VASCULITE.

ERITEM POLIMORF
REACII POSTMEDICAMENTOASE

cursul 6

VASCULITE

1. Definiie
vasculitele sunt un grup heterogen de afeciuni
caracterizate prin inflamaia vaselor sanguine.
manifestrile cutanate sunt asociate cu
afectarea strii generale
manifetri sistemice

2. Histopatologic
infiltrat inflamator caracteristic dispus perivascular
alterri ale pereilor vasculari
tumefacia celulelor endoteliale (endotelita
balonizant)
degenerescena fibrinoid i necroz a pereilor
vasculari
hemoragii perivasculare
hialinizarea pereilor vasculari, fibroz

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

infiltrat cu neutrofile (unele au nuclei picnotici sau
"praf nuclear", sau fenomen de leucocitoclazie)
mecanism: complexe imune depozitate pe pereii
vasculari atrag complementul i apoi PMN neutrofile
(hipersensibilitate de tip III)
clinic: papule, noduli i ulcere
exemple:
purpura Henoch-Schonlein
urticaria vasculitic
lupus eritematos sistemic

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.2) vasculite limfocitare

infiltratul perivascular este format preponderent din
limfocite i macrofage
exist i neutrofile, mai ales n fazele iniiale ale procesului
mecanism: alterarea celulei endoteliale atrage limfocitele T
care vor activa macrofagele
.
exemple
eritemul polimorf
pitiriazisul lichenoid varioliform acut (Hucha-Haberman)
neptura de insecte
sifilis

2.2) vasculite limfocitare

2.3) vasculite granulomatoase

infiltratul perivascular formeaz granuloame (necroz
central i histiotice mpreun cu celule multinucleate
n periferie)
mecanismul este incert (posibil ca limfocite T activate
s transforme monocitele n macrofage i celule
celule gigante)
exemple
granulomatoza Wegener
arterita temporal
sifilis secundar

2.3) vasculite granulomatoase

2.4) vasculite obliterative

afectarea vascular este ocluziv, componenta
infiltrativ avnd rol minim
mecanism: ocluzia vasului duce la alterarea
endoteliului i secundar apare infiltratul perivascular
exemple
crioglobulinemia
purpura trombotic trombocitopenic
trombembolismul
vasculita livedoid

2.4) vasculite obliterative

neutrofile limfocite

n general infiltratul inflamator iniial este predominat

de infiltratul cu PMN neutrofile pentru ca n stadiile
ulterioare s soseasc i limfocitele care vor ajunge
s fie preponderent reprezentate perivascular.

3. Clasificare
Prof. Dr. Aurel Conu a fost printre primii care a
susinut o clasificare n funcie de calibrul vasului
sanguin afectat.

3.1) vasculite ce afecteaz vasele mici

infiltrat neutrofilic
vasculita alergic
eritema elevatum et
diutinum
purpura anafilactoid
(Henoch-Schonlein)
dermatita acut febril
neutrofilic (Sweet)
eritemul nodos (iniial)
pyoderma gangrenosum
boala Behcet
urticaria vasculitic

infiltrat limfocitic
erupii postmed
eritemul polimorf
eritemul nodos (tardiv)
pitiriais lichenoid acut
infiltrat granulomatos
granulomatoza Wegener
granulomatoza alergic
(sindrom Churg-Strauss)
postinfecios (lepr,
tuberculoz, sifilis)
eritem indurat Bazin

3.2) vasculite ce afecteaz vasele mari

infiltrat neutrofilic
poliarterita nodoas
infiltrat limfocitic
lupus eritematos
infiltrat granulomatos
arterita cu celule gigante

4. Clinic
manifestri polimorfe
predomin macule sau papule eritemato-purpurice
(culoarea nu dispare la vitropresiune)
alte leziuni: urticariene, noduli, bule, ulceraii, necroze
se vindec cu hiperpigmentare rezidual lent
rezolutiv sau cu cicatrici atrofice
frecvent distribuite pe membre acral
leziuni prezente timp de 1-4 sptmni apoi valuri
succesive la intervale variabile (luni, ani)
simptomatic: local: nepturi, durere, arsur dar i
artralgii i mialgii

5.1 Vasculita alergic (boala Gougerot-Ruiter)

afeciune frecvent
afectarea vaselor mici cutanate, infiltrat neutrofilic
mecanism alergic (hipersensibilitate de tip III)
factori declanatori: virus hepatitic C, medicamente, autoanticorpi (lupus
eritematos)
clinic
afectare acral
febr
artralgii
cefalee
acuze digestive

5.1 Vasculita alergic (boala Gougerot-Ruiter)

forme clinice
form acut: macule purpurice centrate de
vezicule hemoragice apoi necrotice
form subacut: maculo-papule purpurice sau
noduli cu centru necrotic
form cronic: "trisimptom" (purpur + papule +
noduli)
evoluie ndelungat
tratament: Prednison, Colchicin, Dapson,
antihistaminice

5.1 Vasculita alergic (boala Gougerot-Ruiter)

5.2 Eritema elevatum et diutinum

afeciune rar
clinic
plci purpurice sau noduli
dispui simetric pe dosul minilor sau articulaiilor
iniial catifelate leziunile devin n timp fibroase
tratament: Dapson

5.2 Eritema elevatum et diutinum

5.2 Eritema elevatum et diutinum

5.3 Purpura anafilactoid (Henoch-Schonlein)

afeciune frecvent, mai ales la copii
vasculit caracterizat prin manifestri
cutanate
articulare
digestive
renale
posibil etiologie infecioas (streptococic, viral)
histopatologic se constat la IFD depuneri de IgA

5.3 Henoch-Schonlein: aspecte clinice

prodrom cu cefalee, anorexie, febr, artralgii,
dureri abdominale
erupie dispus pe extremiti, fese eventual fa
i alctuit din macule eritematoase apoi
purpurice i sub form de papule-plci cu aspect
urticarian
digestiv (mai ales la copii): colici, vom, diaree
(uneori: hematemez i melen)
renal (30% din cazuri, mai ales la aduli):
hematurie, proteinurie eventual nefrit cronic.
Este necesar supraveghere timp de 5 ani

5.3 Henoch-Schonlein: tratament

repaus
eliminarea factorului
declanator (ex. infecie
straptococic prin
penicilin),
cortizonice - ex.
Prednison - (nu rezolv
purpura ci doar
simptomatologia)

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)

afeciune rar
erupie exploziv de plci eritemato-violacee
(coloarea "prunelor"), dureroase dispuse pe membre
i asociate de febr
laboratorul identific VSH crescut i neutrofilie
tratament: Prednison (ameliorare fulminant)

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)

depozite
de fibrin
nu exist
semne clare
de vasculit

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)

edem n dermul
superior
infiltrat neutrofilic
endotelit
balonizant
leucocitoclazie

5.5 Eritemul nodos

afeciune frecvent
erupie eritemato-nodular a zonelor de extensie (frecvent gambe
i rar coapse sau antebrae)
patogenie: depunere de complexe imune n venulele dermului
profund i hipodermului
etiologie
infecii cu: streptococ, bacil Koch, Chlamydia ("boala ghearelor
de pisic"), yersinia, Trichophiton
sarcoidoz (sdr. Lofgren = EN + febr + adenopatie hil)
medicamente (sulfone, contraceptive, sruri de aur)
colit ulcerativ, boal Crohn
limfoame

5.5 Eritemul nodos

clinic
prodrom cu ICARS, oboseal, artralgii
febr
noduli dureroi, simetrici, 2 - 50, dispui pe zonele de
extensie (anterior gambe)
eritem purpuric ("dermatit contuziform")
valuri succesive cu leziuni de vrste diferite
tratament
repaus la pat, NSAID (aspirin, indometacin, iodur
de potasiu, hidroxiclorochin)
se evit Prednisonul

5.5 Eritemul nodos

5.5 Eritemul nodos

EN TBC

EN Lepra

5.5 Eritemul nodos

5.6 Pyoderma gangrenosum

afeciune rar
evolueaz cu leziuni
cutanate destructive,
necrotizante debutate
iniial ca furunculi
etiologie ne-infecioas
asociat cu leucemii,
colit ulcerativ, boal
Crohn, sindrom Sweet

5.7 Boala Behcet

vasculit
cronic
recidivant
asociaz
aftoz
bipolar i
leziuni
oculare

5.8 Urticaria vasculitic

studiat n cursul 5

5.9 Erupii postmedicamentoase

- studiate n acest curs

5.10 Eritemul polimorf

- studiat n acest curs

5.11 Pitiriais lichenoid acut (varioliform)

Mucha-Haberman
afeciune rar
erupie diseminat alctuit din leziuni papulonecrotice care se vindec cu cicatrici

5.12 Granulomatoza Wegener

afeciune rar
manifestri ale cilor respiratorii superioare,
plmnilor, rinichilor
cutanat: noduli inflamatori cu evoluie spre necroz
mucoase: ulceraii
laborator: autoanticorpi anti-citoplasm neutrofilic
(c-ANCA i p-ANCA)
tratament: Prednison, Ciclofosfamid, plasmaferez

5.12 Granulomatoza Wegener

5.12 Granulomatoza Wegener

5.12 Granulomatoza Wegener

celule gigante
angeit destructiv
afectare artere i vene
straturi elastice
distruse

5.13 Granulomatoza alergic

sindrom Churg-Strauss
afeciune rar
vasculit cutanat recurent asociat bolilor
respiratorii cronice (astm bronic)
leziuni papuloase sau nodulare cu evoluie spre
necroz i ulcerare central
infiltrat perivascular cu numeroase eozinofile
tratament: Prednison

5.13 Postinfecios
lepr
tuberculoz
sifilis

studiate cursul 3 i ulterior n cursul 12

5.14 Eritem indurat (Bazin)

vasculit nodular hipodermic ce afecteaz faa

posterioar a gambei
frecvent la femei
descris n cadrul infeciei cu bacil Koch (tuberculide)
clinic
gambe mrite de volum
tegumente ngroate
noduli ce pot ulcera

5.15 Poliarterita nodoas

periarterita nodoas, PAN
afeciune rar
afectare inflamatorie necrotizant a ntregului perete
arterial (artere mici i medii) vizibile ca succesiuni de
microanevrisme i stenoze la angiografie
clinic: febr, pierdere n greutate, dureri abdominale,
dureri articulare
cutanat: noduli dureroi dispui grupat n lungul
arterelor superficiale ce evolueaz spre formare
de anevrisme sau hematoame. Embolii trombotici
ajuni periferic pot determina infarctizri cutanate

5.15 Poliarterita nodoas

livedo reticularis (desen vascular reticulat asociat cu
noduli ce pot ulcera)
afectare cardiovascular (tromboze coronare, pericardit),
renal (glomeruloscleroz cu HTA),
tromboze mezenterice (dureri abdominale), pancreatit
acut, polinevrit asimetric, etc.
PAN la copii se poate manifesta ca boal Kawasaki fiind
generat de super-antigene streptococice sau
stafilococice. Se manifest cu febr, rash scarlatiniform,
adenopatie
tratament: corticoterapie; aspirin pentru boala Kawasaki

5.15 Poliarterita nodoas

5.16 Lupus eritematos

studiat la reumatologie i n cursul 8

5.17 Arterita cu celule gigante

arterit granulomatoas generalizat a arterelor de calibru mediu
sau mare
frecvent afecteaz artera temporal (boal Horton)
80% din cazuri la vrstnici
clinic
stare general de ru, cefalee (uni-bilateral)
macule eritematoase i noduli dureroi palpabili / artera
temporal, occipital
afectare arter ocular (cecitate unilateral brusc)
arterite ocluzive pe teritoriul carotidei, coronarelor,
mezentericelor etc.
tratament: Prednison

5.17 Arterita cu celule gigante

5.17 Arterita cu celule gigante

vas calibru normal

5.17 Arterita cu celule gigante

celule
gigante

ERITEMUL POLIMORF

I. Definiie
modalitate de reacie a vaselor sanguine dermice
care determin modificri epidermice secundare
clinic: erupie eritemato-papulo-veziculoas
caracteristic, n int cu localizare tipic la
extremiti i pe mucoase
este un sindrom cu manifestri clinice i histologice
specifice

II. Etiopatogenie
factori declanatori - multipli
infecii virale (HS, mycoplasma, vaccinia, VHB, HIV)
histolplasmoz
infecii bacteriene un spectru foarte larg
RX-terapia
colagenoze i alte vasculite sistemice
carcinoame, limfoame, leucemii
sarcin, premenstrual
reacii postmedicamentoase
sarcoidoza
mecanismul fiziopatologic este necunoscut (HSB IV)

III. Manifestri clinice

toate formele bolii pot apare la orice vrst, chiar i la
copii foarte mici
forma buloas sever este mai frecvent la copii i
tineri i la sexul masculin
erupia se dezvolt n cteva zile i dureaz 2-3
sptmni
recurenele sunt frecvente

1. Eritem polimorf minor

1.1 Forma simpl sau papuloas

80% dintre cazuri.
leziunile sunt maculopapuloase, rou nchis, rotunde
cu diametrul ce variaz de la 1 la 3 cm n 48 de ore
leziune tipic n int: are 3 zone
central prezint eritem intens sau purpur
zon mai deschis la culoare i edemaiat
periferie cu inel eritematos precis delimitat
Leziunile atipice pot prezenta 2 din cele 3 zone

1.1 Forma simpl sau papuloas

leziunile apar n valuri succesive pe durata ctorva
zile i dispar n 1-2 sptmni, putnd lsa o zon de
hipopigmentare.
numeric, leziunile pot fi puine sau foarte multe
localizarea cea mai frecvent este acral (dosul
minilor, palmar, ncheietura pumnului, picioare,
zonele de extensie ale coatelor i genunchilor, foarte
rar faa)
erupia prezint simetrie
Fenomenul Kobner poate fi prezent.
Pot apare ocazional eroziuni sau bule pe mucoase.

1.1 Forma simpl sau papuloas

1.1 Forma simpl sau papuloas

apoptoza

1.1 Forma simpl sau papuloas

1.1 Forma simpl sau papuloas

1.2 Forma localizat veziculo-buloas

are o severitate intermediar

leziunile sunt macule sau plci eritematoase ce
prezint central o bul i marginal un inel de vezicule
(herpes iris Bateman)
mucoasele sunt adesea afectate
distribuia leziunilor este acral dar leziunile sunt mai
puin numeroase

1.2 Forma localizat veziculo-buloas

2. Eritem polimorf major

(forma sever buloas; sindrom Stevens-Johnson)

2. Eritem polimorf major

debut brusc dei pot exista simptome prodromale cu 1-14
zile nainte de apariia erupiei
afecteaz numeroase organe:
cavitatea bucal: prezint bule urmate de eroziuni
acoperite de cruste hemoragice
ochii: catar, conjunctivit purulent, ulceraii
conjunctivale, uveit anterioar, panoftalmie
tegumentul: leziunile pot fi tipice sau buloase sau
pustuloase; se nsoesc de febr. Apar n valuri pe
durat a 10 zile, uneori chiar 3-4 sptmni
mucoasele genitale, anal: foarte frecvent lezate

2. Eritem polimorf major

aparat respirator: bronit, penumonit
aparat renal: hematurie, necroz tubular renal
netratat mortalitate 5-15%.

2. Eritem polimorf major

2. Eritem polimorf major

V. Tratatment
pentru primele dou forme simptomatic
pentru forma major se prefer unitile de terapie
intensiv dermatologic sau seciile de ari
valoarea corticoterapiei este subiect de controvers
antibioterapia se face pentru prevenirea/ tratarea
infeciilor bacteriene
pentru formele consecutive infeciilor cu herpes
simplex aciclovir curativ i profilactic

REACII POSTMEDICAMENTOASE

I. Generaliti
Medicament substan chimic sau combinaie de
substane administrat n scop investigaional,
profilactic sau curativ pentru tratarea bolilor sau
simptomelor, reale sau imaginare.
Reacia advers este o manifestare clinic nedorit
ce rezult din administrarea unui anume medicament
i include reaciile determinate de supradozare,
reaciile previzibile sau pe cele neanticipabile.
Clasele de medicamente cel mai frecvent incriminate
sunt antibioticele, antitumoralele i anticoagulantele.

II. Clasificarea i mecanismele reaciilor

postmedicamentoase

1. Non-imunologice
Previzibile
supradozarea, efectul cumulativ
efecte colaterale/adverse
interaciunile cu alte medicamente
alterarea metabolismului
exacerbarea bolii
teratogenicitate
imprevizibile
intolerana
idiosincrazia

2. Imunologice (imprevizibile)
Ig E dependente: urticaria i anafilaxia
prin complexe imune: urticaria, anafilaxia, boala
serului, vasculite, reacia Arthus (form localizat a
vasculitei cu complexe imune)
reacii citotoxice: mediate de anticorpi; citoliza
celular are loc prin activarea complementului
reacii mediate celular : Stevens-Johnson, TEN,
erupii lichenoide, sindrom lupus eritematos-like,
pemfigus medicamentos, eritemul fix
postmedicamentos

3. Diverse
reacia Jarisch Herxheimer
reacia la ampicilin ce apare n mononucleoza
infecioas

Maculopapuloas (exantematic)
Este cea mai frecevent
poate s apar dup orice medicament
Apare la max. 2 sptmni dup administrarea medicamnetului
Se nsoete de febr, prurit, eozinofilie
Medicamentul incriminat nu poate fi identificat dup aspectul erupiei
Erupia este simetric, poate avea aspect scarlatiniform, rujeoliform sau morbiliform sau cu
macule mari, policiclice
Este important diagnosticul diferenial cu exantemele virale
Poate evolua ctre dermatite exfoliative
Ampiciline
Peniciline
fenilbutazon
Sulfonamide
Fenitoin
Carbamazepin
Sruri de aur
Gentamicin

Maculopapuloas (carbamazepina)

Purpuric
Mecanisme alergice i nonalergice
Aspirina
Anticoagulante
Cefalosporine
Citotoxice
AINS
Diuretice

Pitiriasis rozat like

Sruri de aur
Barbiturice
- blocante
Clonidin
Captopril
Isotretinoin
Omeprazol

Psoriaziform
Antimalarice
- blocante
Sruri de litiu
AINS
Captopril
Interferon
Penicilin

Reacii anafilactice

Reacii anfilactoide
Penicilina
Substanele de contrast
Manitol
Substane de contrast
AINS

Urticaria
Seruri obinute de la animale
Vaccinuri
Ageni desensibilizani
Antibiotice
Antimicotice
Derivate de snge
AINS
Substane de contrast
Analgezice
Anestezice
Enzime
Hormoni
Aditivi alimentari i medicali

Alterarea pigmentrii
contraceptive orale
Minociclina
Antimalaricele

 Eritem polimorf /sindrom

Stevens-Johnson
Antibiotice
Antimicotice
AINS
Anticonvulsivante
Antihipertensoare

TEN
Antibiotice
Antimicotice
AINS
Anticonvulsivante
Antihipertensoare

 Eritem fix
postmedicamentos
Antibiotice
Barbiturice i alte
tranchilizante
AINS

Acneiform
ACTH
Corticoterapia
Steroizi anabolizani
Androgeni
Barbiturice

Boala serului
Apare la 3 20 zile dup expunearea iniial
Asociaz urticarie,angioedem, artralgii, adenopatii,
nefrit, endocardit, eozinofilie
Seruri heterologe
Imunoglobuline
Antibiotice
Aspirina

Lichenoid
Afecteaz suprafee mari
Poate apare la sptmni/luni de la introducerea
medicamentului
Poate evolua spre o dermatit exfoliativ
Srurile de aur
Antimalarice
Peniciliamina
Diuretice
Antihipertensoare
Hipoglicemiante
Antituberculoase
Citostatice

Eczematoas Aminofilin
Cimetidin
Penicilin
Nitroglicerin
Buloas
Barbiturice
sulfamide
Furosemid
AINS
Vasculitic
AINS
Antidiabetice orale
Diuretice
Hipotensoare
Dermatomiozi Penicilinamina
t-like
AINS
Sclerodermifo Penicilamin
rme
Bromocriptin
Afectarea
Alopecie anagenic sau telogenic: antimitotice
pilozitii
Alopecie telogenic: anticoagulante
Alopecie prin alterarea keratinizrii: retinoizii
Hirsutism: corticoizi, androgeni, progestative, zidovudin
Lupus
Procainamid
eritematosHidralazin
like
Anticonvulsivante

III. Tratament
1. Suspendarea medicamentului suspectat
2. Tratamentul urticariei, ocului anafilactic, TEN, etc.
3. AntiH1, ANti H, dermatocorticoizi topic, emoliente
4. Desensibilizarea

Necroliza toxic epidermic (TEN)

sindrom Lyell
- Detaarea extensiv a epidermului (n toat grosimea lui) cel mai adesea ca o reacie
postmedicamantoas. Se asociaz cu mortalitate crescut (25-30% pn la 50%).
- Factori cauzali:
1. Medicamentoi: sulfonamide. anticonvulsivante, AINS, antibiotice, antipiretice, analgezice.
2. Ali factori: virali, neoplazii, postvaccinare, radioterapie, reacia gref-contra-gazd
- Fiziopatologie: mecanismul este necunoscut,dar exist dou direcii principale de studiu:

1. anomalii ale matabolismului medicamentului incriminat

2. reacie citotoxic mediat celular i ndreptat mpotriva keratinocitelor

- Manifestri clinice:
nainate de apariia erupiilor pot apare edem palpebral, conjunctival, genital, lingual; tegumentul devine sensibil, dureros i apar febra i anorexia. Tegumentul devine
eritematos, morbiliform sau cu numeroase macule discre care se unesc. Pe tegumentul
eritematos semnul Nikolsky este prezent; se detaeaz largi zone de epiderm necrotic,
mai ales de pe zonele de friciune. Bulele nu sunt caracteristice dar pot fi prezente.
Aceste fenomemne se pot desfura pe zone restrnse sau pot afecta tot tegumentul,
lsnd arii largi denudate i dureroase.
Mucoasele sunt afectat pe zone mari.
- Vindecarea apare n 14 zile i se poate face cu cicatrice i cu pierderea unghiilor i a prului.
Apariia cicatricilor poate avea loc i la nivel ocular rezultnd opacifiere cornean i
cecitate.
- Tratament
Preferabil, n ATI sau seciile de ari
# meninerea echilibrului hidroelectrolitic
# meninerea temperaturii corpului
# asigurarea nutiiei i a igienei
# consult oftalmologic: picturi antiseptice, antibiotice, ruperea sinechiilor
# limitarea infeciilor
# toaleta plgilor: antiseptice, antibiotice; ndeprtarea detritusurilor necrotice, emoliente,

pansamente biologice (xenogrefe, alogrefe, substituieni tegumentari)

Lyell