Anexa nr.

1
UNITATEA
..................................................
Str. ......... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...,
ap. ...., sectorul/judeul .......................
Localitatea ...................................
Codul fiscal .....................................
Contul ...........................................
Trezoreria/Banca .................................
Casa de asigurri de sntate angajator ........

DECLARAIE-INVENTAR
privind contribuia pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de
sntate aflat n sold la data de 31 decembrie 2010 i neachitat pn la data de
31 ianuarie 2011, inclusiv accesoriile aferente pe ani fiscali i soldul sumelor de
recuperat de la bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate

Total sume restante

la data de 31
decembrie 2010 i
neachitate pn la
data de 31 ianuarie
2011*)

2006

2007

Din anul
2008

2009

2010

Sume de
recuperat

lei
lei

Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat aceast

declaraie i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i
complet.

Numele ................. Prenumele ...................... Data ...........

Funcie**) .............

*) Se nscriu obligaiile principale, inclusiv accesoriile aferente acestora.

**)Director General sau alt persoan autorizat

Declaraia-inventar n format electronic va conine un fiier n structura

XLS, care va avea n mod obligatoriu denumirea DI_CUI.XLS unde CUI
reprezint codul unic de nregistrare i va conine urmtoarele date:
Nume cmp
CUI

Explicatii
Se completeaz partea numeric a
codului unic de nregistrare/cod fiscal
UNITATE
Denumirea unitii
STR
Adresa sediului unitii - strada
NR
Adresa sediului unitii - numr
BL
Adresa sediului unitii - bloc
SC
Adresa sediului unitii - scara
ET
Adresa sediului unitii - etaj
AP
Adresa sediului unitii - apartament
SECT
Adresa sediului unitii sector (numai
pentru Bucureti)
JUD
Adresa sediului unitii jude
LOCALITATE Adresa sediului unitii- localitate
CONT
Cont
TREZ
Denumire Trezorerie
BANCA
Denumire Banc
CAS_ANG
Conine codificarea casei de asigurri de
sntate la care este luat n eviden
angajatorul pentru concedii i
indemnizaii *).
SUM_REST
Total sume restante la data de 31
decembrie 2010 i neachitate pn la
data de 31 ianuarie 2011
Se nscriu obligaiile principale, inclusiv
accesoriile aferente acestora cumulate
pentru perioada 2006-2010
SUM_2006
Sume restante pentru anul 2006
Obligaia principal (reprezentnd
contribuia pentru concedii i
indemnizaii datorat) + accesoriile
aferente
SUM_2007
Sume restante pentru anul 2007
Obligaia principal (reprezentnd
contribuia pentru concedii i
indemnizaii datorat) + accesoriile
aferente
SUM_2008
Sume restante pentru anul 2008
Obligaia principal (reprezentnd
contribuia pentru concedii i
indemnizaii datorat) + accesoriile
aferente
SUM_2009
Sume restante pentru anul 2009

SUM_2010

SUM_RECUP

NUME_REP
PREN_REP
FUNCTIE
DATA

Obligaia principal (reprezentnd

contribuia pentru concedii i
indemnizaii datorat) + accesoriile
aferente
Sume restante pentru anul 2010
Obligaia principal (reprezentnd
contribuia pentru concedii i
indemnizaii datorat) + accesoriile
aferente
Sume de recuperat = sumele
reprezentnd indemnizaii pltite de
ctre angajatori asiguraiilor, care
depesc suma contribuiilor datorate de
acetia n luna respectiv, pentru care au
fost depuse cereri de restituire la casele
de asigirri de sntate n termenul legal
i care sunt n curs de soluionare
Numele reprezentantului legal
Prenumele reprezentantului legal
Funcia reprezentantului legal
Data depunerii declaraiei-inventar

Denumirea cmpurilor date i ordinea acestora din structurile fiierului

sunt obligatorii.
*) Codificarea este astfel: de exemplu: _B este CAS a municipiului Bucureti; pentru
restul judeelor prescurtarea este identic cu codificarea de la nmatricularea auto.