Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hematopoieza umana
Celula stem
multipotenta
mieloida
Proeritroblast
Megacarioblast
Mieloblast
Eritroblast bazofil
Limfoblast
B. promielocit
N. promielocit
E. promielocit
B. mielocit
N. mielocit
E. mielocit
B. metamielocit
N. metamielocit
E. metamielocit
Monoblast
Promegacarioblast
Eritroblast policromatofil
Eritroblast oxifil
Promonocit
Prolimfocit
Megacariocit
Limfocit mic
Reticulocite
B. nesegmentat
N. nesegmentat
E. nesegmentat
Limfocit T
Trombocite
Eritrocite
Basofil
Mastocit
Neutrofil
Celula NK
Eozinofil
Limfocit B
Monocit
Celula dendritica
Celula dendritica
Etiologie.
Etiologia LAL este necunoscut.
Evenimente prenatale, intrauterine care pot duce la transformarea maligna
(infectii virale??)
S-a observant ca daca un geaman univitelin dezvolta LAL in primul an de viata, sansa
ca celalalt geaman univitelin sa dezvolte LAL in urmatoarele luni se apropie de 100%.
Factori genetici:
LAL este mai frecventa la copiii cu anomalii congenitale cum ar fi sindromul Down,
neurofibromatoza, ataxia-teleangiectazia, sindromul Li-Fraumeni, sindromul
Klinefelter.
Patogeneza
Anomalii genomice aparute intr-o singura celula stem
limfoida (celula stem leucemica). Aceste mutatii au ca
rezultat:
pierderea capacitatii de diferentiere
cresterea capacitatii de proliferare.
Tablou clinic
Debutul este de obicei brusc, de obicei prin:
Sindrom anemic: astenie, palpitaii, paloare
Sindrom hemoragipar: petesii, echimoze, hemoragii mucoase
Sindrom infecios: febra de tip septic, pneumonii, etc
Date de laborator
Hemograma:
Anemie
Trombocitopenie
Numr de leucocite: crescut, normal sau sczut.
Tabloul sanguin
Prezena de celule imature, nucleolate (blatii) n
procente variabile
Citochimia:
mieloperoxidaza negativa
PAS pozitiva in blocuri
Medulograma:
De obicei hipercelularitate, mai rar mduv srac
Seriile mieloide normale sunt reduse, uneori practic
inexistente.
Prezena blatilor limfoizi de obicei >20%.
Modificri bio-umorale:
Hiperuricemie, hiper sau hipocalcemie,
hiper/hipofosfatemie, hipoalbuminemie
Anomalii citogenetice.
Anomaliile de numar.
In 30% din cazuri, mai ales la copii, se evidentiaza hiperdiploidie (>47
cromozomi).
Translocatii:
t(12 ;21) - fuziunea genei TEL (sau ETV6) de pe cromozomul 12 cu cu
gena AML1 (RUNX1) de pe cromozomul 21 ducand la o formarea unei
gene hibride (TEL-AML1) - prognostic favorabil.
t(9;22), (Ph1), este intalnita la pana la 15% din cazurile de LAL, in special
de linie B. Translocatia duce, ca si in cazul LMC la fuziunea BCR-ABL.
Punctul de ruptura este de regula diferit de LMC - aparitia proteinei cu
activitate tirozin-kinazica p190 (diferita de cea din LMC, p210).
LAL Ph1 pozitive raspund favorabil la tratamentul cu inhibitori de tirozinkinaze dar prognosticul pe termen lung este defavorabil
Prognostic
Prognosticul este foarte bun la copii, cu vindecari de 70-80% dupa
chimioterapia conventionala.
La adulti, prognosticul este mult mai sever:
Vindecari 20-30% cu chimioterapia conventionala
Dupa transplant alogenic - vindecari 40-50%
Tratamentul LAL
In leucemiile acute in general, tratamentul este complex, constand
din masuri de ordin suportiv si chimioterapie.
Scopul tratamentului este vindecarea, iar prima etapa o constituie
obinerea remisiunii complete (RC).
RC poate fi definit ca o vindecare aparent (corespunde de regula
cu reducerea de 1000X a numarului de celule leucemice).
Izolarea pacientului intr-un salon cu cat mai putine paturi, de preferinta 1 pat.
Mentinerea igienei personale instruire pacient si personal mediu.
Suprimarea periajului dentar. Inlocuirea cu bai de gura si gargarisme
Instalarea unui cateter central in caz ca se preconizeaza chimioterapie agresiva.
In caz de neutropenie sub 1000/l, utilizarea mastilor de catre toti cei care viziteaza
pacientul (inclusiv medici, personal mediu).
Transfuzii :
Masa eritrocitara : Hgb<7g/dl (indicatie relativa)
Masa trombocitara: Tr <10.000/l. In caz ca exista fenomene hemoragice se poate
indica masa trombocitara si la valori mai mari ale trombocitelor.
Masa granulocitara: indicatiile sunt limitate, in caz de neutropenie <500/mmc, cu febra
rezistenta la antibioterapia tintita.
Plasma proaspata congelata (PPC). Este utila in cazul pacientilor care se prezinta cu
coagulare intravasculara diseminata (CID) manifesta (mai rar in cazul LAL, mai
frecvent in LAM, in special in subtipul M3).
Chimioterapia
Scheme de polichimioterapie: antracicline + alcaloizi de vinca rosea +
corticoizi + antimetabolii + ageni alchilani - n diverse doze i ritmuri.
Exist protocoale diferite pentru copii i aduli
adulii necesita doze mai mari de chimioterapie, avnd n vedere prognosticul
mai defavorabil.
Protocolul GMALL
Protocolul HyperCVAD
1. Ciclul A.
2. Ciclul B
1. Inducere I.
Adulti:
RC 70-90% din cazuri, insa majoritatea recidiveaza
Vindecare
20-30% cu chimioterapia conventionala
40-50% dupa allo-TCSH
Etiologie
Etiologia este necunoscuta. Sunt implicati o serie de factori favorizanti:
Fizici: radiaiile ionizante i electromagnetice
Chimici: solveni organici (benzen, toluen etc), unele medicamente (cloramfenicol,
fenilbutazon, ageni alchilani).
Factori genetici:
Incidena crescut n unele boli congenitale:
boli congenitale caracterizate prin fragilitate cromozomial (sindromul Bloom,
anemia Fanconi, sindromul ataxie teleangiectazie)
alte anomalii cromozomiale congenitale (sindrom Down, Klinefelter, Patau)
O serie de boli maligne preced LAM, sau constituie un risc pentru apariia acesteia:
Bolile mieloproliferative cronice
Sindroamele mielodisplazice
Alte neoplazii - dup tratament cu radiaii sau ageni alchilani
Patogenie
LAM sunt boli clonale. Defectul genetic este situat la nivelul celulei
stem multipotente mieloide sau la nivelul progenitorilor mieloizi
(granulocitari, monocitari, megacariocitari, eritroizi).
Anomaliile citogenetice intereseaza gene implicate in cresterea si
diferentierea celulara normala.
Leucemogeneza in LAM este un proces multi-step, fiind necesare cel
putin doua lovituri (two hits) la nivelul genomului:
O lovitura la nivelul unor gene care codifica factori de
transcriptie, avand ca rezultat perturbarea procesului de
diferentiere celulara.
gene implicate: NPM1, RAR-, CBF, CEBPA
O lovitura la nivelul unor gene care codifica gene implicate in
proliferarea celulara cum sunt cele care codifica tirozin-kinaze:
gene implicate: FLT3, c-KIT, n-RAS
Hematopoieza normala
Prima lovitura
A doua lovitura
Clona leucemica
Mutatii de clasa II
NPM1, CEBPA,
RARA, RUNX1,
MLL, WT1
Mutatii de clasa I
BLOCAJ DE
DIFERENTIERE
PROLIFERARE
Date clinice
Simptomatologia este asemanatoare celei din LAL
Debutul este de obicei brusc, simptomatologia fiind dat n primul rnd
de cele 3 mari sindroame - sindromul anemic, sindromul
hemoragipar i sindromul infecios.
Sindromul anemic: astenie, palpitaii, paloare
Sindromul hemoragipar apare pe fondul trombocitopeniei si/sau
pe fondul unor tulburri de coagulare (CID) sau fibrinoliz
(hiperfibrinoliza) in special in tipul M3 (LA promielocitara).
Sindromul infecios apare pe fondul neutropeniei .
Alte simptome i semne frecvent ntalnite:
Dureri osoase, articulare
Semne de leucostaz: tulburri de contien, insuficien respiratorie,
priapism, tromboze i necroze periferice (in special in subtipul M3).
Semne directe ale infiltraiei leucemice mai frecvente in LAM cu
componenta monocitara (M4, M5):
Hipertrofie gingivala, adenopatii, hepatosplenomegalie
Infiltraie cutanat noduli de culoare roieviolacee
(leucemide)
Rar adenopatii si hepatosplenomegalie
Simptome neurologice meningita blastica
Date de laborator:
Hemograma:
Anemie
Trombocitopenie
Numr de leucocite: crescut, normal sau sczut.
Tabloul sanguin:
Prezena de celule imature, nucleolate (blatii) n
procente variabile
Particularitatile morfologice sugereaza originea
(mieloblasti, monoblasti, eritroblasti, megacarioblasti)
Promielocit cu multiplii
corpi Auer LAM3
Monoblasti LAM5
Medulograma:
Biopsia osteo-medular
Este utila in LA megacarioblastic (M7) unde se
evidentiaza mielofibroza.
Citochimia:
Mieloperoxidaza: specifica pentru mieloblati,
promielocite, monoblati
Impactul profilului genetic asupra supravietuirii la 5 ani: 60-67% din pacientii care au
avut anomalii citogenetice favorabile la debut au fost in viata la 5 ani fata de 41% la
cei cu cariotip intermediar si 11-15% la cei cu anomalii citogenetice defavorabile.
Translocatia
t(8;21) cu aparitia
genei de fuziune
AML1-ETO
(RUNX1-RUNX1T)
pe cz. 21
Clasificarea LAM
LAM cu t(8;21)
LAM cu eozinofilie si inv16 sau t(16;16)
Leucemia acuta promielocitara (M3) cu t(15;17)
LAM cu anomalii ale cromozomului 11q23
Entitati provizorii bazate pe analiza moleculara:
Prognostic
In general prognostic infaust, cu supravietuire mediana de cateva luni
Prognostic variabil, in functie de factorii de risc:
Factori de prognostic favorabil vindecari 30-50%:
Tratamentul LAM
Ca si in LAL, tratamentul este complex, constand din
masuri de ordin general si suportiv (izolare, igiena,
antibioterapie, transfuzii) si chimioterapie.
Criterii de remisiune complete (RC):
Lipsa organomegaliilor i adenopatiilor.
n sngele periferic: neutrofile >1500/l, trombocite
>100.000/l, fr blati pe frotiu.
Mai puin de 5% blati n mduva osoas.
Lichid cefalorahidian normal.
Lipsa anomaliilor citogenetice.
Tratamentul LAM3
Inducere:
Acid all-trans retinoic (ATRA) 45mg/m2, p.o, din ziua 1 pana la
remisiune completa (de obicei 14-21 zile) induce diferentierea celulelor
leucemice
Idarubicin 12mg/m2, zilele 2, 4, 6, 8
Consolidare:
Idarubicin 5 mg/m2 zilele 1-4, repetat la 28 zile, 3 cicluri
Transplantul autolog
Indicatii limitate in lipsa unui donator pentru Allo-TCSH, la pacienti
in resuta
Rezultatele nu sunt semnificativ superioare fata de chimioterapia
conventionala
Vindecari:
Intrebari de autocontrol
1.
Printre anomaliile citogenetice associate cu un prognostic favorabil in leucemiile acute mieloide se gasesc:
A. t(4;11)
B. t(15;17)
C. 8+
D. inv16
E. t(8;21)
2.
3.
Printre anomaliile citogenetice asociate cu un prognostic sever in leucemiile acute mieloide se gasesc:
A. Cariotipul complex
B. Deletia cromozomului 5
C. Deletia cromozomului 7 (7-)
D. Inversia cromozomului 16 (inv16)
E. Inversia cromozomului 3 (inv3)
4.
Care din urmatoarele afirmatii sunt adevarate in ceea ce priveste leucemia acuta limfoblastica Philadelphia pozitiva:
A. Transplantul alogenic de celule stem se indica in prima remisiune completa
B. Apare cu predilectie la copii
C. Are in general un prognostic favorabil
D. Beneficiaza de tratament cu imatinib-mesilat
E. Beneficiaza de tratament cu antorpi monoclonali anti-CD52
5.
6.
7.
8.
9.