Traumatismele

abdominale
Traumatismele rectului.

Etiologia:

Rectul este cel mai frecvent traumatizat in cursul caderii cu

regiunea anala sau perianala pe un obiect ascutit si incontuziile
hipogastrice sau ale bazinului soldate cu fracturi. Alte cauze de
traumatisme rectale sunt clismele cu canule metalice,
rectosigmoidoscopia sibiopsia efectuate pe un rect patologic
precum si unele interventii chirurgicale (epiziotomia, histerectomia
tip Wertheim, prostatectomia, electrorezectia tumorilor anorectale etc). La psihopati se intalnesc leziuni cauzate de
introducerea de corpi straini in rect.

Clasificare:
Se deosebesc trei mari categorii de leziuni
ale rectului:
Intraperitoneal
Subperitoneal
Leziunile

combinate

Anatomia patologica:
Ruptura completa a peretelui rectal se asociaza
frecvent cu leziuni ale vezicii urinare, uretrei,
organelor genitale interne la femeie, perineului,
bazinului osos si uneori ale intestinului subtire.
Rectul fiind in cea mai mare parte neprotejat de
peritoneu, plagile sale duc rapid la infectia spatiilor
perirectale. Spatiul subperitoneal este limitat de
structuri rigide, ceea ce face ca extensia colectiilor
purulente sa se faca superior in spatiul
retroperitoneal, agravand evolutia prin complicatii
septice, care dau o mortalitate de pana la 22%.

Tabloul clinic:

Hemoragia interna sau peritonita sunt consecintele logice ale leziunilor

rectului intraperitoneal. Exceptional, prin acest segment al organului pot
hernia in lumen anse intestinale.In leziunile subperitoneale se dezvolta
rapid celulita pelvina, manifestata prin durere, impastare suprapubiana
cu extensie spre regiunile inghinale, febra si alterarea starii generale.
Pierderile de sange prin rect-semn comun si caracteristic in ambele
localizari - nu sunt observate in mod constant.

Leziunile uretrale trebuie suspectate cand exista hemoragie uretrala,

hematom perineal si retentie de urina. Sunt prohibite tentativele de
sondaj ve-zical.

Leziunile canalului anal, de obicei asociate cu plagile perineale, atrag

atentia la inspectie.

Metode de diagnostic:
Tuseul

rectal, anuscopia, injectarea pe traiectul plagilor

a unor substante de contrast radioopace in vederea
radiografierii sau simpla introducere a unei solutii de
albastru de metilen sunt mijloacele obisnuit folosite
pentru diagnostic.

La

tuseul rectal se poate edentia o solutie de

continuitate a peretelui, uneori fragmente detasate din
bazinul osos care inteapa rectul, sau un emfi-zem
perirectal caracteristic leziunilor extraperito-neale.

Pierderea de urina prin rect sau de materii fecale si gaze odata cu urina
atesta o comunicare cu caile urinare inferioare. Abdomenul poate
prezenta, in special in etajul inferior, sensibilitate, aparare musculara
sau contractura.

Rectoscopia, sau rectosigmoidoscopia, poate sa nu aduca date foarte

clare asupra leziunii, din cauza materiilor fecale si sangelui care umplu
lumenul rectului. Cand se banuieste ruptura vezicala se efectueaza in
conditii de securitate sondajul vezical, cistografia retrograda este utila
pentru precizarea diagnosticului. Irigarea precoce a ampulei rectale cu
solutii de perdone-iodine permite o evacuare a cheagurilor si materiilor
fecale, o reexaminare in conditii mai bune, dar scade si incidenta
sepsisului si abceselor pelne.

Ecografia cu sonda endo-rectala si tomografia computerizata pot aduce

date pretioase in precizarea diagnosticului.

Tratament:

Preoperator, combaterea starii de soc de obicei consecinta traumatismului si

antibio-terapia cu spectru larg sunt esentiale pentru evolutia ulterioara a
bolnavului.

Tratamentul chirurgical este diversificat in functie de sediul leziunii. Cand exista

semne locale certe de perforatie rectala fara manifestari abdominale, interventia
chirurgicala se poate executa numai pe cale perineala. Prezenta sensibilitatii si/sau
a contracturii abdominale, ca si a semnelor de ruptura cala, impun efectuarea
interventiei pe cale abdominala sau pe cale combinata, abdo-mino-perineala.

O plaga mica a segmentului intraperitoneal, fara margini contuze, pe un rect gol,

poate fi tratata prin sutura in doua straturi, drenaj de vecinatate si dilatatie anala.
Plagile mai importante ale rectului intraperitoneal, limitate la acesta sau uneori
extinse la segmentul extraperitoneal, la nivelul peretelui ventral, pot fi rezolvate
prin sutura, drenaj adecvat si anus derivativ de protectie.In leziunile
subperitoneale ale ampulei solutiile utilizate sunt diferite: cand leziunea este
ampulara superioara si putin extinsa, se va recurge la mobilizarea pe cale
abdominala a rectului subperito-neal, sutura, drenaj al spatiului pelrectal superior
si anus de protectie.

Daca leziunile sunt intinse, intra si extraperito-neale, se practica

rezectia partii superioare a rectului, cu parasirea capatului distal,
deschiderea la perete a capatului proximal sigmoidian (operatie
de tip Hartmann) si drenaj larg subperitoneal.

In plagile anoperineale, daca sangerarea este abundenta, ca

prim gest de urgenta, asociat reanimarii, poate fi util. Ulterior
plaga va fi corect debridata si, daca este mare si contaminata, se
va lasa deschisa in conditiile efectuarii unei colostomii proximale.

Leziunile asociate - rectale si cale - indiferent daca au o localizare

intra- sau extraperitonea-la, este preferabil sa fie suturate
separat si sa se interpuna intre ele epiploon. Drenajul de
vecinatate, cistostomia si colostomia den gesturi obligatorii.