EXAMINAREA

PACIENTULUI PSIHIC SI
SOMATIC
Prof. Dr. Doina Cozman

EXAMINAREA PACIENTULUI
PSIHIC SI SOMATIC
1. INTERVIUL PSIHIATRIC
1. 1. Introducere
1. 2. Principii i tehnici ale interviului psihiatric
1. 3. Fazele examinrii psihiatrice
1. 4. Componentele evalurii psihiatrice
1. 5. Examinarea strii psihice actuale
1. 6. Interviuri structurate i scale de evaluare
1. 6. 1. Interviurile structurate
1. 6. 2. Scale de evaluare clinic
1. 6. 3. ChesKonare de autoevaluare

EXAMINAREA PACIENTULUI
PSIHIC SI SOMATIC
2. FOAIA DE OBSERVAIE N PSIHIATRIE
2. 1. Date de idenKcare
2. 2. Simptomul int i moKvele internrii
2. 3. Anamneza
2. 4. Examenul funciilor psihice
2. 5. Examen medical general
2. 6. Examinri paraclinice i teste psihologice
2. 7. ncadrarea i formularea diagnosKcului psihiatric
2. 8. Evoluie
2. 9. Formularea planului terapeuKc
2. 10. Epicriza i recomandri terapeuKce postspitalizare

EXAMINAREA PACIENTULUI
PSIHIC SI SOMATIC
3. EXAMINRI PARACLINICE CU RELEVAN N
NEURO-PSIHIATRIE
3.1. NeuroimagisKca
3.1.1. Tomograa computerizat (TC)
3.1.2. Rezonana magneKc nuclear (REM)
3.1.3. Rezonana magneKc funcional (fRMN)
i SRM
3.1.4. Tomograa cu emisie de pozitroni (PET)
3.1.5. Tomograa computerizat cu emisie de
foton unic (SPECT)
3.1.6. Explorri radiologice clasice

EXAMINAREA PACIENTULUI
PSIHIC SI SOMATIC
3. EXAMINRI PARACLINICE CU RELEVAN N NEURO-
PSIHIATRIE
3. 2. Alte examinri cu relevan n psihiatrie
3. 2. 1. Electroencefalograa (EEG)
3. 2. 2. Examinri umorale
3. 2. 3. Analize toxicologice pentru detectarea
substanelor psihoacKve
3. 2. 4. Explorarea fundului de ochi
4. EXAMENUL PSIHOLOGIC
4. 1. Examinri psihometrice
4. 2. Testele de personalitate
4. 2. 1. Testele proiecKve de personalitate
4. 2. 2. Testele pentru diagnosKcul tulburrilor de
personalitate

Noiuni introduc4ve n
diagnos4carea bolilor
psihice cu ajutorul
scalelor clinice
Prof. Dr. DOINA COZMAN

EXAMINAREA
PACIENTULUI PSIHIC

1. INTERVIUL PSIHIATRIC

Introducere
Examinarea reprezint, n practica medical,
instrumentul de baz pentru diagnosticarea i
elaborarea unui plan terapeutic unei persoane
aflate n suferin. n cadrul disciplinei psihiatrice,
acest instrument presupune o serie de
particulariti ce decurg din nsui specificul
psihiatriei, ca specialitate medical ce se ocup cu
studiul proceselor psihopatologice.
Etiopatogenia tulburrilor psihice constituie i n
prezent un punct important de dezbatere ntre
diversele curente teoretice ce ncearc explicarea
fenomenelor psihopatologice.

vModelul medical ncearc o explicaie liniar, 4p cauz-

efect, ntre diferitele tulburri organice i procesele
psihopatologice, ce ar secundare acestor leziuni.
vModelele psihologice caut explicaia n 4pul de relaii
interpersonale, cu accent asupra relaiilor precoce (mai ales
cu mama i, ulterior, cu ntreaga familie), a acelor
mecanisme relaionale patologice ce nu permit sa4sfacerea
trebuinelor psihologice de baz i care se vor traduce prin
ntrzieri n maturarea psiho-afec4v a individului, prin
disfuncii n manifestarea impulsurilor i ins4nctelor.
vModelul actual, bio-psiho-social, caut s explice tulburrile
psihice, plecnd de la predispoziiile gene4ce, la care se vor
aduga factori de vulnerabilitate psihologic i social.
Putem spune, deci, c e4ologia tulburrilor psihice este una
complex, iar examinarea bolnavului psihic trebuie s in
seama de aceast complexitate i s evalueze ct mai
corect toi factorii ce ar putea explica suferinele trecute i
actuale ale individului.

vNumeroase simptome din sfera psihiatric, de 4pul asteniei,

fa4gabilitii, dispoziiei depresive, inhibiiei sau excitaiei
psihomotorii, tulburrilor de somn etc., acompaniaz patologia
soma4c i cu precdere bolile ce afecteaz SNC.
vPe de alt parte, anumite etape de via, precum pubertatea,
menopauza i andropauza, sarcina, naterea, btrneea,
fragilizeaz organismul din punct de vedere ziologic, dar mai
ales psihologic, preg4nd asKel terenul diverselor tulburri.
vNu trebuie omise din aceast scurt recapitulare a e4ologiei
tulburrilor psihice procesele psihologice ce nsoesc i urmeaz
diverselor evenimente de via, 4p catastrofe, rzboaie, violuri,
incendii, inundaii etc., ce pot lsa urme adnci sub forma unor
sen4mente de frustrare, de inferioritate sau a unor false
a4tudini fa de sexualitate. Toate acestea se pot nsoi cu
sen4mente de culpabilitate i se pot manifesta prin
comportamente sociale inadaptate. Bineneles, nu vor omise
din rndul cauzelor sociale diversele diculti din sfera socio-
profesional, familial sau a vieii sexuale.

Iat, deci, c bolnavul psihic, asemeni

oricrui bolnav, poate prezenta tulburri
organice ce pot cauze ale tulburrilor sale
psihice sau simple co-morbiditi, care se pot
plasa sau nu n centrul suferinelor sale
actuale i care sunt nsoite ntotdeauna de
suferine de ordin psihologic i social ce
necesit o abordare special.

Principii i tehnici ale interviului

psihiatric

vExaminarea bolnavului psihic prezint, pe lng elementele

comune oricrei examinri medicale, par4cularitatea unei
relaii interpersonale nesubordonate unui set de gesturi
medicale obinuite (palpare, auscultaie etc.), n care vectorul
esenial este cel verbal.
vDe aceea, examinatorul are obligaia de a crea condiiile unei
exprimri spontane a gndurilor, sen4mentelor pacientului,
ntr-un mediu lini4t, confortabil, care s asigure protecia
in4mitii i crearea unei relaii terapeu4ce de calitate,
condiie important a unei compliane terapeu4ce ulterioare.
vAcest cadru este oferit de obicei de cabinetele de consultaie
private sau de policlinic i trebuie cutat, pe ct posibil, i n
cazul spitalizrii, mai ales la primele ntrevederi. Consultaiile
de psihiatrie, prin specicul i prin valena lor terapeu4c
implicit pe care o comport, necesit un asKel de cadru n
permanen.

 Orice consultaie, e ea n medicin

general, chirurgie sau psihiatrie,
presupune 3 faze:
- ntlnirea
- examinarea propriu-zis
- sfritul consultaiei
Este necesar ca medicul psihiatru s e
antrenat i s posede abiliti de
comunicare, care sunt folositoare pentru
o mare varietate de situaii.

 Dup unii autori (Nancy Andreasen, Donald Black),

cele mai importante tehnici ale comunicrii n
situaia de interviu psihiatric sunt:
- stabilirea ct mai precoce posibil a unui transfer
pozitiv din partea pacientului;
- ascultarea activ a discursului pacientului i pe o
durat suficient pentru a evidenia eventuala lips
de conexiune ntre idei;
- chestionarea cu minuiozitate i n mod repetat
asupra simptomului dominant, avnd n vedere c,
de multe ori, pacientul cu afeciuni psihiatrice nu
recunoate c ar avea vreo problem pentru care ar
avea nevoie de ajutor medical;
- folosirea unei combinaii de ntrebri deschise i
nchise;

 Dup unii autori (Nancy Andreasen, Donald Black),

cele mai importante tehnici ale comunicrii n
situaia de interviu psihiatric sunt:
- abordarea obligatorie a unor probleme delicate, cum
ar fi de exemplu cele legate de sexualitatea
pacientului ;
- abordarea problemelor legate de un eventual
comportament suicidar sau de ideaia suicidar;
- oferirea spaiului verbal necesar pacientului pentru
ca, la rndul su, s pun ntrebri medicului
psihiatru;
- ncheierea interviului cu concluzii care s sugereze
existena optimismului terapeutic din partea
medicului psihiatru.

Fazele examinrii
psihiatrice

a) Prima ntrevedere cu medicul

v Este important att pentru stabilirea unei relaii terapeu4ce adecvate, dar
i pentru obinerea unei anamneze ct mai complete care s permit
emiterea unei ipoteze diagnos4ce i a unei conduite terapeu4ce.
v Trebuie precizat c prima faz, ntlnirea, ncepe uneori cu mult naintea
consultaiei propriu-zise, i anume atunci cnd pacientul face primele
demersuri pentru obinerea acesteia. Dac consultaia este programat
pentru o dat ce presupune o ateptare ndelungat, nelinitea pacientului
i, uneori, i a familiei sale va prelungit, pentru a culmina n ziua
consultaiei. Din acest mo4v, pe ct posibil, pacientul nu va lsat s
atepte, cci se genereaz o stare de frustrare i umilin, care sporesc
angoasa i sen4mentele sale nega4ve.
v Uneori, consultaia are loc direct, fr programare, sau pacientul este adus
mpotriva voinei sale de ctre o alt persoan, care poate un membru al
familiei sau un reprezentant al ins4tuiilor de stat. Alteori, consultaia poate
avea loc n regim de urgen. n toate cazurile, dar mai ales atunci cnd
pacientul este obligat s se prezinte la consultaie, precum i cnd acesta
este agitat, medicul trebuie s-i decline iden4tatea i specialitatea, s
precizeze mo4vul consultaiei i s explice ceea ce va face. A4tudinea
adoptat de medic trebuie s e una neutr, dar de ascultare binevoitoare,
fr a uita s-i priveasc interlocutorul.

b) Examinarea propriu-zis
vncepe imediat dup primele fraze de salut, o dat cu invitaia
fcut pacientului de a vorbi despre problemele care l-au adus la
consultaie. Dac datele de iden4care personal (nume,
prenume, vrsta, domiciliul, profesia etc.) nu au fost culese de
secretar n momentul xrii consultaiei, se va ncepe cu acestea.
vn aceast faz, medicul are 4 sarcini importante care-l vor
conduce n nalul ntrevederii ctre o prezumie diagnos4c i o
conduit terapeu4c: observaia atent, ascultarea binevoitoare a
pacientului, ntrebrile in4te ce urmresc claricarea unor
probleme i explicaiile date pacientului privind diagnos4cul i
tratamentul.
vEste important ca medicul s u4lizeze acelai cod verbal cu
pacientul su, pentru a facilita nelegerea reciproc, i nu trebuie
uitat c medicul este acela care trebuie s-i remanieze discursul
n funcie de capacitatea de nelegere a pacientului. Trebuie
evitat punerea a dou sau trei ntrebri deodat, cci, e
pacientul reine i rspunde doar la ul4mele, e medicul uit
primele ntrebri.

b) Examinarea propriu-zis

v Nu trebuie uitat c nu numai medicul observ i caut s-i neleag

pacientul, dar i acesta, la rndul su, i face propriile observaii i opinii
despre medicul din faa sa, de la care ateapt vindecarea sau mcar
ameliorarea suferinei sale.
v De aceea, pe lng u4lizarea unui limbaj oral adecvat ecrui pacient, care
s nu conin termeni de specialitate pe care acesta s nu-i poat nelege,
deosebit de important este a4tudinea medicului fa de pacient,
exprimat prin limbajul non-verbal: privirea, mimica, poziia corpului i
distana fa de pacient.
v AsKel, e n cabinet, e n salonul de pacieni, medicul va alege o distan
op4m de 1- 1,5m pentru conversaie. Pe ct posibil, se va urmri ca
privirea celor doi interlocutori s se situeze pe o linie orizontal, ceea ce
implic faptul c medicul nu va sta n picioare n faa pacientului, poziie
dominatoare n 4mpul examinrii. Aceasta inhib sau umilete bolnavul,
aat deja n situaie de inferioritate prin nsui statutul su de bolnav.
Totodat, medicul trebuie s adopte poziia imediat, adic nclinat
nainte i orientat ctre pacient, fapt care denot o ascultare ac4v. Va
evitat poziia decontractat, asimetric, care exprim dominare, lips de
interes, dar i poziia ascuns n spatele unui birou sau cu privirea
aplecat n dosar

b) Examinarea propriu-zis

v Prezena medicului trebuie s transmit pacientului ideea de stabilitate,

disponibilitate empa4c pentru problemele acestuia, acceptare i
neutralitate binevoitoare. Pacientul va invitat s vorbeasc liber, iar
medicul va relansa discursul n momentele de tcere prin reluarea unui
cuvnt, a unei fraze din discursul pacientului, ce par a avea o semnicaie
emoional specic pentru acesta.
v Medicul trebuie s deceleze semnicaia unei tceri prelungite din partea
pacientului. Tcerea n cadrul unui discurs poate exprima dorina de a
controla situaia, de a rezista la explorarea sen4mentelor proprii. Tcerea
mai poate semnica nevoia de a reecta asupra a ceea ce s-a zis i ce
urmeaz a spus, uneori n scop de ascundere a faptelor (vezi exper4za
psihiatric). n toate aceste situaii, feed-back-ul primit de la medic, sub
forma unor ncurajri verbale sau non-verbale (privirea i mimica), poate
dezamorsa situaia dicil n care se a cei doi interlocutori.
v n cazul unui pacient taciturn care nu se decide s vorbeasc, pentru c, e
nu 4e cu ce s nceap, e vrea s se protejeze, medicul va acela care va
rupe tcerea, prin cteva ntrebri de ordin general, u4liznd ntrebrile
deschise. Dimpotriv, n cazul pacienilor logoreici, cu tendin la
dispersare, e recomandabil interviul orientat prin ntrebri in4te, de 4p
nchis.

c) Ultima faz sfritul ntrevederii

Psihiatrul va face un rezumat a ceea ce s-a spus, a
ipotezelor diagnostice, a deciziilor ce trebuie luate
mpreun cu pacientul i familia sa.
Abia dup aceste prime concluzii, psihiatrul propune
o anumit conduit terapeutic.
Acum este momentul de a se discuta cu pacientul
despre o eventual spitalizare, n caz c psihiatrul o
consider necesar. Psihiatrul va expune argumentele
n favoarea acestei decizii.
Dac pacientul prezint un pericol pentru sine i
pentru cei din jur, se va lua decizia unei spitalizri de
urgen.
Toate informaiile necesare vor fi oferite i familiei.

COMPONENTELE EVALURII PSIHIATRICE*

Datele de iden4care ale pacientului
Simptomul - int
Istoricul tulburrilor psihiatrice
Istoricul medical
Istoricul de via
Istoricul familial
Istoricul social
Examenul medical general
Examenul neurologic
Examinri de laborator
Examenul strii psihice actuale
Formularea diagnos4cului
Planul de tratament
*Nancy Andreassen, Donald Black

vDatele de iden4care a pacientului cuprind vrsta, sexul,

starea civil, profesia, domiciliul. Alte informaii se refer la
4pul internrii (la cerere sau de urgen).
vMo4vele internrii i descrierea simptomelor - int actuale.
Anamneza trebuie s aduc informaii despre natura
problemelor actuale exprimate spontan de pacient
(anxietate, depresie, fa4gabilitate, probleme legate de
somn, ape4t alimentar, comportament sexual etc.) sau
constatate n cursul examinrii (agitaie, modicri ale
mimicii, ale posturii, diverse reacii emoionale, tulburri de
limbaj, ale funciei intelectuale etc.). Toate aceste informaii
vor ltrate prin prisma cuno4nelor de semiologie
psihiatric ale medicului i incluse n simptome i
sindroame. De asemenea, vor culese informaii despre
modul de instalare a simptomelor, vechimea lor,
semnicaia acordat acestor semne de ctre pacient,
cauzele invocate de acesta, factorii ce amelioreaz sau
agraveaz starea, tratamentele urmate, impactul tulburrii
psihice asupra familiei i asupra mediului socio-profesional.

vIstoricul tulburrilor psihiatrice, inclusiv internrile n

serviciile de psihiatrie, este inves4gat cu atenie sporit.
Importante sunt i datele legate de antecedentele
personale ziologice sau cele legate de antecedentele
patologice: trauma4sme, alcoolism cronic, afeciuni
endocrine, crize convulsive, boli psiho-soma4ce. Nu vor
omise informaiile legate de copilrie, mai ales n tulburrile
psihice cu debut 4mpuriu: sarcina, naterea, trauma4sme la
natere, principalele etape ale dezvoltrii psiho-motorii,
condiiile afec4ve de mediu, etapele vieii sexuale i
sen4mentale.
vIstoricul medical cuprinde detalii asupra unor afeciuni
soma4ce anterioare. Anamneza va obine informaii despre
natura ecrei afeciuni soma4ce, durata acestora,
tratamentele aplicate, rspunsul pacientului la aceste
tratamente. Se vor obine informaii i despre efectul
psihologic al acestor boli soma4ce asupra pacientului i
familiei lui.

v Istoricul de via cuprinde o descriere concis despre principalele etape

din viaa pacientului. Un capitol important al anamnezei este cel legat de
mica copilrie, colaritate, formarea profesional, statutul socio-
profesional actual. Nu n ul4mul rnd, vor culese date despre csnicie,
divor, legturi extraconjugale, viaa de familie, relaiile cu prinii, cu
copiii, eventualele trauma4sme afec4ve (doliu, abandon, rupturi
sen4mentale). Trebuie cunoscute schimbrile existeniale majore
(emigrri, pensionare, omaj), durata i impactul lor asupra vieii
personale a pacientului. La brbai, se va consemna i perioada
desfurrii stagiului militar, dac acesta a fost sa4sfcut sau nu,
respec4v eventualele tulburri n cadrul desfurrii acestei perioade.
v Istoricul familial. Informaiile referitoare la antecedentele familiale
(istoricul afeciunilor psihiatrice la membrii apropiai ai familiei, istoric de
afeciuni soma4ce cu sau fr transmisie gene4c, prezena
comportamentului adic4v sau a criminalitii n familie) pot clarica multe
dintre aspectele psiho-patologice actuale ale pacientului. Cu semnicaie
major pentru istoricul bolii psihice sunt antecedentele familiale de
suicid, retard mintal, boli cu transmisie gene4c, boli ale SNC, alcoolismul
cronic, dependena de droguri, istoricul de delincven n familie,
internrile n servicii de psihiatrie.

vIstoricul social (existenial) cuprinde date despre starea civil,

profesia, starea economic, relaiile cu membrii familiei i colegii de
serviciu ai pacientului. Se mai obin informaii i despre 4pul de
suport social, precum i obiceiurile personale i familiale (referiri
speciale asupra folosirii alcoolului, nico4nei i a drogurilor). Toate
aceste informaii adunate de la pacient vor completate cu
informaii de la familie i cu cele aduse de ancheta social care
trebuie s precizeze, mai ales n cazul persoanelor ce sunt sau
urmeaz s e spitalizate: comportamentul pacientului naintea
spitalizrii, condiiile materiale de existen, starea afec4v-
emoional a anturajului, eventualele prejudeci, temeri legate de
boala psihic, evaluarea prospec4v a modului cum pacientul va
privit de familie la ieirea din spital.
vExaminarea strii psihice actuale este o component obligatorie a
oricrei examinri medicale, dar ea capt o pondere i o
importan deosebit n psihiatrie i neurologie. Scopul nal este
acela de a evalua att can4ta4v, ct i calita4v funciile psihice i
comportamentul unei persoane la momentul actual al examinrii

 Examenul medical general urmeaz examinrii strii

psihice prezente i se va desfura ntr-un format
standard, ntr-o ordine algoritmic, pe aparate i
sisteme. Examenul somatic urmrete decelarea fie a
unor cauze somatice ce ar putea explica o anumit stare
p s i h o - p a t o l o g i c ( d e exe m p l u , s i n d r o a m e l e
confuzionale din bolile inflamatorii acute sau tumori),
fie decelarea unor boli somatice, n cadrul unei comorbiditi cu o boal psihic (de exemplu, diabetul i
depresia recurent).
Examenul neurologic trebuie s rspund la ntrebarea
dac pacientul prezint leziuni ale SNC care s explice
simptomele prezente.

v Formularea diagnos4cului. n psihiatria contemporan, ncadrarea

diagnos4c se face dup diferite sisteme de raportare. n ara noastr,
sistemul acceptat este cel publicat de Organizaia Mondial a Sntii:
ICD-10. Seciunea privitoare la afeciunile psihiatrice este ncadrat la
capitolul V, corespunztoare literei F, aceast codicare alfanumeric
lrgind semnica4v numrul categoriilor de clasicare. Descrierea mai
amnunit a bolii se face prin subdivizarea la nivelul unui al patrulea sau
al cincilea caracter. De exemplu, pentru demena n boala Alzheimer se
folosete codul alfanumeric F00, dar diferenierea debutului, care are o
mare importan n aprecierea prognos4cului, se face n urmtorul fel:
F00.0 pentru demena n boala Alzheimer cu debut 4mpuriu, respec4v
F00.1 pentru demena n boala Alzheimer cu debut tardiv.
v n S.U.A., se folosete o clasicare mul4-axial, n care diagnos4cul este
detaliat pe cinci axe (axa I tulburri clinice, II tulburri de
personalitate i retardare mintal, III condiii medicale generale, IV
probleme psiho-sociale i de mediu, V scala de evaluare global a
funcionrii).
v Formularea unui plan de tratament i de management al cazului, innd
cont de par4cularitile individuale ale pacientului. Aceast etap ncheie
o evaluare psihiatric bine ghidat i de real valoare pentru rezolvarea
cu succes a problemelor pacientului cu tulburri psihice.

Examinarea strii psihice actuale

Mental State Examination
Presupune o metodologie structurat, algoritmic,
necesar psihiatrului pentru o observare sistematic i o
notare minuioas a tuturor informaiilor despre
simptomatologia psihic a pacientului. Toate aceste date,
combinate cu informaiile din anamnez, constituie baza
formulrii unui diagnostic psihiatric.
Examinarea strii psihice actuale va fi realizat ntr-o
anumit ordine

COMPONENTELE EXAMINRII STRII PSIHICE

ACTUALE

A. nfiarea, cooperarea, mimica i pantomima
B. Conduita motorie
C. Discursul i limbajul
D. Dispoziia i afectivitatea
E. Percepia
F. Gndirea
G. Funcionarea cognitiv
-starea de veghe (vigilitatea)
-orientarea
-concentrarea i atenia
-memoria
-calculul mintal
-abstractizarea
H. Contiina i judecata