MANAGEMENTUL

PACIENTULUI
INCONTIENT

OBIECTIVELE CURSULUI
1. Recunoaterea strii de com
2. nsuirea modului de

evaluare a pacientului
comatos
3. Recunoaterea semnelor de
gravitate
4. Orientarea etiologic
5. Cunoaterea principiilor de
tratament

DEFINIII
CONFUZIE
OBNUBILARE
STUPOR
COMA
STARE
VEGETATIV
MOARTE
CEREBRAL

dezorientat
rspunde lent la stimuli
rspunde la stimularea
viguroas
nu rspunde la nici un fel de
stimuli
activitate vegetativ, fr
activitate cortical
fr activitate cerebral
(cortical si vegetativ)

FIZIOPATOLOGIA

AFECTARE GLOBAL
TOXIC-METABOLIC

CORTEX CEREBRAL

AFECTARE FOCAL
STRUCTURAL

LEZIUNI
SUPRATENTORIALE
SUBTENTORIALE

AMBELE EMISFERE
CEREBRALE
SRAA

RUNCHIUL CEREBRAL
AFERENE SENZORIALE

FIZIOPATOLOGIA

N. III

TENTORIUM
MIDRIAZ FIX
UNILATERAL

HIPERTENSIUNE
ARTERIAL

TULBURRI DE RITM
RESPIRATOR
VRSTURI

FIZIOPATOLOGIA - LEZIUNI
STRUCTURALE
SUPRATENTORIALE

SUBTENTORIALE

ETIOLOGIA
LEZIUNI FOCALE
STRUCTURALE
o Traumatice
o Cerebrovasculare
o Neoplazice
o Infecioase

AFECTARE GLOBAL
TOXIC-METABOLIC
o Metabolic
o Hipoxic-ischemic
o Toxic
o Infecioas /
inflamatorie
o Diverse

ETIOLOGIA STRUCTURAL
POST-TRAUMATIC
o hematoame
o subdurale
o epidurale

o hemoragie

subarahnoidian
o contuzii hemoragice
o dilacerare cerebral
o leziune axonal
difuz

NON-TRAUMATIC
o accidente vasculare:
o ischemice
o hemoragice

o neoplazice
o infecioase (abcese)

ETIOLOGIA TOXIC
ENDOGEN(METABO
LIC)
o hipercapnia
o coma hiperglicemic
o encefalopatia

hepatic
o uremia

EXOGEN
o medicamente
o droguri de abuz
o monoxid de

carbon
o alcooli
o alte toxice

ETIOLOGIA METABOLIC
ALTERAREA
LIPSA
HOMEOSTAZIEI
SUBSTRATULUI
o dezechilibre ionice

o hipoglicemie
o hipoxie / status

post-anoxic
o debit cerebral
sczut / oc

o hipo/ hiper: Na, K, Ca

o dezechilibre acido-bazice
o acidoz / alcaloz

o dezechilibre hormonale
o hipotiroidie
o insuficien cortico-

suprarenalian

ETIOLOGIA METABOLIC
INFECII
INFLAMAII
o SNC - meningit,

meningo-encefalit,
encefalit,
parazitoze cerebrale
o sepsis sever / oc
septic
o pneumonii
o vasculite cerebrale

DIVERSE
o hipo-/ hipertermia
o boli demielinizante
o convulsii / status

postcritic

EVALUAREA - SCALE DE
COM
o AVPU cea mai simpl
o GLASGOW cea mai utilizat
o REED pentru comele toxice

EVALUAREA SCALA AVPU

ALER
T

VERBAL

PAIN

UNRESPONSI
VE

Scala de com Glasgow

DESCHIDE
OCHII

MOTOR

MISCARI SPONTANE/LA
COMANDA

CONVERSEAZA
ORIENTAT

LOCALIZEAZA DUREREA

SPONTAN

FRAZE FARA
SENS

FLEXIE ANORMALA

LA COMANDA
VERBALA

CUVINTE DE
NEINTELES

FLEXIE MEMBRE
SUPERIOARE+ EXTENSIE
MEMBRE INFERIOARE
(DECORTICARE)

LA STIMUL
DUREROS

SUNETE

EXTENSIA MEMBRELOR
SUPERIOARE SI INFERIOARE
(DECEREBRARE)

DELOC

VERBAL

DELOC
DELOC
SE NOTEAZA CEL MAI BUN RASPUNS!!

EVALUAREA
SCALA DE COM
GLASGOW
APLICAREA UNUI STIMUL DUREROS

EVALUAREA
SCALA DE COM GLASGOW
DECORTICAR
E
GCS=5

DECEREBRAR
E
GCS=4

Scala Reed
GRAD

RASPUNS LA STIMULI

REFLEXE

FUNCTII
VITALE

VERBALI (ADORMIT, POATE FI

TREZIT)

PREZENTE

STABILE

DUREROSI (TREZIT LA STIMULI

DUREROSI)

PREZENTE

STABILE

DELOC

PREZENTE

STABILE

DELOC

ABSENTE

STABILE

DELOC

ABSENTE

INSTABILE

EVALUAREA
o evaluarea primar
o AVPU verificarea strii de

contien
o ABCDE

o evaluarea secundar
o anamneza: dup stabilizarea

pacientului
EVALUAREA PRIMAR CONCOMITENT CU

EVALUAREA
PRIMAR

CONTEXT TRAUMATIC: IMOBILIZAREA

COLOANEI
CERVICALE
A
OBSTRUCIE DE CI
AERIENE
o cel mai frecvent: baza
limbii

o altele: secreii ,snge,

vrstur

DEZOBSTRUCIA
o hiperextensia
capului/ subluxaia
mandibulei
o ridicarea mandibulei
o extragerea corpilor
strini
o aspirarea de secreii
o calea orofaringian

EVALUAREA PRIMAR A

o oxigen
o ventilaie pe

EVALUAREA PRIMAR - B
o frecvena i ritm

respirator
o examinarea
toracelui si a
regiunii cervicale
o efort respirator
o leziuni

amenintoare de
via?

masc
o IOT cu inducie
o rezolvarea

leziunilor
amenintoare de
via

EVALUAREA PRIMAR
B
INTUBAIA ORO-TRAHEAL

ORICE PACIENT N COM

TREBUIE INTUBAT!

EVALUAREA PRIMAR
B
o scop:
INTUBAIA
ORO-TRAHEAL

1. protecia cilor aeriene

o obstrucie
o pneumonie de aspiraie (poate fi letal!)
2. susinerea / controlul respiraiei
o necesit:
1. inducie anestezic
2. ventilaie mecanic

EVALUAREA PRIMAR
-C
o abord vascular
o puls periferic
o amplitudine
o ritm
o frecven

(+recoltare
analize)
o determinare
glicemie
o montare perfuzie

o timp de

reumplere
capilar
o hemoragii
externe

o presiune local i

pansament
compresiv

EVALUAREA PRIMAR D
D DISABILITY (NEUROLOGIC)
o profunzimea comei scale de
com GCS, REED
o pupile forma, reactivitatea

EVALUAREA PRIMAR E
E- EXPOSURE
o expunerea complet
o protecia fa de factorii de
mediu

EVALUAREA SECUNDAR
o temperatura
o tegumente
o examen detaliat pe aparate i

sisteme
o extremitatea cefalic
o examen neurologic detaliat
o anamneza

EXAMENUL NEUROLOGIC
o funcia trunchiului cerebral
o pupile i globi oculari
o reflexe de trunchi cerebral
o ritm respirator

o reflex cutanat plantar

o reflexe osteotendinoase
o redoare de ceaf

SEMNE DE FOCAR?

EXAMENUL
NEUROLOGIC
PUPILELE
o simetria
o anizocoria = heniere uncal /

leziune mezencefal
o reactivitatea
o RFM absent = abolirea trunchiului
cerebral
o dimensiuni

EXAMENUL
NEUROLOGIC
PUPILELE - REFLEXUL
FOTOMOTOR

EXAMENUL
NEUROLOGIC
GLOBII OCULARI
o poziie
o micri extraoculare
o spontane
o provocate (reflexele de trunchi

cerebral)

EXAMENUL
NEUROLOGIC
REFLEXUL CUTANAT
PLANTAR

EVALUAREA SECUNDAR
RITM RESPIRATOR
bradipnee
normal

Cheyne -Stokes
hiperventilaie
ritm
apneustic
ritm ataxic

opiacee,
barbiturice
emisfere cerebrale
insuficien
cardiac
insuficien
mezencefal
respiratorie
acidoza,
hipoxie
punte
bulb

EXAMENUL
NEUROLOGIC
SEMNE DE FOCAR
o anizocoria
o reflex cutanat plantar in extensie

(Babinski)
o reflexe asimetrice
o rspuns motor asimetric

EVALUAREA SECUNDAR
APARAT RESPIRATOR
o ritm respirator
o halena
o stetacustica, percuie
o SpO2
APARAT CARDIOVASCULAR
o tensiunea arterial
o ritm, alura ventricular
o stetacustica

EVALUAREA
SECUNDAR
LEZIUNI TEGUMENTARE

ANAMNEZA
o starea precedent comei
o debutul strii de com evoluia
o istoric medical
o istoric toxicologic
o tratament anterior
o alergii
o ultima mas
o mediul nconjurator

EVALUAREA SEMNE DE
GRAVITATE
o midriaza areactiv unilateral

= herniere (urgen neurochirurgical)

o reflex Cushing (hipertensiune + bradicardie)

= angajare (risc de moarte iminent)

o postura de decerebrare

= abolirea activitii cerebrale

o pupile intermediare areactive, in poziie neutr

= posibil moarte cerebral

INVESTIGAII
o laborator
o imagistica
o complementare

INVESTIGAII - LABORATOR
o profil hematologic, biochimic, de

coagulare
o echilibrul acido-bazic i gazele arteriale
o diagnosticul comelor toxic-metabolice
o examen toxicologic (urin, snge,
aspirat gastric)
o examen bacteriologic
o dozri hormonale

INVESTIGAII
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
o rezultat n < 1 min.
o necesar cca. 1 ml

snge
o orientare diagnostic
rapid -8 cauze de
com
o util in monitorizarea
tratamentului

INVESTIGAII - IMAGISTICA
o tomografia computerizat (CT)
o rezonana magnetic nuclear (RMN)
o angiografia / angio-CT / angio-RM
o radiografia de coloan cervical

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
o EKG
o radiografia pulmonar
o puncia lombar
o EEG
o examenul fundului de ochi

TRATAMENT
o ALS evaluarea primar i secundar
o corectarea cauzelor de com rapid

reversibile
o prevenirea/ limitarea leziunilor secundare
o tratamentul specific (medical /chirurgical)
o tratament suportiv
o ngrijirea pe termen lung

TRATAMENT - ALS
o A: eliberarea i asigurarea cilor

aeriene
o B: oxigen, IOT, ventilaia mecanic
o C: echilibrarea hemodinamic

(tensiunea arterial, alura

ventricular)

TRATAMENT
CAUZE RAPID REVERSIBILE
o Tiamin: 100 mg i.v.
o Glucoz: 5-25 g i.v.
o 10-50 ml glucoz 50% i.v.
o 50-250 ml glucoz 10% i.v.

o Naloxon: 0,2- 0,3 mg i.v.

TRATAMENTUL SPECIFIC
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA TOXICSTRUCTURAL
METABOLIC
Tratament chirurgical: Tratament medical:
o evacuare leziuni

o antibiotic

o craniotomie

o specific toxicologic

decompresiv
o evacuare LCR

o echilibrare metabolic,

hidro-electrolitic
o hormonal

TRATAMENT - ALTE MANEVRE

o sonda gastric
o sonda urinar
o meninerea confortului termic
o nursing

COMA IN CONTEXT
TRAUMATIC
RECAPITULARE

o suspiciune de leziune a coloanei

cervicale
o imobilizare
o imagistic
o manevre interzise

o suspiciune de fractur de baz de

craniu
o clinic
o manevre interzise

DIAGNOSTIC DIFERENIAL ETIOLOGIC

clinic

etiologie
toxicmetabolic

etiologie
neurologic

debut
pupile
reflex fotomotor
alte reflexe de
trunchi
semne de focar

progresiv
izocore
prezent
prezente

brusc
anizocore
absent
absente

absente

prezente

PRIORITIZAREA INVESTIGAIILOR SI

EVOLUIE
o deces
o stare vegetativ
o recuperare functional parial
o recuperare complet

PROGNOSTIC
FAVORABIL
o cauzele toxicmetabolice
o reversibile
o intoxicaiile
o metabolice
o post-hipoxice

NEFAVORABIL
o leziuni structurale
o cerebrovasculare
o post-traumatice
o reflexele de
trunchi cerebral
absente
o vrsta

OBIECTIVELE CURSULUI
1. Recunoaterea strii de com
2. nsuirea modului de evaluare a

pacientului comatos
3. Recunoaterea semnelor de gravitate
4. Orientarea etiologic
5. Cunoaterea principiilor de tratament

Managementul
pacientului intoxicat

Obiectivele cursului
1. Definirea si clasificarea toxicului si a intoxicatiei
2. Intelegerea mecanismelor de afectare a
3.
4.
5.
6.

organismului de catre diferite substante toxice

Evaluarea clinica si paraclinica a pacientului
intoxicat
Tratamentul pacientului intoxicat
Evaluarea prognosticului pacientului intoxicat
Managerierea evenimentelor cu victime multiple

Toate substanele sunt

otrvitoare, nu exist niciuna
care s nu fie toxic.
Ceea ce difereniaz o otrav
de un medicament este doza
corect
Theophrastus Bombastus von
Hohenhaim
Paracelsus
(1493 - 1541)

Definiie
Otrav (toxic) - substana care atunci cnd este

administrat, inhalat sau nghiit este

vtmtoare pentru organism
Intoxicaia - apariia efectelor adverse ca urmare a

expunerii la o doz prea mare de substane chimice/

droguri/xenobiotice

Clasificarea toxicelor
Substante corozive (acizi tari, alcalii)
Toxice iritante
anorganice: metale (As, Hg, Pb, Cu), ne-metale (P, Cl, Br, I);
organice: vegetale (ulei de ricin), animale (serpi, scorpioni,
paianjeni);
mecanice: pulbere de sticla, praf de diamant.
Toxice neurotrope
cerebrale: opiacee, alcool, sedative;
spinale: stricnina
SNP: derivati de curara.
Toxice cardiace: digitalice, tutun.
Asfixiante: CO, CO2 si gaze de razboi.
Diverse: analgetice, antipiretice, tranchilizante, antidepresive.

Clasificarea intoxicatiilor
Accidentale frecvente in grupa de varsta 1-4 ani

Clasificarea intoxicatiilor

Suicidare frecvente in grupele de varsa 35-

44 si 45-54 ani

Clasificarea intoxicatiilor

Recreationale

Clasificarea intoxicatiilor
Criminale

Factori care influenteaza toxicitatea

1. Dependenti de substanta
2. Dependenti de organism
3. Calea de patrundere a toxicului in organism

Factori care influenteaza toxicitatea

1. Dependenti de substanta
Proprietatile fizico-chimice:
Natura chimica
Starea de agregare
Solubilitatea
Concentratia
Starea de ionizare
Solventul
Tipul de asociere (sinergica, antagonica)
Doza

Factori care influenteaza toxicitatea

2. Dependenti de organism
Varsta copiii si varstnicii sunt mai sensibili
Greutatea corporala
Gradul de plenitudine al tubului digestiv
Boli cronice preexistente

Factori care influenteaza toxicitatea

3. Calea de patrundere a toxicului
Calea respiratorie (toxice volatile, toxice gazoase,

toxice sub forma de aerosoli)

Calea parenterala (supradozare medicamentoasa,
droguri)
Calea digestiva (plante toxice, apa contaminata,
medicamente)
Calea cutanata si mucoasa

Managementul pacientului intoxicat

1.
2.
3.
4.
5.

Protectia salvatorului
Evaluarea primara
Anamneza
Evaluarea secundara
Tratament specific daca e cazul

1. Protectia salvatorului

2. Evaluarea primara

cai aeriene (A)

respiratie (B)
circulatie (C)
evaluarea neurologica(D)
decontaminarea(E)*

Evaluarea primara
PRIORITATEA I:
Cai respiratorii (A)
eliberarea si mentinerea libertatii CAS
IOT
masca laringiana
Respiratie (B)
administrare de oxigen pe masca faciala
ventilatie mecanica

Evaluarea primara
PRIORITATEA II:
Circulatia (C)

evaluare: AV, puls periferic/TA, culoare/aspect tegumente

2 linii venoase periferice de calibru mare sau/si 1 linie

venoasa centrala
Administrare cristaloid: sol. Ringer, sol. Ringer lactat, ser
fiziologic
Administrare coloid: HAES, Gelofusine, Voluven
Inotrop pozitive, vasopresoare
Tratamentul aritmiilor rapid letale
RCP

Evaluarea primara
PRIORITATEA III
Evaluarea neurologica(D)
a. starea de constienta (GCS, Scala Reed)
b. pupile

Scala de coma Glasgow

DESCHIDE OCHII

VERBAL

MOTOR

MISCARI SPONTANE/LA COMANDA

CONVERSEAZA
ORIENTAT

LOCALIZEAZA DUREREA

SPONTAN

FRAZE FARA SENS

FLEXIE ANORMALA

LA COMANDA
VERBALA

CUVINTE DE
NEINTELES

FLEXIE MEMBRE SUPERIOARE+

EXTENSIE MEMBRE INFERIOARE
(DECORTICARE)

LA STIMUL
DUREROS

SUNETE

EXTENSIA MEMBRELOR
SUPERIOARE SI INFERIOARE
(DECEREBRARE)

DELOC

DELOC

DELOC

SE NOTEAZA CEL MAI BUN RASPUNS!!

Scala Reed
GRAD

RASPUNS LA STIMULI

REFLEXE

FUNCTII
VITALE

VERBALI (ADORMIT, POATE FI TREZIT)

PREZENTE

STABILE

DUREROSI (TREZIT LA STIMULI

DUREROSI)

PREZENTE

STABILE

DELOC

PREZENTE

STABILE

DELOC

ABSENTE

STABILE

DELOC

ABSENTE

INSTABILE

Coma cocktail
Glucoza i.v.
Vit. B1 (tiamina) 100 mg i.v.
Naloxona 0,2- 0,3 mg i.v.

Evaluarea pupilelor
Dimensiune
Reflex fotomotor

Evaluarea primara
PRIORITATEA IV
Decontaminarea (E)
Externa:

indepartarea hainelor
spalarea tegumentelor si mucoaselor cu
apa/solutie salina izotona

3. Anamneza
Deseori imposibil de efectuat.
Se obtin infromatii de la rude, prieteni, martori.
Sunt necesare informatii legate de:
Tipul de toxic (medicamente existente in casa,
recipiente goale gasite)
Cantitatea
Momentul administrarii

Ce? Cum? Cat? Cand?

Consumul de medicamente si substante de abuz

4. Evaluarea secundara
PRIORITATEA 1:
A si B
- Monitorizarea frecventei si amplitudinii
respiratorii
Monitorizarea SpO2
Gaze sanguine
EAB

Evaluarea secundara
PRIORITATEA II:
C
monitorizare: ECG, TA, PVC, diureza
ECG 12 derivatii

Evaluarea secundara
PRIORITATEA III
D
Monitorizare: stare de constienta
Evaluare imagistica (dg diferential)

Evaluarea secundara
PRIORITATEA IV
Decontaminarea (E)
1. Interna:

emeza sirop de Ipeca

lavaj gastric
2. Carbune activat 50g in 200ml apa, administrat
dupa emeza/lavaj gastric
3. Cresterea eliminarii digestive purgative osmotice
(manitol 20%, sorbitol 20%, MgSO4)
4. Cresterea eliminarii sistemice a toxicului

Lavajul gastric

Cresterea eliminarii sistemice a

toxicului
1.Modificarea pH-ului plasmatic, urinar
2.Diureza fortata
3.Hemodializa
4.Hemoperfuzia
5.Exangvinotransfuzia
6.Plasmafereza
7.Carbune activat seriat
8.Hiperoxibarism.

1. Modificarea Ph
plasmatic/urinar

Alcalinizarea pana la Ph urinar= 7,5 8

metoda: NaHCO3 iv 1-2mEq/Kg la 3-4h
indicatii: barbiturice, salicilati
Acidifierea
metoda: NH4Cl 75mg/Kgc/24 ore
indicatii: fenciclidina, amfetamine, chinidina

2. Diureza fortata
Metoda:
Incarcare lichidiana (cristaloide)+ diuretice de
ansa (furosemid, manitol 20% iv)
Scop:
Flux urinar = 3-5ml/Kgc/h
Indicatii:
Barbiturice
Salicilati
Amfetamine

3. Hemodializa

Conditii:

greutate moleculara < 500

hidrosolubilitate crescuta
legare de albuminele plasmatice scazuta
volum de distributie mic

Toxice dializabile: bromuri, cloralhidrat, etanol,

metanol,etilenglicol,litiu

4. Hemoperfuzia
Definitie: contactul direct dintre sange si un
agent adsorbant (carbune)
Indicatii: sedativ-hipnotice barbiturice,
barbiturice de scurta durata, fenitoina,
cloramfenicol, salicilati, paraquat

5. Exsangvinotransfuzia
Este o metoda de substituire a sangelui pacientului
intoxicat cu sange izogrup, izoRh de la donatori.
Indicatii:
Substante methemoglobinizante (nitrati, nitriti, NTG)
Anticoliesterazice (organofosforice, carbamati)
Contraindicatii :
Edem pulmonar, insuficienta cardiaca congestiva
severa
Soc
TVP

6. Plasmafereza
Definitie: Tehnica transfuzionala care permite
prelevarea doar a plasmei si efectuarea unui
schimb plasmatic care permite reducerea
concentratiei elementelor toxice
Indicatii: toxice cu o buna legare de proteinele
plasmatice

7. Carbune activat seriat

Metoda:
Se administreaza la 4-6 ore in aceeasi doza de 50g.
Indicatii:
toxice cu recirculatie enterohepatica:
Cloralhidrat
Fenotiazine
Salicilati
Digoxina
Antidepresive triciclice
Hidrocarburi halogenate
Izoniazida

8. Hiperoxibarism
Metoda:
Se utilizeaza camera hiperbara (2,5 atm)
Scop:
reducerea timpului de injumatatire al CoHb de
la 250 min (aer atmosferic) la 22 min (O2
hiperbar)
Indicatii:
intoxicatii cu CO, CN

Camera hiperbara

4. Evaluarea secundara
I. Stabilirea diagnosticului de toxidrom
II. Determinarea toxicului sau clasei acestuia in

absenta unui toxidrom

I. Stabilirea diagnosticului de
toxidrom
Toxidrom (sindrom toxic)= asociere
complexa de simptome, uneori foarte
sugestiva pentru diagnosticul
intoxicatiei

Toxidroame

Toxidrom
simpatomimetic
Semne si simptome:
agitatie, psihoza
HTA, tahicardie
Midriaza
Transpiratii
Hipertermie
Toxice:
Cocaina
Amfetamine
Fenciclidina

Sistem nervos vegetativ

Toxidrom anticolinergic
Semne si simptome:
Confuzie, delir
Midriaza, vedere neclara
Tegumente uscate, rosii
Tahicardie
Ileus
Retentie urinara

Toxice:
Antihistamine
Atropina, scopolamina
Antidepresive triciclice
Neuroleptice fenotiazine
Antidot:
- Fiziostigmina (nu si in caz de ADT)

Toxidrom colinergic SLUDGE

Semne si simptome:
Salivatie Lacrimare Urinare imperioasa Diaree
Gastrointestinal (crampe) Emeza
Wheezing, bronhoree, bradicardie, mioza, diaforeza

Toxic:
Organofosforice
Carbamati
Tratament:
Atropina
Pralidoxima pt organofosforice

Toxidrom opioid
Semne si simptome:
Status mental alterat
Frecventa si amplitudine respiratorie scazuta
Bradicardie, hTA
Mioza (pupila varf de ac)
Hipotermie
Sunete intestinale diminuate
Toxic:
Morfina, heroina
Pentazocina
Dextrometorfan
Antidot:
-Naloxona

Toxidrom
sedativ/hipnotic
Semne si simptome:
Stupor si coma
Confuzie
Vorbire neclara
Apnee
Toxic:
Anticonvulsivante:

barbiturice
benzodiazepine

Antipsihotice
Etanol
Meprobamat
Opiacee
Tratament:
Flumazenil pt benzodiazepine
Alcalinizarea urinii pt fenobarbital

Toxidrom serotoninergic
Semne si simptome:
Iritabilitate
Hiperreflexie, trismus, tremor, mioclonii
Febra, roseata,diaforeza
Diaree
Toxic:
Fluoxetina
Meperidina
Paroxetina
Sertralina
Clomipramina
Tratament:
Benzodiazepine
Oprirea tratamentului
Ciproheptadina

Toxidroame

II. Determinarea toxicului sau clasei

acestuia in absenta unui toxidrom
Evaluarea:
Semnelor vitale (A, B, C)
Semnelor oculare (D)
Statusului mental (D)
Tonusului muscular (D)
Temperaturii centrale

Frecventa respiratorie
Tahipnee
Amfetamine
Cocaina
Cofeina
Teofilina
Fenciclidina
Supradoza de hormoni tiroidieni

Frecventa respiratorie

Frecventa respiratorie
Bradipnee
Opiacee
Barbiturice
Benzodiazepine
Sedativ-hipnotice

Frecventa cardiaca
Tahicardie

Anticolinergice
Amfetamine
Cocaina
Cofeina
Efedrina
Pseudoefedrina
Teofilina
Fenciclidina
Supradoza de hormoni tiroidieni
Antidepresive triciclice

Frecventa cardiaca
Bradicardie
Antiaritmince (1a si 1c)
Beta-blocante
Blocante de canale Ca
Digoxin
Organofosforice si carbamati
Opiacee
Antidepresive triciclice

Diamentrul pupilar
Mioza

Opiacee
Organofosforice si carbamati
Barbiturice
Etanol
Alcool isopropilic
Fenciclidina
Fenotiazine

Diametrul pupilar
Midriaza

Cocaina
Amfetamine
Dopamina
Anticolinergice
Antihistamine
LSD
IMAO
Fenciclidina

Satus mental
STATUS MENTAL
DEPRIMAT

Sedativ/ hipnotice
Narcotice
Simpatolitice
Colinergice
Agenti
hipoglicemianti

STATUS MENTAL AGITAT

Simpatomimetice
Anticolinergice
Halucinogene
Sevraj

DELIR SI CONFUZIE

CO
Halucinogene
Sevraj
Anticolinergice
Antihistaminice

Temperatura centrala
Hipotermie

Alcooli
Barbiturice
Antidepresive triciclice
Opiacee
Fenotiazine

Temperatura centrala
Hipertermie

Anticolinergice
Amfetamine
Cocaina
Hipertermie maligna
Sindrom neuroleptic malign
LSD
Fenciclidina
Salicilati

Evaluarea secundara
Paraclinic
Examen de laborator:
Profil metabolic de baza
Gaze sanguine
Echilibrul acido-bazic
ECG in 12 derivatii
Examen toxicologic

5. Tratament specific
Antidotism
Antidot = substanta care neutralizeaza sau
diminueaza efectele unei substante toxice

Antidot specific se adreseaza unui anumit

toxic
Antidot nespecific se adreseaza unei clase de
toxice

Mecanism

Antidot

Toxic

Antagonism competitiv la
nivelul receptorului

Atropina

Organofosforice

Naloxona

Antidotism

Opiacee

Flumazenil

Benzodiazepine

Antagonism necompetitiv
(functional)

Glucagon

Beta-blocante

Chimic-Precipitare

Saruri de Ca

Ac. oxalic

Chelare

DMP

As

Reducere

Albastru de metilen

MetHb

Electrostatic

Protamina

Heparina

Fizic - dilutie

Apa

Ingestie de acizi, baze

Fizico-chimic

Carbune activat

Fenobarbital

Neutralizare tip Ag-Ac

Anticorpi Fab

Digoxin

Reactivare enzimatica

Pralidoxima

Organofosforice

Compensare deficit endogen

Acetilcisteina

Paracetamol

Blocare geneza metaboliti

toxici

Etanol

Metanol, etilenglicol

Geneza compusi cu afinitate

superioara pt toxic

Nitrati

Cianuri

Antidotism

Prognostic
Scala de severitate intoxicatiei (PSS)
Definitie:scala standardizata a severitatii intoxicatiei,
pe baza semnelor si simptomelor pacientului, care
permite evaluarea morbiditatii, indentificarea
riscurilor si compararea datelor
Mod de utilizare:
In cazul tuturor intoxicatiilor acute indiferent de
tipul/ numarul toxicelor implicate
Gradul este dat de cel mai sever semn sau simptom
observat

PSS
Organ

Respirator

Fara

Tuse iritativa, dispnee

usoara, bronhospasm
usor
Rx: fara modificari

Tuse, dispnee,
bronhospasm, stridor,
hipoxemie
Rx: modificat

Insuficienta
respiratorie
Rx: modificat

Cardiovascular

Fara

Extrasistole izolate
hTa/HTA usoara,
tranzitorie

Bradi-/tahicardie
sinusala
FiA, FlA, ischemie
miocardica, BAV I-II
hTA/HTA pronuntata

Disritmii
amenintatoare de
viata
BAV III
IMA
soc

SNC

Fara

Ameteli, tinitus,
ataxie

Inconstient, raspunde
la durere
Confuzie, agitatie,
halucinatii, delir

Coma profunda
Convulsii
Paralizie
Cecitate

Gastrointestinal

Fara

Durere, diaree,
varsaturi
EDS: eritem, edem

Durere, ileus
Disfagie
EDS: ulceratii

Hemoragie, perforatie
EDS: ulceratii
transmurale

Decontaminare in masa

Obiectivele cursului
1. Definirea si clasificarea toxicului si a intoxicatiei
2. Intelegerea mecanismelor de afectare a
3.
4.
5.
6.

organismului de catre diferite substante toxice

Evaluarea clinica si paraclinica a pacientului
intoxicat
Tratamentul pacientului intoxicat
Evaluarea prognosticului pacientului intoxicat
Managerierea evenimentelor cu victime multiple

ARITMII PERI STOP

CARDIORESPIRATOR
ALGORITM DE DIAGNOSTIC SI
TRATAMENT DE URGENTA

Conform ERC 2010 in aritmiile ce

preced si urmeaza opririi cardiace
principiile de tratament sunt
comune, considerent pentru care
se prezinta un singur algoritm:

Pacient instabil hemodinamic

cardioversie
amiodarona 300 mg in 10-20min
repeta cardioversia
pev cu amiodarona 900 mg in 24 h

Pacient stabil hemodinamic

medicatie antiaritmica, in functie de tipul aritmiei

TAHICARDIA

Definitie:
Tahicardia este o tulburare de ritm reprezentata prin batai mai frecvente,
persistente ale inimii, peste limita considerata normala, (aceasta fiind diferita
in functie de varsta) ce se caracterizeaza pe EKG printr-o succesiune rapida de
complexe P-QRS-T.
Astfel este considerata tahicardie o frecventa a batailor cardiace in repaus
mai mare de:
>170 batai/minut la copilul sub 1 an
>150 batai/minut la copilul de 1-2 ani
>137 batai/minut la copilul de 3-4 ani
>133 batai/minut la copilul de 5-7 ani;

oc sincron
pn la 3 ncercri

Instabil

Algoritmul
tahicardiei

Suportul funciilor vitale: administrare oxigen, linie IV

Monitorizare ECG, TA, Sp O2
Printai ECG n 12 derivaii dac este posibil, sau ritmul
Identificai i tratai cauzele reversibile

(cu puls)

Este stabil pacientul?

Semnele de instabilitate includ:
1.Nivel de contien sczut 3.Durere precordial
2.TA sistolic < 90 mmHg
4.Insuficien cardiac

Stabil

Amiodaron 300 mg IV n 10-20 min

i repetarea ocului, urmat de:
Amiodaron 900 mg n 24h

Larg

QRS ngust (< 0,12 sec)?

ngust

QRS ngust
Este regulat?
Regulat

QRS larg
Neregulat

Este regulat?

Tahicardie cu complex
ngust neregulat:

Regulat

Folosii manevre vagale

Adenozin 6 mg IV rapid
n bolus
- dac nu rspunde adm. 12 mg

Cerei ajutor de specialitate

Probabil fibrilaie atrial

Controlai ritmul cu:

-blocani IV, digoxin IV,

sau diltiazem IV
Dac debutul < 48h

Amiodaron 300 mg IV
n 20-60 min; urmat de
900 mg n 24h

- dac nu rspunde adm. nc 12 mg

Posibilitile includ:
FA cu bloc de ramur
Se trateaz ca i complex ngust

FA cu sdr. de preexcitare
ventricular
Considerai Amiodarona

TV polimorfic(ex. Torsada
vrfurilor administrai
magneziu 2g n 10 min)

Dac este o tahicardie ventricular

(sau un ritm incert)
Amiodarona 300 mg IV n 20-60
min; urmat de 900 mg n 24h
Dac s-a confirmat anterior tahicardia
supraventricular cu bloc de ramur:
Administrai Adenozin ca i n cazul
Tahicardiei cu complex ngust

Monitorizare ECG continu

Ritm sinusal normal

reinstalat

Neregulat

Nu

Da

Posibilitate de TPSV prin reintrare:

ECG n 12 derivaii
Dac se repet, administrai
Adenozin & considerai profilaxia
antiaritmic

Cerei ajutor de specialitate

Posibil flutter atrial

Controlai ritmul
(ex. -blocani)

Tahicardia cu compex QRS larg >0,12 s:

-Are de obicei origine ventriculara dar si supraventriculara cu
conducere aberanta
- Poate fi cu ritm regulat TV sau TPSV cu BRS, BRD
- Poate fi cu ritm neregulat TV polimorfa

TAHICARDIA VENTRICULARA

FIBRILATIA VENTRICULARA

FLUTTERUL VENTRICULAR

RITM IDIOVENTRICULAR ACCELERAT

BLOC DE RAMURA STANGA DEPENDENT

DE FRECVENTA

Tahicardia cu complex QRS ingust

Tahicardia cu complexe
QRS largi
Pacientul are puls?

NU! urmeaz protocolul FV/TV

DA exist manifestri adverse?

Tahicardia cu complexe QRS

largi
Manifestri adverse

Tensiunea arterial sistolic< 90 mmHg

Dureri toracice
Insuficien cardiac
Ritmul > 150 bti /min

NU

DA

Antiaritmice

Solicita cardiologul

Consult cardiologic

cardioversie

Cardioversie

Antiaritmice

Corecteaz hipopotasemia, administreaz

magneziu

Tahicardia cu complexe QRS nguste

Manifestri adverse
TA sistolic < 90
mmHg
Dureri precordiale
Insuficien cardiaca
Puls > 200 bti /min
NU
Manevre vagale
Antiaritmice (atenie la
interaciunile dintre
medicamente)

DA
Cardioversie (Atentie
ocul este administrat
sincron)
Antiaritmice
(Amiodarona, Xilina)

Tahicardia cu complexe QRS

nguste
Manevre vagale
Manevra Valsalva
Masajul sinusului carotidian

Adenozin i.v.
6 mg bolus
12 mg, la 1-2 minute (se poate repeta

inca o data)

Principii de tratament
In toate cazurile
administram oxigen
acces iv
monitorizare continua a functiilor

vitale
EKG 12 derivatii cat mai curand
posibil
determinare de elecroliti si
corectarea diselectrolitemiilor K,
Mg, Ca

Conform ERC 2010 in aritmiile ce

preced si urmeaza opririi cardiace
principiile de tratament sunt
comune, considerent pentru care
se prezinta un singur algoritm:
Pacient instabil hemodinamic
cardioversie
amiodarona 300 mg in 10-20min
repeta cardioversia
pev cu amiodarona 900 mg in 24 h
Pacient stabil hemodinamic
medicatie antiaritmica, in functie de tipul
aritmiei

Cardioversie
Energia primului

soc :

-200 J monofazic
sau 120-150 J soc
bifazic pentru
tahicardia cu
complex QRS larg si
fibrilatia atriala
-100 J monofazic
sau 70-120 J soc
bifazic pentru
tahicardiile
supraventriculare si
flutterul atrial

GHID PENTRU ADMINISTRAREA

IN URGENTA A
ANTIARITMICELOR

XILINA
Doza: bolus i.v 1 mg/kgc apoi bolusuri aditionale de 0, 5
mg/kgc pana la 3 mg/kgc si se continua pev 2-4 mg/min;
dupa 24 h, 1-2 mg/min; !!!ajustare doze varstnici
Indicatii: Aritmii ventriculare din BCI/eventual alte aritmii
ventriculare
Contraindicatii: BAV, epilepsie necontrolata, porfirie
Efecte adverse:
Neurologice: Initial fotofobie, nervozitate, tulburari de
vedere, halucinatii, agitatie psiho-motorie apoi
fasciculatii, convulsii, depresie centru respirator pana
la stop cardiorespirator Tratamentul efectelor neurologice
intreruperea administrrii, oxigen, anticonvulsivante
Cardiovasculare: hipotensiune - se intrerupe,
administram vasopresoar
bloc SA, AV;
proaritmic (creste frecventa FiA, FlA)
- Alergii

AMIODARONA
Doza : bolus i.v. 150 mg apoi 1 mg/min 6h, apoi 0,5 mg/min
bolus 5 mg/kg/1h apoi 50 mg/h
Indicatii: Aritmii supraventriculare si ventriculare, inclusiv post IMA
Contraindicatii: BAV II, BAV III, hipotensiune arteriala
Efecte Adverse:
Cardiace:
bradicardie,
blocuri,
rar efecte proaritmice (torsada,TV),
hipotensiune;
creste pragul de stimulare si defibrilare
QT> 500 ms

PROPAFENONA
Doza: bolus 2 mg/kgc in 10 min/450-600 mg PO
Indicatii: FiA, TPSV, aritmii ventriculare
Contraindicatii:
Bradicardie sinusala,
BAV II, BAV III,
Soc cardiogen, I
C decompensata,
Hipotensiune arteriala,
BPOC severa
Efecte Adverse:
bradicardie (se scade doza/se opreste ),
BAV- BSA (se scade doza/atropina/pace-maker),
bloc ramura (se scade doza/stop la QRS > 25%),
agravare IC,
proaritmic

METOPROLOL
Doza: 5 mg lent (ritm 1mg/min)
Indicatii:
Controlul ritmului in FiA, FlA; TS;
ESV,
TV din IMA
Tulburari de ritm ventriculare catecolaminergice
Contraindicatii:
BAV II, BAV III,
Astm Bronsic,
Arteriopatie obliteranta membre inferioare
Efecte Adverse:
bradicardie sinusala,
BAV,
agravarea IC,
hipotensiune arteriala,
bronhospasm

VERAPAMIL
Doza: 5-10 mg i.v., se poate repeta la 15 min
Indicatii:
Conversie TPSV,
Controlul ritm in FiA, Flutter Atrial
Contraindicatii:
BAV II
BAV III
IC
Tahicardia cu complexe largi,
WPW
Efecte Adverse:
Bradicardie,
Blocuri,
Asistola (rar)
Agravare IC,
Hipotensiune

Adenozina
Doza: 6 mg i.v bolus, eventual repetat 6-12 mg
Indicatii: Blocarea NAV in TPSV
Contraindicatii: WPW
Efecte secundare:

asistola,
bradicardie,
BAV,
inducere FiA, TV,
Flush

Digoxin
Doza: initial 0,5 mg i.v. lent apoi repetare 0,25-0,5 mg la 4-6h pana la max1,2
mg/24 h
Indicatii: controlul ritm FiA, FlA
Contraindicatii: WPW, BAV II, BAV III, Hiperexcitabilitate ventriculara

Sulfat Mg
Doza: 2-3g i.v, se poate repeta la 10-15min, apoi PEV cu 2-10/mg/min;
Indicatii: torsada varfurilor

Efectele proaritmice ale

antiaritmicelor
Def. Agravarea aritmiei / aparitia unor aritmii noi
- majoritatea fara factori favorizanti
- exista si conditii favorizante:

Orice stare care creste % plasmatica (! Interactiuni medicamentoase)

Diselectrolitemii
Disfunctie VS
Istoric de TV
Q-T prelungit de baza

Exemple:
TV monomorfa
mecanism reintrare (IC, favorizant de ischemie, apare la efort, rasp. greu
la SEE)
Torsada
mecanism prelungire, ( mai ales femei, Q-T lung, IC, bradicardie,
HVS, hipopotasemie; in primele zile, de obicei dependent de doza )
Efecte proaritmice atriale
Flutter 1:1( mai ales Ia flecainida, propafenona)
nu se dau in monoterapie
ESA precipitare FiA
Efecte pe functia sinusala si conducerea A-V

ntrebri?