Prezentare de caz- Insuficienta mitrala acuta

ANAMNEZA
Date personale si motivele intrenarii: Pacinet in varsta de 65 de
ani din mediu rurara casatorit fara copii se prezinta de urgenta in serviciul
medical cu durere retrosternala, dispnee de efort, dispnee paroxistica
nocturna, transpiratii abundente nocturne, fatigabilitate, ceflee occipitala,
epigastralgii, pirozis, meteorism abdominal.
Din Antecedente heredocolaterale retinem ca mama este
suferinda de boal cardiac neprecizata si D.Z. tip 2 si tatl suferind de
HTAE gradul III si AVC la care nu poate preciza vrsta
Antecedente personale fiziologice: fr importan
Antecedente personale patologice pacientul a efectuat o
apendicectomie la varsta de 45 ani si o colecistectomie din cauza unei
litiaze biliare la varsta de 53 ani
Condiii de via i munc sunt corespunzatoare: pacnetul a
lucrat ca si mecanic de utilaje in prezent este pensionat si locuieste cu
sotia in conditii optime. Consuma o cafea de dimineata, a fost consumator
de alcool tare timp de 30 de ani cate 2 pahare pe zi, abstnent de 5 ani,
fost fumator de tigari aproximativ 1-1,5 pachete/zi timp de 30 ani, este
abstinent de 20 de ani, neaga consumul de droguri.
La monetul internarii pacinetul este cunoscut cu ratoarele
diagnostic: Pacientul este cunoscut cu: HTAE de gradul III de la vrsta de
30 ani, D.Z. tip 2 tratat cu ADO i insulinoterapie de la vrsta de 40 de
ani, FiA Permanent de la vrsta de aproximativ 45 de ani, Cardiopatie
ischemic cronic. Angin pectoral de efort stabil - de la vrsta de
aproximativ 45 de ani, Coxartroz stng de la vrsta de 45 ani, Hernie
de disc n regiunea coloanei vertebrale dorso-lombare de la vrsta de 55
ani, Ciroz hepatic (posibil de etiologie toxic)
La momentul prezentarii tratamentu la domiciliu cuprindea:
Prestarium1 5 mg 1-0-1 cpr/zi, Nitromint2 2,6 mg 1-0-1 cpr/zi, Diltiazem3 60
mg 1/2-1/2-1/2 cpr/zi, Digoxin4 0,25 mg 1 cpr/zi, Amlodipina5 5 mg 0-0-1
cpr/zi, Atorvastatin6 20 mg 0-0-1 cpr/zi, Lantus7 0-0-30 UI/zi, Amaryl8 3
mg 1-0-0 cpr/zi, Furosemid9 40 mg (1/2 zile) Clopidogrel10 75 mg 0-1-0
cpr/zi, Teotard11 350 mg 1-0-0 caps/zi Esomeprazol12 40 mg 1-0-0 cpr/zi.
Boala actuala a debutat insidios, n urm cu cteva luni, cu
urmtoarele semne i simptome: Durere retrosternal, cu caracter
constrictiv, de intensitate mare, cu o durat de aproximativ 2-3 minute,
care muli ani a aprut la efort, de curnd, aproximativ 2 sptmni apare
spontan n repaus, cedeaz la administrare de NTG sublingual, iradiaz la
nivelul membrului superior stng, de la umr pn la nivelul falangelor
proximale i asociaz dispnee, palpitatii, transpiraii abundente, dispneea
a fost declanat de efort i s-a agravat in ultimul timp ( 2 saptamani) ,
asociind i dispneea paroxistic nocturn, Fatigabilitate,

epigastralgii persistente, cu caracter de arsur, de intensitate foarte

mare, cu o durat de aproximativ 1-2 h, apar dup mese, cedeaz la
administrare de dicarbocalm, bicarbonat, asociaz pirozis, transpiraii,
stare de nervozitate,nu iradiaz, meteorism abdominal, Cefalee occipital
matinal, apare i la oboseal, nicturie (4-5 miciuni/sear de aproximativ
6 luni).
Examen obiectiv: pacinetul are atitudine activa si stare generala
buna. La nivelul fetei se evidentiaza rubeoza diabetica, si teleangiectazii
la nivelul pometilor, Sclere subicterice, pete hemoragice la nivelul
conjunctivelor.
Tegumentele prezinta un uor eritem palmar bilateral (Fig.1), la nivel
plantar tegumentele sunt atrofice rozate bilateral cu edem i aspect de
hiperpigmentare gambier a membrelor inferioare bilateral- dermatit de
staz (Fig.2).
Tesut conjunctivo-adipos bine reprezentat, preponderent abdominal
pacinetul avand un IMC = 35, 82kg/m2 (Fig.3)
Sistem ganglionar superficial: ganglionii submaxilari palpabili, mrii n
volum de 1-1,5 cm, rotunzi, mobili fa de planul tegumentului, nedureroi
Sistemul muscular: integru
Sistem osteoarticular: integru, mobil, crepitaii prezente la nivelul
articulaiei scapulo-humerale bilateral
Examen neurologic - fr modificri
Aparat respirator: Toracele are conformatie conoida,la palpare
freamtul pectoral prezent bilateral, diminuat n hemitoracele stng
posterior i n superioar a hemitoracelui stng anterior, mobilitate
pulmonar de 4cm, la auscultatie sonoritatea pulmonar este prezent
bilateral, cu excepia superioare a hemitoracelui stng anterior
(matitate), murmurul vezicular este prezent bilateral, diminuat n
hemitoracele stng posterior i n superioar a hemitoracelui stng
anterior, raluri subcrepitante bazal bilateral posterior
Aparat cardiovascular: oc apexian prezent in spatiul VI intercostal
pe linia medio-claviculara stanga, T.A. = 170/100 mmHg. Zgomote
cardiace aritmice, asincrone cu pulsul cu FC = 81 bpm, de intensitate
variabila si cu un deficitul de puls de 6 batai. Ausculatia a evidentiat un
suflu holosistolic localizat in focarul mitral, punctul lui Erb i focarul aortic
care apare imediat dup Z1 cu caracter de jet de vapori de grad 4 i
iradiere n axil; inspectia releva semnul Harzer pozitiv, edeme gambiere
bilaterale reci, cianotice cu semnul godeului pozitiv care apar seara, sunt
accentuate dup efort si asociaza hiperpigmentare gambier bilateral
Aparat digestiv: Abdomen mult mrit n volum, pe seama esutului
adipos reprezentat n exces cu semnul valului negativ. La palpare se
evidentiaza sensibilitate dureroas in hipocondru drept si epigastru iar la
nivelul hipocondrului drept hepatomegalie la 3 cm sub rebordul costal, cu
consisten ferm, margine anterioar ascuit, sensibil. Cicatricea xifoombilical este localizata pe linia mediana median.
Sistem renal: loje renale libere,Giordano negativ bilateral

Fig.1 Eritem palmar

Fig. 3 Obezitate abdominala

Fig.2 Dermatita de staza

DIAGNOSTIC CLINIC
CARDIOPATIE ISCHEMIC . ANGIN PECTORAL INSTABIL
FIBRILATIE ATRIAL PERMANENT CU ALUR VENTRICULAR MEDIE
INSUFICIEN MITRAL DE GRADUL 4
INSUFICIEN CARDIAC CONGESTIV NYHA IV HTAE DE GRAD
III.RISC ADIIONAL NALT
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
SINDROM DUREROS ABDOMINAL
CIROZ HEPATIC DE ETIOLOGIE TOXIC
DZ TIP 2 INSULINONECESITANT I TRATAT CU ADO, OBEZ
COXARTROZ STNG
SPONDILOZA DORSO-LOMBARA CU RADICULALGII
OBEZITATE GRAD II
ADENOPATII SUBMAXILARE BILATERALE
CARDIOPATIE ISCHEMIC . ANGIN PECTORAL INSTABIL:
-Simptomatlogie: durere retrosternal, cu caracter constrictiv, de
intensitate mare, cu o durat de aproximativ 2-3 minute, care muli
ani a aprut la efort, de curnd, aproximativ 2 sptmni apare
spontan n repaus, cedeaz la administrare de NTG sublingual,
iradiaz la nivelul membrului superior stng, de la umr pn la
nivelul falangelor proximale i asociaz dispnee
-Tratament medicamentos cu Nitromint2 2,6 mg 1-0-1 cpr/zi,
Diltiazem3 60 mg 1/2-1/2-1/2 cpr/zi( reduce atacurile de angina
pectorala scazand necesitatea de O2 la nivel miocardic si
imbunatateste circulatia coronariana)
FIBRILATIE ATRIAL PERMANENT CU ALUR VENTRICULAR
MEDIE
-Simptomatologie: palpitatii, dispnee, fatigabilitate

-Examen obiectiv: Zgomote cardiace aritmice, asincrone cu pulsul

cu FC = 81 bpm, de intensitate variabila si cu un deficitul de puls de 6
batai
- Tratament medicamentos cu Digoxin4 0,25 mg 1 cpr/zi,
Clopidogrel10 75 mg 0-1-0 cpr/zi
INSUFICIEN MITRAL DE GRADUL 4
-Simptmatologie: Dispnee de efort, dispnee paroxistica nocturna,
fatigabilitate
-Examen obiectiv: suflu holosistolic localizat in focarul mitral,
punctul lui Erb i focarul aortic care apare imediat dup Z1 cu caracter de
jet de vapori i iradiere n axil, edeme gambiere bilaterale reci, cianotice
cu semnul godeului pozitiv care apar seara ,accentuate dup efort si
asociaza hiperpigmentare gambier bilateral.
INSUFICIEN CARDIAC CONGESTIV NYHA IV HTAE DE GRAD
III.RISC ADIIONAL NALT
-Simptomatologie: dispnee de efort, dispnee paroxistica nocturna,
transpiratii abundente nocturne, fatigabilitate
-Examen obectiv: edeme gambiere bilaterale reci, cianotice cu
semnul godeului pozitiv care apar seara, sunt accentuate dup efort si
asociaza hiperpigmentare gambier bilateral, TA=190/95, semnul Harzer
pozitiv, hepatomegalie la 3 cm sub rebordul costal cu consisten ferm si
margine anterioar ascuit, sensibil.
-Anamneza: tratament medicamentos cu: Prestarium1 5 mg 1-0-1
cpr/zi, Diltiazem3 60 mg 1/2-1/2-1/2 cpr/zi, Digoxin5 0,25 mg 1 cpr/zi,
Amlodipina4 5 mg 0-0-1 cpr/zi, Atorvastatin6 20 mg 0-0-1 cpr/zi.
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN:
-Simptomatologie-pirozis
-Tratament medicamentos- Esomeprazol12 40 mg 1-0-0 cpr/zi.
SINDROM DUREROS ABDOMINAL
-Simptomatologie- epigastralgii
-Examen obiectiv- La palpare se evidentiaza sensibilitate
dureroas in hipocondru drept si epigastru
CIROZ HEPATIC DE ETIOLOGIE TOXIC
-Anamneza- fost consumator de alcool tare timp de 30 de ani cate
2 pahare pe zi, abstnent de 5 ani
-Examen obiectiv- sensibilitate dureroas in hipocondru drept si
hepatomegalie la 3 cm sub rebordul costal, cu consisten ferm, margine
anterioar ascuit, sensibil.
DZ TIP 2 INSULINONECESITANT I TRATAT CU ADO, OBEZ
-examen obiectiv- obezitate grad II

-tratament medicamentos cu Lantus7 0-0-30 UI/zi, Amaryl8 3 mg

1-0-0 cpr/zi
OBEZITATE GRAD II
-Examen obicetiv: Tesut conjunctivo-adipos bine reprezentat,
preponderent abdominal pacinetul avand un IMC = 35, 82kg/m2
ADENOPATII SUBMAXILARE BILATERALE
-Examen obiectiv: : ganglionii submaxilari palpabili, mrii n
volum de 1-1,5 cm, rotunzi, mobili fa de planul tegumentului, nedureroi

EXPLORARI PARACLINICE:
CARDIOPATIE ISCHEMIC . ANGIN PECTORAL INSTABILEKG: Opoziie de faz terminal de tip ischemic
FIBRILATIE ATRIALA PERMANENTA: EKG: undele P inlocuite cu
unde f de fibrilatie, distante inegae intre complexele QRS, AV=81
INSUFICIEN MITRAL DE GRADUL 4: Ecocardiografia (Fig.4)
evidentiaza Insuficienta mitrala cronica severa prin ruptura de valva
mitrala anterioara cu aspetct de flail probabil ruptura de cordaje A2,
stenoza aortica larga, insuficienta tricuspidiana grad II, Hipertrofie
ventriculara drepata, Vnetricul stang
eficient cu profile restrictiv FE=72%,
hipertensiune pulmonara severa, atrii
dilatate. Ecocardiografia transesofagiana
efectuata pentru evidentierea morfologiei
valvei mitrale arata un cord cu profil
restrictiv cu ambele atrii marite si si
valava mitrala anterioara fisurata cu
aspect de flail intre A1-A2 si cu rupturi de
cordaje. Pentru excluderea unui IMA care
sa fi cauzat ruptura de cordaje s-a
efectuat o coronarografie care nu a evidentiat modificari semnificative la
nivelul coronarelor epicardice si la internare s-au dozat enzimele cardiace
care nu au prezentat modificari patologice.
Fig.4 Ecocardiografie modul M care arata cinetica valvei mitrale
insuficiente. Fiziologic traseul valvei mitrale este sub forma literei M

Ciroza hepatica etanolica: ecografia ebdominala evidentiaza Ficat cu

aspect steatozic, uor microgranular, de dimensiuni normale. VP = 13 mm.
Splin ax lung = 12 cm, omogen.VCI dilatat cu dilatarea important a

venelor suprahepatice.n rest organe abdominale ecografic normale.

Aspectul este tipic de ciroz, dar dilatarea venei cave inferioare i a
suprahepaticelor este semn de IC dreapt cronic , deci putem suspiciona
si ciroza cardiac, mai ales c pacientul este abstinent de la alcool de
mult timp. In vederea explorarii instalarii sau nu a varicelor esofagiene se
efectueaza o endoscopie digestiva superioara care infirma instalarea
varicelor esofagiene Explorarile de laborator au scos la iveala urmatoarele
valori: Bilirubina totala=2.3 (N=0.3-1.2) Bilirubina directa=1.1(N=0-0.4),
GamaGT=279 (N=11-50) GOT= 40 (N= 5-37), albumina= 3.1 (N=3.5-5.2).
Analizele de laborator evidentiaza hepatocitoliz uoar (GOT uor crescut),
hiperbilirubinemie mixt (proporii relativ egale BRD i BRI), hiper GGT.

Predominana creterii GOT i hiperGGT totui suspicioneaz etiologia

toxic. Pe baza examinarilor se calculeaza scorul Child-Pugh din care se
stabileste diagnosticul de ciroz hepatic de etiologie probabil etanolic
Child A (stadiu incipient) pe baza urmatoarelor criteria: lipsa lichidului de
ascit, a encefalopatiei , lipsa varicelor esofagiene INR=1, Bilirubina total
= 2,3 mg/dl, Albumina seric = 3,1mg/dl.
Boala de reflux gastro esofagian. Se efectueaza o endoscopie
digestive superioara care evidentiaza un esofag cu mica hernie hiatala
axiala, esofagit clasa Los Angeles A. Cardia fr leziuni. Corp gastric cu
mucoas de aspect normal,reflux biliar moderat. Antru cu eritem ptat,
edem, cteva leziuni polipoide la nivelul unghiului gastric. Pilor cu edem i
eritem. Pe baza edoscopiei se stabileste diagnosticul de Esofagit clasa
Los Angeles A; Hernie hiatal mic, axial; Gastrit antral eritematoas,
Hp negativ; Boal de reflux gastroesofagian.
Boala metabolica. Ecografia abdominala evidentiaza steatoza hepatica
iar examinarile de laboator indica hiperglicemie si Hb A1c crescut.
Andenopatie submandibulara bilaterala: ecografia cervicala
evidentiaza adenopatii reactive vechi iar explorarile de laborator infirma
suspiciunea de infectie(VSH = 7 mm/h (<10) Leucocite = 5700 (4.00010.000) Granulocite = 69% (50% - 70%) Limfocite = 25% (20% - 40%)
Hematocrit = 37,9% (37% - 50%) PCR < 6 mg
SINDROM PLEURAL LA NIVELUL HEMITORACELUI SUPERIOR STNG
radiografia toracica infirma aceasta suspiciune relevand doar un cord
marit si HTP

SPONDILOZA DORSO-LOMBARA CU RADICULALGII Rx coloan

vertebral dorso-lombar indica: modificri spondilozice, tasare posterioar
L5, cu accentuarea lordozei LS si o mic tasare anterioar D12.

DIAGNOSTIC FINAL:
Insuficien mitral Grad IV- Fail de valv mitral posterioar
Cardiopatie ischemic cronic. Angin pectoral instabil.
HTAE grad III risc adiional foarte nalt
FiA permanent cu AV medie
Insuficien aortic uoar
Insuficien tricuspidian grad II/III
Hipertensiune pulmonar sever secundar
ICC NYHA grad III/IV
Ciroz hepatic toxic clasa Child Pugh A, probabil i cardiac
Hernie hiatal axial mic
Esofagit clasa Los Angeles A
Boal de reflux gastroesofagian
Gastrit antral eritematoas Hp negativ
DZ tip 2 tratat cu insulinoterapie i ADO, dezechilibrat
Obezitate grad II
Spondiloz dorso-lombar cu radiculalgii

Tratament. Prognostic

Prestarium1 5 mg 1-0-1 cpr/zi, Nitromint2 2,6 mg 1-0-1 cpr/zi, Diltiazem3 60

mg 1/2-1/2-1/2 cpr/zi, Digoxin4 0,25 mg 1 cpr/zi, Amlodipina5 5 mg 0-0-1
cpr/zi, Atorvastatin6 20 mg 0-0-1 cpr/zi, Lantus7 0-0-30 UI/zi, Amaryl8 3
mg 1-0-0 cpr/zi, Furosemid9 40 mg (1/2 zile) Clopidogrel10 75 mg 0-1-0
cpr/zi, Esomeprazol12 40 mg 1-0-0 cpr/zi.
Pentru tratamentu insuficientei mitrale sa efectuat consult chirurgical care
a indicat interventie chirurgicala de urgeneta de protezare a valvei
mitrale. In absenta tratamentului chirurgical prognosticul este rezervat in
prinvinta duratei supravietuirii pacientului.
Particularitatea cazului

Insuficienta mitrala cronica severa cu ruptura de cordaje si aspect de flail la

un pacient cu cardiopatie complexa veche.

Prestarium 5 mg Inhibitor de enzima de conversie al angiotensinei

Nitromint 2,6 mg- nitroglicerina
3
Diltiazem 60 mg blocant de canal de calciu
4
Amlodipina 5 mg blocant de canal de calciu
5
Digoxin 0,25 mg - cardiotonic
6
Atorvastatin 20 mg - statina
7
Lantus insulina glargin
8
Amaryl 3 mg antidiabetic oral
9
Furosemid 40 mg - diuretic de ansa
10
Clopidogrel 75 mg antiagregant plachetar
11
Teotard 350 mg - inhibitor AMPc fosfodiesterazei
12
Esomeprazol 40 mg inhibitor de pompa de protoni
2