3.6.

TRATAMENTUL FRACTURILOR
Tratamentul fracturilor urmrete un
dubiu scop: refacerea formei osului i refacerea funciei segmentului respectiv.
Tratamentul se face nc din momentul
accidentului i se termin odat cu reluarea
activitii de ctre bolnav.
Tratamentul ncepe cu primul ajutor,
transportul corect al bolnavului, aplicarea
tratamentului de specialitate adecvat n spital urmat de terapia de recuperare funcionala i reabil itare profesionala.
n principiu primul ajutor const n
luarea unor msuri care s limiteze durerea,
imobilizarea provizorie a membrului afectat
pentru transport i desigur scoatere a victimei de la iocul accidentului i luarea tuturor
msurilor de resuscitare cardio-respiratorie
dac acestea se impun.
Fracturile deschise vor ii acoperite
ia locul accidentului cu ct mai mult pansament steril iar dac pierderea de snge este
mare se face o hemostaz provizorie avnd
n vedere riscul lezrii unor vase de calibru
mare.
n cazul politraumatizailor este necesar dezobstrucia cilor respiratorii, asigurarea ventilaiei, meninerea circulaiei,
controlul hemoragiei, tratamentul ocului.
imobilizarea fracturilor.
Transportul de urgen cu ambulante
speciale n condiii de securitate se impune
ca factor important n tratamentul acestor
bolnavi.
n spital se va face evaluarea i tratamentul n etape a afeciunilor n funcie de
gravitatea cazului meninndu-se n conti-

nuarea permeabilitatea cilor respiratorii,

a funciei cardio-circulatorii, controlul hemostazei etc. Apoi se va trece la rezolvarea
fracturilor care se poate face nlr-o singur
etap sau n etape succesive n funcie de
gravitatea acestora i natura leziunilor
viscerale asociate.
Ca i tratament general medicamentos
n consolidarea unei fracturi se poate indica
administrarea n primele 2-3 sptmni de
vitamina C i B care favorizeaz formarea
cluului fibrino-proteic.
Dup acest interval cnd ncepe depunerea srurilor de calciu la nivel ui focarului de fractur se recomand administrarea vitaminei D, care ajut la resorbia
intestinal a calciului i fixarea lui pe schelet.
Tot n aceast perioad se poate aduga
un plus de calciu iar ulterior, hormoni anabolizani.
Pentru stimularea formrii cluului
s-a utilizat i curentul electric aplicat cu ajutorul unor aparate de stimulare special.
Cel mai bun stimulent n consolidarea fracturilor rmne ns factorul mecanic prin
mobilizare i ncrcare ct mai rapid posibil.
Pentru bolnavii care prezint diferite
afeciuni generale cronice asociate (respiratorii, cardiovasculare etc.) se impune
un tratament medicamentos general de corectare a acestor boli pn la intervenia
chirurgical.
Dup intervenie se va continua tratamentul medicamentos specific pn la
rezolvarea cazului.

80

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticular

Tratamentul iocai al fracturilor cuprinde dou categorii de mijloace: ortopedice

i chirurgicale.

Tratamentul ortopedic
Tratamentul ortopedic se bazeaz pe
cele 3 reguli de baz sistematizate de
Bohier: /. Reducerea fragmentelor
2. Imobilizarea fragmentelor reduse pn
la consolidare
3. Mobilizarea n limita posibilului a tu
turor articulaiilor rmase libere, neimo
bilizate, cu scopul evitrii tulburrilor
circulatorii, atrofiilor musculare iredorilor
articulare.
Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea fracturii i imobilizarea ei prin mijloace nesngernde. Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a
fragmentelor osoase.
Refacerea pe ct se poate anatomic
a osului fracturat se obine corectnd deplasrile prin repunerea fragmentelor
deplasate i imobilizarea lor pn la
consolidare.
Reducerea i imobilizarea unei fracturi se poate realiza manual prin manevre
externe sau prin mijloace instrumentale.
Reducerea unei fracturi se face n mod
obligatoriu n anestezie general, rahidian
sau local.
Reducerea manual se face prin traciune asupra segmentului distal, asociat
cu apsri corespunztoare i micri de
prghie astfel nct fragmentele fracturate

s fie repuse ct mai corect. Odat reducerea obinut se procedeaz la imobilizare

n atel gipsat sau n aparat gipsat (fig.
97) meninnd traciunea i poziia de
reducere pn ia ntrirea aparatului gipsat.
n principiu, o fractur recent nu se
imobilizeaz de la nceput n aparat gipsat
circular ntruct acesta mpiedic expansiunea edemului posltraumatic i poate da
compresiuni vasculare cu afectarea circulaiei locale i ischemie secundar.
De aceea se prefer la nceput imobilizarea n atei gipsat iar dup cteva zile
dup cedarea edemului se va trece la imobilizare n aparat gipsat circular sub controale radiologice repetate.
De asemenea, este absolut necesar s
urmrim n cursul imobilizrii gipsate: pulsul periferic, culoarea i temperatura tegumentelor, mobilitatea degetelor, apariia paresteziilor pentru a preveni! complicaiile
ischemice secundare imobilizrii.
Aparatele gipsate se aplic astfel nct s imobilizeze articulaiile de deasupra

Fig. 97 Aparat gipsat femuro - plantar

Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

3. FRACTURI

i dedesubtul fracturii rn poziia optim

pentru segmentul lezat. Dac fractura este
tara deplasare, nu mai este necesara nici o
manevra de reducere i se- aplic direct
aparatul gipsa, Pentru anumite fracturi ale
imobilizarea n bandaje toracice (ftg. 98).
Aparatele gipsate sunt de mai multe
tipuri: aparate gspsate circulare cu sau iar
fereastr, aparate gipsate articulate (ex:
aparatul gipsat Sarrnienio care permite
mobilizarea articular evitnd astlel
redoarea ar ticul ar) (ti g. 99), aparate gipsate armate cu piese metalice, aparate gipsate cu scri de mers, corsetele gipsate
etc. In aplicarea lor trebuie sa se evite lezarea pri lor moi (ie acoperire mai aies acolo

8
1

uncie segmentul oso:i CMC imediat sub

tegument.
Materialele modeme cam ar ii rmiie
sintetice nu au nlocuit n tonalitate aparatul
mpsal a\'nd i un pre de cost mult rnai
mare.
La apcarea aparatului gin^at se va
tolosi mai nti un ru'ou care se trage ne
membru! respectiv sau un strat de vat sau
tifon care vor acoperi tegumentele.
Se arc n vedere o capitonare ci mai
redus pentru ca ouat cu retragerea edemului postiraumatic aparatul gipsa s nu
rmn prea larg si s nu permit o redeplasare a fragmentelor.
Odat aparatul gipsat ntrit se controleaz radiograic po/iia fragmentelor
osoase iar dac aceasta nu ese corespunza-

GHEORGHE TOMCAIA - Traumatologie oseoartscuiar

mic dup u caro se lace rearc;-arca. poxivioi

i sohdan/aica ci!"u nou cu tei .-iipsatc d
ceii'r dou pvii a aparatului gpsat.
I)ac;I rechscerefi este bun se siipraveaheai'.l indcaproupc membrul respectiv
pentru a ijepista !a timp tulburnie circulat.oni (^ronibollebiic, aCvHJcnie isciici'nice
prin compresiune \'ascuioni) precum i
apcinH altor (..'oin.picafii cuniar ti ernboii
pulmonar^', r.ecri^c icgurncniarc, infecii,
cu sa se io, cu1. timp !jVi)l(!Cicoic necesare ce
tratament.
imediat ce aparatul gipsa s-a intan
se u'ici'j'ie i ; rnod sisernatu' terapia Hiii(,'ion;i!a repre/ena'a prin iwbiiizarca actiA a
a tutuvoi arnciiiaiiJCM' ;cra a p'o\XH;:i durere, ivi j'cncx.Cele de repau^ se indica
po-/i;a nroelic a meiiibruiui rcspecrrv1
pcnrn a uura circulaia vciioas ie
intoai'cere.
MeiUiuerca n stare funcionalfi a arietilauci i mucruior precum >i aeircniaUei

Fig. IOD

a tra.iarnent.uiuj ele recur

prin. couiracui rnusenu
iuiicuiar.

Traciunea continu urmiee att

reducerea fracturii ct i imobilizarea ci.
Se poale apiica n dou feluri: indirect i
j i reda.

3. FRACTURI

intermediul unor benzi adezive (romplast,

gelatin zincat) aplicate n ans pe
tegumentele membrului fracturat, distal de
fractur, de a cror extremitate se leag o
sfoar ce trece peste un scripete pe care
se instaleaz greutile.
Dezavantajul traciuni indirecte este c
pentru a fi efectiv trebuie aplicat o greu
ae mare, altfel fora se pierde datorit
exercitrii acesteia pe tegumente i nu direct pe os, a plus este mai greu tolerat.
Mai rar, traciunea indirect se aplic pe o
suprafa redus prin intermediul unei
ghete sau ai unui bandaj situat la nivelul
gleznei i piciorului.
Traciunea continu direct se face
cu ajutorul breelor Kirschner trecute transosos. Broele Kirschner au un diametru
cuprins ntre 1-3 mm. Acestea se trec n
anestezie local cu burghiul electric n
condiii corecte de asepsie, prin anumite
zone osoase bine definite localizate ct mai
aproape de focarul de fractur,
Aceste locuri de elecie sunt: transcalcanean. prin tuberozitatea tibiei, supracondilian, prin creasta olecranului etc., pe unde
pot trece fr s pun n pericol articulaiile, vasele i nervii din apropiere.
Extremitile lor se fixeaz apoi de o
potcoav de extensie cu punerea broelor
n tensiune pentru ca ele s nu se ndoaie
i s nu lezeze prile moi.
De potcoav se leag cablul de traciune trecut peste un scripete de care se vor
aga greuti le.
Traciunea continu direct este bine
tolerat, permite igiena bolnavului i realizeaz o imobilizare prin echilibrul tonic
dintre grupele musculare antagoniste,

83

permind de asemenea i tratamentul leziunilor tegumentare.

Efectul ei se verific radiografie, pentru a mri sau micora greutile, pentru
.modificarea axului de traciune sau pentru
instituirea unui sistem suplimentar de
traciune n alt direcie. Greutatea care se
aplic este 1/6-1/7 din greutatea corpului
dac traciunea se folosete pentru membrul inferior.
Dac se folosete aceast traciune
trebuie tiut c fora necesar meninerii
reducerii fracturii este mult mai mic dect
cea necesar reducerii nsi. Ca urmare
traciunea trebuie diminuat din momentul
obinerii reducerii pentru a nu duce la o
ndeprtare a fragmentelor i o ntrziere
n consolidare.
La membru! interior traciunea se face
n axul membrului cu oldul i genunchiul
n semiflexie pe o atel Braun (fig. 102)
sau chiar la zenit la copii. Contraextensia
este reprezentat de greutatea corpului
realizat prin ridicarea picioarelor patului.

Fig, 102 - Traciune continu direct pentru

fracturile diafizei femurale

84

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticufar

La membrul superior, traciunea se

realizeaz pe un aparat de abducie sau pe
diferite tipuri de aele.
Traciunea continu se menine 3-4
sptmni, pn s-a formal un calus
suficient de rezistent ca s nu mai permit
redeplasarea fragmentelor, dup care se
imobilizeaz n aparat gipsat pn la
consolidare.
Alteori traciunea este meninut pn
la intervenia chirurgical i mult mai rar
pn la vindecarea fracturii, deoarece n
aceast situaie este greu de suportat pentru
bolnav, iar perioada de imobilizare este
ndelungat.
Tratamentul funcional se refer la
acele fracturi la care tratamentul ortopedic
sau chirurgical nu se poate recomanda
datorit strii generale alterat a bolnavului
odat cu vrsta sau cnd prezint afeciuni
asociate care-i pun n pericol viaa.
Se aplic cu precdere n fracturile
de col femural la vrstnici, la care nu se
poate practica o intervenie chirurgical
datorit riscului actului operator. In aceast
situaie prognosticul vital trece pe primul
plan n detrimentul unui rezultat anatomic
i funcional adecvat.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al fracturilor
se practic tot mai mult astzi ntruct ofer
posibilitatea unei reduceri anatomice ia
vedere i o fixare intern ferm.
Se utilizeaz i atunci cnd nu se poate obine o reducere extern i o imobilizare
corect a unei fracturi.

El const n deschiderea focarului de

fractur, eliberarea fragmentelor osoase i
reducerea la vedere a deplasrilor. Odat
reduse, fragmentele vor fi fixate cu ajutorul
implantelor metalice.
Osteosinteza metalic este un act de
mare responsabilitate, recomandndu-se
practicarea ei ntr-un serviciu specializat,
bine dotat i cu o echip experimentat.
Minimalizarea acestui act chirurgical poate
conduce la dezastre, cum ar fi infecia sau
pseudartroza supurat.
Concepia general asupra osteosintezei a evoluat mult ajungndu-se s se
precizeze indicaiile de aplicare n raport
de segmentele interesate, tipul fracturii,
vrsta bolnavului i dotarea cu instrumentarul necesar.
\
Utilizarea osteosintezei metalice este
justificat dac se realizeaz un montaj robust i durabil iar dac nu se asigur acest
, lucru, ea devine duntoare.
n general, osteosinteza implic reducerea anatomic a fracturii, fixarea intern
rigid i reluarea precoce a micrilor articulaiei fr ncrcare, odat cu terapia de
recuperare funcional. Idealul este ca fixarea s fie att de solid nct s nu mai fie
necesar o imobilizare extern suplimentar.
Abordarea chirurgical a focarului de
fractur are dezavantajul deschiderii porii
de intrare microbiene cu toate msurile de
antisepsie luate iar fixarea fragmentelor
necesit o deperiostare care accentueaz
devascularizaia osoas.
Pentru fixarea fragmentelor fracturate
se utilizeaz piese metalice confecionate
din aliaj inoxidabil de foarte bun calitate

3, FRACTURI

8
5

care sunt bine tolerate de organism i nu

dau reacii eieerochimice de vccmtalc sau
reacii de respingere.
Piesele metalice sunt extrem de
variate: sarma, uruburi, cuie- plci fixate
cu uruburi, tije cemromedulare de di\ erse
tipuri (Ender. Kiinscber, Rush. Russe!Tavior, Seidel). iixatorul extern i chiar
piese metalice de nlocuire cum sunt
endoprose/ele de old. de uinr. de cot,
genunchi si altele.
Osteosmtcza eu aceste materialo
poaie asigura o fixare ferm fr a permite
mici micri in focarul de fractura, sau
poate realiza o fixare elastic care permite
mici micri dar care nu mpiedic
foi marca cluului.
Os1eosinle~.(( prin corela] cu srm
are indicaii reduse mai ales in TacfunJe
obliee lungi i sp;roidc ale fibuiei dig. Mii),
claviculei, in 1'rucuri'e de rou ; i in fracturile ae oleerap.
Ba nu realizeaz o compactare ferm
alocarului de traciura i pemule derapan.il
materialului.

meza cu uruburi este

indicat n lixarca intern ait a iraeiunior
epifi.za.re ct ; a iracti;n)or dialixare. i,:j
fracturile eprflzare se utiii/ra/ unibuii eu
pas mare cu filei i nuna i hi partea opusa
capului urubului (Im. 104). n acest fel
prin strngerea urubului se realizeaz e>
compactare a traginenteior. Sunt utilizare
eu precdere n fracturile colului femura
i n fracturile pilonului dbiai. Pentru uurarea aplicrii in fracturile coiului tem urni
uruburile sunt eanelate pentru a putea ; :i
introduse pe o broa Krsenner, In osteosinteza diafizelor oaselor lungi uruburile
sunt utilizate n iracturile oblice lungi i
spiroide uncie pot realiza i compresiunea
interfragmentar. Se utilizeaz uruburi cu.
pas rnie t'iletate ne toat lungimea lor (fig.
105i. Introducerea uruburnoi ;-.e .laee
nrjntr-ii!! orinciu forat m prealabil cu un

-A.-:-

f W j

#c

Fig, 103-

iiar
e

t
t

\
1
"
I

3. FRACTURI

87

Astfel, pe lons.i deva.eularizaia fragmentelor produs prin afectarea circulaiei

immrnedulure ntrerupt de linia de iraciur
se asoeui/ s] afectarea aportului sanguin
diai/ar prin depenosarc iapi ce va. duce
!;s un aport sansimn insuficient cu posibila
ncero;-:;! osoas avascuJara.

Y
rcjtt

l
A-/

,*-*

....*.

j ,-

/""*

v*^

"^

^i

' Q4^MCEJ >*

:;

iq. 10?

Pentru a suplini o parte chn de/avani'ajele osteosintezei cu plci au lost crea'e

plci eu contact iniilai (Limited ('ojitoctiJN'naniie Coroprcssion Pl:nci. \eesie plci
prezint o serie de anuri transversak' intre
oi'ilicitie Kiiruhurdor. fi-pt ce face sa aib
contact eu osul nurnai i'ji anurni'r iioiiJinir
innKimenrul actual uliii/arca pici!e,rpcnt.ni
fracturile diafzare este iiinittit.
ndieaia de elecie rtnne in iraeturne oaselor antebraului unde este nbsolu
necesar refiicerea lungimii i curburilor
radiusului, Osteosmle/a cu pinci are indicaie si n fracturile ep?lizei distaic a
femumlui i proximal a tibiei.
Pentru fracturile Srohantenene se
i'fiosejte i Sama-p'aca precum si DUS
(dynarnie Iiip screew) iarnernru Iraetunu;eonciiiJor feTiurali DCS (urubul dinaniir
eoi'idilian -dynairnc condvlar screev.') ( I n e
I ( i 9 ) Pentru fracturile platoului tibiai se

pa
V=# . J

GHEORGHE TOMOAi A ~- Trauma tototiie osteoarticuar

ao aona,.;aia
Ostcosinti:'~a metalic ccnTrumcdu'/u traiect ininsversai sau oblsc scurt, pseiiclaiirozc, >i ahcKa
(.'ele mai folosite mijloace de osicii"

se mcminc lungimea osului --a %e nnpicdicn

dexaerea rotalioiiai. l ncic irsrrai'DCiiuiarc
racurra! sj preiau o paria din reuiaHai
corpului,
Poiitru a realiza o H.XLIIV inlrarncduiara

111

3. FRACTUR

Un progres remarcabil ba adus i

introducerea tijelor elastice de ctre H n ci e v
i reali/.area unor tehnici de osteosnstc/
cu focar nchis uui/ai in specia! in tratamcnu! fracturilor masrvuiui Irohant'enan
fig. 112),
filele elastice bnder simt ineurbate
pentru a ajunge n canalul femural i se
introduc prin regiunea condihan inlern,
traverseaz canalul medular i ajung in
centru! capului temur L Tijele bnderau trei
puncte de sprijin, la nivelul locului de
ptrundere, cortieaia diafzar externa i
centrul capului femural. Ble se introduc
divergent la nivelul capului femural pentru
a avea un sprijin mai larg. Tijele Ender se
introduc cu focar nchis dup reducerea
fracturii pe rnasa ortopedic sub control
Rx-Tv.

8
9

A\'antajcSe acestei tehnici sunt c nu

produce traume suplimentare pentru bolnav. hemoragia este rnic. iar infecia e-jte
i'ar, i 'jele bndcr se utili/ea/ asta:'i eu
precdere in fractiiriie irobanteriene si abile
osteosmte/a cu DUS sau cui gama.
Osteosinlexa pe principiul // hanului
(bg. l i 3) se reabxeaz cu ajutorul a doua
broe Kirschner paralele s o srm care
trece pe sub capetele superioare ale b roelor dup care se ncrucieaz in op! pe
lata extern a osului.
f I obanu! realizeaz transformarea forelor de traciune n tore de compresiune
i se utilizeaz n fracturi n care exist fore
puternice determinate de muchii care se
insera ne unu dintre fragmente tex: fracturile de rotul i irae'arile de olecran.
fracturile marelui trohanter).
]n final, putem arata c osieosinreza
unei fracturi trebuie s realizeze o reducere

90

GHEORGHETOMOAIA-Traumatologie osteoartcular

anatomic a fragmentelor i s menajeze

vascularizaia lor. Reducerea anatomic se
impune cu precdere mai ales n fracturile
epifizare i n fracturile diafizare ale oaselor
antebraului.
n cazul fracturilor diafizare ale femurului, tibiei i humerusului este permis
totui o reducere uneori cu un grad mic
de scurtare sau angulare,
n aceste situaii n caz c nu putem
realiza o reducere anatomic trebuie s
urmrim totui meninerea lungimii diafizare, axarea i evitarea deplasrii rotaionale
a fragmentelor.
Astzi osteosinteza trebuie s fie biologic" i s respecte ct mai mult vascularizaia fragmentelor osoase. Alegerea tratamentului unei fracturi, ortopedic sau chirurgical, se face n funcie de tipul fracturii, existena cominuiei, starea tegumentelor i posibilitile de osteosinteza pe care
le avem la ndemn.
O serie de particulariti prezint
osteosinteza n cazul fracturilor deschise.
Se consider c n fracturile deschise de
tip l i 2, dup o prealabil pregtire a
tegumentelor printr-o toalet riguroas se
poate face osteosinteza primar intramedular sau chiar cu plci i uruburi.
n fracturile de tip 3 dup clasificarea
lui Gustillo-Anderson se recomand aplicarea fixatoarelor externe (fig. 27) care permit att fixarea fracturii ct i compresiunea
n focar precum i un tratament local, plastii
tegumentare sau aport de grefa osoas
iliac.
Filatorul extern este compus din fie
filetate sau broe Kirschner care se fixeaz
n fragmentele osoase la distan de focarul

de fractur fiind solidarizate apoi la exterior cu ajutorul unor bare sau cercuri
metalice.
Fixarea focarului n fracturile deschise este o condiie indispensabil n
vindecarea acesteia, constituind un factor
important n consolidarea osoas i
prevenirea infeciei. Astfel, n fracturile de
tip I se poate utiliza placa de osteosinteza
dar n fractura de tip II este indicat tija
intramedular tar alezarea canalului
medular
De fapt, tijele intramedulare fr
alezajul canalului se pot folosi i n fracturile deschise de tip 1. n fracturile deschise
de tip III este indicat fixatorui extern care
permite o stabilitate osoas bun, o compactare a fragmentelor i un traumatism
minim ai esuturilor moi.
Fixatorui extern permite de asemenea
i plastii tegumentare ns are dezavantajul
incomoditii tijelor externe. Sutura sub
tensiune a tegumentelor n fractura deschis
este contraindicat deoarece duce la
devitalizri secundare.
Acoperirea focarului de fractur deschis prin procedee de chirurgie plastic
cu un lambou muscular vascularizat i piele
liber despicat trebuie efectuat n 3-7 zile
de la accident pentru a diminua riscul infeciei i aprevenii neconsolidarea fracturii.

Tratamentul de recuperare
Este tot att de important ca i reducerea i imobilizarea fracturi i. Indiferent de
felul tratamentului utilizat recuperarea
funcional trebuie nceput ct mai repede

3. FRACTURI

dup realizarea imobilizrii fracturii. Acest

tratament const n contracii izometrice
ale muchilor imobilizai n aparat gipsat
i contracii izotonice ale muchilor rmai
liberi,
In aproape toate cazurile contraciile
musculare sunt ncepute la cteva zile de
la reducerea fracturii, n special asupra
grupelor musculare eseniale i nu vor fi
niciodat prea violente.
n situaia fracturilor operate, dac
montaj ui este ferm, recuperarea funcional
poate ncepe rapid la cteva zile de la intervenie prin micri articulare active dar fr
ncrcare pe membrul respectiv.
Tratamentul de recuperare continu
pe msur ce evoluia fracturii spre conso-

91

lidare avanseaz fiind urmat apoi de procedee de kinetoterapie n scopul recuperrii

funciei.
La kinetoterapie se poate aduga masajul, dup scoaterea aparatului gipsat.
Ulterior, se vor realiza procedee de
balneofizioterapie avnd drept scop obinerea unui rezultat funcional optim pentru
reintegrarea bolnavului n familie i societate.
Un tratament de recuperare funcional bine condus asigur o mobilitate articular eficient, previne redorile articulare,
atrofiile musculare i osteoporoza de imobilizare.

92