Anexa nr.

Agenia Naional
de Administrare Fiscal

CERERE PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND

PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL I DEDUCEREA
CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIREA N
SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV
Anul

230

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Cod numeric personal / Numr de identificare fiscal

Iniiala
tatlui

Nume
Prenume

E-mail
Strad

Numr
Telefon
Scar

Bloc

Etaj

Jude/Sector

Ap.

Localitate

Fax

Cod potal

II. DEDUCEREA CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIRE N SISTEM COLECTIV PENTRU

DOMENIUL LOCATIV DIN VENITURILE IMPOZABILE DIN SALARII, OBINUTE LA FUNCIA DE BAZ
Denumirea
instituiei de credit

Sum pltit (lei)

Documente de
plat nr./dat

III. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57

ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003
1. Bursa privat
Contract nr./data

Documente de plat nr./data

Sum pltit (lei)

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult

Denumire entitate
nonprofit/unitate de cult

Cod de identificare fiscal a entitii nonprofit /

unitii de cult

COD FISCAL

ASOCIATIA FOLCLORICA "FIII CMRAULUI"

Cont bancar (IBAN)

Sum (lei)

CONT BANCA

IV. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

Cod de identificare fiscal
Nume, prenume/Denumire
Numr

Strad
Jude/Sector

Localitate

Telefon

Fax

Bloc

Scar

Cod potal
E-mail

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
Semntur contribuabil

Loc rezervat organului fiscal

Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759

Cod 14.13.04.13

Semntur mputernicit

Nr. nregistrare:

Data:

Etaj

Ap.