MODALITATI CHIRURGICALE DE

REVASCULARIZARE MIOCARDICA

DR. RASVAN VASILE

Sef de lucrari
Institutul de Boli Cardiovasculare C.C.Iliescu Bucuresti

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

Exista 2 artere coronare: A. coronara stanga si A. coronara dreapta.
Au originea in sinusul Valsalva cu acelasi nume
Trunchiul comun al a. coronare stg (left main)
Are 1-3 cm si un diametru de aprox. 5 mm
Se divide in LAD (a.descendenta anterioara) si ACx (a. circumflexa); uneori
exista si un RI (ram intermediar)

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

Originea aa. coronare in sinusul Valsalva

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

Sistemul LAD
Prezinta ramuri septale si diagonale.
Vascularizeaza: - fata anterioara a VS si VD
- 2/3 ant sept
- fata antero-lat a VS
- apexul
Este impartita in trei segmente

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

Sistemul ACx
Prezinta ramuri marginale obtuze
Vascularizeaza: - fata lat. a VS
- OM I si Dg I vasc. M. Papilar ant-lat
- in 40 % din cazuri, a. nodului sinusal

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

Sistemul ACD
Are ramuri marginale acute, se bifurca dupa crux cordis in : - IVP si RVP
Vascularizeaza: - fata ant a VD si conul
- fata inf a VS si VD
- prin IVP, 1/3 post a septului
- a. nodului AV (90%)
- a. nodului sinusal (60%)
- m. papilar post-med

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

DOMINANTA

. Dominanta circulatiei coronariene se refera la artera din care isi are

originea artera descendenta posterioara si nu la masa absoluta miocardica
perfuzata. La 85% - 90% dintre indivizi exista o dominanta dreapta.
Dominanta stanga apare mai frecvent la barbati

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

Sindroamele coronariene acute: revascularizare miocardica prin

interventie chirurgicala / cardiologie interventionala (PTCA si Stenting)
sau tratament medical

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

1
0

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

11

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

12

CORELATII INTRE GRADUL DE STENOZA SI

SIMPTOMATOLOGIE
ANGINA DE EFORT STENOZA 50% DIAMETRU
70% ARIE
ANGINA DE REPAUS STENOZA 80% DIAMETRU
SUBOCLUZIE 90-95%
OCLUZIE
100%

STENOZELE > 50% SUNT SEMNIFICATIVE

CHIRURGICAL SI SUNT GRAFTATE

INDICATIA OPERATORIE
SIMPTOMATOLOGIE

angina de efort, NSTEMI,

STEMI

LEZIUNEA ANATOMICA arborele coronarian

FUNCTIA VS

INDICATIILE CHIRURGICALE IN ANGINA DE

EFORT SI ANGINA INSTABILA
LEZIUNILE DE TRUNCHI DE CORONARA STANGA
ECHIVALENT DE TRUNCHI (LEZIUNI LA ORIGINEA LAD SI ACx )
LEZIUNI TRICORONARIENE CARE IMPLICA SI LAD PROXIMAL (MAI
ALES DACA FE A VS < 50%)
LEZIUNI BICORONARIENE SAU UNICORONARIENE CARE IMPLICA SI
LAD PROXIMAL
LEZIUNI BICORONARIENE, ALTELE DECAT LAD PROXIMAL DAR CARE
VASCULARIZEAZA UN TERITORIU MARE DE MIOCARD LA RISC
TULBURARI DE RITM MALIGNE, ANGINA REFRACTARA

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

CU / FARA SUPRADENIVELARE DE ST
IMA TRANSMURAL NU ARE INDICATIE IN ACUT DATORITA
MIOCARDULUI SIDERAT DAR MAI ALES DATORITA
TRANSFORMARII ARIEI ISCHEMICE IN UNA HEMORAGICA.
DUPA 5-8 ZILE

IMA NE-TRANSMURAL, SUBENDOCARDIC, NON ST

SE POATE OPERA DUPA 24 h

SOC CARDIOGEN, SDR DEBIT CARDIAC SCAZUT

COMPLICATII MECANICE

FUNCTIA VENTRICULULUI STANG

Pacienti cu angina si insuficienta cardiaca beneficiaza mai mult

decat cei cu angina si fractie de ejectie > 50%

Pacientii cu fractii de ejectie < 35% trebuie evaluati pt viabilitate

miocardica : muschi hibernant sau cicatrice ?

Teste de viabilitate si rezerva contractila:

PET
Scintigrafie cu Taliu sau Technetiu
RMN cu gadolinium
ECHO cu dobutamina
Daca se dovedeste viabilitatea, revascularizarea are sens, daca nu
alte terapii alternative (laser, transplant, cord mecanic)

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

Tipuri de grefoane utilizate

1. Vena safena interna
-

Primul utilizat; ramane inca cel mai folosit desi exista centre ce
folosesc doar revascularizarea arteriala

Permeabilitate scazuta in timp (50 % ocluzionate in 6 ani in unele

studii)

Datorita plasarii venei intr-un regim arterial apar: hiperplazie difuza

concentrica a intimei si mediei/ rupturi endoteliale si microtromboze/
ateroscleroza grefonului

18

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

Vena safena interna - recoltare

19

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

Vena safena interna - recoltare

20

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

Tipuri de grefoane utilizate:

2. Arterele mamare interne(toracice interne):
- Se utilizeaza ca grefon in situ pastrand originea in a.subclavie (LIMA)
-

Se pot utiliza ca pedicul liber (RIMA) cu capatul proximal in Ao sau in

LIMA (montaj in Y sau T)

Se recolteaza pediculat sau scheletizat

Rezistenta mare la ATS datorata unei lamine elastice int deosebite

Secretie max. de oxid nitric si PG

Patenta in timp superioara: (96% pt AMIs pe LAD)

21

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

A.Mamara int aspect operator

22

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

A. mamara int , aspect coronarografic

23

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

Tipuri de grefoane utilizate

3. A. radiala
Se recolteaza de la nivelul antebratului non dominant
Se foloseste ca arterial free graft (AFG)
Se anastomozeaza proximal cu Ao sau LIMA
Patenta f buna
Sufera fenomenul de competitie de flux in cazul graftarii stenozelor sub
70 %.

24

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

Artera radiala recoltare si pregatire pt graftare

25

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

Artera radiala recoltare si pregatire pt graftare

26

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

Tipuri de grefoane utilizate

4. A. Gastroepiploica (GEA)
Se recolteaza intraabdominal si se trece prin diafragm in cavitatea
pericardica
Foarte spasmogena
Sufera fenomenul de competitie
de flux

27

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

Artera gastroepiploica recoltare

28

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

Artera gastroepiploica recoltare

29

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

CARACTERISTICILE GREFONULUI IDEAL

1. LUNGIME SUFICIENTA PENTRU A ATINGE TERITORIUL VIZAT

2. DIAMETRUL INTERN 2-3 mm.
3. DIAMETRU ASEMANATOR CU AL CORONAREI VIZATE (1:1/2:1)
4. GROSIMEA PERETELUI < 1 mm.
5. FARA ATEROM, FIBROZA SAU CALCIFICARI
6. GRAFT IN SITU
7. PATENTA CUMULATA PREVIZIONATA > 80 % IN 10 ANI

30

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

INDICATIILE EACTS PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA

31

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

INDICATIILE EACTS PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA

CABG vs. PCI

32

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

INDICATIILE EACTS PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA

IN INTERVENTIILE COMBINATE (VALVE)

33

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

INDICATIILE EACTS PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA

IN INTERVENTIILE COMBINATE (CAROTIDE)

34

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

INDICATII PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA

35

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

INDICATII PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA

36

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

INTERVENTIA CHIRURGICALA
Se desfasoara cu pacientul in anestezie generala cu intubatie
orotraheala, curarizat. De obicei are loc cu circulatie extracorporeala,
functiile inimii si plamanilor fiind preluate de aparatul cord pulmon.

37

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ELEMENTE DE TEHNICA CHIRURGICALA

ANASTOMOZELE CORONARIENE

38

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ELEMENTE DE TEHNICA CHIRURGICALA

ANASTOMOZELE CORONARIENE

39

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ELEMENTE DE TEHNICA CHIRURGICALA

ANASTOMOZELE CORONARIENE

40

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ELEMENTE DE TEHNICA CHIRURGICALA

ANASTOMOZELE CORONARIENE

41

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ELEMENTE DE TEHNICA CHIRURGICALA

ANASTOMOZELE CORONARIENE (montaj artera radiala artera
mamara int )

42

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ELEMENTE DE TEHNICA CHIRURGICALA

TIPURI DE MONTAJE ARTERIALE

43

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ELEMENTE DE TEHNICA CHIRURGICALA

TIPURI DE MONTAJE ARTERIALE

44

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

COMPLICATIILE MECANICE ALE IMA

1.
2.
3.
4.

RUPTURA PERETELUI LIBER AL VS

RUPTURA SEPTULUI IV (DSV POSTINFARCT)
INSUFICIENTA MITRALA ISCHEMICA
ANEVRISMUL DE VS

45

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

COMPLICATIILE MECANICE ALE IMA

Rezolvare chirurgicala

46

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

COMPLICATIILE MECANICE ALE IMA

Repararea DSV postinfarct

49

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

COMPLICATIILE MECANICE ALE IMA

Repararea DSV postinfarct

50

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

COMPLICATIILE MECANICE ALE IMA

Repararea valvei mitrale ischemice

51

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

COMPLICATIILE MECANICE ALE IMA

Repararea valvei mitrale ischemice

52

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

COMPLICATIILE MECANICE ALE IMA

Repararea intracavitara a DSV post IMA

53

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

COMPLICATIILE MECANICE ALE IMA

Repararea intracavitara a DSV post IMA

54

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

CONTROLUL CORONAROGRAFIC AL GRAFTURILOR

55

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

REZULTATELE CHIRURGIEI CORONARIENE
1.
Mortalitatea perioperatorie (30 zile) : 0,5 4 %
Mai mica pt operatiile reglate
Mai mare pt urgente, complicatii mecanice sau operatii asociate
Factori care cresc mortalitatea:
Varsta crecuta
Disfunctia de VS (FE scazuta)
DZ (mai ales tipul I)
ATS (aortica si carotidiana)
Operatiile de urgenta
Chirurgia iterativa
Socul cardiogen
Sexul feminin
Severitatea angiografica a leziunilor
Timpii crecuti de clampare si CEC
Disfunctii renale sau respiratorie

59

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

REZULTATELE CHIRURGIEI CORONARIENE
2. Morbiditatea perioperatorie

IMA perioperator (1-10 %)

AVC (1-5 %) mai ales in ATS carotidiana, aortica, FiA

Complicatii de plaga (mediastinita si osteita sternala) apar in anumite situatii

favorizante (obezitate, DZ, folosirea a 2 AMI pediculate, operatii f. lungi)

Sangerarea postoperatorie (1-4%) Favorizata de antiagregante sau anticoagulante

neintrerupte sau oprite preoperator tardiv; administrarea intraoperatorie de doze mari
de heparina
Tipuri: - disfunctia trombocitara
- fibrinoliza
- neutralizarea incompleta a heparinei
- greseli de tehnica chirurgicala

60

Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

VA MULTUMESC !

61