I.

Ctre:
INSPECTORATUL
TERITORIAL DE MUNC

II.

III.
CERERE
pentru
autorizarea desfurrii

INSPECTORATUL
TERITORIAL DE MUNC

activitii din punct de vedere al

securitii i sntii n munc

IV.
la:
sediul social
sediul secundar
n afara sediului

Nr.
intrare:
..
Data

V.
1. Persoana juridic: ...................................... .........
2. Cu sediul n: localitatea ................., str. .........nr. ...,
bloc ..., scara .., etaj .., ap. .., jude/sector .............,cod potal .............,
telefon ................................., fax ...................., e-mail ........................web
site ................................................
3. prin ..................................................................................., CNP....... ..............................................
(nume, prenume)
(cod numeric personal)
n calitate de ................................................, conform ...............................................................
4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de vedere al securitii i sntii n
munc la
sediul social
sediul secundar
n afara sediului
VI.
Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:
1. Nume i prenume: ...........................................................................................................................
2. Adresa: localitatea .........................................................., str. ........................................................
nr. ....., bloc ....., scara ......., etaj .........., ap. ........., jude/sector .................................................,
cod potal ................., telefon .............................................., fax ......................................................,
e-mail .................................................................................................................................................,
VII.
1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE
DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
1.1. > SEDIU SOCIAL
Nr.
lucrtori: ........
Adresa: .....................................................................................................................................................
........... ..................................................................................................................................................
...............

Cod CAEN

Denumirea activitii

Autorizat anterior*

1.2. > SEDIU SECUNDAR

Cod
CAEN

Adresa

Denumirea activitii

Autorizat
anterior*

Nr.
lucrtori

1.3. > N AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE

Cod CAEN

Denumirea activitii

Nr. lucrtori

Meniuni privind sistarea activitii

Cod CAEN

Denumirea activitii

Locul desfurrii activitii

Msuri luate pentru remedierea deficienele care au condus la sistarea activitii

Nr. i data
actului

Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente.

Data .

Semntura

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN

PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
Nr.
Nr. i data
Nr.
Denumirea actului
crt.
actului/Emitent
file

Total file:..
NOT:
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.
*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.