3.

3, CLASIFICAREA FRACTURILOR

1. Fracturi incomplete. Apar mai

a ies la copii i se prezint !a randul lor sub
urmtoarele tormo:
a. - Ruperea incomplet sau fracmra in lemn verde (grecn Mick fraeture)
; fie;. 53 i. Acest lip de fractur se produce
la copn i apare numai ia nivelul corticalei
dinspre eonvexitatea osaimi. Datorita rezistenei marcate a. penosrulm la vrsta copilriei fragmentele osoase sunt meninute

h, - Deformarea in %ro\itni>. ,.Vo produce prinir-un mecanism de compresiune

n 'mns,ii! axului osului. Rezult o dislocare
trabecuar n regiunea metaiizar care este
decelat numai radiografie printr-o ngropare fuziforni a osului Apare tot a copii
n perioada creterii fiind nliriit eu precfucrc ia invcliu nietaii^ci cuSifne B radiusului (fig. 61).
c. - hifundarea. Se observ ia oasele
craniului, ia epitza proximal i distal a
tibiei sau la calcaneu i rezult n unita unui
mecanism de compresiune (ig. 62),
d. - fisurile. Se ntlnesc mas frec\ ent la aciuii cu afectarea unei singure COP
ticaie osoase i pstrarea integritii osuiui,
FraeUira este decelat numai radiOCfr^He

61

3, FRACTURI

2, Fracturi complete. Pentru descrierea acestor fracturi trebuie lisate n

considerare mai multe elemente:

57

, - Nivelul la care apare leziunea.

In acest caz avem fracturi d ia fi/are,
epifizare, metalizare. Fracturile epifizare se
mai numesc i fracturi articulare sar cele
metalizare fracturi juxtaarisculare.
b. - Traiectul de fractur. Acesta
poate avea un aspect variabil n funcie de
natura traumatismului. Dac fractura este
produs printr-un traumatism direct rezult
un traiect transversal (fig. 63). oblic scurt
(fig. 64) sau cominutiv (fig. 65) (fractur
cu mai multe fragmente) iar dac fractura
rezult n urma unui traumatism indirect,
traiectul poate fi oblic lung sau spiroid (fig.
56).

Fig. 65 hractur cominut

58

GHEORGHE TOMOAIA ~ Traumatologie osteoarticular

De asemenea mai putem ntlni

traieetc diferite n form de ,,T\ ,. Y" (fig,
66) sau ..V".
c, ~ Numrul fragmentelor osoase.
n majoritatea ca/urilor avem dou
fragmente osoase dar exista situaii cnd
pot exista trei fragmente osoase (un frag-

ment intermediar n arip de fluture n fracturile spiroide sau un fragment intermediar

produs intre dou linii de fractur localizate
la nivel diferit pe aceeai diaflz cum este
n cazul fracturilor bifocale sau segmentare) (fi g 67).
("and fractura conine mai mult de trei
fragmente osoase este denumit fractur
cominutiv sau nlurifrat>mentar (fur. 65).
Dup modul de deplasare al fragmentelor osoase avem urmtoarele situaii:
a, - Translaia - cnd unul din frag
mente se deplaseaz lateral sau antero pos
terior (dig. 68).
b. - Ascensiunea - cnd unul din
fragmente se deplaseaz n lungul axului
producnd nclecarea si scurtarea seg
mentului respectiv (fig. 69).
r. - Rotaia - cnd unul din fragmente
se roteaz n raport cu cellalt (fig. 70).

fig, 67 Fractur

3. FRACTUR

5
9

i
1t

m
-l
i

fi* ja'

60

GHEORGHE TOMOAi A - Traumatologie osteoarticular

Cnd ambele fragmente se rofesc

unu! fa de cellalt n sensuri opuse deplasarea se numete decalaj (fiu. 71).
d. ~ Angularea unui fragment fa
de celalalt (fig. 72, fig. 73. fig. 74, fig. 75),
e. - Impactarea (ptrunderea unui
fragment fracturai n cellalt) (fig. 76) i
avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase
(Im. 59).

Fig. 75 Angulare posterioare Duo

F.H.Neiter - Musculoskeietal System

f, - Deplasarea complex care rezult prin asocierea diverselor tipuri enumerate mai sus. Cele mai grave deplasri sunt
decalajul i angularea.
Prin aciunea agentului traumatic, prile moi din junii fracturii pot fi lezate n
grade variate ceea ce va influenta foarte
mult tratamentul i consolidarea lor. Astfel
tegumentele pot fi nepate, secionate,
contuzionate de un fragment osos ascuit.
Alteori tegumentele pot fi necrozate
de un fragment osos proeminent care nu a
fost redus n timp util. Muchii din vecintate pot fi i ei contuzionai. deirai sau
rupi fie prin aciunea agentului traumatic
ii e prin aciunea fragmentelor osoase deplasate.
Periostul este de obicei rupt. decolat,
interpus ntre fragmentele osoase, fapt care
mpiedic reducerea i duce la ntrzieri
n consolidare.
Vasele din apropiere pot ii i ele nepate, contuzionate sau secionate conducnd !a formarea unor beinatoame JocaJe
sau chiar hemoragii grave n situaia cnd
diametrul acestora a fost mare.
Nervii din apropiere pot ti i ei contuzionai. nepai sau secionai cu instalarea
unor fenomene nervoase distale (parestezii.
paralizii). Leziunile vasculare i nervoase
sunt oricnd posibile, de aceea este necesar o cercetare amnunit distal de fractur a tegumentelor prin aprecierea temperaturii locale, a pulsului periferic, precum
i aprecierea motilitii i apariia paresteziilor.
Arucuiauie din vecintate pot fi t eJe
lezate prin ptrunderea traiectului de (rac-

3, FRACTURI

tur in interiorul lor si prin apariia unor

revrsate articulare masive, (fig. 77).
in sfrit, a politraumati>:a.p pot apare
i leziuni viscerale multiple care complica
tratamentul i mpiedica consolidarea.

Clasificarea AO
Asociaia pentru studiu! osteosintezei
(AO/AS1F) de la Berna a propus nc din
1%2 o clasificare codificat a fracturilor
introdus de coaia elveian de ortopedie
a hai MlUler.
Clasificarea tuturor fracturilor conform unui limbai comun este indispensabila
pentru a putea alege si evaiua di feri iei e
tralamenic disponibile. Conform acestei
clasificri fracturile sunt ciicSietate dup un
cod n prealabil stabilit n funcie de segmentul afectai, tipul de fractura i nivelul
de locah/are pe osul respectiv. O documentaie adecvata n acest ea/ arat nu nurnai caracteristicile fracturilor prin radiografiile de fa i p;ijfi! dar sa gravitatea
acestora, adic complexitatea problemelor
terapeutice precum i complicaiile posibile, prognosticul i chiar riscurile invaliditii permanente.
Codul ales trebuie s fie simplu, uoi
de manevrat, stabilind n mod automat o
gradaie a dificultilor terapeutice. Cociilicrea numeric adoptat este apreciata
cu ajutorul a doua ciirc pentru localizarea
fracturii urmat de o liter i nc dou
cifre pentru precizarea diagnosticului,
Prima cifr reprezint localizarea
Jracturii la nivelul scheletului, [-iccaresegracn: a primit un numr Astfel bratui esc

61

62

GHEORGHE TOMGAIA - Traumatologie osteoarticuar

\m
112-

,2]
/
22 i /
32 ( V
42

43-

Fig. 79 Clasificarea AO a fracturi/or

!a nivelul osului afectat
Dup Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures
A1

Fig. 80 Clasificarea AO a fracturilor diafizare n

funcie de tipul acestora. Tipul A - fractur cu
dou fragmente; Tipul B - fractur cu trei
fragmente; Tipul C - fractur corninutiv
Dup Muller, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

A2

Fig. 81 Subdiviziunea fracturilor de tip A

dup AO,
Dup Muller, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

B1

<30

B2

3. FRACTURI

Fi
g.
82
Su
bd
ivi
zi
un
ea
fra
ct
uri
lor
de
tip
B
d
u
p

A
O
.
Dup

Muller
,
Nazar
ian,
Koch
Classi
ficatio
n AO
des
fractur
es

numerotat cu cifra l,; coapsa cu cifra

3, gan na vertebral cu cifra mna cu
cifra 7, picioi scapular cu cifra 9 (
A doua cifr re fracturii
lanivelulosu Fiecare os lung a fos
mente i numerotate maia cu l,
diafiza cu 3, maleolele cu 4.
S lum pentru e huraerusului.
Humer cifra l iar pentru epi cifra l.
Deci fracturii mal sunt codificate
diafiza humeral eti (cod numeric l
.2); cifra 3 (cod numeric
Aa cum am ari diagnosticului
se uti 2 cifre. Litera utiliz; fractur
astfel:
A - fractura cu fractura cu trei
fraj cominutiv (fig. 80).
Urmtoarea ci! zi unea
fiecruia din
Grupa A este a o fractura
spiroid. simpl cu nclinare
simpl transversal (fig. 81).
Fracturile din etichetate dup
cum cu fragment interme fractur
cu fragmen xiune i B3- fracturi;
diar fragmentat.

3. FRACTURi

numerotat cu cifra l, antebraul cu cifra 2,

coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra 4, coloana vertebral cu cifra 5, bazinul cu cifra 6.
mna cu cifra 7, piciorul cu cifra 8, centura
scapular cu cifra 9 (fig. 78) etc.
A doua cifr reprezint localizarea
fracturii la nivelul osului respectiv (fig. 79).
Fiecare os lung a fost mprit n trei segmente i numerotate astfel: epifiza proxiraal cu l, diafiza cu 2, epifiza distal cu
3, maleolele cu 4.
S lum pentru exemplificare fracturile
humerusului. Humerusului i este atribuit
cifra l iar pentru epifiza sa proximal tot
cifra 1. Deci fracturile humerusului proximal sunt codificate cu numerele 1.1.;
diafiza humeral este codificat cu cifra 2
(cod numeric .2); iar epifiza distal cu
cifra 3 (cod numeric 1.3.).
Aa cum am artat pentru precizarea
diagnosticului se utilizeaz o liter i nc
2 cifre. Litera utilizat definete tipul de
fractur astfel:
A - fractura cu dou fragmente, B
-fractura cu trei fragmente, C - fractura
cominutiv (fig. 80).
Urmtoarea cifr definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de fractur.
Grupa A este alctuit astfel: Al - este
o fractura spiroid, A2- fractura oblic
simpl cu nclinare peste 30, A3- fractura
simpl transversal cu nclinare sub 30
(% 81).
Fracturile din grupa B (fig. 82). sunt
etichetate dup cum urmeaz: Bl- fractur
cu fragment intermediar prin torsiune, B2fractur cu fragment intermediar prin flexiune i B3- fractur cu fragment intermediar fragmentat.

63

Grupa C (fig. 83) este descris astfel: CI- fractur cominutiv complex
spiroid. C2- fracturi complexe bifocale
i C3- fracturi complexe cominutive nespiroide. Exist i o grup D de fracturi neciasificabile.
La rndul lor aceste subgrupe, pentru
a li se preciza localizarea la diferite nivele
ale diafizei sunt numerotate din nou cu nc
3 cifre, astfel: cifra l pentru fracturile n
treimea proxima a diafizei, cifra 2 pentru
fracturile n treimea medie a diafizei, cifra
3 pentru fracturile n treimea distal a
diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86).
De exemplu, o fractur simpl spiroid n treimea medie a diafizei hu~
merale este numerotat astfel: .2.A..2.
Exemplele pot continua, ns numrul
mare a acestora face mai greu de memorat
aceast clasificare, fiind necesar o apreciere corect a fracturilor i evidena lor
pe calculator.
Aceast clasificare a lui Miiller cunoscut sub numele de clasificarea AO s-a impus n toat lumea, majoritatea serviciilor
adoptnd-o i efectund studii riguros concepute.

Fig. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C

dupAO.
Dup Mul/er, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

64

GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticular

A1

n
Classification AO des fractures

A3

Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A

n funcie de nivelul de localizare diafizar
Dup Muller, Nazarian, Koch C/assification AO des fractures

Ci

Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C

n funcie de nivelul de localizare diafizar
Dup Muller, Nazarian, Koch -

l
Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip
B n funcie de nivelul de localizare
diafizar
Dup Muiler, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

La sfritul acestui capitol

putem arta c atunci cnd formulm
un diagnostic de fractur trebuie s
precizm urmtoarele date:
1. - tipul de fractur;
2. - nivelul de localizare;
3. - traiectul liniilor de fractur;
4. - deplasarea fragmentelor;
5. - dac fractura este nchis sau
deschis;
6. - dac fractura este recent sau
veche;
7. - dac fractura este stabil sau
instabil
cunoscnd faptul c fracturile
transversale
sunt stabile iar fracturile oblice,
spiroide
i cominutive au grade variate de
instabili
tate;
8. - posibila ncadrare a lor n
clasificarea
AO.

3, FRACTURI

65

3.4. SIMPTOMATOLOGIA
Fracturile sunt nsoite de dou mari
categorii de simptome: simptome de ordin
general i simptome i semne de ordin local. Simptomatologia unei fracturi variaz
n funcie de intensitatea agentului traumatic, a mecanismului de aciune i a tipului
de leziune produs.

Simptomele de ordin general

Simptomele generale se manifest
diferit n funcie de ntinderea leziunilor i
de terenul pe care acioneaz.
Se noteaz astfel o alterare a strii
generale care n formele grave poate s
mearg pn la starea de oc traumatic sau
oc hemoragie. In cazurile uoare se
constat o stare de agitaie cu polipnee,
tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete,
poliurie i constipaie.
Un fenomen destul de constant este
febra care se datoreaz resorbiei proteice
din focarul de fractur i nu este un semn
de alarm n primele 2-3 zile de la accident.
Dac temperatura ncepe s creasc
dup 3-4 zile de la accident ea poate s fie
un semn de alarm pentru o infecie a
focarului de fractur sau poate s fie dat
de o alt afeciune care poate interveni n
acest context.
Mai trebuie s amintim c fractura
poate duce i la declanarea unei mbolnviri care pn atunci nu era cunoscut
fiind perfect echilibrat cum ar fi declan-

area unui diabet latent sau la alcoolici

declanarea unui delirium tremens ".

Simptomele i semnele
de ordin local
Simptomele i semnele locale ale
fracturilor se mpart n dou categorii mari:
simptome i semne de probabilitate i
semne de siguran sau certitudine.

/. - Simptomele i semnele de
probabilitate sunt deosebit de importante
i trebuie cercetate cu atenie.
Ele cuprind simptome locale subiective (durerea i impotena funcional) i
semne locale obiective (deformarea regiunii, impotena funcional, scurtarea regiunii, flictenele i echimoza).
a. - Durerea. Este principalul simptom al unei fracturi, vie, intens cu localizare n punct fix i exacerbat prin mobilizarea fragmentelor. Poate lipsi n cazul
unor fracturi instalate pe oase patologice
(ex: metastazele osoase).
In timp durerea diminua n gravitate
persistnd un fond dureros continuu de
mai mica intensitate. Durerea se accentueaz la tentativele de mobilizare activ i
pasiv i se calmeaz n repaus absolut
prin imobilizare.
Uneori durerea este deosebit de intens i localizat pe traiectul unui trunchi
nervos care poate fi cuprins ntre doua

66

GHEORGHETQMOAiA- Traumatologie osteoarticular

fragmente osoase, fapt ce ne oblig s ne

gndim la o leziune secundar a acestuia.
b. - Impotena funcional. Repre
zint imposibilitatea bolnavului de a mai
efectua micrile pe care le fcea nainte.
Este un semn frecvent ntlnit dar poate fi
neltor deoarece apare i n contuzii sau
luxaii. Se produce datorit ntreruperii pr
ghiei de micare i durerii.
n fracturile iar deplasare, impotena
funcional este redus (impotena funcional relativ) iar n fracturile cu deplasare
complet impotena funcional este total.
c. - Deformarea regiunii. Este un
semn clinic valoros i se datoreaz depla
srii fragmentelor i instalrii edemului i
hematomului posttraumatic. n unele cazuri
este deosebit de caracteristic i ne ajut
Ia stabilirea diagnosticului de la prima vede
re (ex.: deformarea minii n dos de furculi
n fractura epifizei distale a radiusului).
d. - Scurtarea regiunii. Se produce
n urma ascensionrii i nclecrii frag
mentelor. Aprecierea se face prin msurare
comparativ cu partea opus. De exemplu
nrr-o fractur de col femural sau o fractur
trohanterian scurtarea membrului inferior
este de 2-4 cm.
e, - Flictenele. Apar mai frecvent n
traumatismele gambei i piciorului i traduc
tulburarea circulatorie posttraumatic din
vasele dermului rezultat n urma compresiunii acestora de ctre fragmentele osoase
deplasate. Pot fi unice sau multiple i au
un coninut serocitrin sau serohemoragic.

Dup evacuarea lichidului coninut pot

apare la nivelul acestora zone de necroz
teguinentar ce se pot detaa ulterior.
/ - Echimoza. Reprezint coloraia
albastr a tegumentelor la nivelul fracturii.
Aceasta apare destul de tardiv n funcie
de grosimea prilor moi care acoper focarul de factur. Este rezultatul difuzrii
spre exterior a hematomului posttraumatic
rezultat n urma lezrii osului i prilor moi.
Echimoza are uneori un aspect specific i nu trebuie confundat cu coloraia
albastr a tegumentelor care apare printr-o
lovitur direct. In unele situaii echimoza este destul de caracteristic si ne ajut
s stabilim diagnosticul de la prima vedere.
Astfel, n fractura de col numeral chirurgical apare la cteva zile aa numita
echimoza brahio-toracic a lui Hennequin
tradus prin coloraia albastr a tegumentelor braului, antebraului i a hemitoracelui
de partea Iezi unii.

2. - Semnele de certitudine (de siguran)

Acestea rebuie cutate cu blndee
pentru a nu cauza o suferin inutil i
pentru a nu agrava leziunile existente.
In fond, examenul clinic are un rol
orientativ i pentru a ne ajuta la depistarea
leziunilor prilor moi, deoarece examenul
radiografie este aceia care va stabili diagnosticul i ne va orienta n conduita de
tratament.
Semnele de certitudine (de siguran)
ale fracturilor sunt:

3. FRACTURI

a. - Mobilitatea patologic. Este

prezent n fracturile diafizare complete cu
deplasare i este apreciata prin mobilitatea
anormal a segmentului de membru respectiv. Ea nu apare n fracturile tar deplasare.
/;. - Crepitatiile osoase. Sunt reprezentate de zgomotul care rezult prin mobilizarea fragmentelor fracturate. Ele se
percep sau se aud palpnd zona fracturat
concomitent cu mobilizarea ei.
Crepitatiile osoase apar n fracturile
cu deplasare complet. Crepitatiile osoase
trebuie deosebite de crepitaiile care apar
la nivelul unui hematom constituit din
cheaguri pe cale de resorbie.
c. - ntreruperea continuitii osoa
se. Se apreciaz prin palpare cu precdere
la oasele superficiale i este un semn valo
ros observ.ndu-se cu uurin dac hematomul i edemul posttraumatic nu sunt prea
extinse.
Exemplu: prin palparea crestei tibiale
la un anumit nivel continuitatea acestuia este
ntrerupt. Alteori, n fracturile transversale
ale rotulei i olecranului acest semn ofer
prilejul de a pune n eviden existena unui
spaiu ntre fragmentele osoase deplasate.
d. - Netransmiterea micrilor n
segmentul distal. Este un semn de frac
tur complet. Se apreciaz prin mobiliza
rea segmentului proximal al unui membru
care nu mai este urmat de mobilizarea
segmentului distal.
Ca urmare a fracturii se produc o
serie de tulburri locale i generale care
apar la distan de momentul accidentului.

67

1. - Dintre tulburrile de ordin local notm:

a. - Tulburri musculare. Sunt

caracterizate printr-o atrofie sau hipotrofe
a musculaturii adiacente fracturii chiar dac
aceasta nu a fost imobilizat. Dac se insti
tuie un tratament funcional precoce dup
un tratament chirurgical corect aplicat,
aceast tulburare va fi mult mai puin evi
dent.
b. - Tulburri articulare. Articu
laiile de deasupra i de sub focarul de
fractur sunt sediul unui revrsat sinovial
precoce, ns modificrile articulare cele
mai importante apar tardiv sub forma unor
redori care pot evolua pn la anchiloz
fibroas.
Redori le articulare se datoreaz organizrii revrsatului articular, a fibrozei
esuturilor moi periarticulare i atrofiei musculare. In acest sens trebuie evitate imobilizrile gipsate prelungite.
De aici rezult superioritatea osteosintezei ferme care permite o reluare precoce
a micrilor articulare fr ncrcare.
c. - Tulburri circulatorii. In pri
mele zile dup fractur se instaleaz un
edem care cuprinde tot membrul i care
cedeaz n dou sptmni. Dup supri
marea aparatului gipsat la membrul infe
rior i reluarea mersului, reapare un edem
tranzitoriu pentru cteva zile. Alteori acest
edem este persistent i traduce existena
trombozelor venoase profunde aprute n
cursul imobilizrilor gipsate cu organizarea

63

GHEORGHE TONIOAIA-Traumatologie osteoartcular

ulterioar a trombului, distrugerea valvulelor ostiale i instalarea sindromului posttrombotic.

2. Dintre tulburrile de ordin general amintim: insomnia, oboseala, astenia, anorexia, produse ca urmare a punerii
in joc a numeroaselor mecanisme de reglare
ale organismului.
Diagnosticul fracturii se face pe
baza elementelor amintite decelate n baza
examenului clinic i a istoricului accidentului, urmate de un examen radiografie
efectuat n poziie corect.
Examenul radiografie are o deosebit
importan pentru diagnostic. Ei este acela
care ne va da elementele necesare asupra
tipului de fractur, a deplasrii fragmentelor, a sediului acestora, precum i a faptului dac fractura s-a produs pe un os sntos sau pe un os bolnav.
Radiografiile trebuie s cuprind i
articulaiile nvecinate. Radiografia se va
efectua din dou incidene (fa i profil)
la care n anumite situaii se vor asocia i
incidene deosebite (exemplu: imaginea
axilar n fracturile de col numeral chirur-

gical sau incidena axial n fracturile de

rotul sau calcaneu).
n afara examenului radiografie n
momentul de fa se utilizeaz mult i tomografia computerizat (CT) i rezonana
magnetic nuclear (MRI).
Tomografia computerizat ne furnizeaz relaii asupra unor traiecte de fractur
care nu pot fi evideniate radiografie precum i evidena unor mici fragmente osoase detaate intraarticular iar rezonana
magnetic pe lng datele furnizate despre
fractur pune n eviden i leziuni ale
prilor moi mai ales n fracturile coloanei
vertebrale sau ale bumerusuiui proximal.
Odat fractura diagnosticat nu trebuie s ne mulumim doar cu acest lucru
ci este absolut necesar s precizm n msura posibilul ui i leziunile prilor moi.
Existena unei plgi cutanate prin care
dreneaz o cantitate mare de snge indic
prezena unei fracturi deschise, mai ales
c sngerarea este disproporionat fa de
mrimea plgii.
De asemenea, trebuie s avem n vedere i eventualele contuzii musculare cu
apariia unui sindrom de strivire n special
n fracturile gambei sau oaselor antebraului.

3. FRACTURI

69

3.5. COMPLICAIILE FRACTURILOR

Aa cum vom vedea n continuare
fracturile sunt grevate de o serie de complicaii de ordin general i local care pot fi
prevenite n mare parte printr-un tratament
corect efectuat i n timp util.

Complicaii de ordin general

Sunt consecina traumatismului i depind de terenul bolnavului, de vrsta pacientului, multitudinea leziunilor i violena
traumatismului. Unele din acestea sunt
deosebit de grave i pot pune n pericol
viaa bolnavului.
Complicaiile de ordin general ale
fracturilor sunt reprezentate de:

a, - ocul traumatic.
Apare n urma unor accidente grave
cu leziuni multiple, asociat cu pierdere mare
de snge i leziuni viscerale asociate.
Necesit un tratament de urgen n secia
de terapie intensiv.
b. - Embolia grsoas.
Apare n urma migrrii pe cale venoas n plmni a unor mici fragmente de
mduv osoas, Este mai frecvent la tineri
i poate fi evitat prin reducerea i imobilizarea corect a fracturilor.
Manifestrile clinice se descoper la
un interval de 6 ore pn la 7 zile dup
traumatism i se caracterizeaz printr-un
sindrom respirator la care se asociaz un
sindrom neurologic, un sindrom cutanat

i uneori un sindrom ocular. La toate acestea se adaug i febra care dispare dup
apariia leziunilor cutanate.
Sindromul respirator Se caracterizeaz prin dispnee, cianoz, anxietate,
agitaie si apare n urma lezrii membranei
alveolo-capilare prin aciunea acizilor grai
nesaturai eliberai din embolul grsos.
Poate evolua n cazuri severe pn la starea
de edem pulmonar acut.
Sindromul neurologic. Cuprinde o
serie de fenomene cum ar fi cefalee, agitaie, delir i chiar com n situaii grave
prin afectarea celulelor nervoase.
Sindromul cutanat. Const n apariia unei purpure localizate n partea anterosuperioar a toracelui, anul delto-pectoral,
axil i baza gtului.
Sindromul ocular. Este reprezentat
de existena unei hemoragii conjunctivale
i modificri ale fundului de ochi. Sindromul cutanat i sindromul ocular sunt tranzitorii, n plus bolnavul mai poate prezenta
i leziuni renale prin depozite grsoase asociate cu o lipidurie decelabil la un examen
al urinei.
Tratamentul profilactic al emboliei
grsoase este reprezentat de o imobilizare
corespunztoare a fracturii i prin interzicerea transportului unui bolnav cu o fractur neimobilizat pn la un serviciu de
urgen. Curativ se administreaz oxigen,
transfuzii, perfuzii cu soluii cu greutate molecular mare, iar mai nou prin solubilizarea
grsimilor cu ajutorul unei medicaii pe
baz de fosfolipide.

70

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

c. - Coagularea intravascular di
seminat.
Poate apare dup traumatisme severe
sau intervenii chirurgicale ample cu
tulburri n mecanismul de coagulare.
d, - Tromboflebita.
Este favorizat de o imobilizare riguroas i apare cu precdere la bolnavi cu
varice ale membrelor.
Ea poate fi cauza unor embolii pulmonare i trebuie tratat profilactic prin instituirea anticoagulantelor moderne, heparine
cu greutate molecular mic (Fraxiparin,
Clexane, Ciivarin) preoperator i cteva zile
postoperator dup care se va continua tratamentul cu cumarinice de sintez (Trombostop, Sintrom) pe o perioad ndelungat n funcie de timpii de coagulare.
Instalarea emboliei pulmonare se traduce clinic prin apariia unei stri de anxietate, agitaie, nelinite, dureri toracice, dispnee, fapt ce indic existena rnicroemboliilor pulmonare. Ulterior se constat apariia subfebrilitilor n discordan cu tahicardia care se accentueaz (pulsul crtor
al lui Mahler).
n cele din urm prezena tromboflebitei este uor de decelat prin apariia
edemului, ns n aceast faz perioada
util de tratament este depit.
Tromboflebitele sunt adesea prezente
i sub aparatul gipsat fapt ce impune o
supraveghere atent a bolnavului pentru
evitarea unor embolii pulmonare i instalarea ulterioara a sindromului posttrombotic.
La btrni, obligai la o imobilizare
ndelungat la pat n decubit dorsal dup

fracturi mai pot apare i alte complicaii

de ordin general cu consecine grave cum
sunt:
e. - Congestia pulmonar care poate evolua pn la apariia unei bronhopneumonii grave.
/ - Tulburri urinare la prostatid:
retenie urinar, infecie urinar, azotemie
i pielonefrit ascendent.
g, - Diabet zaharat latent care poate
lua un aspect clinic sever pn la acidoz.
Complicaii de ordin local
Complicaiile locale sunt frecvente i
le putem mpri n dou mari categorii:
complicaii imediate i complicaii tardive.
Multe din ele sunt o consecin direct a traumatismului i adeseori sunt cauzate
de o terapeutic incorect.

1. Complicaiile locale imediate:

/. Leziuni tegumentare fr deschiderea f acarului de fractur: (contuzii,
escoriaii, hematoame tegumentare).
1. Fracturi cu interesarea supra
feelor articulare.
2. Hidartroze i hemartroze posttraumatice de vecintate (f\g. 77)
2. Interpunerea de pri moi, mai
ales de muchi ntre suprafeele fracturate.
Se manifest clinic prin lipsa crepitaiilor

3, FRACTURI

osoase, deplasarea, mure a ragnicneior i

dificultatea de a reduce fractura. Adeseori
in i re suprafeele frac! urate se interpun i
fragmente de periost iar m situai! deosebii;
chiar trunchiuri nervoase sau vasculare, in
eventualitatea din urma se cere o rezoKare

5, Asocierea fracturii cu o luxalicnecesit o re/oh'are coneomitcn' (fig 87)

6, Leziuni vasculare. Provoac he
moragii mari pr.m secionarea unor vase
importante de ctre fragmentele osoase
ascuite. Secionarea unui \as ce cabhru
mare Iar posibiliti anasomoice impune
rezolvarea chirurgical prin sutur
vaseukn ;cau printr-r, yrefa Mi^cuiar.
Aitcon <e prouiice o c; inipreoiunc a v;.i;-eio
ce asigura vascuiarr/aSa ui.c:pihru!u:
]'espects\ f fiu X8) tai instalarea i.nin
sindrom de ischemie acut penferica ce

7
1

necesit o rc/olvai'c de urgeniS.

l:n aspect particulara! iseliemiei acu(e i'J reprezint sindromul ;Je conijiartinienl
Care se instaleaz la nivelui eandv:! sai
antebraului unde exista iojc incNleiisibile
cu c- coniiiiuraie speciala.
in aceast situaie se isnnunc un i! ; asnostjc corect si re/olvare o 1 e uucnt a
ca/'uiui in primele ase ore de la acciden
pr;n rn-airarea presiunii Mitraeorjportamentale, incizn tegumentarei lasciae iariii
eu. degajare iojei respective.
7

. Leziuni nervoase.
Sunt complicaii serioase uneori
toarte grave care apar n urma lezrii unor
nervi de ctre fragmentele osoase sau n
cursul manevrelor de reducere a Iraclurn
(in;. 891
Exemple de st (el de Ic/itmi suni: iViuiiple: le/Juniie rnielorachcuiai'c ni iTaeturiie
colcarici vertebrale, ie/iunile ner-cuim ra-

"ig. 88 /

72

GHEORGHE TOMOA! A - Traumatologie osteoarticular

neurorafie. Le/tuniie merg de la simpla

contuzie a nervului (neur'^praxie) i
neparea nervului cu ntreruperea cilindracilor (ax-.n'.tr/'icsisi pn Sa secionarea complet a nervului incur-^rniesis} i
paralizia grupelor musculare afectate.

Fig. 89 Leziunea nervului radiai n fracturile

ciiafizei humeraie

dtal n fracturile diafizoi humeraie, leziunile

de nerv sciatic popliteu extern n fracturile
colului nbulci, leziunile nervului ulnarn
fracturile paletei humeraie. leziunile de nerv
axilar n fracturile colului humcral chirurgical eu:.
fixistena acestor complicaii impune
o terapeutic de urgen prin eliberarea
nervului dintre fragmente i o eventual

8, Fractura deschis se situeaz pe

im prim plan ai complicaiilor locale imediate. Comunicarea focarului de fractur
cu mediul extern face s se piard prin plaga tegurnentar hematomul post fractura r
i prin aceasta se ntrzie mult procesul
de consolidare osoas iar pe de alt parte
se deschide poarta de intrare pentru infecie,
Infecia focarului de fractura perturb
procesul de consolidare putnd s se
ajung pn la osteit sau pseudartroz
supurat. Evidenierea fracturii deschise se
face prin constatarea, la nivelul plgii
tegumentare, a unei sngeran masive care
continu o perioada ndelungat.
Deschiderea focarului de fractura se
poate face din nuntru n afar prin

l
i
Tipul
2
Tipul
3A

ii

\
B''1
Tipul 3B

Tipul 3C

3, FRACTURI

neparea de ctre un fragment osos ascuit, situaie cnd piaga poate 11 considerat
cu anse reduse de infecie, sau din afar
nuntru prin aciunea agentului traumatic
care antreneaz n focar o serie de corpi
strini cu grad de contaminare ridicat ce
va avea consecine ulterioare asupra
vindecrii,
In prezent fractura deschis este apreciat dup clasificarea lui GustilloAncierson (fig. 90) pe baza urmtoarelor
elemente: mrimea plgii tegumentare.
gradul de distincie al musculaturii nvecinate, depenostarea fragmentelor osoase,
prezena infeciei profunde i prezena
leziunilor arteriale asociate. In baza
acestora, fractura deschis se clasific n
trei tipuri: i, 2 i 3 iar fractura de tip 3 n
alte 3 subtipuri: A, B i C. Tipul 3C este
singura fractur deschis asociat cu o
Iezi tine arterial.
Fractura deschis reprexini o urgen
i trebuie tratat adecvat printr-o toalet

7
3

local corespunztoare a plgii, ndeprtarea corpilor strini, excizia esuturilor

necrozate, splaturi abundente cu soluii
antiseptice i fixare intern n funcie de
tipul fracturi i.
Pentru fracturile de tipul 3, cu instabilitate marcat se prefer osteosinteza cu
fixai or extern.

II. Complicaii locale tardive

Aceste complicaii sunt frecvente i
uneori greu de evitat. Dintre ele amintim
pe cele mai importante:

./. - Consolidarea vicioas,

Const n consolidarea fracturii ntr-o
poziie care nu este anatomic. Se
ntlnete cnd fractura nu a fost corect
redus sau s-a deplasat sub aparat gipsat
(fig. 9i).
Dei fractura s-a vindecat, ea antreneaz tulburri funcionale articulare
printr-o ncrcare inadecvata. Chiar i
cluurile vicioase bine tolerate duc n timp
la deteriorarea articulaiilor subiacente i
!a instalarea artrozei. De aceea de cele mai
multe ori necesit rezolvare chirurgical
prin osteotomie i fixare intern n poziie
corect.
Consolidarea vicioas este suportai
mai greu la membrul inferior care este un
membru de sprijin comparativ cu membrul
superior care este un membru de atrnare.
In caz c nu mai poate fi rezolvat prin
simpla osteotomie este necesar si efccluarea unei rezeclii osoase cuneiforme i
corectarea dezaxrii.

74

GHEORGHE TO!V10A!A ~ Traurnatoiogie osteoarticuiar

2, - Cluul vicios, E:-fe un calus

excesiv de dezvoltat i cesi'. o
rernodelare osoasa. Se poate
De oxcmpki: cluul hipertrofie nnii n fracturile ohstetrieale, apoi sinosa intre dou oase nvecinate (fig. 92)
afectarea funcie! segmentului respectiv
cluul ostcitic.
Cluul vicios are importana atunci
nd produce: o alterare a funciei unei artilaii, o compresiune nervoas sau devine
stetic. In caz c se impune intervenia
irurgical aceasta const n remodeiaiea
uului i eventual eliberarea nervului din
mpresiune {neuroliz}.
j, - ntrzierea in consolidare, ine de
o reducere imperfect a l rac-'.urii sau de o
imobilizare insuficient Mai

rar ese u1.nbii.nH unor cauze de ordin general care duc ia diminuarea rezistentei
organismului.
Vorbim (ie ntrziere n consolidare
a! u ne i cnii dup timpul normal de
vindecare fractura nu este consolidat iar
examenul radiografie ne arata c exist nc
posibilitatea ca acest lucru s se produc
adic canaiui medular nu este nchis,
eapeeie osoase nu prezint o condensare
iar bolnavul acu/ dureri.
Dintre cauzele care duc la ntrzierea
n consolidare amintim: reducerea incorect a fracturii, o imobilizare inadecvat
sau pe o perioada de timp insuficient,
materiale de osieosmtez necorespun/toare. tehnica de fixare intern incorect,
instalarea unor infecii locale latente, traciune continu cu grcuuue prea mare ec.
4. - l'scuilaririj'ii (fulsa articulaie),
Hstc o stare definitiv care urmeaz
dup ntrzierea n consolidare (fig. 95).
Se caracterizeaz c!mic prin mobilitatea
focarului de fractur nsoit de o impoten luncional de grade diferite, nedureroas. Pseudartroza se pre/mt sub trei
aspecte anatomopatoiogice:
a, PscitdiU"tro:a llbwsinovial: este
o form rar care realizeaz o veritabil
aiticuiaie rudimentar eu extremiti osoase
condensri te i modelate cu o capsul articular si o cavitate sinoviai rudimentar.
Se trateaz prin decorteare osteoperiostic
i osieosmtez intraineduiar sau osteo-smtez cu plac si uruburi cu compactare.
h, Pseiukii'rozct fibroas: este cea
mai frecvent. Prezint extremitile osoase

3- FRACTURI

nchis c'u esut osos dens de aspect coriical. Intre fragmenie osoase apare esutul
libros care face ca lbcan.il de pseudailroza
s fie puin mohii i impotena funcional
redus.
Ca tratament se practica decorticarea osteo-pcriostic dup Jude, deschiderea canalului medular, aport de preia
osoas iliae i [xare intern rigid eu plac
si uruburi sau tije inttarnedulare blocate .
c, - l-si'tidartr'-.za flotciHiii: prezint
un spaiu interfragmcnlar larg dup o pierdere masiv ue substan osoas, umplut
detesui iibros. eu extremitile osoase ei~
latesi cu obliterarea canalului medular.
Este u 'atta prin aport masiv de g re l
osoas s: osteosintez ferma sau r/rin aa

De asemenea, la auclui gambei m.1-ii

este utilizat in acest tip de pscudartrozo si
greia de peroneu vasculanzat. transferat
mpreun cu pediculu! su arterio-\.enos
prin procedee de rnicrochmngie.
Semnele clinice ce. l c niai imponantc
ole ps;eudan:ro.zelor snn mobilitatea n
focar i impotenta funeionai care este
foarte redus n pseuaartm/a fibroas si
mu l accentuat n pseudaitioza licitant,
mpiedicnd desfurarea actn iii bohuivului. In funcie de radul de vusculanzaic
pseudarlrozeie pol 11: /?//w?o//c:r (hipervascuiari/ate) cu depunere masiv de calus
n jur i ai r,-i ii. c fhipovascuiarizaleS eu
depunere redus de calus n jur,
exist ce asemenea i pscudan!"^'.^
!
:; ipu!'(!!cj n cn7. de contaminare a fraeluiii
auria o fractur deschis sau dun o intervenie chirurgical n care nu s-au respectat
cu strictee regulile asepsiei 51 an'nscpsiei.
Om;re -;,.ouze'e de ordin loca! al nseudartro/elor amiiuim pe ans eeie arin,sie
ia intar/ierie n consolidare urmtoarele:
esehilectomide largi, improvizatnie de
osteosmieza. depcriostrile extinse, disiru
gerea prilor moi de acoperire, infecia ioeanilui. de fractur ele.
Se mai pot enumera i cauze generaie
cum arii avitaminozele, diabetul zaharat,
ostcitele cronice, displaziile osoase, luesul,
hipei'paratrroidisinui i ahele.
fix ist, de asemenea, unele zone In
care vasculanzal.ia osoas este deficitar
i unde pseudartrozeie se pot instala mai
fieeveni cum sunt la nrx'etul colului femural.
-.eal'oidiiiui,eoiu!u: tjius'UUi i ale uializei'U'
t'-.ase'ior iungi.

GHEORC3HE TOMOASA - Traumatologie steoartcukira

5, - C'caincile aderente de oasele

superficiale.
Suni tic obicei consecina 'indccarn
per secundam <\ unei plL'..) tegument are
produse dup accident sau dup osteosinfc.<. ie se pol vindeca sau ulcer;?.
conducnd la oseie,. plaM atone i chiar
maJignizare.
6. - Osteoporoza posttranmaric.
hste cunoscui i sub denumirea de
sindromul Sudeck-l.eriche" sau sindromul alponeurodisl'ofic (fig. 94). Se datoreaz tuiburiilor neurovasoinotorii care
apar dup traumatism Io care se asociat
factorul psihic i endocrin,
Cimic. se manifesta prin duren arf.icuiare, atrofie muscuiar. lulhurri vasonioturn traduse prin cianoza. edem. hiperliidro/?i cu Jocali/.nre preponderent la nivelul
iudio-carpuiui ? P,fe/.nt?i.
Kridiocrah'', se coistcif ( dcnnncvaszare intens a oaselor minii i piciorului.
Ja ncepui, jacunar cu aspect pta? dup
care deeaieifierea devine intens cu aspect

osoase.
Se tratcax. eu rnedicase vasfHJiiaM
tone. calciu, vitamine, tranchilizante minore,
c(.c. Poate e\;olua eu eciern cronic. in";polen funcional, l ui b urri trofice.

7. - Osleoamele periarticu'iarc
postiraiiniatice,
Sunt formaiuni osoase care apar
tardiv la 2-3 sptmni dup accident in
jurul articulaiilor sau n grosimea
muchilor din vecintate i se datoreaz
osifcrii hematoamciorposttraumatiee i
detarii unor fragmente mici osteoperioslice.
Exemplu: os'.eomu brahialului dup
traiirnatismele coiului sau sindriimu!
Peilegrirn-Stiedaea'c const in calciilerea
huamentuiui colateral intern al trenunchiuSui

H, ~ Re.doriic articulare.
cularc cu diminuarea amplitudinii micrilor. Redonle articulare au ea i cau/e:
fibrozarea prilor mo; periarticulare i'n
urmaimor imobilizri ndeiungaie. ;etraeua
i hiposrolia rnuseuiar. i:\sificarc i caicitierea heniatoameior periartieuiare, lipsa
ndelungat a funciei articulare, mochhcno sinov talc consecutive imobilizm.
Redoarea articular se e v i t prin
terapia iuriciional liisUiint unecii,j' tiuo

3- FRACTURI

as precoce.
emrca acestei conipbeatn
iss're intern corecta a iraeTiii o rnobiiiz.rc articulara
ncpre rime ho'iai' ranut.

9, - Necroza osoas avascular.

Apare n urma ntreruperi! circulaiei
sanguine a uri ui segment osos. f'.ste ocaiizaia cuprcciicrc la niveUii capului icmuraK scaloidilin, capului humerui > aKolo.
Odat instalata duce la compresiunea
irar'mciituHu nccro/at sub tireuialca
organismului i apariia incongruenei
articulare cu instalarea arlroxci iii! 95).

10, - infecia osoas.

Apare dup o fractur deschis sau
dup o intervenie chiruriiicai n care nu
s-au respectat cu strictee regii!de unei
ascpsii coresnunz.toare.
Odat instalat, osteita postiracturar
se trateaz dificil prin intervenii chirurgicale
rnuiripie, eliminarea sechestrelor ; a materialelor de osteosintez. aplatizarea cavitilor restante, aport de grei osoas, din
creasta iliac, anribioterapie etc.

Fig, 96 Co