3960-PCN-7 Artri PDF

PROTOCOL CLINIC NAIONAL
Ministerul Sntii
al Republicii Moldova
ARTRITA JUVENIL
IDIOPATIC,
FORMA SISTEMIC
PCN-7
Chiinu 2008
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
ARTRITA JUVENIL
IDIOPATIC,
FORMA SISTEMIC
Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 06.06.2008, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 249 din 19.06.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Artrita juvenil idiopatic
Elaborat de colectivul de autori:
Nineli Revenco
Marcu Rudi
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Elena Maximenco

Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Constantin Babiuc
Ala Nemerenco
IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan
Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Coordonator:
Mihai Rotaru
Ministerul Sntii din Republica Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.
Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic, forma sistemic, Chiinu 2008
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT.............................................................................................................................. 4
PREFA........................................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV........................................................................................................................................................ 5
A.1. Diagnosticul............................................................................................................................................................................ 5
A.2. Codul bolii (CIM 10).............................................................................................................................................................. 5
A.3. Utilizatorii............................................................................................................................................................................... 5
A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................................................. 5
A.5. Data elaborrii protocolului.................................................................................................................................................... 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri........................................................................................................................................................ 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului........................ 6
A.8. Definiiile folosite n document............................................................................................................................................... 7
A.9. Informaia epidemiologic...................................................................................................................................................... 7
B. PARTEA GENERAL................................................................................................................................................................. 8
B.1. Nivel de asisten medical primar........................................................................................................................................ 8
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (reumatolog)...................................................................................... 9
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc.............................................................................................................................. 10
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT............................................................................................................................................. 12
C. 1.1. Algoritmul de tratament al AJI forma sistemic . ............................................................................................................. 12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR........................................................................ 13
C.2.1. Clasificarea AJI................................................................................................................................................................... 13
C.2.2. Factorii de risc.................................................................................................................................................................... 13
C.2.3. Conduita pacientului cu AJI, forma sistemic.................................................................................................................... 13
C.2.3.1. Anamneza................................................................................................................................................................... 14
C.2.3.2. Examenul fizic............................................................................................................................................................. 14
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice............................................................................................................................................ 14
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial.............................................................................................................................................. 15
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare............................................................................................................................................... 16
C.2.3.6. Tratamentul................................................................................................................................................................ 16
C.2.3.7. Evoluia ..................................................................................................................................................................... 19
C.2.3.8. Supravegherea pacienilor cu AJI, forma sistemic................................................................................................... 19
C.2.4. Complicaiile AJI (subiectul protocoalelor separate)......................................................................................................... 20
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI........................................................................................................................................................................... 21
D.1. Instituiile de asisten medical primar.............................................................................................................................. 21
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator..................................................................................... 21
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia Reumatologie pentru copii a ICOSMC........................................ 22
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................................ 23
ANEXE............................................................................................................................................................................................. 25
Anexa 1. Chestionar de evaluare a statusului funcional......................................................................................................... 25
Anexa 2. Aprecierea capacitii funcionale dup Steinbrocker.............................................................................................. 26
Anexa 3. Indicele de activitate a bolii sau scorul DAS............................................................................................................ 26
Anexa 4. Formular de consultaie la medicul de familie (AJI, forma sistemic)..................................................................... 27
Anexa 5. Scara vizual analoag a durerii................................................................................................................................ 28
Anexa 6. Criterii de ameliorare ACR30................................................................................................................................... 28
Anexa 7. Evaluarea pacientului cu AJI, forma sistemic......................................................................................................... 29
Anexa 8. Formular al pacientului........................................................................................................................................... 30
Anexa 9. Informaie pentru prini........................................................................................................................................... 32
BIBILOGRAFIE.............................................................................................................................................................................. 33
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACR
AINS
AJI
ALT
AMP
AST
DAS
DMJ
ECG
HLA-B27, A2
HLA-DR4, DR7
HTA
IC
ILAR
IMSP IC
IMSP ICOSMC
LES
MTX
SATI
SVA
TAd
TAs
VHB
VHC
VSH
Colegiul Reumatologilor Americani

antiinflamatoare nesteroidiene
artrit juvenil idiopatic
alaninaminotransferaz
asisten medical primar
aspartataminotransferaz
scor de activitate a bolii
dermatomiozit juvenil
electrocardiografie
locusurile ale sistemului major de histcompatibilitate clasa 1
locusurile ale sistemului major de histcompatibilitate clasa 2
hipertensiune arterial
insuficien cardiac
Liga Internaional de Combatere a Reumatismului
Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cardiologie
Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cercetri tiinifice n
Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
lupus eritematos sistemic
metotrexat
secia anestezie i terapie intensiv
scar vizual analoag
tensiune arterial diastolic
tensiune arterial sistolic
virus hepatic B
virus hepatic C
vitez de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Pediatrie nr.1 a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar
al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind AJI forma sistemic i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale.
La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Artrita juvenil idiopatic, forma sistemic
Exemple de diagnostice clinice:
1. Artrita juvenil idiopatic, forma sistemic (febr, erupie cutanat eritematoas, limfadenopatie, hepatosplenomegalie, cardit), gradul 2 de activitate, clasa funcional II teinbrocker, stadiul
radiologic II teinbrocker, evoluie monociclic.
2. Artrita juvenil idiopatic, forma sistemic, perioada inducerii remisiunii medicamentos controlate. n anamnez febr, artrit, anemie, splenomegalie, cardit.
A.2. Codul bolii (CIM 10): M08.02

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative raionale (reumatologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i reumatologi);
seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. Majorarea numrului de pacieni, crora li se va stabili diagnosticul de AJI, forma sistemic, n
primele 3 luni de la debutul bolii.
2. Sporirea calitii n examinrile clinice i paraclinice ale pacienilor cu AJI, forma sistemic.
3. Creterea numrului de pacieni primari depistai cu suspecie de AJI, forma sistemic, crora
li s-a acordat asistena medical specializat n termen.
4. Sporirea calitii tratamentului la pacienii cu AJI, forma sistemic.
5. Mrirea numrului de pacieni cu AJI, forma sistemic, supravegheai conform recomandrilor
protocolului clinic naional.
6. Majorarea numrului de pacieni cu AJI, forma sistemic, crora li se vor monitoriza posibilele
efecte adverse n tratamentul continuu cu preparate remisive.
7. Majorarea numrului de pacieni cu AJI, forma sistemic, cu inducerea remisiunii complete.
8. Majorarea numrului de pacieni cu AJI, forma sistemic, cu meninerea funciei articulare i
a activitii zilnice.
9. Majorarea numrului de pacieni cu AJI, forma sistemic, cu ameliorarea calitii vieii.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

participat la elaborarea protocolului:
Numele
Funcia deinut
Dr. Nineli Revenco, doctor habilitat n ef secie Reumatologie IMSP ICOSMC,
medicin, confereniar universitar
confereniar universitar, catedra Pediatrie nr.1 USMF
Nicolae Testemianu
Dr. Marc Rudi, doctor n medicin,
ef catedr Pediatrie nr.1 USMF Nicolae Testemianu,
profesor universitar
specialist principal n cardioreumatologia pediatric al
MS, preedintele asociaiei medicilor pediatri din RM.
Dr. Elena Maximenco, MPH
expert local n sntate public, Programul Preliminar
de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare
Dina Moroanu
asistenta medical, secia Reumatologie,
IMSP ICOSMC
Nicu tirbu
pacient
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei
Catedra Pediatrie nr. 1 USMF Nicolae Testemianu
Persoana responsabil semntura
Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova

Asociaia Medicilor de Familie din RM
Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie
Comisia tiinifico-Metodic de profil Patologia
cardiovascular i reumatologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Artrit juvenil idiopatic, forma sistemic: boal inflamatorie cronic multisistemic,
caracterizat prin semne clinice i paraclinice de inflamaie articular de genez nedeterminat, cu
o durat de cel puin 6 sptmni, debut de pn la 16 ani, i care necesit un suport specializat.
Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru
fiecare caz individual.
A.9. Informaia epidemiologic

AJI sistemic este manifestat n 11-20% din cazurile de AJI. Poate aprea n orice vrst a
copilriei cu toate c, dup unele publicaii, sunt recunoscute dou apogee ale incidenei, unul sub
6 ani i altul ntre 11-12 ani, existnd cazuri n care boala se instaleaz la vrsta de 1 an sau chiar
la sugari [5, 11, 13, 16].
Prevalena AJI este estimat ntre 7-401 la 100,000 de copii. De asemenea, i incidena AJI
variaz n funcie de aria geografic studiat. Literatura de specialitate indic o variaie larg a
incidenei AJI ntre 0,83 i 22,6 la 100,000 de copii. Analiza studiilor epidemiologice relev c, n
unele ri, se noteaz o inciden relativ mic a AJI (Japonia 0,83; Australia 3,7; Canada 5,34;
Costa-Rica 5,9) [17, 18]. n alte ri incidena AJI a fost mult mai mare (SUA 11,7; Finlanda 14;
Frana ntre 7,7 i 10) [17, 18, 19, 24].
Dup cum s-a relatat anterior, studiile epidemiologice constat o mare diferen n
prevalen i n incidena AJI n diverse ri. n primul rnd, este necesar de remarcat protocolul de
evaluare care, pe parcursul anilor, a suportat modificri n criteriile de diagnostic i de clasificare
a AJI. n studiile epidemiologice au fost aplicate diferite criterii de diagnostic i de definiie a AJI
care, n ultimii ani, au fost modificate semnificativ. Au fost supuse analizei diferite loturi de copii
(comunitare, colare, clinice etc.) [21, 23].
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Recunoaterea semnelor precoce de AJI, forma sistemic, Obligatoriu:

este important n stabilirea diagnosticului precoce, pentru Aprecierea factorilor de risc (caseta 3).
ca tratamentul individualizat s fie iniiat prompt [26].
Anamneza (caseta 5).
Examenul fizic, incluznd evaluarea statutului
funcional (caseta 6, anexa 1, 2, 7).
Investigaii paraclinice pentru determinarea
activitii bolii i pentru supravegherea evoluiei
bolii: (caseta 7).
Estimarea indicaiilor pentru consultaia
specialistului reumatolog.
Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 9, 10).
Motive
(repere)
II
B.1. Nivel de asisten medical primar
Glucocorticosteroizi, cu excepia puls-terapiei i

introducerii intraarticulare (caseta 13).
Preparate de remisiune (caseta 14).
Tratamentul nonfarmacologic: reabilitare (caseta 15).
Recomandabil (n condiii de diagnostic confirmat):
1.2. Deciziile n tactica de

tratament: staionar versus
ambulatoriu
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul simptomatic Scopul tratamentului este inducerea remisiunii i norma- Obligatoriu:
lizarea funciei de articulare i evitarea complicaiilor n AINS la adresarea primar i n condiii de
organele interne [3, 8, 9].
diagnostic confirmat (caseta 12).
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Recunoaterea semnelor
precoce de AJI, forma
sistemic
B. PARTEA GENERAL
10
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea AJI forma
sistemic
4. Recuperarea
3.1. Supravegherea
permanent pn la vrsta de
18 ani
I
3. Supravegherea
III
Conform programelor existente de recuperare i

recomandrilor specialitilor
Tratament sanatorial n remisiune clinic cu sau
fr suport medicamentos.
Obligatoriu:
Pai
III
Diagnosticul precoce i tratamentul de remisiune, agresiv Obligatoriu:

din start, pot minimaliza durata bolii i micora numrul Aprecierea factorilor de risc (caseta 3).
de copii invalizi n societate [2].
funcional (caseta 6, anexa 7).
Investigaii paraclinice pentru determinarea
gradului de activitate a bolii i supravegherea
evoluiei bolii (caseta 7).
Estimarea indicaiilor pentru consultul
specialitilor: hematolog, nefrolog, dermatolog,
traumatolog.
Motive
(repere)
II
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (reumatolog)
Este important pentru meninerea funciei articulare [2].
Tratamentul permanent, continuu va permite inducerea Obligatoriu:

remisiunii medicamentos controlate pentru primele 6 luni Supravegherea cu administrarea tratamentului
de supraveghere [4, 12].
antirecidiv (casetele 11-14, 17).
II
Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea
3. Supravegherea
3.1. Supravegherea
permanent pn la vrsta de
18 ani
I
1.2. Deciziile n tactica de
tratament: staionar versus
ambulatoriu
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul
medicamentos i de
reabilitare, n condiii de
ambulatoriu al copilului n
remisiune medicamentos
indus sau n remisiune fr
suport medicamentos
III
Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 9, 10).
Motive
(repere)
II
Spitalizarea n seciile reumatologie i/sau n SATI

ale spitalelor republicane conform criterii de spitalizare (casetele 9, 10).
Pai
III
Obligatoriu:
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Tratamentul permanent, continuu va permite inducerea Supravegherea cu administrarea tratamentului

remisiunii medicamentos controlate [8, 9].
antirecidiv (casetele 11-14, 17).
Glucocorticosteroizi, cu excepia puls-terapiei i cu

introducere intraarticular (caseta 13).
Tratamentul nonfarmacologic: reabilitare
(caseta 15).
Recomandabil (n condiii de diagnostic confirmat):
Scopul tratamentului este Inducerea remisiunii i norma- Obligatoriu:

lizarea funciei articulare [8,9].
AINS la adresarea primar i n condiii de
diagnostic confirmat (caseta 12).
II
11
12
4. Externarea, nivelul
primar, tratament continuu
i supraveghere
3.2 Tratamentul
nemedicamentos
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
medicamentos
I
2. Diagnosticul
2.1 Confirmarea AJI
III
Diagnosticul confirmat detaliat.

Rezultatele investigaiilor efectuate.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Recomandrile pentru medicul de familie.
Tratamentul nonfarmacologic: intervenional

(caseta 15).
Extrasul obligatoriu va conine:
Scopul tratamentului este inducerea remisiunii i norma- Obligatoriu:

lizarea funciei articulare [10].
AINS (caseta 12).
Glucocorticosteroizi (caseta 13).
La indicaii speciale:
Diagnosticul precoce i tratamentul de remisiune agresiv Investigaii obligatorii:

din start, pot minimaliza durata bolii i micora numrul Aprecierea factorilor de risc (caseta 3).
de copii invalizi n societate [8, 9, 15].
funcional (caseta 6, anexa 7).
Investigaii paraclinice pentru determinare a gradului
de activitate a bolii, supravegherea evoluiei bolii i
pentru efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 7).
Estimarea indicaiilor pentru consultul
specialitilor: hematolog, nefrolog, dermatolog,
traumatolog.
Efectuarea diagnosticului difereniat (caseta 8).
II
Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic forma sistemic, Chiinu 2008
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1. C.1.1.
ALGORITMII
AlgoritmulDE
de CONDUIT
tratament al AJI, forma sistemic [12]
C.1.1. Algoritmul de tratament al AJI, forma sistemic [12]
DA
Form grav?
Prezint pericol
pentru via?
NU
DA
NU
AINS
Glucocorticosteroizi
zilnic plus AINS
Puls-terapia cu
glucocorticosteroizi i.v. +
ciclosporine i.v. sau
Metotrexat, zilnic
glucocorticosteroizi,
citostatice, i.v. IgG i/sau
Inhibitori IL 1 i TNF
alfa
NU
mbuntirea
considerabil a strii
pacientului n prima lun
i normalizarea testelor
de laborator?
Remisiune n
decurs de
1 lun?
DA
Micorarea treptat a
dozei de
glucocorticosteroizi
DA
Acutizare?
Continu tratamentul
pn la remisiune
complet
NU
DA
Metotrexat,
inhibitor IL 1 sau
inhibitor TNF
alfa
NU
De continuat
AINS
Not:
AINS antiinflamatoare
nestoroidiene
`
TNF-alfa factor de necroz tumoral alfa
IL 1 interleukina 1
13
11
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea AJI
Caseta 1. Clasificarea AJI (Durban, 1997, ILAR) [23]
1. Forma sistemic
2. Forma poliarticular seropozitiv
3. Forma poliarticular seronegativ
4. Forma oligoarticular extensiv i persistent
5. Artrita n asociere cu enterite
6. Artrita psoriatic
7. Alte artrite
Caseta 2. Criterii de clasificare
1. Debutul bolii pn la 16 ani.
2. Artrita n una sau mai multe articulaii cu semne de durere, limitarea funciei, febr local,
tumefiere.
3. Durata bolii > 6 sptmni.
4. Tipul de debut n primele 6 luni: sistemic, poliarticular: 5 i mai multe articulaii,
oligoarticular: 4 i mai puine articulaii, artrita psoriazic, spondiloartropatiile.
5. Obligatoriu excluderea altor maladii cu atingere articular.
C.2.2. Factorii de risc

Caseta 3. Factori de risc ai AJI
Infeciile intercurente (virale, bacteriene, bacteriene intracelulare).
Traumatismul articular frecvent.
Hiperinsolaia.
Reaciile adverse postvaccinale, alergice medicamentoase i/sau alimentare.
Susceptibilitatea genetic.
Not: Toi copiii cu susceptibilitate genetic de AJI (copii din familiile cu un istoric de artrit
reumatoid, artrit psoriazic, spondiloartrite, boli inflamatorii cronice intestinale, alte maladii ale
esutului conjunctiv; copii cu exprimarea HLA-B 27 sau A2, sau DR4, DR7 i al.) vor necesita
supraveghere n depistarea precoce a semnelor clinice de AJI i tratament corect i oportun al
oricror infecii, evitarea traumatismului habitual, evitarea hiperinsolaiei, respectarea orarului
vaccinrilor.
C.2.3. Conduita pacientului cu AJI, forma sistemic

Caseta 4. Paii obligatorii n conduita pacientului cu AJI, forma sistemic
1. Stabilirea diagnosticului precoce de AJI, forma sistemic.
2. Investigarea obligatorie pentru determinarea gradului de activitate i a posibilei implicrii
sistemice.
3. Alctuirea schemei de tratament (individualizat) n funcie de: gradul de activitate,
termenele de adresare primar, durata maladiei, exprimarea implicrii sistemice.
4. Monitorizarea evoluiei bolii, a complianei la tratament, a eficacitii tratamentului de
remisiune cu aprecierea criteriilor de remisiune ACR (anexele 6, 7, 8).
14
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 5. Recomandri n colectarea anamnesticului
Evidenierea factorilor de risc (infeciile intercurente frecvente, traumatismul articular
frecvent, hiperinsolaia, reaciile adverse postvaccinale i medicamentoase).
Determinarea susceptibilitii genetice.
Debutul recent al bolii (acut sau insidios).
Simptomele AJI, forma sistemic, (durat a febrei >14 zile, dureri i/sau tumefieri articulare,
erupii eritematoase, maculopapuloase la picul febril, limfadenopatie, hepatosplenomegalie,
dispnee, palpitaii, dureri n cutia toracic, astenie, fatigabilitate).
Tratament anterior (glucocorticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, tratament de remisiune).
C.2.3.2. Examenul fizic

Caseta 6. Regulile examenului fizic n AJI, forma sistemic
Determinarea strii generale.
Evidenierea semnelor clinice comune de AJI, forma sistemic:
febra prelungit: mai nalt de 39C, zilnic, uneori de 2 ori pe zi, deseori dup amiaz,
seara, cu o durat mai mare de 14 zile;
artrita sau poliartralgia, inclusiv n sectorul cervical, articulaiile temporomandibulare,
evidenierea atrofiei musculare, durerilor musculare;
prezena exantemului evanescent pe trunchi, extremiti proximal, cu nuan pal,
(caracter macular n 90%, maculopapular n 10%) n asociere cu prurit sau cu
fenomenul Koebner sau de tip urticarian, migratoriu cu intensificare la picul febril;
limfadenopatia generalizat (2/3 dintre pacieni);
hepatomegalia, splenomegalia;
poliserozitele (circa 25% dintre pacieni).
Determinarea indicelui sau a scorului DAS28 (Disease Activity Score) (anexa 3).
Determinarea parametrilor de remisiune ACR:
intensitatea durerii dup scara vizual analoag a durerii (SVA);
durata redorii matinale n minute;
numrul de articulaii dureroase i tumefiate;
capacitatea funcional articular (anexa 1);
evaluarea global a bolii de ctre medic i pacient dup SVA de 100 mm (anexa 5).
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 7. Investigaii paraclinice
Teste pentru determinarea activitii bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii:
Hemograma, VSH, trombocitele, proteina C reactiv, fibrinogenul, ferritina, ferul seric.
Not: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de AMP i specializat. Ferritina i ferul seric
se determin dup posibiliti.
Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i pentru
efectuarea diagnosticului diferenial:
Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, reacia cu timol, fosfataza
alcalin, ureea, proteina total).
Imunoglobulinele serice, anticorpii antinucleari, complementul C3 C4.
15
Examinarea serologic pentru excluderea infeciilor virale sau bacteriene (infecia cu virus
Ebtein-Barr, citomegalovirus, infecie herpetic).
Sumarul urinei.
Examinarea radiologic articular, a cutiei toracice.
Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate) sau rezonana
magnetic nuclear articular (la necesitate).
Ecocardiografia.
Electrocardiografia.
Spirografia.
Puncia articular sau pleural (la necesitate) cu examinarea bacteriologic a acestor fluide.
Hemocultura.
Puncia sternal (la necesitate).
Ultrasonografia organelor interne.
Scintigrafia scheletal (la necesitate).
Not: AJI, forma sistemic nu poate fi diagnosticat sau confirmat prin metode paraclinice. Rezultatele
de laborator sunt utile pentru excluderea altor diagnostice critice (infeciile sau malignitile).
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 8. Diagnosticul diferenial al AJI, forma sistemic
n funcie de prezentarea clinic, este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu urmtoarele
maladii:
Maladii infecioase (bacteriene, virale Ebtein-Barr sau citomegalovirus).
Infecii osteoarticulare osteomielita, artrita septic.
Traumatism articular.
Maladii neoplazice leucemia, limfoamele, neuroblastomul generalizat, histiocitoza.
Maladii cronice inflamatorii colita ulceroas, sarcoidoza, boala Behcet.
Alte maladii cronice ale esutului conjunctiv LES, DMJ, boala Kawasaki, alte vasculite,
febra reumatismal acut.
Sindrom de febr periodic.
Imunodeficiena, boala Castelman.
Sindrom de hipermobilitate.
Not:
1. Excluderea infeciilor virale, bacteriene prin examinarea fluidelor (metode: reacii de polimerizare
n lan sau serologice).
2. Excluderea leucemiei prin examinarea punctatului sternal (naintea nceperii tratamentului
cu glucocorticosteroizi); evaluarea semnelor de inflamaie sistemic: anemia, leucocitoza,
trombocitoza, vigilen la semnele sindromului de activizare macrofagal.
3. Diferenierea de boli interstiiale pulmonare, tuberculoza diseminat, maladia Hodgkin,
sacroidoza examinarea radiologic a curiei toracice.
4. Excluderea osteomielitei efectuarea scintigrafiei osoase.
5. Diferenierea proceselor voluminoase abdominale examinarea ultrasonografic a organelor
abdominale (n special, n prezena hepatomegaliei, a splenomegaliei).
6. Diferenierea de endocardita bacterian, miocardita, pericardita, anevrism (efectuarea ECG i
ecocardiografiei).
7. Diferenierea de septicemie, alte maladii difuze ale esutului conjunctiv (examinarea reactanilor
de faz acut a inflamaiei, anticorpilor nucleari).
16
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 9. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AJI, forma sistemic
Adresare primar cu semne clinice de AJI forma sistemic.
Adresare repetat cu semne clinice de agravare a bolii (reapariia febrei, intensificarea
sindromului articular, apariia semnelor de implicare sistemic).
Apariia semnelor de complicaii ale AJI, forma sistemic, pe parcursul supravegherii de
ctre medicul de familie (semne ale sindromului de activizare macrofagal, intensificarea
insuficienei cardiace sau respiratorii, progresia sindromului anemic, apariia semnelor clinice
i paraclinice de amiloidoz renal).
Imposibilitate de ngrijire la domiciliu i de respectare a tuturor prescripiilor medicale la
domiciliu.
Rezisten la tratament sau evoluie atipic a bolii, pentru reevaluarea pacientului.
Comorbiditi importante (deficit ponderal marcant, strile cu o imunitate compromis).
Ineficien a tratamentului de remisiune.
Puseu inflamator intens i trenant pentru investigaii i reconsiderare terapeutic.
Realizare de puls-terapie, plasmafereze etc.
AJI sistemic, refractar cu degradare articular important.
Caseta 10. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu AJI, forma sistemic
Manifestrile neurologice (stare confuz, copil somnolent, convulsii).
Tahipneea (FR > 40/minut).
Necesitatea ventilaiei asistate.
Hipotensiunea: TAs < 90 mmHg i/sau TAd 60 mmHg sau prbuirea TA cu peste 40
mmHg, fr o alt cauz cunoscut.
Tahicardia excesiv: FCC > 150/minut sau neadecvat febrei.
Hiperpirexia (temperatura corporal > 39oC).
Afectarea cardiac (semne de insuficien cardiac congestiv progresiv, pericardit);
Semnele de sindrom de activizare macrofagal (febr nalt, hepatomegalie, icter, anemie,
leucopenie, trombocitopenie, majorarea ALT, AST).
Hiperleucocitoza (peste 40 mii/ml) sau leucopenia (sub 4 mii/ml).
C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 11. Principiile tratamentul AJI, forma sistemic
Regim crutor (cu evitarea eforturilor fizice excesive n prezena semnelor de insuficien
poliorganic).
Dieta cu restricii n lichide i hiposodat (n prezena semnelor de IC), cu aport
sporit de Microelemente (n prezena semnelor de osteoporoz i tratament cronic cu
glucocorticosteroizi).
Tratamentul medicamentos:
AINS;
glucocorticosteroizi;
tratament de remisiune.
Tratament intervenional (plasmaferez) la necesitate.
Tratament chirurgical (ortopedic) la necesitate.
Tratament de reabilitare.
17
Caseta 12. Tratamentul medicamentos al AJI, forma sistemic (AINS)

Sunt indicate la debutul bolii, la introducerea noului preparat de remisiune, n cazul persistenei
semnelor clinice de sinovit acut.
Obligatoriu:
Naproxen (15 mg/kg/zi), de 2 ori sau
Ibuprofen (40 mg/kg/zi), de 3 ori, sau
Diclofenac (2-3 mg/kg/zi), de 2 ori, sau
Indometacin (2-3 mg/kg/zi), de 2 sau 3 ori, sau
Nimesulid 5 mg/kg/24de ore, 2-3 prize, sau
Meloxicam (pacieni mai mari de 15 ani) 0,150,2 mg/kg/24de ore, 1-2 prize, sau
Piroxicam (pacieni mai mari de 12 ani) 0,30,6 mg/kg/24ore, 1-2 prize.
Not: Monitorizarea reaciilor adverse la tratament cu AINS greuri, vome, dispepsie, diaree,
constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor,
fotosensibilitate. Pacienii cu tratament cronic cu AINS (mai mult de 3-4 sptmni) n mod
obligatoriu monitorizarea hemogramei, creatininei, transaminazelor, ureei.
Caseta 13. Tratamentul medicamentos al AJI, forma sistemic (glucocorticosteroizi)
Sunt recomandate n prezena contraindicaiilor la AINS, n iniierea tratamentului cu preparate
de remisiune ca punte pn la apariia semnelor de eficacitate a citostaticelor, n lipsa de control
al maladiei cu AINS.
Recomandabil:
Prednison: oral, iniial 1-2 mg/kg/zi, cu reducerea treptat a dozei iniiale dup obinerea
rspunsului clinic i celui paraclinic (descreterea dozei < 0,2 mg/kg/zi, imediat cum este
posibil) sau
Metilprednisolon: intravenos n puls terapie 500-1000 mg/1,73 m (20-30 mg/kg) n 3 zile
consecutive; poate fi repetat sptmnal sau lunar.
Glucocorticosteroizi intraarticular (Betametason, Triamcinolon).
Caseta 14. Tratamentul medicamentos al AJI, forma sistemic (remisiune)
Individualizat:
Metotrexat 10-25 mg/m/sptmn, doza sptmnal; oral sau subcutanat (dozele mari trebuie
indicate parenteral). Opional Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic). Hemograma i
transaminazele vor fi monitorizate de 2 ori pe lun n timpul tratamentului cu Metotrexat
[3, 7, 16, 20].
Azatioprin 2-3 mg/kg.
Ciclosporin A 3-5 mg/kg cu monitorizarea hemogramei, transaminazelor, creatininei,
sumarului urinei, tensiunii arteriale, acidului uric lipidogramei.
Etanercept 0,4 mg/kg subcutanat de 2 ori pe sptmn (n cazul variantei persistente i n
tratament combinat).
18
Medicamente speciale [1, 8, 25]:

Imunoglobulin intravenoas.
Leflunomid.
Infliximab.
Adalimumab.
Thalidomid.
Anti-interleukin 6.
Rituximab.
Not:
1. n cazul rezistenei la tratament sau ntr-o evoluie atipic a bolii, se va efectua reevaluarea
pacientului n vederea prezenei infeciei, sindromului de activizare macrofagal sau a altor
maladii inflamatorii, aa ca vasculitele sistemice.
2. La iniierea tratamentului se indic teste hepatice (ALT, AST, fosfataza alcalin, proteinele
serice, serologia pentru virusurile hepatice B i C).
3. La creterea persistent a valorilor ASAT, infecie cronic cu VHB sau cu VHC se recomand
puncia hepatic.
4. Monitorizarea obligatorie a nivelului AST, ALT, albumin, la fiecare 4-8 sptmni.
5. La pacienii cu teste hepatice anormale i cu refuz la puncie hepatic se va ntrerupe
administrarea MTX.
Caseta 15. Tratamentul nonfarmacologic al AJI, forma sistemic
La recomandri speciale:
Tratamentul intervenional
Transplant de mduv osoas n cazul ineficienei tratamentului medicamentos (tratament
combinat inclusiv i doze mari de Metotrexat sau tratament cu Etanercept).
Tratamentul chirurgical
Pacienii cu o durat a bolii i cu implicare sever articular vor beneficia de tratament
ortopedic (corecia tendoanelor, a ligamentelor, protezarea articular, dac este posibil n
perioada de stopare a creterii). O atenie sporit se acord complicaiilor care vizeaz sectorul
cervical al coloanei vertebrale.
n cazul artritei localizate care nu se supune tratamentului medicamentos sinovectomia.
Not: Suportul anesteziologic va lua n consideraie posibila implicare n procesul autoimun a
articulaiilor temporomandibulare sau a altor artrite ale sectorului cervical (dificulti n intubaie,
risc de cvadriplegie).
Tratamentul de reabilitare
Reabilitarea reprezint cheia succesului n cazul artritei persistente: se va utiliza terapia
intensiv cu remedii fizice terapia ocupaional, crioterapia.
Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular habitual,
coordonarea tratamentului ocupaional cu programul colar.
Reabilitarea psihologic pentru pacieni i pentru prini, pedagogi; acordarea asistenei
educaionale prinilor, suport psihosocial.
19
C.2.3.7. Evoluia
Caseta 16. Variantele evolutive ale AJI, forma sistemic
Monociclic (tratarea maladiei n cteva luni fr sechele articulare.
Policiclic (varianta cu dezvoltarea poliartritei distructive care nu rspunde la terapia
convenional i induce un handicap sever i mortalitate precoce).
Persistent.
C.2.3.8. Supravegherea pacienilor cu AJI, forma sistemic

Caseta 17. Supravegherea pacienilor cu AJI forma sistemic [6]
Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena respiratorie,
pulsul, tensiunea arterial, statusul articular, durata redorii matinale, numrul de articulaii
dureroase i tumefiate.
Periodic la intervale de 3-6 luni:
intensitatea durerii dup SVA;
durata redorii matinale n minute;
numrul de articulaii dureroase i tumefiate;
capacitatea funcional articular;
determinarea indicelui DAS28;
greutatea, nlimea;
hemograma;
proteina C reactiv;
examinarea oftalmologic cu lampa cu fant.
Periodic, o dat n an:
radiografia articular;
osteodensitometria.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu AJI, forma sistemic, de ctre medicul de
familie:
n primul an de supraveghere o dat la 3 luni.
n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 6 luni.
Evidena la medicul de familie copii cu boal aflat n remisiune i care nu necesit
continuarea unei terapii de fond, pacienii cu forme uoare.
Cooperarea cu ali specialiti balneofizeoterapeut, psiholog, chirurg etc.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu AJI, forma sistemic, de ctre reumatolog:
n primul an de supraveghere o dat la 1-3 luni (individualizat).
n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 3-6 luni.
Not: n caz de apariie a semnelor de agravare a bolii, a reaciilor adverse la tratament sau a
complicaiilor, medicul de familie i reumatologul va ndrepta pacientul n secia specializat
reumatologie pediatric.
20
C.2.4. Complicaiile AJI (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 18. Complicaiile tipice ale AJI, forma sistemic
Sindrom de activizare a macrofagelor.
Amiloidoz.
Osteoporoz.
Retard fizic.
Caseta 19. Complicaiile posibile n urma tratamentului de remisiune
Acutizare a infeciilor oportune.
HTA.
Toxicitate pulmonar, hepatic, hematologic, gastroenterologic, nefrologic.
Osteoporoz.
Retard fizic.
21
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie certificat;
asistenta medical;
laborant cu studii medii i/sau medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
D.1. Instituiile de
asisten medical
primar
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
oftalmoscop;
taliometru;
panglica-centimetru;
cntar;
laborator clinic standard pentru determinare de: creatinin
seric, hemoglobin, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei,
fosfataz alcalin, VSH, proteina C reactiv i realizarea de
sumar al urinei.
Medicamente:
AINS.
Glucocorticosteroizi.
Metotrexat.
Personal:
D.2. Instituiile/
seciile de asisten
medical specializat
de ambulator
22
medic reumatolog certificat;

asistente medicale;
laborant cu studii medii;
medic de laborator;
acces la consultaiile calificate: neurolog, nefrolog,
endocrinolog, oftalmolog, hematolog, pulmonolog, ortoped,
kinetoterapeut, fizioterapeut, psiholog.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
oftalmoscop;
taliometru;
panglica-centimetru
cntar;
ecocardiograf;
cabinet de diagnostic funcional;
cabinet radiologic;
fosfataza alcalin, VSH, proteina C reactiv i realizarea de
sumar al urinei.
Medicamente:
AINS.
Metotrexat.
Personal:
medic-reumatolog certificat;
medic-funcionalist certificat;
asistente medicale;
acces la consultaiile calificate: neurolog, nefrolog,
endocrinolog, oftalmolog, hematolog, pulmonolog, ortoped,
kinetoterapeut, fizioterapeut, psiholog;
laborani cu studii medii;
medici de laborator.
Aparataj, utilaj:
D.3. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secia
Reumatologie pentru
copii a ICOSMC
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
oftalmoscop;
taliometru;
panglica-centimetru;
cntar;
ecocardiograf;
cabinet de diagnostic funcional;
cabinet radiologic;
tomograf computerizat;
rezonana magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
densitometru prin raze X;
ultrasonograf articular;
fosfataz alcalin, VSH, proteina C reactiv i realizarea de
sumar al urinei;
laborator imunologic;
laborator virusologic;
laborator bacteriologic;
secie de reabilitare;
secie ortopedie.
Medicamente:
AINS.
Metotrexat.
23
24
3. Sporirea calitii trata- Proporia pacienilor cu diagnosticul

mentului la pacienii cu de AJI, forma sistemic, n vrst de
AJI, forma sistemic
pn la 16 ani, crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor din
protocolul clinic naional Artita juvenil idiopatic, forma sistemic
4. Sporirea numrului de
pacieni cu AJI, forma
sistemic, supravegheai
conform recomandrilor
din protocolul clinic naional Artita juvenil idiopatic, forma sistemic
3.
4.
Proporia pacienilor cu diagnosticul de AJI, forma sistemic, n vrst

de pn la 16 ani, care au fost supravegheat conform recomandrilor din
Proporia pacienilor cu diagnosticul

de AJI, forma sistemic, n vrst de
pn la 16 ani, crora li s-a efectuat
examenele clinice i paraclinice obligatoriu, conform recomandrilor din
2. Sporirea calitii n
examinrile clinice i paraclinice ale pacienilor
cu AJI, forma sistemic
2.

pn la 16 ani, crora li s-a stabilit diagnosticul n primele 3 luni de la debutul bolii
Indicatorul
pacieni, crora li s-a stabilit n primele 3 luni de la
debutul bolii diagnosticul
de AJI, forma sistemic
Scopul
1.
Nr.
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni cu diagnosticul de Numrul total de pacieni cu diaAJI, forma sistemic, n vrst de pn gnosticul de AJI, forma sistemic,
la 16 ani, crora li s-a stabilit diagnos- n vrst de pn la 16 ani care se
ticul n primele 3 luni de la debutul bo- afl la supravegherea medicului
lii, pe parcursul ultimului an X 100
de familie, pe parcursul ultimului
an
la 16 ani, crora li s-a efectuat exame- n vrst de pn la 16 ani, care se
nele clinice i paraclinice obligatoriu, afl la supravegherea medicului
conform recomandrilor din protoco- de familie, pe parcursul ultimului
lul clinic naional Artita juvenil idi- an
opatic, forma sistemic, pe parcursul
ultimului an X 100
la 16 ani, crora li s-a indicat tratament n vrst de pn la 16 ani, care se
conform recomandrilor din protoco- afl la supravegherea medicului
lul clinic naional Artita juvenil idio- de familie, pe parcursul ultimului
patic, forma sistemic
an
pe parcursul ultimului an X 100
Numrul pacienilor cu diagnosticul de Numrul total de pacieni cu diaAJI, forma sistemic, n vrst de pn gnosticul de AJI, forma sistela 16 ani, care au fost supravegheat mic, n vrst de pn la 16 ani,
conform recomandrilor din protoco- care sunt supravegheai de ctre
lul clinic naional AJI forma sistemi- medicul de familie, pe parcursul
c pe parcursul ultimului an X 100 ultimului an
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
5. Sporirea numrului
de pacieni cu AJI, forma sistemic, crora li se
vor monitoriza posibilele
efectele adverse la tratamentul continuu cu preparate de remisiune
sistemic, cu inducerea
remisiunii complete
sistemic, cu meninerea
funciei articulare i a activitii zilnice
6.
7.
Scopul
5.
Nr.

pn la 16 ani, la care se menine funcia articular i activitatea zilnic

pn la 16 ani, cu remisiunea complet indus, conform recomandrilor din

pn la 16 ani, crora li s-au monitorizat posibilele efectele adverse la tratamentul continuu cu preparate de remisiune, conform recomandrilor din
Indicatorul
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
la 16 ani, crora li s-au monitorizat po- n vrst de pn la 16 ani, care se
sibilele efectele adverse la tratamentul afl la supravegherea medicului
continuu cu preparate de remisiune, de familie, pe parcursul ultimului
conform recomandrilor din protoco- an
lului clinic naional Artita juvenil idiopatic, forma sistemic, pe parcursul
ultimului an X 100
Numrul de pacieni cu diagnosticul Numrul total de pacieni cu diade AJI, forma sistemic, n vrst de gnosticul de AJI, forma sistemic,
pn la 16 ani, cu remisiunea comple- n vrst de pn la 16 ani, care se
t indus, conform recomandrilor din afl la supravegherea medicului
protocolul clinic naional Artita juve- de familie, pe parcursul ultimului
nil idiopatic, forma sistemic, pe an
parcursul ultimului an X 100
Numrul de pacieni cu diagnosticul Numrul total de pacieni cu diade AJI, forma sistemic, n vrst de gnosticul de AJI, forma sistemic,
pn la 16 ani, la care se menine func- n vrst de pn la 16 ani, care se
ia articular i activitatea zilnic, pe afl la supravegherea medicului
parcursul ultimului an X 100
de familie, pe parcursul ultimului
an
25
ANEXE
Cu ajutor din
partea altei
persoane
Nu pot efectua
1. Poi s te dezbraci, inclusiv s-i dezlegi ireturile i si nchei nasturii?

2. Poi s te scoli din pat sau de pe scaun fr a te sprijini
n mini?
3. Poi s duci un pahar sau o can pn la gur?
4. Poi merge n aer liber, pe teren plat?
5. Poi s te speli i s te usuci pe tot corpul?
6. Poi s te apleci dup un obiect de pe podea?
7. Poi deschide i nchide un robinet?
8. Poi intra i iei din main, autobuz, tren sau avion?
9. Poi parcurge pe jos distane lungi (3,38 km)?
10. Poi face sport dup dorin?
11. Poi dormi bine?
12. Poi depi strile de anxietate, iritabilitate?
13. Poi depi strile de depresie sau de tristee?
Cu dificultate
Activitate
Fr
dificultate
Anexa 1. Chestionar de evaluare a statusului funcional
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Instruciuni pentru determinarea scorului

Aprecierea scorului total este n corespundere cu urmtoarele instruciuni: pentru ntrebrile 1-10
se sumeaz totalul punctelor obinute, iar suma obinut se transform dup anumii coeficieni
(tabelul 1); pentru ntrebrile 11-13: punctele obinute nu se transform n coeficienii respectivi,
aceste puncte se sumeaz direct la totalul obinut, n rezultatul transformrii rezultatelor ntrebrilor 1-10.
Tabelul 1. Coeficientul de transformare a rezultatelor obinute la ntrebrile 1-10 din chestionarul
de evaluare a statusului funcional
1=0,33
2=0,67
3=1,0
4=1,33
5=1,67
6=2,0
26
7=2,33
8=2,67
9=3,0
10=3,33
11=3,67
12=4,0
13=4,33
14=4,67
15=5,0
16=5,33
17=5,67
18=6,0;
19=6,33
20=6,67
21=7,0
22= 7,33
23=7,67
24=8,0
25=8,33
26=8,67
27=9,0
28=9,33
29=9,67
30=10,0
Anexa 2. Aprecierea capacitii funcionale dup Steinbrocker

Se va efectua cu determinarea a 4 clase funcionale:
clasa I bolnavul poate efectua toate activitile;
clasa II activitatea zilnic este relativ limitat din cauza durerii i a reducerii mobilitii
articulare;
clasa III activitatea limitat, exclusiv la activitatea casnic i autongrijire;
clasa IV copil anchilozat la pat sau la scaun cu rotile i nu se poate autongriji.
Anexa 3. Indicele de activitate a bolii sau scorul DAS

Este indicele complex de activitate a bolii care vizeaz mai muli parametri de activitate. Avantajul
acestui indice este faptul c permite o interpretare neambigu a activitii bolii i permite comparaia
rezultatelor din diverse studii clinice. Acest indice combinat este obinut printr-un calcul complex,
n funcie de particularitile articulaiilor afectate, VSH i de starea globala de sntate. Astfel,
pentru determinarea scorului de activitate DAS, se utilizeaz urmtorii parametri:
numrul de articulaii dureroase (dup numrtoarea din 28 de articulaii);
numrul articulaiilor tumefiate (dup numrtoarea din 28 de articulaii);
VSH;
evaluarea global a activitii bolii de pacient (SVA).
Indicele DAS se determin dup formula:
DAS28=0,56 x NAD28 + 0, 28 x NAT28 + 0,7 x LnVSH + 0,014 x EGB
Not:
NAD numrul de articulaii dureroase;
NAT numrul de articulaii tumefiate;
VSH viteza de sedimentare a hematiilor;
Ln logaritmul natural;
EGB evaluarea global a activitii bolii de pacient, dup scala vizual analoag de 100 mm.
Interpretarea rezultatelor:
DAS28 > 5,1 corespunde activitii nalte.
DAS28 < 3,2 activitii moderate sau minime.
DAS28 < 2,6 corespunde remisiunii maladiei.
Tabelul 2. Criteriile scorului DAS28 n aprecierea terapiei de remisiune eficiente
Reducerea DAS n timpul tratamentului de remisiune
Iniial DAS28
> 1,2
> 0,6 < 1,2
< 0,6
DAS < 3,2
DAS > 3,2 < 5,1
DAS > 5,1
Satisfctor
Moderat
Moderat
Moderat
Moderat
Absent
Absent
Absent
Absent
27
Anexa 4. Formular de consultare la medicul de familie Artita juvenil idiopatic,

forma sistemic
Indici generali
Tensiunea arterial
Data
Data
nlimea/greutatea
Frecventarea instituiei de nvmnt
colar: da/nu
Evaluarea global a bolii de ctre medic
(dup SVA)
Evaluarea global a bolii de ctre pacient
(dup SVA)
Numrul de articulaii dureroase (28)
Numrul de articulaii tumefiate (28)
Aprecierea durerii (dup SVA)
Durata redorii matinale (minute)
Tratamentul la zi:
1.
2.
3.
4.
Efectele adverse
1.
2.
3.
Monitorizarea de laborator
(VSH, proteina C reactiv)
Programul ocupaional
Examinarea oftalmologic
Alte probleme
Pacientul (a) ___________________________________feti/bieel.
Anul naterii __________
28
Data
Data
Anexa 5. Scara vizual analoag a durerii

Plasai un semn pe linia de mai jos pentru a indica ct de acut a fost durerea articular.
----------------------------------------------------------0 100 mm
Nicio durere
Durere foarte puternic
Anexa 6. Criterii de ameliorare ACR30

Cerine
Realizate
>30% Ameliorarea numrului de articulaiilor dureroase
______
>30% Ameliorarea numrului de articulaiilor tumefiate
______
>30% Ameliorarea a 3 criterii din urmtoarele 5:

Evaluarea global a bolii de ctre pacient (EGBP)
______
Evaluarea global a bolii de ctre medic (EGBM)
______
Determinarea capacitii funcionale de pacient
______
Indicii VSH sau proteina C reactiv
______
Numele pacientului _____________________ Data _______ Semntura medicului.________
29
Anexa 7. Evaluarea pacientului cu AJI, forma sistemic

Dreapta pacientului
Stnga pacientului
0=absent
1=prezent
Articulaie
Umr
Cot
Radiocarpian
MCF I
MCF II
MCF III
MCF IV
MCF V
MTF I
MTF II
MTF III
MTF IV
MTF V
Genunchi
Durere
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Inflamare
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
Articulaie
Umr
Cot
Radiocarpian
MCF I
MCF II
MCF III
MCF IV
MCF V
MTF I
MTF II
MTF III
MTF IV
MTF V
Genunchi
Durere
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Inflamare
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
Not: Numrul de articulaii dureroase (total) i numrul de articulaii tumefiate (total).
30
Anexa 8. Formular al pacientului

Numele __________________________________________ Vrsta _____________
Ce s-a ntmplat de la ultima vizit?
De la ultima vizit, ai modificat conduita?
Da
Nu
Dac da, v rugm s specificai

Ai suportat anumite boli?----------------------------------------------------------------------------------Ai vizitat anumii specialiti?------------------------------------------------------------------------------Ai efectuat radiografii, analize sau alte proceduri?-----------------------------------------------------Ai suportat alergii sau reacii noi la preparate medicale?----------------------------------------------Ai nceput, ai modificat sau ai ncetat utilizarea anumitor preparate?------------------------------Noi maladii sau boli
nregistrate la neamuri
(prini, copii, mtui, unchi,
surori, frai)
Modificri n situaia social:

nu frecventai coala, fumai,
consumai alcool
Noi alergii sau reacii la

preparate medicale
V rugm s precizai preparatele care sunt noi, modificate sau pe care nu le mai utilizai de la
ultima vizit la medic
Denumirea
preparatului
Preparatul
nou, modificat,
suspendat
(n caz de
modificare
a dozajului,
indicai doza
curent)
Numele doctorului Care este preparatul modificat

care l-a prescris. sau pe care nu-l mai utilizai?
De care nu mai avei nevoie?
(n caz de
Care nu mai este eficient sau
autotratament,
care nu a mai fost indicat
indicai Eu)
niciodat? Efectele adverse (v
rugm s specificai)?
31
Cum v simii astzi, n comparaie cu ultima vizit la medic?

V rugm s oferii punctajul pentru urmtoarele condiii, utiliznd scara:
0 = problem disprut; 1 = mult mai bine; 2 = mai bine; 3 = la fel; 4 = mai ru; 5 = mult
mai ru; N = problem nou.
Condiia
Durere
Inflamaie
Oboseal
Ameeli
Vertij
Conjunctivit
Febr
Diaree
Durere de glutiie
Probleme de respiraie
Palpitaii cardiace
Evaluarea general
Punctajul
Condiia
Insomnii
Probleme de stomac
Erupie a pielii
Insomnii
Tuse
Durere n piept
Ulcer oral
Ulceraii tegumentare
Dureri de cap
Senzaie de uscciune n ochi
Pierdere n greutate
Ct timp dureaz durerea de diminea (minute)? __________________

Care este cea mai dureroas articulaie? __________________________
32
Punctajul
Anexa 9. Informaie pentru prini

Artrita este inflamaia articulaiilor.
Multe dintre cauzele artritei sunt necunoscute. Unele dintre cauzele posibile ale artritei sunt: agenii
infecioi (virui, bacterii, fungi), mediul (apa, hrana, aerul), stresul sau alte forme de traumatism
emoionale, fizice (luxaii, lovitura n regiunea genunchiului) i factorul genetic.
Artrita juvenil idiopatic este o boal care se poate manifesta n orice perioad a copilriei. Este
o boal autoimun, n care sistemul imun al corpului copilului se atac nsui. Cauza nu este
cunoscut. Posibil c, la un agent necunoscut (posibil virus, bacterie), este stimulat sistemul imun,
pentru a distruge agentul strin, care reacioneaz neadecvat i atac propriile articulaii.
Simptomele principale ale artritei sunt durerea i inflamaia articulaiei, durere i rigiditatea
articular, n special dup somn; durerile cedeaz dup micare. Alte semne importante sunt
temperatura nalt a corpului, dificulti n micare, oboseala la efort minim, slbiciunea, pierderea
n greutate.
n artrita juvenil pot fi prezente simptome care nu vizeaz articulaiile. Artrita juvenil poate
afecta ntregul corp, inclusiv inima, plmnii, ochii, ficatul, vasele sangvine.
Artrita juvenil este o boal cronic, poate s varieze n funcie de gradul de severitate cu perioade
de acutizare i de dispariie a semnelor de inflamaie. Perioadele de acutizare, a bolii pot alterna
cu perioadele de remisiune, n timpul crora umflarea, durerea, tulburrile de somn i slbiciunea
pot disprea.
Nu exist vindecare complet pentru artrita juvenil. Este important ca dumneavoastr sa va
adresai la timp la medicul de familie, la reumatolog, pentru nceperea unui tratament precoce.
n acest mod vei opri progresia bolii i copilul nu va avea dureri de ncheieturi. Stabilirea unei
scheme concrete de tratament va permite reducerea impactului negativ al bolii asupra modului de
via al copilului.
Pe lng tratamentul medicamentos copilul necesit o ngrijire deosebit. Aceasta se refer la
efortul fizic, alimentaia, regimul zilei. Pentru a stabili micarea care nu afecteaz articulaiile se
cere de verificat fiecare articulaie prin diferite micri (exerciii), pn la apariia durerii. Aceste
exerciii trebuie s fie uoare, cu accent pe extensiune, ntindere zilnic. Se recomand somnul
dup amiaz. Este important ca copilul s nu se epuizeze, nu suprasolicitai fizic copilul. Somnul
de noapte trebuie s fie la aceeai or, 9-10 ore de somn. Astfel se trateaz oboseala. Alimentaia
copilului cu artrit trebuie s fie raional, s conin cereale (pine, orez, paste finoase), fructe
i legume, lapte, iaurt, brnz. Este important s fie produse alimentare care furnizeaz proteine,
vitamina B, fier, zinc (carne de vit, pui, pete, fasole, ou, alune unt de arahide). Obligatoriu n
alimentaie sunt grsimile, uleiurile i dulciurile. Acestea furnizeaz multe calorii, dar cu o valoare
nutritiv redus; din acest motiv folosii-le moderat.
Tratamentul artritei juvenil este complex i presupune consultarea mai multor specialiti
(hematolog, gastrolog, oftalmolog, nefrolog, ginecolog, ortoped, fizioterapeut, psiholog). Programul
de tratament este individual. Medicamentele indicate de doctor au drept scop s aline durerea, sa
creasc nivelul de mobilitate articular, s previn alte complicaii etc. Este important s respectaii
regimul medicamentos prescris, s evitai sfaturile de ocazie i n suspendarea programului de
tratament. Astfel, dvs. vei asigura un control al bolii i vei da posibilitate copilului s-i menin
funcia articular ct mai mult posibil. Orice problem nou privind aceast maladie necesit o
consultaie medical urgent.
33
BIBILOGRAFIA
1. Assessing, managing and monitoring biologic therapies for inflammatory arthritis. Guidance
for rheumatology practitioners, 2002. Available from: http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_
file/0004/78565/001984.pdf
2. Batthism M., Scheider R., Ramanan A.V. et. al. What does active disease mean? Patient and
parent perceptions of disease activity in the systemic arthritis form of juvenile idiopathic arthritis
(SO-JIA). Rheumatology. 2005;44:796-799.
3. Boers M., Verhoeven A.C., Marcusse H.M., Van Der Laar Mart Afg. et. al. Randomized
comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine alone in early
rheumatoid arthritis. The Lancet. 1997;350 (9074):309-318.
4. Breedveld F.C., Weisman M.H., Kavanaugh A.F. et. al. The premier study: A multicenter,
randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexat
versus methotrexat alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis
who had not had previous methotrexat treatment. Arthritis & Rheumatism. 2006, January;54
(1):26-37.
5. Cassidy J.T., Petty R.E. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Cassidy J.T., Petty R.E. editors. Textbook
of Pediatric Rheumatology. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2001, p.218.
6. Duffy C. Measurement of health status, functional status, and quality of life in children with
juvenile idiopathic arthritis: clinical science for the pediatrician. Pediatr Clin North Am. 2005;52
(2):359-372.
7. Foedvari I., Wierk A. Methotrexate is an effective treatment for chronic uveitis associated with
juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatol. 2005;32:362.
8. Guidance on the use of etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis.
Technology appraisal guidance. 2005, March;36:22.
9. GUIPCAR Group. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis.
Madrid: Spanish Society of Rheumatology. 2001, p.12.
10. Gutieriez-Suarez R., Pistorio A., Cespedes C.A. et. al. Health-related quality of life of
patients with juvenile idiopathic arthritis coming from 3 different geographic areas. The PRINTO
multinational quality of life cohort study. Rheumatology. 2007;46(2):314-320.
11. Hofer M.F., Mouz R., Prieur A.M. Juvenile idiopathic arthritides evaluated prospectively in a
single center according to the Durban criteria. J. Rheumatol.; 2001:28:1083.
12. Hofter M., Saurenmann Ozen S. et. al. Pediatric rheumatology European society clinical
guidelines: systemic arthritis. Pediatric Rheumatology Online Journal. 2004;9(24):1-10.
13. Horneff G., Schmeling H., Biedermann T. et. al. The German etanercept registry for treatment
of juvenile idiopathic arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2004;63:1638.
14. Kirkham B.W., Lassere M.N., Edmonds J.P. et. al. Synovial membrane cytokine expression is
predictive of joint damage progression in rheumatoid arthritis: a two-year prospective study (the
DAMAGE study cohort). Arthritis & Rheumatism. 2006, April;54(4):1122-1131.
15. Kounami S., Yoshyiyama M., Nakayama K. et. al. Macrophage activation syndrome in children
with systemic-onset juvenile chronic arthritis. Acta Haematol., 2005;113(2):124-129.
16. Hull R.G. Management Guidelines for arthritis in children.. Rheumatology. 2001;40:13081312.
34
17. Oen K., Fast M., Postl B. Epidemiology of juvenile rheumatoid arthritis in Manitoba, Canada,
1975-95 cycles in incidence. J. Rheumatol., 1995;22:745.
18. Pteretson L.S., Mason T., Nelson A.M. et. al. Juvenile rheumatoid arthritis in Rochester,
Minnesota 1960-1993. Is the epidemiology changing? Arthritis Rheum., 1993;39:1385.
19. Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et. al. Revision of the proposed classification criteria for
juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J. Rheumatol., 1998;25:1991.
20. Ruperto N., Murray K.J., Gerloni V. et. al. A randomized trial of parenteral methotrexate
comparing a intermediate dose with a higher dose in children with juvenile idiopathic arthritis
who failed to respond standard doses of methotrexate. Arthritis Rheum., 2004;50:2191.
21. Spiegel L.R., Schneider R., Lang B.A. et. al. Early predictors of poor functional outcome
in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis; a multicenter cohort study. Arthritis Rheum.,
2000;43:2402.
22. Symmons D.P., Jones M., Osbornes J. et. al. Pediatric rheumatology in the United Kingdom:
data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register. J. Rheumatol.,
1996;23:1975.
23. Thomson W., Barrett J.H., Donn R. et. al. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR
criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology. 2002;41:1183-1189.
24. Towner S.R., Michet C.Jn., OFallon W.M., Nelson A.M. The epidemiology of juvenile arthritis
in Rochester, Minnesota 1960-1979. Arthritis Rheum., 1983;26:1208.
25. Van Der Heijde, Klarescog D., Rodriguez-Valverde L. et. al. Comparison of etanercept and
methotrexate, alone and combined, in the treatment of rheumatoid arthritis: two-year clinical
and radiographic results from the TEMPO study, a double-blind, randomized trial. Arthritis &
Rheumatism. 2006 April;54(4):1063-1074.
26. Van Jaarsveld C.H.M., Jacobs J.W.G., Van Der Veen M.J. et. al. Aggressive treatment in early
rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Ann. Rheum. Dis., 2000;59:468-477.
27. Van Rossum M.A., Fisselier T.J., Franssen M.J. et.al. Sulfasalazine in the treatment of juvenile
chronic arthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Arthritis
Rheum., 1998;41:808.
35

3960-PCN-7 Artri PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

3960-PCN-7 Artri PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROTOCOL CLINIC NAIONAL

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Colegiul Reumatologilor Americani

A.2. Codul bolii (CIM 10): M08.02

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Persoana responsabil semntura

Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

Recunoaterea semnelor precoce de AJI, forma sistemic, Obligatoriu:

B.1. Nivel de asisten medical primar

Glucocorticosteroizi, cu excepia puls-terapiei i

Recomandabil (n condiii de diagnostic confirmat):

1.2. Deciziile n tactica de

Conform programelor existente de recuperare i

Diagnosticul precoce i tratamentul de remisiune, agresiv Obligatoriu:

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (reumatolog)

Este important pentru meninerea funciei articulare [2].

Tratamentul permanent, continuu va permite inducerea Obligatoriu:

Spitalizarea n seciile reumatologie i/sau n SATI

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Tratamentul permanent, continuu va permite inducerea Supravegherea cu administrarea tratamentului

Glucocorticosteroizi, cu excepia puls-terapiei i cu

Recomandabil (n condiii de diagnostic confirmat):

Scopul tratamentului este Inducerea remisiunii i norma- Obligatoriu:

Diagnosticul confirmat detaliat.

Tratamentul nonfarmacologic: intervenional

Scopul tratamentului este inducerea remisiunii i norma- Obligatoriu:

Diagnosticul precoce i tratamentul de remisiune agresiv Investigaii obligatorii:

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.2. Factorii de risc

C.2.3. Conduita pacientului cu AJI, forma sistemic

C.2.3.2. Examenul fizic

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

C.2.3.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 12. Tratamentul medicamentos al AJI, forma sistemic (AINS)

Medicamente speciale [1, 8, 25]:

C.2.3.8. Supravegherea pacienilor cu AJI, forma sistemic

C.2.4. Complicaiile AJI (subiectul protocoalelor separate)

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU

medic reumatolog certificat;

3. Sporirea calitii trata- Proporia pacienilor cu diagnosticul

Proporia pacienilor cu diagnosticul de AJI, forma sistemic, n vrst

Proporia pacienilor cu diagnosticul

Numele pacientului _________________ Data _ Semntura medicului.______