UNIVERSITATEA DIN BUCURETI

DECLARAIA CONTRIBUABILULUI
Subsemnatulsalariat() la ..
avnd n vedere prevederile Legii nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, n vederea stabilirii deducerilor personale
suplimentare pentru persoanele aflate n ntreinerea mea, prin prezenta declar pe proprie rspundere c
urmtoarele date sunt reale i corespund situaiei actuale, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepse te
conform legii penale.
M oblig s anun angajatorul n termenul legal n cazul n care vor interveni schimbri n situaia comunicat i
s prezinte actele justificative.

DATELE PERSONALE ALE REFERENTULUI

Nume i prenume .CNP.
Domiciliul: localitatea strnr...
bl.scap..sector.jude...
Forma de plat n cont bancar:
Titular cont..cod IBAN..
Numele bncii ....filialaadresa bncii.
Codul bnciicodul filialei..codul SWIFT...

DECLARAIE
Subsemnatul CNP.
act de identitate seria .., nr.., eliberat de la data de ...
Declar pe proprie rspundere c sunt asigurat() medical la Casa de Asigurri de Sntate
*

*Se va meniona Casa de Asigurri de Sntate la care sunteti asigurat.

*Casa de Asigurri de Sntate la care este asigurat salariatul este Casa de Asigurri de Sntate cu care
medicul a ncheiat contractul.
Data ___________

Semntura ____________