Curs 2 Chistul Hidatic

Hepatic (CHH)
- Abcesele Hepatice
Conf. Dr. Ion Daniel

Chistul hidatic hepatic (CHH)

Etiopatogenie

CHH este generat de localizarea in ficat a larvei de tenia

echinoccocus granulosus, parazit ce traieste in stare
adulta in intestinul cainelui, omul fiind o gazda accidentala,
iar ierbivorele si porcul, gazde intermediare.
Parazitul este un vierme plat cu o lungime de 3-6 mm lipsit
de tub digestiv si se hraneste prin cuticula. Este constituit
din

Scolex (cap) cu o coroana de carlige si patru ventuze cu rol de fixare.

Gat, scurt care genereaza segmentele strobilei ;
Strobila formata din 3-4 inele (proglote), ultimul continand ouale (400
800), fiecare fiind invelit intr-o membrana cuticulara formand
embrionul hexacant denumit astfel dupa cele 6 crosete pe care le
prezinta.

Epidemiologie

Boala apare la oi, vectorul de transmitere

ctre om fiind cinele

Hidatidoza este endemic n zonele

cresctoare de ovine (bazinul
mediteranean, Estul mijlociu, nordul Africii,
Australia, N.Zeeland).

Boala nu are transmitere interuman sau

ntre gazdele intermediare.

Incidena bolii variaz de la 0,57/100.000

oameni n Australia la 198/100.000 oameni
n Turcia. n Europa de Est incidena este de
3,8/100.000.
3

Marele ciclu echinococic:

Teniaadultaexpulzatadinintestinulcaineluielibereazaoualecare
suntingerateaccidentaldeom,ierbivore(oi,bovine)sauporcprin
intermediulhraneiinfestate.Ajunsiinintestin,embrioniihexacanti(
25)trecprinpereteleintestinalin circulatia portalasisefixeaza
inficat(5060%),plaman(20-30%)saualteorgane(creier,muschi,
oase).
Inficatsedezvoltasubformadechistchisthidatic.
Incazulingerariidecatrecaineaviscerelorparazitatedeoisau
porci,scolecsiiajunginintestinulacestuia,generandin5-6
saptamani,teniiadulte.
Micul ciclu echinococic:
Serealizeazaprinruperea
chistuluihidatichepaticprimitiv
sipunereainlibertatea
continutuluisaucu
insamantareaparazituluiinalte
organealeaceluiasiindivid.
4

Evoluia bolii la nivel hepatic

luni - folicul de 4-5 mm diametru.

5 luni - apare perichistul:
Din acest moment chistul crete n
diametru cu aproximativ 1mm pe lun
avnd form sferic, de obicei unilocular.

Anatomie patologica

Invelisurile chistului

Cuticula membrana
anhista de 1mm, formata din
chitina ;
Membrana proligera,
situata intern de cuticula,
reprezinta elementul nobil al
parazitului pentru ca secreta
lichidul hidatic si da nastere
prin inmugurire, capsulelor
proligere avand in interior
scolexuri (capete de tenii)
Perichistul este membrana
de reactie a ficatului
parazitat, format din 3
straturi :

extern tesut hepatic

condensat,
tesut conjunctiv cu eozinofile
intern - tesut hialin in contact
cu cuticula

Continutul chistului
Lichidul hidatic este
initial clar ca apa de
stanca si devine bilios in
caz de comunicare larga
cu un canal biliar. Este
puternic antigenic.
Nisipul hidatic este
constituit din capsulele
proligere detasate din
membrana
Veziculele fiice cu
0.5 5 cm, unele in
tensiune, altele turtite si
vetede in raport cu
vitalitatea lor. Ele contin la
randul lor capsule
proligere si scolecsi .

Fiziopatologie, evolutie, complicatii

Tumora chistica hidatica de la nivelul ficatului este rezultanta interactiunii
dintre parazit in tendinta sa de adaptare si extindere si organismul gazda
care pune in miscare modalitati reactionale de aparare.
In aceasta interactiune au loc modificari:

generale (eozinofilia, Ac)

locale in circulatia biliara si capilara precum si in tesutul hepatic perichistic

In peste 90% din cazuri chistul hidatic hepatic comunica complet sau
incomplet, permanent sau intermitent cu caile biliare intrahepatice fapt
care explica in buna parte modalitatile evolutive si clinice ale bolii. Pe
masura ce tumora chistica isi mareste volumul, peretii sai vin in contact cu
canalele biliare de diverse grade.
Presiunea endochistica fiind de 6-7 ori mai mare decat cea din CBIH, se
produc treptat leziuni trofice ale acestora si, prin micropori ai membranei
proligere, se realizeaza schimburi intre sectorul biliar si cel hidatic in
ambele sensuri : bila lichid hidatic
Prin deversarea de lichid hidatic in caile biliare se produc:
papiloodita edematoasa
litiaza veziculara parahidatica
migrare de vezicule fiice in CBP icter obstructiv
Prin trecerea de bila in cavitatea chistului se produce :
Veziculatie endogena generarea de vezicule fiice.
Infectarea chistului, distrugerea viabilitatii lui si transformarea intr-un abces

hepatic poate contamina CBIH angiocolita.

 Rupturile chistului
ruptura in cavitatea peritoneala
echinococoza secundara
ruptura in tubul digestiv
hidatidenteria, hidatidemeza
in bazinetul renal hidatiduria
vena cava:

se instaleaz ocul anafilactic caracterizat

prin tulburri severe hemodinamice,
cardio-vasculare i respiratorii care se
poate finaliza cu exitus
prin eliberarea protoscolecilor i
veziculelor fiice n curentul sanghin apar
embolii vasculare sistemice

pericard
pleura pleurezia hidatica,
bronhii fistula biliobronsica si
vomica hidatica acces de tuse,
bolnavul expectorand lichid hidatic si
bilios, eventual vezicule fiice.
9

Ruperea chistului n cavitatea peritoneal

Determin simptomatologie specific iritaiei

peritoneale:

durere intens difuz abdominal,

aprare muscular,
oprirea tranzitului intestinal,
febr, frison.

Efectul intens alergen asupra peritoneului poate

asocia ocul anafilactic, situaie n care colapsul
circulator sever poate masca simptomatologia
digestiv.
Odat rupt chistul, protoscolecii i veziculele fiice
sunt eliberate n cavitatea peritoneal, se fixeaz de
seroase i de peritoneul parietal i evoluez prin
dezvoltarea de multiple chiste intraperitoneale.
Noua form a bolii se numete hidatidoza
peritoneal i duce la apariia de ascit i ocluzii
intestinale repetate.
10

Diagnosticul CHH
Clinic

Se deosebesc trei etape evolutive:

Etapa pretumorala care dureaza cca 2 ani de la momentul

infestarii si poate fi complet asimptomatica sau se poate insoti de
un sindrom dispeptic nespecific si eruptie urticariana.
Etapa tumorala este dominata de hepatomegalie mai evidenta in
localizarile anterioare ; in cele posterosuperioare bolnavul poate
prezenta dureri toracice, tuse, dispnee, in cele localizate central
sau hilar pot aparea icterul sau ascita.
Etapa compicatiilor poate precede, insoti sau succeda etapei
tumorale.

Biologic
Se bazeaza pe evidentierea prezentei Ac serici in sangele
bolnavului purtator de hidatidoza prin diverse tehnici dintre care
cea mai performanta este testul ELISA (radioimunologic).
In formula leucocitara prezenta eozinofiliei pledeaza pentru
infestarea parazitara.

11

 Imagistic
Echografia este metoda cea mai simpla si eficienta de diagnostic in
CHH. Se evidentiaza o imagine chistica cu ecouri in interior
(vezicule fiice).
Diagnosticul diferential al acestor imagini trebuie facuta cu
chisturile seroase neparazitare (fara ecou), chistadenomul hepatic
(teste imune) abcesul hepatic (teste inflamatorii)
Tomografia computerizata aduce informatii suplimentare si
detaliate privind localizarea si raporturile chistului dar si asupra
calibrului si continutului CBP.

12

Diagnosticul diferenial

Se face cu chiste hepatice de alt etiologie:

seros,
abces piogenic,
abces amoebian,
chiste biliare.

n faza de supuraie, cnd coninutul

chistului devine dens, diagnosticul
diferenial trebuie s se fac cu:

tumori hepatice benigne sau maligne, primitive

sau secundare
hemangiomul hepatic

13

Principii de tratament in chistul hidatic hepatic

Tratamentul medicamentos
Este indicat pacienilor cu:

- boal hidatic diseminat (nsmnare peritoneal, pleuropulmonar),

- chiste centrale mai mici de 4 cm,
- vrstnici ce nu pot fi operai datorit riscurilor majore,
- diseminare intraop. a coninutului chistic n cavitatea
peritoneal.

Tratamentul se face cu:

- Mebendazol 20-50 mg/kgc/zi n trei prize - 3-12 luni

- Albendazol 10 mg/kgc/zi n dou prize, timp de trei cicluri de
28 de zile separate de pauze de 14 zile.

Efectele secundare ale tratamentului

medicamentos sunt minime i dispar la oprirea
administrrii.
Eficiena terapeutic este de 30-40%.

14

Principii de tratament in chistul hidatic hepatic

Chimioterapia

cu paraziticide de tip Albendazol nu

are decat rol de pregatire si consolidare a
tratamentului chirurgical, singurul cu viza radicala.

Obiectivele

tratamentului chirurgical sunt :

1.

Inactivarea si evacuarea parazitului Se

realizeaza prin injectarea de alcool 90 sau NaCl 33%
in cavitatea chistului timp de 10 min, dupa care se
evacueaza lichidul hidatic, veziculele fiice si mebrana
proligera.

2.

Tratamentul cavitatii restante. Aceasta ridica

probleme terapeutice de rezolvare deoarece :
rigiditatea perichistului (in chistele vechi) impiedica
reexpansiunea parenchimului hepatic
comunicarile biliochistice determina acumulare de bila
endocavitar care prin infectare se transforma purulent

15

Pentru desfiintarea acestei cavitati intrahepatice chirurgul

are la dispozitie mai multe metode, fiecare cu indicatiile,
dificultatile si limitele sale :
Perichistectomia ideala

presupune indepartarea perichistului in bloc cu chistul printr-o

hepatectomie atipica, aplicabila in aceleasi localizari ca si cea reglata.

Hepatectomie reglata

rezectia segmentelor hepatice in care se afla chistul. Este aplicabila

pentru localizarile din lobul stang sau segmentele anterioare ale lobului
drept (IV, V, VI)

Perichistectomia partiala

reducerea si plombajul cu epiploon a cavitatii restante plus drenajul de

vecinatate al acesteia. Este folosita doar in chistele tinere cu pereti
supli, fara comunicari biliare majore semnificative.

Drenajul extern al cavitatii restante

necesita un timp indelungat (1-3 luni) pana la uscarea si reducerea

dimensiunilor acesteia.

Drenajul extern transomfalic (Burlui)

se trece tubul de dren din cavitate prin parenchimul sanatos, apoi printre
foitele ligamentului rotund hepatic pentru a fi exteriorizat la tegumente.
Acest drenaj asigura etanseitatea circuitului de drenaj fata de drenajul
extern simplu.

Drenajul intern

prin anastomoze perichisto-digestive, in chisturile situate anterior si

decliv . Se realizeaza o anastomoza intre perichist si stomac sau jejun
pentru drenarea secretiilor biliopurulente cavitare pana la
reexpansionarea parenchimului hepatic.

16

3. Tratamentul componentei biliare a bolii hidatice

hepatice este obligatoriu avand in vedere participarea polului
biliar in peste 90% din cazurile de CHH.

Acesta isi propune:

sa indeparteze consecintele hidatidozei la nivelul arborelui

biliar (colecistectomie, indepartarea materialului hidatic din

CBP)
sa creeze conditii de drenaj biliar eficient care sa asigure
inchiderea comunicarilor chisto-biliare (papilosfincterotomie,
DBE).

Se impune dupa caz :

Colecistectomie
Colangiografie intraoperatorie transcistica cu urmarire a

existentei fistulelor biliochistice si a pasajului oddian

(papiloodita stenozanta)
Sfincterotomie oddiana (deschisa/endoscopica)
Coledocotomie, coledocoscopie
DBE Kehr
Derivatie biliodigestiva (coledocojejunoanastomoza)

17

18

19

20

21

Abcesele hepatice
Definitie
Abcesele hepatice sunt colectii purulente dezvoltate in
parenchimul hepatic fiind separate de acesta printr-o
capsula de tesut hepatic transformat si tesut fibros.
Etiologie
Abcesele hepatice se clasifica in:
Piogene
germeni microbieni - in 50% din cazuri infectiile sunt

polimicrobiene.
germenii cei mai frecvent ntlnii sunt: E.Colli, Klebsiella
pneumoniae, Proteus, Enterococi, Citrobacter, Enterobacter,
Pseudomonas aeruginos
bacteria implicata depinde de calea de contaminare i de originea
infeciei.

Parazitare protozoare

In tarile cu standard economic ridicat, din abcesele

hepatice sunt de cauze microbiene in timp ce in zonele
sarace predomina etiologia amoebiana.

22

 Din

punct de vedere patogenic, aparitia abceselor

hepatice piogene se produce prin:
infectia ascendenta biliara (30-50%)

determinata de obstructia cailor biliare si colangita secundara

litiaza, neoplasm, cauze iatrogene (ERCP), contaminarea
chistului hidatic

diseminare hematogena (15%) realizata

pe cale venoasa, prin tromboflebita supurative a venei porte

secundara apendicitei acute, pancreatitei acute necroticohemoragice, diverticulitei, RCUH, bolii Crohn,
tromboflebitei hemoroidale
pe cale arteriala in cadrul unei bacteriemii sistemice, prin
tromboza arterei hepatice

contaminare directa (20%):

propagare de vecinatate a unui proces infectios

traumatisme hepatice operate

etiologie neprecizata (10-20%) - abcese primitive

In

functie de dimensiuni se impart in :

macroabcese unice sau confluente in general

monomicrobiene, mai frecventa in lobul drept impun drenajul
chirurgical
microabcesele sunt multiple, bilaterale si se pot vindeca prin
tratament medical
23

 Clinic:
sindrom infectios (febra de tip septic, frison)
dureri abdominale
alterarea starii generale
evolutie rapida spre soc toxico-septic

Cel mai frecvent se intalnesc febra si hepatomegalia.

Semnelor clinice ale abceselor li se adauga
simptomatologia factorului etiologic declansator (litiaza
biliara, apendicita acuta, pancreatita acuta, etc).
Laborator
Modificarile tabloului biologic sunt expresia procesului
infectios si alterarii functiei hepatice:

leucocitoza
anemie
hiperbilirubinemie
cresterea fosfatazei alcaline
modificarea testelor hepatice
hemoculturile recoltate in plin frison identifica germenul in 50% din
cazuri
24

Imagistica
Radiografia

abdominala simpla

ascensiunea hemidiafragmului drept

revarsat pleural drept
imagine hidroaerica in hipocondrul drept
pneumobilie la bolnavii neoperati indica angiocolita

Echografia

abdominala

deceleaza abcese cu diametric de peste 2 cm.

face diagnosticul diferential cu tumorile chistice, colecistita
acuta, abcesul subfrenic, pleurezia bazala dreapta
utila in punctia percutana a abceselor
poate sugera etiologia abceselor

CT

superioar echografiei prin depistarea abceselor mai mici de

2 cm.
poate ghida punctia si drenajul abcesului

RMN

util in diagnosticul diferential cand acesta nu poate fi

precizat prin Echografie si CT.
25

Tratament

Principiul de baza este drenajul chirurgical sau

percutan, asociat antibioterapiei cu spectru
larg.
In abcesele cu diametru sub 3 cm. se poate realiza
drenaj aspirativ percutan sub ghidaj tomografic sau
echografic.
Drenajul chirurgical este indicat in caz de abcese
multiple cu diametru peste 3 cm. sau cand exista si
alte colectii intraabdominale care la randul lor impun
laparatomia.
In cazul microabceselor multiple, diseminate,
singura resursa terapeutica este antibioterapia cu
spectru larg
26

Tratamentul

antibiotic:

Administrat i.v. - imediat ce a fost pus diagnosticul

de abces hepatic.

Se ncepe tratamentul empiric cu antibiotice cu

spectru larg care s fie eficiente pe bacteriile aerobe

Gram-negative, streptococi i bacterii anaerobe:
ampicilin, un aminoglicozid (gentamicin) i
metronidazol sau
cefalosporin de generaia a III-a (ex. cefotaxime)
asociat cu ampicipin i metronidazol sau
carbapemen (imipenem sau meropenem) asociat cu
metronidazol

Abcesele

hepatice raman o afectiune rara, dar cu

evolutie severa chiar si in prezent, in ciuda
perfectionarii mijloacelor de diagnostic si a
mijloacelor de tratament chirurgical si antibiotic.
27