Tumorile benigne ale osului

Teoria genetic a lui Muller (1930) si Mattran (1940), par a fi teoriile care
se apropie cel mai mult de realitatea fenomenului de oncogenez.
Oricare ar fi teoriile de apariie i dezvoltare a fenomenului neoplazic ele
sunt legate statistic i de anumii factori predispozani i favorizani.
Ereditatea este incriminat n dezvoltarea unor anumite tipuri de tumori.
Sunt cunoscute unele oncotipuri cum ar fi boala exostozant multipl (boala
Ombredanne) sau n condromatoze.
Configuraia endocrin a unor bolnavi poate de asemenea influena
evoluia tumorilor. Se cunoate rolul antiblastic al hormonilor
corticosuprarenali, retrohipofizari sau epifizari pe tumori deja constituite, sau
dimpotriv hormonodependena acestora.
Traumatismul repetat pare a exercita un rol iritativ n microderanjamente
trabeculare i hemoragii intraosoase de unde pornesc stimulii nociceptivi ce
determin apariia tulburrilor celulare. Principalele criterii de apreciere
clinic a unei tumori osoase sunt: vrsta, sexul i localizarea.
Vrsta este un parametru important pentru tumorile osoase i n special
pentru cele maligne, care se manifest preferenial n primele trei decade de
via.
Sexul preponderent este cel masculin pentru majoritatea tumorilor
osoase, excepie fcnd tumora cu celule gigante care apare n proporie de
75% la femei.
Localizarea este un element deosebit de important ea fiind preferenial
pentru anumite tumori. Sarcomul osteolitic se localizeaz de obicei n jurul
genunchiului (metafiza distal a femurului i pro- ximal a tibiei). Tumora cu
celule gigante are sediul epifizar de obicei la genunchi sau radius distal.
Pe lng aceste date de orientare diagnostic sunt importante de cunoscut
i cteva aspecte anatomopatologice generale.
Tumorile benigne sunt nconjurate de o capsul bine individualizat,
format din celule normale care permite ntotdeauna gsirea unui spaiu de
clivaj. Leziunile osoase au ca delimitare o zon de osteocondensare sau
osteoscleroz marginal.
Tumorile benigne respect de obicei compartimentul anatomic n care se
dezvolt, n timp ce tumorile maligne au tendin de a invada compartimentele vecine.
mprirea tumorilor osoase se face n cinci mari categorii:
a) Tumori benigne latente prezint: o cretere lent ce se poate opri,
au tendina la vindecare spontan, nu se malignizeaz niciodat, se trateaz
prin chiuretaj-plombaj.
b) Tumorile benigne active prezint: o cretere progresiv constant i
mai rapid, au zona reactiv de dimensiuni mici, se pot opri din evoluie
odat cu terminarea creterii osoase, tratamentul se face prin exczia la
distan de zona reactiv.
c) Tumori benigne agresive sunt: agresive prin creterea rapid,
metastazeaz extrem de rar, creterea se face prin capsul n interiorul
zonei reactive, tratamentul se face prin excizie la distan de zona reactiv.
d) Tumori cu grad sczut de malignitate prezint: o pseudocapsul,
conin noduli tumorali n zona reactiv, dau metastaze la distan, trata-

mentul se face prin rezecia n totalitate cu zona reactiv pn n esut

sntos.
e) Tumori cu grad crescut de malignitate: au o cretere extrem de
rapid, metastazeaz precoce, prezint noduli tumorali i n afara zonei
reactive (skip metastaze"), excizia trebuie s ndeprteze n totalitate
compartimentul n care s-a dezvoltat sau pe care l-a invadat tumora.
Clasificarea tumorilor osoase s-a fcut dup foarte multe criterii i de ctre
muli autori, avnd la baz fie esutul de origine, fie tipul histologic, fie
aspectul radiologic.
Cea mai utilizata este clasificarea lui Enneking.

La baza clasificrii Enneking stau 3 criterii (G.T.M.):

G. (gradul) nu reprezint o noiune histologic (benign-malign) ci
reprezint comportamentul biologic al tumorii, apreciat pe criterii histologice,
radiologice i clinice:
gradul 0 (G.0.) - tumor histologic totdeauna benign, radiologic bine
delimitat, cu lizereu de condensare, clinic linitit.
gradul 1 (G.1. lowgrade sarcomas") - tumor cu o malignitate
histologic sczut, cu limite radiologice nc nete, fr lizereu net de
condensare; cretere clinic lent, delimitat de o pseudocapsul
reacional, skip metastaze excepionale.
gradul 2 (G.2. - ,,high grade sarcomas") - tumor cu malignitate
histologic crescut, radiologic cu leziuni foarte destructive, cretere
clinic rapid, skip metastaze prezente.
T. (compartimentul) - acesta reprezint structura anatomic care
conine bariere naturale n extensia tumorii (cortical, aponevroz, capsul
articular, cartilaj de cretere). Capsula tumoral este dat de o producie
reacional n jurul leziunii, format din esuturile din vecintatea tumorii;
capsula poate fi intact, groas, cnd tumora este calm sau boselat,
perforat sau distrus cnd tumora este agresiv.
T.0. - tumora are capsula intact cu sediul intracompartimental.
T.1. - presupune esut tumoral n afara capsulei prin efracia ei i prin skip
metastaze, dar tumora este
inclus n compartiment.
T.2. - tumora depete limitele compartimentului, cu toate consecinele
legate de aceasta.
M. (m etastaza)
M.0. - fr metastaze decelabile.
M.1. - cu metastaze depistate.
Societatea Internaional de Tumori Musculoscheletale" a propus sistemul
S.S.S. (Surgical Staiging System) care are la baz clasificarea G.T.M. a lui
Enneking. Aceast clasificare permite o codificare a tumorilor i o ncadrare a
acestora ntr-un plan terapeutic bine stabilit.

Osteomul

Este o tumor osoas benign rar (2-5% din tumorile benigne). Apare pe
oasele de origine membranoas (craniu-sinusuri, tblia extern-intern,
rarisim pe coloana vertebral, omoplat). Apare la tineri (18-25 de ani) cu
precdere la brbai. Are potenial de cretere important. Nu malignizeaz
niciodat.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Osteomul este mult vreme asimptomatic, devine manifest cnd se
complic cu o compresiune n sinusuri sau orbit. Cnd se localizeaz n alte
segmente ale scheletului se confund cu osteosarcomul juxtacortical sau cu
osificrile periostale juxtacorticale.
La examenul radiologic se constat o mas tumoral lobulat cu baz
larg de implantare pe cortical, aspect de os matur, cu densitate osoas
uniform pe baza de implantare.
La examenul anatomopatologic distingem dup structur:
- osteomul spongios - endosteomul
- osteomul compact - de filde
Microscopic se observ travee osoase ngroate, neregulate, tapetate cu
osteoblati i osteclati, cu semne de remaniere osoas.
Tratam ent
Nu exist tratament prespital.
Tratamentul n spital const n rezecia tumorii cu baza ei de implantare
(cel mai dificil de extirpat este osteomul etmo-sfenoidal).
Osteomul osteoid i osteoblastomul
Frecvena este de:
- O.O. - 2,5% din tumorile osoase primitive ale osului;
- 10% din tumorile osoase benigne ale osului;
- O.B. - 0,7% din tumorile osoase primitive ale osului;
- 3% din tumorile osoase benigne ale osului.
Apar la adolescent i adultul tnr (80% sub 30 de ani). Predomin la
brbai n raport cu femeile (3-4/1).
- O.O. este localizat n 75% din cazuri pe oasele lungi ale membrului
inferior (2/3 diafizar - femur, tibie), n 15% meta-epifizar, pe extremiti
(mn, picior), iar n 10% pe coloana vertebral (arcul posterior).

- O.B. este localizat n 40% din cazuri pe coloana vertebral (arc posterior,
pedicul), n 20% pe oasele lungi, metafizar, i n 40% cu localizri diferite
(coaste, mn, picior).

Criterii de diagnostic clinic i paraclinic

Clinic:
- durere, osteoporoz;
- tumefacie:
- mai rar, se percepe cnd este localizat pe oase superficiale;
- dup localizare poate fi periarticular, simulnd o osteoartrit sau pe
coloana vertebral (atitudine
scoliotic).
Radiografic: O.O. are localizare diafizar, cu reacie cortical condensant
(form rotund, ovalar de 2-6 mm) sau este localizat intraspongios - n
special col femural, oasele minii sau picioare, cu reacie condensant mult
mai mic.
O.B. are localizare predilect spongioas, cu nidus mai voluminos (10 mm 30-40 mm), cu o zon de osteoscleroz mai mic.
C.T. se poate utiliza n special cnd nidusul este mai puin vizibil.
Scintigrafia i arteriografia sunt utile, dar nu indispensabile.
La examenul histopatologic:
- macroscopic - se constat hipotrofie osoas, nidusul rou-brun n
leziunile evolutive i galben-brun n leziunile involutive
- histologic - n nidus se gsete esut conjunctiv tnr, foarte
vasculari- zat, cu osteoblati i celule gigante. Se mai constat
osteoclaste i substan osteoid.
Diagnosticul diferenial se face cu osteomielita cronic forma
sclerozant, cu abcesul Brodie sau cu hemangiomul cortical.
Tratament - se face rezecia n bloc a tumorii cu nidusul inclus, cu sau
fr osteoplastie. Sunt contraindicate chiuretajul sau rezecia incomplet
(risc de recidiv).
Osteoblastomul sau osteomul osteoid gigant a fost descris de
Lichtenstein (1952) i Dahlin (1954). Reprezint 1% din tumorile benigne ale
osului, apare cu aceeai limit de vrst i raport brbai/femei ca i
osteomul osteoid. Sediul de elecie (peste 50% din cazuri) se afl la nivelul
coloanei vertebrale (arcuri i pediculi) i mai rar se ntlnete pe oasele lungi
(femur, tibie).
Radiologie prezint dimensiuni mult mai mari (2-10 cm) cu un nidus opac
sau fin granulat i nu prezint reacie periostal. Uneori este greu de
difereniat de o tumor malign.
Examenul anatomopatologic arat macroscopic o tumor bine
vascularizat de consisten moale, culoare gri-albicioas sau roie, bine
delimitat de un periost ngroat i aderent. Microscopic se evideniaz o
structur polimorf n funcie de stadiul evolutiv. n formele tinere,
predomin esutul mezenchimal cu frecvente histiocite i rare fibre de colagen. n formele mature predomin esutul colagen nconjurat de
osteoblati, care se grupeaz n trabecule preosteoide i osteoide.
Tratamentul este chirurgical i const n rezecie, cu sau fr
osteoplastie.

Exostoza osteocartilaginoas (E.O.C.)

E.C.O. reprezint 45% din tumorile benigne osoase i 12% din tumorile
osului n general; n 50% din cazuri se transmit autosomal dominant.
E.O.C. poate fi: solitar (E.O.C.S.) sau multipl (E.O.C.M.).
Localizarea este predominant n extremitatea inferioar a femurului,
superioar a tibiei i superioar a humerusului.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Clinic:
- E.O.C.S. este de obicei asimptomatic, uneori produce jen periarticular
- prin dezvoltarea metafizar. Se descoper dup vrsta de 20 de ani.
- E.O.C.M. se descoper n prima decad de via. Se asociaz cu: statura
mic - cu sau fr inegalitate de membre, cu ncurbri ale oaselor, coxa
valga, genu valgum, esenial pe tibie, sinostoz tibio peronier.
Paraclinic:
Radiologic: E.O.C.S. se prezint ca o mas tumoral cu densitate osoas,
cu contur neregulat; fixarea pe os se face sesil (metafiz humeral
proximal) sau pediculat. Volumul tumoral este variabil, are la periferie mas
cartilaginoas radiotransparent.
E.O.C.M. are aceleai caractere. Se constat lrgirea metafizelor.
La examenul anatomopatologic: macroscopic tumora este acoperit de
esut cartilaginos (abundent la tineri, la adult mbtrnete cu reducerea
cantitii de esut cartilaginos). Diagnosticul microscopic, necesit seciuni
din cele 3 straturi (cartilaginos, osul spongios i baza de implantare).
Evoluie: fie regreseaz spontan fie, mai rar, se transform sarcomatos: n
1% din cazuri cele solitare, i n 10-20% cele multiple.
Tratam ent
E.O.C.S. se opereaz, n special cele ru tolerate, de obicei la sfritul
creterii. Operaia const n rezecia tumorii cu baza sa de implantare.
E.O.C.M. - la antebra se practic ablaia tumorii cu osteotomii de axare. n
cele localizate la genunchi se practic osteotomii de axare, n cele localizate
la glezn se indic artrodeza, iar pentru inegaliti se practic alungiri de
membre.
Durata medie de spitalizare este de 10-12 zile, cnd nu sunt complicaii.
Indicaia la externare este difereniat dup tipul de intervenie efectuat.
Cnd se malignizeaz se trateaz ca o tumor malign - n spe
condrosarcomul
Condromul

Este o tumor benign cartilaginoas cu punct de plecare cartilagiul de

conjugare. Are potenial de malignizare (10-15%). Reprezint 10% din
tumorile osoase benigne. Dup topografie C. poate fi: central (encondrom)
85%, periferic (eccondrom) 15%; 50% sunt localizate pe oasele mari (femur,
tibie, humerus, radius, etc.). Condroamele multiple se dezvolt n metafiza
fertil a oaselor lungi cu tendin de distribuie hemimielic. Cele dou sexe

sunt atinse n proporii egale i se pot ntlni n limite foarte largi de vrst
ntre 10 i 50 de ani.

Criterii de diagnostic clinic i paraclinic

Clinic, simptomatologia este srac, uneori apar dureri i tumefacii
localizate.
La examenul radiologic:
- C. solitar central: apare ca o geod, clar, omogen, cu margini
neregulate, limite nete, trabeculaie discret i mici opaciti;
- C. solitar periferic: apare ca o excrescen osoas, opac, neomogen,
implantat pe o baz larg pe cortical.
La examenulanatomopatologic: macroscopic, se constat noduli
cartilaginoi de mrime variabil, albstrui, elastici, uneori apar pseudochiste
sau calcificri, iar microscopic se constat celule cartilaginoase rare, de
dimensiuni mici, cu caracter de benignitate.
Toate condroamele se interneaz n serviciul de ortopedie care trateaz
tumori.
Diagnosticul diferenial n condromul solitar central se face cu chistul
osos esenial, chistul ane- vrismal, fibromul condromixoid sau fibromul
osifiant. Condromul solitar periferic se poate confunda cu o osificare
posttraumatic, cu exostoza osteogenic sau cu un s^rcom juxtacortical.
Encondromatoza trebuie difereniat de displazia fibroas poliostic.
Tratam ent
n condromul solitar central se indic chiuretaj i plombaj cu autogref
spongioas, iar n condromul periferic - exerez cu baza de implantare.
Condroamele malignizante se trateaz ca i condrosarcoamele. Durata
medie de spitalizare este de aproximativ 10-12 zile postoperator dac nu
apar complicaii. Se indic recontrol la 6 luni i 1 an.
Osteocondromul
Este o tumor benign osteocartilaaginoas dezvoltat n zona metafizar a oaselor de
origine encondral. Poate exista n dou variante: exostoza solitar sau exostozele multiple,
sindrom ce mai este cunoscut sub numele de boala exostozant sau exostoza ereditar.
Pentru formele multiple denumirea corect este de exostoza osteocartilagi- noas, deoarece
esutul osos provine din evoluia osteogenic a cartilajului. Exostoza osteocartilagi- noas
apare ca urmare a diferenierii condroide a zonei superficiale de cartilaj sau periost.
Este cea mai frecvent tumor benign, reprezentnd 45% din acestea i aproximativ 12%
din tumorile osoase. Apare cel mai frecvent la copil n primele dou decade de via, iar
creterea tu- moral se oprete odat cu maturizarea scheletului. Cele dou sexe sunt atinse
cu aceeai frecven. Localizarea se face n zona metafizar a oaselor lungi, n dreptul
cartilajului de cretere i atinge cu predilecie femurul distal, tibia proximal i humerusul
proximal.
Examenul clinic este srac i debuteaz cu deformarea regiunii respective, iar apoi datorit
dezvoltrii exuberante poate da semne de compresiune vascular sau nervoas.

Examenul radiologie arat o mas opac, de densitate osoas, bine delimitat, cu contur
neregulat. Baza de implantare la nivelul metafizei este pediculat i se continu cu os spongios
fr a fi separat de corticala osului gazd. La nivelul hu- merusului forma cea mai des ntlnit
este cea sesil.
Macroscopic tumora are aspect coraliform, nconjurat de o capsul, iar pe seciune este
format din esut cartilaginos hialin de culoare albicioas.
Microscopic conine condrocite cuprinse ntr-o substan condroid omogen, iar n zona
profund apar abundente capilare, ce penetreaz cartilajul, nivel la care se pot gsi osificri i
calcifieri.
Diagnosticul diferenial se face cu encondromul, cu condrosarcomul sau sarcomul
parosteal. Evoluia tumorii este lent, oprindu-se odat cu sfritul perioadei de cretere. Orice
reluare a modificrii de volum trebuie suspicionat de o degenerescen malign (20% din
cazuri).
Tratamentul este chirurgical i se adreseaz n general exostozelor ru tolerate sau
inestetice i se practic pe ct posibil la sfritul perioadei de cretere. Intervenia const n
rezecia n esut sntos mpreun cu baza de implantare. Recidiva este posibil n cazul unei
rezecii insuficiente i se poate atepta pn ia sfritul perioadei de maturare a scheletului,
dup care practicm tratament chirurgical.

Fibromul condro-mixoid

Este o tumor benign din seria cartilaginoas, care are zone fibroase,
plaje mixoide i lobuli condroizi. Este o tumor rar - 1% din tumorile osului,
2% din tumorile benigne ale osului. Apare la tineri n decada a II-a i a III-a de
via;
repartiia pe sexe este egal. 60-70% se localizeaz pe extremitile oaselor
lungi la membrele inferioare, n zona metafizar.
Criterii de diagnostic clinic i paraclinic
Clinic se constat: durere, chioptare, tumefacie.
La examenul radiologic apare ca o lacun metafizar excentric de 1-8
cm cu osteoscleroz periferic, corticala suflat, subiat, periost intact, fr
reacie periostal.
Biopsia confirm benignitatea i tipul tumorii.
Examenul anatomopatologic macroscopic arat un esut moale, elastic
sau ferm de culoare alb-glbui, iar microscopic se constat polimorfism
celular, cu zone mixoide abundente i zone condroide.
Se interneaz n seciile de ortopedie, care pot face i examen
anatomopatologic.
Tratament const n trepanoevidare cu chiuretaj i plombaj cu
autogref spongioas. Pentru localizrile periferice se pot face rezecii
(peroneu, coaste, arip iliac, etc.).
Condroblastomul benign

Este o tumor benign din seria cartilaginoas, cu celule tipice

condroblaste, ce secret substan condroid.
Tumora este rar: sub 1% din tumorile osoase primitive, 2,5% din tumorile
osoase benigne. Vrsta de apariie este de 20-30 de ani, cu predominan
masculin. Este localizat predilect pe oase lungi - 80% epifizo metafizar, n
apropierea cartilajului de cretere.

Criterii de diagnostic clinic i paraclinic

Examenul clinic nu are particulariti (durere, tumefacie, redori
articulare, chioptare).
La examenul radiologic apare ca o liz osoas de 2-4 cm, bine
delimitat, cu lizereu de condensare periferic, cu coninut omogen; uneori
are calcificri intra- tumorale.
La examenul bioptic se confirm diagnosticul:
- examenul anatomopatologic arat macroscopic consisten ferm,
granu- loas, cu insule cartilaginoase i insule de ramolire hemoragice i
pseudochiste.
La examenul microscopic se constat celule condroblastice, rotunde sau
ovoide situate ntr-o substan interstiial.
Se interneaz n serviciul de ortopedie, care trateaz tumorile osoase i
unde se poate efectua examenul anatomopatologic.
Diagnosticul diferenial se poate face clinic cu afeciuni inflamatorii ale
articulaiilor, cu traumatisme articulare, iar radiologie cu un fibrom condromixoid, un encondrom sau chist osos solitar.
Boala poate evolua n puseuri, pot aprea recidive locale dup un
tratament chirurgical neadecvat, dar transformarea malign este
excepional.
Tratament const n chiuretaj intralezional cu plombaj cu autogref. n
localizri care se preteaz, se fac rezecii (coaste, peroneu, arc vertebral
posterior).Posibile recidive locale - 5-10%; transformare sarcomatoas.