Dosar nr.: ......................................................

Data nregistrrii: .......................................

Numele medicului: ........................................
ef serviciu: ...........................................
FI MEDICAL SINTETIC
Numele ......................................................, Prenumele .............................................., vrsta ............
I.
Anamnez
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II.
Diagnosticul medical (se specific i nr. cod ICD 10)
principal
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altele
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Certificatele medicale actuale (Se specific numrul, data, instituia emitent i numele
medicului care a eliberat certificatul)
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III.
Tratamente urmate i recomandate
Nr.
Tratamentele urmate
Tratamentele
Tipul tratamentelor
crt.
(scurt descriere)
recomandate (se bifeaza)
1.

Medicamentoase

2.

Recuperare neuromotorie

3.

Chirurgicale

4.

Ortopedice

5.

Protezare

6.

Psihoterapie

7.

Recuperare psihic

8.

Oftalmologie

9.

Audiologie

10. O.R.L.
11. Cardiologie
12. Fizioterapie
13. Endocrinologie
14. Gastroenterologie
1

15. Neurologie
16. Altele (cu specificaie)
IV.
Rezultatul tratamentelor urmate (per ansamblu):
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n cazul absenei oricrui tratament, enumerai motivele pe care le invoc familia:
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V.
Stadiul actual al bolii (nconjurai etapa care se potrivete): de debut; de stare evolutiv sau
stabilizat; terminal
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VI.
Concluzii i recomandri
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Data:

Numele i prenumele medicului,

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Semntura i parafa medicului,
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