UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU

EVALUAREA FIBROZEI HEPATICE N HEPATITA

CRONIC VIRAL C.
Rezumatul tezei de doctorat

CONDUCTOR TIINIFIC:
Prof. Univ. Dr. MIRCEA DEAC
DOCTORAND:
MARIA CORINA BECA

SIBIU
2012

CUPRINS
Introducere ...................................................................................................................................... 5

I. PARTE GENERAL
1. Hepatita cronic viral C .......................................................................................................... 7
2. Virusul hepatitic C .................................................................................................................... 8
I.2.1. Variabilitatea genetic a VHC ...................................................................................... 8
I.2.2. Replicarea VHC ............................................................................................................ 9
I.2.3. Proteina core a VHC..................................................................................................... 10
3. Istoria natural a infeciei cu VHC ........................................................................................... 10
4. Transmiterea infeciei cu VHC ................................................................................................. 11
5. Patogeneza infeciei virale C .................................................................................................... 12
5.1. Mecanisme patogenetice.................................................................................................. 12
5.1.1. Citopatogenicitatea direct..................................................................................... 12
5.1.2.. Mecanismele imune .............................................................................................. 13
5.2. Mecanismele persistenei virale si progresia infeciei .................................................... 14
6. Morfopatologie ......................................................................................................................... 15
7. Tablou clinic ............................................................................................................................. 17
8. Teste diagnostice....................................................................................................................... 19
9. Tratamentul infeciei virale C ................................................................................................... 20
10. Fibroza hepatic ...................................................................................................................... 22
10.1.Compoziia, structura i distribuia matricei extracelulare n ficatul normal ................ 23
10.2. Matricea extracelular n bolile hepatice........................................................... ........... 24
10.3. Celula hepatic stelat.................................................................................................... 24
10.4Mecanismele generale ce regleaz fibroza hepatic ........................................................ 25
11. Modaliti de evaluare a fibrozei hepatice .............................................................................. 36
11.1 Evaluarea morfologic- puncia biopsie hepatic ......................................................... 36

11.2 Markeri neinvazivi ai fibrozei hepatice ....................................................................... 45

Generaliti............................................................................................................... 45
Scorul APRI.................................................................................................................. 48
Indexul Forns ................................................................................................................ 50
Fibrotest ........................................................................................................................ 50
Fibroscan-elastografia hepatic .................................................................................... 52
Indexul Fib-4................................................................................................................. 56
Fibroindex ..................................................................................................................... 56
Elastografia RMN ......................................................................................................... 57
12. Concluzii ........................................................................................................................... 58

II. CERCETRI PERSONALE

1. Ipoteza de lucru......................................................................................................................... 59
2. Material si metod..................................................................................................................... 59
3. Analiza statistic ....................................................................................................................... 64
4. Rezultate ................................................................................................................................... 65
4.1. Fibroza hepatic ................................................................................................................. 66
4.2. Date demografice ............................................................................................................... 66
4.2.1. Repartiia pe genuri.................................................................................................. 67
4.2.2. Vrsta ....................................................................................................................... 69
4.2.3. Corelaii ntre repartiia pe grupe de vrst i datele demografice. ........................ 70
4.2.4. Mediul de via ........................................................................................................ 71
4.2.5. Corelaii mediul de via-grupele de vrst ............................................................. 72
4.2.6. Tipul de activitate` ................................................................................................... 73
4.3. Sursa de infecie................................................................................................................. 74
4.3.1. Corelaii modalitatea de infectare- date demografice .............................................. 75
4.3.2. Corelaii sursa de infecie- gradele de fibroz ......................................................... 79
4.4. Steatoza hepatic................................................................................................................ 79
4.4.1. Corelaii steatoza hepatic-date demografice .......................................................... 81
4.4.2. Corelaii steatoz distribuia pe genuri ................................................................. 84
4.5. Prezena diabetului zaharat ................................................................................................ 85

4.5.1. Corelaia diabet zaharat-fibroz............................................................................... 85

4.5.2. Corelaii diabet-date demografice............................................................................ 86
4.5.3. Corelaia diabet-steatoz.......................................................................................... 89
4.6. Asocierea obezitii........................................................................................................... 90
4.7. Activitatea necroinflamatorie n lotul global. ................................................................... 96
4.8. Raportul ntre gradele de fibroz i valoarea constantelor biologice.............................. 105
4.9. Markeri neinvazivi ai fibrozei hepatice ......................................................................... 120
4.9.1.Analiza lotului global................................................................................................... 120
4.9.2.Analiza loturilor cu ALT crescut i ALT normal. ....................................................... 128
4.9.3.Analiza comparativ a rezultatelor lotului 2. Determinare suplimentar Fibrotest ..... 141
4.9.4.Marker nou................................................................................................................... 161
5. Concluzii ................................................................................................................................. 165

III. BIBLIOGRAFIE ..........................................................................................169

SINTEZA PRII GENERALE

Infecia viral C este o problem de sntate public la nivel mondial,
implicnd costuri in continu cretere si programe ample de sntate.
Infecia viral C este cauza a 70 % din hepatitele cronice, 40% din cirozele
hepatice decompensate, 60 % din cazurile de carcinom hepatocelular i 40-50% din
indicaiile de transplant hepatic.
Din datele epidemiologice ale OMS se apreciaz c infecia viral C afecteaz
3% din populaia globului, insumnd peste 170 milioane de persoane, 2 milioane fiind
situate in Europa.
Prevalena global a infeciei VHC este cuprins intre 0,1 si 25% cu o medie
de 3%. Se consider c subiecii cu ARN VHC pozitiv reprezint ntre 80 i 90%
dintre cei depistai cu Ac anti VHC pozitivi. In Romnia infecia VHC este
responsabil de 64% din hepatitele cronice si 55,8% din cirozele hepatice. Genotipul 1
este cel care predomin.
n marea majoritate a cazurilor virusul determin fibroz cu progresie lent ce
ajunge la ciroz in medie n 30 de ani. Dintre pacienii cu ciroz un procent de 2-3 %
vor dezvolta anual hepatocarcinom, iar 1-3 % dintre ei boal hepatic decompensat.
Modaliti de evaluare a fibrozei hepatice
1. Evaluarea morfologic- puncia biopsie hepatic
In era unor progrese tehnologice i a dezvoltrii testelor moleculare, biopsia
hepatic continu s fie standardul de aurpentru evaluarea bolilor hepatice.
Fragmentul hepatic obinut prin biopsie este supus examenului macroscopic,
microscopiei

optice,

examinrii

la

microscopul

electronic,

tehnicilor

de

imunohistochimie, coloraiilor speciale, studiilor de hibridizare ADN, examenului

microbiologic.
Biopsia hepatic este de valoare indubitabil n evaluarea hepatitelor virale C.
Aceasta confirm diagnosticul de hepatit cronic viral C, dar poate releva i alte
condiii patologice ca steatohepatita (alcoolic sau nonalcoolic), sindroame de

ncrcare cu fier sugestive pentru hemocromatoz, sau poate demonstra prezena

globulelor sugestive pentru deficitul de alfa 1 antitripsin.
De

asemenea

poate

evidenia

displazia

hepatocelular

sau

prezena

hepatocarcinomului.
2. Markeri neinvazivi ai fibrozei hepatice
Avnd n vedere c procesul de fibroz hepatic este cel mai important n
evaluarea progresiei hepatitei virale C i c acesta este guvernat de o serie de
mediatori s-a incercat gsirea unor metode de apreciere neinvaziv a fibrozei hepatice,
care s fie lipsite de riscuri i repetitive n diferite stadii de boal i tratament.
S-au luat n studiu urmtorii markeri serologici:
-SCORUL APRI
-INDEXUL FORNS
-INDEXUL FIB-4
- Fibro Test,
- FIBROINDEX

SINTEZA PRII SPECIALE

Material si metod
S-au luat n studiu 184 de pacieni, diagnosticai cu hepatit cronic viral C, care
au fost internai n perioada ianuarie 2002- martie 2009, n Spitalul Clinic Judeean de
Urgen Sibiu i Spitalul Militar de Urgen Sibiu.
Criterii de includere
Stabilirea diagnosticului de hepatit cronic viral C s-a fcut pe criterii clinice,
ecografice, biologice- modificri ale enzimelor hepatice persistente peste 6 luni (chiar
dac acestea au fost minime), prezena anticorpilor anti VHC.
Criterii de excludere
Criteriile de excludere au fost constituite din alte cauze posibile de boal hepatic,
coinfecie HIV, comorbiditi ce ar fi putut modifica histologia hepatic i valorile
markerilor serologici studiai: consumul de alcool mai mare de 20 g/zi, hemoliza,
sindromul Gilbert, afeciuni hematologice. Legat de biopsia hepatic au dus la excludere
lipsa

acordului

pacienilor

pentru

efectuarea

contraindicaiilor de puncie.

biopsiei

hepatice

prezena

Punciile s-au efectuat cu ace tip Menghini de 1,6 mm (16 gauge), prin abord
transtoracic, cu anestezie local prealabil, n apnee post expiratorie.
Examenul histopatologic al fragmentelor hepatice obinute a fost efectuat n
Laboratorul de Anatomopatologie al Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sibiu.
Fragmentele hepatice au fost fixate in formol i incluse n parafin. S-au fcut
coloraii hematoxilin-eozin, tricrom Masson i Perls.
Rezultatul examenului histopatologic a fost cuantificat pe baza scorului Ishak,
pentru necesitatea analizei unitare a cazurilor i pentru iniierea tratamentului antiviral.
La un sublot de 30 de pacieni din cei 184, (LOTUL 2), n plus fa de markerii
serologici determinai n lotul global, s-a evaluat Fibrotest (Laboratoarele Bioclinica
Timioara). Din acest motiv, pentru compararea datelor, a fost necesar exprimarea
rezultatului

examenului

histopatologic

conform

grilei

METAVIR,

fcndu-se

reexaminarea fragmentelor cu aplicarea aceastei grile de scorificare, cu compararea

ulterioar a rezultatelor.
La lotul global de 184 de subieci (LOTUL 1) s-au determinat valorile mai
multor markeri serologici pentru cuantificarea fibrozei hepatice: scorurile APRI,
FORNS, FIB-4, FIBROINDEX i s-a facut compararea rezultatelor biopsiilor cu cele
ale markerilor.
Calcularea valorilor scorului s-a facut utiliznd valorile de cut-off si formulele
utilizate n cercetrile originale publicate.
La un sublot de 30 de subiecti (LOTUL 2), pe lng calcularea valorilor APRI,
FORNS, FIB-4, FIBROINDEX s-a determinat i FIBROTEST, datele comparndu-se
cu rezultatele obinute la analiza fragmentului bioptic.
Rezultatele au fost obinute conform protocolului Biopredictive validat in
Laboratoarele Bioclinica Timioara.
Analiza datelor obinute s-a fcut att pentru lotul global (1), de 184 de subieci,
ct i pe dou subloturi obinute n funcie de valorile ALT: cu ALT normal (LOTUL
3) i ALT crescut (LOTUL 4), cu compararea rezultatelor obinute pentru fiecare lot
separat.
Rezultate

In prima parte a lucrrii am analizat datele legate de lotul global de 184 de

pacieni (LOTUL 1), la care s-au comparat datele obinute din biopsia hepatic cu cele
obinute din calculul APRI, FORNS, FIB-4, FIBROINDEX.
1. Fibroza hepatic
S-a considerat semnificativ nivelul de fibroz 3, obinut pe grila Ishak. n lotul
global de 184 de subieci valorile indicelui de fibroz pe grila Ishak au avut urmtoarea
repartiie: lotul a fost constituit din 88 (47,82%) pacieni cu fibroz nesemnificativ, 96
(52,17%) pacieni cu fibroz semnificativ din care 3 subieci cu ciroz (1,6%).
2. Date demografice
Lotul a fost compus din 121 femei, (65,8%) i 63 de brbai, (34,2%).
n cadrul lotului media de vrst a subgrupului de gen feminin a fost semnificativ
mai crescut (p=0,040) fa de subgrupul de gen masculin, fapt ce nu se mai regsete n
analiza detaliat pe lotul cu indice de fibroz (Ishak) <3 sau 3.
Acest fapt ar putea fi explicat de evoluia general mai sever a hepatitei virale C
la sexul masculin, ceea ce ar putea determina boal simptomatic mai devreme dect la
sexul feminin, ducnd la prezentarea ntr-un serviciu medical i investigare.
Aa cum era de ateptat vrstele medii ale subiecilor cu fibroz <3 sunt mai mici
dect ale subiecilor cu fibroz >3, fiind necesar o anumit perioad de evoluie pentru
dezvoltarea fibrozei semnificative.
Pacienii luai n studiu au provenit din mediul rural n proporie de 24,5% (45
subieci) i din mediul urban n proporie de 75,5% (139 subieci). Nu am regsit date
semnificative n literatur privind acest fapt, posbil datorit diferenelor mai mici ntre
urban/rural n rile dezvoltate.
Nu s-au asociat semnificativ grupele de vrst cu mediul de provenien, nici cu
tipu de activitate prestat.
Avnd n vedere durata mare a infeciei pn n momentul diagnosticului, sursa
infeciei a putut fi stabilit la un numr mic de pacieni, la un mare numr rmnnd
necunoscut.
Astfel, din cei 184 de pacieni, 37 (20,1%) au suferit transfuzii de snge, sursa de
infecie cea mai probabil fiind aceasta, 30 de subieci (16,3%) dintre ei au fost supui

tratamentelor stomatologice mai frecvent dect ceilali, un numr de 19 subieci (10,3%)

au fost cadre medicale, cauza cea mai probabil a infeciei fiind expunerea profesional,
Cu toate informaiile solicitate, la 98 de pacieni din lot (53,3%) sursa de infecie nu a
putut fi stabilit. De menionat c nu s-a putut evidenia o posibil cauz de contagiune
intrafamilial n lotul studiat.
ntre vrstele celor 4 grupe nu a existat diferen semnificativ, p=0,764.
Nu s-au nregistrat asocieri semnificative ntre diferitele surse de infecie i
mediul de via al subiecilor n lotul global sau cel cu fibroz semnificativ. n lotul cu
fibroz <3 numrul de subieci din mediu urban a fost semnificativ mai mare. Acest fapt
ar putea fi datorat adresabilitii mai crescute la medic n mediul urban, deci
diagnosticare ntr-un stadiu mai precoce de boal.
Exist o corelaie semnificativ ntre tipul de activitate si modalitile de infecie
att n lotul global (p=0,000) ct i n subloturile cu grade de fibroz diferite (p=0017,
respectiv p=0,007). La bolnavii care presteaz munca fizic numrul de infecii cu sursa
necunoscut a fost semnificativ mai mare dect la cei care presteaz munca intelectual.
Cazurile de infecie de cauz profesional au aprut mai puin frecvent n situaiile de
profesii bazate pe munca fizic, acestea fiind mai puin expuse la contaminare cu VHC.
3. Steatoza hepatic
Steatoza a fost prezent la 42 dintre cei 184 din subiecii luai n studiu (22,82%),
la limita inferioar a datelor furnizate de literatur.
Se observ ca nu exist o corelaie semnificativ ntre grupele de vrst i
prezena steatozei, dei datele din literatur arat corelaii semnificative cu vrstele mai
naintate, privind prezena steatozei hepatice i, de aici, rspunsul la tratamentul antiviral.
n lotul studiat s-a analizat influena genului subiecilor asupra prezenei steatozei.
S-a asociat semnificativ prezena steatozei hepatice i genul feminin la nivelul lotului
global, cu valoare p= 0,040.
Nu s-au nregistrat corelaii semnificative ntre prezena steatozei i gradele de
fibroz.
4. Prezena diabetului zaharat
n lotul studiat diabetul zaharat a fost absent la 151 de subieci (82,1%) i prezent
la 33 de subieci (17,9%), n proporie mult mai mic dect datele din literatur

Prezena diabetului zaharat i cea a fibrozei hepatice nu s-au asociat semnificativ

n studiul nostru.
Nu s-au constatat corelaii semnificative ntre prezena diabetului zaharat i
repartiia pe genuri n lotul studiat, att n lotul global ct i n loturile difereniate n
funcie de valoarea fibrozei: (<3; 3), p=0,495; 0,634; respectiv 0,192.
Corelaia diabet-steatoz
n studiul nostru se poate observa existena unei corelaii semnificative ntre
prezena diabetului zaharat i a steatozei hepatice la nivelul lotului global (p=0,05), fr
ca aceasta s se menin n analiza loturilor difereniate prin absena sau prezena fibrozei
hepatice 3 (p=0,087 respectiv 0,377)
5. Asocierea obezitii
S-a studiat, la nivelul lotului nostru, prezena obezitii, corelaia acesteia cu
indicele de fibroz, activitatea necroinflamatorie, prezena steatozei, a diabetului zaharat
i relaia cu valorile testelor funcionale hepatice. Din cele dou analize se observ lipsa
unei concordane exacte a obezitii cu gradul de fibroz determinat pe grila Ishak (p=
0,407) dar exist o relaie strns ntre absena sau prezena unui grad semnificativ de
fibroz i absena sau prezena obezitii (p=0,036).
Spre deosebire de datele din literatur nu au existat, n studiul nostru corelaii
ntre prezena obezitii i a steatozei hepatice, nici cu diabetul zaharat n lotul global. A
fost constatat, ns, corelaie strns ntre obezitate i steatoz n lotul fr fibroz
semnificativ, n virtutea capacitii de a condiiona steatoza, fr afectare fibrotic (p=
0,040). De asemenea n lotul fr steatoz prezena obezitii influeneaz semnificativ
apariia fibrozei (p=0,006). Prezena obezitii s-a asociat cu gradele de activitate
necroinflamatorie (p=0,015).
6. Activitatea necroinflamatorie n lotul global. (ANI)
Dei activitatea necroinflamatorie nu a reprezentat subiectul principal al acestui
studiu, este un element important n caracterizarea afectrii hepatice i n aprecierea
necesitii tratamentului antiviral, existnd diverse studii care s valideze modaliti de
apreciere noninvaziv a acesteia.
Cea mai mare parte a pacienilor au prezentat o activitate necroinflamatorie
moderat, n jurul valorii de 7 pe grila de scorificare ISHAK.

10

Nu s-au nregistrat corelaii semnificative ntre valorile ANI i grupele de vrst

selectate, ntre valorile ANI i distribuia cazurilor pe genuri.
Valorile ANI i nivelul fibrozei hepatice se coreleaz semnificativ (p=0,007).
Acest rezultat era previzibil avnd n vedere evoluia paralel a parametrilor de afectare
hepatic. Corelaia ntre distribuia ANI i a fibrozei hepatice se menine i n loturile cu
fibroz<3 sau 3.(p=0,001).
S-au nregistrat corelaii semnificative ntre valorile ANI i prezena steatozei
hepatice (p=0,025).
7. Raportul ntre gradele de fibroz i valoarea constantelor biologice.
Pentru fiecare din loturile studiate s-a facut determinarea unor constante biologice
necesare n calcularea valorii markerilor serologici alei.
n lotul global s-au asociat semnificativ: variaia

numrului de trombocite

(sczut, normal) i indicele de fibroz apreciat de scorul ISHAK (p=0,031), de asemenea

valoarea numeric a trombocitelor cu indicele de fibroz( p=0,000)
n lotul bolnavilor fr diabet zaharat s-a constatat o corelaie semnificativ ntre
nivelul fibrozei i valorile nr. trombocite (p=0,002). Aceast corelaie nu s-a mentinut n
lotul subiecilor cu diabet zaharat dar a reaprut n lotul subiecilor fr steatoz
(p=0,002). Nu s-a asociat cu fibroza n lotul cu steatoz hepatic. De remarcat importana
determinrii numrului de trombocite, de altfel o analiz uzual efectuat la toi bolnavii,
indiferent de afeciune, n aprecierea iniial a posibilului grad de afectare hepatic.
Este bine cunoscut importana valorii AST, a raportului acesteia fa de valorile
normale, n aprecierea evoluiei bolii hepatice.
n aprecierea corelaiei dintre evoluia acestui parametru i fibroza hepatic s-au
obinut urmtorele rezultate: valoarea medie a AST n loturi s-a corelat semnificativ cu
fibroza hepatic la nivelul lotului global (p=0,005). S-au nregistrat corelaii
semnificative n lotul bolnavilor fr i cu diabet zaharat (p=0,000, respectiv 0,038), s-a
obinut rezultat semnificativ n lotul cu steatoz hepatic absent (p=0,012).
S-a analizat importana ALT n lotul global i n legtur cu prezena sau absena
diabetului sau a steatozei hepatice.
n lotul global i n cele difereniate de prezena diabetului zaharat valoarea ALT
s-a asociat semnificativ cu prezena fibrozei hepatice (p=0,047; 0,004; respectiv 0,035).

11

Nu s-au obinut date care s ateste corelaia semnificativ ntre valoarea ALT n loturile
difereniate n funcie de prezena sau absena steatozei.
n studiul nostru nu s-a nregistrat o corelaie semnificativ ntre valorile
colesterolului seric nici n lotul global nici n loturile difereniate de absena sau prezena
diabetului zaharat, de absena sau prezena steatozei hepatice.
Valorile gammaglutamil transpeptidazei poate fi, dup studii recente, un marker
precoce al stressului oxidativ, posibil al stressului cardiovascular.
n studiul nostru s-au asociat semnificativ indicele de fibroz hepatic decelat
bioptic i valoarea GGT, n lotul global (p=0,027), n loturile cu diabet zaharat absent
(p=0,000) i cu steatoz hepatic absent (p=0,000).
8. Markeri neinvazivi ai fibrozei hepatice
S-au calculat valorile markerilor, n lotul general (1) i loturile cu ALT normal (3)
i ALT crescut (lot 4), utiliznd formulele originale publicate. S-au obinut urmtoarele
rezultate:
Tabelul nr. I. Performana markerilor noninvazivi pentru diagnosticarea fibrozei
semnificative (ISHACK 3), lot global
184 pacienti /108 Fibroindex
APRI

FORNS
1,5

4,2

FIB-4
6,9

1,45

FIBROINDEX

Valoare Cut-off

0,5

3,25

1,25

2,25

Cazuri clasificate (%)

58% (n=107 )

59 %(n=108)

70 %(n=128)

69 %(n=51)

Cazuri

total (%)

42% (n=77)

41% (n=76)

30% (n=56)

31% (n=57)

neclasifi

pozitivi

68% (n=52)

61% (n=46)

63% (n=52)

70% (n=52)

cate

(%)

Sensibilitate

0,80

0,26

0,21

0,89

0,42

0,65

0,28

0,75

0,13

Specificitate

0,53

0,82

0,87

0,53

0,88

0,65

0,89

0,55

0,93

PPV

0.65

0.61

0.65

0.67

0.78

0.67

0.73

0.71

0.73

NPV

0.71

0.50

0.50

0.82

0.58

0.63

0.53

0.60

0.42

LR+

1.70

1.44

1.62

1.89

3.5

1.86

2.55

1.67

1.86

LR-

0.38

0.90

0.91

0.21

0.66

0.69

0.81

0.45

0.94

Acuratee

0.67

0.53

0.53

0.72

0.64

0.65

0.57

0.67

0.45

AUROC (95% CI)

0,685

0,765

0,691

0,655

(0,607 0,763)

(0,6960,834)

(0,6140,768)

(0,5470,763)

12

Calcularea scorului APRI cu valori de cut-off de 0,5 i 1,5 a dus la clasificarea

a 58 % dintre subieci. Avnd n vedere c 42% dintre pacieni nu au putut fi clasificai i
adugnd ratele de eroare att n lotul cu APRI <0,5 ct i cel cu APRI >1,5, se poate
constata ca biopsia hepatic ar putea fi evitat la 30 % dintre subieci, valori mai reduse
fa de alte studii.
Prin calculul scorului Forns se apreciaz c n acest fel ar fi ptutut fi evitate 37%
dintre biopsiile hepatice.
n analiza celor 4 markeri s-a observat c scorul Forns a fost cel care a dat
valoarea cea mai mare a NPV pentru absena fibrozei semnificative, a PPV pentru
prezena fibrozei semnificative i cea mai mare valoare a AUROC (0,765), urmat de FIB4 (0,691).
n literatura de specialitate se consider c exist diferene ntre semnificaia
valorilor markerilor serologici n funcie de valoarea alaninaminotransferazei (ALT), dei
valorile transaminazelor s-a considerat c nu se coreleaz cu amploarea modificrilor
histologice.
Am fcut o analiz separat a lotului luat n studiu n funcie de aceasta.
Lotul a fost compus din 142 de subieci cu ALT crescut si 42 de subieci cu ALT
normal. S-a analizat corelaia cu datele demografice, constantele biologice, datele
histologice.
S-au obinut urmtoarele rezultate:
Tabelul nr. II : Corelaii date demografice, histologice n lotul cu ALT
crescut i normal
Masculin (%)
Urban (%)
Sursa infeciei (%)

N
P
S
T
ACTIVITATE FIZICA (F) (%)
Vrst (medie dev.standard)
Trombocite sczute (%)
TROMBOCITE (medie dev.standard)
TRx10 9/l (medie dev.standard)
AST (medie dev.standard)
AST/LSN (medie dev.standard)
GAMAGLOB (medie dev.standard)

ALT crescut (142)

50 (35,2)
108 (76,1)
75 (52,8)
11 (7,7)
26 (18,3)
30 (21,1)
107 (75,4)
49.5010.12
34 (23,9)
196112.6860961.46
196.1160.96
77.1147.31
2.15381.3778
1.50.43

13

ALT normal (42)

13 (31,0)
31 (73,8)
23 (54,8)
8 (19,0)
4 (9,5)
7 (16,7)
32 (76,2)
44.909.68
3 (7,1)
226690.4866761.13
226.6966.76
26.1412.73
.7338.3470
1.21.20

p
0,607
0,767
0,135

0,911
0,009**
0,009
0,010*
0,010*
0,000**
0,000**
0,000**

COLESTEROL (medie dev.standard)

GGT (medie dev.standard)
SPLINA DIAM (medie dev.standard)
Fibroza ISHAK (%)

0
1
2
3
4
5
ANI (medie dev.standard)

176.3939.76
81.56117.95
10.981.39
ALT crescut (142)
4 (2.8)
1 (.7%)
47 (33.1%)
73 (51.4%)
14 (9.9%)
3 (2.1%)
6.971.90

180.6437.47
41.0038.45
10.631.34
ALT normal (42)
6 (14.3%)
4 (9.5%)
26 (61.9%)
6 (14.3%)

0,527
0,001*
0,214
p

6.241.71

0,020*

0,000**

ALT= alaninaminotransferaza, AST= aspartataminotrasferaza, GGT=

gamaglutamiltransferaza.
Se observ c exist corelaie semnificativ statistic ntre mai multe caracteristici
ale celor dou loturi: vrsta medie a subiecilor (p=0,009), cu numr semnificativ mai
mare al subiecilor cu vrst mai mare n lotul cu ALT crescut ( posibil boal mai sever
odat cu inaintarea n vrst); valoarea numrului de trombocite (p=0,010), cu proporia
de subieci cu numr sczut de trombocite (p=0,010), cu tendina la scdere odat cu
avansarea bolii; sau cu valoarea numeric a AST (p=0,000) , ce evolueaz concordant cu
valoarea ALT, cu tendin de depire a valorii ALT cnd boala evolueaz spre ciroz
hepatic. Nivelul gammaglobulinelor a fost semnificativ mai crescut n lotul cu ALT
crescut (p=0,000), de asemenea nivelul GGT a fost semnificativ crescut n lotul cu ALT
crescut (p=0,001).
Exist, de asemenea, o corelaie semnificativ statistic ntre valorile fibrozei
hepatice i repartiia n funcie de valoarea ALT. Cu ct fibroza este mai crescut, cu att
numrul de subieci cu ALT crescut este mai mare. (p=0,00)
S-a constatat o corelaie semnificativ ntre valoarea activitii necroinflamatorii
(ANI) i nivelul ALT.
Nu au fost decelate corelaii semnificative ntre cele dou loturi privind repartiia
pe genuri, tip de activitate, mediu de provenien, surs de infecie.
Pentru fiecare din loturile obinute s-au determinat valorile markerilor analizai i
n lotul global: APRI, Forns, FIB-4, Fibroindex. Rezultatele sunt urmtoarele:

14

Tabelul nr III: Performana markerilor noninvazivi pentru diagnosticarea

fibrozei (ISHACK > 3) n grupul pacienilor cu ALT crescut
APRI
Valoare Cut-off
0,5
1,5
Cazuri
clasificate 51,4 (n=73)
(%)
Cauri
total
48,6 (n=69)
neclasific (%)
ate
pozitivi
72,5 (n=50)
(%)
Sensibilitate
0,83
0,28
Specificitate
0,35
0,71
PPV
0,69
0,62
NPV
0,55
0,36
LR+
1,27
0,97
LR0,48
1,01
Acuratee
0,65
0,44
AUROC (95% CI)
0,566
(0,465 0,667)

0,22
0,80
0,67
0,37
1,16
0,96
0,44

FORNS
4,2
6,9
55,6 (n=79)

FIB4
1,45
3,25
65,5(n=93)

FIBROINDEX
1,25
2,25
42,7 (n=38)

44,4 (n=63)

34,5 (n=49)

57,3 (n=51)

66,7 (n=42)

67,3 (n=33)

74,5 (n=38)

0,89
0,42
0,40
0,80
0,72
0,79
0,68
0,45
1,49
2,20
0,27
0,72
0,71
0,56
0,705
(0,6150,795)

0,65
0,28
0,50
0,80
0,69
0,72
0,45
0,40
1,31
1,51
0,69
0,88
0,60
0,48
0,596
(0,4970,695)

0,74
0,13
0,40
0,89
0,74
0,73
0,41
0,31
1,25
1,16
0,63
0,98
0,64
0,36
0,544
(0,4100,678)

Tabel nr. IV: Performana markerilor noninvazivi pentru diagnosticarea fibrozei

(ISHACK > 3) n grupul pacienilor cu ALT normal

Valoare Cut-off
Cazuri
clasificate
(%)
Cazuri
total
neclasific (%)
ate
pozitivi
(%)
Sensibilitate
Specificitate
PPV
NPV
LR+
LRAcuratee
AUROC (95% CI)

APRI
0,5
1,5
80,1 (n=34)

FORNS
4,2
6,9
69,1 (n=29)

FIB4
1,45
3,25
83,3 (n=35)

FIBROINDEX
1,25
2,25
68,4 (n=13)

19,9 (n=8)

30,9 (n=13)

16,7 (n=7)

31,6 (n=6)

25,0 (n= 2)

30,8 (n=4)

28,6 (n=2)

33,3 (n=2)

1
0,33
0,72
0,97
0,38
0,67
1
0,90
3,59
11,89
0,00
0,69
0,76
0,88
0,903
(0,8011,004)

0,50
0,86
0,38
0,91
0,58
3,59
0,81
0,745
(0,5530,938)

1
0,0
0,76
1
0,33
0,0
1
1
4,25
0,00
0,00

0,79
0,89
0,853
(0,6851,021)

0,33
0,00
0,81
0,97
0,22
0,00
0,88
0,83
1,72
0,00
0,83
0,01
0,74
0,83
0,738
(0,549 0,928)

0,00
0,97
0,00
0,83
0,00
0,01
0,83

15

Dup cum se poate observa din tabelele nr.III i IV, performanele obinute de
determinarea markerilor serologici ai fibrozei hepatice n lotul cu ALT crescut sunt mai
puin ncurajatoare dect n cazul lotului global. Valorile obinute de studiul nostru au
fost, pentru toi markerii, semnificativ mai mici faa de rezultatele altor studii.
Analiza comparativ a rezultatelor lotului 2. Determinare suplimentar
Fibrotest
n cadrul lotului general de 184 de pacieni (LOTUL 1) s-a selectat un sublot de
30 de subieci (LOTUL 2), la care, pe lng valorile celor 4 markeri serologici analizai
anterior, s-a determinat i valoarea FIBROTEST.
Corelaia ntre valorile Fibrotestului i fibroza estimat este urmtoarea (tabelul
nr. V):
Tabel nr.V. Performana markerilor noninvazivi pentru diagnosticarea
fibrozei semnificative (METAVIR F2) n grupul pacienilor din lotul 2
APRI
Valoare Cut-off
Cazuri
clasificate (%)
Cazuri Total
neclasi (%)
ficate
poziti
vi(%)
Sensibilitate
Specificitate
PPV
NPV
LR+
LRAcuratee
AUROC (95%
CI)

0,5
1,5
40
(n=12)
60
(n=18)
83
(n=15)
0,69
0,12
0,25
1,00
0,86
1,00
0,11
0,15
0.92

1,24
0,88
0.63
0,23
0,563
(0,25 0,88)

0,08
1,00
1,00
0,14

0,92
0,20

FORNS

FIB4

4,2
6,9
70
(n=21)
30
(n=9)
100
(n=9)
0,65
0,31
1,00
1,00
1,00
1,00
0,31
0,18

0,35
0,69
0,70
0,70
0,962
(0,89 1,03)

1,45
3,25
70
(n=21)
30
(n=9)
89
(n=8)
0,42
0,12
0,75
1,00
0,92
1,00
0,17
0,15
1,68

0,77
0,88
0,47
0,23
0,798
(0,51 1,09)

FIBROINDEX
1,25
2,25
39
(n=11)
61
(n=17)
100
(n=17)
0,72
0,04
1,00
1,00
1,00
1,00
0,30
0,11

0,28
0,96
0,75
0,14
0,833
(0,68 0,98)

FIBROTEST
0,32
100%
0%
0.77
0.75
0.95
0.33
3.08
0.31
0.77
0,659
(0,410,91)

Dup cum se poate observa din tabelul nr.L, avantajul determinrii Fibrotest
este c toi pacienii pot fi clasificai.
Scorul APRI las neclasificai 60 % dintre cazuri, scorurile Forns i Fib-4: 30%
dintre cazuri, iar Fibroindex 61 % din subieci.
Valorile predictive negative pentru absena fibrozei au fost mici pentru toi cei
patru markeri, n schimb s-au obinut valori predictive pozitive foarte bune pentru
prezena fibrozei, respectiv 1 pentru toi cei patru markeri.

16

La fel ca i n cazul lotului 1 valoarea cea mai bun a AUROC s-a obinut n
cazul indicelui Forns (0,962), urmat de Fibroindex (0,833) i Fib -4 (0,798).
AUROC pentru APRI i Fibrotest nu a avut valori ncurajatoare privind
semnificaia rezultatelor i posibilitatea ca acestea s nlocuiasac biopsia hepatic. n
literatur, n studiul original WAI pentru indexul APRI s-a obinut AUROC pentru
detecia fibrozei semnificative de 0,88, o valoare mult mai bun fa de studiul nostru
(0,563).
Studiul original Forns (2002) a obinut AUROC pentru detecia fibrozei
semnificative de 0,94, valoarea studiului nostru fiind apropiat.
Neateptate au fost rezultatele obinute de determinarea Fibrotest, rezultatele fiind
mult mai puin ncurajatoare dect n multe studii internaionale:
Avnd n vedere rezultatele obinute la nivelul lotului global privind semnificaia
markerilor serologici ai fibrozei hepatice i privind influena obezitii i steatozei
hepatice asupra fibrozei, s-a ncercat evaluarea acurateii unui nou marker rezultat din
combinaia markerilor celor mai performani, la care s-au adugat date legate de obezitate
i steatoza hepatic. La fiecare s-a calculat IMC iar steatoza hepatic a fost evideniat
ultrasonografic. S-au utilizat indexul Forns i elemente din ceilali markeri, n proporii
diferite.
Formula utilizat a fost:
Forns x ALT+0.005x AST+0.463x gamaglob+10x obezit.+5x steat.
Acest marker a fost calculat la lotul de subieci la care au fost disponibile valorile
gamma globulinelor (108 subieci), LOTUL 5.
S-a fcut analiza statistic a rezultatelor markerilor consacrai aplicai acestui lot,
comparative cu analiza statistic pentru noul marker.
Valorile de cut-off utilizate n calculul marker-ului nou au fost de 34 i 41,5.
Rezultatele obinute sunt evideniate comparativ n tabelele LIV i LV. Valoarea
AUROC este exprimat grafic n figurile nr. 101, 102.

17

Tabelul nr. LIV: Performana markerilor noninvazivi pentru diagnosticarea

fibrozei semnificative (METAVIR F2) n grupul pacienilor din lotul 5
Valoare Cut-off
Cazuri clasificate
(%)
Cazuri
total
neclasifi (%)
cate
pozitivi
(%)
Sensibilitate (%)
Specificitate(%)
PPV (%)
NPV (%)
LR+
LRAcuratee
AUROC (95% CI)

APRI
0,5
1,5
2
54,6 (n=59)

FORNS
4,2
6,9
63,0 (n=68)

FIB4
1,45
3,25
63,9 (n=69)

FIBROINDEX
1,25
2,25
47,2 (n=51)

45,4 (n=49)

37,0 (n=40)

36,1 (n=39)

52,8 (n=57)

71,4 (n=35)

70,0 (n=28)

64,1 (n=25)

70,2 (n=40)

0,86
0,42
0,55
0,82
0,73
0,77
0,73
0,49
1,91
2,33
0,17
0,71
0,73
0,58
0,728
0,629 0,827

0,63
0,23
0,57
0,89
0,68
0,75
0,51
0,44
1,47
2,09
0,65
7,00
0,60
0,50
0,645
0,535 0,754

0,75
0,13
0,55
0,93
0,71
0,73
0,60
0,42
1,67
1,86
0,45
0,94
0,67
0,45
0,655
0,547 0,763

0,78
0,48
0,68
0,60
1,50
0,46
0,66

0,23 0,17
0,79 0,86
0,62 0,65
0,42 0,42
1,10 1,21
0,97 0,97
0,46 0,45
0,622
0,508 0,736

Tabel nr. LV: Performana markerului nou pentru diagnosticarea fibrozei

semnificative (METAVIR F2) n grupul pacienilor din lotul 5
SCOR N
Valoare Cut-off

34

Cazuri clasificate (%)

Cazuri

total (%)

neclasificate

pozitivi(%)

41.5

91.67 %(n=99)
8.33% (n=9)
67% (n=6)

Sensibilitate

0.938

0.844

Specificitate

0.50

0.568

PPV

0.732

0.74

NPV

0.846

0.714

LR+

1.876

1.954

LR-

0.124

0.275

Acuratee

0.759

0.731

AUROC (95% CI)

0,744
(0,646
0,843)

18

Curba ROC - scor nou

1.00

Sensibilitate

.75

.50

.25

0.00
0.00

.25

.50

1 - Specificitate

Fig. nr 101

19

.75

1.00

ROC Curve
1.00

Sensibilitate

.75

Sursa curbei
Linia de referinta
FIBROIND

.50

SCOR propus
FIB4
.25

FORNS
APRI

0.00
0.00

Total Population
.25

.50

.75

1.00

1 - Specificitate

Fig. nr. 102

CONCLUZII
1. A fost luat n studiu un lot reprezentativ pentru hepatita cronic viral C.
Numrul de subieci a fost dependent de consimmntul dat de acetia pentru efectuarea
unei puncii biopsii hepatice. Lotul a fost compus din subieci cu fibroz semnificativ
(valori pe scala ISAHK 3) (52,17%), i subieci fr fibroz semnificativ (47,83%).
2. Repartiia lotului n funcie de gen a fost cu predominena semnificativ a genului
feminin, mai probabil legat de adresabilitatea mai mare la serviciile medicale, de posibila
expunere mai crescut la infecie legat de manoperele obstetricale, de frecvena mai
crescut a femeilor n cadrul personalului medical.
3. Media de vrst a subiecilor a fost n concordan cu datele din literatur, legat
de momentul infectant. Media de vrst a lotului de gen masculin a fost semnificativ mai
redus fa de cea a lotului de gen feminin, posibil datorit evoluiei mai severe a bolii la

20

genul masculin. Vrstele medii ale subiecilor cu fibroz<3 sunt mai mici dect ale celor
cu fibroz 3, avnd n vedere necesitatea unei perioade de timp mai mari pentru
producerea unor leziuni hepatice semnificative.
4. Subiecii luai n studiu au provenit n cea mai mare parte din mediu urban,
probabil datorit adresabilitii mai crescute a acestora la cabinetele medicale, inclusiv
cele stomatologice, posibilitilor de informare privind boala i riscurile acesteia.
5. Sursa infeciei virale a putut fi precizat cu aproximaie, la subiecii cunoscui cu
transfuzii n antecedente, tratamente stomatologice repetate, antecedente traumatice,
expunere profesional.
6. Nu s-au nregistrat corelaii semnificative ntre vrstele subiecilor supui
diferitelor modaliti de infecie.
7. S-a observat o corelaie semnificativ ntre tipul de activitate si modalitile de
infecie att n lotul global ct i la fraciunea celor cu grad semnificativ de fibroz (3).
La bolnavii care presteaz munc fizic numrul de infecii cu sursa necunoscut a fost
semnificativ mai mare dect la cei care presteaz munca intelectual. Cazurile de infecie
de cauz profesional au aprut mai puin frecvent n situaiile de profesii bazate pe
munca fizic, acestea fiind mai puin expuse la contaminare cu VHC.
8. Steatoza hepatic a fost confirmat bioptic la 22,8% dintre subieci. Aceasta nu
s-a corelat semnificativ cu gradul fibrozei. Genul feminin s-a asociat preponderent cu
prezena steatozei la nivelul lotului global.
9. Diabetul zaharat a fost diagnosticat 17,9% din subiecii luai n studiu. Prezena
accestuia nu s-a asociat cu gradele de fibroz hepatic. A fost constatat o corelaie
semnificativ statistic ntre prezena diabetului zaharat i a steatozei hepatice, la nivelul
lotului global, fr meninerea acesteia n loturile cu fibroz <3 i 3.
10.Obezitatea are rol important n determinismul afectrii hepatice. Exist o
corelaie srns ntre absena sau prezena unui grad semnificativ de fibroz i absena
sau prezena supraponderii i obezitii.
11. Concomitent cu gradul fibrozei hepatice s-a analizat gradul activitii
necorinflamatorii. Nu

s-au

nregistrat

corelaii

semnificative ntre scorul

necroinflamaie (ANI) i grupele de vrst ale subiecilor sau repartiia lor pe genuri.

21

de

12. Aa cum era de ateptat, gradul de fibroz nregistrat i gradul de activitate

necroinflamatorie s-au asociat semnificativ statistic.
13. Nivelul ANI i prezena steatozei hepatice s-au corelat semnificativ.
14. S-a urmrit semnificaia statistic a unor probe de laborator n precizarea
gradului de fibroz hepatic. n lotul global valoarea numrului de trombocite, variaiile
acestuia i indicele de fibroz apreciat de scorul ISHAK au prezentat corelaie
semnificativ. De aici importana unui marker biologic banal n aprecierea evoluiei unei
afeciuni de gravitate considerabil. La bolnavii fr diabet zaharat s-a constatat o
corelaie semnificativ ntre nivelul fibrozei i valorile nr. trombocite, AST, ALT,
GGT.(p=0,002; 0,000, 0,004, respectiv 0,000). S-au corelat semnificativ indicele de
fibroz hepatic decelat bioptic i valoarea GGT, n loturile global, cu diabet zaharat
absent (p=0,000) i cu steatoz hepatic absent (p=0,000). De aici, concluzia c
modificarea unor probe biochimice uzuale ar putea s reprezinte un semnal de alarm n
stadializarea unor subieci cu hepatit cronic viral C.
15. Pentru subiecii luai n studiu au fost calculai mai muli markeri neinvazivi:
APRI, Forns, Fib-4, Fibroindex, Fibrotest. Fa de biopsia hepatic, ce stadializeaz
fiecare subiect n parte, markerii neinvazivi, exceptnd Fibrotest nu pot clasifica toate
cazurile. Astfel: n lotul global, APRI a clasificat 80,1% din cazuri, Forns 69,1%, Fib-4
83,3%, Fibroindex 68,4% din cazuri. n lotul 2, (lot de 30 de subieci la care s-a
determinat i Fibrotest), APRI a clasificat 58% din cazuri, Forns 59%, Fib-4 70%,
Fibroindex 69% din cazuri. Fibrotest are calitatea clasificrii tuturor subiecilor.
16. Indicii APRI, Forns, Fib-4, Fibroindex au calitatea preului de cost relativ
redus, utiliznd asociere de constante biologice ce se efectueaz de rutin n evaluarea
unei hepatite cronice.
17. Rezultatele obinute au fost mai puin optimiste dect n studiile originale,
excepie fcnd indicele Forns, pentru care s-a obinut AUROC de 0,765.
18. Spre deosebire de alte studii internaionale analiza datelor furnizate de
markerii serologici au artat rezultate mai optimiste n evidenierea fibrozei hepatice n
lotul subiecilor cu ALT crescut fa de ALT normal.
19. ntre evaluarea fibrozei fcut de Fibroindex/ APRI, Fib-4/ APRI, s-au
constatat corelaii semnificative statistic.

22

20. Unele rezultate obinute au fost utilizate pentru obinerea unui marker
combinat, cu o semnificaie statistic mai bun. Astfel, prin combinarea indicelui Forns
cu nivelul ALT i menionarea n formul a obezitii i steatozei hepatice s-a obinut un
marker cu AUROC 0,744 n determinarea fibrozei hepatice.
21. Markerii serologici ai fibrozei hepatice, prin coroborarea datelor, pot
reprezenta o alternativ la biopsia hepatic, n special n situaiile n care are
contraindicaii sau este refuzat de pacient.
CE ADUCE NOU ACEST STUDIU

Este primul studiu de acest gen n zona noastr.

S-au obinut date interesante privind corelaiile dintre variai factori

demografici i fibroza hepatic.

S-a demonstrat importana obezitii i influena exercitat asupra

afeciunii hepatice.

S-a evideniat semnificaia valorilor unor constante de laborator n

aprecierea fibrozei.

S-au obinut rezultate contradictorii cu alte studii privind acurateea

markerilor serologici n loturile cu ALT crescut i normal.

S-a precizat formula unui nou marker serologic ce poate ameliora

interpretarea datelor.

23

24