REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU
CATEDRA CHIRURGIE GENERAL

Conductorul grupei :
Studentul examinator:
anul III , Medicin General

CHIINU 2011
I.

DATE GENERALE

Numele i prenumele: Melinicov Evghenii Demianovici

Data i anul naterii, vrsta: 03.12.1930
Sex: masculin
Profesiunea i specialitatea: pensionar
Domiciliu: mun. Chiinu, sectorul Botanica ,str.Dacia 17/32
Starea civil: castorit, 2 copii.
Data adresarii: 20.04.11
Data internrii :20.04.11
Data operatiei: 04.05.11
Unitatea medicala de trimitere: AMT Botea CMF3
Transferat la: Spitalul nr.1 sectia chirurgie
Zilele de spitalizare: 3 saptamini
Diagnosticul de trimitere: Gangrena plantei drepte
Diagnosticul la internare: Planta diabetica.Gangrena falangei degetului 1 planta
dreapta.
Diagnosticul clinic:
Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare.Gangrena
degetului 1; ulcer trofic plantar.
Patologii concomitente: Diabet zaharat tip2.
HTA(>240)
II.

DATELE SUBIECTIVE:

1. Acuzele:
-dereglari trofice la nivelul plantei prin prezenta de ulcere trofice la
nivelul maleolei,degetului 1.
-durere la nivelul plantei care iradiaza in tot membrul inferior.
-slabiciuni;
-greutate la nivelul gambei;
-vertij;
-crepitatii musculare;
2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
Se consider bolnav de mai mult timp cind in 1996 in urma unor
investigatii i sa depistat diabet zaharat tip 2.
Cu 2 saptamini in urma au aparut niste uceratii la nivelul plantei fiind
internat n secia chirurgie pentru investigaii i tratament chirurgical
programat autodermoplastie.
3. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):
1. Date biografice, condiii de via:
S-a nascut n Smolensc, Rusia ntr-o familie de muncitori. i-a nceput
studiile la vrsta de 7 ani. n copilrie a corespuns grupului de vrst
conform dezvoltrii fizice si psihice. Alimentaia suficient. Consum
alimente condimentate puternic. Consumul de lichide este normal.
2

2. Activitatea de munc:
Posed studii inginereti. n prezent pensionar. Nu se consider supus
unor noxe profesionale specifice. Suprasolicitarea fizic sau psihic
lipsete.
4. Deprinderi nocive:
A fumat o peroada de 10 ani cite 2 pachete de tigari in zi, in prezent nu
fumeaza , consuma alcool ocazional in cantitati medii. Consumul cafelei si a
drogurilor neaga.
5. Antecedente patologice:
A suferit de
-Pneumonie
- Bronsite
Tuberculoz, boli venerice neag. Pe parcursul ultimilor ani nu s-a
aflat in localiti cu condiii epidemiologice nefavorabile.
6. Anamneza alergologic:
Bolnavul neag prezena reaciilor alergice fa de produse
alimentare,
nepturi de insecte, fa de anumite animale sau plante,
vaccinuri sau medicamente.
7. Anamneza de asigurare social:
Polia de asigurare medical.
8. Antecedente eredocolaterale:
n anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri de boli
venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme,
boli hemato- poietice sau ereditare.
DATE OBIECTIVE (Status praesens obiectivus):
o

Inspecia General
Starea general a bolnavului- de gravitate medie;
Contiina: clar:
Poziia bolnavului: activ;
Expresia feei: obinuit;
Tipul constituional: normostenic.
Examenul sistemelor anatomo-fiziologice:

Pielea: roz, cald, elasticitatea i turgorul pstrate, fr modificri

patologice, cu excepia gambelor unde este hiperemiata si rece;
Mucoasele: roz-palide;
esutul celuloadipos subcutanat moderat dezvoltat.Sunt prezente
edemele;

 Ganglionii
limfatici
(occipitali,auriculari,
mentonieri,
sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari )
palpator nu se determin.
Muchii snt dezvoltai satisfacator , normotonus, puterea muchilor
satisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc.
esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte
dureroase nu se determin.
n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se
determin.
Acuze
Dispnee nu acuza.Nu are accese de sufocare. Bolnavul nu tuete, nu are dureri
toracice.
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, nu prezinta eliminari din nas.
Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii sau
retractii intercostale.
Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau
proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform
in actul respirator.
Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena
micrilor respiratorii este 16/min.
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase nu se evidentiate.
Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig

Dreapta

Stnga

4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
5 cm
5 cm

Limitele
pulmonare Dreapta
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular
Marginea superioar
4

Stnga

coastei 5
c) axilar anterioar
Marginea superioar a
coastei 6
d) axilar medie
Marginea superioar a
coastei 7
e) axilar posterioar
Marginea superioar a
coastei 8
f) scapular
Marginea superioar a
coastei 9
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th 10
Mobilitatea
bazei 6 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

Marginea inferioar a
costei 6
Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 9
La nivelul vertebrei Th 10
6 cm

Auscultaia
Corelaia inspir:expir este 1:3. Pe toat aria pulmonar se determin murmur
vezicular (care ia nastere ca urmare a vibratiei peretilor alveolari). La nivelul
bifurcaiei traheii, glotei i laringelui se auscult suflu bronsic(apare la trecerea
aerului prin glota-lumenul mai larg a traheei)
Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se
auscult.

3. Sistemul cardio-vascular
Acuze
Bolnavul acuza dispnee sub forma de acces dupa efort fizic (mers-10m).
Dureri in regiunea precordiala nu acuza.
Prezinta edeme la membrele inferioare .
Hemoptizie nu are.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arcului aortei
la nivelul fosei jugulare ,venelor jugulare, arterei carotide.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul
apexian se determina cu 1 cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul 5
intercostal , pulsaie n epigastru nu se observa.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nalt,
puternic i rezistent. ocul cardiac prezent in regiunea epigastrica. Freamt
sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
5

Percuia
Determinarea matitii relative a cordului:
limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului;
limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular;
limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este
normal.
Configuraia cordului
Spaii intercostale
I

Dreapta
0,5 n dreapta sternului

II

1 cm n dreapta sternului

III

2 cm n dreapta sternului

IV

2,5 cm n dreapta sternului

Stnga
0,5 cm n stnga sternului
0,5 cm lateral de linia
parasternal stng
La nivelul liniei
medioclaviculare stngi
La nivelul liniei
medioclaviculare stngi
1,5 cm lateral de liniea
medioclavicular stng.

Auscultaia
Zgomotele cardiace in toate focarele:mitral,tricuspidian,aortal,pulmonar,punctul
Erbah sunt sonore, ritmice. Zg. 2 pe aorta sau artera pulmonara nu este accentuat
sau dedublat. Frecventa batailor cardiace 63 batai pe minut.
Suflurile : in focarul mitral se asculta suflu sistolic,timbru aspirativ cu propagare
pe vase, aorta , arterele. In focarul tricuspidian se asculta suflu diastolic. Aceasta
nu se modifica in functie de pozitia bolnavului ,in inspir si expir. Frotatia
percardica,pleuro-pericardica nu se ausculta.
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, diminuat sau chiar slab pe
arterele femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior . Pe artera radial
puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu
frecvena 60/min, . Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult
zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier.
La examinarea
venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas,se determina
hiperemie locala a tegumentelor la nivelul gambelor, palpator segmente dure i/sau
dureroase pe traseul venelor nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 125/80 mm Hg
6

braul drept 120/75 mm Hg

4. Sistemul digestiv
Acuze
Durere in regiunea epigastrica si alte zone ale abdomenului nu acuza. Simptome
dispeptice nu are.Senzatia de greutate in
abdomen lipseste.Apetitul
normal,deglutitie libera,indolora. Hemoragia absenta.Scaunul o data in zi,
consistent, culoarea cafenie. Eliminarea gazelor libera.
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba
de culoare zmeurie, umed, fr adipozitati sau ulceraii. Gingiile de culoare roz,
fr ulceraii sau poriuni necrotizate,fara hemoragii. Dinii toi dinii snt
permaneni, proteze dentare nu snt. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii,
tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate, fr depuneri.
Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de
respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Formula dentara
80654321
12345678
87650321
12345078
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu,moale,indolor la palpare. Incordarea muschilor
abdominali nu este prezenta. Nu se evidentiaza tumori, infiltrate. Hernii ( ale liniei
albe, ombilicale, inghinale,femurale ) nu se determin. Simptomul SciotkinBlumberg negativ.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,
nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale,moderat incordat, cu suprafa neted.
Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted,la iesire
de sub degete emite un garguiment. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul transvers este palpabil ca un segment de o
duritate moderata,sub forma de un cilindru arcuit cu o grosime de 2 cm.

Percuia
7

La percuie se determin sunet timpanic n regiunile abdomenului. n

cavitatea abdominal nu
se determin lichid liber.Sunetul timpanic este
caracteristic
pentru
regiunea
spatiului
Traube,fosa
iliaca
dreapta(cecul),mezogastru(ansele intestinale),iar sunet mat pentru regiunea
ficatului,pancreasului si splinei. Proba de fluctuatie-negativ.
Auscultaia
Auscultativ nu se determina zgomote hidroaerice intestinale sau sufluri
vasculare.Peristaltismul intestinal nu este diminuat. La auscultaie se determin
garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Pancreasul
NU se palpeaza.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 12 cm, transversal
aproximativ 8 cm.
Palpaia
Palpator splina mrit, nedureroas.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia
Nu se determina proeminen n hipocondrul drept. Pulsatie nu se evidentiaza.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12cm; ntre punctul 3 i
4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9cm.
Palpaia
Ficatul este situat sub rebordului costal drept:
Are suprafaa neted, consistena moale,margini rotungite, nedureros.

5. Sistemul uro-genital
8

Acuze
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc.
Miciunea liber, indolor. Nicturie nu prezinta.
Cantitatea urinei timp de 24 ore este de 1,8 litri,culoarea galben-pai.
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare hiperemie i
tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Palparea regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor fara modificari.
Percuia
Semnul de tapotament,simptomul Giordano negativ.
III.

STATUSUL LOCAL

Hiperemie i edem al gambei i plantei drepte. Pe partea medial si la nivelul

falangei degetului 1este prezent un ulcer trofic , far eliminri.Este prezenta o zona
de hiperemie pe gamba stinga ,bolnava avind si erizipel.
IV.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

n baza acuzelor pacientului

-dereglari trofice la nivelul plantei prin prezenta de ulcere trofice la
nivelul maleolei,degetului 1.
-durere la nivelul plantei care iradiaza in tot membrul inferior.
-slabiciuni;
-greutate la nivelul gambei;
-vertij;
-crepitatii musculare;
Inspectiei:tegumente reci la nivelul gambei,puls diminuat la arterele
membrelor inferioare(a.femurala,poplitee,dorsala a piciorului),prezenta ulcerelor
pe partea mediala a plantei si la nivelul falangei degetului 1.
Anamnezei bolii i cu examenul obiectiv a fost formulat diagnosticul
prezumtiv - Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare.Gangrena degetului 1;
ulcer trofic plantar

V.

EXAMENUL PARACLINIC

Se recomanda de efectuet:
-analiza generala a singelui(nr. de eritrocite,leucocite,VSH)
-analiza generala a urinei;
-coagulograma(determinarea timpului decoagulare a singelui);
-ECG(determinarea ritmului,axului cordului)
VI. DIAGNOSTICUL CLINIC
n baza diagnosticului preventiv si datele examenului paraclinic diagnosticul
clinic- . Ulcer trofic al gambei stngi. Insuficiena venoas cronic. Tromboflebita
piciorului sting.Erizipelul gambei stingi.Este indicat tratamentul chirurgical.
VII. TRATAMENTUL
Tratament chirurgical: Autodermoplastie de tip Tir:
Sub anestezie local (sol. Lidocain 0,5% - 200 ml), dup prelucrarea
cmpului operator s-au luat fragmente mici de piele (cca 1cm lungime), de pe
peretele anterior al abdomenului i s-a aplicat pe ulcer. Dup aceasta, att pe locul
donator ct i pe ulcer s-a aplicat pansament aseptic.

VIII. ZILNICUL
02.05 2007.
Starea general de gravitate medie. Contiina clar. Palparea profund nu
depisteaz modificri patologice.TA: 120/80 mm/Hg. PS: 80 bti/min. FR-18.
03.05 2007.
Starea general stabil. Contiina clar. Acuz prezena ulcerului trofic. TA:
140/90 mm/Hg. PS: 80 bti/min. FR18.
04.05 2007.
Operaie: Autodermoplastie de tip Tir - Sub anestezie local (sol. Lidocain
0,5% - 200ml), dup prelucrarea cmpului operator s-au luat fragmente mici de
piele cca 1,0 cm, de pe peretele anterior al abdomenului i s-a aplicat pe ulcer.
Dup aceasta, att pe locul donator ct i pe ulcer s-a aplicat pansament aseptic.
04.05 2007. 13h 30 min.
Starea general stabil. Contiina clar. TA: 120/80 mm/Hg. PS: 80 bti/min.
FR 17. Abdomen moale. Pe gamba stng bandaj elastic.
05.05 2007.
Starea general stabil. Contiina clar. TA: 120/80 mm/Hg. PS: 72 bti/min.
FR 17. Nu are febr. Pansamentul este uscat. Bandaj pe gamba stng.
07.05 2007.

10

Starea general stabil. Contiina clar. Acuze deosebite nu sunt. TA: 120/80
mm/Hg. PS: 72 bti/min. FR 17. Nu are febr. Actele fiziologice n norm.
Pansamentul e uscat. Bandaj pe gamba stng.
08.05 2007.
Starea general stabil. Contiina clar. Acuze deosebite nu sunt. TA: 120/80
mm/Hg. PS: 72 bti/min. FR 17. Nu are febr. Actele fiziologice n norm.
Pansamentul e uscat. Bandaj pe gamba stng.
EPICRIZ
Numele i prenumele: Pogor Tamara Grigoriev
Data i anul naterii, vrsta: 09.12.1951, (59 ani)
Sex: feminin
Profesiunea i specialitatea: pensionara
Domiciliu: mun. Chiinu, sector Botanica Ashabad 22 cp
Starea civil: castorit, 2 copii.
Data adresarii: 03.03.10
Data internrii :15.03.10
Data operatiei: 16.03.10
Unitatea medicala de trimitere: AMT Botanica CMF2
Transferat la: Spitalul nr.1 sectia chirurgie
Zilele de spitalizare: 3 saptamini
Diagnosticul de trimitere: Tromboflebita acuta
Diagnosticul la internare: Tromboflebita piciorului sting.Erizipelul gambei
stingi.Maladie varicoasa.Ulcer trofic al gambei stingi
Diagnosticul clinic:
Tromboflebita piciorului sting.Erizipelul gambei
stingi.Maladie varicoasa.Ulcer trofic al gambei stingi
Patologii concomitente: HTA esentiala gr.2.Bronsita cronica. Pneumofibroza
bazala
PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil. Starea general a pacientei are o dinamic pozitiv.

11