ANEXA Nr.

5
la norme

Ctre
AGENIA NAIONAL A MEDICAMENTULUI
Departamentul inspecie farmaceutic
Subsemnatul (numele, prenumele) ..........................................., funcia .......................,
reprezentant legal al ......................, cu sediul n .................., adresa .....................................,
telefon/fax ................................, nregistrat la Oficiul Naional al Registrului
Comerului ..................................................., cod fiscal ..............................................., n
conformitate cu art. 14 din Normele privind nfiinarea, organizarea i funcionarea unitilor
de distribuie angro de medicamente de uz uman, aprobate prin Ordinul ministrului sntii
publice nr. 1.964/2008, v rog s eliberai o nou autorizaie de distribuie angro. Anexm la
prezenta dovada anunrii pierderii autorizaiei de distribuie angro n
cotidianul ................................. .

Semntura i tampila
...............................