Declaratie pe proprie raspundere

Subsemnatul(a) .......................................................... , domiciliat(a) in ............................... ,

jud ............................. , legitimat(a) cu .... , Seria ......., Nr. ........., CNP ...............................,
cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale, declar pe propria raspundere ca
am in intretinere:.
- sotul/sotia ..........................................., legitimat(a) cu ......., Seria ..........., Nr. ...............
CNP ..........................................., certificat de casatorie Seria .........., Nr..................
- copilul ........................................, nascut la .............................., ce se legitimeaza cu certificat de
nastere Seria ........, Nr. ................., CNP ................................., eliberat de
........................................., la data de ............................... .
Anexez acestei cereri actele de identitate ale acestora in copie.
Prezenta declaratie are drept scop constituirea bazei legale pentru acordarea de deduceri
personale suplimentare incepand cu luna............., anul , si este opozabila legal subsemnatului.
Ma oblig sa anunt angajatorul in termen legal in cazul in care vor interveni modificari in situatia
comunicata si sa prezint actele justificative.

Data:

Semnatura: