardiace
Culoarea tegumentelor

Scorul Apgar rmne un mijloc obiectiv de

cuantificare a statusului copilului i un mijloc de
evaluare a eficacitaii reanimrii.

Regula ABC:

A = airways = cai aeriene presupune:

B = breathing = respiraie presupune:

Poziionarea capului
Aspiraia secreiilor nasale i orale
Stimulare tactil
Ventilaie cu presiune pozitiv (VPP)

C = circulaion = circulaie:

Compresii toracice
Medicaie de susinere

Imperative de respectat n reanimare:

Rapiditatea gesturile de reanimare trebuie

s fie eficace pentru c o asfixie de 6 minute
determin sechele neurologice
Normotermia paralel cu gesturile de
reanimare trebuie s avem n vedere lupta
mpotriva pierderii cldurii
Asepsia

Algoritmul de reanimare neonatal:

La natere trebuie puse 5 ntrebri:

absena meconiului ?
ip sau respir spontan ?
tonus muscular bun ?
tegumentele sunt roz ?
natere este la termen ?

Dac toate ntrebrile au rspuns pozitiv, nounscutul nu necesit reanimare i va beneficia

doar de ngrijiri de rutin:

nclzire
poziionare cu dezobstrucia cilor respiratorii
tergere, stimulare i administrare de oxigen dup
cum este necesar

1. Permeabilizarea cilor aeriene:

Acest pas se realizeaz prin poziionarea nou-nscutului n

decubit lateral sau dorsal n poziie de extensie uoara
(adulmecare) cu alinierea faringelui, laringelui i traheei n
linie dreapt
Dac meconiul este prezent la nou-nscut i copilul este
viguros se realizeaz doar aspirarea secreiilor cu o pompa de
aspiraie sau un cateter cu gura mai mare de aspiraie;
manopera de aspirare se realizeaz mai inti la nivelul cavitii
bucale i apoi la nivelul narinelor.
Dac meconiul este prezent la nou-nscut i copilul este
neviguros se realizeaz aspirare pe sonda endotraheal sub
laringoscop cu o sond de 12-14 F; se aspir pe msur ce se
retrage sonda i se repet manevra pn nu se mai aspir
meconiu din cile respiratorii

2. tergerea, stimularea i
repoziionarea:

Copilul se ateapt n scutece calde, se terge

minuios, realizndu-se concomitent i stimularea
respiraiei.
Se ndeprteaz scutecele umede i se repune n
scutece uscate i calde cu repoziionarea i
permeabilizarea cilor respiratorii. Dac nou-nscutul
respir dar prezint cianoz central se administreaz
doar oxigen n flux liber.
Se reevalueaz nou-nscutul din punct de vedere al
respiraiei, frecvenei cardiace i coloraiei.
Dac nou-nscutul prezint apnee sau frecven
cardiac sub 100 bti/min se ncepe ventilaia cu
presiune pozitiv.

3. Ventilaia cu presiune pozitiv:

Se realizeaz cu ajutorul balonului autogonflabil sau a balonului

autogonflabil de volum 250 ml sau de 750 ml, de anestezie
Masca trebuie s acopere vrful brbiei, gura i nasul nou-nscutului
Frecvena ventilaiei este de 40-60 respiraii/minut i se realizeaz practic
prin numrarea cu voce tare: Respir-doi-trei
Semnele de mbuntire ale statusului respirator sunt:

Creterea frecvenei cardicace

mbuntirea coloraiei
Apariia respiraiilor spontane

Fiecare pas al reanimrii trebuie s dureze 30 de secunde, dup care nounscutul este reevaluat.
Dac starea nou-nscutului nu se mbunteste, respectiv frecvena
cardiac se menine sub 60 bti/min dup 30 de secunde de ventilaie cu
presiune pozitiv, se ncepe masajul cardiac extern.
Exist dou tehnici de masaj cardiac extern: tehnica policelui i tehnica
celor 2 degete.

4. Masajul cardiac extern:

Const n comprimarea cordului ntre vrful degetelor i coloana vertebral n 1/3

inferioar a sternului pentru suplinirea funciei de pomp a inimii.
n tehnica celor 2 degete, vrful mediusului i indexului se fixeaz n 1/3 inferioar
a sternului perpendicular pe stern i se execut o micare de comprimare a sternului
cu o profunzime de 1,5-2 cm. Trebuie acordat atenie la poziia perpendicular pe
stern pentru eficiena comprimrii cordului ntre stern i coloan, prin realizarea
unui unghi ascuit determinndu-se o micare de rulare cu ineficiena susinerii
funciei de pomp.
n timpul masajului cardiac se realizeaz coordonarea cu ventilaia: unu-i-doi-itrei-i-respir. Acest ciclu se realizeaz n 2 secunde. Exist aadar 120 de
evenimente pe minut: 30 de ventilaii i 90 de compresii.
Dup 30 de secunde de compresii i ventilaii se reevalueaz frecvena cardiac.
Dac frecvena crete peste 60 bti/min se oprete masajul cardiac extern, se
continu ventilaia cu presiune pozitiv pn la frecvena cardiac de 100 bti/min,
dup care, dac exist respiraii eficiente, se administreaz oxigen n flux liber i
ngrijiri de rutin.
Dac frecvena cardiac se menine sub 60 bti/min n ciuda ventilaiei i masajului
cardiac timp de 30 de secunde, se trece la administrarea de adrenalin.

5. Intubaia endotraheal:

Intubaia endotraheal poate fi luat n discuie

n orice moment al reanimrii. Indicaiile
intubaiei endotraheale sunt:

meconiu prezent i nou-nscut neviguros

anticiparea unei perioade de ventilaie cu presiune
pozitiv prelungit sau ineficient
necesitatea masajului cardiac extern i/sau a
medicaiei
indicaii speciale: prematuritatea, administrarea de
surfactant, hernia diafragmatic

materialul necesar este larigoscopul, la nou-nscut

preferndu-se laringoscopul cu lame drepte, i sonde
endotraheale cu mrime corespunztoare n funcie
de greutate i vrsta de gestaie:

2,5 mm pentru nou-nscut < 1000 g, < 28 SS

3,0 mm pentru nou-nscut ntre 1000-2000 g, 28-34 SS
3,5 mm pentru nou-nscut ntre 2000-3000 g, 34-38 SS
3,5 - 4 mm pentru nou-nscut >3000 g, > 38 SS

mrimea lamei:

0 pentru prematuri
1 pentru nou-nscut la termen

Intubaia se asist cu oxigen n flux liber la

nou-nscut.
Profunzimea introducerii sondei se apreciaz
dup formula:
6 cm + Greutatea (kg)
Intubaia orotraheal corect nseamn:
torace ce se ridic simetric la fiecare respiraie
zgomote respiratorii n ambele cmpuri pulmonare
condens de vapori n sonda endotraheal n timpul
expiraiei

Medicaia utilizat n reanimare

Adrenalina:

Indicaii: dup 30 secunde de ventilaie eficient i

frecvena cardiac care se menine sub 60 bti / min
Forma de prezentare: fiol de 1 ml cu 1% concentraie
Calea de administrare este endotraheal i intravenos.
Concentraia pentru utilizare este de 1/10.000.
Posologie: 0,01 0,03 mg/kgc/doz sau 0,1 0,3 ml/kgc.
Se poate repeta fiecare doz la interval de 3-5 minute.
Se poate administra o a doua doz prin cateter ombilical
dac prima a fost administrat pe sonda endotraheal.

De reinut c este foarte eficace calea endotraheal la

doze standard.
Efectele sunt reprezentate de:

Efectele adverse:

creterea forei i frecvenei contraciilor cardiace

vasoconstricie periferic.
la doze mari - HTA postresuscitare
risc de hemoragie cerebral.

Rspunsul inadecvat la administrarea de adrenalin impune

verificarea eficacitii ventilaiei, masajului cardiac extern,
a intubaiei i a administrrii adrenalinei.
Se ia n considerare posibilitatea hipovolemiei i acidozei
metabolice severe. Astfel, pentru prima dat se restabilete
statusul hemodinamic al nou-nscutului cu lichide (volumexpanderi).

Volum expanderii utilizai la nou-nscui:

Doza este de 10 ml/kgc intravenos, se administreaz lent

n 5 10 minute.
Semnele care indic reexpansionarea volemic:

Ringer lactat
Ser fiziologic
Snge 0 negativ

creterea TA
puls mai bine btut
atenuarea palorii tegumentare

n anemia sever i oc se poate administra mas

eritrocitar, dar se administreaz foarte, foarte lent pentru
c vasele sunt dilatate la maxim i se creaz o presiune
direct crescut asupra creierului.
Dac hipovolemia persist se poate repeta administrarea de
volum-expanderi i se poate administra bicarbonat de sodiu
pentru suspiciunea acidozei metabolice

Bicarbonatul de Na:

Administrarea de rutin este controversat n reanimare

Se administreaz doar n acidoza metabolic sever, dar cu
ventilaie i oxigenare adecvat, i dup umplerea patului
vascular
Forma de prezentare: soluie semimolar 0,5 mEq/ml (sol
4,2%)
Doza este 2 mEq/kgc intravenos lent peste 2 minute
Se adminstreaz pentru prima dat doar din doza de
bicarbonat calculat: mEq=0,3 x G x Def de baze / 4, n
ritm de 1 mEq/kg/minut.
Se monitorizeaz TA nainte i dup administrare pentru c
administrarea bicarbonatului produce vasoconstricie i
mascheaz hipovolemia

Naloxon / Nalorphine:

Naloxon:

Nalorphine:

Concentraie: 0,4 mg/ml

Doza: 0,1 mg/kgc (0,25 ml/kgc)
Cale de administrare: intravenos, subcutanat, ET (endotraheal)
1 fiol + 9 ml ser fiziol
Doza: 0,2 0,3 ml/kgc
Administrare: intravenos, endotraheal, subcutanat

Indicaie:

depresie respiratorie sever dup ce ventilaia cu presiune pozitiv

a avut drept rezultat apariia frecvenie cardiace i a respiraiilor
normale
istoric de administrare a narcoticelor la mam n decursul ultimelor
4 ore
nu se administreaz naloxon la nou-nscutul a crui mam este
suspect de a fi dependent de narcotice sau cu tratament cu
metadon

Dac nou-nscutul se menine compromis n ciuda

ventilaiei, a compresiunilor toracice, a medicaiei i
frecvena cardiac se menine sub 60 bti/min se ia n
considerare posibilitatea existenei:

Pneumotorace
Malformaie congenital de ci respiratorii
Hernia diafragmatic
Cardiopatie congenital

Dac frecvena cardiac este absent se ia n

considerare oprirea reanimrii dup 15-20 de minute.
Exist unele situaii n care neiniierea reanimrii
neonatale este rezonabil:

trisomie 13 sau 18 confirmat

anencefalie
nou-nscut cu vrst gestaional < 23 SS sau GN < 400 g

Tehnicile obstetricale obinuite pentru determinarea VG sunt

exacte cu o marj de 1-2 sptmni. nainte de a nu reanima,
prediciile antenatale trebuie confirmate de examinarea nounscutului.
Nu considerai c un copil care a fost reanimat cu succes este
sntos i poate fi tratat ca un nou-nscut viu obinuit.
Este obligatorie monitorizarea SaO2, TA, frecvena cardiac.
Trebuie evaluate: Ht, glicemia, parametrii Astrup.
Ne-iniierea reanimrii i oprirea ulterioar a suportului sunt
considerate n general echivalente etic, totui, aceast ultim
abordare mai furnizeaz un interval de timp pentru strngerea
de informaii clinice mai comlpete i asigurarea consilierii
familiei. n general nu exist un avantaj al suportului ntrziat,
gradat, sau parial; dac copilul supravieuiete prognosticul
poate fi nrutit ca rezultat al acestei abodri.