Studiu original

J.M.B.

EFECTUL TRATAMENTULUI PRIN ADENOAMIGDALECTOMIE ASUPRA

CALITII VIEII COPIILOR CU SINDROM DE APNEE DE SOMN OBSTRUCTIV
Dr. Valeriu. Bronescu, dr. Luigi Mrceanu
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov
Abstract:
Upper airway obstruction and obstructive sleep apnoea in children (OSAS) is recognized as a
common health problem in daily ENT practice. If its diagnosis and treatment are delayed, the consequences
of sleep-disordered breathing to childrens growing can be severe. Obstructive sleep apnoea syndrome
(OSAS) is a very important and prevalent disease, which is associated with a poor quality of life in many
children patients. Understanding of mechanisms of obstructive sleep apnoea and its associated syndromes
(obstruction syndrome) makes the possibility of use surgical treatments like adenotonsilectomy. This one can
resolve a lot of upper airway obstructions and improve the disordered breathing in children, and increasing of
lifes quality. In this study 158 patients children, with mild to moderate OSAS, were evaluated using the
Calgary SAQLI questionnaire applied before and four weeks after treatment with an adenotonsilectomy.
Conclusion: The systematic use of the adenotonsilectomy indicates a clear improvement in the global quality
of life as well as in the symptoms of patients with OSAS.
Key-words: obstructive sleep apnoea syndrome, adenotonsilectomy, quality of life.

care apare fr asociere cu apneea i anomalii

ale schimbului de gaze sau cu treziri din somn
excesive [18].
ASO, n schimb, produce alturi de
sforit, o serie de tulburri neurocomportamentale cauzate de fragmentarea somnului prin
trezirile frecvente. Manifestarea cea mai frecvent e somnolena diurn excesiv, asociat cu
reducerea capacitii intelectuale, pierderea
memoriei i tulburri de personalitate ale copilului. Celelalte manifestri majore ce pot aprea
n timp sunt: aritmiile cardiace, hipertensiunea
pulmonar, cordul pulmonar cronic i enurezisul
[4, 6, 11].
Tratamentul actual recomandat n sindroamele obstructive nazofaringiene rezid n
ndeprtarea formaiunilor limfatice excesive, cu
restabilirea filierei respiratorii i presionale
normale, pentru o eficient oxigenare cerebral,
prin diverse procedee chirurgicale ORL, dintre
care, adenoamigdalectomia clasic ocup locul
primordial [5, 7, 8].

Introducere:
Apneea de somn se definete ca ntreruperea intermitent a fluxului de aer la nivelul
nasului i gurii n timpul somnului. Prin
convenie, apneea cu durat de cel puin 10
secunde este considerat important dar, la
majoritatea pacienilor, perioadele de apnee sunt
de 30 secunde - 3 minute. Majoritatea pacienilor au 10-15 episoade de apnee pe or. Apneea
de somn a fost clasificat clinic n trei subtipuri:
obstructiv (ASO), central i mixt. Studiul
prezent i-a propus focalizarea pe ASO.
Elementul de baz n apneea de somn
obstructiv este obstrucia cilor respiratorii
superioare, orofaringiene. Acesta produce o
asfixie progresiv, pn la trezirea brusc din
somn, dup care patenta cilor respiratorii se
restabilete, fluxul respirator se reia i pacienii
readorm. Aceste secvene se repet uneori pn
la 400-500 de ori pe noapte. La majoritatea
pacienilor copii, configuraia cilor respiratorii
este modificat structural de prezena patologiei
adenoamigdalian hipertrofic. Un alt factor
este i obezitatea, care contribuie frecvent prin
creterea IMC la reducerea diametrului cilor
respiratorii [15, 17].
Sforitul este manifestarea principal a
celor trei sindroame clinice de obstrucie a CAS
legate de somn la copil. Dar aproximativ 10%
dintre copii sforie n toate, sau aproape toate
nopile i cei mai muli dintre acetia au un
sforit primar/ primitiv. Acesta este sforitul

Scopul lucrrii
Studiul prezent dorete s stabileasc
efectul tratamentului chirurgical al sindroamelor
obstructive adenoamigdaliene asupra calitii
vieii a dou loturi de copii relativ identice,
diagnosticai cu ASO (deci prezentnd concomitent sindroame obstructive faringiene adenoamigdaliene), dintre care un lot a fost supus
interveniilor chirurgicale de adenoamigdalec45

Studiu original

J.M.B.
unui software specializat n generarea de numere aleatorii).
Menionm
faptul
c
procesul
randomizrii a fost efectuat numai de al doilea
autor care, pentru a asigura orbirea, nu s-a
implicat n aplicarea tratamentului chirurgical,
evalund doar rezultatele i efectele acestuia.
Tratamentul chirurgical a fost reprezentat de adeno i/sau amigdalectomii clasice, efectuate prin tehnica coblaiei i sub anestezie
general, la un numr de 158 de copii din
primul lot. Nu s-au notat incidente sau accidente
majore intra sau postoperatorii.
Variabila urmrit la toi subiecii din
studiu a fost calitatea vieii copiilor, cuantificat
prin completarea pentru acetia a chestionarului
Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (sau
Calgary SAQLI), cu ajutorul prinilor. Scorul
de calitate a vieii a fost evaluat nti iniial,
preoperator i la un interval de 30 zile postoperator. Similar s-a procedat i la lotul martor.
End pointul principal de urmrit al
studiului a fost reprezentat de mbuntirea
calitii vieii copiilor din lotul supus tratamentului chirurgical.
Calitatea vieii a fost cuantificat prin
completarea chestionarului Calgary SAQLI,
datele fiind comparate nainte i dup intervenia chirurgical, precum i cu cele ale lotului
martor. Acest chestionar consacrat conine
scorul a 35 de ntrebri care permit evaluarea
funcionalitii a cinci domenii principale ale
vieii zilnice (rezultate globale, rutine zilnice,
interaciuni sociale, stri emoionale plus prezena/ absena simptomelor ori efectelor adverse
ale tratamentului i care ar putea influena
negativ calitatea vieii) [9, 10, 13, 14].
Pentru aprecierea valorilor scorurilor
obinute s-a considerat necesar n evaluarea
procedurii, prezena unei Minime Diferene
Importante (IDM) standardizat de SAQLI, de
1,00 puncte, scor care indic n practic pragul
minimei mbuntiri a calitii vieii. Astfel sau calculat IDM pentru fiecare domeniu al vieii
analizat n SAQLI, considerndu-se c au aprut
mbuntiri ale calitii vieii mici la scorul
1,00-1,49; bune la 1,50-1,99 i excelente
peste 2,00. Astfel, n urma aplicrii SAQLI, s-au
obinut dou grupe de rezultate / scoruri: scorurile lotului martor i scorurile lotului operat.
Pacieni care au suferit end pointul urmrit
(considerndu-se mbuntiri ale calitii vieii

tomie, iar cellalt lot - lotul martor - nu a primit

dect tratament medicamentos uzual.
Material i metod:
Lucrarea de fa reprezint, ca design al
studiului, o cercetare analitic longitudinal, tip
studiu clinic randomizat, asupra a dou loturi de
copii diagnosticai cu ASO prin sindroame
obstructive adenoamigdaliene. Dintre acetia,
primul lot de 158 de copii au fost supui
tratamentului chirurgical al obstruciei faringiene, iar cellalt, format din 160 copii cu aceeai
patologie, nesupus interveniei chirurgicale, a
reprezentat lotul martor.
La demararea cercetrii s-au luat n
eviden, succesiv, toi copii cu patologie ORL
prezentai la Secia ORL a SCJUBV i
cabinetele medicale private ale autorilor, n
perioada mai 2006 iunie 2008, n numr de
655. Dintre acetia, au fost nrolai n eantionul
de baz al cercetrii un numr de 318 copii, cu
vrste ntre 4 i 12 ani, 170 de sex feminin i
148 de sex masculin, de provenien preponderent urban (85%).
Selecia lor a avut la baz urmatoarele
criterii de includere/excludere [2,3]:
a.
Criterii de includere n studiu:
prezena sforitului asociat somnolenei diurne;
suspiciunea de ASO, prin
confirmarea parental a prezenei la pacientul
copil de peste 5 episoade de apnee cu fragmentare a somnului i trezire concomitent,
efectuat prin completarea chestionarului de
confirmare al Apnea-Hypopnea Index (AHI).
Chestionarul a avut urmtoarea interpretare: <5
episoade apnee / noapte - normal, 5-15 uoar,
15-30 moderat, >30 sever;
patologie adenoamigdalian obstructiv confirmat prin examen clinic ORL i
utiliznd criteriile de diagnostic ORL clasice,
uzuale.
b.
Criterii de excludere din studiu:
prezenta apneei de somn de tip
central (prin diagnostic diferenial ORL);
prezena snoringului primar (fr
asociere cu apnee);
Pentru alocarea acestora n cele dou
loturi de cercetat (lot martor i lotul supus
tratamentului chirurgical) s-a folosit randomizarea computerizat (efectuat orb cu ajutorul
46

Studiu original

J.M.B.
tratament chirurgical i un numr de 149 copii
n lotul martor, retrgndu-se din studiu un
numr de 11 pacieni din lotul martor i 2 din
lotul tratat chirurgical. Motivele retragerii lor:
noncompliana 7, pierdere din vedere definitiv
4 (la lotul martor) i, respectiv 2 pierdere
definitiv din vedere la lotul tratat chirurgical.
ntruct pierderile din studiu au fost sub
20%, am considerat c acestea nu au influenat
semnificativ rezultatele i, n plus, am efectuat
analiza statistic n intenia de tratament,
lundu-i n considerare i pe cei retrai.
Rezultatele obinute sunt reprezentate n
tabelele I-III i graficele lor adiacente, de mai jos:

minime la scorul IDM de cel puin 1.00 punct

de scor) au fost analizai global i statistic, prin
comparare cu lotul martor.
S-au fcut comparaii i analize statistice
ntre scorurile SAQLI pre- i post-operatorii,
precum i comparaii cu lotul martor, utiliznd
testul Fisher exact i contingenta Chi ptrat.
Prelucrarea statistic a datelor i exprimarea rezultatelor a fost fcut cu software-ul
STATVIEW 4.5 pentru Windows XP, cu un
interval de confiden de 95%.
Rezultate i discuii:
S-a observat c au rmas n studiu pn
la sfrit, un numr de 156 de copii n lotul cu

mbuntiri
Rezultate
Rutina zilnic
Interaciune
Stare emoional
Modificare
Calitatea Vieii
globale
social
simptome
ABSENT
0
0
27 (17,3%)
68 (43,6%)
0
MIC
32 (20,5%)
56 (35,9%)
36 (23%)
53 (34%)
0
BUN
57 (36,5%)
88 (56,4%)
70 (44,8%)
23 (14,7%)
26 (16,6%)
EXCELENT
67 (43%)
12 (7,7%)
17 (10,9%)
12 (7,7%)
130 (83,4%)
Total pacieni
156
156
156
156
156
Tabel I. mbuntirea calitii vieii scor SAQLI-al pacienilor lotului cu ASO (n=156),
dup tratamentul chirurgical prin adenoamigdalectomie.
Scor SAQLI lot ASO tratat chirurgical (n=156)
140

SIMPTOME

120
RUTINA ZILNICA
100
80

REZULTATE
GLOBALE

INTERACTIUNE
SOCIALA

STARE
EMOTIONALA

ABSENTA
MICA
BUNA

60

EXCELENTA
40
20
0

Grafic I: mbuntirea calitii vieii scor SAQLI-al pacienilor lotului cu ASO (n=156),
dup tratamentul chirurgical prin adenoamigdalectomie.
mbuntiri
Calitatea Vieii
ABSENT
MIC
BUN
EXCELENT
Total pacieni

Rezultate
Rutina zilnic
Interaciune
Stare emoional
globale
social
46 (30,9%)
65 (43,6%)
45 (30,2%)
34 (22,8%)
84 (56,4%)
51 (34,3%)
73 (49%)
92 (61,7%)
19 (12,7%)
33 (22,2%)
31 (20,8%)
23 (15,5%)
0
0
0
0
149
149
149
149
Tabel II. Calitatea vieii scor SAQLI-al pacienilor lotului martor (n=149),
nesupui tratamentului chirurgical

47

Modificare
simptome
80 (53,7%)
65 (43,7%)
4 (2,6%)
0
149

Studiu original

J.M.B.
Scor SAQLI lot ASO martor (n=149)

100
90
80
70
60

ABSENTA

50

MICA

40

BUNA

30

EXCELENTA

20
10
0
REZULTATE GLOBALE

RUTINA ZILNICA

INTERACTIUNE
SOCIALA

STARE EMOTIONALA

MODIFICARE
SIMPTOME

Grafic II. Calitatea vieii scor SAQLI-al pacienilor lotului martor (n=149),
nesupui tratamentului chirurgical l
mbuntiri
Calitatea Vieii
ABSENT
MIC
BUN
EXCELENT
Total pacieni

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Rezultate
Rutina zilnic
Interaciune
Stare emoional
globale
social
49 (31,4%)
71 (45,5%)
52 (33,3%)
40 (25,6%)
90 (57,7%)
44 (28,2%)
75 (48,1%)
84 (53,8%)
17 (10,9%)
31 (19,9%)
29 (18,6%)
32 (20,5%)
0
0
0
0
156
156
156
156
Tabel III. Calitatea vieii scor SAQLI-al pacienilor lotului cu ASO (n=156),
anterior tratamentului chirurgical prin adenoamigdalectomie

Modificare
simptome
88 (56,4%)
57 (36,5%)
11 (7,1%)
0
156

ABSENTA
MICA
BUNA
EXCELENTA

REZULTATE GLOBALE

RUTINA ZILNICA

INTERACTIUNE
SOCIALA

STARE EMOTIONALA

MODIFICARE
SIMPTOME

Grafic III. Calitatea vieii scor SAQLI-al pacienilor lotului cu ASO (n=156),
anterior tratamentului chirurgical prin adenoamigdalectomie

.
tii vieii, per global, creterile find preponderente de tip mediu/excelent (peste 79,5% dintre
pacieni) i ameliornd ndeosebi sectoarele de
activitate obinuita zilnic (56,4%). n acest
sector putem include performana colar,
aspect modificat net spre favorabil n urma
tratamentului. Putem considera, n fapt, c

Din dinamica datelor obinute se observ

c, postoperator, pacienii cu ASO au avut o
evoluie evident mai favorabil, calitatea vieii
lor fiind net mbuntit global, n raport, att
cu cea a lotului martor (p0,001), ct i cu cea
preoperatorie. Se observ c, la toi pacienii
lotului operat, au survenit mbuntiri ale cali48

Studiu original

J.M.B.
problems between the ages of 4 and 7 years.
Arch Dis Child, 1994, 71, 74-76.
3. Ali N.J., Pitson D.J., Stradling J.R.
Snoring sleep disturbance, and behaviour in
4-5 year olds. Arch Dis Child, 1993, 68,
360-366.
4. American Sleep Disorders Association.
International classification of sleep disorders, revised: diagnostic and coding manual.
Rochester (MN): American Sleep Disorders
Association,1997, 195-197.
5. Bridgman S.A., Dunn K.M. - Surgery for
obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001004.
6. Brouillette R., Hanson D., David R. et al - A
diagnostic approach to suspected obstructive
sleep apnea in children. J Pediatr, 1984, 105,
10-14.
7. De Serres L.M., Derkay C., Sie K. et al Impact of adenotonsillectomy on quality of
life in children with obstructive sleep
disorders. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg, 2002, 128, 489-496.
8. Downey III R., Perkin R.M., MacQuarrie J.
- Upper airway resistance syndrome: sick,
symptomatic but underrecognized. Sleep,
1993, 16, 620-623.
9. Flemons W.W., Reimer M.A. - Development of a disease-specific healthrelated
quality of life questionnaire for sleep apnea.
Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158, 494503.
10. Flemons W.W., Reimer M.A. - Measurement properties of the Calgary sleep apnea
quality of life index. Am J Respir Crit Care
Med, 2002, 165, 159-164.
11. Goldstein N.A., Fatima M., Compbell T.F.
et al - Child behavior and quality of life
before and after tonsillectomy and adenoidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg, 2002, 128, 770-775.
12. Hasan N., Fletcher E.C. - Upper airway
resistance syndrome. J Ky Med Assoc,
1998, 96, 261-263.
13. Heitman S.J., Flemons W.W. - Evidencebased medicine and sleep apnea. Respir
Care, 2001, 46, 1418-1432.
14. Lacassi Y., Godbout C., Series F. - Independent validation of the sleep apnoea quality
of life index. Thorax, 2002, 57, 483-488.
15. Rechtschaffen A., Kales A. - Amanual of
standardized terminology, techniques and

aceast zon funcional a cotidianului a fost

intens afectat de prezena simptomatologiei
(83,4%) apneei de somn i a obstruciei
nazofaringiene permanente (anterioare interveniei chirurgicale) i care, ulterior, corectndu-se
chirurgical, prin restabilirea filiei respiratorii cu
o oxigenare corespunztoare cerebral, permite
o mai bun desfurare a activitilor zilnice /
colare ale copilului. Sfera interaciunilor sociale i a afectelor, a emotivitii au fost influenate
n mod net spre favorabil de practicarea interveniei chirurgicale prin adenoamigdalectomie.
S-au remarcat mbuntiri la cca. 34-44% dintre
pacieni n sfera acestor domenii funcionale de
calitate a vieii, lucru care, n cazul pacienilor
copii, reprezint un ctig evident, cunoscndu-se
faptul c acetia se afl n perioada modelrii
personalitii, cnd sfera emoional are o
valoare deosebit n creionarea dezvoltrii lor
ulterioare psiho-afective.
Aceste rezultate se coreleaz semnificativ i cu cele obinute preoperator, confirmnd
ipoteza efectului benefic al adenoamigdalectomiei n cazurile selecionate de copii cu ASO
prin sindroame obstructive nazofaringiene.
Concluzii:
Rezultatele prezentului studiu sugereaz
c adenoamigdalectomia efectuat cazurilor selecionate de copii cu apnee de somn obstructiv i
avnd sindroame de obstrucie nazofaringiene
concomitente, mbuntete calitatea vieii
acestor pacieni. Aceste date confirm studiile
existente n literatura de specialitate, care arat
efectele benefice ale acestui tip de tratament, care
corect aplicat mbuntete global calitatea vieii,
afectnd favorabil creterea i dezvoltarea
psihosomatic a tinerilor pacieni [1, 5, 7, 12, 16].
Bazndu-ne pe tipurile de tratament
disponibile pentru acest tip de afeciuni,
adenoamigdalectomia apare a fi o modalitate de
tratament avantajoas, eficient practic, economic i cu minime riscuri, atunci cnd se aplic
unei patologii de acest gen, atent selecionat.
Bibliografie:
1. Ali N.J., Pitson D., Stradling J.R. - Sleep
disordered breathing: effects of adenotonsillectomy on behaviour and psychological
functioning. Eur J Pediatr, 1996, 155, 56-62.
2. Ali N.J., Pitson D.J., Stradling J.R. - Natural
history of snoring and related behaviour
49

Studiu original

J.M.B.
17. Yang E.H., Hla K.M., McHorney C.A.,
Havighurst T., Badr M.S., Weber S. - Sleep
apnea and quality of life. Sleep, 2000, 23,
535-541.
18. Zucconi M., Strambi L.F., Pestalozza G. et
al Habitual snoring and obstructive sleep
apnea syndrome in children: effects of early
tonsil surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1993, 26, 235-243.

scoring system for sleep stages of human

subjects. Los Angeles: BIS/BRI, UCLA,
1968.
16. Reimao R., Gouveia M.M., Pestana M.C.G.,
Lopes S.R., Papaiz E.G., Papaiz. Williams
III E.F., Woo P., Miller R. et al The effects
of adenotonsillectomy on growth in young
children. Otolaryngol Head Neck Surg,
1991, 104, 509-516.

50