3, FRACTURI

2, Fracturi complete. Pentru descrierea acestor fracturi trebuie lisate n

considerare mai multe elemente:

57

, - Nivelul la care apare leziunea.

In acest caz avem fracturi d ia fi/are,
epifizare, metalizare. Fracturile epifizare se
mai numesc i fracturi articulare sar cele
metalizare fracturi juxtaarisculare.
b. - Traiectul de fractur. Acesta
poate avea un aspect variabil n funcie de
natura traumatismului. Dac fractura este
produs printr-un traumatism direct rezult
un traiect transversal (fig. 63). oblic scurt
(fig. 64) sau cominutiv (fig. 65) (fractur
cu mai multe fragmente) iar dac fractura
rezult n urma unui traumatism indirect,
traiectul poate fi oblic lung sau spiroid (fig.
56).

Fig. 65 hractur cominut

58

GHEORGHE TOMOAIA ~ Traumatologie osteoarticular

De asemenea mai putem ntlni

traieetc diferite n form de ,,T\ ,. Y" (fig,
66) sau ..V".
c, ~ Numrul fragmentelor osoase.
n majoritatea ca/urilor avem dou
fragmente osoase dar exista situaii cnd
pot exista trei fragmente osoase (un frag-

ment intermediar n arip de fluture n fracturile spiroide sau un fragment intermediar

produs intre dou linii de fractur localizate
la nivel diferit pe aceeai diaflz cum este
n cazul fracturilor bifocale sau segmentare) (fi g 67).
("and fractura conine mai mult de trei
fragmente osoase este denumit fractur
cominutiv sau nlurifrat>mentar (fur. 65).
Dup modul de deplasare al fragmentelor osoase avem urmtoarele situaii:
a, - Translaia - cnd unul din frag
mente se deplaseaz lateral sau antero pos
terior (dig. 68).
b. - Ascensiunea - cnd unul din
fragmente se deplaseaz n lungul axului
producnd nclecarea si scurtarea seg
mentului respectiv (fig. 69).
r. - Rotaia - cnd unul din fragmente
se roteaz n raport cu cellalt (fig. 70).

fig, 67 Fractur

3. FRACTUR

5
9

i
1t

m
-l
i

fi* ja'

60

GHEORGHE TOMOAi A - Traumatologie osteoarticular

Cnd ambele fragmente se rofesc

unu! fa de cellalt n sensuri opuse deplasarea se numete decalaj (fiu. 71).
d. ~ Angularea unui fragment fa
de celalalt (fig. 72, fig. 73. fig. 74, fig. 75),
e. - Impactarea (ptrunderea unui
fragment fracturai n cellalt) (fig. 76) i
avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase
(Im. 59).

Fig. 75 Angulare posterioare Duo

F.H.Neiter - Musculoskeietal System

f, - Deplasarea complex care rezult prin asocierea diverselor tipuri enumerate mai sus. Cele mai grave deplasri sunt
decalajul i angularea.
Prin aciunea agentului traumatic, prile moi din junii fracturii pot fi lezate n
grade variate ceea ce va influenta foarte
mult tratamentul i consolidarea lor. Astfel
tegumentele pot fi nepate, secionate,
contuzionate de un fragment osos ascuit.
Alteori tegumentele pot fi necrozate
de un fragment osos proeminent care nu a
fost redus n timp util. Muchii din vecintate pot fi i ei contuzionai. deirai sau
rupi fie prin aciunea agentului traumatic
ii e prin aciunea fragmentelor osoase deplasate.
Periostul este de obicei rupt. decolat,
interpus ntre fragmentele osoase, fapt care
mpiedic reducerea i duce la ntrzieri
n consolidare.
Vasele din apropiere pot ii i ele nepate, contuzionate sau secionate conducnd !a formarea unor beinatoame JocaJe
sau chiar hemoragii grave n situaia cnd
diametrul acestora a fost mare.
Nervii din apropiere pot ti i ei contuzionai. nepai sau secionai cu instalarea
unor fenomene nervoase distale (parestezii.
paralizii). Leziunile vasculare i nervoase
sunt oricnd posibile, de aceea este necesar o cercetare amnunit distal de fractur a tegumentelor prin aprecierea temperaturii locale, a pulsului periferic, precum
i aprecierea motilitii i apariia paresteziilor.
Arucuiauie din vecintate pot fi t eJe
lezate prin ptrunderea traiectului de (rac-

3, FRACTURI

tur in interiorul lor si prin apariia unor

revrsate articulare masive, (fig. 77).
in sfrit, a politraumati>:a.p pot apare
i leziuni viscerale multiple care complica
tratamentul i mpiedica consolidarea.

Clasificarea AO
Asociaia pentru studiu! osteosintezei
(AO/AS1F) de la Berna a propus nc din
1%2 o clasificare codificat a fracturilor
introdus de coaia elveian de ortopedie
a hai MlUler.
Clasificarea tuturor fracturilor conform unui limbai comun este indispensabila
pentru a putea alege si evaiua di feri iei e
tralamenic disponibile. Conform acestei
clasificri fracturile sunt ciicSietate dup un
cod n prealabil stabilit n funcie de segmentul afectai, tipul de fractura i nivelul
de locah/are pe osul respectiv. O documentaie adecvata n acest ea/ arat nu nurnai caracteristicile fracturilor prin radiografiile de fa i p;ijfi! dar sa gravitatea
acestora, adic complexitatea problemelor
terapeutice precum i complicaiile posibile, prognosticul i chiar riscurile invaliditii permanente.
Codul ales trebuie s fie simplu, uoi
de manevrat, stabilind n mod automat o
gradaie a dificultilor terapeutice. Cociilicrea numeric adoptat este apreciata
cu ajutorul a doua ciirc pentru localizarea
fracturii urmat de o liter i nc dou
cifre pentru precizarea diagnosticului,
Prima cifr reprezint localizarea
Jracturii la nivelul scheletului, [-iccaresegracn: a primit un numr Astfel bratui esc

61

62

GHEORGHE TOMGAIA - Traumatologie osteoarticuar

\m
112-

,2]
/
22 i /
32 ( V
42

43-

Fig. 79 Clasificarea AO a fracturi/or

!a nivelul osului afectat
Dup Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures
A1

Fig. 80 Clasificarea AO a fracturilor diafizare n

funcie de tipul acestora. Tipul A - fractur cu
dou fragmente; Tipul B - fractur cu trei
fragmente; Tipul C - fractur corninutiv
Dup Muller, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

A2

Fig. 81 Subdiviziunea fracturilor de tip A

dup AO,
Dup Muller, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

B1

<30

B2

3. FRACTURI

Fi
g.
82
Su
bd
ivi
zi
un
ea
fra
ct
uri
lor
de
tip
B
d
u
p

A
O
.
Dup

Muller
,
Nazar
ian,
Koch
Classi
ficatio
n AO
des
fractur
es

numerotat cu cifra l,; coapsa cu cifra

3, gan na vertebral cu cifra mna cu
cifra 7, picioi scapular cu cifra 9 (
A doua cifr re fracturii
lanivelulosu Fiecare os lung a fos
mente i numerotate maia cu l,
diafiza cu 3, maleolele cu 4.
S lum pentru e huraerusului.
Humer cifra l iar pentru epi cifra l.
Deci fracturii mal sunt codificate
diafiza humeral eti (cod numeric l
.2); cifra 3 (cod numeric
Aa cum am ari diagnosticului
se uti 2 cifre. Litera utiliz; fractur
astfel:
A - fractura cu fractura cu trei
fraj cominutiv (fig. 80).
Urmtoarea ci! zi unea
fiecruia din
Grupa A este a o fractura
spiroid. simpl cu nclinare
simpl transversal (fig. 81).
Fracturile din etichetate dup
cum cu fragment interme fractur
cu fragmen xiune i B3- fracturi;
diar fragmentat.

3. FRACTURi

numerotat cu cifra l, antebraul cu cifra 2,

coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra 4, coloana vertebral cu cifra 5, bazinul cu cifra 6.
mna cu cifra 7, piciorul cu cifra 8, centura
scapular cu cifra 9 (fig. 78) etc.
A doua cifr reprezint localizarea
fracturii la nivelul osului respectiv (fig. 79).
Fiecare os lung a fost mprit n trei segmente i numerotate astfel: epifiza proxiraal cu l, diafiza cu 2, epifiza distal cu
3, maleolele cu 4.
S lum pentru exemplificare fracturile
humerusului. Humerusului i este atribuit
cifra l iar pentru epifiza sa proximal tot
cifra 1. Deci fracturile humerusului proximal sunt codificate cu numerele 1.1.;
diafiza humeral este codificat cu cifra 2
(cod numeric .2); iar epifiza distal cu
cifra 3 (cod numeric 1.3.).
Aa cum am artat pentru precizarea
diagnosticului se utilizeaz o liter i nc
2 cifre. Litera utilizat definete tipul de
fractur astfel:
A - fractura cu dou fragmente, B
-fractura cu trei fragmente, C - fractura
cominutiv (fig. 80).
Urmtoarea cifr definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de fractur.
Grupa A este alctuit astfel: Al - este
o fractura spiroid, A2- fractura oblic
simpl cu nclinare peste 30, A3- fractura
simpl transversal cu nclinare sub 30
(% 81).
Fracturile din grupa B (fig. 82). sunt
etichetate dup cum urmeaz: Bl- fractur
cu fragment intermediar prin torsiune, B2fractur cu fragment intermediar prin flexiune i B3- fractur cu fragment intermediar fragmentat.

63

Grupa C (fig. 83) este descris astfel: CI- fractur cominutiv complex
spiroid. C2- fracturi complexe bifocale
i C3- fracturi complexe cominutive nespiroide. Exist i o grup D de fracturi neciasificabile.
La rndul lor aceste subgrupe, pentru
a li se preciza localizarea la diferite nivele
ale diafizei sunt numerotate din nou cu nc
3 cifre, astfel: cifra l pentru fracturile n
treimea proxima a diafizei, cifra 2 pentru
fracturile n treimea medie a diafizei, cifra
3 pentru fracturile n treimea distal a
diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86).
De exemplu, o fractur simpl spiroid n treimea medie a diafizei hu~
merale este numerotat astfel: .2.A..2.
Exemplele pot continua, ns numrul
mare a acestora face mai greu de memorat
aceast clasificare, fiind necesar o apreciere corect a fracturilor i evidena lor
pe calculator.
Aceast clasificare a lui Miiller cunoscut sub numele de clasificarea AO s-a impus n toat lumea, majoritatea serviciilor
adoptnd-o i efectund studii riguros concepute.

Fig. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C

dupAO.
Dup Mul/er, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

64

GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticular

A1

n
Classification AO des fractures

A3

Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A

n funcie de nivelul de localizare diafizar
Dup Muller, Nazarian, Koch C/assification AO des fractures

Ci

Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C

n funcie de nivelul de localizare diafizar
Dup Muller, Nazarian, Koch -

l
Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip
B n funcie de nivelul de localizare
diafizar
Dup Muiler, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

La sfritul acestui capitol

putem arta c atunci cnd formulm
un diagnostic de fractur trebuie s
precizm urmtoarele date:
1. - tipul de fractur;
2. - nivelul de localizare;
3. - traiectul liniilor de fractur;
4. - deplasarea fragmentelor;
5. - dac fractura este nchis sau
deschis;
6. - dac fractura este recent sau
veche;
7. - dac fractura este stabil sau
instabil
cunoscnd faptul c fracturile
transversale
sunt stabile iar fracturile oblice,
spiroide
i cominutive au grade variate de
instabili
tate;
8. - posibila ncadrare a lor n
clasificarea
AO.

3, FRACTURI

65

3.4. SIMPTOMATOLOGIA
Fracturile sunt nsoite de dou mari
categorii de simptome: simptome de ordin
general i simptome i semne de ordin local. Simptomatologia unei fracturi variaz
n funcie de intensitatea agentului traumatic, a mecanismului de aciune i a tipului
de leziune produs.

Simptomele de ordin general

Simptomele generale se manifest
diferit n funcie de ntinderea leziunilor i
de terenul pe care acioneaz.
Se noteaz astfel o alterare a strii
generale care n formele grave poate s
mearg pn la starea de oc traumatic sau
oc hemoragie. In cazurile uoare se
constat o stare de agitaie cu polipnee,
tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete,
poliurie i constipaie.
Un fenomen destul de constant este
febra care se datoreaz resorbiei proteice
din focarul de fractur i nu este un semn
de alarm n primele 2-3 zile de la accident.
Dac temperatura ncepe s creasc
dup 3-4 zile de la accident ea poate s fie
un semn de alarm pentru o infecie a
focarului de fractur sau poate s fie dat
de o alt afeciune care poate interveni n
acest context.
Mai trebuie s amintim c fractura
poate duce i la declanarea unei mbolnviri care pn atunci nu era cunoscut
fiind perfect echilibrat cum ar fi declan-

area unui diabet latent sau la alcoolici

declanarea unui delirium tremens ".

Simptomele i semnele
de ordin local
Simptomele i semnele locale ale
fracturilor se mpart n dou categorii mari:
simptome i semne de probabilitate i
semne de siguran sau certitudine.

/. - Simptomele i semnele de
probabilitate sunt deosebit de importante
i trebuie cercetate cu atenie.
Ele cuprind simptome locale subiective (durerea i impotena funcional) i
semne locale obiective (deformarea regiunii, impotena funcional, scurtarea regiunii, flictenele i echimoza).
a. - Durerea. Este principalul simptom al unei fracturi, vie, intens cu localizare n punct fix i exacerbat prin mobilizarea fragmentelor. Poate lipsi n cazul
unor fracturi instalate pe oase patologice
(ex: metastazele osoase).
In timp durerea diminua n gravitate
persistnd un fond dureros continuu de
mai mica intensitate. Durerea se accentueaz la tentativele de mobilizare activ i
pasiv i se calmeaz n repaus absolut
prin imobilizare.
Uneori durerea este deosebit de intens i localizat pe traiectul unui trunchi
nervos care poate fi cuprins ntre doua

66

GHEORGHETQMOAiA- Traumatologie osteoarticular

fragmente osoase, fapt ce ne oblig s ne

gndim la o leziune secundar a acestuia.
b. - Impotena funcional. Repre
zint imposibilitatea bolnavului de a mai
efectua micrile pe care le fcea nainte.
Este un semn frecvent ntlnit dar poate fi
neltor deoarece apare i n contuzii sau
luxaii. Se produce datorit ntreruperii pr
ghiei de micare i durerii.
n fracturile iar deplasare, impotena
funcional este redus (impotena funcional relativ) iar n fracturile cu deplasare
complet impotena funcional este total.
c. - Deformarea regiunii. Este un
semn clinic valoros i se datoreaz depla
srii fragmentelor i instalrii edemului i
hematomului posttraumatic. n unele cazuri
este deosebit de caracteristic i ne ajut
Ia stabilirea diagnosticului de la prima vede
re (ex.: deformarea minii n dos de furculi
n fractura epifizei distale a radiusului).
d. - Scurtarea regiunii. Se produce
n urma ascensionrii i nclecrii frag
mentelor. Aprecierea se face prin msurare
comparativ cu partea opus. De exemplu
nrr-o fractur de col femural sau o fractur
trohanterian scurtarea membrului inferior
este de 2-4 cm.
e, - Flictenele. Apar mai frecvent n
traumatismele gambei i piciorului i traduc
tulburarea circulatorie posttraumatic din
vasele dermului rezultat n urma compresiunii acestora de ctre fragmentele osoase
deplasate. Pot fi unice sau multiple i au
un coninut serocitrin sau serohemoragic.

Dup evacuarea lichidului coninut pot

apare la nivelul acestora zone de necroz
teguinentar ce se pot detaa ulterior.
/ - Echimoza. Reprezint coloraia
albastr a tegumentelor la nivelul fracturii.
Aceasta apare destul de tardiv n funcie
de grosimea prilor moi care acoper focarul de factur. Este rezultatul difuzrii
spre exterior a hematomului posttraumatic
rezultat n urma lezrii osului i prilor moi.
Echimoza are uneori un aspect specific i nu trebuie confundat cu coloraia
albastr a tegumentelor care apare printr-o
lovitur direct. In unele situaii echimoza este destul de caracteristic si ne ajut
s stabilim diagnosticul de la prima vedere.
Astfel, n fractura de col numeral chirurgical apare la cteva zile aa numita
echimoza brahio-toracic a lui Hennequin
tradus prin coloraia albastr a tegumentelor braului, antebraului i a hemitoracelui
de partea Iezi unii.

2. - Semnele de certitudine (de siguran)

Acestea rebuie cutate cu blndee
pentru a nu cauza o suferin inutil i
pentru a nu agrava leziunile existente.
In fond, examenul clinic are un rol
orientativ i pentru a ne ajuta la depistarea
leziunilor prilor moi, deoarece examenul
radiografie este aceia care va stabili diagnosticul i ne va orienta n conduita de
tratament.
Semnele de certitudine (de siguran)
ale fracturilor sunt:

3. FRACTURI

a. - Mobilitatea patologic. Este

prezent n fracturile diafizare complete cu
deplasare i este apreciata prin mobilitatea
anormal a segmentului de membru respectiv. Ea nu apare n fracturile tar deplasare.
/;. - Crepitatiile osoase. Sunt reprezentate de zgomotul care rezult prin mobilizarea fragmentelor fracturate. Ele se
percep sau se aud palpnd zona fracturat
concomitent cu mobilizarea ei.
Crepitatiile osoase apar n fracturile
cu deplasare complet. Crepitatiile osoase
trebuie deosebite de crepitaiile care apar
la nivelul unui hematom constituit din
cheaguri pe cale de resorbie.
c. - ntreruperea continuitii osoa
se. Se apreciaz prin palpare cu precdere
la oasele superficiale i este un semn valo
ros observ.ndu-se cu uurin dac hematomul i edemul posttraumatic nu sunt prea
extinse.
Exemplu: prin palparea crestei tibiale
la un anumit nivel continuitatea acestuia este
ntrerupt. Alteori, n fracturile transversale
ale rotulei i olecranului acest semn ofer
prilejul de a pune n eviden existena unui
spaiu ntre fragmentele osoase deplasate.
d. - Netransmiterea micrilor n
segmentul distal. Este un semn de frac
tur complet. Se apreciaz prin mobiliza
rea segmentului proximal al unui membru
care nu mai este urmat de mobilizarea
segmentului distal.
Ca urmare a fracturii se produc o
serie de tulburri locale i generale care
apar la distan de momentul accidentului.

67

1. - Dintre tulburrile de ordin local notm:

a. - Tulburri musculare. Sunt

caracterizate printr-o atrofie sau hipotrofe
a musculaturii adiacente fracturii chiar dac
aceasta nu a fost imobilizat. Dac se insti
tuie un tratament funcional precoce dup
un tratament chirurgical corect aplicat,
aceast tulburare va fi mult mai puin evi
dent.
b. - Tulburri articulare. Articu
laiile de deasupra i de sub focarul de
fractur sunt sediul unui revrsat sinovial
precoce, ns modificrile articulare cele
mai importante apar tardiv sub forma unor
redori care pot evolua pn la anchiloz
fibroas.
Redori le articulare se datoreaz organizrii revrsatului articular, a fibrozei
esuturilor moi periarticulare i atrofiei musculare. In acest sens trebuie evitate imobilizrile gipsate prelungite.
De aici rezult superioritatea osteosintezei ferme care permite o reluare precoce
a micrilor articulare fr ncrcare.
c. - Tulburri circulatorii. In pri
mele zile dup fractur se instaleaz un
edem care cuprinde tot membrul i care
cedeaz n dou sptmni. Dup supri
marea aparatului gipsat la membrul infe
rior i reluarea mersului, reapare un edem
tranzitoriu pentru cteva zile. Alteori acest
edem este persistent i traduce existena
trombozelor venoase profunde aprute n
cursul imobilizrilor gipsate cu organizarea

63

GHEORGHE TONIOAIA-Traumatologie osteoartcular

ulterioar a trombului, distrugerea valvulelor ostiale i instalarea sindromului posttrombotic.

2. Dintre tulburrile de ordin general amintim: insomnia, oboseala, astenia, anorexia, produse ca urmare a punerii
in joc a numeroaselor mecanisme de reglare
ale organismului.
Diagnosticul fracturii se face pe
baza elementelor amintite decelate n baza
examenului clinic i a istoricului accidentului, urmate de un examen radiografie
efectuat n poziie corect.
Examenul radiografie are o deosebit
importan pentru diagnostic. Ei este acela
care ne va da elementele necesare asupra
tipului de fractur, a deplasrii fragmentelor, a sediului acestora, precum i a faptului dac fractura s-a produs pe un os sntos sau pe un os bolnav.
Radiografiile trebuie s cuprind i
articulaiile nvecinate. Radiografia se va
efectua din dou incidene (fa i profil)
la care n anumite situaii se vor asocia i
incidene deosebite (exemplu: imaginea
axilar n fracturile de col numeral chirur-

gical sau incidena axial n fracturile de

rotul sau calcaneu).
n afara examenului radiografie n
momentul de fa se utilizeaz mult i tomografia computerizat (CT) i rezonana
magnetic nuclear (MRI).
Tomografia computerizat ne furnizeaz relaii asupra unor traiecte de fractur
care nu pot fi evideniate radiografie precum i evidena unor mici fragmente osoase detaate intraarticular iar rezonana
magnetic pe lng datele furnizate despre
fractur pune n eviden i leziuni ale
prilor moi mai ales n fracturile coloanei
vertebrale sau ale bumerusuiui proximal.
Odat fractura diagnosticat nu trebuie s ne mulumim doar cu acest lucru
ci este absolut necesar s precizm n msura posibilul ui i leziunile prilor moi.
Existena unei plgi cutanate prin care
dreneaz o cantitate mare de snge indic
prezena unei fracturi deschise, mai ales
c sngerarea este disproporionat fa de
mrimea plgii.
De asemenea, trebuie s avem n vedere i eventualele contuzii musculare cu
apariia unui sindrom de strivire n special
n fracturile gambei sau oaselor antebraului.

3. FRACTURI