Anexa nr.

1
la OMDLPL/ISC nr. ../
(Anexa nr. 1 la Procedur)
Domnule Inspector Teritorial Sef,
Subsemnatul(a)/S.C. ..........................................................., n calitate/reprezentat()
de ........................................, cu domiciliul/sediul n ................., str. ............................
nr. ....., bl. ...., sc. ....., ap. ........., judetul/sectorul .......................,
telefon ............................., B.I./C.I. seria ........ nr. .................., cod numeric
personal ........................./numr de nmatriculare .............................., cod
fiscal .................., prin prezenta solicit eliberarea acordului pentru executia
interventiilor asupra constructiei existente, conform documentatiei tehnice depuse,
din localitatea .................., judetul ..................., str. ....................... nr. ......, bl. .....,
sc. ....., ap. ............, sectorul .........., avnd destinatia de ..................................... .
Lucrrile ce se propun a fi executate sunt urmtoarele:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................., cu/fr schimbarea destinatiei initiale.
Valoarea investitiei este estimat la .................................. lei.
La prezenta cerere se anexeaz urmtoarea documentatie:
certificat de urbanism n fotocopie, dup caz - un exemplar;
memoriu tehnic - dou exemplare;
expertiz tehnic sau acordul proiectantului initial al constructiei - un exemplar;
plan de situatie cu amplasarea obiectivului respectiv - un exemplar;
planse cuprinznd solutiile constructive propuse - un exemplar;
fotocopie C.I./B.I., sau
fotocopie certificat nmatriculare.

Semntura
.............................

Domnului Inspector Teritorial Sef al Inspectoratului Teritorial n Constructii ............