Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
i>
\
,
VOL. l
VOCEA
Mulumesc bunilor colegi si prieteni, prof. dr. Jurgen Wendler i conf. dr. Volfram Seidner de la Clinica
de Foniatrie din Berlin, care mi-au mprtit att de nult din experiena lor de mari foniatri.
Foniatrie clinic
Deosebite mulumiri prof. dr. W. Pascher, eful Departamentului de Foniatrie Hamburg, prof. dr. P. H.
Damste, eful Clinicii de Foniatrie din Utrecht, i . Boberg, eful Departamentului de Foniatrie din
Copenhaga, cu care am lucrat i o lun n 1979, n cursul unei cltorii de studii ca bursier al
Organizaiei idiale a Sntii, pentru consolidarea cunotinelor de foniatrie. De asemenea, calde
mulumiri prof. dr. H. K. Schutte din Groningen (Olanda),
f. dr. F. Frank din Viena, prof. dr. G. Kittel din Erlangen (Germania), prof. dr.
vluller din Lausanne, prof. dr. L. Croatto din Padova i prof. dr. P. Kitzing din
mo, n ale cror instituii de foniatrie mi-au mprtit cu mare generozitate
otine din practica i cercetarea foniatric personal. Mulumiri speciale prof. dr. J. Perello din
Barcelona, care m-a inclus n Lexicon
Comunicologia" printre foniatrii de seam pe plan mondial. Mulumesc de asemenea prof. dr. J.
Wendler, dr. med. W. Wellens din Leuven
Igia), acad. K. Sedlacek din Praga, dr. M. Yana din Paris pentru sprijinul n
ivitatea mea de reprezentant al rii noastre n Uniunea Foniatrilor Europeni din
^4 pn n prezent i n activitatea de membru al Comitetului Executiv de
nducere al aceleiai organizaii. Mulumiri prof. dr. A. Muller (Elveia), care m-a sprijinit s devin
membru deplin
ALP (International Association of Logopedics and Phoniatrics) n 1990. Colegiale mulumiri doamnei
dr. Simona erban-Smrndescu pentru ajutorul
npetent n obinerea unor date cu CSI-5Q (Computerized Speech Lab.) i cu
)gramul satelit incluznd MDVP (Muli Dimension Voicing Profile).
Calde mulumiri ntregului colectiv de foniatrie n mijlocul cruia mi desfor tivitatea.
Profund recunotin soiei mele Mria, fr nelegerea i ajutorul creia ariia acestei cri nu ar fi
fost posibil.
Dedic aceast carte fiicei mele Dana Alexa
Cap. 1
DOMENIUL SPECIALITII
n 1983, la Berlin, Uniunea Foniatrilor Europeni a definit Foniatria ca o specialitate medical care se
ocup de bolile i tulburrile vocii, vorbirii, limbajului i auzului (n msura n care deficienele
auditive afecteaz domeniile mai susmenionate). Specialitatea este bazat pe principiile anatomice,
fiziologice, diagnostice i terapeutice ale oto-rino-laringologiei, dar i a altor discipline medicale
(neurologie, psihiatrie, pediatrie, stomatologie, ortodonie etc.) i pe discipline nemedicale (psihologie,
acustic, lingvistic, fonetic, tiinele comportamentale, pedagogie, tiinele comunicrii etc.). Toate
acestea sunt puncte de plecare pentru pregtirea unui medic foniatru.
Aceste principii fundamentale sunt garanii c aspectele fizice, de dezvoltare, funcionale i
comportamentale ale comunicrii verbale pot fi preluate cu competen de foniatrie. n consecin,
medicul foniatru i asum responsabilitatea coordonrii competente a profilaxiei, diagnosticului,
terapiei, reabilitrii, nvmntului postuniversitar i cercetrii tiinifice privind bolile i tulburrile
menionate mai sus.
Aceast definiie a fost elaborat n concordan cu politica i recomandrile documentului III / D / 732
/ 2 / 78 (Raportul i recomandrile privind problemele generale ale pregtirii specialitilor) adoptat de
Comitetul Consultativ de Pregtire Medical al Comunitii Europene n cadrul edinei din 20-21
martie 1979.
Acest document, ca i definiia Foniatriei, a fost acceptat de OMS (Organizaia Mondial a Sntii) i
IFOS (Federaia Internaional a Societilor de Oto-Rino-Laringologie). Mai mult, IFOS a solicitat
Uniunii Foniatrilor Europeni ca prin instituiile de foniatrie din fiecare ar s asigure pregtirea
medicilor secundari ORL din punct de vedere foniatrie, teoretic i practic, pentru o instruire complet a
viitorilor medici specialiti ORL.
Noiunea de trunchi comun" n specializarea medicilor foniatri se refer la dubla lor pregtire, 2-3 ani
de ORL i nc 2 ani de foniatrie, prin lrgirea bazei de cunotine ORL cu cele impuse de foniatrie:
studiu detaliat de anatomie, fiziologie i fiziopatologie a funciilor vocii, vorbirii, limbajului i auzului.
^Astzi, Foniatria este o disciplin medical bine individualizat, de sine stttoare, neputnd fi
reprezentat de nici o alt disciplin, nici chiar de ORL, din care s-a desprins prin supraspecializare.
Foniatria este o disciplin medical de grani, dar aceast situaie a ei nu nseamn luarea cu mprumut
sau n stpnire a unor pri din specialitile nvecinate, ci preluarea de cunotine fundamentale din
aceste discipline i dezvoltarea lor n funcie de necesitile i specificul foniatriei. Astfel, date
12
Foniatrie clinic
obinerea de date^noi, valoroase, dar care nu mai aparin neurologiei sau psihologiei, ci foniatriei. n
rile n care clinicile sau seciile de foniatrie sunt foarte bine dezvoltate, clinicile de neurologie sau
neurochirurgie, spre exemplu, trimit pacieni cu boli neurologice la clinicile de foniatrie pentru
investigaii suplimentare, cu ajutorul mijloacelor specifice foniatriei, pornind de la efect la cauz, adic
viznd rsunetul leziunii din SNC asupra funciilor sistemului de comunicare. Cteva referiri la unele
specialiti de grani.
Foniatria i audiologia
Procesul comunicrii prin vorbire implic i urechea cu funciile ei de recepie i percepie. Circuitele
funcionale ale fonaiei, articulrii sunetelor, auzului i prelucrrii la nivel central a datelor primite
constituie un complex unitar. Astfel, audiologia din punct de vedere al posibilitilor de comunicare
este un domeniu fundamental al foniatriei. Tulburrile de auz sunt, n fond, tulburri de comunicare,
mai ales la copii. Prin rolul su n dezvoltarea vorbirii, intelectului, psihicului i aspectelor sociale,
audiologia, clinic i tiinific, intr n domeniul foniatriei.
Foniatria i psihologia
Psihologia este o disciplin de sine stttoare. Unele din cunotinele fundamentale ale psihologiei
generale au fost preluate de foniatrie i dezvoltate n sensul specificitii foniatrice, delimitnd
psihocomunicarea. Aceasta vizeaz psihologia copilului din perioada achiziionrii limbajului, din
perioada pubertii sau psihologia involuiei vocii la vrstnici. Pentru unele afeciuni foniatrice
funcionale, psihodiagnosticul i psihoterapia sunt eseniale i sunt efectuate de psihologi.
Foniatria i medicina general
Se afirm c orice boal, din orice parte a organismului, poate avea rsunet n voce, reprezentnd o
simptomatologie parial de debut", care poate releva o serie de afeciuni cu caracter general:
nevrozele, scleroza lateral amiotrofic, discriniile, bolile consumptive, tumori mediastinale sau
pulmonare etc.
Foniatria i genetica
O serie de afeciuni viznd tulburrile de auz, voce i vorbire au o strns legtur cu genetica. Astzi
ne confruntm cu peste 50 de tulburri ereditare de auz i multe altele presupuse a fi ereditare. Sfatul
genetic privind factorul de risc" pentru surzii care vor s se cstoreasc ntre ei este de o importan
esenial pentru stvilirea propagrii surditilor ereditare. De asemenea, factorii ereditari implicai n
dezvoltarea limbajului, n blbial, tumultus sermonis etc. impun colaborarea ntre medicul foniatru i
genetician. Orice progres n genetic poate ajuta la elucidarea unor etiologii obscure din foniatrie
privind tulburrile de comunicare.
Foniatria i tiinele comunicrii
Biocomunicarea, care se ocup de funcionarea i coninutul informaional biologic al modurilor de
comunicare, are astzi o baz tiinific valoroas pentru cercetri. Foniatria, care se ocup de procesul
comunicrii umane, face parte din tiinele comunicrii n msura n care omul este o parte component
a lumii biologice. De asemenea, foniatria utilizeaz n domeniul su cunotinele dobndite de celelalte
discipline ale tiinelor comunicrii, ca: electronica, cibernetica, biocibernetica, bionica medical etc.
Domeniul specialitii
f3
Foniatria i lingvistica
Domeniile lingvisticii generale: filozofia vorbirii, teoria general a gramaticii, a lexicului, semantica,
stilistica general i stilistica vorbirii, sociologia vorbirii i genealogia vorbirii (clasificarea limbilor de
pe glob) abordeaz fenomenul vorbirii.
Lingvistica aplicat cuprinde filologia, fonetica, acustica vorbirii, pri ale fiziologiei i patologiei
vorbirii, logopedia, pedagogia, lingvistica structural si lingvistica matematic, iar toate acestea au
legtur cu actul vorbirii. O simpl enumerare a domeniilor lingvisticii evideniaz zonele de
interferen cu foniatria. Medicul foniatru trebuie s posede o serie de cunotine din aceste domenii, ca
s poat nelege mecanismele normale i patologice ale vorbirii, n vederea diagnosticului i
tratamentului foniatric.
Numrul necesar de medici foniatri
Pe baza analizei morbiditii i experienei practice, OMS a ajuns la concluzia c este nevoie de un
medic foniatru la 200.000 de locuitori. IFOS recomand un medic ORL la 20.000 de locuitori, ceea ce
nseamn un medic foniatru la zece medici ORL, pentru a acoperi mulumitor asitena medical
foniatric dintr-o ar civilizat.
n ianuarie 2000, n Republica Ceh, la o populaie de 10.300.000 de locuitori existau n eviden
750.000 de persoane, din care 350.000 de copii cu tulburri de comunicare, de care se ocup 79 de
medici foniatri.
La noi, numrul de persoane cu tulburri de comunicare nu se cunoate, iar la o populaie de cea 23
milioane de locuitori avem nevoie de peste o sut de medici foniatri, actualmente existnd doar trei.
Morbiditatea prin afeciunile foniatrice este important att prin numrul mare de bolnavi, ct i prin
faptul c bolile foniatrice au un caracter socio-profes/onal, afectnd profesionitii vocii vorbite i
cntate: cadrele didactice (numeroase n toate rile civilizate), actorii, cntreii, crainicii radio i TV,
muncitorii din industriile cu zgomot mare (nevoii s vorbesc tare ca s se aud ntre ei, dar i datorit
hipoacuziilor cptate prin traum sonor), oamenii politici, avocaii, militarii, preoii, managerii,
comercianii, studenii, telefonistele i muli alii. Un loc special l ocup copiii de toate vrstele, n
numr mare, care fac un efort vocal excesiv la joac, la cor sau au tulburri de mutaie a vocii,
rinofonii, hipoacuzii etc. Din 1.000 de nou-nscui, unu-doi prezint o surditate grav i ali 15-20 au
diverse grade de scderi de auz, care influeneaz, pe parcurs, dezvoltarea limbajului i a intelectului.
Echipa de foniatrie va depista precoce toate aceste cazuri, le va proteza auditiv precoce i va ncepe
educarea auditiv-verbal precoce. Dintre colari, 6-10 % prezint scderi de auz, care perturb procesul
de colarizare, iar ali 10-25 % prezint tulburri de pronunie (dislalii), care vor fi corijate ct mai
devreme.
nvmntul universitar i postuniversitar medical, cel de pedagogie special (logopedie), ca i cel din
universitile de teatru i muzic necesit o infuzie de cunotine de foniatrie, pentru c studenii
acestor instituii lucreaz cu organul fonator.
Vocile vorbite si cntate de performan reprezint valori individuale, naionale sau internaionale,
ngrijirea lor are nevoie de foniatrie.
Astzi, comunicarea interuman a cptat dimensiuni sociale impresionante. Tehnologiile actuale
asigur mijloacele de comunicare, iar omul asigur mesajul. De calitatea mesajului se ocup i
foniatria.
Cap. 2
ISTORIC
Vocea uman, ca suport sonor al vorbirii care asigur comunicarea interuman, dar i datorit
frumuseii sale artistice, a fascinat din cele mai vechi timpuri, iar oamenii au ncercat s-i explice
geneza ei, atribuindu-i semnificaii legate de nivelul de dezvoltare cultural a perioadei respective.
Dup von Leden, au fost patru faze culturale : mitic, metafizic, tradiional i realist.
n perioada mitic, vocea a fost interpretat ca un fenomen magic sau religios. Astfel, n vechiul Egipt
se credea c n plmni slluiete o putere magic, motiv pentru care egiptenii au avut o deosebit
consideraie pentru acetia, descriindu-i foarte des, dar fr s fac vreo legtur ntre respiraie i voce.
Zeia Isis era considerat ca tmduitoare a tuturor bolilor, iar Imhotep, egalul zeului grec Asclepios.
n Babilonul anilor 2000 .Ch., zeul Nabu domina toate tiinele, inclusiv medicina. Boala era atribuit
demonilor i fiecare parte a corpului avea un demon propriu, mai mic. Pentru gt era demonul Namtary,
care i astzi joac diverse feste actorilor i cntreilor.
Vechii evrei, prelund credine mesopotamiene, socoteau boala ca o pedeaps divin pentru cei
vinovai.
La grecii antici, Asclepios a fost zeul vindector principal, colabornd cu ntreaga sa familie (cei doi fii
rspundeau de chirurgie i medicin, iar o fiic, Hygieia, se ocupa cu sntatea public, pe cnd
cealalt, Panacea, cu terapia). Asclepios nu numai c vindeca oamenii, dar i i nvia, motiv pentru care
Zeus l-a omort, probabil de teama suprapopulrii pmntului. La intervenia altor zei, Zeus l-a repus
n funcie, dar cu puteri limitate, adic doar ca s trateze bolnavii.
n perioada metafizic, cunotinele despre voce au fost dominate de filozofi, n secolul al V-lea.Ch.,
Hippocrates din Cos (460-370), ca i elevii si, au acordat o deosebit atenie vocii umane, fcnd
deosebirea ntre vocea clar, rgueal i striden. Nu se fcea distincia ntre noiunile de faringe" i
laringe". Plmnii i traheea jucau un rol important n producerea vocii, iar limba i buzele participau
la articularea sunetelor.
n secolul al lll-lea .Ch., Aristotel din Atena (384-322) aduce date noi privind vocea i vorbirea. El face
distincia ntre vocale i consoane, accentund asupra modului diferit de producere a acestora. Vocea se
produce n trahee i laringe cu ajutorul aerului animat de suflet, localizat n inim i plmni. Din
perioada lui Aristotel dateaz expresia, folosit i azi, c vocea este oglinda sufletului".
Se tie ct importan au acordat grecii antici tuturor artelor, consacrndu-le apte muze: Polymnia
(retoricii i artei de a scrie), Melpomene (tragediei), Thalia
Istoric
15
(comediei), Calliop'e (elocinei i poeziei eroice), Erato (poeziei lirice), Terpsichora (dansului) i
Euterpe (muzicii instrumentale). Curios este faptul c, dei arta cntului se studia n marile ceti, nici
una din cele apte muze nu-i asumase responsabilitatea i pentru cntul vocal, astfel c acesta a rmas
fr muz.
n aceast perioad, arta oratoriei, att la greci, ct i la romani, se dezvolt n mod deosebit,
reprezentantul de seam fiind Demostene (384-322), care n ciuda unor defecte de vorbire, ajunge cel
mai mare orator al Greciei antice, datorit exerciiilor de respiraie, pronunie i gestic pe care le-a
voce. Experimental, el obine sunet din laringele de gsc, storcndu-i plmnii de aer. Acest test este
repetat abia n 1741 de Anton Ferrein. De asemenea, da Vinci face diferena ntre unde i vibraii,
noiuni care aveau s fie redescoperite n 1911 de Giessein, ca i descrierea formei undei unei corzi,
redescoperit de Melde n 1860. Din pcate, celebra carte Quademi d'Anatomia a fost pierdut timp de
aproape 300 de ani, fiind regsit ntmpltor n rafturile Bibliotecii Regale Engleze n 1784.
Andreas Vesalius (1514-1565) a devenit profesor de anatomie la Padova la doar 20 de ani i apoi
conductorul tiinific al timpului su. A ajuns celebru pentru cursurile sale cu demonstraii pe cadavre
umane i pentru cartea sa De Humani Corporis Fabrica, publicat n 1543 i ilustrat de nsui Tizian.
Vesalius a constatat
Istoric
17
o serie de erori ale lui Galen, cum ar fi existena a dou cartilaje aritenoide n loc de unul singur, cum a
descris Galen. Pentru acest curaj el a fost atacat dur de fostul su profesor, ca i de colegii si, care
credeau orbete n cele scrise de Galen. Explicaia dat de adversarii si a fost c diferenele dintre
descrierile anatomice ale lui Galen i Vesalius sunt datorate schimbrilor suferite de omenire n
intervalul de 1.200 de ani". Vesalius a fost att de dezgustat de aceast situaie, nct a plecat la curtea
lui Carol al V-lea al Spaniei, la vrsta de 30 de ani. A murit prematur, ntr-un naufragiu n timpul unui
pelerinaj spre ara Sfnt.
l-a urmat, la Padova, colegul su Gabrielle Fallopio (1523-1563), considerat un mare anatomist al
timpului su, cruia nu i-a scpat necercetat nici o regiune anatomic a corpului uman. El a introdus
termenul de cricoid" i a descris amnunit muchii laringelui.
Dup Fallopio, tot la Padova, a lucrat ca profesor de anatomie Hieronymus Fabricius ab Aquapendente
(1537-1619). El a scris trei cri despre anatomia laringelui i a organelor de comunicare, printre care
De Larynge Vocis Instrumente, n care a stabilit: corzile vocale i spaiul dintre ele creeaz vocea".
lulius Casserius (1516-1616) i-a fost succesor si a scris la rndul su trei cri despre organele vocii i
auzului, emind teoria privind producerea vocii. Concepiile lui ns erau nc influenate de scrierile
lui Galen.
La Roma i-a desfurat activitatea ca profesor de anatomie Bartolomeus Eustachius (1520-1574), care
a scris Tabulae Anatomicae, carte rtcit prin biblioteca Vaticanului timp de aproape 200 de ani.
Desenele lui sunt foarte exacte, fiind jcute dup piesele anatomice disecate de el.
n 1523, Pietro Aaron public la Veneia o lucrare n care trateaz, pentru prima datx noiunile de
anatomie i fiziologie a laringelui legate de vocea cntat.
n 1562, Giovanni Maffei din Napoli, medic i cntre, i redacteaz concepiile privind vocea sub
forma unor scrisori cu caracter tiinific deosebit de important. El descrie respiraia legat de cnt si
rolul micrilor diafragmului. Maffei denumete glota fistula cimbalaris". Dup opinia sa, fonaia se
realizeaz prin mpingerea aerului din plmni n laringe, care se lrgete i se strmtoreaz.
Producerea sunetelor nalte i joase se realizeaz prin mpingerea aerului cu vitez diferit. Astfel, din
afirmaiile lui se deduce noiunea de presiune subglotic, de und sonor i frecvena sunetelor". El
recomand o serie de tehnici pentru vocea cntat, innd seama de categoriile vocale: soprano, tenor,
bas. Se preocup de vocea n falset i de cea a castrailor.
La Veneia, Giandomenico Santorini (1681-1737) public Observationes Anatomicae, n care apare
pentru prima dat un desen reprezentnd laringele vzut de sus, ca n oglinda laringian. A descris
cartilajele care i poart numele.
Vestita coal de anatomie din Padova i completeaz galeria cu profesorul de anatomie Giovanni
Battista Morgagni (1682-1771), numit de colegii si "Majestatea Sa Anatomic". A publicat la 80 de
ani celebra carte De Sedibus et Causis Morborum, n care demonstreaz c sediul bolii este n organele
corpului, lar tulburrile funciei acestor organe denot manifestrile mbolnvirii lor. A descris
ventriculii laringieni, benzile ventriculare, cartilajele cuneiforme, glandele epiglotei, 'Qamentele
faringo-epiglotice etc. A afirmat c ventriculii laringieni conin mucus Pentru lubrifierea corzilor
vocale. Pune bazele patologiei laringiene, fcnd legtura
18
Fonatrie clinic
ntre modificrile laringiene i tulburrile vocii. Descrie tulburrile de vorbire aprute dup apoplexie
sau traumatisme craniene.
Thomas Willis (1621-1675) a fost profesor la Oxford (Anglia) i a scris cartea Cerebri Anatome
Nervorumque Descripie et Usus, n care a descris originea nervului laringian superior.
n a doua jumtate a secolului XVII se nfiineaz n Anglia Royal Society", un for tiinific important,
care a influenat pozitiv dezvoltarea multor domenii medicale. Printre acestea i foniatria, dezbtnduse problemele de fonaie, nvarea vorbirii de ctre surzi, descrierea pentru prima dat a unei afonii
psihogene de ctre Musgrave n 1698.
La Paris, medicul Dennis Dodart (1634-1707) prezint n faa Academiei Regale de tiine lucrarea
Memoire sur Ies causes de la voix de l'homme, n care descrie producerea vocii prin micarea buzelor
vocale", adic a corzilor vocale, preciznd c glota este singurul organ vocal, traheea furnizeaz doar
aerul. Gradul de tensiune a corzilor vocale determin nlimea tonului.
Antoine Ferrein (1693-1769), profesor de anatomie la Montpellier, descrie n 1741 modul de formare a
vocii suflnd ntr-un laringe prelevat de la cadavru. El este printele teoriei mecanice" a formrii vocii
i de la el pstrm denumirea de cordes vocales", asemnnd corzile vocale cu cele ale unui
instrument muzical. Este fondatorul fiziologiei vocale experimentale. El a descris corect variaia
nlimii tonului n funcie de viteza de vibraie.
Albrecht von Haller (1708-1777) a fost profesor de anatomie, fiziologie, medicin i chirurgie la
Universitatea din Gottingen (Germania). Volumul 3 din monumentala sa oper Elementa Physiologiae
cuprinde respiraia, vocea i vorbirea. El afirm c rezonana vocii este legat de cavitile nazale,
faringiene i ale sinusurilor feei.
Heinrich August Wrisberg (1739-1808), care i urmeaz la catedr, redescrie cartilajele cuneiforme, cei vor purta numele.
n Frana, Frangois Magendie (1783-1855) efectueaz o serie de cercetri experimentale pe animale i
observ vibraia corzilor vocale, n cartea sa Precis Elementaire de Physiologie, el compar vibraia
corzilor vocale cu vibraia anciei din instrumentele de suflat. Secionnd nervii laringieni, el observ
modificrile vocii determinate de cavitatea bucal i faringian. A persistat ns ntr-o eroare, socotind
c prin intermediul nervului laringian superior se produce nchiderea glotei, iar deschiderea ei se
realizeaz cu ajutorul nervului larigian inferior.
Fiziologul francez Claude Bernard (1813-1878) rezolv n 1844 problema fibrelor motorii n nervul
laringian recurent i n nervul vag, demonstrnd c exist dou fascicule n acelai nerv pentru
deschiderea i nchiderea glotei.
La Paris, Pierre Paul Broca (1824-1880), neurochirurg, descrie pe baze experimentale i clinice
centrul vorbirii" din creier, care-i poart numele, i afazia motorie. Afazia senzorial a fost descris de
Wernicke (1848-1905).
Johannes Muller (1801-1858), profesor de fiziologie la Bonn i Berlin, face experiene pe laringele
excizat, iar rezultatele lui se constituie n teoria mioelastic afonaiei, emis n 1839. El ajunge la
concluzia c vocea este produs de curentul de aer venit din plmni (elementul activ), care pune n
vibraie corzile vocale (elementul pasiv). Teoria sa est^ foarte bine documentat i are proba timpului.
Istoric
f9
Un fapt ce a revoluionat laringologia a fost introducerea n practic a oglinzii laringiene. Dup unii
autori, examinarea laringelui prin indirectoscopie a fost realizat prima dat de medicii: Babington i
Senn n 1829, Liston n 1840, Warden i Dvery n 1844. Cu toate acestea, metoda laringoscopiei
indirecte nu s-a impus pn n 1855.
Cntreul spaniol Manuel Garcia (1805-1906), datorit efortului vocal excesiv, i pierde vocea
definitiv la un spectacol din New York. La 30 de ani devine profesor de canto la conservatorul din
Paris, n 1847 public faimosul Trite Complet de l'Artdu Chant. n 1848 este expulzat i pleac la
Londra, n 1854 descoper autolaringoscopia indirect" n timpul cntatului. La 13 martie 1855 i
prezint metoda revoluionar la Societatea Regal de Medicin din Londra, ntr-o lucrare intitulat
Physiological Observations on the Human Voice. Faima a fost imens. Astfel a aprut posibilitatea
examinrii, chiar n timpul funcionrii, a structurilor laringelui, care produc vocea, ca i a aspectelor
patologice a acestor structuri.
Intre 1857-1858, neurologul vienez Tiirck a efectuat primele examinri clinice sistematice cu oglinda
laringian inventat de Garcia. n aceeai perioad, fiziologul Czermak (Pesta, Praga) a propagat
metoda n centrele tiinifice medicale, introducnd o surs de lumin artificial n locul luminii solare
folosite pn atunci. Turck i Czermak s-au certat amarnic pentru prioritatea rspndirii laringoscopiei
indirecte, eveniment cunoscut ca rzboiul turc al laringoscopiei".
Progresele tiinifice din acea perioad creeaz condiiile ca foniatria s se formeze ca un domeniu
tiinific de sine stttor. Un sprijin deosebit l-a constituit cartea Despre defectele vorbirii din 1877 a
celebrului medic internist Adolf Kussmaul, cuprinznd noiuni utilizate i azi, ca de exemplu: evoluia
vorbirii la copii n trei stadii, mprirea defectelor de vorbire n disartrii i disfazii, problema emisferei
dominante, ncadrarea blbielii la nevroze etc.
n 1878, Oertel adapteaz stroboscopul industrial la examinarea laringelui uman, ceea ce a reprezentat
un pas esenial n studierea vibraiei corzilor vocale n stare normal i patologic.
n 1879, profesorul berlinez pentru surdo-mui, Albert Gutzmann, public o carte foarte important
pentru dezvoltarea foniatriei: Blbial si nlturarea ei radical printr-o metod scrupulos organizat i
practic experimentat. Fiul su, Hermann Gutzmann, a studiat medicina i n 1905 a susinut o
dizertaie intitulat Tulburrile de vorbire ca obiect al nvmntului clinic, la Facultatea de Medicin
a Universitii din Berlin, care a marcat, de fapt, instituirea foniatriei n Germania. Foniatria a fost
admis ca tiin independent n medicina general" (Zumsteeg). Cursurile inute de Gutzmann tatl i
fiul, pentru medici i profesori, privind tulburrile de vorbire, au atras o mulime de medici, dintre care
se vor forma mai trziu mari personaliti n specialitate.
Hermann Gutzmann a colaborat cu celebrii foneticieni: Pancocelli-Calzia i Wethlo, ca i cu laringologi
nu mai puin celebri ca: Frnkel, Nadoleczny, Seeman, Shilling, formnd coala berlinez orientat
predominent fiziologic", spre deosebire e coala vienez a psihologitilor" iniiat de Froschels. La
nceputul secolului XX, foniatria dezvoltat pe baze medicale n cele dou centre, Berlin i Viena, s-a
situat PQ Primul loc n lume.
Denumirea de Foniatrie" dat n 1920 disciplinei medicale care se ocup cu tulburrile vocii i vorbirii
i aparine lui Hugo Stern. El a fost elev al celebrei scoli berii20
Foniatrie clinic
neze i a nfiinat, la rndul su, la Viena, o coal de foniatrie $n care s-au format o seam de
personaliti proeminente ca: Arnold i Weiss (New York), Segre (Buenos Aires), Mitrinovicz
(Varovia), Hinko Freud (Rochester), Hogewind (Haga) etc.
n deceniul al treilea al secolului nostru se dezvolt n America o disciplin, sprijinit iniial pe
modelele europene, devenind apoi de sine stttoare, denumit Speech Pathology". n cadrul ei se
gseau specialiti din diverse ramuri tiinifice: psihologi, filozofi, filologi, lingviti, pedagogi i doar
excepional medici. Influenele erau psiholingvistice si ale teoriei nvrii, avnd ca reprezentani pe
Johnson, van Riper, Bloodstein, Sheehan etc.
Printre cei care au prsit Germania njimpul celui de al doilea rzboi mondial a fost i von Leden,
stabilit la Los Angeles. mpreun cu colaboratorii si, el a adus contribuii eseniale n domeniul
foniatriei, realiznd o colaborare mulidisciplinar i obiectivnd datele de fiziologie i patologie
vocal.
Seeman, un elev al lui H. Gutzmann, a nfiinat n 1922 primul laborator de foniatrie din Praga. Dup
rzboi, mpreun cu numeroii si colaboratori, printre care Sedlacek i Sedlackov, a organizat Clinica
de Foniatrie din Praga, pe lng care a dezvoltat impresionante laboratoare de cercetare
mulidisciplinar a vocii i vorbirii. De asemenea, a organizat o reea naional de foniatrie, care a
devenit sistemul de referin pe plan mondial.
n ultimii 50 de ani, dezvoltarea tehnologiilor tot mai complexe i utilizarea lor n foniatrie, viznd
aspectele anatomice, fiziologice, patologice, terapeutice i de recuperare, de ctre noua generaie de
medici foniatri de mare competen a permis un salt impresionant. Problemele vocii profesionale au
concentrat n jurul lor o serie de specialiti: medici foniatri, cercettori n problemele vocii, neurologi,
psihologi, fizicieni, specialiti n computere, terapeui ai vocii i vorbirii, profesori de canto i de art
teatral, fonochirurgi ntr-o larg colaborare interdiciplinar. Foniatria a luat o dezvoltare fr
precedent att n Europa, ct i n SUA, Japonia, Asia de Sud-Est, America de Sud etc. n rile cu
foniatrie bine dezvoltat s-au nfiinat organizaii profesionale care au aderat la organizaiile
internaionale ca UEP (Uniunea Foniatrilor Europeni) i IALP (Asociaia Internaional de Logopedie
i Foniatrie).
Acumularea unui material tiinific foarte bogat privind foniatria a permis schimbul de opinii n cadrul
congreselor naionale, regionale i mondiale, rspndirea noilor cunotine fcndu-se i prin
intermediul revistelor de specialitate naionale sau internaionale, ca:
- Folia Phoniatrica et Logopaedica (fondat n 1947 de Luchsinger, Seeman i Tarneaud), editat la
Basel (Elveia);
- Journal of Voice, editat n SUA;
- Acta Phoniatrica Latina (revist internaional de foniatrie i logopedie), editat la Padova (Italia).
Tendina actual pe plan mondial este de a organiza ct mai eficient o colaborare mulidisciplinar,
privind vocea i vorbirea, sub acelai acoperi", n cadrul unor uniti mixte, clinice i ambulatorii,
care s permit o evaluare complet a vocii i vorbirii cu aparatur performant i aplicarea de aceeai
echip a tratamentului medicamentos, fono-chirurgical i recuperator.
Astzi exist o mare nevoie de medici foniatri n lume, i cu precdere n ara noastr, deoarece,
datorit dezvoltrii explozive a comunicrii interumane, se
Istoric
21
amplific i morbiditatea prin afeciunile foniatrice. Pe lng denumirile de clinici" sau
departamente" de foniatrie i logopedie, o serie de instituii noi au cptat nume ca de ex.:
departamente sau clinici de Comunicologie", Clinica pentru voce", Departamentul pentru tulburrile
de comunicare i tiina vorbirii", Departamentul pentru foniatrie i pedaudiologie", Centrul de
terapie a bolnavilor cu tulburri ale vocii, vorbirii si auzului" etc.
* *
n ara noastr, preocupri pentru tulburrile vorbirii au existat nc de la nceputul secolului XIX (date
amnunite asupra acestui subiect vor fi publicate n volumul II al acestei lucrri, care va trata vorbirea
i tulburrile vorbirii). Cei care s-au ocupat de acest domeniu, n condiii extrem de grele, au fost
logopezii, care merit toat admiraia si recunotina noastr pentru tenacitatea i druirea de care au
dat dovad.
Au fost si o seam de medici oto-rino-laringologi care au colaborat strns cu profesorii de logopedie,
prednd cursuri cu noiuni de baz de anatomie, fiziologie i patologie privind deficienele auditive, dar
au fost i medici oto-rino-laringologi care s-au preocupat i de vocea normal i patologic la
profesionitii vocii vorbite i cntate. Astfel, n 1936 apare la Cluj cartea Vocea i igiena vocal scris
de G. Buzoianu i G. Cotul; n 1967 se tiprete Fonoaudiologie, autori St- Grbea i G. Cotul; n 1972
este editat cartea Voce: mecanisme, afeciuni, corelaii, de Dorizo, iar n 1978 apare Patologie vocal,
de St. Grbea i Marcela Piti. Revista ORL conine lucrri privind deficienele auditiv-verbale,
tulburrile vocale, autori fiind medici oto-rino-laringologi.
Preocupri practice de foniatrie au avut medicii Sergiu AI-George, Gheorghe Popescu, Al. Brnescu la
Oper si Conservatorul de Muzic din Bucureti.
O meniune special merit dr. Sergiu AI-George, pentru faptul c a construit primul stroboscop
mecanic din ara noastr, pe care l-a folosit efectiv la Oper i n Clinica ORL ntre 1952-1958.
Datorit unor perfecionri originale aduse aparatului, performanele investigaiilor sale le-au egalat pe
cele mai bune pe plan internaional. A publicat prima lucrare, care a vizat relaia dintre tensiunea
arterial i disfonia hiperfuncional.
In lipsa medicilor foniatri, o seam de ali medici oto-rino-laringologi au acordat consultaii i
tratamente profesionitilor vocii vorbite i cntate. Muli astfel de profesioniti ai vocii de performan
s-au tratat n strintate.
In 1960 a fost organizat la Sibiu, de ctre Societatea ORL, un simpozion de foniatrie cu tematica
puternic marcat de lucrrile lui Husson. Acest eveniment tiinific a avut marele merit de a familiariza
medicii ORL cu preocuprile foniatriei, disciplin aflat la nceputurile sale n ara noastr.
In 1970 este susinut de dr. C. Bogdan teza de doctorat: Studii stroboscopice n disfonii funcionale i
organice.
In 1972, prof. dr. tefan Grbea si conf. dr. Herman Neuman au pus problema organizrii unei foniatrii
moderne n ara noastr, n acest scop a fost trimis pentru specializare un medic (C. Bogdan) la celebra
Clinic de Foniatrie din Praga, condus de acad. Miloslav Seeman i prof. dr. Eva Sedlackov. Ca
urmare a acestui fapt, n 1974 se nfiineaz n cadrul Centrului Medical de Fono-Audiologie Sl
Chirurgie Funcional ORL, condus de prof. dr. D. Hociot, prima secie de
22
Foniatrie clinic
foniatrie. Centrul cuprinde trei secii de spital, conduse de trei efi de secii: profesorul dr. Dorin
Hociot, dr. Nicolae Apostol, directorul medical al Centrului, i dr. Constantin Bogdan, precum i un
bloc operator de mare randament, serviciu de radiologie modern utilat i farmacie" (Din trecutul ORL
n Romnia, de P. Miloescu, C. I. Bercu, Editura Medical, 1979).
Aceast secie de foniatrie cuprindea 38 de paturi pentru aduli i copii, cabinete de consultaii i
tratamente pentru foniatrie, neuropsihiatrie infantil, psihologie, logopedie, cabinet pentru terapia
tulburrilor vocii vorbite i cntate, sal de joac pentru copii etc.
ncadrat la nceput cu un medic foniatru (dr. C. Bogdan) i o asistent (Mariana enescu) care fcea
tratamente logopedice i pentru tulburrile vocii vorbite, secia a atins parametrii proiectai relativ
repede. Astfel, n 1976 este specializat n foniatrie la locul de munc dr. Elena Cristescu i este
ncadrat logoped Nicoleta Cazacu. Pentru terapia vocii vorbite i cntate au fost specializate
asistentele Gabriela Duescu i Paula lonescu. n 1977, n cadrul seciei ncepe specializarea n foniatrie
dr. Gheorghia Ciobotariu i este angajat dr._ Costin Berbescu, medic neuropsihiatru pentru copii, i
logoped Rodica Vasilescu. n 1978, este angajat psiholog Domnica Berbescu, iar n 1979, psiholog
Cecilia Popovici, care lucreaz i astzi n cadrul -seciei de foniatrie. Apoi au fost angajate logoped
Mihaela Fotescu (1984) i Silvia Filimon (2000).
Dotarea seciei de foniatrie cu aparatur i instrumentar a fost fcut parial de Ministerul Sntii i
predominant de ctre PNUD (Programul Naiunilor Unite pentru Dezvoltare) la iniiativa Ministerului
de Externe (Anton Srbu) i PNUD (Ion Popescu). Fondurile oferite de PNUD n 1977 ne-au permis s
achiziionm aparatur de vrf n acea vreme: Sonagraph Kay, EMG Disa, microscop Opton-Zeiss, a
fost nfiinat i dotat laboratorul de televiziune cu camere video, patru monitoare de nalt rezoluie,
magnetofoane U-matic etc. (care funcioneaz i azi). Tot din fondurile PNUD au fost realizate patru
burse de specializare n strintate pentru patru sectoare diferite ale Centrului: n 1979, dr. C. Bogdan
se perfecioneaz n domeniul foniatriei n RFG, Olanda, Danemarca, n 1980, prof. D. Hociot se
specializeaz n cofochirurgie n Elveia, dr. Al. Pascu, n audiologie n Frana, iar n 1981, dr. R.
Clrau, n chirurgia ORL n Frana.
Dotarea cu aparatur performant a serviciului de audiologie (dr. Al. Pascu) a permis investigarea
audiologic a copiilor deficieni auditiv-verbal, fcnd astfel posibil o protezare auditiv precoce i
corect, mrind eficiena recuperrii auditiv-verbale.
n 1978 s-au pus bazele sectorului de microproducie, n cadrul cruia s-au montat protezele auditive
Siemens, asigurnd protezarea n cadrul Centrului a copiilor investigai de noi. Tot aici au fost
concepute i realizate dou tipuri de Audiotester" necesare testrii auzului la nou-nscui n primele
apte zile dup natere, n vederea ntocmirii unei evidene reale a numrului de surzi n ara noastr.
Depistarea unui numr mare de copii cu deficit auditiv-verbal a impus nfiinarea n 1984 a unei
grdinie de hipoacuziei, gndit ca o staie pilot anex a seciei de foniatrie. n acest scop, cldirea
unei cree din str. Ciuboica Cucului (Ferentari) a fost adaptat pentru 150 de copii, cu dormitoare,
cabinete pentru recuperare individual i clase speciale pentru opt-zece copii, cu instalaii performante
de amplificare, sli de mese, sli de joac i gimnastic, un parc mare
Istoric
23
cu spaii amenajate pentru fiecare grup de copii n vederea programului cu educatoarele, spaii de
joac etc.
ncadrarea grdiniei cu personal a respectat standardele internaionale din acea vreme : medic pediatru,
logopezi, psihologi (Zoe Keller, Valeria Zbganu, Stelua Buzu, Aurelia Diaconu, Minai Pricop),
educatoare, asistente medicalei ntreaga activitate fiind supravegheat direct de medicii foniatri ai
seciei de foniatrie.
Copiii depistai deficieni auditiv-verbal erau mai nti internai n secia de foniatrie, investigai
amnunit de colectivul seciei, triai dup diagnostic, protezai auditiv, dup care se ncepea
recuperarea auditiv-verbal. Aceti copii erau trimii apoi n grdinia de hipoacuziei din str. Ciuboica
Cucului, pentru o recuperare de lung durat (1-3 ani). Eficiena acestei grdinie a fost deosebit de
bun, un numr mare de copii, dup terminarea grdiniei, au fost acceptai de colile normale, iar o
bun parte din ceilali au fost ncadrai n coli profesionale de hipoacuziei, cu posibilitatea de a aborda
o larg palet de profesii (electronic, tehnic stomatologic, electrotehnic, sculptur n lemn,
lctuerie etc.).
n acest fel, adic n condiiile create de noi, s-a dovedit c se pot aplica metodologii logopedice noi,
care au asigurat o eficien superioar fa de cele de pn atunci. Grdinia de hipoacuziei din str.
Ciuboica Cucului funcioneaz si astzi.
Activitatea seciei de foniatrie, desfurndu-se ca munc n echip, a permis abordarea tuturor
capitolelor specialitii din punct de vedere diagnostic, terapeutic, microchirurgical si recuperator.
Preocuparea didactic i tiinific a seciei de foniatrie s-a armonizat cu celelalte secii ale Centrului,
prin asigurarea cursurilor postuniversitare de foniatrie pentru medicii secundari ORL si apoi pentru
medicii specialiti i primari ORL din ntreaga ar, nevoia de cunotine derivnd din faptul c
foniatria era o disciplin nou n Romnia. La nceput, cursurile i activitatea practic au fost de 6 luni,
apoi de 4, 3 i 2 luni. Chiar i n aceste condiii, medicii care au acumulat cunotine de foniatrie le-au
utilizat cu mare folos n activitatea lor practic. Pe urm, cursurile s-au inut sporadic, pentru grupe
restrnse de medici secundari ORL. Conform concluziilor organizaiilor internaionale de ORL (IFOS
etc.) cunotinele de foniatrie sunt eseniale i obligatorii pentru instruirea medicilor secundari ORL, fie
si pentru un diagnostic diferenial corect.
Lipsa de fonduri bneti invocat de Ministerul Sntii a mpiedicat realizarea planului nostru, ca
fiecare clinic ORL din ar s dein o secie de foniatrie i treptat fiecare spital judeean s posede
mcar un serviciu de foniatrie cu paturi i consultaii de foniatrie n policlinic.
Activitatea tiinific din secia de foniatrie s-a concretizat prin comunicrile la congresele interne i
internaionale, iar o bun parte din ele au fost publicate n revista de ORL.
Lucrri originale i cu valoare tiinific deosebit, du'p aprecierea specialitilor strini, au fost:
Utilizarea insulinei n tratamentul nodulilor vocali (C. Bogdan, G. Ciubotariu E. Cristescu, C.
Ardeleanu), prezentat la al 18-lea Congres IALP (International Association of Logopedics and
Phoniatrics) de la Washington (D.C, USA) din 1980, i Investigaii sonagrafice ale vibrato-ului (C.
Bogdan, D. Sarafoleanu, O. Pascu), prezentat la Congresul Uniunii Foniatrilor Europeni desfurat la
Erlangen (RFG) n 1988.
Cap. 3
RESPIRAIA
Elemente de anatomie
Anatomia organului fonator nu se limiteaz la regiunea dintre osul hioid i trahee. Practic, toate
sistemele corpului uman influeneaz producerea vocii. Aceast implicare este intermediat n special
de aparatul respirator, care asigur n mare msur dinamica fonatorie. Aparatul fonator este format
din: sufleria pulmonar, vibratorul laringian i cavitile de rezonan.
n acest sens vom reda foarte pe scurt elementele eseniale de anatomie funcional a aparatului
respirator.
Coloana vertebral
Coloana vertebral reprezint suportul principal al aparatului respirator i fonator, poziia corect a
Contracia muchiului tinde s se opun ridicrii cutii toracice i s micoreze volumul acesteia.
b. Posterior
- Muchii subcostali (m. m. subcostali), n numr de 10-11, subiri, mici, merg de pe faa intern a
coastei supraiacente, oblic n jos, la coasta a 2-a sau a 3-a subiacent. Sunt expiratorii prin aciunea de
coborre a coastelor.
- Muchiul dinat postero-inferior (m. serratus posterior inferior), situat n partea inferioar a spatelui,
merge de la apofizele spinoase D^-l^, sub form de patru fascicule, n sus i n afar, inserndu-se pe
faa extern a ultimelor coaste-El coboar ultimele patru coaste, fiind expirator.
Respiraia
3f
- Muchii intercostali profunzi (m. m. intercostali intimi) reprezint partea cea mai profund a
muchilor intercostali, ale cror fibre merg de la suprafaa intern a coastei la coasta adiacent. Aceti
muchi fac o curs paralel cu cea a muchilor intercostali interni cu fibre ce pleac de pe suprafaa
coastei subiacente i merg oblic n sus pentru a se insera pe coasta de deasupra. Ca si intercostalii
externi, aceti muchi sunt abseni n poriunea condral a coastelor, devenind prezeni pe partea
lateral intern a cutii toracice.
- Muchiul marele dorsal (m. latissimus dorsi), ntins sub form de evantai, are originea pe apofizele
spinoase ale vertebrelor T6-T12, pe cele cinci vertebre lombare i fascia toraco-lombar, pe ultimele
trei coaste i treimea posterioar a crestei iliace. Se insereaz printr-un tendon pe creasta tuberculului
mic al humerusului. Aciunea muchiului este de coborre, adducie, retroversie i rotaie intern a
braului. Joac ns un rol n expir i stabilizarea peretelui abdominal posterior, avnd funcie similar
cu a muchiului quadratus lumborum.
2. Muchii abdominali
Funcia expiratorie a muchilor abdominali se realizeaz prin compresia viscerelor abdominale.
Aceast funcie de compresie este necesar nu numai pentru respiraie, ci ajut defecaia, voma,
expulzia ftului (avnd i glota foarte bine nchis).
a. Antero-lateral
- Muchiul transvers abdominal (m. transversus abdominis), cel mai profund muchi abdominal, este
format din fibre musculare dispuse transversal, ocupnd-jumtatea lateral a peretelui abdominal.
Are originea principal pe creasta iliac (2/3 anterioare ale marginii interne), pe feele interne ale
cartilajelor ultimelor sase coaste si pe treimea lateral a ligamentului inghinal, iar printr-o larg
aponevroz se insereaz pe creasta i linia pectineal a pubisului, respectiv pe linia alb a abdomenului.
Principala sa aciune este de pres abdominal.
- Muchiul oblic intern (m. obliquus internus) sau micul oblic abdominal, situat sub oblicul extern, lat,
de form triunghiular, ntins n evantai de la creasta iliac, "gamentul inghinal i fascia toraco-lombar
spre marginea inferioar a ultimelor trei coaste n sus i nainte i pe pubis prin fibrele inferioare. Prin
contracia ambilor muchi oblici interni se realizeaz flexia trunchiului, iar prin contracia unilateral,
rotaia trunchiului de aceeai parte.
Muchiul oblic extern (m. obliquus externus abdominalis) sau marele oblic a dominai, cel mai
superficial i mai ntins, este situat pe partea antero-lateral a Peretelui abdominal i poriunea
inferioar a toracelui. Pleac de pe ultimele apte arc H SPre creasta ''iaca. aponevroz muchiului
mare oblic, linia alb, pubis i trunchv ?rura'a' ^r'n contracia ambilor muchi oblici externi se
realizeaz flexia ahn~ 'U iar Pnn contracia unilateral, nclinarea lui de aceeai parte si rotirea
abdomenului de partea opus.
gros~s
Ch'Ul dre?t abdominal (m- rectus abdominis) este alungit, aplatizat, lat, ' metric, ocupnd
partea ventral a peretelui abdominal i ntinzndu-se de-a
32
Foniatrie clinic
lungul liniei mediane de la pubis la partea antero-inferioar a toracelui (cartilagiile costale 5-7 i
apendicele xifoid). Teaca aponevrotic n care este nvelit se unete pe linia median cu cea de partea
opus, formnd linia alb.
b. Posterior
- Muchiul ptrat al lombelor (m. quadratus lumborum) se afl n partea dorsal a peretelui abdominal,
i are originea de-a lungul crestei iliace, merge n sus i se insereaz pe procesele transversale ale
vertebrelor lombare i marginea inferioar a coastei a 12-a. Contracia unilateral a ptratului lombelor
determin micarea lateral a trunchiului, n timp ce contracia bilateral va fixa peretele abdominal n
sprijinul compresiei abdominale. Trgnd de coasta a 12-a, este i un muchi respirator.
Diafragmul pelvin superior constituie partea de jos a planeului abdominal. Este format din doi muchi
ischio-coccigieni posteriori, doi muchi ridictori ai anusului, acoperii de o aponevroz pelvin groas
i puternic. Intervine eficient n expiraie prin contribuia la mrirea presiunii abdominale.
Cile respiratorii
n interiorul cutii toracice se afl plmnii. Avnd o structur spongioas, esut elastic bogat perfuzat
vascular i saci cu aer (alveole), plmnii realizeaz schimburile gazoase cu mediul nconjurtor,
asigurnd meninerea vieii. Comunicarea plmnilor cu aerul din atmosfer se face prin intermediul
cilor aeriene, care includ cavitile bucal i nazale, laringele, traheea i bronhiile.
Traheea este un tub flexibil cu o lungime de aproximativ 11 cm, format din 16-20 inele cartilaginoase
hialine, incomplete n partea posterioar, cu diametrul de 2-2,5 cm i limea de 4-5 cm. Inelele sunt
legate ntre ele printr-o cptueal muco-membranoas continu, care confer continuitate i
flexibilitate. Discontinuitatea posterioar a inelelor traheale permite expansiunea i contracia
diametrelor inelelor prin aciunea controlat de muchii traheali. Spaiile dintre inele sunt acoperite de
musculatura neted, care este ntr-o stare continu de contracie, atta timp ct nevoile de oxigen ale
organismului nu devin suficient de mari, cnd aciunea de contracie a musculaturii este inhibat i
diametrul traheii crete pentru a ameliora aprovizionarea plmnilor cu oxigen. Stratul intern al
mucoasei conine multe glande submucoase, care particip la procesul de curire a traheii.
Traheea se ntinde de la marginea inferioar a laringelui pn la bifurcaia de la nivelul carinei traheale.
De aici pleac bronhiile principale dreapt i stng, care merg la plmnul drept, respectiv stng.
Posterior traheii se afl esofagul, un tub lung, colabat, care unete faringele cu stomacul i prin care
bolul alimentar alunec datorit gravitaiei i micrilor peristaltice.
Plmnii sunt constituii dintr-un amestec de esuturi: reeaua arterio-venoas. snge, esut conjuctiv,
ci aeriene i esut specializat n schimburile gazoase.
Cu ct arborele bronic ptrunde n adncimea plmnilor, cu att ramurii6
suprafaa ariilr
Respiraia
33
bronice la un anumit nivel, aceasta va fi ntotdeauna mai mare dect la un nivel precedent. De la
bifurcar n bronhiile principale i pn la bronhiolele terminale sunt 28 de generaii de bifurcai!
bronhice.
Plmnul drept are trei lobi, cel stng doi, separai prin scizuri. Lipsa unui lob n plmnul stng
creeaz spaiu pentru inim. Spaiul dintre pleurele celor doi plmni constituie mediastinul cu
structurile sale.
Traheea are aria, pe seciune transversal, de cea 5 cm2, iar aria seciunilor celor 300.000.000 de
alveole este egal cu 70 m2.
Primele nou diviziuni ale arborelui bronhie (care reprezint spaiul mort) sunt doar pentru transportul
aerului din mediul exterior spre plmn. Diviziunea succesiv a cilor aeriene necartilaginoase atinge
diametrul de 1 mm. Ultimele apte diviziuni reprezint adevrata zon respiratorie, cuprinznd
bronhiolele respiratorii, duetele alveolare i alveolele pulmonare. Alveolele sunt mici (cea 1/4 mm n
diametru), dar extrem de numeroase, cea trei sute de milioane la adult.
Distrugerea pereilor alveolari duce la micorarea suprafeelor schimbului gazos cu reeaua sanguin
capilar, ca n emfizem. Fiecare alveol este nconjurat de cea 2.000 capilare, atestnd prezena a 100200 ml de snge pe cei 70 m2 ai suprafeei alveolare, adic cea 600 miliarde de capilare implicate n
schimburile gazoase. Moser i Spragg (1982) au apreciat c cea o linguri de snge este rspndit pe 1
m2 de suprafa alveolar.
Peretele alveolar are o grosime de 0,35-2,5 microni fa de globului rou din snge care are 7jnicroni,
ceea ce permite o rapid traversare de ctre oxigen i bioxid de carbon, ntr-o respiraie normal,
sngele st n capilare cea 0,5 secunde pentru realizarea schimbului gazos. Datorit prezenei
alveolelor, plmnii sunt spongioi, ns conin i esutul cartilaginos al bronhiilor.
ntreg arborele traheobronhic este acoperit n interior de o mucoas prevzut cu cili, care fac cea 1.000
de micri unduitoare pe minut, n scopul eliminrii substanelor strine ptrunse o dat cu aerul.
Mucusul produs de glandele submucoase i prezent pe suprafaa mucoasei fixeaz substanele nocive
pe care covorul ciliar le mpinge n afar. Tuea ajut la eliminarea mucusului mpreun cu substanele
strine.
De fapt, primul filtru pentru aer l constituie partea anterioar a foselor nazale, care conin fire de pr
cu rolul de a opri corpii strini mai mari de 10 microni. Apoi, mucoasa labirintului endonazal, ca i
mucoasa arborelui traheobronhic cur, umezete i nclzete aerul care va ptrunde n alveolele
pulmonare. Particulele ln*re 2 i 10 microni ajung pe mucoasa bronhiilor. Cele sub 2 microni ajung n
alveole i vor fi eliminate de celulele macrofage.
Circulaia aerului n sistemul respirator
t'esutu' Pu'monar este, prin structura sa, apt s asigure schimburile gazbase
tru meninerea vieii.
diafra amnii s,e destind datorit lrgirii structurilor din jurul lor. Contracia
toraci i ' J^rete dimensiunile verticale (supero-inferior), iar lrgirea cutii
Plmrvi 6 m^rete Pe ce'e transversale (antero-posterior i lateral). Expansiunea
or se explic prin faptul c sistemul plmn - cuc toracic este un sistem
34
Fonatrie clinic
nchis. Pereii cavitii toracice sunt constituii din muchi i oase, fiind acoperii de pleura parietal.
De asemenea, partea de jos a cutii toracice este nchis de muchiul diafragm, separnd-o astfel de
mediul nconjurtor.
Numai cile aeriene respiratorii permit aerului s intre i s ias din plmni. Deci, plmnii sunt
plasai n interiorul cavitii toracice fr s fie fixai de pereii acesteia prin ligamente sau cartilagii.
Aa cum s-a mai artat, plmnii sunt acoperii, ca i peretele toracic, de pleura care permite translarea
micrii de expansiune toracic plmnilor n inspir. Pleura este o membran format din esut fibros,
cuprinznd n structura sa venule i limfatice. Dei, conform convenienelor, se consider c pleura
visceral (care nvelete plmnii) i cea parietal (care cptuete cavitatea toracic) constituie dou
entiti separate, ele se continu de fapt una cu cealalt, zona de jonciune a celor dou pleure" fiind la
nivelul nilului pulmonar. Aceast foi continu asigur etaneitatea spaiului pleural, necesar
determinrii micrilor pulmonare n strns dependen de micrile toracice. Celulele cuboide ale
pleurei produc o substan mucoas care se afl ntre pleura visceral i cea parietal, permind
alunecarea foielor pleurale ntre ele i mpiedicnd astfel alipirea lor. Datorit acestui fapt, ntre foie
se menine o presiune negativ i aceasta persist atta timp ct spaiul interpleural nu vine n contact
cu atmosfera exterioar. Dac una dintre pleure este puncionat sau delabrat, aerul sau sngele pot
ptrunde prin acest traumatism ntre pleure, pozitivnd presiunea i colabncr plmnul (pneumo- sau
hemotorax).
Cnd diafragmul se contract cobornd, pleura diafragmatic (cea care tapeteaz diafragmul pe
suprafaa pulmonar) rmne n contact cu cea visceral a celor doi plmni de deasupra ei i astfel
plmnii se extind n jos. La fel, cnd expansiunea toracic transversal se produce prin ridicarea cutii
toracice, plmnii urmeaz aciunea musculaturii respiratorii, fr ca aceasta s fie inserat pe ei.
Deoarece lichidul seros interpleural reduce foarte mult frecarea celor dou pleure ntre ele, respiraia se
face mult mai eficient. Dac acest lichid se reduce cantitativ sau este absent (ca n pleurezia uscat),
frecarea ntre pleure este mult mrit i apare durerea.
Inima, care se gsete n mediastin, este nconjurat de pleura mediastinal, la fel ca i vasele sanguine,
nervii, esofagul i vasele limfatice.
Am considerat necesare aceste noiuni elementare de anatomie, pentru a nltura o serie de aproximri
i erori n diagnosticarea tulburrilor vocii, ca i n practica pedagogic a vorbirii i cntului.
O mai bun cunoatere a dinamicii respiratorii i fonatorii va duce la abandonarea expresiilor ca:
umfl pieptul i suge burta", atac sunetele cu diafragmul", o femeie trebuie s aib abdomenul
plat", adncete diafragmul pentru a cnta" etc., etc., etc. (Sundberg).
In acest fel tulburrile tonusului musculaturii respiratorii (hipo- sau
hipertonicitate) nu vor mai fi compensate de musculatura laringelui, obosind-o i
dereglndu-i funciile. O stpnire a respiraiei cu o alternan armonioas a
inspirului i expirului va duce la o dispersie maxim a efortului, crend un echilibru
Jizici-ai-J3aihkijTiaLaieJa^rofesipnitii vocii vorbite i cntate (Faure).
Respiraia
35
Elemente de fiziologie
Respiraia se afl la baza proceselor eseniale ale vieii i a relaiilor cibernetice om - mediu
nconjurtor.
H. Gutzmann: Funciile fundamentale ale respiraiei sunt, pe de o parte, s asigure utilizarea
oxigenului din aerul atmosferic inspirat, iar pe de alt parte, s utilizeze aerul expirator la producerea
vocii".
Respiraia are deci un rol decisiv n procesul fonaiei, vocea fiind suportul comunicrii interumane si
interrelaiilor noastre sociale.
Fiziologia aparatului respirator, a cavitilor supraglotice este bine cunoscut azi graie lucrrilor lui
Cornut, Lafon, van den Berg, Dejonckere, Hirano, dei nu toate aspectele sunt elucidate.
Micrile cutii toracice si ale diafragmului
Un act respirator comport doi timpi : inspiraia i expiraia, ca rezultat al aciunii contrarii ntre
contracia activ a unor grupe musculare i forele de rezisten elastic ce se opun acestora.
Inspiraia se realizeaz prin mrirea n toate diametrele a dat cu aceasta i a plmnilor.
Muchii care particip la micarea inspiratorie sunt:
- diafragmul, principalul muchi inspirator, asigur mai puin de 2/3 din volumul de aer circulant n
respiraie, proporie care creste la vrstnici prin diminuarea mobilitii costale. Contractndu-se, el
coboar cele dou cupole ale sale presnd n jos i nainte coninutul abdominal si mpingnd n afar
ultimele ase perechi de coaste. Astfel, se mrete diametrul transversal i antero-posterior al toracelui.
Dei este muchiul principal inspirator, diafragmul nu e i esenial, deoarece paralizia sa nu determin
Fig. 3.5
Micrile
respiratorii
Linia punctat indic poziia diafragmului i peretelui toraco-abdominal n inspir
36
Foniatrie clinic
repaos n momentul n care forele inspiratorii i nceteaz aciunea, adic diafragmul i revine la
poziia decontractat, iar coastele se apropie ntre ele.
n cazul n care micrile expiratorii trebuie s fie mai rapide, mai de lung durat sau dac e nevoie s
se obin o presiune expiratorie mai ridicat, atunci intr n joc muchii expiratori :
- muchii abdominali (oblicul i transversul), care, contractndu-se, coboar coastele i cresc presiunea
intraabdominal, determinnd astfel ridicarea muchiului diafragm n cuca toracic. Deci muchii
abdominali sunt expiratori;
- muchii intercostali interni care ajut la apropierea coastelor ca i toi ceilali muchi expiratori
descrii n capitolul de anatomie.
n concluzie, diafragmul i muchii peretelui abdominal constituie o pereche de fore musculare cu
ajutorul crora noi putem s inspirm i s expirm. O alt pereche de fore musculare, muchii
intercostali externi i interni, pot ajuta la repunerea diafragmului i muchilor abdominali n rolurile lor
de factori respiratori; i muchii intercostali pot fi repui la rndul lor n poziia lor normal de ctre
diafragm i de muchii peretelui abdominal.
Muchii respiratori, plus forele pasive elastice sau de recul, afecteaz volumul pulmonar. Mrimea
forelor pasive elastice sau de recul depinde de cantitatea de aer coninut n plmni, adic de volumul
pulmonar.
Vom detalia puin forele elastice pasive sau forele de recul, avnd n vedere rolul lor n emisiunea
vocal.
Valoarea presiunii aerului este n general exprimat n cm de apa (cm H2O), iar presiunea unui cm
H2O este echivalent cu 100 Pascali sau 1/1.000 din presiunea atmosferic normal.
n respiraia linitit printr-o glot complet deschis, presiunea aerului din plmni este egal cu cea a
aerului nconjurtor. Cnd expirm sau inspirm, noi stabilim o foarte uoar hiper- i hipopresiune
subglotic, deci i n plmni, nchiderea glotei i comprimarea volumului de aer pulmonar prin
activarea muchilor expiratori va duce la o hiperpresiune subglotic. Dac glota nu este complet
nchis, ca n fonaie, hiperpresiune a subglotic este influenat de rezistena glotei opus jetului de aer
care trece prin ea.
n timpul fonaiei noi folosim n mod normal o hiperpresiune n plmni, pe care o vom denumi n cele
ce urmeaz presiune subglotic, sinonim pentru hiperpresiunea subglotic.
Cu ct plmnul este umplut cu mai mult aer, cu att fora de eliminare a acestuia este mai mare. Asta
nseamn c plmnul, prin esutul su elastic, exercit n permanen o for pasiv expiratorie, care
crete cu cantitatea de aer inhalat. Dup o inhalare maxim, presiunea poate msura cea 20 cm H20
(Proctor, 1980).
Un alt sistem elastic relevant pentru presiunea subglotic este cuca toracic. Muchii intercostali
inspiratori duc prin contracie la creterea volumului cutii toracice. Cnd activitatea de contracie a
acestora nceteaz, cuca toracic tinde s revin la volumul mai mic. Astfel este generat o for
pasiv nemuscular imediat ce muchii intercostali inspiratori sunt relaxai dup o contracie; aceast
presiune poate msura dup o inspiraie foarte adnc 10 cm H2O.
Respiraia
37
Muchii intercostali expiratori au efect opus, adic de micorare a cutii toracice. Utilizarea acestor
muchi duce la apariia unei fore inspiratorii pasive. Dup un expir foarte adnc se poate obine o
hipopresiune de cea - 20 cm H2O.
Deci noi avem ambele fore elastice^ inspiratorie i expiratorie, iar efectul lor combinat depinde de
volumul pulmonar, n consecin exist o valoare particular a volumului pulmonar pentru mecanismul
respirator, n care forele pasive inspiratorii i expiratorii sunt egale. Aceast valoare a volumului se
numete capacitate rezidual funcional (CRF). ndat ce plmnii sunt umflai sau dezumflai dincolo
de CRF, forele pasive ncearc s restabileasc volumul plmnilor. Concluzionm deci c exist
forele pasiv i activ pentru inspiraie i expiraie (Sundberg, 1987).
Meninerea presiunii subglotice date depinde i de postura corpului: n ortostatism, datorit gravitaiei,
diafragmul este mpins n jos, dac peretele abdominal este necontractat, pe cnd n clinostatism,
gravitaia tinde s mping coninutul abdominal n cuca toracic, n cazul diafragmului relaxat.
O hiperpresiune n plmni este transmis n jos prin diafragmul relaxat. Din acest motiv, o cretere a
presiunii subglotice produs pentru a cnta o not nalt sau forte va exercita o cretere a presiunii
asupra peretelui abdominal, n acest caz, contracia muscular a peretelui abdominal trebuie s creasc
sincron cu presiunea subglotic: cntreul are nevoie s-i creasc continuu contracia peretelui
abdominal o dat cu modificarea presiunii subglotice. Este deci nevoie de o continu adaptare a forelor
musculare la toate schimbrile volumului pulmonar, necesare acompanierii fonaiei, ca i nevoia de a
produce rapid si cu mare precizie schimbrile presiunii subglotice.
n cursul vocii vorbite, la sfritul inspiraiei nu ncepe relaxarea cutii toracice, ca ntr-o expiraie
normal, ci o punere n tensiune puternic a toracelui prin jocul antagonist al muchilor inspiratori i
expiratori ai toracelui, pentru a ajunge la sfritul frazei ntr-o postur expiratorie (Cornut, 1958).
Pronunarea silabelor face ca muchii intercostali interni s se contracte pentru fiecare din ele,
producnd creteri ale presiunii toracice. Cnd silabele se pronun cu vitez lent, muchii abdominali
se contract i se relaxeaz sincron cu muchii intercostali, fcnd s se ridice diafragmul la fiecare
silab. La o vitez mai mare, muchii se contract uniform, mrind continuu presiunea toracic.
Winkel precizeaz c a cnta cu o presiune minim implic achiziia unui control voluntar care trebuie
nvat n timpul antrenamentului i n primul rnd se va utiliza musculatura abdominal. Este periculos
s se utilizeze ntotdeauna numai muchii cutii toracice, acest fapt putnd duce la o hiperpresiune.
Trebuie nvat reglarea senzitiv a muchilor abdominali. Se pot folosi expiratorii abdominali, fr
utilizarea, la nceput, a muchilor intercostali interni. Este adevrat c activitatea onica a muchilor
drepi abdominali rspunde la ceea ce profesionitii vocii ^ urnesc suport", n acest caz, dinamica
expiratorie adaptat la fonaie este sf ftde mLJchii laterali, piramidali, intercostali i diafragmul
pelvin", tonifiai la Co ritul.insPiraiei si meninnd o activitate specific tonic a musculaturii
verticale; a re r*'3 acestor fibre Poate s nu intervin dect la sfritul expiraiei sau pentru nt r-1116'6 structuri fonetice n intensitate sau n timp. Seamn cu ceea ce se sa,, - 'n cursul emisiunilor
vocale cu efort muscular important, ca n interjecii sau m melodiile incitante.
38
Foniatrie clinic
Wedin, n urma unor examinri EMG a muchilor abdominali, difereniaz rolul cuvenit musculaturii
laterale i muchilor drepi abdominali i ajunge la concluzia c toi utilizatorii de voce, pedagogii i
terapeuii vocali trebuie s tie c nu e suficient s nvei s sugi burta" pentru o bun coordonare
pneumofonic, ci trebuie s dezvoli contient, prin antrenament, efortul musculaturii abdominale
laterale, mai dinamic dect cea abdominal anterioar (muchii drepi abdominali).
Rolul cheie atribuit diafragmului n timpul expiraiei i fonaiei de ctre unii pedagogi ai vocii nu este
justificat. Investigaiile electromiografice (EMG) privind activitatea sa contractil anuleaz aceast
credin. Diafragmul nu este dect un muchi inspirator (cel mai important) i n cea mai mare parte din
timpul vorbirii si cntului este decontractat. Numai la nceputul unei producii vocale cu volumul
pulmonar mare poate exista o minim activitate diafragmatic.
Abilitatea cntreului de a susine o presiune subglotic fix sau de a o varia voluntar (de care depinde
intensitatea sunetului) este rezultatul unui fin control al efortului muchilor intercostali inspiratori la un
volum pulmonar ridicat, asociat cu utilizarea muchilor abdominali, acionnd fa de un diafragm
destins. Datorit bogiei lor n receptori proprioceptivi, muchii intercostali i cei accesorii din partea
superioar a toracelui sunt foarte activi n timpul fonaiei i n meninerea voluntar a unei presiuni
subglotice determinate.
Efectul turbulenei n respiraie
Cnd plmnii se extind, presiunea n sistemul respirator scade ca rezultat al expansiunii alveolare.
Curgerea aerului prin conductele bronhice cu diametru larg nu duce la colaps pentru c bronhiile sunt
alctuite din cartilagiu, ceea ce le permite s reziste la presiunile negative. O slab turbulen apare la
bifurcaia traheei, acolo unde iau natere bronhiile principale, dreapta i stnga, dar n general curentul
de aer nu deranjeaz. Aceasta nu e o noiune nensemnat, deoarece chiar i o mic neregularitate a
cilor aeriene (cum ar fi o aglomerare de mucus) crete mult rezistenta la curentul de aer i astfel
creeaz dificulti respiratorii.
Tipuri de respiraie
Att n antrenamentele vocale, ct i n tratamentul vocii, se acord foarte mult atenie respiraiei,
acest fapt datorndu-se probabil posibilitii de a observa cu ochiul liber funcionarea sistemului
respirator. Funcia laringian, n schimb, nu poate fi observat nici de cel ce emite vocea, nici de cel ce
o ascult, ci numai de medic.
Care sunt tipurile de respiraie cele mai avantajoase i cum trebuie folosite, iat ntrebrile care
frmnt att pe medicul foniatru, ct i pe pedagogul vocii vorbite sau cntate de performan.
Tipurile de respiraie sunt denumite i descrise diferit, ca i importana care li se atribuie n vorbire i
cnt. Vom cita doar cteva.
L. Dmitriev (1968), referindu-se la vocea cntat, descrie :
- respiraia abdominal sau diafragmatic, cuca toracic este imobil, inspirul se face numai prin
coborrea diafragmului, iar abdomenul devine proeminent.
Respiraia
39
- respiraia toraco-abdominal sau costal inferioar i diafragmatic cu prevalenta respiraiei
abdominale. Particip la respiraie, n afar de diafragm, partea inferioar a cutii toracice, n acest caz,
diafragmul este ntins;
- respiraia toraco-abdominal sau costo-diafragmatic sau costo-abdominal, n cadrul creia
particip att pereii toracici, ct i diafragmul;
- respiraia costal sau toracic superioar, n care diafragmul aproape c nu ia parte la inspir, iar
abdomenul este retractat.
El conclude c istoria pedagogiei cntului, ca i practica contemporan a cntreilor i profesorilor de
canto au artat c se poate obine o voce profesional foarte bun cu indiferent care tip de respiraie
enunat mai sus. Neag orice rol n respiraie i cnt al diafragmului pelvian.
r
expiratorii. Metoda belly out", n general, este nsoit de o umflare a prii superioare a cutii
toracice. Aceast strategie ofer aceleai avantaje ca i strategia belly in", pentru c muchii
intercostali sunt decontractai, ca i cei ai peretelui abdominal. Dezavantajul const n starea de
contracie a diafragmului. n timp ce volumul pulmonar va fi n descretere, diafragmul va fi presat n
sus, pn cnd va ncepe efortul inspirator.
n vorbirea normal, echilibrarea forelor pasive expiratorii ale cutii toracice i a plmnilor este
realizat n primul rnd prin efortul inspirator compensator al muchilor intercostali inspiratori, n timp
ce muchiul diafragmatic, principalul
Respiraia
41
n vocea cntat, la tonul cntat lung, moale, susinut i la un volum pulmonar mare, trei din cinci
cntrei utilizeaz diafragmul pentru a reduce forjele expiratorii de recul (Bouhuys .a., 1966).
n 1983, Sundberg studiaz comportamentul diafragmului n funcie de presiunea subglotic. El a
observat dou strategii: la unul din patru cntrei s-a constatat o activitate de durat a diafragmului dea lungul unei fraze muzicale lungi, susinute, pe cnd la ceilali trei diafragmul a fost tot timpul flasc i
a fost activat numai n inspir. De asemenea, diafragmul a fost solicitat pentru a reduce rapid presiunea
subglotic n cazul volumului pulmonar mare, cnd treceau dintr-o data de la un ton nalt la unul
cobort, n aceast situaie diafragmul se contract brusc, dar numai pentru un timp scurt. Cntreul
care a avut o activitate diafragmatic de-a lungul ntregii fraze cntate i-a mrit aceast activitate cnd
a cntat pe o presiune subglotic mai mare. Astfel, peretele su abdominal a generat o presiune
excesiv, dar care a fost redus pn la valoarea dorit printr-o activare mai mare a diafragmului. n
astfel de situaii este posibil ca o contacie puternic si concomitent a muchilor peretelui abdominal i
a diafragmului s blocheze coninutul abdominal, a deplasrii viscerelor, minimaliznd astfel influena
ineriei acestora asupra presiunii subglotice cnd aceasta se schimb foarte repede (Rothenberger,
1969).
n concluzie, pare c diafragmul poate juca un rol mai important dect i s-a atribuit n general, variind
de la un cntre la altul.
Volumele si capacitile pulmonare
Dup un inspir maximal, cantitatea de aer coninut n plmn se numete volum pulmonar total. La un
brbat adult cantitatea este de cea 7 litri. Dup un expir maxim, n plmni va rmne ntotdeauna o
cantitate de aer care se numete volum rezidual. La un brbat adult acesta este de cea 2 litri. Diferena
dintre volumul pulmonar total \ volumul rezidual reprezint aerul utilizat pentru respiraie i fonaie i
se numete capacitatea vital, aproximativ 5 litri la un brbat adult. Desigur, capacitatea vital variaz
cu dimensiunile corpului uman, sexul, vrsta i aceast relaie poate fi exprimat printr-o formul
(Baldwin, 1948).
Capacitatea vital (CV):
CV (brbat) =(2,8-0,011 A)L
CV (femeie) = (2,2 - 0,01 A)L,
n care L este lungimea corpului n metri, iar A este vrsta n ani.
Formulele ofer urmtoarele concluzii:
- femeile au o capacitate vital mai mic dect brbaii;
- oamenii scunzi au o capacitate vital mai mic dect cei nali; ~ capacitatea vital descrete cu vrsta.
In sistemul respirator, cnd activitatea respiratorie nu are loc, echilibrul forelor
Pasivele expir i inspir este cel care determin cantitatea de aer din plmni i
east^ cantitate este denumit capacitatea rezidual funcional (CRF), care
mane n pulmon i dup moarte. Aceast capacitate este cu puin mai mic dect
capacitatea vital.
42
Foniatrie clinic
Intr-o respiraie normal se expir i se inspir cea 0,5 l, aproximativ de 12 ori pe minut, adic la cea 5
secunde o dat. Deci cantitatea de aer care iese sau intr n plmn pe unitatea de timp (debitul de aer)
este doar de 0,1 l pe secund. Din capacitatea vital (5 litri) se utilizeaz doar 0,6 l, adic doar 10%.
VIR = volum inspirator de rezerv VC = volumul curent VER = volum expirator de rezerv VR =
volum rezidual
Fig, 3.7 Volume i capaciti pulmonare
CRF = capacitate rezidual funcional CI = capacitate inspiratorie CV = capacitate vital VPT =
volum pulmonar total
n respiraia normal, actul inspiraiei este activ, pe cnd expiraia este pasiv; n respiraia linitit
volumul pulmonar variaz foarte puin. Faptul c expiraia, n mod normal, este un act complet pasiv
este important.
Vorbirea i cntul aduc modificri mecanicii respiratorii: n timpul alocuiunii, cea mai mare parte a
aerului inspirat intr pe gur. Inspiraiile sunt scurte i rapide, iar expiraiile prelungite si lente.
Presiunile aerului devin mult mai pozitive n expir i invers n inspir. Aceste variaii sunt mai
accentuate n cnt dect n vorbire.
n vorbire, un subiect utilizeaz un volum de aer n jur de 1,5 l - cu puin deasupra valorilor CRF.
Ocazional se poate atinge 10-20% din capacitatea vital (CV), dar rar peste 20 %. Presiunea subglotic
variaz ntre 2-12 cm H2O.
n timpul lecturii cu voce tare sau n discursul public, subiectul poate ncepe alocuiunea sa la un volum
pulmonar foarte mare (60-90%) din CV. Majoritatea frazelor sunt emise cu volume superioare
capacitii reziduale funcionale (CRF), dar se pot ntlni fraze mai lungi la volume de doar 15% din
CV.
n stabilirea presiunii subglotice cerute de vorbirea normal, forele pulmonare pasive creeaz anumite
avantaje. Probabil c acest fenomen este tipic pentru muli vorbitori, n orice caz, noi simim un confort
fizic mai mare la un volum pulmonar aflat aproape sau puin deasupra CRF (Proctor, 1980).
Presiuni glotice foarte ridicate pot fi realizate (10-20 cm H2O), dar pentru o articulare precis i o
corect ajustare a intensitii sonore este necesar un fin control muscular, ce se realizeaz printr-o
educaie vocal serioas adaptat legilo1"
Respiraia
43
n cnt, frazele sunt mai lungi dect n vorbirea normal, depind de obicei 10 secunde, fa de 5
secunde n vorbire. Deci inspirurile sunt mult mai rare n cnt dect n vorbire, astfel c este esenial s
evitm supraconsumul de aer n cnt. Frazele lungi ncep la un volum pulmonar foarte mare, aproape
100% din CV, dar i domeniul de valori sub CRF este luat n consideraie, deoarece apar valori de 10%
i chiar 5% din CV. Aceasta dovedete c limitele utilizate n cnt sunt similare cu cele din vorbirea
foarte puternic (Sundberg, 1987).
Capacitatea vital a cntreilor profesioniti poate si trebuie s fie extins prin educaie, ei avnd
capacitatea vital cu 20% mai mare fa de media necntreilor (Gould, 1977).
Aceast mrire apare nu att prin creterea volumului pulmonar total, ct mai ales prin reducerea
volumului rezidual. Deci antrenamentul va viza utilizarea unei pri ct mai mari din volumul pulmonar
total, cu alte cuvinte trebuie nvat cum se poate stoarce un plmn ct mai eficient.
Presiunea n sistemul respirator
Exist urmtoarele locuri specifice de msurare a presiunilor n vorbire i n repaos: presiunea
alveolar, intrapleural, subglotic, intraoral i atmosferic.
Presiunea atmosferic exercit pe suprafaa pmntului o presiune de 760 mmHg. Aceast presiune este
de referin pentru sistemul respirator, fiind socotit ca presiune zero, fa de care evalum presiunea
respiratorie.
Presiunea intraoral este msurat n cavitatea bucal, n timpul respiraiei normale, cnd corzile vocale
sunt n abducie, putem socoti c presiunile bucal i subglotic sunt egale cu cea intraalveolar.
Presiunea alveolar sau pulmonar este presiunea din fiecare alveol.
Presiunea intrapleural este presiunea spaiului dintre pleura parietal si cea visceral. Aceasta este
Printr-o tehnic vocal bine pus la punct, cntreul poate face fat exigenelor sale respiratorii, unele
privind consoanele siflante, fricative si uiertoare, altele privind modulaiile n nlime i intensitate
sau cele de descrcare emoional cerut de partitur i de coninutul expresiv.
Rezistena glotei
Rezistena glotei este opoziia acesteia la trecerea fluxului de aer prin ea. n cazul n care rezistena
glotic este meninut la o valoare constant, creterea presiunii subglotice determin creterea
debitului de aer. De fapt, opoziia glotei de a permite trecerea unui jet de aer prin ea variaz de-a lungul
ciclului vibrator. De exemplu, la nceputul fazei deschise a ciclului vibrator glotal, aria glotei este mic
i intensitatea curentului trebuie s creasc, iar glota se opune. Pentru acest motiv este mai apropiat s
utilizm termenul de impedan" dect rezisten glotic.
Rezistena glotei este definit ca un raport ntre presiunea subglotic i debitul de aer transglotal. Dac
glota rmne ntredeschis de-a lungul unui ntreg ciclu vibrator, vocea va avea un caracter suflat",
nsoit de o mare pierdere de aer. n condiiile unei presiuni subglotice extrem de mari, cum ar fi la un
efort fizic foarte mare, cnd glota rmne complet nchis, deci cu rezistena glotic maxim, debitul de
aer transglotal este redus la zero. n consecin, rezistena glotei poate varia foarte mult.
Activitatea de adducie a muchilor laringieni este aceea care determin rezistena glotic. O rezisten
glotic mrit duce la o presiune subglotic mare, care determin caracterul presat" sau tensionat" al
vocii, vocea sun forat, n C!ZL!1 rvezistentei glotice sczute, fenomenul este cel descris mai sus
(voce suflat", "fsit"), concomitent cu un consum de aer foarte mare.
Presiune, debit i sunet
Creterea presiunii subglotice determin o cretere a intensitii sunetului, iar
r-o anumit msur i a frecvenei acestuia, n medie, dublarea presiunii
ubglotice produce o cretere cu 9 dB a nivelului sunetului. Dup Sundberg (1987),
ne
a Percepe o dublare a intensitii semnalului unei unde sinusoidale, este
cesar o cretere medie a nivelului sunetului cu aceeai cantitate de 9 dB.
46
Foniatrie clinic
Relaia dintre presiunea subglotic i frecvena fundamental este simpl, n fonaia normal, o cretere
cu 1 cm H2O a presiunii subglotice duce la o cretere a frecvenei cu cea 3-4 Hz. Dac 7 cm H2O este
o presiune subglotic obinuit n vorbirea normal i 100 i 200 Hz reprezint valori medii tipice ale
frecvenei de fonaie la brbai i respectiv la femei, ne dm seama c modificarea de 4 Hz , care
rezult din creterea considerabil ca cea de la 7 la 8 cm H2O, nu este foarte mare. Deci, presiunea
subglotic are un efect foarte mic asupra frecvenei fonaiei i deci nu pare c presiunea subglotic e
utilizat pentru schimbarea frecvenei de fonaie n vorbirea normal. Dac presiunea subglotic crete
considerabil, mrirea frecvenei fundamentale va fi substanial. O cretere a presiunii subglotice de la
7 la 14 cm H2O va produce o cretere a frecvenei fundamentale cu cea 28 Hz, aproximativ 1/3 din cea
proprie vorbirii unui brbat adult (Sundberg, 1987).
Pentru fonaie, presiunea subglotic i debitul de aer sunt desigur importante, n timp ce presiunea
subglotic este controlat de aparatul respirator, dar depinznd i de rezistena glotic, debitul de aer
este determinat de presiunea subglotic i rezistena glotic, reglate n principiu prin mijloacele
adduciei muchilor laringieni.
n 1967, Rubin i colaboratorii si au studiat interaciunea ntre variaiile frecvenei i intensitii
fonaiei pe de o parte si debitul i presiunea subglotic, pe de alt parte. Rezultatele studiilor efectuate
pe profesioniti vocali au fost, n rezumat, urmtoarele :
- o cretere a intensitii fonaiei a fost ntotdeauna nsoit de o cretere a presiunii subglotice,
indiferent de frecvena fonaiei;
- intensitatea fonaiei este controlat cu ajutorul presiunii subglotice;
- presiunea subglotic a crescut o dat cu creterea frecvenei fonaiei, chiar i n situaia n care
intensitatea fonaiei s-a meninut constant. Cu alte cuvinte, un ton nalt a fost cntat cu o presiune
subglotic mai mare dect un ton jos, la aceeai intensitate a fonaiei. Pentru frecvenele joase,
diferenele n presiunea subglotic pentru diferite intensiti este foarte mic;
- debitul de aer a fost crescut n majoritatea cazurilor, cnd frecvena i intensitatea fonaiei au crescut
simultan. Deci a fost consumat mai mult aer pentru un ton mai nalt i mai puternic dect pentru unul
mai jos i mai slab. Dar cntrei bine antrenai pot realiza un crescendo cu intensitate constant, cu un
debit de aei constant sau realizeaz un glissando ascendent cu intensitate constant a fonaie fr
creteri substaniale ale debitului de aer, sau chiar din contr, n astfel de condiii debitul a fost
descrescut. Deci tonurile nalte nu trebuie neaprat s consume mai mult aer dect cele joase, dar dac
intensitatea fonaiei crete pentru un ton nalt, crete i consumul de aer.
Poate prea ciudat c o cretere a frecvenei fonaiei nu necesit ntotdeauna i o cretere a debitului de
aer. Acest fenomen este explicat de Sundberg astfel^ dac o frecven fonatorie crete cu o octav,
frecvena fundamental se dubleaz. Aceasta implic deschiderea glotei de dou ori mai frevcent dect
la tonul de jos. Am fi tentai s credem c i debitul de aer se va dubla de asemenea, dei nu este exact.
Explicaia const n faptul c timpul, n cursul cruia glota este deschis 11 cadrul fiecrui ciclu
vibrator, este aproximativ njumtit, cnd frecvena fonaj61 este dublat, cu condiia ca ceilali
parametri s fie constani. Astfel glota permit6
Respiraia
47
numai la aproximativ jumtate din volumul de aer s treac n fiecare ciclu vibrator n cazul tonului
mai nalt, comparativ cu tonul cu o octav mai jos. Rezultatul final este c aproximativ jumtate din
volumul de aer trece prin glot de dou ori mai repede ca frecven dect n mod obinuit, nct
consumul de aer pentru tonurile mai nalte este similar cu acela al tonului de jos. Deci, debitul de aer nu
depinde n mod obligatoriu de frecvena fonaiei.
Dup Issihiki (1964), n registrul de falsetto, la vocile neantrenate exist o relaie stabil ntre frecvena
fonaiei si debitul de aer: n acest registru, frecvena fonaiei este controlat aproape exclusiv cu
ajutorul debitului de aer, astfel c frecvena fonaiei este mrit prin creterea debitului de aer. Oricum,
se presupune c n ceea ce este denumit falsetto, sunt incluse multe feluri diferite de fonare; spre
exemplu, unele tipuri de fonare n registrul de falsetto utilizeaz o nchidere complet a glotei n cursul
ciclului vibrator, iar altele nu. i tipul de cnt n falsetto utilizat de artiti este, probabil, diferit de alte
tipuri de falsetto. Astfel, controlul frecvenei fundamentale poate fi foarte diferit n tipurile diferite de
fonare din cadrul registrului de falsetto.
n concluzie: intensitatea fonaiei este controlat, n primul rnd, de presiunea subglotic, n timp ce
frecvena fonaiei este controlat nainte de toate de muchii laringelui. ntotdeauna, n partea cea mai
nalt a ntinderii vocale a cntreului, presiunea subglotic se mrete o dat cu creterea frecvenei
fonaiei. Debitul de aer este totalmente determinat de presiunea subglotic i rezistena glotic, cea din
urm reflectnd gradul activitii de adducie. n vorbirea normal, debitul de aer este adesea crescut
cnd intensitatea fonaiei se mrete. La cntreii profesioniti debitul de aer nu este ntr-o simpl
dependen de frecvena ori intensitatea fonaiei. La vocile neantrenate, n registrul de falsetto, debitul
de aer crete o dat cu frecvena fonaiei.
Respiraia i fonatia
In subcapitolul Tipuri de respiraie" s-au prezentat opiniile unor autori de prestigiu privind modul de
fonare optim pentru vocile de performan. Desigur, de fonat se poate fona n multe alte moduri, cu
rezultate diferite. Astfel, se poate fona cu peretele abdominal retractat (strategia de fonare belly in")
sau cu el destins (strategia de fonare belly out"), iar aceste tehnici reflect, bineneles, diferene n
utilizarea muchilor respiratori.
in metoda belly in" peretele abdominal este contractat, astfel c diafragmul este boltit n interiorul
cutii toracice, pe cnd n metoda belly out", diafragmul este aplatizat. Tot n cadrul modurilor diferite
de a folosi musculatura respiratorie, unii cntrei contract peretele abdominal, n timp ce i
diafragmul este puternic ontractat, pe cnd alii nu folosesc diafragmul dect n situaia n care
presiunea nt h 'Ca foarte Puternic trebuie repede cobort la nceputul unei fraze. area C3re Se nate
9I care PreocuP profesorii de canto este aceea dac
t in * Strate9ii diferite duc la tipuri diferite de control al presiunii subglotice si al
I0najei (Sundberg, 1987).
rolul ~Hundber9' Leanderson i colaboratorii au efectuat o serie de experiene privind "'afragmului n
fonaie. Cntrei i necntrei au executat aceleai teste
48
Foniatrie clinic
fonatorii, mai nti cu diafragmul relaxat i apoi cu el contractat, n faa subiecilor a fost etalat, pe un
ecran osciloscopic, activitatea diafragmului n timpul experimentului. Astfel, s-a constatat c aceste
condiii diferite au efecte similare asupra vocii la majoritatea subiecilor.
Mecanismul de abducie i adducie este important pentru fonaie. n timpul inspirului glota se deschide
larg, iar n timpul expirului ea schieaz o slab micare de adducie. Aceasta nseamn c n timpul
respiraiei linitite exist o asociere ntre mecanismul de activare a abduciei i adduciei i mecanismul
respiraiei. Numai c nu este evident dac acelai lucru se ntmpl i n respiraia din timpul fonaiei.
Totui, este posibil ca anumite tipuri de inspir s fie asociate cu unele poziii ale laringelui n intenia de
a fona.
Se presupune c unele poziii ale laringelui sunt adecvate unui tip de fonare relaxat, iar altele nu. n
consecin, se accept existena unor anume relaii ntre musculatura respiratorie i cea fonatorie, ele
oferind explicaiile efectului asupra vocii, a schimbrii strategiei musculare privind meninerea
presiunii subglotice, adic de ce metoda respiraiei este decisiv asupra funciei vocale.
Deoarece presiunea subglotic este decisiv pentru intensitatea vocii i ntr-o msur pentru nlimea
fonaiei, aceti parametri trebuie s fie folosii cu mai mult precizie n cnt dect n vorbire, faptul
implicnd necesitatea unui bun control al presiunii subglotice. Un bun control al vocii presupune un
bun control al musculaturii respiratorii, care, la rndul ei, asigur controlul presiunii subglotice.
n vorbirea normal, forele expiratorii pasive de recul ale aparatului respirator au un rol mai important
n stabilirea presiunii subglotice utilizate dect n cnt, unde acioneaz mai mult forele musculare
active. De aceea, profesorul de canto va trebui s atrag atenia n mod insistent elevilor si nceptori
asupra unor astfel de obinuine respiratorii i s-i nvee pe cntrei cum s i le schimbe (Sundberg,
1987).
Cap. 4
FONAIA
Elemente de anatomie
Laringele ca generator de voce Scheletul laringelui
Un studiu cuprinztor i amnunit al structurilor anatomice ale laringelui nu face obiectul acestui
capitol, ci vor fi subliniate doar elementele fundamentale ale structurilor implicate direct n producerea
vocii umane.
Laringele este un organ impar, situat median n regiunea anterioar a gtului, ntre traheea plasat
subiacent i faringele aflat supraiacent. Constituit dintr-un schelet cartilaginos, este meninut i activat
de o musculatur extrinsec i
intrinsec, fiind acoperit .------------pe faa sa intern de o mucoas, ce se prelungete
spre spaiile supra- i sub,
__
glotice. El prezint un
f ' ___,_> J) interes particular n fiziolo- ^ gia fonaiei.
Elementele de suport
Elementele de su-Port ale laringelui sunt compuse din cartilaje, care prezint un grad de mobilitate
ntre ele, datora forelor generate de muchii intrinseci i extrinseci ai laringelui i e reculul
ligamentelor i
Jmbranelor elastice care ie 'ag.
Cartilajul
tiroid
unyrus = scut n grecete)
Fi9- 4-1 Pozit'a lari"9elui n regiunea gtului
L Membrana tiro-hioidiana Cartilajul tiroid
Cartilajul antenoid
Cartilajul cncoid
5O
Foniatrie clinic
este cel mai mare cartilaj al laringelui. Protejeaz deschiderea spre cile aeriene superioare i susine
cele mai multe esuturi moi din laringe. Unghiul dintre lamele cartilajului tiroid etaleaz dimorfismul
sexual, fiind de 90 la brbat i de 120 la femeie, n perioada prepubertar acest unghi este egal la
ambele sexe.
Cele dou lame ale cartilajului tiroid fuzioneaz dup natere pe linia median a laringelui printr-o
simfiz cu o band ngust de cartilaj intratiroidian; uneori aceast band persist pn la mijlocul
vrstei copilriei.
n unghiul diedru al celor dou cartilaje tiroidiene se insereaz cinci ligamente elastice :
- ligamentul tiro-epiglotic;
Cricoidul este suspendat de cartilajul tiroid prin ligamentele articulare, prin embrana crico-tiroidian
fortificat median i lateral de ligamente crico-tiroidiene embrana crico-tiroidian are conexiuni cu
apofizele vocale sau partea ligamen-ara a corzilor vocale prin intermediul membranei crico-vocale i
conus elasticus, . lr>tre cncoid i primul inel traheal se afl o membran fibro-elastic numit cr|cotraheal.
Jm Ligamentul tiroepiglotic fixeaz epiglota n unghiul diedru al cartilajului tiroid, Q|at deasupra
inseriei benzilor ventriculare i corzilor vocale, ntre faa
52
Fonatrie clinic
anterioar a epiglotei i faa posterioar a osului hioid se afl membrana hio-epiglotic.
Marginile laterale ale epiglotei sunt unite cu aritenoizii prin pliurile ariteno-epiglotice, iar pereii
laterali ai faringelui prin pliurile faringo-e'piglotice. Membrana
/-s
Ligamentul tiro-hioidian Cartilajul triticea)
Membrana tiro-hioidiana
Pliul ari-epiglotic Cartilajul cuneiform
Cartilajul corniculat Cartilajul antenoidi
Cartitajut cricoid
Epiglota
Osul hioid
Ligamentul hio-eptglon'c Ligamentul tiro-epiglotic
Ligamentul vocal Cartilajul tiroid
Conus elasticusj Ligamentul crico-tiroidian
Ligamentul crico-traheal
Fig. 4.2 Cartilaje i ligamente laringiene (seciune sagital)
cvadrangular dintre ligamentul vestibular din banda ventricular i ligamentul ari-epiglotic transpune
prin micrile sale deplasarea vertical a laringelui n micarea lateral a aritenoizilor pe cricoid.
Dou ligamente tiro-aritenoidiene superioare, situate n grosimea benzilor ventriculare i dou
ligamente tiro-aritenoidiene inferioare din grosimea corzilor vocale unesc unghiul diedru al tiroidului
cu cartilajele aritenoidiene.
Epiglota Ligamentul tiro-epiglotii Cartilajul tiroid
Conus elasticus Cartilajul triticeal Cartilajul aritenoid
Osul hioid
Membrana tiro-hioidiana
Ligament vocal
Ligamentul tiro-hioidian Cartilajul cricoid
Fig. 4.3 Cartilaje i
ligamente laringiene
(vzute de sus)
Fonaia
53
Articulaiile coarnelor inferioare ale cartilajului tiroid cu fetele laterale ale cricoidului permit micarea
de basculare nainte i napoi a cartilajului tiroid.
Muchii laringelui
Sunt cuprini n dou grupe : - extrinseci;
- intrinseci.
Muchii extrinseci ai laringelui sunt fixai cu una din extremiti pe un cartilaj laringian i cu cealalt
pe un element osos exterior laringelui. Rolul lor este de a mobiliza global laringele n regiunea gtului,
modificndu-i poziia fa de faringe prin ridicarea, coborrea sau fixarea ntr-o poziie anume.
Muchii extrinseci se mpart n muchii: - suprahioidieni;
- subhioidieni. Muchii suprahioidieni trag osul hioid nainte, n sus i posterior:
- muchii stilo-hioidieni se fixeaz pe apofizele stiloide ale temporalilor i pe osul hioid;
- muchii milo-hioidieni se insereaz pe faa intern a maxilarului inferior i pe osul hioid;
- muchii digastrici se insereaz cu pntecele anterior pe faa intern a mandibulei i pe osul hioid, iar
cu pntecele posterior pe apofizele mastoidiene ale temporalului i pe osul hioid;
- muchii genio-hioidieni se fixeaz pe faa intern a maxilarului i pe osul hioid;
- muchii stilo-faringieni se insereaz pe apofizele stiloide ale temporalului i pe constrictorul inferior
al faringelui, ca i pe marginea posterioar a cartilajului tiroid.
M. tiro-epiglotic
M. tiro-aritenoidieni
M. crico-aritenoidian lateral
M. anteno-epiglotic
M. inter-antenoidian
asciculul oblic M. inter-antenoidian
fasciculul transven
M. crico-aritenoidian posterior
Fig. 4.4 Muchii laringieni (aspect lateral)
54
Foniatrie clinic
Muchii intrinseci se fixeaz prin ambele extremiti pe cartilajele i ligamentele laringelui i au
rolul de a mobiliza cartilajele unul n raport cu cellalt:
- muchii crico-aritenoidieni laterali (anteriori) se fixeaz pe de o parte pe cartilajul cricoid (faa
extern) i pe de alt parte pe procesele musculare ale cartilajelor aritenoide. Contracia lor, lund
punct fix pe cricoid, rotete i basculeaz cartilajele aritenoide spre nuntru, astfel c apofizele
musculare sunt deplasate anterior, iar apofizele vocale intern, apropiind corzile vocale una de alta pe
linia median. Sunt antagoniti ai muchilor crico-aritenoidieni posteriori i constrictori ai glotei.
- muchii crico-aritenoidieni posteriori (posticus) se insereaz pe faa posterioar a cricoidului i pe
procesele musculare ale cartilajelor aritenoide. Lund punct fix pe cricoid, n timpul contraciei, aceti
muchi deplaseaz apofizele musculare posterior, rotesc aritenoizii mpreun cu apofizele vocale n
afar, ndeprtnd corzile vocale de linia median. Totodat, aritenoizii sunt nclinai lateral, lrgind
spaiul interaritenoidian, iar pliurile ariepiglotice sunt puse n tensiune. Aceti muchi sunt antagoniti
ai muchilor crico-aritenoidieni laterali, dilatatori ai glotei si abductori ai corzilor vocale.
- muchii aritenoidieni oblici se insereaz fiecare pe marginea posterioar a bazei cartilajului
aritenoidian i pe vrful cartilajului aritenoidian opus, ncrucindu-se i continundu-se cu
muchii ariepiglotici, situai n grosimea pliurilor ariepiglotice.
- muchiul interaritenoidian sau aritenoidian transvers este singurul muchi impar al laringelui. El se
fixeaz pe marginea posterioar a cartilajelor aritenoide, ca i muchii aritenoidieni oblici, numai c pe
un plan mai profund. Aceti muchi, interaritenoidianul i oblicii, apropie prin contracia lor cartlajele
aritenoidiene, fcndu-le s alunece i s basculeze spre nuntru, nchiznd partea posterioar a glotei
(glota cartilaginoas sau respiratorie).
Cartilajul tiroid
M. inter-antenoidian fasciculul transvers
M. crico-aritenoidian. posterior
M. ariteno-epigiotic
M. inter-aritenoidian fascicul oblic
Cartilajul cricoid
Fig. 4.5 Muchii laringieni (aspect posterior)
Fonaia
55
- muchii tiro-aritenoidieni constituie n principal corzile vocale. Se fixeaz anterior n unghiul diedru
al lamelor cartilajului tiroid i posterior pe apofiza vocal i faa antero-extern a fiecrui cartilaj
aritenoid. Se afl la exterior de ligamentele vocale. Poriunea intern constituie muchii vocali.
Contracia muchilor tiro-aritenoidieni tensioneaz corzile vocale i mobilizeaz cartilajele aritenoide
spre nainte, nchiznd glota dinainte napoi. Muchii ari-epiglotici, care merg de la vrful cartilajelor
aritenoide spre marginile epiglotei, trag epiglota n jos, deasupra orificiului laringelui.
- muchii crico-tiroidieni se insereaz pe faa antero-extern a inelului cricoidian, acoperind cea mai
mare parte a periferiei arcului anterior. Se descriu dou fascicule:
a) fasciculul drept se ndreapt aproape vertical n sus i uor spre posterior, trece sub tuberculul
antero-inferior al cartilajului tiroid i se insereaz pe versantul posterior al marginii inferioare a
cartilajului tiroid;
Micul corn al tiroidului. M. cnco-tiroidian fasciculul posterior
sunt abundente pe suprafaa posterioar a epiglotei i n repliul ari-epiglotic, chiar anterior de cartilajele
aritenoide. Glande similare se gsesc i n ventriculii lui Morgagni, care particip la lubrifierea corzilor
vocale.
Pliurile endolaringiene rmn pasive n respiraia normal, dar rspund activ n respiraia profund. O
dat cu creterea rapid a presiunii negative intratoracice, laringele tinde s fie mpins spre torace, prin
aceasta ntinznd pliurile laringiene. Aceast aciune de ntindere este sprijinit de aciunea muchilor
care abduc aritenoizii i corzile vocale. Reculul pasiv apare ca o consecin a proprietilor elastice ale
ligamentelor, membranelor i elementelor de suspensie.
Efortul de nchidere este necesar pentru a se dezvolta o presiune intratoracic adecvat efortului de
ridicare a greutilor, tusei i defecaiei. Pentru a realiza aceasta, corzile vocale i aritenoizii trebuie s
fie n adducie n concordan cu apropierea benzilor ventriculare ajutate de muchii ari-epiglotici.
Fonaia
57
Vascularizaia laringelui
Clasic, se descriu trei pediculi arteriali : artera laringian superioar, artera laringian inferioar i
artera laringian posterioar (Aubry).
- artera laringian superioar sau antero-superioar provine din artera tiroidian superioar (rar, direct
din carotida extern), puin deasupra marelui corn hioidian, coboar pe sub m. omo-hioidian si m. tirohioidian si perforeaz membrana tiro-hioidian la 1 cm sub cornul mare. Este acompaniat de una-dou
vene i de nervul laringeu superior. Poate da ramuri extralaringiene pentru m. subhioidieni, constrictor
inferior i la mucoasa sinusului piriform, dup care se distribuie la muchii i mucoasa supraglotic;
- artera laringian inferioar sau antero-inferioar este ramur din tiroidian superioar, trece pe sub m.
tiro-hioidian i mpreun cu vena aferent i nervul laringeu extern ptrunde prin membrana cricotiroidian ntr-o adncitur numit zona lui Killian-Jamieson, la marginea de jos a m. constrictor
inferior. De aici se distribuie la mucoasa etajului subglotic;
- artera laringian posterioar, ramur a tiroidienei inferioare, nsoete nervul recurent, urc n unghiul
traheo-esofagian i trece sub marginea inferioar a constrictorului inferior. Se distribuie pe faa
posterioar a laringelui si sinusului piriform la m. crico-aritenoidieni posteriori i ari-aritenoidieni. Se
anastomozeaz cu o ramur a arterei laringiene superioare.
Arterele se anastomozeaz ntre ele printr-un sistem de arcade (Terracol i Guerrier): arcada anterioar
paramedian unete artera laringee superioar cu cea inferioar, arcada posterioar anastomozeaz
artera laringian superioar cu cea inferioar. Mai sunt dou arcade transverse, una de-a lungul m.
crico-aritenoidian lateral i cealalt, mai profund, se situeaz nuntrul m. vocal.
Venele sunt mpreun cu arterele. Venele laringiene superioare dreneaz n jugulara intern, adesea prin
intermediul trunchiului tiro-lingvo-facial, n vena tiroidian superioar. Vena laringian inferioar se
anastomozeaz cu cea de partea opus formnd arcada precricotiroidian i se termin n tiroidian
superioar. Vena laringian posterioar se vars n venele tiroidiene inferioare.
Drenajul limfatic
Este Jn general admis c drenajul limfatic al laringelui poate fi mprit natomic n regiunea
supraglotic i subglotic i compartimentat n partea stng reapt. La nivelul corzilor vocale
limfaticele sunt relativ absente. Drenajul car t'C- SUPerior se ndreapt spre ganglionul cervical
profund din bifurcaia dre
,n^' Limfaticele inferioare perforeaz membrana crico-tiroidian i
rner ^^ SPr6 gang.'lonii anteriori 5" laterali ai traheei superioare. De aici, limfa nu ge sPre ganglionii
cervicali profunzi i mediastinali superiori. Aceast concepie larin
admis universal, dei formeaz
una din concepiile de baz pentru *0'''6 Part'a'e M cancer, n sfrit, la nivelul mucoasei limfaticele
par s fie lnterconectate, fr o separare net.
58
Foniatrie clinic
Structura corzilor vocale
Structura corzilor vocale la adult
Conceptul actual privind structura corzilor vocale const n existena multiplelor straturi, fiecare avnd
caracteristici mecanice diferite (Hirano, 1975,1977, Hirano i Kakita, 1981, 1985).
Aceast structur particular, n straturi succesive, permite mucoasei larlngiene s fie animat de
micri ondulatorii.
Pe o seciune transversal a marginii libere a corzii vocale se descriu cinci straturi:
- epitelial
- superficial ------------------- intermediar ------------------- profund
------------------- muscular - muchiul vocal
din lamina propria
- Epiteliul
- Stratul superficial i
- Stratul mijlociu -j- Lamina PrPria
- Stratul profund -J
- Muchiul trio-aritenoidian
> Conus elasticus - Membrana bazal
Fig. 4.7 Seciune
transversal
prin coarda vocal
la adult
Epiteliul marginii libere a corzilor vocale este de tip malpighian pluristratificat
cu celule prismatice pavimentoase. Aceast structur se difereniaz de epiteliul
cilindric ciliat pseudostratificat de tip respirator al restului mucoasei laringiene.
Epiteliul pavimentos multistratificat este format din trei straturi:
- stratul superficial este constituit din celule epiteliale scuamoase stratificate,
celule mari, aplatizate, mai mult sau mai puin alterate i cu nuclei nc vizibili: nlj
prezint keratinizare. Aceste celule au pe suprafaa extern proeminene denumit6
microcreste, care mresc ntinderea suprafeei. La jonciunea ntre celule se
observ prelungiri intercelulare, ce se ncrucieaz cu cele ale celulelor adiacenteJnlrind_JeMtM!lejJTre_celule. Numrul acestor desmozomi (puni intercelular6'
Fonaia
59
descrete pe msur ce aceste celule se apropie de suprafaa laringian i dispar cu timpul, cnd
celulele scuamoase migreaz n ultimele straturi. Aceasta permite exfolierea normal si nlocuirea cu
celule noi. Celulele epiteliale au organite, nucleu, nucleol, aparat Golgi, reticul endoplasmatic,
lisosomi, mitocondria i tonofila-men'te. Tonofilamentele furnizeaz celulelor rigiditate, for de
ncordare si elasticitate.
Sub influena substanelor toxice, prin iritare sau inflamaie cronic, acest epiteliu poate cpta aspect
asemntor unui strat cornos, iar prelungirile epiteliale Se nfund n submucoas, astfel c papilele
epiteliale devin din ce n ce mai nalte.
- Stratul spinos este format din opt-zece straturi de celule cu nucleu rotund si filamente de unire.
Numrul straturilor de celule variaz si n raport cu papilele epiteliale, al cror numr i profunzime
sunt n raport de condiiile locale.
- Stratul bazai sau germinativ este constituit dintr-un strat de celule cilindrice cu nucleu oval, aezat pe
membrana baza/.
Membrana bazal constituie zona de tranziie ntre epiteliu si stratul superficial din lamina propria
(spaiul Reinke) si reprezint o parte anatomic mic, funciile sale fcnd-o s fie disproporional de
important. Prin intermediul ei, epiteliul asigur protecia stratului superficial al laminei propria.
Cunotinele privind aceast zon sunt incomplete. Tehnicile curente de investigare ale stratului bazai
se bizuie pe metode imunohistochimice, anticorpi monoclonali sau policlonali pentru identificarea
proteinelor, folosindu-se att microscopia clasic, ct i cea electronic. Investigaiile pe animale i
oameni, n cazul afeciunilor benigne ale corzilor vocale, au artat c membrana bazal poate fi
predispus la afectare n cursul stresului vibrator mare (Gray, Titze 1988).
Lamina propria, care apare ca o structur unic pe coarda vocal, poate fi mprit n trei straturi :
superficial, mijlociu si profund.
- Stratul superficial se refer la spaiul Reinke. Este lax i pliabil. El particip cel mai mult la vibraie n
timpul fonaiei. Dac devine rigid, datorit unui proces patologic (inflamaie, neoplasm, cicatrici),
micrile vibratorii sunt afectate si apar tulburri vocale. Este un strat dinamic, cu o compoziie
specific de proteine i alte substane, multe dintre ele nc neidentificate. Aprnd ntr-o reea de
colagen, fibre elastice i vase sanguine mpletite, majoritatea substanelor sunt produse probabil de
fibroblati.
- Stratul mijlociu este format predominant din fibre elastice si mpreun cu stratul profund constituie
conus elasticus care se insereaz pe marginea superioar a cartilajului cricoid.
- Stratul profund const mai ales din fibre de colagen.
Structura care cuprinde straturile mijlociu si profund ale laminei propria se urnete ligamentul vocal'i
nu se gsete dect la indivizii aduli ai speciei umane. ncepe s se structureze la vrsta de 15 ani.
str i sto.'ogic' stratul superficial din lamina propria este mult mai clar delimitat de ct ' miJlociu, dect
acesta de stratul profund, n structura ligamentului vocal, cu fibr ?6 aPrP'em de muchiul vocal, cu att
fibrele elastice descresc, n timp ce strat i de Cola9en cresc, zona devenind tot mai puin elastic. O
parte din fibrele
MPrfUnd Ptrund n stratul muscular.
Co .7 ""uchiul tiro-aritenoidian sau muchiul vocal formeaz partea principal a ' vocale. Fibrele sale
sunt orientate paralel cu marginea sa liber.
60
Foniatrie clinic
Din punct de vedere mecanic, aceste cinci straturi pot fi reclasificate n trei seciuni :
- nveliul (cover), constnd din epiteliu i stratul superficial din lamina propria.
- tranziia (ligamentul vocal), cuprinznd stratul mijlociu i stratul profund d lamina propria;
- masa (body), constnd din muchiul vocal.
n jurul marginii libere a corzilor vocale, fibrele elastice i colagene din lamina propria, ca i fibrele
musculare din muchiul vocal merg aproximativ paralel cu marginea liber. Acest aranjament al
fibrelor favorizeaz micrile vibratorii.
Aceast structur stratificat nu este uniform, avnd n partea mijlocie stratul intermediar mai gros, iar
cel superficial mai mobil.
Aceast clasificare se va regsi util n explicarea unor aspecte ale fiziologiei fonaiei.
Seciunea orizontal de-a lungul corzii vocale arat c structura stratificat a marginii corzii vocale
variaz de la un capt la altul.
Cartilaju! tiroid
Tendonul comisurii anterioare
.Macula flava anterior. Epiteliu
Stratul superficial Stratul mijlociu'
Stratul profund Muchiul vocal
Macula flava posterior Structura de tranziie
Aritenoid
Fig. 4.8 Seciune longitudinal prin coarda vocal la adult
La adult, n captul anterior al corzii vocale, stratul mijlociu al laminei propria se ngroa, formnd o
mas oval numit macula flava anterior. Este constituita dintr-o plas de fibre elastice, fibroblati i
stroma. naintea maculei flava anterior se afl o alt mas, constnd n primul rnd din fibre colagene.
Denumit tendofl al comisurii anterioare", ea se unete lateral i posterior cu stratul profund al
lamin61 propria, posterior cu macula flava anterior i anterior cu cartilajul tiroid. Astfel, Pr"?
intermediul acestui esut mai dur se face trecerea gradat de la coarda vocal3 membranoas pliabil la
cartilajul tiroid rigid. Tendonul comisurii anterioare aff pomenit prima dat de Ridjath, n 1929 i
descris mai amnunit de Broyles, |fl 1942, sub forma unei benzi de esut fibros coninnd vase
sanguine i limfatic6 Zona de inserie este situat n partea superioar a unghiului intrnd tiroidian P
Fonaia
61
----- nlime i 1 mm grosime. Tendonul se aplic direct pe cartilajul tiroid i
10 ^"nseria pentru ligamentele tiro-aritenoidiene superioare i inferioare i pentru Sentul tiro-epiglotic.
La captul posterior al corzii vocale membranoase, stratul intermediar din
. propria formeaz o alt mas ovalar, macula flava posterior, similar ca 'Btur cu macula flava
anterior. Macula flava posterior este unit cu procesul StrUal al cartilajului aritenoid printr-o mic zon
de tranziie, mai rigid dect macula fCa dar mai puin dur dect cartilajul. Vrful procesului vocal
este alctuit din
tiliul elastic, mai puin dur dect cartilajul hialin, care constituie poriunea Hncipal a cartilajului
aritenoid. Astfel, din nou se face trecerea gradat de la esutul membranos pliabil al corzii vocale la
esutul dur al cartilajului aritenoid.
Structura corzilor vocale la copil
ntre structura stratificat a corzii vocale a nou-nscutului i cea a adultului exist o diferen
important. Epiteliul scuamos al marginii libere a corzii vocale nu este prea mult diferit de cel al
adultului. Lamina propria este foarte groas, mai ales n raport cu lungimea corzii vocale, i este destul
de uniform n structur. Ligamentul vocal nu este observabil, ntreaga lamina propria este mai degrab
moale i pliabil. La capetele corzii vocale membranoase exist eSut fibros agregat, care reprezint
maculae f/ave imature.
Cartilajul tiroid
Tendonul comisurii anterioare
ir-f------Macula flava anterior imatura
Lamina propria
.Muchiul yocal Macula flava posterior imatura Epiteliu Cartilajui tiroid
Flg. 4.9 Seciune longitudinal prin coarda vocal la copil
Intre 1 i 4 ani se structureaz un ligament vocal, dar este imatur, foarte subire strat" 3' Un9e Pan 'a
mucniul vocal- Lamina propria nu are nc structura celor trei Ur ^
^ntre ^ ^' ^ an' ''9amentu' devine mai gros si apare diferenierea straff straturi- DuP 15 ani se observ
bine cele trei straturi. Maturarea structurilor anticate se face la sfritul adolescenei.
Structura corzilor vocale la vrstnici
difere *t can'e Qeriatrice n structura corzilor vocale sunt importante, prezentnd
s{ratul
'n^'viduale. Epiteliul nu se modific semnificativ cu vrsta, n schimb
superficial din lamina propria (spaiul lui Reinke) tinde s devin edematos
62________________________Foniatrie clinic
i mai gros cu vrsta. Densitatea fibroblatilor, fibrelor colagene i elastice n acest strat tinde s
descreasc. Modificrile sunt mai semnificative la femei dect la brbai.
n stratul mijlociu din lamina propria schimbrile sunt mai frecvente la brbai i rare la femei. Fibrele
elastice se atrofiaz, stratul mijlociu se subiaz i conturul uneori se deterioreaz.
Stratul profund sufer modificri geriatrice mai frecvent la brbai dect la femei: fibrele colagene
devin cu vrsta mai groase i mai dense, aprnd uneori localizat ca o fibroz.
Muchiul vocal tinde s se atrofieze cu vrsta.
Vascularizaia corzilor vocale
Vascularizaia arterial provine din arcada profund a laringelui (Terracol i Guerrier). Aceast arcad,
format dintr-un sistem anastomatic subire, ntins dinainte napoi pe de o parte ntre artera laringian
antero-inferioar median sau paramedian, artera perforant provenit din arcada anterioar, i pe de
alt parte ramura subglotic. Arcada arterial este situat sub mucoasa corzii vocale, ntre aceasta si
muchiul vocal. Ramurile ce provin din arcad se ndreapt dinuntru n afar, pentru a ptrunde n
diferite fascicule musculare i n mucoasa marginii libere a corzilor vocale prin captul anterior i
posterior al corzii vocale membranoase, mergnd aproximativ paralel cu marginea liber, n mod
normal, vasele sunt foarte mici. Cteva vase intr n mucoas direct din muchiul subiacent. Acest
aranjament al vaselor sanguine este avantajos pentru meninerea vibraiei.
Mrio Andre studiaz aceast reea anatomic profund, constatnd c exist fie sub forma unei arcade
complete (17,50 %), fie sub forma unor ramuri succesive (17,50 %) sau o ramur lung ocupnd
practic toat coarda vocal (65 %). Aceste ramuri arteriale se vd prin transparen cu ajutorul
laringoscopiei. Mucoasa feei inferioare a corzilor vocale are o irigaie mult mai important dect a
feei superioare.
Venele corzilor vocale
Sngele venos al corzilor vocale este drenat n principal prin vena crico-tiroidian sau vena laringian
inferioar. Aceast ven perforeaz membrana crico-tiroidian, se anastomozeaz cu omologa sa
controlateral, formnd arcada Pre" cricotiroidian, pentru a se vrsa n vena tiroidian superioar.
Capilarele
Vasele capilare sunt lipsite de musculatura neted, n capilarele mucoase corzilor vocale unele celule
sunt fenestrate sau cu pori, iar altele sunt cu aspeC continuu. Endoteliul este nconjurat de lamina
bazal.
l
Fonaia
53
Drenajul limfatic al corzilor vocale
Regiunea glotic este renumit prin srcia n limfatice. Cu ct ne apropiem mai mult de marginea
liber a corzilor vocale, cu att limfaticele sunt mai rare, iar marginea liber propriu-zis nu are
limfatice deloc. Numai n comisura anterioar sunt cteva capilare limfatice (Freche, 1984).
Glandele secretorii
n regiunea glotic glandele se afl pe faa superioar i inferioar a corzilor vocale, la distan de
marginea liber; de asemenea, sunt n comisura anterioar si posterioar a glotei. Ele sunt multicelulare
de tip tubulo-acinar. Celulele secretoare au o polaritate structural i funcional. Nucleul este aezat n
partea bazal a celulei, pe cnd granulele secretorii sunt acumulate n partea apical, spre lumen. n
glandele laringiene sunt dou tipuri de celule secretorii : seroase i mucoase. Nucleii celulelor secretorii
seroase sunt rotunzi ca form, n timp ce nucleii celulelor secretorii mucoase sunt de form plat.
Celulele secretoare seroase produc i elimin o soluie seroas sau albuminoas, constnd n principal
din proteine. Celulele secretorii mucoase sintetizeaz si elimin mucus, care conine un amestec de
proteine si glicoproteine.
Glandele laringiene primesc ambele feluri de inervaie: simpatic si parasimpatic (Yoshida). Secreia
seroas si mucoas a laringelui este stimulat de inervaie i nu de micrile mecanice (Hirano).
Substana de baz din lamina propria conine lichid i o structur interstiial. n condiii normale,
lichidul este limitat, iar lezarea i inflamarea esutului determin o acumulare de lichid provenit mai
nti din capilare. Structura interstiial const din mucoproteine si mucopolizaharide. Un
mucopolizaharid coninut de mucoasa corzilor vocale este acidul hialuronic (Matsuo, Watanabe,
Hirano, Kamimura, Tanaka i Takazano, 1984).
Fibroblastii sunt responsabili de sinteza majoritii materialului extracelular mcluznd colagenul,
fibrele de elastin i substana de baz. Majoritatea Proteinelor membranei bzie sunt sintetizate de
fibroblati. Formarea fibrelor de colagen este favorizat de tensiunile mecanice create n esuturi i este
inhibat de cortizon.
Fibrele elastice din lamina propria merg aproximativ paralel cu marginea liber corzii vocale. Spre
deosebire de fibrele de colagen, fibrele elastice nu sunt fibre VaPa!ate'. e'e se ramific i se
anastomozeaz. Substana amorf este bogat n su Th' ^''Cln^' Prolin i alanin i srac n
hidroxiprolin, pe cnd microfibrilele fat H 3te 'n n'drxiprolin. Fibrele elastice pot fi alungite de
aproximativ dou ori nr_, e 'ungimea lor iniial si pot apoi reveni la dimensiunea normal, dup
lncetarea forei de ntindere.
Cu m lt)rele de colagen din lamina propria merg, de asemenea, aproximativ paralel fibre rir^'nea ''ber
a corzilor vocale. Fiecare fibr de colagen const din numeroase e colagen, care sunt de aproximativ
400-600 angstromi n lime.
64
Foniatrie clinic
n esuturile umane sunt apte tipuri de colagen, din care trei sunt identificabile n esuturile corzilor
vocale. In lamina propria fibrele de colagen provin din colagenul de tip III, iar cel de tip IV se gsete
n membrana bazal.
Fibronectina este o glicoprotein cu funcii adezive intercelulare sau ntre celule i membrana bazal
(Mosher, 1984 i McKeown-Longo, 1987). De asemenea, fibronectina este important n procesul de
cicatrizare, fiind concentrat n colagenul rnit, mrind migrarea fibroblatilor pentru reparaii.
Prezena masiv a fibronectinei n lamina propria indic, de obicei, o sever lezare i reparaii ale
colagenului rnit.
Cercetrile precedente au artat c cicatricele afecteaz vibraia corzilor vocale (Wexeler, Gray, Jiang i
Titze, 1989). Depunerea de fibronectina i creterea colagenului poate s afecteze performanele
clinice. Corzile vocale cu cicatrici extinse n stratul superficial din lamina propria au n fonaie pragul
presiunilor mai nalt, intensitile fonatorii mai mici i eficiena glotic mai sczut dect normal.
Rspunsul la vindecarea leziunilor din cadrul afeciunilor laringiene, dei modificat de un numr de
factori, printre care fumatul, este un rspuns individual i probabil unul genetic. De asemenea, structura
i compoziia corzilor vocale, modificrile laringiene ca rezultat al vrstei (mbtrnirii) i abilitatea de
a rezista la utilizarea excesiv a vocii sunt probabil o combinaie a motenirii genetice i a influenelor
din mediul nconjurtor (Titze, 1989).
Transportul fluidelor prin epiteliul corzilor vocale: n interiorul corzilor vocale lichidele vin din vasele
sanguine, n timp ce n afara corzilor vocale ele vin din glande, n condiii speciale, fluidele pot merge
n i din epiteliu (Titze, 1993).
Chisturile cu retenie mucoas se afl n poriunea median a corzilor vocale membranoase, sub
marginea vibratorie. Din punct de vedere chirurgical, nu par s fie ataate la epiteliu. Chisturile cu
retenie mucoas provin din celulele glandulare migrate.
Descrierea de ctre Hirano i colaboratorii si a anatomiei intricate a corzilor vocale, cunoaterea
naturii i coninutului celular al epiteliului i al celor trei straturi ale laminei propria au schimbat
nelegerea noastr privind leziunile benigne ale corzilor vocale i a tehnicilor chirurgicale de ablaie a
acestora, cnd tratamentul medicamentos nu le rezolv. Cunotinele de anatomie a corzilor vocale
evolueaz continuu, facilitnd nelegerea procesului complex de comunicare uman.
Inervaia laringelui
Structurile anatomice ale sistemului nervos central i periferic legate de fonaie i vorbire sunt, prin
organizarea lor, extrem de complexe, cu nc multe lacune, adesea suplinite de supoziii.
Exist o vast literatur, mai ales din ultimii 10 ani, privind studiile de anatomie i fiziologie a
sistemului nervos la animale, referitor la producerea sunetelor vocale-Datele obinute, chiar i la
primate, nu pot fi ns translate la om n ce privete producerea vocii umane. Geneza vocii la om i
patologia acesteia reprezint capitolul poate cel mai complex i mai complicat din anatomia i
fiziologia uman.
Inervaia laringelui este format din sistemul motor, sistemul senzitiv i cel proprioceptiv.
Fonaia
65
Inervatia laringian trebuie privit global, ca neurofiziologie a laringelui i nu pentru fiecare funcie n
parte: inervaia n respiraie, n deglutiie, fonaie etc. (Freche i colaboratorii, 1984).
Inervaia motorie
Ariile corticale
Aria motorie primar, descoperit de Krause n 1883, ocup partea posterioar a piciorului frontalei
ascendente, nvaginndu-se n scizura lui Rolando, formnd buza anterioar. La acest nivel exist i o
difereniere funcional dintre un centru cortico-fonator (adductor) i un centru cortico-respirator
(abductor) mai puin ntins.
Stimulnd la om aceti centri, Penfield i Rasmussen au determinat obinerea unui strigt ca de
epileptic, dar niciodat nu s-a obinut emisia unui cuvnt distinct i cu att mai puin a unui limbaj
veritabil (Eyries).
Aceast arie este punctul de plecare al fibrelor geniculate.
Aria motorie secundar se afl pe faa intern a emisferei i parial pe marginea superioar, n spatele
primei circumvoluii frontale. Stimulrile electrice ale acestei arii produc sunete nearticulate. Are rol n
facilitarea vorbirii i limbajului.
Bilateralitatea acestor arii corticale motorii determin lipsa hemisferului dominant pentru fonaie, aa
cum exist pentru centrii limbajului, n acelai timp, aceast bilateralitate asigur o inervatie a ambelor
corzi vocale, astfel c o lezare a unei arii motorii corticale nu determin paralizii ale ambelor corzi
vocale, ci doar o parez tranzitorie.
Cile cortico-bulbare
Ca toate actele motorii i fonatia poate fi voluntar, automat i reflex (Eyries).
Cile motricitatii voluntare mprumut calea piramidal n fasciculul geniculat. Dup traversarea
centrului oval al lui Flechsig, genunchiului capsulei interne, pedunculului i protuberantei, cile motorii
voluntare se termin la nivelul bulbului n nucleul ambiguu controlateral, dup ce au traversat linia
median.
Cile motricitatii automate se compun din trei circuite (Freche):
- circuitul extra-piramidal, care asigur asocierea diferitelor micri foarte complexe necesare fonaiei,
ca i asocierea de diferite echilibre ale tonicitii ntre muchii agoniti i antagonist! interesai;
(Freche).
Uneori prezint colaterale: o ramur pentru muchiul crico-aritenoidian posterior, o ramur subire
venind dinspre articulaia crico-aritenoidian, cteva ramuri mergnd n regiunea retrocricoidian (la
muchii interaritenoidieni i crico-esofagieni sau mucoasa gurii esofagului).
Fonaia
$9
Inervaia senzitiv
Inervaia senzitiv a laringelui este complex i important. Filetele senzitive provin de la mucoas,
muchi i articulaii ale laringelui. Inervaia mucoasei se afl cu precdere n regiunea supraglotic i
glotic. n rest, fibrele senzitive sunt predominant de natur proprioceptiv, provenind de la muchi i
articulaii.
Ramurile nervului laringeu superior inerveaz senzitiv zona posterioar a limbii, epiglotei,
hipofaringele, esofagul superior i laringele. Fibrele superioare ale ansei lui Galien provin din nervul
laringeu superior i constituie o parte a ramurilor colaterale, posterioare ale ansei destinate muchilor
interaritenoidieni i mucoasei gurii esofagului. Fibrele senzitive ale nervului recurent, puine, transmit
influxurile nervoase de la receptorii traheali i subglotici, care au o adaptare rapid la activitate
nespontan, barosensibil. Guerrier si Hamoir au ajuns la concluzia c ansa lui Galien asigur calea
tuturor fibrelor proprioceptive ale laringelui de la nervul laringeu superior la nervul recurent.
Cercetrile pe cini ale lui Freche i Boudin le-au permis emiterea urmtoarelor ipoteze:
- ansa lui Galien permite adaptarea nchiderii glotei n funcie de presiunea subglotic prin intermediul
baroceptorilor, descrii de Arslan i Molinari. Acest rol este fundamental respiraiei i reglrii fonaiei;
- ansa lui Galien joac un rol n activitatea muchilor interaritenoidieni n legtur cu articulaia cricoaritenoidian, primordial fiziologic pentru toate funciile laringiene: sfincterian i respiratorie;
- ansa lui Galien intervine n sinergia aciunii gurii esofagului si nchiderea laringelui n cursul
deglutiiei.
Aceste ipoteze necesit confimarea pe om, ansa lui Galien existnd ntotdeauna la cine i lipsind
adesea la om (Freche).
Inervaia vegetativ
Inervaia vegetativ vagal parasimpatic are dou componente eferente: glandular (mucosecretorie)
i vascular (visceromotorie), provenind direct din nervul pneumogastric (fibre parasimpatice), dar i
orto-simpatice, graie anastomozei dintre nervul laringeu superior i nervul recurent cu sistemul
simpatic cervical. Aceast inervaie vegetativo-motorie este cea mai important la nivelul corzilor
vocale. Abundena inervaiei vegetative la nivelul laringelui demonstreaz lrnportana fenomenelor
vaso-motorii la acest nivel, pe care trebuie s le regleze. Se nelege c toate perturbaiile
hemodinamice, mai ales subglotice la nivelul corzilor vocale, pot compromite realizarea sunetului
laringian (Chouard, 1969).
Elemente de fiziologie
Definirea vocii
n "^are c ni tim exact ce nelegem prin cuvntul voce, atta timp ct nu Cercm s-l definim"
(Sundberg, 1987).
Definirea nu este ns deloc simpl. Uneori, cea mai eficient soluie este dec'zia arbitrar.
70
Foniatrie clinic
Sunetul vocii ia natere la nivelul corzilor vocale, n momentul n care un jet de aer trece printre
acestea, punndu-le n vibraie. Acest sunet, denumit sunetul primar", este modificat pe parcursul
trecerii lui prin rezonatorul faringo-bucal, iar ceea ce auzim noi la nivelul buzelor, este vocea propriuzis. Nu orice sunet generat de organul fonator nseamn ns voce. Sunetele ca: dresul glasului,
optitul, rsul etc. sunt doar sunete ale vocii.
Vocea uman i pstreaz trsturile nnscute, fixate prin educare i exerciiu, orice schimbare a ei
devenind aproape imposibil. Vocea are o trstur personal inconfundabil. Datorit acestui fapt,
exist diferene nu numai ntre diferite grupuri de populaie, cum ar fi brbai, femei, copii, ci i ntre
indivizi de acelai sex i vrst, ele aprnd ca urmare a caracteristicilor morfologice individuale ale
organului fonator.
Vocea vorbit este format din sunete ale vocii constituite ntr-un cod acustic anume, utilizat n
comunicarea interuman. Originea geografic, social sau factorii care in de sex, vrst influeneaz
determinant vocea vorbit. Un cuvnt va fi altfel pronunat de un brbat, de o femeie sau de un copil,
diferenele amplificndu-se de la un spaiu geografic la altul. Fiinele umane nu numai c posed unicul
dar al limbajului vorbit, ci pot, prin intermediul lui, s-i exprime emoiile, gndurile i observaiile
ntr-un mod variat i personal. De asemenea, limbajul servete ca mijloc de transfer al civilizaiei de la
o generaie la alta i de difuzare a ei pe plan geografic.
Teoriile fonaiei
Teoria mecanic
n 1741, cnd nu se inventase nc oglinda laringoscopic, Antoine Ferrein, folosind laringele izolat de
la un cine, a adus dovada c organul care genereaz vocea este laringele. El a denumit, pentru prima
dat, cordes vocales formaiunile anatomice care, fiind antrenate de un curent de aer, produc sunete,
asemenea unor corzi de instrument muzical.
De asemenea, el a afirmat c tensiunea corzilor vocale determin nlimea sunetului.
Ali autori au considerat cordes vocales ca pe nite lame vibrante, pe care curentul de aer expirat le
pune n vibraie n sens vertical, iar nlimea sunetului emis este n raport direct cu tensiunea corzilor
vocale i n raport indirect cu lungimea lor.
Aceste concepii au fost confirmate experimental de W. Kempelen (1734-1804) la Viena i de J. Muller
(1801-1858), Dutrachet (1806), Magendie (1816), Lermoyez (1866), Lootens (1880), Bonnier (1903),
dar i ali autori ai unor teorii similare au acceptat i susinut teoria mecanic a formrii vocii.
Teoria mioelastic a lui Ewald (1898-1913)
n 1855, E. Garcia descoper oglinda laringian, iar laringoscopia indirecta este rspndit de
laringologii austrieci L.Turck (1810-1868) i T. N. Czermak R7^ nnrmitnH actfoi laminarea in vivo a
micrii corzilor vocale.
i corzilor \
este mijloi
ji J. Mulle
un cono
iza perpei
72
Foniatrie clinic
- teoria mioelastic nu poate explica faptul c n registrul de falset tiro-aritenoi-dianul intern este
decontractat sau foarte puin contractat. Decontractarea echivaleaz cu emisiunea mai grav dect cea
n registrul de piept;
- similar, o hipotonie accentuat a tiro-aritenoidianului intern nu modific nlimea sunetului emis, n
schimb altereaz timbrul, pe cnd, dup teoria mioelastic, nlimea sunetului ar trebui s scad;
- nu se poate explica imobilitatea n fonaie a unei corzi vocale n poziie median i vibrarea celei
opuse;
- existena diferenei de faz de o jumtate de perioad n vibraia corzilor vocale presupune
ndeprtarea de linia median a unei corzi vocale concomitent cu apropierea celeilalte i invers, ceea ce
nseamn c factorul elastic cordal devine discordant.
Teoria neuro-cronaxic a lui Husson (1950-1962)
n 1950, Raoul Husson critic teoria lui Ewald i propune una personal.
n definitiv, toate aceste teorii subestimeaz rolul fenomenelor nervoase i, n mod cu totul particular,
a centrilor cerebrali n geneza vibraiei corzilor vocale" (Husson).
Bazndu-se pe cercetrile de neurologie ale lui Lapicque i pe noiunea de autoritmicitate, Husson
emite teoria denumit i neuromuscular sau clonic.
Vibraia" corzilor vocale, care dup Husson ar trebui denumit demascarea periodic a deschiderii
glotice, se datoreaz activitii ritmice a celulelor encefalice fonogene (descrise de Louise Kaiser,
1940), care formeaz influxul encefalic ce se transmite prin nervii recureni la muchii tiroaritenoidieni (fasciculele ari-vocal i tiro-vocal). Cnd un potenial de aciune cade pe muchiul vocal,
fibrele care se insereaz pe marginea liber a corzilor vocale se contract, ndeprtnd i ncurbnd spre
exterior marginea liber a corzii vocale. O cantitate mic de aer subglotic scap prin glot, care se
nchide pn la secusa urmtoare. Frecvena sunetului emis corespunde cu frecvena deschiderilor
glotice i cu frecvena potenialelor de aciune a nervului recurent. Mecanismul reglator al nlimii
tonale este independent de acela care regleaz intensitatea sunetului (presiunea subglotic).
Funciunea vibratorie" sau fibrilatorie a corzilor vocale reprezint actul fundamental al fonaiei.
Fasciculul central al recurentului merge la muchii motricitatii vibratorii, iar cele dou fascicule
periferice asigur inervaia muchilor destinai funciilor de abducie i adducie. Deci, cele trei
motricitati ale laringelui, abducia, adducia i vibraia" sunt funciuni neuromusculare independente.
n principal, aceast teorie se sprijin pe :
- modelul arhitectural particular al corzilor vocale descris de Goertler;
- posibilitatea de defazaj n nervul recuent, dac perioada vibraiei sonore devine inferioar perioadei
refractare a nervului estimat de Husson la 2 nns (500 Hz), cnd se instaleaz un regim bifazic. La
nevoie, exist posibilitatea transmiteri' trifazate sau chiar quadrifazate a influxului nervos prin recurent
la diferitele grup6
tot multifazat.
Fonaia
73
La nceput, teoria neurocronaxic a lui Husson a fcut mult vlv n lumea tiinific- Treptat ns,
verificrile experimentale cu tehnologii noi ale argumentelor aduse de Husson, n-au confirmat
ipotezele ce postuleaz prioritatea de comand nervoas a actului vibrator.
Critica a vizat cele trei componente eseniale ale teoriei:
- originea cerebral a impulsurilor ritmice fonatorii;
- activitatea de conducere multifazat a recurentului;
- contracia transversal a muchiului tiro-aritenoidian la stimularea recurentului.
Analiznd activitatea ritmic a celulelor encefalice fonogene, care au
74
Foniatrie clinic
- micarea corzilor vocale nu este simplu sinusoidal. Mucoasa poate, ntr-o anumit msur, s
alunece pe planul subiacent i s prezinte n cursul fonaiei o ondulaie care se suprapune micrii
vibratorii a muchiului i a ligamentului elastic (teoria muco-ondulatorie a lui Perello);
- pentru sunetele grave, corzile vocale sunt relaxate;
- micrile de deschidere i de nchidere ale glotei sunt complexe: deschiderea ncepe la partea
inferioar a marginii libere a corzii vocale i se continu printr-o micare n sus i n afar, iar
nchiderea ncepe, la fel, n partea inferioar, interesnd apoi toat nlimea marginii corzii vocale.
Apare astfel o diferen de faz n plan vertical;
- la nchiderea glotei mucoasa prezint o ondulaie de mare amplitudine, care ajunge pn la ventriculul
Morgagni. Perello a insistat foarte mult asupra supleei mucoasei n vibraia laringian (teoria mucoondulatorie);
- amplitudinea vibraiilor este mare (3-5 mm), iar coeficientul de deschidere este egal cu :
durata timpului de deschidere
----------------------------- -1/2
durata total a vibraiei
- la sunetele nalte, corzile vocale sunt tensionate, mai subiri, iar diferena de faz vertical dispare;
- amplitudinea vibratorie devine mic (1/2-1 mm), coeficientul de deschidere crete.
Teoria muco-ondulatorie a lui Perello, 1962
nc din 1863, Merckel a observat n timpul fonaiei o micare ondulatorie a mucoasei laringiene, dar
contemporanii nu au acordat atenia cuvenit.
n 1933, H. Gutzmann presupune c mucoasa laringian poate avea un rol important n emisiunea
normal a vocii.
n 1943, Kirikae, n urma studiilor stroboscopice, descrie micri ondulatorii ale mucoasei laringiene.
Aceast problem a fost studiat de Wullstein (1936), Smith (1957), Schonhrl (1960), Perello (1962).
Perello (1962): Vibraia corzii vocale nu-i nimic altceva dect o ondulaie a mucoasei ce alunec pe
submucoasa sa foarte lax. O observaie stroboscopic atent va permite s constatm ceea ce se
numete vibraia corzilor vocale ca o ondulaie a mucoasei care le acoper, n timpul fonaiei, aceste
unde se dirijeaz de jos n sus i dinainte napoi. Unda se propag de la nivelul subglotei, urc,
traverseaz marginea coardei, continu pe faa superioar i se pierde lent la intrarea ventricolului.
nainte ca aceast und s dispar, se ntrevede nceputul altei unde n subglot. Cte o dat d impresia
vizual a dou unde sau margim libere suprapuse pe coarda vocal".
Ondulaiile mucoasei apar datorit laxitii ei i curentului de aer expirat.
n accesele de tuse micarea ondulatorie a mucoasei este mai accentuata dect n fonaie.
_________________________
Fonaia
75
Micarea mucoasei laringiene este pasiv, contracia tiro-aritenoidianului intern nu contribuie la
aceast micare, ar fi putut-o face numai dac ar fi avut o structur segmentar.
Se pare c nceputul micrii ondulatorii se datorete aspiraiei pereilor subglotici, invocndu-se
efectul Bernoulli i laxitatea mucoasei laringiene : fora de aspiraie exercitat asupra pereilor este cu
att mai mare, cu ct este mai strmt conducta.
Flexibilitatea, umiditatea i alunecarea perfect a mucoasei deasupra muchilor subiaceni sunt condiii
fundamentale pentru o emisiune vocal normal.
Condiiile defavorabile care perturb realizarea ondulaiei mucoasei sunt foarte
diverse:
- uscciunea mucoasei datorit macro- i microclimatului;
- laringite acute uoare, cnd plcile motrice ale tiro-aritenoidianului nu pot fi afectate, disfonia poate fi
accentuat;
- laringitele acute i subacute des repetate, dar care nu se trdeaz prin modificri anatomo-patologice
evidente la laringoscopie, sunt nsoite de tulburri vocale foarte intense. Se pare c n aceste afeciuni
recidivante esutul submucos devine aderent i mpiedic alunecarea mucoasei;
- cnd esutul celular submucos este foarte lax, s-ar produce din cauza micrilor ondulatorii excesive
hemoragii submucoase, monocordite, noduli vocali sau polipi ai corzilor vocale;
pentru c trecerea aceluiai volum printr-o strmtoare va necesita o vitez mai mare, iar aceast vitez
mai mare se afl n centrul tubului cu fluid, descrescnd spre periferie. Datorit ocolului pe care fluidul
trebuie s-l fac n jurul obstacolului din zona stricturat, presiunea pe peretele tubului, n acea zon de
ngustare, va fi mai mic dect n zonele nvecinate. O plut trece printr-o strmtorare a malurilor mult
mai repede dect prin zona precedent mai larg.
-tV maxi'
Fig. 4.11 Efectul legii lui Bernoulli Pa = presiunea atmosferic P1 = presiunea lichidului asupra
pereilor tubului V1 = viteza constant de curgere prin tubul rigid crete la V2 (viteza de curgere prin
strmtoare), ca apoi s redevin V1
condiii rezult o presiune mai mic de-a lungul suprafeei corzilor vocale. Aceast presiune sczut
atrage mucoasa corzilor vocale spre linia median a strmtorii glotice, adic fora lui Bernoulli tinde s
nchid glota, ndat ce curentul de aer trece transglotal.
n concluzie, datorit efectului Bernoulli, presiunea exercitat de un fluid asupra pereilor unui tub prin
care curge este invers proporional cu viteza fluidului. Similar, cnd aerul iese n jet prin strmtoarea
glotic, se dezvolt o presiune negativ asupra pereilor glotei, aspirnd mucoasa corzilor vocale,
apropiind-o. Ct de mult contribuie efectul Bernoulli la nchiderea glotei depinde de mobilitatea
mucoasei corzilor vocale. Cu ct mucoasa corzilor vocale este mai mobil, cu att rolul efectului
Bernoulli este mai mare n nchiderea glotei din cadrul ciclului vibrator. Deci, mobilitatea mucoasei
corzilor vocale este o condiie esenial pentru Producerea vocii. Fr aceast mobilitate a mucoasei
corzilor vocale i fr efectul Bernoulli exercitat asupra ei, producerea vocii este de neconceput.
Fenomene similare, de exercitare a efectului Bernoulli, se observ la o perdea ^e plastic subire din
baie, cnd se d drumul la du. Cu ct viteza apei duului va J' mai mare, cu att va atrage mai puternic
perdeaua de plastic spre ea. La fel se lntmpl la aripile avioanelor. Suprafaa inferioar a aripii este
dreapt, pe cnd cea SuPerioar este bombat. Stratul curentului de aer cel mai apropiat de suprafaa
SuPerioar a aripii va parcurge o distan mai mare dect straturile mai ndeprtate Sl astfel, efectul
legii Bernoulli tinde s ridice avionul, realiznd fora portant. La fel Se ntmpl i la pnzele
corbiilor.
80
Foniatrie clinic
Pentru fenomenele descrise mai sus se poate utiliza ecuaia formulat de Bernoulli pentru curgerea
gazelor:
p + r/2 V2 = p0 = constant
Po = presiune total
p = presiune static
r/2 V2 = presiune dinamic
r = densitatea mediului = mas/volum
V = viteza de curgere
B
Fig. 4.12 Straturile
laterale ale aerului,
deviate de obstacolul
format de corzile
vocale, parcurg
o distan mai mare
(B) dect curentul
central (A)
Presiunea static (p) este mrimea fizic ce acioneaz asupra pereilor tubului.
Consecina cea mai important a legii este c atunci cnd avem dat presiunea total (p0), presiunea
static (p) - n condiiile fonaiei trebuind s se refere la presiunea atmosferic de 1 atmosfer - scade o
dat cu creterea vitezei de curgere, dup caz, sub presiunea atmosferic. Creterea presiunii dinamice
se face pe seama scderii presiunii statice, care poate scdea, n aceast situaie, chiar sub valoarea
presiunii atmosferice, n consecin, pereii tubului din zona ngustat sunt comprimai din afar, sub
aciunea presiunii atmosferice.
Formarea undei glotice
Semnalul sursei vocale, n sensul lui cel mai fundarnental, poate fi asimilat cu fluxul de aer ce trece
prin glot. mpins de presiunea aerului din plmni, fluxul crete relativ gradual, atinge un vrf i apoi
descrete brusc pn se oprete. Acest model de flux sau jet de aer se numete unda glotic". Se
realizeaz prin secionarea ritmic de ctre corzile vocale a fluxului continuu de aer, producndu-se un
fel de stopare a fragmentelor fluxului de aer.
i Faza de ] deschidere;
Faza de nchidere
J, Faz nchis,
Faza deschis
Un ciclu vibratoc.
Fig. 4.14 Fazele unui ciclu vibrator
n figura A corzile vocale sunt alipite pe linia median, spaiul glotic fiind zero; este faza prefonatorie.
n figura B corzile vocale ncep s se deprteze una de alta, spaiul glotic mrindu-se treptat (fig. C),
pn la abducia maxim din figura D. Din
B
D
H
Fig. 4.15 Ciclul glotic vzut de sus (explicaii n text)
acest moment ncepe adducia corzilor vocale, ele apropiindu-se treptat una de a , (fig. E i F) pn
cnd ajung s nchid glota complet (fig. G). Se realizeaz a: un ciclu al micrii de deschidere i de
nchidere.
n vocea de brbat, n registrul de piept (modal), acest ciclu se va repeta,,z. cea 100 de ori n fiecare
Fonaia
83
la femei, tonul fundamental este mai mare, de cea 220 Hz. Datorit faptului c aerul din plmni
realizeaz o presiune subglotic, acest aer este forat s ias prin glot n timpul fiecrei deschideri a
glotei. n acest fel rezult jetul sau fluxul de aer modelat de unda glotic.
Ca s nelegem cauza care determin deschiderea i nchiderea repetat a qlotei, trebuie s studiem
aspectul pe seciune transversal a corzilor vocale, n cadrul ciclului g/otic. Acest lucru este posibil
datorit ultimelor descoperiri privind mecanismul de fonaie, ct i modernelor modele matematice ale
proceselor fonatorii datorate n special lui Titze i Ishizaka.
Corzile vocale, pe seciune transversal, vor respecta aspectul conform teoriei ,cover and body".
Corpul, reprezentat de masa muscular, va pstra n general acelai aspect, pe cnd nveliul va lua
forme diferite, n funcie de faza din cadrul ciclului glotic.
Pornind din faza prefonatorie, vom observa c prile superioare ale marginilor libere ale corzilor
vocale sunt alipite (fig. A), n momentul n care, n mod normal, presiunea subglotic are o valoare
echivalent cu 5-7 cm H2O, fora de adducie a corzilor vocale este nvins, acestea ndeprtndu-se
treptat, o dat cu ieirea jetului sau pufului" de aer prin glot (fig. B). Acest moment reprezint
ndeprtarea
Foniatrie clinic
mase". Utiliznd calculatorul electronic, Ishizaka, Flanagan i Matudaira au simulat n 1972 vibraiile
corzilor vocale deschizndu-se i nchizndu-se cu diferen de faz, ca s reflecte situaia normal. Ei
au constatat c astfel, cuplarea celor dou mase", prile inferioare i superioare ale marginilor libere
ale corzilor vocale (asigurate de mobilitatea mucoasei prin formarea buzelor" inferioare i superioare)
este suficient de concludent.
Un alt punct important sugerat n teoria celor dou mase" a lui Ishizaka este c forma divergent
cranial a glotei din momentul iniial al nchiderii acesteia creeaz o presiune negativ mai mare la
marginea inferioar dect o face forma cilindric (modelul unei singure mase).
Undele mucoasei
Fig.4.17 Modelul celor dou mase" al
lui Ishizaka, 1 i 2,
sunt masele vibrante
ale poriunilor
inferioar i
superioar ale
corzilor vocale
Una din cele mai importante caracteristici ale vibraiei corzilor vocale este apariia deplasrii undelor
mucoasei de la partea inferioar spre partea superioar a corzilor vocale i dinspre partea anterioar
spre cea posterioar a glotei.
Formarea undei este determinat de pliabilitatea mucoasei, de diferena de faz vertical i de tendina
natural pentru nveliul care se mic liber atunci cnd corzile vocale necompresibile sunt supuse la
deformare vertical de ctre presiunea subglotic.
n mod normal, deplasarea undelor se face cu viteza de 0,5-1 m pe secund i este dependent de starea
stratului superficial, moale i pliabil, al lamineii propria, esenial n apariia i propagarea undelor
mucoasei.
De viteza de propagare a undelor mucoasei depinde, bineneles, i ntrzierea de faz vertical.
Controlul nlimii, intensitii i calitii vocii
Generaliti
Sunetul, ca fenomen fizic, este rezultatul vibraiilor corpurilor elastice. Meninerea unui corp n vibraie
se datorete aciunii a dou fore antagonice, de sens opus i n mod alternativ. Vibraiile acustice sunt
micri oscilatorii cu frecvena de peste 16 Hz, deci cele care produc sunete audibile (sub 16 Hz sunt
simple oscilaii). Ca fenomen fiziologic, sunetul reprezint senzaia auditiv produsa de vibraii.
Corespondentul fiziologic al termenului sunet din fizic este tonul.
Vibraiile au cinci proprieti: frecvena, amplitudinea, durata, spectrul ' spaialitatea, toate coexistnd
ntr-o strns interdependen.
Fonaia
37
Calitile fizice ale sunetului percepute de urechea uman capt denumiri fiziologice. Astfel, frecvena
vibraiilor este perceput ca nlime a sunetului, amplitudinea vibraiilor ca intensitate a sunetului,
continuitatea n timp ca durata sunetului, iar forma spectral ca timbru sau culoare a vocii.
Controlul nlimii vocii
Frecvena unui sunet sau nlimea este definit de numrul de vibraii periodice produse ntr-o secund
si se exprim n Hz (1 Hz =1 vibraie dubl / secund).
n sens fiziologic, nlimea sunetului este senzaia acustic produs de frecvena vibraiilor i este
direct proporional cu aceasta. Dac nlimea vocii este exprimat n Hz, scara muzical este redat
prin note sau nivelul frecvenei muzicale n semitonuri. Semitonul este intervalul dintre dou tonuri,
definit de formula :
1 semiton = 39,86 x log f2 / f,
Pentru calcule, cum ar fi mediile nlimilor, scala semitonurilor este preferabil scalei lineare n Hz,
deoarece utilizarea semitonurilor face o distribuie statistic mai aproape de normal i nu denatureaz.
De asemenea, aceasta corespunde mai bine scalei perceptuale (Giuleanu, 1986).
nlimea sau frecvena fonaiei este controlat prin doi factori: presiunea subglotic i musculatura
laringian.
Presiunea subglotic
Efectul principal al mririi presiunii subglotice este, desigur, creterea intensitii sunetului vocal.
Dar presiunea subglotic are i o influen direct asupra frecvenei fonaiei: cnd corzile vocale sunt
meninute n condiii constante de tensiune, nlimea sunetului este ridicat uor numai prin creterea
presiunii subglotice, deoarece o presiune subglotic mai ridicat i o vitez a curentului de aer
transglotal mai mare deschide si nchide glota cu un ritm mai mare. Acest fenomen se explic prin
efectul Bernoulli, care se mrete n timp ce presiunea subglotic crete, accelernd faza de nchidere a
glotei, deci viteza mai mare a vibraiei (van den Berg, 1960). Este de Presupus c n timp ce se produce
crescendo (creterea intensitii vocii) la o mlime constant, corzile vocale se relaxeaz progresiv
pentru a compensa sporirea nlimii vocii dat de creterea presiunii subglotice. Creterea ^nlimii
vocii pe unitatea de presiune mrit (1 cm H2O) corespunde la 4 Hz. n cazul creterii mai mari a
presiunii subglotice, cnd se produce un crescendo, frecvena onaiei se poate mri mai mult. Spre
exemplu, la o mrire a presiunii subglotice cu 0 cm H2O, creterea corespunde aproximativ unei
creteri de o cvart. Cu alte i UtV'nte' dac. se dorete creterea numai a nlimii sunetului fr
modificarea H nsjtaii acestuia, presiunea subglotic nu va fi schimbat prea mult, i invers, ao-a
nlimea sunetului va rmne constant, n timp ce intensitatea acestuia crete> este necesar s
compensm, cu ajutorul muchilor reglatori ai nlimii, sterea frecvenei fonaiei generat de mrirea
presiunii subglotice. Acest lucru Poate obine i fr un antrenament vocal intensiv.
88
Foniatrie clinic
Musculatura laringian este factorul principal care regleaz nlimea vocii, determinnd lungimea,
tensiunea i masa corzilor vocale.
Cnd se emite un sunet cu frecven joas, corzile vocale sunt relaxate, groase i scurte. Cu ct
frecvena fonaiei va deveni mai nalt, cu att corzile vocale vor fi mai lungi, mai tensionate i mai
subiri.
Exist o similitudine ntre comportarea corzilor vocale i a benzilor de cauciuc, n sensul c aplicarea
unei fore relativ mici duce la o cretere substanial a lungimii corzilor vocale numai cnd acestea sunt
scurte, groase i relaxate; cnd sunt lungi, subiri i tensionate, ele necesit o for mult mai mare
pentru a fi i mai lungi, mai tensionate. Prima situaie se regsete n registrul de piept (cnd corzile
vocale sunt relaxate, groase i scurte), iar a doua n cel de falsetto (cnd corzile vocale sunt deja ntinse
maximal).
n cazul unei viori, o tensiune mai mare a corzii, o coard mai subire, o poriune mai scurt dintr-o
coard sau o combinaie a ambelor produce o nlime mai mare. Mecanismul de control al nlimii
utilizat n vocea uman este analog n consecin, dar nu i n teorie, cu cel al viorii.
Alungirea i tensionarea corzilor vocale se produce prin contracia muchilor crico-tiroidieni (pars recta
i pars obliqua). Contracia muchilor crico-tiroidieni deplaseaz partea anterioar a cartilajului cricoid
n sens ascendent i posterior, astfel c deschiztura lateral dintre cartlajul tiroid i cricoid (viziera)
este ngustat.
larinj1 studllle despre intonarea vorbirii, att forele aerodinamice, ct i coborrea rnecan'1" ^
ac*'unea muchilor extrinseci au fost de asemenea implicate n ntreu lsrnele de coborre a nlimii
vocii. Rspunsuri mai exacte la aceast lingVjstre s"ar obine dac am nelege n ntregime relaiile
dintre aspectele lce i fiziologice ale controlului intonaiei.
90
Foniatrie clinic
Dup Freche i colaboratorii si, factorii determinani ai variaiilor tonale sunt:
rezonana este atenuat. Modul ln care intensitatea crete difer de la individ la individ, n general,
pentru mtensificarea vocii ^se mrete efortul expirator n sinergie cu nchiderea mai Puternic a glotei.
n registrul falsetto, creterea intensitii vocii este controlat aproape exclusiv prin creterea efortului
respirator.
y Schimbrile rapide n intensitatea vocii sunt necesare pentru a furniza accentul alntVISt'' 'ar
rea''zarea acestui scop implic complexe interaciuni ntre forele y nce de valv i forele
aerodinamice de eapare.
Controlul calitii vocii sau timbrului
vcii) f definirea semnificativ a timbrului vocal contribuie sunetul primar (sursa
^ mpreun cu participarea tractului vocal ca rezonator.
carac-n.etul primar (sunetul generat de corzile vocale) la rndul su este "^enzat de cel puin trei
dimensiuni: ___ '^cvena fundamental sau nlimea;
sau intensitatea; l sau caracteristicile timbrale.
92
Foniatrie clinic
Dac frecvena (nlimea) sunetului vocal este controlat, n principal, de musculatura laringian, iar
amplitudinea (intensitatea) sunetului vocal de presiunea subglotic, spectrul sau caracteristicile
timbrale ale sunetului vocal primar sunt determinate att de musculatura laringian, ct i de presiunea
subglotic.
Noiunea de spectru al sunetului primar" sau al sursei vocii" este strns legat de denumirea, cam
confuz, de registru", pentru c frecvena fonaiei pare s fie controlat diferit n registre variate.
Timbrul este raportat att la caracteristicile structural-mecanice individuale ale laringelui, ct i la
poziia acestuia i a spaiilor supraglotice.
Dar, de fapt, ce este timbrul?
In natur nu se produc sunete simple, de o vibraie unic. Orice corp pus n vibraie produce pe lng
sunetul fundamental, vibrnd pe toat lungimea sa, i sunete pariale prin vibraii segmentare: jumti,
treimi, ptrimi (ex.: o coard de chitar poate vibra pe toat lungimea ei sau numai pe o jumtate, o
treime, o ptrime etc.). Sunetele produse de vibraiile pariale au frecvene mai nalte i intensiti mai
mici dect sunetul fundamental, fiind denumite sunete pariale, concomitente sau armonice. Deci,
vibraiile au o form spectral complex, deasupra sunetului fundamental aflndu-se alte sunete,
numite armonice. Combinaia n diverse proporii a sunetului fundamental cu armonicele sale creeaz
timbrul. Sunetele rezultate seamn cu o culoare din domeniul artelor plastice, pentru c fiecare culoare
este tot un compus spectral. De aici denumirea de culoare a sunetului" dat de Helmholtz acestei
caliti a sunetului, adic timbrului. Paul Hindemith afirm: Dup cum lumina este compus din culori
spectrale gradate, tot astfel i un sunet este format dintr-o multitudine de sunete pariale, Spectrul lumii
sonore l constituie seria armonicelor naturale".
Dup cum precizeaz Helmholtz, principalele caracteristici expresive ale timbrului se datoreaz:
- numrului armonicelor din componena unui sunet;
- distribuiei lor n serie;
- intensitii cu care fiecare vine n seria de armonice.
Coninutul n armonice al unui sunet atest urmtoarele: cu ct numrul de armonice este mai mare, cu
att timbrul su este mai bogat, mai amplu i cu ct este jnai mic, timbrul este mai srac i mai ters.
n spectrul armonicelor, un numr dintre acestea - pe o zon anumit - dein o intensitate mai mare fa
de celelalte, din care cauz sunt preponderente n determinarea timbrului. Pentru rolul lor deosebit n
configurarea timbrului, aceste armonice au primit n acustic, la propunerea lui Hermann (1894),
numele de formani.
Fiecare instrument muzical - inclusiv vocea - au formani proprii, repartizai Pe registre sonore diferite,
acustica demonstrnd c formanii nali produc claritatea timbrului, cei mijlocii dau un timbru nazal,
iar cei gravi i confer vigoaf6 (V. Giuleanu, 1986).
Grafic, armonicele sunt reprezentate ca o suprapunere de linii sinusoida'6 secundare peste sinusoida
sunetului fundamental. Din raiuni fizico-matematice> prima armonic este reprezentat chiar de
sunetul fundamental, notat cu f0.
Armonica a 2-a, situat imediat deasupra sunetului fundamental, este f = i. x 2 si are frecventa dubl a
primei armonice, adic a sunetului fundamenta
Fonaia
93
6<o
VWVWWVWWVWWIAAMAA/W
5fo
vVVW\A/\AA/V\AAAA/VWW\j
'A10
WVWWWVWVWW
3fo
2fo
/este cu o octav deasupra precedentei). Armonica urmtoare se afl cu o octav rnai sus dect f2 i se
noteaz cu f3 = f0 x 3, f4 = f0 x 4 i aa mai departe. Deci vocea primar este constituit dintr-un
numr de armonice, a cror frecven urmeaz o serie armonic: ^ = f0, f2 = f0 x 2, f3 = f0 x 3 , \&t =
f0 x 4 etc. Cunoscnd frecvena fundamental, valoarea i dispunerea armonicelor n spectrul vocii
primare este predictibil. Datorit acestui fapt, densitatea armonicelor la care tractul vocal rspunde
acustic depinde de sunetul fundamental. O voce joas, cu un f0 cobort, poate genera n tractul vocal
un
spectru dens al armonicelor, deoarece multiplicarea lui f0 cobort va presupune un numr mai mare al
armonicelor dintr-un domeniu de frecven al rezonatorului. O voce de sopran cu f0 mai nalt nu poate
crea aa de multe armonice pentru acelai domeniu de frecven al unui rezonator. Aceste principii
simple ale vocii primare explic unele diferene de baz privind culorile tonale pentru dou categorii de
voci - de brbat i de femeie.
Caracteristicile timbrale ale sursei vocii sunt adesea descrise n limitele acestor armonice, adic n
limitele spectrului sursei vocii. Teoretic poate fi demonstrat c nivelul componentelor armonice,
constituind spectrul sursei vocii, descrete cu 12 dB pe octav. Aceasta nseamn c fiecare armonic
este mai slab ca intensitate cu 12 dB dect armonica imediat subiacent. Oricum, trebuie reinut c
aceasta este doar o aproximare teoretic, n practic apar deviaii substaniale derivnd din aceast
aproximare.
In registrul de piept, un ciclu al
scilaiei corzilor vocale are o form Flg. 4.20 Descompunerea unui ton ^unghiular asimetric.
Dac glota este
periodic complex n armonice Jchis cu o for mare, faza nchis
(dup Isshiki)
Devine mai lung, rezistnd unei creteri a presiunii subglotice. Raportul fazei la un ciclu vibrator
ntreg se numete coeficient de deschidere" (open
ent = OQ, Timcke, 1958). Cu alte cuvinte, o for de nchidere a glotei mai _ duce la o perioad
deschis mai scurt (coeficientul de deschidere mic), ceea e 'nseamn o explozie" de aer prin glot
mai mare. Deci panta mult mai abrupt curbei n faza de nchidere sugereaz o nchidere relativ mai
rapid, pe cnd
WXAAAAAA
94
Foniatrie clinic
dB
se face mult mai ncet, n consecin, schimbarea n forma undei din coeficientul deschis mic"
determin o cretere a transformrii n spectru, ceea ce nseamn o afectare mai mic a armonicelor ca
o form a frecventei i o cretere logic a eficienei (Fletcher i Flanagan, 1958). Un coeficient de
deschidere mai mic
________________________________ nseamn o mai mic diminuare a
intensitii armonicelor ca o funcie a frecvenei. Sunetul cu coeficiet de deschidere a glotei mai mic
este mult mai eficient, adic o intensitate mai mare pentru acelai debit de aer prin glot.
O faz de nchidere mai lent duce la apariia vocii suflate" i este caracteristic insuficienei glotice
posterioare, mai frecvent la vocea de femei. O insuficien glotic poste-rioar mai mare poate duce la
apariia unui zgomot (parazit sonor) unde armonicele sunt nlocuite de turbulene de aer i maxima
curbei acestui zgomot poate fi vzut n partea de sus a spectrului vocal.
Hz
Fig. 4.21 Spectrul sursei vocii.
Descreterea amplitudinii armonicelor
cu 12 d B pe octav
Timbrul vocii, normale sau disfonice, depinde n primul rnd de forma de und a sunetului glotic, ct
de periodic este el sau ct zgomot parazit conine. Modul de deschidere i nchidere a glotei afecteaz
timbrul i este un factor de identificare individual a vocii. Diferenele de timbru vocal i mai ales
aspectele importante de identificare a vocii depind mai mult de diferenele individuale n forma
tractului vocal.
Timbrul distonant" sau aspru" a fost atribuit neregularitilor sau perturbaiilor ciclurilor vibratorii
consecutive, rezultnd din durata neregulat a ciclurilor (jitter"] i din amplitudinile neregulate ale
ciclurilor (shimmer") n forma de und acustic a vocii primare.
n termenii obinuii foniatrici, tulburarea de frecven este denumit jitter, iar tulburarea de
amplitudine shimmer.
dfi
Jitter
o penoad
Hz
dB
Shimmer
o perioad
Hz
Fig. 4.22 Jitter i Shimmer
Fonaia
95
Dup Titze, 1987, factorii care determin perturbarea vibraiei corzilor vocale de o serie de mecanisme:
- neurologice,
- biomecanice,
- aerodinamice, _ acustice.
Din cadrul acestor mecanisme subliniem pe cele mai importante, care apar: _ n cazul potenialelor de
aciune a muchilor lanngieni, determinante n fluctuaia forei musculare i variaiei configuraiei
formei glotei;
- n distribuia mucusului pe suprafaa mucoasei corzilor vocale;
- n asimetrii structurale ale corzilor vocale;
- n instabilitatea i turbulena fluxului emergent al glotei;
- n variabilitatea interaciunii dintre glot i tractul vocal supraiacent. Datorit acestor factori, probabil
c nu exist dou unde succesive identice.
Jitter i shimmer se gsesc n vocea normal, cu condiia s nu depeasc anumite valori.
Cuantificarea valorilor admise ca normale :
Voce brbai
Voce femei
Jitter %
shimmer (dB)
jitter %
shimmer (dB)
domeniu 0,257-0,728 0,138-0,508
domeniu
0,264-0,989
0,168-0,372
media
0,482
0,345
media
0,632
0,258
Valori generale (pe 20 de cazuri) jitter %
shimmer (dB)
domeniu
0,257-0,989
0,168-0,508 media
0,557
0,295
Numai vocea sintetic este perfect, fr jitter i shimmer. Prezena n voce a acestor perturbri, n
limitele admise ca normale, confer vocii noastre nota de voce uman". Imposibilitatea de a mpiedica
apariia acestor perturbri (jitter si shimmer) const n faptul c ele reflect instabilitile i
neregularitile inerente ale potenialelor de aciune n timpul contraciei musculare, care controleaz
structurile vocale.
Cnd jitter-ul depete valoarea de 1%, iar shimmer-ul 0,5 dB, apar tulburri
ln yoce, perceptibile auditiv ca deranjante i reprezint tulburrile funcionale la
irr)|ta leziunilor organice sau chiar n prezena acestora. Atunci apare disfonia.
, ^ In vocea patologic, atunci cnd jitter-ul crete, shimmer-ul crete similar. Sunt
sa i voci patologice numai cu una din aceste dou perturbaii. De exemplu, n
lnci din ase cazuri cu noduli ai corzilor vocale, fie jitter-ul, fie shimmer-ul este normai.
-lr! cazul pacienilor cu voci patologice, cnd valorile jitter-ului i shimmer-ului nt mult mai mari dect
n limita patologic minim, aceste perturbri determin avjtatea i tipul de disfonie. Este important de
comparat datele de dinainte i de Pa tratamentul foniatric sau chirurgical.
96
Foniatrie clinic
Fonarea normal
Variaiile de frecven, intensitate i timbru sunt reglate de mecanisme care se intric. Ajustarea
continu ntre forele musculare opozante necesit o reglare proprioceptiv extrem de fin. Exist n
muchii laringieni formaiuni fusiforme neuro-musculare care permit s se aprecieze exact gradul de
tensiune musculara. n laringe se gsesc mecano-receptori, care pot transmite la sistemul nervos
informaii asupra presiunii subglotice, asupra gradului de tensiune a ligamentelor sau asupra gradului
de contact al mucoaselor. Acest sistem d n permanen centrilor nervoi informaii asupra poziiei,
micrilor i gradului de tensiune a diverselor elemente ale aparatului fonator (Freche i colab.).
Fonarea normal se realizeaz n limitele urmtorilor parametri :
ntinderea (suprafaa) iniial a glotei (de ex.: suprafaa glotei n condiiile n care nu exist aer
subglotal cu presiune pozitiv sau negativ);
presiunea subglotic;
rigiditatea corzilor vocale;
cuplarea dintre poriunea de sus i cea de jos a marginii libere a corzilor vocale (sau n sens
fiziologic, mobilitatea mucoasei corzilor vocale).
Presupunnd c ntinderea (suprafaa) iniial a glotei este aproape de zero, subvaloarea critic unde
vocea se schimb din normal n rguit (glota este aproape nchis de muchii adductori) i
rigiditatea corzilor vocale este medie, creterea presiunii subglotice va iniia vibraia corzilor vocale.
Registrele vocale
Definiia termenului de registru" nu este acceptat unanim. Cea mai rspndit enunare atest c
registrul" este o gam de frecvene ale fonaiei n care toate tonurile sunt percepute ca fiind produse n
acelai fel i care posed un timbru vocal similar.
Una din cele mai bune i mai cuprinztoare definiii privind registrele vocii cntate este cea dat de
Nadoleczeny i Zimmerman (1937).
Un registru din cadrul ntinderii vocii umane este o serie de sunete cu valoare egal. Urechea muzical
le distinge de alte serii de sunete de asemeni de valori egale. Limitele fiecrei serii sunt marcate de
puncte ale pasajelor. Timbrul fiecrei serii, sau registru, este rezultatul raportului constant al
armoniei. La cntrei, schimbarea registrului fundamental spre partea superioar a scalei d unele
senzaii de vibraie perceptibile n cap. La femei, schimbarea registrului fundamental spre partea de jos
a scalei d unele senzaii vibratorii n piept Registrele sunt realizate printr-un mecanism care
funcioneaz n producerea sunetului. Principala caracteristic a acestui mecanism este modul n care o
vibraie anume este cuplat cu rezonatorii supraglotici i infraglotici."
n 1974, Hollien a definit registrul astfel: Registrul vocal este n ntregime uf1 eveniment laringian; el
const dintr-o serie sau o gam de frecvene vocale conse-cutive, care pot fi produse cu caliti
fonatorii aproape identice; ....va fi o mic supi"3' punere a frecvenelor fundamentale i ... definiia
operaional a unui registru V^
j3e^^
fiziologic i aerodinamic evidentFonaia
97
Divergenele privind definiia registrului pleac de la haosul care exist n terminologia registrelor.
Terminologia registrelor s-a nscut de-a lungul timpului i, n loc s aduc clarificri, a semnat
confuzie (Morrison i Rammage, 1994).
Explicaia ar fi c, n cursul istoriei cntului, s-au fcut ncercri de a explica i eticheta fenomenele
fizice i de rezonan din registrele vocale prin intermediul senzaiilor cntreilor. Tonurile joase
produc puternice vibraii n piept, tonurile medii determin senzaii ce urc spre palatul dur i n
cavitile oro-faringiene, iar tonurile nalte creeaz senzaia vibraiilor n cap. Pentru fiecare din aceste
grupe de sunete exist un timbru tonal similar i o adaptare specific a mecanismului respirator.
Astfel a aprut termenul de voce de piept", de cap" sau falsetto" i mai trziu vocea de mijloc",
subdivizat apoi n voce mijlocie nalt" i mijlocie joas", n acest fel au fost stabilite pentru vocea
de femeie trei registre: de piept", mijlociu" i de cap", iar pentru vocea de brbat dou registre: de
piept" i falsetto". n colile de canto mai vechi, termenul de "falsetto" a fost utilizat ca s reprezinte
registrul mai nalt i mai vibrant al vocii de brbat. Pentru cntreii secolului XX falsetto" reprezint
acel sunet quasi-feminin pe care vocea brbteasc este capabil s-l produc n partea sa mai nalt.
Chiar dac experiena subiectiv de a utiliza senzaiile cntreilor pentru explicarea proceselor din
cadrul registrelor, ca i terminologia acestora, n-au putut ajuta prea mult pe cntrei s neleag din
punct de vedere fiziologic evenimentele din cadrul registrelor, totui aceast experien senzorial" a
cntreilor poate fi considerat un salt n domeniul cntului.
Cntreul de azi este confruntat cu o serie de opinii divergente privind registrele: de la a nu fi
existente" i pn la existena a apte registre".
Autori contemporani (Sundberg, 1987) apreciaz c vechile etichetri ale registrelor, care au creat
confuzie, nu sunt singurele cauze ale haosului n terminologia registrelor. Trebuie s recunoatem o
regretabil lips a cunotinelor obiective privind mecanismul funciilor glotice. Sunt ncercri de a
explica aspectele calitative ale vocii, dar nc insuficiente pentru a convinge. Ali autori contemporani
(Morissou i Rammage, 1994) afirm c exist suficiente cunotine pentru a plnui o strategie i o
abordare pedagogic privind chestiunea registrelor vocale".
Dar aceiai autori n aceeai lucrare recunosc c: n timp ce constatrile oamenilor de tiin n
domeniul vocii au fcut posibil s nelegem un lucru IIT|portant despre funcionarea laringelui i
mecanismul rezonanei, nc mai exist necunoateri privind registrele cntreilor".
In practic apare ca o necesitate nelegerea registrelor ca fenomene ale rezonanei i proceselor
mecanice mpreun i confirmarea c procesele coincid i lnteracioneaz.
Registrele vocale ca fenomen rezonanial
, Caracteristicile acustice ale spectrului armonic generat de corzile vocale i ructurile formantice ale
funciei de transfer ale tractului vocal sunt importante ^ ntru multe din percepiile senzoriale pe care
cntreul le are privind registrele c^8 ^r'n a'e9erea optim i utilizarea corect a caracteristicilor
rezonanei, Peri 6'U' Pate influena i mri progresia nlimii vocii. Multe alte tehnici inte 9oP'ce se
interfereaz cu registrele vocale. Apare necesitatea nelegerii
Aciunilor armonicelor i formanilor vocalelor.
98
Foniatrie clinic
Registrele vocale ca fenomen mecanic
Pentru a stabili o anume frecven fundamental este necesar ca ambele corzi vocale s aib un grad
specific al tensiunii i masei. Forele adecvate sunt adaptate pentru acomodarea schimbrilor rezistenei
glotice, fg crete mpreun cu lungimea corzilor vocale si tensiunea ligamentar, iar masa corzilor
vocale scade. Cnd fn
scade, ca i tensiunea ligamentului, se realizeaz creterea masei corzilor vocale. Muchii cricotiroidieni sunt principalii responsabili de acomodare a lungimii corzilor vocale, dar modificarea
lungimii efective depinde i de forele ancorajului antagonic al muchilor crico-aritenoidieni. Muchii
tiro-aritenoidieni se pot contracta pentru adaptarea tensiunii sau a masei corzilor vocale. Fiziologic,
avem o scar ascensional gradual a tensiunii n corzile vocale i o diminuare a masei corzilor vocale,
care este efectuat de diferite grupe musculare laringiene, lund grade variate de responsabilitate, cum
ar fi creterea nlimii.
Cte registre sunt vehiculate n literatura de specialitate? n funcie de autori.
Dup Freche i colab. sunt cinci registre principale:
vocea de piept numit i mecanism grav" (mecanisme lourd sau heavy mecanism);
vocea de falset sau mecanism lejer" (mecanisme leger sau light mecanism);
voce mixt aflat ntre registrele precedente;
strohbass" aflat la extremitatea de jos a scalei tonale;
sifflet" aflat la extremitatea acut.
Dup investigaiile lui Hirano (1970) au fost desemnate urmtoarele registre aezate n ordinea de la
grav la acut:
de piept,
mijlociu,
de cap,
light riead,
falsetto.
Registrul mijlociu i light head au fost observate numai la subiecii feminini.
Cnd se alege termenul unui registru, accentul se pune mai ales pe denumire, dect pe ceea ce
nseamn el n termenii funciilor glotale.
Soluia ar fi nlocuirea termenilor tradiionali cu alii noi, scutii de conotaii emoionale.
S-a propus adoptarea termenilor folosii pentru registrele vocii vorbite ca definiie pentru modele
vibratorii" ale corzilor vocale: termenul registrului pentru vocea vorbit modal" ar putea ncorpora
vocea de piept", iar falsetto" poate nlocui registrul de cap. De asemenea s-a propus nlocuirea
denumirilor registrelor cu numere. Aceast terminologie poate simplifica descripia, dar nu va ajuta
realmente pe cntrei, legai de senzaii precise i de diferenele timbrale. O abordare mult mai realist
va combina aspectele mecanice, fiziologice, acustice ' senzoriale ale registrelor.
Majoritatea autorilor admit azi dou registre principale pentru vocea de barba
i trei pentru cea de femeie. Termenul de registru modal", normal" sau de piep*
la brbat (modal" este preferabil celui normal") se folosete pentru frecvene'6
JojTatoriijoasa/m timp ce termenul de falsetto" se refer la frecvenele nalte,
Fonaia
99
cesta ar trebui utilizat, n mod normal, pentru vocea de brbat n timpul rsului
ca semn al unei mari surprize (Sundberg, 1987).
S pentru vocea de femeie se descriu n literatura de specialitate trei registre: de niept, mediu, de cap.
Sunt i cteva registre mai puin utilizate : strohbass, vocal fry, de sifflet.
Registrul de piept sau modal, heavy voice, valabil att pentru vocea de brbat, ct i de femeie, este
caracterizat printr-o slab tensiune a ligamentului vocal i o tensiune din ce n ce mai ridicat de la grav
la acut n muchiul vocal, n interiorul registrului, ridicarea tonalitii se face sub aciunea combinat a
tensiunii muchiului vocal, a fluxului de aer glotic i a compresiunii mediane, n partea de jos a acestui
registru, corpul" si nveliul" corzii vocale sunt relaxate i vibreaz cu o mare amplitudine producnd
o impulsiune abrupt (Hirano).
Cnd tonalitatea crete prin cele trei fore notate mai sus, corpul" corzii vocale devine rigid, n timp ce
nveliul" rmne suplu. Presiunea subglotic creste, sunetul devine mai puternic si mai bogat n
armonice acute.
Registrul de falsetto, care nglobeaz registrul de cap" la femei (light voice or loft voice) se
caracterizeaz printr-o tensiune puternic n ligamentul vocal sub aciunea muchiului crico-tiroidian,
ceea ce se traduce printr-o elongaie maximal i o relaxare total a muchiului vocal, antagonistul su.
n interiorul registrului ridicarea tonalitii se face sub aciunea combinat prin mrirea tensiunii
muchiului vocal, prin compresie median (damping) si din contra, fluxul de aer glotic cu rol
nensemnat. Corpul" i nveliul" corzii vocale sunt ntinse pasiv cu constanta elastic ridicat
(Hirano).
Registrul mixt sau mijlociu
Cele dou registre principale se explic printr-un antagonism ntre tensiunea longitudinal din muchiul
vocal (vocea de piept) i tensiunea longitudinal n ligamentul vocal (vocea de falset). Trecerea dintrun registru n altul se poate face fientr-un mod brusc, cu un fel de ruptur, dac la urcare rmne prea
mult timp n vocea de piept sau dac la coborre se utilizeaz prea mult timp mecanismul de falset, fie
ntr-un fel dulce i progresiv, dac se amestec cele dou mecanisme pentru a obine un mod vibrator
intermediar, n care tensiunile longitudinale ale muchiului i ligamentului se echilibreaz armonios,
ntre vocea pur de piept" i vcea pur de falsetto" exist astfel o zon de tranziie n care timbrul
poate avea toate nuanele intermediare. Aceasta este aa-zisa voce mixt".
Registrul Strohbass" (denumire german), strow bass (englez), bas profund este un registru foarte
jos, utilizat n vocea cntat brbteasc, cea mai de jos din uzica coral (de exemplu n Cazacii de pe
Don" sau muzica bisericeasc de cor). nismul su corespunde unei ajustri particulare n cadrul creia
aritenoizii vin bine n contact n partea lor posterioar, dar nu i n zona apofizelor vocale, tul produs
este grav i corespunde vibraiilor de mare amplitudine, racterizate printr-un timp scurt de nchidere
i o presiune subglotic joas. Dac lncearc s se ridice presiunea, se ajunge la un pasaj n vocea de
piept", nalt cea ^6 sifftet" sau micul registru", identificat de muli autori n domeniul Poat 3l V''
^em'n'ne- Mecanismul vocii de sifflet" este foarte particular. Nu se co 6 vrbi propriu-zis de vibraii
ale corzilor vocale: apofizele vocale sunt n
act si las o scurgere de aer posterior la nivelul regiunii interaritenoidiene. Aerul
100
Foniatrie clinic
trecnd prin acest orificiu produce turbulene care stau la originea sunetului. Acest mecanism nu
corespunde n nici un fel extremitii acute a registrului de falset. Este un mod total diferit de producere
sonor. De la vocea de sifflet" este, de altfel, mult mai uor de trecut n vocea de piept dect n cea de
falset (Van den Berg).
Vocal fry sau puise register", creaky voice" este ntlnit n vorbirea normal, la brbat i la femeie,
cnd frazele sunt terminate ntr-o frecven extrem de joas a fonaiei, n aa fel c noi putem percepe
fiecare vibraie separat a corzilor vocale. Frecvena sunetelor se afl ntre 30-70 Hz. Faza de nchidere
a glotei este lung fa de ntreaga perioad a unui ciclu vibrator.
Trecerea de la un registru spre unul mai nalt pune probleme deosebite majoritii cntreilor, motiv
pentru care, n cursul studiilor de specialitate, i se acord o grij deosebit. Cnd fonaia se schimb de
la un registru la altul, se produce o rupere" a registrului, descris ca o modificare brusc n frecvena
fonaiei i n timbrul vocal. Probabil c ruperile" vocii corespund la scurte devieri n cadrul registrului.
Aceste schimbri ntre registre, cum ar fi trecerile" sau pasajele" de la registrul de piept la cel de
falsetto la brbat sau de la cel de piept la cel mijlociu i de la acesta la cel de cap la femeie, antreneaz
diferene n comportamentul muscular. Cnd frecvena fonaiei este crescut dincolo de un anume
punct pare c ntreg aparatul de control este repus n funcie, astfel c valorile vocale utilizate pentru
ultima parte a registrului mai de jos pot fi utilizate din nou pentru primele tonuri ale urmtorului
registru mai nalt.
O analogie ntre evenimentele mecanice ale scrii tonale vocale ascendente si descendente cu procesele
schimbtorului de viteze la un autoturism care i crete sau descrete viteza a fost sugerat de Godfrey
Arnold. Desigur, aceast analogie cu trecere lin i gradat dorit de cntre nu este cea mai fericit,
totui, noi o putem utiliza mai ales ca s demonstrm apariia locului de control al tranziiilor
FONETOGRAM
F/g. 4.23 Fonetograma cu evidenierea celor dou registre (de piept i n falsetto) cu zona de separare
(sgeata)
Fonaia
101
Dentru registru. Respectnd principiile utilizrii eficiente ale mecanismului schimbtorului de viteze,
oferul poate alege orice vitez. Cnd nu respect acest lucru crete viteza prin mrirea excesiv a
turaiei motorului, se produce o suprasolicitare a maini/, deci un abuz, care duce la deteriorarea
angrenajelor, fapt perceput prin zgomote i scrnete ale pieselor acestora. Apare astfel nevoia
Interveniei unui mecanic.
Ceva similar se petrece i cu aparatul fonator al cntreului atunci cnd schimbarea nlimii nu se face
la timp, fie datorit reprezentrilor tonale ale cntreilor, inaptitudinii mecanice vocale, fie cerinelor
unor stiluri muzicale. Cea mai nociv situaie este atunci cnd cntreul foreaz un registru cobort
mai sus dect este permis, producnd o hipertonie m muchii laringieni; la fel cu creterea abuziv a
valorii turaiei unui motor la valori nalte. Exemplul cel mai frecvent este ncercarea de a extinde
excesiv registrul de piept spre acut prin mecanismele de hiperkinezie i respiraie agresiv cu afectarea
n timp a funciilor aparatului fonator. Soluia corect este efectuarea la timp a trecerii spre registrul
urmtor, mai nalt.
FONET
. .
0 ~ '
0-
<
~'(
'
l
u>c
i ,M
Fig. 4.24 Fonetograma (zon de suprapunere a registrului de piept cu cel n falsetto )
Fiecare registru are propriul su domeniu de note i dei pe diagram pare c l fiecrui registru se afl
ntr-un punct anume, de fapt el este ntr-o zon de rapunere a sfritului unui registru i zona de nceput
a registrului supraiacent. ndu-se n acest spaiu de tranziie, cntreul poate alege notele cerute n r|
care din registre, avnd ns grij s nu uite c ntotdeauna notele din partea de Us_a unui registru cer
un efort mai mare din partea muchilor aparatului fonator uect notele mai de jos din registrul de
deasupra.
j Sfera suprapunerii ntre registrele modal (de piept) i falsetto la brbat este "6 200-350 Hz. La vocea
feminin zonele de acoperire sunt: ntre registrul de i cel mijlociu la 400 Hz, iar ntre
102
Foniatrie clinic
Zonele de suprapunere a registrelor i limitele acestora variaz de la individ la individ.
n tehnica vocii cntate, un scop foarte important este reducerea sau chiar eliminarea variaiilor
timbrale ntre registre, iar acest lucru se obine prin antrenament asiduu al cntreului, nct
schimbrile audibile de registru la cntreii experimentai sunt greu de definit perceptual.
La schimbarea de la registrul grav la unul mai nalt este observat o reducere a activitii n m. vocalis
i m. crico-tiroidieni. Chiar i activitatea de adducie a muchilor crico-aritenoidieni laterali devine mai
mic ntr-un registru mai nalt dect n unul mai cobort. Trecerea de la registrul modal (de piept) la
falsetto este nsoit de aceste fenomene. M. vocalis au fost considerai importani n modificri de
registru. Ct timp aceti muchi sunt activi, vocea este meninut n registrul de piept, iar trecerea n
falsetto se produce o dat cu ncetarea tensionrii corzilor vocale de ctre m. vocalis.
Din investigaiile lui Hirano (1970) a reieit c n general controlul frecvenei fonaiei difer n funcie
de registru, n registrul grav, n timpul fonaiei, frecvena acesteia crete printr-o amplificare a
activitii m. crico-tiroidieni, m. vocalis, m. crico-aritenoidieni laterali, n timp ce n registrul nalt
activitatea n aceti muchi nu variaz sincron cu frecvena fonaiei. Se pare c n acest registru
controlul fonaiei este preluat de ali muchi sau de curentul de aer, cum a observat Isshiki n 1965. Van
den Berg a stabilit c n timpul fonaiei m. crico-tiroidieni ajutai de m. vocalis i de m. cricoaritenoidieni laterali asigur creterea contraciei lor ct mai mult posibil. Cnd acest grup de muchi
nu mai reuete s creasc lungimea i tensiunea corzilor vocale, i abandoneaz activitatea, n acest
moment fonaia trece ntr-un registru mai nalt, cum ar fi falsetto, iar controlul asupra frecvenei
fonaiei este preluat de alte mecanisme.
n cadrul activitii acestui grup de muchi, m. crico-tiroidieni, m. vocalis si m. crico-aritenoidieni
laterali, rolul acestora din urm este s previn abducia corzilor vocale. Aceast for de abducie poate
lua natere din contracia unor muchi laringieni angajai n aciunea creterii nlimii sunetului. De
aceast for trebuie s aib grij muchii adductori.
Explicaiile de mai sus par foarte clare, dar dovezile contradictorii, publicate de Hirano, Shipp .a.
(1979), tind s le anuleze. Aceti autori au analizat semnalele EMG din muchii laringieni la brbai
care au fonat ntre 90 i 550 Hz i nu au gsit nici o corelaie ntre activitatea m. vocalis si frecvena
fonaiei, chiar dac subiecii au trebuit s fac uz de registrul de falset pentru sunetele nalte. Motivul
diferenei rezultatelor investigaiilor lui Shipp i Hirano nu este clar. Probabil registrul falsetto poate fi
produs pe diverse ci.
S-a constatat c necntreii pot cobor frecvena fonaiei cu o vitez mai mare dect s-o ridice. Pe de
alt parte, la cntreii antrenai (profesioniti) s-a gsit o diferen nesemnificativ din acest punct de
vedere.
Explicaia posibil ar fi c frecvena fonaiei poate cobor pasiv doar pr|n reducerea contraciei m.
crico-tiroidieni i a m. vocalis. Acest punct de vedere este susinut de muli cercettori, inclusiv de
Fujisaki (1981). Exist i o explicaie opus^ sunt unii muchi care prin contracie coboar n mod activ
frecvena fonaiei. Pr'n msurtorile EMG s-a constatat c un astfel de muchi ar fi m. sterno-tiroidian,
car aduce frecvena fonaiei din zona mijlocie n cea de jos (Erickson .a. 1983).
Fonaia
|Q
Cu originea pe stern si inserat pe cartilajul tiroid, muchiul sterno-tiroidia determin prin contracia sa
o micare a cartilajului tiroid, nclinndu-l uor nainte Contracia acestui muchi poate cobor astfel
nlimea sunetului (Sonninen, 1956
Muchiul tiro-aritenoidian lateral (m. tiro-muscuiaris), care merge paralel cu rr vocalis, dar lateral de
acesta, i are originea n unghiul diedru tiroidian i s insereaz pe procesul muscular i suprafaa
lateral a cartilajului aritenoid.
Cnd muchii iro-aritenoidieni se contract independent de m. vocalij rezultatul va fi scurtarea i
relaxarea corzilor vocale. Dar, n principal, muchii tiro aritenoidieni laterali au funcia vital de
protecie a plmnilor. Cnd aceti mucr se contract, ntregul tub laringian se stmteaz sau chiar se
nchide, nelsn corpii strini s ptrund n aparatul respirator. De asemenea, strmtarea tubuli
laringian are drept consecin coborrea frecvenei fonaiei, susinnd ipoteza c < coborre a nlimii
sunetului poate rezulta dintr-o contracie a muchilor tiro aritenoidieni laterali. Un suport indirect
pentru aceast supoziie poate fi faptul c proporia scderii frecvenei fonaiei a fost similar la
cntrei i la necntrei, des cntreii sunt capabili s creasc frecvena fonaiei mult mai rapid dec
necntreii (Sundberg, 1979). n consecin, cnd exist o coborre a frecvene fonaiei prin activitate
muscular, aciunea acestui muchi este rapid i puternice att la cntrei, ct si la necntrei.
Una din concluzii este c muchii implicai n coborrea nlimii vocii pot f considerai servind un
scop vital, cum ar fi nchiderea tubului laringian pentri mpiedicarea ptrunderii corpilor strini n
plmni.
Comportarea m. crico-tiroidieni, m. vocalis i m. crico-aritenoidieni laterali r momentul schimbrii
intensitii vocii a fost studiat de Hirano si colaboratorii si n 1970. Ei au constatat c n registrul
grav o cretere a efortului vocal este asociat cu mrirea activitii n m. vocalis i m. cricoaritenoidieni laterali. De fapt, este o tendin a noastr s cretem att tensiunea corzilor vocale, ct i
activitatea de adducie n momentul creterii intensitii fonaiei.
tim c mijlocul principal pentru creterea intensitii fonaiei este mrirea presiunii subglotice.
Creterea presiunii subglotice face necesar mrirea adducie pentru continuarea vibraiei corzilor
vocale. Cnd intensitatea fonaiei creste prin mrirea presiunii subglotice, cntreii fac diferite adaptri
laringiene. Astfel, interpretarea acustic a activitii crescute a m. crico-tiroidieni, m. vocalis i a m.
crico-aritenoidieni laterali, observat de Hirano i colaboratorii si, nu este evident.
De asemenea, n timpul crescendo-ului are loc o descretere n activitatea m. crico-tiroidieni. Acest fapt
este probabil un alt rspuns la creterea presiunii subgjotice susinnd un crescendo.
n rezumat se poate afirma c investigaiile EMG la cntrei au furnizat urmtoarele rezultate :
registrul, frecvena fonaiei i intensitatea fonaiei nu sunt independente de nivelul laringian. Mai
mult, fiecare muchi controleaz fiecare parametru al vocii;
registrul este dependent de activitatea m. vocalis de la nceput;
n registrul grav, activitatea m. vocalis este mai mare dect n cel nalt;
m registrul grav, m. crico-tiroidieni sunt cei ce controleaz n special frecvena fonaiei;
de asemenea, orice schimbare n frecvena fonaiei este nsoit de o Cretere a activitii m. vocalis
i m. crico-aritenoidieni laterali.
104
Foniatrie clinic
n registrul falsetto, frecvena fonaiei pare s fie controlat pe o cale diferit i nc neprecizat
suficient, probabil prin curentul de aer.
Intensitatea fonaiei este controlat de presiunea subglotic, dei creterile intensitii fonaiei n
registrul grav sunt asociate cu creteri ale activitii m. vocalis i m. crico-aritenoidieni laterali (Hirano
i colab., 1970).
Cu toate precizrile de mai sus, astzi nelegerea controlului muscular al laringelui asupra vocii este
nc incomplet, parial i pentru faptul c:
- EMG este o metod invaziv, poate perturba subiecii, dnd rezultate atipice n timpul
experimentului;
- gradul de instruire a subiecilor i raportarea rezultatelor experimentelor pot fi eronat interpretate
datorit lipsei unei terminologii general acceptate;
-diferenele individuale dintre subieci pot permite folosirea de strategii diferite pentru utilizarea
muchilor laringelui;
- conform demonstraiilor lui Shipp (1983), controlul muscular al funciei laringiene este influenat i
de volumul pulmonului.
Cavitile de rezonan
Fo
3F,
Un semnal sonor periodic poate fi reprezentat n mod ideal pe axele carteziene astfel: amplitudinea pe
axa vertical i frecvena pe cea orizontal.
n natur sunt foarte puine sunete sub form de unde sinusoidale. Majoritatea lor sunt complexe.
O lege a fizicii, cunoscut ca teorema lui Fourier, ne spune c orice sunet complex este compus dintr-o
serie de unde sinusoidale de diferite frecvene i amplitudini, n fig. 4.25 aceast situaie este
demonstrat prin existena a patru unde componente, care au format unda complex nainte de a fi
disecat. Descompunerea unei unde complexe n undele sale sinusoidale componente este cunoscut ca
analiza Fourier. Dac frecvena undei complexe este perfect regulat, unda se numete periodic, n
acest caz, toate componentele undei sinusoidale vor fi multipli ntregi ai frecvenei fundamentale (F0) a
undei complexe. Componentele undei se numesc armonice.
Pentru simplificarea utilizrii listelor cu armonice, acestea pot fi
SUM
j
Fig. 4.25 Tonul periodic complex (SUM)
este descompus n armonice dup teorema lui Fourier (dup Sataloff)
figurate pe un grafic informatic, in
Fonaia
105
care paralel cu ordonata sunt reprezentate armonicele avnd nlimea valorii amplitudinilor, pe abscis
sunt aezate frecventele n funcie de repetiia lor (fig. 4.26).
Acest spectru se numete spectru de linii, deoarece este compus din linii separate de spatii goale pe
grafic. Aceste linii sunt frecvenele armonice.
O und periodic perfect, cum am mai spus, se gsete foarte rar. n natur exist ntotdeauna
neregulariti ale repetiiilor, adic zgomot. Zgomotul este
dB
Hz
dB
Hz
Fig. 4.26 Spectrul de linii
Fig. 4.27 Spectrul undei glotice. Descreterea amplitudinii armonicelor cu 6 d B pe octav, tipic pentru
intensitatea vocii de conversaie
compus din totalitatea undelor ntmpltoare i care nu au armonice. Undele sunt sinusoide ale unor
sau ale tuturor frecventelor (n cadrul unui domeniu determinabil). Spectrul lor nu are linii clare pentru
c sunt prezente toate frecvenele ale cror linii umplu toate spaiile graficului formnd un spectru
continuu. Cnd semnalul este predominant periodic, dar conine i zgomot, spectrul su va fi o
combinaie de spectru de linii i spectru continuu. Se va produce, astfel, o umplere parial a golurilor
dintre liniile armonice.
Aspectul unei unde glotice perfecte (fr zgomot) la om are nfiarea din fig 4-27. Faptul c distana
dintre linii este regulat dovedete c toate componentele sunt frecvene armonice. Descreterea
regulat i treptat a amplitudinilor liniilor, Pe msura creterii frecvenelor, pentru o voce normal,
este de 12 dB pentru fiecare octav.
Cum unda glotic uman nu este perfect, spectrul acesteia va fi modificat fa de spectrul undei
glotice perfecte. Astfel, liniile armonice nu mai sunt att de bine definite, sunt mai groase n partea de
jos, pentru c exist o energie sonor continu, care umple parial spaiile dintre ele, predominant la
baza acestora.
Aceste aspecte spectrografice sunt particulare semnalului vocal uman real, normal i par s fie
rezultatul a dou fenomene: neregularitatea vibraiei glotice i ^"bulena fluxului de aer. Aceti doi
factori determin auditiv cota de zgomot din ^ernnalul vocal, esenial n determinarea efectului
perceptiv calitativ, care permite Diferenierea vocii umane de cea sintetic (Horii, Deal, Baken, 19781991). Cnd
din
aceste dou fenomene predomin partea de zgomot, atunci se creeaz
6ri2aia perceptiv de voce alterat, definit n general ca disfonie.
106
Foniatrie clinic
Fluxul de aer care trece prin glot nu este uniform sau laminar. Moleculele |Uj nu se mic toate o dat
n linie dreapt. Cnd fluxul de aer este forat s treac printr-o strmtoare ngust, cum e glota,
ntotdeauna apar micri moleculare ale aerului dezordonate, ntmpltoare, formnd turbulena, n
fonaie, glota fonatorie nu se nchide la toi indivizii la fel de bine. Cartilagiile aritenoide nu se
ntlnesc ntotdeauna pe linia median sau pot fi n poziie angular, nct partea posterioar rmne
deschis. Prin aceste spaii aerul poate scpa deplasndu-se n jurul glotei
- rinofaringele,
!
- fosele nazale.
n sensul strict acustic al termenului, cuca toracic, traheea i sinusuri!* cranio-faciale nu sunt
rezonatori, chiar dac unii cntrei au senzaia * rezonan" n aceste zone. Senzaiile respective pot
fi, cel mult, utilizate ca punc'e de orientare ntr-o tehnic vocal (G. Cornut).
Bohme (1968) a insistat asupra roluiui rezonator al traheei pentru frecvene de 300-400 Hz, dar
problema a rmas controversat.
,
Rolul ventriculelor lui Morgagni pare confirmat prin constatarea lui Beckma(1, (1968) c ablaia
acestora duce la amputarea acutelor. Fenomenul a fost obsen/ i de Lafon, care a comunicat dispariia
unor armonice tranzitorii, confirma prerile lui Smith i van den Berg cu privire la necesitatea
integritii ventriculilr Morgagni pentru emisia vocal normal.
Fonaia
107
Flach i Mermelstein atribuie o funcie acustic sinusurilor piriforme, dar aceast funcie este foarte
controversat, cci modificrile sinusurilor piriforme observate radiologie sunt n funcie de
modificrile musculare faringiene i laringiene.
Cavitile de rezonan formeaz tractul vocal", care se ntinde de la nivelul superior al glotei pn la
vrful buzelor.
Lungimea tractului vocal este la:
-brbai 17-20 cm,
-femei
15-17 cm,
-copii
7-10 cm.
Fig. 4.29 Aspectul tractului vocal la pronunarea a trei vocale i formanii care le corespund
Din punct de vedere fizic, orice lucru care posed proprietile de mas i complian poate fi un
rezonator. Un volum de aer are mas i complian (poate fi comprimat), deci poate fi rezonator
(Sundberg, 1987).
Fiecare rezonator - adic fiecare cavitate de rezonan n parte - are un anume numr de frecvene
proprii de rezonan. Frecvena rezonatorului este determinat de o anumit periodicitate a apariiei
energiei (Lafon).
Cnd un sunet ptruns ntr-un rezonator are frecvena egal cu una din frecvenele proprii de rezonan
ale rezonatorului se produce fenomenul de rezonan". Exist si fenomenul de rezonan care se
produce datorit vibraiei Pr'n simpatie": o coard de pian ncepe s vibreze cnd vocal sau
instrumental se Produce nota corespunztoare corzii pianului.
Conform cu Teoria acustic a producerii vorbirii" propus de Gunnar Fant n 960, sunetul vocal
primar propagat de-a lungul tractului vocal este supus la o Varietate de efecte de rezonan determinate
de forma i vscozitatea pereilor Evitailor de rezonan.
108
Foniatrie clinic
IdB
-Hz
Aceast teorie acustic original descrie relaiile dintre caracteristicile sursei vocale glotice (vocea
primar de la nivelul glotei), funcia de filtru (sau de transfer) a tractului vocal i caracteristicile
sunetului emis sau radiat (la nivelul buzelor).
Relaia dintre cei trei factori poate fi formulat mai concis astfel: sunetul glotic S(f) este modificat de
rezonana tractului vocal (funcia de transfer) T(f) i sunetul rezultat la nivelul gurii deschise P(f) este
exprimat de produsul lui S(f) i T(f) n termeni de spectru de frecvent (Fant,1960) :
P(f) = S(f). T(f)
n consecin, ceea ce auzim noi la nivelul buzelor nu este sunetul care vine direct de la oscilatorul
corzilor vocale, ci un sunet modificat de ansamblul rezonator complex al tractului vocal, care imprim
pulsaiilor sonore laringiene importante modificri.
Faptul c dou sunete emise succesiv, cu aceeai frecven i intensitate la nivelul glotei, pot fi auzite la
nivelul buzelor cu totul diferit, ntrete convingerea c
n tractul vocal se ntmpl ceva esenial cu sunetul primar.
Sunetul primar complex, format dintr-un spectru" de tonuri, nu are o curb perfect sinusoidal, ci doar
apropiat. Faptul c sunetele vocale nu sunt perfect armonice, chiar n vocea normal, explic
neregularitile sau perturbaiile minore generatoare de energii de zgomot.
Sunetul complex este format din tonul cel mai de jos numit fundamental'i armonicele. Fundamentala
plus aceste armonice se numesc pariale. Fiecare din ele are o frecven diferit. Frecvenele lor
formeaz o serie armonic. Aceasta nseamn c pariala N are frecvena de N ori frecvena parialei
celei mai de jos, care este fundamentala. Frecvena fundamental este egal cu prima armonic.
Pariala a doua are frecvena de dou ori frecvena fundamentalei, a treia parial are frecvena de trei
ori frecvena fundamentalei .a.m.d. Frecvenele parialelor sunt multipli a' frecvenei fundamentale.
B
dB
-Hz
Fig. 4.30 Funcia de transfer a
tractului vocal: A = spectru! sunetului glotic B = formanii tractului vocal (f l'& iy C = spectrul acustic
la nivelul gurii deschise
Fonaia
109
Caracteristica tractului glotal este s ntreasc sau s atenueze frecvenele sau grupele de frecvene ale
sunetului glotal.
Sunetul vocal este un semnal multi-frecvenial, care o dat ptruns n tractul vocal este modificat
astfel : armonicele aflate n zonele de frecvene proprii ale rezonatorilor vor fi amplificate ca intensitate
i transferate de la nivelul glotei la vrful buzelor n mod preferenial, pe cnd cele aflate mai departe
de aceste zone vor fi atenuate pn la anulare.
Armonicele amplificate prin fenomenul de rezonan de ctre cavitile de rezonan se numesc
formani". Formantul este definit ca domeniu de frecven n care este concentrat majoritatea energiei
acustice a unei vocale (Lzroiu, 1982). Dup Perello, formant (lat.: forma, constituia) nseamn o
frecven sau un grup de frecvene care se afl deasupra tonului fundamental i care caracterizeaz
timbrul unui sunet i-l difereniaz de alte sunete cu timbrul distinct". Zonele de maxim atenuare a
armonicelor, cuprinse ntre doi formani apropiai, se numesc ,antiformani".
arttiformani
fiind teoretic infinit, atunci cnd sunt sub aciunea formaiilor anatomice mobile de vecintate n
procesul de formare a sunetelor.
Formaiunile anatomice n cauz sunt:
laringele: ridicarea acestuia va scurta lungimea faringelui, iar coborrea sa va avea efect invers.
Uneori scurtarea faringelui este nsoit i de constricia acestuia;
muchii ridictori ai faringelui, laringelui i cei ai vlului palatin fac s varieze lungimea duetului
faringian, pe cnd muchii constrictori faringieni, prin contracie, micoreaz diametrul anteroposterior i transversal al faringelui;
vlul palatin se ridic n deglutiie, dar i n timpul emisiei vocalelor i consoanelor orale. Coboar n
timpul respiraiei i articulaiei consoanelor nazale;
limba, datorit unei structuri foarte complexe, coninnd 17 muchi, efectueaz un numr mare i
variat de micri: baza sa este mai puin mobil, pe cnd vrful ei este extrem de mobil i poate lua o
mare diversitate de forme. Rolul limbii este de mare importan n articularea sunetelor i n vorbire;
mandibula, planeul bucal i laringele, prin micarea de coborre, mresc cavitatea buco-faringian,
fapt esenial pentru rezonan i articulare;
buzele, n repaos, sunt alipite, n timpul vorbirii ele produc micri complexe, modificnd lungimea
rezonatorului bucal i gradul su de deschidere.
n mod normal, forma tractului vocal variaz de-a lungul lungimii sale. Deci, aria seciunii sale
transversale variaz cu distana de la glot. Astfel putem descrie forma tractului vocal printr-o curb
pentru care pe axul orizontal se reprezint distana pn la glot, iar pe axul vertical aria seciunii
transversale.
Cum s-a menionat mai sus, coborrea laringelui i protruzia buzelor mresc lungimea tractului vocal,
ridicarea laringelui i retracia colurilor buzelor n timpul zmbetului scurteaz tractul vocal.
Ilustrarea modului n care lungimea tractului vocal influeneaz calitii6 vocalelor i culoarea vocii se
poate face astfel : pronunarea vocalei i", ca ^ cuvntul vil", cu buzele n poziie normal i apoi cu
protruzia buzelor, cano vocala se schimb sunnd ca n franuzescul tu". Coborrea laringelui duce &
acelai fenomen.
Fonaia
111
Frecvenele formanilor sunt direct influenate de lungimea tractului vocal: cu t tractul vocal este mai
lung, cu att frecvenele formanilor sunt mai joase i
invers.
Astfel, oricare din micrile articulatorilor afecteaz frecvenele tuturor
formanilor:
_ frecvenele tuturor formanilor coboar prin protruzia buzelor, deci prin alungirea tractului vocal;
- frecvena primului formant este afectat de micrile mandibulei : o ridicare mandibulei coborte
determin creterea frecvenei primului formant;
- formantul al doilea este influenat n special de forma limbii: cnd limba comprim partea anterioar
a tractului vocal (n articularea vocalelor palatale); frecvena celui de al doilea formant crete la
maximum. Dac limba strmteaz tractul vocal n regiunea velar, frecvena formantului doi este
cobort, coborrea fiind maxim cnd limba comprim faringele. Cnd limba comprim regiunea
velar, n timp ce buzele sunt protruze, ca pentru vocala u", formantul secund atinge valoarea cea mai
de jos;
- prin micarea articulatorilor, frecvena formanilor de jos poate fi modificat: la un brbat adult,
primul formant poate varia ntre 250-1.000 Hz, al doilea formant ntre 600-2.500 Hz, al treilea ntre
1.700-3.500 Hz. Formanii 4 i 5 sunt mai puin mobili i sunt mult mai dependeni de lungimea
tractului vocal dect de poziionarea unor articulatori (Sundberg, 1897).
Ultima caracteristic acustic important cuprins n teoria lui Fant (1960) este caracteristica radiaiei"
sau a emisiei vorbirii". Aceast funcie relev natura propagrii sunetelor vorbirii prin aer, de la
captul distal al tractului vocal i n continuare definete natura sunetului care ntlnete urechea
asculttorului (Morrison i Rammage, 1994).
Radiaia (emisia vocii) crete semnalul vorbirii cu 6 dB pe octav. Aceast trstur pare s coincid cu
sensibilitatea sistemului acustic uman.
Dei teoria acustic original a vorbirii a lui Fant (1960) a adus o valoroas referire la descrierea
funciei vorbirii ntr-o form idealizat, simplitatea ei limiteaz descrierea unor aspecte ale funciei
vorbirii normale i patologice : interaciunile ntre funcia sursei glotice i adaptrile tractului vocal pot
influena natura semnalului acustic radiat (emis) final, datorit forelor aerodinamice i interaciunilor
acustice.
De asemenea, spaiile supra i subglotice pot fi cuplate pentru a varia gradele din timpul vorbirii i
fonaiei, depinznd de lungimea fazei deschise din ciclul fonator i de gradul de aproximare a corzilor
vocale (Morrison i Rammage, 1994).
_
- alterarea vocii dup strumectomie sau absena ei dup laringectomie total;
- pacientul poate s prezinte simptome disparate i numai cu ajutorul medicului poate face ordine,
uneori, n aceast confuzie.
Istoricul bolii
Momentul si contextul apariiei simptomelor. Debutul poate fi :
- brusc: afonia sau disfonia poate aprea brusc, ca n afonia psihogen i uneori dup lezarea nervului
recurent n timpul strumectomiei sau paralizia corzilor vocale a frigore". De asemenea, disfonia este
relativ brusc n afeciunile acute laringiene virale sau microbiene. O agravare brusc a unei disfonii
profesionale prin stres psihic brutal;
- gradual: n disfonia cu debut imperceptibil, fiind un simptom al unui malmenaj vocal habitual sau
abuz vocal, adic o disfonie mecanic;
- ca urmare a unui incident specific : inflamaia i edemul corzilor vocale duc la apariia disfoniei, care
va disprea o dat cu dispariia inflamaiei i edemului, dac se respect repaosul vocal n timpul
tratamentului, n caz contrar, neregulari-tile marginilor libere ale corzilor vocale, ca i coborrea
tonului datorit ngrorii corzilor vocale sunt compensate prin creterea tensiunii musculare vocale i
ridicarea nlimii tonului i astfel ncepe s se dezvolte o producere greit a vocii, devenind habituala.
Un singur strigt puternic, care produce ruptura vaselor mici din mucoasa corzilor vocale, poate avea
acelai rezultat pe termen lung ;
- constan: n unele tipuri de disfonii, simptomul nsui este extrem de inconstant, cu perioade cnd
simptomul principal este complet absent i perioade cnd severitatea simptomului este dominant.
Aceast variaie poate fi evideniat nu numai n timpul istoricului tulburrii, ci exist si n afara lui;
- cu severitate crescnd: istoricul afeciunii cu severitate crescnd este comun disfoniilor mecanice,
ns o agravare rapid n timpul examenului medical poate fi semnul unei obosiri a pacientului cu
tulburri neurologice, datorit solicitrilor examenului;
- cu intermiten a simptomelor. se observ n disfoniile psihogene sau neurogene, cnd o remisie
poate fi total, dar intermitent. De obicei, n disfoniile psihogene simptomele descresc n timpul
investigaiei fcute cu cldur sufleteasc i mult atenie, pe cnd n disfoniile neurogene
simptomele se accentueaz datorit oboselii pricinuite de investigaie, n evaluarea semnificaiei
constanei, personalitatea pacientului va fi luat n calcul.
Istoricul unei afeciuni vocale este un proces complex i consumator de timp' Nu poate fi acoperit
toat problematica de baz a anamnezei. Esenial este de reinut c o multitudine de factori etiologici
pot contribui la formarea unui simplon1'
Antecedente familiale
Discuia cu pacientul despre familia acestuia este o cale foarte bun de a cunoate pacientul i a primi o
sum de informaii despre obiceiurile familiei privin vorbirea, vocea, existena unor afeciuni, n
special psihogene, existent
vorbirii patologice a altor membri ai familiei.
Evaluarea tulburrilor vocii
115
Antecedente fiziologice
La femei, existena sarcinilor, numrul lor, regularitatea ciclului menstrual,
enopauza sunt importante, denotnd un echilibru hormonal, fiind bine cunoscut
Tatura strns ntre voce si aceste evenimente fiziologice. La brbat conteaz
modul cum a decurs mutaia vocii, cunoscute fiind conexiunile cu starea hormonal
i echilibrul psihic.
Antecedente patologice
Se consider azi c orice afeciune a organismului uman are un anume rsunet n voce, lucru constatat
i de noi. n aprecierea bolilor din perioada anteceden vom jne seama de acelea care au realmente
legtur cu simptomatologia prezentat de pacient, chiar dac aparent aceast legtur nu e evident.
Se va insista pe existena vreunei forme de alergie, afeciuni care pot atinge funcia aparatului fonator,
auditiv, muscular, nervos sau echilibrul psihic. De o deosebit importan este refluxul gastro-esofagian
generator de iritaii faringo-laringiene, de ulcer de contact, de micoz bucofaringian.
Afeciunile acute sau cronice rino-faringo-laringiene pot declana sau ntreine tulburri ale vocii, iar
labilitatea psihic sau terenul pitiatic pot da natere la o ntreag patologie foniatric.
Starea de sntate
Vocile de performan (att vocea vorbit, ct i cea cntat) presupun o munc foarte grea i solicit o
foarte bun condiie fizic i psihic i o coordonare a acestora. Lipsa exerciiilor fizice pentru
meninerea unui tonus bun al musculaturii abdominale i rezistenei pulmonare este periculoas, n mod
special deoarece deficienele n aceste zone submineaz puterea sursei vocale.
Profesionitii vocali vor ncerca s compenseze aceste slbiciuni utiliznd grupuri musculare
nepotrivite, n special ale gtului, situaie care va duce la disfuncii vocale. Acelai lucru poate s apar
i la cntrei foarte bine antrenai, dar obosii dup lungi ore de munc grea. Exist o prere larg
rspndit, dar profund greit, c un mare cntre de oper trebuie s fie obez. Adesea excesele
culinare duc la aceste situaii, respinse de cntreii atlei i trebuie evitate pentru abordarea unei astfel
de cariere. Mecanismul vocal este acordat foarte fin, mstrument foarte complex i teribil de sensibil la
schimbri minore. Fluctuaiile substaniale i frecvente n greutate duc la deteriorri ale vocii. Slbirea
unui cntre trebuie s fie monitorizat, iar reducerea greutii se va face treptat i cte Putin. Un artist
cu un corp normal i atractiv este apreciat n teatru, oper i film.
Un cntre informeaz din proprie iniiativ medicul despre infeciile cilor
enene superioare, despre picturile retronazale", iar despre alte boli nu spune
'mic. Medicul trebuie s cear insistent date privind alte afeciuni. Infeciile acute
6 cilor aeriene superioare determin inflamaii ale mucoasei, altereaz secreia
ucoas i astfel ea devine mai vulnerabil la injurii. Tuea i raclajul faringoa'ir'9'an au un efect traumatizant asupra corzilor vocale, care genereaz sau
paveaz rgueala. Picturile retronazale i alergia au acelai efect.
nsinuzitele determin inflamaii ale mucoaselor si perturb vocea cntreilor n
reflex (reflexul nazo-sinuso-laringian) i prin tulburarea perceperii propriei sale
Foniatrie clinic
voci. Compensarea afectrii tractului supraglotic pentru a readuce sunetul la normal se face printr-un
efort laringian deosebit. Cntreii consacrai compenseaz aceste tulburri prin tehnica vocal, cntnd
mai mult simind" dect auzind" vocea.
Cntreul depinde foarte mult de feed-back-ul auditiv i o ct de mic afectare a auzului influeneaz
vocea.
Afeciunile dentare, dar mai ales ale articulaiei temporomandibulare induc tensiuni musculare ale
capului i gtului, care se transmit direct laringelui prin intermediul inseriilor musculare dintre
mandibul i osul hioid i indirect prin generalizarea tensiunii musculare. Aceste probleme determin
descreterea ntinderii vocale, oboseala vocal i modificri n calitatea i plasarea vocii. Astfel de
tensiuni duc la o activitate excesiv a muchilor limbii, mai ales prin mpingerea limbii posterior.
Aceast hiperactivitate determin, prin intermediul inseriilor pe osul hioid, o rupere a echilibrului
dintre musculatura laringian intrinsec i extrinsec.
Refluxul gastroesofagian este frecvent la cntrei datorit presiunii intraabdominale n timpul
cntatului i stilului de via. Frecvent, cntreii i actorii se produc noaptea i evit s mnnce
nainte de spectacol, dar dup aceea fac abuz alimentar i se culc cu stomacul plin. Iritarea cronic a
aritenoizilor i corzilor vocale prin reflux gastroesofagian se asociaz cu dispepsie, cu halen fetid
dimineaa la sculare, gur uscat sau gur rea", nod n gt, dureri faringolaringiene, rgueal,
balonri, raclaj faringo-laringian, pirozis, gust acid, constricii faringiene nocturne, sufocri nocturne,
tuse i nevoia de a nclzi vocea mai mult. Deoarece muli pacieni s-au obinuit cu aceast
simptomatologie, o consider normal, iar medicul trebuie s le atrag atenia asupra gravitii
afeciunii. Anumite infecii i anxietatea pot determina spasme digestive, constipaie sau diaree. Vocea
este un excelent rezonator al emoiilor. Artitii consacrai nva cum s-i nving emoiile. Frica de
dinainte de spectacol, ca i frica de scen sunt cele mai obinuite exemple. Depresia, sentimentul de
insecuritate i alte tulburri emoionale sunt reflectate n voce. Anxietatea se traduce prin uscciunea
gurii, frison, transpiraii lipicioase, puls accelerat. Toate acestea sunt socotite normale. O insuficient
compensare a stresului emoional mult timp duce la tulburri de voce.
Substane iritante
Slile de spectacol vechi, datorit numeroaselor cortine i fundaluri de scen, cabine necurate cu anii,
conin pulberi de praf i mucegai care pot da pe lng o iritaie a mucoasei tractului respirator i
alergie. Obstrucia nazal i iritarea conjuctival sugereaz o iritaie a mucoaselor. Uscciunea dat de
aerul rece, ca i cldura uscat determin tulburri secretorii ale mucoaselor, voce aspr ituse iritativ.
Obstrucia nazal duce la respiraie bucal i astfel aerul ptrunde nefilti"3 < nenclzit i neumidificat,
putnd compromite tehnica vocal. Aerul din avion este recirculat, deci necurat i foarte uscat.
Zgomotul din avion la clasa comercia este de cea 90 dB. n aceste condiii cntreul sau actorul trebuie
s vorbeas ncet, s respire pe nas i s se hidrateze bine. Oraele cu aer prea uscat i P^' , sau prea
umed i cu fum industrial acioneaz negativ asupra vocii, determina oboseal i scderea
randamentului vocal.
Evaluarea tulburrilor vocii
117
Fumatul
Se cunosc foarte bine efectele nocive ale fumatului asupra organismului i n special asupra mucoaselor
tractului respirator. Se produce congestia, edemul i o jnflamaie cataral cronic a tractului vocal.
Chiar i fumul de tutun filtrat este la fel de nociv. Fumatul nu trebuie permis unui profesionist vocal.
Un cntre sau actor care nu vrea s renune la fumat va renuna la profesie sau chiar la viat. Unii
cntrei sau actori lucreaz ntr-un mediu mbcsit de fum de tutun i devin fumtori pasivi, ceea ce
este la fel de periculos. Instalarea unor ventilatoare pe scen rezolv problema doar parial. Fumatul, pe
lng iritaie cronic, poate determina i alergie, bronhospasm, congestii catarale cronice traheobronho-pulmonare pe fondul crora poate apare cancerul de laringe sau cel bronho-pulmonar.
Alcoolul
Consumul de alcool i mai ales abuzul determin o pierdere a tehnicii vocale i a calitii vocii.
Intoxicarea cronic duce la alterarea coordonrii micrilor fine din timpul prestaiei artistice.
Utilizarea unei cantiti mici de alcool este controversat, medicii susin c poate determina
vasodilatatja cronic a mucoaselor cilor aeriene superioare i deci alterarea vocii, pe cnd unii artiti
susin c un pahar de vin pe zi nu le face ru. Berea poate provoca alergie puternic la unii subieci;
dup consumarea berii apare congestie nazal, rinoree anterioar i posterioar. n acest caz berea
trebuie evitat.
Medicamentele
Exist pacieni care se autotrateaz, consumnd cantiti apreciabile de medicamente n mod anarhic.
Orice exces medicamentos sau tratament neadecvat reprezint un pericol.
Utilizarea de antihistaminice ajut n tratarea alergiilor, dar determin i uscciuni ale mucoaselor, cu
diminuarea lubrifierii corzilor vocale, apariia raclajului laringo-faringian, tuse iritativ, afectnd
prestaia artistic.
Adesea ginecologii prescriu diuretice pentru descrcarea organismului de ap in perioada
premenstrual. Utilizarea necontrolat a acestui tratament poate duce 'a deshidratare i uscciunea
mucoaselor.
, Muli actori i cntrei recurg la antibiotice din proprie iniiativ pentru orice V|roz a cilor aeriene
superioare. Acestea sunt total ineficiente n viroz sau ^potrivite pentru o anume infecie microbian
pentru care numai medicul poate ^e. ^comandarea. Sau se utilizeaz antibiotice pentru mici dureri
produse de o ant'-^ vocal inadecvat ori nainte de spectacol. Utilizarea n acest fel a "Dioticelor
poate duce la crearea de rezisten microbian, ocolirea tratamentelor ade Pentru suferinele reale ale
artistului, apariia de micoz buco-faringian,
ea extrem de greu de tratat, mai ales la fumtori etc. de .,xcesul de vitamin C (5-6 grame zilnic)
duce la diurez crescut,
Artarea organismului i xerophonie.
r^g Iratarr|entul cu hormoni sau utilizarea contraceptivelor orale trebuie s fie 3 utr a* C'e mec"c- "1
General, femeile nu consider necesar s spun medicului n 0.' I2e_az contraceptivele, socotind c e
un fapt normal. Uneori, acestea pot intra
Scuie cnd e vorba de disfonii, mai ales disodii.
18
Foniatrie clinic
O sene de medicamente produc uscciunea mucoasei, afectnd vocea, altele determin tremurtun
antihipertensivele, bronhodilatatoarele, antiviralele, tranchilizantele, aspirina, anticoagulantele,
antitusivele cu codem, antipsihoticele antidiareicele, belladona, alcaloizu (scopolamma), stimulatorii,
ca i depresorn sistemului nervos central, beta-blocantele i altele Dintre beta-blocante propranololul
(inderal) constituie o medicaie efectiv pentru o anxietate mare, de scurt durat, legat de spaima
scenei, mai ales dup o boal de larmge etc Propranololul ncetinete btile inimii i stpnete
anxietatea, permina interpretarea rolului Dar poate s-l scufunde pe interpret ntr-o catalepsie
emoional, crend un dezastru Propranololul poate fi utilizat n situaii extreme de spaim cu o cauz
logic temporar i sub strict supraveghere medical ns, n mod normal, interpreii trebuie s nvee
cum s-i stpneasc emoiile Medicul va hotr ce trebuie s ia pacientul, mai ales dac e cntre sau
actor
Alimentele
Cntreii i actorii vor evita consumul de lapte i ngheat nainte de spectacol, deoarece acestea
determin la unele persoane creterea cantitativ si a vscozitn secreiilor mucoasei lanngo-faringiene
Ciocolata pare s aib acelai efect
O diet de slbire prea brusc este contraindicat, pentru c poate afecta vocea foarte serios
Condimentele pot irita mucoasa farmgo-larmgian n mod direct i determin reflux gastro-esofagian
Cafeaua n exces creste refluxul gastro esofagian i altereaz secreiile farmgiene determinnd raclaj
farmgian si tremur al minilor i chiar al vocii Sucul de lmie i ceaiurile din ierburi sunt benefice
pentru voce, pentru c fluidific secreiile lanngo-faringiene In general, un cntre sau actor va evita s
se alimenteze nainte de spectacol
Starea psihologic, factorii de stres
Anamnez pacientului poate fi fcut fie de medicul foniatru nsoit de psihiatru sau psiholog, fie
separat Medicul foniatru, care nregistreaz pe videocaset aspectul larmgelui, poate arta psihiatrului
sau psihologului prezena sau absena leziunilor organice larmgiene n absena leziunilor lanngiene
accentul va fi pus Pe investigarea contextului social n care disfonia s-a manifestat prima oar, gradul
de anxietate, factorii psihologici i emoionali
Disfoniile cu etiologie psihogen apar, n general, la persoanele care W reprim impulsul de a se
descrca emoional, de exemplu prin ipt ntrebrie viznd aceste aspecte pot crea ferestre spre
domenii noi de investigare pacientului Evenimente critice, de violene n copilrie pot fi att de adnc
ascuns c nu pot iei la iveal n timpul anamnezei, ci n edinele speciale cu psihiatrul s psihologul
Aceste evenimente trite cndva pot avea sau nu legtur semnificat1 cu formarea simptomelor
tulburrii vocale actuale Informaiile directe despre c rspunde pacientul la situaii stresante sunt de
mare ajutor i pentru asta i s'ic're s evalueze el nsui, pe o scar de la 1 la 10, reaciile lui cu 1 fund
notat o s , foarte relaxat i cu 10 una anxioas, cu mare ncordare nervoas Dup rspu ( lui i vom
solicita s descrie situaii care au dus la stres i dac acestea au ^ reprimate sau exprimate psihic, iar
noi i vom urmri i nota starea ernoi
Evaluarea tulburrilor vocii
119
mimica, poziia capului, modificrile n poziia corpului, micrile minilor, dovezi ale tensiunii
psihice, mai ales acelea care au dus la alterarea vocii n fata psihiatrului sau psihologului pacienii sunt
mult mai disponibili n descrierea problemelor lor personale
Tulburrile vocii sunt strns legate de personalitatea pacientului, este o adev rat interdependen i de
aceea evaluarea psihologic este de importan fundamental att de-a lungul investigaiei, ct si n
timpul desfurm tratamentului Unele disfonn sunt de origine pur psihogen, altele sunt
hiperfuncionale, avnd si o component psihogen, sau sunt pur hiperfunctionale i mai sunt i cele
prin leziuni neurologice n 1978, Cordon gsete c 15,6% din cazuri cu disfonn erau de origine pur
psihogen si deci era o conversie a simptomelor, 12,8% au fost predominant de origine mecanic
(hiperfuncional), dar cu unu factori psihogeni cauzai de stres, n timp ce 44,7% au fost numai de
origine mecanic si doar 7,3% de origine neurologic Majoritatea problemelor psihologice se rezolv
cu ajutorul psihologului Atitudinea pacientului fa de vocea sa este important att pentru diagnostic,
ct i pentru tratament, iar motivaia pentru recuperare este un factor important pentru prognostic
(Gordon)
Valoarea diagnosticului pozitiv depinde de diagnosticul diferenial dintre o afeciune organic,
funcional si psihogen, iar rezultatul tratamentului este dependent totalmente de corectitudinea
diagnosticului
Factorii de mediu nconjurtor
n apariia unei disfonn, mai ales la cntrei si actori, un rol important l au condiiile de mediu, care
pot fi factorul primar sau secundar Atmosfera foarte uscat, cu mult praf, fum, fum de tutun, gaze
industriale toxice, care polueaz orae ntregi, duc la intaia mucoasei nazo-faringiene i mai ales
lanngiene
Actorii, dar mai ales cntreii, cltoresc mult cu avionul datorit spectacolelor
pe care le dau la distane mari Aceste cltorii conin poate cei mai nocivi factori
de mediu nconjurtor Oboseala acumulat o dat cu zborul e real, dar mai nociv
este umiditatea aerului (numai 8%) i impuritatea aerului care este recirculat,
ncrcat cu fum, praf n conductele sistemului de aerisire Aceti factori sunt iritani
m condiiile aerului extrem de uscat De asemenea, programarea spectacolelor
"pediat dup cltorie, uneori artitii merg de la aeroport direct la sala de spectacol,
fr un rgaz pentru odihn, duneaz foarte mult sntii interpretului Un numr
Prea mare de spectacole pe sptmn la distane geografice mari obosesc artistul
e*cesiv Altitudinea mare a unor orae, combinat cu umiditatea sczut a aerului,
nu permite mucoasei s fie lubnfiat suficient, smogul foarte iritant din alte orae,
lar sumarea acestor factori este extrem de nociv De aceea, interpreii sunt sftuii
a imediat dup o cltorie lung cu avionul si odat ajuni ntr-un ora cu aer uscat
a stea n baie cu duul cu ap cald dat la maximum, pentru umectarea mucoaer cilor aeriene superioare Marile teatre din Las Vegas asigur cntreilor
'crofoanp care genereaz n timpul spectacolului un aer umed n permanen
Qestia de ap mult i evitarea alcoolului i a cofemei sunt recomandabile
rev
tlca slilor de spectacole este esenial pentru interprei Lipsa unei
Ceraii acustice potrivite i apariia ecoului deregleaz vocea interpretului
120
Foniatrie clinic
Munca interpretului pe scenele n aer liber este extrem de dificil, pentru c acesta nu-i poate auzi
vocea corect datorit absentei reverberaiei acustice.
n cluburi, baruri i n unele sli de spectacole cantitatea enorm de fum de tutun i zgomotul orchestrei
cu amplificarea excesiv a sunetului aduc grave prejudicii vocii. Aici se manifest efectul Lombard",
adic tendina de a mri intensitatea vocii, cu ct zgomotul de fond din mediul ambiant crete.
Cntreii de muzic clasic sunt antrenai n acest sens i pot cnta chiar n piano cnd balana
sunetului poate fi controlat. Totui cntreii care se produc n slile de concerte foarte mari, cu
orchestre mari sau cntreii nceptori n slile de oper mresc intensitatea vocii i fac un efort
suplimentar care-i obosete. Cntreii de muzic pop, rock etc., avnd o voce puin educat i adesea
cu caliti modeste, dei folosesc tot felul de aparatur de amplificare, cntnd n spaii deschise i
pericliteaz vocea foarte serios.
Cntreii de cor sunt n general cntrei entuziati, cu vocea neantrenat, dar dedicai muncii lor
recreative, apeleaz des la medic. Solitii corurilor folosesc efectul Lombard i sunt educai n acest
sens.
Perceperea de ctre pacient a propriilor tulburri vocale
Pentru medicul foniatru este extrem de important s tie care a fost impactul tulburrilor vocale asupra
pacientului. Aceasta deoarece sunt cazuri n care apariia tulburrilor vocale este o dram pentru
pacient i de o minim importan pentru medic i viceversa. Impactul mare asupra pacientului se poate
explica i prin faptul c tulburarea vocal este legat de o anume schimbare a situaiei lui artistice sau
profesionale, probleme sociale sau psihologice pe care echipa foniatric trebuie s le investigheze i s
in seama de rezultatele obinute pentru fixarea i efectuarea tratamentului.
Profesia
Vocea uman este utilizat n primul rnd pentru comunicarea interuman. Persoanele care folosesc
vocea predominant pentru comunicare ocupaional sunt denumite profesioniti ai vocii vorbite sau
cntate. Din aceast grup fac parte cadrele didactice, actorii, cntreii, vorbitorii publici (oamenii
politici, parlamentarii), avocaii, crainicii TV i radio, vnztorii ambulani, preoii, militarii etc.
Vocea cntat poate fi specializat pentru diferite stiluri de a cnta : muzic clasic, muzic uoar,
muzic popular, rock etc. Calitile vocale necesare executrii acestor stiluri sunt deosebit de diferite.
Educarea atent i ndelungat a vocii pentru muzica clasic permite decelarea prompt a oricrei
tulburri ct de mici (asprime, rgueal). n contrast, cntreii rock caut s-i coloreze" vocea cu un
grad de asprime sau rgueal. Stilul gipsy" mbin vocea cntat cu dansul, ceea ce pune problema
meninerii unui suport respirator suficient pentru a susine intensitatea i nlimea vocii n timpul
efortului fizic necesar dansului. Vocea actorului trebuie s acopere o gam larg de putere i calitate, de
la stilu shakespearian la cel de comedie uoar, vocea lui trebuind s fie auzit pn ia ultimul rnd de
scaune din sala de spectacole sau n afara acesteia. Toate acestea presupun ns o lung perioad de
pregtire profesional specific.
Evaluarea tulburrilor vocii
121
Cadrele didactice, politicienii etc. nu au o tehnic vocal anume nsuit pentru rofesia lor. De aici i
numrul mare de pacieni cu tulburri vocale. P profesionitii vocii cntate de performan prezint
anumite particulariti. Toi osed o voce profesional valoroas, uneori la fel de valoroas si totui
reuesc ei care mai posed ceva: muzicalitate perfect, ncrederea n propriile forte, "ndrzneala,
profesionalismul. Prescrierea de ctre medic a unui repaos vocal n mod nejudicios face tot atta ru
pentru cariera cntreului ct nsuirea unei *ehnici vocale greite. Anularea unui concert, mai ales n
ultimele minute nainte de evenimentul artistic, poate duna foarte serios reputaiei artistului. Un
cntre cu o tehnic vocal bine pus la punct poate reduce efortul vocal pentru aceeai performan
vocal. De aceea, nu trebuie permis unui cntre s atace lucrri muzicale care-i depesc
posibilitile, pentru c pot aprea serioase tulburri vocale, n cazurile limit, salvarea laringelui este
naintea tuturor celorlalte elemente de
interes.
Istoricul bolii unui profesionist al vocii trebuie luat cu mult atenie i migal, nelegere i sensibilitate
fa de problemele lui. Va fi vizat modul i gradul de educare special a vocii vorbite sau cntate,
solicitrile profesionale curente, frecvena i durata afeciunilor similare cu cea prezent.
Vrsta pacientului
Vrsta cronologic a pacientului este la fel de important ca i cea biologic. Antrenamentul vocal
excesiv la un individ prea tnr poate fi abuziv i stresant. Un efort vocal serios fcut n copilrie poate
avea consecine toat viaa. Dac vocea se maturizeaz normal, ea se schimb cu vrsta. Timpul optim
pentru nceperea unui antrenament vocal serios este controversat. Muli ntrzie nceperea acestui
antrenament vocal pn aproape de pubertate pentru fete i dup pubertate pentru biei, ulterior
stabilizrii vocii. Copiii cu aspiraii i potenial vocal precoce, este rezonabil s nceap antrenamentul
vocal devreme, n copilrie. Vor vocaliza fr efort, evitnd toate formele de abuz vocal. Nu va fi
permis bravada, n timpul pubertii, exerciiile vocale vor fi evitate, mai ales de ctre biei. Preri
recente susin c studiul vocal va ncepe n adolescen i va continua pn n decada a Patra de vrst.
Tendina tinerilor cntrei de a fona ca vrstnicii, n raport cu vrsta lor cronologic, este un pericol
pentru apariia disfunciilor vocale.
Un pacient profesionist vocal de 60-70 ani l va determina pe medic s discute
cu el sensibila problem a retragerii sau limitrii carierei vocale, n aceste cazuri,
U3rea unui istoric este o problem mai dificil. Pacienii prezint o musculatur
dominal i 9enera| cu tonus sczut, diminuarea elasticitii pulmonare,
sxtensibilitatea toracelui redus, atrofia mucoaselor cilor aeriene superioare,
^ nimbarea caracteristicilor mucozitii de lubrifiere a corzilor vocale, funciile
Uro-psihice modificate. Tonusul muchilor corzilor vocale scade i ele devin
Potone. Cartilajele laringiene se osific, iar articulaiile sunt mai puin mobile.
,nt ns'e'aia hormonal se modific. Se modific i ntinderea vocal, nlimea,
gi nsi'atea i timbrul vocal. Hipotrofia corzilor vocale este cea mai izbitoare
cnni
^ecte'e clinice ale vrstei par s afecteze mai mult femeile cntree, pe
d s mdificrile histologice privesc mai mult brbaii. Avnd n vedere vrsta, vor
sPectate afeciunile care au putut precede tulburrile vocale: astmul, emfizemul
122__________________
Foniatrie clinic
pulmonar, bronita cronic, diabetul, stresul, bolile endocrine, tulburrile de menopauz. Corelarea
tulburrilor vocii cu bolile din antecedente sau prezent cu abuzurile vocale duce la un diagnostic corect.
Calitatea auzului
Este important ca pacientul educat vocal s-i perceap auditiv orice abatere vocal ce ar aprea si n
stadiul cel mai precoce, astfel ca tratamentul s fie i 6| precoce i eficient. Surprinztor este faptul c
dei muli pacieni sesizeaz perturbaia vocii cu mult precizie, ei nu-i mai aduc aminte cum a fost
vocea lor normal. Ei, practic, ncorporeaz vocii lor tulburarea vocal aprut, ca fiind a lor proprie,
obinuindu-se cu ea si acordnd prea puin atenie mbolnvirii lor.
Dac investigaia auditiv confirm un auz normal, atunci primul pas n programul terapeutic va fi
nvarea identificrii i discriminrii caracteristicilor vocii sale afectate de cea normal. Acest lucru
este posibil prin compararea vocii actuale cu vocea nregistrat pe cnd era normal i apoi compararea
nregistrrilor vocale ulterioare cu nregistrarea prezent, asta n cursul tratamentului.
Abuzul vocal
n timpul istoricului abuzului vocal, pacientul este tentat s nire o seam de simptome, insistnd
asupra acelora care l deranjeaz n prezent cel mai mult, fr o legtur cu cauzele reale i
mprejurrile favorizante.
Medicul foniatru nu trebuie doar s consemneze acuzele pacientului, ci s stabileasc relaiile de
cauzalitate, de interdependen pacient - mediu nconjurtor, terenul pacientului - caracterul bolii.
Abuzul vocal constituie o problem pentru toate categoriile de profesioniti vocali, dar i pentru copii.
El apare cnd se uzeaz de un efort vocal excesiv, mai ales sub aspect cantitativ, fie efort vocal nu
tocmai intens, dar de lung durat, fie foarte intens i cu durat mai scurt, fie ambele eventualiti.
Fonaia n cadrul abuzului vocal se produce cu o contracie excesiv a muchilor adductori ai corzilor
vocale. Acest lucru se ntmpl cnd se ip puternic sau cnd copiii imit motoarele de motociclet,
maini, avioane sau cnd imita vocile animalelor. Tuea puternic, frecvent i de lung durat produce
acelai efect ca plnsul i rsul, excesive i repetate. Raclajul laringian frecvent i puternic duce cu
timpul nu numai la afectarea vocii, ci i la alterarea organic a corzilr vocale prin iritaie, congestie,
edem, hemoragii subepiteliale. Ovaiile, ipetele de spaim sau strigtele din timpul ntrecerilor
sportive, mai ales cnd sunt su impulsul emoiilor, degradeaz vocea foarte rapid. Vorbitul tare n aer
liber la milita i sportivi poate deteriora vocea, ca i la cei ce lucreaz n zgomot mar j Suprasolicitarea
vocal este comun campaniilor electorale, cnd efortul v poate duce la edeme i hemoragii
laringiene. Dac pacientul fumeaz, supra5 ^ citarea vocal de durat poate fi nsoit de noduli sau
polipi pe corzile vcari(1 Desigur, nu exist o cale de prevenire a acestor evenimente, spre exemplu P
antrenament vocal, care poate diminua impactul, singura soluie fiind evita abuzului vocal.
$
Utilizarea necorespunztoare a vocii este la fel de nociv. Aici este vorb ^ folosirea vocii n condiii
improprii: anormaliti respiratorii, fonatorii, de rezon3
Evaluarea tulburrilor vocii
123
de nlime a tonului, de intensitate, ritm, tensiuni musculare din regiunea laringian. Folosirea
inadecvat a vocii n una sau mai multe astfel de condiii duce la tulburri vocale. Spre exemplu, o
Data __________________
4. Care este statutul dvs. actual n cariera vocal? Profesionist____Amator___
5. Care v sunt planurile de viitor n privina cntatului ?
( ) Cntre de oper de carier
( ) Cntre de muzic uoar de carier
( ) Cntre de profesie, carier secundar
( ) Cntre clasic
( ) Muzic uoar
( ) Altele ___________________
( ) Cntre amator (coral, solist)
( ) Cntre amator, pentru plcerea personal
6. Ai avut antrenament vocal? Da ___ Nu ___ La ce vrst ai ncepu*
(ncercuii) (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24/ '
26,27,28,2930,35,40,45,50,55,60,65,70,75,80,85 ani)
Evaluarea tulburrilor vocii
125
7 Ai trecut prin perioade de luni sau ani fr a lua lecii n tot acest timp? Da _ Nu_
a De ct timp studiai cu profesorul dvs. actual ?
(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25, peste) (sptmni, luni, ani)
Numele profesorului : Adresa profesorului : Numrul de telefon :
g. Enumerai profesorii din trecut i anii ntre care ai studiat cu fiecare:
10. Ai luat vreodat lecii pentru vocea vorbit ? Da___ Nu ___
Lecii de actorie ? Da___ Nu___
Ci ani ? (mai puin de 1 an, 1-5, 6-10, mai mult)
Lecii de corectarea vorbirii ? Da___ Nu___Cte luni ?
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7-12, mai mult)
11. Avei vreo ocupaie n afara cntatului ? Da___ Nu___
Dac da, necesit folosirea excesiv a vocii ? Da___ Nu
Dac da, ce profesie anume (actor, crainic de televiziune/ radio/ sportiv/ de stadion, antrenor de
atletism, profesor, avocat, preot, politician, vnztor, operator la telefoane, recepioner, secretar,
altele_________________)
12. n ceea ce privete munca dvs., n afara cntatului, vi se ntmpl deseori s vi se cear s vorbii?
Da___ Nu___
Dansai ?
Da___ Nu___
13. Ci ani ai cntat n mod activ nainte de a ncepe s luai lecii de canto ?
(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25, peste)
14- Ce fel de muzic cntai ? (bifai tot ce corespunde)
-_______ clasic________ revist ________bar________
Uoar ____ altele (specificai-le):
Cntai de obicei aezat ? (de ex.: la pian sau tobe)? Da___ Nu
-Muiaji ue ooicei aezat < (de ex.: ia pian sau tooe;y ua___ INU ___
una
dirit Cnta*' n aer liber sau n sli spaioase ori cu orchestr ? (ncercuii
a_ _ Nu
M
,->mur, ,an<^ v^ producei cu instrumente electrice sau n aer liber v folosii de e9afoane?Da _ Nu _
_
_ da, le i auzii ? Da _ Nu
126
Foniatrie clinic
18. Cntai la vreun instrument ? Da
Nu
Dac da, ncercuii mai jos pe cele ce corespund:
claviatur (pian, org, altele___________
vioar, viol
violoncel
contrabas
corzi de ciupit (chitar, harp, altele_____
almuri
flaut, piculin
percuie
cimpoi
acordeon
altele (specificai-le):.
19. Ct de des exersai ?
Vocalize: (zilnic, de cteva ori pe sptmn, rareori, niciodat) Cnd vocalizai, cntai toate gamele
deodat sau cu pauze n decursul zilei ? {toate deodat, dou sau trei edine) In zilele n care facei
vocalize, ct tip exersai ? (15, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120, mai mult) minute.
Cntece: (zilnic, de cteva ori pe sptmn, o dat pe sptmn, rareori, niciodat)
Cte ore pe zi ?: (1/2, 1,1 1/2, 2, 2 1/2, 3, peste)
V nclzii vocea nainte de a cnta? Da___ Nu____
V oprii n mod treptat cnd terminai de cntat? Da____ Nu ____
20. Ct de mult cntai la ora actual?
(totalul s includ exersarea) (numr mediu de ore pe zi) Repetiii: (1/2, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)
Spectacole: (1/2, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
21. Marcai tot ce corespunde situaiei dvs.: ______ voce deteriorat dimineaa
______ voce nrutit n timpul zilei, dup folosire
______cnt n spectacole sau repetiii n cursul dimineii
______ vorbesc exagerat de mult (de ex.: profesor, preot, avocat, la telefon
cu serviciul etc.)
______vorbesc prea mult n spatele scenei sau la petreceri dup spectacol
______ dirijez un cor
______tuesc frecvent
______ am probleme cu articulaia maxilarului
______am un gust amar sau acru ori miros n gur cnd m trezesc din
______ adeseori am arsuri"
______ adesea strig i vorbesc cu voce tare
Evaluarea tulburrilor vocii
127
_______optesc n mod frecvent
~^_ oboseal cronic i insomnie
"
muncesc n aer foarte uscat
exersez mult fizic (ridic greuti, fac gimnastic etc.) ' adesea mi-e sete i sunt deshidratat sunt rguit
dis-de-diminea
2HHI tuesc din piept
'
*
^^~ mnnc noaptea trziu
~^^_ folosesc medicamente anti-acide
^ ~ m aflu n prezent ntr-o stare de tensiune (acas sau la serviciu)
~^^~~^_ adesea mi miroase gura neplcut
______triesc, lucrez sau cnt ntr-o atmosfer plin de fum, vapori sau gaze
______cltorii recente: cnd___________
unde___________
Ce anume mncai (bei) nainte de a cnta?
______ ciocolat ______ cafea
______ alcool
______ lapte sau ngheat
______ nuci
______ mncruri picante
''.
Altele (specificai-le):
_________ dificulti anume n tehnica vocal ?
(dificulti la cntatul cu voce nceat, cu voce tare, lips de control al tonului, probleme de suport,
probleme de trecere de la un registru la altul, altele). Descriei:
_________ anumite probleme recente la cntat nainte de problema curent
care v-a determinat s venii aici?
(rgueal, tulburri respiratorii, modificri de registru, voce spart, dureri n timpul cntatului, altele ).
Descriei:
_________ anumite probleme din trecut, care au necesitat vizite la medic?
Dac da, descriei problema si tratamentul:
(laringit, noduli, polipi, hemoragie, cancer, altele). Descriei:
22. Numele medicului dvs. de familie, adresa i numrul de telefon:
*
23. Numele laringologului dvs. adresa si numrul de telefon:
24- Ai suferit vreo rceal recent ?___Da ___Nu
25- Suntei rcit n prezent ?___ Da ___Nu
Ai fost expus la vreuna din urmtoarele substane chimice n mod frecvent (sau Cent) acas sau la
lucru ? nsemnai-le pe toate cele care corespund:
^^ monoxid de carbon
_____ arsenic
---. mercur ______ vopsele de anilin
"--- insecticide
_____ solveni industriali (benzin etc.)
"---- plumb
^^ fum de scen
128______________________Foniatrie clinic
27. Ai fcut analize pentru alergii vreodat?___Da
___Nu
Dac da, ce fel de alergii avei?
(nici una, la praf, la mucegai, la copaci, la pisici, la cini, la alimente, altele \ (alergiile la
medicamente vor fi enumerate mai jos)
~~
Dac da, indicai numele i adresa medicului alergolog :
28. Cte pachete de igri fumai pe zi? Istoricul fumatului :
____niciodat
____ m-am lsat. Cnd ?
____ am fumat aproximativ (mai puin de jumtate, o jumtate, unul, unul ,
jumtate, dou, dou i jumtate, trei, trei i jumtate, mai multe) pachete pe zi timp de (1,2, 3, 4, 5, 6,
7, 8,9, 10, 11-15, 16-20,21-25, 26-30, 31-35, 36-40, 41-45, 46-50, peste) ani.
____acum fumez (mai puin de jumtate, o jumtate, unul, unul i jumtate,
dou, dou i jumtate, trei, trei i jumtate, mai multe) pachete pe zi timp de (1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 , 9,10,
11-15, 16-20, 21-25, 26-30, 31-35, 36^0, 41- 45, 46-50, peste) ani.
29. Lucrai ntr-un mediu de fumtori? Da___Nu___
30. Ce cantiti de alcool consumai? (deloc, rareori, de cteva ori pe sptmn, zilnic) (1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10 sau mai multe) pahare pe (zi, sptmnal) de (bere, vin, buturi tari).
Ai consumat mai mult alcool n trecut? Da ___Nu ___
31. Cte ceti de cafea, ceai, cola sau alte buturi care conin cofein bei pe zi? (O, 1,2,3,4,5,6,7,8,9,
10)
32. Enumerai orice alte droguri pe care le folosii (marijuana, cocain, amfetamina, barbiturice,
heroin, altele____________________________)
33. Ai observat unele din urmtoarele simptome (marcai tot ce corespunde): _______sensibilitate
exagerat la cldur sau frig
_______transpiraie excesiv
_______schimbri n greutate ctig / pierdere________ kg
!
n timp de________sptmni /_______luni
______modificri ale pielii sau prului
_______palpitaii la inim
_______schimbri brute de dispoziie
_______vedere dubl
______amoreal a feei sau extremitilor
______tremur n jurul gurii sau feei
______vedere nceoat sau orbire
______slbiciune sau paralizie a feei
_^^=== nesiguran a membrelor
Evaluarea tulburrilor vocii
129
confuzie sau pierdere a cunotinei
dificulti la vorbire ^^31 dificulti la nghiit
crize de epilepsie
dureri la ceaf sau n umeri
tremurturi
modificri de memorie
modificri de personalitate. Pentrulemei:
Suntei nsrcinat ? Da____ Nu ____
Ai avut histerectomie? Da____Nu ____
Vi s-au scos ovarele? Da____Nu ____
Avei menstruaie regulat? Da____Nu ____
La ce vrst ai ajuns la pubertate?
(7, 8, 9, 10, 11, 12, 3, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20) ani
Ai trecut de menopauz ? Da___Nu____
Dac da, cnd? (n prezent, cu 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10, peste) ani n urm.
nlimea vocii vorbite afectate are acelai nivel cu cel produs n timpul vocalizrilor spontane, cauza
se afl n caracteristicile musculare. Cea mai mare parte a alteraiilor lezionale ale corzilor vocale, a
modificrilor din bolile endocrine, neurologice sau malformaiilor congenitale pot duce la niveluri prea
nalte, prea joase sau reduse ale nlimii vocii vorbite.
Lungimea i forma tractului vocal i modul de articulare pot, de asemenea, afecta nlimea vocii
vorbite. Tractul vocal mai lung sau mai larg tinde s fie asociat cu frecvenele formanilor mai cobori
care faciliteaz rezonana i transferul frecvenelor fundamentale mai joase, n cazul neadaptrii
frecvenei fundamentale la forma i dimensiunile tractului vocal, ca la adolescenii cu disfonie
mutaionala tranzitorie sau la indivizii care au suferit schimbare de sex, recepia nlimii voc poate fi
confundat. Cnd un subiect trece de la sexul masculin la cel feminin, i?' scurteaz tractul vocal n mod
contient prin ridicarea laringelui, biruind astfe nepotrivirea rezonanei lui f0 prin creterea nlimii
frecvenelor formantice' Perceperea vocii feminine" poate fi influenat mai trziu printr-un stil
articulaW direct i exagerat i prin adaptarea unor caracteristici de intonare feminin, toat acestea fiind
fcute pentru a influena impresia asculttorilor pentru o voce w nalt. Dac toate aceste manevre sunt
asociate la f0 mijlociu, n domeniul sexul
-Qie-_notJnfiuejita__deciziaasculttorului pentru
Evaluarea tulburrilor vocii
1 33
feminin, nlimea vocii i identitatea vocal pot pune o problem entru unii indivizi n timpul
senescenei, ntruct fg tinde s creasc la brbai i s
cad la femei, ca nite caracteristici normale ale vrstei. O vorbire monoton
ae refiecta o modificare de personalitate sau de trsturi psihice: schizofrenia i
tulburrile afective, cum ar fi depresia, au fost asociate cu o intonaie redus. Tot la
V0rbire monoton pot s conduc utilizarea defectuoas a muchilor laringelui i
regiunii supraglotice. Bolile neurologice care afecteaz neuronul motor central i
periferic pot influena f0 i controlul nlimii vocii. Leziunile nervului recurent sau
ale nervului laringeu superior pot determina restricii ale domeniului nlimii vocii
datorit adduciei deficitare a corzilor vocale i disfunciei muchiului crico-tiroid.
Tulburri ale nlimii vocii apar n tulburri de personalitate sau n sindroame
cerebrale organice, cum ar fi sindromul Gilles de la Tourette (boala ticurilor).
Intensitatea vocii
n cadrul evalurii perceptuale a vocii, msurarea exact a intensitii vocii nu este necesar, ci doar
aprecierea ei fa de nivelurile normale. Dup aceasta atragem atenia i pacientului asupra abaterii
constatate. Intensitatea minimum dinamic este de cea 30 dB. O intensitate excesiv apare atunci cnd
exist o tensionare mare a musculaturii laringelui, cu o perioad nchis a corzilor vocale prelungit.
Abuzul vocal, n acest sens de lung durat, poate duce la edem al corzilor vocale, noduli (cntrei,
copii) prin iritaia mecanic foarte mare.
Tensionarea excesiv a muchilor corzilor vocale poate aprea ca o hiperkinezie din cadrul disfoniei
hiperfuncionale n care creterea intensitii vocii este obinuit datorit abuzului vocal (datorit
obosirii corzilor vocale i coborrii nlimii vocii, pacientul, n mod incontient, crete nlimea vocii
prin tensionarea excesiv a corzilor vocale, iar intensitatea vocii o crete n mod contient. Tensionarea
excesiv permanent sau fluctuant a corzilor vocale poate aprea n disfonia spastic, unde se
manifest prin explozii spasmodice laringiene i se trdeaz prin poziia capului, micrile mandibulei,
gtului i braelor i ridicarea laringelui n timpul fonaiei. n aceste cazuri, hipertensionarea corzilor
vocale este cea mai perturbatoare trstur a bolii.
O intensitate mai mic dec cea normal sugereaz o perturbare psihogen sau neuromuscular ca n
boala Parkinson.
O voce suflat sau fsit se produce datorit adduciei incomplete a corzilor yocale. Ea poate fi de
natur:
- psihogen, prin pseudoparalizia corzilor vocale;
- neurogen, prin paralizia recurenial aprut n timpul strumectomiei sau n neoplasmul bronic;
- mecanic, printr-un plus de substan pe marginea vibratorie a corzilor Ocale: noduli care
interfereaz procesul vibrator al corzilor vocale, neoplasm cu
ulrT1muarea amplitudinii vibratorii:
L. ~ respiratorie restrictiv, ca n paralizia bulbar, unde este asociat cu
lptonie neuromuscular; l ~ prin oboseala excesiv nsoit de hipotonie a tensorilor i cu o adducie
Suficient evident a corzilor vocale; n acest caz, uneori curentul de aer este att
Foniatrie clinic
de redus, nct caracterul suflat" este mai puin evideniat dect aspectul astenic" al vocii.
Hipokinezia, caracteristic disfoniei hipofuncionale, n care tensionarea corzilor vocale este deficitar
se asociaz n general cu:
- hipotonia corzilor vocale cu subdenivelarea acestora - apare n faza final a disfoniei hiperfuncionale
prin epuizarea energiei musculare laringiene, datorita abuzului vocal prelungit;
- tulburri n mecanica vibratorie datorit afeciunilor psihogene;
- degenerarea neuro-muscular.
Atacul glotal
Atacul glotal normal este fora cu care se nchide glota i depinde de existena unui echilibru fin ntre
tensiunea contraciei corzilor vocale i presiunea subglotic. Atacul glotal poate fi:
- moale, dulce cnd contracia, tensiunea corzilor vocale este mai mic dect cea normal. Se produce
voit dac scriitura muzical o cere sau patologic n insuficiena contractila a corzilor vocale din
infeciile acute, n disfoniile psihogene sau miopatice, n disfonia hipofuncional, cnd exist o
hipotonie a tensorilor sau n senescen. Vocea are aspect astenic;
-dur, brusc cnd iniierea sunetului este brusc, exploziv i puternic, printr-o adducie excesiv a
corzilor vocale. Prelungirea exagerat a fazei nchise din ciclul vibrator poate duce la perceperea
auditiv a creterii tensiunii contraciei corzilor vocale ca pe un stop brusc. Se poate ntlni n disfonia
hiperfuncional (faza hiperkinetic), n disfonia psihogen, disfonia spasmodic sau la un cntre
defectuos antrenat. Poate fi ntlnit i la cntrei foarte bine antrenai, la care corzile vocale sunt
extrem de elastice i au un timp de nchidere excepional de rapid, perfect echilibrat de un aport
controlat de aer, capabil s genereze armonice nalte, care dau vocii o rezonan foarte plcut;
- ntrziat, cnd iniierea cntului este ntrziat cu o zecime de secund din voina interpretului, pentru
obinerea unui efect artistic dorit.
Dac n timpul istoricului abuzului vocal atacul anormal nu se evideniaz, i cerem pacientului s
repete o list de cuvinte, care ncep cu o vocal sau propoziii ca: Ion are un iepure.
Timpul de fonare
Timpul de fonare este durata de fonare dup inspir maxim i meninut fra ntrerupere. Vrsta i sexul
influeneaz determinant durata de fonare. Astfel, & copii peste 8 ani, n mod normal, durata de fonare
variaz ntre 1,3,1 i 1^' secunde, la femei ntre 16,7 i 25,7 secunde, iar la brbai ntre 22 i 34,6
secunde.
Este n relaie invers cu severitatea disfoniilor i are o valoare semnificativ (Arnold, 1955). Poate fi
msurat cu un cronometru.
,
Timpul individual de fonare este dependent de complexul factorilor: volurr1 fonator, curentul de aer i
elasticitatea corzilor vocale. Valorile timpului de fonare !
Evaluarea tulburrilor vocii
135
ndiii clinice sunt mult mai mici dect cele obinuite prin antrenament pentru nul maxim de fonare
prin creterea volumului inspirator i reducerea debitului Se aer (M. Gordon, 1991).
Lungimea frazelor, n mod normal, este influenat de sintax si practic. Murnrtoarea silabelor sau
cuvintelor dintr-o fraz ofer foniatrului date uplimentare pentru aprecierea perceptual a lungimii
medii a frazelor. Lungimea frazei poate fi influenat de ritmul vorbirii. Cnd durata silabelor este
variabil datorit disfluenei fonatorii si articulatorii, vorbirea este disritmic sau bizar. Timpul de
fonare mai scurt dect normal se ntlnete n:
- disfonii psihogene sau neurogene, n care suportul de aer i neputina meninerii adduciei corzilor
vocale duce la aceast tulburare a vocii;
- modificrile organice ale corzilor vocale, secundare sau nu, ale abuzului vocal prin perturbarea
vibraiei corzilor vocale.
Excepie fac unele forme de disfonii hiperfuncionale, cnd exist un curent de aer sczut i pacientul
poate realiza un timp de fonare exagerat de lung. Chiar n situaiile n care s-a instalat o hipotonie a
tensorilor, curentul de aer poate rmne sczut, ca n utilizarea prelungit a nlimii ridicate a
sunetului.
Ritmul vorbirii
Ritmul vorbirii unui individ poate afecta coordonarea respiraiei i fonaiei, tensiunea muscular din
tractul vocal i inteligibilitatea. Ritmul vorbirii poate fi influenat de factorii situaionali, psihologici i
de personalitate. Medicul foniatru poate face o evaluare perceptual asupra caracterului potrivit sau nu
al vorbirii unui individ la o situaie dat. Aprecieri obiective mai multe ofer numrtoarea silabelor
sau cuvintelor ntr-o serie de exprimri dintr-o vorbire obinuit, n mod normal, ritmurile vorbirii
variaz ntre 140 i 180 de cuvinte pe minut. Pentru aprecierea ritmului vorbirii n condiii date, vor fi
luate n consideraie: contextul comunicrii, dexteritatea articulatorie.
Tipul de respiraie
Controlul tipului de respiraie este important si va fi fcut raportarea lui la tipul normal, n mod
normal respiraia este de tip costodiafragmatic, adic iniierea lnsPirului se face prin contracia
muchiului diafragmatic cu ridicarea coastelor lnferioare i extensia abdominal anterioar.
Umerii sunt relaxai, respiraia egal i ritmic utiliznd deplin capacitatea Pulmonar. Expiraia este
corzilor vocale prin anormaliti ale musculaturii laringiene sau a transportului de influx nervos.
Vibraiile asimetrice ale corzilor vocale pot genera subarmonice improprii, 'avoriznd fenomenul de
diplofonie, la baz fiind i o hipercontracie a benzilor ventriculare care oblitereaz ventriculii lui
Morgagni.
Desigur, la tulburrile de nlime (jitter) se pot aduga i tulburrile de amplitudine ale vibraiei
corzilor vocale (shimmer). interferenele tulburrilor acestor di factori, la care se pot aduga alii,
complic structura unei rgueli.
Pentru standardizarea termenilor de apreciere a vocii rguite n investigarea Perceptual, s-au fcut
studii interesante de ctre Isshiki i von Leden (1964), 'sshiki (1966, 1969), Isshiki i Takenchi (1970)
i s-a ajuns la concluzia, pe baza
1 38_____________________ Foniatrie clinic
metodei difereniale semantice, c rgueala poate fi exprimat prin cinci factori GRABS:
'
G = grade = gradul de disfonie
R = rough = aspru, rguit, iregulariti n sunetul fundamental A = asthenic = astenic, slab, hipotonic,
hipokinetic, diminuarea armonicelor acute B = breathy = suflat, fsit, voalat, defect de nchidere
glotal S = strin = ncordare, forare, hipertonic, hiperkinezie. Este o scar fiabil i reproductibil,
utilizat n clinic pentru vocea patologic Pentru fiecare factor s-a admis un sistem cu patru grade:
0 = normal
1 = slab
2 = moderat
3 = extrem.
nainte ns de a folosi scara GRABS n investigarea auditiv, este esenial ca noi s avem o imagine
clar pentru fiecare factor i pentru aceasta trebuie fcute audiii repetate pe eantioane de voci.
Desigur, fiecare factor relev un aspect al vocii rguite, ns este foarte important s ne putem da
seama care este mecanismul care a dus la rgueala.
De exemplu, n cazul unui cancer al corzilor vocale, factorul cel mai afectat este A (asthenic), vocea se
stinge treptat, spre deosebire de un polip al corzilor vocale, de aceeai mrime, factorul A nu este
afectat (Isshiki, 1969). Polipul corzilor vocale afecteaz predominant factorul B (breathy), cnd vocea
este suflat, fsit. .Dac mai muli factori sunt afectai concomitent, dar n grade diferite, atunci
situaia poate fi reprezentat prin termenii din scara GRABS, aezai n ordinea descrescnd a
afectrii. Acest lucru permite codificarea rguelii ca i n sistemul TNM pentru cancer, uurnd
circulaia internaional a informaiei. Ca exemplu, folosind datele de mai sus, putem nota : n cancerul
de coard vocal vom avea GT R! A2 B, S0, iar n polipul de coard vocal G! R0 A2 B2S0 Lucrrile
lui Hirano (1981), Wendler i Seidner (1987), Baken (1987) au subliniat importana acestui sistem de
evaluare a vocii rguite.
Vocea suflat" reflect un zgomot cu frecven nalt datorit turbulenelor aerului, avnd componente
armonice reduse. Vocea suflat, dar combinat cu un spaiu glotic strmt i cu o amplitudine vibratorie
a corzilor vocale mic este foarte sugestiv pentru o rigiditate crescut a corzilor vocale. Dar vocea
suflat poate i datorat i unei glote deschise prea mult, ns corzile vocale nu au rigidita' patologic. O
voce suflat, dar cu o nlime ridicat a tonului vocal pledeaz un grad mare de rigiditate a corzilor
vocale, ns o voce suflat cu o sczut nu nseamn totdeauna contrariul. Gradul variaiei nlimii n
vocea poate fi asociat cu proporia factorilor funcionali sau organici: o ntindere mai m a nlimii
sunetului vocii pledeaz pentru elemente funcionale.
c
Bazai pe studii comparative, Wendler i Anders (1986) ajung la conc'uz'fect investigarea auditiv a
vocii rguite ae un coeficient de siguran mult mai rnare(r.n probele obinute cu ajutorul analizei
spectrale pe termen mediu lung (Gordon, 199''
Scara bipolar de autoestimare vocal (Dejonckere)
.$
Pacientul nsui definete calitile sau slbiciunile vocii proprii, dup o s ^ hinoJai^cuJJLparametri,
cum ar fi: odihnit - obosit; penibil - uor; sonor - s(i
Evaluarea tulburrilor vocii
|39
Evaluarea musculaturii scheletale
n timpul anamnezei, pe lng celelalte constatri artate mai sus, trebuie s hservm cu atenie i felul
n care pacientul i utilizeaz musculatura voluntar n rocesul vorbirii sau cntului. Este necesar s
detectm anormalitile posturale statice i dinamice legate de factorii psihogeni, dezordini structurale
musculare, boli neurologice etc., care pot determina modificarea tonusului muscular, o proast reqlare a
simetriilor i care se pot implica n tulburrile de voce i vorbire. Un aspect neneral al pacientului
creeaz uneori impresia unei persoane pleotite", cu umerii czui sau uneia epene", care ascund, n
fapt, influene psihice necorespunztoare i afectri musculare, n esen, este nevoie de identificarea
modelelor specifice de utilizare greit a muchilor care contribuie la disfuncii ale vocii i vorbirii.
Neluarea n seam a acestor perturbri i netratarea lor specific poate impieta asupra proceselor de
recuperare vocal.
O poziie incorect a capului, cum ar fi retroflexia, mpinge mandibula nainte i n sus i i perturb
participarea corect la fonare i articulare a cuvintelor. O poziie invers, o anteflexie cu flexia gtului
duce la modificarea staticii i dinamicii laringelui, mandibulei etc., de asemenea cu neajunsuri n
producia vocal. Important este s aflm cauza : un accident, ncercarea de a compensa o poziie
greit a ochelarilor, o obinuin, o imitaie etc.
Postura forat prin retragerea umerilor napoi i apropierea ascapulelor mpiedic efectuarea unor
micri respiratorii normale si reduce fora membrelor superioare. Utilizarea greit a musculaturii
spatelui i gtului poate duce la formarea unei curburi cervico-dorsale, flexia i hiperextensia gtului.
Metoda aprecierii funcionalitii musculaturii este palparea zonelor de interes. Astfel,.palparea regiunii
osului hioid poate releva o activitate muscular incorect a musculaturii suprahioidiene n timpul
respiraiei, fiind nsoit de retracia limbii i mclinarea mandibulei cu repercursiuni negative pentru
fonarea i articularea sunetului vocal.
.Hipertonicitatea musculaturii etajului pelvin, n timpul respiraiei, poate ^piedica musculatura
abdominal s participe n mod normal la activitile proprii, auxr"01 'a apari*'a unor ^iscri
inspiratorii exagerate ale cutii toracice i micri ins'.'are a'e claviculei, n absena micrilor
respiratorii libere apar micri ^Piraterii auxiliare, incluznd retracia capului cu mandibula proiectat
i retracia Palm' n concluzie' investigarea palpatorie a funciei respiratorii const n aplicarea at>domr
'De anum'te zone care ofer informaii importante: o mn aezat pe i t0ra en !' cealalt pe spatele
pacientului, apoi pe prile laterale ale abdomenului respirat ' 'Doate constata o distensie abdominal i
toracic n timpul repaosului
^ or, denotnd tulburri n mecanica respiratorie toraco-abdominal.
^t'ce f'nerea vo'umu'u' pulmonar cu ajutorul activitii muchilor inspiratori, o
timpU| f natia a fost iniiat, este esenial prin folosirea muchilor respiratori n
0orPulujna^ei' ma' a'es celei cle performan. Datorit posturii defectuoase a
$' folosirii unei tehnici greite se ajunge la eecul susinerii volumului
14O___________________
Foniatrie clinic
pulmonar, n cazul volumelor pulmonare mari, muchii inspiratori intrinseci, mai ales muchii
intercostali externi, sunt angajai n timpul fonaiei la reglarea presiunii subglotice, astfel ca aceasta s
nu depeasc nevoile de realizarea a vocii propuse, n situaia n care presiunea subglotic depete
nivelul optim, muchii laringieni pot interveni printr-o aciune de hipercontracie a glotei pentru
decelerarea fluxului de aer care trece prin glot. n acest caz, consecina va fi o compresie excesiv a
glotei. Pentru o. fonaie continu apar reglri laringiene noi, ca spre exemplu contracia muchilor
inspiratori crico-aritenoidieni posteriori, ceea ce duce la o insuficien glotic posterioar, care
acioneaz ca o valv compresie-relaxare n timp ce n poriunile anterioare ale corzilor vocale
compresia este meninut pentru fonaie.
Palparea laringelui n zona incizurii cartilajului tiroid ne d informaii privind poziia lui n timpul
fonaiei i repaosului. Pentru poziia n repaos a laringelui, ca punct de referin este poziia lui
vertical dup deglutiie.
n fonaie, excursia exagerat a laringelui fa de poziia sa n repaos denot o situaie anormal. Unele
stiluri de a cnta plaseaz laringele mai jos dect poziia lui n repaos dup o deglutiie. Important este
ca poziia cobort a laringelui meninut n timpul vorbirii sau cntului s nu rmn i dup
terminarea acestora, n felul acesta confirmnd faptul c muchii cobortori ai laringelui nu sunt
hipertonici n mod cronic. O confirmare sau infirmare a evalurii perceptuale se face n mod detaliat cu
ajutorul fibroscopului flexibil transnazal, care permite examinarea laringelui n timpul activitii
verbale i neverbale.
Muchii faciali au funcii foarte variate, ntre care pe cea a relevrii emoiilor dominante contiente sau
incontiente i inteniile din spatele gesturilor comunicative cum ar fi vorbirea. Acest fapt explic de ce
muchii faciali trdeaz uor folosirea lor greit. Tensiunile n muchii prii superioare i inferioare a
feei pot afecta vocea i vorbirea normal, n partea de sus a feei sprncenele ridicate sau adduse,
obrajii ridicai, o privire fix de lung durat trdeaz anxietatea, depresia, refuzul. In partea de jos a
feei: buzele pot fi strnse n repaos, buza de sus retractat i fix, mandibula imobil n timpul vorbirii,
semne de folosire greit a musculaturii feei, care pot denota o suferin emoional continu.
Identificarea acestor utilizri greite a musculaturii feei sunt uor de detectat, dar foarte dificil de tratat
fr ajutorul psihiatrului.
Musculatura care asigur micrile articulaiei temporomandibulare poate fi 51 ea utilizat greit. Cnd
muchii faciali inferiori sunt hipertonici n timpul vorbim. micrile mandibulei pot fi reduse la
minimum sau chiar la zero. Mandibula Pate fi inut n prognaie n timpul micrilor de deschidere
dac muchii pterigoidian lateral i buccinator sunt contractai. Dac ntr-o situaie de repaos vocal se
pune n eviden xerostomia (uscciunea gurii). Uzura suprafeelor ocluzante ale dinilor poate pleda
pentru prezena bruxismului (scrnitul din dini), consecin a unei tensiuni excesive a musculaturii
ridictoare a mandibulei i disfunciei articulaiei temporomandibulare.
Artrita temporomandibular poate produce dureri la nchiderea i deschiderea gurii, afectnd fonarea i
vorbirea corect.
Lipsurile dentare pot determina presiuni disproporionate, inegale asupra celor dou articulaii
temporomandibulare.
Consumul excesiv de lmi, utilizat de unii cntrei pentru a-i fluidifica secreiile, poate ntreine
iritaii faringiene rebele la tratamentele obinuite.
Bucofaringele va fi examinat i pentru prezena amigdalelor i esutului limfoid de pe peretele posterior
al faringelui. Amigdalele hipertrofice afecteaz calitatea sunetului vocal, iar extirparea lor n condiii
optime nu are influen nefast asupra vocilor de performan. Eventualele cicatrici stelate n faringe cu
fixarea cicatricial a vlului, dup o operaie nefericit a amigdalelor, pot afecta vocea vorbit i mai
ales cntat.
O infecie faringian cronic cu hipertrofie limfoid poate cauza apariia unei voci disonante, tuse
iritativ, parestezii faringiene.
Examinarea regiunii cervicale pentru adenopatie, reduceri de micai"6-tensiune muscular excesiv,
cicatrici postoperatorii sau posttraumatice din trecu vor atrage atenia examinatorului, ca i starea
glandei tiroide.
Mobilitatea vertical a laringelui limitat sau exagerat denot disfuncii vocfe,
Neuropatiile postvirale pot afecta nervul laringeu superior, produc slbiciuni, oboseal i pierderea
principalilor parametri ai vocii. Asinii palatal, tremurul limbii, n repaos sau n protruzie, tremur
circumoral, trernu minilor, oboseala muscular, toate pledeaz pentru afeciuni neurologice ^ mai
grave.
Evaluarea tulburrilor vocii
143
'"'""'laminarea laringelui este esenial. Diagnosticul pentru vocea vorbit,
,j se poate pune dup primele vorbe rostite de pacient, nlimea tonului,
Ufie sitatea sunetului, calitatea (timbrul) vor fi apreciate cu atenie. Se va aplica
a de evaluare vocal GRABS a autorilor japonezi. Aprecierea se va face n
SC3ctie de categoria de voce: sopran, alto, tenor, bas. Dei corelaia dintre vocea
bit i cea cntat nu este perfect. Volumul verbal excesiv si efortul de a vorbi clar ascunde un abuz
vocal. Orice bolnav cu acuze vocale va fi examinat
inqian indirectoscopic. Acest tip de examen nu permite aprecierea nlimii, ntensitii i timbrului
vocal. Dar vor fi precizate: prezena sau absena nodulilor, leziuni ale masei corzilor vocale, ulcerul de
contact, hemoragia, congestia, paralizia congestia i edemul aritenoizilor (reflux gastro-esofagian) i
alte modificri anatomice.
Congestia feei laringiene a epiglotei este ntlnit adesea n tuea frecvent si raclajul laringian i este
cauzat direct de traumatismul aritenoizilor n cadrul acestor manevre.
Folosirea instrumentelor adecvate permite medicului s exploreze laringele din multe puncte de vedere.
Astfel, oglinda frontal este nc extrem de util, cu toate progresele tehnologice. Ea permite
examinarea general a laringelui i o vizualizare foarte bun a comisurii posterioare. Endoscopul rigid
cu fibr optic ofer detalii foarte fine ale anatomiei i funciei laringelui, n timp ce fibroscopul
flexibil endonazal face o apreciere mai general a faringo-laringelui, ceea ce nu e mai puin important.
Stroboscopia permite explorarea funcional a laringelui infinit mai fin. i microscopul chirurgical
este un sistem de investigaie valoros, mai ales pentru detectarea i aprecierea leziunilor mici, invizibile
cu ochiul liber. Combinarea microscopului cu stroboscopul i eventual cu un sistem de nregistrare
video completeaz gama de investigaii laringiene n mod foarte profitabil. Sistemul endoscop cu fibr
optic plus stroboscop i videoprinter ofer posibilitatea efecturii unor fotografii ale momentului dorit
din activitatea laringelui, fotografii de foarte bun calitate, att de necesare la publicarea lucrrilor
tiinifice. Laringoscopia cu fibroscopul flexibil permite examinarea pacienilor care nu suport
endoscopul buco-faringo-laringian. n plus, permite observarea mecanismului vocal ntr-o situaie mult
mai natural, fr scoaterea limbii din gur i fr limitarea Posibilitilor de producere a vocii cntate
sau vorbite (vezi fig. 5.1 plan color). Sistemul actual sofisticat de strobo-video-laringoscopie optic
permite o gam arte larg de examinri, nregistrri video utile ca document medico-legal, dar
lle i pentru reevaluri i comparri ale diagnosticului din diverse etape ale ratamentului pacientului,
aprecierilor n colaborare cu ali specialiti pentru ^ercetare i diagnosticare i pentru efectuarea
fotografiilor de foarte bun calitate. n Plus de rafinament tiinific, nc indisponibil comercial, este
laringoscopia c erescopic prin fibra optic. Se realizeaz prin plasarea a dou laringoscoape l
ncomitent, Prin ambele fose nazale, unirea acestora n faringe i observarea
|n9elui prin oculare. Aceast metod permite examinarea excelent a micrilor
Fig- 5.2 Imaginea curbei compuse (jos) din fragmente de curbe diferite, iluminate succesiv de lumina
stroboscopic (sus)
n m^ norma'' 'n timpul fonaiei, corzile vocale umane sunt nite corpuri cu oscilatorie Periodic.
Micrile sunt ns att de rapide, nct nu pot fi unei 'Vate ^lst'nct 'a examenul cu oglinda laringian.
De aceea, pentru observarea lurli anume faze a oscilaiei corzilor vocale trebuie ca frecvena fulgerelor
Oasf s coincid cu frecvena de vibrare a corzilor vocale. Acest lucru se astfel: pacientul emite un
sunet n microfon, sunetul transformat n
irnpU|SUr! ejectrice ajunge la generatorul de frecven care determin lampa de Suri s emit fulgere
exact cu frecvena sunetului emis de pacient. Deci vocea
146
Foniatrie clinic
pacientului comand prin microfon frecvena fulgerelor luminoase, care il? perfect sincron corzile
vocale, realizndu-se imaginea staionar" sau micare! aparent staionar" a corzilor vocale.
i 'i i 'i 'i 'i 'i
ll! li l ll
'i i i 'i
MAAAMM
Frecvena generatorului de ton
f
Vibraia corzilor vocale
i
Frecventa generatorului do ton
B
i i M i im
dalei) n timpul consultului sau acest lucru este realizat automat de aparat pentru Iscare mai lent sau
mai rapid. Cu ct este mai mare diferena de frecven, cu ^tt micarea pare mai rapid. Adic, dac
diferena de frecven este numai de o \ratie pe secund, vom vedea desfurndu-se o singur vibraie
complet n tVmp de o secund, dac diferena va fi de trei vibraii pe secund, atunci vom observa trei
vibraii complete, fiecare desfurndu-se n 1/3 de secund .a.m.d. neci viteza de micare crete liniar
cu diferena de frecven ntre frecvena obiectului i cea a fulgerelor luminoase.
Pentru obinerea unor imagini stroboscopice clare ale corzilor vocale este necesar ca durata fulgerelor
luminoase s fie ct mai mic, fiecare fulger corespunznd unei durate infime din desfurarea unei
micri a corzilor vocale. Deci durata unui fulger trebuie s fie sub 5 microsecunde. Astfel, dac
fulgerul are o durat de 5 microsecunde i se intoneaz o vocal de 200 Hz, corzile vocale se deschid i
se nchid n 1/200 secund o dat, iar lampa lumineaz 1/1.000 din acest interval de timp. Realizarea
fulgerelor luminoase cu o durat att de scurt este posibil numai cu lmpile cu descrcri n gaze
rarefiate (xenon). Uzual se folosesc lmpi cu xenon pentru 400-500 descrcri pe secund, dar sunt i
lmpi cu 1.000 de descrcri pe secund, realizare ideal pentru strobo-iaringo-cinematografie.
Istoric
Stroboscopul mecanic din vremea lui Plteau (1829) i Stampfer (1932) era construit dintr-un mic disc
rotator cu perforaii pe marginea lui, aezat ntre sursa luminoas i obiectul n micare. Raza de lumin
care ptrunde prin orificiile discului este practic secionat de discul n rotaie, rezultnd un fel de
impulsuri luminoase care iluminau periodic corpul n micare.
Prima aplicare practic a stroboscopului a avut loc n industria tehnic pentru observarea pieselor cu
turaii mari sau cu micri pendulare foarte rapide.
Dup decenii, n 1 852, Harless are extraordinara idee de a aplica stroboscopia jn studiul laringelui,
nainte cu trei ani de descoperirea oglinzii laringiene de ctre Manuel Garcia (1855). Harless a studiat
stroboscopic laringele de cadavru, suflnd aer prin acesta.
n 1878, Oertel din Munchen a fcut observaii stroboscopice ale laringelui
"ian viu, iar n 1898, Muschold din Berlin a fcut primele fotografii ale imaginilor
^rboscopice. M- Seeman n 1921 a folosit stroboscopia n patologia vocal,
n 10 ^S'n9er a stabilit premisele exacte ale aplicrii practice ale stroboscopiei, iar
60> Schonhrl public prima carte fundamental despre stroboscopie. r lstemul stroboscoapelor
mecanice cu discuri s-a perfecionat, aducnd o , 'ulie n laringologie, dar limitele sale tehnice au creat
i insatisfacii. Astfel, lu enta[ea lmpii electronice cu descrcri n gaze rarefiate (de tip Geissler), care
reaz practic fr inerie, a permis construirea primului stroboscop electric n (1922). Perfecionrile
ulterioare au dus la Stroboscopul cu autoreglare 1932).
Foniatrie clinic
n urmtorii 20 de ani se construiesc o serie de stroboscoape tot rna perfecionate (Leo Kallen, Th.
Flatau, Luchsinger, Mc Kelvie, Cremer, A. E. Petei-!' S. Bauer, F. Winckel, H. Tischner, J. van den
Berg etc.).
n 1955, Rolf Timcke din Hamburg construiete un stroboscop electronic foarte valoros, folosind
principiul autoreglrii stroboscopice. Astfel, frecventa fundamental a sunetului produs n laringe a fost
transmis printr-un microfon de contact fixat pe laringe la o lamp cu xenon, care emite fulgere
luminoase cu aceeai frecven cu a vibraiilor corzilor vocale. Raza stroboscopic este reflectat de
lampa frontal pe corzile vocale ca n orice laringoscopie indirect. Examinatorul poate varia, printr-o
pedal, frecvena fulgerelor luminoase pentru a obine imaginea aparent staionar" sau aparent
ncetinit" a corzilor vocale, n acest fel clinicienii au putut examina laringele i aprecia rolul jucat de
mucoasa corzilor vocale, mai ales n Europa i Japonia, mai deloc n SUA.
n 1977, Yoshida comunic despre sistemul de nregistrare pe casete video, videostroboscopul devenind
un instrument clinic vital pentru laringologi i foniatn. Sistemul video-strobo-laringoscopic permite
obinerea unor imagini foarte clare, utilizabile pentru nvmnt prin proiecie pe televizor i
investigaii prin reexaminarea i compararea imaginilor nregistrate la date diferite. Dei sistemul este
scump, el a inaugurat o nou er a stroboscopici. Camera video miniaturizat, videocasetofoanele SVHS de nalt tehnicitate i casetele video tot S-VHS permit obinerea unor detalii excepionale, care
fac posibil un diagnostic de finee i n afeciunile cele mai complicate. Echipamentul video-strobolaringologic fiind uor de manevrat permite clinicianului s-l foloseasc n practica curent,
reprezentnd o surs bogat de informaii privind fiziologia i patologia laringian. Conectarea acestei
aparaturi la un computer permite o dezvoltare imens a posibilitilor de nregistrare, stocare i
prelucrare a datelor obinute.
n 1988, Hajime Hirose de la Institutul de Logopedie i Foniatrie din Tokio a inventat un sistem
computerizat de nregistrare video ultrarapid, care permite observarea fiecrui ciclu al vibraiei,
furniznd informaii despre variaii'6 neregulate, ciclu cu ciclu, n timp real. n schimb, exist o
pierdere a detaliului si calitii imaginii. Deja aceste neajunsuri ale echipamentelor au fost depite, $
firma Kay a realizat o camer video special conectat la computer^ stroboscopului, care permite
nregistrarea ciclu cu ciclu a vibraiei corzilor voca<= ca i n fotografierea cu vitez ultrarapid, numai
c mult mai simplu, mai rapid -mai puin costisitor.
Stroboscopul
ufS?
Prile componente eseniale sunt: microfonul de contact i cel aerian, de lumin, unitatea electronic
de control, pedala (vezi fig. 5.4 plan colonMicrofonul de contact, aplicat pe partea lateral i inferioar a la1 flf pacientului, direcioneaz
undele sunetului vocal spre unitatea electronic control pentru declanarea luminii stroboscopice, pentru
filtrare i amP''f|
Unitatea de control transmite frecvena fundamental extras din vocal la o lamp cu xenon, care emite
lumin alb pulsat sub form de
punctul fazei cu fu'9
Evaluarea tulburrilor vocii
f49
"^incase , indic frecvena fundamental a fonaiei. Astfel, frecvena fulgerelor
'Umjnoase corespunde cu frecvena vibraiilor corzilor vocale, indiferent de variaia
lU"limii, n afara de cazul 'n care frecvena este modificat de examinator prin
|P mediul pedalei. Lumina stroboscopic poate fi proiectat pe corzile vocale fie
111 aiutorul unei oglinzi frontale, al unui microscop chirurgical sau prin cablu cu fibre
Cntice. Imaginile stroboscopice pot fi preluate fie printr-o oglind laringian,
intr-un endoscop laringian rigid sau flexibil sau prin microscopul chirurgical.
Frecvena fulgerelor luminoase poate fi controlat de examinator cu ajutorul pedalei
au a unui comutator. Astfel se poate obine imaginea aparent staionar" sau
aparent ncetinit" a corzilor vocale. O camer video de 35 mm (16 g) poate fi
conectat la ocularul endoscopului rigid sau flexibil ori la microscopul chirurgical.
pentru nalta calitate a nregistrrilor prin fibra optic este esenial ca sensibilitatea
camerei video s fie la un nivel de lumin sub 7 lux, iar dac nregistrarea se face
cu ajutorul unui endoscop rigid, acesta trebuie s fie de 10 lux.
Cuplarea stroboscopului cu endoscopul cu fibr optic i cu echipamentul video de nregistrare a
revoluionat diagnosticul i tratamentul tulburrilor vocale, n aceste condiii, examinatorul are n fa
direct corzile vocale, are acces la modul de vibrare a corzilor vocale i are posibilitatea s aprecieze
starea de sntate sau boal a acestora (vezi fig. 5.5 plan color).
Despre utilitatea clinic a stroboscopici moderne au publicat lucrri Alberi -1978, Hirano - 1981,
Faure i Muller- 1992, Wendler- 1992 etc.
Medicul care efectueaz stroboscopia trebuie s aib cunotine precise privind anatomia i fiziologia
laringelui, modul de vibrare al corzilor vocale, deoarece vibraia corzilor vocale variaz cu sexul,
vrsta, modul de fonare, suportul respirator, anxietate, fonare forat etc. Creterea nlimii sunetului
antreneaz alungirea corzilor vocale, diminuarea undelor mucoasei corzilor vocale i insuficiena de
nchidere a glotei. Creterea intensitii produce schimbri n modul de vibrare - amplitudinea
vibratorie crete i glota rmne nchis pe o durat mai mare de timp. Interrelaia dintre nlime i
intensitate determin examinatorul s tin seama de condiiile de nregistrare, s fac msurtori
cantitative i s aPnpc]eze perceptual calitatea vocii n timpul nregistrrii, n timpul emisiei vocale cu
nlime i intensitate normal, undele mucoasei se mic vlurit. Reducerea sau absena undelor
mucoasei pot fi determinate de multe afeciuni, inclusiv de emul corzilor vocale i de cancerul
laringian. Undele mucoasei sunt reduse n Jterfuncie, la pacieni anxioi n timpul examenului
stroboscopic sau la cei ce fac
^uri mari pentru a suporta o examinare corect.
strnh Se ut'''zeaza metoda standardizat a investigaiei subiective a imaginilor Qa ^'deolaringoscopice, conform propunerii lui Hirano i colaboratorilor si.
ac'eristicile care sunt de evaluat includ:
~ frecventa fundamental;
" Periodicitatea;
" simetria micrilor corzilor vocale;
" !Rchidrea glotei;
~~ amplitudinea vibraiei;
^ undele mucoasei; Prezena poriunilor nonvibrante ale corzilor vocale.
1 50
Foniatrie clinic
Frecvena fundamental (F0)
F0 se citete pe indicatorul stroboscopului iar, dac variaz n timpul examinrii acest fapt trebuie notat
i luat n calcul.
Vibraiile corzilor vocale depind de F0, intensitate i registru. Spre exemplu lipsa nchiderii glotei apare
Afectarea acestei balane duce la apariia vibraiilor aperiodice sau neregu|a n urmtoarele condiii:
in
- asimetria dat de modificarea proprietilor mecanice ale corzilor vocal6
sau cancer unilateral;
Evaluarea tulburrilor vocii
151
- interferena marcat a omogenitii corzilor vocale cauzat de un chist sau cancer incipient;
- flaciditatea esuturilor sau pliabilitatea exagerat cauzat de paralizia ecurenial sever ori o
leziune edematoas;
- labilitatea tonusului musculaturii laringiene cauzat de disfonia spastic sau alte boli neuromusculare;
_ rigiditatea marginilor corzilor vocale vibrante;
- disfuncia articulaiei crico-aritenoidiene; _n disfoniile psihogene;
- lipsa de nchidere a glotei de aspect deosebit: poate fi complet sau incomplet, consecvent sau
intermitent i poate implica insuficiena glotic posterioar, o poriune din 2/3 anterioare ale glotei sau
toat lungimea glotei.
Simetria micrilor corzilor vocale
Simetria este investigat prin observarea ambelor corzi vocale simultan, n timpul examinrii, medicul
foniatru va ine cont c asimetria este mai degrab regula dect excepia si c asimetria poate fi
exacerbat de vrst (Hirano, Yoshida, 1987).
Simetria este dat de msura n care cele dou corzi vocale au imaginea n oglind una fa de cealalt
n cursul vibraiei (vezi fig. 5.6 plan color).
Micarea simetric a corzilor vocale este dat de sincronizarea deschiderii, nchiderii i fazei nchise,
de excursia de extensie latero-median n timpul vibraiei, dac acestea apar la fel pentru ambele corzi
vocale, n caz contrar, micarea corzilor vocale este asimetric i trebuie consemnat aspectul asimetriei.
ntr-o voce normal i antrenat, corzile vocale au imaginea n oglind, fcnd aceeai excursie lateral
(simetria amplitudinii) i imaginea undelor n oglind (simetria fazei), n vocea neantrenat, asimetria
fazei este obinuit.
Asimetria semnificativ clinic poate fi dat de poziia, forma, masa, tensiunea, elasticitatea,
vscozitatea corzilor vocale, n faa asimetriilor constatate, medicul foniatru va trebui s mediteze
asupra diferenelor proprietilor mecanice dintre cele dou corzi vocale, chiar dac ambele arat cam
la fel. Orice leziune unilateral Poate fi cauza acestor diferene. Diferenele n controlul motor ntre
cele dou corzi vcale pot fi asociate de asemenea cu afeciunile neurologice sau funcionale.
nchiderea glotei
nchiderea glotei este apreciat a fi complet" i este determinat prin Prximarea apropierii corzilor
vocale n timpul nchiderii maxime din ciclul vibrator, vib Pate ^i complet" cnd glota se nchide
complet n timpul fiecrui ciclu c* rator> Poate fi incomplet" cnd glota nu se nchide niciodat i
inconsecvent" n * ^'ota este nchis complet n timpul unor cicluri vibratorii si nchis incomplet
nt^Pul altora.
'
ca fuanc' Qlota se nchide complet se vor descrie calitativ : lungimea fazei nchise
" rte lung", lung", moderat", scurt" sau foarte scurt". rr,3 . ancl glota este incomplet nchis,
se va specifica forma glotei n nchidere
152
Foniatrie clinic
Condiiile n care o glot se nchide incomplet:
- slaba adducie a corzilor vocale, cauzat de paralizia recurenial, anchiloza sau luxaia articulaiei
crico-aritenoidiene;
- marginea corzilor vocale neliniar, cauzat de noduli, polipi, chist, papil0rn carcinom;
Evaluarea amplitudinii vibraiei poate fi 6otat cu zero", cnd corzile vocale sunt fr excursie
orizontal, cu mic" pentru o excursie a corzilor vocale mai mic dect normal, normal", cnd e n
limite normale i mare", cnd excursia orizontal este mai mare dect cea normal.
Comparaia amplitudinilor fiecrei corzi vocale se face cu cealalt coard vocal (dreapta > stnga",
dreapta = stnga" sau dreapta < stnga"). Aceast comparaie este valabil cnd una din corzile
vocale are sigur o amplitudine normal i constituie etalonul, n cazul n care amplitudinea ambelor
corzi vocale este afectat n grade diferite, etalonul lipsete i n acest caz comparaia se face cu
imaginea corzilor normale memorate de examinator de la cel puin 100 de subieci normali, care
foneaz la o nlime obinuit cu o intensitate obinuit. Uzual, amplitudinea excursiei orizontale este
aproximativ 1/3 din lrgimea prii vizibile a corzii vocale la un subiect normal.
Investigarea amplitudinii subiectului se face n prezent privind ambele corzi vocale n acelai timp,
cuantificarea obiectiv ateptnd descoperirile tehnice viitoare.
O seam de condiii fiziologice si Patologice determin mrimea amplitudinii "3- 5.8
Amplitudinea vibratorie vibratorii a corzilor vocale. Astfel:
a corzilor vocale de diverse
mrimi
~ o amplitudine mic asociat cu o
Poriune vibratorie mai scurt a corzilor vocale. Fiziologic, corzile vocale la copii i'nd mai scurte au o
amplitudine mai mic fa de aduli, la fel la femei fa de arbai. Condiii patologice: sinechiile
corzilor vocale;
P ~ o amplitudine mai mic datorit creterii rigiditii esutului corzilor vocale. 10 gic, acest
fenomen apare cnd se foneaz cu Fg nalt, n special n vocea de
Poli
Patol9ic: carcinomul, papilomul, cicatricile, sulcus vocalis, nodulii duri i
p" duri, uscciunea mucoasei; cjiSf~.0.amP!itudine mai mic n cazul nchiderii ncordate a glotei, cum
este cazul
n'ei spastice sau fonrii hiperfuncionale; cre$ vamplitudme mai mare apare n fonaia forte nsoit de
presiune subglotic
J-'ta, n hipotonia corzilor vocale; fi chjstamplitudinea nu este afectata 'n 9eneral foarte mult de masele
moi, cum ar
nodului moale.
1 54
Foniatrie clinic
Undele mucoasei
Undele mucoasei traverseaz partea vertical a corzilor vocale i Sum identificabile ntr-o faz anume a
vibraiei.
Undele mucoasei pot fi descrise ca: absente" cnd nu se observ deplasarea undelor, mici" cnd sunt
mai mici dect cele normale i mari" cnd sunt mai mar dect cele normale.
De asemenea, undele mucoasei pot fi apreciate comparativ ntre cele doua corzi vocale dreapta <
stnga", dreapta = stnga" sau dreapta > stnga" o ntindere normal nseamn o mrire i o extensie
a micrilor undelor pentru o nlime i intensitate normal a vocii. La subieci normali se observ clar
buza inferioar i cea superioar a corzii vocale, observabil cel puin pe jumtate din lungimea prii
vizibile a corzilor vocale. Acest fapt poate servi ca punct de comparaie cnd se evalueaz undele
mucoasei. La copii, undele mucoasei se observ accentuate, pentru c la ei mucoasa pliabil este relativ
groas. Evaluarea undelor mucoasei se face n prezent subiectiv.
Interpretarea caracteristicilor undelor mucoasei:
- unde ale mucoasei mai puin evidente apar cnd mucoasa este mai rigid, n cazul cicatricilor,
carcinomului, papilomului, chistului, nodulilor fibroi, polipilor duri i hiperplaziei epiteliale;
- n cazul zonelor de mucoas parial ndurate, undele mucoasei se opresc la marginea acestora n
sulcus vocalis, cicatrici localizate, chist mic, carcinom mic sau hiperplazie epitelial;
- la presiunea subglotic mare undele mucoasei vor fi mai evidente, cum se ntmpl n fonarea
puternic;
- cnd glota se nchide prea strns sau prea slab, undele mucoasei vor descrete, cum e n fonarea
hiperkinetic sau hipokinetic.
Poriunile nevibrante ale corzilor vocale
Absenta micrii vibratorii poate aprea fie pasager, fie tot timpul, pe un anume segment al corzii
vocale sau pe toat lungimea ei. Segmentele adinamice sunt observate numai sub lumina stroboscopic
sau n fotografii cu vitez ultrarapida-Sunt clasificate astfel: segmente adinamice absente", cnd
coarda vocal se mic tot timpul, pariale", cnd o poriune a corzii vocale rmne imobil to
timpul, ocazional parial", cnd numai o parte a corzii vocale rmne imobila pentru un anumit timp
i permanent i n ntregime", cnd coarda vocal rrnan imobil tot timpul pe toat lungimea ei. Se
vor specifica condiiile n care ap aceste aspecte. Imobilitatea unei corzi vocale e nsoit i de absena
unde" mucoasei.
.. f
Segmentele nevibrante sunt adesea semne ale unor injurii serioase ale cor vocale implicnd cicatrici,
care blocheaz complexul anatomic al laminei proprl mucoasei. Cauze ale blocajelor segmentare pot
fi: status postinterve chirurgical pe corzile vocale, hemoragii sau alte traume, n lumin continu, c
^ vocale apar adesea normale, dei pacientul prezint rgueal. Situaia r . devine evident cnd
segmentul adinamic este relevat sub lumina stroboscop1
Evaluarea tulburrilor vocii
155
Interpretarea observaiilor stroboscopice
Examinrile stroboscopice repetate ale subiecilor normali de ambele sexe i toate vrstele furnizeaz
materialul cu care medicul foniatru va compara aspectele patologice.
Interpretarea observaiilor stroboscopice depinde de evaluarea subiectiv a
xaminatorului. Ca i aprecierile auditiv-perceptuale, aprecierile perceptuale
izuale sunt influenate de nclinaia observatorului. Dup Lopez (1989), aceste
"nclinaii sunt de dou feluri: hiperpatologizarea datorit creia pacientul este
Lrceput mai bolnav dect este n realitate, necesitnd astfel mai mult tratament
dect este necesar i nclinaia de minimalizare, prin care sunt ignorate semne
natotogice obiective. Se consider c minimalizarea afeciunilor este mult mai
periculoas dect hiperpatologizarea, rezolvarea fiind existena unei scale de
evaluare bine elaborate.
Probleme legate de pacient
Particularitile fiecrui pacient vor fi luate n consideraie de ctre medicul foniatru. Astfel, neputina
pacientului de a fona, teama de examinarea strobovideolaringologic, hiperreflectivitatea, alergia la
anestezicul local, polipii nazali sau artrita temporomandibular trebuie cunoscute naintea examinrii i
rezolvate optim.
n lipsa vocii, stroboscopia nu se poate efectua, datorit lipsei micrilor de observat. Evitarea
reflexelor declanate de endoscopul rigid se poate realiza prin folosirea fibroscopului pe calea nazal
sau prin sedarea cu diazepam injectabil ori prin programul de condiionare a toleranei endoscopului.
Lidocaina (Xilocaina 10%) spray inhib fluxul ionic necesar iniierii i conducerii impulsurilor neurale.
Uneori este necesar neuroleptanalgezia fr intubaie intratraheal pentru a permite pacientului s
foneze cu endoscopul n faringe.
Factorul pacient influeneaz uneori negativ nregistrarea stroboscopic a imaginilor. Astfel, vrsta
pacientului, particularitile anatomice ale faringelui i laringelui, un aritenoid subluxat, o epiglot n
omega, o insuficien glotic mare, care nu permite obinerea unui sunet susinut, sau spasmele din
disfonia spastic sunt numai cteva exemple.
Calitatea imaginii
O imagine videostroboscopic de calitate furnizeaz informaiile de care
cinicianul are nevoie, mai ales cele care privesc vibraia marginii libere a corzilor
ocale, undele mucoasei, absena artefactelor. Artefactele sunt generate de
^torsiunile optice i micarea aparent. Distorsiunile optice se pot datora plasrii
^ticiente a endoscopului de unde, apariia iluziei micrii sau imobilitii unor
ymente i o fals impresie a dimensiunilor sau localizrilor leziunii.
Fibroscopul flexibil este asociat cu unele distorsiuni optice: unele sunt legate vrf8?temele de ler|tile,
iar altele de unghiul axului cmpului optic i de distana Part ' !'broscPului de obiectul de examinare.
Aceste distorsiuni pot fi n mare
6 svitate prin prelucrarea imaginilor cu ajutorul computerului. l erorile de msurare a nlimii
sunetului sunt mai mari n investigarea unui l n9e bolnav. O periodicitate mai mic asociat cu
tulburri de fonaie pot da ^Qini video nceoate.
1 56
Foniatrie clinic
nregistrarea si prelucrarea imaginilor
O imagine bun se poate nregistra cu un echipament performant' videocasetofon S-VHS i casete S-
VHS, care furnizeaz informaii cu o rezoluie foarte bun. Progresul realizat prin obinerea unui singur
cadru separat permit clinicianului s examineze imaginile n micare aparent ncetinit". Dispozitivul
de ngheare a imaginilor ofer posibilitatea copierii unei singure imagini pentru a compara
nregistrrile fcute n momente diferite la acelai pacient, pentru urmrirea efectului tratamentului.
Derularea rapid nainte i napoi a benzii videocasetofonului permite clinicianului un acces rapid la
imaginile care prezint interes. Generatorul de litere furnizeaz un mijloc de identificare a pacientului
Computerizarea cadrelor video i a literelor de identificare uureaz regsirea unui subiect anume.
Imaginile video nu mai sunt socotite un lux. Rezoluia foarte bun a imaginilor asigur realizarea unor
documente exacte privind situaia pacientului. Computerul permite nregistrarea concomitent a
imaginilor multiple, mrind precizia diagnostic.
Att sistemul hardware, ct i cel software, care permit prelucrarea imaginilor videostroboscopice, au
devenit disponibile la tot mai muli utilizatori. Prelucrarea imaginilor poate fi utilizat pentru
evidenierea modalitilor de deschidere-nchidere a glotei, pentru determinarea formei acesteia i
pentru estimarea ariei glotice, trsturi distincte ale imaginii.
Zona supraglotic
n mod normal, structurile supraglotice nu se implic n micarea de vibraie, n unele stri patologice,
pri din aceste structuri supraglotice pot vibra. Exemplu de astfel de vibraii:
- ambele benzi ventriculare pot vibra (n vocea de benzi);
- unul din aritenoizi poate vibra (n laringectomii pariale);
- baza epiglotei i un aritenoid pot vibra neregulat;
- ntreaga structur glotic poate s tremure.
Vibraiile structurilor supraglotice apar cnd corzile vocale sunt lezate sever reprezentnd un mecanism
compensator observabil n hemilaringectomii sau cicatrici posttraumatice.
Fotografierea cu vitez ultrarapid
Fotografierea micrilor corzilor vocale, faz cu faz, este posibil utilizn aparatur ce permite
realizarea a 3.000-20.000 de imagini pe secun ^ Farnsworth, analiznd n 1938 filmele nregistrate la
compania Bell Telephone ^ 3.000 de imagini pe secund i apoi redate cu vitez normal, a putut vede
desfurare fiecare ciclu vibrator.
^
Ameliorrile ulterioare aduse acestui sistem de nregistrare de ctre Ti61*1 ^ von Leden i Moore n
1958, folosind o iluminare mai bun i ecranarea zgom0
msurtori exac^
Evaluarea tulburrilor vocii
1 57
Ei au proiectat imaginile pe o reea plan i au putut astfel s msoare obiectiv niitudinea micrii
corzilor vocale la jumtatea distanei antero-posterioare a
acestora.
Cu fotografierea ultrarapid, spaiul supraglotic poate fi mai bine vizualizat, pe
rnd cel subglotic foarte puin.
Aparatura fiind foarte scump i greoaie, nu se mai utilizeaz azi n practica linic, locul ei fiind luat de
camerele video speciale, care pot nregistra vibraia c j|0'r vocale cu viteze superioare fotografierii cu
vitez ultrarapid. Firma Kay din S U A. comercializeaz deja astfel de instalaii, care sunt conectate la
computer.
Electroglotografia (EGG)
Cu ajutorul glotografului putem msura impedana electric a glotei. Se aplic doi electrozi pe pielea
de pe feele externe ale lamelor cartilajului tiroid. Un curent electric slab, dar cu o frecven foarte
mare, trece prin laringe de la un electrod la altul. Deoarece esutul uman conduce curentul electric
foarte bine, iar aerul nu, gradul impedanei este constant schimbat cu gradul contactului celor dou
corzi vocale n timpul fonaiei. nchiderea si deschiderea glotei vor face deci s varieze impedana
electric transversal, producnd variaii voltajului electric n faz cu vibraia corzilor vocale. Traseul
voltajului rezultat se numete electroglotogram. Ea reprezint nchiderile i deschiderile glotice, care
pot fi corelate cu imaginile stroboscopice dac folosim un computer. EGG permite ilustrarea aspectului
ariei de contact a corzilor vocale, determinri obiective ale prezenei sau absenei vibraiei glotale,
determinarea perioadelor fundamentale ale vibraiei. Reflect mult mai exact starea glotei n timpul
fazei sale nchise i este posibil o interpretare cantitativ a ei.
Marele avantaj al glotografiei este c rezultatele grafice sunt obinute imediat. Dar prin intermediul
electroglotografiei nu pot fi obinute date privind comportamentul fiecrei corzi vocale n parte sau a
unei poriuni de coard vocal. Acestea nu pot fi asociate dect cu stroboscopul sau cu fotografierea
ultrarapid.
Fotoelectroglotografia (FEGG)
Este o procedur mult mai invaziv, deoarece o serie de senzori de lumin rebuie plasai n opoziie
unul cu cellalt, unul deasupra i altul mai jos de glot. ln acest motiv sistemul este utilizat mai puin.
Principiul este urmtorul: dac EGG furnizeaz informaii despre aria de FECr* a corz''or vcale i se
bazeaz pe faza de nchidere sau nchis a fonaiei, de i ev,alueaz gradul deschiderii glotei din
timpul fonaiei, msurnd cantitatea 5"n> care este transmis printre corzile vocale ntr-un timp dat.
Se P'aseaza o surs luminoas foarte puternic n cavitatea bucal i lumin pe membrana cricotiroidian, ca s detecteze lumina n timpul erii glotei.
*era un material neprelucrat pentru a putea face o estimare temporal de vibra'e a corzilor vocale,
incluznd coeficientul timpului de re/de nchidere, de deschidere/deschis i coeficientul de vitez.
0
metd e mai util cnd este combinat cu alte nregistrri simultane:
ScPia, EGG i filtrarea invers a semnalului acustic sau curgerii aerului.
1 58 _
Foniatrie clinic
Glotografia cu ultrasunet
n glotografia cu ultrasunet, grania dintre suprafaa corzii vocale i aerul $ glot este determinat pe
baza diferenei de impedan acustic ntre cele dou" medii. Glotografia cu ultrasunet d unele
informaii n timpul celor dou 9 deschis i nchis. Rezoluia spaial a glotografiei cu ultrasunet
nu este nalt.
Analiza acustic a vocii
Dei la ora actual aparatura utilizat pentru analiza semnalului acustic nu atinge complexitatea i
perfeciunea urechii umane, ea este totui extrem de necesar pentru c permite, spre deosebire de
analiza perceptual, cuantificarea caracteristicilor semnalului vocal.
Analiza acustic a semnalului vocal este i promitoare, i dezamgitoare", afirm Saaloff n 1 997,
cu toate c aparatura creat n acest scop a devenit extreni de sofisticat. Marile avantaje ale acestei
aparaturi sunt reprezentate de faptul c metodologia este complet neinvaziv i c ofer date obiective
i reproductibile. Esenialul este ca eantionul semnalului sonor supus unor astfel de analize s fie
reprezentativ pentru producia vocal n ansamblul ei. Extrema diversitate a funcionrii vocii i
fluctuaiile n timp pot genera dificulti n acest domeniu. Sunt autori care consider c azi se consum
mai mult timp i devoiune pentru vocea fiecrui pacient dect este practic nevoie. Medicii foniatri sunt
implicai n mod curent n studii asupra variabilitii subiecilor n toate testele pe care le fac,
comparnd validitatea rezultatelor provenite din diferite laboratoare. Evaluarea acustic comprehensiv
include investigarea nlimii, intensitii, duratei i parametrilor calitativi ai fonaiei.
Ca s fie analizate n condiii optime, vocile pacienilor trebuie s fie nregistrate sub control n
circumstane repetabile. Va fi folosit un microfon de nalt calitate plasat la o anume distan de gur.
Distana cea mai potrivit este de 30 cm ntre gur i microfon, care va fi constant, deoarece se tie c
intensitatea sunetului descrete proporional cu ptratul distanei de la sursa sunetului. Aceasta distan
de 30 cm poate fi asigurat n multe feluri: folosind o rigl gradat nv6 gura pacientului i microfon,
de care este fixat rigla, fixnd microfonul cu o tija o 30 cm de o band aezat n jurul capului
pacientului, atand microfonul de u suport utilizat pentru muzicua de gur i agat n jurul gtului
pacientului ec.
Insistm asupra acestor amnunte pentru c validitatea i credibilita analizelor vocii depind de
corectitudinea nregistrrilor tehnice de la pacien pacient i de la o edin de nregistrare la alta.
trU
Pe lng nregistrarea vocii n faa gurii, se pot utiliza alte metode P6, captarea sunetului vocii ct mai
aproape de sunetul glotal - sunetul pretra
tubul lui Sohudi - (Isshiki - 1977, Tanabe - 1978) sau transformarea sun vorbirii n sunetul glotal prin
filtrare invers (Mathews - 1961, Rothenberg -Davis- 1976).
Evaluarea tulburrilor vocii
1 59
_
~
~
Magnetofonul ca i banda magnetic trebuie s fie de foarte bun calitate ca
sigure parametrii cerui pentru eantioanele de voce care urmeaz s fie supuse analizei acustice.
Analiza frecvenei fundamentale (F0)
Frecvena fundamental a vocii este constant si se exprim n mod obinuit * n Hz (variabil
continu), fie n termeni muzicali (variabil discontinu). Exist tabele i formule de conversie
(Dejonckere, 1985).
Fundamentala medie a vocii vorbite sau fundamentala obinuit este adesea definit ca fiind tonalitatea
cel mai mult utilizat de un subiect determinat (Le Huche, 1978). Dup Courtat reprezint numrul de
impulsuri laringiene" pe secund i se exprim n Hz. Frecvena fundamental variaz n permanent
n timpul vorbirii, oscilnd n jurul unei valori medii numit fundamentala uzual a vorbirii"
(Tarneaud). La brbat, fundamentala uzual este de 120-130 Hz, la femei, de 220 Hz, la copiii ntre 5-9
ani, de 280-295 Hz (Hirano, 1981, Cornut, 1971). Exist diferene individuale depinznd de condiiile
anatomice, de tipul de emisie vocal si de circumstane. Mai mult, nsi modulaia tonal a vocii este
supus unor multiple variaii individuale. O serie de afeciuni organice (cordite mixomatoase, virilizri
hormonale, boala Parkinson) sau funcionale (mutaie incomplet sau prelungit) au efect asupra
frecvenei fundamentale uzuale. F0 se
deplaseaz spre sunete grave cnd masa vibrant crete (polip, edem Reinke) i spre acute cnd exist
un grad de rigiditate cordal (cicatrici, sulcus, vergeturi). Cu vrsta, F0 are tendina s coboare la femei
i s se ridice la brbai.
Mai multe eantioane de voce vorbit au fost propuse pentru analiz: voce conversaional, lectur,
numrtoare, emisiune vocal susinut la sfritul unui cuvnt dat etc. Alegerea uneia sau alteia dintre
aceste modaliti nu se impune n mod evident, dei Schultz-Coulon (1975) a demonstrat c frecvena
fundamental mijlocie este semnificativ inferioar n cursul conversaiei obinuite n raport cu tectura
i numrtoarea. Nishijama (1969) afirm c nu exist diferene semnificative ntre vorbirea uzual,
lectur i vocala simpl susinut.
in jurul lui F0 se produc variaii de frecven (Speach Frequency Range) n
grave i acute. Ele dau vocii bogia melodic i contururile sale intonative. Sunt
^Parate care permit analiza acestor variaii de frecven cu reprezentri sub form
s histograme i valori numerice n Hz sau semitonuri, n practica clinic, programe
Orrnatice permit cuantificarea i aprecierea rapid a calitilor vocale.
p .(TUrvl:)a intonaiei permite aprecierea calitii atacului i a meninerii sunetului, a
djfj '''tailor intonative ale vocii i controlul nlimii tonale, n patologia acut apar
ntrU
'n atacu' sur|etului, instabilitatea liniei melodice, neregulariti sau
uPeri ale vocii (n disfonia spastic), existena unor tremurturi. ,ni recvena fundamental a vocii
cntate. S-a convenit s se numeasc grav'" 6" Sau "amD'tus" spaiul tonal dintre nota cea mai nalt i
nota cea mai Fla a Pe care un subiect este capabil s le realizeze (Physiological Frequency car ^e f
Fonation). Termenul de estur" desemneaz ansamblul de note pe subiectul care cnt le poate
utiliza muzical cu o calitate estetic acceptabil
160______________________Foniatrle clinic
(Musical Frequency Range of Fonation). ntinderea normal este de semitonuri (Coleman, 1977).
ntinderea i estura se msoar cu ajutorul urw frecvenmetru (pitchmeter") sau se evalueaz auditiv
prin comparaie cu un pja' sau cu orga.
ntinderea vocal se diminueaz cu vrsta. Patologic este ntotdeauna diminuat. Nota cea mai grav se
ridic n paraliziile laringiene i sulcus, iar n edemul Reinke coboar.
Analiza intensitii sunetului
Msurat la 30 cm de buze, ntr-o ncpere cu condiii acustice bune (zgomot mic), vocea vorbit
spontan are intensitatea medie de cea 65 dB. Exist ntotdeauna o adaptare spontan n funcie de
distana pn la auditor, de mrimea i acustica unei sli i de zgomotul ambiant (Dejonckere i Pepin,
1983).
Deoarece intensitatea variaz n permanen, i se calculeaz valoarea medie pe un minut (Mode Leq).
Intensitatea variaz n funcie de F0 i este cea mai puternic n registrul mediu. Noul program
dezvoltat cu ajutorul laringografului permite vizualizarea, n timp real, a variaiilor n timp a F0 i a
intensitii: contururile lui F0 devin mai ascuite dac intensitatea crete, n caz de intensitate vocal
anormal, va fi verificat auzul pacientului.
Fonetogram
Posibilitile dinamice ale vocii din punct de vedere al intensitii se studiaz optim cu ajutorul
fonetogramei". Este o reprezentare grafic a cmpului dinamic vocal, obinut cuantificnd intensitile
sonore minime i maxime, n funcie de nlimea tonal a sunetului fundamental, pe toat ntinderea
vocii. Standardizarea grafic a fost fcut de Schutte i Seidner n 1983.
nlimea se nregistreaz pe axa orizontal a fonetogramei. Aceast ax este divizat n octave. Spaiul
frecvenei cuprinde nota cea mai de sus i cea mai de jos, pe care corzile vocale le pot realiza vibrnd.
Pe axa vertical se nregistreaz intensitatea sunetului. Subiectul este instruit s cnte un ton la aceeai
nlime cu cel dat (pian, org, claviatura calculatorului), la nceput ct poate el de tare i ap' ct mai
slab posibil. Subiectul va cnta pe aceeai vocal tot timpul. Cnd se face o fonetogram se pleac n
mod obinuit de la do3 (256 Hz), nregistrarea merge sistematic pn la nota cea mai nalt atins, apoi
tonurile de jos se msoar pna la limita cea mai de jos a frecvenei realizate.
.
Unele programe permit s se calculeze simultan, n afar de frecvena ? intensitate, jitter, shimmer,
analiza spectral i obinerea singing formantului.^
Intensitatea sunetului se msoar la 30 cm de gur cu un microfon de f13 calitate i cu un intensimetru
de sunet, n general sunt vizate plajele de 37-85 i 75-125 dB. Punctele de pe fonetogram realizate
astfel pentru frecvenele d grafic se unesc cu linii drepte. Totul dureaz cea 20 minute. Cntatul pe
sunetul nu se face uor de ctre toi pacienii. Unii au urechea muzical deficitar i nlj u un bun
control asupra vocii lor. Pe lng asta, memoria tonurilor este s
Fhi (Hz) highest = cea mai mare valoare a lui F0 din toate perioadele analizate;
F|O (Hz) lowest = cea mai mic valoare a lui F0 din toate perioadele
analizate;
STD (Hz) standard deviation = deviaia standard a frecvenei fundamentale n eantionul de voce
analizat;
PFR (semitones): Phonatory Fundamental Frequency Range = intervalul fonator al frecvenei
fundamentale este exprimarea n semitonuri a intervalului cuprins ntre Fhl i F,0.
Parametri ai variaiei n timp a pich-ului perioadei F0 (corelaie cu asprimea/rgueala vocii
JITA (Eec) = Absolute Jitter
Evaluarea variabilitii F0 de la perioad la perioad, pe termen foarte scurt-exprim n Eec. Se
preteaz la erori de extracie a pich-ului.
>
JITT = Jitter percent (%)
ge
Exprimarea procentual a Jitterului este o msur n care media r o reduce semnificativ. Se preteaz de
asemenea la erori de extracie a pich-ului RAP (%) = Relative Average Perturbation
ea
Este o evaluare relativ a variabilitii F0 ntr-un eantion de voce, cu aplia unui factor de netezire de
trei perioade.
Evaluarea tulburrilor vocii
163
Are valori crescute n vocea rguit sau vocea suflat". ppQ (%) = Pitch Period Perturbation Quotient
Coeficientul de perturbare a periodicitii frecventei fundamentale evalueaz ariabilitatea relativ dintre
perioadele frecventei fundamentale pe un eantion de Voce, dup aplicarea unui factor de netezire a
cinci perioade. Are valori crescute n vocea rguit sau vocea suflat", n locul JITT sau JITA se
prefer RAP sau PPQ, ce se preteaz la erori minime de extracie.
gppQ (%) = Smoothed Pitch Period Perturbation Quotient
Coeficientul netezit de perturbare a periodicitii pich-ului F0 evalueaz pe termen lung sau scurt
variabilitatea perioadei fundamentale n eantionul de voce
analizat.
VF0 (%) = variaia frecventei fundamentale
Reflect deviaia standard relativ a perioadei frecventei fundamentale. Evideniaz orice variaie a lui
F0 pe un termen foarte lung, pe ntregul eantion de voce analizat. Modificrile pot fi expresia
tremorului frecventei (adic modularea periodic a vocii) sau a schimbrilor neperiodice obiectivate de
altfel prin perturbri ale Jitter-ului.
Parametrii care se refer la variaia amplitudinii pich-ului perioadei F0
Sh dB (dB) = evaluare n dB pe un termen foarte scurt, de la ciclu la ciclu, a variabilit{ii
amplitudinii pich-ului. Pauzele din voce sunt excluse. Erorile de extracie a pich-ului ce pot aprea
aici pot afecta Shimmer-ul n mod semnificativ.
Shimmer (%) = variabilitatea pe termen foarte scurt (de la ciclu la ciclu) a amplitudinii de la pich-ul
unei perioade la cellalt. Se exprim procentual. Se preteaz la erori de extracie a pich-ului.
APQ (%) = Amplitude Pertubation Quotient
Coeficientul de perturbare a amplitudinii este o evaluare relativ a amplitudinii lr|tre pich-uri de la o
perioad la cealalt a F0 ntr-un eantion al vocii ce numr 11 Perioade.
Pauzele din voce sunt excluse. Prin aplicarea unui factor de netezire pe un erval de 11 perioade, scad
erorile de extracie a pich-ului.
Amplitudinea vocii poate varia din diverse motive:
~ incapacitatea corzilor vocale de a susine o vibraie periodic, cu prezena m<Jltan a zgomotului
turbulent;
~ voce rguit sau voce suflat".
Es*e parametrul preferat pentru Shimmer.
P ^ M) = Smoothed Amplitude Perturbation Quotient
Vanahe-iC'entU' netezit de perturbare a amplitudinii este o evaluare relativ a cu L ^" amplitudinii
de la vrful unei perioade la cellalt, pe un eantion de voce anumit numr de perioade, dup aplicarea
unui factor de netezire.
164______________________Foniatrie clinic
Dac factorul de netezire este de 55 de perioade, analiznd variabilitatea pe termen lung, atunci acest
parametru se coreleaz cu intensitatea pe termen lung a variaiilor amplitudinii, deci cu tremorul
amplitudinii vocii.
Intensitatea i regularitatea amplitudinii tremorului pot fi evaluate prin utilizarea SAPQ (55) n
combinaie cu vAm i SAPQ este aceea c vAm reprezint o evaluare general a variaiei amplitudinii
de la vrful unei perioade la cellalt.
vAm (%) = Peak - Amplitude Variation = variaia amplitudinii este deviaia standard relativ a
amplitudinii de la vrful unei perioade la vrful celeilalte perioade. Reflect n general variaiile de
amplitudine, indiferent dac analiza se face pe termen lung sau scurt.
Dac i SAPQ (55) i vAm sunt sczute, nseamn c intensitatea variaiei amplitudinii este sczut.
Dac vAm este mare, iar SAPQ este mic, atunci nseamn c exist variaii ale amplitudinii, dar acestea
nu sunt nite variaii periodice. Dac amndou sunt crescute, rezult c exist o variaie periodic a
amplitudinii.
Parametrii iregularitii vocii
DUV (%) = Degree of Voiceless
Gradul de lips a vocii" este o evaluare relativ a ariilor nearmonice (cnd F0 nu poate fi detectat n
eantionul de voce), n mod normal, DUV = 0.
NUV (%) = Number of Unvoiced Segments
Msoar abilitatea vocii de a susine nentrerupt fonaia. Pentru o voce normal, NUV = 0.
Parametri ai pauzelor din voce
DVB (%) = Degree of Voice Breaks (gradul de pauz" a vocii)
Raportul ntre lungimea total a ariilor reprezentnd pauzele n voce i timpul susinerii fonaiei.
Normal este 0.
NVB (%) = Number of Voice Breaks
Arat de cte ori a fost ntrerupt generarea lui F0 de la nceputul pn la sfritul fonaiei. Normal este
0.
Parametri ai zgomotului
NHR = Noise Harmonic Ratio
.i
Raportul armonice/zgomot este raportul mediu ntre energia spectru^ nearmonic din domeniul 1.5004.500 Hz i energia spectrului armonic n dornen 70-4.500 Hz.
ie
Este o evaluare general a zgomotului prezent n voce. Valorile crescute NHR sunt interpretate drept
creteri ale zgomotului spectral, ce pot fi dator
\
Evaluarea tulburrilor vocii
165
varjaiilor de amplitudine i frecvenei (Shimmer, Jitter), zgomotului turbulent, Omponentelor
subarmonice sau pauzelor din voce.
NHR msoar zgomotul global din semnalul analizat. 9 sp| = Soft Phonation Index
Indexul fonaiei uoare este raportul mediu ntre energia armonicelor de frecven joas n domeniul
70-1.600 Hz i energia armonicelor de frecven nalt rTdomeniul 1.600-4.500 Hz.
El nu msoar zgomotul, ci reflect mai degrab structura armonic a spectrului. Poate semnifica i o
incomplet sau o lips de nchidere a glotei, dar nu ntotdeauna un SPI mare nseamn acest lucru.
Dac vocea este optit, SPI va fi mai mare.
SPI este foarte sensibil la structura formantic a vocalelor. S-a observat c vocalele cu o energie mai
mic n domeniul frecvenelor nalte au un SPI mai mare. t VTI = Voice Turbulence Index = indicele de
turbulen a vocii
Este raportul mediu ntre energia spectrului nearmonic de frecven 2.800-5.000 Hz i energia
spectrului armonic 70-4.500 Hz, unde influena variaiilor de frecven i amplitudine, pauzele de voce
i componentele subarmonice sunt minime. VTI este un parametru specific, desemnat pentru msurarea
zgomotului turbulent.
VTI msoar nivelul zgomotului de frecven nalt.
Se coreleaz cel mai frecvent cu turbulena produs de incompetena sau lipsa adduciei corzilor
vocale. Spre deosebire de NHR, analizeaz componentele de frecvent nalt, corelate acustic cu
breathness" (fonaie suflat).
Parametrii analizei subarmonicelor
DHS (%) = Degree of Subharmonics
Evaluarea relativ a componentelor subarmonice ale lui F0.
Normal este 0.
Valori crescute apar n vocile diplofonice, n glotal fry.
NSH = Number of Subharmonic Segments
Numrul de segmente n care s-au gsit subarmonice ale lui F0.
Vocea normal = O segmente subarmonice.
Se ateapt s se ntlneasc astfel de segmente n eantioanele de voce, Care conin i valori duble sau
triple ale fundamentalei.
Aceste segmente sunt tipice pentru vocile diplofonice, glotal fry, disfonia hlPerfuncional.
Obinerea acestor parametri sunt de real folos att n precizarea ct mai exact diagnosticului, dar i
pentru controlul periodic al eficienei tratamentului aplicat.
Sonagrafia
Analiza sonagrafic a vocii permite o nregistrare vizual a vocii. Poate fi I2at pentru analiza oricrei
voci nregistrate pe band de magnetofon, prezena Clentului nefiind necesar n timpul investigaiei
sonagrafice.
166
Foniatrie clinic
Un sonagraf de nalt calitate este Kay Elemetrics DSP Sona-Graph model 5500, un sistem integrat de
analiz a vocii extrem de util.
Reprezentarea semnalului acustic utilizeaz axele: x pentru timp, y pentru frecven si z pentru
intensitate (prin nuanele de la alb la negru). Utiliznd filtre de band, se pot face aprecieri despre
calitate, nlime i intensitate. Aceste informaii sunt utilizate pentru stabilirea planului terapeutic.
Modurile de afiare sunt variate: band larg, band ngust, contur, secionare (n orice domeniu de
frecven ales) sau mrire.
Structura formantic i intensitatea pot fi determinate folosind filtre de band ngust, a cror variaie
configurativ este posibil. In banda ngust sau n cea larg, intensitatea armonicelor apare ca o
densitate i frecvena este reprezentat
"KT
m if
6SIK
B
Fig. 5.11 A. Sonagram normal
B. Sonagram n disfonia hiperfuncional
Evaluarea tulburrilor vocii
167
grafic n funcie de timp. Pe seciune, intensitatea armonicelor este reprezentat grafic n funcie de
frecven. Folosind seciunea n banda ngust, se pot vedea clar formanii, subarmonicele i
componentele de zgomot.
Armonicele se pot bine numra i se poate stabili frecvena fundamental diviznd valoarea frecvenei
cu numrul armonicii. Seciunea poate fi etalat prin inversarea frecvenei, fcnd astfel posibil ca ea s
fie suprapus pe afiarea n band ngust sau larg, facilitnd astfel comparaia.
Mrirea primului formant n band larg sau ngust poate, n mod pregnant, s demonstreze
schimbarea frecvenei, apariia subarmonicelor i tremolo excesiv.
Yanagihara (1967) a descris o metod pur obiectiv pentru clasificarea vocii disfonice, utiliznd
analizele sonagrafice. Clasificarea a cuprins patru grade de disfonie, legate de gradul de severitate al
disfoniei, premisele fiind urmtoarele:
- dispariia componentelor armonice;
- nlocuirea acestora cu zgomot;
- afectarea, n primul rnd, a formantului al patrulea i a formanilor mai de jos, cnd severitatea este
crescut;
- afectarea numai a primului formant n cele mai multe disfonii severe.
n cadrul clinic, unde profesionitii vocii cntate si vorbite sunt investigai i tratai, obinerea acestor
caracteristici este extrem de preioas. Un program optimal foarte sofisticat de analiz a vocii face din
sonagraf un ajutor extrem de valoros n asistena clinic.
Programul de analiz a vocii determin frecvena fundamental a vorbirii, perturbarea frecvenei
(jitter), perturbarea intensitii (Shimmer) i raportul dintre armonice i zgomot.
Se poate utiliza un electroglotograf n cooperare cu sonagrafu! pentru furnizarea parametrilor fonaiei.
Examinarea separat a formei undelor electroglotografice este posibil cu aceast instalaie, dar
utilitatea ei clinic nu a fost nc stabilit precis.
Sonagraful ofer i posibilitatea analizei spectrale a mediei pe timp lung. Aceasta permite analiza unui
eantion de voce pe termen mai lung, investignd numai segmente ale vorbirii vocalice, i este util n
programul de depistare a vocii rguite sau suflate (fsite).
Sonagraful este capabil s digitalizeze formele de und analoge giotografice i Rustice pentru a fi
nmagazinate pe disc i analizarea ulterioar cu sonagraful sau Cu Programele soft pentru calculator,
cum ar fi Keithley ASYT, C- Speech sau CSL (Kay).
Un dezavantaj important al sonagrafului este c datele normative, datele cu r se compar parametrii
vocali obinui, sunt limitate n prezent. Se sper c o * cu utilizarea mai larg a sonagrafului i
publicarea unor date informative mai Or|sistente, toate aceste neajunsuri s fie rezolvate.
Analiza aerodinamic
ae ^.'braia corzilor vocale este indus de o complicat combinaie a forelor Dinamice, musculare i
elastice din laringe (Schutte, 1980).
168
Foniatrie clinic
Mijloacele de evaluare aerodinamic a fonaiei nu sunt ,va.cive exploreaz funcia respiratorie i
capacitatea glotei de a lsa aerul s treac pri n mod eficient.
ea
Timpul maxim de fonare
Timpul maxim de fonare se obine solicitnd pacientului s foneze susti vocala a", ct mai lung
posibil, dup un inspir profund, la o nlime i intensital" confortabile. Timpul de fonare maxim se
msoar cu un cronometru. La pacienr selectai, frecvena i intensitatea pot fi msurate folosind un
analizor de frecvent i un aparat de msurarea nivelului sunetului. Testul se repet de trei ori i Se
nregistreaz valoarea cea mai mare. Pentru neprofesionitii vocii se admit ca valon normale: 25-35
secunde pentru brbai i 15-25 secunde pentru femei.
n condiiile patologice, timpul maxim de fonare descrete ntotdeauna, pentru c nchiderea glotei este
anormal. Cnd timpul maxim de fonare este mai mic dect 10 secunde, situaia este patologic. Este
sczut n paralizia corzilor vocale. Este foarte util n aprecierea recuperrii foniatrice a vocii.
Frecvena fonaiei este msurat n Hz i convertit n semitonuri, nregistrnd ntinderea vocal de la
nota cea mai de jos (excluznd vocal fry) pn la nota cea mai nalt din falsetto. La neprofesioniti ai
vocii se accept ca valori normale aproximativ 36 de semitonuri pentru brbai i 35 de semitonuri
pentru femei.
Testele pentru timpul maxim de fonare, domeniul frecvenei i muli ali parametri, care vor fi discutai
mai jos, pot fi pstrate pe caset pentru analiza fcut mai trziu, cnd comparm valorile pre- i postterapie. Desigur, vor fi folosite casete de nalt fidelitate i microfoane de nalt calitate pentru
eliminarea zgomotului de aparat i a distorsiunilor.
Domeniul intensitii fonaiei este socotit a fi o msurtoare mai puin util dect domeniul frecvenei.
Variaz cu frecvena fundamental. Pentru adultul normal neprofesionist vocal, mediile ntinderii
fonaiei sunt de 54,8 dB pentru brbai i 51 dB pentru femei.
Dei timpul maxim de fonare depinde n mare msur de ali factori, cum ar'1 efortul de a fona ct mai
lung posibil de ctre subieci, el este aproximativ^ntr- relaie invers cu debitul mediu de aer n
timpul fonaiei. Aceast metod, m degrab lipsit de rafinament, poate fi utilizat, totui, nainte i
dup interveni^ chirurgicale de medializare a corzilor vocale, cnd nu sunt alte instrumente msurat
mai potrivite.
Msurtori spirometrice
Spirometrul, aparat uor disponibil, este utilizat pentru msurarea debit u u aer n timpul fonaiei.
Prevzut cu ac inscriptor, permite nregistrarea volurne ^ aer expirator n funcie de timp. Metoda este
simpl i poate fi utilizata ^ examinrile pre- i post-operatorii sau pre- i post-terapeutice prin e
foniatrice. Dezavantajul este c nu poate nregistra simultan semnalul acui^ rspunsul sistemului este
foarte lent (Issiki, 1987; Hirano, 1975; Shighernon
V-.ohiLo 1Q77
Evaluarea tulburrilor vocii
f 69
pneumotachograful
Fste cel mai obinuit aparat pentru nregistrarea debitului de aer n timpul i El const dintr-o rezistent
laminar de aer, un traductor al presiunii i un sistem de amplificare i nregistrare. Permite msurarea
ei pot fi controlai i pentru msurtorile pre- ' P^e terapeutic. Aceasta se poate realiza prin
nregistrarea cu un aparat specia'' nregistreaz simultan semnalele acustice i aerodinamice.
,|Z|i
Debitul fonator mediu mai mare de 900 ml/s este propriu subiecilor cu par j a corzilor vocale i la cei
ce foneaz cu spaiul insuficient al glotei posterior jsujcus^vocalis, nodul!, polipi debitul fonator este
mare. De asemenea,
$
mai lung n ciclul vl t?
Evaluarea tulburrilor vocii
171
fer la obinuin greit a folosirii muchilor prin exces al forelor adductoare
r corzilor vocale i a unei compresii mediale excesive. Debitul mediu sczut a fost
hservat la cntreii bine antrenai. Condiiile neurologice, cum ar fi distonia
ingian sau boala lui Parkinson, pot de asemenea contribui la o activitate de hiperventilare. ntr-un
laringe hiperkinetic, faza nchis crete, iar debitul mediu scade. Intensitatea joas a fonaiei este n
general asociat cu debit fonator cobort. O excepie de la aceast regul ar fi cnd debitul mediu mai
nalt asociat cu o fonaie mai linitit, la un individ care tinde s hiperventileze glota n timpul unei
fonri mai puternice, dar relaxeaz valva glotic ndat ce o intensitate mai mic este solicitat.
Volumul fluxului de aer
Volumul fonator reprezint cantitatea de aer care a fost expirat n timpul unei fonaii i care e msurat
cu pneumotachograful sau alte echipamente standard adecvate. Se cuantific n mililitri sau litri. Ca i
la debitul de aer fonator, a fost descris o gam larg de funcii normale. Pentru aduli, n cazul
vocalelor deschise, susinute maximal, sunt acceptate urmtoarele valori: de la 1.520 ml la 2.723 ml
pentru femei si de la 2.200 ml la 4.255 ml pentru brbai. Pentru copii, deoarece au capaciti
pulmonare mai mici, au fost socotite normale valorile ntre 700 ml i 1.650 ml.
n cazul n care msurtorile fonatorii nu sunt la ndemn, ele pot fi deduse prin mprirea volumului
fonator la timpul maxim de fonare. Legat de estimarea debitului fonator, dar mai puin precis, poate fi
obinut coeficientul fonator" prin divizarea valorii capacitii vitale cu timpul maxim de fonare.
Aceast valoare este cumva mai mare dect valorile debitului mediu de fonare, ntruct cei mai muli
indivizi nu-i utilizeaz ntreaga lor capacitate vital de-a lungul susinerii fonaiei maximale.
Presiunea subglotic
Pentru a fi determinat cu exactitate, presiunea subglotic presupune metode c .a^lve- Astfel, ea poate
fi msurat prin puncie traheal, prin utilizarea unui ase 6r trans9'ota' sau utiliznd un traductor la
msurarea prin traheostom. De Presjenea'. Presiunea subglotic poate fi aproximat utiliznd un balon
esofagian. transm"6? '"tratraheal, care este aproximativ egal cu presiunea subglotic, este mOCjif| '?a
balonului endoesofagian prin peretele traheei i esofagului. Totui, intraesafnle p[esiunii din balonul
endoesofagian sunt afectate de presiunea Presjun..a9'ana> care este dependent de volumul pulmonar.
De aceea estimrile stanele Sub.9'otice' utiliznd aceast tehnic, sunt valabile numai n circumcontrolate- seam de autori au determinat cu aceast
nrrriai ^'e Presiunea subglotic normal sau patologic, n condiiile de voce g9 sau patologic.
folsinrj resiur|ea subglotic, precum i rezistena glotic pot fi msurate indirect metOda intraoral
nronuc HQ .Qmithor^n oi u;^ i i t., t. ~;~ ~i;~ - 1_^_
1 72
Foniatrie clinic
plastic, ataat la traductorul de presiune, este aezat ntre buzele pacientului captul deschis din
cavitatea bucal putnd transmite traductorului schimbrile de presiune din gur. Aceast tehnic este
bazat pe ideea c presiunea intraoral este egal cu presiunea traheal cnd glota este deschis, iar
buzele sunt strnse ca pentru pronunarea consoanelor explozive, n acest sens, autorii recomand s se
repete pi" cu o rat de 1,5 silabe pe secund, la nlimea i intensitatea vocii normale i cu
accentuarea egal repartizat pe fiecare silab. Unii clinicieni consider ca mai reprezentativ obinerea
presiunii intraorale prin pronunarea vocalelor deschise, cum ar fi silaba pe". Valorile presiunii i
rezistenei sunt ns diferite pentru silaba pi" i silaba pe", de aceea, cnd facem comparaia ntre
situaiile pre- i post-terapie foniatric, vom folosi aceeai vocal. Vrful valorilor presiunii pentru p"
produs poate fi msurat i apoi se face media de-a lungul a ctorva producii vocale succesive
(minimum zece), pentru a obine media presiunii subglotice. n mod obinuit, valorile presiunii
subglotice sunt redate n cm coloan de ap (cm H2O) sau alternativ n dine pe cm2, n general,
presiunea subglotic prezint valori ntre 4,5-8 cm H2O, fie c sunt obinute indirect sau direct, prin
puncie traheal. Liebermann constat c presiunea subglotic la un adult n timpul vorbirii variaz
ntre 5 i 10 cm H2O.
Rezistena glotic
Rezistena glotic nu poate fi msurat direct, dar poate fi calculat din debitul fonator mediu,
nregistrat simultan cu pronunarea vocalelor i" i e", i presiunea subglotic medie ntr-o ecuaie
simpl:
repaosului. Astfel pot aprea rafale de descrcri electrice regulate de 1-50 Hz, cu o durat mai mic de
2 milisecunde i amplitudine de cteva sute de microvoli, care sunt poteniale spontane ale unei
singure fibre musculare i se cunosc sub numele de fibrilaia potenialelor", cestea apar bi- sau trifazic, cu o deflecie pozitiv iniial. Apar n procesele de nervare. Cnd un grup de fibre musculare se
descarc repetitiv, apar rcrile repetitive complexe". Acestea au un debut abrupt, apoi nceteaz,
descrcrilor de 5-100 Hz cu o amplitudine de 100 mV-1 mV indic o cronici-a unui proces miopatic
sau neuropatic. Potenialele miotonice" sunt descr-fibri|repetitive cu rat de 2-150 Hz> cu
amplitudine de 20 mV-1 mV, cu apariia des Cu unc'e ^usc pozitive. Amplitudinea i frecvena
potenialelor cresc i tan \Q5C' Prducnd sunete de avion n picaj", auzite la difuzorul EMG. Apar
spon-trg',..3 lr|seria acului-electrod, n percuia muchiului investigat sau n timpul con111 r voluntare. Se observ n tulburri de miotonie, cum ar fi distrofia miotonic.
176
Foniatrie clinic
-5
^
-o
o
c
9
o
J...
i
f
T
} '"
f
r
.3
5
D
-o
8
~1
fi
o ;
i1^
" ^_
u
4 .?- (U
8
-;-j
h^^^~
~9~
~$-
_OJ J
C
? 9
_^
c~^
o'
^^
t
-: B=?
'
*"-4
"""S
C
"fi
si
o. o
__ V!
^.
"% il
S
'g
'< --
ST^ O(U
l
F/g. 5.72 Electromiogram la un pacient cu paralizie recurenial dreap
a) fonare pe vocala A "
b) rostirea cuvintelor m doare capul" l
c) aceleai cuvinte n silent speech"
Evaluarea tulburrilor vocii
177
laringian este utilizat n diagnosticul tulburrilor care afecteaz muchii
ieni sau inervaia acestora, cum ar fi: paralizia nervului recurent sau a nervului 'a ian superior, n
diagnosticul diferenial ntre paralizia corzii vocale i fixarea 'ar'noidului, n prognosticul unei paralizii
a corzilor vocale, n tulburrile neuronului ar't jn distonia laringian, n tremorul laringian, n
tulburrile de transmisie rT1 ronusculare, n miopatii, n disfonia psihogen, n caz de simulare, n
Smatismele laringiene.
paraliziile laringiene constituie dou grupe, n funcie de originea lor: centrale
i Deriferice. n primul grup sunt paraliziile datorate lezrii centrului cortical, al cilor
5 rtico-bulbare i a nucleilor bulbari. Majoritatea lor se produc n adducie nsoite
. tulburri de sensibilitate a mucoaselor, n grupul al doilea sunt paraliziile
ureniale perjferjce i sunt incomparabil mai numeroase dect cele centrale.
n mod normal, activitatea principal a muchilor tiroaritenoidieni este fonaia. Cnd se emite un sunet,
pe traseul EMG al acestor muchi apare o activitate EMG, variind mai mult cu nlimea sunetului
dect cu intensitatea.
Rostirea unei propoziii determin nscrierea traseelor EMG, cte unul pentru fiecare muchi vocal.
Aceste trasee sunt simetrice, dar nu identice, deoarece deriv din uniti motorii diferite. Muchii
tiroaritenoidieni intr n activitate nu numai n timpul vorbirii rostite", ci i n timpul vorbirii
interioare", a gndirii tcute, intrinseci (silent speech). Dac, dup rostirea unei propoziii spuse cu glas
sonor pacientul rostete aceeai propoziie n gnd", pe traseele celor doi muchi se nscriu activiti
EMG asemntoare celor anterioare, dar cu amplitudini i frecvene mai reduse (Agian, Draoveanu,
1993).
n paralizia recurenial unilateral de tip periferic, aspectul EMG este de tip neurogen, redus la stadiu
simplu sau intermediar srac, leziunea fiind la nivel fibnlar.
In afon/a psihogen, bolnavul are abolit fonaia sonor, el folosind numai
vocea optit. Afeciunea apare la ambele sexe i aproape la toate vrstele, dar cel
roai frecvent la fete tinere (15-20 de ani). Instalarea afoniei se produce de obicei
rusc' dimineaa la sculare sau treptat n 1-3 zile. Cauza este acumularea de stres,
un teren pitiatic, iar apariia brusc a afoniei are loc dup o perioad de
tra Ura'ie"' '-a pronunarea vocalei e", EMG muchilor tiroaritenoidieni relev
asim6 b9a;te n biopoteniale, cu activitate abundent de repaos i cu o net
a"iDl e Stn9a' activitatea din aceast parte fiind evident mai srac i mai puin
locale'
en'a unor astfel de asimetrii neurogene n prezena unei stri obiective
din rrr|ale denot existena unor leziuni subclinice ale motoneuronilor periferici
Vas
' ambigui, pereexistente strii actuale i foarte probabil de origine ara (Agian, Draoveanu,
1993).
Exa 6lt|stent lnan'e EMG n activitatea muchilor tiroaritenoidieni a pus n eviden
51 n fon tUe' act'vitat' desebit de bogate, de tip interferenial, att n repaos, ct aparatU|
'n
aceasta afeciune primeaz disfuncia cortico-subcortical, intind D6r"erici H t0r fonator- Aceast
disfuncie duce la o scpare a neuronilor motori 6 sub controlul neuronilor motori piramidali i
extrapiramidali.
178__________________
Foniatrie clinic
n concluzie, EMG laringelui permite evaluarea a numeroase tulburri giene, permirid diferenierea
aspectelor patologice clinice legate de nero motor superior, neuronul motor periferic, nervii periferici,
jonciunea neuro-musnU' Iar, miopatii i tulburri mecanice. De asemenea, permite stabilirea
pronostic7 n paraliziile nervilor laringieni, ca i ghidarea n injeciile cu toxina botulinic rr disfonia
spastic.
ln
Rspunsul evocat de trunchi cerebral al laringelui
Printre tehnicile noi privind diagnosticarea neurolaringologic se afl $j rspunsul evocat de trunchi
cerebral al laringelui". Aceast metod investigheaz reflexul laringian care include ramura intern a
nervului laringian superior Impulsurile de la nervul laringian superior trec prin nucleul tractului solitar,
nucleul ambiguu, nucleul nervului vag, nucleul retrofacial i nucleul reticular de reglare Stimularea
electric a nervului laringian superior ntr-un loc duce la apariia rspunsurilor ipsilaterale i bilaterale
de adducie. Ludlow a artat c dup stimularea nervului laringian superior apar n muchiul
tiroaritenoidian rspunsul R, i R2. RI apare ipsilateral cu o laten de 18 msec, iar R2 apare bilateral,
cu latena de 66-70 msec. Din punct de vedere clinic, rspunsul evocat de trunchi cerebra' al laringelui
poate fi obinut folosind echipamentul similar cu cel utilizat pentn electroneurografie facial. Nervul
laringian superior este stimulat utiliznd ui electrod de suprafa bipolar, plasat ntre cornul mare al
hioidului i cornul superio al tiroidului. Poate fi folosit, de asemenea, electrodul din srm n form de
crlige Este necesar o tehnic special de ameliorare a rspunsurilor. Acest tip * investigaie este nc
la nceput de drum, dar foarte curnd se va transforma ntr-un mijloc foarte sofisticat de investigare
neuro-laringologic util clinicii.
sugera o n"10 ^sie presbiacuzie sau o monotonie persistent a vocii poate fi asociat cu o dep Dar astfel
de excepii nu pot justifica o clasificare.
. ^
Pentru descrierea tulburrilor vocii se utilizeaz cel mai frecvent trei voce suflat, aspr i rguit.
. . $ dif
Termenul de voce suflat" explic o risip de aer n timpul fnaJjel'0^ punct de vedere acustic este o
combinaie ntre sunetul corzilor vocale i Z9. ^ ^^^f^^-As-Aur^^QrAa^^si\M^3^^e\{^^o\e\. Risipa de
aer se datore
Disfoniile funcionale
181
defectuoase a corzilor vocale, fie prin hipotonie muscular, prin prezena r noduli, polipi etc. sau prin
tulburri psihogene.
UP Termenul de voce aspr" sau strident se realizeaz printr-o adducie normal orzilor, dar
utilizndu-se o tensiune excesiv. Trstura esenial a vocii aspre" a decj' tensionarea muscular a
corzilor vocale (Van Riper i Irwin, 1958). n f071 Brackett a provocat experimental inflamarea
corzilor vocale, folosind H liberat vocea aspr". El a constatat c intensitatea vocii aspre este mai
mare dct a celei normale, dar consider c acest fapt se datoreaz efectului tensiunii musculare din
cavitatea de rezonan bucal i faringian. De asemenea, n vocea aspr, atacul este puternic prin
lovirea viguroas a corzilor vocale una de alta, la nceputul fazei nchise i care se separ violent cnd
se iniiaz faza de deschidere. Prin hipertonicitatea lor, corzile vocale opun o rezisten^ mai mare
fluxului de aer transglotic, mrind astfel presiunea^subglotic a aerului, nlimea vocii aspre este mai
joas dect a celei normale, n 1964, Barlow constat c vocea normal a brbatului adult are frecvena
fundamental medie de 127 Hz, pe cnd vocea aspr numai 94 Hz. Ascultnd vocea aspr, strident,
medicul foniatru se gndete n primul rnd la existena riscului unui abuz vocal, n special la pacienii
care prezint disconfort vocal dup utilizarea vocii sau cderea nlimii vocii i perioade de slbiciune
a vocii. Utilizarea excesiv i greit a vocii poate duce la modificri tisulare ale laringelui, cum ar fi
nodulii vocali sau ulcerul de contact.
Termenul de rgueal" se aplic tuturor vocilor disfonice, n general. Rgueala se definete ca fiind
o combinaie de voce aspr si voce suflat, cu predominana uneia sau alteia ntr-o disfonie sau alta
(Wilson, 1979). La turbulena creat de pierderea aerului se adaug aperiodicitatea frecvenei
fundamentale. Van Riper i Irwin (1958) au amestecat, n mod experimental, vocea suflat i vocea
aspr n proporii egale i au obinut o voce pe care opt din zece specialiti, care au ascultat-o, au
declarat-o ca fiind rguit". Tensiunea prezent n vocea rguit poate reprezenta efortul fizic al
pacientului pentru a compensa slbiciunea din vocea suflat. Uneori tensiunea poate fi de lung durat,
reprezentnd o "hiperfuncie" care, cu timpul, poate duce la o hipofuncie" cu voce slab. Dup o
anngit acut poate aprea o tensiune mult mai recent. Toate aceste schimbri anngiene temporare",
care determin comportamente vocale compensatorii, dac Persist, pot pregti comportamentul vocal
subsecvent" (Boone, 1959 ).
in concluzie, o clasificare bazat numai pe factorii perceptuali (timbrul, nli-a m' 5lmtens'tatea vocii)
ofer informaii limitate, mai ales despre situaia laringelui, 'Scrilor musculare i modificrilor tisulare
i a cauzelor tulburrilor vocii.
Dihotomia n disfonii funcionale si organice
clasific-'' lrnPar*'rea tulburrilor vocale n funciona/e i organice a devenit o atec{iunire c'as'ca>
existena ambelor tulburri concomitent, n cadrul aceleiai factor. p ^ste rea'a 5' este foarte dificil sau
imposibil de separat influena fiecrui Poate fj'f .' Brackett sublinia trei puncte importante: 1. structura
unui limbaj ^anism S'^ ntr~ varietate de feluri i, prin urmare, noi putem utiliza lncare o ^ Vocii
normale s produc un numr de efecte acustice diferite; 2. felul uctur este utilizat poate avea un
efect asupra acestejj^njcjurLslesli
182
Foniatrie clinic
bine dovedit c utilizarea vocii hiperfuncionale duce la noduli vocali, inflamaii s' edeme; 3. unele
anomalii structurale, cum ar fi membrana laringian, vor crea restricii n folosirea vocii. Posibilitile
actuale de nelegere nu ne permit o clar difereniere ntre cei doi termeni: funcional i organic
(Brackett).
Formarea nodulilor vocali, pentru care elementul esenial este felul n care pacientul i utilizeaz
vocea, constituie un exemplu n acest fel. Van Riper i i^.. (1958) au dovedit experimental modul cum
se formeaz nodulii corzilor vocale-corzile vocale tensionate excesiv, lovindu-se puternic una de alta n
procesul de fonaie, duc la reacii tisulare n propriul lor epiteliu. Aceste modificri organice, sub form
de mici proeminene fibroase bilaterale, mpiedic adducia complet a marginilor libere ale corzilor
vocale, determinnd pierderi de aer glotic (voce suflat), rgueal (efort vocal excesiv pe care
pacientul l face ca s nving oboseala vocal). Elementul organic" exist ntr-adevr, avnd efectul
su asupra vocii, dar iniial a fost un mecanism funcional care a creat modificarea organic.
Pacientul aflat ntr-o astfel de situaie a suferit o considerabil anxietate legate de vocea sa perturbat i
de efectul ei asupra carierei sau activitii sale sociale ncercrile lui de compensare a vocii slabe
nseamn eforturi vocale mai mari care inevitabil, nrutesc situaiile organice. Toate acestea
ilustreaz interaciunea complex ntre factorii funcionali, organici i psihici, subliniind limitrile
implicate i utilizarea acestui tip de clasificare.
Wilson (1979) consider continuitatea ntre funcional i organic ca fiind o cal dubl, un drum cu dou
crri, pentru c o patologie poate duce la o funcionar defectuoas a unui mecanism sau un mecanism
funcionnd defectuos poate duc la modificri organice.
Termenul funcional" trebuie apreciat cu mult atenie, deoarece poate duce l confuzii grave. Brackett
(1971) este de prere c funcional este sinonim c fiziologic. Aronson (1980) are ns o concepie
diferit, considernd termen funcional" ca fiind egal cu psihogen" i c tulburrile psihogene ale
vocii su cauzate de psihoneuroze, tulburri -de personalitate, utilizri greite ale vocii tulburri
emoionale. Vocea este anormal, n ciuda anatomiei i fiziologiei normal
Wilson (1979) utilizeaz termenul de funcional" ca un termen umbrel pent a include att utilizarea
greit a vocii, ct i tulburrile emoionale. In literatu anglo-saxon predomin autorii care utilizeaz
termenul de funcional" n ' celui de psihogen". Pentru muli logopezi termenul de funcional
implic o ^U'^61\ psihogen n absena aparent a utilizrii greite a vocii. Dup Van Thal ( ,
conceptul de utilizare greit a vocii i abuzul vocal poate fi socotit ca o Pro ^ funcional. Dup
acelai autor, afonia isteric" este o form a tulburrii tunet' a vocii, dar nu toate tulburrile
funcionale sunt isterice.
__
Luchsinger i Arnold, n 1965, sugereaz c e mai bine s evitm isteric" pentru conotaiile sale
caracterologice i sociologice depreciative. __ ^ pacient nu rspunde la un tratament, este cel mai uor
s etichetezi aceasta ca fiind neurotic" sau isteric".
. |fTie$'
Termenii funcional", psihogen" i isteric" au fost utilizai ca ^sin
ce\ jyoJicaipacienilor care
manifestau tulburri ale vocii fr s se poat o
Oisfoniile funcionale
183
Dar tot disfonie funcional" se poate constata prin coborrea nlimii tonului ., afectarea timbrului ca
simptom precoce n hipotiroidism, care poate fi trecut cu vederea la un examen obinuit, n 1967,
Damste a atras atenia asupra administrrii de androgeni i steroizi anabolizani, care pot determina
simptome vocale, cum ar <; timbrul instabil, nainte ca leziunile s fie relevate prin investigaii. El a
comunicat c 10% din bolnavele care s-au prezentat la consult pentru disfonii, au prezentat tulburri ale
funciei vocale datorit agenilor virilizani.
De asemenea, termenul de disfonie psihogen" poate fi uor atribuit femeilor la menopauz, cu toate
problemele domestice i emoionale asociate vrstei mijlocii. De aceea medicul foniatru i terapeutul
vocal trebuie s aib n vedere i faptul c pot exista tulburri ale vocii n prezena unor posibile
modificri fizice discrete, qreu de diagnosticat la un examen obinuit, n aceste situaii, utilizarea
termenilor funcional", psihogen" i isteric" trebuie s se fac cu mult discernmnt.
n concluzie, termenul funcional" constituie o umbrel sub care se pot adposti mai multe tipuri de
tulburri vocale:
- abuzul vocal i utilizarea incorect a muchilor vocali;
- modele nvate" ale comportamentului vocal mal-adaptativ (compensarea producerii vocii n cursul
laringitei acute;
- tulburri vocale cu o cauz aparent psihogen, cnd exist o istorie cumulativ de stres emoional i
tensiune psihic, dar fr ca pacientul s prezinte n istoricul recent o patologie a corzilor vocale sau o
evident utilizare greit a vocii (Fawcus, 1991).
Cu timpul s-a demonstrat c dihotomia funcional/organic nu este satisfctoare din punct de vedere
al clasificrii, iar Murphy (1964) o consider discutabil", n ciuda impreciziei termenilor, aceast
clasificare este convenabil pentru cei mai muli terapeui, dei acetia recunosc c n cele mai multe
cazuri de afeciuni funcionale exist factori subtili organici i c aproape n toate cazurile de afeciuni
organice pot fi gsii factori funcionali.
Aceste interaciuni pot fi exprimate sugestiv prin figura de mai jos, unde junghiul unete procesele
organice, utilizarea greit a vocii i abuzul vocal, ca i actor// psihogeni ntr-un flux care poate s ne
ajute la nelegerea diferiilor factori Predispozani, precipitani i de meninere.
factorii psihogeni
abuzul i folosirea ^________^. condiii
greit a vocii
organice
D'sfonii comportamentale si organice
i Mathieson (1989) au propus o alternativ interesant pentru func'ona'/organic prin clasificarea
tulburrilor vocale n 'sirea Bntaie i organice. Modificrile din mucoasa laringian rezultate din
cii hiperfuncionale (nodulii, ulcerul de contact sunt arunate n
^
- - 11
184
Foniatrie clinic
comportamentale. Condiiile organice sunt grupate n patru categorii: structurale neurologice, endocrine
i boli laringiene.
Greene i Mathieson au accentuat c n timp ce clasificarea este ordonat si ngrijit, realitatea clinic
poate s fie mult mai complex.
\ Comportamentale
Organice
1. Tensiune muscular excesiv
1. Anormaliti structurale
(fr modificri n mucoasa laringian)
- membrana laringian
- despictura de vl
- obstrucia nazal
- traumatismele
2. Tensiune muscular excesiv
2. Condiii neurologice
(cu modificri n mucoasa laringian):
- paralizia de n. recurent
- nodulii vocali
- paralizia pseudobulbar
- laringita cronic
- ataxia cerebeloas
- edemul
- tremorul
- polipul
- parkinsonismul
- ulcerul de contact
- chorea
- atetoza
- apraxia
- leziunile multiple (leziunea neuronului motor,
scleroza multipl)
3. Psihogene
3. Tulburri endocrinologice
- starea de anxietate
- tireotoxicoza
- nevroza
- mixedemul
- simptomele de conversie
- tulburrile mutaionale
- puberfonia
- virilizarea femeilor prin terapie
- conflictul transsexual
hormonal advers
-tratamentul cu medicamente adverse
4. Afeciuni laringiene
- tumori (maligne/benigne)
- hiperkeratoza
- papilomatoza
- chistul
- laringita acut/cronic
- artrita crico-aritenoidian
- granulomul
Disfoniile funcionale
1 85
Clasificarea tulburrilor vocale (Fawcus)
Exist o larg gam de cauze ale tulburrilor vocii. Sunt trei situaii de baz n are fonaia poate fi
afectat:
1 anormaliti structurale ale corzilor vocale;
2 corzile vocale pot aprea normale n repaus, dar apar perturbri ale micrilor vibratorii;
3. fr alterri aparent organice, structurale sau funcional.
1. Anormaliti structurale ale corzilor vocale
Laringele este vulnerabil la efort fizic, care poate duce la reacii tisulare (noduli, ulcer de contact,
laringit nespecific). Vulnerabilitatea fizic, infeciile cilor aeriene superioare i factorii personali se
pot combina n producerea tulburrilor vocale.
Pierderea netezimii marginii vibratorii a corzilor vocale, capabile ns de o adducie pe toat lungimea
lor, poate duce la risip de aer i voce aspr, rguit. Utilizarea nepotrivit a vocii poate contribui la
modificarea netezimii marginii libere a corzilor vocale.
Traumatismele fizice, intubaia traheal pot cauza hematoame sau granuloame.
Infeciile sau hipertrofiile benigne sau maligne ori modificrile tisulare care le preced pot determina
modificri tisulare ale corzilor vocale.
Consumul excesiv de alcool, fumatul, iritaiile chimice, unele medicamente si dezechilibrele hormonale
pot, de asemenea, determina modificri organice tisulare.
In multe cazuri aceti factori apar n combinaie, perturbnd calitatea vocii.
2- Corzile vocale pot aprea normale n repaus, dar se ivesc tulburri ale m|crii vibratorii.
,, ^tietura corzilor vocale poate fi normal, dar micrile acestora pot fi afectate. ^ c area articulrii i
fonaiei poate aprea n cadrul sindromului disartrofonic ser^ ' 1949^ datorita unui proces patologic al
SNC. Disartria asociat cu leziuni Dll ase> extrapiramidale, ale neuronului motor periferic i leziunile
corticale nerv imPlic toate aspectele producerii vocii. La nivelul periferic poate fi lezat aia corzilor
vocale, dnd paralizii uni- sau bilaterale.
izice . ul"urrile vocale pot exista ntr-o absen aparent a oricror modificri 5' ace
i/ssti
acest faPt poate reflecta doar starea actual a posibilitilor noastre de
-tiliseg , e ' nu situaia real a corzilor vocale, n general, n aceste cazuri se
n tern~ieni ca funcional", psihogen" sau isteric".
''cii e 2Ur'le de pierdere auditiv i transsexualism, mecanismul de producere a
186
Foniatrie clinic
Abordarea musculo-scheletal n clasificare^ disfoniilor (Morrison i Rammage, 1994)
Aceast clasificare a tulburrilor vocii se bazeaz pe conceptul de utilizar greit a muchilor care
particip la realizarea fonaiei. Termenii de utilizare greit* a musculaturii" i abuzul vocal" au fost
folosii de van Thal nc din 195^ Tulburrile vocii etichetate ca funcionale" sunt, de fapt, datorate
utilizrii greite muchilor fonatori. Termenul de funcional" este considerat ambiguu i de aceea se
propune un termen alternativ: tulburri ale vocii prin utilizarea greit a muchilor. Autorii utilizeaz
termenul de disfonia tensiunii musculare" sau de izometrie laringiana" (cu lungime constant a
corzilor vocale), care li se pare a fi mai cuprinztor.
Bazndu-se pe aceste considerente, autorii emit urmtoarea clasificare:
- izometria laringiana;
- gradul contraciei laterale glotice i supraglotice;
- gradul contraciei antero-posterioare;
- afonia de conversie;
- hipotonia psihogen;
- disfonia tranzitorie la adolesceni.
Tulburrile vocale pot fi cauzate de utilizarea greit a musculaturii voluntare a fonaiei, incluznd
muchii laringelui, faringelui, limbii, gtului i aparatului respirator. Se adaug aspectul postural al
corpului.
Unele disfonii pot fi atribuite, de la nceput, tehnicii vocale incorecte:
- slab coordonare a activitii respiratorii, fonatorii, rezonatorii i articulatorii;
- ventilaie laringiana excesiv sau inadecvat; -focalizarea rezonanial improprie;
- controlul incorect al dinamicii nlimii i intensitii vocii.
Uneori, utilizarea excesiv a vocii poate contribui la incompetena tehnic, spre exemplu, folosirea
vocii ntr-un mediu cu zgomot mare i continuu, care reduce accesul la feed-back-ul auditiv i conduce
la modele de utilizare greit a vocii sa le intensific. Unele tulburri ale vocii datorate utilizrii greite
a musculaW fonatorii sunt nsoite sau nu de leziuni organice (noduli, degenerescent polip01 laringit
cronic sau cicatrici).
v
al
La unii indivizi, utilizarea greit a musculaturii poate fi rezultatul dre ,( stresului psihologic, cnd
disfonia este etichetat corect psihogen". Prob le psihogene reprezint eecul individului de a se
adapta psihologic la un s psihologic, n mod obinuit bazat pe un conflict. Muchii voluntari constituie
final ntre activitatea psihologic i neurofiziologic n formarea sirnPto ^ somatice, cum este
disfonia. Mecanismul psiho-neuro-muscular reprezint esenial ntre conflictul emoional i
hipertonicitatea muscular.
. e&
Conflictul psihologic sau suferina psihic poate fi un factor de interac|U' (6l abuzul vocal i utilizarea
greit a vocii n precipitarea i perpetuarea Qis A contribuind astfel la rspunsurile presoare din
sistemul nervos, care c ^ miigpiiiatiirii voluntare. Dar suferina psihic poate fi i se , g$
---------------------------------------------.__f.~Q\
Disfonile funcionale
187
lai: stimulii psihici duc la tonusul muscular impropriu, feed-back-ul perturbat i 3 slab coordonare a
sistemului muscular voluntar (Rammage, Nichol i Morrison,1987).
Tipul l: tulburarea izometriei laringiene
Modelul de tulburare a izometriei laringiene este ntlnit att la neprofesionisti, ct i la profesioniti,
cum ar fi: cntreii, actorii, cadrele didactice, personalul din domeniul audio-vizualului, avocaii,
preoii etc. i reprezint o cretere generalizat a tensiunii musculare n zona laringian i
paralaringian. Etiologic este incriminat o slab tehnic vocal, solicitrile intense i prelungite ale
vocii i factorii secundari psihogeni. Anxietatea este cel mai des ntlnit, componentele psihogene
putnd fi mai degrab, secundare disfoniei, dect factori etiologici primari.
Hipertonicitatea muscular laringian i paralaringian este strns legat de caracteristicile i rolul
muchilor crico-aritenoidieni posteriori n abduc{ia glotei. Structura histologic a acestor muchi este
adaptat acestui rol: ei au mai multe fibre musculare de tip l dect oricare alt muchi laringian intrinsec.
Astfel, cnd laringele este ntr-o stare de hipertonie general, contracia susinut a muchilor cricoaritenoidieni posteriori poate deflecta cartilagiile aritenoide deschiznd comisura posterioar i crend
o insuficient glotic posterioar. Acest lucru a fost confirmat i experimental.
Mrimea insuficientei glotice posterioare poate fi asociat i cu hipertonicitatea musculaturii
suprahioidiene. Afeciunile mucoasei corzilor vocale sunt, adesea, secundare utilizrii greite a
fona{iei, lund form de noduli, edem, hemoragie sau fibroz i fiind nsoite de insuficient glotic
posterioar.
Tipul II: contracia lateral
Acest model disfuncional este un tip de sindrom al oboselii tensionate, n care
laringele tinde s fie comprimat sau hiperaddus dintr-o parte n alta. Acest aspect
^Pare la nivelul glotei, supraglotei sau la ambele niveluri. Hiperadducia glotei este
'e9at de erori de tehnic vocal i de stri de anxietate, pe cnd hiperadducjia
enzilor ventriculare este adesea asociat cu factori psihogeni n plin dezvoltare.
Subtipul a: contracia glotic or H area greit a musculaturii vocale cu hiperadducjia corzilor
vocale
uce o voce tensionat, nsoit de oboseal vocal i disconfort dup efort
al- Uneori disfonia este declanat de o boal organic, cum ar fi o viroz a 'im^aer'ene suPerioare,
numai c disfonia rmne nc multe sptmni dup ce
'"a fost rezolvat. Koufman a utilizat termenul de rgueal habitual" pentru
Inia aceast relaie.
<j(jCev'mPresia lateral a glotei este nsoit de o respiraie necoordonat, care Pr0qr a voce aspr,
cu oboseal rapid, n cazul unei compresii laringiene S|J9e^S'Ve' 'na''mea voc'' poate s cad,
ajungnd n registrul vocal fry" si
and o asociere cu o contracie antero-posterioar. irigrQ ar'ngoscopia indirect va arta fie structuri
normale, fie o congestie si
188
Foniatrie clinic
stroboscopic va releva o faz nchis prelungit, o amplitudine vibratorie redus o micorare a
undelor mucoasei. Benzile ventriculare sunt relativ addus' Diferenierea trebuie fcut ntre
hiperadducia glotic i supraglotic, cea din urrtr fiind nsoit de obicei de afeciuni cu etiologie
psihogen, aspect important pem9 tratament.
u
Subtipul b: adducia supraglotic
Adducia supraglotic predomin n disfonia psihogen i poate coexista cu n adducie strns a
corzilor vocale, caz n care vocea este nalt, ipat sau cu n abducie a corzilor vocale, caz n care
vocea este suflat sau optit tensionat, n ultima situaie, vrfurile aritenoizilor sunt adduse mpreun,
lsnd o insuficient glotic n partea membranoas a corzilor vocale i un triunghi ntre corpurile
aritenoizilor.
Vocea strident ori ipat poate fi produs astfel:
- cu benzile ventriculare puternic adduse;
- cu corzile vocale strnse, dar acoperite de benzi;
- cu benzile i corzile vocale n hiperadducie.
Ultimele dou situaii sunt mai probabile, deoarece benzile ventriculare, de cele mai multe ori, nu sunt
adduse pe linia median. Msurile terapeutice vor ine seama de cele de mai sus i vor fi
pluridisciplinare: foniatrice, psihologice, psihanalitice.
Tipul III: contracia supraglotic antero-posterioar Koufman a prezentat un tip de voce etichetat
sindromul Bogart-Bacall", i cadrul cruia pacienii manifest o disfonie de tensiune-oboseal n
registrelt vocale profunde. El a descris o contracie laringian care determin un spaiu redu ntre
epiglot i proeminenele aritenoidiene n direcia antero-posterioar n timpi fonaiei.
Pacienii cu acest sindrom se plng de efort vocal i oboseal rapid, cni vorbesc cu voce joas, dar
sunt api s vorbeasc mult mai clar la o nlime a voc mai mare. O astfel de voce se poate realiza cnd
vrem s obinem un efect & autoritate sau voce nbuit. Se ntlnete la profesionitii vocii vorbite.
Tipul IV: conversia afonie/disfonie
Anxietatea care duce la isteria de conversie produce atta suferin! sufleteasc, nct individului i este
mult mai uor s suporte un simptom fizic, cui este afonia. Tipul de stres psihologic i modelul de
utilizare greit a musculaW fonatorii rezultat difer de anxietatea legat de tensiunea utilizrii gre^6 ^
musculaturii asociat cu tipul 2a, descris mai sus. n tulburrile de conver utilizarea greit a
musculaturii fonatorii poate s nu fie contientizat de pac'eg motiv pentru care trsturile feei afieaz
tipic la belle indiffrence. Corzile voc^ au micri complete i vin n adducie normal pentru tuse sau
alte tipuri de > | vegetative, ca rsul, dar ele se pot opri brusc de la adducia suficient ndat c
ncearc s se foneze.
l,_
organizare:
- noduli
- polipi
- ulcer de contact
Dup Le Huche (1990), n practic, cercul vicios al forrii vocale se caracterizeaz prin urmtoarele
elemente:
1. Alterarea atitudinii generale, care comport dou elemente adesea asociate: - pierderea verticalitii
(utilizarea vocii alterate determin o flexie a poriunii toracice a coloanei vertebrale i n scop
compensator deflexia capului cu deplasarea mentonului nainte);
- crisparea feei (ncovoierea spatelui i proiecia mentonului antreneaz, n cursul articulrii cuvintelor,
Factorii favorizantj
Aceti factori nu sunt n stare s declaneze singuri o disfonie hiperfuncional, dar constituie un teren
propice apariiei acesteia. Factorii favorizani deriv din particularitile modului de via a pacientului:
- sunt profesioniti ai vocii vorbite sau cntate, care dei au vocea deja alterat, nu pot sau consider c
nu pot s reduc efortul vocal, spernd ntr-o rezolvare a problemei din mers. n acest caz exist riscul
major de a se instala cercul vicios al vocii tensionate;
- exist o predispoziie a unor tipuri psihologice la disfonie hiperfuncional. Persoanele labile psihic,
emotive confer o fragilitate aparatului fonator supus efortului vocal intens. Persoanele nervoase au
probleme de adaptare i nu-i menajeaz vocea, ignornd deliberat riscurile care pot aprea, prefernd
viaa agitat i spernd ntr-o vindecare de la sine. Anxietatea i perfecionismul creeaz tensiuni
psihice prejudiciind o bun adaptabilitate;
- dac unele evenimente familiale, profesionale sau sentimentale pot fi factori declanani ai disfoniei
hiperfuncionale, situaiile conflictuale determin dificulti Psihologice prelungite, constituind factori
favorizani ai disfunciei vocale;
- insatisfaciile profesionale, prin verigile neuropsihice afectate, perturb desfurarea normal a
procesului fonator, devenind un factor favorizant al disfoniei hiperfuncionale;
- lipsa de autoritate a unui cadru didactic oblig la ridicarea tonului i creterea "Densitii vocii pentru
a se impune n faa unei clase de elevi, acoperind zgomotul Produs de acetia, cu vocea proprie ipat
pe un fond de enervare permanent;
~ incompetena profesional poate duce la neuroastenizare. Cum starea uropsihic i comunicarea
verbal se influeneaz reciproc, pot aprea n astfel 6 condiii dereglri ale funciei vocale;
l ~ Personalitatea uman poate fi implicat ntre factorii favorizani. Van Riper i 9n{ n (1958) i
privesc pe profesionitii vocii cu voce aspr ca pe indivizi agresivi i pera90r)ici, competitivi i
hipertensivi". Datorit strnselor legturi ntre voce i
Onalitate, aceste modele de fonare sunt foarte greu de influenat; tens'~~ rnediul nconjurtor al
vorbitorului este o surs potenial a multor cauze de djfjc!Une- n activitatea sa pot fi responsabiliti
mari, relaiile pot fi ncordate i
l6' rnunc excesiv, atmosfer de nalt competitivitate, frica de concediere,
194
Foniatrie clinic
factori care favorizeaz deteriorarea vocii. De asemenea, relaiile interpersonale n mediul familial pot
fi solicitante i complexe, n cadrul familial sunt multe surse posibile de anxietate, iritare i amrciune
i chiar lipsa de grij de sine, |a persoanele singure;
- utilizarea excesiv a alcoolului determin anumite caracteristici ale vocii vocea de dup chef".
Alcoolul irit mucoasa laringelui si deregleaz vocea, pe lng alte neajunsuri majore;
- utilizarea tutunului are o aciune nociv asupra mucoasei corzilor vocale mergnd de la laringite
cronice, disfonii hiperfuncionale pn la cancer, att de frecvent astzi la ambele sexe. Uneori,
suprimarea fumatului nu duce ia ameliorarea vocii ci, din contr, prin iritabilitate psihic se
accentueaz disfonia mai mult dect datorit tutunului;
- infeciile cronice (amigdalita cronic, sinuzita cronic, faringita cronic) se pot extinde, prin
acutizare, spre laringe, constituind predispoziia instalrii unei disfonn. Alergia poate provoca edem
laringian, iar refluxul gastroesofagian o iritaie cronic a mucoasei faringo-laringiene, favoriznd
apariia ulcerului de contact;
- hipoacuzia poate determina o voce cu caracteristici particulare, prin imposibilitatea subiectului de a
aprecia auditiv calitile produciei sale vocale, datorit unui reglaj defectuos. Prezena unui hipoacuzie
ntr-un grup predispune la intensificarea efortului vocal al celor din jur, efort care poate deregla, cu
timpul, vocea acestora;
- tehnica vocal defectuoas la cntrei i actori nu le permite acestora s se descurce n situaii mai
dificile, actorii fcnd uz excesiv i nepotrivit de voce, iar cntreii oscilnd ntre tehnicile vocale
contradictorii ale diverilor profesori de canto;
- zgomotul mare la locul de munc oblig oamenii s vorbeasc cu voce tare, adesea strigat, ceea ce
duce cu timpul la obosirea organului fonator. Dac exist i scderi de auz (prin traum sonor), efortul
vocal va fi i mai mare;
- expunerea la praf, vapori iritani i aer condiionat duce la iritarea laringian i de aici la instalarea
cercului vicios al forrii vocale. Unii pacieni incrimineaz praful de cret sau fumul de igar, n
aceste cazuri speciale este dificil de spus, dac e vorba de o iritaie fizic sau de o neplcere psihic
(iritaie moral);
- prezena unui disfonic ntr-un grup social poate determina nu numai o imitaie acustic involuntar,
dar i una comportamental, de ctre unii membri a1 colectivitii.
Frecvena
n populaia unei ri, numrul disfoniilor prin efort vocal excesiv depinde ponderea femeilor ocupate
hipofuncional.
Denumirile de hiperkinezie" i hipokinezie", dei devenite clasice, nu mai sun1 azi satisfctoare n
definirea unei disfonii, unde problemele sunt mult mai complexe i mai complicate. Le Huche (1990) a
nlocuit aceti termeni cu exces de tensiune" i deficien de tensiune", ns nu rezolv problema,
deoarece att hiperkinezia i hipokinezia, ca i excesul de tensiune i deficiena de tensiune nu
reprezint dect unele aspecte ale disfoniei. Astfel, kinezie nseamn micare, iar hiper- sau hipokinezie
denot un exces sau o lips a micrii corzilor vocale. Hipertonia i hipotonia exprim doar starea
tonusului musculaturii laringiene. Intr-un proces hiperfuncional", toate funciile laringelui sunt
exagerate, iar n cel hipofuncional" ele sunt diminuate.
Deci, ntr-o disfonie hiperfuncional se poate constata:
- hipertonia muchilor endolaringieni i chiar exolaringieni;
- hiperkinezia acestora;
- hiperadducia corzilor vocale;
- un aport mai mare de snge arterial i un drenaj venos deficitar, ^dator^ stazei venoase prin blocajul
creat de hipercontracia muscular. Din aceast cauj n timpul unui examen laringian se poate constata
o congestie \s progresiv, pe durata examinrii, care poate duce la confuzia cu o
- perturbarea secreiei mucusului necesar, n mod normal, lubrifierii co vocale. Acest mucus crete
cantitativ i se modific din punct de vedere ca (capt culoare albicioas, devine mai vscos i mai
aderent de corzile vo provocnd hemajul laringian i mrind astfel oboseala vocal.
Disfoniile funcionale
197
1. Semne subiective
Semnele subiective care se manifest n regiunea organului fonator sunt determinate de hiperfuncie
prin forarea vocii.
Bolnavii descriu o jen laringo-faringian, nepturi, usturimi, arsuri n laringe,
enzaie de constricie faringo-laringian, mucoziti excesive n laringe, care oblig
la hemaj frecvent, confundnd secreia laringian cu cea nazal care cade n
faringe.
De asemenea, bolnavii acuz oboseal vocal pn la senzaia de durere n timpul efortului vocal
excesiv. Vocea este neregulat i pacientul nu si-o recunoate.
Uneori, bolnavii se plng de efort respirator i presiune toracic.
Alte semne subiective sunt legate de modul de fonare. Bolnavii acuz o rgueal, o modificare a
timbrului vocal, o ineficient a vocii susinute, o scdere a performanelor vocale dup un timp de
utilizare a vocii.
Vocea cntat nu este posibil, irit auzul i, dup cteva minute, declaneaz pofta de a csca.
2. Semne obiective
Examinarea laringelui presupune cel puin o laringoscopie cu lumin normal i una cu lumin
stroboscopic. Un examen ORL complet se impune, iar unul medical general este uneori necesar.
Laringoscopia cu lumin obinuit poate pune n eviden un aspect laringian normal, hiperfuncional
sau hipofuncional.
n disfonia hiperfuncional incipient se observ tensionarea, hiperkinezia si moderata congestie a
corzilor vocale, ntr-o faz mai avansat, hipertonicitatea cuprinde, pe lng muchii corzilor vocale, i
ceilali muchi endolaringieni. Congestia prin staz este mai evident i apar secreii albicioase
aderente n exces, n faza urmtoare, hipercontracia endolaringian este i mai evident, cuprinde i
benzile ventriculare, n timp ce corzile vocale sunt neputincioase s se apropie, realiznd o insuficien
glotic fie triunghiular posterioar, fie ovalar n 2na lor membranoas. Congestia mucoasei
endolaringiene i secreiile albicioase Aderente, n exces, se observ mai evident. Aritenoizii se ridic,
epiglota coboar In9reunnd examenul laringian i crend imposibilitatea examinrii ambelor comisuri
(vezifig. 6.1 plan color).
In acest stadiu se poate observa hipercontracia muchilor sterno-cleido-astoidieni i o turgescen a
venelor jugulare.
Examenul laringostroboscopic ofer posibilitatea:
hlp ~~ aPrecierii amplitudinii vibratorii, n faza de hipertonie i hiperkinezie, vibr rf C'ducia corzilor
vocale duce la mrirea timpului de glot nchis, amplitudinea
ratone aprnd mai mic;
datorjt? ?ervrii regularitii sau neregularitii micrii corzilor vocale, n principal syent a ^Qrorii
mucoasei corzilor vocale, edemului acestora sau a unor
^ cicatrice;
!risU|i .nvstatrii unor nete defecte de afrontare a corzilor vocale n faza de
verjcapn^ 9'otic i hipotonie a acestora, n aceast situaie, componenta
a 9 micrii vibratorii (ascensiunea undei mucoasei glotice) este foarte bine
198
Foniatrie clinic
vizibil (spre deosebire de prima faz a disfoniei hiperfuncionale), uneori fijnc] exagerat (flotare n
form de drapel", denumire atribuit lui Tarneaud);
- stabilirii faptului c vibraia nu intereseaz ntreaga lungime a glotei, ci numai a prii centrale din
glota membranoas, aa-numita vibraie redus" (Tarneaud) Acest fapt se datorete apropierii forate a
aritenoizilor, pe de o parte, i contraciei muchilor vocali, care mpiedic deschiderea comisurii
anterioare. Acest fenomen se ntmpl n mod normal la cntrei, n special la contra-tenori sau la cei
ce cnt n falsetto;
- constatrii reducerii sau absenei vibraiei numai pe un segment de coard vocal, ceea ce poate
nsemna prezena unui proces infiltrativ (cancer in situ), n situaia n care aspectul corzii vocale este
normal;
- confirmrii absenei nodulilor, chisturilor sau edemului pe corzile vocale, deci fiind vorba de o
disfonie hiperfuncional necomplicat.
Examenul O R L
Prezena unei rinite alergice poate afecta procesul de fonaie prin tulburrile respiratorii nazale.
Amigdalita cronic poate constitui un factor favorizant al disfoniei hiperfuncionale.
Existena unei faringite cronice granuloase preteaz la discuii. Ea nsoete adesea disfonia
hiperfuncional ca i pe cea hipofuncionala i poate fi interpretat ca fiind rezultatul unei infecii
cronice a crei extensie poate afecta i fonaia. La fel de bine poate exista explicaia c faringita cronic
granuloas este consecina forrii vocale, ca urmare a congestiei locale, datorit hiperpresiunii toracice
din timpul efortului fonator la disfoniei.
O traheit cronic poate fi trdat prin observarea mucoasei treheale congestionate n timpul
laringoscopiei.
Prezena unei hipoacuzii pune probleme serioase legate de disfonie.
Examenul vocal
- Vocea de conversaie poate fi apreciat psiho-acustic fie direct, fie Pri? nregistrare pe band
magnetic n timpul discuiei cu bolnavul. Vocea nregistrata poate fi ascultat i de pacient, ceea ce i
ofer o examinare critic mai obiectiva a propriei sale voci.
Perturbarea vocii poate interesa puin doar timbrul vocal sau poate determ|n tulburarea tuturor
parametrilor vocali. Uneori, afectarea vocii este intermitent.
Timbrul afectat poate aprea hrit, voalat, surd sau aspru i uneori este f jenant. Alteori, alterarea
timbrului creeaz impresia subiectiv a unei dific ncercate de pacient, a unei tensiuni emotive.
. ufl
Forarea vocii este uneori foarte evident n vocea de conversaie, trdn ^ efort toracic la fiecare fraz
pronunat. Oboseala vocal este prezenta., asemenea i crisparea feei, n majoritatea cazurilor,
forarea vocii . incontient, observat cu surpriz de ctre pacient cnd i aude v nregistrat.
- Proba cu lectur proiectat (exemple de voce proiectat: voce de ape
juor^_de_afijTnaj^1Jnf^rjinare^interogare, discurs put"1
Disfoniile funcionale
199
Huche, 1990). Se obine o ameliorare a timbrului vocal, apreciat de pacient cnd . l ascult vocea
nregistrat. Numai c aceast ameliorare este insuficient, 'nlimea tonal este mediocr, forarea
vocii se simte.
Proba cu numrare pn la 5 sau 10 este nsoit de asemenea de o oarecare ameliorare, dar se simte
efortul vocal i atacul glotei.
_ proba cu vocea de apel convinge pacientul c are resurese vocale i c tulburarea vocii sale este de
natur funcional. Totui, se simte forarea vocal sau reinere de la fonare. Emisiunea vocal este
laborioas, cu intensitatea i nlimea vocii insuficiente.
- Examenul cu vocea cntat reflect o reducere a ambitusului (ntinderii vocale), cu pierderea
acutelor. Uneori, dezorganizarea vocal nu permite aprecierea exact a limitelor reale ale vocii.
Exist o discordan ntre timbrul vocii cntate i vorbite, cu alterarea mai mare a unuia sau altuia.
Timpul de fonare este mai scurt cnd exist insuficien glotic, ceea ce nseamn o pierdere mai
accentuat a aerului.
Respiraia, foarte adesea, este inversat (n loc de respiraie costo-diafragmatic se utilizeaz respiraia
costal superioar) cu reducerea eficienei respiratorii i deci i fonatorii.
Disfonia hipofuncional
Disfonia hipofuncional reprezint ultimul stadiu al disfoniei hiperfuncionale, dup epuizarea energiei
musculare i apariia hipotrofiei. Poate fi i urmarea expunerii ndelungate la noxe (pulberi, vapori,
gaze).
ntr-o disfonie hipofuncional se poate constata (vezi fig. 6.2plan color):
- hipotonia muchilor endolaringieni;
- hipokinezia acestora;
- hipoadducia corzilor vocale;
- culoarea normal a corzilor vocale sau avnd o tent roz cu sau fr desen vascular mai accentuat (n
reea), ceea ce denot prezena unui factor iritativ
uneori cordit vasomotorie), sau se poate observa un lizereu rou pe marginea 'ber a corzilor vocale,
corespunznd unei inflamaii a mucoasei subglotice, care aPare parial vizibil;
- secreiile de lubrifiere a corzilor vocale sunt mpuinate, ceea ce d un aspect usat mucoasei
laringiene;
-n timpul respiraiei, corzile vocale pot avea o micare normal n majoritatea piv2u,rj'?r- Uneori,
imaginea glotei are aspectul orului de buctrie", datorit ^ olarii aritenoizilor n raport cu axul lor,
plasnd apofizele vocale ntr-o poziie de Posetradduc'8- Se formeaz astfel un unghi cu vrful lateral
la unirea treimii 9rni ^r'are cu treimea mijlocie de fiecare parte, ceea ce d imaginea mai susnjta (vezi fig. 6.3 plan color).
acegt or'' corzile vocale realizeaz imaginea de pseudonoduli posteriori", n
Pr0e Caz Pivotarea aritenoidian este invers, realiznd, prin apofizele vocale,
confy inene n spaiul glotic, ntre treimea posterioar i medie, ceea ce duce la
'a cu prezena unor noduli posteriori". Mucoasa apofizelor vocale este lax.
20O
Foniatrie clinic
Se tie ns c nodulii corzilor vocale se formeaz mai anterior, cu predilecie ntre treimea medie i cea
anterioar;
-n timpul fonaiei, arareori, corzile vocale se pot afronta normal, n majoritatea cazurilor aceast
afrontare este defectuoas. Poate exista o insuficien glotic posterioar interesnd glota
cartilaginoas, de form triunghiular, pe unde scap aerul n timpul fonrii, dnd aspectul voalat al
vocii. De asemenea, glota poate avea o form ovalar. n acest caz, aritenoizii sunt n adducie iar
corzile vocale, pe toat lungimea glotei, sunt arcuite concav (vezi fig. 6.4 plan color).
n sfrit, un aspect mai rar este acela de insuficien glotic longitudinal, n care corzile vocale sunt
paralele n timpul fonaiei. Uneori, acest aspect se gsete n disfonia cu component psihogen. Aceste
deficiene de nchidere a glotei variaz ntre ele dar i n timpul aceluiai examen laringian: un sunet
mai puternic sau mai nalt poate determina nchiderea glotei. Deci, defectul de afrontare a corzilor
vocale nu este egal sau chiar prezent pe toat ntinderea vocii (Tarneaud). Le Huche (1990) consider
defectele de afrontare a corzilor vocale pe timpul fonaiei ca elemente reacionale la forare vocal, ca o
reticen a nchiderii glotice" ca rspuns la excesul de presiune subglotic. Adic, pe de o parte,
pacientul face un efort respirator pentru a ameliora nchiderea glotic, dar n acelai timp el i
protejeaz corzile vocale mpotriva propriului efort, crend (incontient) risipa de aer la nivelul
laringelui.
Evoluie
O disfonie poate diminua sau chiar disprea, dac sunt ndeprtai factorii favorizani. Ameliorarea
exersrii unei profesii sau schimbarea acesteia (bine motivat), modificarea unei situaii conflictuale
din familie, de la locul de munc sau sentimentale pot ameliora sau vindeca o disfonie. n situaii
inverse, disfonia se poate agrava, permanentizndu-se. Sunt i pacieni la care disfonia se poate
stabiliza, acetia se adapteaz la ea, consider c aceea este vocea lor i nu ntreprind nimic pentru a o
normaliza. Netratat muli ani, disfonia, datorit forrii vocii permanente, se poate transforma n
afonie. Dar, n general, pe parcursul evoluiei ei, disfonia netratat se poate complica cu apariia
sufuziunilor sanguine sau chiar hemoragiilor, edemului, nodurilor vocali, polipilor etc. ceea ce
presupune n cele mai multe cazuri tratament chirurgical.
n general, tratamentul foniatric rezolv disfoniile simple, dar meninerea condiiilor generatoare de
disfonii duce inevitabil la recidiv, la tratamente mai laborioase i creeaz un handicap profesional sau
social.
Tulburrile vocii cntate (disodiile)
Aceste afeciuni beneficiaz de observaiile i investigaiile expuse pn aCLJ Patologia vocii cntate,
datorit complexitii i importanei acesteia, P ,g constitui o lucrare aparte, de mari dimensiuni, ceea
ce nu este posibil n cartea fa. Varietatea problematicii este impresionant, avnd n vedere c poate fi
v ^ de profesioniti ai vocii de performan sau amatori, de art liric, jaz, m^ ^ uoar sau muzic de
cor, de aduli sau de copii, de alterri acute sau cronic6
Disfoniile funcionale
2O1
n limitele expunerii de fa, ne vom referi doar la tulburri acute ale vocii la profesionitii din ana
cntului liric i din muzica uoar.
Tulburrile acute ale vocii unui cntre pot fi determinate de infecii acute, de un efort vocal
intempestiv, de trac, de conflicte ivite nainte de spectacol, de oboseal general acutizat de stres, toate
ducnd la disfonie sau chiar la afonie acut, n aceste situaii se poate face un tratament de urgen
funcie fiziologic protectiv important. Dac este mascata prin analgezice nainte de a fi recunoscut
cauza care o determin, apare nsclj, unor tulburri vocale semnificative. Cnd un profesionist al vocii
simte nevoia unU analgezic sau a unei anestezii locale pentru suprimarea disconfortului laring13 ' asta
nseamn c afeciunea laringian este destul de sever ca s just"1 suspendarea unei prestaii vocale
profesionale.
Aspirina, precum i alte analgezice similare se prescriu cu prea mult
pentru ndeprtarea unor iritaii minore faringiene sau laringiene, dar as perturb funcia trombocitelor,
putnd cauza hemoragii pe corzile vocale excbl][i traumatizate n cadrul unei disfuncii vocale.
Acetaminophenu! este cel mai
Disfoniile funcionale
203
nlocuitor, dar ca i substanele antiinflamatorii nesteroide, cum ar fi ibuprofenul, poate interfera
sistemul de coagulare. Caruso, cnd avea laringit i voia totui s cnte, folosea pulverizaii
endolaringiene cu eter sau iodoform, ceea ce era extrem de duntor, n cazuri excepionale, cum ar fi
crampele menstruaje moderate, se poate administra codein n doze mici n preziua spectacolului, n
cazul n care crampele menstruale sunt severe, fiind necesare doze mari de codein (n jur de 60 mg),
administrate cu cteva ore nainte de spectacol, este de preferat anularea acestuia.
Somniferele
pentru oamenii sntoi, somniferele nu sunt necesare. Cnd profesionistul vocal este stresat, adesea
stresul fiind agravat dejurnee obositoare, cu schimbarea zonelor geografice, somnul poate fi perturbat,
n aceste cazuri poate fi luat un somnifer uor. Folosirea frecvent a somniferelor poate duce la
obinuin, ceea ce este deosebit de duntor pentru un profesionist vocal. Vor fi evitate
diphenhydramine (Benadryl) i antihistaminicele (care se iau frecvent i ca somnifer). Sunt somnifere
puternice dar determin o excesiv uscciune a mucoaselor bucale i laringiene, care poate compromite
o prestaie artistic profesional.
Medicamentele antitusive
Tuea poate provoca unui profesionist vocal neplceri din cele mai mari, ducnd uneori la anularea
unui spectacol. Totui, tratamentul acesteia trebuie s fie fcut cu mare atenie, pentru a preveni
efectele secundare ale medicamentelor antitusive, care pot fi mai neplcute dect tuea nsi. Astfel,
amestecurile supresoare ale tusei conin adesea substane cu efecte secundare, ca uscciunea tractului
vocal, cum ar fi codein sau antihistaminicele. Dextromethorphanul are efecte similare codeinei, dar
adaosul de ageni de umectare a mucoasei tractului fonator, cum ar fi guaifenesin, nltur o eventual
uscciune.
Medicamentele mucolitice
n procesul normal de fonare, lubrifierea corect a mucoasei corzilor vocale este esenial. O
vscozitate mai mare sau mai mic dect cea fiziologic a roucusului lubrifiant laringian perturb n
mod esenial vibraia corzilor vocale. Deshidratarea sau ngroarea mucusului de pe corzile vocale se
poate datora fie Ur|or medicamente (antihistaminice), deshidratrii organismului n general sau altor
pauze. Deshidratarea organismului poate fi cauzat de o activitate fizic excesiv ln aer uscat sau la
nlimi mari. Nici un medicament, inclusiv mucoliticele, nu ^"Stituie adecvat hidratarea mucoaselor
respiratorii uscate. Pentru combaterea Actelor secundare ale unor medicamente, ca antihistaminicele,
sunt utile Pectorantele i mucoliticele. Guaifenesin crete cantitatea de lubrifiant al Ucoasei
laringiene i-i scade vscozitatea. Humibid este unul din cele mai medicamente folosite n acelai scop,
mai ales pentru profesionitii
fre
Care acuz ngroarea secreiilor laringiene ce i oblig la raclaj laringian Cr Ver|t. Senzaia de
picturi retronazale este dat mai mult de vscozitatea SC(Jt a acestora, dect de abundena lor.
204
Foniatrie clinic
Medicamentele antihistaminice
Se tie c secreia mucoas a laringelui ca i micrile vibratorii ale marginilor corzilor vocale sunt
ese'niale pentru fonaie. Dac apare o deshidratare a lubrifiantului corzilor vocale sau se modific
raportul normal dintre secreiile seroase i mucoasele din laringe, procesul fonator va fi afectat. Pentru
profesionitii vocali, mrirea vscozitii acestor secreii duce la tulburri vocale grave.
n contextul tratamentului alergiei, utilizarea medicamentelor antihistaminice duce, aproape obligatoriu,
la apariia uscciunii mucoaselor laringiene, severitatea uscciunii depinznd de felul medicamentului
i de reacia organismului. Mai mult, adesea, antihistaminicele sunt combinate cu simpatomimetice sau
parasimpato-litice, care reduc i mai mult secreia lubrifiant, mrindu-i vscozitatea i declannd
tuea uscat. Acest fapt poate fi mai periculos pentru fonaie dect alergia nsi.
Sunt profesioniti ai vocii care se trateaz din proprie iniiativ cu preparate antihistaminice, or,
majoritatea acestor medicamente sunt antagonist! ai acetilcolinei i aceast aciune parasimpatolitic
mrete vscozitatea secreiilor lubrifiante laringiene i scade secreia glandelor salivare. Au i o
aciune sedativ, perturbnd sensibilitatea profesionistului vocal n timpul spectacolului.
Antihistaminicele mai noi, mai slabe, cum ar fi terfenadinele (Seldane) i loratadinele (Claritin) produc
mai puin somnolen i uscciune, dar sunt mai puin eficiente dect cele cu efecte secundare
puternice. La profesionitii vocali cu simptome alergice intermitente pot fi administrate doze mici de
antihistaminice slabe, dar numai ntre spectacole i nu imediat nainte de nceperea spectacolului, n
cazul unei alergii acute aprute aproape de nceperea unui spectacol, se va administra oral sau prin
injecie un corticosteroid, obinndu-se astfel rezultatul dorit fr efecte secundare neplcute.
Corticosteroizii
Reprezint o clas de medicamente cu aciune deosebit de puternic antiinflamatoare i
antiedematoas. n laringitele acute grave, nsoite de edem laringian, tratamentul cu corticosteroizi este
salutar. Desigur, n toate cazurile se va institui n primul rnd terapia cu antibiotice. Dozele de
corticosteroizi sunt n funcie de gravitatea bolii, dar avnd n vedere c este vorba de tratament de
urgena, dozele vor fi mijlocii sau mari, repetate n funcie de evoluia afeciunii, n astfel e cazuri se
poate administra hidrocortizon-hemisuccinat n injecii lente intravenos sau n perfuzie, 100 mg cu
posibilitatea de a repeta la cteva ore n caz de nevoie^ De asemenea, se pot injecta intramuscular cea
60 mg de prednisolone sau 6 mg de dexamethasone.
.e
n cazurile mai puin dramatice, dar care necesit un tratament cortizonic, poate administra per os
Prednison tablete de 5 mg n doz de atac de 30-80 pe zi, se scade treptat pn la doza de ntreinere de
10 mg, cteva zile, apoi a descrete pn la 1 tablet pe zi cnd tratamentul se ntrerupe.
gn
Atenie la efectele adverse ale corticosteroizilor, mai ales dup un trata mai lung. Pot aprea iritaii
gastrice cu ulceraii i hemoragie, insomnie, uscci ^ mucoaselor, iritabilitate etc. Tratamentul de
urgen, de scurt durat, n
Disfoniile funcionale
205
Hormonii
Numeroi hormoni, utilizai n diverse tratamente, pot determina, n mod secundar, modificri ale vocii
prin_ alterarea coninutului de lichid tisular i prin modificarea structural laringian. n mod special
sunt vizai hormonii androgeni, care coboar frecvena fundamental a vocii, mai ales la femei, dnd o
voce aspr. Hormonii androgeni sunt frecvent utilizai n tratamentul endometritelor, ca adjuvant al
chimioterapiei n cancerul de sn, n tulburrile de menopauz etc. profesionistele vocale vor fi
informate asupra efectelor acestor medicamente i folosirea lor va fi evitat de cte ori va fi posibil.
Tabletele contraceptive cu un coninut relativ mare de progesteron pot produce modificri vocale, ca
cele date de hormonii androgeni. Dac raportul dintre estrogeni i progesteron este potrivit,
modificrile de voce datorate contraceptivelor ating abia 5% (Carroll, von Leden, 1992). Substituia
estrogenic secvenial este util n prevenirea modificrilor vocii dup menopauz.
De asemenea, n hipotiroidie, se va face tratamentul substitutiv pentru ameliorarea vocii.
De fapt, orice tratament hormonal efectuat profesionitilor vocali va fi nsoit de monitorizarea vocii
pentru prevenirea tulburrilor acesteia.
Tratamentul antiedematos i diuretic
Edemul corzilor vocale poate fi cauzat de o traum fizic n cadrul utilizrii incorecte a muchilor
vocali sau abuzului vocal, cum ar fi ipatul la un eveniment sportiv, vorbitul tare ntr-un mediu cu
zgomot mare. Profesionitii vocali cu antrenament vocal foarte bun nu fac edem pe corzile vocale
datorit profesiunii lor, dect rar, n cazul traumatizrii mucoasei corzilor vocale prin cnt i ipat
excesiv, cum se ntmpl la cntreii pop i rock. Edemul corzilor vocale poate fi provocat de alergenii
respiratori sau de substane legate de sistemul endocrin, n primul rnd estrogenii. Ca rspuns la diveri
stimuli, apa intr din sistemul circulator n spaiul submucos al tractului vocal. Edemul va fi dat de apa
legat de proteine.
Din aceast cauz, edemul nu va fi influenat de diuretice. Pot fi utilizate descpngestionante ca
epinefrina n inhalaii sau pseudoefedrina.
lr> perioada premenstrual, nivelul descrescut al estrogenilor i progesteronului ste asociat cu alterarea
activitii pituitare. Creterea n circulaie a hormonului ^diuretic duce la retenia lichidelor n spaiul
Reinke, ca i n alte esuturi. sunn e'6 ret'nute n corzile vocale n timpul inflamaiei sau modificrilor
hormonale lor 'egate de proteine. Diureticele nu pot mobiliza aceste lichide i administrarea C'LICe
c'ec^t 'a deshidratarea profesionistului vocal, reducndu-se astfel rea suprafeelor corzilor vocale i
ngroarea acestor secreii. 'uret'cele nu vor fi utilizate pentru simptomele vocale legate de ciclul 19''
^en*ru a nu compromite unele evenimente artistice, se pot administra steroizi n cantiti judicioase.
locale
'ntr-Un arin9'ta uscat (dup un zbor lung cu avionul sau dup un timp de respirat
Propyl6 ^diu uscat) se recomand pulverizarea n laringe a unei soluii de
6 Qlycol 5% n
206
Foniatrie clinic
vaporizri, este suficient pentru umectarea eficient a endolaringelui. n caz de deshidratare se vor
aduga lichide per os. Aerosolii cu soluie de diphenhydramirte hydrochloride (Benadryl) 0,5% n ap
distilat pot fi utili datorit proprietilor vasoconstrictoare, dar pot fi i periculoi prin efectul
analgezic i de aceea nu se recomand (Sataloff). Alte substane vasoconstrictoare locale pot fi
utitlizate dac nu conin analgezice. Oxymetazoline hydrochloride (Afrin) n aerosoli este util n
tratamentul edemului sever imediat nainte de spectacol, dar numai n situaii extreme.
Administrarea de medicamente endonazale, ca Beconase, Rhinocort sau Nasocort, pare s nu duneze
vocii, n general, va fi evitat tratamentul prin aerosoli care pot usca mucoasa laringian sau pot
determina alergii la medicamente Aerosolii cu steroizi, pentru perioade mai lungi, fac s apar candida
laringian i chiar disfonie n 50% din cazuri.
Medicamentele antihipertensive
Datorit efectului parasimpaticomimetic, acestea usuc mucoasa tractului respirator. Dac sunt utilizate
mpreun cu diuretice, acest efect se combin cu deshidratarea mucoasei, mrind uscciunea acesteia,
n acest caz, medicul foniatru va recomanda colegului de la boli interne s-i schimbe tratamentul
antihipertensiv. Uscciunea mucoaselor apare des la utilizarea reserpinei i grupului methyldopa.
Beta-blocanii
Propranololul i ali beta-blocani au fost recomandai pentru anularea fricii de a intra pe scen.
Aministrai la instrumentitii din orchestr, beta-blocanii reduc anxietatea din timpul interpertrii
concertului. Administrarea beta-blocanilor la profesionitii vocii reduc anxietatea dar cresc salivaia,
aceste medicamente nu vor fi recomandate cntreilor. De asemenea, ele pot produce tulburri ale
ritmului cardiac, tensiunii arteriale i pot provoca o criz de astm la unii pacieni-Administrai n doze
de anulare a fricii de scen", beta-blocanii determin performane lipsite de strlucire artistic.
Repausul vocal
n cadrul tratamentului disfoniilor, repausul vocal are o importan deosebita, cu toate divergenele de
preri privind necesitatea i mai ales durata lui. Au fos autori care au prescris perioade lungi de repaus
vocal iar astzi sunt alii care' ignor chiar dup intervenii chirurgicale pe corzile vocale. Desigur,
ambe extreme sunt la fel de duntoare. Repausul vocal trebuie s fie de scurt dura^ (5-10 zile) i
adesea este salvator. Cel mai bine este ca pe durata lui s scoate pacientul din mediul n care s-a produs
perturbarea vocii, internndu-l n spia1- .
n funcie de natura i gradul afectrii laringelui, repausul vocal poate fi abs sau relativ.
^
Repausul vocal absolut impune o comunicare numai prin scris. In c $ speciale, se poate admite
comunicarea cu ajutorul laringofonului. Pn de cu g | au fost statuate ase sptmni de repaus
vocal absolut pornind de la o lar'n9
Disfoniile funcionale
207
acut pn la noduli vocali. A fost o eroare, pentru c nefuncionarea corzilor vocale duce la atrofii
musculare ale acestora, agravnd tulburrile vocale cu pierderea tehnicii vocale i cu influene psihice
nefaste.
Situaiile care impun repausul vocal absolut sunt: hemoragia corzilor vocale, rupturi ale mucoasei,
secionri chirurgicale ale acesteia, traumatisme laringiene cu lezarea mucoasei, uneori i ale muchilor
i cartilagiilor, afeciunile acute cu congestie important i edem etc. pn la vindecarea acestora.
Pacientul va fi prevenit c vocea optit este duntoare pentru c produce contracii ale corzilor
vocale, uneori mai mari dect n timpul vorbirii. De asemenea cntatul la unele instrumente de suflat
din alam sau lemn (trompet, clarinet, oboi etc.) determin contracii semnificative ale corzilor vocale,
fapt care poate fi uor controlat cu ajutorul unui endoscop flexibil introdus naso-faringian. i n acest
caz repausul vocal absolut este obligatoriu. Pacienii care nu pot respecta un repaus vocal relativ vor
pstra un repaus vocal absolut (majoritatea pacienilor gsesc c este mult mai uor s nu vorbeasc
deloc, dect s vorbeasc sporadic i ncet).
Repausul vocal relativ presupune utilizarea vocii numai cnd e absolut necesar, iar vorbitul s fie,
tehnic, corect executat. Este forma restrictiv cel mai des folosit ca adjuvant util n tratamentul celor
mai multe afeciuni vocale. Spre exemplu, ntr-o laringit acut, pe lng congestia mucoasei, apar i
perturbri de lubrifiere datorit secreiei necorespunztoare a mucusului respectiv. Efortul vocal, adic
nerespectarea repausului vocal relativ, poate duce la apariia unor leziuni ale mucoasei corzilor vocale
cu consecine mult mai nefaste asupra fonaiei. Nodulii vocali apar datorit abuzului vocal i, dei
repausul vocal absolut diminueaz temporar abuzul vocal, el singur nu rezolv problema nodulilor,
dect dac este combinat cu exerciiile foniatrice i insulinoterapie, uneori apelndu-se la
microchirurgie. Scoaterea pacienilor din mediul n care au aprut tulburrile vocale (prin internare n
spital) pe perioada tratamentului, asigur calitatea reeducrii vocale i scurtarea perioadei de tratament
(de la cteva luni la dou-trei sptmni).
n perioada de repaus vocal relativ se va face ntotdeauna o nclzire a vocii nainte de exerciiile
foniatrice, care nu vor depi 1 0-1 5 minute.
Reeducarea vocal
Astzi exist n lume o multitudine de concepii, teorii, metode si mai ales de exerciii de recuperare
vocal, n funcie de coli, autori, felul vocilor perturbate i de nevoile individuale ale pacienilor.
Pentru tulburrile vocii din cadrul disfoniilor hiperfuncionale simple, vom Prezenta metodele folosite
de noi. Este important s subliniem c noi trebuie s
am bolnavul i nu boala. Tratamentul va fi individual, privind tot complexul de val h66 vocale ?i
adiacente ale fiecrui bolnav n parte. Nu exist reete universal r ^ Desigur, conteaz ca factori de
reuit competena tehnic i cunotinele
Ductorului, dar factorul principal l constituie calitile umane ale acestuia.
Terapeutul se va purta n mod natural cu pacientul i-i va comunica tot ce-i fi uti|
resi Terapeutul trebuie s aib o atitudine de empatie, adic acea aptitudine de a ' Pe propria piele ceea
ce simte pacientul din faa sa. Empatia se opune
208
Foniatrie clinic
tehnicitii, tehnica crend adesea bariere ntre terapeutul, care tie i are soluiile gata pregtite, i
pacientul care nva. Empatia i d terapeutului capacitatea de a simi lumea interioar a pacientului
mpreun cu semnificaia pe care acesta i-o acord.
Terapeutul va avea o atitudine de acceptare a ceea ce exist ca problem la pacient, va lua n
consideraie tot i, de la nceput, nimic nu va fi neglijat sau tratat cu indiferen. Efuziunea pacientului
va fi tratat cu seriozitate, pentru c din aceasta se va putea deduce dac pacientul are nevoie i de
psihoterapie sau nu Reeducatorul i va respecta pe pacient ca pe un individ global i nu-l va socoti la
dispoziia sa, ca pe o posesiune. Astfel se va crea un climat afectiv util terapiei.
Terapeutul nu va pune condiii pacientului pentru ajutorul pe care i-l va da. Adic, nu va spune
pacientului c n-are rost s continuie tratamentul dac nu vrea s se supun programului de exerciii. Va
examina cu pacientul motivele pentru care exerciiile nu merg i va gsi soluiile corespunztoare, cu
blndee i cu angajare.
Exerciiile de reeducare vocal vor fi un anume numr pe zi (4-6) i se vor derula n cabinetul
terapeutului. Vor fi explicate: tehnica exerciiilor, modul de realizare, eventual exemplificat pe sine, i
se va rspunde la toate ntrebrile pacientului.
Antrenamentul va fi zilnic, de scurt durat (edine de 10-15 minute), sub stricta supraveghere a
terapeutului care va utiliza orga ca reper pentru voce.
Acest lucru este posibil la noi, pentru c pacienii sunt reeducai numai n condiii de internare pentru o
perioad de cea dou sptmni. Aceasta este extrem de important, pentru c astfel:
- noi scoatem pacientul din mediul nociv care a dus la apariia cercului vicios al forrii vocii;
- ntrerupem contactul cu factorii declanani i favorizani;
- putem controla respectarea repausului vocal n afara exerciiilor (pacientul va comunica prin scris);
- se poate face corect tratamentul afeciunilor supraadugate, cum ar fi congestiile cilor aeriene
superioare, afeciunile alergice, edemele, micozele etc.;
- se poate crea confortul psihologic i psihoterapia n paralel cu exerciiile foniatrice;
- se asigur ritmicitatea exerciiilor foniatrice.
n general, noi putem rezolva o form medie de disfonie hiperfuncional, care predomin, n dou
sptmni, dup care acordm nc o sptmn de concediu medical pentru reacomodarea la viaa de
familie, apoi pacientul poate ^s-' renceap munca profesional. Fa de programele de reeducare
fc^ ambulatoriu pe termene de trei-patru luni, chiar 1-2 ani, n alte ri, noi determina o economie
financiar important (concediile pltite) i scurtm durata absene de la locul de munc (extrem de
important pentru cadrele didactice, act ' cntrei).
Informaiile pe care pacientul trebuie s le primeasc de la terapeut privesc1. modul de funcionare a aparatului fonator;
2. mecanismul tulburrilor aprute;
3. modul i locul de desfurare a exerciiilor vocale.
Disfoniile funcionale
209
1. nregistrarea vocii i mai ales, unde este posibil, nregistrarea video vor oferi Centului un material
inedit i interesant n legtur cu care el va pune ntrebri,
\ n0i va trebuie s-i rspundem cu mult bunvoin, n acest fel se pot ndeprta serie de nelmuriri i
extreme.
Relaxarea musculo-scheletal
&
Relaxarea privete nu numai destinderea muscular, ci i stpnirea ene/-Lr psihomotorii. Treptat, prin
exerciii, pacientul nva la fel de bine s-i destind i s-i mobileze musculatura, ntr-un mod precis
i msurat.
n.
Practic, exerciiile se fac pe un plan dur, pacientul va fi culcat pe spate Pe j Jare^cu^ sau fr pern
sub cap i sub genunchi. Pacient^
Disf oniile funcionale
211
Dartea stng i dreapt a corpului, genunchii fiind orientai uor spre exterior. Capul va fi n acelai ax
cu corpul, brbia adus spre torace. Ochii rmn tot timpul deschii. Minile vor fi aeztae pe corp, o
mn pe jumtatea superioar a toracelui, iar cealalt pe partea superioar a abdomenului, cu degetele
ntinse. Astfel, minile vor urmri micrile toracelui i abdomenului. Capul, membrele superioare i
inferioare vor fi relaxate, evitnd rigiditatea impus de repaus, pentru c nimic nu se opune relaxrii
mai mult dec o imobilitate forat.
n aceast poziie, respiraia pacientului este normal, fiziologic costo-diafragmatic, fr ca noi s-i
cerem aceasta, n momentul n care i atragem atenia, de foarte multe ori, pacientul i modific tipul
de respiraie, folosind una costal superioar sau neregulat.
n pauzele dintre respiraii (la sfritul expirului), pacientul va face micri de contracie i de relaxare
de scurt durat a segmentelor corpului ntr-o anumit ordine, de exemplu n sensul deplasrii acelor de
ceasornic, nti i va contracta mna i braul stng, gamba i piciorul stng, gamba i piciorul drept,
mna i braul drept, umrul drept, gtul i capul, umrul stng. Ritmul respiraiei va fi pstrat ct mai
constant, controlat tot timpul de minile aezate pe cuca toracic si pe abdomen. Respiraia va fi
profund, ca un suspin.
Dup cteva respiraii profunde, la sfritul unui expir, pacientul va contracta musculatura braului
stng, adic, prin mrirea tensiunii musculare va bloca articulaia minii, a pumnului i cotului, fr s
fac vreo micare de deplasare a acestor segmente sau s strng degetele minii. Se mrete progresiv
doar tonusul muscular pentru a limita micarea segmentului respectiv. Energia nu va fi difuzat n
restul corpului, cum se ntmpl de obicei la nceputul exerciiilor i, pe parcursul exerciiilor, acest
fenomen va fi eliminat. Decontracia musculaturii va fi instantanee iar acest lucru nu trebuie s fie
nsoit de deschiderea pumnului sau dezdoirea braului.
Urmeaz apoi cteva respiraii regulate i adnci, timp n care putem ntreba pacientul ce senzaie a
avut n timpul contraciei i decontraciei musculare. Braul i s-a prut mai greu sau mai uor, mai cald
sau nu, pregtindu-l pentru exerciiile de tip Schultz. Durata unei contracii progresive va dura doutrei secunde.
Contracia i relaxarea gambei i piciorului stng se execut ca i la membrul superior stng, prin
creterea tonusului muscular i blocarea articulaiei labei Piciorului i genunchiului. Decontractare
brusc. Piciorul va rmne nemicat pe P'anul pe care se afl. n timpul pauzei, pacientul va fi ntrebat
ce a simit n timpul cntraciei i decontraciei musculare.
Apoi, acelai procedeu se folosete la membrul inferior drept i la cel superior
umrului drept se face ca i cum ar fi fost tras n sus pe linie rca', fr s fie antrenat spatele sau s
se produc rotaia capului. Faa drr|ane imobji ca i mandibula.
Ridicarea capului se face ca i cum pacientul ar trebui s-i vad picioarele, n micare va fi antrenat
numai capul i gtul, fr mobilizarea spatelui sau r. paa nu va |j crispa^ g|0ta va rmne deschis. Vor
fi controlate CW e suPenoare i inferioare, care nu trebuie s participe la aceast micare. u Pa doutrei secunde, capul i gtul vor reveni la poziia anterioar fr UScarea micrii.
212
Foniatrie clinic
Se ridic apoi umrul stng dup schema aplicat la cel drept.
Apoi, ciclul exerciiilor rencepe, n total, un exerciiu va dura cea 10 minute.
Respiraia va continua tot costo-diafragmatic i treptat va deveni modul permanent de a respira n
orice condiii. Dac pacientul, la sfritul unui exerciiu de relaxare, va simi o uurare prin schimbarea
modului de a respira, asta ne obligg la exerciii suplimentare de respiraie costo-diafragmatic cu care
pacientul nu e obinuit.
Un alt set de exerciii se poate efectua cu pacientul fiind n poziie de ortostatism. Aceste exerciii nu se
recomand pacienilor cu traumatisme cervico-craniene, dureri de spate, afectarea coloanei vertebrale,
artrit cervical. Se urmrete o ntindere complet a muchilor izolai ai gtului, m. trapez si centurile
musculare anterioare i laterale:
- micarea capului n fa i n spate: capul este aplecat nainte i meninut n aceast poziie cea 10
secunde, apoi este rotat ntr-o parte i n alta, dup care, cu
0 micare uoar este dat pe spate, pacientul innd gura deschis i privirea spre cer. Durata cea cinci
ntate). Se vor face cinci-ase exerciii pe zi, de cte 10-15 minute, n condiiile
de internare n spital a pacientului. Exerciiile fcute n regim ambulatoriu sunt mai
in eficiente i se ntind pe o perioad mult mai lung, se fac de dou ori pe gjptmn cu terapeutul
vocal i sptmnal de patru-cinci ori cte 10-15 minute, singur la domiciliu.
La efectuarea exerciiilor vocale, de fapt, ia parte tot corpul prin energiile care DUlseaz n el i prin
micri uneori vizibile, alteori abia perceptibile, ale minilor, fetei, gtului, spatelui, picioarelor etc.,
cum se ntmpl n mod normal, mrind expresivitatea fonaiei. Un comportament artificial izoleaz
producia vocal de viaa psihomotorie natural, de libertatea corporal. Metoda accentului a lui Svend
Smith se bazeaz esenial pe micarea corpului nsoind producia vocal.
Exerciiile de nazonare
Utilizarea greit a musculaturii laringiene i abuzul vocal duc la obosirea aparatului fonator, la
diminuarea nlimii i intensitii vocii i la apariia hiperkineziei ca mijloc de compensare. La aceti
pacieni vocea este cobort, se aude undeva jos, hipofaringo-laringian, motiv pentru care o astfel de
voce este etichetat ca laringizat". Dup ce au fost efectuate exerciiile de relaxare muscular, de
verticalitate a corpului i de respiraie fonatorie, terapeutul vocal va ncepe exerciiile de ridicare a
vocii, de repunere n limitele ei normale. Pentru aceasta vor fi folosii toi rezonatorii i n special cel
nazo-faringian.
Practic, exerciiul se realizeaz astfel:
- pacientul va sta n picioare, cu tlpile uor deprtate, ca stabilitatea corpului s fie bine asigurat de
musculatura postural, fr s-o jeneze pe cea necesar respiraiei;
- privirea va fi nainte, musculatura corpului relaxat iar respiraia costo-diafragmatic. Dup
expansiunea costo-diafragmatic inspiratorie, ncepe retracia lejer abdominal n momentul nceperii
fonaiei. Tensiunea abdominal este meninut pe toat durata emisiunii vocale, retracia abdominal
rmnnd de abia Perceptibil. Atacul vocal va fi slab;
- pacientul, cu gura nchis, va ncerca s scoat un sunet pe nas, utiliznd expresia omului nehotrt:
hm, s cumpr, s nu cumpr...". Acest sunet, la lnceput, va fi scurt i slab, apoi intensitatea lui va
crete iar pacientul va simi pe o Paie i alta a piramidei nazale, acolo unde se sprijin de obicei
ochelarii, o vibraie care se va propaga lateral n masc". Se va pstra verticalitatea obrazului i
Contracia planeului bucal. Aceste vibraii se pot intercepta i cu dou degete,
Policele i indicele, aezate paranazal. Prin exerciiu, pacientul poate avea senzaia
a aceste vibraii radiaz nu numai de pe faa lui ci din tot corpul, ca dintr-o coloan
nr. Este extrem de important ca acest sunet s rezoneze sus, n rino-faringe i
in laringe. n momentul producerii acestui sunet, terapeutul vocal, privind
C|entul din profil, vede" locul de vibraie a sunetului. Cnd s-a obinut o
aji,erisitate a sur|etului suficient de mare, se va exersa alungirea duratei acestuia,
s^ n9nd s fie egal cu durata expirului, totul suprapunndu-se pe modelul
^ getului realizat proiectnd aerul printr-un orificiu creat de buze, ca atunci cnd sXersat durata i uniformitatea expiraiei;
218
Foniatrie clinic
- pentru a ajuta pacientul n realizarea nazonrii, l sftuim s expire foarte puin aer pe nas la
nceputul exerciiului i, legat de acest expir, va urma sunetul nazonat. n acest fel controlm
corectitudinea realizrii vibraiilor nazonrii;
- nlimea sunetului va fi plasat pe nota cea mai confortabil pentru pacient (Si-|-Mi2 pentru brbat,
Si2~Re3 pentru femeie i Re3-La3 pentru copii);
- nazonarea va fi continuat cu exerciiul M - ME - Ml - MO - MU astfel-pacientul va pronuna treipatru secunde sunetul nazal M, dup care va deschide gura pronunnd consoana M + o vocal, spre
exemplu A. Va rezulta silaba M pe care o va pronuna una-dou secunde, alternnd sunetul M (MM M - MM - M - MM - M...). Acest exerciiu va dura pe timpul unui expir, apoi consoana M va fi
nsoit de vocala E (MM - ME - MM - ME - MM - ME..). La fel se va proceda cu restul vocalelor (l,
O, U);
- ca i la exerciiul precedent, respiraia va fi costo-diafragmatic, atacul vocal dulce, chipul va fi
vertical, opunndu-se tendinei de a mpinge faa nainte cu fiecare emisiune vocal;
- dup fiecare emisie, pacientul se va feri de nchiderea brusc a gurii pentru a evita apariia tensiunii
musculare a planeului bucal;
- n acest fel, dup epuizarea exerciiilor cu M + o vocal din cele cinci, vom observa c vocea sun
bine, n masc, hiperkinezia laringian dispare iar vocea devine clar, emis fr efort;
- apoi, putem nlocui consoana M cu oricare din consoanele alfabetului nsoite de sunetul R": BRA BRE - BRI - BRO - BRU, CRA - CRE - CRI - CRO - CRU etc., obinnd astfel, cu ajutorul consoanei
R" bine vibrat, o suplee articulatorie mai mare, eliminarea tuturor contraciilor excesive ale
musculaturii faringo-mandibulare;
- dup efectuarea corect a exerciiilor de mai sus timp de una-trei zile, vom putea schimba treptat
nivelul nlimii vocii, din ton n ton, n sus i n jos. De asemenea, durata silabelor poate fi mrit sau
scurtat, modificnd astfel ritmul;
- ntre seriile de silabe, vor fi respectate pauze de cteva secunde;
- nlimea consoanei ca i a vocalei va fi aceeai la nceput, apoi consoana va putea fi cobort treptat
pn la un sfert de octav.
Coborrea sunetului
Dup ce sunetele au fost bine simite vibrnd n masc", le vom cobor m cavitatea bucal, de unde
vor fi emise n aerul din faa cavitii bucale, astfel:
- pacientul va pronuna de dou ori M - M, dup care va continua pronunnd OA - OA - OA de trei
ori. Silaba OA va fi realizat prin exagerarea micrilor de articulare, mpingnd buzele mult nainte
pentru O" i trecnd gradat la A1;
- apoi va efectua ME - ME de dou ori, urmat de IE - IE - IE de trei ori. IE va fi pronunat ca un l"
moale, slav, la realizarea cruia va participa limba, lindu-? vrful, i ndeprtarea colurilor gurii;
v
- ultimul exerciiu va consta din pronunarea silabei MO - MO de doua o > continuat de UO - UO UO de trei ori. Pentru pronunarea vocalei u", buzele v fi proiectate mult nainte, ca ntr-o joac.
__
ge
O dat cu aceste exerciii se realizeaz o pronunie corect, fcndu
totodat o foarte bun gimnastic pentru musculatura feei, combtnd contra
ct
Disfoniile funcionale
219
patologice ale unor muchi. Exerciiile de nazonare sunt necesare numai pentru ridicarea vocii
laringizate" i antrenamentul cavitilor de rezonan, fr s lase amprenta nazal asupra vocii, aspect
care se rezolv tocmai prin exerciiul coborrea sunetului".
Numrtoarea
La nceput vom pronuna doar primele trei cifre (1 - 2 - 3) cu grij ca atacul s fie moale, nlimea i
intensitatea sunetului convenabile, prelungind durata articulrii. Sunetele vor iei uor, ca i aerul din
plmni, fr crispri, fr s exagerm contracia abdominal la sfritul expirului.
Dup aceea vom numra pn la 5, apoi pn la 10 i de la 10 la 1.
Numrtoarea va fi realizat n acelai fel ca i exerciiul M - ME - Ml -MO - MU, pe un ton cu
intensitate i nlime constante pe durata unui expir.
Pacientul va repeta ntocmai dup exemplificrile terapeutului vocal, ceea ce va solicita o mare precizie
i concentrare mental.
Ritmul numratului poate varia de la lent la alert, realiznd n final numrtoarea de comand 1 - 2 - 3,
1 - 2 - 3.
Sunetul va fi n cavitatea bucal, nu se va mai simi nazonarea iar ceilali parametri ai vocii vor fi atent
supravegheai.
Pot fi utilizate diverse variante, n funcie de nevoile pacientului. Spre exemplu, se poate numra
variind nlimea tonului cu o not. n acest fel, numerele fr so vor fi pronunate mai jos cu un ton
fa de cele cu so.
De asemenea, putem numra trei cifre urcnd nlimea din ton n ton, cobornd apoi la fel, din ton n
ton pentru urmtoarele trei cifre.
Se mai poate fona numrnd 1 - 5 din ton n ton, apoi vocea rmne uniform pe una din vocale, n
platou, ca apoi s coboare tot din ton n ton de la 5 la 1.
Dac vocea pacientului este acceptabil, se poate numra urcnd din ton n ton de la 1 la 8 (o gam
ntreag) i apoi cobornd de la 8 la 1.
Vocalele
Pronunarea celor cinci vocale, legate, cu aceeai nlime i intensitate, cu viteze variabile (A -E-I-O-U
sau A-E-I-OU- -A-E-I-O-U- -A-E....-) grupate Si pronunate de mai multe ori n cursul aceleiai
expiraii. Va fi observat, comparativ, ntre vocale, claritatea i corectitudinea fiecrei vocale. Exerciiul
cnstituie o gimnastic deosebit de eficace pentru realizarea interaciunii dintre Producia vocalelor i
articularea vocalic.
Cititul monoton
nlimea sunetului, pentru majoritatea exerciiilor, corespunde notei pe care lecare pacient o poate
realiza cel mai confortabil. Aceast not difer de la pacient av Pacient. La acest nivel al sunetului ne
raportm cnd socotim c sunetul trebuie ea 'ie mai sus sau mai jos fa de media pe care s-a exersat.
Pentru c acest reper se foarte important, ca s-l putem fixa mai bine pe scoara cerebral, vom exersa
"ind monoton. Se va alege o jumtate de pagin de text uor de pronunat, text are va fi citit monoton:
dup un inspir amplu, corect fcut, pacientul va citi (dup Amplificarea terapeutului vocal) pronunnd
Disfoniile funcionale
221
a" este nlocuit de celelate vocale, astfel:
o-OU-OU-OU 0X5I-OI-OI
Jxju-uu-uu
u-UI-UhUI
p|ementul constnd din micarea corpului i a membrelor poate fi mai simplu care a pumnului strns n
aer, efectuat exact n clipa nceperii fonrii poate ' m mult) sau mai complex (pacientul va flecta
genunchii, va ndeprta coatele de aJu cu mna dominant va stnge pumnul i va efectua o micare n
cerc din '"untru n afar, asta n timp ce tot corpul urmeaz micarea de flectare i deflectare a
genunchilor). Aceast micare va fi perfect sincronizat cu elementul fonator, pe durata acestuia. Dup
efectuarea primului exerciiu (a-AU-AU-AU), vocal se va face o pauz de dou-trei secunde, timp n
care micrile corpului si braului continu n acelai ritm, dup care elementul fonator se recupleaz
iar cu cel fizic. Dup trei-patru exerciii, dac apare oboseala, se va face o pauz de unu-dou minute,
dup care exerciiul se reia;
- se pot face o seam de variaii, n funcie de nevoile pacientului se poate dubla prima vocal din
silabele exerciiului, lungind astfel intonaia:
a-AAU-AAU-AAU
a-AAI-AAI-AAI
e-EEI-EEI-EEI etc.
Desigur, descrierea amnunit a acestui exerciiu, cu toate subtilitile i variantele posibile, nu e cu
putin, ca de altfel i a exerciiilor descrise pn acum. Exerciiile se nva practic pe viu, n cabinetul
terapeutului vocal, folosind orga i wnd crearea de variante ad-hoc, n funcie de tulburrile vocale
ale fiecrui Pacient, ceea ce presupune o imaginaie bogat.
Fonrile brute
Pentru insuficienele glotice mari, greu de redus cu exerciiile descrise pn scurt" $if P0t ut'''za
fonrile brute. Cu maximum de intensitate a vocii, ntr-o fonare NA , sc' Padentul va pronuna: ^E-HIHO-HU nntr|_||-f_Q|_i i iu
de maro63' U Pauze dup fiecare exerciiu, avnd n vedere efortul vocal deosebit
.6xercijjuen*'' cu disodii (disfonii ale vocii cntate) vor efectua, mai nti toate, ndrumarQPentru vocea
vorbit, dup care vor exersa tere, cvinte, septime sub ^ terapeutului vocal.
9>!erciiu. U antrenarnentul vocal privind intensitatea vocii, se poate face urmtorul '
Pacientu' va fna fiecare vocal pe nota medie (nota cu maximum .vca'' Pe care s-au fcut celelalte
exerciii de pn acum), ca un fel de verificare a vocii, cu o intensitate medie; __ __
222
Foniatrie clinic
Cu
i. n
perfect simetrice;
Disfoniife funcionale
223
str, astfel ca pe timpul efecturii exerciiului obrajii s fie umflai datorit "2unii suflului fonator. P
Forma curbei poate avea dou vrfuri, imitnd sirena poliiei.
Ffectul acestui exerciiu este compensarea excesului de presiune subglotic
o contrapresiune supraglotic. Se obine astfel o coborre a diferenei de
p iune supra-/ subglotice, care
pr!mite realizarea produciei sonore
2 bun calitate n unele disodii, unde
, rtarea vocii este evident (n disfonii
u contracia benzilor ventriculare).
Reglajul tonului vocal prezint un interes cu totul deosebit n msura n care el interfereaz cu ali
parametri acustici i cu aspectele mecanice i psihologice ale vocii i comportamentului vocal.
La mai mult de 50% din cntrei, nu exist probleme n ajustarea
B
Fig. 6.7 Voce de siren"
A. cu un vrf
B. cu dou vrfuri
nlimii, ei cnt corect. Pacienii cu disodii se plng n primul rnd c nu mai pot cnta corect, cnt
fals. Dar, la cei mai muli dintre acetia, n timpul examenului vocii cntate, se constat, din contr, c
ei pot emite un ton corect. Pentru acetia, relaxarea muscular i punerea la punct a suflului fonator
rezolv problema. La 5-10% din pacieni, problema reglajului tonal se pune cu certitudine i e nevoie
de intervenia foniatrului. Pacientului i se va explica cu grij c ajustarea vocii este necesar pentru
antrenamentul vocal, c problema nu este complicat i este simplu de rezolvat.
Pentru a distinge caracterele acustice ale sunetului muzical, pacientul va iri vocea i gestul minii
terapeutului vocal, care va desena n aer curba vanaiei nlimii, intensitii i timbrului vocal:
-pentru variaia nlimii sunetului, terapeutul vocal va emite un sunet variabil Con'na|t|me (de exemplu
sunetul de siren emis cu gura nchis) la o intensitate
intene-?entru vanaia intensitii, va fi emis un sunet cu nlime constant, dar cu
_ltate crescnd i descrescnd;
!jnte ntru variaia timbrului, va fi emis un sunet pe diverse vocale, cu nlimea 3 constante> dar mai
mult sau mai puin deformat prin guturalizare sau
a repeta sunetele emise de terapeutul vocal, urmrind micarea Vr''nrea
are c'eseneaz "m aer
curba sunetului exemplificat. Aceste exerciii ectiv! e ^' aP' analizate mpreun cu pacientul,
procedeul oferind un grad evitate
%'aprPus J%t
i Su
vor fi repetate pe sunete din ce n ce mai deprtate de nivelul et emis pe nota medie. Apoi,
pacientul va repeta sunetul precedent i Jr
s fie exersat. Acest exerciiu este util pentru a
perfeciona o a 5' .rePrducerea sunetelor la comand. Uneori, pacientul emite anumit distan de
sunetul exemplificat de terapeutul vocal,
224
Foniatrie clinic
meninndu-se la repetarea exerciiului de multe ori. n acest caz, deficiene a sunetului emis de
pacient, pe o nregistrare vocal, uureaz c ei. Dac perturbarea vocal este rezistent, atunci pacientul
va fi investin ^^ punct de vedere psihologic.
at din
Disfoniile funcionale complicate
Disfonia hiperfuncional netratat la timp poate duce, progresiv, la modif v organice ale structurilor
corzilor vocale, n acest caz, putem vorbi de apar'r" complicaiilor organice ale corzilor vocale
determinate de disfonia hiperfuncional
Cordita hipertrofc simpl difuz Garel
Se manifest printr-o roea a corzilor vocale pe toat suprafaa lor prezentnd o mucoas ngroat
printr-o reacie edematoas, dnd un aspect de corzi vocale tumefiate.
Cordita hipertrofc verucoas Wirchow
Centrum tendneum
/
M rectus abdommis Pars sternahs diaphragmatis
M obhquus abdomins externus
Fig. 3.2 Diafragmul. Faa superioar (dup Sinelnicov)
M omohyoideus
M. pectorahs minor M. pectorahs major
M deltoideus
M. sternocleidomastoideus M. trapezius
Fascia pectorali-, (lamina profumh)
V ceph ;a
M obhqu
V saphena
Fumculus spermaticus
M pectoralisn
' deltoideus
vi serratus,,
[ntersectiones u dmae
M transv. .s abdomffli*
sPPQ
vFo
ShdB
Curreu. lues
Jit =303.' ,ls| JJU . 6.34 j,
RAP r 3.78 x
PPQ = 3.63 x
sPPQ = 3.44 x
vfo = 6.74 x
SMB = O
<IB
Shi* = 8.60 x
Ualu
Jita , m
us ffi
Jitt HAP
PPQ
sPPQ
vFo
ShdB
Shin
,04 x = O.bB x = O.84 x e i.OZ x = 1.10 x = 0.35 48 = 3.81 x
Graph
Eaif
Haoros
fig. 6.1 Hipercontracia endolaringian n lonape: micorarea distanei dintre aritenoizi i ep/g/of,
bombarea benzilor ventriculare, care M s acopere o glot insuficient, congestia mucoase; prin staz
vascular datorit hipercon-tegfef musculare ce mpiedic rentoarcerea venoas
Fig. 6.2 Disfonie hipofuncional: hipotonia corzilor vocale cu mucoas flasc (n micarea
de abducie, mucoasa marginilor libere a
corzilor vocale pare s se dezlipeasc" una de
alta, glot cu insuficien mare, voce de benzi
ventriculare n fonaie
8 hiperfuncional cu
!nformde
(rsturnat)
hemangiomatos
Fig. 6.11 Kissing-noduli, secreii albicioase
aderente n zona nodulilor, insuficien glotic
n form de clepsidr"
r fi/5 Seciune printr-un nodul vocal tratat i insulina: fibrele elastice i de colagen apar fragmentate
Fig. 6.19 Disfonie hiperfuncional cu insuficien glotic, hipertrofie de benzi ventriculare i nodul pe
coarda vocal stng, la un cntre
de oper: A. nainte de insulinoterapie
Fig. 6.19 Acelai az: B. dup insulinotei ipie
F/g. 7.8 Laringe la un brbat de 52 ani cu pap/tom fn treimea anterioar a corzii vocale drepte, sulcus
vocalis pe coarda vocal stng, ulcer de contact, insuficien glotic mare
Fig. 7.9 Granulom postintubaior, l pe coafa vocal stng
Fig. 8.1 Membran laringian congenital dubl, la o tnr de 17 ani
_
pp
%. 11.1 Cordit vasomotorie , 47 ani. Desen vascular accentuat cu fricoase, kissing-noduli incipieni,
congestie n zona aritenoidian
Fig. 11.2 Subfuziune sanguin pe coarda
vocal dreapt
Disfonie hiperfuncional cu noduli i insuficien glotic, hipercontracia endolaringian
1 a anm
l
Masa nodulilor nu este proporional cu tulburarea vocal: sunt noduli mari cu disfuncia vocal mic
i viceversa. Acest fapt se datorete gradului n care nodului interfereaz procesul vibrator al corzilor
vocale. Nodulii situai pe suprafaa superioar a corzilor vocale impieteaz prea puin vibraia corzilor
vocale. Cnd nodulii sunt asimptomatici, acetia nu vor fi tratai chirurgical. Unii cntrei faimoi au
cntat cu succes fr s-i opereze nodulii (vezi fig. 6.12 plan color).
Exist si noduli mici, care apar la cei ce fac un efort vocal intempestiv dar care dup o odihn de unadou zile, dispar spontan. La aceti indivizi nu se poate prognostica o predispoziie la formare de
noduli numai pentru apariia acestor tumefacii fiziologice". Vom avea grij s nu speriem pacientul cu
diagnosticul, r acest caz, de noduli" ai corzilor vocale, deoarece nodulii au o mare for de
stigmatizare printre cntrei i actori cu impact psihologic major. Cnd nodulii si prezeni, pacientul va
fi informat cu aceeai precauie ca atunci cnd spune pacientului c are cancer (vezi fig. 6.13 plan
color).
Examenul stroboscopic permite o apreciere corect asupra dimensiur consistenei nodulului i
gradului perturbator al fonaiei. Cnd nodului este moaie edematos i nu prea mare, n timpul fonaiei
el se turtete, se pliaz pe coar a vocal sub tensiune. Din contra, cnd nodului este dur, fibros, acesta
devine m evident n timpul fonaiei, jennd procesul vibrator.
,P
Un proces inflamator al mucoasei corzilor vocale poate masca nodulii pec i putem pune n eviden
prin stroboscopie.
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu falii noduli con depuneri de mucus aderent de
culoarea mucoasei pe marginea corzii punctul de elecie pentru formarea de noduli. Hemajul sau
tuea reP ndeprteaz falsul nodul" i coarda vocal apare indemn.
v
p$
Pseudonodulii posteriori au fost descrii la disfonia hipofuncional si 3 pot crea confuzii pentru un
examinator neavizat. Aceste tumefacii apar' ,.g
mucoasei corzilor vocale se observ n respiraie, se afl ntre treimea
posterioar n zona apofizelor vocale, n general apar bilateral. Sunt cu de noduli i se datoresc unei
deficiene de tensiune a corzilor vocale, ' rotaie intern a apofizelor vocale, creia i se adaug, uneori,
o uoara
to
Disfoniile funcionale
227
mucoas. La punerea n tensiune a corzilor vocale, pseudonodulii posteriori" H'spar, fapt observabil la
stroboscopie.
Chistul corzilor vocale se afl n grosimea corzii vocale, proeminnd pe fata
nerioar ca o ridictur neted, aproape de marginea liber a corzilor vocale.
ctroboscopul permite diferenierea, relevnd caracterul ncrustat n grosimea corzii
cale al chistului, spre deosebire de impresia de leziune de suprafa pe care o d
Viului. Acest diagnostic diferenial este important pentru tratament, deoarece
"histul nu va ceda niciodat la exerciii foniatrice i va fi tratat chirurgical. Mai multe
amnunte ntr-un capitol urmtor.
Structura histologic a unui nodul fibros prezint o ngroare a epiteliului
glpignian pluristratificat care-l nvelete, cu evoluie spre cheratinizare. Datorit
grosimii inegale, la jonciunea cu corionul, mucoasa are un aspect ondulat al lamei
bzie. Corionul este normal sau parial, prezint modificri inflamatorii minime cu
dilataii capilare i infiltraii celulare de fibroblati i limfocite.
Nodulii edematoi prezint edem i infiltrat celular inflamator, pe cnd la nodulii hemangiomatoi
predomin esutul vascular.
Evoluia nodulilor: nodulii receni, moi, generai de hiperfunc/a vocal pot disprea spontan o dat cu
ncetarea cauzei care i-a format, n cazul n care forarea vocii continu iar factorii declansani i cei
favorizani persist, nodului i va mri volumul, cptnd predominant un aspect fibros, fcnd
imposibil reversibilitatea sa, n acest caz, disfonia se accentueaz progresiv. Totui, sunt i cazuri la
care se stabilete un echilibru ntre prezena i mrimea nodulului, alterarea timbrului vocal si un
oarecare grad de hiperfuncionalitate a vocii. Acest fapt denot o adaptare a pacientului (a alterarea
vocal, fcndu-l pe acesta s nu accepte vreun tratament. Uneori, astfel de alterri de timbru constituie
un farmec" al vocii pentru anturaj (vocea spart, groas) sau un efect" cutat de unii interprei de
muzic uoar.
Problema transformrii nodulului n polip aparine autorilor clasici, astzi socotindu-se c mecanismul
formrii nodulului difer de cel al polipului i anume: traumatismele repetate i regulate duc la leziuni
superficiale ale mucoasei i deci la ocrea de noduli, pe cnd traumatismele vocale violente dar limitate
n timp duc 3 eziuni profunde, inclusiv ale corionului i la formarea polipului. O leziune
n und succednd unei leziuni superficiale poate realiza transformarea nodulului ln Polip.
.
- resorbia impresionant a infiltraiei inflamatorii; _ resorbia edemului n cea mai mare parte;
- fibrele elastice i de colagen au aprut fragmentate evident (vezi fig. 6.15 plan color).
Noi am emis dou ipoteze privind aciunea insulinei:
- aciunea direct a insulinei asupra esutului nodular, dar culturile de esuturi n contact cu insulina nau fost relevante. tiam c insulina are caracter anabolizant, totui experimentul a fost fcut;
- aciunea indirect, pentru care noi am luat n consideraie efectul secundar al insulinei prin creterea
n snge a concentraiei cortisolului endogen i a adrenalinei. Cu siguran c
sunt i alte modificri pe care noi, din lipsa mijloacelor tehnice, nu le-am putut decela.
n urma injeciei de insulina, glicemia scade maxim la o or i revine la normal dup alte dou ore.
Datorit creterii cortisolului n snge, eozinofilele sanguine descresc, calculate pe milimetru cub, la
maxim timp de o or i pstreaz aceste concentraii timp de alte dou ore.
Creterea adrenalinei n snge duce la creterea Aderat a tensiunii arte-na[e, a pulsului i la modiflcri neurovegetative.
Concluzii:
- insulina este real-util n tratamentul
vocali scurtnd ^ (la una-dou spt-anO resorbia acestora; ,. ~~ cu ct noduiii sunt mai estenti, cu
att resorbia lor
V6ch- rna' raP'd. Nodulii
r|sh|' Peste 10-12 luni,
Purid puin la insulina;
90'
120'
F/g. 6.16 Scderea nivelului glicemiei dup injectarea Insulinei
EOZINORLE/mm3
30"
60'
80'
120'
Fig. 6.17 Scderea nivelului eozinofilelor dup
230
Foniatrie clinic
- cnd un nodul este vechi i mare, iar noi tim c insulina nu-l poate resorbi facem totui tratamentul
cu insulina pentru micorarea volumului, ca atunci cnd va fi excizat, incizia s fie mai mic, iar acest
fapt se tie ce importan are (vezi fin 6. 18 plan color),
- dup experiena noastr, este mai bine s se fac mai nti insulinoterapie i repaus vocal absolut (6
zile), dup care se ncep exerciiile foniatrice, dect dac toate acestea se fac n paralel;
- ce am reuit noi s clarificm a fost c insulina acioneaz asupra nodulilor vocali prin intermediul
glandei suprarenale;
- noi credem c este mult mai util s facem injecii cu insulina, ca s obligrr organismul s produc el
cortisol, adrenalin i probabil i alte substane n doze optime, dect s le administrm din surse
externe, fr nici un efect (vezi fig. 6.1> plan color).
Dac nodulii nu dispar prin reeducare vocal, atunci singura soluie eti microchirurgia, ns mai sunt
mari categorii sociale la care aplicarea microchirurgie nu este posibil. Astfel, copiii cu noduli, att de
numeroi ntre 6 i 12 ani, nu pot operai. De asemenea, muli cntrei i actori nu accept s li se fac
operaii pi corzile vocale de team s nu-i piard vocea. Sunt muli pacieni cu contraindicat pentru
anestezia local sau general, care nici ei nu pot beneficia de microchirurgie. Apoi, medicii din rile
mai puin dezvoltate nu posed aparatur si instrumentar pentru laringoscopie suspendat, ablaia
corect a nodulilor fiind o problem (vezi fig. 6.20 plan color).
Pentru aceste motive, n afara exerciiilor foniatrice, resorbia nodulilor prin folosirea insulinei este
singura alternativ la metoda microchirurgical.
Notm c nu am avut niciodat pacieni cu noduli vocali care s aib diabet zaharat insulino-dependent.
Microchirurgia nodulilor vocali
Astzi este bine statuat c nodulii vocali se opereaz cu bisturiul rece sau foarfecele i nu cu laserul. Cu
cea zece ani n urm, Mihashi i Strong de la Bostor University au fcut un studiu privind utilizarea
laserului pe corzile vocale i 8 constatat c arsura laserului, care nconjoar punctul de aciune al razei
laser ca i halou, este de 0,5 mm, pe cnd tietura unui bisturiu rece este mult mai ngus Dozarea
profunzimii coagulrii esutului de ctre raza laser este dificil de fa& Laserul cu CO2 este absorbit de
ap i dac pacientul este deshidratat, raza la5' ptrunde mult mai adnc. Un laser NdYAG nu va fi
folosit, deoarece arsura aces ^ este de 4 mm n adncime. Grosimea epiteliului corzilor vocale este de
nurna' ^ mm i nu e permis afectarea cu laser dect cel mult o jumtate din grosime altfel esutul
cicatricial va fi mai rigid dect cel normal din spaiul Reinke i ev ^ va interfera cu vibraia normal a
corzilor vocale. Aceste modificri sunt dece cu stroboscopul, chiar dac aspectul general al corzilor
vocale pare normal- (
Nodului va fi operat numai dac este mare, cu antecedente ncrca ^
suprafaa neregulat i zgronuroas i dac timpul de fonare este
rna
pierdere de aer prin glota insuficient. De asemenea, ablaia nodulului se e cnd obinuinele
patologice de fonare date de abuzul vocal au fost arne'10
Disfoniife funcionale
231
Nodului nu este ntotdeuna un motiv s nu se cnte, dar poate fi un motiv de suspendare a
spectacolelor. Dac un cntre are noduli, dar nu face corect exerciiile foniatrice, nodulii nu vor fi
operai. Extirparea cosmetic" a nodulilor nu este justificat. Sunt cntrei de succes care au noduli
asimptomatici, aflndu-se pe faa superioar a corzilor vocale si neinterfernd vibraia corzilor vocale.
Acetia nu vor fi operai.
Gould (1987) recomand un tratament foniatric nainte de ablaia nodulilor. Meyers (1987) insist
asupra faptului c pacientul trebuie bine pregtit privind riscurile date de sechele postoperatorii care
pot pune capt carierei artistice. Dac acest lucru nu se nelege, operaia nu se face.
Repausul vocal dup ablaia nodulilor va fi de dou-trei zile, dup care se ncep exerciiile foniatrice.
Un repaus vocal de dou-trei luni este mai ru dect a merge la nchisoare de bun voie (Gould, 1987).
Repausul vocal nu nseamn a vorbi optit, ci a comunica prin scris.
nceperea tratamentului implic diagnosticul pozitiv si cel diferenial fcut mai ales cu un chist sau un
cancer incipient. Uneori, chistul se afl sub nodul, n caz de chist i cancer incipient, n lumina
stroboscopic vibraia este absent, iar exerciiile foniatrice nu dau rezultat.
Vaughan (1987) afirm c nu tie dac fumatul are un efect nefast asupra nodulilor, dar oricum tutunul,
ca atare, nu e bun. Oamenii care fumeaz si beau devin vorbrei, fac abuz vocal i astfel pot aprea
noduli.
ntotdeauna, nainte de excizia nodulilor, vocea va fi nregistrat dar cel mai bine e s existe o
nregistrare video.
Sunt situaii n care unii cntrei insist s li se scoat nodulii vocali ca s nu piard contracte. Dac
foniatrul refuz acest lucru, pentru c nu se poate face tratamentul disfoniei care a generat nodului, un
alt coleg ORL-ist poate s-i satisfac cererea, dar pune astfel sub semnul ntrebrii nsi cariera
artistic a cntreului. Mai ales c unii noduli nici nu trebuie operai, ci dispar prin tratament foniatric.
In caz de kissing-noduli, se opereaz bilateral sau unilateral, n doi timpi, de frica sinechiilor. Unii
autori nu opereaz bilateral cu bisturiul rece, care poate duce la sinechii, dar i dup laser pot aprea
sinechii. Dac nodulii sunt plasai anterior 9' operaia se face bilateral, repausul vocal va fi suspendat
pentru a mpiedica alipirea corzilor vocale. Sinechia anterioar poate compromite o carier artistic.
Sataloff (1987) afirm c dac reuete s scoat nodului sau chistul printr-o singur incizie pe
marginea superioar a corzii vocale, nu impune repaus vocal, ac exist o leziune a mucoasei pe
marginea de contact a corzii vocale, se impureP9us vocal absolut, pn ce mucoasa lezat se vindec. Cicatricea apare it activitii fibroblastice, ca
rspuns la trauma repetat. Se ateapt cicatrizaca o sptmn, pn la reepitelizarea corzii vocale i apoi se ncep exerciiile.
Hirano a ridicat problema nchiderii laringelui n timpul deglutiiei. Omul nghite n , ,de ase sute de
ori pe zi. nghiitul foreaz laringele. Combinarea acestor ^ Muri cu fonarea pot duna mult laringelui
operat. De asemenea tuea,
ctoraia i hemajul obosesc laringele postoperator.
es ehnica clasic a ablaiei nodulului vocal este simpl. Cea prin indirectoscopie Prsit tot mai mult
din cauza impreciziei i accesului la aparatura si
Urrientarul pentru laringoscopie
232
Foniatrie clinic
bisturiu fin a mucoasei din jurul nodulului, decolarea acestuia, transfixia mucoasei de pe faa inferioar
i excizia n felie de pepene. Rmne o cicatrice foarte fin. O alt tehnic este prinderea nodulului cu
o pens mic i secionarea mucoasei cu foarfecele de-a lungul marginii libere a corzii vocale.
Sngerarea este minim sau absent. Lezarea mucoasei pe o suprafa mai mare poate duce la cicatrice
stelate duntoare vibraiei corzilor vocale.
Chistul mucos de retenie
Chistul mucos apare pe coarda vocal ca o tumefacie neted datorit acumulrii unei secreii mucoide
prin obstrucia canalului excretor al unei glande mucoase. Obstrucia canalului excretor se datorete
adesea unui traumatism sau unei inflamaii (vezi fig. 6.21 plan color).
Chistul a fost descris n 1938 de New i Erich, iar n 1956, Ashes i Raum descriu diferena dintre
chistul de retenie i chistul dermoid. La nceput considerat rar, chistul, astzi bine cunoscut, se
deceleaz frecvent. Se gsete la copii i la aduli de ambele sexe, predominnd la femei cu vrstele
ntre 25 i 45 de ani (Freche).
Clinic
Cnd chisturile se afl pe marginea vibratorie a corzilor vocale, ele cresc masa nveliului i pot
interfera vibraiile acestora, ducnd la tulburri de timbru vocal, care devine surd, hrit sau vocea
devine bitonala. Intensitatea vocii scade i se produc momente de desonorizare (guri n voce). Se
poate observa uneori oboseala vocal sau chiar forarea vocii (vezi fig. 6.22 plan color).
Laringoscopic
Chistul de retenie apare ca o bombare albicioas sau glbuie, rotund sau fusiform neted, uneori
neregulat. Localizarea predominant este n punctul nodular (ntre treimea anterioar i medie) pe
suprafaa superioar a corzii vocale. Chisturile pot fi unilaterale (cu o zon bttorit vizavi) sau
bilaterale. Volumul este variabil, de la o gmlie de ac pn la tumefacii mari pe faa superioar 1
inferioar a corzii vocale. Uneori, chistul este semnalat de vase convergente, dilatate pe suprafaa corzii
vocale (Bouchayer).
n lumina stroboscopic se observ absena vibraiei corzii vocale n segmentu afectat sau n totalitatea
ei (vezi fig. 6.23 plan color).
Diagnosticul diferenial se face uor cu nodulii corzilor vocale cu stroboscopului. Uneori, o reacie
inflamatorie poate masca prezena unuj c'' confuzia fcndu-se cu un nodul. Stroboscopic, chistul va
aprea ca o masc rig1 ncrustat n coarda vocal, cu alterarea vibraiei mucoasei vocale. EX|S
posibilitatea disimulrii unui chist sub o cordit vasomotorie. Chistul mucos retenie se difereniaz
de chistul epidermoid cu ajutorul examen anatomopatologic, ultimul avnd n coninut cristale de
colesterol.
.r
Anatomopatolog/c, chistul de retenie este situat n profunzime, n crl.u|e avnd peretele constituit din
dou straturi celulare, unul intern format din ce cilindrice ciliate i altul extern, format din celule
cubice. Acest perete consti
Disfoniile funcionale
233
nveliul unei caviti coninnd lichid cu vscozitate variabil, rezultat din secreia glandei al crei
conduct a fost obstruat. Nu conine cristale de colesterol.
Etiopatogenic
Obstrucia canalului glandular se produce prin traumatism local sau inflamaii acute sau subacute. i
alte etiologii sunt posibile. Chisturile pot fi congenitale sau dobndite. Cele dobndite pot avea o
cptueal i cele mai multe sunt de retenie. Chisturile congenitale sunt, n general, epidermoide,
cptuite cu epiteliu scuamos sau respirator.
Evoluia unui chist, fr tratament, poate fi lent sau cu perioade lungi de staionare. Crete ca volum
prin pusee succesive. Uneori se golete spontan, fr s mai reapar.
Tratament
Dei tratamentul chistului este esenialmente microchirurgical, majoritatea autorilor recomand
tratament prin exerciii foniatrice, nainte i dup operaie, pentru a combate forarea vocal. Sataloff
recomand programarea operaiei la patru-ase sptmni dup diagnostic, timp n care se va face
corectarea vocii. Tehnica operatorie const ntr-o incizie pe faa superioar a corzii vocale, la distan
de marginea liber a acesteia, decolarea chistului, dac este posibil n ntregime, i extracia lui. De
foarte multe ori chistul se rupe n timpul decolrii lui. n acest caz, dup evacuarea prin aspiraie a
coninutului, se chiureteaz atent ntreaga cavitate pentru ndeprtarea cmii interne, n vederea
mpiedicrii recidivelor, n ultima vreme sunt autori care recomand spargerea chistului ab in/tio,
aspirarea puternic i chiuretarea. n acest fel, lipsa de substan a corzii vocale va fi mai mic dect
dup disecia i extracia n ntregime a chistului. Laserul nu este util pentru aceast operaie.
Pseudochistul seros
Este descris n 1983 de Cornut i Bouchayer, deosebindu-l de nodului corzii vocale sau polipul mucos.
Apare ca o leziune mucoas a unei corzi vocale sub form de tumefacie translucid situat, n general,
n punctul nodular (vezi % 6.24 plan color).
Cauza este efortul vocal, dup o forare intens i cu durat limitat.
Clinic seamn cu un nodul vocal, fr semne fonice evidente, cu excepia uriui timbru hri.
Laringoscopic, pseudochistul seros apare ca o bul translucid gri, de volum fiabil, situat pe marginea
liber a corzii vocale. Situarea lui superficial este Or|firmat prin examenul stroboscopic. Vizavi,
poate exista o schi de nodul.
Aspectul su translucid l deosebete de nodul ca i de polip. c Anatomopatologic, pseudochistul
seros este constituit dintr-un edem al r|onului, care se elimin la lezarea pseudpchistului. Epiteliu! de
nveli este jj rrTla'> spre deosebire de nodul e ngroat, n cursul evoluiei se poate rupe i Pare sau se
poate mri datorit efortului vocal.
^ratamentul este chirurgical, dup care se face reeducarea vocal pentru a recidiva.
234
Foniatrie clinic
Edemul fusiform
Edemul fusiform, sau ngroarea fusiform a mucoasei corzii vocale, a fost descris n 1977 de Cornut i
Bouchayer ca o tumeacie uni- sau bilateral a mucoasei corzilor vocale, ntins de obicei pe toat
lungimea glotei ligamentoase. Se afl undeva ntre pseudochistul seros i edemul cronic al
laringelui(Vez/ fig. 6.25 plan color).
Clinic se deosebete de pseudochistul seros prin timbrul aspru i ton cobort. Forarea vocii poate fi
prezent.
Stroboscopic se observ caracterul superficial i edematos al leziunii.
Structural seamn cu pseudochistul seros, avnd ns mucoasa ngroat. Nu regreseaz spontan i se
trateaz prin microchirurgie i exerciii foniatrice.
Edemul cronic al corzilor vocale
Edemul cronic al corzilor vocale sau edemul Reinke sau laringita cronic pseudomixomatoas sau
pseudomixomul.
Edemul cronic intereseaz spaiul Reinke prin transformarea edematoas a corionului submucos,
deformnd suprafaa superioar i marginea liber a corzii vocale. Din aceast cauz mai este denumit
degenerare polipoida", cordit polipoida" sau hipertrofie edematoas". n literatura anglo-saxon
poart numele de cordit polipoida" (Jackson, 1930), degenerescent polipoida a corzilor vocale"
(Hollinger, 1950), laringita cronic hipertrofic" (Putney, 1953). n literatura german exist termenul
de edemul lui Reinke", aa cum l-a denumit Hajek n 1926 (vezi fig. 6.26 plan color).
n 1876, Lefferts a descris edemul corzilor vocale", legndu-l de eversiunea ventricular.
n 1891, Hajek reproduce edemul localizat, injectnd subepitelial albastru de meilen.
n 1897, Reinke descrie spaiul decelabil al corzilor vocale, injectnd subepitelial parafin colorat.
Acest spaiu i va purta numele.
n 1943, Moulonguet i Giraud l denumesc pseudomixom".
Edemul cronic al corzilor vocale este relativ frecvent, un edem la trei polip1 (Lowenthal). Predomin
puin la brbai (58/42) din cauza extinderii fumatului Ja femei, muncii n mediul toxic i excesului de
efort vocal. Frecvena maxim este in jur de 50 de ani. Nu se ntlnete la profesionitii vocii cntate
clasice, ci la cei de muzic pop, cronicari sportivi, avocai, vnztori ambulani.
Clinic
Afeciunea este de obicei bilateral, implicnd ntreaga glot membranoasa corzilor vocale i poate fi
asimetric. Masa nveliului" este mrit, dar consistent este micorat. Evolueaz progresiv i
insidios cu diminuarea eficienei vocale, care pacientul se poate obinui. Treptat, timbrul devine asurzit,
cu P61"'03^, intermitente de rgueal i oboseal prelungit a vocii, notele acute se P' cntul devine
imposibil, tonalitatea vocii vorbite devine grav i vocea unei fe
Disfoniile funcionale
235
poate fi confundat des cu una de brbat. Vocea masculin devine obosit, grav. La ambele sexe exist
tuse iritativ i hemaj. n cazul edemului bilateral voluminos apar tulburri respiratorii, uneori cu
inspiraii violente cu zgomot de clapet sau flfit de steag. Vocea strigat este imposibil.
Laringoscopic se observ edemul vocal, ca o mas gelatinoas, albicioas, mai mult sau mai puin
translucid, dezvoltat pe suprafaa superioar si marginea liber a corzilor vocale. Unilateral i
incipient, edemul poate fi confundat cu edemul fusiform, dar n general este bilateral, voluminos,
flotnd n glot de sus n jos i invers. Marginile libere ale edemului sunt neregulate (vezi fig.
6.27plan color).
Stroboscopic se observ micrile vibratorii ample, asimetrice, cu decalaj de faz stnga-dreapta.
Diagnosticul diferenial n forma unilateral se poate face cu o reacie ede-matoas a cancerului de
ventricul, cu o eversiune vetricular sau edemul fusiform.
Anatomopatologic se constat un fluid mucoid, gelatinos, n stratul superficial al laminei propria
(spaiul lui Reinke), crend o formaiune polipoid moale pe coarda vocal. Histologic, edemul cronic
seamn cu polipul laringian. n corion, fibrele conjunctive i elastice se afl ntr-un exsudat fibrinos
mpreun cu vase neoformate. Epiteliul de nveli este de cele mai multe ori normal, rareori ngroat
prin iritaii. Transformarea neoplazic este excepional.
Etiopatogenia pare nc neclar. Intoxicaia tabagic este constant n 84%, dup Hirano (1983), dar nu
se tie mecanismul prin care acioneaz. Etilismul, efortul vocal excesiv, atmosfera poluat i strile
depresive din antecedente sunt prezente.
Evoluia unui edem Reinke netratat, fr renunarea la fumat i efort vocal, este progresiv prin
diminuarea eficienei vocale i pstrarea parial doar a vocii de conversaie. Masele edematoase pot
crea tulburri respiratorii i, n caz de viroz a cilor aeriene superioare, se poate ajunge la traheotomie.
Bolnavul trebuie s tie c i o transformare neoplazic este posibil.
Tratamentul este exclusiv chirurgical, urmat de cel foniatric. Unii recomand i exerciii foniatrice
preoperatorii prin relaxare i tehnic respiratorie corect, n stadiul incipient va fi suprimat fumatul, se
va evita efortul vocal excesiv i se vor face exerciii foniatrice sub o supraveghere de lung durat.
Postoperator, exerciiile se vor face ca pentru polipii vocali, numai c revenirea vocii va fi mult
ntrziat. Exist i probleme psihice de adaptare la vocea nou, neobinuit. Uneori, postoperator se
instaleaz o afonie psihogen, care complic tratamentul foniatric.
Tehnica chirurgical const n decorticarea i excizia maselor edematoase cu bisturiul i pensa,
respectnd comisura anterioar. Mucoasa modificat rmas este incizat linear cu aspirare ngrijit,
apoi se aplic puncte de laser n form de P'apum.
Recent, Gould i Abitbol au fcut cordotomia feei superioare a corzilor vocale, Urrnat de o aspiraie a
edemului, exciznd apoi mucoasa excedentar. Cele dou vlete ale mucoasei rmase sunt puse cap la
cap i eventual lipite cu tissucol.
Unii distrug prin vaporizare cu laser att edemul ct i mucoasa excedentar.
Pronosticul este net mai bun la femei dect la brbai.
236
Foniatrie clinic
Polipul laringian
Polipul este o pseudotumor benign a corzii vocale, semnificnd c el rezult nu dintr-un proces
proliferativ celular, ci dintr-unul inflamator (Le Huche).
Dup Perello, noiunea de polip a aprut o dat cu laringoscopia indirect, n 1859, Czermak a fost
primul care a vzut polipul i l-a desenat, iar n 1861, Victor von Bruns de Turinge a fcut prima ablaie
fr anestezie local.
Ca frecven dup sex, statisticile difer, unele subliniaz preponderena femeilor (Le Huche, 44 F/ 32
B), iar alii invers (Perello, 507 B/ 383 F). Cei mai muli polipi apar ntre 30 i 50 de ani, la persoanele
cu responsabiliti profesionale. Tabagismul, infeciile ORL, temperamentul nervos i tendina la
anxietate sunt frecvente (vezi fig. 6.28 plan color).
Clinic
Debutul poate fi cu jen vocal aprut brusc, pus de obicei pe seama unei laringite acute pasagere.
Simptomul devine cronic, cu agravri i regresii fr ca vocea s revin la normal, n antecedentele
imediate a existat ns efort vocal important.
Semnele subiective:
- neregularitatea produciei vocale;
- oboseala;
- iritaia laringian cu senzaie de corp strin faringian;
- vocea cntat este limitat, neregulat.
Semnele obiective:
- vocea conversaional are tonul cobort, cu timbru surd, aspru;
- la vocea proiectat timbrul se normalizeaz dar se simte forarea vocal;
- vocea strigat adesea este imposibil;
- vocea cntat cu dificulti n ajustarea nlimii, cu timbru hrit, cu schimbarea brusc de registru.
Laringoscopic se constat c polipul este variabil ca localizare, ca baz de implantare, ca volum,
culoare, form.
Uzual, polipul este unilateral, prezentndu-se ca o mas rotund dezvoltat pe o coard vocal i are
adesea vase sanguine vizibile care l hrnesc, mergnd pe suprafaa superioar a corzii vocale i intrnd
n baza polipului. Polipii pot fi netezi, ca nite mase gelatinoase, fibrinoide sau hialine. De asemenea,
pot fi clasificai ca angiomatosi, mucoizi i mixomatoi. Sunt unilaterali, fie extrem de mici, fie
implicnd ntreaga coard vocal, extinzndu-se i subglotic. Cei localizai ntre treimea anterioar i
medie pledeaz pentru procesul de transformare a nodalului n polip. Polipul aflat n comisura
anterioar, uor subglotic, poate fi produs de tuse frecvent. Polipul angiomatos poate fi implantat pe
faa superioar a corzii vocale i are uneori aspectul unui rubin (vezi fig. 6.29 plan color).
Dup modul de implantare, polipul poate fi:
- polip pediculat, ataat la coarda vocal printr-un pedicul. Datorit acesW1 fapt, el poate fi mpins
supra- sau subglotic de micrile respiratorii i fonatorii, sa
- polip sesil, care are o baz larg de implantare pe coarda vocal, uneori P cele dou treimi anterioare
(vezi fig. 6.30 plan color).
Disfoniile funcionale
237
Polipii angiomatoi au o culoare rou-viu, cei edematoi pot fi palizi, gri
albicioi.
Forma polipilor poate fi rotund, ovalar, bilobat sau multilobat, neregulat.
Uneori, polipul unilateral are vizavi un nodul produs prin iritaie.
Polipul poate s interfereze vibraia corzilor vocale, dac este localizat pe marginea liber a corzii
vocale, sau s n-o interfereze, dac are alt localizare.
Adesea, determinarea exact a volumului polipului i a bazei sale de implantare nu e posibil, mai ales
cnd acesta este mare i se insereaz deasupra i sub marginea corzii vocale (vezi fig, 6.31 plan
color).
Etiopatogenie. Uneori, polipul apare dup o forare vocal intens, n condiii de infecie a cilor
aeriene superioare sau n circumstane psihice dificile. Fa de geneza nodulului, polipul apare dup un
efort vocal excesiv pe timp limitat: strigte, dispute, urlete, vociferri teatrale, tuse, rceli, conflicte
importante (factori declanani). Nodulii apar n condiiile factorilor favorizani importani (n special
obligaiile socio-profesionale de a vorbi), de durat mai lung.
Polipii, odat aprui, nu dau napoi spontan, iar unii pacieni se pot obinui cu alterarea vocii pe
termene lungi.
Dup fiecare perioad de efort vocal intempestiv, volumul polipului creste, reprezentnd un risc
respirator prin obstrucia glotei, n condiiile unei laringite acute banale, care determin o mrire brusc
a volumului polipului, ajungndu-se la asfixie.
Nu toate leziunile care apar clinic ca polipi sunt simpli polipi banali, unii pot fi neoplazici sau de
nsoire a unor leziuni neoplazice.
Tratamentul va fi chirurgical i prin reeducare vocal, n cazul polipilor mici, Sataloff recomand
repaus vocal si cteva sptmni de tratament cu doze mici de steroizi, cum ar fi triamcinolone 4 mg de
dou ori pe zi. Cei mai muli polipi necesit tratament chirurgical. Dac polipul nu este tratat, el poate
cauza un traumatism de contact pe coarda vocal controlateral.
Ablaia polipului se face prin microchirurgie clasic i anestezie general. Poate fi folosit i laserul.
Dup operaie se va pstra repausul vocal pn la reepitelizarea corzii vocale, dup care se vor face
exerciiile foniatrice n vederea restabilirii vocii normale. Controlul eficienei tratamentului se va face
cu ajutorul stroboscopului. Vibraiile S|metrice ale corzilor vocale reapar dup 10-12 zile. Treptat,
neregularitatea ^argjnii corzii vocale n locul operat va disprea prin nivelare dup cteva sptmni.
Uneori, se formeaz o anco iatrogen, prin lezarea ligamentului vocal 51 tesutului muscular. Un polip
plasat n comisura anterioar la o persoan vrstnic este foarte greu de operat i se va renuna la
intervenie, datorit anesteziei Senerale greu de suportat.
Tratamentul de reeducare vocal este tot att de important ca cel chirurgical,
Pentru c la originea apariiei polipului a stat forarea vocal, care rmne i dup
Peraie. Majoritatea autorilor recomand reeducarea vocal pre- i postoperatorie,
^ai pentru suprimarea comportamentului de forare vocal. Tratamentul foniatric
creoperator va dura n funcie de gradul de forare vocal i-l va obinui pe pacient
repausul vocal postoperator, care este esenial.
238
Foniatrie clinic
Din pcate, reeducarea vocal este ru neleas de otorinolaringologi, pentru care intervenia
chirurgical este suficient. Excizia polipului este numai ndeprtarea consecinei efortului vocal, ori
tratarea numai a efectului, lsnd netratat cauza (adic forarea vocii), constituie un nonsens. Dup Le
Huche, linsa reeducrii vocale duce la persistena disfoniei i chiar la recidiva polipului n 135 din
cazuri.
Postoperator poate aprea, rareori, afonia psihogen prin conversie pe un teren pitiatic.
Hemoragia submucoas a corzilor vocale
Problema este tratat n capitolul Patologia vascular a corzilor vocale" din prezenta lucrare.
Ulcerul de contact sau ulcerul aritenoizilor
Se caracterizeaz prin lezarea mucoasei aritenoizilor, pn la denudarea lor, n treimea posterioar a
glotei, n zona apofizelor vocale sau mai sus, pe faa intern a cartilajelor aritenoidiene (vezi fig. 6.32
plan color).
n 1928, Chevalier Jackson a descris prima dat ulcerul de contact, explicnd formarea lui prin
mecanismul de izbire a aritenoizilor ntre ei, n timpul fonaiei.
Dup 50 de ani, Delahunty i Cherry au pus n eviden, clinic i experimental, responsabilitatea
refluxului gastroesofagian. Pentru acest motiv, denumirea corect este de ulcerul aritenoizilor, n loc de
ulcerul de contact, respectnd astfel mecanismul patogenic. Recent a fost incriminat i carena de zinc.
Afeciunea se ntlnete aproape exclusiv la brbai, n jur de 40 de am, persoane introvertite, rigide,
perfecioniste i cu manifestri brute. Au n general o ocupaie care-i oblig s vorbeasc mult, ceea ce
nu le place i de aceea sunt reinui. Majoritatea lor au reflux gastroesofagian pe fondul unei gastrite
hiperacide sau chiar a ulcerului gastric, a unei hernii hiatale. Dup Paecher, ulceru aritenoizilor apare,
n 80% din cazuri, de partea minii nedominante.
Clinic, afeciunea se instaleaz lent, insidios, n sptmni sau luni.
Semne subiective:
- oboseal vocal;
- dureri laringiene la fonare prelungit;
_______
------------------------------------------V_.________________________________----------.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Complicarea rino-sinuzitei virale cu o suprainfecie microbian oblig la un tratament antibiotic, repaus
vocal, tratament simptomatic.
Laringita acut este dat de o inflamaie acut a mucosei laringiene, determinat de ageni patogeni
banali (virui, streptococ beta-hemolitic sau viridans, stafilococi, pneumococi, micrococus cataralis
etc.).
Laringitele neinfecioase cu edem moderat apar datorit utilizrii excesive a vocii, mai ales la repetiiile
fcute naintea spectacolelor.
Alte cauze pot fi datorate iritaiei mucoasei laringiene prin alergie, fumat, utilizare excesiv de alcool
etc. Staionarea mucusului albicios i aderent ntre treimea anterioar i medie a corzilor vocale
trdeaz existena abuzului vocal. Laringita uscat (laringita sicca) este dat de deshidratare, atmosfer
uscat, respiraie pe gur, tratamentul cu antihistaminice. O lubrifiere insuficient a mucoasei corzilor
vocale i tuea frecvent duc la inflamaia corzilor vocale.
Tratamentul va cuprinde obligatoriu repaus vocal relativ sau total. Medicaia va fi n funcie de cauza
suferinei laringelui. Pentru descongestionarea laringelui n forme moderate, un actor sau crainic poate
utiliza Afrin sau Neo-Synephrine, respirnd spray-ul respectiv pe gur, cu flaconul inut drept. Acest
tratament poate fi utilizat o dat sau de dou ori n timpul spectacolului, n caz de urgen. Utilizarea
concomitent a unui medicament, care combate uscciunea laringian, cum este Guaifenesin, este
benefic. Un exces de secreii laringiene apoase este de preferat secreiilor aderente sau mucoasei
laringiene uscate, n ultimul caz se reface rehidratarea profesionistului vocal, inhalare de aburi,
respirarea aerului din preajma unui du cu ap fierbinte sau umidificator cu ultrasunete, n cazurile de
laringita acut accentuat, nsoit de febr, stare general alterat, disfonie se vor administra
antibiotice, antiinflamatorii, vitamine i repaus vocal absolut. Vocea optit, foarte duntoare de altfel,
este interzis.
n aceste cazuri exist pericolul extinderii infeciei la plmni i compromiterea carierei pe o lung
perioad, dac apar complicaii. Orice ncercri de a proba vocea sau orice act de bravad sunt
interzise. Sntatea general a interpretului i viaa profesional viitoare sunt eseniale.
^Suportul psihologic al profesionistului este extrem de important. Luarea 'egturii de ctre medic cu
teatrul liric sau dramatic al pacientului reduce stresul acestuia, mai ales cnd tratamentul dureaz mai
mult timp. La unii pacieni este nevoie de psihoterapie pentru combaterea anxietii i tensiunilor
psihice pe parcursul tratamentului laringitei acute i complicaiilor acesteia. Dup tratamentul
medicamentos se vor face exerciii foniatrice pentru restabilirea treptat a parametrilor vocali,
continundu-se antrenarea pacientului de ctre profesorul de canto.
Laringita cronic se caracterizeaz prin inflamaia cronic generalizat a ucoasei laringelui, care devine
de culoare rozat cu vase vizibile paralele i cperit uneori de secreii. Hipertrofia stratului epitelial
reprezint o hiperplazie . apariia unei metaplazii cornoase atest displazia laringian. Hiperplazia cu
tinizare poate lua aspectul de leucoplazie, pahidermie alb, papilom cornos. e displazii netratate pot
duce la apariia formelor exofitice, cheratinizate cu '"Qificarea structural a nveliului corzilor vocale
i eventuala apariie a atipiilor in are> ceea ce duce la posibilitatea evoluiei spre cancer (cancer in s/tu,
cancer vaziv) (vezi f/g. 7.1 plan color).
242
Foniatrie clinic
Formele anatomo-clinice ale displaziilor laringiene:
- laringita roie hipertrofic poate aprea ca o cordit pahidermic, constituind ultimul stadiu evolutiv
al laringitei catarale. Coarda vocal este roie, tumefiat pe toat lungimea, de torm cilindroid,
neted. Vasele dilatate i schimb brusc traiectul iniial paralel cu marginea corzilor vocale. Cordit
pahidermic verucoas predomin la femei, are culoarea roietic, poate atinge marginea liber a
corzilor vocale. Apariia cheratinizrii pe suprafaa corzilor cu laringita roie poate sugera un cancer in
situ sau microinvaziv (10% din aceste laringite degenereaz n cancer) (vezi fig. 7.2 plan color);
- laringita cronic alb poate fi sub form de plac leucoplazic, pahidermie alb sau cheratoz
laringian sau papilomul cornos al adultului (care exclude papilomui copilului, o afeciune bine
conturat). Localizarea displaziilor este pe corzile vocale n vestibul i sub glot (Kleinsasser i
Lepage) (vezi fig. 7.3 plan color).
Laringiteie cronice sunt descrise amnunit n manualele de O.R.L., aflndu-se dincolo de preocuprile
noastre n capitolul de fa.
Din punct de vedere foniatric, afeciunile sunt importante prin gradul de perturbare a fonaiei corecte,
interfernd, prin modificri organice laringiene, procesul de vibraie al corzilor vocale, ngroarea
mucoasei, mai ales a marginii libere a corzilor vocale, ngreuneaz micarea vibratorie a acestora,
modificnd amplitudinea deplasrii lor. Neregularitile marginilor libere ale corzilor vocale perturb
nchiderea glotic, mpietnd asupra calitii vocii. Hipertrofia neregulat de mucoas menine, pe o
anume zon sau pe toat lungimea glotei, o insuficien de nchidere, mrind pierderea de aer i
micornd timpul de fonare. Timbrul este, n general, afectat n diferite grade, se instaleaz disfonia,
oboseala vocal i compromiterea profesional, n aceste cazuri, aprecierea psiho-acustic are o valoare
deosebit. Stroboscopic, se observ neregulariti vibratorii, insuficiene glotice de form i mrimi
diferite, uneori o zon non-vibratorie pe o coard vocal dat de un cancer in situ sau n stadiul invaziv
precoce. Examenul MDVP evideniaz abateri mari ale jitter-ului si shimmer-ului.
Tratamentul const, n primul rnd, n debarasarea corzilor vocale de modificrile structurale
patologice (acolo unde este posibil) prin micro-chirurgie laringian, inclusiv laser i reeducarea vocal
foniatric dup vindecarea post; operatorie. Eliminarea factorilor declansantori i favorizani,
respectarea igienei vocale i dispensarizarea pentru surprinderea unei eventuale degenerri canceroase
a leziunilor cronice, mai ales a acelora cu potenial mare oe malignizare, se impun.
Infeciile tractului respirator
inferior
Infeciile cilor aeriene superioare netratate corect i la timp pot co'-)0 r, partea inferioar a arborelui
traheo-bronho-pulmonar, perturbnd vocea afectarea randamentului i calitii vocale. Aceast stare
capt aspectul
in iri" Uf1
Disfoniile organice
243
afeciuni ce fine de pneumologie, tratamentul urmnd s se efectueze n acest sector medical. Vocea va
fi afectat de tuse, expectoraie, insuficien respiratorie /n forme severe), bronhospasm, dificulti n
realizarea corect a presiunii subglotice i deci neputina de a asigura o voce n limite acceptabile, mai
ales la profesionitii vocali.
Sulcus vocalis
Sulcus vocalis sau sulcus glottidis este un an, ca o brazd fin, mergnd paralel cu marginea liber a
corzii vocale, pe suprafaa superioar a prii membranoase a acesteia, de-a lungul ntregii glote sau
numai a unei poriuni. Leziunea este, de obicei, bilateral, de aceeai lungime sau de lungimi inegale.
n realitate, sulcusul are dou entiti diferite: sulcus vocalis adevrat, congenital i pseudosulcus
vocalis sau sulcus striat (vezi fig. 7.4 plan color).
Sulcus vocalis adevrat este de origine congenital si const ntr-o nvaginare a epiteliului n stratul
superficial al laminei propria (spaiul Reinke) i ader la ligamentul vocal subiacent. anul aparent
este n realitate un sac (o pung) cptuit cu epiteliu scuamos stratificat, iar hipercheratoza este, n mod
obinuit, ntlnit n partea cea mai adnc a sacului (buzunarului). Dup unii autori, acesta reprezint,
de fapt, un chist epidermoid deschis, n regiunea sulcusului exist o deficien a capilarelor i o
abunden de fibre colagene. Sulcus vocalis mrete rigiditatea nveliului corzilor vocale i din aceast
cauz se asociaz cu o rgueal, voce aspr, nalt, suflat i cu eficien vocal diminuat. Aceast
disfonie dateaz din copilrie sau apare dup pubertate, mai mult la sexul masculin dect la cel
feminin.
La laringoscopia indirect, sulcusul nu este vizibil dect la unul din patru cazuri cu aceast deficien
structural. Adesea, corzile vocale sunt n form de boabe de orz" asociate cu o monocordit cu vase
telangiectazice, iar glota, n timpul 'onaiei, poate cpta o form ovalar. Aspectul corect al unui sulcus
vocalis poate observat prin directoscopie sau video-laringo-stroboscopie cu endoscopul rigid, mritor
de imagine, n timpul stroboscopiei se poate observa absena fazei nchise a 9'otei pe toat lungimea
marginilor libere ale corzilor vocale.
Pseudosulcus vocalis, sau sulcusul striat, are un aspect apropiat de sulcusul
On9enital adevrat i e nsoit de o disfonie similar. Este ns localizat de-a lungul
>ei mediale i sub marginea liber a corzii vocale constnd dintr-un an cu
ucoas atrofic. Glota este, de obicei, ovalar. Marginea inferioar a anului
SM |l.ne ^esea o band submucoas rigid, n timp ce marginea superioar este
la j3 a' Mobil. Mucoasa de pe fundul anului este subire, atrofic, strns aderent
Ace^amentu' voca'' 'ar stratul superior al laminei propria este, de obicei, deficient.
s* fapt impiedic orice alunecare ntre straturi, afectnd vibraia corzilor vocale. ace ratamentul, Prin
exerciii foniatrice, nu poate normaliza parametrii vocali. De v0c a Se ncearc rezolvarea acestei
probleme prin fono-chirurgie. Pentru sulcus "Uc 'S [Cn's* epidermoid deschis) este esenial s nu se
ndeprteze prea mult pentru a evita o cicatrice secundar i mai mare. Pentru atingerea
244
Foniatrie clinic
acestui scop, se va face incizia precis, cu un bisturiu cu vrful fin i foarte ascut t circumscriind
crestele, superioar i inferioar, n jurul buzunarului epidermi' Planeul buzunarului va fi disecat,
separndu-l de ligamentul vocal cu ajutorul urr decolator bont. Astfel, sulcusul poate fi ndeprtat
intact dup secionare aderentelor anterioare i posterioare cu un foarfece foarte fin. Mucoasa
subglotic^ va fi mobilizat civa milimetri pentru a apropia marginea inferioar de ce9 superioar a
mucoasei, fr a se pierde din continuitatea acesteia.
Operaia este extrem de dificil. Este necesar un instrumentar excelent si deosebit competen a
chirurgului. Cu toate acestea, adesea operaia eueaz
S-au folosit injecii cu colagen, dar fr rezultate consistente.
Pontes i Behlau au introdus o tehnic simpl, constnd n multiple incizii transversale de relaxare pe
toat lungimea sulcusului, dup principiile clasice ale chirurgiei. Se obine, la majoritatea pacienilor, o
ameliorare substanial a vocii
Injecia de grsime proprie, sau o hemogref de esut grsos implantat amelioreaz uneori vocea.
Utilizarea laserului cu CO2 a fost un eec.
n prezent, tehnica ideal pentru rezolvarea acestei entiti patologice nu este nc pus la punct.
Rezultatele slabe obinute pn acum se datoresc, poate, faptului c tehnicile chirurgicale vizeaz strict
numai leziunea vizibil. Datorit faptului c sulcusul vocalis este congenital, este posibil s coexiste i
alte tulburri congenitale, care nu se vd la suprafa, adic alterri ale structurilor corzilor vocale,
motiv pentru care, chiar i dup o operaie reuit tehnic, vocea s nu-i revin la normal, n ultimii ani,
microchirurgia laringian a progresat i se ateapt rezultate mai bune. Pn la gsirea tehnicii
chirurgicale realmente eficiente, asumarea riscurilor postoperatorii trebuie fcut mpreun de medic i
de pacient.
Pseudosulcusul vocalis beneficiaz i el de fonochirurgie, scopul fiind ndeprtarea mucoasei
atrofice i aderente de pe fundul anului cordal. Intervenia se face dup distensia corzii vocale prin
injectare de suspensie cu hidrocortizon Apoi se face o incizie pe faa superioar a corzii vocale i se
realizeaz o disecie. cu un decolator bont, ntre mucoas i ligament. Este un timp operator extrem de
dificil, deoarece mucoasa este strns aderent la ligamentul vocal i nu ntotdeuna ea poate fi pstrat.
Frecvent, este necesar detaarea fibrelor conjuctive de P mucoasa de acoperire si, dup eliberare,
aceste fibre vor fi repuse la loc P ligamentul vocal. Acest lucru este extrem de important pentru buza de
jos ^ mucoasei incizate. Marginile mucoasei vor fi alunecate una ctre cealalt. Dup perioad de
cicatrizare si tensionare, aceste margini se apropie.
^
Dup extirparea pseudosulcusului, zona respectiv devine supl, postoperator rmne vizibil, iar
vibraia stroboscopic rmne slab. Vocea ^ mediocr, uneori mai rea, cu ntreruperi i voalri, dar
exerciiile foniatnce mbuntiri substaniale, ducnd la mbuntirea aspectului stroboscopic* ^ arat
o ameliorare a formrii undelor mucoasei, nlimea sunetului e mai ^ dect cea normal iar timbrul e
voalat, n general, pacienii sunt rnulu mbuntirile aduse vocii.
Disfoniile organice
245
pseudosulcusul este bilateral iar operaia poate fi fcut ntr-un singur timp pe
bele corzi vocale. Cnd laringele este mic, operaia poate fi fcut n doi timpi,
3 ten/al de ase luni, pentru a evita formarea sinechiilor.
3 n privina apariiei pseudosulcusului, pe lng opinia c este tot o afeciune
naenital , exist i prerea c poate fi o achiziie dup o infecie a cilor aeriene
C nerioare. n timpul vindecrii, mucoasa laringian se poate mula pe ligamentul
5 cal de care ader, realiznd un an datorit alterrii stratului superficial al
^rninei propria. Acest fapt ar explica rezultatele mult mai bune obinute prin
nochirurgie, completate cu exerciiile foniatrice, dect n cazul sulcusului
congenital.
Cicatricele corzilor vocale
La profesionitii vocii vorbite i cntate, cicatricele corzilor vocale reprezint o problem extrem de
complicat. Tulburrile vocii, aprute dup constituirea cicatricelor corzilor vocale, se trateaz foarte
anevoios. Pacientul trebuie s tie c ansele revenirii vocii la normal sunt slabe, iar ncercrile
chirurgicale pot agrava uneori situaia.
Apariia cicatricelor corzilor vocale dup traumatismele prin accidente sau postchirurgicale, cu
formarea de segmente adinamice, descreterea masei corzilor vocale ca urmare a decorticrii, glota
ovalar datorit paraliziei nervului laringian superior, toate acestea duc la obliterarea structurilor
stratificate a marginii vibratorii a corzilor vocale i la interferarea mecanismului de vibraie a corzilor
vocale si deci la alterarea parametrilor vocali. Cicatricele dobndite pot cauza disfonia prin mecanismul
de restricie a formrii undelor mucoasei corzilor vocale" sau prin ^Iburri de nchidere a glotei,
datorit zonelor fibrotice n partea membranoas a Qlotei. Acelai fenomen poate avea loc i n
afeciunile congenitale cum ar fi ulcus vcalis. De asemenea, n cazurile n care exist o cicatrice n
comisura posterioar, ut>glotic sau n poriunea aritenoidului, pot aprea aceleai tulburri.
investigarea obiectiv, corect, valid att a zonelor cicatriceale, ct i a Scrilor vibratorii ale marginii
libere a corzilor vocale si a sunetului vocii este ential, att pentru diagnostic, ct i pentru tratament, n
acest sens, examenul "'anngo-stroboscopic are o valoare capital, furniznd informaii clinice urm 'e
extrem ^6 importante. Spre exemplu, la un pacient cu voce slab, ca Sj re a unei operaii pe corzile
vocale i cu laringe aparent normal, examenul C|cat ScPic reiev segmente adinamice n zonele n
care s-au constituit 3cu !?'e' Analiza obiectiv a vocii, n special investigarea aerodinamic i W 'a
completeaz n mod fericit obinerea de date privind diagnosticul, 6ntul i eficiena tratamentului.
__ __
246
Foniatrie clinic
Atitudinea terapeutic va depinde de mrimea, localizarea i severitatea cicatricelor, de nevoile vocale
i de motivaia pacientului, ca i de ndemnarea echipei de foniatrie. Totui, odat cicatricele
constituite pe marginea liber corzilor vocale, readucerea vocii n limite normale nu mai este posibil.
Se pogjg vorbi de ameliorarea ct mai substanial a vocii, adaptnd mai multe strategii Astfel,
exerciiile foniatrice individuale fac efectiv utilizarea suportului sistemului rezonatorilor, ameliornd
intensitatea i diminund oboseala vocal. Se dezvolt ns n paralel obinuine compensatorii n
efortul de a diminua rguseala i vocea suflat. Aceste struine compensatorii au, de obicei, un
caracter hiperfuncional sunt contraproductive i n unele cazuri de-a dreptul periculoase, chiar i |a
profesionitii vocali. Terapeutul vocal va elimina aceste tensiuni musculare compensatorii, ameliornd
astfel funcia vibratorie a marginii libere a corzilor vocale. Dup optimizarea tehnicii vocale i
maturarea cicatricelor corzilor vocale (6-12 luni), se va face bilanul foniatrie al vocii. Dac pacientul
nu este mulumit de vocea sa, atunci va fi luat n discuie o intervenie de fonochirurgie. Fonochirurgul
va fi sigur c ateptrile pacientului sunt rezonabile i nu vor include restaurarea normalitii vocii.
O decizie raional de intervenie chirurgical va ine seama de faptul c cicatricele corzilor vocale
interfereaz vibraia marginii libere a corzilor vocale i mpiedic realizarea nchiderii glotei.
Pe lista de cicatrice ale corzilor vocale se gsesc:
- anurile corzilor vocale;
- aderenele
- ntre corzile vocale
- ntre corzi i benzile ventriculare
- cicatricele fibroase;
- rigiditile corzilor vocale dup utilizarea laserului.
Tehnicile chirurgicale de restaurare a undelor mucoasei au fost variate:
- injecii cu steroizi n marginea vibratorie a corzii vocale;
- ridicarea unui microlambou pentru liza aderenelor, urmat de o simpl repunere a microlamboului
sau cu plasare de steroizi sub lambou (Boucccchayer, 1995),
- metoda lui Pontes i Behlau pentru tratamentul chirurgical al sulcusului vocalis (multiple incizii
transversale de eliberare pe toat lungimea anului) este util i n cicatricele sub form de an.
Rezultatele au fost net superioare procedurilor precedente, mai ales n cicatricele iatrogene;
- disecia fin i ndeprtarea anurilor cicatriceale ca n tratamentul micr chirurgical al sulcusului
vocalis;
- injeciile cu colagen (Ford i Bless, 1986) reduc esutul cicatriceal 1
sunt
11 II t^Wll IIW WLJ OUI CAM -* II
\ l Wl VJ Ol
L-M WOO,
t \J\J\J l
l
VsVJU W s ^J U LUI v/i^-'VXii v '
.
ideale n tratarea segmentelor adinamice mici. Pentru cicatricele limitate injecteaz n regiunea
ligamentului vocal. Pentru cicatrici mai extinse este rnai P eficient;
p
- implant de esut gras autogen n marginea liber a corzii vocale, ca trata ^
al cicatricelor corzilor vocale (Sataloff, 1995), cu rezultate bune. Se
creeaza.
buzunar sub mucoas care se umple cu grsime cu scopul de a preveni reaf
p iM
aderenelor mucoasei la ligamentul vocal i la muchiul vocal. Se face
|fl
Disfoniile organice
247
mucoasei pe faa superioar a corzii vocale si se realizeaz un tunel de acces pn la marginea liber,
vibratorie, n direcia anterioar si cea posterioar. Tunelul mic va mpiedica extruzia grsimii.
Transplantul de mucoas a corzilor vocale se face n cazul cicatricelor mari, incurabile, aprute dup
traumatism laringian. Okamura (1987) recomand transplantul de mucoas acolo unde zonele de
continuitate nu pot fi acoperite cu lambou local. Grefa de mucoas este prelevat din zona intern a
buzei inferioare i se sutureaz prin fire cu sase zerouri sau, mai bine, se lipete cu un adeziv tisular
biologic, cu rezultate foarte bune (Isshiki).
Insuficiena glotic datorat rigiditii cicatriceale a corzilor vocale se rezolv prin chirurgia de
medializare. Injecia cu teflon a fost abandonat nc din 1980. Azi se folosete tiroplastia Isshiki, tip l
s fie mai dificil iar zona subglotic posterioar s suporte socul principal ai acesteia;
- datorit faptului c glota membranoas reprezint numai jumtate din lungimea glotei, n loc de 2/3,
punctul de maxim vibraie al corzilor vocale apare mai anterior, influennd locul de formare a
nodulilor;
- reducerea lumenului glotic prin apariia unui edem, chiar i foarte redus, n esutul moale, determin
la copil o rezisten marcat la fluxul respirator, fiind cunoscut faptul c, la nivelul laringian, rezistena
este invers proporional cu raza la puterea a patra. Spre exemplu, 1 mm de tumefacie edematoas la
nivelul laringian mrete efortul respiraiei cu aproximativ 40%;
- structura stratificat a laringelui la copil difer de cea a adultului, fiind mai simpl: stratul mucos este
mai gros iar ligamentul vocal nu este nc format, diferenierea fcndu-se la pubertate. Predomin
fibrele musculare de tip II, caracterizate prin contracii rapide, necesare copilului pentru nchideri ale
glotei cu vitez mare, permind inspiraia fr aspirarea alimentelor n timpul hrnirii. Fibrele
musculare de tip l efectueaz contraciile lente, prelungite, creterea numrului acestora, cu vrsta, fiind
corelat cu dezvoltarea rafinamentului i varietii vocalizrii privind perfecionarea limbajului i
vorbirii. Fora de contracie a limbii crete i coordonarea micrilor se perfecioneaz cu timpul,
viznd participarea la producerea vorbirii.
Diferenele funcionale:
- pe msur ce Iaringele creste n dimensiuni, frecvena fundamental a sunetului vocii descrete, ca de
altfel i frecvena formanilor, prin alungirea si ngroarea tubului faringo-bucal rezonator. La natere,
frecvena medie a vocii este de cea 500 Hz, apoi coboar la 286,5 Hz la 7 ani i la 275,8 la 8 ani
(Dejonckere);
- Ia pubertate, frecvena fundamental coboar cu o octav la biei i cu dou-patru semitonuri la fete,
n curs doar de cteva luni. Astfel, frecvena fundamental medie la femei ajunge la 207 Hz iar la
brbai la 120-130 Hz;
- semnificaiile comunicative i emotive apar nc din timpul gnguritului i sunt recunoscute de cei
care ngrijesc copilul: exist iptul copilului specific pentru 'oarne, durere, confort sau disconfort,
plcere. Lipsa de stimulare verbal i social duce la tulburri ale vocalizrii copilului uor de
recunoscut (asprime continu a vcii, nlime ridicat, timbru modificat).
Echipa foniatric va trebui s in seama de o serie de alte particulariti legate de vrsta copilului:
- tulburrile vocii pot fi suprapuse unor tulburri de limbaj i vorbire, situaie n re handicapul de
dezvoltare a copilului poate prezenta dificulti pe toate
Planurile;
-n cazurile cu tulburri ale vocii puin severe, acestea pot s trdeze un laringian local, fr s afecteze
serios starea general de sntate;
254
Foniatrie clinic
- alteori, vocea anormal poate constitui cheia unor tulburri sistemice congenitale sau cptate, ce pot
amenina viaa;
- o voce alterat poate fi semnul prezenei unui corp strin, unei inflamaii acute sau unei leziuni
histologice benigne, cum e mucocelul sau papilomatozg laringo-traheal, uneori cu potenial patologic
foarte serios;
- medicul va analiza perceptual, cu mare atenie, cele trei caracteristici ale vocii: nlimea, intensitatea
i timbrul. O voce normal trebuie s aib un timbru plcut, balans echilibrat al rezonanei orale si
nazale, intensitate potrivit, nlime convenabil pentru vrsta i sexul pacientului si inflexiuni vocale
fireti. Aceste caracteristici ale vocii transmit nu numai informaii despre starea laringian a
individului, dar si despre originea social, starea emoional, fizic, vrst i sex (Wilson);
- problema disfoniilor la copii reprezint 5-25% din populaia colar, cptnd astfel, pe lng
aspectul medical, i o component social extrem de important.
Cauzele afectrii vocii la copii:
- tulburrile organice primare,
- tulburrile organice secundare,
- utilizarea greit a musculaturii laringiene i abuzul vocal.
Tulburrile organice primare
Aplazia laringian este o malformaie congenital a laringelui, des asociat cu malformaii si fistule
implicnd tractul gastroesofagian. Dac la natere diagnosticul nu se pune la timp i nu se reuete
realizarea unui by-pass al cii aeriene, situaia poate fi fatal.
Membrana laringian unete parial corzile vocale n treimea anterioar a glotei, variind prin grosime i
ntindere. Pentru ndeprtarea ei chirurgical este necesar adesea traheotomia. Postoperator, funcia
vocal este pstrat n limite acceptabile, dar poate fi ameliorat prin tratament foniatric, atunci cnd
copilul este mai mare si poate coopera (vezi fig. 8.1 plan color).
Laringomalacia este cea mai obinuit tulburare laringian congenital. Este asociat de zgomot
respirator involuntar, denumit stridor. Poate s se manifest6 imediat dup natere i s dureze 12-18
luni. Zgomotul se produce n timpu inspirului, cnd, datorit colapsului structurilor supraglotice
(epiglota, p''cl aritenoepigiotice si aritenoizii), apar turbulene ale fluxului de aer. Cauza es imaturitatea
dezvoltrii cartilajelor, cu epiglota n form de omega. Uneori, tendin , la colaps cartilaginos poate
deteriora cile aeriene i afecta secundar creterea ? alimentaia. La unele cazuri este nevoie de
intervenie chirurgical pentru rezec esuturilor colaosate prin epiglotopexie sau vaporizarea cu
laserul.____________
Disfoniile la copii
255
Stenoza subglotic sau hemangiomul subglotic au efect nefast mai nti asupra respiraiei. Rezolvarea
este chirurgical (endoscopic sau deschis), cu C0nsecine benefice i asupra fonaiei.
Papilomatoza laringian recurent este relativ frecvent si apare ca o gxcrescen moale, benign.
Etiologia este viral si poate fi achiziionat n timpul naterii de la o papilomatoz genital matern.
Papilomatoza la copil este mult mai difuz i mai agresiv dect la adult, cu frecvente recderi i
diseminri n arborele traheo-bronsic cu sfrit letal n acest caz. Afeciunea este refractar la multiple
tratamente medicamentoase ncercate, precum si la cele chirurgicale (excizii, cauterizri, crioterapie,
ageni antivirali, iradieri, toxine aplicate, vaporizri cu laser C02)- Uneori, este nevoie de traheotomie,
dei e bine s fie evitat pe ct este posibil. Cercetrile recente pun accentul pe evaluarea sistemului
imun accesoriu, cum ar fi interferonul i utilizarea fototerapiei. n multe cazuri se produce regresia bolii
la pubertate. Tratamentul vocii are o importan redus, dar poate ameliora vocea postoperator.
Paralizia congenital a corzilor vocale este pe locul doi ca frecven dup laringomalacie. Grundfast
descrie asocierea cu mielodisplazia i malformaia Arnold-Chiari, ce se caracterizeaz prin deplasarea
caudal a cerebelului i trunchiului cerebral n canalul cervical.
S-a crezut c ntinderea" rdcinilor nervoase are o consecin, determinnd i paralizia corzilor
vocale la pacienii cu spina bifida si meningomielocel. La cazurile la care vorbirea i limbajul sunt
perturbate mpreun cu afectarea intensitii, nlimii i timbrului vocii, se va face tratament foniatric.
Cauzele paraliziei achiziionate ale corzilor vocale cuprind traumatisme n timpul naterii sau dup
intervenii chirurgicale ale gtului, toracelui etc.
Tulburrile organice secundare
Majoritatea acestor tulburri sunt date de apariia nodulilor corzilor vocale n Urma utilizrii inadecvate
a musculaturii laringiene n timpul fonaiei i n urma abuzului vocal. Nodulii corzilor vocale se gsesc
la peste 50% din copiii cu tulburri vocale si se formeaz mai anterior, ntre 1/4 anterioar i 3/4
posterioare ale corzilor vocale, datorit dimensiunilor proporional mai mari ale apofizelor vocale. Sunt
adesea nsoii de insuficien glotic posterioar. Modul de formare este la fel ca la aduli. Specific
copiilor este efortul vocal excesiv din timpul jocurilor, ipatul la eveni-^entele sportive. La copiii cu
noduli vocali sunt luate n consideraie i caracteristicile Psihocomportamentale, acetia pot fi
extravertii, agresivi, imaturi i pot utiliza vocea ca metod de afirmare sau revendicare a unui anume
rol n familie sau coal, dorind s aib acelai rang sau s fie conductori (vezi fig. 8.2 plan color).
Atitudinea terapeutic va fi nechirurgical. Unii foniatri admit c n situaii sPeciale, refractare la
tratamentul foniatric, la copiii peste opt ani, se poate face ^laia nodulilor la rece. Acest lucru se admite
cnd durata persistenei nodulilor 6ste mare, cu compromiterea educaional sau social. Ablaia se va
face cu pensa ^foarfecele, niciodat cu laserul (vezi fia. 8.3plan color)._________________
256
Foniatrie clinic
n practica noastr folosim o combinaie de repaus vocal, exerciii foniatrice insulinoterapie, fr s
apelm la intervenie chirurgical, rezorbia nodulilor la Co 5' obinndu-se n 95-99% din cazuri.
Adesea este nevoie de tratarea ntregii famir" avnd n vedere c abuzul vocal este o comportare
nvat, adesea prin imitare" comportamentului unor membri de familie, n general, la pubertate,
nodulii R9 rezorb datorit modificrilor intervenite prin schimbrile structurale ale larinqeh6 (vezi fig.
8.4 plan color).
'
Utilizarea greit a musculaturii laringiene i abuzul vocal
Debutul clinic poate avea loc fie dup o infecie faringo-amigdalian, cnd copilul foreaz vocea
datorit jenei dureroase faringiene, fie dup efortul vocal intens si prelungit, cu apariia perioadelor
discontinui de disfonie, iar dup repetarea lor, cu instalarea unei disfonii permanente (vezi fig. 8.5
plan color).
Uneori, disfonia este n raport cu anumite dificulti de ordin psihologic, depinznd de probleme
familiale (naterea unui copil) sau colare. Procese psihopatologice pot juca un rol n formarea
simptomatologiei disfoniei hiperfuncionale, cum ar fi strile psihologice de anxietate i trsturile de
personalitate, de exemplu comportamentul obsesional.
Simptomatologie
Semne subiective
Adesea, copilul nu este contient de disfonia sa, care nu-l deranjeaz prea mult. Nici prinii nu se
ngrijoreaz, fiind obinuii cu timbrul modificat al vocii copilului lor. n aceast situaie, sarcina de a-l
trimite pe copil la consultaie i revine educatoarei, nvtoarei sau medicului pediatru, nregistrarea
vocii copilului pe o band magnetic i ascultarea ei de ctre prini evideniaz mult mai bine
afectarea vocii.
Uneori, copilul este jenat de vocea sa disfonic, dar nu simte nepturi, arsuri, tensiuni, dureri sau
greutate n respiraie, aa cum se ntmpj la adult. Adesea, copilul recunoate c este jenat de faptul c
vocea lui e slab i c la coal ar dificulti la cititul cu voce tare. Vocea ipat nu pune ns probleme.
Semne obiective
Vocea conversaional este perturbat avnd nlimea cobort, intensitate alternnd ntre tare i slab,
modulaia redus, timbrul aspru, alterarea articUJ*,e cuvintelor datorit efortului vocal, ntr-o faz
avansat, forarea vocii este nsoita ^ modificri ale respiraiei, turgescena jugularelor, tulburri ale
verticalitii. ^are^' unii copii sunt timizi, reinui, retrai, cu vocea mai voalat i cu o tonalitate ridic
Vocea n timpul cititului este mai alterat dect n timpul conversaiei, n . numratului relev o voce
mai bun, mai clar, dei semnele de forare a vocn
w
Disfoniile la copii
257
Examenul laringoscopic indirect sau direct (cu fibroscop flexibil nazofaringian cuplat la stroboscop) se
face adesea cu dificultate.
Este nevoie de ndemnare i infinit blndee pentru a ctiga ncrederea copilului. Astfel, patru din
cinci copii pot fi examinai suficient de bine. n general, se fac aproximativ aceleai examene ale
organului fonator i ale vocii ca i la adult. Uneori, cnd copilul este totalmente necooperant, vom
folosi directoscopia laringian n condiii de anestezie general.
Aspectele laringiene patologice pot fi:
- corzile vocale cu aspect de boabe de orez" (Garel), adic tumefacii regulate ale corzilor vocale cu
acest aspect;
- noduli ai corzilor vocale, plasai mai anterior ca la adult, datorit dimensiunilor mari ale apofizelor
vocale n raport cu restul corzilor vocale. Cel mai frecvent, nodulii sunt bilaterali, n oglind", sau
kissing-noduli, nsoii de insuficien glotic posterioar sau n clepsidr;
- uneori, ceea ce se consider nodul unilateral poate fi chist mucos;
- rareori, au fost observai noduli ai marginilor benzilor ventriculare dup excizia crora s-au
descoperit kissing-noduli pe corzile vocale (Handler, Landy,1984).
Diagnosticul diferenial
Este important i se face ntre disfonia hiperfuncional simpl sau complicat i cu leziuni organice ca:
sulcus vocalis, glota ovalar, membrana palmat, chist congenital, papilomatoz. Examenul
psihoacustic poate orienta diagnosticul spre disfonia hiperfuncional sau organic, dar examenul
endoscopic i uneori cel histologic precizeaz diagnosticul.
Tratamentul
n primul rnd prinii vor fi informai exact despre boala copilului lor. Eventual Orfi oferite cteva
noiuni elementare de anatomie i fiziologie a laringelui. Le vom Aplica motivul apariiei afeciunii
copilului lor, perspectivele nefaste n lipsa ratamentului i c boala este benign, poate fi rezolvat i
astfel vocea nu va fi 'Qmatizat mai trziu. i copilului i vom da explicaii despre tulburrile lui
vocale, Ventual le vom arta lui i prinilor lui imagini ale laringelui su pe banda video. In rest,
tratamentul va fi cel al adultului, cu alegerea variantelor convenabile pentru vrsta de copil.
Cap. 9
DISFONIILE ORGANICE EXTRALARINGIENE
Disfonia de origine rino-sinuzal
Mucoasa nazal, datorit unei dense reele de terminaii nervoase trigemino-vegetative, reprezint o
zon reflexogen foarte bogat, n mod normal, excitantul terminaiilor nervoase l constituie aerul
inspirat care acioneaz asupra baro- i chemoreceptorilor din mucoasa nazal, prin volumul de aer
inspirat, ritmicitatea respiraiei, temperatura aerului, permeabilitatea foselor nazale, umiditatea si
impuritatea chimic si fizic a aerului, prin excluderea foselor nazale din actul respirator.
Excitarea mucoasei nazale poate determina declanarea unor reflexe motorii, vasculare, secretarii,
locale sau la distan, normale sau patologice. Astfel, datorit esutului su, cu o capacitate funcional
extrem de complex, pituitara asigur o serie de corelaii cu diverse organe i aparate ale organismului.
Dintre aceste corelaii reinem:
Reflexele nazale cu restul aparatului respirator
Reflexele nazale cu restul aparatului respirator: reflexele care adapteaz <^ | respirator necesitilor
organismului prin intermediul chemo- i proprioceptorilor reflexelor protectoare.
Reflexul de strnut
& - Reflexul de strnut se realizeaz pe cale aferent senzitiv i simpatica- e
declanat de o iritaie anormal a pituitarei, ducnd la o inspiraie i o exp' ^ brusc pe nas, nsoite de o
hipersecreie nazal i lacrimal. Poate fi anula K presarea cu degetele la baza oaselor proprii nazale.
Disfoniile organice extralaringiene
259
Reflexul de tuse
- Reflexul de tuse, n situaii normale, este declanat de iritaia vagului sau igternului trigeminosimpatic. Poate fi provocat prin iritaia endonazal. Anestezia
ealabil a pituitarei mpiedic declanarea acestui reflex.
Reflexul nazo-laringian
- Reflexul nazo-laringian poate fi declanat prin iritaia chimic sau mecanic a pituitarei (pe zonele
reflexogene: pe marginea liber a cornetelor inferior i mediu), care duce la ngustarea sau chiar
nchiderea glotei. Durata prea lung a blocrii glotei (pn la un minut) duce la obosirea rapid a
muchilor laringieni i la declanarea reflexului de la nivelul alveolelor pulmonare, cu deschiderea, n
consecin, a glotei. Anestezia zonelor reflexogene endonazale impiedic apariia acestui reflex.
Reflexul nazo-vocal
n 1960, Sercer se ntreba dac exist i un reflex nazo-vocal, n perioada cnd studia efectul presiunii
aerului exercitat asupra mucoasei nazale n timpul respiraiei, ajungnd la concluzia c el nu exist.
Lermoyez, Escat i Bonnier au demonstrat practic c punerea n joc a funciei respiratorii depinde, n
mod esenial, de sensibilitatea proprie a cilor respiratorii superioare, cu punct de plecare la nivelul
foselor nazale. Aerul sun la nivelul foselor nazale pentru a i se deschide plmnul" (Dutheillet de
Lamothe).
Mink i Watzilker insist i ei asupra rolului excito-reflex al foselor nazale asupra ventilaiei
pulmonare, nregistrrile pneumografice i spirometria arat c amplitudinea i debitul sunt mai mari n
inspirul nazal dect n cel bucal.
Sercer a dovedit experimental raportul ntre permeabilitatea foselor nazale i
^iscrile toracelui: aerul trece prin fosele nazale i provoac o excitaie fiziologic
a ^gemenului, determinnd un reflex ntre mucoasa endonazal i muchii
Aspiratori. Iritarea repetat a mucoasei endonazale duce la declanarea unui reflex
"azo-laringian n cadrul funciei respiratorii a laringelui (m. adductori i abductori).
| cadrul acestor experimente, lui Sercer i-a fost imposibil s observe o
erdependen nazo-fonatorie, pentru c el folosea numai un excitant mecanic
prximativ n limitele fiziologice.
Deci reflexul nazo-respirator mrete tonicitatea i contracia grupelor
sculare aferente funciei respiratorii, inclusiv a musculaturii respiratorii a
%^e'U'' ^r' se ^'e c^ amP'ificarea respiraiei duce la creterea intensitii vocale,
jU' respirator ntreinnd una din funciile vibratorului laringian tjs n condiii patologice, cnd agentul
viral sau cel microbian, ori ambele, iriKtrrn'n procese congestive, inflamatorii, alergice etc., care
acioneaz ca o tes J6 Puternic i complex asupra terminaiilor nervoase din mucoasa, i
Ur|le subiacente att de bogat inervate din sfera nazo-sinuzal pot declana o
260
Foniatrie clinic
serie de reflexe, printre care i pe cel nazo-vocal. Acest lucru este confirmat (j aspectul clinic, chiar
dac arcul reflex nc nu este bine cunoscut.
n aceast situaie opereaz reflexul nazo-vocal cu o diminuare a tonusul:/ muchilor corzilor vocale,
manifestat prin:
'
- oboseal vocal;
- scderea intensitii vocii;
- pierderea strlucirii vocii;
- nesiguran n atacul glotei;
- dezacordul rezonatorilor.
n astfel de cazuri, la examenul endolaringian, nu se constat nici o modificare organic. Stroboscopic
se pot intercepta abateri de la normal, dar de amplitudine nesemnificativ. Totui, vocea cntreului nu
rspunde exigenelor sale artistice
Tratamentul se va adresa afeciunii rino-sinuzale i va constitui i o prob terapeutic n sprijinul
diagnosticului clinic. Dup rezolvarea infeciei rino-sinuzale vocea revine la normal la toi parametrii
si, fr nici un tratament foniatric. Acest lucru confirm, fr dubii, existena reflexului nazo-sinusovocal, frecvent ntlnit n practica foniatric.
Reflexele nazale cu restul organismului Reflexul nazo-toracic
- Reflexul nazo-toracic. Dup Sercer i Philips, exist o strns legtur ntre pituitar si muchii cutiei
toracice, prin intermediul unui reflex a crui cale o asigur filetele nervoase trigemino-simpatice din
mucoasa nazal. Acestea constituie calea ascendent a arcului reflex, partea lui descendent plecnd de
la centrul respirator de la baza ventriculului IV i continundu-se prin nervii intercostali, frenic i vag,
la muchii cutiei toracice. Anestezia pituitarei anuleaz acest reflex i nu se mai produce constricia
toracic i bronho-constricia de aprare.
Reflexul nazo-genital
- Reflexul nazo-genital are la baz att similitudini structurale ntre mucoasa nazal, uretr i penis
(dispozitiv vascular cu posibiliti de a crea induraia organului), ct i o reea nervoas trigeminal i
vegetativ, care poate realiza o legtur ntre fosele nazale, ganglionul lui Meckel, plexul carotidian i
hipofiz, Pnn intermediul creia este influenat secreia gonadotrop. De fapt, exista influenare
reciproc ntre starea mucoasei pituitare i secreia glandelor sexualeReflexul nazo-cardiac
- Reflexul nazo-cardiac este bine cunoscut, calea fiind asigurat de fi'e , nervoase simpatice din
mucoasa nazai-gangiionui cervical superior-ne cardiac superior. Filetele nervoase parasimpatice
acioneaz prin n. trigem6 ^ vag. Excitaia intens a pituitarei rrete btile cardiace iar o anestezie a e
accelereaz.
Disfoniife organice extralaringiene
261
Vocea la surzi
Scopul acestui capitol este descrierea aspectului vocii la deficientul auditiv i u influena surditii
asupra limbajului i vorbirii.
n Cert este c vorbitorii surzi au o voce anormal, produs n condiiile n care exist leziuni organice
n organul auditiv, la distan de laringele care produce vocea i care este indemn. Neputina
vorbitorului deficient auditiv de a-i controla producia laringian duce la afectarea timbrului i la un
slab control al intensitii, nlimii i intonaiei vocii.
n literatura de specialitate, aceast voce este descris ca avnd mai multe caracteristici: este tensionat,
monoton, suflat, aspr, gutural, fr ritm, cu rezonan srac i putere slab (Jones, 1967). Toate
atributele vocii sunt socotite neplcute.
Controlul laringian slab a fost atribuit micrilor respiratorii excesive. Timbrul vocii deficientului
auditiv a fost identificat nu numai prin frecvena fundamental i armonicele subsecvente, ci i prin
informaiile privind sincronizarea articulrii (Clavert, 1962). Copilul surd preverbal nu achiziioneaz
controlul asupra vocii, asupra variaiilor nlimii i intensitii acesteia, cum se ntmpl la copilul
auzitor.
Exist o varietate de termeni care desemneaz, de exemplu, caracteristicele timbrului vocal la
deficientul auditiv: rguit, suflat, slab, aspru, strident. Problema care se pune este ce sens se atribuie
acestor denumiri i dac majoritatea specialitilor sunt de acord cu ele. De aceea s-a ncercat s se
foloseasc o scar perceptual de evaluare a aprecierilor privind timbrul vocal (Yanagihara, 1967,
Whitehead, 1974, Monsen, 1978), comparnd evaluarea asculttorilor acelorai cuvinte-simbol n
diverse ocazii.
O caracteristic unanim acceptat privind vocea deficientului auditiv este aspectul de timbru vocal
tensionat, ncordat. Studiul spectrografic a artat c exist ntr-adevr o distribuie crescut a energiei
sonore pe frecvenele nalte ale spectrului. Cnd timbrul vocal este alterat i este asociat cu tensiune
laringian, aceasta poate fi asociat i cu o tensiune supralaringian, care afecteaz si ali Parametri ai
vorbirii.
In general, literatura de specialitate se refer la tonul nalt" al vorbitorilor surzi S' la preocuparea de a
defini ct mai exact termenul de ton nalt". Unii autori au escris prestaiile vocale ale vorbitorilor
surzi, analiznd att nlimea tonului ct i ntonaia. Parametrii privind nlimea sunetului vocii la
deficienii auditivi au fost Adiai de Voelker (1935) cu ajutorul stroboscopului i comparai cu vocile de
Or>trol. EI a gsit Cg media nlimii vocii la surzi a fost identic cu media vocii rrr)ale, dar cu o
ntindere mai mic dect cea normal n 80% din cazuri. Surzii c Hz de variaia nlimii, dar ntr-un
spaiu mult mai restrns dect cei normali. l 'n 1980, Gilbert i Campbell au studiat caracteristicile
frecvenei fundamentale $8 e'lcientii auditivi, comparabil cu cele de la normali i n-au constatat
diferene . Ei au sugerat c exist o tendin a unor vorbitori deficieni auditiv s
^ nlime mai mare ca a celor normali, dar nu e o regul general. La Scentele surde frecvena
fundamental a fost cu aproximativ 30 Hz mai nalt
'a fetele auzitoare, iar la biei diferena aJost^ejiumaL2LUz
262
Foniatrie clinic
Deci exist nu numai o diferen de nlime a frecvenei fundamentale, ci i d ntindere a frecvenelor,
care este mult mai ngust la surzi. Vocea este monoton Monsen (1978) observ c la aceti pacieni
nu exist o corelaie ntr inteligibilitatea vorbirii si media frecvenei fundamentale sau media
variatje-acesteia, deci un control insuficient al frecvenei fundamentale.
Vocea nazonat
Este socotit un parametru caracteristic la deficienii auditiv vorbitori. fn general, este dificil de stabilit
care este trstura care influeneaz percepia nazonrii" (Hudgins, 1934). Majoritatea autorilor se
refer la rezonana nazal. Prin analiza psiho-acustic, s-a constatat c nu exist o diferen
semnificativ ntre gradul de nazonare la surzii profunzi sau cei cu surditate moderat, dar c exist o
diferen mare ntre timbrul vocal al acestor dou grupe i o grup de control cu auzitori. n 1980,
Seaver constat c nu exist o relaie semnificativ ntre gradul de nazonare perceput i nivelul
surditii. Hipernazonarea observat n vorbirea celor mai muli deficieni auditiv-verbal vorbitori nu
este analoag cu hipernazonarea observat n despicturile craniofaciale sau n cazurile de vl scurt
congenital, pentru c au origini diferite. Boone (1966) sugereaz c surzii folosesc rezonana de fund
de sac" utiliznd tensiunea faringiana i cobornd mult limbai nu printr-o nenchidere a sfincterului
velo-faringian/.
Dup Wirz exist diferene ntre profilul vocal al vorbitorilor surzi i cel al auzitorilor.
Amplitudinea micrilor limbii, mandibulei si buzelor
Este mai mic la majoritatea vorbitorilor deficieni auditiv fa de auzitori, astfel:
- la vorbitorii surzi, micarea limbii este mai mic dect normal n 97,5 % faa de doar 5 % la auzitori;
. - amplitudinea micrii mandibulei este mai mic dect normal la vorbitori' surzi n 60% din cazuri
fa de 12, 5 % la auzitori;
- amplitudinea micrilor buzelor este mai mic dect normal la 55 % din fa de 7, 5 % la auzitori.
i o
Desigur, sunt i amplitudini ale acestor micri mult mai mari dect normai unii neauzitori n
comparaie cu auzitorii.
,
Toate aceste abateri de la normal modific dimensiunile rezonatorilor, afecta" direct timbrul vocal.
,g
De asemenea, exist diferene ntre nlimea i intensitatea sunetului faa normal la vorbitorii deficieni
auditiv i auzitori:
/
- 90 % din surzi au ntinderea nlimii mai strmt dect normal fa de 2/
Disfoniile organice extralaringiene
263
- 87,5% din surzi au o variabilitate a nlimii mai redus dect la auzitori ,75o/0), faade normal;
- media intensitii vocii este mai sczut la 47,5% din surzi fa de numai 2 5% la auzitori, fa de
normal;
- n 90% la vorbitorii surzi, ntinderea intensitii este mai ngust dect normal fa de 5% la auzitori.
Constricia faringian si tensiunea laringian sunt mult mai accentuate la vorbitorii surzi dect la
auzitori.
La vorbitorii surzi frecvena vocii aspre i n falsetto este mult mai mare dect la auzitori, datorit
hiperkineziei laringiene. De asemenea, la primii poziia nalt a laringelui este mai frecvent.
i la surzii vorbitori pot aprea disfonii hiperfuncionale simple, complicate sau organice (prin
afectarea laringelui). Aceti pacieni sunt mult mai vulnerabili dect auzitorii.
La grupul vorbitoriler surzi, tensiunea crescut a faringelui si a laringelui, asprimea accentuat a vocii
i poziia mai ridicat a laringelui se ntlnesc mult mai frecvent, dect la auzitori ( Wirz, 1987). Pare
c disfoniile secundare sunt mult mai frecvente la acest grup si sunt legate de stresul emoional mai
frecvent ca i de anumite trsturi de personalitate (Yano, 1982, Greene, 1980, Wilson, 1987).
Remedierea tulburrilor vocii la vorbitorii deficieni auditiv se face de ctre logoped, ameliornd
performanele laringiene improprii, tulburrile de rezonan sau inadvertenele prosodice. Dificultile
acestor pacieni constau n neputina de a pstra o fonaie corect, o ntindere i o variabilitate potrivit
a nlimii.
Pentru ameliorarea performanelor laringiene, logopedul va dezvolta la aceti pacieni ndemnarea,
priceperea perceptual proprie. Acest lucru este foarte mult ajutat de sistemul de etalare vizual a
diferitelor aspecte laringiene funcionale si patologice pentru producerea vocii i dezvoltarea propriului
feedback. Pentru combaterea tensiunii laringiene la pacienii adolesceni surzi congenital, Spector
utilizeaz un ecran cu analiza spectrografic a vocii. Parker (1974) folosete un laringograf pentru
nvarea intonaiei la cei cu surditate profund.
O mare importan o are remedierea atacului glotal dur la pacienii surzi vorbitori, frecvent ntlnit la
acetia. Reducerea atacului dur duce la o important ameliorare a calitii vocii. Acest lucru se obine
prin nvarea producerii unei fnaii relaxate, cu efort fizic minim.
Controlul laringian insuficient al nivelului intensitii la surzii vorbitori necesit de asemenea
tratament.
Dac sunt dificulti privind utilizarea unui nivel mai cobort al intensitii, poate
' folosit un intensimetru pentru aprecierea de ctre pacient a nivelului intensitii
onore din timpul vorbirii sale. La vorbitorii care utilizeaz amplificarea obinuit
ste util a crete nivelul amplificrii din timpul edinei de exerciii, existnd astfel
Posibilitatea ca vorbitorul deficient auditiv s fac o asociere ntre nivelul crescut al
lritensitii folosit de el i proprioceptia produrtifii salp vnnalp Agtfpl pc-tp dintot
264
Foniatrie clinic
s-i reduc volumul i s nvee s utilizeze un nivel acceptabil al intensitii vocale.
Controlul srac al nivelului nlimii vocii poate fi corectat cu ajutorul monitorului, care permite
vizualizarea nivelului sau variabilitii vocii pacientului Cnd nu avem un monitor, logopedul schieaz
nivelul sunetului cu ajutorul minilor, pacientul i poate palpa poziia nalt sau joas a laringelui n
funcie de sunetul emis, i poate relaxa musculatura gtului sau i poate reduce tensiunea faringian
pentru a-i controla nlimea sunetului produs, n raport cu cel dorit.
Dac logopedul reuete s-i determine pe copiii deficieni auditiv s se relaxeze suficient n timpul
fonaiei, problemele vocale nu mai apar.
Cap. 10
TULBURRILE NEUROLOGICE
ALE VOCII
Introducere
Tulburrile neurologice ale laringelui, privind mai ales perturbarea funciei de protecie a arborelui
traheobronic, au fost cunoscute nc din vremea lui Hippocrates (460-370 .Ch.).
Primul anatomist care a descris nervul vag i nervul recurent, ca ramur a acestuia, a fost Galen din
Pergamon (129-199 d.Ch.). El a fcut experiene pe porcul viu, demonstrnd c secionarea nervului
recurent oprete gui{atul acestuia. Galen a ajuns la concluzia c vocea i are originea n laringe i nu
n inim, cum se crezuse pn atunci.
Primul care a descris nervul vag i nervul recurent, aa cum se gsete si azi n majoritatea crilor, a
fost Willis (1621-1675).
n 1836, Trousseau discut existenta paraliziei bilaterale a abductorilor, dar abia dup descoperirea
oglinzii laringiene n 1850, examinarea laringelui uman in vivo i permite lui Gerhardt s descrie
sindromul care i poart numele.
Producerea vocii umane normale se bazeaz pe funcii foarte complexe i este necesar ca aceste funcii
s aib interaciuni de coordonare cu multiple sisteme din organism. Disfunctiile neurologice, care
perturb controlul acestor interaciuni, determin apariia tulburrilor vocale. De fapt, este obinuit ca
pacienii cu boli neurologice s prezinte i afectri ale vocii. Cunotinele de neuroanatomie au
contribuit substanial la nelegerea mecanismelor fonaiei ca i la diagnosticul i tratamentul
afeciunilor neurologice ale vocii. Lipsa unor cunotine noi de neuroanatomie i neurofiziologie a
vocii i vorbirii face ca o seam de afeciuni s rmn nc obscure. Spre exemplu, dac am fi tiut
etiopatogenia disfoniei spasmodice, nu s-ar mai seciona n mod barbar nervul recurent i nu s-ar mai
otrvi muchii corzilor vocale cu toxin botulinic, cu toate c aceasta din urm a ameliorat puin
situaia, dar n-a rezolvat-o. Chiar pentru leziunile neurolaringologice Posttraumatice cele mai clare,
cum ar fi secionarea nervului recurent, nu sunt nc standardizate procedeele chirurgicale. Dac
reanastomoza i grefa nervului facial 'ezat are rezultate funcionale acceptabile, aceleai procedee
chirurgicale nu duc la nirr!!C n secionarea nervului recurent.
Neurolaringologia a aprut ca o nou subspecialitate. Prima carte despre Ceasta problematic a fost
publicat n 1992 (Blitzer A., Brin M., Susaki C., Fahn k'> Harris K., Neurologic Disorders ofthe
Larynx, New York, NY , Thieme Medical ublishers, Inc., 1992), dar o seam de necunoscute din acflst
rinmRniii persist
266
Foniatrie clinic
Paralizia corzilor vocale
Etiopatogenie
Paralizia corzilor vocale este un semn de boal i nu un diagnostic (Willatt Stell, 1991). Leziunile care
determin paralizia corzilor vocale pot fi localizate n orice punct ntre scoara cerebral i jonciunea
neuro-muscular.
n paraliziile centrale, datorit decusaiei fibrelor cortico-bulbare, numai o leziune simetric bilateral a
cortexului poate determina o paralizie laringian. n leziunile nucleului ambiguu apar paralizii
laringiene mai degrab bilaterale dect unilaterale.
Leziunile periferice pot fi localizate la nivelul trunchiului vagal deasupra ganglionului nodos, sub acest
nivel i la nivelul nervului laringeu superior. De asemenea, paraliziile corzilor vocale pot fi unilaterale,
bilaterale, simple sau mixte.
Paraliziile corzilor vocale mai pot fi mprite n congenitale i dobndite. Cele congenitale reprezint
10% din totalitatea anormalitilor laringiene congenitale si se pot manifesta prin stridor datorit
paraliziei uni- sau bilaterale. Aceste paralizii apar singure sau n cadrul unor sindroame congenitale,
incluznd i alte tipuri de perturbri. Este posibil ca o mare parte a acestor paralizii s fie o urmare a
unor nateri dificile, cu traumatism cranian, hipoxie sau distocie humeral (Gentile, 1986).
Paraliziile dobndite ale corzilor vocale au drept cauz, n 84% din cazuri, afeciunile maligne (31%),
traumatismele chirurgicale (29%) i origine idiopatic (24%). Restul de 16% sunt date de
traumatismele nechirurgicale (7%), inflamaii (4%), cauze neurologice (1%) etc. Unul din trei cazuri de
paralizie recurenial se datorete cancerului, din care 50% sunt date de cancerul pulmonar, 20% de cel
esofagian i 10% de cel tiroidian (Paparella). Prin traumatism chirurgical se pot produce paralizii ale
corzilor vocale n chirurgia tiroidian (cele mai frecvente), pulmonar, esofagian, pe artera carotid
sau n endoscopii mediastinale.
Traumatismele nechirurgicale sunt date n general de accidente, cele mai frecvente fiind cele rutiere.
Este vorba de lezri ale regiunii gtului, capului, toracelui etc. De asemenea, o seam de boli care pot
compresa nervul recurent stng, cum ar fi hipertrofia cordului stng, insuficiena cardiac congestiva,
anevrismul aortic, dilatarea arterei pulmonare, stenoza mitral etc. Afeciunile tiroidiene nemaligne,
adenomul benign paratiroidian, intubaia traheal pot afecta nervii recureni, ducnd la paralizia
corzilor vocale.
.
Dintre cauzele inflamatorii, cea mai frecvent (95%) este tuberculoza Pu monar prin inflamaii i
cicatrice apicale sau mediastinale. De asemenea, Pr|ntre cauzele inflamatorii sunt menionate: gripa,
meningita, tromboflebita jugulara origine otic, tiroidita subacut, difteria, febra tifoid, mononucleoza
infecioasa e
Cauzele idiopatice ale paraliziilor corzilor vocale sunt cele la care n^^ gsete nici o cauz, iar acestea
reprezint cea 25% din numrul total al f laringiene. Datorit incidenei mari a cancerului i uneori
insuficienei mijloaceK investigaie performante este recomandabil s ateptm 16-18 luni
Tulburrile neurologice ale vocii
267
definitiv diagnosticul de cauz idiopatic. i o afeciune viral poate determina o paralizie a corzilor
vocale, dar lipsa posibilitilor de a proba aceast origine include paralizia printre cele idiopatice .
Numai 20% din paraliziile corzilor vocale se rezolv n 18 luni (Fex si Elmquist, 1973).
Anchiloza articulaiei crico-aritenoidiene, datorat infeciilor tbc, sifilis sau prin boala reumatismal
(artrit reumatoid) uneori cu modificri i n musculatura laringian determin imobilizarea unei corzi
vocale. Miopatia a fost considerat ca rezultatul neuropatiei reumatoide cu atrofiere secundar a
musculaturii. Anchiloza articulaiei crico-aritenoidiene poate fi si ca urmare a unei paralizii de coard
vocal, mai veche de 6 luni, prin imobilizarea articulaiei respective. Cicatricele din jurul articulaiei
crico-aritenoidiene pot limita micrile cartilajului aritenoid si implicit ale corzii vocale.
Nu vor fi uitate cauzele mai rare, care pot determina paralizia corzilor vocale, cum ar fi: accidente
cerebro-vasculare, tumori de trunchi cerebral, tumori de baz de craniu, scleroza multipl etc.
Anamnez
Pentru identificarea cauzei paraliziei corzilor vocale, este important s ntrebm pacientul despre
simptome ca: dureri n gt, otalgie, disfagie, tuse, hemoptizie, pierderea n greutate, senzaia de nod n
gt. De asemenea, vom ntreba, dac e fumtor, cte igri fumeaz pe zi i de ct timp, consumul de
alcool, alte toxice. Antecedentele patologice sunt importante: afeciunile virale, traumatism al gtului,
toracelui i capului, intervenii chirurgicale n aceleai regiuni, eventuale afeciuni cerebrale.
Investigaii
Examenul radiologie pulmonar poate decela afeciunile tuberculoase, cancerul iniial sau metastazele,
pahipleurita apical, tumori mediastinale, hilare etc. Tomografia computerizat este adesea esenial.
Examenul radiologie cu bariu al esofagului poate pune n eviden o afeciune neoplazic.
Examenul radiologie al bazei craniului si endocranian poate decela o tumor neoplazic n zona
vagului, deasupra i dedesubtul ganglionului nodos.
Probele de laborator sunt necesare pentru:
- tbc pulmonar;
- limfoame;
- mononucleoz infecioas;
- lues;
- diabet.
Ecografia i scintigrama pentru glanda tiroid
Examenul ORL i foniatric:
~ indirectoscopia;
~ endoscopia laringian cu video-laringo-stroboscopia i video-fibroscopia;
268
Foniatrie clinic
- esofagoscopia;
- bronhoscopia; -testele respiratorii;
- investigarea vocii: teste acustice, aerodinamice etc.
Forme clinice
Paralizia unilateral a corzilor vocale
Cauze
Paralizia recurenial unilateral este cea mai frecvent tulburare a vocii de tip neurogen. Poziia pe
care o poate lua o coard vocal paralizat se afl ntre adducie complet i abducie total. Sunt
descrise cinci poziii, numai c diferenierea ntre ele este uneori dificil. Diferenele mici de 2-3 mm,
ntre o poziie i alta, pot duce la aprecieri diferite. Nu exist o explicaie universal acceptat, privind
poziia luat de o coard vocal paralizat. Adesea, coarda vocal paralizat apare nemicat, cu
excepia slabelor micri respiratorii, n poziia median sau paramedian. O explicaie rezonabil a
acestei situaii ar fi dat de adducia necontrat, exercitat de muchiul crico-tiroidian, inervat de ramul
extern al nervului laringeu superior, care este indemn.
Cauzele care duc la lezarea unui nerv recurent sunt numeroase. Uneori, cu toate investigaiile moderne,
nu se gsete nici o cauz. Ca prim cauz este incriminat neoplasmul, aprut n structurile pe lng
care trec nervii recureni. Nervul recurent stng, fiind mai lung cu cea 10 cm dect cel drept, parcurge
un traiect mai mare, fiind mai expus proceselor patologice de vecintate. Astfel, afectarea corzii vocale
stngi se gsete n proporie de 78%, a corzii vocale drepte - de 16% i a ambelor corzi vocale - de 6%
(Parnell si Brandenburg 1970, Stenborg 1973, Maisel i Ogura 1964, Titche 1976). Brbaii sunt
afectai de opt-zece ori mai mult dect femeile (Stell i Maran 1978).
n cutia toracic, nervul recurent poate fi implicat n tumorile maligne ale bronhiilor, esofagului sau
ganglionilor limfatici din hilurile pulmonare, n regiunea gtului, procesele maligne ale esofagului,
glandei tiroide, traheei i laringelui pot duce la paralizii recureniale. Cancerul esofagian i cel bronic
este n momentul apariiei paraliziei recureniale att de avansat, nct ansele terapeutice sunt minime.
Cancerul tiroidian i laringian ofer o rat mai mare de succes.
A doua cauz a paraliziilor recureniale este traumatismul chirurgical (29%)' Cel mai frecvent este cel
datorat strumectomiei efectuat des la femei. Ameliorarea ns n prezent a tehnicilor chirurgicale ca i
monitorizarea EMG a funciilor corzilor vocale tind s descreasc incidena acestor complicaii.
Vor fi luate n consideraie traumatismele nechirurgicale, cauzele inflamatorii, cele idiopatice,
anchilozele articulaiei crico-aritenoidiene, cauzele centrale.
n paralizia recurenial unilateral acut se instaleaz brusc rgueala, stridor, disfagie cu aspirarea
alimentelor n arborele traheobronic, vocea suflat timpul de fonare foarte redus iar tuea este
ineficient, n majoritate3
Tulburrile neurologice ale vocii
269
cazurilor, coarda vocal paralizat se afl n poziie paramedian la 2-3 mm. Cum aprecierea exact a
poziiei corzii vocale paralizate este dificil, poate fi luat n consideraie mrimea insuficienei glotei
membranoase n timpul fonaiei. Uneori coarda vocal afectat poate fi departe de linia median si deci
fenomenul de compensare s nu existe, vocea n aceste condiii este si mai slab i mai suflat.
Cteodat apare diplofonia (vocea bitonal).
Forme clinice
Responsabilitatea principal a medicului foniatru, n toate cazurile de paralizie a corzilor vocale, este s
confirme diagnosticul prin indirectoscopie, video-laringo-stroboscopie, radiologie, EMG sau pe alte
ci. Evaluarea va fi comprehensiv. Spre exemplu, EMG va fi folosit pentru diagnosticul diferenial
ntre parez i paralizie i n detectarea afectrii mobilitii unei corzi vocale n cadrul anormalitilor
complexe neuro-musculare laringiene, unde ar putea fi estompat datorit perturbrilor legate de injurii
severe. Spre exemplu, ntr-o paralizie recurenial total dreapt, pareza nervului laringeu superior
stng va fi considerabil mai puin evident dect n mod obinuit.
Dac paralizia unei corzi vocale apare datorit leziunilor sub ganglionul nodos, se va face o evaluare
complet a bazei craniului si a ntregului traiect recurenial pn n torace, inclusiv a glandei tiroidiene.
Observarea atent a cartilajului Wrisberg din plic ari-epiglotic poate ajuta la diferenierea paraliziei
unei corzi vocale de fixarea articulaiei crico-aritenoidiene. n blocarea articulaiei crico-aritenoidiene,
cartilajul Wrisberg i pstreaz poziia sa normal, susinut de aciunea muchiului crico-aritenoidian
posterior, n paralizia recurenial, aceast susinere eueaz i cartilajul cade dinainte napoi spre
captul posterior al glotei, aprnd mai scurt dect perechea sa. Acest semn nu este ntotdeauna evident
n laringoscopia indirect.
La paralizia recurenial unilateral simpl se poate aduga si paralizia nervului laringeu extern de
aceeai parte (ramul extern al nervului laringeu superior). Coarda vocal afectat va avea o poziie
intermediar, n aceast situaie, tensiunea longitudinal a muchiului vocal nu mai este meninut,
corzile vocale nu mai sunt la acelai nivel, coarda vocal afectat situndu-se pe un plan inferior iar
compensarea insuficienei glotice de ctre coarda vocal sntoas nu mai e Posibil, deoarece
micarea compensatorie se face numai n plan orizontal nu i n cel vertical pentru anularea diferenei
de nivel. Corzile vocale aflate la niveluri ^'ferite produc o micare de forfecare. Marginea corzii vocale
paralizate devine concav iar dup ani poate s apar o atrofie a muchiului tiro-aritenoidian, cnd nu
mai e posibil nici un fel de compensare (vezi fig. 10.1 plan color).
Probleme similare apar i n cazul paraliziei izolate numai a nervului laringeu
e*tern. Acest tip de paralizie este relativ obinuit, mai ales dup infecii virale ale
Paralizia bilateral a nervului laringeu superior apare dup o intervenie chirurgical sau traumatism al
regiunii, leziunea izolat fiind rar, mai frecvent se asociaz cu atingere recurenial sau/i faringian,
motiv pentru care simptomatologia proprie trece neobservat.
O eventual modificare a vocii dup o intervenie chirurgical pe glanda tiroid, dar cu nervii recureni
intaci, poate fi explicat prin atingerea nervilor laringieni superiori.
Tratament
n paralizia recurenial unilateral se urmrete, n primul rnd, evitarea aspiraiei salivei i
alimentelor n laringe i, n al doilea rnd, ameliorarea vocii. Cnd aspiraia nu exist sau a disprut,
tratamentul foniatric depinde de nevoile vocale ale pacientului.
Dac nervul recurent nu a fost secionat sau lezat profund, exist anse de recuperare a funciei
nervului, n cazuri rare, chiar i dup o secionare a nervului, o reinervaie este posibil. Din aceast
cauz este bine s se nceap imediat cu tratamentul prin exerciii foniatrice i abia dup un an, dac
rezultatele sunt nesatisfctoare, se va trece la tratamentul chirurgical.
Evaluarea psihoacustic i obiectiv a vocii patologice este esenial. Ea nu numai constat, apreciaz
i cuantific disfuncia vocal, ci i exploreaz o larg gam de strategii compensatorii potenial
necesare medicului foniatru ' logopedului n tratamentul pe care l vor aplica.
Tratamentul va fi nceput ct mai dvereme, ndat ce diagnosticul a fost stabilit i la cea dou
sptmni dup strumectomie. Unul din motive este identificare3 comportrilor compensatorii
spontane, care pot fi contraproductive, cum ar fl comportarea hiperfuncional compensatorie. Acest tip
de compensare este responsabil de tensionri i forri vocale, disconfort al gtului i oboseal, ca<e
mpiedic tratamentul propriu-zis. Astfel de aspecte negative pot fi eliminate chia
Tulburrile neurologice ale vocii
273
n timpul edinei de evaluare a disfoniei i n primele lecii de tratament. Din pcate, n crile nu prea
vechi acest tip hiperfuncional" se recomand a fi utilizat datorit concepiei c paralizia unei corzi
vocale este o tulburare hipofuncional.
Logopedul va explica pacientului modul de funcionare a fonaiei, n ce const anormalitatea vocii sale
i principiile igienei vocale. Pentru evitarea compensaiei hiperfuncionale, va fi optimizat respiraia,
suportul abdominal al acesteia precum si fora muchilor endolaringieni. Se vor face exerciii de
relaxare a muchilor gtului, capului, toracelui i exerciii aerobice. O dat cu exerciiile foniatrice va
trebui s cultivm la pacienii notri rbdarea i linitea sufleteasc. Dac vocea s-a ameliorat dar
nlimea ei este departe de cea normal, atunci vom concentra exerciiile pe aceast tem, utiliznd i
alte tehnici foniatrice.
Rezultatul terapeutic este foarte diferit, de la reveniri spectaculoase ale vocii, la ameliorri modeste,
fr ca deficitul neurologic s fie modificat. Combinarea tratamentului foniatric cu lecii de canto poate
grbi ameliorarea vocii.
nregistrarea evalurii iniiale este valoroas pentru urmrirea tratamentului i pentru bilanul nainte de
o eventual intervenie chirurgical.
n paraliziile unilaterale combinate (recurent + laringeu extern sau recurent + laringeu superior)
tratamentul foniatric, ca i cel chirurgical sunt la fel de nesatisfctoare.
La majoritatea pacienilor cu paralizie vocal unilateral, tratamentul const n ameliorarea vocii.
Acesta va fi continuat atta timp ct se obine o ameliorare progresiv a vocii, n unele cazuri,
ameliorarea este suficient pentru nevoile pacienilor. Alteori, ameliorarea atinge o anume valoare de
unde nu mai creste, ci rmne n platou, fr a fi satisfctoare, n aceste cazuri se recomand
intervenia chirurgical.
Dup operaie este ntotdeauna nevoie de continuarea tratamentului foniatric nceput nainte, pentru ca
pacientul s foloseasc principiile terapiei foniatrice. Logopedul va supraveghea pacientul, care va
trebui s evite abuzul vocal i s respecte igiena vocal.
Evaluarea obiectiv a vocii va fi efectuat i comparat cu cea dinainte de operaie.
Dup o perioad de 6 luni de imobilitate a unei corzi vocale, articulaia crico-aritenoidian a acesteia
poate s se anchilozeze i nu permite micarea de compensare a corzii vocale sntoase, n aceste
cazuri este nevoie de mobilizarea articulaiei fixate, cu ajutorul unui port-tampon laringian, dup o
anestezie local atent.
Tratamentul chirurgical n paraliziile unilaterale
Msuri profilactice
Ameliorarea tehnicilor de strumectomie poate duce la reducerea ratei de lezri eversibile ale nervilor
recureni. Elongarea, strivirea cu pensa, compresia sau 6ctionarea nervilor recureni, edemul reprezint,
de fapt, majoritatea parezelor i Paraliziilor post-tiroidectomie.
274
Foniatrie clinic
Un control atent al glandei tiroide preoperator i un diagnostic precoce al malignizrii acesteia duc la
rezultate postoperatorii mai bune. Tiroidectomia fr$ expunerea nervului recurent determin 5,4%
paralizii, din care jumtate ireversibile (Gisselsson, 1950).
De exemplu, expunerea de rutin a nervului recurent determin 8% paralizii din care numai 1,3% sunt
ireversibile (Widstrom, 1973).
Tehnicile recente cu monitorizarea nervului recurent (Hvidegaard i colab 1983) au cuprins o metod
prin care stimularea electric a nervului recurent intraoperator, determin adducia corzilor vocale, care
este nregistrat cu ajutorul unui balon plasat ntre corzile vocale.
Injecia cu Teflon
n paralizia unei corzi vocale, insuficiena glotic este adesea mai mare dect poate compensa coarda
vocal normal, chiar dac s-au fcut corect exerciiile foniatrice i s-a obinut un anume progres n
ameliorarea vocii. Dup circa un an de observaii i exerciii, dac ameliorarea vocii nu este
satisfctoare, insuficiena glotic poate fi compensat prin injecie cu Teflon. Pasta de Teflon, injectat
lateral de coarda vocal paralizat la 3-5 mm de suprafa ntre comisura anterioar i apofiza vocal,
n cantitate de 0,3-1 cm3, mpinge musculatura corzii vocale
afectate pn pe linia median, oferind astfel un opozant corzii vocale sntoase. Glota se nchide bine
i vocea este aproape normal. Pasta de Teflon poate fi injectat prin endoscopie sub anestezie local
sau prin indirectocopie transcutan sau transoral. Calitatea vocii va fi controlat n timpul injectrii de
Teflon, ca Fig. 10.4 Injecia de Teflon sau Gelfoam.
s nu se injecteze prea putin
n stnga, materialul se injecteaz lateral de sau prea mult. Injectarea unei coarda vocal
n drepta, vedere de sus, materialul injectat mpinge coarda vocal spre linia median
cantiti prea mari sa superficial submucos duce la alterare a vocii i mai mare.
Teflonul are i dezavantaje, producnd reacii locale de corp strin, fr s depeasc muchiul sa
cartilajul. Teflonul este, n mod obinuit, acoperit de o capsul ftbroas. R&fe,g exist i o sever
reacie de corp strin cu formare de granulom. Dei dup 20 ani de folosire, Teflonul (o
politetrafluoroetilen) nu s-a dovedit a fi cancerig6 actualmente este nlocuit cu alte substane folosite
n acelai scop.
n paralizia unei corzi vocale, prin lezarea nervului recurent i nervului lar' extern, injecia cu Teflon
este mai puin satisfctoare dect n paralizia si recurential. Proeminena rigid implantat mpiedic
tensionarea corzii vocale ctre muchiul crico-tiroidian pentru ameliorarea fonaiei.
Tulburrile neurologice ale vocii
275
n paralizia corzii vocale prin traumatism, injecia cu Teflon nu este eficient, Hin cauza cicatricelor
formate pe muchiul tiro-aritenoidian. Mai eficient este un mplant cu fragment de cartilaj tiroid plasat
ntre lamina firoidian i pericondrul su |ntern (Smith, 1972).
Lezarea nervului vag deasupra ganglionului nodos duce att la paralizia corzii vocale, ct i la
denervarea muchilor faringelui. Pentru prevenirea aspiraiei se face traheostomie i se pune o sond
nazogastric. Injectarea de Teflon duce la mrirea volumului corzii vocale paralizate i ameliorarea
nchiderii glotice, dar nu este total efectiv pentru prevenirea aspiraiei, n acest tip de paralizie este
inclus i nervul laringeu superior, cu toate consecinele ce decurg din acest fapt.
Injecia cu Gelfoam
Gelfoamul este o soluie salin de pudr de Gelfoam (1 g pulbere steril + 4 ce ser fiziologic). Rezult
o past, care se injecteaz cu seringa Briinings, ca si pasta de Teflon, dup aceeai tehnic. Gelfoamul
se resoarbe n dou-opt sptmni. Acest lucru este vizat n aplicare la profesionitii vocii, n ateptarea
momentului revenirii mobilitii corzii vocale paralizate. Injecia se repet dup rezorbie, atta timp
ct este necesar, deoarece normalizarea corzii vocale afectate nu este previzibil. Dei Gelfoamul este
prezent temporar n esuturi, el determin totui, n mod obinuit, o reacie inflamatorie. Revenirea
esutului la normal dup rezorbia Gelfoamului este nc n studiu.
Injecia cu Colagen
Pentru ameliorarea vocii n paraliziile unilaterale, Ford i Bless au susinut utilizarea Colagenului
pentru o seam de motive. Colagenul este sub form lichid, ceea ce i confer mari avantaje n
uurina i acurateea injectrii, n plus, colagenul a redus producerea de cicatrice, nainte de injectare,
se va face un test cutanat de toleran. Spre deosebire de alte substane, colagenul este destinat
injeciilor superficiale n marginea liber a corzii vocale. Un ac laringian de calibru 25-30 se introduce
n mucoas, de-a lungul marginii vibratorii a corzii vocale, pn se simte rezistena ligamentului vocal,
n mod obinuit se injecteaz superficial 0.3-0,8 ml de colagen. La fel, el poate fi injectat i lateral. Este
foarte util la pacienii bine selecionai i trebuie s se afle n arsenalul chirurgical al medicului.
Injecia cu grsime autogen
In 1975, Dedo a folosit autogrefa liber de grsime ntr-un caz de hemi-aringectomie vertical, n
vederea crerii, cu ajutorul unui lambou, a unei neocorzi. Astfel s-a obinut o voce cu rgueal
minim. Injectarea de grsime uman ca autgref a fost comunicat prima dat n 1991 de Mikaelian,
Lowry i Sataloff i poi de Brandenburg, Kirkham i Koschkee. Aceti autori au injectat grsime ca
ogref, lateral de marginea vibratorie a corzii vocale, plasnd grsimea n celaj fej cum se face jnjecja
cu jefion. Autorii au experimentat n continuare etoda cu succes, mai ales la pacienii la care era nevoie
de o minim medializare vocale afectate i la cei cu voce slab . La pacienii cu insuficien glotic
sunt preferate tiroplastia sau tiroplastia combinat cu injecia cu grsime. La cu corzile vocale concave,
injectarea de grsime este foarte util. Injecia
276
Foniatrie clinica
va fi fcut n treimea medie a prii membranoase a corzilor vocale. Injectarea posterioar creeaz un
impediment mecanic pentru micarea pasiv a aritenoidului.
Spre deosebire de Teflon, grsimea necesit o injectare cu 30% mai mult, din cauza rezorbtiei. Coarda
vocal va fi convex, rezorbia readucnd-o la limita normal.
Tiroplastia
Pentru medializarea corzii vocale paralizate, n 1975, Isshiki i colab. au propus o tehnic chirurgical
nou sub form de tiroplastie tip l". Ea se realizeaz prin abordarea ipsilateral cu coarda vocal
paralizat a lamei cartilajului tiroid
____________________
printr-o incizie orizontal a esuturilor
supraiacente, folosind o anestezie local, n dreptul proieciei corzii vocale se creeaz o fereastr
dreptunghiular n cartilajul tiroid de 3-4 mm pe 3-10 mm, la 5-7 mm de linia median i la 5 mm de
marginea inferioar. Pericondrul intern, fr a fi incizat, va fi decolat n jurul ferestrei. Peste fereastra
creat astfel se aplic o pies bloc, n form de T, din silicon, care preseaz coarda vocal spre linia
median . Piesa din silicon se fixeaz cu fire de marginile cartila-ginoase ale ferestrei.
O serie de modificri ale tehnicii au fost propuse de Tucker, 1993, Montgomery, 1995. nsui Isshiki a
creat tehnici chirurgicale noi:
- tiroplastia tip II, utilizat pentru ndeprtarea lateral a corzilor vocale;
- tiroplastia tip III, pentru scur-
aceast situaie cea 12 luni, n sperana c n acest interval de timp va aprea o recuperare spontan
unilateral sau chiar bilateral a micrilor corzilor vocale. Dac dup acest timp recuperarea spontana
nu s-a produs, atunci trebuie luat o decizie ntre meninerea traheotomiei i 0 procedur chirurgical
pentru lrgirea glotei.
De-a lungul timpului au fost folosite o seam de tehnici chirurgicale, mai mult sau mai puin eficiente,
toate ns urmrind acelai scop: asigurarea unui spaiu respirator glotic optim. Dei, cu ct spaiul
respirator se mrete, n aceeai msur se deterioreaz funcia vocal.
Aritenoidectomia
Este una din cele mai eficiente tehnici chirurgicale de restabilire a cii repiratorii la pacienii cu diplegii
laringiene bilaterale sau n caz de fixare a aritenoidului.
Se urmrete realizarea unei ci respiratorii posterioare a glotei i pstrarea funciei fonatorii prin
poziia opozant pasiv anterioar a corzilor vocale.
Astzi, aceast operaie se poate face att pe cale extern ct i prin endoscopie, folosind un laser cu
CO2 (cu un spot de 0,4 mm sau mai puin, 6-10 W cu pulsuri repetate la 0,1 secunde ).
Se vaporizeaz cartilajul corniculat i mucoasa apical a aritenoidului, apoi se face ablaia prii
superioare a corpului cartilajului aritenoid cu puls continuu. Din nou se utilizeaz puls ntrerupt pentru
vaporizarea mucopericondrului prii inferioare dinspre lateral spre median. Ligamentul lateral este
tiat, expunnd cartilajul cricoid. n continuare, se vaporizeaz apofiza vocal i apoi i cea muscular,
crendu-se o zon care, prin cicatrizare, va trage coarda vocal spre exterior. Se vor administra
antibiotice. Cnd pacientul nu are traheotomie, se vor administra corticoizi.
Aritenoidopexia
Este o alternativ la aritenoidectomie. Aritenoidul este suturat n poziie de abducie. Efectele sunt mai
puin bune dect dup aritenoidectomie.
n 1939, King abordeaz laringele extern lateral, expune cartilajul aritenoid dup ce a secionat cricoaritenoidianul i interaritenoidianul i-l sutureaz la aripa cartilajului tiroid n poziie de abducie i
rotaie extern. Rezultatul vocal este relativ bun.
Modificri la aceast operaie au fost aduse pn n 1946, cnd Woodman a descris abordarea
laringian lateral pentru o aritenoidectomie. El a excizat corpul cartilajului aritenoid i a fixat apofiza
sa vocal lateral la cartilajul tiroid.
Laterofixaia corzii vocale
n 1984, Ejnell i colaboratorii au descris laterofixaia corzii vocale cu un W de nailon, care se trece cu
un ac Reverdin prin cartilajul tiroid, nconjoar
Tulburrile neurologice ale vocii
279
coarda vocal ca un la i este extras pe aceeai cale. Capetele firelor se nnoad pe cartilajul tiroid.
Avantajul este c nu e nevoie de traheotomie prealabil, efectul asupra vocii este ajustabil si se poate
face i o operaie ulterioar mai extensiv.
Clrasu l Dimitriu au realizat cordofixaia cu cordotomie posterioar folosind concomitent dou ci
de abordare: calea extern pentru realizarea unei anse cu fir neresorbabil n jurul corzii vocale, cu un ac
tip Reverdin, cele dou capete fiind nnodate pe cartilajul tiroid, dar sub.cutanat, fr nici o incizie, iar
calea endoscopic pentru secionarea corzii vocale la nivelul apofizei vocale. Pe msur ce coarda
vocal era secionat, ansa cu fir neresorbabil se strngea pn la realizarea spaiului respirator fr
compromiterea fonaiei. Avantajul este c nu este necesar incizia tegumentului n regiunea laringian,
nu se impune traheotomia preoperatorie, iar secionarea corzii vocale permite deplasarea ei lateral,
dup necesitate, n zona inciziei corzii vocale se creeaz esut cicatriceal retractil.
Cordectomia
Excizia endoscopic a unei corzi vocale sau a ambelor s-a practicat pentru ameliorarea spaiului
respirator dup o paralizie bilateral n adducie. n general, acestea au euat datorit esutului de
granulaie si celui cicatricial, care ulterior strmteaz calea respiratorie lrgit.
n 1922, Chevalier-Jackson descrie operaia de ventriculo-cordectomie cu pstrarea cartilajului
aritenoid pe loc.
n 1979 Kirchner a descris tehnica de micorare a volumului corzii vocale prin excizia endoscopic a
muchiului tiro-aritenoidian cu ajutorul microcauterului. Mucoasa corzii vocale este meninut pe loc i
suturat. Cartilajul aritenoid este meninut pe loc prevenind eventuale sinechii secundare
aritenoidectomiei.
Clrasu i Bacalbaa au realizat miomectomia cu laser, cu secionarea posterioar a mucoasei i conus
elasticus. Au excizat cu foarfecele mucoasa mpreun cu o poriune muscular de pe faa superioar a
corzii vocale, apoi au vaporizat cu laserul restul din muchiul tiro-aritenoidian. Mucoasa restant,
ligamentul vocal i conus elasticus au fost secionate posterior i fixate cu un fir de banda ventricular
sau prin lipire cu Tissucol. De obicei, spaiul respirator a fost suficient, dar, la nevoie, operaia poate fi
repetat controlateral dup 6 luni. n situaia operaiei unilaterale, vocea va fi coard-band, iar n cea
obinuit, acetilcolin este distrus rapid de acetilcolinesteraz. n mod virtual, toate prile corpului pot
fi afectate de miastenia gravis, manifestrile bolii implic n mod obinuit muchii deglutiiei,
respiraiei, membrelor i muchii oculari. Localizarea bolii se recunoate relativ bine i poate implica
numai ochii sau numai laringele. n acest ultim caz, apare oboseala rapid a vocii, vocea are caracter
suflat moderat, rguit iar ntinderea vocal este afectat. La profesionitii vocali, disfuncia vocal
Poate fi primul semn de boal pe care pacientul l observ n cadrul unei miastenii Tiuit mai
diseminate.
Cnd oboseala vocal este prezent, medicul foniatru va face diagnosticul diferenial i cu miastenia
gravis, chiar dac este o boal rar. Examenul video-'aringo-stroboscopic nc nu a statuat manifestri
laringiene specifice, Sataloff a observat variate anormaliti neurologice n laringe. Cnd exist
suspiciune de miastenie, pacienii vor fi examinai dimineaa cnd sunt odihnii. Poate fi observat 0
slab asimetrie datorat ntrzierii adduciei unei corzi vocale. Examenul video-aringo-stroboscopic va
fi repetat dup ce pacientul a fonat pn a aprut oboseala aringian. n aceste condiii poate fi
observat o adducie mai nceat i nerealizarea adduciei complete. Se poate observa o parez a unei
corzi vocale, are s alterneze apoi cu pareza corzii vocale controlaterale. Aceste fluctuaii ale
^simetriilor trezesc suspiciunea medicului foniatru privind miastenia gravis.
Analizele de laborator vor evalua eventualele niveluri de anticorpi anti-muschi-n'ai sau anticorpi
antireceptori acetilcolinici. Vocea obosit va fi nregistrat att de testul cu Tensilon ct i
282
Foniatrie clinic
neurologul. Dac testul este pozitiv, atunci se continu cu investigaiile timusuln' Electromiografia cu
stimulri repetitive stabilete adesea diagnosticul.
Tratamentul se face cu Mestinon (pyridostigmine bromide), evitnd tratamentul ndelungat cu steroizi.
Exerciiile foniatrice de fonare, vorbire i cnt sunt eseniale deoarece la profesionitii vocali apar
obinuine vocale nedorite. Uneori, timectomia devine necesar. Din cauza riscului lezrii nervului
recurent n cursul acestei operaii, ea trebuie evitat pe ct posibil.
Scleroza lateral amiotrofic
Este o boal degenerativ, progresiv, implicnd neuronul motor al cortexului, trunchiului cerebral i
mduvei spinrii. Etiologia bolii este necunoscut iar un tratament eficient nu exist.
Debutul este, n medie, la 55 de ani i boala este de dou ori mai frecvent la brbai dect la femei.
Decesul survine la 50% din cazuri la cea 3 ani dup punerea diagnosticului, dar 10% din pacieni pot
supravieui 10 ani i chiar 20 de ani (Vogel i Carter).
n boal este implicat ntreg organismul i comunicarea este afectat de o disartrie mixt spastic-flasc
cu sever compromitere a inteligibilitii vorbirii. Exist o rinofonie deschis progresiv i o vorbire
monoton, cu accentul n fraz alterat.
Tratamentul logopedic ajut la o comunicare ct mai inteligibil i instruiete pacientul cum s
foloseasc aparatura ajuttoare pentru a comunica cu cei din jur.
Sindromul lui Gilles de la Tourette
Actualmente se consider c acest sindrom are o origine dubl: neurologic 1 psihiatric. Poate aprea
la vrsta de un an, ns vrsta medie de apariie este de 7 ani. Are un caracter familial.
Se caracterizeaz prin multiple ticuri motorii i vocale, care se accentueaz intermitent de-a lungul
vieii individului afectat. Stresul accentueaz manifestri sindromului, care pot deveni obsesive sau sub
form de viciu. Uneori poate apre disfagia prin necoordonarea deglutiiei.
w. ,
Ticurile vocale includ sunete involuntare, cum ar fi mormitul, plescit' scncetul, mritul,
strmbturile din nas, tuea, uieratul, sforitul i coprola' (pronunarea de obsceniti).
e
Tratamentul se face cu neuroleptice, clonidina i primozide. Se pot & exerciii privind tehnicile de
reducere a stresului, deoarece suprancrcar
Cap. 11
PATOLOGIA VASCULAR A CORZILOR VOCALE
Hemangioamele
Tradiional, hemangioamele se mpart n tipul pediatric i n cel al adultului.
Hemangiomul la copil se manifest n jurul vrstei de 6 luni, este localizat subglotic, determinnd astfel
fenomene de obstrucie a cilor aeriene. La 50% din aceti pacieni coexist i hemangioame cutanate,
predominante la sexul feminin.
Hemangiomul la adult este localizat de obicei supraglotic. Aproximativ 90% din aceste tumori apar la
brbai, determinnd rgueal, disfagie sau senzaia de corp strin, n funcie de localizarea tumorii.
Tratamentul va consta din excizie endoscopic, vaporizare cu laser sau faringotomie lateral.
ntruct hemangioamele laringiene aparin otorinolaringologiei, noi nu vom insista mai mult asupra
acestui subiect.
Tulburrile vasomotorii
Dup introducerea stroboscopului n practica medical, mai muli medici (Simanowsky, Oertel,
Sokolowsky, Anthon, Musehold, Seeman, Maljutin) au observat absena vibraiei unei corzi vocale.
Coarda vocal aprea de culoare roz, uneori roie, uor mrit ca volum, fr hiperplazie sau ulceraii.
Foarte des a fost considerat ca fiind o monocordit prin infecie tuberculoas.
Autori ca Tobold (1874), MacKenzie (1880) i Steward (1896) au dovedit ns Ca hiperemia unei corzi
vocale nsoit de uscciune nu este de natur tuberculoas. Tuberculoza laringian nu se observ n
afara unei baciloze pulmonare active. Dup Tobold, asemenea afeciuni sunt cuprinse sub denumirea de
laryngitis Cronica simplex. Perioada iniial a tuberculozei laringelui se manifest clinic prin Codificri
catarale de suprafa, cel mai adesea n zona aritenoidului, ca i n /eirnea posterioar a corzii vocale, n
cadrul diagnosticului diferenial, tuberculoza lar'ngian va fi totui luat n discuie, oblignd la
investigaii pulmonare.
Turck (1866) a descris la cntrei, pe lng nroirea unilateral a corzii vcale, i protuberante sferice
de mrimea seminelor de mac, denumind-o din aceast cauz, chorditis tuberosa. Castex (1902) a
constatat nroirea unei corzi
Io ..o kot- ^<aro gwQ^i ^ .----------------l4.a: -----1-i-----------------------------1------------->---------------284
Foniatrie clinic
i nalte. Drept cauz, el a constatat o suprasolicitare puternic a organului fonator nroiri unilaterale
de coard vocal pe durata mai multor luni au descris s' Rosenberg (1905), Heimann (1919), Salamida
(1922) i Alonso (1935). n aceste cazuri tuberculoza, luesul i cancerul au fost excluse. In 1935,
Tarneaud consider c astfel de cazuri sunt datorate perturbrii echilibrului neuro-vegetativ, legat de
suprasolicitarea vocii i utilizarea unei tehnici greite de canto. Afeciunea apare |g cntrei,
predominant de sex feminin. Dificultile vocale nu apar niciodat brusc Cntul este posibil, ns vocea
obosete foarte repede; vocea vorbit, la nceput normal, obosete imediat, coboar i devine rguit.
Predomin distonia diskinezia de efort. Bolnavii se plng de traciuni musculare resimite n regiunea
lateral a gtului, n zona laringelui i de aceeai parte cu coarda lezat. Exist i o sensibilitate la
palparea regiunii articulaiei crico-aritenoidiene de aceeai parte cu monocordita, fr s se constate
modificarea aspectului articulaiei, nlnuirea patologic posibil:
a) existena unei leziuni la distan, producnd tulburri de reglare neuro-vegetativ;
b) alterare trofo-vegetativ n teritoriile simpaticului homolateral;
c) localizarea tulburrilor neuro-vaso-motorii la nivelul corzii vocale homolate-rale, datorit activitii
motorii dereglate printr-o tehnic vocal defectuoas. i toate acestea pentru c, printre pacienii
consultai de Tarneaud, unii aveau afeciuni digestive, renale, ovariene etc. Pare c hiperfoliculinismul
favorizeaz afectarea congestiv i traumatic a uneia din corzile^ vocale. Unii pacieni au prezentat
monocordita dup 15 minute de cntat. In consecin, Tarneaud denumete aceast afeciune laringian
monocordita neuro-vasomotorie prin efort vocal". Nici un tratament nu a dat satisfacie.
Novocainizarea unilateral a nervului laringeu superior, infiltraia ganglionului stelat homolateral,
electroterapia n-au dat nici un rezultat.
In zece cazuri de imobilitate stroboscopic a unei corzi vocale, Luchsinger gsete la cinci cazuri
distonie vegetativ, un caz cu hipertensiune arterial, dou erau dup laringit acut i dou cu
carcinom.
Racine (1946) a denumit hiperemia unei corzi vocale nsoit de rgueala laryngopathia
vasomotoric'.
Datorit lucrrilor lui Bockes, Stbhrs i Landeaus, care au evidenait fit>re simpatice subepiteliale i n
musculatura corzilor vocale, s-a atras atenia asupra relaiilor cu sistemul neurovegetativ.
O remarc a lui Frche din 1981, privind asemnarea dintre rinita vasomoton i modificrile vasculare
ale mucoasei corzii vocale, a determinat denumirea cordit vasomotorie. Avnd drept cale de acces
microfibroscopia, directoscopia s microscop i opticile Hopkins, s-a reuit s se surprind i s se
nregistreze ' modificri ale reelei vasculare (cel mai frecvent arteriale) i ale spaiului modificri ce
scap adesea unui simplu examen laringian indirectoscopic ( 11.1 plan color).
.. ^\
Cordit vasomotorie se caracterizeaz prin modificri fluxionare ale vocii. ^ ales privind intensitatea.
Acestea apar n contextul folosirii inadecvate a vocii folosirii ei intensive i prelungite. Stroboscopic,
se observ uneori o oprire a VID , "
"~-----^-^^^^corzii vocale
afectate suger ti
Patologia vascular a corzilor vocale
285
incomplet definit. Afeciunea predomin la cntrei, afectnd mai ales sexul feminin.
Ca terapie au fost folosite: microcauterizare bipolar, microincizii seriate n mucoasa modificat
vascular si injectare de cortizon n spaiul Reinke. Folosirea actual a laserului n terapia corditei
vasomotorii a dat cele mai mari satisfacii: se aplic puncte laser n zonele cu vascularizaie accentuat
precum i n punctele de intersecie vascular, care duc instantaneu la o anemiere, o golire a ntregului
traiect vascular.
n toate cazurile supuse terapiei cu laser, s-a remarcat coexistena unor modificri ale marginii libere a
corzii vocale (noduli, microchiste, sulcus) i existena unui edem al spaiului Reinke (de ntinderi
variabile), modificri neevideniate la indirectoscopie sau chiar la fibroscopie.
Vechimea acestor leziuni ignorate clinic i terapeutic determin, credem noi, gradul modificrilor
organice vasculare. Evoluia postoperatorie este spectaculoas att pentru voce, ct i pentru dispariia
edemului postoperator nregistrat n procedeele clasice folosite. Reeducarea foniatric este posibil
dup 5-7 zile i este obligatorie n toate cazurile.
n 1973, Lacina, medic foniatru al Operei din Praga, a prezentat o lucrare efectuat pe o cazuistic a 17
pacieni de 12 ani (7 brbai si 10 femei). El a descris o hiperemie de culoare roie proaspt, difuz
sau ptat, cu matitate a unei corzi vocale. Mucoasa nu era tumefiat, marginile corzilor vocale erau
netede, nchiderea glotei n timpul fonaiei era bun; laringostroboscopic, nu s-au nregistrat modificri
ale vibraiilor corzilor vocale. Pacienii prezentau acuze minore, subiective, ale vocii (voalarea vocii).
Mai frecvent a fost afectat coarda vocal dreapt (11:6; brbai 3 : 4; femei 8 : 2). Hiperemia instalat
brusc cuprindea numai o coard vocal, restul laringelui era indemn.
Lacina a denumit aceast entitate nosologic hyperaemia labil vocalis unilatera/is cantatorum"
(HLVUC).
HLVUC se rezoarbe n cteva zile (3-5 zile) dar la 58% din cazuri rmn pe suprafaa corzii vocale
afectate ectazii vasculare, cu vase torsionate. La 3 din 10 Paciente, corelaia cu menstruaia era foarte
clar. O cntrea a prezentat de Patru ori n 5 ani un episod HLVUC naintea menstruaie!, ca un
simptom atipic Pentru laryngopathia praemenstrualis. Uneori, recidivele sunt mult mai frecvente, la
~30 de zile. Acestea sunt favorizate de efort vocal excesiv i de emoie si apar Pe aceeai coard
vocal.
Etiologic, autorul nu exclude total o monocordit infecioas viral, dar accentul Q pe o hipertuncie
fonatorie (deci nu chiar un traumatism fonator) corelat cu ^stare local aflat ntr-o interaciune
neurovegetativ. Tuea puternic, prin aso9 ea cu care se manifest asupra corzilor vocale, poate
constitui, de fort61163' comPonent etiologic activ. Dup Sciuto, n timpul fonaiei apar %
anta9n'ce puternice ntre presiunea subglotic expiratorie i partea rnLl *'c a corzilor vocale, ntruct
n zona subepitelial, ntre fasciculele asy iu|ui vocal exist o bogat reea vascular, datorit
presiunilor exercitate i ^ corzilor vocale pot aprea tulburri i chiar lezri ale acestor vase. Terracol
p>o 0(Jlri afirm c la cntrei, dup mari eforturi vocale, venele din corzile vocale mult mai repede
dect fibrele musculare. Din aceast cauz pot aprea
286______________________Foniatrie clinic_______________
hiperemii sau chiar rupturi vasculare, mpotriva factorului etiologic infecios p|e deaz localizarea
strict a hiperemiei la o singur coard vocal, iar starea local" favorizant este dat de ectaziile
vaselor sanguine superficiale, situaie constatat n 60% din cazuri. La involuia hiperemiei nu s-a
produs decolorarea ntregii suprafee a corzii vocale, ci aceasta s-a retractat treptat, n sensul punctului
<je pornire al hiperemiei, aflat cel mai des n apropierea comisurii posterioare. Uneori la cntreele cu
HLVUC exist o corelaie cu aa-numita laryngopathia praemenstrualis.
n 30% din cazuri, pe marginea corzii vocale afectate a aprut un nodul, dar nu prin organizarea unui
hematom, ci prin repetate microtraumatisme.
n opinia autorului, majoritatea cazurilor de HLVUC pot fi elucidate conform constatrilor de mai sus
ale lui Terracol i Ardouin.
n concluzie, HLVUC se caracterizeaz prin:
- culoare roie aprins;
- ectazii vasculare pe suprafaa corzii vocale, adesea n zona posterioar;
- regresul relativ rapid al hiperemiei, treptat dinspre anterior spre posterior;
- la femei, uneori exist corelare cu laryngopathia praemenstrualis;
- n caz de repetare a HLVUC, este tendina de constituire a nodulului cronic al corzii vocale afectate.
Ca tratament, autorul recomand:
- repausul vocal absolut, chiar dac tulburrile vocale erau minime;
- dup dispariia HLVUC (n medie 5 zile) solistul poate cnta. Dei practica a dovedit c n caz de
HLVUC se poate cnta foarte bine i n timpul bolii, autorul consider ns c este un risc;
- instilaii laringiene cu antibiotice i vasoconstrictoare, vitamina K i Rutin, pentru prevenirea
suprainfectrii, ct i pentru ntrirea pereilor vaselor capilare.
Hemoragiile corzilor vocale
Etiopatogenie
Hemoragiile corzilor vocale se produc prin ruptura unui vas n spat|u' submucos, decolnd mucoasa pe
o poriune sau pe toat lungimea corzii vocale Cauzele pot fi traumatismele externe sau interne ale
laringelui, mai ales n condi existenei unor dilatri vasculare aprute prin efort muscular excesiv al
crz' vocale, oboseal vocal, tulburri hormonale, congestii acute virale, fragilitate v cular etc. Opinia
noastr este c rupturile vasculare superficiale sau submuco apar n cadrul disfoniei hiperfuncionale
mai vechi, ia profesionitii vocali, c alterarea pereilor vasculari s-a constituit deja n timp, lund
aspectul, uner!'erT1-microciorchine varicos. Ruptura acestor vase se produce la un efort vocal in .j
pestiv (cntat cu efort excesiv, ipat, tuse, strnut sau rs violent) (vezi f'9-plan color)._____
Patologia vascular a corzilor vocale
287
Clinic
n forma coup de fouet laringien" termen propus de Moure n 1889, hemoragia este dublat de o
ruptur muscular interesnd m. tiro-aritenoidian. Termenul provine din analogia cu ruptura tendonului
lui Achile, att de frecvent la sportivi si care provoac un zgomot sec reamintind pe acela de
plesnitur de bici".
n hemoragiile laringiene, prin traumatism extern se pot produce nu numai rupturi vasculare i de
mucoas, ci i delacerri musculare, fracturi i deplasri cartilaginoase.
n toate cazurile de hemoragii se pot forma i hematoame, proeminente de culoare rou-viu, de diferite
ntinderi pe faa superioar a corzii vocale.
Hemoragia submucoas survine ntotdeuna cu ocazia unui efort vocal excesiv i brutal, n timpul
sunetelor intense i acute.
n literatura de specialitate mai recent, hemoragiile vocale au fost comunicate n numr relativ mic i
aproape exclusiv la profesionitii vocali, cu precdere la cntrei. Astfel, Abitbol comunic 14 cazuri,
Lin si colab. - 44 cazuri, Spiegel si colab. - 31 cazuri, Sataloff - 31 cazuri. Noi am publicat n 1982 ase
cazuri i, recent, am avut n ngrijire ali nou pacieni cu astfel de afeciuni (vezi fig. 11.3 plan
color).
Hemoragiile corzilor vocale predomin la profesionitii vocali, n special la cntrei, datorit
necesitii de tensionare puternic a muchilor corzilor vocale. Din 25 profesioniti ai vocii, 23 au fost
cntrei (Sataloff), din 14 profesioniti, 10 au fost cntrei (Abitbol), din 15 profesioniti, 12 au fost
cntrei (Bogdan i colab.)
Cazurile cu hemoragii bilaterale reprezint cea 15% din totalul hemoragiilor corzilor vocale.
Vrsta medie este de 35 ani, iar repartiia pe sexe, de aproximativ 20% brbai i 80% femei. Pacienii,
din lucrrile autorilor de mai sus, nu au folosit anticoagulante, aspirin, ibuprofen etc. nainte de
hemoragie.
Refluxul gastroesofagian a fost gsit la un brbat i trei femei din 14 Profesioniti vocali. La 9 din 10
femei (Abitbol) s-a constatat prezena sindromului Premenstrual, pe care pacientele l aveau n mod
obinuit. Disfunciile din cadrul acestui sindrom sunt caracterizate prin:
- descreterea eficienei vocale;
- pierderea notelor nalte si grave;
- oboseal vocal;
- senzaia de edem laringian; -crampe faringiene;
- uneori, rinit ciclic cu faringit.
Aceste simptome apar cu dou-trei zile nainte de menstruaie i una-dou
e m timpul acesteia. Nici o pacient nu folosea contraceptive orale.
. Este bine cunoscut influena factorilor hormonali n producerea unei
l ^oragii a corzilor vocale. Variaia ciclic a arhitecturii mucoasei laringiene
l Sate de ciclurile hormonale, similitudinile acestor modificri n mucoasa
A''"'Qian i cea vaginal au fost studiate n strile fiziologice i patologice.
fe .' n statistica lui Lin i colab., dezechilibrele hormonale" apar la 8 din 30
^ei profesioniste vocale. Aceste dezechilibre" includ cicluri menstruale
288
Foniatrie clinic
anormale, utilizarea tratamentului cu estrogeni, chirurgia ginecologic s' utilizarea contraceptivelor
orale. Din opt femei, la patru hemoragia corzilor vocale a aprut cte o singur dat n timpul cntatului
n perioada menstrual, iar |a celelalte patru, cu cicluri menstruale neregulate, au fost cte trei
hemoragii iarin. giene succesive n timpul cntatului n perioadele catameniale. Lacina comunic o
inciden de 42% rgueal i hemoragii submucoase ale corzilor vocale la cntreele de oper n
timpul ciclului menstrual (vezi fig. 11.4 plan color).
Raportul de opt femei la doi brbai, privind hemoragiile corzilor vocale, este cel real. Astfel, 68% din
pacienii lui Lin i colab. cu hemoragii ale corzilor vocale au fost femei, iar la Abitbol au fost 93%
femei, n consecin, este foarte clar c modificrile hormonale premenstruale i menstruale precoce se
asociaz cu un risc crescut al hemoragiilor corzilor vocale.
Utilizarea anticoagulantelor ca: aspirina, ibuprofenul etc. pentru durerile premenstruale creste riscul
hemoragiilor pe corzile vocale. Medicii i profesionistele vocii trebuie s fie familiarizai cu aceti
factori de risc multiplu i simultan: modificrile hormonale premenstruale, utilizarea aspirinei i
cntatul pe un suport tehnic deteriorat, cum sunt crampele menstruale.
Un alt factor important de risc pentru hemoragiile corzilor vocale este infecia acut a cilor aeriene
superioare i poate reprezenta o pondere important: 33% din pacienii studiai de Sataloff, 36% din cei
studiai de Lin i colab. i 39% din cei studiai de noi au prezentat simptome de debut ale infeciilor
cilor aeriene superioare, concomitent cu apariia hemoragiilor corzilor vocale. La unii pacieni,
debutul infeciilor acute ale cilor aeriene superioare este nsoit de uscciunea mucoasei laringiene
prin deshidratare datorit respiraiei pe gur cauzat de obstrucia nazal. De asemenea, apar modificri
calitative i cantitative ale mucusului laringian. Creterea cantitii de mucus cu mrirea consistenei i
aderenei acestuia de mucoasa corzilor vocale oblig pacientul la raclaj al gtului, uneori deosebit de
violent, care n acest caz se poate implica n producerea hemoragiei corzilor vocale. Utilizarea
aspirinei, ibuprofenului etc. pentru infecia acut a cilor aeriene superioare poate mri riscul de
hemoragie a corzilor vocale.
Uneori, condiiile n care apar hemoragiile corzilor vocale sunt complexe, acionnd concomitent mai
muli factori. Cteva exemple:
- o sopran, dup 6 ore de zbor cu avionul, a prezentat dureri faringo-laringiene, vorbea cu voce aspr,
nu putea cnta i peste 3 ore de la aterizare avea spectacol. Pacienta a cltorit n partea din spate a
avionului, n compartim6^ fumtori", unde zgomotul avionului atinge 90-95 dB iar umiditatea aerului
a fost de cea 10%. La consult prezenta o hemoragie a unei corzi vocale;
..
- un cntre de oper a simit cu 2-3 minute nainte de ultima arie o mic^ durere n laringe. La sfritul
spectacolului a simit vocea obosit. Dup aceea,( urmat srbtorirea succesului spectacolului, unde s-a
but alcool, s-a vorbit m tare i s-a rs. A doua zi avea o hemoragie pe o coard vocal;
^
- un profesor de liceu, dup 4 ore de curs, a vorbit tare i mult la o ca*ea' ^ fum de igar si zgomot
mare. Avea o viroz de 3 zile. Brusc vocea a devenit asp slab i a simit o neptur n laringe.
Consultat peste 3 zile, prezenta o hernoray apreciabil pe o coard vocal (vezi fig. 11.5 plan color).
Tratamentul
Multe hemoragii ale corzilor vocale se rezolv spontan, mai ales \s neprofesionitii vocali. Dup cteva
zile, sufuziunea sanguin se resoarbe n cea mai mare parte. Acolo unde decolorarea mucoasei corzii
vocale afectate se produce, muchiul vocal rmne flasc iar parametrii vocali sunt afectat
corespunztor.
n hemoragiile lente, apariia oboselii vocale, deteriorarea progresiv a calitii nlimii i intensitii
vocii determin profesionistul vocal s se prezinte la consultaie, de obicei, cu ntrziere.
n ambele cazuri de mai sus pndete un pericol care se va manifesta prin formarea de hematoame, ce
vor duce la cicatrice adezive ntre mucoas i straturile subiacente, la formarea de mase" (tumefacii)
ale corzilor vocale, care vor afecta vibraia corzilor vocale, ca i la formarea de varicoziti vasculare
de-a lungul corzilor vocale, posibile puncte de plecare pentru hemoragii recurente, n aceste cazuri
prognosticul poate rmne rezervat.
Pacienii, n special cntreii cu hemoragie brusc a corzilor vocale, care altereaz rapid parametrii
vocali, reduc instinctiv sau anuleaz efortul vocal si se prezint imediat la consult, fapt care permite
nceperea tratamentului de urgen, n aceste cazuri, evoluia este mult mai favorabil, chiar si n forme
extensive de hemoragie iar recuperarea aproape ntotdeauna total.
Dac instalarea brusc a unei afonii la un cntre, prin hemoragie, datorit rupturii vasculare sau a
mucoasei corzii vocale, implic msuri terapeutice de urgen, aceeai atitudine trebuie s guverneze
actul medical i n cazul hemoragiilor cu producere lent.
Repausul vocal absolut de 7-14 zile se impune din prima clip a nceperii tratamentului, pentru:
- limitarea decolrii n planul submucos de ctre masa de snge;
- prevenirea recurenei hemoragiei din vasele lezate;
- reducerea traumei datorate micrilor corzilor vocale, care pot provoca proliferarea fibroblastic i
formarea cicatricelor rigide, ce vor mpiedica vibraia normal a corzilor vocale.
Dup repausul absolut va urma repausul vocal discontinuu, cu efort vocal supravegheat. Dac
sufuziunile sanguine se resorb, iar parametrii vocali ncep s revin la normal, se vor ncepe exerciiile
foniatrice, treptat, pentru reantrenarea corzilor vocale. De abia dup cea 6 sptmni, profesionistul
vocal poate cnta in studio, iar dup cea 3 luni n spectacol, cnd tratamentul a fost eficient.
O dat cu instituirea repausului vocal, se administreaz pacienilor cortiz 3 zile, antibiotice 8 zile,
antiinflamatorii 4-15 zile (Abitbol, 1988).
.
La pacienii cu hemoragie extins, care deformeaz coarda vocal, dac tumefacia nu se aplatizeaz
satisfctor prin rezorbia hematomului, dup cte zile de la producerea acumulrii sanguine se va face
o incizie de-a lungul fej. superioare a corzii vocale afectate i aspiraie evacuatoare, n acest fel putem
Qf vindecarea, n faza acut nu se fac intervenii chirurgicale.
0
n cazul n care hematomul nu a fost drenat la timp, dup o lun se va fac? a intervenie chirurgical cu
laser (10 W, discontinuu), deschiznd faa superioara
Patologia vascular a corzilor vocale
291
C0rzii vocale, departe de ambele comisuri. Aspiraia ndeprteaz sngele i edemul din spaiul Reinke.
Acest lucru este necesar pentru a preveni formarea unor cicatrice adezive, care vor determina o
rigidizare a corzii vocale bolnave i o tulburare definitiv a vibraiei acesteia, situaie n care cariera de
cntre este compromis.
n situaiile cu hemoragii recurente din vasele varicoase sau n disjuncii ale vocii datorate dilatrii
vaselor mici, este indicat utilizarea laserului cu CO2, la 1 W s, o,1 sec. Vom avea grij s nu permitem
transferul de cldur la straturile laminei propria. Protecia se va face direcionnd raza laser tangent cu
vasul sanguin, astfel ca s se evite impactul razei laser cu suprafaa vibratorie. Acest tratament este
necesar nu numai pentru a combate oboseala vocal i disfonia pasager, dar i pentru prevenirea unor
viitoare hemoragii, care pot fi determinate de un abuz vocal. La unii cntrei, prezena vaselor dilatate
pe corzile vocale, n timpul utilizrii excesive a vocii, duce la modificri subtile dar perturbatoare ale
acesteia, n special la sopranele cu voci nalte.
Uneori, paralel cu producerea hemoragiei, apare edem pe marginea liber a corzii vocale afectate i
chiar noduli uni- sau bilaterali. Dac resorbia infiltraiei sanguine nu a antrenat i resorbia nodulilor,
atunci acetia trebuie excizai. Sunt situaii cnd nodulii se formeaz tardiv, ntre a 5-a i a 8-a
sptmn i sunt roii la nceput. Apoi se decoloreaz i devin duri. i acetia vor fi ndeprtai
chirurgical.
n concluzie, este mult mai eficient de intervenit chirurgical la 4-8 sptmni dect la 6 luni, pentru c
n acest rstimp nu se produce nici un fel de ameliorare. Oricum, intervenia chirurgical trebuie
socotit ca fcnd parte integrant din planul de tratament iniial (Abitbol, 1988).
Apariia unei hemoragii a corzilor vocale este potenial dezastruoas la profesionitii vocali, nu numai
prin instalarea disfoniei pe o perioad, ci mai ales prin permanentizarea ei. Cntreii i actorii trebuie
informai de aceste situaii, nc din timpul orelor de curs din studenie, de ctre medicul foniatru, prin
cursuri sistematice.
n orice caz, diagnosticul precoce corect, instituirea repausului absolut i apoi tratamentul foniatric
individualizat, la fiecare pacient, viznd vocea vorbit i cntat, duc la recuperarea vocal total n
cele mai multe cazuri.
Cap. 12
FORME PARTICULARE DE DISFONII
Tulburrile de mutaie a vocii
Pubertatea este vrsta la care copiii, de ambele sexe, devin adolesceni, n aceast perioad se edific
sexul hormonal-pubertar, datorit aciunii hormonilor sexuali care invadeaz organismul. La biei
predomin net secreia de hormoni sexuali androgeni, iar la fete secreia de hormoni sexuali feminini
estrogeni i progesteron.
Perioada pubertar dureaz 6-12 luni i se subdivide n trei etape: prepubertar, pubertar propriu-zis
i postpubertar.
Debutul pubertii este n raport cu nivelul de maturizare general a organismului, reperul cel mai fidel
fiind vrsta osoas, care la fete este de 11 ani iar la biei de 13 ani.
O teorie mai veche afirm c pubertatea apare mai devreme la copiii din rile calde, tropicale i
subtropicale (12 ani) i mult mai trziu (15 ani) la cei din rile nordice. Studiile lui Roy (1972) n
Frana i ale lui Taranger (1976) n Suedia au constatat c vrsta medie pubertar este identic pentru
toi copiii, adic 13 ani.
Furtuna endocrin pubertar determin o dezvoltare brusc a caracterelor sexuale primare i secundare,
o dat cu creterea organismului n general i a dezvoltrii psihice i intelectuale. Att laringele ct
i vocea fac parte din caracterele sexuale secundare i se modific mai mult la biei dect la fete, sub
aciunea hormonilor androgeni. Laringele crete la biei mai ales n diametru orizontal, aceast
cretere fiind vizibil n special prin dezvoltarea cartilajului tiroid, formnd prominentia hyreoidea"
sau mrul lui Adam". O dat cu dezvoltarea scheletului cartilaginos al laringelui crete i musculatura
intrinsec i extrinsec a acestuia. Corzile vocale se alungesc cu 6-10 mm la biei i cu 3-5 mm la fee.
ns i mresc i grosimea, crescndu-i astfel masa muscular. Impulsuri!6 fonatorii existente n
copilrie gsesc astfel un organ fonator modificat, <^ proprieti fizice schimbate. Dac la acestea se
adaug i faptul c viteza w cretere a diferitelor categorii de esuturi din laringe (cartilaj, muchi, vase,
nervi esut conjuctiv etc.) este inegal, atunci nelegem de ce apar tulburri coordonare a funciilor
acestor esuturi, cu repercusiuni asupra produciei vocale-aceste condiii i sinergia activitii
muchilor vocalis i crico-tiroidian^ es perturbat, tensiunea prea mare a corzii vocale dat de
contracia exagerat a , crico-tiroidian urc vocea n falset, pe cnd contracia mrit a m. vocalis cobpa
vocea n registrul de piept. Maturarea sistemului nervos este dependent
Forme particulare de disfonii
293
sistemul endocrin. O dat cu creterea laringelui, se dezvolt n paralel toate cavitile de rezonan, cu
rol deosebit n evoluia si educarea vocii. Trebuie ns jimp ca aceti rezonatori s se adapteze noii
situaii i s-i coordoneze funciile att de complexe.
Mutaia vocii
Este schimbarea caracteristicilor vocii de copil cu cele ale vocii de adult, la ambele sexe. Mutaia vocii
coincide la fete cu perioada apariiei primului ciclu menstrual, iar la biei cu creterea glandelor
mamare, ca semn al pubertii.
n timpul mutaiei vocii, aceasta apare aspr, nesigur, inconstant, cu intonaie incert, modificndu-i
parametrii de la un moment la altul, alunecnd de la tonurile nalte la cele grave i apoi invers, fr s
poat fi controlat de puber. Mutaia la biei poate s se desfoare brusc sau lent, cum se ntmpl la
fete. De aici opinia eronat c la fete mutaia nu s-ar face. n realitate, la fete vocea coboar cu 3 tonuri,
devine mai ampl, continundu-i modificrile n acest sens i n adolescen.
Perioada de mutaie a vocii se face n trei etape:
- etapa premutaional, cnd vocea devine mai aspr i mai puternic, iar n vocea cntat ncep s se
piard notele nalte;
- etapa mutaional propriu-zis, care dureaz 2-3 luni, n care se produc modificrile laringiene i
vocale descrise mai sus;
- etapa final a mutaiei, cnd vocea se contureaz mai bine i se stabilizeaz ntr-un clasament al
vocilor (la biei: tenor, bariton, bas, iar la fete: sopran, altist). Aceast faz dureaz 2-3 ani i este
extrem de important pentru educarea vocii cntate.
La examenul laringoscopic se observ o hiperemie a mucoasei endolaringiene mai pronunat n
comisura posterioar i pe marginea epiglotei. Frecvent se observ o insuficien glotic n treimea
posterioar cartilaginoas, de form triunghiular n fonaie, denumit triunghiul mutaional", ca fiind
patognomonic. Azi i se atribuie o importan mai mic.
Tulburrile vocii n perioada mutaiei
Mutaia vocii este un fenomen fiziologic i adesea trece neobservat. Uneori, desfurarea normal a
mutaiei vocii este perturbat pe o lung durat, cu Corisecin{e din cele mai neplcute.
Mutaia precoce (mutatio praecox)
Este rar i se caracterizeaz prin apariia precoce a unei voci joase, la vrsta
e8-io ani, avnd aspectul mutaional. Etiopatogenic, formele clinice de pubertate
Precoce pot fi date de grupul de cauze de pubertate precoce adevrat (idiopatic,
eurogen) sau de pseudopubertate precoce (corticosuprarenalian, gonadic,
294
Foniatrie clinic
iatrogen). Pubertatea precoce idiopatic reprezint 80% din totalul cazurilor n pubertate precoce la
fete. Fa de biei, raportul este de 5 fete la un biat.
Pubertatea idiopatic precoce se caracterizeaz prin: caracter familial, aparir timpurie, dezvoltare
sexual armonioas, capacitate concepional, 'secret'6 hormonal ca ntr-o pubertate normal.
'
"e
Tratamentul pubertii precoce urmrete frnarea simptomelor H sexualizare, cu mpiedicarea
apariiei sau sistarea menarhei i asigurarea crete6 taliei definitive.
"
Absenta mutaiei vocii
Se ntlnete la adolesceni i aduli, cu laringe i organe sexuale normal dezvoltate, dar care pstreaz
vocea infantil chiar i pn la 30-40 de ani Persistena vocii infantile nu se datorete vreunei tulburri
hormonale, ci unui complex de stri psihice. La nceputul perioadei de mutaie a vocii, pentru unii
biei apar dificulti privind schimbarea vocii de copil cu cea de adult, ei caut bjbind o alternativ a
fonaiei i ajung s fie incapabili s scape voluntar de vocea de copil. Hiperemotivitatea, anxietatea,
tracul, inhibiia i mai ales teama de ridicol, dat de oscilaia vocii, mpiedic pe puber, adolescent sau
adult, s foloseasc vocea normal n registru de piept, n timpul mutaiei i dup aceea. Exist o team
de a-i asuma pe deplin responsabilitile adultului. Green respinge pretinsa legtur cu complexul lui
Oedip, dar discut frecventele observaii ale puternicelor legturi afective ntre biat i mam i o
relativ prevalent a puberofoniei la bieii din familii fr brbai. Practic, exist o hiperprotecie a
mamei, cea care rezolv toate problemele fiului, ca s-l scuteasc de greuti, n acest fel, biatul nu
este capabil s rezolve, el singur, situaiile ivite. Din aceast cauz, cnd apare problema mutaiei vocii,
pe care mama n-are cum s-o rezolve n locul fiului, acesta devine incapabil s o soluioneze singur, el
se refugiaz n copilrie, n condiiile comode cnd altcineva fcea totul n locul lui, i se simte bine,
aprat de neplceri. Se refugiaz, inclusiv, n vocea de copil. De aceea, tratamentul acestei afeciuni
este constituit 90% din psihoterapie i 10% exerciii foniatrice. Acestea constau n fixarea laringelui
ntr-o poziie joas, exercitnd uor o presiune antero-posterioara pe cartilajul tiroid. Prin acest
procedeu, corzile vocale se relaxeaz i vocea de falset se transform imediat n vocea grav de piept.
Pacientul va fona pe vocale, apoi silabe, cuvinte si fraze, text citit, apoi povestit cu voce normal.
Vocea ce nou", pe care pacientul de fapt o avea, dar nu tia s-o foloseasc, la nceput i s va prea
strin, insolit i apoi , treptat, normal. Uneori, trecerea brusc de ^ vocea de falset, cu care pacientul
era obinuit, la vocea de piept, se poate solda o rejecie a noii voci". Psihoterapia i rbdarea
logopedului readuc normalitatea.
Cnd trecerea de la vocea de falset la cea de piept (modal) este dificila-poate realiza mai nti vocea n
registrul vocal fry (hipercorecie) i de la acesta va trece la vocea n registrul modal. Dup ce vocea va
fi fixat n registrul de P1 rg pacientul, care s-a desprins att de greu de registrul n falsetto, nu-l va mai
pu realiza, chiar dac se strduie. n general, vocea normal se poate obine o V cteva exerciii, dar
continuarea lor timp de dou sptmni este necesar Pe fixarea ei la un nivel normal.
Forme particulare de disfonii
295
Mutaia incomplet
Se ntlnete la brbaii de 18-60 de ani, care vin la consultaie pentru ggal, voce aspr penibil i
oboseala musculaturii laringiene, dup efort vocal.
n butul coincide cu perioada pubertii. Laringele are o conformaie normal i este pqestionat cronic.
Vocea de conversaie se menine, n general, la nlimea
Otavei a doua, deci intermediar ntre vocea normal de adult i cea infantil.
Rezult c mutaia vocii s-a declanat dar s-a oprit undeva la jumtatea drumului. Tratamentul este
acelai ca la absena mutaiei vocii, cu efort mai puin, pentru
c este necesar doar desvrirea mutaiei vocii.
Mutaia prelugit (mutatio prolongata)
n aceast tulburare a vocii se conserv timp de luni i ani caracterul unei voci n schimbare.
Simptomele constau n tremurul vocii, alternnd ntre falset i voce de piept. Pe de alt parte, vocea
rmne dup mutaie voalat, aspr i disfonic. Cu fiecare an, pacientul observ c vocea coboar,
ameliorndu-se, chiar dac nu este mulumit de ea aa cum este n prezent.
Mecanismul exact al producerii vocii de benzi ventriculare nu este nc pe Deplin cunoscut, din care
cauz nici tratamentul nu este unic si eficient.
Clinic, vocea de benzi ventriculare este caracterizat prin tonul jos al vocii datorit micrilor vibratorii
largi ale maselor hipertrofiate ale benzilor ventriculare. Adducia complet de-a lungul ntregii lungimi
a benzilor ventriculare este greu de realizat, pierzndu-se aer prin spaiile neocluzate, aflate spre
ambele comisuri. Variaia nlimii vocii este limitat, din care cauz vocea este monoton, aperiodic
i rguit. Dac exist i hipertrofia corzilor vocale, vocea va fi i mai rguit.
Tratamentul presupune mai multe tehnici.
n cazul unui efort fonator excesiv, se va ncerca o fonaie relaxat, dei numai prin aceasta producerea
vocii normale va fi dificil. Obinerea fonaiei normale cu ajutorul corzilor vocale se poate ncerca prin
metoda recomandat de Boone (1977), adic realizndu-se fonarea inspiratorie. Dac acest lucru a
reuit, pacientul este sftuit s foneze att n inspir ct i n expir. Van Riper i Irwin (1958) au
recomandat utilizarea registrului vocal fry" pentru iniierea vocii, ntruct n vocea de benzi laringele
este anormal de ridicat i trebuie cobort.
Cnd exist o voce diplofonic, aprut prin concurena vibraiei corzilor vocale i a benzilor
ventriculare, eliminarea dublei" vibraii se poate face utiliznd alunecarea viguroas a vocii de la tonul
cel mai nalt posibil (incompatibil cu vocea de benzi) pn la locul cu o nlime optim. Dac acest
lucru a reuit, pacientul este sftuit s foneze susinut pe note de la sfritul alunecrii, repetnd
cuvintele dou-dou-douzeci i dou", sau propoziii ca mor i mor", dor i dor".
Feinstein i colab. (1987) recomand excizia, cu ajutorul laserului cu C02, a benzilor ventriculare
hipertrofiate.
Rethi (1969) implic n vocea de benzi sistemul muscular stilo-faringian i recomand injeciile locale
cu xilocain (5 ml, 0,5-1%), n punctul de jonciune al plicii faringo-epiglotice cu plic palato-stiloid.
Exist i situaii n care vocea de benzi ventriculare este cultivat, ca mecanism compensator, n cazul
afectrii patologice chirurgicale a glotei. Din Pcate, vocea va suna rguit, va obosi uor, tonul
fundamental va fi foarte cobort iar timbrul va fi monoton, dar comunicarea cu cei din jur va fi
posibil.
Rinofonia
nc se mai face confuzia ntre doi termeni cu sens distinct: rinofonia i nnolalia. Rinofonia reprezint o
perturbare a timbrului vocal, un parametru al vocii, PS cnd rinolalia este legat de tulburri de
pronunie (Seeman).
Rinofonia poate fi:
I - deschis (rhinophonia aperta sau hyperrhinophonia);
II - nchis (rhinophonia clausa sau hyporhinophonia);
III - mixt (rhinophonia mixta)._____________________________
298
Foniatrie clinic
Este extrem de important ca diagnosticul pentru fiecare form de rinofonie sv fie foarte precis,
deoarece tratamentul e complet diferit i o confuzie de diagnostj9 poate duce la adevrate dezastre
terapeutice.
n timpul fonaiei, se produce o ocluzie dintre cavitile n'no-faringian s-bucofaringian, pentru toate
fonemele, cu excepia celor nazonante (m, n, gnj' Aceast nchidere este realizat prin contracia
sfincterului velo-farinqian format din:
- anterior, vlul moale acionat de m. ridictor (m. levator veli palatini), tensorul velar (m. tensor veli
palatini) i m. azygos (m. azygos uvulae);
- posterior, mucoasa prii superioare a faringelui, ridicat de contracia m salpingo-faringian i de
bureletul lui Passavant, a crui baz anatomic este dat de m. pterigo-faringian (partea superioar a m.
constrictor faringian superior);
- lateral, repliurile musculare laterale ale faringelui sau repliurile sal-pingo-faringiene.
Ocluzia corect a acestui sfincter se face prin aciunea simultan a tuturor muchilor descrii mai sus.
n timpul fonaiei, palatul moale este extrem de activ, se ridic si coboar ncontinuu, cu amplitudine
variabil, n funcie de fiecare fonem pronunat. Aceste micri ale palatului pot fi observate cnd
fosele nazale sunt largi. Fora de ocluzie palato-faringian se modific n funcie de foneme, fiind mai
mic pentru vocale dect pentru consoane. Pentru vocale, ocluzia este mai mic pentru a" i puternic
pentru i". Pentru consoane este mai mic pentru v" i mai puternic pentru s" (cam de 6-7 ori mai
mare dect pentru a"). Timbrul nazal pentru vocale se produce numai cnd distana dintre partea
posterioar a vlului moale i peretele posterior al faringelui este mai mare dect 6 mm. Ocluzia palatofaringian nu se produce la emiterea consoanelor nazale m", n", ng".
Rezonana nazal poate fi considerat ca un parametru al calitii vocii. Funcia sfincterului velofaringian este asimilat cu funcia de valv velo-faringian. Perturbarea funcionrii acestei valve duce
nu numai la afectarea inteligibilitii vorbirii prin producerea unei rezonane anormale dar i prin
modificrile secundare ale funciei laringelui pentru producerea vocii, ca i a altor mecanisme de
compensare ale realizrii vorbirii. Implicarea nasului n modificarea caliti comunicrii vocale este o
funcie achiziionat relativ trziu pe scara evoluiei animale.
Rinofonia deschis
Cauzele rinofoniei deschise:
A - organice,
B - funcionale. A. Cauzele organice:
a - congenitale,
b - achiziionate, a. Cauzele organice congenitale:
1 -vlul scurt congenital;
2 - sindromul Sedlaekov;
3 - despictura de vl palatin.
Forme particulare de disfonii
299
b. Cauzele organice achiziionate:
1 - comunicare nazo-bucal achiziionat,
2 - paralizia velar. B. Cauzele funcionale
Cauzele organice congenitale
1. Vlul scurt congenital
La inspecia bucofaringian se constat un vl moale, mai scurt cu 0,5-1,5 cm fa de cel normal, iar la
palpare se gsete o fisur submucoas n partea
n 1955, Eva Sedlaekov de la Clinica de Foniatrie din Praga a descris un sindrom care i poart
numele. Sindromul const n:
- rinofonie deschis datorit vlului scurt congenital;
- distana anormal de mare dintre unghiurile interne ale fantelor palpebrale;
- rdcina nasului mai lat dect normal;
- fante palpebrale mici i oblice;
- orificiile narinare strmte;
- buza superioar scurt i tras n sus, absena filtrum -ului;
- orificiile conductelor auditive externe strmte i pavilioane auriculare mari, uneori n form de
plnie;
- hipoacuzie uni- sau bilateral moderat;
- mini mici, cu degete subiri, fragile att la mini ct i la picioare i adesea cu absena unghiilor;
- mai rar sindactilii, contractura degetelor, luxaia congenital a oldului, criptorhidie;
- la muli pacieni nivelul inteligenei este sczut;
- aspectul feei este tipic, avnd hipomimie (trsturile feei sunt terse n repaus, n plns sau rs),
uneori asimetrii faciale i absena anului nazo-labial. Toate acestea dau impresia unei pareze faciale,
diagnosticat uneori de neurologi ca atare. Faciesul este att de tipic, nct un medic avizat poate s
pun diagnosticul de rinofonie deschis fr ca pacientul s pronune vreun cuvnt.
Cauza tuturor acestor aspecte existente n sindromul Sedlaekov sunt unele anomalii de dezvoltare a
mezodermului prin intervenia unei influene nocive n primele dou luni de via embrionar.
Coexistena modificrilor patologice n zone foarte diferite ale organismului este explicat de afectarea
ntins a mezodermului n dezvoltarea sa embrionar.
Simptomul principal pentru care copilul este adus la medic este rinofonia deschis. Imaginea vlului
palatin d impresia unei pareze disociate prin aceea ca, n timp ce n fonaie vlul moale nu nchide
suficient rino-faringele, dnd rinofonia deschis, din contr, n deglutiie, aceast nchidere se face
suficient, neexistnd reflux alimentar pe nas.
Adesea, aceast imagine de pseudoparez disociat este diagnosticat erona ca o tulburare de inervaie
sau fcnd parte dintr-un sindrom neurologic, aa cum se ntmpl cu interpretarea hipomimiei la
aceiai pacieni.
Forme particulare de disfonii
301
Coexistena anomaliilor de dezvoltare att ale vlului moale, ct i ale musculaturii faciale au fost
explicate de Sedlaekov pe baza dezvoltrii embrionare a musculaturii acestor regiuni.
nc din 1906, Futamura a precizat c muchii fetei i gtului, care sunt inervai de nervul facial, provin
din mezoderm din cel de-al doilea arc branhial, adic din arcul hioidian.
La embrionul de 9 mm, din sptmna a aptea, muchii faciali formeaz o mas constituit, conectat
la nervul facial. Aceast mas se extinde n mai multe direcii: spre umr (formnd platisma), dorsal de
ureche (formnd m. occipital) i ventral de ureche (formnd muchii faciali). De pe marginea median
a masei osului hioid iau natere m. stilo-hioidian, pntecele m. digastric i m. stapedius. Muchiul
ridictor al vlului i m. uvular se dezvolt din aceeai mas muscular ca i m. faciali.
Separarea m. ridictor al vlului de restul muchilor faciali i dezvoltarea sa independent n continuare
sunt legate, dup Keibl i Mall, de modul de dezvoltare al palatului moale.
Cellalt muchi important al palatului moale, m. tensor palatin, i are originea embriologic n primul
arc branhial (arcul mandibular) din care provin muchii masticaiei (Keibl i Mall).
Raiunea pentru care se admite o baz embriologic comun a unor grupe separate de muchi este
inervaia comun. Astfel, m. tensor al palatului moale are aceeai inervaie cu a altor muchi dezvoltai
din arcul mandibular, adic a nervului trigemen. Muchii faringelui i laringelui, care provin din
arcurile branhiale 3 i 4, sunt inervai de nervul vag. M. ridictor al vlului, care provine din masa
muscular a muchilor faciali, cu origine n al doilea arc branhial, este inervat i de nervul facial.
Avnd n vedere datele embriologice expuse mai sus i cercetrile roentgen-cinematografice i
electromiografice, Sedlaekov ajunge la concluzia c m. ridictor al vlului palatin are, de fapt, o dubl
inervaie; pe de o parte, este inervat de n. facial datorit originii embriologice comune cu muchii
faciali, iar pe de alt parte, primete fibre din n. vag i glosofaringian prin intermediul plexului
faringian. Astfel, n timpul vorbirii, micrile ridictorului vlului se realizeaz predominant cu ajutorul
n. facial, iar n timpul deglutiiei cu ajutorul n. vag i n. glosofaringian.
Controlnd electromiografic, Sedlaekov gsete la toi pacienii cu sindromul descris de ea tulburri
concomitente n m. ridictor al vlului i n m. mimicii, dar foarte rar n m. tensor inervat de trigemen.
Cazuistica noastr cu acest sindrom (publicat n Rev. ORL nr.2/1975) include Un aspect nedescris de
Sedlaekov: toi pacienii notri cu vrsta ntre 1 i 6 ani au Prezentat surdo-mutitate, surditatea fiind
congenital. Noi am interpretat acest aspect ca fiind datorat aceleiai anomalii embriologice care,
probabil, a produs Malformaii importante i n urechea medie i intern.
3. Despictura de vl
Despictura de vl palatin este cauza cea mai grav a rinofoniei deschise Or9anice congenitale, cu
influen mare asupra dezvoltrii limbajului (palatolalie) i tlrTlbrului vocal (palatofonie). Apare la un
copil din 750.
302
Foniatrie clinic
Cum tratamentul chirurgical aparine chirurgiei maxilo-faciale iar corectarea tulburrilor de articulare
(rinolalie) logopediei, acest capitol nu va fi tratat n volumul despre voce.
Cauzele organice achiziionate
De obicei, constau fie dintr-o comunicare produs ntre cavitatea bucal i nazal, fie dintr-o paralizie a
palatului moale.
1. Comunicarea nazo-bucal poate fi posttraumatic, prin perforarea palatului dur sau moale cu un
obiect ascuit sau printr-o inflamaie specific (sifilis tuberculoz).
Amploarea rinofoniei deschise nu este n raport cu dimensiunile orificiului de comunicare ci cu
localizarea acestuia. Perforaia situat n partea anterioar a palatului dur determin o rinofonie
deschis mic, pe cnd o perforaie n partea posterioar a palatului dur sau n palatul moale d natere
la o rinofonie deschis accentuat, ntr-o perforaie palatal veche se observ, cu timpul, o diminuare
considerabil a rinofoniei deschise prin micri articulatorii auxiliare, ngustarea narinelor, hipertrofia
inflamatorie cronic a mucoasei nazale printr-un proces de iritaie mecanic, n perforaii vechi ale
palatului dur, rinofonia deschis poate disprea total prin hipertrofia cornetelor inferioare, care joac
rolul de obturator. Rar pot fi perforaii ntre cavitatea bucal i sinusul maxilar prin extracia molarilor
sau prin plag mpucat.
2. Paralizia vlului palatin poate fi periferic sau central.
Paralizia periferic a vlului poate fi dat de grip, difterie, lezarea nervului vag. Comprimarea vagului
de o tumoare duce la asocierea cu paralizia recurenial i este unilateral.
Paralizia central, supranuclear, a palatului este rar i se caracterizeaz prin aceea c nu apare dect
n fonaie, pe cnd n deglutiie i vom reflexele sunt pstrate (parez disociat). Rinofonia deschis
extrapiramidal este consecina contraciei simultane a m. ridictor al vlului i a antagonitilor
acestuia din pilierii amigdalieni. Rinofonia deschis apare i n scleroza lateral amiotrofic.
Amigdalectomia defectuos efectuat poate duce la cicatrici velare vicioase, care trag de vlul palatin n
jos i lateral, blocnd mobilitatea sa.
Cauzele funcionale ale rinofoniei deschise
Rhinophonia aperta habitualis este datorat obinuinei de a folosi vocea rinofonic. Aceast obinuin
poate s apar dup o perioad de nesolicitare a contraciei vlului, cum ar fi dup amigdalectomie sau
adenectomie (de teama declanrii durerii), dup ablaia unui polip mare coanal, dup un abces
periamigdalian etc. Se produce o inhibiie a impulsurilor corticale corecte.
De asemenea, rinofonia deschis funcional poate aprea pe un teren pitiatic-Noi am avut, printre alte
cazuri, o student cu un cumul de stres, peste care s-a suprapus stresul legat de ultimul examen din
facultate, determinnd o rinofonie deschis funcional accentuat. Tratamentul foniatric i cel
psihologic n-au da rezultate i am apelat la hipnoz, care a rezolvat cazul.
Forme particulare de disfonii
303
Adesea, o rinofonie deschis funcional este dat de o ridicare insuficient a vlului n timpul fonaiei
la copiii care articuleaz n mod relaxat. Rinofonia dispare dac se face o articulare viguroas i
corect. Uneori, aceast situaie o ntlnim la C0piii retardai.
n cazul rinofoniei deschise funcionale, lipsesc n totalitate cauzele patologice organice iar rinofonia
apare numai la pronunarea vocalelor, nchiderea palato-faringian fiind normal la pronunarea
consoanelor.
Aspecte clinice
n limba romn vorbit, fonemele m" i n" se pronun cu valva velo-faringian deschis destul de
larg, pe cnd n timpul emiterii celorlalte foneme, cavitatea nazal rmne izolat de cavitatea bucal
prin nchiderea sfincterului velo-faringian, sunetele scurgndu-se prin cavitatea bucal. Insuficienta
nchidere a valvei velo-faringiene pentru alte sunete dect nazonantele m" si n" produce o rezonan
hipernazal pentru vocale i emisie de aer prin nas la sunetele consonante explozive, aspirate sau
fricative. Aspecte asociate pot include activiti musculare inadecvate n tractul vocal, substituia
fonemelor, disfonia, grimase faciale i nazale. Aspectul general poate varia de la o uoar oscilare a
rezonanei normale - adesea confundat cu o trstur dialectal regional - pn la deteriorarea sever
a inteligibilitii vorbirii, n cazurile severe ale incompetenei velo-faringiene poate aprea refluxul
alimentelor lichide prin nas.
Datorit ptrunderii concomitente a aerului fonator n cavitatea bucal si nazal, se mrete rezonana
rino-faringian, ducnd la modificarea timbrului sunetelor, n special al vocalelor (i" si u").
Articularea acestora se face cu gura strns i astfel vibraia vocal ptrunde n cavitatea nazal.
Timbrul vocalelor e" i o" este mai puin rinofonie iar cel al vocalei a" nu este deloc afectat, pentru
c pronunarea acestei vocale se face cu gura deschis.
Sonagrama relev ntrirea frecvenelor n jurul a 3.600 Hz, pe cnd rezonana ntre 2.000 i 3.000 Hz
este diminuat. Timbrul consoanelor este, de asemenea, perturbat, datorit asocierii zgomotului suflat
la siflante i fricative, zgomot atribuit trecerii aerului prin cavitile nazale. Explozivele (p, b, t, d, k)
sunt modificate prin !ipsa presiunii bucale a aerului, necesar realizrii acestora, datorit scprii
aerului Prin nas. Aceeai cauz determin nerealizarea consoanelor r" i l".
Pentru depistarea nazonrii se utilizeaz diferite teste. Testul lui Gutzmann const n pronunarea
succesiv, repetat a vocalelor a-i", n timp ce comprimm Parial narinele pacientului, eliberndu-le
alternativ, n caz de normalitate, sunetele vocalelor nu se schimb . n rinofonia deschis ns, sunetul
i" este ntunecat, Jimbrul modificndu-se mult, deoarece pentru pronunarea vocalei i" e necesar o
lnchidere puternic velo-faringian, spre deosebire de vocala a", unde nu e necesar. La comprimarea
narinelor, n caz de rinofonie deschis, vom percepe cu -sgetele vibraiile aripilor nasului, datorit
scurgerii aerului fonator prin nas.
Cel mai bine, rinofonia deschis se depisteaz cu fonendoscopul (un tub de Plastic sau cauciuc cu
diametrul de 5 mm, cu cte o oliv la fiecare capt). O oliv Se aaz n narina pacientului, cealalt n
urechea examinatorului, n timp ce Pacientul va numra de la 1 la 10, n caz de rinofonie deschis, noi
vom auzi un
3O4
Foniatrie clinic
fsit, predominant la fricative (f, v, h) datorat scurgerii aerului fonator pe nas n condiiile unei
nchideri velo-faringiene insuficiente.
Testul lui Czermak const n utilizarea unui apstor de limb din metal lucios aezat sub narinele
pacientului i observarea urmei (aburite) a expirului nazal ai acestuia n timpul pronunrii vocalelor i
consoanelor explozive. Cu ct suprafaa aburit este mai mare, cu att avem dovada unei pierderi mai
mari de aer fonator prin nas.
Examinarea sfincterului velo-faringian cu ajutorul fibroscopului nazo-faring/'an poate furniza
informaii specifice privind natura incompetenei nazo-faringiene, care determin vorbirea hipernazal.
Aceast examinare se face n repaus, n timpul vorbirii i n timpul deglutiiei. Sunetele cu o proporie
mai mare de consoane explozive i fricative arat o insuficient nchidere sau coordonare velofaringian. Exemple de sunete test: sa-sa-sa"... pa-pa-pa"... Suzi iese seara" etc.
Actualmente, fluxul de aer nazal n timpul vorbirii poate fi cuantificat utiliznd acelai hardware i
software, ca pentru msurarea debitului i volumului aerului fonator n vorbirea normal. Debitul oral
i nazal pot fi msurate simultan, folosind canale separate, pentru a putea determina proporia de aer
nazal i bucal.
Tratament
Cnd rinofonia deschis nu este prea accentuat, se va face tratament foniatric prin: exerciii de
nchidere mai eficient a valvei velo-faringiene prin:
- pronunarea anumitor sunete asociate n cuvinte: m, n, ng, gn, i, consoane fricative, explozive etc.;
- ameliorarea coordonrii micrilor de respiraie, fonaie i articulaie, alternnd rata de vorbire i
prozodie (accent, intonaie i ritm);
- masajul digital al vlului moale, antero-posterior concomitent cu pronunarea vocalei a" i lateral, cu
pronunarea vocalei e", de cte cinci ori cte 10 micri pe edin, cinci edine pe zi;
- n cazurile cu insuficien velo-faringian mare, peste 6 mm distan ntre vl i peretele posterior al
faringelui, se va face o faringoplastie (crearea unui rulou dintr-un lambou de mucoas de pe peretele
posterior al faringelui sau implant de cartilaj costal ntr-un tunel submucos faringian posterior, cu
scopul de a micora spaiul velo-faringian i a combate scurgerea de aer fonator din mezo-faringe n
rino-faringe. Celelalte tipuri de operaii sunt puin eficiente i de aceea nu le pomenim.
Este extrem de important s subliniem faptul c la copiii cu rinofonie deschis, chiar i numai
potenial, indiferent de cauze, adenectomia i amigdalectomia sunt totalmente interzise} Datorit
insuficienei velo-faringiene, curentul de aer fonator, care scap prin rino-faringe, irit esutul
adenoidian din cavum i-l hipertrofiaz. Vlul scurt se sprijin pe aceast mas adenoidian,
compensnd parial insuficiena sfincterului velo-faringian. Cnd pachetul de vegetaii adenoide este
extirpat, se produce o decompensare brutal a nchiderii, i aa insuficiente, velo-faringiene, iar
rinofonia deschis redus sau numai potenial se accentueaz brusc, crend un adevrat handicap
fonator copilului, situaie care, uneori, poate duce la msuri penale mpotriva medicului.
Forme particulare de disfonii
305
Rinofonia deschis poate aprea dup adenectomie la 1 din 1.500 de copii. De aceea, nainte de a se
face o adenectomie, medicul este obligat s fac un control minuios privind:
- existenta vlului scurt congenital sau cptat;
- existenta unei fisuri submucoase a palatului dur;
Maxima Vocea este oglinda personalitii" este valabil att pentru vocea normal, ct i pentru cea
patologic. Rolul esenial al vocii n comunicarea "sinelui" creeaz un potenial special pentru impactul
psihologic. Mai ales n cazul pacienilor la care vocea este patologic perceput ca fiind inele", cum se
ntmpl la unii profesioniti vocali. De fapt, la toi oamenii, aprecierea de sine" presupune nu doar
ceea ce credem c suntem, ci i ceea ce am ales s facem n via. De aceea, pentru profesionitii vocii,
care prezint dificulti n separarea celor dou elemente, exist o dubl expunere psihologic (Rosen i
Sataloff).
Tulburrile vocale observate n prezena factorilor emoionali, care determin sau ntrein simptomele,
au fost etichetate foarte diferit. Privind ns din perspectiva cauzelor, disfuncia vocal este o
manifestare a unui sau mai multor tipuri de dezechilibre psihologice cum ar fi: anxietatea, depresia,
reacia de conversie sau tulburarea de personalitate, care interfereaz cu controlul voliional normal
asupra fonaiei (Aronson).
Afonia i disfonia psihogen
Se manifest ca o incapacitate total sau parial de a fona, adesea vorbir fiind optit, extrem de
ncordat sau sugrumat, cu ritmul verbal ntrerup utilizarea unui registru impropriu.
..0
Att afonia, ct i disfonia vor fi tratate mpreun, pentru c, dei exis simptomatologie parial diferit,
ambele forme aparin aceleiai afeciuni.
Istoric
Afonia psihogen a fost cunoscut nc din antichitate i apare meniona l/iada lui Homer.
Tulburrile psihogene ale vocii
311
n literatura de specialitate exist o seam de referiri la diferite cazuri de afonii psihogene.
Griffin a prezentat cazul unei tinere care era afon pentru vocea vorbit, dar putea s cnte absolut
normal.
Castex a semnalat un caz de pseudoparalizie" a corzilor vocale, care a cedat la o simpl laringoscopje.
Musucci comunic n 1898 dou cazuri de paralizie a corzilor vocale" cu afonie complet, sugernd ca
fcnd parte dintr-un tablou de scleroz n plci. Un caz s-a vindecat spontan, cellalt prin tratament
electric.
n 1875, Freud public studiul asupra isteriei" n care i expune concepia privind patogenia
simptomelor isteriei la pacientele cu afonie periodic.
Babinski confer afoniei psihogene denumirea de afonie pitiatic", determinat de emoii i tratabil
prin sugestie.
Frecventa
Afonia i disfonia psihogen reprezint cea 5% din totalul disfoniilor funcionale (Mac Farlane i
Lavorato, 1983, Robinson, 1988, Le Huche, 1990). Predomin la sexul feminin n proporie de 11
femei la un (1) brbat, mai afectate fiind femeile tinere (Chevalier-Jackson, 1940, Cornut, 1965).
Afeciunea poate fi ns ntlnit la toate vrstale, la ambele sexe, cu precdere la celibatari.
Debut
Brusc, n 50% din cazuri, cu afonie dimineaa la trezirea din somn n condiii de sntate aparent
perfect. Poate disprea, tot brusc, dup cteva zile, dar poate s persiste o perioad lung, mai ales
dac nu e tratat corespunztor.
Recidivele nu sunt previzibile, pot aprea dup sptmni, luni sau ani, dar mai Puin brute ca la
debut. Cu ct recidivele sunt mai frecvente, durata afoniilor se mreste. O disfonie psihogen, dup o
perioad de timp, poate deveni o afonie total.
Motivul instalrii afoniei este pus de bolnav n legtur cu ingestia de lichide reci, o rceal dar
niciodat cu probleme psihologice. Adesea, att debutul, ct i rgcidiva nu au nici o explicaie pentru
bolnav.
Semne subiective
In afonia psihogen, pacientul are senzaia neputinei de a scoate un sunet
cai iar ncercrile repetate i provoac o mare oboseal. O parte din pacieni au
celeaj senzaii ca ntr-o disfonie hiperfuncional: arsuri, nepturi, senzaii
reroase. Uneori pacienii sunt nelinitii, agitai sau suspect de senini, mpcai cu
Sltuaia.
312
Foniatrie clinic
Semne obiective
Pacientul cu afonie psihogen complet folosete vocea optit, permind unui foniatru experimentat
s pun diagnosticul nc de la intrarea n cabinet. Uneori, pacienii prezint o tristee surztoare",
datorit tristeii ntiprite pe fa, n contrast cu privirea strlucitoare. Alteori, faciesul pacientului este
senini indiferent sau nfiarea bolnavului seamn cu a unui cine btut".
Sunt i situaii n care vocea optit este presrat cu mici sunete cu frecven nalt, semnnd cu nite
scrniri de dini. La un sfert din pacieni se observ un efort i crisparea gtului ntins nainte, suflu
toracic superior excesiv i pierderea verticalitii.
Afonia psihogen complet, la unii pacieni, poate fi ntrerupt de sonoritate aproape normal a vocii,
din cauza fluctuaiei tensiunii psihice, cnd bolnavul vorbete despre necazurile sale, vocea dispare i
poate s reapar cnd spune lucruri fr importan. Cnd i se atrage atenia asupra prezenei vocii,
aceasta, de obicei, dispare imediat.
Disfonia psihogen este foarte greu de diagnosticat, deoarece se aseamn cu multe alte disfonii, cu
alte etiologii sau pot coexista dou cauze diferite, care se suprapun.
n cadrul disfoniei psihogene sunt alterate att intensitatea vocii, ct si nlimea (care devine ascuit
ntr-o voce mic). Cel mai alterat este timbrul, care devine hrit, asurzit, uneori bitonal, chiar nazonat.
Examenul vocal amnunit, n general, nu se face datorit ^afoniei foarte evidente si ncercrilor
nereuite de a-l face pe bolnav s foneze. ntr-o disfonie psihogen incomplet, cu alternane de
perioade cu voce absent i voce sonor, solicitarea pacientului s citeasc un text duce la agravarea
disfoniei.
Sunt cazuri, descrise n literatura de specialitate, la care vocea cntat se pstreaz normal, dar cu
afectarea grav a vocii vorbite. De asemenea, vocea din timpul rsului, tuitului sau exclamrii poate fi
normal, dar acest fapt nu este o regul.
Examenul buco-faringoscopic poate evidenia o diminuare a reflexelor velare sau chiar abolirea
acestora, dar n proporie mult mai mic. Tulburri motorii n-au fost puse n eviden.
Examenul laringian relev un aspect endolaringian normal n 75% din cazuri, la restul de 25% se pot
gsi noduli vocali, inflamaii, edeme organizate cu marginea liber a corzilor vocale neregulat,
hipotrofii ale corzilor vocale, dar toate aceste leziuni nu explic afonia.
n timpul indirectoscopiei laringiene, fonarea pe vocalele e" i i" poate f1 normal, dar afonia se
reinstaleaz apoi.
Corzile vocale, dei pot avea un aspect perfect normal, au n timpul examenului laringian variaii foarte
mari privind mobilitatea lor. Astfel, putem constata hipo- sau chiar o imobilitate a unei corzi vocale
(pseudoparez sau pseudo paralizie) n poziii din cele mai variate n timpul aceluiai examen
laringoscopic coard vocal i poate schimba poziia fix din median n paramedian sau
intermediar, ca apoi s devin perfect mobil, pe cnd cealalt coard vca prezint aceleai anomalii.
Maximov, n 1961, a ncercat s sistematizeze ace5 ^ perturbri ale corzilor vocale, dar nu a fost
posibil, deoarece variabilitatea micrii
Tulburrile psihogene ale vocii
313
i poziiilor fixe este fr limit. De aici o seam de tulburri de fonaie n raport cu afrontarea
defectuoas sau absenta acesteia la corzile vocale. De asemenea, benzile ventriculare, datorit^
hipercontraciei i adductiei puternice, pot bloca examinarea corzilor vocale, ntreaga coroan
laringian poate cpta contracii spasmodice, contribuind la producerea unor sunete ascuite.
Cnd pot fi examinate, corzile vocale pot s apar concave, cu glota insuficient, ovalar i alterare
sever a vocii, datorit hipertensiunii musculare antero-posterioare. Continuarea fonaiei n aceste
condiii improprii poate duce la leziuni traumatice asociate cu aspecte de abuz vocal (noduli, edem,
sufuziuni sanguine etc.). Pentru examinarea corzilor vocale este nevoie de un video-fibroscop flexibil
endonazal i de instruirea pacientului, care s reduc hipercontracia benzilor ventriculare.
Electromiografia poate fi util, relevnd contracia simultan a m. abductori i a m. adductori, ceea ce
perturb producerea vocii, vorbirii i chiar a respiraiei.
Tulburrile vocale psihogene" nu reprezint doar o simpl absen a unor anomalii neuro-laringiene
obiective, observate la laringoscopie, ci ele trebuie precizate printr-un diagnostic psihiatric, care va fi
realizat pe formulri psihodinamice bazate pe nelegerea personalitii, motivaiilor, conflictelor i a
beneficiului primar i secundar, asociate cu simptomatologia (Rosen si Sataloff, 1997).
Diagnosticul diferenial
O difereniere elementar trebuie fcut ntre o afonie sau disfonie psihogen i afoniile sau disfoniile
accentuate determinate de leziunile organice ale laringelui: laringita acut, paralizia recurenial, status
dup intervenii chirurgicale (cordectomie, laringectomii pariale, decorticarea corzilor vocale etc.),
cancerul corzilor vocale, afonia sau disfonia dup intubaia laringo-traheal.
Att disfonia hiperfuncional simpl, ct i disfonia psihogen prezint o forare vocal, dar acestea
difer din punct de vedere clinic.
Vor fi atent analizate tulburrile psihiatrice determinate de poteniale cauze organice, pentru c debutul
insidios al depresiei, anxietatea, tulburrile de personalitate sau simptomele prezumtiv de conversive
pot fi manifestri incipiente ale unor boli ale SNC.
Diagnosticul diferenial se face cu tulburrile vocale din leziunile neurologice (boala Parkinson),
leziunile cerebeloase, bulbare sau pseudobulbare (prezena nazonrii deschise) sau cu cele din
afeciunile psihiatrice (psihoze maniaco-depresive, schizofrenie etc.).
nu o poate explica, ceea ce poate fi jenant. Vindecarea afoniei nseamn reluarea unei viei normale,
lucru uneori imposibil, datorit unor motive psihologice profunde. Prin mecanisme incontiente de
aprare, aceast afonie este meninut i i permite pacientului s se disculpe de incapacitatea sa de a
relua o via normal. Afonia poate fi astfel un refugiu (Le Huche).
Tratamentul
Istoria lung a cunoaterii afoniei i disfoniei psihogene a cuprins si o multitudine de tratamente, legate
de interpretrile etiopatogenice i de posibilitile terapeutice ale epocii respective.
Pentru c afonia i disfonia psihogen opereaz prin inhibiia vocii legat de emoie i
sugestionabilitatea deosebit a pacienilor, tratamentul a folosit puterea sugestiei.
Mijloacele de utilizare ale sugestiei au fost foarte diferite de-a lungul timpului. Astfel, pentru obinerea
sonoritii vocii, au fost ntrebuinate manevre dureroase de dezinhibare vocal, ca:
- examene faringo-laringoscopice brutale, cu ciupirea unui fragment din epiglot;
- adenoamigdalectomia fr anestezie;
- termocauterizri bucofaringiene fr anestezie;
- conectarea minilor pacientului la o surs de curent electric neelectrocutant, ^ai ales n perioadele de
rzboi, cnd apar multe disfonii psihogene, dar i muli Colani.
A doua categorie de mijloace, ceva mai blnde, const din:
~ false polipectomii laringiene;
~ intervenii chirurgicale simulate pe laringe cu anestezie general;
- repunerea" unei corzi vocale prin manipulri laringiene externe;
Q /-|Q f m
316
Foniatrie clinic
Toate aceste mijloace au fost de mult proscrise.
Astzi se folosete tot sugestia, dar prin metode blnde, acceptate uor de pacient. Modul de folosire a
sugestiei creeaz diferene de opinii.
Se poate utiliza sugestia simpl", care const n convingerea pacientului privindu-l drept n ochi, c
obinerea vocii este posibil, ncercnd fonri uoare simple, ntr-o atmosfer calm, cald, lipsit de
orice stres. Nu vom interoga pacientul asupra unor eventuale cauze psihice conflictuale, care au dus la
dispariia vocii. Sugestia simpl poate fi utilizat i sub hipnoz de ctre medicul psihiatru.
n sugestia armat" se adaug, la cele notate mai sus, i un mijloc ajuttor. Se explic pacientului, c,
probabil, datorit unei emoii puternice, s-a produs un blocaj n funcionarea corzilor vocale i pentru
deblocare trebuie introdus n laringe un medicament miraculos", de obicei o substan anodin, dar
impresionant (exist un ntreg ritual, n care medicul foniatru prin comportamentul su trebuie s
domine psihic bolnavul). Apoi se fac anumite exerciii de fonare. Vocea poate reveni la normal n
cteva minute sau, dac afonia este mai veche, efortul medicului va fi mai lung.
Deci, scopul acestor metode este obinerea vocii normale, ntr-o singur edin. Unii autori susin ca la
aceste edine de tratament s asiste i o a treia persoan, ca martor, astfel ca pacientul cu
comportament isteric s nu poat acuza medicul de ceva, s nu aib revendicri sau contestri.
Neajunsul este c boala fiind prin excelen demonstrativ, cu att mai mult cu ct sunt de fa mai
multe persoane, efectul terapeutic va fi mai greu de obinut.
Aceast modalitate de tratament al afoniei psihogene prin inhibiie vocal se justific prin fapul c
pacientul (de obicei o tnr), care s-a culcat seara perfect teafr i s-a trezit dimineaa complet afon,
reprezint o urgen de prim ordin. Afonia trebuie suprimat ct mai repede, pentru c aa cum ea a
aprut n urma unui stres, tot aa la rndul ei, ntreine i amplific stresul, datorit imposibilitii de a
comunica. Nerecuperarea vocii, la primul medic la care s-a apelat, o va duce la alt medic care, netiind
cum trebuie procedat, i va prescrie, desigur, calmante, ce nu vor rezolva problema.
Colindnd din cabinet n cabinet, fr rezultat, la un moment dat va renuna la tratament, avnd
sentimentul ineficientei acestuia, considernd c are, probabil, o boal foarte grav. Semnele bolii se
fixeaz pe scoar, iar tratamentul, chiar i cel corect, se va face tot mai dificil. Conversia isteric
ntrerupe comunicarea cu cei din jur, mpingnd pacientul spre izolare. Pacientul se afl ntr-un cerc
vicios din care nu poate iei singur.
Desigur, suprimarea afoniei nu nseamn vindecarea bolii de baz care produs inhibiia vocii. Pasul
urmtor ar fi trimiterea bolnavului la un medic psihiatru, dar sunt puini medici psihiatri care cunosc i
problemele foniatrice i de acee ^ succesul terapeutic este de doar 70-80%. Nu medicamentele
calmante, multe puternice, rezolv problema, ci tot folosirea puterii sugestiei, pentru rezolvar afoniei
i apoi tratarea, prin mijloacele specifice, a bolii de baz.
,
Cnd primele zile de la debutul afoniei au trecut, se va aplica tratamen
nlanifi.-'Qt nontn i n durat mai Innn .Qrnni l anPiStlli tratamfint V3 fi
Tulburrile psihogene ale vocii
317
Pentru aceasta, n primul rnd, vom explica bolnavului, ntr-o atmosfer calm i cald, c organul lui
fonator este integru, aducnd ca argument imaginile video nregistrate n timpul investigaiei lui. Cnd
nu dispunem de o astfel de aparatur, l V0m ajuta s-i priveasc laringele ntr-o oglin aezat lng
oglinda cu care i examinm noi laringele. n aceste condiii i putem explica pacientului mecanismul
inhibiiei vocale, admind influena factorului emoional asupa vocii, cu rol inhibitor, fi vom oferi
cteva exemple:
- cnd suntem emoionai puternic, aceast stare se transmite i asupra vocii, cu apariia unei senzaii de
strangulare a gtului si pierderea controlului asupra vocii;
- uneori, o dat cu emoia, intr n joc mecanisme incontiente de aprare, care suprim vocea, ca s nu
se trdeze adevrata cauz a acesteia, pacientul simindu-se mai bine fr voce, dect s suporte
neplcerea strii conflictuale ce a dus la emoie;
- putem da ca exemplu ali pacieni cu situaii similare, dar nu identice, care s-au vindecat, n acest fel,
pacientul nelege c situaia sa nu e nici dramatic i nici excepional;
- n nici un caz nu vom face interogatorii privind cauzele emoiilor pacientului, pe care el poate s le
in ascunse, i nu vom aborda problemele sale psihologice.
Aceste convorbiri vor duce la o detensionare psihic a pacientului, i vor crea ncrederea n noi, fundal
pe care vom ncerca s-i solicitm s emit sunete, chiar i slabe i scurte, proiectnd capul nainte i
mobilizndu-i laringele pentru a nvinge crisprile. Vom porni de la sunete grave la medii i apoi la
acute. Uneori, succesul este asigurat de ordinea invers.
mpreun cu pacientul vom analiza sunetele produse i vom ncerca s le ameliorm. Apoi vom aborda
silabe, cuvinte scurte, apoi propoziii, vocea cntat cu gura nchis, lectura unui text, conversaia.
Astfel, vocea poate s revin la normal n cteva zeci de minute, dar pentru fixarea ei vom continua
exerciiile foniarice i n zilele urmtoare, pn la stabilizarea normal a vocii.
Sunt cazuri dificile, datorit vechimii lor, cnd tratamentul devine mai anevoios. Pentru bolnavii a cror
afonie dureaz de luni de zile, noi aplicm tratamentul n condiii de internare, n primul rnd, izolm
astfel pacientul de mediul din care Provine,unde se gsete cauza ce a provocat inhibiia vocii, n al
doilea rnd, noi spunem pacientului c are acelai diagnostic ca i ceilali bolnavi din salon, adic
disfonie hiperfuncional. Toi vor face acelai tratament, prin exerciii foniarice similare i aceast
deturnare" de diagnostic va schimba esenial starea psihic a bolnavului psihogen. Rezultatele sunt
excelente, la fel cu ale celorlali bolnavi, dup du sptmni de exerciii.
Am avut o bolnav la care inhibiia vocii s-a produs dup o tuse convulsiv sever, n prima copilrie i
a durat 18 ani (cel mai vechi caz cunoscut n literatur, dup cel publicat de Maximov cu o durat de 10
ani). A fost publicat n Revista de Otorinolaringologie, voi. 20, nr. 1, 1975. Era o tnr nerealizat
profesional, care s~a izolat de societate datorit afoniei. Surprinztor a fost c numai dup dou zile
arri obinut o voce normal, care apoi a fost fixat n dou sptmni. Astfel, s-a reintegrat social, s-a
cstorit, avnd i copii.
_______________________
318
Foniatrie clinic
La pacienii la care vocea se obine greu, se va insista n prealabil pe relaxare fizic i psihomotorie,
combtnd tensiunile emoionale. Obinerea echilibru|y psihic va permite treptat redobndirea
contiinei privind realele posibiliti $1 expresie verbal, care va duce la dezinhibiie i obinerea
fonaiei normale.
Recidivele sunt posibile, dar dac tratamentul va fi bine fcut, pacientul va avea nevoie tot mai rar de
ajutor din partea noastr.
O psihoterapie mai ampl este superioar tratamentului prin sugestie cu suprimarea unui singur
simptom, afonia.
Abateri alimentare i abuzul de substane toxice
Medicul foniatru poate fi confruntat cu situaii mai deosebite, n spatele unei faringite i laringite
posterioare, a unor sufuziuni sanguine subepiteliale, a telangiectaziilor corzilor vocale i a disfoniilor
de diverse grade, se pot afla cauze medicale generale i psihiatrice cu potenial sever.
n lumea profesionitilor vocii vorbite i cntate, tulburrile corporale dismorfice (alimentare) i abuzul
de substane toxice sunt frecvente.
Bulimia
Este una din aceste tulburri, caracterizat de ingurgitarea excesiv de alimente, urmat de vomismente
autoinduse. Poate fi sub form de episoade sporadice sau o problem cronic. Vomismentele brutale
produc prin iritaie simptome similare refluxului gastroesofagian.
Bulimia nervoas poate fi o tulburare sever i poate fi asociat cu anorexia nervoas. Bulimia este mai
frecvent dect pare, afectnd 2-4% din adolescentele i adultele tinere. Medicul foniatru trebuie s ia
n calcul anorexia i dependena de exerciiile fizice ale profesionistelor vocale, preocupate de aspectul
lor corporal.
Abuzul de substane toxice
Multe tulburri ale vocii vorbite i cntate, care par s aib drept cauz abu^u vocal sau o tehnic
vocal greit, sunt de fapt dereglri date de consumul d alcool, benzodiazepine. cocain, diverse
stimulente, care sunt toate toxice. Da un profesionist vocal a fcut o astfel de destinuire medicului
foniatru, acest W^ reprezint primul pas spre redobndirea controlului. Imediat trebuie ntreprins
tratament eficient de specialitate, pentru c fereastra unei astei de ocazii es extrem de ngust. De abia
dup rezolvarea toxicomaniei se va ncepe tratarnen
l
w
Tulburrile psihogene ale vocii
319
Disfonii n cadrul bolilor psihice
n unele tulburri psihiatrice apar tulburri specifice de comportament vocal. Acestea pot fi evideniate
prin apreciere psiho-somatic, folosind o scar semantic constituit din perechi de adjective opozante:
blnd-agresiv, cooperant-ostil, exuberant-reinut. Corobornd aceste teste cu un examen psihiatric
aprofundat, se pot constata corelaii foarte importante ntre boala psihic i tulburrile vocii.
Schizofrenia
Schizofrenia, n cazul creia definirea acestei legturi ntre voce si boala psihiatric se face foarte
dificil, deoarece exist mari diferene ntre limitele de fluctuaie a frecvenei fundamentale: de la
monotonie la o mare variabilitate a F0.
Pauzele pot fi prea multe sau absente. Vocea creeaz senzaia c foarte adesea avem de a face cu o
persoan care nu funcioneaz ca toat lumea (Chevrie-Muller). Interlocutorul are impresia c este
exclus de bolnavul schizofrenic, iar comportamentul su vocal depinde de lumea sa interioar. Aceast
introversiune a schizofrenicului face ca el s rmn parial sau total insensibil la prezena
interlocutorului, acest fapt neexercitnd asupra vocii sale efectul inhibitor obinuit, ajustarea ateptat,
provocnd astfel impresia de ciudenie (Le Huche). n timpul mutaiei vocii, vocea trece n mod
excesiv i anarhic de la registrul grav la cel acut.
Depresia major
Se caracterizeaz prin triada clasic: preocuparea de lipsa de valoare Personal, sentimentul de
neajutorare i lipsa speranei. Vorbirea monoton, cu ritmul vorbirii ncetinit, emisiunea vocal este
scurtat, pauzele sunt mai lungi, variabilitatea nlimii este micorat i foarte frecvent este utilizat
registrul vocal fry". Timbrul vocal este aspru, srac, iar mbogirea lui n armonice este dovada
ameliorrii.
Excitaia maniacal
Excitaia maniacal se trdeaz prin dispoziia euforic, iritabilitate, ostilitate, Prere foarte bun
despre sine, grandoare, hiperactivitate fizic si sexual, fug de
6|> insomnii. Comportamentul n societate i familie este perturbat. g Manifestrile vocale constau n
intensitate mare i neregulat, uneori *ploziv, vorbire rapid, presat, tulburri de fluen legate de
frecvena vorbirii, "'cultate de ntrerupere a fluxului vorbirii. Timbrul devine aspru. , Tratamentul
tulburrilor vocii din cadrul afeciunilor psihiatrice ss fans dun
Cap. 14 DISFONIA SPASMODIC
Istoric
Disfonia spasmodic a fost descris de Traube, n 1871, ca o tulburare a vocii de tip isteric, n 1875,
Schnitzler a denumit-o disfonie spastic i a emis ipoteza unei cauze organice, n ciuda acestui fapt,
boala a fost considerat ca o tulburare psihogen timp de peste o sut de ani. Abia n 1968, Aronson a
comunicat c dintre pacienii lui, foarte puini au manifestat tulburri psihiatrice sau de inadaptabilitate
ori adaptare dificil, n ultimele decenii, termenul de spastic" a fost nlocuit de spasmodic", deoarece
caracteristicile fonatorii sunt mult mai concordante cu spasmul din timpul vorbirii dect cu spasticitatea
sau rigiditatea. Spasticitatea rezult din tulburrile platformei piramidale sau cortico-spinale i implic
rigiditatea, pe cnd tulburrile extrapiramidale sunt fluctuante i sunt mai potrivite pentru denumirea de
spasmodic", n literatura de specialitate se utilizeaz azi ambii termeni pentru aceeai afeciune.
Disfonia spasmodic a fost controversat n toate aspectele sale: definiie, etiologie, simptome,
diagnostic i tratament, toate acestea din cauza faptului c etiologia ei este necunoscut pn azi.
Tocmai de aceea a constituit i constituie unul din comarurile foniatriei.
Etiologie
n cadrul etiologiei, factorii psihogeni au fost considerai a fi cei ce precipit3 boala (Berendes, 1939,
Segre, 1951, Moses, 1954, Heaver, 1960, Bloch, 165> Brodnitz, 1976). Krumbach (1987), bazndu-se
pe observaiile sale, a afirmat c u" factor psihogen poate fi unul din multiplii factori etiologici ai
disfoniei spasmodice. Unii autori consider c exist trei factori etiologici: psihogeni, neurologici
idiopatici. Noi considerm c, de fapt, exist dou forme distincte etiologic disfonie spasmodic, o
disfonie psihogen cu form spastic, fiind influenat tratament combinat i o disfonie organic
neurogen, rezistent la tratamente clasice. Forma spastic a disfoniei psihogene este caracterizat de o
reacie conversie somatic aprut n condiii de stres emoional specific, puternic prelungit, pe fondul
Semne subiective:
- senzaie de greutate respiratorie;
- senzaie de contracie i blocaj la nivelul gtului;
- blocaj al vocii imprevizibil, oblignd la un efort fonator foarte mare;
- voce mai bun dimineaa, cnd pacientul este odihnit i calm, dar alterndu-se o dat cu oboseala i
enervarea;
- ameliorarea vocii n timpul rsului (semnul lui Garde), cnd se consuma alcool sau cnd se vorbete
cu copiii sau animalele.
Semne obiective:
- spasmele vocale sunt nsoite de spasme respiratorii;
.. .
- spasmele respiratorii sunt date de tensiunea musculaturii inspiratorii ^ expiratorii, antrennd o voce
ntrerupt, vibrant, cu neregulariti n intensitate
tremor regulat;
Disfonia spasmodic
323
- uneori vocea e produs inversat, adic n timpul inspirului;
- spasmele vocale se produc prin constriciile laringiene, opunndu-se emisiunilor vocale;
- n cazurile cu voce foarte neregulat, cu constricii care dureaz cteva secunde, intensitatea vocii se
reduce i tonalitatea se ridic;
- alteori, vocea d impresie de trepidaie strns cu coborrea nlimii vocii i lund caracterul de
registru fry" (care este un timbru particular rezultnd din vibraia izolat a marginii libere a corzilor
vocale) sau de voce optit;
- peste spasmul vocal se poate suprapune un tremur regulat, vocea poate deveni nazonat sau invers,
cu un timbru iptor;
- spasmele vocale se nsoesc de efort, protruzia mentonului, crispare facial i cervical, interesnd
muchii extrinseci ai laringelui;
- unele manifestri ale disfoniei spasmodice seamn izbitor cu cele din blbial;
- n vocea de conversaie, n cazurile moderate de disfonie spasmodic pot fi surprinse neregulariti
afectnd intensitatea unor vocale, ntreruperi de respiraie sau o atitudine caracteristic de supraveghere
a vorbirii proprii;
- ntreruperea vorbirii printr-un spasm de cteva secunde face ca pacientul s articuleze n continuare,
dei vorbirea este ineficace;
- vocea normal din timpul rsului (semnul rsului al lui Garde) este explicat de Spencer prin
descrcarea de energie, ducnd la o scdere brusc a tensiunii interioare", ca i n cazul cscatului. De
asemenea, vocea se normalizeaz n cazul n care pacientul vorbete cntnd, n falset sau voce prea
intens;
- n 2/3 din cazuri, lectura unui text agraveaz vorbirea pn la blocaj total;
- alterarea vocii strigate poate constitui uneori primul semn de boal, totui de multe ori aceast voce
este conservat n ciuda unei voci de conversaie foarte alterate;
- n 1/3 din cazuri vocea cntat este imposibil i n 2/3 rmne nealterat.
Semne laringoscopice:
- laringoscopia indirect este adesea dificil, datorit dischineziei laringiene, faringiene, a cavitii
bucale, faringelui. Uneori, datorit spasmului accentuat, acest examen este imposibil (vezi fig. 14.1
plan color),
- corzile vocale sunt normale, n general, rar congestionate datorit efortului din timpul examenului;
- spasmul benzilor ventriculare poate masca corzile vocale;
- frecvent, corzile vocale, n afara fonaiei, sunt animate de micri de adducie i abducie frecvente,
denumite dansul aritenoizilor", care se intensific la ncercarea de fonaie.
Investigaii
Diagnosticul presupune, mai nti, o evaluare medical comprehensiv, cu Autorul examenului
laringologie, neuro-laringologic, neurologic, strobo-video-'aringoscopiei, investigaiilor obiective ale
vocii, EMG laringiene, radiologiei, e*amenelor de laborator i examenului
psihoacustic.________________________
324
Foniatrie clinic
Aceste examene sunt necesare att pentru diagnosticul pozitiv, ct i pentru cel diferenial. La pacienii
cu disfonie spasmodic exist ntotdeuna i un anume nivel de disfonie prin tensiune muscular
compensatorie suprapus (spre exemplu cnd intensitatea vocii este slab). Acest aspect trebuie
recunoscut i rezolvat pentru ca disfonia spasmodic s fie evaluat la adevrata ei valoare. Sunt
pacieni cu disfonii prin tensiune muscular sever sau cu disfonie psihogen cu aspect spastic, care
sunt greit diagnosticai ca avnd disfonie spasmodic. Aceste afeciuni rspund n mod obinuit la
tratamentul vocal n combinaie cu psihoterapie, pe cnd disfonia spasmodic nu, dei acest tratament
trebuie ncercat ntotdeauna. De asemenea, disfonia spasmodic trebuie difereniat de numeroase alte
situaii asemntoare:
- spasmul adductor cu tremor (predominant spasm);
- tremorul esenial cu spasm (predominant tremor); -tremorul esenial benign;
- disfonia psihogen spastic;
- disfonia spasmodic a cntreilor (crico-tiroidian);
- disfonia cu alte distonii (ex. sindromul Meige).
Cnd, n baza istoricului, considerm c e vorba de disfonie spasmodic, vor fi fcute examenele fizice,
investigaia vorbirii i limbajului, analiza obiectiv a vocii, RMN a creierului, EMG laringian i
testele de laborator.
Strobo-video-laringoscopia va include examenul cu lumin continu i cu cea stroboscopic,
endoscopia cu fibroscopul flexibil endonazal i laringoscopia cu laringoscopul rigid, n acest fel se
poate recunoate tremorul, asimetriile neuro-musculare, distonia i alte anormaliti relevante.
Manevrele repetitive ajut adesea la diferenierea spasmelor abductoare de cele adductoare. Astfel,
spasmul abductor poate fi provocat prin repetarea pronunrii lui i-hi-i-hi", pe cnd spasmul adductor
este mult mai evident repetnd pa-ta-ka".
Strobo-video-laringoscopia cu endoscopul rigid este, de asemenea, util pentru detectarea unor aspecte
neurologice, cum ar fi pareza nervului laringeu superior sau nervului recurent, miastenia gravis i alte
deficite neurologice, care duc uneori la tensiuni musculare compensatorii, disfonia mimnd disfonia
spasmodic.
Sataloff (1997) consider c msurtorile obiective tradiionale pentru pacienii cu disfonie spasmodic
nu pot fi ntotdeauna de ajutor n diagnosticul diferenia, datorit unei largi variaii a constatrilor
privind pacientul. Spre exemplu, pe un <^ de 24 de femei cu disfonie spasmodic, frecvena
fundamental medie Pentru mostr conversaional a avut ntinderea de la 129 Hz la 412 Hz ntr-un
grup ^ media de 182 Hz, n timp ce intensitatea conversaional avea ntinderea de la 83 dB. Astfel de
constatri sunt utile pentru stabilirea strategiilor corripen^nei privind spasmele sale vocale. Spre
exemplu, un pacient cu o medie a frec
^ conversaionale de 412 Hz poate avea o voce slab de 69
dB i a a^( compensare cu tensiune muscular extrem, ceea ce a produs o voce trid nlime mare i
intensitate slab. Tratamentul trebuie fixat n consecina, a artat c spectrograma vocal a pacienilor
cu disfonie prin tensiune ^^ conine formani neclari, pe cnd n disfonia spasmodic formanii su
u
delimitai i conin linii verticale n punctul unde spasmul a fost captura spectrograma.
Disfonia spasmodic
325
EMG este util n evaluarea disfoniei spasmodice i a altor tulburri neurologice: pareza, tremor,
miastenia gravis, disfonia prin tensiuni musculare i disfonia psihogen. Se msoar ntrzierea de la
debutul semnalului electric de la nceputul fonafiei audibile. Normal, ntrzierea este de 0-200
milisecunde, pe cnd n disfonia spasmodic poate atinge 500 milisecunde pn la 1 secund.
De asemenea, EMG este util pentru localizarea ariei celei mai mari activiti a muchilor tiroaritenoidieni i crico-aritenoidieni posteriori, informaie necesar pentru ghidajul injeciei cu toxin
botulinic.
Tratamentul
Exist trei strategii terapeutice: - exerciiile pentru vorbire;
- distrugerea nervului recurent;
- blocajul neuromuscular.
Exerciii pentru vorbire
Cnd diagnosticul de disfonie spasmodic nu este foarte clar i este nevoie de diagnostic diferenial cu
alte cauze de tensionare a vocii - cum ar fi disfonia psihogen, tip spastic - se poate face tratamentul de
prob, constnd n exerciii foniatrice. Pentru a mri procentul i durata ameliorrilor, noi am folosit n
asemenea cazuri patru componete terapeutice:
- tratament medicamentos adecvat;
- exerciii foniatrice;
- psihoterapia;
- acupunctura.
Acest tratament ne-a ajutat foarte mult pentru diagnosticul diferenial, ameliorrile n cazul disfoniei
spasmodice fiind mai modeste i cu o durat mai scurt.
Dar, chiar n disfonia spasmodic, astfel de tratamente sunt utile pentru c
reduc ncordarea, efortul i oboseala asociat bolii. De asemenea, elimin
'Perfuncia compensatorie, permind evaluarea corect a severitii i naturii
'sfoniei. n unele cazuri incipiente i moderate de disfonie spasmodic, combinaia
6 exerciii de mai sus a oferit un control adecvat.
Nu se recomand repausul vocal pentru c dup el vocea devine mai alterat, m cazurile clare de
disfonie spasmodic, acest tratament nu are efect, cu toate ^orbitul n timpul inspirului a mers bine n
unele cazuri. Sunt pacieni care pot spasm, dei nu sunt n stare s vorbeasc, n aceste cazuri se
folosesc de canto, ca o abordare de baz pentru controlul vocii, fcndu-se apoi p0
de la vocea
cntat la cea vorbit. Pentru tratamentul medicamentos (jj e fi folosit baclofen sau phenytoin
(Dilantin) cu oarecare succes la unii pacieni, 2ePamul, Tranxene,
codein._______________--------------326
Foniatrie clinic
Cnd tratamentele de mai sus eueaz, atunci se poate apela la tehni invaziv. Combinarea acestei
tehnici cu exerciiile de vorbire ofer un succes ^ mare dect o singur modalitate de tratament.
a'
Distrugerea nervului recurent
Berendes (1956) a comunicat c la o pacient, secionarea intraoperatorie timpul unei strumectomii, a
nervului recurent a dus la dispariia manifestrile disfoniei spasmodice pe care o avea. Un caz similar
am comunicat si noi, pacient-avnd, dup secionarea recurentului, o voce perfect normal la o lun
de \ strumectomie.
n 1976, Dedo, din Sn Francisco, comunic rezultatele dup secionare-nervului recurent, pentru prima
dat ca terapie n disfonia spasmodic, cu o recuperare vocal de 100%. Dei metoda lui Dedo a fost
considerat o terapie invaziv, muli ali chirurgi (Levin si colab., 1979, Biller i colab., 1979, 1983) au
repetat operaia cu diverse grade de succes.
n vederea testrii eficienei secionrii nervului recurent s-a fcut n prealabil blocajul cu lidocain al
nervului recurent (Dedo, 1976, Izdebski, 1979). Pacienii care rspund favorabil la testul de blocaj cu
lidocain vor avea rezultate mai bune dup strivirea sau secionarea nervului recurent. Pacienii care au
meninut un tremor n voce sau au avut semne inadecvate dup blocarea cu lidocain au fost cei care au
rspuns slab la secionarea nervului recurent.
Pentru prevenirea reinervrii muchilor endolaringieni n urma unei simple striviri sau secionri a
nervului recurent, autorul metodei excizeaz 1,5-2 cm din nervul recurent. A fost ales nervul recurent
stng, avnd n vedere c este mai lung i mai expus la alte injurii. Secionarea se face la nivelul polului
inferior al glandei tiroide, nainte de secionare se va face identificarea nervului recurent prin
stimularea electric a acestuia si controlul fibroscopic endolaringian, evitndu-se astfel tierea arterei
tiroidiene inferioare si a anastomozei Galen, din greeal.
Observaiile lui Dedo i Izdebski (1983, 1984) pe un lot de 300 de pacieni operai au artat c a existat
o voce slab, suflat, persistent n 8-10% i m trziu apariia spasticitii vocale n 10-15% n
observaiile pe termen lung.
Aronson i De Santo (1981, 1983) comunic o rat mai mare de^ dis^ spasmodice recurente: din 33 de
pacieni, ameliorarea vocii a fost meninut in ^ la un an, 58% la 2 ani i 36% la 3 ani dup operaie.
Spasticitatea recuren^e \ manifestat prin reducerea spaiului glotic, hiperadducia corzii vocale mo
aciunii de sfincter al benzilor ventriculare si constrictorului faringian inferior. ^
n 1986, Sapir a comunicat rezultatele la 4 ani dup secionarea n #, recurent. Potrivit cu observaiile
proprii asupra pacienilor, pe baz de c ^^l vocea a fost mai bun n 88% i efortul fonator mai mic
n 84% dinre^irnai Concluziile clinicienilor dup examinarea acestor pacieni au fost mai seve^ de
ncredere, avndu-se n vedere diferena dintre metodele de investl^cjen|i CLJ
n 1982, Fritzell i colaboratorii comunic urmtoarele: la patru P jrT1pi/l, nervul recurent secionat,
rezultatul imediat a fost de 100% d^r jnat n simptomele au reaprut la doi dintre ei. Reoperai,
simptomele s-au eli
Disfonia spasmodic
327
unul, Pe nd la cellalt ele au rmas. Controlul EMG a artat c recurenele se Hatoresc reinervrii
muchilor laringieni prin capetele nervului secionat sau prin
inervarea din partea contolateral sau chiar din nervul laringeu superior, dei r ectjonarea ulterioar a
acestui nerv a dus la un eec. 5 n 1983, Dedo i revede 82 de pacieni la 4 ani dup operaie. El
gsete c
ubiectiv, n 55% din cazuri, vocea era mai bun dect n prima sptmn sostoperator, n 15% vocea
era fr modificri i n 27% vocea era mult mai alterat. El consider c diferenele fa de constatrile
altor centre se datoreaz diferenei metodelor de diagnostic, de apreciere a gradului severitii
tulburrilor i utilizrii metodelor de tratament vocal postoperator.
n 1984, Dedo i Izdebski au comunicat c rata recurenei disfoniei spasmodice a fost de 12% pe un
numr de 365 de pacieni operai, dup 8 ani de la operaie. Cei mai muli pacieni cu insucces
chirurgical au avut postoperator vocea afectat sever sau foarte sever. Autorii sugereaz c severitatea
simptomelor preoperator reprezint un bun prognostic al recurenei postoperatorii. Cauzele eecului
postoperator la nivelul glotei pot fi:
- revenirea sau accentuarea n continuare a adduciei excesive a corzii vocale intacte;
Este legat de disfonia spasmodic, afectnd respiraia mai mult dect fonaia. Este caracterizat de
stridor cu o adducie paradoxal a corzilor vocale n timpul inspirului. Mult timp, acest tablou clinic a
fost considerat ca fiind de natur psihogen, dei uneori chiar este. Este evident c unii pacieni sunt
clar afectai i chinuii de o distonie respiratorie adevrat. Rspunsul este extrem de bun la doze mici
de toxin botulinic injectat n muchii tiro-aritenoidieni, cu toate c disritmia respiratorie asociat
poate persista.
Cap. 15
DISFUNCIILE ENDOCRINE SI VOCEA
Sistemul endocrin influeneaz procesele de cretere, dezvoltare i reproducere a organismului dar,
mpreun cu sistemul nervos, constituie sistemele majore de control i reglare, prin primirea i
transmiterea informaiilor din mediul extern i intern, coordonnd astfel funciile celorlalte sisteme ale
organismului. Sistemul endocrin utilizeaz calea umoral, hormonii fiind mesagerii chimici care
acioneaz la nivel celular, meninnd stabilitatea mediului intern prin adaptarea proceselor metabolice.
Afeciunile glandulare sunt nsoite de tulburri metabolice, care pot influena funcia diferitelor aparate
i organe, inclusiv aparatul fonator. Tulburrile apar n mai toate afeciunile endocrine ale glandei
tiroide, hipofizei, suprarenalelor, testiculelor, ovarelor.
De aceea, medicul foniatru trebuie s fie familiarizat cu paleta larg a dezechilibrelor hormonale,
pentru a putea s le recunoasc i s colaboreze cu medicul endocrinolog n tratarea lor.
Afeciunile hormonale masculine i vocea
Laringele este un receptor sensibil, un organ int" pentru hormonii sexuali, iar dezvoltarea acestuia,
ca i a vocii, face parte din grupa caracterelor sexuale secundare. i ali hormoni au o aciune direct
sau indirect asupra laringelui, deci i asupra vocii. Hormonii sexuali sunt strns legai de modificrile
fiziologice ale vocii, mai ales n perioada pubertii, receptorul androgen laringian fiind mai uor
influenat de hormonii androgeni, n comparaie cu ali receptori (pilozitate sexual, glande sebacee,
clitoris). La pubertate, n condiiile unui echilibru hormonal, tulburrile de mutaie a vocii se datoresc
unui factor psihic.
ntre secolele XVI i XIX, pentru a conserva vocile de sopran i altist la bieii din corurile
bisericeti sau de oper, acetia erau castrai la vrsta de 7-8 ani, mpiedicnd astfel dezvoltarea
normal a laringelui din perioada pubertar prin !ipsa testosteronului. Aceast practic a fost abolit n
1903 de Papa Pius al X-!ea.
Vocea similar cu cea a castrailor apare n deficienele hormonale masculine. Hipogonadismul poate fi
primar, prin interesarea direct a testiculelor, sau secundar, prin tulburarea funciei hipotalamohipofizare. n ambele situaii, cauzele pot fi congenitale sau dobndite. Cele congenitale cuprind
disgineziile testiculare
332
Foniatrie clinic
datorate defectelor cromozomiale, de dezvoltare genital, de sintez hormonal sau de receptori
(sindromul Klinefelter, agenezia testicular, testiculul feminizam) Cele dobndite includ infecii
testiculare, traumatisme, cauze iatrogene. n cadrul tulburrilor funciei hipotalamo-hipofizare sunt
anomalii congenitale (sindromul Prader-Willi sau Lawrence-Moon-Biedl), defecte n sinteza
hormonilor hipotalamici sau hipofizari i cele dobndite prin infecii, traumatisme, tumori etc.
n aceste cazuri persist vocea subire i poate constitui cauza pentru care se prezint la consult
foniatric. Unii pacieni mimeaz castrarea. Pacientul cu sindromul Klinefelter devine nalt la pubertate,
are picioarele lungi, bazin larg, torace ngust i ginecomastie. Are testiculele mici, care nu produc
sperm, iar nivelul testosteronului circulant este mic, prul pubian absent, iar vocea de copil. Mutaia
vocii nu se face. La pacienii cu o producie ceva mai mare de'testosteron, aceste aspecte par mai terse.
Totui, musculatura, n general, este slab dezvoltat, determinnd o emisie vocal slab, cu apariia
oboselii vocale. Uneori, apare i un deficit psihic cu repercusiuni asupra vorbirii. Dozarea
testosteronului a artat valori apropiate de normal (Grigorescu i colab., 1976). Ceea ce explic
neconcordana ntre valorile normale ale testosteronului seric i vocea subire este reactivitatea
laringelui , care este modificat n acest sindrom.
n formele atipice ale sindromului Klinefelter, pubertatea se poate instala normal, dar ulterior,
postpubertar, se produce o involuie testicular ca i a caracterelor sexuale secundare. Tulburrile se
trateaz cu testosteron n doze mari.
Tratamentele cu hormoni androgeni anabolizani, la copii i adolesceni, se fac n diferite sindroame
hipoanabolizante sau n diferite forme de nanism. Hormonii androgeni au att o aciune anabolizant,
ct i una virilizant, chiar dac aceasta din urm s-a urmrit a fi ct mai redus. Administrarea acestor
hormoni n cantiti mai mari i pe perioade mai lungi determin, la copii i adolesceni, modificri
ireversibile ale vocii, care devine mai groas, rguit. Concomitent sau ulterior apar semne de
virilizare la biei prin mrirea penisului i erecii, la fete prin hipertrofia clitoridian i apariia
pilozitii sexuale la ambele sexe. La organismele n cretere este stimulat creterea lor, dar
concomitent se induce osificarea cartilajului de cretere ducnd la stagnarea creterii. Modificarea vocii
poate fi semnalul de supradozaj hormonal, care oblig la reducerea cantitativ sau ntreruperea
tratamentului. Dup administrarea de Methandrostenolon poate aprea o voce rguit i chiar o total
virilizare a vocii, la unii copii, iar la alii poate s nu apar nimic, datorit sensibilitii individuale
diferite la aceste medicamente.
Uneori, la brbai, steroizii anabolizani administrai pot determina o atrofie testicular, cu ngroarea i
asprirea vocii. La femei, virilizarea vocii este ireversibil.
Sonagrafia poate pune n eviden, dup terapia anabolizant, o ntrire a fundamentalei i o absen a
frecvenelor peste 4000 Hz. Formanii apar ters', acoperii de zgomot. Stroboscopic se observ
creterea amplitudinii vibraiile"" corzilor vocale cu accentuarea componentei verticale a vibraiilor
corzilor vocaleDei exist o corelaie ntre nivelurile hormonilor sexuali i profunzimea vocii la brbai (mai mult
testosteron i mai puin estradiol la bai dect la tenori), cele rna' multe probleme hormonale la brbai
aoar n timpul procesului fte maturizare.------Disfunciile endocrine i vocea
333
Hipogonadismul pubertar masculin
Hipogonadismu! pubertar masculin face ca vocea s fie ntre cea a brbatului normal i a femeii
normale, dar cu timbrul i nlimea oscilante, ca la pubertate. Cartilajul tiroid rmne nedezvoltat i nu
se calcific nici la 65 de ani. Are mrimea intermediar ntre cea a brbatului adult i a femeii.
Coexistena unui laringe mic cu un torace mare este o caracteristic, ceea ce confer o for deosebit
de emisie a vocii. Educaia artistic a vocii este posibil chiar i n perioada de mutaie a vocii.
Vocea se modific cu vrsta, dar mult mai lent, volumul vocii creste, se ctig tonuri joase fr
afectarea celor nalte. Vocea de sopran se poate modifica n cea de contraalto. n transformarea vocii,
pe lng ali factori, intervine si secreia androgen suprarenal (Piti, Grigorescu, 1978).
Climacteriumul masculin
Este caracterizat prin reducerea lichidului seminal i al testosteronului, caracterele sexuale secundare
involueaz, potena sexual i libidoul diminua. Vocea devine mai nalt, apare scderea capacitii de
concentrare, stri de depresie i iritabilitate.
Afeciunile hormonale feminine
i vocea
La femei, problemele vocale legate de hormonii sexuali prezint o importan special. Influenele
hormonale asupra vocii pot fi observate n timpul menstruatjei, graviditii i menopauzei. Pentru
nelegerea acestor probleme, este necesar familiarizarea cu ciclul ovarian normal.
Sindromul premenstrual
Ciclul menstrual ncepe cu o perioad menstrual i se termin chiar nainte de menstruaia urmtoare.
Prima poriune a ciclului este cunoscut ca faza folicular, caracterizat de o cretere gradual a
nivelului estrogenilor i nivel sczut de Progesteron. Aceast faz dureaz primele 14 zile ale ciclului,
n timpul fazei ovulare, producia de estrogeni atinge maximum iar progesteronul rmne sczut.
Urmtoarele 14 zile reprezint faza Iueal, n prima parte a acestei faze, nivelul Progesteronului crete,
estrogenii descresc dar cresc din nou premenstrual.
Fluctuaiile^ nivelurilor hormonilor n timpul ciclului menstrual influeneaz calitatea vocii, n timpul
unui ciclu menstrual normal, aceste modificri vocale sunt Qreu de cuantificat i nu pun probleme. La
profesionistele vocii cntate, n perioada
DOt aOrSPI n gpgm HQ tnlKni-oi-i r.rQ^inont.-< olo \/r>fii---npr\titn Hr>
334
Foniatrie clinic
modificri vasculare ale corzilor vocale, crampe menstruale, reflux gastroesofagian etc. Toate aceste
alterri anatomice, fiziologice i psihologice sunt secundare modificrilor endocrine i se constituie n
sindromul premenstrual" sau laringopatia premenstrual". Se instaleaz cu 2-3 zile nainte de
declanarea menstrualei i dureaz 1-2 zile dup aceea. Clinic, modificrile vocii constau n diminuarea
eficienei vocale, pierderea notelor nalte, scderea intensitii, oboseal vocal, voce mai stins, toate
acestea fiind resimite mai mult de ctre cntree dect observate de spectatori. Tulburrile vasculare
pot aprea sub form de sufuziuni sanguine submucoase, ectazii vasculare cu microvarice hiperemia
mucoasei endolaringiene (vezi fig. 15.1 plan color).
Tabloul de mai sus poate fi nsoit de edeme ale mucoasei marginii libere a corzilor vocale, schie de
noduli edematoi, resorbabili spontan dup menstruaie, exces de secreii laringiene, reflux
gastroesofagian.
Cercetrile lui Abitbol i colab. din 1989 atest c tabloul clinic al sindromului premenstrual se repet,
la o scar mai redus, n timpul ovulaiei de la jumtatea ciclului menstrual.
Cauzele disfoniei premenstruale si din timpul ovulaiei nu sunt explicate, nc, n amnunt. Afluxul
excesiv de snge la nivelul corzilor vocale este determinat de vasodilataie prin relaxarea musculaturii
netede, datorit activitii combinate a estrogenilor i progesteronului din aceste perioade. Apar, n
consecin, turgescena vaselor sanguine i edemul corzilor vocale, n aceste condiii, polizaharidele se
desfac n molecule mai mici, se leag cu apa i duc la creterea acumulrii de lichide. De asemenea,
aldosteronul determin retenia de sare i ap. Vasodilataia se produce i endonazal cu repercusiuni i
asupra trompelor lui Eustache.
Modificrile hormonale din perioada premenstrual i de ovulaie reduc motilitatea gastric, favoriznd
refluxul gastroesofagian, care afecteaz corzile vocale prin iritaia acid. Mai pot aprea balonri
abdominale, care perturb suportul muscular, esenial n cnt.
Dup Abitbol i colab. exist corelaii strnse ntre disfonia din cadrul sindromului premenstrual i
insuficiena Iueal.
Aceti autori au subliniat i faptul, deja cunoscut, c laringele este un organ-int pentru hormonii
sexuali, la fel de sensibil ca i mucoasa vaginal. Examenul frotiului epitelial din ambele organe i n
diverse momente ale ciclului ovarian atest o similitudine impresionant. Frotiul pentru citologia
epiteliului corzilor vocale se face prin prelevare cu porttamponul laringian sau mai bine prin
introducerea unei microperiue printr-un fibroscop i perierea epiteliului endolaringian. Acest f roti u se
efectueaz n aceeai zi cu frotiul vaginal i cu investigarea dinamicii video-stroboscopice a corzilor
vocale i a vocii. Majoritatea elementelor celulare din troliu sunt reprezentate de eozinofile superficiale
cu nuclei picnotici.
Crampele dureroase din cadrul sindromului premenstrual se ntlnesc la 1/2 -3/4 dintre femei, iar
aproximativ 10% din acestea sunt incapabile de munc pentru 1-3 zile lunar. Dismenoreea perturb
contraciile musculaturii abdominaie_ compromind rolul de suport al fonaiei, att pentru vocea
cntat, ct i Pen , cea vorbit (actrie, cadre didactice etc.). Durerile menstruale sunt socotite ca f|in
Disfunciile endocrine fi vocea
335
datorate unui dezechilibru ntre estrogeni i progesteron i sunt mediate de prostaglandine. De aceea,
inhibitorii prostaglandinei (aspirina, ibuprofenul etc.) sunt prescrise n mod obinuit. Dar, utilizarea
acestor medicamente la persoanele cu fragilitate vascular din timpul menstrelor expune cntreele la
un risc major privind hemoragiile corzilor vocale. De asemenea, orice medicament care altreaz
coagularea sngelui va fi evitat n aceast perioad.
Sindromul premenstrual include i alterarea strii generale exprimat prin labilitate emoional,
anxietate, depresie, iritabilitate, scderea puterii de concentrare, grea, diaree, palpitaii cardiace,
dureri cu localizri variate, retenie de ap i sare, care pot influena negativ performanele vocale.
Frecvent apare insomnia iar privarea de somn duce la alterarea calitii vocii.
Un tratament eficient al tulburrilor din cadrul sindromului premenstrual nc nu exist. Oricum,
administrarea de androgeni este total interzis.
Sindromul premenstrual afecteaz dinamica vocal dup Flach (1968) n 75%, iar dup Abitbol n 58%
din cazuri. Lacina (1968) constat o laringit congestiv premenstrual la 1/3 din cntreele de oper.
Desigur, din multitudinea de manifestri din cadrul sindromului premenstrual, care perturb vocea, o
parte din acestea afecteaz unele cntree, iar o alta - pe altele, astfel c procentul profesionistelor
vocii cntate i vorbite, care au de suferit de pe urma sindromului premenstrual, este probabil mai
mare.
Oricum, pe plan internaional, aceast problem i-a gsit rezolvarea prin includerea n contractul
cntreelor i al actrielor a clauzei conform creia se acord zilele de graie" pe perioada
menstruaie!, n care profesionistele vocale nu pot fi obligate s susin spectacole.
Utilizarea inhibitorilor ovulaiei poate atenua unele din manifestrile sindromului premenstrual, dar la
unele femei (5% dup Carroll i von Leden, 1992) pot altera serios att ntinderea vocal, ct i ceilali
parametri vocali, chiar i numai dup cteva luni de utilizare. Utilizarea anticoncepionalelor orale
impune supravegherea vocii, n Europa se mai utilizeaz nc anticoncepionale orale coninnd
androgeni, care pot masculiniza vocea definitiv i pentru acest motiv nu trebuie folosite.
O reacie secundar la contraceptivele orale este depresia. Controlul strii psihice este legat, ntr-un fel,
de funcia din creier a serotoninei, norepinefrinei i dopaminei, care sunt sintetizate din precursorii
triptofan i tirozin. Datele Preliminare arat c prezena tirozinei n plasma femeilor care iau
contraceptive orale este sczut. Aceasta duce la descreterea concentraiei din creier a tirozinei Si. ca
urmare, o descretere a formrii catecolaminelor. Nu este deloc imposibil ca deficiena de catecolamine
s joace un rol major n dezvoltarea simptomelor depresive la femeile care utilizeaz contraceptivele
orale.
n strile alergice, n sindromul premenstrual i n cazul pierderii de greutate, observ o scdere
marcat a neurotransmitorilor dopamin i seroionin. poate fi o diet srac, cu lipsa precursorilor
precum tirozin i triptofanul, care duce la scderea dopaminei i serotoninei. Aceast scdere
determin sjrnptome ca: voce slab i celelate manifestri patologice care au loc n cadrul ^dromului
premenstrual.
336
Foniatrie clinic
Menopauza
n perioada de menopauz apar ciclurile anovulatorii, cu absena corpului luteic i scderea produciei
de progesteron. Estrogenii pot fi secretai n cantitate normal, sczut sau chiar crescut.
La femeile care intr sau deja au intrat la menopauz, apar manifestri metabolice sau neurovegetative
(parasimpaticomimetice) ale estrogenilor, similare celor din perioada premenstrual: edeme accentuate
ortostatic, agravarea crizelor migrenoase, decompensarea tetanic latent (criza cathamenial) cu crize
de laringospasm, iritabilitate, stri de agitaie, insomnii, uneori scderea acuitii auditive (Piti,
Grigorescu, 1978).
Isenberger i colab. au investigat posibilele conexiuni ntre sistemul reproductiv si vocea cntat,
studiind cntree cu amenoree. Manifestrile comune ale acestui grup au fost: schimbarea timbrului
vocal, dificulti n trecerea de la registrul de piept la cel de cap, voce slab, suflat, pierderea de acute,
lipsa flexibilitii vocale i inabilitatea de a menine un ton. Aceste manifestri sunt similare cu cele
ntmpinate de cntree n timpul cntului n faza premenstrual.
n postmenopauz ncepe involuia tractului genital i a caracterelor sexuale secundare (glande mamare,
pilozitate pubian i axilar), scderea libidoului, modificri ale mucoasei laringiene, virilizarea vocii
cu coborrea frecvenei fundamentale prin reducerea secreiei estrogenice i continuarea secreiei de
androgeni de origine ovarian i cortico-suprarenal.
La aceste manifestri determinate de modificri hormonale se adaug cele legate de vrst care
afecteaz vocea: descreterea forei pulmonare, atrofia musculaturii laringiene, ngroarea corzilor
vocale, rigidizarea cartilajului tiroid, pierderea fibrelor elastice i colagene, schimbarea caracteristicilor
vibrato-ului, apariia unui tremolo, scderea controlului respirator, oboseala vocal.
La cntreele i actriele peste 35-40 de ani este necesar s se determine nivelul de baz al
estrogenilor. Sataloff stabilete aceste niveluri n zilele din cadrul ciclului menstrual, cnd vocile sunt
cele mai bune. Aceste valori ale estrogenilor sunt necesare mai trziu pentru individualizarea
tratamentului de substituie, n unele cazuri, modificrile vocale hipoestrogenice pot preceda
ntreruperea menstrelor i la aceste paciente este mai bine s se nceap tratamentul de substituie chiar
naintea perioadelor menstruale neregulate sau oprite. Pentru cntreele la menopauz, estrogenii sunt
foarte utili n tratamentul secvenial de substituie, mpreun cu progesteron. Acest tratament fiziologic
va fi monitorizat de medicul ginecolog, endocrinolog i foniatru. Progesteronul va fi administrat n
doze mici sau uneori evitat. Acest tratament de substituie lungete cu decenii longevitatea artistic
vocal, evit osteoporoza, unele boli cardiovasculare etc. par> ct timp vom putea folosi substituia
estrogenic n siguran, pentru c exist^un risc potenial de apariie a carcinomului endometrial i a
celui de sn? Astaz^ prerile sunt contradictorii. Oricum, o profesionist vocal trebuie s fie informata
asupra beneficiilor i riscurilor tratamentului estrogenic de substituie. Astzi, sun preferai estrogenii
conjugai, cum e Premarin-ul. In orice caz, dozele administra vor fi n funcie de nivelurile de
estrogeni. Tratamentul estrogenic de substituie 9 monitorizarea foniatric a vocilor permit prelungirea
carierei artistice cu muli aniDisfunciile endocrine i vocea
337
n schimb, nu se vor administra profesionistelor vocii hormoni androgeni, nici n cantiti mici, cnd
exist o alternativ terapeutic rezonabil. Azi, androgenii sunt folosii n caz de endometrioze,
scderea libidoului sau n mod ilicit, pentru mrirea performanelor atletice. Modificrile date de
androgeni sunt ireversibile i constau n coborrea frecvenei fundamentale, instabilitatea vocii i
modificarea timbrului vocii. Totui, i n aceste cazuri, se poate ncerca reeducarea vocal prin exerciii
foniatrice pe o perioad mai lung.
Sarcina
Sarcina poate s produc modificri ale vocii similare cu cele premenstruale. Uneori tulburrile vocale
pot rmne definitive. Perturbrile vocale determinate de sarcin sunt cunoscute ca larynopathia
gravidarum" i sunt date parial de edemul stratului superficial al laminei propria (spaiul Reinke) n
condiiile creterii marcate a nivelurilor estrogenilor i progesteronului. Muchii abdominali sunt
mpiedicai n funcia lor, datorit distensiei abdominale, situaie n care cntreaa va fi de asemenea
sftuit s evite cntul, pn ce suportul abdominal se va normaliza. Dac unele cntree nu mai pot
cnta din luna a IV-V de sarcin, altele pot cnta cu uurin pn n luna a IX-a de sarcin. Diferenele
se datoresc mrimii si poziiei uterului, dimensiunilor femeii. Poate aprea refluxul gastroesofagian
datorit descreterii motilitii gastrice i creterii presiunii intraabdominale din timpul sarcinii.
Afeciunile hormonale tiroidiene si vocea
Aparatul fonator este deosebit de sensibil la producia deficitar sau n exces a hormonilor tiroidieni,
iar cazurile clinice cu astfel de tulburri hormonale sunt frecvente.
Insuficienta tiroidian
Insuficiena tiroidian sau hipotiroidismul se explic prin deficiena secreiei hormonilor tiroidieni sau
Origine vascular: vascu\ar\za\\a pentru glanda tiroid i laringe este comun. Tiroidectomia total
determin tulburri vasculare cu repercusiuni asupra corzilor vocale (disfonie predominant dimineaa,
prezena unui edem al corzilor vocale si benzilor ventriculare). Supleanta vascular rezolv problema.
Origine endocrin: hipercalcemia realizat prin deficiena de tirocalcitonin (datorit hipofunciei
celulelor C. parafoliculare dup tiroidectomie) determin o astenie i hipotonie muscular cu disfonie
hipofuncional pn la afonie. Este necesar un tratament calciferolic n funcie de variaiile calcemiei.
Hipocalcemia dup tiroidectomie duce la insuficient paratiroidian franc cu spasm laringian, disfonie
hipofuncional sau hiperfuncional.
Tratamentul va fi mixt, endocrinologie i foniatric.
Tulburrile vocii pot fi determinate i de disfunciile celorlalte glande cu secreie intern: suprarenale,
hipofiz, pancreasul endocrin, timus, paratiroid.
Afeciunile corticosuprarenale
i vocea
n mod normal, valorile corticosteroizilor plasmatici variaz n timpul zilei, fiind rnai crescui
dimineaa i mai sczui seara i noaptea. Aceste variaii pot influena randamentul vocal n timpul
spectacolelor. De asemenea, particularitile vocii la femeie i la brbat sunt determinate i de hormonii
glucocorticoizi suprarenali, nu numai de cei sexuali (Piti i Grigorescu).
Reglarea funciei corticosuprarenale se fa^e nrin sjctomni hnntaiamn Hn/-.*;-^^340
Foniatrie clinic
Hiperfuncia corticosuprarenal global
(sindromul Cushing)
Se caracterizeaz prin secreie excesiv de glucocorticoizi (cortisol n exces) cu contribuia hormonilor
minerali corticoizi i sexoizi. Descrierea n amnunt a acestui sindrom nu i are locul aici. Aparatul
fonator poate fi influenat negativ prin tulburrile determinate de sindromul Cushing: scderea forjei
musculare, afectarea mucoaselor, a echilibrului ionic, modificri de ordin psihic, hipertensiune arterial
aciunea hormonilor androgeni n exces. Prin aciunea proteolitic, hormonii glucocoticoizi determin
slbirea corzilor vocale, ducnd la scderea randamentului vocal si asprirea vocii. Retenia de sodiu
duce la edeme i pe corzile vocale, n formele uoare de hiperfuncie corticosuprarenal, intensitatea
vocii este mai mare, oboseala mai mic si timbrul mai bogat, caracteristici vocale care se menin si la
vrste naintate.
n sindromul Cushing manifest, intensitatea i timbrul vocii sunt alterate, fatigabilitatea este maxim,
vocea devine aspr.
Tratamentul va fi endocrinologie, chirurgical i radioterapie.
Hipofuncia corticosuprarenal
(Boala Addison)
Se caracterizeaz prin lezarea global a glandei corticosuprarenale din cauze diferite. Tulburrile
metabolice neuromusculare determinate de deficitul de glucocorticoizi, mineralocorticoizi i a
hormonilor androgeni duc la afectarea intensitii vocii, timbrului i obosela marcat a vocii.
n formele fruste de insuficien corticosuprarenal, la profesionitii vocali scade rezistena la efortul
vocal i intensitatea vocii scade, semne care necesit i un consult endocrinologie pe lng cel foniatric.
Tratamentul va fi n primul rnd endocrinologie i apoi foniatric.
Afeciunile medulosuprarenale
si vocea
Catecolaminele sunt sintetizate la nivelul esutului cromafin, al terminaii0 nervilor simpatic i
sistemului nervos central. Sunt reprezentate de adrenal"1 (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina)
i dopamina. Rolul fiziologic^ ^ hormonilor medulosuprarenali este extrem de important,
catecolaminele aciona prin intermediul receptorilor tisulari denumii alfa i beta-receptori. Secreia
catecolamine sau acetilcolin la nivelul jonciunilor neuronale acioneaz d|r
Disfunciile endocrine fi vocea
341
asupra organului fonator, influennd vocea prin inervaia simpatic i parasimpatic. Dilatarea
musculaturii bronice sub aciunea catecolaminelor determin o circulaie mai bun a aerului i deci o
emisie vocal mai bun. Controlul secreiei glandelor salivare aparine norepinefrinei i acetilcolinei,
ca mediatori ai sistemului nervos autonom secretomotor. Disfuncia acestui sistem duce la uscciunea
gurii i deci la dificulti n realizarea fonaiei. Influena SNC asupra vocii se poate exercita direct prin
noradrenalina i dopamina, secretate la acest nivel.
Catecolaminele n exces produc anxietate, iar scderea lor n creier i a serotoninei duc la depresie,
ambele fiind stri extrem de duntoare vocii profesionale. Hipoglicemia poteneaz aciunea
catecolilor i accentueaz starea de anxietate i trac. De aceea, pentru combaterea strii de anxietate se
administreaz beta-blocani (propranololul pn la 300 mg pe zi la adult). Cnd tracul se manifest prin
hipotonii, disfonii pn la afonii, n care predomin componenta emotiv, se administreaz intravenos
elastice i colagene.
- Mucoasa se subiaz i se atrofiaz, marginea liber a corzilor vocale devine neregulat.
- Glandele mucoase i seroase se reduc ca numr i apare xerofonia. Se poate observa metaplazia
epitelial, esutul subiacent poate fi infiltrat cu grsime, iar numrul canalelor limfatice scade.
La examenul laringian, Honjo i Isshiki au gsit astfel de modificri la 39% din brbai i la 47% din
femei.
- Frecventa fundamental crete la brbai cu vrsta, pe cnd la femei scade cu vrsta (Hollien i
Shipp). Aceste modificri sunt mai puin pronunate la cntreii bine antrenai i cu o condiie fizic
bun. Modificrile lui F0 sunt legate la femei de edemul lui Reinke. Primul formant este cobort,
Linvile i Fisher conchiznd c att trsturile fonatorii, ct i cele rezonatorii joac un rol n definirea
vocilor femeilor n vrst.
- nlimea vocii se modific cu vrsta i exist o sumedenie de contradicii privind acest subiect.
Rmne valabil prerea clasic precum c o dat cu vrsta, nlimea vocii crete la brbai i scade la
femei. Ramin afirm c modificrile frecvenei fundamentale, timpul maxim de fonare, ntinderea
nlimii vocii, valoarea jitterului i a shimmerului pot fi influenate att de condiia fizic a
cntreului, ct i de vrsta lui cronologic. Exerciiile aerobice, att la brbaii vrstnici ct i la
femeile dup menopauz, pot s menin o bun condiie vocal (Lowery). Peppard pune mare accent
pe exerciiile vocale susinute, sistematice, care pot menine o voce bun, datorit flexibilitii mai
mari, regularitii i simetriei micrilor corzilor vocale, unei mai mari eficiente glotice i unei
activiti mai mici supraglotice.
- Nesigurana vocii este atribuit respiraiei neregulate i remorului senil a vocii, manifestate printr-o
deviaie a F0 i prin alterarea jitterului.
n concluzie, datorit vrstei naintate, n laringe apar dou tulburri principale-o ngroare a corzilor
vocale, prin edem cronic n spaiul Reinke, cu o coborre frecvenei fundamentale i aparin timbrului
aspru sau nbuit (mai ales la ferneU' i o hipotrofie a corzilor vocale, cu voce piigiat i timbru
vocal strident (mai ale la brbaji).
_________________
Tulburrile vocii la vrstnici
345
Utilizarea ineficient a compensrii vocii
n procesul normal de mbtrnire a laringelui, la brbat apare atrofia muscular i pierderea elasticitii
acesteia, cu ridicarea nlimii vocii. Pentru a readuce vocea n limitele normale, pacienii fac un efort
de compensare, cobornd vocea pn n registrul vocal fry", cu preul unui efort laringian, care duce la
obosirea rapid i accentuat a vocii. Laringoscopic se observ o aparent scurtare a glotei, datorit
insuficienei ovalare a acesteia, nchiderea glotei se poate face mai bine dac alungirea corzilor vocale
se realizeaz prin fonare pe un ton nalt. Terapeutul vocal va combate acest mecanism de compensare a
vocii, care, de fapt, o decompenseaz i mai mult, i va folosi gama de exerciii adecvate acestui scop.
La femeile n vrst, datorit degenerrii polipoide a spaiului Reinke, nlimea vocii coboar,
cptnd o tent masculin, fapt care poate duce la confuzii n identificarea persoanei care vorbete la
telefon. Aceasta cu att mai mult la femeile care sunt fumtoare de muli ani, la care vocea devine
socialmente inacceptabil. Pentru ridicarea nlimii vocii, aceste femei ncearc compensarea vocii n
sens invers ca la brbai, presnd laringele lateral. Acest lucru este periculos, pentru c antreneaz
benzile ventriculare ntr-o contracie de adducie, mrind efortul laringian prin ncordare muscular i
sfrind ntr-o oboseal vocal marcat. Fonaia devine mai uoar i cu vocea mai clar, atunci cnd
pacienta este sftuit s lase tonul s coboare pn la limita mai acceptabil a vocii. La femei, n ultima
parte a vieii, vocea poate deveni nalt, considerat social acceptabil.
Tulburrile psihogene
Tulburrile psihogene ale vocii la vrstnici fac parte din procesele psihopatologice, care afecteaz toate
grupele descrise n capitolul Tulburri psihogene ale vocii". La pacienii vrstnici, nsingurarea sau
separarea de familie duce frecvent la depresie i tensiune psihic. Exist o suprapunere considerabil
ntre disfonia ce rezult din ncercarea de compensare a vocii alterate prin mbtrnire i disfonia pur
psihogen. La evaluarea disfoniei unui pacient vrstnic, este dificil s precizm ct ine de procesul de
compensare i ct de etiologia psihogen. Proba terapeutic ajut la stabilirea diagnosticului diferenial.
Boli neurologice periferice sau centrale
Acestea apar mai frecvent la vrstnici i sunt adesea asociate cu tulburri ale vcii. Exist i boli
neurologice, care sunt asociate cu o voce normal, dar prin Potenialul patologic n sfera fonaiei pot
pune probleme de diagnostic pentru ^edicul foniatru, cum ar fi scleroza lateral amiotrofic, paralizia
pseudobulbar etc. Disfonia poate coexista cu simptome neurologice.
Astfel, tremorul esenial, vizibil la mini, se poate manifesta concomitent cu tre-^orul vocal, care
determin fluctuaii ale nlimii i intensitii vocii (cu 4-12 Hz).l Putem evidenia printr-un test
simplu: fonaia susinut pe o singur vocal.
346
Foniatrie clinic
Pacienii compenseaz aceste tulburri prin hiperadducia corzilor vocale, m ' tensiunii muchilor
gtului, fixarea mandibulei i limbii. Fonaia obinut are t "^ cobort, este disfluent i disonant.
nul
n boala Parkinson, vocea este necoordonat, suflat, cu dinamica redus a laringieni i articulaiei,
datorit rigiditii, n distoniile focale ale capului i gtului ^ aprea spasme musculare prelungite:
blefarospasm, distonia mandibula^ torticolis spasmodic sau distonia laringian. Sunt rezistente la
tratament, exceptat toxina botulinic, mai ales n disfoniile spasmodice de adduc{ie.
Cauze mixte
Un segment important din populaia vrstnic disfonic este afectat i de tumori benigne i maligne,
care, la rndul lor, pot determina acest simptom. La fel coexistenta disfoniei vrstnicilor cu refluxul
gastroesofagian. Traumatismele la' vrstnici sunt predominant iatrogene: ablaia degenerescentei
polipoide din spaiul Reinke la o vrstnic poate accentua disfonia prin cicatricele vicioase
postoperatorii, care mpiedic formarea undelor mucoasei.
Tratamentul tulburrilor vocale
la vrstnici
Datele prezentate mai sus schieaz tabloul inevitabil al declinului nostru. Totui, faptul c acest declin
apare gradual, progresiv i previzibil (senescen linear) este deschis contestaiei. Oamenii nu pot fi
categorisii dup ct a trit fiecare, adic dup vrsta cronologic. Mult mai util este vrsta biologic,
putndu-se aprecia astfel mai bine starea anatomic i funcional a fiecrui individ n parte. Acest
lucru face posibil ca unele din funciile organismului s poat fi meninute la un nivel mai bun dect cel
prevzut, permind astfel prelungirea unei cariere artistice de nalt valoare. Deci se dorete ncetinirea
mbtrnirii biologice, n timp ce vrsta cronologic nainteaz inexorabil.
Menopauza este un aspect al procesului de mbtrnire. Scderea estrogenilo'' determin modificri
importante n mucoasa tractului vocal, n muchii laringieni, dar i n restul organismului. Aceste
tulburri hormonale se reflect pregnant in voce, ns ele pot fi mpiedicate prin tratamentul hormonal
de substituie. Dozaju^ va ine cont de nivelul estrogenilor determinat nainte de menopauz.^ Nu se vo
administra hormoni androgeni care masculinizeaz vocea. Numai 'n.c^zurt'at extreme, cum e cancerul
de sn, tratamentul hormonal de substituie va fi adaP situaiei. Terapeutul expert va cntri riscul i
beneficiul tratamentului aplicat.
Modificrile anatomice i funcionale, caracteristice mbtrnirii, nu s specifice, ele pot ti identice cu
cele din diverse boli sau din zonele organism scoase din uz, cum e statul prelungit n pat, imobilizarea
unui picior etc. Mus nefolosii pierd imperceptibil fibrele musculare, la fel ca la vrstnici. Acest iu
poate fi mpiedicat prin exerciii fizice pentru meninerea funciei musculare
SI
Tulburrile vocii la vrstnici
347
nordonrii acesteia. Totodat, este ajutat sistemul vascular, cel nervos, i n cDgCial sistemul respirator.
Funcia respiratorie se altereaz cu vrsta, prin reterea volumului rezidual i descreterea consecutiv
a capacitii vitale, Cfectnd potenialul respirator al cntreului.
Spectatorii pretind din partea unui cntre un nivel de performan acceptabil, pac un cntre n
vrst, avnd o anume abilitate artistic i fizic, obinute intr-un antrenament serios vocal i fizic,
realizeaz 80-90% din performanele sale anterioare, el este acceptat de public pentru nc mult timp.
Pentru meninerea l optimizarea performanelor sale, cntreul va face tratamentul tulburrilor legate L
vrst prin exerciii foniatrice, exerciii de canto, tehnic de interpretare actoriceasc i exerciii
aerobice. Toate acestea sunt suficiente pentru eliminarea percepiilor acustice de voce de btrn". Se
poate aduga notul, mersul pe jos, jogging-ul etc. Reticena medicului de a face astfel de recomandri
este incorect si neproductiv, deoarece un cntre, care ncepe s gfie dup ce urc zece trepte pe o
scar, nu e n stare s susin un spectacol. Sursa de putere a vocii trebuie s fie asigurat de o condiie
fizic ireproabil.
Personalitatea profesionistului vocal, fiind deosebit de semnificativ pentru funcia vocal, a fost
descris innd cont de cinci factori: extroversie, stabilitate emoional, agreabilitate, contiinciozitate
i cultur, n general, trsturile personalitii sunt destul de stabile dup vrsta de 30 de ani. Medicul
foniatru trebuie s cunoasc bine aceste trsturi cnd interpreteaz alte modificri psihologice asociate
cu vrsta (debutul bolii Alzheimer, o dezordine a memoriei i strilor sufleteti). De fapt, diagnosticul
cert al bolii Alzheimer poate fi fcut numai post-mortem prin examinarea creierului, care prezint plci
de nevrit caracteristice i o nclcire neurofibrilar. Formularea diagnosticului prezumtiv presupune
observaii clinice n timp i declinul funciei cognitive, confirmate printr-o baterie de ieste neuropsihologice. Tulburrile psihice, ca depresia major, sunt uzuale la btrni si pot determina afectarea
cognitiv, afectiv i comportamental, care mpiedic efectuarea testului vocal i cooperarea pentru
reabilitarea vocal.
Disfuncia sexual la vrstnici, fiind legat de alterrile hormonale, poate fi asociat cu tulburri
vocale. Medicaia estrogen-androgen este prescris pentru disfuncii sexuale la femei. Androgenii ns
pot masculiniza vocea ireversibil i vor fi evitai de profesionistele vocale.
Hipertiroidia ca i hipotiroidia la vrstnici ngreuneaz diagnosticul, pentru c multe din simptomele
endocrine sunt atribuite tulburrilor legate de vrsta naintat. Tulburrile tiroidiene determin
diminuarea ntinderii vocale, a eficienei i modulrii vcii, care sunt atribuite mbtrnirii aparatului
vocal. Tratamentul distiroidiei readuce ns vocea aproape la normal.
La profesionitii vocali, pierderea dinilor poate duce la tulburri de ocluzie bucal i articulare.
Dei glandele salivare i pierd cu vrsta cea 30% din esutul parenchimatos, Xerostomia se ntlnete
mai rar, dar, cnd apare la profesionitii vocali, neajunsurile sunt majore.
In concluzie, tratamentul foniatric prin exerciii specifice, antrenamentul fizic i vcal, supravegherea
funciei respiratorii i cardiace, controlul alimentaiei si 9reutii corporale pot asigura cntreului sau
actorului ani sau decenii de Performane artistice n plus, care satisfac att artistul ct i publicul.
Cap. 17
POSIBILITILE
DE COMUNICARE
DUP LARINGECTOMIA TOTAL
Introducere
Tratamentul cancerului de laringe este marcat de succese, eecuri i controverse. Laringectomia total,
impus de un cancer laringian avansat, altereaz semnificativ vocea, deglutiia i respiraia. Chiar dac
pacienii tiu c rata de supravieuire prin laringectomie total este mai mare, 20% din ei, din teama de
a nu-i pierde vocea, opteaz pentru tratamentul prin iradiere.
O dat cu precizarea diagnosticului de cancer laringian i indicarea laringectomiei totale, apare pentru
pacient prima problem dramatic, cea a supravieuirii, problem pe care o va rezolva chirurgul ORL.
Imediat dup laringectomia total, pentru pacient apare cea de-a doua problem, la fel de dramatic,
cea a comunicrii cu cei din jur. Impactul brutal al pierderii brute i totale a vocii asupra calitii vieii
pacientului este resimit integral numai de acesta, cu consecine sociale, psihologice i economice.
Pentru prevenirea i diminuarea efectelor nefaste ale acestor momente cruciale pentru laringectomizat,
trebuie s existe o cooperare strns ntre chirurgul ORL, medicul foniatru, logoped i psiholog. Ideal,
reabilitarea pacientului trebuie s nceap n perioada preoperatorie i fiecare membru al acestei echipe
trebuie s
ofere explicaii i sfaturi att bolavului ct i familiei acestuia.
Chirurgul ORL va explica felul operaiei pe care intenioneaz s o fac, eventual ajutndu-se de o
schia desenat atunci, posibilele complicat" postoperatorii, ngrijirile postoperatorii, modul de
alimentare, rolul familiei m aceast perioad, completarea tratamentului chirurgical cu iradieri sau c
citostatice etc.
Medicul foniatru l va ncredina P^ bolnavul care urmeaz s fie operat c ndeprtarea laringelui duce,
cu adevr -
pneumatic este sonda Tokyo, ieftin i foarte practic pentru primele zile dup operaie.
Laringele artificial electronic
Este un dispozitiv electronic, alimentat de baterii sau acumulatori, genernd un sunet cu posibiliti de
modulare a intensitii i nlimii. Practic, este un vibrator care, sprijinit pe piele n regiunea
anterolateral a faringelui, transmite vibraiile sale aerului din cavitatea faringo-bucal. Aceste vibraii
sunt articulate i rezult cuvinte.
Mai exist i varianta aparatului ce poate transmite vibraiile printr-un tub, care se introduce direct n
cavitatea bucal, unde sunetul este articulat. Neajunsul es c prezena tubului ngreuneaz articularea
bucal, iar avantajul este c poae utilizat imediat dup operaie. Vibratorul de contact faringian poate fi
Ut"'zalan0. dup cea dou sptmni postoperator, cnd pansamentele din zona fanng laringian permit
plasarea aparatului n zona hipofaringian.
.^
Utilizarea laringelui artificial electronic necesit cea dou sptmni^ antrenament cu logopedul.
Pacientul va cuta prin tatonare zona faringian mai util pentru transmiterea vibraiilor sunetului, ca
randamentul s fie ^.^a Va nva s mnuiasc butoanele, pentru a varia nlimea i inten jrTiate,
sunetului, n raport cu necesitile de intonare a cuvintelor i frazelor pentru a combate sunetul
monoton i metalic al vocii, asemntoare robot.
Posibilitile de comunicare dup laringectomia total
351
Aparatul va fi inut cu mna nedominant, pentru ca astfel pacientul s-si poat folosi mana dominant
pentru a scrie, a apuca diverse obiecte (cum ar fi telefonul, creionul etc.).
Tipurile de laringe artificial electronic mai utilizate sunt: Western Electric i Siemens Servox
(Germania),.prevzute cu baterii sau acumulatori rencrcabil
Vocea esofagian
Vocea esofagian este principala cale de comunicare pentru pacienii cu laringectomie total. Ea
reprezint un pas de importan major pentru reabilitarea laringectomizailor. Realizarea vocii
esofagiene presupune un rezervor de aer, care se constituie n treimea superioar a esofagului, o
neoglot reprezentat de gura esofagului, aflat deasupra rezervorului de aer, care prin vibraia
mucoasei produce sunet. Aceast voce este apoi articulat n segmentul buco-faringian, rmas intact
dup laringectomia total, iar vorbirea este sonor i inteligibil.
Pentru obinerea unei voci esofagiene ct mai bune, este indicat ca, n timpul laringectomiei totale, osul
hioid s nu fie ndeprtat dect atunci cnd este absolut necesar, fiecare milimetru de esut sntos s
fie lsat pe loc, iar forma hipofaringelui s fie tronconic i cu pereii regulai. Forma cilindric a
hipofaringelui este mai puin bun, iar forma neregulat, cu cicatrice vicioase, care afecteaz
deschiderea i nchiderea gurii esofagului, poate compromite realizarea vocii esofagiene.
Dobndirea vocii esofagiene se realizeaz prin exerciii logopedice, create special n acest scop, de-a
lungul unei perioade de 2-4 luni, iar perfecionarea vorbirii mai dureaz 2-3 luni. Performanele sunt
foarte inegale, n funcie de motivaia, abilitatea i perseverena fiecrui pacient. Cei mai muli pacieni
laringectomizai (70-80%) reuesc s comunice cu cei din jur suficient de bine, fapt care permite
reinseria lor social. O voce esofagian bine pus la punct permite i reinseria profesional n cele mai
variate domenii, lucru extrem de important pentru pacienii nc api de munc i cu pregtire
profesional superioar, deoarece Pe lng un venit mult mai bun dect pensia, se pstreaz
sentimentul utilitii >f sociale, absena acestuia fiind demolatoare psihic. Important este ca profesii e
exercitate s nu solicite efort fizic mare, datorit imposibilitii fixrii musculaturi toracice prin
nchiderea glotei, aa cum se face cnd aceasta exist (n efortu ridicare a greutilor, n defecaie, tuse
etc.)
Exerciiile pentru vocea esofagian se ncep numai dup v postoperatorie i scoaterea sondei
alimentare, deci la cea dou-trei spt dup operaie sau la patru-opt sptmni dup iradiere, cnd
afecta mucoaselor buco-faringiene cedeaz.
l p.
Posibilitile de comunicare dup laringectomia total
353
Ideal, exersarea pentru realizarea vocii esofagiene trebuie s nceap n Derioada preoperatorie, cnd
pacientul nc mai posed poriuni utilizabile din aparatul fonator, apoi exerciiile vor fi reluate imediat
dup vindecarea postoperatorie, cu rezultate mult mai bune dect dac le-ar ncepe atunci. Apoi vor fi
continuate pn la nceperea tratamentului prin iradiere, ntrerupte pe durata acestuia i rencepute dup
ce radioepitelita postiradiere va ceda. n continuare se vor prezenta metodele de realizare a vocii
esofagiene.
Metoda aspiraiei a lui Seeman
Metoda aspiraiei a lui Seeman, din Praga, const n introducerea aerului n treimea superioar a
esofagului prin aspirare. n timpul unui inspir profund i rapid, costo-diafragmatic, n arborele
traheobronic se creeaz, n primul moment, o presiune negativ, pn la ptrunderea unei cantiti
corespunztoare de aer i egalizarea presiunii. Aceast presiune negativ din trahee se transmite i
esofagului. Dac tonusul gurii esofagului este de valoare medie, corespunznd la 30-40 ml H2O, aerul
din atmosfer va ptrunde i n esofag, datorit presiunii negative din interiorul acestuia. Imediat ce
aerul a ptruns, el va fi expulzat, producnd zgomotul de eructaie prin vibraia mucoasei gurii
esofagului, zgomot care apoi va fi articulat n zona faringo-bucal, nemodificat de actul chirurgical,
rezultnd vorbirea. Dac presiunea negativ indus din interiorul esofagului nu este suficient pentru
aspirarea aerului atmosferic, atunci se vor aduga exerciii de propulsie orizontal anterioar a
mandibulei, care va traciona gura esofagului prin intermediul chingii cicatriceale formate de esuturile
supra- si subhioidiene restante postoperator, ajutnd-o astfel s se deschid mai mult. Exersarea
introducerii aerului n esofag i expulzarea acestuia poate fi ajutat de insuflaii endonazale cu para
Politzer, bolnavul avnd gura ferm nchis. Aerul va ptrunde sub presiune, nvingnd rezistena gurii
esofagului, adesea mrit prin reflexul de aprare, iar eliminarea lui va produce eructaia. Chiar i
nghiirea de ap gazoas (sifon sau ap mineral) n cantiti mici ajut la exersarea eructaiei, prin
eliberarea de CO2, imediat dup deglutiie. nvarea eructaiei este partea cea mai dificil si reprezint
50% din succes. Eructaia articulat va produce apoi vocale, silabe, cuvinte, Propoziii i fraze, ce se
vor constitui n vorbire curent.
Metoda injeciei consonante a lui Damste
Metoda injeciei consonante a.lui Damste, din Utrecht (Olanda), difer de cea a 'ui Seeman numai prin
modul de introducere a aerului n esofag.
La nceputul pronunrii consoanei p" sau b", presiunea aerului n cavitatea buco-faringian crete,
mai bun, ns n acest fel crete riscul aspiraiei n trahee a alimentelor i salivei.
Comunicarea traheo-esofagian protetic
Rata mare de eecuri care au nsoit unturile traheo-esofagiene muco-muscu!are a stimulat interesul
pentru protezele traheo-esofagiene.
n 1972, Traub i Shapiro realizeaz o fistul traheo-esofagian ntr-un anume 'c, ales dup insuflarea
de aer n esofag, cu un cateter nazal (azi aceast manevr este denumit testul Traub"). n fistul au
plasat un tub de silicon cu guler, ataat 'a o valv pentru saliv, care s se scurg ntr-un slnnur g^nc
A^mi tro^o cnb_
356
Foniatrie clinic
presiune din trahee n esofag, producnd vibraia mucoasei gurii esofagului. A fos prima protez
comercial , cam stngace, la un pre prohibitiv.
n 1979, Blom i Singer plaseaz la un laringectomizat total o protez traheo-esofagian din silicon pe
cale endoscopic. Proteza, denumit i butonul fonator" avea o greutate mic, era ieftin i eficient.
Aceast protez traheo-esofagian poate fi inserat fie n timpul operaiei de laringectomie total, fie
dup iradiere Tehnica de implantare a protezei traheo-esofagiene dup iradiere const n crearea unui
orificiu n peretele traheo-esofagian, la 5 mm de jonciunea muco-cutanat a traheostomei, cu ajutorul
unui ac curb special, sub protecia tubului endoscopic introdus n esofag, cu orificiul distal n dreptul
locului de puncie. Se introduce n acest orificiu un tutore de plastic pentru 48 de ore, care este nlocuit
apoi cu proteza din plastic, sub form de mosor cu dou gulere, traheal i esofagian, pentru
contenie. Aceast protez are la captul esofagian o valv sub form de cioc de roi" sau de
ornitorinc", care se deschide la trecerea aerului sub presiune din trahee n esofag i se nchide etan la
trecerea alimentelor prin esofag. Practic, folosirea acestei proteze de ctre bolnav este urmtoarea:
traheostoma este obstruat cu degetul mare, aerul expirat cu presiune trece prin protez din trahee n
esofag, pune n vibraie mucoasa gurii esofagului, producnd un sunet care este articulat n cavitatea
faringo-bucal, transfor-mndu-se n vorbire. Ca s ating aceast performan, pacientul va urma un
curs sub ndrumarea unui logoped specializat n acest sens, nvnd propulsarea aerului prin proteza
traheo-esofagian, producerea eructaiei i articularea sunetului obinut. Exerciiile vor viza
intensitatea, nlimea si modularea vocii, durata, inteligibilitatea i expresivitatea vorbirii.
Unul din neajunsurile acestei metode este necesitatea de a obstrua cu degetu
orificiul stomei traheale, ceea ce este neigienic, blocheaz o mn i atrage atenia
celor din jur asupra laringectomizatului (vezi fig. 17.5plan color).
v .
Blom a corijat acest inconvenient, nlocuind proteza n form de cioc de rao
cu una cu o membran circular, care se alipete perfect i uor de partea dista
mic dect n tipul de protez n cioc de roi, apropiindu-se de cea dintr-un laringe normal, n timpul
repausului vocal, valvele din dispozitivul stomei traheale permit o respiraie normal pentru inspir i
expir. Pentru tuse i eliminarea secrefiilor traheobronice, valvele se deschid n mod corespunztor
acestei necesiti, n acest mod, s-a eliberat mna, care trebuia inut tot timpul n zona stomei traheale
pentru realizarea vorbirii.
Protezele traheo-esofagiene au fost perfecionate de Panje i Groningen, prin materialul utilizat i prin
forma adoptat, pentru a micora posibilitatea de aspiraie traheal a alimentelor. De asemenea, Shapiro
i Ramathan, folosind silasticul, confecioneaz proteze traheo-esofagiene mbuntite.
Dei Blom i Singer au utilizata! tehnica lor de implantare traheo-esofagian ca una secundar, deci la
distant de laringectomia total, Maves i Lingeman au preferat implantarea acestei proteze n timpul
laringectomiei totale. Realiznd astfel, pentru pacient, posibilitatea imediat de comunicare, ceea ce are
asupra acestuia un efect psihologic benefic. Stiernberg i colaboratorii susin c puncia primar
(crearea orificiului traheo-esofagian i introducerea protezei traheo-esofagiene intraoperator) este o
procedur mai sigur. Se recomand ca vorbirea, dup puncia primar, s nceap imediat dup
operaie i s fie ntrerupt cu trei zile nainte de nceperea iradierii, prin scoaterea protezei traheoesofagiene (fistula este lsat s se nchid) i reintroducerea ei prin punctje secundar la ase-opt
sptmni dup terminarea iradierii, n acest fel, reluarea exercijiilor de vorbire va fi mult mai uoar
dect la cei la care puncia primar nu a avut loc (Shagets i Panje).
Actualmente se utilizeaz protezele traheo-esofagiene bidirecionale, de generaia a doua Provox 2,
Bivona (din 1997), fabricate din silicon (silastic) de cinci dimensiuni, cu lungimi ntre 4,5 i 12 mm, n
funcie de grosimea peretelui traheo-esofagian. Diametrul exterior este de 7,5 mm. Este prevzut o
microvalv foarte mobil, care nchide perfect orificiul protezei (butonului fonator).
Complicaiile chirurgicale:
- perforarea peretelui posterior al esofagului;
- reacia alergic la materialul din care e confecionat proteza;
- celulita zonei periorificiale traheo-esofagiene.
Dezavantajele implantrii protezei traheo-esofagiene (butonului fonator):
- scurgerile esotraheale din jurul protezei apar la 8% din pacieni;
- dislocarea butonului fonator i aspirarea lui traheal la cei care folosesc Proteza fr guler dublu de
contenie;
- apariia spasmului faringian dup introducerea protezei la 10% din pacieni, Datorit jetului de aer;
- inflamata peristomei traheo-esofagiene, hematom;
358
Foniatrie clinic
- inflamaii cervicale i emfizem;
- lrgirea fistulei traheo-esofagiene n esut neiradiat, dar mai ales n cel iradiat (n acest caz proteza se
scoate i se nlocuiete cu un tub pentru o vreme sau se face cauterizarea tractului fistulei);
- pneumonia de aspiraie i pneumomediastin;
- migrarea fistulei;
- abcesul paraesofagian;
- stenoza esofagian;
- o protez prea lung poate rni peretele posterior al esofagului;
- unghiul sub care se introduce proteza n funcie de poziia stomei traheale i a formei gtului poate
crea neplceri;
- micoza din jurul protezei sau din interiorul ei, care se scurge n trahee (este nevoie de tratament
periodic cu antifungice).
ntreinerea protezei traheo-esofagiene:
- respectarea regulilor de igien local, pentru c proteza se afl ntr-un loc umed i cald, propice
dezvoltrii infeciilor;
- o protez trebuie schimbat dup 9-12 luni, pentru c siliconul din care este fcut devine rigid;
- scoaterea protezei pentru a fi curat i reamplasarea ei se face de ctre un medic ORL-ist, dei sunt
ri n care acest lucru l face nsui pacientul. Protezele de generaia a treia vor fi schimbate de
pacieni;
- nlocuirea protezei pentru defectul de nenchidere a valvei sau obstrucia acesteia;
- zilnic, proteza trebuie curat cu o pensul special.
Avantajele fat de vocea esofagian clasic:
- nvarea vorbirii n 7-10 zile, fa de 2-4 luni;
- durata fonrii este lung, egal cu timpul de expir al aerului pulmonar, iar f0, intensitatea i nlimea
vocii sunt mult mai bune;
- vocea cu protez traheo-esofagian se apropie ca aspect acustic mai mult de vocea laringian
normal, dect vocea esofagian clasic;
1986
52 Bogdan C., Hociota D., Some Aspects of the Surgical Treatment of Velo-Palatin
Insufficiency, Congres National Italian, Florena, 1986 (publicat n Acta Phomatnca Latina, numr
festiv)
53 Bogdan C., Disfonule (II), Revista de Oto-Rmo-Laringologie, 1986, nr 1, p 65
54 Bogdan C., Popovici C., Cristescu E., Ciobotaru G., Difficulties in the Voice Therapy
of Pseudomixomatous Chronic Laryngitis, XlV-th Congress of the Union of European Phomatricians,
28 oct - 1 nov , 1987, Dresden, p 93
55 Bogdan C., Sarafoleanu D., Pascu O., Vibrato Sonagraphic Investigations, XV-th
Congress of the Union Of the European Phomatricians, Erlangen (Germania), 14-18 sept, 1988, p 20
56 Bogdan C., Fonoalgiile Consftuire ORL Reevaluarea algiilor cranio-faciale n
patologia ORL i cea de grani", Bile Herculane, 26 mai 1989
57 Bogdan C., Sarafoleanu D., Pascu O., Methode und Gerat fur die Erziehung des
Vibrato, XXI-st Congress of the International Association of Logopedics and Phomatrics, Praga,
6-10 aug , 1989, p 42
58 Bogdan C., Sarafoleanu D., Pascu O., Matie P., Agmg and Vibrato, XVI-th Congress
of the Union of the European Phomatricians, Salsomaggiore (Italia), 10-14 oct 1990, p
64_____________________________________________
362
Foniatrie clinic
59 Bogdan C., Sarafoleanu D., Vocal Nodule Insulm Treatment, XVII-th Congress of the
Union of the European Phomatricians, Kiev, sep 1991
60 Bogdan C., Valoarea clinic a video-strobo-lanngoscopiei, Revista de Oto-RmoLarmgologie, 1993, nr 1,p 15
61 Bogdan C., Popovici C., Duescu G., lonescu P., Disfonia spastic, Al XXVIIl-|ea
Congres Naional ORL, Bucureti, 20-22 oct 1994
62 Bogdan C., Ciobotaru G., Cristescu E., Ardeleanu C., Insulm Treatment of Vocal
Nodules, XXIII-rd World Congress of the International Association of Logopedics and Phoniatncs,
Cairo, Egipt, 6-10 aug 1995
63 Bogdan C., Cristescu E., Ciubotaru G., Fanngele ca rezonator - aspecte normale i
patologice, Conferina Naional ORL, Tg Mure, 17-18 mai 1996
64 Boone R.D., s Your Voice Telling on You?, Singular Publishing Group Inc , Sn Diego
California, 1991
65 Borragn Torre A., Croatto L., Accordi M., Manifestaciones clinicas de las lesiones
post-intubacion endotraqueal, Rev Espahola de Foniatria, voi 1, nr 2, 1988
66 Brown S.W., Morris J.R. a , Vocal Jitter in Young Adult and Aged Female Voices,
Journal of Voice, voi 3, nr 2, p 113-119, 1989
67 Bouchayer M., Le therapeutiques phoniatnaques de la voix chantee, Revue de
laryngologie, otologie, rhmologie, voi 106, nr 4 1985
68 Bouche J., Riu R., Flottes L., Dejean Y., Leden R., Frche Ch., Le traumatismes du
larynx et leurs sequelles, Editura Arnette, Paris, 1970
69 Butcher P., Elias A., Raven R., Psychogenic Voice Disorders and Cognitive Behaviour
Therapy, Singular Publishing Group Inc, Sn Diego, California, 1993
70 Buzoianu G., Cotul G., Vocea i igiena vocal, Editura Cioflec, Cluj, 1936
71 Cantarella G., Value of Flexible Videolaryngoscopy m the Study of Laryngeal
Morphology and Functions, Journal of Voice, voi 1, nr 4, p 353-358, 1988
72 Casolino D., Bartolini L., s a, Logopedia e fonochirugia negii interveni/ sull'epitelio e
sullo musculatura laringea, voi XX, nr 1-2, 1998
73 Clrau R., Bogdan C., Cristescu E., Ciobotaru G., Tratamentul cu laser n cordita
vasomotone, USSM Bucureti, noiembrie 1996
74 Clrau R., Zainea V., Burtea F., a , Utilizarea laserului COZ n tratamentulchirugical
al sindroamelor paralitice lanngiene, Revista Oto-Rino-Larmgologia, voi XXI, nr 1-2, 2000
75 Chernobeisky S. l., Determination of Laryngeal Muscle Tension in Proffesional Singers,
Folia Phoniatrica et Logopaedica, voi 48, nr 4, 1996
76 Ciobotaru G., Bogdan C., Berbescu C., Disfonule hiperfuncionale la copil, Revista OtoRmo-Larmgologia, voi XXIV, nr 1, p 23-28, 1979
77 Clemente De, M., Lombardo N., a , Matomo-fiziologia dell'apparato fono-articulatono,
Acta Phoniatrica Latina, voi XX, nr 1-2,1998
.
78 Colton H. R., Physiological Mechanismus of Vocal Frequency Control The Role
Tension, Journal of Voice, voi 2, nr 3, p 208-220, 1988
79 Cours International de Phonologie etde Phoniatne, La Voix, Editura Malome, S A ParlS'
1953
80 Courtat F., Peytral C., Elbaz P., Explorations Functionnelles en ORL, Editura Mas
Paris, Milan, Barcelona, 1994
81 Crepaldi G., Manzato E., La senescenza e la comunicazione, Acta Phoniatrica Latin
voi XV, nr 1, 1993
r
Bibliografie
363
82 Croatto L., Techniche fonochirurgiche di completamente nella palatoschisi, Revista
Internazionale di Foniatna e Logopedia, voi l, nr 1, 1979
83 Croato L., Florentini R., Analisi psicoacustica dell'evoluzione genatnca della voce
cantata, Acta Phoniatrica Latina, voi XVII, nr 2, 1995
94 Cvejic D., Quelques problemes (toujours) actuels sur la voix chantee, Acta Phoniatrica Latina ,vol
XII, nr 4, 1990
85 Dalleas B., Exploration fonctione/le de la phonation 2 Bilan respiratoire, Revue de
laryngologie, otologie, rhinologie, voi 106, nr 4, 1985
86 Dalleas B., Evolution de la voix de la naissance la puberte, Revue de laryngologie,
otologie, rhinologie, voi 108, nr 4, p 271-275, 1987
87 Damste P.H., Incomplete Mutation as a Cue of Voice Troubles in Adults, Practica OtoRhmo-Laryngologica, nr 24, p 118, 1962
88 Damste P.H., Voice Change in Adult Women Caused by Virilizmg Agents, Journal of
Speech and Hearmg Disorders, voi 32, nr 2, 1967
89 Dejonckere P.H., Le concept oscillo-impedantiel de la vibration laryngee, Revue de
laryngologie, otologie, rhinologie, voi 106, nr 4, 1985
90 Dejonckere P.H., La paresie unilaterale du pli vocal correlation entre laryngoscopie et
electromyographie, Folia Phoniatrica, voi 45, nr 5,1993
91 Dejonckere P.H., Obblens C a, Perceptual Evaluation of Dysphonia Reliability and
Relevance, Folia Phoniatrica, voi 45, nr 2, 1993
92 Dinville C., La respiration dans la voix chantee, Acta Phoniatrica Latina, voi 13, nr 2,
1991
93 Dorizo Al., Vocea - mecanisme, afeciuni, corelaii, Editura Medical, 1972
94 Dugnay M. J., Esophageal Voice An Histoncal Review, Journal of Voice, voi 3, nr 3,
p 264-268, 1989
95 Eysholdt U., Tiggers M., a , Direct Evaluation of High-speed Recordings of Vocal Fold
Vibrations, Folia Phoniatrica et Logopaedica, voi 48, nr 4, iul-aug 1996
96 Faure M. A., Physiologie laryngee dans le chant et la parole, Bulletm d'Audiophonologie,
nr 1, 1979, Besangon
97 Fawcus M. (edited by), Voice Disorders and their Management, 2nd Edition, Editura
Chapman and Hali London, New York, Tokyo, Melbourne, Madras, 1991
98 Ferrero F.E., Lanni R., De Colle W., Primi resultati di uno studio per la validatione del
sistema MDVP come strumento per una caratterizzatione mult/parametrica della voce, Acta Phoniatrica
Latina, voi 17, nr 3, 1995
99 Ferrero F.E., Accordi M. a, Semeiologia avanzata della funzione vocale, Acta
Phoniatrica Latina, voi 20, nr 1-2, 1998
100 Ford N. Ch., Bless M.D., Collagen Injection m the Scarred Vocal Fold, Journal of Voice,
voi 1,nr 1, p 116-118, 1987 11 Frank F., Funktionelle Stimmstorung bei Sangern m der
sonagraphischen Analyse,
Folia Phoniatrica, voi 36, nr 5, 1984 12 Frache Ch., Dejean Y., a , La voix huma/ne et es troubles,
Editura Arnette, Paris,
1984 13 Fried M., The Larynx A Multidisciplinary Approach, Editura Little, Brown and Company
Boston-Toronto, 1988
1Q4 Fritzell B., Traming Programs m Phoniatncs, Folia Phoniatrica, voi 32, p 85-102,1980 15 Fritzell
B., Sundberg J. a , Pitch Change after Stnppmg Oedematoms Vocal Folds,
Folia Phoniatrica, voi 34, nr 1,1982_____________________
364
Foniatrie clinic
106 Fritzell B., Feuer E. a, Expenences with Recurrent Lanngeal Neve Section f0
Spastic Dysphonia, Folia Phoniatrica, voi 34, nr 3, 1982
107 Fugain C., Josset P. a , Traitment de la dysphonie spastique par la resection du nerf
recurrent, Ann Oto-Laryng , Paris, 1982, 99, p 109-118
108 Fussi F., Moschi P., Ferrero F., Disfonia spastica adduttona a lento decorso Acta
Phoniatrica Latina, voi 13, nr 2, 1991
109 Gaillard J., Dubreuil C., a , Le laryngites chroniques de l'adu/te, Cah Med, 1979 5
6, p 369-378
110 Gates G., Montalbo Ph., The Effect of Low-Dose - Blockande on Performance
Anxiety m Smgers, Journal of Voice, voi 1, nr 1, p 105-108, 1987
111 Grbea t., Cotul G., Fonoaudiologie, Editura Didactic i Pedagogic Bucureti,
1967
112 Grbea t., Piti M., Patologie vocal, Editura Didactic i Pedagogic
Bucureti, 1978
113 Gelfer M.P., Baltemeyer D.K., Evaluation of Vocal Fold Vibrator/ Patterns in Normal
Voices, Journal of Voice, voi 4, nr 4, p 335-345, 1990
114 Gerritsma, E.J, An mvestigation into Some Personallty Characteristics of Patients with
Psychogenic Aphoma and Dysphonia, Folia Phoniatrica, voi 43, nr 1,p 13-21,1991
115 Gillberg C., Hyperactivity, Inattention and Motor Control Problems Prevalence,
Comorbidity and Background Factors, Folia Phoniatrica et Logopaedica, voi 50, nr 3, 1998
116 Giovanni A., Robert D. a , Objective Evaluation of Dysphonia Preliminar/ Results of
a Device Allowmg Simultaneous Acoustic and Aerodynamic Measurements, Folia Phoniatrica et
Logopaedica, voi 48, nr 4, 1996
117 Giuleanu V., Tratat de teoria muzicii, Editura Muzical, Bucureti, 1986
118 Glaze E.L., Bless M.D. a , Acoustic Characteristics of Children's Voice, Journal of
Voice, voi 2, nr 4, p 312-319, 1988
119 Gotaas C., Starr C.D., Vocal Fatigue Among Teachers, Folia Phoniatrica, voi 45,
nr 3,1993
120 Gouid J.W., 7"/7e Clinica! Voice Laborator/ Clmical Application of Voice Researach,
Journal of Voice, voi 1, nr 4, p 305-309, 1988
121 Gramming P., Sundberg J. a, Relationship Between Changes m Voice Pitch and
Loudness, Journal of Voice, voi 2, nr 2, p 118-126, 1988
122 Gramming P., Sundberg H. a, Variability of Phonetograms, Folia Phoniatrica,
voi 43, nr 2, 1991
123 Griffits C., Bough I.D., Neurologic Diseases and Their Effect an Voice, Journal f
Voice, voi 3, nr 2, p 148-156, 1989
124 Grigorescu A., Receptorul endocrin, Editura Academiei R S Romnia, 1983
125 Haapanen M.L., Provoked Laryngeal Dysfunction, Folia Phoniatrica, voi 42, nr 4,19
126 Haji T., Isshiki N., Mori K. a , Experimental Studv of the Mobility of the Vocal Fo
Mucosa, Folia Phoniatrica, voi 43, nr 1, p 21-29, 1991
(
127 Hamaker C.R., inger I.M., Blom D.E., Daniels A.H., Pnmary Voice Restoration
Laryngectomy, Archives of Otolaryngology , voi 111,1985
128 Haulic I., Fiziologie uman, Editura Medical, Bucureti, 1989
Bibliografie
365
129 Hibi R.S., Bless M.D., Hirano M. a, Distortions of Videofiberoscopy Imagmg
Reconsideration and Correction, Journal of Voice, voi 2, nr 2, p 168-175, 1988
130 Higgins B.M., Saxman H,J., Vanations m Vocal Frequency Perturbation Across the
Menstrual Cycle, Journal of Voice, voi 3, nr 3, p 233-243, 1989
131 Hirano M., Vocal Mechanismus in Singmg Laringological and Phoniatnc Aspects,
Journal of Voice, voi 2, nr 1, p 51-69, 1988
132 Hirano M., Objective Evaluation of the Human Voice Clinteai Aspects, Folia
Phoniatrica, voi 41, p 89-144, 1989
133 Hirano M., Bless D., Videostroboscopic Examination of the Larynx, Singular Publishmg
Group Inc , Sn Diego, California, 1993
134 Hixon J.T., Watson J.P. a , Relative Volume of the R/b Cage and Abdomen Durmg
Prephonatory Chest Wall Posturmg, Journal of Voice, voi 2, nr 1, p 13-19
135 Hociot D., Clrau R., Ciobotaru G., Zainea V., Insuficiena glotic i efectul
Bernoulli Procedeu de corecie chirurgical a insuficienei glotice, Revista Oto-Rino-Larmgologia, voi
35, nr 2, 1990
136 Hollien H., O/d Voices" What Do We Really Know About Them?, Journal of Voice,
voi 1,nr 1,p 2-17, 1987
137 Horii Y., Acoustic Analysis of Vocal Vibrato A Theoretical Interpretation of data, Journal
of Voice, voi 3, nr 1, p 36-43, 1989
138 Huche Le, F., A propos de la phatologie vocale dite functionnelle", Revue de
laryngologie, otologie, rhinologie, voi 106, nr 4, 1985
139 Huche Le F., Allali A., La Voix, voi l, II, III, Editura Masson Paris, Barcelone, Milan,
Mexico, 1990
140 Husson R., Physiologie de la phonation, Editura Masson et C-ie Editeurs Paris, 1962
141 Husson R., Vocea cntat, Editura Muzical, Bucureti, 1968
142 Isshiki N., Recent advances m phonosurgery, Folia Phoniatrica, voi 32,
p 119-154, 1980
143 Isshiki N., Phonosurgery Theory and Practice, Spnnger Verlag, Tokyo, 1989
144 Kim K., Kakita Y., Hirano M., Sound Spectrographic Analysis of the Voice of Patients
with Recurrent Laryngeal Nerve, Folia Phoniatrica, voi 34, nr 3, 1982
145 Kiml J., Zaklady foniatrie, Avicenum, Praha, 1978
146 Kittel G., Phoniatne und Padaudiologie, Deutscher Arzte-Verlag, Koln, 1989
147 Kitzing P., Carlborg B., Lofqvist A., Aerodynamic and Glottographic Studies of the
Laryngeal Vibratory Cycle, Folia Phoniatrica, voi 34, nr 4, 1982
148 Kitzing P., D/e Behandlung von Storungen der Stimmfunktion, Folia Phoniatrica,
voi 35, nr 1-2, 1983
149 Kitzing P., Clmical Applications of Electroglottography, Journal of Voice, voi 4, nr 3,
p 238-249, 1990
150 Klingholz F., Martin F., Distnbution of the Amplitude m the Pathologic Voice Signal,
Folia Phoniatrica, voi 41, nr 1,1989
151 Kotby N.M., El-Sady R.S. a , Efficacy of the Accent Method of Voice Therapy, Journal
of Voice, voi 5, nr 4, p 316-320, 1991
152 Koufman A.J., Wiener J.G. a , Reflux Laryngitis and its Sequelae The Diagnostic
Role of Ambulatory 24-Hour pH-Monitonng, Journal of Voice, voi 2, nr 1, p 78-89, 1988
153 Koufman A.J., Blalock P.D., s Voice Rest Never Indicated?, Journal of Voice, voi 3,
nr 1, p 8-91, 1989____________________________--------------------------------------366
Foniatrie clinica
154. Kresa Z., Rems J., Wichterle O., Long-terme-result at paciente with hydron-g6j
implants in vocal cords, Acta Phoniatrica Latina, voi. 13, nr. 3, 1991
155. Lacina O., Der Einfluss der Menstruation auf c/ie Stimme der Sngerinnen, Folia
Phoniatrica, voi. 20, p. 13-24, 1968
156. Lacina O., Hyperaemia labii vocalis unilateralis cantatorum, Folia Phoniatrica, voi 25
p. 325-330, 1973
' '
157. Lacina O., Problemy zplvnfho hlaso, Editura Panton, Praha, 1977
158. Leanderson R., Sundberg J., Euler von C., Breathing Muscle Activity and Subglottal
Pressure Dynamics in Singing and Speech, Journal of Voice, voi 1., nr. 3, p. 255-261 1987
159. Lecce M., Modica V., Pagliari J., La senescenza della voce; aspettianatomofunzionali
e considerazioni cliniche, Acta Phoniatrica Latina, voi. 13, nr. 2, 1991
160. Leden von H., Abitbol J., Bonchayer M., Hirano M., Tucker H., Phonosurgery,
Journal of Voice, voi. 3, nr. 2, p. 175-182, 1989
161. Lehmann L., Mon art du chant, Editura Ruart Lerolle et C-ie., Paris, 1909
162. Leinonen L., Hiltunen T., .a., Categorisation of Voice Disorders with Six Perceptual
Dimensions, Folia Phoniatrica et Logopaedica, voi. 49, nr. 1, 1997
163. Lin P.T. Stern C.J., Gould W., Risk Factors and Management of Vocal Cord
Hemorrhages: An Experience with 44 Cases, Journal of Voice, voi. 5, nr. 1, p. 74-77, 1991
164. Llanes F., Moran J.M., Pelayo A., Estudio morfologice del edema de Reinke, Acta
Otorrinolaring. Esp., voi. 34, nr. 3, p. 359-362, 1983
165. Loebel E.R., Objective Voice Examinations before and after Surgery and Treatment,
Acta Phoniatrica Latina, voi. 13, nr. 3, 191
166. Luchsinger R., Die Stimme undihre Storungen, Springer-Verlag Wien, New York, 1970
167. Ludlow L.Ch., Schulz M.G., .a., The Effects of Diazepam on Intrinsic Laryngeal
Muscle Activation During Respiration and Speech, Journal of Voice voi. 2, nr. 1, p. 70-77,1988
168. Magnani S., Fussi F., // falsetto professionale: analisi spettrale della voce di
contratenore, Acta Phoniatrica Latina, voi. 14, nr. 2, 1992
169. Marraud J., La relaxation en pathologie vocale, Revue de laryngologie, otologie,
rhinologie, voi. 106, nr. 4, 1985
170. Martin F.G., Drugs and Voice Function, Journal of Voice, voi. 2, nr. 4, p. 338-344,1988
171. Michel F.J., Brown S.W. .a., Aging Voice: Panel 1, Journal of Voice, voi. 1, nr. 1, P53-61, 1987
172. Michel F.J., Coleman R. .a., Aging Voice: Panel2, Journal of Voice, voi. 1, nr. 1, p62-67, 1987
173. Michelsson K., Miller R., Breath Management in Repeated Vocal Onset, Folia
1976
201 Perello J., La mvencion del larmgoscopio, Revista Espanola de Fomatria, voi 1, nr 2
1988
202 Perello J., The Break ofthe Smging Voice, Folia Phoniatrica, voi 45, nr 2, 1993
203 Pesk J., Complex Mechanism of Laryngeal Phonation (A and B), Folia Phoniatrica voi
42, nr 4, 1990
204 Piti M., Endocrinologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1985
205 Podvmec S., Physiology and pathology of the soft palate, J Laryng voi 66, p
452-461,1952
206 Predescu V., Psihiatrie, Editura Medical, Bucureti, 1976
207 Ranga V. (sub redacia), Anatomia omului, voi l, Capul i gtul, Editura Medical,
1979-1980
208 Rapino V., // recupero de/la funzione fonatona dopo lanngectomia totale con voce
esofagea, Acta Phoniatrica Latina, voi 19, nr 1-2,1997
209 Roea Al., Chircev A., Zorgo B. a, Psihologie general, Ediia a ll-a, Editura
Didactic si Pedagogic, Bucureti, 1976
210 Rubin W., Allergic, Dietary, Chemical, Stress and Hormonal Influences m Voice
Abnormalities, Journal of Voice, voi 1 , nr 4, p 378-385, 1988
211 Salimbeni C., Alajmo Et., The Tone-Dynamic Method m the Treatment of Glottal
Insufficiency, Folia Phoniatrica, voi 43, p 144-146, 1991
212 Sarafoleanu D., Bogdan C., Dendrino A., Duu D., Dumitra D., B/LAS 10" m the
treatment of some otolaryngological dieseases, Revue Roumaine de Physique, voi 34, nr 7-9, 1989
213 Sarafoleanu D., Bogdan C., Efecte biologice i histologice consecutive chirurgiei cu
laser, Conferina Naional Lasern i Medicina", mai 1991, Bucureti
214 Sarfati J., Soigner la voix, Editura Solal, 1998
215 Sataloff T.R., The Professional Voice Part l Anatomy, Function and General Health,
Journal of Voice, voi 1, nr 1, p 92-104, 1987
216 Sataloff T.R., The Professional Voice Part III Common Diagnoses and Treatments,
Journal of Voice, voi 1, nr 3, p 283-292, 1987
217 Sataloff T.R., Spiegel R. J. a , Strobovidelaryngoscopie m Professional Voice Users
Results and Clinica! Value, Journal of Voice, voi 1, nr 4, p 359-364, 1988
218 Sataloff T.R., Professional Voice - The Science and Art of Clinica! Care, 2nd Edition,
Singular Publishing Group Inc , Sn Diego, London, 1997
219 Schonhari E., Die Stroboscopie m der praktischen Laryngologie, Editura Georg Thieme
Verlag Stuttgart, 1960
220 Schutte H.K., The Efficiency Voice Produktion, Editura Kemper, Groningen, 1980
221 Schutte H.K., Okonomie und Pathophysiologie der Stimmbildung bei leichten
Adduktions-storungen des Kehlkopfes, HNO-Praxis voi 8 o 269-274 1983
222 Schutte H.K., Seidner W., Standardisation de la phonetographie de l'etablissement de
la courbe vocale, Recomandatio de l'Union des Phoniattres Europeens (UPE) Les Cahiers d'ORL, voi
18, nr 5, 1983
223 Schutte H.K., Efficiency of Professional Smging Voices Terms of Energy Ratio, Folia
Phoniatrica, voi 36, nr 6, p 267-272. 1984______-------------------------------------------Bibliografie
369
224 Schutte H.K., Integrated Aerodynamic Measurements, Journal of Voice, voi 6, nr 2,
p 127-134, 1992
225 Sedlacek K., D/e Beurteilung des individuellen Spectrums der Stimme, HNO (Berlin),
voi 15, p 190, 1967
226 Sedlackov E., Insuficience patrohitanoveho saviru jako vyvojovaporucha, Eas
Lek Cis , voi 94, p 47-49, 1955
227 Sedlackov E., Vrticka K., Vyvoi rea u deti s vrozenymi vadami patra, Cs Pediat,
voi 19, p 239-242, 1964
228 Sedlackov E., The development of an infant's voice in the picture of acoustic analisis,
CSAV, Prag, 1967
229 Sedlackov E., Composition acoustique des manifestations vocales des enfants dans
la per/ode de lallation, Folia Phoniatnca, voi 19, p 351-358, (1967 a)
230 Sedlackov E., Development of the Acoustic pattern of the Voice and Speech in the
Newborn and Infant, Academia Nakladatelstvi Ceskoslovenske Akademie Ved, Praha, 1967
231 Sedlackov E., Lastovka M., Sram F., Phsperek k inervaci mekkeho patra, Al Vl-lea
Congres Naional Cehoslovac de Neurologie, 27-30 sep 1972
232 Seeman M., Em Fli von Wiederherstellung der Stimme nach Laryngektomie, MEditura
Schr Ohrenheilkunde, voi 54, p 121,1920
i 233 Seeman M., Zur Pathologie der Osophagusstimme, Folia Phoniatnca, voi 10, p 44-50, 1958
234 Seeman M., Le troubles du langage chez l'enfant, Presses Academiques t
Europeennes
Bruxelles-Malome S A Paris, 1967
235 Seidner W., Wendler J., Halbedl G., Mikrostroboskopie, Folia Phoniatnca, voi 24,
p 81-85, 1972
236 Seidner W., Wendler J., Sturzebeker E., Das norma/e Phono-Pneumo-Tachogramm
Proc, XVI-th Int Congr Log and Phoniatr, Interlaken 1974, Karger (Basel) voi 33, p 421-426, 1976
237 Seidner W., Wagner H., Rauhut A., Spektrales Stimmfeld, HNO-Praxis, voi 6,
p 187-191,1981
238 Seikel J.A., King W.D., Drumright D.G., Anatomy and Physiology for Speech and
Language, Singular Publishmg Group Inc , Sn Diego-London, 1997
239 Shipp T., Doherty T.E., Haglund S., Physiologic Factors m Vocal Vibrato Production,
Journal of Voice, voi 4, nr 4, p 300-304, 1990
240 Siegert C., Die mtraosophageaale Druckmessung, eme Moglichkeitzur Darstellung der
Stimmfunktion, MEditura Habil Schr , Jena 1969
241 Sinelnicov R.D., Atlas of Human Anatomy, voi l-ll, Editura Mir Publishers, Moscow,
1989
242 Singer I.M., Blom D.E., Selective Myotomy for Voice Flestoration After Total
Laryngectomy, Archives of Otolaryngology, voi 107, p 670-673, 1981
243 Singer I.M., Blom D.E., Hamaker C.R., Faringeal plexus neurectomy for alarmgeal
speech rehabilitation, Laryngoscope, voi 96, nr 1, p 50-53, 1986
244 Sonninen A., s the lenght of the vocal cords tne same at all different levels ofsmgmg?,
Acta Oto-Lanngologica (Stockholm) Suppl voi 118, p 219-231,1954
245 Speciale R., Cupido G., a, Le disfon/e organiche nell'infanzia, Acta Phoniatnca
Latina, voi 14, nr 1, 1992
246 Stoica T., Coculescu M., Pubertatea normal i patologic, Editura Medical,
37O
Foniatrie clinic
247. Sundberg J., The Science of the Singing Voice, Editura Northen Illinois University
Press DeKalb, Illinois, 1987
248. Sundberg J., What's so Specia/ About Singers?, Journal of Voice, voi. 4, nr. 2
p. 107-119,1990
249. Sundberg J., Vocal Fold Vibration Patterns and Modes of Phonation, Folia Phoniatrica
et Logopaedica, voi. 47, nr. 4, p. 218-229, 1995
250. Sram F., Pahn J., Elektromyographie und Messung der elektrischen Erregbarkeit am
Kehlkopf, HNO-Praxis, voi. 8, p. 259-262, 1983
251. Svec J., Pesak J., Vocal Breaks from the Modal to Falsetto Register, Folia Phoniatrica
et Logopaedica, voi. 46, nr. 2, 1994
252. Tarneaud J., Trite pratique de phonologie et de phoniatrie, Editura Maloine S.A.,
Paris, 1961
253. Thouvenin G., La voix chantee de l'enfant, Le Chaiers d'ORL, voi. 25, nr. 5, 1990
254. Titze R.I., A Framework for the Study of Vocal Registers, Journal of Voice voi. 2, nr. 3,
p. 183-194, 1988
255. Titze R.I., (Edited by), Vocal Fold Physiology Frontiers in Basic Science, Singular
Publishing Group Inc., Sn Diego, California, 1993
256. Traissac L., (sous la direction de), Rehabilitasion de la voix et de la deglutition apres
chirurgie partielle ou totale du larynx, Editura Arnette, Paris, 1992
257. Ursino F., Grosjacques M., .a., Anal/si comparativa tra sonagramma a banda stretta
e grafico di Lissajous ne/la patologia disfonica disfunzionale, Acta Phoniatrica Latina, voi.13, nr.4,
1991
258. Ursino F., Panattoni G., .a., // trattamento chirurgico delle insufficienze glottiche con
iniezione intracordale di Phonagel, Acta Phoniatrica Latina voi.14, nr.3, 1992
259. Vaughan W.Ch., Balugrund M.S., .a., Surgical Management of Voice Disorders,
Journal of Voice, voi.2, nr. 2, p. 176-181, 1988
260. Verhulst J., Le malformations congenitales du larynx, Revue de Laryngologie,
Otologie, Rhinologie, voi. 108, nr. 4, p. 283-285, 1987
261. Verstraete J. Forrez G. .a., The Effect of Sustained Phonation at High and Low Pitch
and Vocal Jitter and Shimmer, Folia Phoniatrica, voi. 45, nr. 5, 1993
262. Vrticka K., Sediackov E., Congenitally Shortened Velum-lnvestigation of Its Function
antitusivele 203
antiviralele 202
Aquapendente ab, Fabricius 17,179
aria motorie primar 65
aria motorie secundar 65
Aristotel din Atena 14
aritenoidectomia 278
aritenoidopexia 278
armonice 92,104
artrita temporo-mandibular 142
Asclepios 14
asimetria vibraiilor corzilor vocale 151
aspectul astenic al vocii 134
Agian 177
atacul glotal 134
atacul glotic 191
Avicenna 16
B
banda larg, ngust 166 Bernard Claude 18 beta-blocan{ii 206 boala Addison 340 boala Parkinson 280
boala predicatorilor 179
Rrnra Piorro Ponl 1Q--------------------------374
Foniatrie clinic
bruxism 142 bulimia 318
calitatea auzului 122
calitatea imaginii video-strobosco-pice 155
calitatea vocii 136
capacitatea rezidual funcional 37
carcinomul corzilor vocale 251
cavitile de rezonan 104,106,107
cile motricitatii automate 66
cile motricitatii reflexe 66
cile motricitatii voluntare 65
cile respiratorii 32
chistul corzilor vocale 227
chistul mucos de retenfie 232
cicatricele corzilor vocale 245
ciclul glotic 82,83
cititul cu intonaie 220
cititul monoton 219
clasificarea bazat pe fenomene acustice 180
clasificarea disfoniilor (Fawcus) 185
climacterium masculin 333
coborrea nlimii sunetului 103
coborrea sunetului 218
coeficientul de perturbare a amplitudinii 163
coeficientul de perturbare a periodicitii F0 163
coeficientul fonator 173
coeficientul netezit de perturbare a amplitudinii 163
coloana vertebral 24
compresiunea median 90
comunicarea traheo-esofagian protetic 355
contracjia glotic (hiperadducia) 187
verucoas
contracia supraglotic antero-posterioar 188
conus elasticus 58,59 cordectomia 279 cordita hipertrofic simpl difuz
Garel 224 cordita
hipertrofic
Wirchow 224 corticosteroizii 204 cover and body 60 crisparea feei 191 cuca toracic 25
Da Vinci Leonardo 16
hipogonadismul pubertar masculin 333 hipokinezia 134 Hippocrates din Cos 14 Hirano, Minoru 168
hormonii 205
U
imaginea remanent 145 Imhotep 14
indexul fonaiei uoare 165 indicele de turbulen a vocii 165 infeciile acute amigdaliene 240 infeciile
cilor aeriene superioare 240 infeciile tractului respirator inferior 242 injecia cu Colagen 275 injecia
cu Gelfoam 275 injecia cu Teflon 274 injecia cu toxin botulinic 329 inspiraia 35 insuficiena
gloiic 152 insuficiena tiroidian i vocea 337 insulino-terapia nodulilor corzilor vocale 228
intensitatea vocii 91,133,160 intervalul fonator al F0162
investigarea vibraiei corzilor vocale 144
Isis 14
Isshiki, Nobuhiko 137,168,170,327328
istoricul pacientului cntre 123
izometria laringian 186,187
nlimea vocii 87, 131
nchiderea glotei 149
jitter94,137,162
K
Kay CSL50162 kissing-nodulii 226
lamina propria 58 lampa cu xenon 148 laringele artificial electronic 350 laringele artificial pneumatic
350 laringita acut 241 laringita cronic 241 laringoscopia stereoscopic 143 laryngopathia
praemenstrualis 285,286 laterofixaia corzii vocale 278 Le Huche, Francois 191 lectura proiectat 198
Leden , von Hans 20,170 legea luiTalbot 145 lezarea articulaiei crico-tiroidiene 249 leziuni
precanceroase 250 liza ramurii externe a nervului laringeu superior 279
M
macula flava 60 Maffei Giovanni 17
Index
377
Maimonides 16
Manuel de Garda 147
MDVP 162
mediul nconjurtor 119
menopauza 336
metoda aspiraiei a lui Seeman 353
metoda diferenial semantic 138
metoda injeciei consonante a lui
Damste 353 metoda Jacobson 210 metoda Schultz 209 micrile cutii toracice i ale
diafragmului 35
micarea aparent ncetinit 145 micarea aparent staionar 145 micarea aparent 145 micarea
oscilatorie periodic 145 miastenia gravis 281 microchirurgia nodulilor vocali 230 microfonul aerian
148 microfonul de contact 148 microlaringoscopia laringian 143 miozita de efort 192 mogifonia 179
Morgagni Giovanni Battista 18 muchii respiratori 26 mucoliticele 203 mutaia precoce a vocii 293
mutaia prelungit a vocii 295 mutaia vocii 189, 293
N
nervul laringeu superior 67 nervul recurent 67 neurolaringologia 265 neuronul motor periferic 66
neuropatiile postvirale 142 nodulii corzilor vocale 224 nodulii fibroi 226
nodului edematos 225
nodului hemangiomatos 226
nodului spinos 225
numrul segmentelor fr voce 164
numrul segmentelor subarmonice 165
O
Oertel 147
papilomatoza 250
paralizia bilateral a corzilor vocale 270
paralizia bilateral a nervului laringeu superior 272
paralizia corzilor vocale 266
paralizia unilateral a corzilor vocale 268
paralizia vlului palatin 302
parestezii faringo-laringiene 191
tiroplastia Isshiki 328 tonusul musculaturii scheletale 139 tractul vocal 107, 132 tratamentele locale
205 tratamentul n paralizia bilateral 278 tratamentul chirurgical al paraliziei
unilaterale a corzilor vocale 273 tratamentul disfoniei spasmodice 325 tratamentul medicamentos 201
tratamentul nodulilor vocali 227 traumatismele laringiene 247
_____________________379
tremorul vocal 280 tulburrile de mutaie a vocii 292 tulburrile neurologice ale vocii 265 tulburrile
vasomotorii ale corzilor
vocale 283
tulburrile vocii la vrstnici 343 turbulena glotic 106 turbulene de aer 94 estura vocal 159
U
ulcerul de contact 238 unda de oc 81 unda glotic 80 unda periodic 104 undele mucoasei 86,154
unitatea motorie 175 utilizarea greit a musculaturii 186 utilizarea pediculului musculo-ner-vos
277
valoarea maxim a F0162
valoarea medie a F0 162
valoarea minim a F0162
variaia F0 163
variabilitatea vrfului amplitudinii n
dB 163
vlul scurt congenital 299 vrsta si vocea 121 Vesalius Andreas 16 vibraia aperiodic 150 vibraia
corzilor vocale 144 vibraia periodic 150 video-casetofonul S-VHS 156 video-laringo-stroboscopia
148 video-stroboscopia- ultrarapid 148 videoprinterul 143
38O
Foniatrie clinic
violene n copilrie 118
visipitch 161
viziera 88
voce de sifflet 99
vocea suflat" 138
vocea aspr sau strident 181
vocea de apel 199
vocea de benzi ventriculare 296
vocea de conversaie 198
vocea de siren 223
vocea esofagian 352
vocea la surzi 261
vocea nazonat 262
vocea suflat 180
vocea transsexualilor 307
volumul pulmonar rezidual 41
volumul fluxului de aer 171 volumul pulmonar total 41 .vorbirea interioar 176
W
Wernicke 18
Willis Thomas 18
Wrisberg Heinrich August 18
X, Y
xerosfomia 142 Yanagihara 167,170
zgomot parazit 94 zona supraglotic 156
CUPRINS
Prefa................................................5
Mulumiri
...............................................7
Cap. 1 DOMENIUL SPECIALITII Cap. 2 ISTORIC
Cap. 3 RESPIRAIA
Elemente de anatomie .........................................24
Coloana vertebral........................................24
Cuca toracic...........................................25
Muchii respiratori........................................26
Muchii inspiratori....................................27
Muchii expiratori.....................................30
Cile respiratorii..........................................32
Circulaia aerului n sistemul respirator.......................33
Elemente de fiziologie..........................................35
Micrile cutii toracice i ale diafragmului ....................35
Efectul turbulenei n respiraie..............................38
Tipuri de respiraie........................................38
Volumele i capacitile pulmonare ..........................41
Presiunea n sistemul respirator.............................43
Debitul de aer............................................44
Rezistena glotei..........................................45
Presiune, debit i sunet....................................45
Respiraia i fonaia .,.....................................47
Cap. 4 FONAIA
Elemente de anatomie .........................................49
Laringele ca generator de voce..............................49
Scheletul laringelui....................................49
Elemente de suport.................^^^^^^^^S382
Foniatrie clinic
Suspensia laringelui..................................51
Muchii laringelui................................... 5_
Aspectul interior al laringelui.......................... gt
Vascularizaia laringelui.............................. 57
Drenajul limfatic.....................................57
Structura corzilor vocale ..............................58
Vascularizaia corzilor vocale ...........................62
Drenajul limfatic al corzilor vocale .......................gg
Glandele secretori....................................gg
Inervaia laringelui ....................................gg
Elemente de fiziologie..........................................70
Definirea vocii ...............................................70
Teoriile fonaiei...............................................70
Producerea vocii..............................................77
Presiunea subglotic......................................77
Elasticitatea corzilor vocale.................................77
Mobilitatea mucoasei corzilor vocale .........................78
Efectul legii lui Bernoulli...................................78
Formarea Dndei glotice ....................................80
Formarea semnalului sursei vocale ..........................81
Diferena de faz .........................................84
Undele mucoasei.........................................86
Controlul nlimii, intensitii si calitii vocii.......................86
Fonarea normal..............................................96
Registrele vocale .............................................96
Cavitile de rezonan........................................104
Filtrarea invers .............................................112
Cap. 5 EVALUAREA TULBURRILOR VOCII
Introducere
..............................................113
Anamnez........................
Evaluarea perceptual a vocii.................
nlimea vocii ..........................................131
Intensitatea vocii ........................................133
Atacul glotal............................................134
Timpul de fonare ........................................13^
Ritmul vorbirii...........................................135
Tipul de respiraie.......................................1^5
Calitatea vocii...........................................136
Susinerea aerian.......................................13^
Raclajul faringo-laringian..................................13'
Cuprins
383
Rinofonia deschis sau nchis.............................137
Rgueala..............................................137
Evaluarea musculaturii scheletale...............................139
Examenul oto-rino-faringo-laringologic...........................141
Evaluarea obiectiv a vocii.....................................144
Investigarea vibraiei corzilor vocale.........................144
Examenul stroboscopic...............................144
Fotografierea cu vitez ultrarapid ......................156
Electrogiotografia....................................157
Glotografia cu ultrasunet..............................158
Analiza acustic a vocii...................................158
Analiza frecvenei fundamentale ( F0)....................159
Analiza intensitii sunetului ...........................160
Fonetograma........................................160
Visipitch ...........................................161
KAY CSL50.........................................162
Sonagraf ia..........................................165
Analiza aerodinamic.....................................167
Timpul maxim de fonare...............................168
Msurtori spirometrice...............................168
Pneumotachograful................................. .169
Flaumetrul termic....................................169
Debitul de aer fonator mediu...........................169
Volumul fluxului de aer ...............................171
Presiunea subglotic.................................171
Rezistena glotic....................................172
Coeficientul fonator..................................173
Eficiena vocal .....................................173
Electromiografia laringian................................174
Rspunsul evocat de trunchi cerebral al laringelui .............178
Cap. 6 DISFONIILE FUNCIONALE
Disfoniile funcionale simple ...................................179
Clasificri..............................................180
Clasificarea bazat pe fenomene acustice ................180
Dihotomia n disfonii funcionale i organice..............181
Disfonii comportamentale si organice....................183
Clasificarea tulburrilor vocale (Fawcus) .................185
Abordarea musculo-scheletal n clasificarea disfoniilor.....186
Disfonii hiperfuncionale i hipofuncionale...............189
Disfonia hiperfuncional..................................189
Disfonia hipofunctior
384
Foniatrie clinic
"~
'.
Tulburrile vocii cntate (disodiile)..........................200
Tratamentul disfoniilor simple..............................201
Disfoniile funcionale complicate................................224
Cordita hipertrofic simpl difuz Garel......................224
Cordita hipertrofic verucoas W/rcnow......................224
Nodulii corzilor vocale....................................224
Chistul mucos de retenie .................................232
PseudochistuJ seros .....................................233
Edemul fusiform.........................................234
Injecia cu Teflon................................274
Injecia cu Gelfoam..............................275
Injecia cu Colagen..............................275
Injecia cu grsime autogen......................275
Tiroplastia.....................................276
Adducia sau rotaia aritenoidului ..................276
Anastomoza nervului recurent.....................277
Utilizarea pediculului musculo-nervos...............277
Tratamentul n paralizia bilateral .......................278
Aritenoidectomia................................278
Aritenoidopexia.................................278
Laterofixaia corzii vocale.........................278
Cordectomia ..................^^^JL^U^^^
386
Foniatrie clinic
Liza ramurei externe a nervului laringeu superior......279
TremoruJ vocal ..............................................280
Boala Parkinson .............................................280
Miastenia gravis .............................................281
Scleroza lateral amiotrofic ...................................282
Sindromul lui Gilles de Ia Tourette...............................282
Cap. 11 PATOLOGIA VASCULAR A CORZILOR VOCALE
Hemangioamele..............................................283
Tulburrile vasomotorii........................................283
Hemoragiile corzilor vocale ....................................286
Etiopatogenie ..........................................286
Clinic
..............................................287
Debut
..............................................289
Investigaii .............................................289
Tratamentul ............................................290
Cap. 12 FORME PARTICULARE DE DISFONII
Tulburrile de mutaie a vocii...................................292
Mutaia vocii ...........................................293
Tulburrile vocii n perioada mutaiei ........................293
Mutaia precoce .....................................293
Absena mutaiei vocii ................................294
Mutaia incomplet...................................295
Mutaia prelungit....................................295
Glota ovalar ..............................................295
Vocea de benzi ventriculare ...................................296
Rinofonia
..............................................297
Rinofonia deschis ......................................298
Rinofonia nchis........................................305
Rinofonia mixt .........................................306
Vocea transsexualilor.........................................307
Cap. 13 TULBURRILE PSIHOGENE ALE VOCII
Afon/a i disfonia psihogen ...................................310
Istoric ..............................................310
Frecvena ..............................................311
Debut ..............................................311
Semne subiective........................................311
Semne obiective.........................................312
Diagnosticul diferenial ...................................313
Etiopatogenie...........................................313
Cuprins
357
Tratamentul ............................................315
Abateri alimentare i abuzul de substane toxice ...................318
Bulimia................................................318
Abuzul de substane toxice................................318
Disfonii n cadrul bolilor psihice.................................319
Schizofrenia............................................319
Depresia major.........................................319
Excitaia maniacal ......................................319
Cap. 14 DISFONIA SPASMODIC
Istoric......................................................320
Etiologie ...................................................320
Debut......................................................321
Forme clinice................................................322
Semne subiective ............................................322
Semne obiective............................................ .322
Investigaii..................................................323
Tratamentul.................................................325
Exerciii pentru vorbire ...................................325
Distrugerea nervului recurent..............................326
Secionarea selectiv a ramurilor nervoase
ale muchilor adductori .............................327
Stereotaxia laringian (Frche) .........................328
Secionarea selectiv a muchiului tiro-aritenoidian ........328
Tiroplastia II sau III (Isshiki)...........................328
Blocajul neuro-muscular..................................329
Injecia cu toxin botulinic (Blitzer).....................329
Distonia respiratorie..........................................330
Cap. 15 DISFUNCIILE ENDOCRINE SI VOCEA
Afeciunile hormonale masculine i vocea ........................331
Hipogonadismul pubertar masculin .........................333
Climacteriumul masculin..................................333
Afeciunile hormonale feminine i vocea..........................333
Sindromul premenstrual ..................................333
Menopauza .............................................336
Sarcina................................................337
Afeciunile hormonale tiroidiene i vocea.........................337
Insuficiena tiroidian ....................................337
Tireotoxicoza ...........................................338
Afeciunile corticosuprarenale i vocea...........................339
Hiperfuncia corticosuprarenal global......................340
388
Foniatrie clinic
Hipofuncia corticosuprarenal.............................340
Afeciunile medulosuprarenale i vocea ..........................340
Afeciunile hipofizei i vocea ...................................341
Afeciunile pancreasului endocrin i vocea .......................341
Cap. 16 TULBURRILE VOCII LA VRSTNICI
Cauzele afectrii vocii la vrstnici ...............................343
Modificrile laringiene datorate vrstei.......................343
Utilizarea ineficient a compensrii vocii .....................345
Tulburrile psihogene ....................................345
Boli neurologice periferice sau centrale......................345
Cauze mixte ............................................346
Tratamentul tulburrilor vocale la vrstnici........................346
Cap. 17 POSIBILITILE DE COMUNICARE DUP LARINGECTOMIA TOTAL
Introducere ...............................................'. .348
Laringele artificial............................................349
Laringele artificial pneumatic ..............................350
Laringele artificial electronic...............................350
Vocea esofagian ............................................352
Metoda aspiraiei a lui Seeman............................ .353
Metoda injeciei consonane a lui Damste ....................353
Vocea esofagian cu comunicare traheo-esofagian ................355
unurile interne.........................................355
Comunicarea traheo-esofagian protetic ....................355
Complicaiile chirugicale ..............................357
Dezavantajele implantrii protezei traheo-esofagiene .......357