Sunteți pe pagina 1din 264

Cartea a fost tiprit cu sprijinul:

S.C. SEMROM MUNTENIA S.A


Director General Vasile PAN
S.C. CARMEN S.A.
Director General Theodor ZBARCE
tmmmsmmmm

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale BOGDAN, CONSTANTIN I.


Foniatrie clinic/Constantin I. Bogdan, - Bucureti:
Viaa Medical Romneasc, 2001 2 voi.; 17x24 cm.
ISBN 973-9320-60-0
Voi. I: Vocea, - 2001, p. 388, Bibliogr. - Index.
ISBN 973-9320-62-7
616.2
f\ >
)\ ,
Redactor:
Tehnoredactor:
Tehnoredactare computerizat: Corectori:
Operator computer:
Dr. Mihail MIHAILIDE loan DUMITRENCO Gina MANC1U
Constana BRGUNA Andreea MOISESCU
Irina NIESCU
EDITURA VIAA MEDICAL ROMNEASC"
--------t:-.!-*.,....i,,i, H n ^ti -7f->-mq
Constantin I. BOGDAN
Medic primar ORL - FONIATRIE Doctor n tiine medicale
Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional ORL Bucureti Profesor asociat al UMF Carol
Davila" Bucureti

i>
\
,

VOL. l
VOCEA

EDITURA VIAA MEDICAL ROMNEASC _____________Buctjrpsti. 2QQ1______________


Prefa
Intenia autorului a fost s ofere datele teoretice i practice de foniatrie, aduse la zi, medicilor foniatri,
oto-rino-laringologi, n special medicilor rezideni ORL, medicilor pediatri, celor care se ocup cu
formarea vocilor profesionale, studenilor de la Universitatea de Teatru i cea de Muzic,
profesionitilor vocii vorbite si cntate, logopezilor, terapeuilor vocali etc.
Cartea poate fi util si specialitilor din disciplinele de grani: neurologie, psihiatrie, psihologie,
lingvistic i tuturor celor care au tangen cu procesul de comunicare interuman.
Lucrarea conine date care permit aprofundarea nelegerii aspectelor clinice practice privind ngrijirea
vocii profesionale.
Autorul a ncercat s aduc n discuie nu numai aspectele foniatrice admise ca fiind bine cunoscute,
dar i pe cele controversate, incomplet nelese sau doar presupuse.
Materialul coninut n prezenta lucrare a fost atent filtrat prin experiena practic de 28 de ani a
autorului i a colectivului de foniatrie n care el lucreaz.
Pentru a uura si accesul cititorilor mai puin avizai referitor la problemele specifice foniatriei, am
renunat adesea la inuta academic a textului crii.
Problemele tratate au fost grupate n capitole prin ceea ce aveau comun n esena lor, iar dac
subordonarea unei anume seciuni prea forat, materialul a fost discutat n capitole separate.
Capitolul 1 se refer la domeniul specialitii, foniatria fiind nc prea puin cunoscut i practicat fa
de morbiditatea din ara noastr, similar cu a altor ri, unde ns se respect proporia de 1 medic
foniatru la 200.000 de locuitori.
Capitolul 2 conine date sumare privind vechea i bogata istorie a foniatriei n lume i mai puin bogat
n ara noastr.
Capitolul 3 este compus din dou seciuni: Elemente de anatomie i Elemente de fiziologie clasice ale
respiraiei, care pot fi gsite n orice carte de profil. Au fost expuse numai noiunile care faciliteaz
nelegerea materialului din capitolele urmtoare.
Capitolul 4 are tot dou seciuni: Elemente de anatomie i Elemente de fiziologie privind fonaia. De
asemenea, s-a insistat mai puin pe datele anatomice clasice cunoscute i mai mult pe rezultatele
cercetrilor recente, care reuesc s explice procesul cnmnlex al
fnnatifii________----------------------------------------------6
Foniatrie clinic
Capitolul 5 cuprinde mijloacele curente de evaluare a tulburrilor vocale, de la primul contact cu
bolnavul pn la diagnosticul final formulat de ntreaga echip de foniatrie.
Capitolul 6 vizeaz disfoniile funcionale simple i complicate. Expunerea detaliat a clasificrilor
disfoniilor ofer cititorului o gam larg de noiuni de specialitate vehiculate pentru o clasificare sau
alta, prezentnd astfel un tablou complex al acestei probleme. Metodele terapeutice expuse sunt
predominant cele folosite de colectivul de foniatrie din Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgia
Funcional ORL - Bucureti.
Capitolul 7 trateaz disfoniile organice n care factorul organic" este net predominant, dei aproape
ntotdeauna poate coexista i o component funcional.
Capitolul 8 insist asupra diferenelor structurale i funcionale ale aparatului fonator al copilului, fa
de cel al adultului, diferene care se reflect i n patologia fonatorie a copilului.
Capitolul 9 atrage atenia asupra existenei i a altor forme de disfonii, mai puin cunoscute, dar
importante n patologia foniatric.
Capitolul 10 ncearc s descrie si s clasifice cele mai importante cauze neurologice, care determin
perturbarea funciei fonatorii, precum i tratamentul acestora.
Capitolul 11 detaeaz problema hemoragiei submucoase a corzilor vocale din cadrul disfoniilor
funcionale complicate, tratnd-o ca patologie vascular n capitol separat, datorit importanei ei.
Capitolul 12 se refer la formele particulare de disfonii, a cror includere n alte capitole ar fi fost
arbitrar.
Capitolul 13 ncearc s explice caracterul psihogen al unor disfonii, capitol complicat i din multe
puncte de vedere controversat.
,

Capitolul 14 abordeaz cu precdere disfonia spasmodic, o afeciune nc fr etiologie bine


cunoscut i fr un tratament eficient. Neclaritile etiopatogenice se reflect n ncercrile terapeutice
nc fragile.
Capitolul 15 ridic problema de mare importan a afectrii vocii prin tulburrile hormonale, problem
complex i dificil, att sub aspect diagnostic, ct i terapeutic.
Capitolul 16 i propune s urmreasc deteriorarea vocii n paralel cu uzura organismului datorat
vrstei i ncearc prevenirea acestei degradri, totui, ineluctabile.
Capitolul 17 se refer la posibilitile de comunicare dup laringectomia total i demonstreaz c
absena organului fonator nu-l mpiedic pe pacient s se reintegreze social i chiar profesional.
Mulumiri
Mulumesc, n primul rnd, prof. dr. doc. tefan Grbea i conf. dr. Herman Neuman pentru ideea i
demersurile organizrii unei foniatrii moderne la noi n ar.
Mulumiri i recunotin dasclilor mei direci, acad. prof. dr. Miloslav Seeman i prof. dr. Eva
Sedlackov, de la celebra Clinic de Foniatrie din Praga, care timp de 7 luni, n 1970 i 1972, mi-au
ndrumat paii pe trmul puin cunoscut mie al foniatriei, conferindu-mi titlul de medic specialist n
foniatrie cu drept de a organiza i conduce o secie de foniatrie si de a forma cadre n aceast
specialitate.

Acad. prof. dr. Miloslav Seeman


Prof. dr. Eva Sedlackov

Mulumesc bunilor colegi si prieteni, prof. dr. Jurgen Wendler i conf. dr. Volfram Seidner de la Clinica
de Foniatrie din Berlin, care mi-au mprtit att de nult din experiena lor de mari foniatri.
Foniatrie clinic
Deosebite mulumiri prof. dr. W. Pascher, eful Departamentului de Foniatrie Hamburg, prof. dr. P. H.
Damste, eful Clinicii de Foniatrie din Utrecht, i . Boberg, eful Departamentului de Foniatrie din
Copenhaga, cu care am lucrat i o lun n 1979, n cursul unei cltorii de studii ca bursier al
Organizaiei idiale a Sntii, pentru consolidarea cunotinelor de foniatrie. De asemenea, calde
mulumiri prof. dr. H. K. Schutte din Groningen (Olanda),
f. dr. F. Frank din Viena, prof. dr. G. Kittel din Erlangen (Germania), prof. dr.
vluller din Lausanne, prof. dr. L. Croatto din Padova i prof. dr. P. Kitzing din
mo, n ale cror instituii de foniatrie mi-au mprtit cu mare generozitate
otine din practica i cercetarea foniatric personal. Mulumiri speciale prof. dr. J. Perello din
Barcelona, care m-a inclus n Lexicon
Comunicologia" printre foniatrii de seam pe plan mondial. Mulumesc de asemenea prof. dr. J.
Wendler, dr. med. W. Wellens din Leuven
Igia), acad. K. Sedlacek din Praga, dr. M. Yana din Paris pentru sprijinul n
ivitatea mea de reprezentant al rii noastre n Uniunea Foniatrilor Europeni din
^4 pn n prezent i n activitatea de membru al Comitetului Executiv de
nducere al aceleiai organizaii. Mulumiri prof. dr. A. Muller (Elveia), care m-a sprijinit s devin
membru deplin
ALP (International Association of Logopedics and Phoniatrics) n 1990. Colegiale mulumiri doamnei
dr. Simona erban-Smrndescu pentru ajutorul
npetent n obinerea unor date cu CSI-5Q (Computerized Speech Lab.) i cu
)gramul satelit incluznd MDVP (Muli Dimension Voicing Profile).
Calde mulumiri ntregului colectiv de foniatrie n mijlocul cruia mi desfor tivitatea.
Profund recunotin soiei mele Mria, fr nelegerea i ajutorul creia ariia acestei cri nu ar fi
fost posibil.
Dedic aceast carte fiicei mele Dana Alexa
Cap. 1
DOMENIUL SPECIALITII
n 1983, la Berlin, Uniunea Foniatrilor Europeni a definit Foniatria ca o specialitate medical care se
ocup de bolile i tulburrile vocii, vorbirii, limbajului i auzului (n msura n care deficienele
auditive afecteaz domeniile mai susmenionate). Specialitatea este bazat pe principiile anatomice,
fiziologice, diagnostice i terapeutice ale oto-rino-laringologiei, dar i a altor discipline medicale
(neurologie, psihiatrie, pediatrie, stomatologie, ortodonie etc.) i pe discipline nemedicale (psihologie,
acustic, lingvistic, fonetic, tiinele comportamentale, pedagogie, tiinele comunicrii etc.). Toate
acestea sunt puncte de plecare pentru pregtirea unui medic foniatru.
Aceste principii fundamentale sunt garanii c aspectele fizice, de dezvoltare, funcionale i
comportamentale ale comunicrii verbale pot fi preluate cu competen de foniatrie. n consecin,
medicul foniatru i asum responsabilitatea coordonrii competente a profilaxiei, diagnosticului,
terapiei, reabilitrii, nvmntului postuniversitar i cercetrii tiinifice privind bolile i tulburrile
menionate mai sus.
Aceast definiie a fost elaborat n concordan cu politica i recomandrile documentului III / D / 732
/ 2 / 78 (Raportul i recomandrile privind problemele generale ale pregtirii specialitilor) adoptat de
Comitetul Consultativ de Pregtire Medical al Comunitii Europene n cadrul edinei din 20-21
martie 1979.
Acest document, ca i definiia Foniatriei, a fost acceptat de OMS (Organizaia Mondial a Sntii) i
IFOS (Federaia Internaional a Societilor de Oto-Rino-Laringologie). Mai mult, IFOS a solicitat
Uniunii Foniatrilor Europeni ca prin instituiile de foniatrie din fiecare ar s asigure pregtirea
medicilor secundari ORL din punct de vedere foniatrie, teoretic i practic, pentru o instruire complet a
viitorilor medici specialiti ORL.
Noiunea de trunchi comun" n specializarea medicilor foniatri se refer la dubla lor pregtire, 2-3 ani
de ORL i nc 2 ani de foniatrie, prin lrgirea bazei de cunotine ORL cu cele impuse de foniatrie:
studiu detaliat de anatomie, fiziologie i fiziopatologie a funciilor vocii, vorbirii, limbajului i auzului.
^Astzi, Foniatria este o disciplin medical bine individualizat, de sine stttoare, neputnd fi
reprezentat de nici o alt disciplin, nici chiar de ORL, din care s-a desprins prin supraspecializare.
Foniatria este o disciplin medical de grani, dar aceast situaie a ei nu nseamn luarea cu mprumut
sau n stpnire a unor pri din specialitile nvecinate, ci preluarea de cunotine fundamentale din
aceste discipline i dezvoltarea lor n funcie de necesitile i specificul foniatriei. Astfel, date

12
Foniatrie clinic
obinerea de date^noi, valoroase, dar care nu mai aparin neurologiei sau psihologiei, ci foniatriei. n
rile n care clinicile sau seciile de foniatrie sunt foarte bine dezvoltate, clinicile de neurologie sau
neurochirurgie, spre exemplu, trimit pacieni cu boli neurologice la clinicile de foniatrie pentru
investigaii suplimentare, cu ajutorul mijloacelor specifice foniatriei, pornind de la efect la cauz, adic
viznd rsunetul leziunii din SNC asupra funciilor sistemului de comunicare. Cteva referiri la unele
specialiti de grani.
Foniatria i audiologia
Procesul comunicrii prin vorbire implic i urechea cu funciile ei de recepie i percepie. Circuitele
funcionale ale fonaiei, articulrii sunetelor, auzului i prelucrrii la nivel central a datelor primite
constituie un complex unitar. Astfel, audiologia din punct de vedere al posibilitilor de comunicare
este un domeniu fundamental al foniatriei. Tulburrile de auz sunt, n fond, tulburri de comunicare,
mai ales la copii. Prin rolul su n dezvoltarea vorbirii, intelectului, psihicului i aspectelor sociale,
audiologia, clinic i tiinific, intr n domeniul foniatriei.
Foniatria i psihologia
Psihologia este o disciplin de sine stttoare. Unele din cunotinele fundamentale ale psihologiei
generale au fost preluate de foniatrie i dezvoltate n sensul specificitii foniatrice, delimitnd
psihocomunicarea. Aceasta vizeaz psihologia copilului din perioada achiziionrii limbajului, din
perioada pubertii sau psihologia involuiei vocii la vrstnici. Pentru unele afeciuni foniatrice
funcionale, psihodiagnosticul i psihoterapia sunt eseniale i sunt efectuate de psihologi.
Foniatria i medicina general
Se afirm c orice boal, din orice parte a organismului, poate avea rsunet n voce, reprezentnd o
simptomatologie parial de debut", care poate releva o serie de afeciuni cu caracter general:
nevrozele, scleroza lateral amiotrofic, discriniile, bolile consumptive, tumori mediastinale sau
pulmonare etc.
Foniatria i genetica
O serie de afeciuni viznd tulburrile de auz, voce i vorbire au o strns legtur cu genetica. Astzi
ne confruntm cu peste 50 de tulburri ereditare de auz i multe altele presupuse a fi ereditare. Sfatul
genetic privind factorul de risc" pentru surzii care vor s se cstoreasc ntre ei este de o importan
esenial pentru stvilirea propagrii surditilor ereditare. De asemenea, factorii ereditari implicai n
dezvoltarea limbajului, n blbial, tumultus sermonis etc. impun colaborarea ntre medicul foniatru i
genetician. Orice progres n genetic poate ajuta la elucidarea unor etiologii obscure din foniatrie
privind tulburrile de comunicare.
Foniatria i tiinele comunicrii
Biocomunicarea, care se ocup de funcionarea i coninutul informaional biologic al modurilor de
comunicare, are astzi o baz tiinific valoroas pentru cercetri. Foniatria, care se ocup de procesul
comunicrii umane, face parte din tiinele comunicrii n msura n care omul este o parte component
a lumii biologice. De asemenea, foniatria utilizeaz n domeniul su cunotinele dobndite de celelalte
discipline ale tiinelor comunicrii, ca: electronica, cibernetica, biocibernetica, bionica medical etc.
Domeniul specialitii
f3
Foniatria i lingvistica
Domeniile lingvisticii generale: filozofia vorbirii, teoria general a gramaticii, a lexicului, semantica,
stilistica general i stilistica vorbirii, sociologia vorbirii i genealogia vorbirii (clasificarea limbilor de
pe glob) abordeaz fenomenul vorbirii.
Lingvistica aplicat cuprinde filologia, fonetica, acustica vorbirii, pri ale fiziologiei i patologiei
vorbirii, logopedia, pedagogia, lingvistica structural si lingvistica matematic, iar toate acestea au
legtur cu actul vorbirii. O simpl enumerare a domeniilor lingvisticii evideniaz zonele de
interferen cu foniatria. Medicul foniatru trebuie s posede o serie de cunotine din aceste domenii, ca
s poat nelege mecanismele normale i patologice ale vorbirii, n vederea diagnosticului i
tratamentului foniatric.
Numrul necesar de medici foniatri
Pe baza analizei morbiditii i experienei practice, OMS a ajuns la concluzia c este nevoie de un
medic foniatru la 200.000 de locuitori. IFOS recomand un medic ORL la 20.000 de locuitori, ceea ce
nseamn un medic foniatru la zece medici ORL, pentru a acoperi mulumitor asitena medical
foniatric dintr-o ar civilizat.
n ianuarie 2000, n Republica Ceh, la o populaie de 10.300.000 de locuitori existau n eviden
750.000 de persoane, din care 350.000 de copii cu tulburri de comunicare, de care se ocup 79 de
medici foniatri.
La noi, numrul de persoane cu tulburri de comunicare nu se cunoate, iar la o populaie de cea 23
milioane de locuitori avem nevoie de peste o sut de medici foniatri, actualmente existnd doar trei.

Morbiditatea prin afeciunile foniatrice este important att prin numrul mare de bolnavi, ct i prin
faptul c bolile foniatrice au un caracter socio-profes/onal, afectnd profesionitii vocii vorbite i
cntate: cadrele didactice (numeroase n toate rile civilizate), actorii, cntreii, crainicii radio i TV,
muncitorii din industriile cu zgomot mare (nevoii s vorbesc tare ca s se aud ntre ei, dar i datorit
hipoacuziilor cptate prin traum sonor), oamenii politici, avocaii, militarii, preoii, managerii,
comercianii, studenii, telefonistele i muli alii. Un loc special l ocup copiii de toate vrstele, n
numr mare, care fac un efort vocal excesiv la joac, la cor sau au tulburri de mutaie a vocii,
rinofonii, hipoacuzii etc. Din 1.000 de nou-nscui, unu-doi prezint o surditate grav i ali 15-20 au
diverse grade de scderi de auz, care influeneaz, pe parcurs, dezvoltarea limbajului i a intelectului.
Echipa de foniatrie va depista precoce toate aceste cazuri, le va proteza auditiv precoce i va ncepe
educarea auditiv-verbal precoce. Dintre colari, 6-10 % prezint scderi de auz, care perturb procesul
de colarizare, iar ali 10-25 % prezint tulburri de pronunie (dislalii), care vor fi corijate ct mai
devreme.
nvmntul universitar i postuniversitar medical, cel de pedagogie special (logopedie), ca i cel din
universitile de teatru i muzic necesit o infuzie de cunotine de foniatrie, pentru c studenii
acestor instituii lucreaz cu organul fonator.
Vocile vorbite si cntate de performan reprezint valori individuale, naionale sau internaionale,
ngrijirea lor are nevoie de foniatrie.
Astzi, comunicarea interuman a cptat dimensiuni sociale impresionante. Tehnologiile actuale
asigur mijloacele de comunicare, iar omul asigur mesajul. De calitatea mesajului se ocup i
foniatria.
Cap. 2
ISTORIC
Vocea uman, ca suport sonor al vorbirii care asigur comunicarea interuman, dar i datorit
frumuseii sale artistice, a fascinat din cele mai vechi timpuri, iar oamenii au ncercat s-i explice
geneza ei, atribuindu-i semnificaii legate de nivelul de dezvoltare cultural a perioadei respective.
Dup von Leden, au fost patru faze culturale : mitic, metafizic, tradiional i realist.
n perioada mitic, vocea a fost interpretat ca un fenomen magic sau religios. Astfel, n vechiul Egipt
se credea c n plmni slluiete o putere magic, motiv pentru care egiptenii au avut o deosebit
consideraie pentru acetia, descriindu-i foarte des, dar fr s fac vreo legtur ntre respiraie i voce.
Zeia Isis era considerat ca tmduitoare a tuturor bolilor, iar Imhotep, egalul zeului grec Asclepios.
n Babilonul anilor 2000 .Ch., zeul Nabu domina toate tiinele, inclusiv medicina. Boala era atribuit
demonilor i fiecare parte a corpului avea un demon propriu, mai mic. Pentru gt era demonul Namtary,
care i astzi joac diverse feste actorilor i cntreilor.
Vechii evrei, prelund credine mesopotamiene, socoteau boala ca o pedeaps divin pentru cei
vinovai.
La grecii antici, Asclepios a fost zeul vindector principal, colabornd cu ntreaga sa familie (cei doi fii
rspundeau de chirurgie i medicin, iar o fiic, Hygieia, se ocupa cu sntatea public, pe cnd
cealalt, Panacea, cu terapia). Asclepios nu numai c vindeca oamenii, dar i i nvia, motiv pentru care
Zeus l-a omort, probabil de teama suprapopulrii pmntului. La intervenia altor zei, Zeus l-a repus
n funcie, dar cu puteri limitate, adic doar ca s trateze bolnavii.
n perioada metafizic, cunotinele despre voce au fost dominate de filozofi, n secolul al V-lea.Ch.,
Hippocrates din Cos (460-370), ca i elevii si, au acordat o deosebit atenie vocii umane, fcnd
deosebirea ntre vocea clar, rgueal i striden. Nu se fcea distincia ntre noiunile de faringe" i
laringe". Plmnii i traheea jucau un rol important n producerea vocii, iar limba i buzele participau
la articularea sunetelor.
n secolul al lll-lea .Ch., Aristotel din Atena (384-322) aduce date noi privind vocea i vorbirea. El face
distincia ntre vocale i consoane, accentund asupra modului diferit de producere a acestora. Vocea se
produce n trahee i laringe cu ajutorul aerului animat de suflet, localizat n inim i plmni. Din
perioada lui Aristotel dateaz expresia, folosit i azi, c vocea este oglinda sufletului".
Se tie ct importan au acordat grecii antici tuturor artelor, consacrndu-le apte muze: Polymnia
(retoricii i artei de a scrie), Melpomene (tragediei), Thalia
Istoric
15
(comediei), Calliop'e (elocinei i poeziei eroice), Erato (poeziei lirice), Terpsichora (dansului) i
Euterpe (muzicii instrumentale). Curios este faptul c, dei arta cntului se studia n marile ceti, nici
una din cele apte muze nu-i asumase responsabilitatea i pentru cntul vocal, astfel c acesta a rmas
fr muz.
n aceast perioad, arta oratoriei, att la greci, ct i la romani, se dezvolt n mod deosebit,
reprezentantul de seam fiind Demostene (384-322), care n ciuda unor defecte de vorbire, ajunge cel
mai mare orator al Greciei antice, datorit exerciiilor de respiraie, pronunie i gestic pe care le-a

fcut cu o tenacitate extraordinar.


Cunotinele medicale la romani au fost puternic influenate n special de cele greceti. Astfel, Caelius
Aurelianus traduce dou cri (De Morbis Chronicis i Acutis Morbis) ale medicului Soranus din
Ephes, n care sunt date privind rgueala i efectul rcelilor i abuzului vocal asupra vocii. Tot aici
exist o recomandare a lui Hippocrates de a folosi un tub, care se introduce pe deasupra limbii pn n
faringe sau laringe, pentru alinarea disfoniei. Se pare c aceasta este prima referire la intubaia orolaringian".
Claudius Galen-Clarissimus (130-200 d.Ch.), grec, nscut n Pergamon (Asia Mic), a lucrat
predominant la Roma. Prin opera sa (peste 300 de cri scrise) a influenat tiinele medicale timp de 15
secole, 120 din lucrrile sale putnd fi studiate i azi. A fost fondatorul laringologiei i naul
foniatriei" (von Leden). L-a preocupat n mod special laringele, descriind principalele trei cartilaje i
ase perechi de muchi intrinseci. A denumit laringele drept principalissimum organum vocis". Una
din crile sale, la care s-a referit n scrierile ulterioare, s-a pierdut, ea coninnd un eseu important
privind vocea. Crile le-a realizat cu ajutorul a 12 secretari, care i notau zilnic observaiile.
n perioada tradiional, Noul Testament ne ncredineaz c Isus Christos a fost i unul din cei mai
mari vindectori din lume. Printre minunile fcute de Isus sunt i tmduirile privind deficienele
organelor de comunicare: surditate, muenie etc. Evanghelistul Luca, ucenicul lui Isus, a fost
supranumit doctorul iubit", pentru activitatea sa printre bolnavi.
Perioada ntunecat pentru medicin care a urmat a meninut ntr-o confuzie total cunotinele
medicale, n mnstiri s-au copiat crile de medicin elaborate n secolele precedente, dar nu s-a fcut
nici un pas privind progresul n domeniul medical. Eminenii teologi ai vremii erau preocupai de
ntrebrile : cum vorbete Dumnezeu, dac ngerii i diavolii vorbesc, cine a vorbit primul, Adam sau
Eva etc.
Pe fundalul instabilitii politice i al dominaiei bisericii n Europa, care au mpiedicat dezvoltarea
tiinelor medicale, se detaeaz pregnant interesul i preocuprile tiinifice ale medicilor arabi, care
repun n valoare cultura greco-roman i domin tiinele medicale n lumea civilizat.
Medicul Rhazes din Bagdad (850-923) este cel mai cunoscut i preuit, att pentru activitatea practic,
precum i pentru cele 237 de cri scrise, dintre care enciclopedia de medicin i chirurgie Continents,
n care este vorba i de voce, rgueal. Rhases face legtura ntre tulburrile de voce i nveliul intern
al laringelui, sistemul respirator, muchii laringelui, nervii recureni i creier. El recomand ca
tratament pentru tulburrile vocii exerciii respiratorii i vocale (folosind scara muzical).
16
Foniatrie clinic
Noiuni de anatomie i fiziologie a laringelui apar i n tratatul Liber Regius, scris n secolul ai X-lea de
medicul arab Haly Abass. El descrie cartilajele laringelui legate prin articulaii i ligamente, acoperite
n interior cu o mucoas a laringelui. Atest dubla funcie respiratorie i fonatorie a laringelui,
preciznd c vocea este produs de aerul suflat din plmni prin laringele nchis n timpul deglutiiei.
n Cordoba, chirurgul arab Abul Quasinu (936-1013) descrie n tratatul su laringotomia. De asemenea,
el a fost cunoscut pentru utilizarea cauterizrii n scop chirurgical.
n aceast epoc, cel mai cunoscut medic din califatul din Cairo a fost Maimonides (1135-1204),
expulzat din Spania n timpul persecuiei evreilor. Deoarece toi medicii arabi se bazau pe lucrrile lui
Galen, i Maimonides a tradus crile acestuia n arab, pstrnd concepiile lui n Evul Mediu.
Dar cel mai renumit medic arab, filozof, poet a fost persanul Avicenna (980-1037). A scris peste 100 de
cri, dintre care Quanun a fost considerat biblia medical" pentru o perioad lung de timp (la 500
de ani de la publicarea ei nc mai era cerut de universitile din Viena i Paris), n acest tratat el
prezint date de anatomie, fiziologie i patologie vocal.
n Evul Mediu, medicii arabi au adunat toate cunotinele medicale greco-romane apoi, cu ajutorul
medicilor evrei, le-au transmis lumii cretine (la universitile din Salerno, Montpellier etc.).
n Europa de Vest domina convingerea scolasticilor c marile personaliti medicale ale Antichitii,
Galen, Hippocrates i Aristotel, aveau rspuns la toate ntrebrile medicale, ntr-att de oarb era
aceast credin, nct atunci cnd un medic voia s tie ci dini are un om, cuta rspunsul n crile
nelepilor de mai sus n loc s se uite n gura pacienilor (von Leden). Dac la disecie se gsea c
ficatul avea doar doi lobi n loc de cinci, ct a descris Galen, litera crii era socotit cea corect, iar
cadavrul anormal, n acelai spirit, marele anatomist Mondino Luzzi (1275-1327) din Koln descrie
laringele ca organ fr nume", iar Johan Peyligk din Germania, din aceeai perioad ca i Johanne
von Ketham din Austria (1493), consider sistemul vocal ca derivnd din inim, o arter groas
mergnd direct n faringe. Aceast confuzie i necunoatere a structurilor anatomice a dominat ntreg
Evul Mediu.
Epoca realist, tiinific este marcat de explozia de cunotine din perioada Renaterii.
Leonardo da Vinci (1452-1519), bazndu-se pe diseciile efectuate de el pe cadavre de oameni, descrie
i ilustreaz cu desene, n 1500, n cartea sa Quademi d'Anatomia, laringele ca organ care produce

voce. Experimental, el obine sunet din laringele de gsc, storcndu-i plmnii de aer. Acest test este
repetat abia n 1741 de Anton Ferrein. De asemenea, da Vinci face diferena ntre unde i vibraii,
noiuni care aveau s fie redescoperite n 1911 de Giessein, ca i descrierea formei undei unei corzi,
redescoperit de Melde n 1860. Din pcate, celebra carte Quademi d'Anatomia a fost pierdut timp de
aproape 300 de ani, fiind regsit ntmpltor n rafturile Bibliotecii Regale Engleze n 1784.
Andreas Vesalius (1514-1565) a devenit profesor de anatomie la Padova la doar 20 de ani i apoi
conductorul tiinific al timpului su. A ajuns celebru pentru cursurile sale cu demonstraii pe cadavre
umane i pentru cartea sa De Humani Corporis Fabrica, publicat n 1543 i ilustrat de nsui Tizian.
Vesalius a constatat
Istoric
17
o serie de erori ale lui Galen, cum ar fi existena a dou cartilaje aritenoide n loc de unul singur, cum a
descris Galen. Pentru acest curaj el a fost atacat dur de fostul su profesor, ca i de colegii si, care
credeau orbete n cele scrise de Galen. Explicaia dat de adversarii si a fost c diferenele dintre
descrierile anatomice ale lui Galen i Vesalius sunt datorate schimbrilor suferite de omenire n
intervalul de 1.200 de ani". Vesalius a fost att de dezgustat de aceast situaie, nct a plecat la curtea
lui Carol al V-lea al Spaniei, la vrsta de 30 de ani. A murit prematur, ntr-un naufragiu n timpul unui
pelerinaj spre ara Sfnt.
l-a urmat, la Padova, colegul su Gabrielle Fallopio (1523-1563), considerat un mare anatomist al
timpului su, cruia nu i-a scpat necercetat nici o regiune anatomic a corpului uman. El a introdus
termenul de cricoid" i a descris amnunit muchii laringelui.
Dup Fallopio, tot la Padova, a lucrat ca profesor de anatomie Hieronymus Fabricius ab Aquapendente
(1537-1619). El a scris trei cri despre anatomia laringelui i a organelor de comunicare, printre care
De Larynge Vocis Instrumente, n care a stabilit: corzile vocale i spaiul dintre ele creeaz vocea".
lulius Casserius (1516-1616) i-a fost succesor si a scris la rndul su trei cri despre organele vocii i
auzului, emind teoria privind producerea vocii. Concepiile lui ns erau nc influenate de scrierile
lui Galen.
La Roma i-a desfurat activitatea ca profesor de anatomie Bartolomeus Eustachius (1520-1574), care
a scris Tabulae Anatomicae, carte rtcit prin biblioteca Vaticanului timp de aproape 200 de ani.
Desenele lui sunt foarte exacte, fiind jcute dup piesele anatomice disecate de el.
n 1523, Pietro Aaron public la Veneia o lucrare n care trateaz, pentru prima datx noiunile de
anatomie i fiziologie a laringelui legate de vocea cntat.
n 1562, Giovanni Maffei din Napoli, medic i cntre, i redacteaz concepiile privind vocea sub
forma unor scrisori cu caracter tiinific deosebit de important. El descrie respiraia legat de cnt si
rolul micrilor diafragmului. Maffei denumete glota fistula cimbalaris". Dup opinia sa, fonaia se
realizeaz prin mpingerea aerului din plmni n laringe, care se lrgete i se strmtoreaz.
Producerea sunetelor nalte i joase se realizeaz prin mpingerea aerului cu vitez diferit. Astfel, din
afirmaiile lui se deduce noiunea de presiune subglotic, de und sonor i frecvena sunetelor". El
recomand o serie de tehnici pentru vocea cntat, innd seama de categoriile vocale: soprano, tenor,
bas. Se preocup de vocea n falset i de cea a castrailor.
La Veneia, Giandomenico Santorini (1681-1737) public Observationes Anatomicae, n care apare
pentru prima dat un desen reprezentnd laringele vzut de sus, ca n oglinda laringian. A descris
cartilajele care i poart numele.
Vestita coal de anatomie din Padova i completeaz galeria cu profesorul de anatomie Giovanni
Battista Morgagni (1682-1771), numit de colegii si "Majestatea Sa Anatomic". A publicat la 80 de
ani celebra carte De Sedibus et Causis Morborum, n care demonstreaz c sediul bolii este n organele
corpului, lar tulburrile funciei acestor organe denot manifestrile mbolnvirii lor. A descris
ventriculii laringieni, benzile ventriculare, cartilajele cuneiforme, glandele epiglotei, 'Qamentele
faringo-epiglotice etc. A afirmat c ventriculii laringieni conin mucus Pentru lubrifierea corzilor
vocale. Pune bazele patologiei laringiene, fcnd legtura
18
Fonatrie clinic
ntre modificrile laringiene i tulburrile vocii. Descrie tulburrile de vorbire aprute dup apoplexie
sau traumatisme craniene.
Thomas Willis (1621-1675) a fost profesor la Oxford (Anglia) i a scris cartea Cerebri Anatome
Nervorumque Descripie et Usus, n care a descris originea nervului laringian superior.
n a doua jumtate a secolului XVII se nfiineaz n Anglia Royal Society", un for tiinific important,
care a influenat pozitiv dezvoltarea multor domenii medicale. Printre acestea i foniatria, dezbtnduse problemele de fonaie, nvarea vorbirii de ctre surzi, descrierea pentru prima dat a unei afonii
psihogene de ctre Musgrave n 1698.
La Paris, medicul Dennis Dodart (1634-1707) prezint n faa Academiei Regale de tiine lucrarea
Memoire sur Ies causes de la voix de l'homme, n care descrie producerea vocii prin micarea buzelor

vocale", adic a corzilor vocale, preciznd c glota este singurul organ vocal, traheea furnizeaz doar
aerul. Gradul de tensiune a corzilor vocale determin nlimea tonului.
Antoine Ferrein (1693-1769), profesor de anatomie la Montpellier, descrie n 1741 modul de formare a
vocii suflnd ntr-un laringe prelevat de la cadavru. El este printele teoriei mecanice" a formrii vocii
i de la el pstrm denumirea de cordes vocales", asemnnd corzile vocale cu cele ale unui
instrument muzical. Este fondatorul fiziologiei vocale experimentale. El a descris corect variaia
nlimii tonului n funcie de viteza de vibraie.
Albrecht von Haller (1708-1777) a fost profesor de anatomie, fiziologie, medicin i chirurgie la
Universitatea din Gottingen (Germania). Volumul 3 din monumentala sa oper Elementa Physiologiae
cuprinde respiraia, vocea i vorbirea. El afirm c rezonana vocii este legat de cavitile nazale,
faringiene i ale sinusurilor feei.
Heinrich August Wrisberg (1739-1808), care i urmeaz la catedr, redescrie cartilajele cuneiforme, cei vor purta numele.
n Frana, Frangois Magendie (1783-1855) efectueaz o serie de cercetri experimentale pe animale i
observ vibraia corzilor vocale, n cartea sa Precis Elementaire de Physiologie, el compar vibraia
corzilor vocale cu vibraia anciei din instrumentele de suflat. Secionnd nervii laringieni, el observ
modificrile vocii determinate de cavitatea bucal i faringian. A persistat ns ntr-o eroare, socotind
c prin intermediul nervului laringian superior se produce nchiderea glotei, iar deschiderea ei se
realizeaz cu ajutorul nervului larigian inferior.
Fiziologul francez Claude Bernard (1813-1878) rezolv n 1844 problema fibrelor motorii n nervul
laringian recurent i n nervul vag, demonstrnd c exist dou fascicule n acelai nerv pentru
deschiderea i nchiderea glotei.
La Paris, Pierre Paul Broca (1824-1880), neurochirurg, descrie pe baze experimentale i clinice
centrul vorbirii" din creier, care-i poart numele, i afazia motorie. Afazia senzorial a fost descris de
Wernicke (1848-1905).
Johannes Muller (1801-1858), profesor de fiziologie la Bonn i Berlin, face experiene pe laringele
excizat, iar rezultatele lui se constituie n teoria mioelastic afonaiei, emis n 1839. El ajunge la
concluzia c vocea este produs de curentul de aer venit din plmni (elementul activ), care pune n
vibraie corzile vocale (elementul pasiv). Teoria sa est^ foarte bine documentat i are proba timpului.
Istoric
f9
Un fapt ce a revoluionat laringologia a fost introducerea n practic a oglinzii laringiene. Dup unii
autori, examinarea laringelui prin indirectoscopie a fost realizat prima dat de medicii: Babington i
Senn n 1829, Liston n 1840, Warden i Dvery n 1844. Cu toate acestea, metoda laringoscopiei
indirecte nu s-a impus pn n 1855.
Cntreul spaniol Manuel Garcia (1805-1906), datorit efortului vocal excesiv, i pierde vocea
definitiv la un spectacol din New York. La 30 de ani devine profesor de canto la conservatorul din
Paris, n 1847 public faimosul Trite Complet de l'Artdu Chant. n 1848 este expulzat i pleac la
Londra, n 1854 descoper autolaringoscopia indirect" n timpul cntatului. La 13 martie 1855 i
prezint metoda revoluionar la Societatea Regal de Medicin din Londra, ntr-o lucrare intitulat
Physiological Observations on the Human Voice. Faima a fost imens. Astfel a aprut posibilitatea
examinrii, chiar n timpul funcionrii, a structurilor laringelui, care produc vocea, ca i a aspectelor
patologice a acestor structuri.
Intre 1857-1858, neurologul vienez Tiirck a efectuat primele examinri clinice sistematice cu oglinda
laringian inventat de Garcia. n aceeai perioad, fiziologul Czermak (Pesta, Praga) a propagat
metoda n centrele tiinifice medicale, introducnd o surs de lumin artificial n locul luminii solare
folosite pn atunci. Turck i Czermak s-au certat amarnic pentru prioritatea rspndirii laringoscopiei
indirecte, eveniment cunoscut ca rzboiul turc al laringoscopiei".
Progresele tiinifice din acea perioad creeaz condiiile ca foniatria s se formeze ca un domeniu
tiinific de sine stttor. Un sprijin deosebit l-a constituit cartea Despre defectele vorbirii din 1877 a
celebrului medic internist Adolf Kussmaul, cuprinznd noiuni utilizate i azi, ca de exemplu: evoluia
vorbirii la copii n trei stadii, mprirea defectelor de vorbire n disartrii i disfazii, problema emisferei
dominante, ncadrarea blbielii la nevroze etc.
n 1878, Oertel adapteaz stroboscopul industrial la examinarea laringelui uman, ceea ce a reprezentat
un pas esenial n studierea vibraiei corzilor vocale n stare normal i patologic.
n 1879, profesorul berlinez pentru surdo-mui, Albert Gutzmann, public o carte foarte important
pentru dezvoltarea foniatriei: Blbial si nlturarea ei radical printr-o metod scrupulos organizat i
practic experimentat. Fiul su, Hermann Gutzmann, a studiat medicina i n 1905 a susinut o
dizertaie intitulat Tulburrile de vorbire ca obiect al nvmntului clinic, la Facultatea de Medicin
a Universitii din Berlin, care a marcat, de fapt, instituirea foniatriei n Germania. Foniatria a fost
admis ca tiin independent n medicina general" (Zumsteeg). Cursurile inute de Gutzmann tatl i

fiul, pentru medici i profesori, privind tulburrile de vorbire, au atras o mulime de medici, dintre care
se vor forma mai trziu mari personaliti n specialitate.
Hermann Gutzmann a colaborat cu celebrii foneticieni: Pancocelli-Calzia i Wethlo, ca i cu laringologi
nu mai puin celebri ca: Frnkel, Nadoleczny, Seeman, Shilling, formnd coala berlinez orientat
predominent fiziologic", spre deosebire e coala vienez a psihologitilor" iniiat de Froschels. La
nceputul secolului XX, foniatria dezvoltat pe baze medicale n cele dou centre, Berlin i Viena, s-a
situat PQ Primul loc n lume.
Denumirea de Foniatrie" dat n 1920 disciplinei medicale care se ocup cu tulburrile vocii i vorbirii
i aparine lui Hugo Stern. El a fost elev al celebrei scoli berii20
Foniatrie clinic
neze i a nfiinat, la rndul su, la Viena, o coal de foniatrie $n care s-au format o seam de
personaliti proeminente ca: Arnold i Weiss (New York), Segre (Buenos Aires), Mitrinovicz
(Varovia), Hinko Freud (Rochester), Hogewind (Haga) etc.
n deceniul al treilea al secolului nostru se dezvolt n America o disciplin, sprijinit iniial pe
modelele europene, devenind apoi de sine stttoare, denumit Speech Pathology". n cadrul ei se
gseau specialiti din diverse ramuri tiinifice: psihologi, filozofi, filologi, lingviti, pedagogi i doar
excepional medici. Influenele erau psiholingvistice si ale teoriei nvrii, avnd ca reprezentani pe
Johnson, van Riper, Bloodstein, Sheehan etc.
Printre cei care au prsit Germania njimpul celui de al doilea rzboi mondial a fost i von Leden,
stabilit la Los Angeles. mpreun cu colaboratorii si, el a adus contribuii eseniale n domeniul
foniatriei, realiznd o colaborare mulidisciplinar i obiectivnd datele de fiziologie i patologie
vocal.
Seeman, un elev al lui H. Gutzmann, a nfiinat n 1922 primul laborator de foniatrie din Praga. Dup
rzboi, mpreun cu numeroii si colaboratori, printre care Sedlacek i Sedlackov, a organizat Clinica
de Foniatrie din Praga, pe lng care a dezvoltat impresionante laboratoare de cercetare
mulidisciplinar a vocii i vorbirii. De asemenea, a organizat o reea naional de foniatrie, care a
devenit sistemul de referin pe plan mondial.
n ultimii 50 de ani, dezvoltarea tehnologiilor tot mai complexe i utilizarea lor n foniatrie, viznd
aspectele anatomice, fiziologice, patologice, terapeutice i de recuperare, de ctre noua generaie de
medici foniatri de mare competen a permis un salt impresionant. Problemele vocii profesionale au
concentrat n jurul lor o serie de specialiti: medici foniatri, cercettori n problemele vocii, neurologi,
psihologi, fizicieni, specialiti n computere, terapeui ai vocii i vorbirii, profesori de canto i de art
teatral, fonochirurgi ntr-o larg colaborare interdiciplinar. Foniatria a luat o dezvoltare fr
precedent att n Europa, ct i n SUA, Japonia, Asia de Sud-Est, America de Sud etc. n rile cu
foniatrie bine dezvoltat s-au nfiinat organizaii profesionale care au aderat la organizaiile
internaionale ca UEP (Uniunea Foniatrilor Europeni) i IALP (Asociaia Internaional de Logopedie
i Foniatrie).
Acumularea unui material tiinific foarte bogat privind foniatria a permis schimbul de opinii n cadrul
congreselor naionale, regionale i mondiale, rspndirea noilor cunotine fcndu-se i prin
intermediul revistelor de specialitate naionale sau internaionale, ca:
- Folia Phoniatrica et Logopaedica (fondat n 1947 de Luchsinger, Seeman i Tarneaud), editat la
Basel (Elveia);
- Journal of Voice, editat n SUA;
- Acta Phoniatrica Latina (revist internaional de foniatrie i logopedie), editat la Padova (Italia).
Tendina actual pe plan mondial este de a organiza ct mai eficient o colaborare mulidisciplinar,
privind vocea i vorbirea, sub acelai acoperi", n cadrul unor uniti mixte, clinice i ambulatorii,
care s permit o evaluare complet a vocii i vorbirii cu aparatur performant i aplicarea de aceeai
echip a tratamentului medicamentos, fono-chirurgical i recuperator.
Astzi exist o mare nevoie de medici foniatri n lume, i cu precdere n ara noastr, deoarece,
datorit dezvoltrii explozive a comunicrii interumane, se
Istoric
21
amplific i morbiditatea prin afeciunile foniatrice. Pe lng denumirile de clinici" sau
departamente" de foniatrie i logopedie, o serie de instituii noi au cptat nume ca de ex.:
departamente sau clinici de Comunicologie", Clinica pentru voce", Departamentul pentru tulburrile
de comunicare i tiina vorbirii", Departamentul pentru foniatrie i pedaudiologie", Centrul de
terapie a bolnavilor cu tulburri ale vocii, vorbirii si auzului" etc.
* *
n ara noastr, preocupri pentru tulburrile vorbirii au existat nc de la nceputul secolului XIX (date
amnunite asupra acestui subiect vor fi publicate n volumul II al acestei lucrri, care va trata vorbirea
i tulburrile vorbirii). Cei care s-au ocupat de acest domeniu, n condiii extrem de grele, au fost

logopezii, care merit toat admiraia si recunotina noastr pentru tenacitatea i druirea de care au
dat dovad.
Au fost si o seam de medici oto-rino-laringologi care au colaborat strns cu profesorii de logopedie,
prednd cursuri cu noiuni de baz de anatomie, fiziologie i patologie privind deficienele auditive, dar
au fost i medici oto-rino-laringologi care s-au preocupat i de vocea normal i patologic la
profesionitii vocii vorbite i cntate. Astfel, n 1936 apare la Cluj cartea Vocea i igiena vocal scris
de G. Buzoianu i G. Cotul; n 1967 se tiprete Fonoaudiologie, autori St- Grbea i G. Cotul; n 1972
este editat cartea Voce: mecanisme, afeciuni, corelaii, de Dorizo, iar n 1978 apare Patologie vocal,
de St. Grbea i Marcela Piti. Revista ORL conine lucrri privind deficienele auditiv-verbale,
tulburrile vocale, autori fiind medici oto-rino-laringologi.
Preocupri practice de foniatrie au avut medicii Sergiu AI-George, Gheorghe Popescu, Al. Brnescu la
Oper si Conservatorul de Muzic din Bucureti.
O meniune special merit dr. Sergiu AI-George, pentru faptul c a construit primul stroboscop
mecanic din ara noastr, pe care l-a folosit efectiv la Oper i n Clinica ORL ntre 1952-1958.
Datorit unor perfecionri originale aduse aparatului, performanele investigaiilor sale le-au egalat pe
cele mai bune pe plan internaional. A publicat prima lucrare, care a vizat relaia dintre tensiunea
arterial i disfonia hiperfuncional.
In lipsa medicilor foniatri, o seam de ali medici oto-rino-laringologi au acordat consultaii i
tratamente profesionitilor vocii vorbite i cntate. Muli astfel de profesioniti ai vocii de performan
s-au tratat n strintate.
In 1960 a fost organizat la Sibiu, de ctre Societatea ORL, un simpozion de foniatrie cu tematica
puternic marcat de lucrrile lui Husson. Acest eveniment tiinific a avut marele merit de a familiariza
medicii ORL cu preocuprile foniatriei, disciplin aflat la nceputurile sale n ara noastr.
In 1970 este susinut de dr. C. Bogdan teza de doctorat: Studii stroboscopice n disfonii funcionale i
organice.
In 1972, prof. dr. tefan Grbea si conf. dr. Herman Neuman au pus problema organizrii unei foniatrii
moderne n ara noastr, n acest scop a fost trimis pentru specializare un medic (C. Bogdan) la celebra
Clinic de Foniatrie din Praga, condus de acad. Miloslav Seeman i prof. dr. Eva Sedlackov. Ca
urmare a acestui fapt, n 1974 se nfiineaz n cadrul Centrului Medical de Fono-Audiologie Sl
Chirurgie Funcional ORL, condus de prof. dr. D. Hociot, prima secie de
22
Foniatrie clinic
foniatrie. Centrul cuprinde trei secii de spital, conduse de trei efi de secii: profesorul dr. Dorin
Hociot, dr. Nicolae Apostol, directorul medical al Centrului, i dr. Constantin Bogdan, precum i un
bloc operator de mare randament, serviciu de radiologie modern utilat i farmacie" (Din trecutul ORL
n Romnia, de P. Miloescu, C. I. Bercu, Editura Medical, 1979).
Aceast secie de foniatrie cuprindea 38 de paturi pentru aduli i copii, cabinete de consultaii i
tratamente pentru foniatrie, neuropsihiatrie infantil, psihologie, logopedie, cabinet pentru terapia
tulburrilor vocii vorbite i cntate, sal de joac pentru copii etc.
ncadrat la nceput cu un medic foniatru (dr. C. Bogdan) i o asistent (Mariana enescu) care fcea
tratamente logopedice i pentru tulburrile vocii vorbite, secia a atins parametrii proiectai relativ
repede. Astfel, n 1976 este specializat n foniatrie la locul de munc dr. Elena Cristescu i este
ncadrat logoped Nicoleta Cazacu. Pentru terapia vocii vorbite i cntate au fost specializate
asistentele Gabriela Duescu i Paula lonescu. n 1977, n cadrul seciei ncepe specializarea n foniatrie
dr. Gheorghia Ciobotariu i este angajat dr._ Costin Berbescu, medic neuropsihiatru pentru copii, i
logoped Rodica Vasilescu. n 1978, este angajat psiholog Domnica Berbescu, iar n 1979, psiholog
Cecilia Popovici, care lucreaz i astzi n cadrul -seciei de foniatrie. Apoi au fost angajate logoped
Mihaela Fotescu (1984) i Silvia Filimon (2000).
Dotarea seciei de foniatrie cu aparatur i instrumentar a fost fcut parial de Ministerul Sntii i
predominant de ctre PNUD (Programul Naiunilor Unite pentru Dezvoltare) la iniiativa Ministerului
de Externe (Anton Srbu) i PNUD (Ion Popescu). Fondurile oferite de PNUD n 1977 ne-au permis s
achiziionm aparatur de vrf n acea vreme: Sonagraph Kay, EMG Disa, microscop Opton-Zeiss, a
fost nfiinat i dotat laboratorul de televiziune cu camere video, patru monitoare de nalt rezoluie,
magnetofoane U-matic etc. (care funcioneaz i azi). Tot din fondurile PNUD au fost realizate patru
burse de specializare n strintate pentru patru sectoare diferite ale Centrului: n 1979, dr. C. Bogdan
se perfecioneaz n domeniul foniatriei n RFG, Olanda, Danemarca, n 1980, prof. D. Hociot se
specializeaz n cofochirurgie n Elveia, dr. Al. Pascu, n audiologie n Frana, iar n 1981, dr. R.
Clrau, n chirurgia ORL n Frana.
Dotarea cu aparatur performant a serviciului de audiologie (dr. Al. Pascu) a permis investigarea
audiologic a copiilor deficieni auditiv-verbal, fcnd astfel posibil o protezare auditiv precoce i
corect, mrind eficiena recuperrii auditiv-verbale.

n 1978 s-au pus bazele sectorului de microproducie, n cadrul cruia s-au montat protezele auditive
Siemens, asigurnd protezarea n cadrul Centrului a copiilor investigai de noi. Tot aici au fost
concepute i realizate dou tipuri de Audiotester" necesare testrii auzului la nou-nscui n primele
apte zile dup natere, n vederea ntocmirii unei evidene reale a numrului de surzi n ara noastr.
Depistarea unui numr mare de copii cu deficit auditiv-verbal a impus nfiinarea n 1984 a unei
grdinie de hipoacuziei, gndit ca o staie pilot anex a seciei de foniatrie. n acest scop, cldirea
unei cree din str. Ciuboica Cucului (Ferentari) a fost adaptat pentru 150 de copii, cu dormitoare,
cabinete pentru recuperare individual i clase speciale pentru opt-zece copii, cu instalaii performante
de amplificare, sli de mese, sli de joac i gimnastic, un parc mare
Istoric
23
cu spaii amenajate pentru fiecare grup de copii n vederea programului cu educatoarele, spaii de
joac etc.
ncadrarea grdiniei cu personal a respectat standardele internaionale din acea vreme : medic pediatru,
logopezi, psihologi (Zoe Keller, Valeria Zbganu, Stelua Buzu, Aurelia Diaconu, Minai Pricop),
educatoare, asistente medicalei ntreaga activitate fiind supravegheat direct de medicii foniatri ai
seciei de foniatrie.
Copiii depistai deficieni auditiv-verbal erau mai nti internai n secia de foniatrie, investigai
amnunit de colectivul seciei, triai dup diagnostic, protezai auditiv, dup care se ncepea
recuperarea auditiv-verbal. Aceti copii erau trimii apoi n grdinia de hipoacuziei din str. Ciuboica
Cucului, pentru o recuperare de lung durat (1-3 ani). Eficiena acestei grdinie a fost deosebit de
bun, un numr mare de copii, dup terminarea grdiniei, au fost acceptai de colile normale, iar o
bun parte din ceilali au fost ncadrai n coli profesionale de hipoacuziei, cu posibilitatea de a aborda
o larg palet de profesii (electronic, tehnic stomatologic, electrotehnic, sculptur n lemn,
lctuerie etc.).
n acest fel, adic n condiiile create de noi, s-a dovedit c se pot aplica metodologii logopedice noi,
care au asigurat o eficien superioar fa de cele de pn atunci. Grdinia de hipoacuziei din str.
Ciuboica Cucului funcioneaz si astzi.
Activitatea seciei de foniatrie, desfurndu-se ca munc n echip, a permis abordarea tuturor
capitolelor specialitii din punct de vedere diagnostic, terapeutic, microchirurgical si recuperator.
Preocuparea didactic i tiinific a seciei de foniatrie s-a armonizat cu celelalte secii ale Centrului,
prin asigurarea cursurilor postuniversitare de foniatrie pentru medicii secundari ORL si apoi pentru
medicii specialiti i primari ORL din ntreaga ar, nevoia de cunotine derivnd din faptul c
foniatria era o disciplin nou n Romnia. La nceput, cursurile i activitatea practic au fost de 6 luni,
apoi de 4, 3 i 2 luni. Chiar i n aceste condiii, medicii care au acumulat cunotine de foniatrie le-au
utilizat cu mare folos n activitatea lor practic. Pe urm, cursurile s-au inut sporadic, pentru grupe
restrnse de medici secundari ORL. Conform concluziilor organizaiilor internaionale de ORL (IFOS
etc.) cunotinele de foniatrie sunt eseniale i obligatorii pentru instruirea medicilor secundari ORL, fie
si pentru un diagnostic diferenial corect.
Lipsa de fonduri bneti invocat de Ministerul Sntii a mpiedicat realizarea planului nostru, ca
fiecare clinic ORL din ar s dein o secie de foniatrie i treptat fiecare spital judeean s posede
mcar un serviciu de foniatrie cu paturi i consultaii de foniatrie n policlinic.
Activitatea tiinific din secia de foniatrie s-a concretizat prin comunicrile la congresele interne i
internaionale, iar o bun parte din ele au fost publicate n revista de ORL.
Lucrri originale i cu valoare tiinific deosebit, du'p aprecierea specialitilor strini, au fost:
Utilizarea insulinei n tratamentul nodulilor vocali (C. Bogdan, G. Ciubotariu E. Cristescu, C.
Ardeleanu), prezentat la al 18-lea Congres IALP (International Association of Logopedics and
Phoniatrics) de la Washington (D.C, USA) din 1980, i Investigaii sonagrafice ale vibrato-ului (C.
Bogdan, D. Sarafoleanu, O. Pascu), prezentat la Congresul Uniunii Foniatrilor Europeni desfurat la
Erlangen (RFG) n 1988.
Cap. 3
RESPIRAIA
Elemente de anatomie
Anatomia organului fonator nu se limiteaz la regiunea dintre osul hioid i trahee. Practic, toate
sistemele corpului uman influeneaz producerea vocii. Aceast implicare este intermediat n special
de aparatul respirator, care asigur n mare msur dinamica fonatorie. Aparatul fonator este format
din: sufleria pulmonar, vibratorul laringian i cavitile de rezonan.
n acest sens vom reda foarte pe scurt elementele eseniale de anatomie funcional a aparatului
respirator.
Coloana vertebral
Coloana vertebral reprezint suportul principal al aparatului respirator i fonator, poziia corect a

acesteia asigurnd funcia normal de ventilaie i de fonaie.


Ea constituie scheletul axial n lungime de 70-75 cm, fiind format din 33-34 vertebre, grupate astfel: 7
vertebre cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrale, contopite n osul sacru, i 4-6 vertebre coccigiene
rudimentare.
Coloana vertebral prezint o serie de curburi fiziologice:
- n plan sagital (antero-posterior): o curbur cervical (lordoza cervical) convex nainte, o curbur
toracal (cifoza toracal) convex napoi, o curbur lombar (lordoza lombar) convex nainte i o
curbur sacrococcigian (cifoza sacro-coccigian) convex napoi;
- n plan frontal: la dreptaci coloana prezint o curbur cu convexitatea spre dreapta (scolioz),
constituind tipul normal, iar la stngaci curbura este orientat spre stnga (tipul normal inversat).
Spre extremiti, coloana vertebral are ataate dou centuri: n partea de sus - centura scapulohumeral, format din osul scapular i clavicul (articulat i la stern), care asigur fixarea membrelor
superioare, iar n partea de jos - centura pelvian format din oasele: iliac, sacru i pubian, de care se
fixeaz membrele inferioare. Aceste dou centuri osoase, mpreun cu muchii i ligamentele care se
-------insemazjaejle^jparticip la micrile respiratorii, iar prin intermediul acestora, la
Respiraia
25
Cuca toracic
Cuca toracic este constituit din 12 coaste pentru fiecare hemitorace, care se articuleaz cu un capt
la coloana vertebral dorsal, iar cu cellalt capt la stern, prin intermediul cartilagiilor costale. Numai
ultimele dou coaste rmn flotante.
Apertura thoracis superior
Manubnum sterni Corpus sternt.
Costae verae \
Costae spunae
Processus xiphoideus

F/g. 3. T Cuca toracic. Aspect anterior


26
Foniatrie clinic
Sternul este un os scurt i plat, situat pe linia median, n partea anterioar a toracelui, cu direcie uor
oblic n jos i nainte, care se termin n partea de jos cu apendicele xifoid (processus xiphoideus).
Lungimea coastelor, de la prima la a aptea, crete apoi se diminueaz, ceea ce, la nivelul dinamicii
respiratorii, permite o expansiune mai mare n regiunea medio-toracic si toracic inferioar. Coastele
reprezint o baz important pentru inseria muscular participant la micrile respiratorii. Cnd o
coast se ridic, extremitatea sa anterioar se deplaseaz nainte i n afar, iar cnd coboar, micarea
este invers. Coasta se ridic n inspir i coboar n expir, ceea ce constituie un prim element al
dinamicii respiratorii.
Muchii respiratori
Muchii care asigur respiraia se grupeaz n dou categorii: muchii inspiratori i expiratori. n
ambele grupe exist muchi principali i secundari sau accesori.
n funcie de nevoile organismului, inspiraia linitit poate fi realizat de un singur muchi
(diafragmul), n timp ce o inspiraie forat necesit mai muli muchi. Expiraia poate fi forat sau
pasiv, cel mai adesea este pasiv. Astfel, muchii expiratori nu sunt ntotdeauna activi, altele fiind
forele de care depinde eliminarea aerului pulmonar ncrcat cu bioxid de carbon.
A. Muchii inspiratori
1. Muchiul inspirator principal al toracelui
- diafragmul
2. Muchii accesori ai toracelui
a. anterior : - intercostalii externi
- intercostalii interni (poriunea intercondral)
b. posterior: - ridictorii coastelor
- dinaii postero-superiori.
3. Muchii gtului
- sternocleidomastoidian
- scalenii (anterior, mijlociu, posterior).
4. Muchii toracelui, spatelui i membrului superior
- pectoralul mare
- pectoralul mic
- dinatul anterior
- subclavicularul
- ridictorul scapulei
- romboidul mare
- romboidul mic
- trapezul.
B. Muchii expiratori
1. Muchii toracelui, spatelui i membrului superior
a. anterior: - intercostalii interni (poriunea interosoas)
- transversul toracal.
Respiraia
27
b. posterior:
- subcostalii
- dinatul postero-inferior
- intercostalii profunzi
- marele dorsal. 2. Muchii abdominali
a. antero-lateral : - transversal abdominal
- oblicul abdominal intern
- oblicul abdominal extern -dreptul abdominal.
b. posterior:
- ptratul lombelor.
Muchii inspiratori
1. Muchiul inspirator principal al toracelui
Muchiul diafragm (m. diaphragma), formaiune musculo-tendinoas care separ toracele de abdomen,
este alctuit din dou cupole, dreapt si stng, reunite printr-o zon central. Partea musculoas a
diafragmului este periferic, format din trei poriuni : lombar, costal i sternal, de unde fibrele
converg spre zona central, aponevrotic, o lam tendinoas foarte rezistent, alungit transversal,
numit centrul frenic (centrum tendineum). Poriunea muscular lombar (pars lumbalis) i are
originea pe vertebrele lombare 2-4 pentru pilierul stng i drept, partea costal (pars costalis) i are
originea pe faa intern a ultimelor ase arcuri costale, angrenndu-i digitaiile cu acelea ale
muchiului transvers abdominal i poriunea sternal (pars sternalis) inserat pe partea posterioar a

apendicelui xifoid (vezi fig. 3.2. plane color).


Prin orificiile muchiului diafragm trec: artera aort prin hiatus aorticus, canalul toracic, esofagul si cei
doi nervi vagi prin hiatus esophagus, vena cav inferioar prin foramen venae cavae i nervii marele i
micul splanhnic prin dou orificii situate n stlpii diafragmului.
Contracia muchiului diafragmatic determin o scurtare a fibrelor sale, o redresare a curburii proprii cu
mrirea diametrului antero-posterior si transversal al bazei toracice i mrirea presiunii abdominale.
Este cel mai puternic muchi Aspirator.
2. Muchii accesori ai toracelui
a- Muchii toracici anteriori
- Muchii intercostali externi (m.m. intercostales externi) se afl n spaiile
ntercostale de la articulaia condro-sternal pn la articulaia transverso-costal.
eac de pe marginea inferioar a coastei supraiacente i coboar oblic nainte,
serandu-se pe marginea superioar a coastei subiacente. Aceti muchi, nu
ma'.c asigur ntr-o proporie nsemnat participarea la funcia respiratorie, dar
n Dintre cei mai semnificativi muchi respiratori, participani la realizarea vorbirii.
dia
?1' mu?chi realizeaz o suprafa unitar, format din fibre striate n gnal pe toat suprafaa
cutii toracice, cu excepia rnii mii HP lnn gt^i-n
28
Foniatrie clinic
deoarece contracia muchilor intercostali externi n aceast regiune produce puine beneficii (i poate
unele efecte negative) n procesul de mrire a parametrilor cutii toracice, mpreun cu muchii
intorcostali interni joac un rol important n controlul respiraiei legate de vorbire (vezi fig. 3.3 plan
color).
- Muchii intercostali interni - poriunea intercondral. Muchii intercostali interni sunt socotii muchi
expiratori, cu excepia poriunii condrale. Poriunea parasternal a muchilor intercostali externi,
cuprinznd partea condral a coastelor, a fost gsit activ n inspiraia forat. Musculatura este
capabil de activare segmental, astfel c o poriune a acestor muchi se poate contracta n timp ce
contracia restului muchilor este inhibat. Efectul ncruciat al muchilor intercostali interni i externi
formeaz o puternic barier proiectiv pentru plmni i inim i o cavitate neinfluenabil pentru
forele schimbului gazos.
b. Muchii toracici posteriori
- Muchii ridictori ai coastelor (m.m. levatores costarum), n numr de 12 perechi, sunt aezai pe
partea posterioar a cutii toracice, de ambele pri ale coloanei vertebrale. Pleac de pe apofizele
transverse ale vertebrelor toracale i se insereaz pe faa extern a coastelor subiacente.
Au rol de ridictori ai coastelor, rotatori i flexori laterali ai coloanei vertebrale, n inspiraie profund
sunt ajutai de muchii scaleni, marele dinat i sternocleidomastoidian. Sunt inspiratori.
- Muchiul dinat postero-superior (m. serratus posterior superior), patrulater, foarte subire, situat n
partea superioar a spatelui, profund, sub muchiul romboid. Se ntinde de la coloana vertebral Cy-Ds
pe ligamentul nucal i spinos, are un traiect n jos i n afar, inserndu-se pe faa extern a coastelor 25. Prin contracie, el ridic primele coaste, contribuind la ridicarea cutii toracice. Este un muchi
inspirator.
3. Muchii gtului
- Muchiul sternocleidomastoidian (m. sternocleido-mastoideus) se insereaz pe mastoid cu un capt
i cu cellalt pe stern i clavicul. Este un muchi vizibil mai ales la rotaia capului, de partea opus.
Prin inseriile sale pe manubriul sternal este un muchi inspirator.
Lundu-i punct fix la nivelul inseriilor sale occipitale i mastoidiene, el ridic sternul i deci permite
o deschidere a cutii toracice. Aceast aciune este inhibat prin flexia cefalic, punctul fix fiind
clavicula i manubriul sternal. Muchiul sternocleidomastoidian particip i la nclinarea capului, ca i
la rotaia acestuia.
- Muchii scaleni (anterior, mijlociu i posterior)
- Muchiul scalen anterior (m. scalenus anterior) i are originea pe apofizele transverse C3-C6 i
inseria printr-un tendon pe prima coast (tuberculul lui Lisfranc).
- Muchiul scalen mijlociu (m. scalenus medius) i are originea pe apofizele transversale C2-C7 i
inseria tot pe prima coast.
- Muchiul scalen posterior (m. scalenus posterior) are valoarea unui muchi supracostal cu origine pe
apofizele transversale C4-C6, coboar inserndu-se Pe
Respiraia
29
Dac muchii scaleni i au punctul fix pe coloana cervical, ei ridic primele dou coaste,
comportndu-se ca muchi inspiratori. Dac punctul fix este pe torace, muchii scaleni nclin coloana
cervical de partea lor i i imprim o uoar micare de rotaie, orientnd faa de partea opus
(Rouviere). Aceast ultim rezultant poziional nucal este deci incompatibil cu eficiena deplin a

dinamicii musculare inspiratorii nalte.


4. Muchii toracelui, spatelui i membrului superior
- Muchiul pectoral mare (m. pectoralis major) acoper tot peretele antero-superior al toracelui, avnd
form triunghiular. El este compus din trei fascicule: pars clavicularis care se insereaz pe faa
anterioar a jumtii sternale a claviculei, pars sternocostalis care se insereaz pe faa ventral a
sternului si cartilajele costale 2-6 i pars abdominalis care se insereaz pe lama anterioar a tecii
drepilor abdominali. Cele trei fascicule converg spre humerus devenind tendinoase i se insereaz
mpreun pe creasta tuberculului mare al humerusului. Pe lng dinamica sa brahial (adductor si
rotator intern al braului), el particip la ridicarea toracelui i abdomenului, avnd rol de muchi
inspirator.
- Muchiul pectoral mic (m. pectoralis minor), situat sub pectoralul mare, are originea pe faa extern a
coastelor 3-5 si se insereaz printr-un tendon pe apofiza coracoid a omoplatului. Trage scapula nainte
i n jos, fixnd-o. Dac se fixeaz pe apofiza coracoid, ridic coastele si este deci inspirator.
- Muchiul dinat anterior (m. serratus anterior) se afl pe faa lateral a toracelui. Este acoperit de
omoplat i unete primele arcuri costale n poriunea lor median sau extern cu marginea spinal a
omoplatului. Este un puternic muchi inspirator, permind o mare deschidere lateral a bazei toracice.
- Muchiul subclavicular (m. subclavius) unete primul arc condrocostal cu clavicula. Dac i ia punct
fix pe clavicul, el ridic prima coast i este deci inspirator (vezi fig. 3.3 plan color).
- Muchiul ridictor al scapulei (m. levator scapulae) i are originea pe procesele transverse C^-C4 i
merge n jos, inserndu-se pe marginea medial a scapulei. Cnd i ia punct fix n regiunea gtului,
contractndu-se, ridic scapula, deci este ridictor al scapulei.
- Muchii romboidul mare i romboidul mic (m. rhomboideus major et rhomboideus minor). Aceti
muchi se afl adnc sub muchiul trapez, i au originea pe procesele spinoase T2-T5 (rhomboideus
major) i C7-T1 (rhomboideus mir|or). Muchii merg n jos i lateral i se insereaz pe marginea
medial a
capulei. Funcia principal este cea de suport pentru partea superioar a toracelui ' 'n special de
stabilitate pentru centura scapular.
- Muchiul trapez (m. trapezius) este un muchi masiv, se afl pe faa s erioar i se ntinde de la
occiput i coloana vertebral la umr. El ridic nchiul prin fasciculele sale inferioare, punctul fix fiind
pe umr. n acelai timp
o uce i nclinarea cefalic homo-lateral sau rotaia hetero-lateral. Particip la 'ie (vezi fig. 3.4 plan
color).
30
Foniatrie clinic
Muchii expiratori
Expiraia activ necesit o musculatur care, n mod direct, stoarce plmnii de aer. Acest lucru se
ob{ine pe dou ci, n funcie de direciile de expansiune ale cutii toracice. Extinderea acesteia anteroposterior se realizeaz prin ridicarea pereilor si de ctre o parte a musculaturii inspiratorii. Expiraia
activ va reduce tocmai aceast extensie. Al doilea mod de a mri volumul cutii toracice const n
modificarea dimensiunilor verticale, i anume, prin contracia diafragmului. Relaxarea acestuia face ca
el s se ntoarc n poziia iniial i nu mai departe. Acest fel de expiraie este pasiv. Expiraia activ se
poate realiza prin contracia musculaturii abdominale, comprimnd astfel viscerele, care s mping
diafragmul n sus n torace, eliminnd aer n plus.
1. Muchii toracelui, spatelui i membrului superior
a. Anterior
- Muchii intercostali interni, partea interosoas(m.m. intercostales interni-pars interosseous) n numr
de 11 de fiecare parte, ale cror fibre merg de la stern la unghiurile coastelor, cobornd oblic n jos i
napoi, de la marginea inferioar a coastei supraiacente la marginea superioar a coastei subiacente.
Sunt evident abseni n partea posterioar a cutii toracice, lng coloana vertebral. Se intersecteaz cu
intercostalii externi n unghi drept, aceste dou seturi de muchi oferind un suport semnificativ pentru
cuca toracic i pentru protecia interiorului coastelor, cum ar fi meninerea spaiului intercostal. Pe
lng aceast funcie de suport, muchii intercostali interni asigur, de asemenea, un mecanism pentru
micrile cutii toracice: cnd poriunea interosoas-a muchilor intercostali interni se contract i se
scurteaz, direcia micrii este n jos, micornd astfel expansiunea cutii toracice. Cu toate acestea,
aciunea real a muchilor intercostali interni este dificil de determinat. Dup Curveilhier, aceti muchi
se contract numai pentru a opune o rezisten activ la presiunea atmosferic, atunci cnd aceasta
devine considerabil". Ceea ce se tie exact este c participarea muchilor intercostali interni la
respiraie este mai puin important dect cea de dozare a aerului n emisiunea vocal, mai ales pentru
vocea cntat.
- Muchiul toracal transvers (m. transversus toracis) se afl pe partea intern a cutii toracice, i are
originea pe marginea sternului, cu fibre ce merg pe suprafaa condral intern a coastelor 2-6.

Contracia muchiului tinde s se opun ridicrii cutii toracice i s micoreze volumul acesteia.
b. Posterior
- Muchii subcostali (m. m. subcostali), n numr de 10-11, subiri, mici, merg de pe faa intern a
coastei supraiacente, oblic n jos, la coasta a 2-a sau a 3-a subiacent. Sunt expiratorii prin aciunea de
coborre a coastelor.
- Muchiul dinat postero-inferior (m. serratus posterior inferior), situat n partea inferioar a spatelui,
merge de la apofizele spinoase D^-l^, sub form de patru fascicule, n sus i n afar, inserndu-se pe
faa extern a ultimelor coaste-El coboar ultimele patru coaste, fiind expirator.
Respiraia
3f
- Muchii intercostali profunzi (m. m. intercostali intimi) reprezint partea cea mai profund a
muchilor intercostali, ale cror fibre merg de la suprafaa intern a coastei la coasta adiacent. Aceti
muchi fac o curs paralel cu cea a muchilor intercostali interni cu fibre ce pleac de pe suprafaa
coastei subiacente i merg oblic n sus pentru a se insera pe coasta de deasupra. Ca si intercostalii
externi, aceti muchi sunt abseni n poriunea condral a coastelor, devenind prezeni pe partea
lateral intern a cutii toracice.
- Muchiul marele dorsal (m. latissimus dorsi), ntins sub form de evantai, are originea pe apofizele
spinoase ale vertebrelor T6-T12, pe cele cinci vertebre lombare i fascia toraco-lombar, pe ultimele
trei coaste i treimea posterioar a crestei iliace. Se insereaz printr-un tendon pe creasta tuberculului
mic al humerusului. Aciunea muchiului este de coborre, adducie, retroversie i rotaie intern a
braului. Joac ns un rol n expir i stabilizarea peretelui abdominal posterior, avnd funcie similar
cu a muchiului quadratus lumborum.
2. Muchii abdominali
Funcia expiratorie a muchilor abdominali se realizeaz prin compresia viscerelor abdominale.
Aceast funcie de compresie este necesar nu numai pentru respiraie, ci ajut defecaia, voma,
expulzia ftului (avnd i glota foarte bine nchis).
a. Antero-lateral
- Muchiul transvers abdominal (m. transversus abdominis), cel mai profund muchi abdominal, este
format din fibre musculare dispuse transversal, ocupnd-jumtatea lateral a peretelui abdominal.
Are originea principal pe creasta iliac (2/3 anterioare ale marginii interne), pe feele interne ale
cartilajelor ultimelor sase coaste si pe treimea lateral a ligamentului inghinal, iar printr-o larg
aponevroz se insereaz pe creasta i linia pectineal a pubisului, respectiv pe linia alb a abdomenului.
Principala sa aciune este de pres abdominal.
- Muchiul oblic intern (m. obliquus internus) sau micul oblic abdominal, situat sub oblicul extern, lat,
de form triunghiular, ntins n evantai de la creasta iliac, "gamentul inghinal i fascia toraco-lombar
spre marginea inferioar a ultimelor trei coaste n sus i nainte i pe pubis prin fibrele inferioare. Prin
contracia ambilor muchi oblici interni se realizeaz flexia trunchiului, iar prin contracia unilateral,
rotaia trunchiului de aceeai parte.
Muchiul oblic extern (m. obliquus externus abdominalis) sau marele oblic a dominai, cel mai
superficial i mai ntins, este situat pe partea antero-lateral a Peretelui abdominal i poriunea
inferioar a toracelui. Pleac de pe ultimele apte arc H SPre creasta ''iaca. aponevroz muchiului
mare oblic, linia alb, pubis i trunchv ?rura'a' ^r'n contracia ambilor muchi oblici externi se
realizeaz flexia ahn~ 'U iar Pnn contracia unilateral, nclinarea lui de aceeai parte si rotirea
abdomenului de partea opus.
gros~s
Ch'Ul dre?t abdominal (m- rectus abdominis) este alungit, aplatizat, lat, ' metric, ocupnd
partea ventral a peretelui abdominal i ntinzndu-se de-a
32
Foniatrie clinic
lungul liniei mediane de la pubis la partea antero-inferioar a toracelui (cartilagiile costale 5-7 i
apendicele xifoid). Teaca aponevrotic n care este nvelit se unete pe linia median cu cea de partea
opus, formnd linia alb.
b. Posterior
- Muchiul ptrat al lombelor (m. quadratus lumborum) se afl n partea dorsal a peretelui abdominal,
i are originea de-a lungul crestei iliace, merge n sus i se insereaz pe procesele transversale ale
vertebrelor lombare i marginea inferioar a coastei a 12-a. Contracia unilateral a ptratului lombelor
determin micarea lateral a trunchiului, n timp ce contracia bilateral va fixa peretele abdominal n
sprijinul compresiei abdominale. Trgnd de coasta a 12-a, este i un muchi respirator.
Diafragmul pelvin superior constituie partea de jos a planeului abdominal. Este format din doi muchi
ischio-coccigieni posteriori, doi muchi ridictori ai anusului, acoperii de o aponevroz pelvin groas
i puternic. Intervine eficient n expiraie prin contribuia la mrirea presiunii abdominale.
Cile respiratorii
n interiorul cutii toracice se afl plmnii. Avnd o structur spongioas, esut elastic bogat perfuzat

vascular i saci cu aer (alveole), plmnii realizeaz schimburile gazoase cu mediul nconjurtor,
asigurnd meninerea vieii. Comunicarea plmnilor cu aerul din atmosfer se face prin intermediul
cilor aeriene, care includ cavitile bucal i nazale, laringele, traheea i bronhiile.
Traheea este un tub flexibil cu o lungime de aproximativ 11 cm, format din 16-20 inele cartilaginoase
hialine, incomplete n partea posterioar, cu diametrul de 2-2,5 cm i limea de 4-5 cm. Inelele sunt
legate ntre ele printr-o cptueal muco-membranoas continu, care confer continuitate i
flexibilitate. Discontinuitatea posterioar a inelelor traheale permite expansiunea i contracia
diametrelor inelelor prin aciunea controlat de muchii traheali. Spaiile dintre inele sunt acoperite de
musculatura neted, care este ntr-o stare continu de contracie, atta timp ct nevoile de oxigen ale
organismului nu devin suficient de mari, cnd aciunea de contracie a musculaturii este inhibat i
diametrul traheii crete pentru a ameliora aprovizionarea plmnilor cu oxigen. Stratul intern al
mucoasei conine multe glande submucoase, care particip la procesul de curire a traheii.
Traheea se ntinde de la marginea inferioar a laringelui pn la bifurcaia de la nivelul carinei traheale.
De aici pleac bronhiile principale dreapt i stng, care merg la plmnul drept, respectiv stng.
Posterior traheii se afl esofagul, un tub lung, colabat, care unete faringele cu stomacul i prin care
bolul alimentar alunec datorit gravitaiei i micrilor peristaltice.
Plmnii sunt constituii dintr-un amestec de esuturi: reeaua arterio-venoas. snge, esut conjuctiv,
ci aeriene i esut specializat n schimburile gazoase.
Cu ct arborele bronic ptrunde n adncimea plmnilor, cu att ramurii6
suprafaa ariilr
Respiraia
33
bronice la un anumit nivel, aceasta va fi ntotdeauna mai mare dect la un nivel precedent. De la
bifurcar n bronhiile principale i pn la bronhiolele terminale sunt 28 de generaii de bifurcai!
bronhice.
Plmnul drept are trei lobi, cel stng doi, separai prin scizuri. Lipsa unui lob n plmnul stng
creeaz spaiu pentru inim. Spaiul dintre pleurele celor doi plmni constituie mediastinul cu
structurile sale.
Traheea are aria, pe seciune transversal, de cea 5 cm2, iar aria seciunilor celor 300.000.000 de
alveole este egal cu 70 m2.
Primele nou diviziuni ale arborelui bronhie (care reprezint spaiul mort) sunt doar pentru transportul
aerului din mediul exterior spre plmn. Diviziunea succesiv a cilor aeriene necartilaginoase atinge
diametrul de 1 mm. Ultimele apte diviziuni reprezint adevrata zon respiratorie, cuprinznd
bronhiolele respiratorii, duetele alveolare i alveolele pulmonare. Alveolele sunt mici (cea 1/4 mm n
diametru), dar extrem de numeroase, cea trei sute de milioane la adult.
Distrugerea pereilor alveolari duce la micorarea suprafeelor schimbului gazos cu reeaua sanguin
capilar, ca n emfizem. Fiecare alveol este nconjurat de cea 2.000 capilare, atestnd prezena a 100200 ml de snge pe cei 70 m2 ai suprafeei alveolare, adic cea 600 miliarde de capilare implicate n
schimburile gazoase. Moser i Spragg (1982) au apreciat c cea o linguri de snge este rspndit pe 1
m2 de suprafa alveolar.
Peretele alveolar are o grosime de 0,35-2,5 microni fa de globului rou din snge care are 7jnicroni,
ceea ce permite o rapid traversare de ctre oxigen i bioxid de carbon, ntr-o respiraie normal,
sngele st n capilare cea 0,5 secunde pentru realizarea schimbului gazos. Datorit prezenei
alveolelor, plmnii sunt spongioi, ns conin i esutul cartilaginos al bronhiilor.
ntreg arborele traheobronhic este acoperit n interior de o mucoas prevzut cu cili, care fac cea 1.000
de micri unduitoare pe minut, n scopul eliminrii substanelor strine ptrunse o dat cu aerul.
Mucusul produs de glandele submucoase i prezent pe suprafaa mucoasei fixeaz substanele nocive
pe care covorul ciliar le mpinge n afar. Tuea ajut la eliminarea mucusului mpreun cu substanele
strine.
De fapt, primul filtru pentru aer l constituie partea anterioar a foselor nazale, care conin fire de pr
cu rolul de a opri corpii strini mai mari de 10 microni. Apoi, mucoasa labirintului endonazal, ca i
mucoasa arborelui traheobronhic cur, umezete i nclzete aerul care va ptrunde n alveolele
pulmonare. Particulele ln*re 2 i 10 microni ajung pe mucoasa bronhiilor. Cele sub 2 microni ajung n
alveole i vor fi eliminate de celulele macrofage.
Circulaia aerului n sistemul respirator
t'esutu' Pu'monar este, prin structura sa, apt s asigure schimburile gazbase
tru meninerea vieii.
diafra amnii s,e destind datorit lrgirii structurilor din jurul lor. Contracia
toraci i ' J^rete dimensiunile verticale (supero-inferior), iar lrgirea cutii
Plmrvi 6 m^rete Pe ce'e transversale (antero-posterior i lateral). Expansiunea
or se explic prin faptul c sistemul plmn - cuc toracic este un sistem

34
Fonatrie clinic
nchis. Pereii cavitii toracice sunt constituii din muchi i oase, fiind acoperii de pleura parietal.
De asemenea, partea de jos a cutii toracice este nchis de muchiul diafragm, separnd-o astfel de
mediul nconjurtor.
Numai cile aeriene respiratorii permit aerului s intre i s ias din plmni. Deci, plmnii sunt
plasai n interiorul cavitii toracice fr s fie fixai de pereii acesteia prin ligamente sau cartilagii.
Aa cum s-a mai artat, plmnii sunt acoperii, ca i peretele toracic, de pleura care permite translarea
micrii de expansiune toracic plmnilor n inspir. Pleura este o membran format din esut fibros,
cuprinznd n structura sa venule i limfatice. Dei, conform convenienelor, se consider c pleura
visceral (care nvelete plmnii) i cea parietal (care cptuete cavitatea toracic) constituie dou
entiti separate, ele se continu de fapt una cu cealalt, zona de jonciune a celor dou pleure" fiind la
nivelul nilului pulmonar. Aceast foi continu asigur etaneitatea spaiului pleural, necesar
determinrii micrilor pulmonare n strns dependen de micrile toracice. Celulele cuboide ale
pleurei produc o substan mucoas care se afl ntre pleura visceral i cea parietal, permind
alunecarea foielor pleurale ntre ele i mpiedicnd astfel alipirea lor. Datorit acestui fapt, ntre foie
se menine o presiune negativ i aceasta persist atta timp ct spaiul interpleural nu vine n contact
cu atmosfera exterioar. Dac una dintre pleure este puncionat sau delabrat, aerul sau sngele pot
ptrunde prin acest traumatism ntre pleure, pozitivnd presiunea i colabncr plmnul (pneumo- sau
hemotorax).
Cnd diafragmul se contract cobornd, pleura diafragmatic (cea care tapeteaz diafragmul pe
suprafaa pulmonar) rmne n contact cu cea visceral a celor doi plmni de deasupra ei i astfel
plmnii se extind n jos. La fel, cnd expansiunea toracic transversal se produce prin ridicarea cutii
toracice, plmnii urmeaz aciunea musculaturii respiratorii, fr ca aceasta s fie inserat pe ei.
Deoarece lichidul seros interpleural reduce foarte mult frecarea celor dou pleure ntre ele, respiraia se
face mult mai eficient. Dac acest lichid se reduce cantitativ sau este absent (ca n pleurezia uscat),
frecarea ntre pleure este mult mrit i apare durerea.
Inima, care se gsete n mediastin, este nconjurat de pleura mediastinal, la fel ca i vasele sanguine,
nervii, esofagul i vasele limfatice.
Am considerat necesare aceste noiuni elementare de anatomie, pentru a nltura o serie de aproximri
i erori n diagnosticarea tulburrilor vocii, ca i n practica pedagogic a vorbirii i cntului.
O mai bun cunoatere a dinamicii respiratorii i fonatorii va duce la abandonarea expresiilor ca:
umfl pieptul i suge burta", atac sunetele cu diafragmul", o femeie trebuie s aib abdomenul
plat", adncete diafragmul pentru a cnta" etc., etc., etc. (Sundberg).
In acest fel tulburrile tonusului musculaturii respiratorii (hipo- sau
hipertonicitate) nu vor mai fi compensate de musculatura laringelui, obosind-o i
dereglndu-i funciile. O stpnire a respiraiei cu o alternan armonioas a
inspirului i expirului va duce la o dispersie maxim a efortului, crend un echilibru
Jizici-ai-J3aihkijTiaLaieJa^rofesipnitii vocii vorbite i cntate (Faure).
Respiraia
35
Elemente de fiziologie
Respiraia se afl la baza proceselor eseniale ale vieii i a relaiilor cibernetice om - mediu
nconjurtor.
H. Gutzmann: Funciile fundamentale ale respiraiei sunt, pe de o parte, s asigure utilizarea
oxigenului din aerul atmosferic inspirat, iar pe de alt parte, s utilizeze aerul expirator la producerea
vocii".
Respiraia are deci un rol decisiv n procesul fonaiei, vocea fiind suportul comunicrii interumane si
interrelaiilor noastre sociale.
Fiziologia aparatului respirator, a cavitilor supraglotice este bine cunoscut azi graie lucrrilor lui
Cornut, Lafon, van den Berg, Dejonckere, Hirano, dei nu toate aspectele sunt elucidate.
Micrile cutii toracice si ale diafragmului
Un act respirator comport doi timpi : inspiraia i expiraia, ca rezultat al aciunii contrarii ntre
contracia activ a unor grupe musculare i forele de rezisten elastic ce se opun acestora.
Inspiraia se realizeaz prin mrirea n toate diametrele a dat cu aceasta i a plmnilor.
Muchii care particip la micarea inspiratorie sunt:
- diafragmul, principalul muchi inspirator, asigur mai puin de 2/3 din volumul de aer circulant n
respiraie, proporie care creste la vrstnici prin diminuarea mobilitii costale. Contractndu-se, el
coboar cele dou cupole ale sale presnd n jos i nainte coninutul abdominal si mpingnd n afar
ultimele ase perechi de coaste. Astfel, se mrete diametrul transversal i antero-posterior al toracelui.
Dei este muchiul principal inspirator, diafragmul nu e i esenial, deoarece paralizia sa nu determin

dect o mic pierdere a capacitii ventilatorii;


- muchii intercostali externi completeaz micarea de dilatare a toracelui;
- muchii gtului, denumii inspiratori accesorii", pot ca castele superioare (scalenii,
sternocleidomastoidienii);
toi muchii denumii ca inspiratorii din subcapitolul Precedent, Elemente de anatomie".
moi Xpira*ia> 'n Prima Parte a ei> este Pur pasiv. Din acest c'Structurile e'3stice ale cutiei toracice
(esutul pulmonar i - costale), ca nite resorturi scoase din poziia de n timpul inspiraiei, tind s-i
reia poziia lor de
cutii toracice i o

Fig. 3.5
Micrile
respiratorii
Linia punctat indic poziia diafragmului i peretelui toraco-abdominal n inspir
36
Foniatrie clinic
repaos n momentul n care forele inspiratorii i nceteaz aciunea, adic diafragmul i revine la
poziia decontractat, iar coastele se apropie ntre ele.
n cazul n care micrile expiratorii trebuie s fie mai rapide, mai de lung durat sau dac e nevoie s
se obin o presiune expiratorie mai ridicat, atunci intr n joc muchii expiratori :
- muchii abdominali (oblicul i transversul), care, contractndu-se, coboar coastele i cresc presiunea
intraabdominal, determinnd astfel ridicarea muchiului diafragm n cuca toracic. Deci muchii
abdominali sunt expiratori;
- muchii intercostali interni care ajut la apropierea coastelor ca i toi ceilali muchi expiratori
descrii n capitolul de anatomie.
n concluzie, diafragmul i muchii peretelui abdominal constituie o pereche de fore musculare cu
ajutorul crora noi putem s inspirm i s expirm. O alt pereche de fore musculare, muchii
intercostali externi i interni, pot ajuta la repunerea diafragmului i muchilor abdominali n rolurile lor
de factori respiratori; i muchii intercostali pot fi repui la rndul lor n poziia lor normal de ctre
diafragm i de muchii peretelui abdominal.
Muchii respiratori, plus forele pasive elastice sau de recul, afecteaz volumul pulmonar. Mrimea
forelor pasive elastice sau de recul depinde de cantitatea de aer coninut n plmni, adic de volumul
pulmonar.
Vom detalia puin forele elastice pasive sau forele de recul, avnd n vedere rolul lor n emisiunea
vocal.
Valoarea presiunii aerului este n general exprimat n cm de apa (cm H2O), iar presiunea unui cm
H2O este echivalent cu 100 Pascali sau 1/1.000 din presiunea atmosferic normal.
n respiraia linitit printr-o glot complet deschis, presiunea aerului din plmni este egal cu cea a
aerului nconjurtor. Cnd expirm sau inspirm, noi stabilim o foarte uoar hiper- i hipopresiune
subglotic, deci i n plmni, nchiderea glotei i comprimarea volumului de aer pulmonar prin
activarea muchilor expiratori va duce la o hiperpresiune subglotic. Dac glota nu este complet
nchis, ca n fonaie, hiperpresiune a subglotic este influenat de rezistena glotei opus jetului de aer
care trece prin ea.
n timpul fonaiei noi folosim n mod normal o hiperpresiune n plmni, pe care o vom denumi n cele
ce urmeaz presiune subglotic, sinonim pentru hiperpresiunea subglotic.
Cu ct plmnul este umplut cu mai mult aer, cu att fora de eliminare a acestuia este mai mare. Asta
nseamn c plmnul, prin esutul su elastic, exercit n permanen o for pasiv expiratorie, care
crete cu cantitatea de aer inhalat. Dup o inhalare maxim, presiunea poate msura cea 20 cm H20

(Proctor, 1980).
Un alt sistem elastic relevant pentru presiunea subglotic este cuca toracic. Muchii intercostali
inspiratori duc prin contracie la creterea volumului cutii toracice. Cnd activitatea de contracie a
acestora nceteaz, cuca toracic tinde s revin la volumul mai mic. Astfel este generat o for
pasiv nemuscular imediat ce muchii intercostali inspiratori sunt relaxai dup o contracie; aceast
presiune poate msura dup o inspiraie foarte adnc 10 cm H2O.
Respiraia
37
Muchii intercostali expiratori au efect opus, adic de micorare a cutii toracice. Utilizarea acestor
muchi duce la apariia unei fore inspiratorii pasive. Dup un expir foarte adnc se poate obine o
hipopresiune de cea - 20 cm H2O.
Deci noi avem ambele fore elastice^ inspiratorie i expiratorie, iar efectul lor combinat depinde de
volumul pulmonar, n consecin exist o valoare particular a volumului pulmonar pentru mecanismul
respirator, n care forele pasive inspiratorii i expiratorii sunt egale. Aceast valoare a volumului se
numete capacitate rezidual funcional (CRF). ndat ce plmnii sunt umflai sau dezumflai dincolo
de CRF, forele pasive ncearc s restabileasc volumul plmnilor. Concluzionm deci c exist
forele pasiv i activ pentru inspiraie i expiraie (Sundberg, 1987).
Meninerea presiunii subglotice date depinde i de postura corpului: n ortostatism, datorit gravitaiei,
diafragmul este mpins n jos, dac peretele abdominal este necontractat, pe cnd n clinostatism,
gravitaia tinde s mping coninutul abdominal n cuca toracic, n cazul diafragmului relaxat.
O hiperpresiune n plmni este transmis n jos prin diafragmul relaxat. Din acest motiv, o cretere a
presiunii subglotice produs pentru a cnta o not nalt sau forte va exercita o cretere a presiunii
asupra peretelui abdominal, n acest caz, contracia muscular a peretelui abdominal trebuie s creasc
sincron cu presiunea subglotic: cntreul are nevoie s-i creasc continuu contracia peretelui
abdominal o dat cu modificarea presiunii subglotice. Este deci nevoie de o continu adaptare a forelor
musculare la toate schimbrile volumului pulmonar, necesare acompanierii fonaiei, ca i nevoia de a
produce rapid si cu mare precizie schimbrile presiunii subglotice.
n cursul vocii vorbite, la sfritul inspiraiei nu ncepe relaxarea cutii toracice, ca ntr-o expiraie
normal, ci o punere n tensiune puternic a toracelui prin jocul antagonist al muchilor inspiratori i
expiratori ai toracelui, pentru a ajunge la sfritul frazei ntr-o postur expiratorie (Cornut, 1958).
Pronunarea silabelor face ca muchii intercostali interni s se contracte pentru fiecare din ele,
producnd creteri ale presiunii toracice. Cnd silabele se pronun cu vitez lent, muchii abdominali
se contract i se relaxeaz sincron cu muchii intercostali, fcnd s se ridice diafragmul la fiecare
silab. La o vitez mai mare, muchii se contract uniform, mrind continuu presiunea toracic.
Winkel precizeaz c a cnta cu o presiune minim implic achiziia unui control voluntar care trebuie
nvat n timpul antrenamentului i n primul rnd se va utiliza musculatura abdominal. Este periculos
s se utilizeze ntotdeauna numai muchii cutii toracice, acest fapt putnd duce la o hiperpresiune.
Trebuie nvat reglarea senzitiv a muchilor abdominali. Se pot folosi expiratorii abdominali, fr
utilizarea, la nceput, a muchilor intercostali interni. Este adevrat c activitatea onica a muchilor
drepi abdominali rspunde la ceea ce profesionitii vocii ^ urnesc suport", n acest caz, dinamica
expiratorie adaptat la fonaie este sf ftde mLJchii laterali, piramidali, intercostali i diafragmul
pelvin", tonifiai la Co ritul.insPiraiei si meninnd o activitate specific tonic a musculaturii
verticale; a re r*'3 acestor fibre Poate s nu intervin dect la sfritul expiraiei sau pentru nt r-1116'6 structuri fonetice n intensitate sau n timp. Seamn cu ceea ce se sa,, - 'n cursul emisiunilor
vocale cu efort muscular important, ca n interjecii sau m melodiile incitante.
38
Foniatrie clinic
Wedin, n urma unor examinri EMG a muchilor abdominali, difereniaz rolul cuvenit musculaturii
laterale i muchilor drepi abdominali i ajunge la concluzia c toi utilizatorii de voce, pedagogii i
terapeuii vocali trebuie s tie c nu e suficient s nvei s sugi burta" pentru o bun coordonare
pneumofonic, ci trebuie s dezvoli contient, prin antrenament, efortul musculaturii abdominale
laterale, mai dinamic dect cea abdominal anterioar (muchii drepi abdominali).
Rolul cheie atribuit diafragmului n timpul expiraiei i fonaiei de ctre unii pedagogi ai vocii nu este
justificat. Investigaiile electromiografice (EMG) privind activitatea sa contractil anuleaz aceast
credin. Diafragmul nu este dect un muchi inspirator (cel mai important) i n cea mai mare parte din
timpul vorbirii si cntului este decontractat. Numai la nceputul unei producii vocale cu volumul
pulmonar mare poate exista o minim activitate diafragmatic.
Abilitatea cntreului de a susine o presiune subglotic fix sau de a o varia voluntar (de care depinde
intensitatea sunetului) este rezultatul unui fin control al efortului muchilor intercostali inspiratori la un
volum pulmonar ridicat, asociat cu utilizarea muchilor abdominali, acionnd fa de un diafragm
destins. Datorit bogiei lor n receptori proprioceptivi, muchii intercostali i cei accesorii din partea
superioar a toracelui sunt foarte activi n timpul fonaiei i n meninerea voluntar a unei presiuni

subglotice determinate.
Efectul turbulenei n respiraie
Cnd plmnii se extind, presiunea n sistemul respirator scade ca rezultat al expansiunii alveolare.
Curgerea aerului prin conductele bronhice cu diametru larg nu duce la colaps pentru c bronhiile sunt
alctuite din cartilagiu, ceea ce le permite s reziste la presiunile negative. O slab turbulen apare la
bifurcaia traheei, acolo unde iau natere bronhiile principale, dreapta i stnga, dar n general curentul
de aer nu deranjeaz. Aceasta nu e o noiune nensemnat, deoarece chiar i o mic neregularitate a
cilor aeriene (cum ar fi o aglomerare de mucus) crete mult rezistenta la curentul de aer i astfel
creeaz dificulti respiratorii.
Tipuri de respiraie
Att n antrenamentele vocale, ct i n tratamentul vocii, se acord foarte mult atenie respiraiei,
acest fapt datorndu-se probabil posibilitii de a observa cu ochiul liber funcionarea sistemului
respirator. Funcia laringian, n schimb, nu poate fi observat nici de cel ce emite vocea, nici de cel ce
o ascult, ci numai de medic.
Care sunt tipurile de respiraie cele mai avantajoase i cum trebuie folosite, iat ntrebrile care
frmnt att pe medicul foniatru, ct i pe pedagogul vocii vorbite sau cntate de performan.
Tipurile de respiraie sunt denumite i descrise diferit, ca i importana care li se atribuie n vorbire i
cnt. Vom cita doar cteva.
L. Dmitriev (1968), referindu-se la vocea cntat, descrie :
- respiraia abdominal sau diafragmatic, cuca toracic este imobil, inspirul se face numai prin
coborrea diafragmului, iar abdomenul devine proeminent.
Respiraia
39
- respiraia toraco-abdominal sau costal inferioar i diafragmatic cu prevalenta respiraiei
abdominale. Particip la respiraie, n afar de diafragm, partea inferioar a cutii toracice, n acest caz,
diafragmul este ntins;
- respiraia toraco-abdominal sau costo-diafragmatic sau costo-abdominal, n cadrul creia
particip att pereii toracici, ct i diafragmul;
- respiraia costal sau toracic superioar, n care diafragmul aproape c nu ia parte la inspir, iar
abdomenul este retractat.
El conclude c istoria pedagogiei cntului, ca i practica contemporan a cntreilor i profesorilor de
canto au artat c se poate obine o voce profesional foarte bun cu indiferent care tip de respiraie
enunat mai sus. Neag orice rol n respiraie i cnt al diafragmului pelvian.
r

Fig. 3.6 Tipuri de respiraie


A: tip abdominal
B: tip costo-diafragmatic
C: tip costo-abdominal
D: tip costal superior (Dmitriev)
J. Perello (1972) distinge trei tipuri respiratorii :
- respiraia costal superioar sau clavicular. Se ntlnete predominant la femei, n inspir bombeaz
partea superioar a toracelui, claviculele i umerii se ridic, abdomenul se retracta;
- respiraia abdominal sau diafragmatic, n care partea superioar a toracelui rmne imobil, iar n
inspir partea anterioar a abdomenului este proeminent i n expir se retracta;
- respiraia costo-abdominal, n care se produce o mare mobilizare lateral a coastelor inferioare i a
prii superioare abdominale. Este tipul cel mai fiziologic i trebuie recomandat pentru fonaie.
'n general, dac unei persoane i cerem s respire profund, va folosi tipul
avicular. n acest caz influeneaz moda, gimnastica, serviciul militar etc., pentru
ca respiraia natural i fiziologic este respiraie abdominal. Breckwoldt (1970) a
examinat 80 de indigeni sud-africani i a ntlnit numai un singur caz de respiraie
c|avicular.
40
Foniatrie clinic
A. Brnescu (1978) descrie trei tipuri principale de respiraie :
- respiraia costo-abdominal profund, cea mai convenabil cntului; n expiraie acioneaz att
muchii centurii abdominale cu aciune puternic, masiv ct i muchii toracici, care realizeaz o mai
bun dozare a suflului;
- respiraia cu predominan costal;
- respiraia cu predominan abdominal.
Oricare ar fi tipul de respiraie utilizat, rolul respiraiei este de a trimite ctre glot o anumit cantitate
de aer, cu o anumit presiune i pentru o durat anume.
J. Wendler, W. Seidner (1987): vizual i palpatoriu se difereniaz urmtoarele tipuri de respiraie :
- respiraie humeral sau clavicular;
- respiraie toracic sau costal;
- respiraie abdominal;
- respiraie dorsal.
Combinaia dintre respiraia toracic i humeral este denumit respiraie superioar. Combinaia dintre
respiraia toracic i abdominal este respiraia inferioar. Esenial pare numai combinaia dintre
micarea respiratorie toracic i abdominal. Cu toate acestea, micrile respiratorii periferice, care nu
pot da direct relaii asupra importantului balans dintre presiunea subglotic i rezistena glotic, se
supraestimeaz adesea n cercetarea funciei vocale. Se pune sub semnul ntrebrii dac n geneza
tulburrilor vocii, respiraia humeral (clavicular) poate exista n principiu ca tip distinct de respiraie
sau dac nu cumva micrile respiratorii n zona humeral nu exist dect ca micri auxiliare
hiperfuncionale, fr o influen esenial asupra aerodinamicii.
J. Sundberg (1987): o eviden diferen dintre cntrei privind tehnica respiratorie este n poziionarea
peretelui abdomenului, n timp ce unii cntrei cnt cu peretele abdominal mpins n afar (belly
out"), alii cnt cu peretele abdominal mpins nuntru (belly in"). Argumentele folosite n favoarea
acestor strategii sunt uneori hazlii. De exemplu, un profesor de canto gsete suport n favoarea
metodei belly in", asemnarea cu cinii cnd latr. Hixon i Hoffman (1978) au analizat avantajele i
dezavantajele acestor dou strategii. Ei atrag atenia c o contracie muscular se face mai bine cnd
muchiul este decontractat, dect atunci cnd el este deja contractat i conchid de aceea c n metoda
belly in" muchii intercostali expiratori, ca i muchiul diafragmatic sunt destini i deci pot fi
solicitai eficient, n sensul creterii prompte a presiunii subglotice. n acelai timp, muchii peretelui
abdominal sunt contractai, situaie care oblig la reducerea eficienei lor n producerea forei

expiratorii. Metoda belly out", n general, este nsoit de o umflare a prii superioare a cutii
toracice. Aceast strategie ofer aceleai avantaje ca i strategia belly in", pentru c muchii
intercostali sunt decontractai, ca i cei ai peretelui abdominal. Dezavantajul const n starea de
contracie a diafragmului. n timp ce volumul pulmonar va fi n descretere, diafragmul va fi presat n
sus, pn cnd va ncepe efortul inspirator.
n vorbirea normal, echilibrarea forelor pasive expiratorii ale cutii toracice i a plmnilor este
realizat n primul rnd prin efortul inspirator compensator al muchilor intercostali inspiratori, n timp
ce muchiul diafragmatic, principalul
Respiraia
41
n vocea cntat, la tonul cntat lung, moale, susinut i la un volum pulmonar mare, trei din cinci
cntrei utilizeaz diafragmul pentru a reduce forjele expiratorii de recul (Bouhuys .a., 1966).
n 1983, Sundberg studiaz comportamentul diafragmului n funcie de presiunea subglotic. El a
observat dou strategii: la unul din patru cntrei s-a constatat o activitate de durat a diafragmului dea lungul unei fraze muzicale lungi, susinute, pe cnd la ceilali trei diafragmul a fost tot timpul flasc i
a fost activat numai n inspir. De asemenea, diafragmul a fost solicitat pentru a reduce rapid presiunea
subglotic n cazul volumului pulmonar mare, cnd treceau dintr-o data de la un ton nalt la unul
cobort, n aceast situaie diafragmul se contract brusc, dar numai pentru un timp scurt. Cntreul
care a avut o activitate diafragmatic de-a lungul ntregii fraze cntate i-a mrit aceast activitate cnd
a cntat pe o presiune subglotic mai mare. Astfel, peretele su abdominal a generat o presiune
excesiv, dar care a fost redus pn la valoarea dorit printr-o activare mai mare a diafragmului. n
astfel de situaii este posibil ca o contacie puternic si concomitent a muchilor peretelui abdominal i
a diafragmului s blocheze coninutul abdominal, a deplasrii viscerelor, minimaliznd astfel influena
ineriei acestora asupra presiunii subglotice cnd aceasta se schimb foarte repede (Rothenberger,
1969).
n concluzie, pare c diafragmul poate juca un rol mai important dect i s-a atribuit n general, variind
de la un cntre la altul.
Volumele si capacitile pulmonare
Dup un inspir maximal, cantitatea de aer coninut n plmn se numete volum pulmonar total. La un
brbat adult cantitatea este de cea 7 litri. Dup un expir maxim, n plmni va rmne ntotdeauna o
cantitate de aer care se numete volum rezidual. La un brbat adult acesta este de cea 2 litri. Diferena
dintre volumul pulmonar total \ volumul rezidual reprezint aerul utilizat pentru respiraie i fonaie i
se numete capacitatea vital, aproximativ 5 litri la un brbat adult. Desigur, capacitatea vital variaz
cu dimensiunile corpului uman, sexul, vrsta i aceast relaie poate fi exprimat printr-o formul
(Baldwin, 1948).
Capacitatea vital (CV):
CV (brbat) =(2,8-0,011 A)L
CV (femeie) = (2,2 - 0,01 A)L,
n care L este lungimea corpului n metri, iar A este vrsta n ani.
Formulele ofer urmtoarele concluzii:
- femeile au o capacitate vital mai mic dect brbaii;
- oamenii scunzi au o capacitate vital mai mic dect cei nali; ~ capacitatea vital descrete cu vrsta.
In sistemul respirator, cnd activitatea respiratorie nu are loc, echilibrul forelor
Pasivele expir i inspir este cel care determin cantitatea de aer din plmni i
east^ cantitate este denumit capacitatea rezidual funcional (CRF), care
mane n pulmon i dup moarte. Aceast capacitate este cu puin mai mic dect
capacitatea vital.
42
Foniatrie clinic
Intr-o respiraie normal se expir i se inspir cea 0,5 l, aproximativ de 12 ori pe minut, adic la cea 5
secunde o dat. Deci cantitatea de aer care iese sau intr n plmn pe unitatea de timp (debitul de aer)
este doar de 0,1 l pe secund. Din capacitatea vital (5 litri) se utilizeaz doar 0,6 l, adic doar 10%.

VIR = volum inspirator de rezerv VC = volumul curent VER = volum expirator de rezerv VR =
volum rezidual
Fig, 3.7 Volume i capaciti pulmonare
CRF = capacitate rezidual funcional CI = capacitate inspiratorie CV = capacitate vital VPT =
volum pulmonar total
n respiraia normal, actul inspiraiei este activ, pe cnd expiraia este pasiv; n respiraia linitit
volumul pulmonar variaz foarte puin. Faptul c expiraia, n mod normal, este un act complet pasiv
este important.
Vorbirea i cntul aduc modificri mecanicii respiratorii: n timpul alocuiunii, cea mai mare parte a
aerului inspirat intr pe gur. Inspiraiile sunt scurte i rapide, iar expiraiile prelungite si lente.
Presiunile aerului devin mult mai pozitive n expir i invers n inspir. Aceste variaii sunt mai
accentuate n cnt dect n vorbire.
n vorbire, un subiect utilizeaz un volum de aer n jur de 1,5 l - cu puin deasupra valorilor CRF.
Ocazional se poate atinge 10-20% din capacitatea vital (CV), dar rar peste 20 %. Presiunea subglotic
variaz ntre 2-12 cm H2O.
n timpul lecturii cu voce tare sau n discursul public, subiectul poate ncepe alocuiunea sa la un volum
pulmonar foarte mare (60-90%) din CV. Majoritatea frazelor sunt emise cu volume superioare
capacitii reziduale funcionale (CRF), dar se pot ntlni fraze mai lungi la volume de doar 15% din
CV.
n stabilirea presiunii subglotice cerute de vorbirea normal, forele pulmonare pasive creeaz anumite
avantaje. Probabil c acest fenomen este tipic pentru muli vorbitori, n orice caz, noi simim un confort
fizic mai mare la un volum pulmonar aflat aproape sau puin deasupra CRF (Proctor, 1980).
Presiuni glotice foarte ridicate pot fi realizate (10-20 cm H2O), dar pentru o articulare precis i o
corect ajustare a intensitii sonore este necesar un fin control muscular, ce se realizeaz printr-o
educaie vocal serioas adaptat legilo1"
Respiraia
43
n cnt, frazele sunt mai lungi dect n vorbirea normal, depind de obicei 10 secunde, fa de 5
secunde n vorbire. Deci inspirurile sunt mult mai rare n cnt dect n vorbire, astfel c este esenial s
evitm supraconsumul de aer n cnt. Frazele lungi ncep la un volum pulmonar foarte mare, aproape
100% din CV, dar i domeniul de valori sub CRF este luat n consideraie, deoarece apar valori de 10%
i chiar 5% din CV. Aceasta dovedete c limitele utilizate n cnt sunt similare cu cele din vorbirea
foarte puternic (Sundberg, 1987).
Capacitatea vital a cntreilor profesioniti poate si trebuie s fie extins prin educaie, ei avnd
capacitatea vital cu 20% mai mare fa de media necntreilor (Gould, 1977).
Aceast mrire apare nu att prin creterea volumului pulmonar total, ct mai ales prin reducerea
volumului rezidual. Deci antrenamentul va viza utilizarea unei pri ct mai mari din volumul pulmonar
total, cu alte cuvinte trebuie nvat cum se poate stoarce un plmn ct mai eficient.
Presiunea n sistemul respirator
Exist urmtoarele locuri specifice de msurare a presiunilor n vorbire i n repaos: presiunea
alveolar, intrapleural, subglotic, intraoral i atmosferic.
Presiunea atmosferic exercit pe suprafaa pmntului o presiune de 760 mmHg. Aceast presiune este
de referin pentru sistemul respirator, fiind socotit ca presiune zero, fa de care evalum presiunea
respiratorie.
Presiunea intraoral este msurat n cavitatea bucal, n timpul respiraiei normale, cnd corzile vocale
sunt n abducie, putem socoti c presiunile bucal i subglotic sunt egale cu cea intraalveolar.
Presiunea alveolar sau pulmonar este presiunea din fiecare alveol.
Presiunea intrapleural este presiunea spaiului dintre pleura parietal si cea visceral. Aceasta este

negativ n timpul respiraiei.


Aprecierea acestor presiuni se face n raport cu presiunea atmosferic. Dac presiunea alveolar este de
+ 4 cm H2O, nseamn c prin efort muscular am generat o presiune de + 4 cm H2O peste presiunea
atmosferic, deci, dac presiunea atmosferic este de 1.021 cm H2O, presiunea alveolar va fi de 1.025
cm H20. Presiunea alveolar poate fi estimat indirect cu ajutorul unui balona plasat mtraesofagian.
Deoarece traheea i esofagul au un perete comun, modificarea presiunii intratraheale o modific si pe
cea din esofag, iar senzorii balonului mtraesofagian percep aceast presiune, permind nregistrarea. _
_ Presiunea deasupra i dedesubtul corzilor vocale este legat direct de ce se 'ntmpl n plmni. Dac
plmnii sunt n inspir, atunci deasupra i sub glot presiunea scade. Cnd plmnul este n expir,
aceste presiuni sunt relativ pozitive.
Cnd glota este nchis, formnd un blocaj al cilor aeriene superioare,
Presiunea subglotic crete proporional cu efortul de expiraie, iar presiunea
aoral scade pn la egalizarea celei atmosferice. Cnd presiunea subglotic
spete 3-5 cm H2O, corzile vocale se ndeprteaz i ncepe fonaia. Efortul de
xpiraie se realizeaz prin contracia muchilor abdominali, iar presiunea aerului
rnonar, deci i presiunea subglotic, variaz, n funcie de aceast contracie
44
Foniatrie clinic
abdominal i de rezistena glotei la jetul de aer care ncearc s-o traverseze. Exist o strns
interrelaie ntre presiunea subglotic i intensitatea vocii. Perceperea subiectiv a intensitii fonaiei
difer de nivelul fizic al sunetului vocal emis, care poate fi msurat n decibeli (dB). n timp ce
intensitatea unui ton, perceput subiectiv, poate rmne constant cnd nlimea acestuia se schimb,
nivelul fizic al aceluiai ton se poate modifica cu civa decibeli. De aceea trebuie s facem o distincie
ntre intensitatea subiectiv i cea fizic a unui ton. n consecin, intensitatea subiectiv o vom denumi
intensitatea fonaiei \ intensitatea fizic nivelul sunetului.
Msurarea exact a presiunii subglotice presupune utilizarea unei metode invazive, adic introducerea
unui detector de presiune sub forma unui ac, sub cartilajul cricoid, n trahee. Desigur, aceast metod se
utilizeaz numai n scopul efecturii unor cercetri tiinifice. Uzual se folosete o metod indirect de
msurare a presiunii subglotice prin msurarea presiunii n cavitatea bucal, n condiiile n care nasul
i gura sunt perfect nchise, iar glota deschis, pronunndu-se consoana p".
Exist o interdependen ntre intensitatea fonaiei i presiunea subglotic. Aceasta din urm crete cu
intensitatea i cu frecvena sunetului, situaie comun pentru toate vocile n zona superioar a
frecvenelor fonaiei.
n fonaie, presiunile subglotice sunt relativ mici n comparaie cu cele realizate n cursul unui efort
fizic foarte mare, cnd glota este strns nchis, iar fora expiratorie foarte mare, ca n stabilizarea sau
fixarea cutii toracice pentru ridicarea unei greuti mari. n astfel de cazuri presiunea subglotic atinge
valori de 150 cm H2O. O not forte, cntat la oboi, necesit o presiune subglotic de 65 cm H2O, iar
la trompet, pn la 195 cm H2O (Navratil i Rejsek, 1968). n vorbirea obinuit presiunea subglotic
este de cea 6 cm H2O, n vorbirea tare 15-20 cm H2O, iar n cntul puternic 20-30 cm H2O. Recordul,
consemnat n literatur, a fost de 70 cm H2O(Proctor, 1974).
n determinarea presiunii subglotice se utilizeaz fonaia susinut pe o vocal, pentru c n practic
parametrii acestei presiuni sufer variaii rapide, adesea chiar ntre notele adiacente, deoarece presiunea
subglotic trebuie s se adapteze att la modificrile intensitii, ct i la ale frecvenei sunetului. Este o
continu pulsaie a presiunilor subglotice sincronizate cu frecvena fonaiei (Sundberg, 1987).
Debitul de aer
Debitul de aer depinde, n primul rnd, de presiunea subglotic.
Pentru vocea vorbit, n timp ce se citete un text la diferite intensiti, valorile debitului de aer sunt
ntre 0,1 i 0,6 l/sec., iar debitul aerului crete cu intensitatea sunetului. Aceste valori difer de la
individ la individ.
Pentru vocea cntat, debitul de aer variaz ntre 0,1 i 0,5 l/sec. Un cntre cu o capacitate vital de 5
l, dup o umplere complet a plmnilor cu aer, poate cnta 10-15 sec. n medie, frazele cntate nu
depesc 10 sec. i debitele de 0,1-0,2 l/sec. Deci, pentru a cnta majoritatea frazelor muzicale, un
cntre are nevoie de 1-2 l de aer. Un cntre bine antrenat poate utiliza 2,4-5 l/sec., folosind
Respiraia
45
ntre 5% i 100% din capacitatea vital, iar o not poate fi susinut chiar mai mult de un minut. Totul
depinde de seriozitatea antrenamentului vocal i al controlului intensitii vocii.
Valorile minime ale debitului de aer utilizat constituie adesea un criteriu de apreciere calitativ pentru
un cntre bun, pentru c un consum mic de aer poate nsemna o ndemnare mai mare de a cnta.
Exist posibilitatea de a reduce consumul de aer prin presarea puternic a corzilor vocale, cu scopul
creterii presiunii subglotice, care s nving nchiderea strns a glotei. Astfel, debitul de aer poate fi
redus mult, dar metoda este duntoare.

Printr-o tehnic vocal bine pus la punct, cntreul poate face fat exigenelor sale respiratorii, unele
privind consoanele siflante, fricative si uiertoare, altele privind modulaiile n nlime i intensitate
sau cele de descrcare emoional cerut de partitur i de coninutul expresiv.
Rezistena glotei
Rezistena glotei este opoziia acesteia la trecerea fluxului de aer prin ea. n cazul n care rezistena
glotic este meninut la o valoare constant, creterea presiunii subglotice determin creterea
debitului de aer. De fapt, opoziia glotei de a permite trecerea unui jet de aer prin ea variaz de-a lungul
ciclului vibrator. De exemplu, la nceputul fazei deschise a ciclului vibrator glotal, aria glotei este mic
i intensitatea curentului trebuie s creasc, iar glota se opune. Pentru acest motiv este mai apropiat s
utilizm termenul de impedan" dect rezisten glotic.
Rezistena glotei este definit ca un raport ntre presiunea subglotic i debitul de aer transglotal. Dac
glota rmne ntredeschis de-a lungul unui ntreg ciclu vibrator, vocea va avea un caracter suflat",
nsoit de o mare pierdere de aer. n condiiile unei presiuni subglotice extrem de mari, cum ar fi la un
efort fizic foarte mare, cnd glota rmne complet nchis, deci cu rezistena glotic maxim, debitul de
aer transglotal este redus la zero. n consecin, rezistena glotei poate varia foarte mult.
Activitatea de adducie a muchilor laringieni este aceea care determin rezistena glotic. O rezisten
glotic mrit duce la o presiune subglotic mare, care determin caracterul presat" sau tensionat" al
vocii, vocea sun forat, n C!ZL!1 rvezistentei glotice sczute, fenomenul este cel descris mai sus
(voce suflat", "fsit"), concomitent cu un consum de aer foarte mare.
Presiune, debit i sunet
Creterea presiunii subglotice determin o cretere a intensitii sunetului, iar
r-o anumit msur i a frecvenei acestuia, n medie, dublarea presiunii
ubglotice produce o cretere cu 9 dB a nivelului sunetului. Dup Sundberg (1987),
ne
a Percepe o dublare a intensitii semnalului unei unde sinusoidale, este
cesar o cretere medie a nivelului sunetului cu aceeai cantitate de 9 dB.
46
Foniatrie clinic
Relaia dintre presiunea subglotic i frecvena fundamental este simpl, n fonaia normal, o cretere
cu 1 cm H2O a presiunii subglotice duce la o cretere a frecvenei cu cea 3-4 Hz. Dac 7 cm H2O este
o presiune subglotic obinuit n vorbirea normal i 100 i 200 Hz reprezint valori medii tipice ale
frecvenei de fonaie la brbai i respectiv la femei, ne dm seama c modificarea de 4 Hz , care
rezult din creterea considerabil ca cea de la 7 la 8 cm H2O, nu este foarte mare. Deci, presiunea
subglotic are un efect foarte mic asupra frecvenei fonaiei i deci nu pare c presiunea subglotic e
utilizat pentru schimbarea frecvenei de fonaie n vorbirea normal. Dac presiunea subglotic crete
considerabil, mrirea frecvenei fundamentale va fi substanial. O cretere a presiunii subglotice de la
7 la 14 cm H2O va produce o cretere a frecvenei fundamentale cu cea 28 Hz, aproximativ 1/3 din cea
proprie vorbirii unui brbat adult (Sundberg, 1987).
Pentru fonaie, presiunea subglotic i debitul de aer sunt desigur importante, n timp ce presiunea
subglotic este controlat de aparatul respirator, dar depinznd i de rezistena glotic, debitul de aer
este determinat de presiunea subglotic i rezistena glotic, reglate n principiu prin mijloacele
adduciei muchilor laringieni.
n 1967, Rubin i colaboratorii si au studiat interaciunea ntre variaiile frecvenei i intensitii
fonaiei pe de o parte si debitul i presiunea subglotic, pe de alt parte. Rezultatele studiilor efectuate
pe profesioniti vocali au fost, n rezumat, urmtoarele :
- o cretere a intensitii fonaiei a fost ntotdeauna nsoit de o cretere a presiunii subglotice,
indiferent de frecvena fonaiei;
- intensitatea fonaiei este controlat cu ajutorul presiunii subglotice;
- presiunea subglotic a crescut o dat cu creterea frecvenei fonaiei, chiar i n situaia n care
intensitatea fonaiei s-a meninut constant. Cu alte cuvinte, un ton nalt a fost cntat cu o presiune
subglotic mai mare dect un ton jos, la aceeai intensitate a fonaiei. Pentru frecvenele joase,
diferenele n presiunea subglotic pentru diferite intensiti este foarte mic;
- debitul de aer a fost crescut n majoritatea cazurilor, cnd frecvena i intensitatea fonaiei au crescut
simultan. Deci a fost consumat mai mult aer pentru un ton mai nalt i mai puternic dect pentru unul
mai jos i mai slab. Dar cntrei bine antrenai pot realiza un crescendo cu intensitate constant, cu un
debit de aei constant sau realizeaz un glissando ascendent cu intensitate constant a fonaie fr
creteri substaniale ale debitului de aer, sau chiar din contr, n astfel de condiii debitul a fost
descrescut. Deci tonurile nalte nu trebuie neaprat s consume mai mult aer dect cele joase, dar dac
intensitatea fonaiei crete pentru un ton nalt, crete i consumul de aer.
Poate prea ciudat c o cretere a frecvenei fonaiei nu necesit ntotdeauna i o cretere a debitului de
aer. Acest fenomen este explicat de Sundberg astfel^ dac o frecven fonatorie crete cu o octav,
frecvena fundamental se dubleaz. Aceasta implic deschiderea glotei de dou ori mai frevcent dect

la tonul de jos. Am fi tentai s credem c i debitul de aer se va dubla de asemenea, dei nu este exact.
Explicaia const n faptul c timpul, n cursul cruia glota este deschis 11 cadrul fiecrui ciclu
vibrator, este aproximativ njumtit, cnd frecvena fonaj61 este dublat, cu condiia ca ceilali
parametri s fie constani. Astfel glota permit6
Respiraia
47
numai la aproximativ jumtate din volumul de aer s treac n fiecare ciclu vibrator n cazul tonului
mai nalt, comparativ cu tonul cu o octav mai jos. Rezultatul final este c aproximativ jumtate din
volumul de aer trece prin glot de dou ori mai repede ca frecven dect n mod obinuit, nct
consumul de aer pentru tonurile mai nalte este similar cu acela al tonului de jos. Deci, debitul de aer nu
depinde n mod obligatoriu de frecvena fonaiei.
Dup Issihiki (1964), n registrul de falsetto, la vocile neantrenate exist o relaie stabil ntre frecvena
fonaiei si debitul de aer: n acest registru, frecvena fonaiei este controlat aproape exclusiv cu
ajutorul debitului de aer, astfel c frecvena fonaiei este mrit prin creterea debitului de aer. Oricum,
se presupune c n ceea ce este denumit falsetto, sunt incluse multe feluri diferite de fonare; spre
exemplu, unele tipuri de fonare n registrul de falsetto utilizeaz o nchidere complet a glotei n cursul
ciclului vibrator, iar altele nu. i tipul de cnt n falsetto utilizat de artiti este, probabil, diferit de alte
tipuri de falsetto. Astfel, controlul frecvenei fundamentale poate fi foarte diferit n tipurile diferite de
fonare din cadrul registrului de falsetto.
n concluzie: intensitatea fonaiei este controlat, n primul rnd, de presiunea subglotic, n timp ce
frecvena fonaiei este controlat nainte de toate de muchii laringelui. ntotdeauna, n partea cea mai
nalt a ntinderii vocale a cntreului, presiunea subglotic se mrete o dat cu creterea frecvenei
fonaiei. Debitul de aer este totalmente determinat de presiunea subglotic i rezistena glotic, cea din
urm reflectnd gradul activitii de adducie. n vorbirea normal, debitul de aer este adesea crescut
cnd intensitatea fonaiei se mrete. La cntreii profesioniti debitul de aer nu este ntr-o simpl
dependen de frecvena ori intensitatea fonaiei. La vocile neantrenate, n registrul de falsetto, debitul
de aer crete o dat cu frecvena fonaiei.
Respiraia i fonatia
In subcapitolul Tipuri de respiraie" s-au prezentat opiniile unor autori de prestigiu privind modul de
fonare optim pentru vocile de performan. Desigur, de fonat se poate fona n multe alte moduri, cu
rezultate diferite. Astfel, se poate fona cu peretele abdominal retractat (strategia de fonare belly in")
sau cu el destins (strategia de fonare belly out"), iar aceste tehnici reflect, bineneles, diferene n
utilizarea muchilor respiratori.
in metoda belly in" peretele abdominal este contractat, astfel c diafragmul este boltit n interiorul
cutii toracice, pe cnd n metoda belly out", diafragmul este aplatizat. Tot n cadrul modurilor diferite
de a folosi musculatura respiratorie, unii cntrei contract peretele abdominal, n timp ce i
diafragmul este puternic ontractat, pe cnd alii nu folosesc diafragmul dect n situaia n care
presiunea nt h 'Ca foarte Puternic trebuie repede cobort la nceputul unei fraze. area C3re Se nate
9I care PreocuP profesorii de canto este aceea dac
t in * Strate9ii diferite duc la tipuri diferite de control al presiunii subglotice si al
I0najei (Sundberg, 1987).
rolul ~Hundber9' Leanderson i colaboratorii au efectuat o serie de experiene privind "'afragmului n
fonaie. Cntrei i necntrei au executat aceleai teste
48
Foniatrie clinic
fonatorii, mai nti cu diafragmul relaxat i apoi cu el contractat, n faa subiecilor a fost etalat, pe un
ecran osciloscopic, activitatea diafragmului n timpul experimentului. Astfel, s-a constatat c aceste
condiii diferite au efecte similare asupra vocii la majoritatea subiecilor.
Mecanismul de abducie i adducie este important pentru fonaie. n timpul inspirului glota se deschide
larg, iar n timpul expirului ea schieaz o slab micare de adducie. Aceasta nseamn c n timpul
respiraiei linitite exist o asociere ntre mecanismul de activare a abduciei i adduciei i mecanismul
respiraiei. Numai c nu este evident dac acelai lucru se ntmpl i n respiraia din timpul fonaiei.
Totui, este posibil ca anumite tipuri de inspir s fie asociate cu unele poziii ale laringelui n intenia de
a fona.
Se presupune c unele poziii ale laringelui sunt adecvate unui tip de fonare relaxat, iar altele nu. n
consecin, se accept existena unor anume relaii ntre musculatura respiratorie i cea fonatorie, ele
oferind explicaiile efectului asupra vocii, a schimbrii strategiei musculare privind meninerea
presiunii subglotice, adic de ce metoda respiraiei este decisiv asupra funciei vocale.
Deoarece presiunea subglotic este decisiv pentru intensitatea vocii i ntr-o msur pentru nlimea
fonaiei, aceti parametri trebuie s fie folosii cu mai mult precizie n cnt dect n vorbire, faptul
implicnd necesitatea unui bun control al presiunii subglotice. Un bun control al vocii presupune un
bun control al musculaturii respiratorii, care, la rndul ei, asigur controlul presiunii subglotice.

n vorbirea normal, forele expiratorii pasive de recul ale aparatului respirator au un rol mai important
n stabilirea presiunii subglotice utilizate dect n cnt, unde acioneaz mai mult forele musculare
active. De aceea, profesorul de canto va trebui s atrag atenia n mod insistent elevilor si nceptori
asupra unor astfel de obinuine respiratorii i s-i nvee pe cntrei cum s i le schimbe (Sundberg,
1987).
Cap. 4
FONAIA
Elemente de anatomie
Laringele ca generator de voce Scheletul laringelui
Un studiu cuprinztor i amnunit al structurilor anatomice ale laringelui nu face obiectul acestui
capitol, ci vor fi subliniate doar elementele fundamentale ale structurilor implicate direct n producerea
vocii umane.
Laringele este un organ impar, situat median n regiunea anterioar a gtului, ntre traheea plasat
subiacent i faringele aflat supraiacent. Constituit dintr-un schelet cartilaginos, este meninut i activat
de o musculatur extrinsec i
intrinsec, fiind acoperit .------------pe faa sa intern de o mucoas, ce se prelungete
spre spaiile supra- i sub,
__
glotice. El prezint un
f ' ___,_> J) interes particular n fiziolo- ^ gia fonaiei.
Elementele de suport
Elementele de su-Port ale laringelui sunt compuse din cartilaje, care prezint un grad de mobilitate
ntre ele, datora forelor generate de muchii intrinseci i extrinseci ai laringelui i e reculul
ligamentelor i
Jmbranelor elastice care ie 'ag.
Cartilajul
tiroid
unyrus = scut n grecete)
Fi9- 4-1 Pozit'a lari"9elui n regiunea gtului
L Membrana tiro-hioidiana Cartilajul tiroid
Cartilajul antenoid
Cartilajul cncoid

5O
Foniatrie clinic
este cel mai mare cartilaj al laringelui. Protejeaz deschiderea spre cile aeriene superioare i susine
cele mai multe esuturi moi din laringe. Unghiul dintre lamele cartilajului tiroid etaleaz dimorfismul
sexual, fiind de 90 la brbat i de 120 la femeie, n perioada prepubertar acest unghi este egal la
ambele sexe.
Cele dou lame ale cartilajului tiroid fuzioneaz dup natere pe linia median a laringelui printr-o
simfiz cu o band ngust de cartilaj intratiroidian; uneori aceast band persist pn la mijlocul
vrstei copilriei.
n unghiul diedru al celor dou cartilaje tiroidiene se insereaz cinci ligamente elastice :
- ligamentul tiro-epiglotic;

- o pereche de ligamente tiro-aritenoidiene superioare;


- o pereche de ligamente tiro-aritenoidiene inferioare.
Cele dou coarne superioare ale cartilajului tiroid ajut la suspendarea laringelui de osul hioid, n timp
ce dou coarne inferioare ale tiroidului se articuleaz cu cartilajul cricoid pe care l suspend. Pe faa
lateral a lamelor tiroidiene se gsete cte o creast mic, orientat oblic, pe care se insereaz trei
muchi laringieni externi: sterno-tiroidianul, tiro-hioidianul i constrictorul faringian inferior. Aceti
muchi particip la micrile laringelui fa de esuturile adiacente.
Pericondrul extern este ferm ataat de muchiile superioar i inferioar ale cartilajului tiroid i mai
puin aderent de lamele tiroidiene, permind astfel pstrarea acestui strat n chirurgia conservatoare n
cancerul de laringe.
Cartilajul cricoid (cricos = inel n grecete) este singurul inel cartilaginos complet n laringe, el
susinnd structurile laringiene posterioare. Partea posterioar a cricoidului (pecetea) este nalt de 2030 mm i are o creast median pe care se insereaz fibrele longitudinale ale esofagului. Partea
anterioar a cricoidului este mai joas i msoar n nlime 5-7 mm. Pe faa superioar a peceei
cricoidului sunt dou suprafee articulare convexe i eliptice pentru cartilajele aritenoide, iar pe prile
posterioare laterale prezint dou fee articulare aplatizate pentru coarnele inferioare ale cartilajului
tiroid, cu fee articulatorii convexe. Sunt articulaii cu sinovial peste care se afl un ligament capsular.
Privind din lateral, se observ formarea unui unghi ntre marginea inferioar a cartilajului tiroid i arcul
anterior al cricoidului. Acest unghi crico-tiroidian, denumit i unghiul vizierei", este invariabil n
timpul respiraiei i nchis n fonaie, datorit tensionrii ligamentelor vocale prin rotaia aritenoizilor i
deplasarea posterioar a cricoidului, ca urmare a contraciei muchiului crico-tiroidian.
Cartilajele aritenoide (arytenoid = polonic n grecete) se articuleaz cu suprafeele articulare ale
pecetei cricoidiene i servesc ca suport posterior pentru corzile vocale. Aritenoizii au mas mic i
permit o abducie i o adducie rapid, micri ce se efectueaz n mai puin de 0,1 secunde. Forma lor
este de piramid triunghiular deformat sau un T" rsturnat. Plic ari-epiglotic se insereaz pe
apexul aritenoidului, coarda vocal pe proiecia medial (apofiza vocal), iar muchiul cricoaritenoidian posterior i crico-aritenoidian lateral pe proiecia lateral (apofiza muscular aezata n
afara cavitii laringiene). Cartilajele corniculate ale lui Santorini sunt ataate la vrfurile cartilajelor
aritenoide, se proiecteaz medial i posterior i datorit naturii lor elastice asigur reculul, unul fa de
cellalt, pe linia median, atunci cnd sunt n aHducie total. Micile cartilaje cuneiforme ale lui
Wrisberg se afl submucos, n jinea liber a pliurilor ari-epiglotice.
Fonaia
51
Articulaia crico-aritenoidian este o articulaie n form de sa. Ligamentul capsular puternic i forma
suprafeei articulare permit dou micri principale: de alunecare adductorie-abductorie paralel cu axa
articular si de basculare antero-posterioar, n jurui axei articulare n unghi de 30. O micare de
alunecare posterioar mrete distana dintre unghiul diedru tiroidian i apexul aritenoidian al
procesului vocal, tensionnd coarda vocal. Dei micarea de rotaie a aritenoidului este posibil, ea
este ns de importan mai mic. Micrile de balansare si alunecare sunt funciile cele mai
semnificative ale acestei articulaii (Fink i Demarest).
Cartilajul epiglotic este subire, n form de frunz i constituie peretele anterior al intrrii n laringe.
Anterior, prin ligamentul hio-epiglotic se ataeaz de partea posterioar a corpului hioid, iar prin peiol
se fixeaz n unghiul diedru al cartilajului tiroid, imediat deasupra inseriei benzilor i corzilor vocale.
Tiroidul, cricoidul i cea mai mare parte din cartilajele aritenoide au o structur hialin, osificarea lor
ncepnd nc de la vrsta de 25-30 ani, fiind cvasi-complet dup 65 de ani. Au fost descrise i
calcificri congenitale prenatale. Cartilajele corniculate, cuneiforme, epigfota i apexul cartilajelor
aritenoide sunt formate din fibrocartlagiu i nu se osific.
Pn la pubertate laringele la biei i fete difer foarte puin ca dimensiune. Dup pubertate, laringele
feminin crete puin, cel masculin se mrete n toate dimensiunile.
femeie
brbat
lungime
36 mm
44 mm
diametru transvers
41 mm
43 mm
diametru antero-posterior 26 mm
36 mm
Suspensia laringelui
Scheletul laringian este suspendat n regiunea gtului de variate structuri elastice, cum sunt ligamentele
i membranele.
Ligamentele stilo-hioidiene suspend laringele de oasele temporale prin intermediul inseriei lor pe
coarnele mici ale hioidului. ntre marginea superioar a cartilajului tiroid i osul hioid se afl membrana
tiro-hioidian. Pe marginile laterale ale acesteia se afl ligamentele tiro-hioidiene, care unesc coarnele
superioare ale cartilajului tiroid cu marile coarne ale osului hioid. Fiecare ligament conine cte un
cartilaj triticeal (cartilago triticea).

Cricoidul este suspendat de cartilajul tiroid prin ligamentele articulare, prin embrana crico-tiroidian
fortificat median i lateral de ligamente crico-tiroidiene embrana crico-tiroidian are conexiuni cu
apofizele vocale sau partea ligamen-ara a corzilor vocale prin intermediul membranei crico-vocale i
conus elasticus, . lr>tre cncoid i primul inel traheal se afl o membran fibro-elastic numit cr|cotraheal.
Jm Ligamentul tiroepiglotic fixeaz epiglota n unghiul diedru al cartilajului tiroid, Q|at deasupra
inseriei benzilor ventriculare i corzilor vocale, ntre faa
52
Fonatrie clinic
anterioar a epiglotei i faa posterioar a osului hioid se afl membrana hio-epiglotic.
Marginile laterale ale epiglotei sunt unite cu aritenoizii prin pliurile ariteno-epiglotice, iar pereii
laterali ai faringelui prin pliurile faringo-e'piglotice. Membrana
/-s
Ligamentul tiro-hioidian Cartilajul triticea)
Membrana tiro-hioidiana
Pliul ari-epiglotic Cartilajul cuneiform
Cartilajul corniculat Cartilajul antenoidi
Cartitajut cricoid

Epiglota
Osul hioid
Ligamentul hio-eptglon'c Ligamentul tiro-epiglotic
Ligamentul vocal Cartilajul tiroid
Conus elasticusj Ligamentul crico-tiroidian
Ligamentul crico-traheal
Fig. 4.2 Cartilaje i ligamente laringiene (seciune sagital)
cvadrangular dintre ligamentul vestibular din banda ventricular i ligamentul ari-epiglotic transpune
prin micrile sale deplasarea vertical a laringelui n micarea lateral a aritenoizilor pe cricoid.
Dou ligamente tiro-aritenoidiene superioare, situate n grosimea benzilor ventriculare i dou
ligamente tiro-aritenoidiene inferioare din grosimea corzilor vocale unesc unghiul diedru al tiroidului
cu cartilajele aritenoidiene.
Epiglota Ligamentul tiro-epiglotii Cartilajul tiroid
Conus elasticus Cartilajul triticeal Cartilajul aritenoid

Osul hioid
Membrana tiro-hioidiana
Ligament vocal
Ligamentul tiro-hioidian Cartilajul cricoid
Fig. 4.3 Cartilaje i
ligamente laringiene
(vzute de sus)
Fonaia
53
Articulaiile coarnelor inferioare ale cartilajului tiroid cu fetele laterale ale cricoidului permit micarea
de basculare nainte i napoi a cartilajului tiroid.
Muchii laringelui
Sunt cuprini n dou grupe : - extrinseci;
- intrinseci.
Muchii extrinseci ai laringelui sunt fixai cu una din extremiti pe un cartilaj laringian i cu cealalt
pe un element osos exterior laringelui. Rolul lor este de a mobiliza global laringele n regiunea gtului,
modificndu-i poziia fa de faringe prin ridicarea, coborrea sau fixarea ntr-o poziie anume.
Muchii extrinseci se mpart n muchii: - suprahioidieni;
- subhioidieni. Muchii suprahioidieni trag osul hioid nainte, n sus i posterior:
- muchii stilo-hioidieni se fixeaz pe apofizele stiloide ale temporalilor i pe osul hioid;
- muchii milo-hioidieni se insereaz pe faa intern a maxilarului inferior i pe osul hioid;
- muchii digastrici se insereaz cu pntecele anterior pe faa intern a mandibulei i pe osul hioid, iar
cu pntecele posterior pe apofizele mastoidiene ale temporalului i pe osul hioid;
- muchii genio-hioidieni se fixeaz pe faa intern a maxilarului i pe osul hioid;
- muchii stilo-faringieni se insereaz pe apofizele stiloide ale temporalului i pe constrictorul inferior
al faringelui, ca i pe marginea posterioar a cartilajului tiroid.
M. tiro-epiglotic
M. tiro-aritenoidieni
M. crico-aritenoidian lateral

M. anteno-epiglotic
M. inter-antenoidian
asciculul oblic M. inter-antenoidian
fasciculul transven
M. crico-aritenoidian posterior
Fig. 4.4 Muchii laringieni (aspect lateral)
54
Foniatrie clinic
Muchii intrinseci se fixeaz prin ambele extremiti pe cartilajele i ligamentele laringelui i au
rolul de a mobiliza cartilajele unul n raport cu cellalt:
- muchii crico-aritenoidieni laterali (anteriori) se fixeaz pe de o parte pe cartilajul cricoid (faa
extern) i pe de alt parte pe procesele musculare ale cartilajelor aritenoide. Contracia lor, lund
punct fix pe cricoid, rotete i basculeaz cartilajele aritenoide spre nuntru, astfel c apofizele
musculare sunt deplasate anterior, iar apofizele vocale intern, apropiind corzile vocale una de alta pe
linia median. Sunt antagoniti ai muchilor crico-aritenoidieni posteriori i constrictori ai glotei.
- muchii crico-aritenoidieni posteriori (posticus) se insereaz pe faa posterioar a cricoidului i pe
procesele musculare ale cartilajelor aritenoide. Lund punct fix pe cricoid, n timpul contraciei, aceti
muchi deplaseaz apofizele musculare posterior, rotesc aritenoizii mpreun cu apofizele vocale n
afar, ndeprtnd corzile vocale de linia median. Totodat, aritenoizii sunt nclinai lateral, lrgind
spaiul interaritenoidian, iar pliurile ariepiglotice sunt puse n tensiune. Aceti muchi sunt antagoniti
ai muchilor crico-aritenoidieni laterali, dilatatori ai glotei si abductori ai corzilor vocale.
- muchii aritenoidieni oblici se insereaz fiecare pe marginea posterioar a bazei cartilajului
aritenoidian i pe vrful cartilajului aritenoidian opus, ncrucindu-se i continundu-se cu
muchii ariepiglotici, situai n grosimea pliurilor ariepiglotice.
- muchiul interaritenoidian sau aritenoidian transvers este singurul muchi impar al laringelui. El se
fixeaz pe marginea posterioar a cartilajelor aritenoide, ca i muchii aritenoidieni oblici, numai c pe
un plan mai profund. Aceti muchi, interaritenoidianul i oblicii, apropie prin contracia lor cartlajele
aritenoidiene, fcndu-le s alunece i s basculeze spre nuntru, nchiznd partea posterioar a glotei
(glota cartilaginoas sau respiratorie).
Cartilajul tiroid
M. inter-antenoidian fasciculul transvers
M. crico-aritenoidian. posterior

M. ariteno-epigiotic
M. inter-aritenoidian fascicul oblic
Cartilajul cricoid
Fig. 4.5 Muchii laringieni (aspect posterior)
Fonaia
55
- muchii tiro-aritenoidieni constituie n principal corzile vocale. Se fixeaz anterior n unghiul diedru
al lamelor cartilajului tiroid i posterior pe apofiza vocal i faa antero-extern a fiecrui cartilaj
aritenoid. Se afl la exterior de ligamentele vocale. Poriunea intern constituie muchii vocali.
Contracia muchilor tiro-aritenoidieni tensioneaz corzile vocale i mobilizeaz cartilajele aritenoide
spre nainte, nchiznd glota dinainte napoi. Muchii ari-epiglotici, care merg de la vrful cartilajelor

aritenoide spre marginile epiglotei, trag epiglota n jos, deasupra orificiului laringelui.
- muchii crico-tiroidieni se insereaz pe faa antero-extern a inelului cricoidian, acoperind cea mai
mare parte a periferiei arcului anterior. Se descriu dou fascicule:
a) fasciculul drept se ndreapt aproape vertical n sus i uor spre posterior, trece sub tuberculul
antero-inferior al cartilajului tiroid i se insereaz pe versantul posterior al marginii inferioare a
cartilajului tiroid;
Micul corn al tiroidului. M. cnco-tiroidian fasciculul posterior

M. crico-tiroidian fasciculul anterior


Fi g. 4.6 Muchii crico-tiroidieni
b) fasciculul oblic se ndreapt aproape orizontal spre posterior i uor n sus i se fixeaz n unghiul
format de marginea inferioar a cartilajului tiroid si cornul mic. Acest muchi trimite inserii pe conul
elastic, ceea ce face din el un veritabil muchi intrinsec. Este tensor al corzilor vocale. Muchii cricotiroidieni nchid ,,viziera" crico-tiroidian, apropiind arcul anterior al cricoidului de marginea inferioar
a cartilajului tiroid. Aceast micare antreneaz o basculare spre posterior i n jos a pecetei cricoidului
i implicit a cartilajelor aritenoidiene, determinnd o tensionare a corzilor vocale.
Aspectul interior al laringelui
In mare, endolaringele are forma unei clepsidre, poriunea cea mai ngust corespunznd glotei,
deasupra fiind etajul supraglotic i dedesubt etajul subglotic.
Configuraia intern a laringelui este dat de existena unei serii de pliuri . uc"membranoase cu suport
din esut elastic i muscular. ase pliuri se gsesc ^ etajul supraglotic i dou, corzile vocale, se afl sub
ventriculul lui Morgagni.
u din pliurile supraglotice formeaz dou perechi i dou pliuri sunt neperechi.
7erechea de membrane cvadrangulare are ca margini inferioare benzile ntriculare, iar ca margini
superioare plicile ari-epiglotice.
56
Foniatrie clinic
Benzile ventriculare se ntind ntre aritenoizi, posterior, i istmul cartilajelor tiroide, anterior, plasnduse antero-lateral fa de ventriculul Morgagni. n ventricul se gsesc numeroase glande, care lubrifiaz
corzile vocale subiacente, i o aglomerare de foliculi limfatici, formnd o adevrat amigdal
(Frnkel).
Posterior, membrana cvadrangular conine cartilajele cuneiforme ale lui Wrisberg, care se ataeaz de
suprafeele antero-laterale ale pliurilor ari-epiglotice. Aceste mici cartilaje acioneaz ca nite resorturi,
care ajut la meninerea poziiei laterale fa de linia median a benzilor ventriculare, cnd muchii
laringieni sunt relaxai. Ligamentul vestibular formeaz limita inferioar a benzii ventriculare.
Pliurile ari-epiglotice constituie a doua pereche de pliuri supraglotice, ce conin muchii ari-epiglotici,
care se ataeaz la zona extern a marginii superioare a membranei cvadrangulare. Prin contracia
acestor muchi se ridic marginea pliului ari-epiglotic i implicit a benzilor ventriculare.
Una din plicile nepereche este plic tiro-hioidian, care conine numeroase structuri de susinere:
cartilajul epiglotic, ligamentul hio-epiglotic, ligamentul tiro-epiglotic, ligamentul tiro-hioidian anterior
i esut gras.
A doua plic nepereche, mic, este cea inter-aritenoidian, care conine muchii interaritenoidieni i se
afl posterior, pe linia median, ntre cartilajele aritenoidiene.
Sub ventricul! se afl perechea corzilor vocale, sau pliurile vocale, dup Nouvelle Nomenclature
Anatomique Francaise", mai apropiat de vocal folds" al anglo-saxonilor. Ele conin ligamentul vocal
elastic, care este marginea superioar a membranei submucoase elastice crico-vocale (conus elasticus)
i se continu inferior cu membrana crico-traheal. ntre marginile libere ale corzilor vocale se
delimiteaz glota (rima glottidis).
Suprafaa anterioar a epiglotei, jumtatea superioar a feei posterioare a epiglotei, marginea
superioar a plicilor ari-epiglotice i marginea liber a corzilor vocale sunt acoperite cu epiteliu
scuamos stratificat. Epiteliul respirator cilindric ciliat acoper restul laringelui, dar zone izolate de
epiteliu scuamos apar n zonele supra- i subglotice la adulii sntoi i nefumtori. Glandele mucoase

sunt abundente pe suprafaa posterioar a epiglotei i n repliul ari-epiglotic, chiar anterior de cartilajele
aritenoide. Glande similare se gsesc i n ventriculii lui Morgagni, care particip la lubrifierea corzilor
vocale.
Pliurile endolaringiene rmn pasive n respiraia normal, dar rspund activ n respiraia profund. O
dat cu creterea rapid a presiunii negative intratoracice, laringele tinde s fie mpins spre torace, prin
aceasta ntinznd pliurile laringiene. Aceast aciune de ntindere este sprijinit de aciunea muchilor
care abduc aritenoizii i corzile vocale. Reculul pasiv apare ca o consecin a proprietilor elastice ale
ligamentelor, membranelor i elementelor de suspensie.
Efortul de nchidere este necesar pentru a se dezvolta o presiune intratoracic adecvat efortului de
ridicare a greutilor, tusei i defecaiei. Pentru a realiza aceasta, corzile vocale i aritenoizii trebuie s
fie n adducie n concordan cu apropierea benzilor ventriculare ajutate de muchii ari-epiglotici.
Fonaia
57
Vascularizaia laringelui
Clasic, se descriu trei pediculi arteriali : artera laringian superioar, artera laringian inferioar i
artera laringian posterioar (Aubry).
- artera laringian superioar sau antero-superioar provine din artera tiroidian superioar (rar, direct
din carotida extern), puin deasupra marelui corn hioidian, coboar pe sub m. omo-hioidian si m. tirohioidian si perforeaz membrana tiro-hioidian la 1 cm sub cornul mare. Este acompaniat de una-dou
vene i de nervul laringeu superior. Poate da ramuri extralaringiene pentru m. subhioidieni, constrictor
inferior i la mucoasa sinusului piriform, dup care se distribuie la muchii i mucoasa supraglotic;
- artera laringian inferioar sau antero-inferioar este ramur din tiroidian superioar, trece pe sub m.
tiro-hioidian i mpreun cu vena aferent i nervul laringeu extern ptrunde prin membrana cricotiroidian ntr-o adncitur numit zona lui Killian-Jamieson, la marginea de jos a m. constrictor
inferior. De aici se distribuie la mucoasa etajului subglotic;
- artera laringian posterioar, ramur a tiroidienei inferioare, nsoete nervul recurent, urc n unghiul
traheo-esofagian i trece sub marginea inferioar a constrictorului inferior. Se distribuie pe faa
posterioar a laringelui si sinusului piriform la m. crico-aritenoidieni posteriori i ari-aritenoidieni. Se
anastomozeaz cu o ramur a arterei laringiene superioare.
Arterele se anastomozeaz ntre ele printr-un sistem de arcade (Terracol i Guerrier): arcada anterioar
paramedian unete artera laringee superioar cu cea inferioar, arcada posterioar anastomozeaz
artera laringian superioar cu cea inferioar. Mai sunt dou arcade transverse, una de-a lungul m.
crico-aritenoidian lateral i cealalt, mai profund, se situeaz nuntrul m. vocal.
Venele sunt mpreun cu arterele. Venele laringiene superioare dreneaz n jugulara intern, adesea prin
intermediul trunchiului tiro-lingvo-facial, n vena tiroidian superioar. Vena laringian inferioar se
anastomozeaz cu cea de partea opus formnd arcada precricotiroidian i se termin n tiroidian
superioar. Vena laringian posterioar se vars n venele tiroidiene inferioare.
Drenajul limfatic
Este Jn general admis c drenajul limfatic al laringelui poate fi mprit natomic n regiunea
supraglotic i subglotic i compartimentat n partea stng reapt. La nivelul corzilor vocale
limfaticele sunt relativ absente. Drenajul car t'C- SUPerior se ndreapt spre ganglionul cervical
profund din bifurcaia dre
,n^' Limfaticele inferioare perforeaz membrana crico-tiroidian i
rner ^^ SPr6 gang.'lonii anteriori 5" laterali ai traheei superioare. De aici, limfa nu ge sPre ganglionii
cervicali profunzi i mediastinali superiori. Aceast concepie larin
admis universal, dei formeaz
una din concepiile de baz pentru *0'''6 Part'a'e M cancer, n sfrit, la nivelul mucoasei limfaticele
par s fie lnterconectate, fr o separare net.
58
Foniatrie clinic
Structura corzilor vocale
Structura corzilor vocale la adult
Conceptul actual privind structura corzilor vocale const n existena multiplelor straturi, fiecare avnd
caracteristici mecanice diferite (Hirano, 1975,1977, Hirano i Kakita, 1981, 1985).
Aceast structur particular, n straturi succesive, permite mucoasei larlngiene s fie animat de
micri ondulatorii.
Pe o seciune transversal a marginii libere a corzii vocale se descriu cinci straturi:
- epitelial
- superficial ------------------- intermediar ------------------- profund
------------------- muscular - muchiul vocal
din lamina propria

- Epiteliul
- Stratul superficial i
- Stratul mijlociu -j- Lamina PrPria
- Stratul profund -J
- Muchiul trio-aritenoidian
> Conus elasticus - Membrana bazal
Fig. 4.7 Seciune
transversal
prin coarda vocal
la adult
Epiteliul marginii libere a corzilor vocale este de tip malpighian pluristratificat
cu celule prismatice pavimentoase. Aceast structur se difereniaz de epiteliul
cilindric ciliat pseudostratificat de tip respirator al restului mucoasei laringiene.
Epiteliul pavimentos multistratificat este format din trei straturi:
- stratul superficial este constituit din celule epiteliale scuamoase stratificate,
celule mari, aplatizate, mai mult sau mai puin alterate i cu nuclei nc vizibili: nlj
prezint keratinizare. Aceste celule au pe suprafaa extern proeminene denumit6
microcreste, care mresc ntinderea suprafeei. La jonciunea ntre celule se
observ prelungiri intercelulare, ce se ncrucieaz cu cele ale celulelor adiacenteJnlrind_JeMtM!lejJTre_celule. Numrul acestor desmozomi (puni intercelular6'
Fonaia
59
descrete pe msur ce aceste celule se apropie de suprafaa laringian i dispar cu timpul, cnd
celulele scuamoase migreaz n ultimele straturi. Aceasta permite exfolierea normal si nlocuirea cu
celule noi. Celulele epiteliale au organite, nucleu, nucleol, aparat Golgi, reticul endoplasmatic,
lisosomi, mitocondria i tonofila-men'te. Tonofilamentele furnizeaz celulelor rigiditate, for de
ncordare si elasticitate.
Sub influena substanelor toxice, prin iritare sau inflamaie cronic, acest epiteliu poate cpta aspect
asemntor unui strat cornos, iar prelungirile epiteliale Se nfund n submucoas, astfel c papilele
epiteliale devin din ce n ce mai nalte.
- Stratul spinos este format din opt-zece straturi de celule cu nucleu rotund si filamente de unire.
Numrul straturilor de celule variaz si n raport cu papilele epiteliale, al cror numr i profunzime
sunt n raport de condiiile locale.
- Stratul bazai sau germinativ este constituit dintr-un strat de celule cilindrice cu nucleu oval, aezat pe
membrana baza/.
Membrana bazal constituie zona de tranziie ntre epiteliu si stratul superficial din lamina propria
(spaiul Reinke) si reprezint o parte anatomic mic, funciile sale fcnd-o s fie disproporional de
important. Prin intermediul ei, epiteliul asigur protecia stratului superficial al laminei propria.
Cunotinele privind aceast zon sunt incomplete. Tehnicile curente de investigare ale stratului bazai
se bizuie pe metode imunohistochimice, anticorpi monoclonali sau policlonali pentru identificarea
proteinelor, folosindu-se att microscopia clasic, ct i cea electronic. Investigaiile pe animale i
oameni, n cazul afeciunilor benigne ale corzilor vocale, au artat c membrana bazal poate fi
predispus la afectare n cursul stresului vibrator mare (Gray, Titze 1988).
Lamina propria, care apare ca o structur unic pe coarda vocal, poate fi mprit n trei straturi :
superficial, mijlociu si profund.
- Stratul superficial se refer la spaiul Reinke. Este lax i pliabil. El particip cel mai mult la vibraie n
timpul fonaiei. Dac devine rigid, datorit unui proces patologic (inflamaie, neoplasm, cicatrici),

micrile vibratorii sunt afectate si apar tulburri vocale. Este un strat dinamic, cu o compoziie
specific de proteine i alte substane, multe dintre ele nc neidentificate. Aprnd ntr-o reea de
colagen, fibre elastice i vase sanguine mpletite, majoritatea substanelor sunt produse probabil de
fibroblati.
- Stratul mijlociu este format predominant din fibre elastice si mpreun cu stratul profund constituie
conus elasticus care se insereaz pe marginea superioar a cartilajului cricoid.
- Stratul profund const mai ales din fibre de colagen.
Structura care cuprinde straturile mijlociu si profund ale laminei propria se urnete ligamentul vocal'i
nu se gsete dect la indivizii aduli ai speciei umane. ncepe s se structureze la vrsta de 15 ani.
str i sto.'ogic' stratul superficial din lamina propria este mult mai clar delimitat de ct ' miJlociu, dect
acesta de stratul profund, n structura ligamentului vocal, cu fibr ?6 aPrP'em de muchiul vocal, cu att
fibrele elastice descresc, n timp ce strat i de Cola9en cresc, zona devenind tot mai puin elastic. O
parte din fibrele
MPrfUnd Ptrund n stratul muscular.
Co .7 ""uchiul tiro-aritenoidian sau muchiul vocal formeaz partea principal a ' vocale. Fibrele sale
sunt orientate paralel cu marginea sa liber.
60
Foniatrie clinic
Din punct de vedere mecanic, aceste cinci straturi pot fi reclasificate n trei seciuni :
- nveliul (cover), constnd din epiteliu i stratul superficial din lamina propria.
- tranziia (ligamentul vocal), cuprinznd stratul mijlociu i stratul profund d lamina propria;
- masa (body), constnd din muchiul vocal.
n jurul marginii libere a corzilor vocale, fibrele elastice i colagene din lamina propria, ca i fibrele
musculare din muchiul vocal merg aproximativ paralel cu marginea liber. Acest aranjament al
fibrelor favorizeaz micrile vibratorii.
Aceast structur stratificat nu este uniform, avnd n partea mijlocie stratul intermediar mai gros, iar
cel superficial mai mobil.
Aceast clasificare se va regsi util n explicarea unor aspecte ale fiziologiei fonaiei.
Seciunea orizontal de-a lungul corzii vocale arat c structura stratificat a marginii corzii vocale
variaz de la un capt la altul.

Cartilaju! tiroid
Tendonul comisurii anterioare
.Macula flava anterior. Epiteliu
Stratul superficial Stratul mijlociu'
Stratul profund Muchiul vocal
Macula flava posterior Structura de tranziie
Aritenoid
Fig. 4.8 Seciune longitudinal prin coarda vocal la adult
La adult, n captul anterior al corzii vocale, stratul mijlociu al laminei propria se ngroa, formnd o
mas oval numit macula flava anterior. Este constituita dintr-o plas de fibre elastice, fibroblati i
stroma. naintea maculei flava anterior se afl o alt mas, constnd n primul rnd din fibre colagene.
Denumit tendofl al comisurii anterioare", ea se unete lateral i posterior cu stratul profund al
lamin61 propria, posterior cu macula flava anterior i anterior cu cartilajul tiroid. Astfel, Pr"?
intermediul acestui esut mai dur se face trecerea gradat de la coarda vocal3 membranoas pliabil la

cartilajul tiroid rigid. Tendonul comisurii anterioare aff pomenit prima dat de Ridjath, n 1929 i
descris mai amnunit de Broyles, |fl 1942, sub forma unei benzi de esut fibros coninnd vase
sanguine i limfatic6 Zona de inserie este situat n partea superioar a unghiului intrnd tiroidian P
Fonaia
61
----- nlime i 1 mm grosime. Tendonul se aplic direct pe cartilajul tiroid i
10 ^"nseria pentru ligamentele tiro-aritenoidiene superioare i inferioare i pentru Sentul tiro-epiglotic.
La captul posterior al corzii vocale membranoase, stratul intermediar din
. propria formeaz o alt mas ovalar, macula flava posterior, similar ca 'Btur cu macula flava
anterior. Macula flava posterior este unit cu procesul StrUal al cartilajului aritenoid printr-o mic zon
de tranziie, mai rigid dect macula fCa dar mai puin dur dect cartilajul. Vrful procesului vocal
este alctuit din
tiliul elastic, mai puin dur dect cartilajul hialin, care constituie poriunea Hncipal a cartilajului
aritenoid. Astfel, din nou se face trecerea gradat de la esutul membranos pliabil al corzii vocale la
esutul dur al cartilajului aritenoid.
Structura corzilor vocale la copil
ntre structura stratificat a corzii vocale a nou-nscutului i cea a adultului exist o diferen
important. Epiteliul scuamos al marginii libere a corzii vocale nu este prea mult diferit de cel al
adultului. Lamina propria este foarte groas, mai ales n raport cu lungimea corzii vocale, i este destul
de uniform n structur. Ligamentul vocal nu este observabil, ntreaga lamina propria este mai degrab
moale i pliabil. La capetele corzii vocale membranoase exist eSut fibros agregat, care reprezint
maculae f/ave imature.

Cartilajul tiroid
Tendonul comisurii anterioare
ir-f------Macula flava anterior imatura
Lamina propria
.Muchiul yocal Macula flava posterior imatura Epiteliu Cartilajui tiroid
Flg. 4.9 Seciune longitudinal prin coarda vocal la copil
Intre 1 i 4 ani se structureaz un ligament vocal, dar este imatur, foarte subire strat" 3' Un9e Pan 'a
mucniul vocal- Lamina propria nu are nc structura celor trei Ur ^
^ntre ^ ^' ^ an' ''9amentu' devine mai gros si apare diferenierea straff straturi- DuP 15 ani se observ
bine cele trei straturi. Maturarea structurilor anticate se face la sfritul adolescenei.
Structura corzilor vocale la vrstnici
difere *t can'e Qeriatrice n structura corzilor vocale sunt importante, prezentnd
s{ratul
'n^'viduale. Epiteliul nu se modific semnificativ cu vrsta, n schimb
superficial din lamina propria (spaiul lui Reinke) tinde s devin edematos
62________________________Foniatrie clinic
i mai gros cu vrsta. Densitatea fibroblatilor, fibrelor colagene i elastice n acest strat tinde s
descreasc. Modificrile sunt mai semnificative la femei dect la brbai.
n stratul mijlociu din lamina propria schimbrile sunt mai frecvente la brbai i rare la femei. Fibrele
elastice se atrofiaz, stratul mijlociu se subiaz i conturul uneori se deterioreaz.
Stratul profund sufer modificri geriatrice mai frecvent la brbai dect la femei: fibrele colagene
devin cu vrsta mai groase i mai dense, aprnd uneori localizat ca o fibroz.
Muchiul vocal tinde s se atrofieze cu vrsta.
Vascularizaia corzilor vocale
Vascularizaia arterial provine din arcada profund a laringelui (Terracol i Guerrier). Aceast arcad,
format dintr-un sistem anastomatic subire, ntins dinainte napoi pe de o parte ntre artera laringian
antero-inferioar median sau paramedian, artera perforant provenit din arcada anterioar, i pe de
alt parte ramura subglotic. Arcada arterial este situat sub mucoasa corzii vocale, ntre aceasta si

muchiul vocal. Ramurile ce provin din arcad se ndreapt dinuntru n afar, pentru a ptrunde n
diferite fascicule musculare i n mucoasa marginii libere a corzilor vocale prin captul anterior i
posterior al corzii vocale membranoase, mergnd aproximativ paralel cu marginea liber, n mod
normal, vasele sunt foarte mici. Cteva vase intr n mucoas direct din muchiul subiacent. Acest
aranjament al vaselor sanguine este avantajos pentru meninerea vibraiei.
Mrio Andre studiaz aceast reea anatomic profund, constatnd c exist fie sub forma unei arcade
complete (17,50 %), fie sub forma unor ramuri succesive (17,50 %) sau o ramur lung ocupnd
practic toat coarda vocal (65 %). Aceste ramuri arteriale se vd prin transparen cu ajutorul
laringoscopiei. Mucoasa feei inferioare a corzilor vocale are o irigaie mult mai important dect a
feei superioare.
Venele corzilor vocale
Sngele venos al corzilor vocale este drenat n principal prin vena crico-tiroidian sau vena laringian
inferioar. Aceast ven perforeaz membrana crico-tiroidian, se anastomozeaz cu omologa sa
controlateral, formnd arcada Pre" cricotiroidian, pentru a se vrsa n vena tiroidian superioar.
Capilarele
Vasele capilare sunt lipsite de musculatura neted, n capilarele mucoase corzilor vocale unele celule
sunt fenestrate sau cu pori, iar altele sunt cu aspeC continuu. Endoteliul este nconjurat de lamina
bazal.
l
Fonaia
53
Drenajul limfatic al corzilor vocale
Regiunea glotic este renumit prin srcia n limfatice. Cu ct ne apropiem mai mult de marginea
liber a corzilor vocale, cu att limfaticele sunt mai rare, iar marginea liber propriu-zis nu are
limfatice deloc. Numai n comisura anterioar sunt cteva capilare limfatice (Freche, 1984).
Glandele secretorii
n regiunea glotic glandele se afl pe faa superioar i inferioar a corzilor vocale, la distan de
marginea liber; de asemenea, sunt n comisura anterioar si posterioar a glotei. Ele sunt multicelulare
de tip tubulo-acinar. Celulele secretoare au o polaritate structural i funcional. Nucleul este aezat n
partea bazal a celulei, pe cnd granulele secretorii sunt acumulate n partea apical, spre lumen. n
glandele laringiene sunt dou tipuri de celule secretorii : seroase i mucoase. Nucleii celulelor secretorii
seroase sunt rotunzi ca form, n timp ce nucleii celulelor secretorii mucoase sunt de form plat.
Celulele secretoare seroase produc i elimin o soluie seroas sau albuminoas, constnd n principal
din proteine. Celulele secretorii mucoase sintetizeaz si elimin mucus, care conine un amestec de
proteine si glicoproteine.
Glandele laringiene primesc ambele feluri de inervaie: simpatic si parasimpatic (Yoshida). Secreia
seroas si mucoas a laringelui este stimulat de inervaie i nu de micrile mecanice (Hirano).
Substana de baz din lamina propria conine lichid i o structur interstiial. n condiii normale,
lichidul este limitat, iar lezarea i inflamarea esutului determin o acumulare de lichid provenit mai
nti din capilare. Structura interstiial const din mucoproteine si mucopolizaharide. Un
mucopolizaharid coninut de mucoasa corzilor vocale este acidul hialuronic (Matsuo, Watanabe,
Hirano, Kamimura, Tanaka i Takazano, 1984).
Fibroblastii sunt responsabili de sinteza majoritii materialului extracelular mcluznd colagenul,
fibrele de elastin i substana de baz. Majoritatea Proteinelor membranei bzie sunt sintetizate de
fibroblati. Formarea fibrelor de colagen este favorizat de tensiunile mecanice create n esuturi i este
inhibat de cortizon.
Fibrele elastice din lamina propria merg aproximativ paralel cu marginea liber corzii vocale. Spre
deosebire de fibrele de colagen, fibrele elastice nu sunt fibre VaPa!ate'. e'e se ramific i se
anastomozeaz. Substana amorf este bogat n su Th' ^''Cln^' Prolin i alanin i srac n
hidroxiprolin, pe cnd microfibrilele fat H 3te 'n n'drxiprolin. Fibrele elastice pot fi alungite de
aproximativ dou ori nr_, e 'ungimea lor iniial si pot apoi reveni la dimensiunea normal, dup
lncetarea forei de ntindere.
Cu m lt)rele de colagen din lamina propria merg, de asemenea, aproximativ paralel fibre rir^'nea ''ber
a corzilor vocale. Fiecare fibr de colagen const din numeroase e colagen, care sunt de aproximativ
400-600 angstromi n lime.
64
Foniatrie clinic
n esuturile umane sunt apte tipuri de colagen, din care trei sunt identificabile n esuturile corzilor
vocale. In lamina propria fibrele de colagen provin din colagenul de tip III, iar cel de tip IV se gsete
n membrana bazal.
Fibronectina este o glicoprotein cu funcii adezive intercelulare sau ntre celule i membrana bazal
(Mosher, 1984 i McKeown-Longo, 1987). De asemenea, fibronectina este important n procesul de
cicatrizare, fiind concentrat n colagenul rnit, mrind migrarea fibroblatilor pentru reparaii.

Prezena masiv a fibronectinei n lamina propria indic, de obicei, o sever lezare i reparaii ale
colagenului rnit.
Cercetrile precedente au artat c cicatricele afecteaz vibraia corzilor vocale (Wexeler, Gray, Jiang i
Titze, 1989). Depunerea de fibronectina i creterea colagenului poate s afecteze performanele
clinice. Corzile vocale cu cicatrici extinse n stratul superficial din lamina propria au n fonaie pragul
presiunilor mai nalt, intensitile fonatorii mai mici i eficiena glotic mai sczut dect normal.
Rspunsul la vindecarea leziunilor din cadrul afeciunilor laringiene, dei modificat de un numr de
factori, printre care fumatul, este un rspuns individual i probabil unul genetic. De asemenea, structura
i compoziia corzilor vocale, modificrile laringiene ca rezultat al vrstei (mbtrnirii) i abilitatea de
a rezista la utilizarea excesiv a vocii sunt probabil o combinaie a motenirii genetice i a influenelor
din mediul nconjurtor (Titze, 1989).
Transportul fluidelor prin epiteliul corzilor vocale: n interiorul corzilor vocale lichidele vin din vasele
sanguine, n timp ce n afara corzilor vocale ele vin din glande, n condiii speciale, fluidele pot merge
n i din epiteliu (Titze, 1993).
Chisturile cu retenie mucoas se afl n poriunea median a corzilor vocale membranoase, sub
marginea vibratorie. Din punct de vedere chirurgical, nu par s fie ataate la epiteliu. Chisturile cu
retenie mucoas provin din celulele glandulare migrate.
Descrierea de ctre Hirano i colaboratorii si a anatomiei intricate a corzilor vocale, cunoaterea
naturii i coninutului celular al epiteliului i al celor trei straturi ale laminei propria au schimbat
nelegerea noastr privind leziunile benigne ale corzilor vocale i a tehnicilor chirurgicale de ablaie a
acestora, cnd tratamentul medicamentos nu le rezolv. Cunotinele de anatomie a corzilor vocale
evolueaz continuu, facilitnd nelegerea procesului complex de comunicare uman.
Inervaia laringelui
Structurile anatomice ale sistemului nervos central i periferic legate de fonaie i vorbire sunt, prin
organizarea lor, extrem de complexe, cu nc multe lacune, adesea suplinite de supoziii.
Exist o vast literatur, mai ales din ultimii 10 ani, privind studiile de anatomie i fiziologie a
sistemului nervos la animale, referitor la producerea sunetelor vocale-Datele obinute, chiar i la
primate, nu pot fi ns translate la om n ce privete producerea vocii umane. Geneza vocii la om i
patologia acesteia reprezint capitolul poate cel mai complex i mai complicat din anatomia i
fiziologia uman.
Inervaia laringelui este format din sistemul motor, sistemul senzitiv i cel proprioceptiv.
Fonaia
65
Inervatia laringian trebuie privit global, ca neurofiziologie a laringelui i nu pentru fiecare funcie n
parte: inervaia n respiraie, n deglutiie, fonaie etc. (Freche i colaboratorii, 1984).
Inervaia motorie
Ariile corticale
Aria motorie primar, descoperit de Krause n 1883, ocup partea posterioar a piciorului frontalei
ascendente, nvaginndu-se n scizura lui Rolando, formnd buza anterioar. La acest nivel exist i o
difereniere funcional dintre un centru cortico-fonator (adductor) i un centru cortico-respirator
(abductor) mai puin ntins.
Stimulnd la om aceti centri, Penfield i Rasmussen au determinat obinerea unui strigt ca de
epileptic, dar niciodat nu s-a obinut emisia unui cuvnt distinct i cu att mai puin a unui limbaj
veritabil (Eyries).
Aceast arie este punctul de plecare al fibrelor geniculate.
Aria motorie secundar se afl pe faa intern a emisferei i parial pe marginea superioar, n spatele
primei circumvoluii frontale. Stimulrile electrice ale acestei arii produc sunete nearticulate. Are rol n
facilitarea vorbirii i limbajului.
Bilateralitatea acestor arii corticale motorii determin lipsa hemisferului dominant pentru fonaie, aa
cum exist pentru centrii limbajului, n acelai timp, aceast bilateralitate asigur o inervatie a ambelor
corzi vocale, astfel c o lezare a unei arii motorii corticale nu determin paralizii ale ambelor corzi
vocale, ci doar o parez tranzitorie.
Cile cortico-bulbare
Ca toate actele motorii i fonatia poate fi voluntar, automat i reflex (Eyries).
Cile motricitatii voluntare mprumut calea piramidal n fasciculul geniculat. Dup traversarea
centrului oval al lui Flechsig, genunchiului capsulei interne, pedunculului i protuberantei, cile motorii
voluntare se termin la nivelul bulbului n nucleul ambiguu controlateral, dup ce au traversat linia
median.
Cile motricitatii automate se compun din trei circuite (Freche):
- circuitul extra-piramidal, care asigur asocierea diferitelor micri foarte complexe necesare fonaiei,
ca i asocierea de diferite echilibre ale tonicitii ntre muchii agoniti i antagonist! interesai;

- circuitul bulbo-cerebelo-bulbar, punnd n joc nucleii senzitivi bulbari, 'ntegreaz aferentele de


origine periferic i induce o bucl reglatorie cerebeloas de origine proprioceptiv;
- circuitul cortico-cerebelo-cortical, care permite cerebelului s fie informat de comanda voluntar.
Cile motricitatii reflexe (Eyries) Calea motricitatii pure prezint dou circuite:
n ~ circuitul bulbo-reticulo-buibar, constituit din fascicule scurte, care leag cieii motori de cei
senzitivi din bulb i protuberant, cu rolul de a menine lak'Cit^tea Prin stimuli de ordin interoceptiv,
proprioceptiv, auditiv, trigeminal,
- circuitul hipotalamo-bulbar cu aciune inhibitorie.
66
Foniatrie clinic
Neuronul motor periferic
Originea sa real, nc discutat, se gsete clasic n nucleul motor ventral al X, care formeaz cu
nucleul somatomotor al IX nucleul ambiguu, o lung coloan celular vertical, situat profund n
substana reticulat din regiunea retro-olivar a bulbului. Celulele motorii destinate laringelui ocup 2/3
inferioare ale nucleului ambiguu, treimea superioar coninnd celule motorii destinate faringelui,
valeculelor etc. (IX i X). De asemenea, emergentele nucleului laringian sau vago-spinal, aflat ntre
nucleul ambiguu i nucleul hipoglosului, trec din nervul accesorn nervul vag prin ramul vago-spinal,
inervnd apoi teritoriul nervului laringeu superior i nervului laringeu inferior.
Nervul vag (perechea a X-a) este un nerv mixt. El este cel mai lung nerv dintre nervii cranieni.
Originea real a fibrelor sale motorii se gsete n cele 2/3 inferioare ale nucleului ambiguu, a celor
parasimpatice n nucleul dorsal al vagului, iar cele senzitive n cei doi ganglioni de pe traiectul su. lese
din craniu prin gaura jugular, la nivelul creia se afl nucleul su superior sau jugular i la 1 cm mai
jos, nucleul inferior sau plexiform.
Originea aparent se afl n anul lateral posterior ntre nervul glosofaringian i nervul accesor. n
ganglionul inferior ptrunde ramura intern a nervului accesor.
Dup ieirea din craniu, nervii vagi se afl ntre faringe, muchiul sterno-cleidomastoidian i muchii
stilieni, apoi ptrund prin apertura toracic superioar n mediastinul anterior, fiecare cptnd raporturi
diferite fa de elementele anatomice din jur. Apoi cei doi nervi vagi trec n mediastinul posterior ca n
partea ultim a traiectului toracic s formeze plexul esofagian din care se vor constitui trunchiul vagal
anterior i cel posterior. Cele dou trunchiuri trec n cavitatea abdominal prin hiatusul esofagian al
diafragmului.
Inervaia laringelui este asigurat de dou ramuri ale nervului vag:
- nervul laringeu superior;
- nervul recurent.
Nervul laringeu superior \a natere la nivelul ganglionului inferior (plexiform), aflndu-se la nceput
ntre artera carotid intern i ganglionul cervical superior; coboar nsoit de vasele omonime ntre
faringe i mnunchiul vasculonervos al gtului.
Nervul laringeu superior se divide n ramura intern i ramura extern, deasupra muchiului digastric.
Ramura intern sau nervul laringeu intern, mai voluminoas, are un traiect oblic n jos i nainte i se
gsete iniial pe constrictorul mijlociu i membrana tiro-hioidian, deasupra arterei laringiene
superioare. Face parte din pediculuj laringian superior mpreun cu nervul, artera i vena coninute ntro teac ce deriv din teaca carotidian. Ptrunde prin membrana tirohioidian n partea posterioar a
acesteia, ntre marele corn hioid i cornul superior al cartilajului tiroid, trece pe sub mucoasa sinusului
piriform, formnd repliul lui Hyrtl i se mparte n mai multe ramuri: linguale, epiglotice, laringiene
(pentru mucoasa supraglotic i a corzilor vocale), faringiene (pentru mucoasa care tapiseaz faa
posterioar a aritenoizilor i cricoidului). Una din ramurile posterioare ale nervului laringeu intern se
Prin aceasta
Fonaia
57
ramur, nervul laringeu superior inerveaz mucoasa prii superioare a traheii. Exist i o inervase
proprioceptiv, cu fibre care merg la muchii interaritenoidieni, crico-aritenoidieni externi, cricoaritenoidieni posteriori i tiro-aritenoidieni. Aproape jumtate din fibrele destinate muchilor
interaritenoidieni provin direct sau prin intermediul ansei lui Galien. Pe lng fibrele proprioreceptive,
cum ar fi pentru muchii interaritenoidieni, exist i fibre motorii care explic poziia median a
corzilor vocale, prin meninerea tonusului muscular, n caz de seciune a nervului recurent.
De asemenea, muchii tiro-aritenoidieni pot primi fibre nervoase de la nervul laringeu superior. Exist
i posibilitatea unei anastomoze ntre nervii laringeu intern i extern.
Ramura extern sau nervul laringeu extern, mai subire, ia natere din nervul laringeu superior,
deasupra cornului mare al osului hioid. Descrie o curb cu concavitatea antero-superioar, vine pe faa
extern a muchiului crico-tiroidian, situndu-se apoi sub muchiul constrictor inferior. Ptrunde n
laringe prin membrana crico-tiroidian mpreun cu artera laringian inferioar. Prin ramurile sale
inerveaz motor muchiul crico-tiroidian i constrictorul inferior al faringelui, iar senzitiv mucoasa

cavitii infraglotice. O ramur destinat mucoasei subglotice se anastomozeaza cu o ramur a nervului


laringeu intern, care inerveaz vestibulul i coarda vocal. Mai rar se formeaz o ans anastomotic
ntre o ramur a laringeului extern i recurent (ansa lui Dillworth), care pare s suplineasc absena
ansei lui Galien.
Nervii recureni
Provin din nervii vagi, dar au origini i raporturi diferite n partea stng i dreapt.
Nervul recurent drept provine din nervul vag drept la ncruciarea acestuia cu artera subclavie. De aici
nervul recurent" nconjoar artera subclavie inferior i posterior, de unde urc spre laringe, posterior
de trahee si lateral de esofag. Lateral de ansa format n jurul arterei subclavie, nervul recurent drept
este n raport cu nervul frenic i medial cu nervii cardiaci inferiori din simpatic.
La acest nivel, nervul recurent vine n raport inferior cu domul pleural, ceea ce explic tulburrile
iaringiene n afectarea pulmonar apical dreapt. De la nivelul vertebrei C7, nervul recurent urc
anterior de artera vertebral i nervul simpatic cervical i postero-medial de lobul lateral drept al
glandei tiroide. La nivelul muchiului constrictor inferior perforeaz peretele faringelui ptrunznd n
submucoasa acestuia.
Nervul recurent stng se desprinde din nervul vag stng n dreptul crosei aortice, pe care o nconjoar
inferior i posterior, de unde urc ntre trahee i esofag. Spre deosebire de nervul recurent drept, cel
stng se gsete situat anterior de esofag i lateral de trahee. Traiectul ascendent de aici ncolo este la
fel cu cel din partea dreapt.
Explicaia originii deosebite a celor doi nervi recureni se afl n dezvoltarea embriologic diferit a
ultimelor dou arcuri branhiale. Astfel, al V-lea i al Vl-lea arc ranhial drept dispar, nct nervul
recurent drept va trece pe sub artera subclavie reapt, provenit din al IV-lea arc, pe cnd n stnga
dispare numai al V-lea arc, ln al Vl-lea formndu-se artera pulmonar stng i ligamentul arterial.
Iniial, nginea ambilor nervi recureni se afl la aceeai nlime, dar ulterior arcul aortic boar mai
mult dect artera subclavie dreapt (Ranga. 198CH_______________
68
Foniatrie clinic
Cei doi nervi recureni au dimensiuni diferite, nervul recurent stng este mai lung cu 10 cm i mai gros
dect cel drept, ceea ce pune probleme sinergie! lor de aciune la nivelul laringelui. Diametrul mult mai
mare al nervului recurent stng n raport cu cel drept permite explicarea vitezei superioare a influxului
din nervul stng (Krmpotic). De asemenea, temperatura recurentului drept este mai joas (35,5),
pentru c se afl n vecintatea traheii i plmnului, pe cnd recurentul stng beneficiaz de 38,5,
fiind n vecintatea aortei. Temperatura poate influena viteza influxului nervos.
n poriunea ascendent, ctre laringe, a nervilor recureni, se observ o seam de ramuri colaterale
mergnd la esofag i trahee.
Dup Guerrier, Laux i Wyke, diviziunea nervului recurent poate fi schematizat n trei feluri:
- falsa diviziune joas n dou ramuri: anterioar i posterioar (aceasta din urm fiind n fapt ramura
precoce pentru muchii inferiori ai faringelui);
- adevrata diviziune joas: la cea 1 cm de la intrarea n laringe, nervul recurent se divide ntr-o ramur
anterioar sau intern i o ramur posterioar, care se mparte rapid n dou ramuri: ramura laringian
posterioar i ansa lui Galien. Uneori sunt i alte ramuri pentru muchiul constrictor inferior al
faringelui i esofagului;
- diviziunea direct n trei ramuri principale: ramura intern sau anterioar, ramura posterioar i ansa
lui Galien.
Ramura intern sau anterioar ptrunde sub fascia crico-esofagian a muchiului constrictor inferior al
faringelui pentru a se plasa n spatele articulaiei crico-tiroidiene, pe care o va nconjura posterior,
primind o ramur articular (crico-aritenoidian) foarte subire i va da o ramur pentru muchiul cricoaritenoidian posterior (posticus). n traiectul spre coarda vocal, d o ramur pentru muchiul cricoaritenoidian lateral. Se termin ntr-o zon electiv de diviziune (Freche, Boudin) sau aria mijlocie,
proiectndu-se la laringoscopia direct la 2 mm naintea i n afara apofizei vocale a aritenoidului, pe o
suprafa de cea 2 mm2, n final se mparte n trei-sapte ramuri sub form de pieptene n muchiul
vocal (Freche).
Ramura posterioar conine fibre motorii i senzitive, nconjoar cricoidul, ridicndu-se pe muchiul
posticus, submucos, pentru a se termina la nivelul muchilor interaritenoidieni i dnd ramuri
faringiene i esofagiene.
Ansa lui Galien este prezent n 30-50% din cazuri i e puin studiat. Schematic, reprezint o
anostomoz ntre un nerv motor (nervul recurent) i unul senzitiv (nervul laringeu superior), la natere
jos, din nervul recurent (ramura posterioar), se ridic aproape vertical, plasndu-se imediat naintea
unghiului anterior al sinusului piriform, al crui satelit este. Trece sus prin scobitura posterioar a
marginii superioare a cartilajului tiroid, descriind o curb cu concavitatea posterioar, pentru a se uni
cu nervul laringeu superior n momentul n care ncrucieaz n afar marele corn al cartlajului tiroid

(Freche).
Uneori prezint colaterale: o ramur pentru muchiul crico-aritenoidian posterior, o ramur subire
venind dinspre articulaia crico-aritenoidian, cteva ramuri mergnd n regiunea retrocricoidian (la
muchii interaritenoidieni i crico-esofagieni sau mucoasa gurii esofagului).
Fonaia
$9
Inervaia senzitiv
Inervaia senzitiv a laringelui este complex i important. Filetele senzitive provin de la mucoas,
muchi i articulaii ale laringelui. Inervaia mucoasei se afl cu precdere n regiunea supraglotic i
glotic. n rest, fibrele senzitive sunt predominant de natur proprioceptiv, provenind de la muchi i
articulaii.
Ramurile nervului laringeu superior inerveaz senzitiv zona posterioar a limbii, epiglotei,
hipofaringele, esofagul superior i laringele. Fibrele superioare ale ansei lui Galien provin din nervul
laringeu superior i constituie o parte a ramurilor colaterale, posterioare ale ansei destinate muchilor
interaritenoidieni i mucoasei gurii esofagului. Fibrele senzitive ale nervului recurent, puine, transmit
influxurile nervoase de la receptorii traheali i subglotici, care au o adaptare rapid la activitate
nespontan, barosensibil. Guerrier si Hamoir au ajuns la concluzia c ansa lui Galien asigur calea
tuturor fibrelor proprioceptive ale laringelui de la nervul laringeu superior la nervul recurent.
Cercetrile pe cini ale lui Freche i Boudin le-au permis emiterea urmtoarelor ipoteze:
- ansa lui Galien permite adaptarea nchiderii glotei n funcie de presiunea subglotic prin intermediul
baroceptorilor, descrii de Arslan i Molinari. Acest rol este fundamental respiraiei i reglrii fonaiei;
- ansa lui Galien joac un rol n activitatea muchilor interaritenoidieni n legtur cu articulaia cricoaritenoidian, primordial fiziologic pentru toate funciile laringiene: sfincterian i respiratorie;
- ansa lui Galien intervine n sinergia aciunii gurii esofagului si nchiderea laringelui n cursul
deglutiiei.
Aceste ipoteze necesit confimarea pe om, ansa lui Galien existnd ntotdeauna la cine i lipsind
adesea la om (Freche).
Inervaia vegetativ
Inervaia vegetativ vagal parasimpatic are dou componente eferente: glandular (mucosecretorie)
i vascular (visceromotorie), provenind direct din nervul pneumogastric (fibre parasimpatice), dar i
orto-simpatice, graie anastomozei dintre nervul laringeu superior i nervul recurent cu sistemul
simpatic cervical. Aceast inervaie vegetativo-motorie este cea mai important la nivelul corzilor
vocale. Abundena inervaiei vegetative la nivelul laringelui demonstreaz lrnportana fenomenelor
vaso-motorii la acest nivel, pe care trebuie s le regleze. Se nelege c toate perturbaiile
hemodinamice, mai ales subglotice la nivelul corzilor vocale, pot compromite realizarea sunetului
laringian (Chouard, 1969).
Elemente de fiziologie
Definirea vocii
n "^are c ni tim exact ce nelegem prin cuvntul voce, atta timp ct nu Cercm s-l definim"
(Sundberg, 1987).
Definirea nu este ns deloc simpl. Uneori, cea mai eficient soluie este dec'zia arbitrar.
70
Foniatrie clinic
Sunetul vocii ia natere la nivelul corzilor vocale, n momentul n care un jet de aer trece printre
acestea, punndu-le n vibraie. Acest sunet, denumit sunetul primar", este modificat pe parcursul
trecerii lui prin rezonatorul faringo-bucal, iar ceea ce auzim noi la nivelul buzelor, este vocea propriuzis. Nu orice sunet generat de organul fonator nseamn ns voce. Sunetele ca: dresul glasului,
optitul, rsul etc. sunt doar sunete ale vocii.
Vocea uman i pstreaz trsturile nnscute, fixate prin educare i exerciiu, orice schimbare a ei
devenind aproape imposibil. Vocea are o trstur personal inconfundabil. Datorit acestui fapt,
exist diferene nu numai ntre diferite grupuri de populaie, cum ar fi brbai, femei, copii, ci i ntre
indivizi de acelai sex i vrst, ele aprnd ca urmare a caracteristicilor morfologice individuale ale
organului fonator.
Vocea vorbit este format din sunete ale vocii constituite ntr-un cod acustic anume, utilizat n
comunicarea interuman. Originea geografic, social sau factorii care in de sex, vrst influeneaz
determinant vocea vorbit. Un cuvnt va fi altfel pronunat de un brbat, de o femeie sau de un copil,
diferenele amplificndu-se de la un spaiu geografic la altul. Fiinele umane nu numai c posed unicul
dar al limbajului vorbit, ci pot, prin intermediul lui, s-i exprime emoiile, gndurile i observaiile
ntr-un mod variat i personal. De asemenea, limbajul servete ca mijloc de transfer al civilizaiei de la
o generaie la alta i de difuzare a ei pe plan geografic.
Teoriile fonaiei
Teoria mecanic

n 1741, cnd nu se inventase nc oglinda laringoscopic, Antoine Ferrein, folosind laringele izolat de
la un cine, a adus dovada c organul care genereaz vocea este laringele. El a denumit, pentru prima
dat, cordes vocales formaiunile anatomice care, fiind antrenate de un curent de aer, produc sunete,
asemenea unor corzi de instrument muzical.
De asemenea, el a afirmat c tensiunea corzilor vocale determin nlimea sunetului.
Ali autori au considerat cordes vocales ca pe nite lame vibrante, pe care curentul de aer expirat le
pune n vibraie n sens vertical, iar nlimea sunetului emis este n raport direct cu tensiunea corzilor
vocale i n raport indirect cu lungimea lor.
Aceste concepii au fost confirmate experimental de W. Kempelen (1734-1804) la Viena i de J. Muller
(1801-1858), Dutrachet (1806), Magendie (1816), Lermoyez (1866), Lootens (1880), Bonnier (1903),
dar i ali autori ai unor teorii similare au acceptat i susinut teoria mecanic a formrii vocii.
Teoria mioelastic a lui Ewald (1898-1913)
n 1855, E. Garcia descoper oglinda laringian, iar laringoscopia indirecta este rspndit de
laringologii austrieci L.Turck (1810-1868) i T. N. Czermak R7^ nnrmitnH actfoi laminarea in vivo a
micrii corzilor vocale.
i corzilor \
este mijloi
ji J. Mulle
un cono
iza perpei
72
Foniatrie clinic
- teoria mioelastic nu poate explica faptul c n registrul de falset tiro-aritenoi-dianul intern este
decontractat sau foarte puin contractat. Decontractarea echivaleaz cu emisiunea mai grav dect cea
n registrul de piept;
- similar, o hipotonie accentuat a tiro-aritenoidianului intern nu modific nlimea sunetului emis, n
schimb altereaz timbrul, pe cnd, dup teoria mioelastic, nlimea sunetului ar trebui s scad;
- nu se poate explica imobilitatea n fonaie a unei corzi vocale n poziie median i vibrarea celei
opuse;
- existena diferenei de faz de o jumtate de perioad n vibraia corzilor vocale presupune
ndeprtarea de linia median a unei corzi vocale concomitent cu apropierea celeilalte i invers, ceea ce
nseamn c factorul elastic cordal devine discordant.
Teoria neuro-cronaxic a lui Husson (1950-1962)
n 1950, Raoul Husson critic teoria lui Ewald i propune una personal.
n definitiv, toate aceste teorii subestimeaz rolul fenomenelor nervoase i, n mod cu totul particular,
a centrilor cerebrali n geneza vibraiei corzilor vocale" (Husson).
Bazndu-se pe cercetrile de neurologie ale lui Lapicque i pe noiunea de autoritmicitate, Husson
emite teoria denumit i neuromuscular sau clonic.
Vibraia" corzilor vocale, care dup Husson ar trebui denumit demascarea periodic a deschiderii
glotice, se datoreaz activitii ritmice a celulelor encefalice fonogene (descrise de Louise Kaiser,
1940), care formeaz influxul encefalic ce se transmite prin nervii recureni la muchii tiroaritenoidieni (fasciculele ari-vocal i tiro-vocal). Cnd un potenial de aciune cade pe muchiul vocal,
fibrele care se insereaz pe marginea liber a corzilor vocale se contract, ndeprtnd i ncurbnd spre
exterior marginea liber a corzii vocale. O cantitate mic de aer subglotic scap prin glot, care se
nchide pn la secusa urmtoare. Frecvena sunetului emis corespunde cu frecvena deschiderilor
glotice i cu frecvena potenialelor de aciune a nervului recurent. Mecanismul reglator al nlimii
tonale este independent de acela care regleaz intensitatea sunetului (presiunea subglotic).
Funciunea vibratorie" sau fibrilatorie a corzilor vocale reprezint actul fundamental al fonaiei.
Fasciculul central al recurentului merge la muchii motricitatii vibratorii, iar cele dou fascicule
periferice asigur inervaia muchilor destinai funciilor de abducie i adducie. Deci, cele trei
motricitati ale laringelui, abducia, adducia i vibraia" sunt funciuni neuromusculare independente.
n principal, aceast teorie se sprijin pe :
- modelul arhitectural particular al corzilor vocale descris de Goertler;
- posibilitatea de defazaj n nervul recuent, dac perioada vibraiei sonore devine inferioar perioadei
refractare a nervului estimat de Husson la 2 nns (500 Hz), cnd se instaleaz un regim bifazic. La
nevoie, exist posibilitatea transmiteri' trifazate sau chiar quadrifazate a influxului nervos prin recurent
la diferitele grup6
tot multifazat.
Fonaia
73
La nceput, teoria neurocronaxic a lui Husson a fcut mult vlv n lumea tiinific- Treptat ns,

verificrile experimentale cu tehnologii noi ale argumentelor aduse de Husson, n-au confirmat
ipotezele ce postuleaz prioritatea de comand nervoas a actului vibrator.
Critica a vizat cele trei componente eseniale ale teoriei:
- originea cerebral a impulsurilor ritmice fonatorii;
- activitatea de conducere multifazat a recurentului;
- contracia transversal a muchiului tiro-aritenoidian la stimularea recurentului.
Analiznd activitatea ritmic a celulelor encefalice fonogene, care au
74
Foniatrie clinic
- micarea corzilor vocale nu este simplu sinusoidal. Mucoasa poate, ntr-o anumit msur, s
alunece pe planul subiacent i s prezinte n cursul fonaiei o ondulaie care se suprapune micrii
vibratorii a muchiului i a ligamentului elastic (teoria muco-ondulatorie a lui Perello);
- pentru sunetele grave, corzile vocale sunt relaxate;
- micrile de deschidere i de nchidere ale glotei sunt complexe: deschiderea ncepe la partea
inferioar a marginii libere a corzii vocale i se continu printr-o micare n sus i n afar, iar
nchiderea ncepe, la fel, n partea inferioar, interesnd apoi toat nlimea marginii corzii vocale.
Apare astfel o diferen de faz n plan vertical;
- la nchiderea glotei mucoasa prezint o ondulaie de mare amplitudine, care ajunge pn la ventriculul
Morgagni. Perello a insistat foarte mult asupra supleei mucoasei n vibraia laringian (teoria mucoondulatorie);
- amplitudinea vibraiilor este mare (3-5 mm), iar coeficientul de deschidere este egal cu :
durata timpului de deschidere
----------------------------- -1/2
durata total a vibraiei
- la sunetele nalte, corzile vocale sunt tensionate, mai subiri, iar diferena de faz vertical dispare;
- amplitudinea vibratorie devine mic (1/2-1 mm), coeficientul de deschidere crete.
Teoria muco-ondulatorie a lui Perello, 1962
nc din 1863, Merckel a observat n timpul fonaiei o micare ondulatorie a mucoasei laringiene, dar
contemporanii nu au acordat atenia cuvenit.
n 1933, H. Gutzmann presupune c mucoasa laringian poate avea un rol important n emisiunea
normal a vocii.
n 1943, Kirikae, n urma studiilor stroboscopice, descrie micri ondulatorii ale mucoasei laringiene.
Aceast problem a fost studiat de Wullstein (1936), Smith (1957), Schonhrl (1960), Perello (1962).
Perello (1962): Vibraia corzii vocale nu-i nimic altceva dect o ondulaie a mucoasei ce alunec pe
submucoasa sa foarte lax. O observaie stroboscopic atent va permite s constatm ceea ce se
numete vibraia corzilor vocale ca o ondulaie a mucoasei care le acoper, n timpul fonaiei, aceste
unde se dirijeaz de jos n sus i dinainte napoi. Unda se propag de la nivelul subglotei, urc,
traverseaz marginea coardei, continu pe faa superioar i se pierde lent la intrarea ventricolului.
nainte ca aceast und s dispar, se ntrevede nceputul altei unde n subglot. Cte o dat d impresia
vizual a dou unde sau margim libere suprapuse pe coarda vocal".
Ondulaiile mucoasei apar datorit laxitii ei i curentului de aer expirat.
n accesele de tuse micarea ondulatorie a mucoasei este mai accentuata dect n fonaie.
_________________________
Fonaia
75
Micarea mucoasei laringiene este pasiv, contracia tiro-aritenoidianului intern nu contribuie la
aceast micare, ar fi putut-o face numai dac ar fi avut o structur segmentar.
Se pare c nceputul micrii ondulatorii se datorete aspiraiei pereilor subglotici, invocndu-se
efectul Bernoulli i laxitatea mucoasei laringiene : fora de aspiraie exercitat asupra pereilor este cu
att mai mare, cu ct este mai strmt conducta.
Flexibilitatea, umiditatea i alunecarea perfect a mucoasei deasupra muchilor subiaceni sunt condiii
fundamentale pentru o emisiune vocal normal.
Condiiile defavorabile care perturb realizarea ondulaiei mucoasei sunt foarte
diverse:
- uscciunea mucoasei datorit macro- i microclimatului;
- laringite acute uoare, cnd plcile motrice ale tiro-aritenoidianului nu pot fi afectate, disfonia poate fi
accentuat;
- laringitele acute i subacute des repetate, dar care nu se trdeaz prin modificri anatomo-patologice
evidente la laringoscopie, sunt nsoite de tulburri vocale foarte intense. Se pare c n aceste afeciuni
recidivante esutul submucos devine aderent i mpiedic alunecarea mucoasei;
- cnd esutul celular submucos este foarte lax, s-ar produce din cauza micrilor ondulatorii excesive
hemoragii submucoase, monocordite, noduli vocali sau polipi ai corzilor vocale;

- aplicarea local de alfachimotripsin n unele laringite uscate produce imediat o ameliorare a


emisiunii vocale (Perello, 1958);
- ngroarea stratului cornos al mucoasei de pe corzile vocale produce disfoniile premergtoare
menstruaie! (Perello i Comas, 1959-1960);
- la mixedematoi fie c mucoasa laringian are un aspect normal (Mann), fie c este o uoar atrofie a
corzilor vocale, dei acestea au o mobilitate normal (Leider i Metzker);
- modificarea lungimii, grosimii i formei muchiului tiro-aritenoidian intern nu afecteaz propagarea
undei mucoasei laringiene.
Teoria mucoondulatorie a lui Perello este inclus n explicarea actual a modului de vibraie a corzilor
vocale i atrage atenia asupra necesitii efecturii tratamentelor ct mai neagresive asupra mucoasei
laringiene.
Ipoteza neuro-oscilatorie a lui J. L. Silvestre i P. MacLeod, 1968
Este o sintez a concepiilor anterioare i a avut la apariie un mare rsunet n literatur (Aubry i
Pialoux, 1968, Chouard, 1969, Charachon, 1971, Vallacien, 19/2, Rondeleux, 1974, Pialoux i Freyss,
1976, Le Huche,1978, Farm, 1979).
Teoria oscilo-impedanial a lui Dejonckere i are punctul de plecare n teoria neuro-oscilatorie pe care
el o sintetizeaz astfel:
- ideea de baz este apropierea morfologic i mecanic experimental ntre uchiul vocal i muchii
fazici de zbor ai insectelor a cror periodicitate este de
aceeai mrime;
- Prinple (1949) a artat c aceti muchi, denumii asincroni, se contract n netfi6^.3 une' sarcini
(ncrcturi) reactive ntr-un mod oscilator. Frecvena
depinde de inerie, de elasticitatejjjliJcjLJri_miscarfi_-si_j^m^rLQ_
76______________________ Foniatrie clinic
independent de frecvena influxurilor nervoase motorii, care sunt numai pentru meninerea strii de
activitate. Dac sarcina devine pur rezistiv, contracia dup un mod oscilator nceteaz i stimularea
muchiului asincron nu devine dect un tetanos fiziologic normal;
- sensul i amplitudinea variaiilor frecvenei vibratorii este identic att n muchii de insect, ct i n
muchiul vocal uman in vivo ;
- neajunsuri: - teoria se bazeaz, ca i teoria neuro-cronaxic a lui Husson, pe arhitectura muchiului
vocal descris de Goertler;
- experienele realizate nu arat c energia micrii corzii vocale vine din miofibrile;
- contrar frecvenei micrii unei aripi de insect, periodicitatea vibraiei glotice este extrem de
variabil i reglabil.
Teoria oscilo-impedanial a lui Dejonckere
Autorul demonstreaz printr-o serie de experiene urmtoarele :
- muchiul vocal prezint micri periodice a cror surs de energie nu rezid nici ntr-o contracie
separat a muchiului, ca rspuns la un ordin nervos, nici ntr-o activare prin ntindere n maniera
muchilor asincroni de la insecte;
- sursa de energie a muchilor rezid, n fonaia susinut, ntr-o fluctuaie periodic a presiunii
subglotice, cu aceeai frecven ca fundamentala sunetului emis. Pentru o voce normal defazat n
raport cu elongaia corzilor vocale, aceast for periodic este optimal din punct de vedere energetic;
- sistemul vibrant seamn cu un oscilator armonic foarte puin amortizat, care transform fora
expiratorie ntr-o und de presiune subglotic pulsat. Viteza de ieire a aerului i deplasarea coloanei
de aer n trahee sunt ajustate pentru a produce defazajul adecvat;
- oscilatorul glotic poate fi pus n vibraie plecnd de la configuraia fonatorie n form de fus prin
transformarea brusc a scurgerii laminare a fluxului de aer traheal ntr-o curgere turbulent glotic i
ventricular. Efectul Bernoulli, realizat n acest moment critic la o presiune atmosferic aproape
normal la nivelul glotic, permite o oscilaie sinusoidal simetric, pornind de la un ax de echilibru
paramedian;
- frecvena acestei oscilaii este reglat, ca i frecvena zbaterilor de aripi ale unei insecte, prin
proprietile impedanei mecanice a prilor vibrante: ineria 1 rigiditatea. Vscozitatea, din contr,
determin calitatea amortismentului. Activitatea tonic a muchiului vocal regleaz redoarea i masa
rigid a corzii prin procedee de recruitment temporal i spaial al unitilor motorii, aceasta de o
manier fin gradat;
- morfologia glotic intervine la fel n reglarea impedanei mecanice i <j adaptrii acesteia la
presiunea subglotic. Aceasta din urm condiionn intensitatea sunetului, poziia axului de oscilaie a
marginii libere, amplitudinea vibraiei i durata fazei nchise a ciclului vibrator, acesta din urm
reflectn grosimea marginii libere. Acetia sunt determinani eseniali.
Desigur, o seam de alte teorii, concepte i noiuni privind modul de vibrare corzilor vocale au fost i

sunt nc vehiculate n literatura de specialitate cu intenp _d~ o ^nrifi^o fr.nnmpniii rnmniAY QJ


r.nmplicat al micrii corzilor vocale n fona16'
Fonafia
77
Producerea vocii
Conceptul actual privind modul de producere a sunetului vocii umane se bazeaz, n principal, pe unele
aspecte ale teoriilor: mioelastic (Ewald, 1898), mioelasiic i aerodinamic (van den Berg, 1958,
Smith, 1954, von Leden, 1960), mucoondulatorie (Perello, 1962), mucoelastic-aerodinamic (Hirato,
1962), pe teoria celor dou mase" (Ishizaka i Flanagan, 1972, Ishizaka si Matsudaira, 972), pe
conceptul complexului coverand body"(H\rano, 1974, Hirano i Kakita, 1985/Titze, 1996).
Producerea vocii presupune existena urmtorilor factori:
- presiunea subglotic (fora care deschide glota);
- elasticitatea corzilor vocale (fora care nchide glota prin recul);
- mobilitatea mucoasei corzilor vocale;
- efectul legii lui Bernoulli.
Presiunea subglotic
la natere din fluxul de aer expirat, aer aflat n spaiile traheo-bronho-alveolare i se exercit asupra
glotei pentru deschiderea acesteia n vederea producerii vocii. Spaiul subglotic face tranziia ntre cel
glotic i trahee, iar prin forma sa ogival concentreaz curentul de aer ctre glota, favoriznd
randamentul maxim al efortului su asupra corzilor vocale. Curentul de aer expirator este sursa de
energie pentru voce. n faza prefonatorie, glota este nchis prin adducia corzilor vocale, n special de
muchii crico-aritenoidieni laterali i inter-aritenoidieni, oferind o rezisten adecvat presiunii
subglotice. Cnd presiunea subglotic va depi fora de adducie a corzilor vocale, acestea vor fi
mpinse n afar, glota se va deschide, iniiindu-se astfel vibraia corzilor vocale.
Elasticitatea corzilor vocale
Este dat de structura anatomic a acestora. Deprtarea corzilor vocale de ctre presiunea subglotic va
duce la acumulare de energie n interiorul corzilor vocale- Primul jet de aer, depind n sus nivelul
glotei, va face ca presiunea subglotic s scad brusc, iar corzile vocale s revin n poziia de dinainte.
Aceast micare median a corzilor vocale rezult, n primul rnd, din fora de recul Sl se exercit n
acelai sens cu fora Bernoulli.
Mobilitatea mucoasei corzilor vocale
Mobin e esenliala Pentru producerea vibraiei generatoare de sunet vocal. undei
^' P''a''ltatea
mucoasei corzilor vocale asigur apariia i deplasarea
or sale dinspre partea inferioar spre partea superioar a corzilor vocale. face <?emonstraie practic
privind mobilitatea mucoasei corzilor vocale se poate aPuca r'n assmanarea cu mobilitatea pielii de pe
dosul minii, pe care o putem
a sau nu, cu dou degete de la mna cealalt:
mult rn663 ^e 'De closul m|r|ii este mult mai mobil dect n palm, deoarece este voca| 3l put'n
aderent la esuturile subiacente, similitudine cu mucoasa corzilor > a crei mobilitate se datorete
spaiului lui Reinke; _
78
Foniatrie clinic
- mobilitatea pielii dosului minii scade o dat cu contracia muscular subiacent n timpul nchiderii
i strngerii pumnului; la fel, mucoasa corzilor vocale i reduce mobilitatea proporional cu contracia
muchilor corzilor vocale, cu ct sunetul produs este mai nalt;
- injectarea de ser fiziologic subcutanat pe dosul minii reduce mobilitatea pielii, similar cu reducerea
mobilitii mucoasei corzilor vocale n timpul inflamaiilor acute;
- reducerea mobilitii pielii de pe dosul minii n caz de aderente cicatriciale de straturile subiacente
seamn cu aderenele mucoasei corzilor vocale datorate cicatricilor patologice sau iatrogene.
Mobilitatea mucoasei corzilor vocale i a benzilor ventriculare, pe un laringe uman extirpat, poate fi
apreciat prin aplicarea unui tub subire cu presiune negativ constant. Momentul desprinderii tubului
de mucoas, de care se deprteaz ncet, reprezint maximum de mobilitate a mucoasei, msurat n cm
Hg.
Mobilitatea mucoasei este mai mare n zona mijlocie a corzii vocale dect spre comisuri. Aspectul
rheologic (de deformare), n special lipsa elasticitii, este foarte mult influenat de starea suprafeei
mucoasei corzilor vocale, dac ea este umed sau uscat.
Efectul legii lui Bernoulli
Daniel Bernoulli, om de tiin elveian din secolul XVII, a identificat efectele curgerii unui fluid
(lichid sau gazos) printr-un tub comprimat ntr-un loc.
Efectul Bernoulli const n aceea c, dat fiind constant volumul fluidului care curge printr-un tub, n
zona comprimat viteza de curgere a fluidului va crete, n timp ce presiunea acestuia, exercitat pe
peretele tubului n zona stricturat, va descrete. Dac un tub este strmtat, fluidul va curge mai repede,

pentru c trecerea aceluiai volum printr-o strmtoare va necesita o vitez mai mare, iar aceast vitez
mai mare se afl n centrul tubului cu fluid, descrescnd spre periferie. Datorit ocolului pe care fluidul
trebuie s-l fac n jurul obstacolului din zona stricturat, presiunea pe peretele tubului, n acea zon de
ngustare, va fi mai mic dect n zonele nvecinate. O plut trece printr-o strmtorare a malurilor mult
mai repede dect prin zona precedent mai larg.
-tV maxi'

Fig.4.10 Curgerea laminar a


unui fluid (gaz sau lichid):
viteza maxim de curgere se
afl n centrul tubului rigid, W
cea minim lng peretele
tubului, unde ajunge la zero
Fonaia
79
Acelai fenomen se ntmpl i la nivelul glotei, unde straturile laterale ale curentului de aer sunt
deflectate de corzile vocale, astfel c aceste straturi au de parcurs o distan mai mare dect stratul din
mijlocul curentului de aer. n aceste

Fig. 4.11 Efectul legii lui Bernoulli Pa = presiunea atmosferic P1 = presiunea lichidului asupra
pereilor tubului V1 = viteza constant de curgere prin tubul rigid crete la V2 (viteza de curgere prin
strmtoare), ca apoi s redevin V1
condiii rezult o presiune mai mic de-a lungul suprafeei corzilor vocale. Aceast presiune sczut
atrage mucoasa corzilor vocale spre linia median a strmtorii glotice, adic fora lui Bernoulli tinde s
nchid glota, ndat ce curentul de aer trece transglotal.
n concluzie, datorit efectului Bernoulli, presiunea exercitat de un fluid asupra pereilor unui tub prin
care curge este invers proporional cu viteza fluidului. Similar, cnd aerul iese n jet prin strmtoarea
glotic, se dezvolt o presiune negativ asupra pereilor glotei, aspirnd mucoasa corzilor vocale,
apropiind-o. Ct de mult contribuie efectul Bernoulli la nchiderea glotei depinde de mobilitatea
mucoasei corzilor vocale. Cu ct mucoasa corzilor vocale este mai mobil, cu att rolul efectului
Bernoulli este mai mare n nchiderea glotei din cadrul ciclului vibrator. Deci, mobilitatea mucoasei
corzilor vocale este o condiie esenial pentru Producerea vocii. Fr aceast mobilitate a mucoasei
corzilor vocale i fr efectul Bernoulli exercitat asupra ei, producerea vocii este de neconceput.
Fenomene similare, de exercitare a efectului Bernoulli, se observ la o perdea ^e plastic subire din
baie, cnd se d drumul la du. Cu ct viteza apei duului va J' mai mare, cu att va atrage mai puternic
perdeaua de plastic spre ea. La fel se lntmpl la aripile avioanelor. Suprafaa inferioar a aripii este
dreapt, pe cnd cea SuPerioar este bombat. Stratul curentului de aer cel mai apropiat de suprafaa
SuPerioar a aripii va parcurge o distan mai mare dect straturile mai ndeprtate Sl astfel, efectul
legii Bernoulli tinde s ridice avionul, realiznd fora portant. La fel Se ntmpl i la pnzele
corbiilor.
80
Foniatrie clinic
Pentru fenomenele descrise mai sus se poate utiliza ecuaia formulat de Bernoulli pentru curgerea
gazelor:
p + r/2 V2 = p0 = constant
Po = presiune total
p = presiune static
r/2 V2 = presiune dinamic
r = densitatea mediului = mas/volum
V = viteza de curgere

B
Fig. 4.12 Straturile
laterale ale aerului,
deviate de obstacolul
format de corzile
vocale, parcurg
o distan mai mare
(B) dect curentul
central (A)
Presiunea static (p) este mrimea fizic ce acioneaz asupra pereilor tubului.
Consecina cea mai important a legii este c atunci cnd avem dat presiunea total (p0), presiunea
static (p) - n condiiile fonaiei trebuind s se refere la presiunea atmosferic de 1 atmosfer - scade o
dat cu creterea vitezei de curgere, dup caz, sub presiunea atmosferic. Creterea presiunii dinamice
se face pe seama scderii presiunii statice, care poate scdea, n aceast situaie, chiar sub valoarea
presiunii atmosferice, n consecin, pereii tubului din zona ngustat sunt comprimai din afar, sub
aciunea presiunii atmosferice.
Formarea undei glotice
Semnalul sursei vocale, n sensul lui cel mai fundarnental, poate fi asimilat cu fluxul de aer ce trece
prin glot. mpins de presiunea aerului din plmni, fluxul crete relativ gradual, atinge un vrf i apoi
descrete brusc pn se oprete. Acest model de flux sau jet de aer se numete unda glotic". Se
realizeaz prin secionarea ritmic de ctre corzile vocale a fluxului continuu de aer, producndu-se un
fel de stopare a fragmentelor fluxului de aer.

Fig. 4.13 Forma undei glotice


Acest flux de aer secionat n fragmente sau pufuri" constituie materialul de baz al vocii. Sataloff
compar acest fenomen cu ceea ce se ntmpl ntr-o instalaie de ap. Cnd robinetul este deschis, apa
curge liber. Dac robinetul este nchis brusc, se aude o mic bufnitur n evile din perete. Instalatorii
numesc
Fonaia
81
aceasta ciocanul de ap". Fenomenul se datorete opririi brute a fluxului de ap si astfel, ciocnirii
moleculelor de ap de moleculele din faa lor, ca ntr-o coliziune de autovehicule, cnd un vehicul
oprete brusc n mijlocul oselei. Acest lucru genereaz un fel de und de oc". eava cu ap
zdruncinat de undele de oc vibreaz, iar noi percepem aceste vibraii ca pe o bufnitur. Secionarea
relativ brusc, de ctre glot, a jetului de aer, care realizeaz undele glotale, creeaz un efect foarte
asemntor n tractul vocal.
Astfel, un impuls cum este unda de oc excit" micarea moleculelor de aer n tractul vocal,
determinnd o vibraie a acestora. Aceast excitaie este vocea n forma sa nerafinat. Frecvena cu care
vin ocurile este frecvena fundamental" (F0) a vocii i se msoar n Hz (1 Hz este egal cu o
repetiie pe secund). Intervalul de timp de la startul unui ciclu pn la startul urmtorului ciclu se
numete perioad" i se msoar n milisecunde. Magnitudinea impulsurilor determin intensitatea
fonaiei. Undele complexe, cum ar fi impulsurile pe care laringele le genereaz n tractul vocal, sunt
compuse dintr-o serie de tonuri pure numite armonice". Astfel, semnalul sursei glotale furnizeaz o
palet larg de frecvene, iar tractul vocal, prin care acestea vor trece, se va comporta fa de ele ca un
filtru i amplificator, selectnd i ntrind unele frecvene i estompnd altele.
Totalitatea frecvenelor formeaz un spectru". Tonul cel mai de jos al spectrului este tonul
fundamental", iar restul tonurilor se numesc armonice". Fundamentala plus totalitatea armonicelor se
numesc pariale", mpreun, frecvenele acestora formeaz o serie armonic". Pariala cea mai de jos
este fundamentala. Toate celelalte sunt pariale" i au frecvena de N ori frecvena fundamentalei.
Astfel, frecvena parialei a 2-a este de dou ori frecvena fundamentalei, pariala a 3-a are de trei ori
valoarea fundamentalei .a.m.d. , ,

Formarea semnalului sursei vocale


|n acest proces complicat, rolul esenial revine corzilor vocale. In micarea de adducie, corzile vocale
vin n contact una cu cealalt pe toat lungimea lor, iar n cea de abducie se ndeprteaz una de alta
deschiznd pasajul aerian necesar respiraiei.
In fonaie, corzile vocale rmn alipite n comisura posterioar. Micarea vibratorie, n faza de
deschidere, formeaz o glot fusiform, iar n faza nchis corzile vocale rmn perfect alipite ntre ele.
Gradul de deplasare lateral a corzilor ocale reprezint amplitudinea micrii corzilor vocale. Marginea
corzilor vocale, de sernenea, se mic vertical i longitudinal, dar cuantificarea acestor micri,
Corzile vocale de sus, este dificil, n cadrul deplasrii latero-mediale a
vocale, care variaz ciclu cu ciclu, distana dintre marginile corzilor vocale rion Urnete lrgimea
glotei. Aria mrginit de marginea liber a corzilor vocale este Anumit aria glotei.
- ,n cic'u vibrator este compus dintr-o faz deschis i una nchis, n timpul ""
corzi'e rmn alipite
pe o suprafa variabil i aceste aspecte pot fi mar nate cu ajutorul electroglotografiei. Faza
deschis, care ocup cea mai dintr-un ciclu vibrator, este mprit la rndul ei ntr-o faz de i 0 a|ta de
nchidere.
82
Foniatrie clinic
Micrile corzilor vocale de adducie, de abducie i de vibraie, prezentate mai sus, pot fi observate
numai cu ajutorul stroboscopului sau fotografierii ultrarapide.

i Faza de ] deschidere;
Faza de nchidere
J, Faz nchis,
Faza deschis
Un ciclu vibratoc.
Fig. 4.14 Fazele unui ciclu vibrator
n figura A corzile vocale sunt alipite pe linia median, spaiul glotic fiind zero; este faza prefonatorie.
n figura B corzile vocale ncep s se deprteze una de alta, spaiul glotic mrindu-se treptat (fig. C),
pn la abducia maxim din figura D. Din

B
D

H
Fig. 4.15 Ciclul glotic vzut de sus (explicaii n text)
acest moment ncepe adducia corzilor vocale, ele apropiindu-se treptat una de a , (fig. E i F) pn
cnd ajung s nchid glota complet (fig. G). Se realizeaz a: un ciclu al micrii de deschidere i de
nchidere.
n vocea de brbat, n registrul de piept (modal), acest ciclu se va repeta,,z. cea 100 de ori n fiecare

secund i reprezint tonul fundamental de cea 100

Fonaia
83
la femei, tonul fundamental este mai mare, de cea 220 Hz. Datorit faptului c aerul din plmni
realizeaz o presiune subglotic, acest aer este forat s ias prin glot n timpul fiecrei deschideri a
glotei. n acest fel rezult jetul sau fluxul de aer modelat de unda glotic.
Ca s nelegem cauza care determin deschiderea i nchiderea repetat a qlotei, trebuie s studiem
aspectul pe seciune transversal a corzilor vocale, n cadrul ciclului g/otic. Acest lucru este posibil
datorit ultimelor descoperiri privind mecanismul de fonaie, ct i modernelor modele matematice ale
proceselor fonatorii datorate n special lui Titze i Ishizaka.
Corzile vocale, pe seciune transversal, vor respecta aspectul conform teoriei ,cover and body".
Corpul, reprezentat de masa muscular, va pstra n general acelai aspect, pe cnd nveliul va lua
forme diferite, n funcie de faza din cadrul ciclului glotic.
Pornind din faza prefonatorie, vom observa c prile superioare ale marginilor libere ale corzilor
vocale sunt alipite (fig. A), n momentul n care, n mod normal, presiunea subglotic are o valoare
echivalent cu 5-7 cm H2O, fora de adducie a corzilor vocale este nvins, acestea ndeprtndu-se
treptat, o dat cu ieirea jetului sau pufului" de aer prin glot (fig. B). Acest moment reprezint
ndeprtarea

Fig. 4.16 Ciclul glotic (seciune transversal). Comentariu n text


corzilor vocale cu ajutorul presiunii subglotice. Pe msur ce jetul de aer prsete Qota i presiunea
subglotic scade brusc, se produce fenomenul de recul al Cehilor corzilor vocale, ncepnd s se
apropie o coard de cealalt (fig. C), n est timp, n partea de jos a marginii libere a corzilor vocale,
mucoasa ncepe s formand ..buza inferioar", participnd la nchiderea complet a prii 3 ^'Otei ^f'9'
D^' Formarea buzei inferioare se datorete efectului ' are 'ncePe sa acioneze n momentul n care
strmtoarea dintre muchii nchi<?r vcale este suficient de mic pentru a intra n aciune acest efect.
Glot se mre ? COmP'et Pan la marginea de sus a ei, n timp ce presiunea subglotic se den
trePtat (fig- E). Cnd aceast presiune atinge 5-7 cm H2O i ncepe s eze corzile vocale, buza
inferioar" format din mucoasa corzilor vocale
84
Foniatrie clinic
aspirat prin efectul Bernoulli se va deplasa, ondulndu-se, spre partea superioar a marginii libere a
corzilor vocale, formnd aici buza superioar" (fig. F), care pe msura deschiderii prii superioare a
glotei va rula, pierzndu-se pe faa superioar a corzilor vocale, spre ventricul! (fig. G). Ciclul vibrator
rencepe, iar numrul undelor de mucoas formate ntr-o secund reprezint numrul de vibraii ale
corzilor vocale, adic frecvena fundamental. De notat c att buza inferioar", ct i cea
superioar" nu sunt poriuni definite ale corzilor vocale, ci localizarea acestor proeminene variaz cu
timpul n cadrul ciclului vibrator.
Pe corzile vocale normale, undele mucoasei se deplaseaz de pe faa inferioar spre cea superioar a
marginii libere a acestora i pot fi observate cu ajutorul stroboscopului n timpul fonaiei, n special n
registrul de piept (modal), n falsetto, datorit contraciei muchilor corzilor vocale, aceste unde de
mucoas se formeaz mai puin sau deloc. Viteza normal de deplasare a undelor este de 0,5-1 m/sec.
Repetm c rheologia mucoasei corzilor vocale asigur formarea acestor unde.
Adugm c structura corzilor vocale normale este n general omogen de-a lungul axului longitudinal
i nu prezint substaniale diferene de faz. Amplitudinea este, n mod obinuit, mai mare n partea de
miijloc a poriunii membranoase a corzilor vocale. Simetria micrilor vibratorii indic proprieti

mecanice egale ale corzilor vocale.


Este important de subliniat c micarea corzilor vocale este dirijat de combinaia forelor
aerodinamice (presiunea pulmonar i efectul Bernoulli) i de proprietile elastice ale esuturilor
(reculul). De aceea mecanismul descris este denumit modelul de fonaie mioelastic aerodinamic. Forma
glotei i convergena ei joac un rol important.
Privit din alt punct de vedere, rezultatul vibraiei corzilor vocale realizeaz o serie de pulsaii de
presiune ale curentului de aer supraglotic care perturb moleculele de aer din tractul vocal, astfel c ele
oscileaz ntr-o alternan de compresii i rarefierk Afirmaia se refer la coloana de aer oscilatorie ca
la o und a presiunii sonore, n acest fel putem considera fonaia ca pe o conversie de la curentul de aer
direct la cel alternativ. Sunetul produs prin vibraia corzilor vocale este procesul prin care energia
dinamic a curentului de aer direct este convertit n energie acustic a curentului de aer alternativ.
Diferena de faz
O consecin important a arhitecturii anatomice multistratificate a laringelui, constituie o surs pentru
modelele vibratorii foarte complexe ale corzilor vocale. O seam de fenomene mecanice pot fi
explicate pe baza structurii variabile n straturi:
- diferena de faz longitudinal;
- diferena de faz vertical;
- undele mucoasei.
Aceste trei efecte sunt notabile mai ales pentru fonaia n registrul de (modal) i mpreun determin un
potenial pentru undele unii sunet complex c multe componente armonice.
Diferena de faz longitudinal se refer la nchiderile i deschideri'
Male glotei n direcia antero-posterioar, dnd u
Fonaia
85
aspect de nchidere si deschidere de tip fermoar. Diferena de faz longitudinal poate fi o consecin a:
- grosimii variabile a diferitelor straturi dinspre anterior spre posterior;
- dinamicii musculare variabile dinspre anterior spre posterior;
- naturii diferite a structurii inseriilor poriunilor anterioare si posterioare ale corzilor vocale;
- urmrilor aerodinamice si mecanice difereniale ale tuturor factorilor de mai sus, dinspre anterior
spre posterior.
'Diferena de faz vertical este legat de diferenele temporale n deschiderea i nchiderea buzelor"
de jos i a buzelor" de sus ale marginilor libere ale corzilor vocale.
Aceste buze" se formeaz, cum am vzut mai sus, prin aspirarea mucoasei corzilor vocale de ctre
presiunea negativ datorat efectului lui Bernoulli, mai nti asupra zonei inferioare a marginii libere a
corzilor vocale i apoi asupra celei superioare, la ncheierea ciclului vibrator. Deci corzile vocale se
deschid i se nchid dinspre marginile inferioare spre cele superioare, aspect cel mai bine observabil n
registrul modal (de piept). Intervalul de timp dintre nchiderea marginii de jos a glotei, deci apropierii
buzelor" de jos i a celor de sus, reprezint ntrzierea" sau diferena de faz" vertical.
ntrzierea de faz n vibraia corzilor vocale este total inexplicabil, dac se admite c fora de
nchidere a glotei este pus numai pe seama reculului datorat elasticitii corzilor vocale.
Apare clar c rolul jucat de efectul Bernoulli este mai mare n registrul de piept (modal) dect n
falsetto. n falsetto, mobilitatea corzilor vocale este mult redus, datorit ncordrii muchiului
subiacent, diferena de faz (defazarea) nu se mai observ att de bine, iar fora de nchidere a glotei
este datorat predominant elasticitii muchilor corzilor vocale.
Semnificaia efectului Bernoulli n nchiderea glotei a fost coroborat cu observaiile stroboscopice i
cu filmele realizate cu mare vitez, privind vibraia corzilor vocale.
nc din 1898, Musehold i din 1943, Kirikae au observat c traiectoria marginii corzii vocale n
vibraie este mai degrab eliptic dect orizontal. De abia mai trziu a fost confirmat ipoteza c
deschiderea glotei ncepe n partea de jos a corzilor vocale i se continu pn la deschiderea total pe
marginea de sus, cnd ncepe deja nchiderea din nou a marginii de jos a corzilor vocale. Aceast faz
de 'ntrzjere dintre marginile inferioare i superioare ale corzilor vocale, notabil mai ales n registrul
de piept, a fost denumit de Schonhrl (1960) cu termenul de '^andkantenverschiebung", de anglosaxoni mobility of the vocal cord edge", adic Sh"''ta.ea mar9'ni' corzilor vocale. Acest lucru lipsete
adesea n disfonie, iar cnonhrl a insistat asupra importanei clinice a mobilitii marginii libere a
corzilor vedere mprtit repede de foarte muli foniatri: van den Berg (1953), '1954)> von Leden
(1960), von Leden i Moore (1961), Perello (1962), Hirato ), Hirano (1974, 1931), Hirano i Kakita
(1985) ec. este
msurare a presiunii intraglotice n timpul vibraiei corzilor vocale nu
Poetic, dar este estimat teoretic.
concrtazat pe o ecuaie aerodinamic cu ncorporarea presiunii subglotice i a ijulor fizice ale corzilor
vocale, Ishizaka formuleaz n 1972 teoria celor dou
86

Foniatrie clinic
mase". Utiliznd calculatorul electronic, Ishizaka, Flanagan i Matudaira au simulat n 1972 vibraiile
corzilor vocale deschizndu-se i nchizndu-se cu diferen de faz, ca s reflecte situaia normal. Ei
au constatat c astfel, cuplarea celor dou mase", prile inferioare i superioare ale marginilor libere
ale corzilor vocale (asigurate de mobilitatea mucoasei prin formarea buzelor" inferioare i superioare)
este suficient de concludent.
Un alt punct important sugerat n teoria celor dou mase" a lui Ishizaka este c forma divergent
cranial a glotei din momentul iniial al nchiderii acesteia creeaz o presiune negativ mai mare la
marginea inferioar dect o face forma cilindric (modelul unei singure mase).

Undele mucoasei
Fig.4.17 Modelul celor dou mase" al
lui Ishizaka, 1 i 2,
sunt masele vibrante
ale poriunilor
inferioar i
superioar ale
corzilor vocale
Una din cele mai importante caracteristici ale vibraiei corzilor vocale este apariia deplasrii undelor
mucoasei de la partea inferioar spre partea superioar a corzilor vocale i dinspre partea anterioar
spre cea posterioar a glotei.
Formarea undei este determinat de pliabilitatea mucoasei, de diferena de faz vertical i de tendina
natural pentru nveliul care se mic liber atunci cnd corzile vocale necompresibile sunt supuse la
deformare vertical de ctre presiunea subglotic.
n mod normal, deplasarea undelor se face cu viteza de 0,5-1 m pe secund i este dependent de starea
stratului superficial, moale i pliabil, al lamineii propria, esenial n apariia i propagarea undelor
mucoasei.
De viteza de propagare a undelor mucoasei depinde, bineneles, i ntrzierea de faz vertical.
Controlul nlimii, intensitii i calitii vocii
Generaliti
Sunetul, ca fenomen fizic, este rezultatul vibraiilor corpurilor elastice. Meninerea unui corp n vibraie
se datorete aciunii a dou fore antagonice, de sens opus i n mod alternativ. Vibraiile acustice sunt
micri oscilatorii cu frecvena de peste 16 Hz, deci cele care produc sunete audibile (sub 16 Hz sunt
simple oscilaii). Ca fenomen fiziologic, sunetul reprezint senzaia auditiv produsa de vibraii.
Corespondentul fiziologic al termenului sunet din fizic este tonul.
Vibraiile au cinci proprieti: frecvena, amplitudinea, durata, spectrul ' spaialitatea, toate coexistnd
ntr-o strns interdependen.
Fonaia
37
Calitile fizice ale sunetului percepute de urechea uman capt denumiri fiziologice. Astfel, frecvena
vibraiilor este perceput ca nlime a sunetului, amplitudinea vibraiilor ca intensitate a sunetului,
continuitatea n timp ca durata sunetului, iar forma spectral ca timbru sau culoare a vocii.
Controlul nlimii vocii
Frecvena unui sunet sau nlimea este definit de numrul de vibraii periodice produse ntr-o secund
si se exprim n Hz (1 Hz =1 vibraie dubl / secund).
n sens fiziologic, nlimea sunetului este senzaia acustic produs de frecvena vibraiilor i este
direct proporional cu aceasta. Dac nlimea vocii este exprimat n Hz, scara muzical este redat
prin note sau nivelul frecvenei muzicale n semitonuri. Semitonul este intervalul dintre dou tonuri,
definit de formula :
1 semiton = 39,86 x log f2 / f,
Pentru calcule, cum ar fi mediile nlimilor, scala semitonurilor este preferabil scalei lineare n Hz,
deoarece utilizarea semitonurilor face o distribuie statistic mai aproape de normal i nu denatureaz.
De asemenea, aceasta corespunde mai bine scalei perceptuale (Giuleanu, 1986).
nlimea sau frecvena fonaiei este controlat prin doi factori: presiunea subglotic i musculatura

laringian.
Presiunea subglotic
Efectul principal al mririi presiunii subglotice este, desigur, creterea intensitii sunetului vocal.
Dar presiunea subglotic are i o influen direct asupra frecvenei fonaiei: cnd corzile vocale sunt
meninute n condiii constante de tensiune, nlimea sunetului este ridicat uor numai prin creterea
presiunii subglotice, deoarece o presiune subglotic mai ridicat i o vitez a curentului de aer
transglotal mai mare deschide si nchide glota cu un ritm mai mare. Acest fenomen se explic prin
efectul Bernoulli, care se mrete n timp ce presiunea subglotic crete, accelernd faza de nchidere a
glotei, deci viteza mai mare a vibraiei (van den Berg, 1960). Este de Presupus c n timp ce se produce
crescendo (creterea intensitii vocii) la o mlime constant, corzile vocale se relaxeaz progresiv
pentru a compensa sporirea nlimii vocii dat de creterea presiunii subglotice. Creterea ^nlimii
vocii pe unitatea de presiune mrit (1 cm H2O) corespunde la 4 Hz. n cazul creterii mai mari a
presiunii subglotice, cnd se produce un crescendo, frecvena onaiei se poate mri mai mult. Spre
exemplu, la o mrire a presiunii subglotice cu 0 cm H2O, creterea corespunde aproximativ unei
creteri de o cvart. Cu alte i UtV'nte' dac. se dorete creterea numai a nlimii sunetului fr
modificarea H nsjtaii acestuia, presiunea subglotic nu va fi schimbat prea mult, i invers, ao-a
nlimea sunetului va rmne constant, n timp ce intensitatea acestuia crete> este necesar s
compensm, cu ajutorul muchilor reglatori ai nlimii, sterea frecvenei fonaiei generat de mrirea
presiunii subglotice. Acest lucru Poate obine i fr un antrenament vocal intensiv.
88
Foniatrie clinic
Musculatura laringian este factorul principal care regleaz nlimea vocii, determinnd lungimea,
tensiunea i masa corzilor vocale.
Cnd se emite un sunet cu frecven joas, corzile vocale sunt relaxate, groase i scurte. Cu ct
frecvena fonaiei va deveni mai nalt, cu att corzile vocale vor fi mai lungi, mai tensionate i mai
subiri.
Exist o similitudine ntre comportarea corzilor vocale i a benzilor de cauciuc, n sensul c aplicarea
unei fore relativ mici duce la o cretere substanial a lungimii corzilor vocale numai cnd acestea sunt
scurte, groase i relaxate; cnd sunt lungi, subiri i tensionate, ele necesit o for mult mai mare
pentru a fi i mai lungi, mai tensionate. Prima situaie se regsete n registrul de piept (cnd corzile
vocale sunt relaxate, groase i scurte), iar a doua n cel de falsetto (cnd corzile vocale sunt deja ntinse
maximal).
n cazul unei viori, o tensiune mai mare a corzii, o coard mai subire, o poriune mai scurt dintr-o
coard sau o combinaie a ambelor produce o nlime mai mare. Mecanismul de control al nlimii
utilizat n vocea uman este analog n consecin, dar nu i n teorie, cu cel al viorii.
Alungirea i tensionarea corzilor vocale se produce prin contracia muchilor crico-tiroidieni (pars recta
i pars obliqua). Contracia muchilor crico-tiroidieni deplaseaz partea anterioar a cartilajului cricoid
n sens ascendent i posterior, astfel c deschiztura lateral dintre cartlajul tiroid i cricoid (viziera)
este ngustat.

Fig. 4.19 Rigiditatea (f = fora, d = deplasarea)


Fig. 4.18 Contracia m. crico-tiroidieni basculeaz cartilajul tiroid nainte, lungind corzile vocale
Eficiena contraciei muchilor crico-tiroidieni este dependent de contract'3 opozant a muchilor
adductori i uneori abductori, care fixeaz cartilagi||e aritenoide, pstrnd n acest fel distana mrit
dintre cartilajul tiroid (anterior)i? cartilajele aritenoide (posterior). Contracia concurent a muchilor
vocalis complexul tiro-aritenoidian ajut s creasc tensiunea corzilor vocale, contribui1 la
creterea nlimii sunetului, n special n registrul de piept. Modificarea crico-tiroidian se poate
controla aplicnd un deget pe acest spaiu, n timp schimbm frecvena fonaiei.
Fonaia
89
Deci tensionarea muchilor corzilor vocale se realizeaz prin contracia muchilor crico-tiroidieni i
muchilor vocalis, rolul major fiind jucat de muchiul crico-tiroidian.
Tensiunea este definit mai explicit prin termenul din fizic rigiditate", ce reprezint raportul dintre
modificarea forei (f) i variaia corespunztoare a deplasrii de translaie a unui element elastic :
rigiditatea = f/d
Termenul rigiditate" nu nseamn neaprat eapn", rigid", pentru c poate fi folosit pentru
pliabilitate, flexibilitate mpreun cu expresia valorii joase a rigiditii.
Cnd corzile vocale sunt tensionate, ele pot fi i subiate, reducnd puin masa vibratorie. O reducere
brusc i marcat a masei vibratorii, limitat numai la marginea liber a corzilor vocale, apare cnd
vocea se deplaseaz n registrul de falsetto.
n timpul realizrii creterii frecvenei fonaiei se observ cu oglinda laringian sau cu fibroscopul o
cretere a distanei dintre epiglot si cartilajele aritenoide. La o frecven joas, aceast distan se
micoreaz mult, ngreunnd examenul laringian.
Datorit structurii corzilor vocale, calea efectiv pentru creterea tensiunii acestora este numai
alungirea lor n situaia creterii nlimii. Aparent, acest fapt este contradictoriu cu situaia real, cnd
lungimea corzilor vocale este aproape paralel cu tipul de voce: de la bas la sopran ele devin progresiv
mai scurte, dar aici este vorba ns de departajarea individual dup categoriile de voce.
Hirano i colaboratorii si (1970) au msurat semnalele EMG ale muchilor crico-tiroidieni, muchilor
vocalis i ale muchilor tiro-aritenoidieni laterali (thyro-muscularis) la cntrei. Semnalele au fost
obinute prin introducerea unor ace-electrozi n aceti muchi. Cnd semnalul EMG era puternic,
muchiul respectiv se contracta viguros. Astfel s-a putut aprecia gradul de participare a muchilor,
enumerai mai sus, n procesul de cretere a nlimii sunetului.
Este de remarcat faptul c astzi nu este suficient de clar care sunt muchii
care particip la coborrea frecvenei fonaiei. Mecanismele pentru coborrea
lnalimii par s fie n primul rnd legate de ncetarea activitii muchilor care
contribuie la creterea frecvenei fundamentale. Este posibil, dar nu e nc suficient
emonstrat, c muchii tiro-aritenoidieni laterali (thyromuscularis) ar avea acest rol.
eti^muchi merg paralel cu muchii vocalis, dar mai lateral.
mu hnd Se contract' strmteaz tubul laringian aflat deschis. Este posibil ca
nn " tiro-aritenoidieni laterali s participe la coborrea frecvenei fonaiei, ns
rifTr^Starea tubu|ui laringian deschis asociat cu fonaia joas rmne de aemonstrat.

larinj1 studllle despre intonarea vorbirii, att forele aerodinamice, ct i coborrea rnecan'1" ^
ac*'unea muchilor extrinseci au fost de asemenea implicate n ntreu lsrnele de coborre a nlimii
vocii. Rspunsuri mai exacte la aceast lingVjstre s"ar obine dac am nelege n ntregime relaiile
dintre aspectele lce i fiziologice ale controlului intonaiei.
90
Foniatrie clinic
Dup Freche i colaboratorii si, factorii determinani ai variaiilor tonale sunt:

a - tensiunea longitudinal a ligamentului vocal;


b - tensiunea longitudinal a muchiului vocal;
c - micrile de apropiere a aritenoizilor;
d - presiunea subglotic, despre care am vorbit deja.
a. Tensiunea longitudinal a ligamentului vocal: ligamentul vocal conine fibre elastice suple i fibre
colagene inextensibile. Cnd acest ligament sufer o ntindere moderat, se opun numai fibrele elastice
i coarda vocal poate s se lungeasc astfel cu 3-4 mm. Dac ntinderea este mai important, fibrele
colagene se ntind la rndul lor i blocheaz ntreaga elongaie suplimentar. Aceast particularitate
explic cele dou registre principale :
- o elongare uoar se ntmpl n registrul grav, de piept, cu corzile vocale relaxate i vibraii ample;
- o elongare puternic se ntmpl n registrul acut sau de falsetto", cu corzile vocale ntinse i vibraii
cu amplitudine redus.
Tensiunea longitudinal a ligamentului vocal se produce prin contracia muchiului crico-tiroidian, care
face s pivoteze cartilajul tiroid pe cel cricoid n jurul articulaiei crico-tiroidiene. n unele poziii ale
capului, muchii fixatori ai laringelui (muchii extrinseci) pot s contribuie de asemenea la alungirea
corzilor vocale.
b. Tensiunea longitudinal a muchiului vocal produce dou efecte:
- pe de o parte, se opune muchilor crico-tiroidieni i blocheaz astfel alungirea corzilor vocale, deci
pasajul spre registrul de falsetto". Dac muchiul este contractat, rmne n registrul de piept sau cel
intermediar denumit mixt";
- pe de alt parte, antreneaz o cretere a rigiditii corzii vocale n ansamblul su i ridic din aceast
cauz tonalitatea. Simultan, coeficientul de deschidere descrete, sunetul devine foarte puternic i mai
bogat n armonice acute (creterea rezistenei glotice").
c. Micrile de apropiere a aritenoizilor
Contracia muchilor inter-aritenoidieni, care apropie i fixeaz cei doi aritenoizi, crete progresiv cnd
tonalitatea se mrete (Hirano), dar nu joac mc1 un rol important n modelele vibratorii laringiene.
Din contr, apropierea celor dou apofize vocale sub aciunea muchilor crico aritenoidieni laterali
(compresiunea median) joac un rol important n variat tonale. Deci, cu ct aceast compresiune
median crete, cu att poriunea efec vibrant se scurteaz, deci cu att tonalitatea se ridic.
y
Acest fenomen de scurtare a poriunii vibrante a fost observat fotografic pen prima dat n 1942 de
Pressmann, care i-a dat numele de proces de amortiz^ (damping), prin analogie cu mecanismul prin
care violonistul ridic tonul scurt cu degetul lungimea corzii. Rubin a filmat prin cinematografia
ultrarapida a ( fenomen, care se produce la unii cntrei ntotdeauna n partea nalt a registr
Fonaia
91
Controlul intensitii vocii
n sens fiziologic, intensitatea sunetului este senzaia acustic produs de amplitudinea vibraiilor. Cu
ct amplitudinea vibratorie (presiunea acustic) este mai mare, cu att intensitatea sunetului este mai
mare i invers. Intensitatea sunetului sursei vibratorii, denumit i intensitate obiectiv, este perceput
de aparatul nostru auditiv diminuat (intensitate subiectiv), datorit condiiilor de mediu (obstacole,
absorbia parial a sunetului etc.). Ansermet propune pentru intensitatea obiectiv gradele: tare i slab,
iar pentru intensitatea subiectiv: aproape i departe, corespunznd semnificaiei celei dea treia
dimensiuni a spaiului sonor: adncimea.
Intensitatea vocii (amplitudinea vibratorie), nregistrat n faa gurii deschise n timpul fonaiei, este
reglat ndeosebi de trei factori:
1. puterea g lotei;
2. eficiena glotei;
3. rezonana (funcia de transfer a tractului vocal).
1. Puterea glotei a fost definit de Van den Berg (1956) ca produs al presiunii subglotice i al
curentului de aer ce trece prin glot. Intr-adevr, produsul presiunii subglotice medii i a debitului de
aer glotic mediu nlocuiete puterea glotal" real. Puterea glotal crescut sau o surs crescut de
energie pe unitatea de timp este furnizat de un efort mrit al expiraiei.
2. Eficiena glotei. Cu ct fora de nchide/e a glotei este mai mare, cu att crete rezistena glotei la
presiunea subglotic. n acest fel crete nu numai puterea glotei, dar se intensific i eficiena glotei
printr-un coeficient de deschidere al glotei mai mic sau prin creterea ritmului glotal.
3. Rezonana. Intensitatea vocii este cu att mai mare, cu ct gura este mai larg deschis n momentul
n care vocea se msoar n faa acesteia, deoarece din gur este iradiat mai mult energie (Fairbanks,
1950).
Cnd armonicele sunetului glotic coincid cu frecvena de vrf a rezonanei tractului vocal, sunetul este
amplificat cel mai mult. Efectul amplificrii datorat rezonanei, oricum, nu este prea mare, deoarece

rezonana este atenuat. Modul ln care intensitatea crete difer de la individ la individ, n general,
pentru mtensificarea vocii ^se mrete efortul expirator n sinergie cu nchiderea mai Puternic a glotei.
n registrul falsetto, creterea intensitii vocii este controlat aproape exclusiv prin creterea efortului
respirator.
y Schimbrile rapide n intensitatea vocii sunt necesare pentru a furniza accentul alntVISt'' 'ar
rea''zarea acestui scop implic complexe interaciuni ntre forele y nce de valv i forele
aerodinamice de eapare.
Controlul calitii vocii sau timbrului
vcii) f definirea semnificativ a timbrului vocal contribuie sunetul primar (sursa
^ mpreun cu participarea tractului vocal ca rezonator.
carac-n.etul primar (sunetul generat de corzile vocale) la rndul su este "^enzat de cel puin trei
dimensiuni: ___ '^cvena fundamental sau nlimea;
sau intensitatea; l sau caracteristicile timbrale.
92
Foniatrie clinic
Dac frecvena (nlimea) sunetului vocal este controlat, n principal, de musculatura laringian, iar
amplitudinea (intensitatea) sunetului vocal de presiunea subglotic, spectrul sau caracteristicile
timbrale ale sunetului vocal primar sunt determinate att de musculatura laringian, ct i de presiunea
subglotic.
Noiunea de spectru al sunetului primar" sau al sursei vocii" este strns legat de denumirea, cam
confuz, de registru", pentru c frecvena fonaiei pare s fie controlat diferit n registre variate.
Timbrul este raportat att la caracteristicile structural-mecanice individuale ale laringelui, ct i la
poziia acestuia i a spaiilor supraglotice.
Dar, de fapt, ce este timbrul?
In natur nu se produc sunete simple, de o vibraie unic. Orice corp pus n vibraie produce pe lng
sunetul fundamental, vibrnd pe toat lungimea sa, i sunete pariale prin vibraii segmentare: jumti,
treimi, ptrimi (ex.: o coard de chitar poate vibra pe toat lungimea ei sau numai pe o jumtate, o
treime, o ptrime etc.). Sunetele produse de vibraiile pariale au frecvene mai nalte i intensiti mai
mici dect sunetul fundamental, fiind denumite sunete pariale, concomitente sau armonice. Deci,
vibraiile au o form spectral complex, deasupra sunetului fundamental aflndu-se alte sunete,
numite armonice. Combinaia n diverse proporii a sunetului fundamental cu armonicele sale creeaz
timbrul. Sunetele rezultate seamn cu o culoare din domeniul artelor plastice, pentru c fiecare culoare
este tot un compus spectral. De aici denumirea de culoare a sunetului" dat de Helmholtz acestei
caliti a sunetului, adic timbrului. Paul Hindemith afirm: Dup cum lumina este compus din culori
spectrale gradate, tot astfel i un sunet este format dintr-o multitudine de sunete pariale, Spectrul lumii
sonore l constituie seria armonicelor naturale".
Dup cum precizeaz Helmholtz, principalele caracteristici expresive ale timbrului se datoreaz:
- numrului armonicelor din componena unui sunet;
- distribuiei lor n serie;
- intensitii cu care fiecare vine n seria de armonice.
Coninutul n armonice al unui sunet atest urmtoarele: cu ct numrul de armonice este mai mare, cu
att timbrul su este mai bogat, mai amplu i cu ct este jnai mic, timbrul este mai srac i mai ters.
n spectrul armonicelor, un numr dintre acestea - pe o zon anumit - dein o intensitate mai mare fa
de celelalte, din care cauz sunt preponderente n determinarea timbrului. Pentru rolul lor deosebit n
configurarea timbrului, aceste armonice au primit n acustic, la propunerea lui Hermann (1894),
numele de formani.
Fiecare instrument muzical - inclusiv vocea - au formani proprii, repartizai Pe registre sonore diferite,
acustica demonstrnd c formanii nali produc claritatea timbrului, cei mijlocii dau un timbru nazal,
iar cei gravi i confer vigoaf6 (V. Giuleanu, 1986).
Grafic, armonicele sunt reprezentate ca o suprapunere de linii sinusoida'6 secundare peste sinusoida
sunetului fundamental. Din raiuni fizico-matematice> prima armonic este reprezentat chiar de
sunetul fundamental, notat cu f0.
Armonica a 2-a, situat imediat deasupra sunetului fundamental, este f = i. x 2 si are frecventa dubl a
primei armonice, adic a sunetului fundamenta
Fonaia
93
6<o
VWVWWVWWVWWIAAMAA/W
5fo
vVVW\A/\AA/V\AAAA/VWW\j
'A10

WVWWWVWVWW
3fo
2fo
/este cu o octav deasupra precedentei). Armonica urmtoare se afl cu o octav rnai sus dect f2 i se
noteaz cu f3 = f0 x 3, f4 = f0 x 4 i aa mai departe. Deci vocea primar este constituit dintr-un
numr de armonice, a cror frecven urmeaz o serie armonic: ^ = f0, f2 = f0 x 2, f3 = f0 x 3 , \&t =
f0 x 4 etc. Cunoscnd frecvena fundamental, valoarea i dispunerea armonicelor n spectrul vocii
primare este predictibil. Datorit acestui fapt, densitatea armonicelor la care tractul vocal rspunde
acustic depinde de sunetul fundamental. O voce joas, cu un f0 cobort, poate genera n tractul vocal
un
spectru dens al armonicelor, deoarece multiplicarea lui f0 cobort va presupune un numr mai mare al
armonicelor dintr-un domeniu de frecven al rezonatorului. O voce de sopran cu f0 mai nalt nu poate
crea aa de multe armonice pentru acelai domeniu de frecven al unui rezonator. Aceste principii
simple ale vocii primare explic unele diferene de baz privind culorile tonale pentru dou categorii de
voci - de brbat i de femeie.
Caracteristicile timbrale ale sursei vocii sunt adesea descrise n limitele acestor armonice, adic n
limitele spectrului sursei vocii. Teoretic poate fi demonstrat c nivelul componentelor armonice,
constituind spectrul sursei vocii, descrete cu 12 dB pe octav. Aceasta nseamn c fiecare armonic
este mai slab ca intensitate cu 12 dB dect armonica imediat subiacent. Oricum, trebuie reinut c
aceasta este doar o aproximare teoretic, n practic apar deviaii substaniale derivnd din aceast
aproximare.
In registrul de piept, un ciclu al
scilaiei corzilor vocale are o form Flg. 4.20 Descompunerea unui ton ^unghiular asimetric.
Dac glota este
periodic complex n armonice Jchis cu o for mare, faza nchis
(dup Isshiki)
Devine mai lung, rezistnd unei creteri a presiunii subglotice. Raportul fazei la un ciclu vibrator
ntreg se numete coeficient de deschidere" (open
ent = OQ, Timcke, 1958). Cu alte cuvinte, o for de nchidere a glotei mai _ duce la o perioad
deschis mai scurt (coeficientul de deschidere mic), ceea e 'nseamn o explozie" de aer prin glot
mai mare. Deci panta mult mai abrupt curbei n faza de nchidere sugereaz o nchidere relativ mai
rapid, pe cnd
WXAAAAAA

94
Foniatrie clinic
dB
se face mult mai ncet, n consecin, schimbarea n forma undei din coeficientul deschis mic"
determin o cretere a transformrii n spectru, ceea ce nseamn o afectare mai mic a armonicelor ca
o form a frecventei i o cretere logic a eficienei (Fletcher i Flanagan, 1958). Un coeficient de
deschidere mai mic
________________________________ nseamn o mai mic diminuare a
intensitii armonicelor ca o funcie a frecvenei. Sunetul cu coeficiet de deschidere a glotei mai mic
este mult mai eficient, adic o intensitate mai mare pentru acelai debit de aer prin glot.
O faz de nchidere mai lent duce la apariia vocii suflate" i este caracteristic insuficienei glotice
posterioare, mai frecvent la vocea de femei. O insuficien glotic poste-rioar mai mare poate duce la
apariia unui zgomot (parazit sonor) unde armonicele sunt nlocuite de turbulene de aer i maxima
curbei acestui zgomot poate fi vzut n partea de sus a spectrului vocal.
Hz
Fig. 4.21 Spectrul sursei vocii.
Descreterea amplitudinii armonicelor
cu 12 d B pe octav
Timbrul vocii, normale sau disfonice, depinde n primul rnd de forma de und a sunetului glotic, ct
de periodic este el sau ct zgomot parazit conine. Modul de deschidere i nchidere a glotei afecteaz
timbrul i este un factor de identificare individual a vocii. Diferenele de timbru vocal i mai ales

aspectele importante de identificare a vocii depind mai mult de diferenele individuale n forma
tractului vocal.
Timbrul distonant" sau aspru" a fost atribuit neregularitilor sau perturbaiilor ciclurilor vibratorii
consecutive, rezultnd din durata neregulat a ciclurilor (jitter"] i din amplitudinile neregulate ale
ciclurilor (shimmer") n forma de und acustic a vocii primare.
n termenii obinuii foniatrici, tulburarea de frecven este denumit jitter, iar tulburarea de
amplitudine shimmer.
dfi
Jitter
o penoad
Hz
dB
Shimmer
o perioad

Hz
Fig. 4.22 Jitter i Shimmer
Fonaia
95
Dup Titze, 1987, factorii care determin perturbarea vibraiei corzilor vocale de o serie de mecanisme:
- neurologice,
- biomecanice,
- aerodinamice, _ acustice.
Din cadrul acestor mecanisme subliniem pe cele mai importante, care apar: _ n cazul potenialelor de
aciune a muchilor lanngieni, determinante n fluctuaia forei musculare i variaiei configuraiei
formei glotei;
- n distribuia mucusului pe suprafaa mucoasei corzilor vocale;
- n asimetrii structurale ale corzilor vocale;
- n instabilitatea i turbulena fluxului emergent al glotei;
- n variabilitatea interaciunii dintre glot i tractul vocal supraiacent. Datorit acestor factori, probabil
c nu exist dou unde succesive identice.
Jitter i shimmer se gsesc n vocea normal, cu condiia s nu depeasc anumite valori.
Cuantificarea valorilor admise ca normale :
Voce brbai
Voce femei
Jitter %
shimmer (dB)
jitter %
shimmer (dB)
domeniu 0,257-0,728 0,138-0,508
domeniu
0,264-0,989
0,168-0,372
media
0,482
0,345
media
0,632
0,258
Valori generale (pe 20 de cazuri) jitter %
shimmer (dB)
domeniu
0,257-0,989
0,168-0,508 media
0,557
0,295
Numai vocea sintetic este perfect, fr jitter i shimmer. Prezena n voce a acestor perturbri, n
limitele admise ca normale, confer vocii noastre nota de voce uman". Imposibilitatea de a mpiedica
apariia acestor perturbri (jitter si shimmer) const n faptul c ele reflect instabilitile i
neregularitile inerente ale potenialelor de aciune n timpul contraciei musculare, care controleaz
structurile vocale.
Cnd jitter-ul depete valoarea de 1%, iar shimmer-ul 0,5 dB, apar tulburri
ln yoce, perceptibile auditiv ca deranjante i reprezint tulburrile funcionale la
irr)|ta leziunilor organice sau chiar n prezena acestora. Atunci apare disfonia.
, ^ In vocea patologic, atunci cnd jitter-ul crete, shimmer-ul crete similar. Sunt
sa i voci patologice numai cu una din aceste dou perturbaii. De exemplu, n
lnci din ase cazuri cu noduli ai corzilor vocale, fie jitter-ul, fie shimmer-ul este normai.
-lr! cazul pacienilor cu voci patologice, cnd valorile jitter-ului i shimmer-ului nt mult mai mari dect
n limita patologic minim, aceste perturbri determin avjtatea i tipul de disfonie. Este important de
comparat datele de dinainte i de Pa tratamentul foniatric sau chirurgical.
96
Foniatrie clinic
Fonarea normal
Variaiile de frecven, intensitate i timbru sunt reglate de mecanisme care se intric. Ajustarea
continu ntre forele musculare opozante necesit o reglare proprioceptiv extrem de fin. Exist n
muchii laringieni formaiuni fusiforme neuro-musculare care permit s se aprecieze exact gradul de

tensiune musculara. n laringe se gsesc mecano-receptori, care pot transmite la sistemul nervos
informaii asupra presiunii subglotice, asupra gradului de tensiune a ligamentelor sau asupra gradului
de contact al mucoaselor. Acest sistem d n permanen centrilor nervoi informaii asupra poziiei,
micrilor i gradului de tensiune a diverselor elemente ale aparatului fonator (Freche i colab.).
Fonarea normal se realizeaz n limitele urmtorilor parametri :
ntinderea (suprafaa) iniial a glotei (de ex.: suprafaa glotei n condiiile n care nu exist aer
subglotal cu presiune pozitiv sau negativ);
presiunea subglotic;
rigiditatea corzilor vocale;
cuplarea dintre poriunea de sus i cea de jos a marginii libere a corzilor vocale (sau n sens
fiziologic, mobilitatea mucoasei corzilor vocale).
Presupunnd c ntinderea (suprafaa) iniial a glotei este aproape de zero, subvaloarea critic unde
vocea se schimb din normal n rguit (glota este aproape nchis de muchii adductori) i
rigiditatea corzilor vocale este medie, creterea presiunii subglotice va iniia vibraia corzilor vocale.
Registrele vocale
Definiia termenului de registru" nu este acceptat unanim. Cea mai rspndit enunare atest c
registrul" este o gam de frecvene ale fonaiei n care toate tonurile sunt percepute ca fiind produse n
acelai fel i care posed un timbru vocal similar.
Una din cele mai bune i mai cuprinztoare definiii privind registrele vocii cntate este cea dat de
Nadoleczeny i Zimmerman (1937).
Un registru din cadrul ntinderii vocii umane este o serie de sunete cu valoare egal. Urechea muzical
le distinge de alte serii de sunete de asemeni de valori egale. Limitele fiecrei serii sunt marcate de
puncte ale pasajelor. Timbrul fiecrei serii, sau registru, este rezultatul raportului constant al
armoniei. La cntrei, schimbarea registrului fundamental spre partea superioar a scalei d unele
senzaii de vibraie perceptibile n cap. La femei, schimbarea registrului fundamental spre partea de jos
a scalei d unele senzaii vibratorii n piept Registrele sunt realizate printr-un mecanism care
funcioneaz n producerea sunetului. Principala caracteristic a acestui mecanism este modul n care o
vibraie anume este cuplat cu rezonatorii supraglotici i infraglotici."
n 1974, Hollien a definit registrul astfel: Registrul vocal este n ntregime uf1 eveniment laringian; el
const dintr-o serie sau o gam de frecvene vocale conse-cutive, care pot fi produse cu caliti
fonatorii aproape identice; ....va fi o mic supi"3' punere a frecvenelor fundamentale i ... definiia
operaional a unui registru V^
j3e^^
fiziologic i aerodinamic evidentFonaia
97
Divergenele privind definiia registrului pleac de la haosul care exist n terminologia registrelor.
Terminologia registrelor s-a nscut de-a lungul timpului i, n loc s aduc clarificri, a semnat
confuzie (Morrison i Rammage, 1994).
Explicaia ar fi c, n cursul istoriei cntului, s-au fcut ncercri de a explica i eticheta fenomenele
fizice i de rezonan din registrele vocale prin intermediul senzaiilor cntreilor. Tonurile joase
produc puternice vibraii n piept, tonurile medii determin senzaii ce urc spre palatul dur i n
cavitile oro-faringiene, iar tonurile nalte creeaz senzaia vibraiilor n cap. Pentru fiecare din aceste
grupe de sunete exist un timbru tonal similar i o adaptare specific a mecanismului respirator.
Astfel a aprut termenul de voce de piept", de cap" sau falsetto" i mai trziu vocea de mijloc",
subdivizat apoi n voce mijlocie nalt" i mijlocie joas", n acest fel au fost stabilite pentru vocea
de femeie trei registre: de piept", mijlociu" i de cap", iar pentru vocea de brbat dou registre: de
piept" i falsetto". n colile de canto mai vechi, termenul de "falsetto" a fost utilizat ca s reprezinte
registrul mai nalt i mai vibrant al vocii de brbat. Pentru cntreii secolului XX falsetto" reprezint
acel sunet quasi-feminin pe care vocea brbteasc este capabil s-l produc n partea sa mai nalt.
Chiar dac experiena subiectiv de a utiliza senzaiile cntreilor pentru explicarea proceselor din
cadrul registrelor, ca i terminologia acestora, n-au putut ajuta prea mult pe cntrei s neleag din
punct de vedere fiziologic evenimentele din cadrul registrelor, totui aceast experien senzorial" a
cntreilor poate fi considerat un salt n domeniul cntului.
Cntreul de azi este confruntat cu o serie de opinii divergente privind registrele: de la a nu fi
existente" i pn la existena a apte registre".
Autori contemporani (Sundberg, 1987) apreciaz c vechile etichetri ale registrelor, care au creat
confuzie, nu sunt singurele cauze ale haosului n terminologia registrelor. Trebuie s recunoatem o
regretabil lips a cunotinelor obiective privind mecanismul funciilor glotice. Sunt ncercri de a
explica aspectele calitative ale vocii, dar nc insuficiente pentru a convinge. Ali autori contemporani
(Morissou i Rammage, 1994) afirm c exist suficiente cunotine pentru a plnui o strategie i o
abordare pedagogic privind chestiunea registrelor vocale".

Dar aceiai autori n aceeai lucrare recunosc c: n timp ce constatrile oamenilor de tiin n
domeniul vocii au fcut posibil s nelegem un lucru IIT|portant despre funcionarea laringelui i
mecanismul rezonanei, nc mai exist necunoateri privind registrele cntreilor".
In practic apare ca o necesitate nelegerea registrelor ca fenomene ale rezonanei i proceselor
mecanice mpreun i confirmarea c procesele coincid i lnteracioneaz.
Registrele vocale ca fenomen rezonanial
, Caracteristicile acustice ale spectrului armonic generat de corzile vocale i ructurile formantice ale
funciei de transfer ale tractului vocal sunt importante ^ ntru multe din percepiile senzoriale pe care
cntreul le are privind registrele c^8 ^r'n a'e9erea optim i utilizarea corect a caracteristicilor
rezonanei, Peri 6'U' Pate influena i mri progresia nlimii vocii. Multe alte tehnici inte 9oP'ce se
interfereaz cu registrele vocale. Apare necesitatea nelegerii
Aciunilor armonicelor i formanilor vocalelor.
98
Foniatrie clinic
Registrele vocale ca fenomen mecanic
Pentru a stabili o anume frecven fundamental este necesar ca ambele corzi vocale s aib un grad
specific al tensiunii i masei. Forele adecvate sunt adaptate pentru acomodarea schimbrilor rezistenei
glotice, fg crete mpreun cu lungimea corzilor vocale si tensiunea ligamentar, iar masa corzilor
vocale scade. Cnd fn
scade, ca i tensiunea ligamentului, se realizeaz creterea masei corzilor vocale. Muchii cricotiroidieni sunt principalii responsabili de acomodare a lungimii corzilor vocale, dar modificarea
lungimii efective depinde i de forele ancorajului antagonic al muchilor crico-aritenoidieni. Muchii
tiro-aritenoidieni se pot contracta pentru adaptarea tensiunii sau a masei corzilor vocale. Fiziologic,
avem o scar ascensional gradual a tensiunii n corzile vocale i o diminuare a masei corzilor vocale,
care este efectuat de diferite grupe musculare laringiene, lund grade variate de responsabilitate, cum
ar fi creterea nlimii.
Cte registre sunt vehiculate n literatura de specialitate? n funcie de autori.
Dup Freche i colab. sunt cinci registre principale:
vocea de piept numit i mecanism grav" (mecanisme lourd sau heavy mecanism);
vocea de falset sau mecanism lejer" (mecanisme leger sau light mecanism);
voce mixt aflat ntre registrele precedente;
strohbass" aflat la extremitatea de jos a scalei tonale;
sifflet" aflat la extremitatea acut.
Dup investigaiile lui Hirano (1970) au fost desemnate urmtoarele registre aezate n ordinea de la
grav la acut:
de piept,
mijlociu,
de cap,
light riead,
falsetto.
Registrul mijlociu i light head au fost observate numai la subiecii feminini.
Cnd se alege termenul unui registru, accentul se pune mai ales pe denumire, dect pe ceea ce
nseamn el n termenii funciilor glotale.
Soluia ar fi nlocuirea termenilor tradiionali cu alii noi, scutii de conotaii emoionale.
S-a propus adoptarea termenilor folosii pentru registrele vocii vorbite ca definiie pentru modele
vibratorii" ale corzilor vocale: termenul registrului pentru vocea vorbit modal" ar putea ncorpora
vocea de piept", iar falsetto" poate nlocui registrul de cap. De asemenea s-a propus nlocuirea
denumirilor registrelor cu numere. Aceast terminologie poate simplifica descripia, dar nu va ajuta
realmente pe cntrei, legai de senzaii precise i de diferenele timbrale. O abordare mult mai realist
va combina aspectele mecanice, fiziologice, acustice ' senzoriale ale registrelor.
Majoritatea autorilor admit azi dou registre principale pentru vocea de barba
i trei pentru cea de femeie. Termenul de registru modal", normal" sau de piep*
la brbat (modal" este preferabil celui normal") se folosete pentru frecvene'6
JojTatoriijoasa/m timp ce termenul de falsetto" se refer la frecvenele nalte,
Fonaia
99
cesta ar trebui utilizat, n mod normal, pentru vocea de brbat n timpul rsului
ca semn al unei mari surprize (Sundberg, 1987).
S pentru vocea de femeie se descriu n literatura de specialitate trei registre: de niept, mediu, de cap.
Sunt i cteva registre mai puin utilizate : strohbass, vocal fry, de sifflet.
Registrul de piept sau modal, heavy voice, valabil att pentru vocea de brbat, ct i de femeie, este
caracterizat printr-o slab tensiune a ligamentului vocal i o tensiune din ce n ce mai ridicat de la grav

la acut n muchiul vocal, n interiorul registrului, ridicarea tonalitii se face sub aciunea combinat a
tensiunii muchiului vocal, a fluxului de aer glotic i a compresiunii mediane, n partea de jos a acestui
registru, corpul" si nveliul" corzii vocale sunt relaxate i vibreaz cu o mare amplitudine producnd
o impulsiune abrupt (Hirano).
Cnd tonalitatea crete prin cele trei fore notate mai sus, corpul" corzii vocale devine rigid, n timp ce
nveliul" rmne suplu. Presiunea subglotic creste, sunetul devine mai puternic si mai bogat n
armonice acute.
Registrul de falsetto, care nglobeaz registrul de cap" la femei (light voice or loft voice) se
caracterizeaz printr-o tensiune puternic n ligamentul vocal sub aciunea muchiului crico-tiroidian,
ceea ce se traduce printr-o elongaie maximal i o relaxare total a muchiului vocal, antagonistul su.
n interiorul registrului ridicarea tonalitii se face sub aciunea combinat prin mrirea tensiunii
muchiului vocal, prin compresie median (damping) si din contra, fluxul de aer glotic cu rol
nensemnat. Corpul" i nveliul" corzii vocale sunt ntinse pasiv cu constanta elastic ridicat
(Hirano).
Registrul mixt sau mijlociu
Cele dou registre principale se explic printr-un antagonism ntre tensiunea longitudinal din muchiul
vocal (vocea de piept) i tensiunea longitudinal n ligamentul vocal (vocea de falset). Trecerea dintrun registru n altul se poate face fientr-un mod brusc, cu un fel de ruptur, dac la urcare rmne prea
mult timp n vocea de piept sau dac la coborre se utilizeaz prea mult timp mecanismul de falset, fie
ntr-un fel dulce i progresiv, dac se amestec cele dou mecanisme pentru a obine un mod vibrator
intermediar, n care tensiunile longitudinale ale muchiului i ligamentului se echilibreaz armonios,
ntre vocea pur de piept" i vcea pur de falsetto" exist astfel o zon de tranziie n care timbrul
poate avea toate nuanele intermediare. Aceasta este aa-zisa voce mixt".
Registrul Strohbass" (denumire german), strow bass (englez), bas profund este un registru foarte
jos, utilizat n vocea cntat brbteasc, cea mai de jos din uzica coral (de exemplu n Cazacii de pe
Don" sau muzica bisericeasc de cor). nismul su corespunde unei ajustri particulare n cadrul creia
aritenoizii vin bine n contact n partea lor posterioar, dar nu i n zona apofizelor vocale, tul produs
este grav i corespunde vibraiilor de mare amplitudine, racterizate printr-un timp scurt de nchidere
i o presiune subglotic joas. Dac lncearc s se ridice presiunea, se ajunge la un pasaj n vocea de
piept", nalt cea ^6 sifftet" sau micul registru", identificat de muli autori n domeniul Poat 3l V''
^em'n'ne- Mecanismul vocii de sifflet" este foarte particular. Nu se co 6 vrbi propriu-zis de vibraii
ale corzilor vocale: apofizele vocale sunt n
act si las o scurgere de aer posterior la nivelul regiunii interaritenoidiene. Aerul
100
Foniatrie clinic
trecnd prin acest orificiu produce turbulene care stau la originea sunetului. Acest mecanism nu
corespunde n nici un fel extremitii acute a registrului de falset. Este un mod total diferit de producere
sonor. De la vocea de sifflet" este, de altfel, mult mai uor de trecut n vocea de piept dect n cea de
falset (Van den Berg).
Vocal fry sau puise register", creaky voice" este ntlnit n vorbirea normal, la brbat i la femeie,
cnd frazele sunt terminate ntr-o frecven extrem de joas a fonaiei, n aa fel c noi putem percepe
fiecare vibraie separat a corzilor vocale. Frecvena sunetelor se afl ntre 30-70 Hz. Faza de nchidere
a glotei este lung fa de ntreaga perioad a unui ciclu vibrator.
Trecerea de la un registru spre unul mai nalt pune probleme deosebite majoritii cntreilor, motiv
pentru care, n cursul studiilor de specialitate, i se acord o grij deosebit. Cnd fonaia se schimb de
la un registru la altul, se produce o rupere" a registrului, descris ca o modificare brusc n frecvena
fonaiei i n timbrul vocal. Probabil c ruperile" vocii corespund la scurte devieri n cadrul registrului.
Aceste schimbri ntre registre, cum ar fi trecerile" sau pasajele" de la registrul de piept la cel de
falsetto la brbat sau de la cel de piept la cel mijlociu i de la acesta la cel de cap la femeie, antreneaz
diferene n comportamentul muscular. Cnd frecvena fonaiei este crescut dincolo de un anume
punct pare c ntreg aparatul de control este repus n funcie, astfel c valorile vocale utilizate pentru
ultima parte a registrului mai de jos pot fi utilizate din nou pentru primele tonuri ale urmtorului
registru mai nalt.
O analogie ntre evenimentele mecanice ale scrii tonale vocale ascendente si descendente cu procesele
schimbtorului de viteze la un autoturism care i crete sau descrete viteza a fost sugerat de Godfrey
Arnold. Desigur, aceast analogie cu trecere lin i gradat dorit de cntre nu este cea mai fericit,
totui, noi o putem utiliza mai ales ca s demonstrm apariia locului de control al tranziiilor
FONETOGRAM

F/g. 4.23 Fonetograma cu evidenierea celor dou registre (de piept i n falsetto) cu zona de separare
(sgeata)
Fonaia
101
Dentru registru. Respectnd principiile utilizrii eficiente ale mecanismului schimbtorului de viteze,
oferul poate alege orice vitez. Cnd nu respect acest lucru crete viteza prin mrirea excesiv a
turaiei motorului, se produce o suprasolicitare a maini/, deci un abuz, care duce la deteriorarea
angrenajelor, fapt perceput prin zgomote i scrnete ale pieselor acestora. Apare astfel nevoia
Interveniei unui mecanic.
Ceva similar se petrece i cu aparatul fonator al cntreului atunci cnd schimbarea nlimii nu se face
la timp, fie datorit reprezentrilor tonale ale cntreilor, inaptitudinii mecanice vocale, fie cerinelor
unor stiluri muzicale. Cea mai nociv situaie este atunci cnd cntreul foreaz un registru cobort
mai sus dect este permis, producnd o hipertonie m muchii laringieni; la fel cu creterea abuziv a
valorii turaiei unui motor la valori nalte. Exemplul cel mai frecvent este ncercarea de a extinde
excesiv registrul de piept spre acut prin mecanismele de hiperkinezie i respiraie agresiv cu afectarea
n timp a funciilor aparatului fonator. Soluia corect este efectuarea la timp a trecerii spre registrul
urmtor, mai nalt.
FONET

. .
0 ~ '

0-

<

~'(

'
l

u>c

i ,M
Fig. 4.24 Fonetograma (zon de suprapunere a registrului de piept cu cel n falsetto )
Fiecare registru are propriul su domeniu de note i dei pe diagram pare c l fiecrui registru se afl
ntr-un punct anume, de fapt el este ntr-o zon de rapunere a sfritului unui registru i zona de nceput
a registrului supraiacent. ndu-se n acest spaiu de tranziie, cntreul poate alege notele cerute n r|
care din registre, avnd ns grij s nu uite c ntotdeauna notele din partea de Us_a unui registru cer
un efort mai mare din partea muchilor aparatului fonator uect notele mai de jos din registrul de
deasupra.
j Sfera suprapunerii ntre registrele modal (de piept) i falsetto la brbat este "6 200-350 Hz. La vocea
feminin zonele de acoperire sunt: ntre registrul de i cel mijlociu la 400 Hz, iar ntre
102
Foniatrie clinic
Zonele de suprapunere a registrelor i limitele acestora variaz de la individ la individ.
n tehnica vocii cntate, un scop foarte important este reducerea sau chiar eliminarea variaiilor
timbrale ntre registre, iar acest lucru se obine prin antrenament asiduu al cntreului, nct
schimbrile audibile de registru la cntreii experimentai sunt greu de definit perceptual.
La schimbarea de la registrul grav la unul mai nalt este observat o reducere a activitii n m. vocalis
i m. crico-tiroidieni. Chiar i activitatea de adducie a muchilor crico-aritenoidieni laterali devine mai
mic ntr-un registru mai nalt dect n unul mai cobort. Trecerea de la registrul modal (de piept) la
falsetto este nsoit de aceste fenomene. M. vocalis au fost considerai importani n modificri de
registru. Ct timp aceti muchi sunt activi, vocea este meninut n registrul de piept, iar trecerea n
falsetto se produce o dat cu ncetarea tensionrii corzilor vocale de ctre m. vocalis.
Din investigaiile lui Hirano (1970) a reieit c n general controlul frecvenei fonaiei difer n funcie
de registru, n registrul grav, n timpul fonaiei, frecvena acesteia crete printr-o amplificare a
activitii m. crico-tiroidieni, m. vocalis, m. crico-aritenoidieni laterali, n timp ce n registrul nalt
activitatea n aceti muchi nu variaz sincron cu frecvena fonaiei. Se pare c n acest registru
controlul fonaiei este preluat de ali muchi sau de curentul de aer, cum a observat Isshiki n 1965. Van
den Berg a stabilit c n timpul fonaiei m. crico-tiroidieni ajutai de m. vocalis i de m. cricoaritenoidieni laterali asigur creterea contraciei lor ct mai mult posibil. Cnd acest grup de muchi
nu mai reuete s creasc lungimea i tensiunea corzilor vocale, i abandoneaz activitatea, n acest
moment fonaia trece ntr-un registru mai nalt, cum ar fi falsetto, iar controlul asupra frecvenei
fonaiei este preluat de alte mecanisme.
n cadrul activitii acestui grup de muchi, m. crico-tiroidieni, m. vocalis si m. crico-aritenoidieni
laterali, rolul acestora din urm este s previn abducia corzilor vocale. Aceast for de abducie poate
lua natere din contracia unor muchi laringieni angajai n aciunea creterii nlimii sunetului. De
aceast for trebuie s aib grij muchii adductori.
Explicaiile de mai sus par foarte clare, dar dovezile contradictorii, publicate de Hirano, Shipp .a.
(1979), tind s le anuleze. Aceti autori au analizat semnalele EMG din muchii laringieni la brbai
care au fonat ntre 90 i 550 Hz i nu au gsit nici o corelaie ntre activitatea m. vocalis si frecvena
fonaiei, chiar dac subiecii au trebuit s fac uz de registrul de falset pentru sunetele nalte. Motivul
diferenei rezultatelor investigaiilor lui Shipp i Hirano nu este clar. Probabil registrul falsetto poate fi
produs pe diverse ci.
S-a constatat c necntreii pot cobor frecvena fonaiei cu o vitez mai mare dect s-o ridice. Pe de
alt parte, la cntreii antrenai (profesioniti) s-a gsit o diferen nesemnificativ din acest punct de
vedere.
Explicaia posibil ar fi c frecvena fonaiei poate cobor pasiv doar pr|n reducerea contraciei m.
crico-tiroidieni i a m. vocalis. Acest punct de vedere este susinut de muli cercettori, inclusiv de

Fujisaki (1981). Exist i o explicaie opus^ sunt unii muchi care prin contracie coboar n mod activ
frecvena fonaiei. Pr'n msurtorile EMG s-a constatat c un astfel de muchi ar fi m. sterno-tiroidian,
car aduce frecvena fonaiei din zona mijlocie n cea de jos (Erickson .a. 1983).
Fonaia
|Q
Cu originea pe stern si inserat pe cartilajul tiroid, muchiul sterno-tiroidia determin prin contracia sa
o micare a cartilajului tiroid, nclinndu-l uor nainte Contracia acestui muchi poate cobor astfel
nlimea sunetului (Sonninen, 1956
Muchiul tiro-aritenoidian lateral (m. tiro-muscuiaris), care merge paralel cu rr vocalis, dar lateral de
acesta, i are originea n unghiul diedru tiroidian i s insereaz pe procesul muscular i suprafaa
lateral a cartilajului aritenoid.
Cnd muchii iro-aritenoidieni se contract independent de m. vocalij rezultatul va fi scurtarea i
relaxarea corzilor vocale. Dar, n principal, muchii tiro aritenoidieni laterali au funcia vital de
protecie a plmnilor. Cnd aceti mucr se contract, ntregul tub laringian se stmteaz sau chiar se
nchide, nelsn corpii strini s ptrund n aparatul respirator. De asemenea, strmtarea tubuli
laringian are drept consecin coborrea frecvenei fonaiei, susinnd ipoteza c < coborre a nlimii
sunetului poate rezulta dintr-o contracie a muchilor tiro aritenoidieni laterali. Un suport indirect
pentru aceast supoziie poate fi faptul c proporia scderii frecvenei fonaiei a fost similar la
cntrei i la necntrei, des cntreii sunt capabili s creasc frecvena fonaiei mult mai rapid dec
necntreii (Sundberg, 1979). n consecin, cnd exist o coborre a frecvene fonaiei prin activitate
muscular, aciunea acestui muchi este rapid i puternice att la cntrei, ct si la necntrei.
Una din concluzii este c muchii implicai n coborrea nlimii vocii pot f considerai servind un
scop vital, cum ar fi nchiderea tubului laringian pentri mpiedicarea ptrunderii corpilor strini n
plmni.
Comportarea m. crico-tiroidieni, m. vocalis i m. crico-aritenoidieni laterali r momentul schimbrii
intensitii vocii a fost studiat de Hirano si colaboratorii si n 1970. Ei au constatat c n registrul
grav o cretere a efortului vocal este asociat cu mrirea activitii n m. vocalis i m. cricoaritenoidieni laterali. De fapt, este o tendin a noastr s cretem att tensiunea corzilor vocale, ct i
activitatea de adducie n momentul creterii intensitii fonaiei.
tim c mijlocul principal pentru creterea intensitii fonaiei este mrirea presiunii subglotice.
Creterea presiunii subglotice face necesar mrirea adducie pentru continuarea vibraiei corzilor
vocale. Cnd intensitatea fonaiei creste prin mrirea presiunii subglotice, cntreii fac diferite adaptri
laringiene. Astfel, interpretarea acustic a activitii crescute a m. crico-tiroidieni, m. vocalis i a m.
crico-aritenoidieni laterali, observat de Hirano i colaboratorii si, nu este evident.
De asemenea, n timpul crescendo-ului are loc o descretere n activitatea m. crico-tiroidieni. Acest fapt
este probabil un alt rspuns la creterea presiunii subgjotice susinnd un crescendo.
n rezumat se poate afirma c investigaiile EMG la cntrei au furnizat urmtoarele rezultate :
registrul, frecvena fonaiei i intensitatea fonaiei nu sunt independente de nivelul laringian. Mai
mult, fiecare muchi controleaz fiecare parametru al vocii;
registrul este dependent de activitatea m. vocalis de la nceput;
n registrul grav, activitatea m. vocalis este mai mare dect n cel nalt;
m registrul grav, m. crico-tiroidieni sunt cei ce controleaz n special frecvena fonaiei;
de asemenea, orice schimbare n frecvena fonaiei este nsoit de o Cretere a activitii m. vocalis
i m. crico-aritenoidieni laterali.
104
Foniatrie clinic
n registrul falsetto, frecvena fonaiei pare s fie controlat pe o cale diferit i nc neprecizat
suficient, probabil prin curentul de aer.
Intensitatea fonaiei este controlat de presiunea subglotic, dei creterile intensitii fonaiei n
registrul grav sunt asociate cu creteri ale activitii m. vocalis i m. crico-aritenoidieni laterali (Hirano
i colab., 1970).
Cu toate precizrile de mai sus, astzi nelegerea controlului muscular al laringelui asupra vocii este
nc incomplet, parial i pentru faptul c:
- EMG este o metod invaziv, poate perturba subiecii, dnd rezultate atipice n timpul
experimentului;
- gradul de instruire a subiecilor i raportarea rezultatelor experimentelor pot fi eronat interpretate
datorit lipsei unei terminologii general acceptate;
-diferenele individuale dintre subieci pot permite folosirea de strategii diferite pentru utilizarea
muchilor laringelui;
- conform demonstraiilor lui Shipp (1983), controlul muscular al funciei laringiene este influenat i
de volumul pulmonului.

Cavitile de rezonan
Fo
3F,

Un semnal sonor periodic poate fi reprezentat n mod ideal pe axele carteziene astfel: amplitudinea pe
axa vertical i frecvena pe cea orizontal.
n natur sunt foarte puine sunete sub form de unde sinusoidale. Majoritatea lor sunt complexe.
O lege a fizicii, cunoscut ca teorema lui Fourier, ne spune c orice sunet complex este compus dintr-o
serie de unde sinusoidale de diferite frecvene i amplitudini, n fig. 4.25 aceast situaie este
demonstrat prin existena a patru unde componente, care au format unda complex nainte de a fi
disecat. Descompunerea unei unde complexe n undele sale sinusoidale componente este cunoscut ca
analiza Fourier. Dac frecvena undei complexe este perfect regulat, unda se numete periodic, n
acest caz, toate componentele undei sinusoidale vor fi multipli ntregi ai frecvenei fundamentale (F0) a
undei complexe. Componentele undei se numesc armonice.
Pentru simplificarea utilizrii listelor cu armonice, acestea pot fi
SUM

j
Fig. 4.25 Tonul periodic complex (SUM)
este descompus n armonice dup teorema lui Fourier (dup Sataloff)
figurate pe un grafic informatic, in
Fonaia
105
care paralel cu ordonata sunt reprezentate armonicele avnd nlimea valorii amplitudinilor, pe abscis
sunt aezate frecventele n funcie de repetiia lor (fig. 4.26).
Acest spectru se numete spectru de linii, deoarece este compus din linii separate de spatii goale pe
grafic. Aceste linii sunt frecvenele armonice.
O und periodic perfect, cum am mai spus, se gsete foarte rar. n natur exist ntotdeauna
neregulariti ale repetiiilor, adic zgomot. Zgomotul este
dB
Hz
dB
Hz
Fig. 4.26 Spectrul de linii
Fig. 4.27 Spectrul undei glotice. Descreterea amplitudinii armonicelor cu 6 d B pe octav, tipic pentru
intensitatea vocii de conversaie
compus din totalitatea undelor ntmpltoare i care nu au armonice. Undele sunt sinusoide ale unor
sau ale tuturor frecventelor (n cadrul unui domeniu determinabil). Spectrul lor nu are linii clare pentru
c sunt prezente toate frecvenele ale cror linii umplu toate spaiile graficului formnd un spectru
continuu. Cnd semnalul este predominant periodic, dar conine i zgomot, spectrul su va fi o
combinaie de spectru de linii i spectru continuu. Se va produce, astfel, o umplere parial a golurilor
dintre liniile armonice.
Aspectul unei unde glotice perfecte (fr zgomot) la om are nfiarea din fig 4-27. Faptul c distana
dintre linii este regulat dovedete c toate componentele sunt frecvene armonice. Descreterea
regulat i treptat a amplitudinilor liniilor, Pe msura creterii frecvenelor, pentru o voce normal,
este de 12 dB pentru fiecare octav.
Cum unda glotic uman nu este perfect, spectrul acesteia va fi modificat fa de spectrul undei
glotice perfecte. Astfel, liniile armonice nu mai sunt att de bine definite, sunt mai groase n partea de
jos, pentru c exist o energie sonor continu, care umple parial spaiile dintre ele, predominant la
baza acestora.
Aceste aspecte spectrografice sunt particulare semnalului vocal uman real, normal i par s fie
rezultatul a dou fenomene: neregularitatea vibraiei glotice i ^"bulena fluxului de aer. Aceti doi

factori determin auditiv cota de zgomot din ^ernnalul vocal, esenial n determinarea efectului
perceptiv calitativ, care permite Diferenierea vocii umane de cea sintetic (Horii, Deal, Baken, 19781991). Cnd
din
aceste dou fenomene predomin partea de zgomot, atunci se creeaz
6ri2aia perceptiv de voce alterat, definit n general ca disfonie.
106
Foniatrie clinic
Fluxul de aer care trece prin glot nu este uniform sau laminar. Moleculele |Uj nu se mic toate o dat
n linie dreapt. Cnd fluxul de aer este forat s treac printr-o strmtoare ngust, cum e glota,
ntotdeauna apar micri moleculare ale aerului dezordonate, ntmpltoare, formnd turbulena, n
fonaie, glota fonatorie nu se nchide la toi indivizii la fel de bine. Cartilagiile aritenoide nu se
ntlnesc ntotdeauna pe linia median sau pot fi n poziie angular, nct partea posterioar rmne
deschis. Prin aceste spaii aerul poate scpa deplasndu-se n jurul glotei

F/g. 4.28 Spectrul amplitudinilor


unei unde glotice reale.
ngroarea armonicelor
i umplerea spaiilor dintre acestea
cu sunete parazite datorate
vibraiei neregulate a glotei
i turbulenei aerodinamice
(dup Sataloff)
devenind o cauz a turbulenei. Zgomotul parazitar produs poate avea o valoare mai mic i atunci
produce un sunet moale, vag catifelat. Cnd turbulena este mai mare, se produce vocea suflat, iar n
condiiile de turbulen mult mai accentuat apare senzaia acustic de rgueal.
Vocea poate fi un lucru minunat, fermector, fenomenal, dar procesele producerii ei nu sunt nici
misterioase, nici inexplicabile. Este mult s nu nelegi funcia laringian, dar este foarte mult s o
nelegi. Oricum, este evident c nimic nu e mai important dect implicarea perfect ordonat a legilor
fizicii i a principiile! comune de fiziologie. Misterul, desigur, ncepe cu asta (Sataloff, 1997).
La om, cavitile de rezonan sunt reprezentate de:
- ventriculii lui Morgagni,
- hipofaringele,
i
- mezofaringele,
;
- cavitatea bucal,

- rinofaringele,
!
- fosele nazale.
n sensul strict acustic al termenului, cuca toracic, traheea i sinusuri!* cranio-faciale nu sunt
rezonatori, chiar dac unii cntrei au senzaia * rezonan" n aceste zone. Senzaiile respective pot
fi, cel mult, utilizate ca punc'e de orientare ntr-o tehnic vocal (G. Cornut).
Bohme (1968) a insistat asupra roluiui rezonator al traheei pentru frecvene de 300-400 Hz, dar
problema a rmas controversat.
,
Rolul ventriculelor lui Morgagni pare confirmat prin constatarea lui Beckma(1, (1968) c ablaia
acestora duce la amputarea acutelor. Fenomenul a fost obsen/ i de Lafon, care a comunicat dispariia
unor armonice tranzitorii, confirma prerile lui Smith i van den Berg cu privire la necesitatea
integritii ventriculilr Morgagni pentru emisia vocal normal.
Fonaia
107
Flach i Mermelstein atribuie o funcie acustic sinusurilor piriforme, dar aceast funcie este foarte
controversat, cci modificrile sinusurilor piriforme observate radiologie sunt n funcie de
modificrile musculare faringiene i laringiene.

Cavitile de rezonan formeaz tractul vocal", care se ntinde de la nivelul superior al glotei pn la
vrful buzelor.
Lungimea tractului vocal este la:
-brbai 17-20 cm,
-femei
15-17 cm,
-copii
7-10 cm.

Fig. 4.29 Aspectul tractului vocal la pronunarea a trei vocale i formanii care le corespund
Din punct de vedere fizic, orice lucru care posed proprietile de mas i complian poate fi un
rezonator. Un volum de aer are mas i complian (poate fi comprimat), deci poate fi rezonator
(Sundberg, 1987).
Fiecare rezonator - adic fiecare cavitate de rezonan n parte - are un anume numr de frecvene
proprii de rezonan. Frecvena rezonatorului este determinat de o anumit periodicitate a apariiei
energiei (Lafon).
Cnd un sunet ptruns ntr-un rezonator are frecvena egal cu una din frecvenele proprii de rezonan
ale rezonatorului se produce fenomenul de rezonan". Exist si fenomenul de rezonan care se
produce datorit vibraiei Pr'n simpatie": o coard de pian ncepe s vibreze cnd vocal sau
instrumental se Produce nota corespunztoare corzii pianului.
Conform cu Teoria acustic a producerii vorbirii" propus de Gunnar Fant n 960, sunetul vocal
primar propagat de-a lungul tractului vocal este supus la o Varietate de efecte de rezonan determinate
de forma i vscozitatea pereilor Evitailor de rezonan.
108
Foniatrie clinic
IdB
-Hz
Aceast teorie acustic original descrie relaiile dintre caracteristicile sursei vocale glotice (vocea
primar de la nivelul glotei), funcia de filtru (sau de transfer) a tractului vocal i caracteristicile
sunetului emis sau radiat (la nivelul buzelor).
Relaia dintre cei trei factori poate fi formulat mai concis astfel: sunetul glotic S(f) este modificat de
rezonana tractului vocal (funcia de transfer) T(f) i sunetul rezultat la nivelul gurii deschise P(f) este
exprimat de produsul lui S(f) i T(f) n termeni de spectru de frecvent (Fant,1960) :
P(f) = S(f). T(f)
n consecin, ceea ce auzim noi la nivelul buzelor nu este sunetul care vine direct de la oscilatorul
corzilor vocale, ci un sunet modificat de ansamblul rezonator complex al tractului vocal, care imprim
pulsaiilor sonore laringiene importante modificri.
Faptul c dou sunete emise succesiv, cu aceeai frecven i intensitate la nivelul glotei, pot fi auzite la
nivelul buzelor cu totul diferit, ntrete convingerea c
n tractul vocal se ntmpl ceva esenial cu sunetul primar.
Sunetul primar complex, format dintr-un spectru" de tonuri, nu are o curb perfect sinusoidal, ci doar
apropiat. Faptul c sunetele vocale nu sunt perfect armonice, chiar n vocea normal, explic
neregularitile sau perturbaiile minore generatoare de energii de zgomot.
Sunetul complex este format din tonul cel mai de jos numit fundamental'i armonicele. Fundamentala
plus aceste armonice se numesc pariale. Fiecare din ele are o frecven diferit. Frecvenele lor
formeaz o serie armonic. Aceasta nseamn c pariala N are frecvena de N ori frecvena parialei
celei mai de jos, care este fundamentala. Frecvena fundamental este egal cu prima armonic.
Pariala a doua are frecvena de dou ori frecvena fundamentalei, a treia parial are frecvena de trei
ori frecvena fundamentalei .a.m.d. Frecvenele parialelor sunt multipli a' frecvenei fundamentale.

Amplitudinea spectrului sunetului glotal descrete n intensitate cu 12 dB pe octav, cu ct ne


ndeprtm de la fo spre frecvenele mai nalte.

B
dB
-Hz
Fig. 4.30 Funcia de transfer a
tractului vocal: A = spectru! sunetului glotic B = formanii tractului vocal (f l'& iy C = spectrul acustic
la nivelul gurii deschise
Fonaia
109
Caracteristica tractului glotal este s ntreasc sau s atenueze frecvenele sau grupele de frecvene ale
sunetului glotal.
Sunetul vocal este un semnal multi-frecvenial, care o dat ptruns n tractul vocal este modificat
astfel : armonicele aflate n zonele de frecvene proprii ale rezonatorilor vor fi amplificate ca intensitate
i transferate de la nivelul glotei la vrful buzelor n mod preferenial, pe cnd cele aflate mai departe
de aceste zone vor fi atenuate pn la anulare.
Armonicele amplificate prin fenomenul de rezonan de ctre cavitile de rezonan se numesc
formani". Formantul este definit ca domeniu de frecven n care este concentrat majoritatea energiei
acustice a unei vocale (Lzroiu, 1982). Dup Perello, formant (lat.: forma, constituia) nseamn o
frecven sau un grup de frecvene care se afl deasupra tonului fundamental i care caracterizeaz
timbrul unui sunet i-l difereniaz de alte sunete cu timbrul distinct". Zonele de maxim atenuare a
armonicelor, cuprinse ntre doi formani apropiai, se numesc ,antiformani".

arttiformani

F/g. 4.31 Sonagram cu formani i antiformani


Formanii se noteaz dinspre frecvenele joase spre cele nalte cu F,, F2, F3 fite- Tractul vocal are
patru-cinci formani, cei mai de jos sunt cei mai relevani: Pentru caracterizarea vocalelor posterioare
sunt suficieni primii doi formani, iar Pentru vocalele anterioare este necesar i al treilea formant.
Pentru formarea timbrului vocal, semnificaia formanilor este foarte mare, prin distribuirea acestora n
spectrul sunetului perceput.
r Frecvenele de rezonan sunt decise n cel mai nalt grad de volumul senatorului: cu ct volumul este
mai mic, cu att frecventele rezonatorului sunt ma-! nalte i invers.
. Tractul vocal, mult mai complex dect rezonatorul sferic al lui Helmholtz (care terete un singur
ton), are mai multe frecvene rezonatorii care variaz cu vcalele.
10
Foniatrie clinic
Frecvenele formanilor tractului vocal determin proprietile vocalelor, ca si o bun distribuie a
culorii vocale, iar forma tractului vocal este aceea care determin frecvena formanilor. De aceea,
calitatea vocalelor i culoarea vocii depind, n ultim instan, de forma tractului vocal.
Pentru simplificare, unii autori accept ideea c rezonatorul nazal trebuie studiat separat, astfel
considerndu-se c exist doar dou caviti de rezonan: faringele i cavitatea bucal, fiecare avnd
frecvena sa proprie de rezonan. Se admite c F^ corespunde faringelui i variaz ntre 250-700 Hz,
iar F2 este atribuit cavitii bucale i variaz ntre 700-2.500 Hz.
Cuplajul a dou caviti de rezonan duce la modificarea propriei frecvene pentru fiecare din caviti.
O caracteristic esenial a cavitilor de rezonan la om deriv din faptul c acestea i pot schimba
fiecare forma i mrimea, modificnd implicit i raportul dintre ele, numrul combinaiilor posibile

fiind teoretic infinit, atunci cnd sunt sub aciunea formaiilor anatomice mobile de vecintate n
procesul de formare a sunetelor.
Formaiunile anatomice n cauz sunt:
laringele: ridicarea acestuia va scurta lungimea faringelui, iar coborrea sa va avea efect invers.
Uneori scurtarea faringelui este nsoit i de constricia acestuia;
muchii ridictori ai faringelui, laringelui i cei ai vlului palatin fac s varieze lungimea duetului
faringian, pe cnd muchii constrictori faringieni, prin contracie, micoreaz diametrul anteroposterior i transversal al faringelui;
vlul palatin se ridic n deglutiie, dar i n timpul emisiei vocalelor i consoanelor orale. Coboar n
timpul respiraiei i articulaiei consoanelor nazale;
limba, datorit unei structuri foarte complexe, coninnd 17 muchi, efectueaz un numr mare i
variat de micri: baza sa este mai puin mobil, pe cnd vrful ei este extrem de mobil i poate lua o
mare diversitate de forme. Rolul limbii este de mare importan n articularea sunetelor i n vorbire;
mandibula, planeul bucal i laringele, prin micarea de coborre, mresc cavitatea buco-faringian,
fapt esenial pentru rezonan i articulare;
buzele, n repaos, sunt alipite, n timpul vorbirii ele produc micri complexe, modificnd lungimea
rezonatorului bucal i gradul su de deschidere.
n mod normal, forma tractului vocal variaz de-a lungul lungimii sale. Deci, aria seciunii sale
transversale variaz cu distana de la glot. Astfel putem descrie forma tractului vocal printr-o curb
pentru care pe axul orizontal se reprezint distana pn la glot, iar pe axul vertical aria seciunii
transversale.
Cum s-a menionat mai sus, coborrea laringelui i protruzia buzelor mresc lungimea tractului vocal,
ridicarea laringelui i retracia colurilor buzelor n timpul zmbetului scurteaz tractul vocal.
Ilustrarea modului n care lungimea tractului vocal influeneaz calitii6 vocalelor i culoarea vocii se
poate face astfel : pronunarea vocalei i", ca ^ cuvntul vil", cu buzele n poziie normal i apoi cu
protruzia buzelor, cano vocala se schimb sunnd ca n franuzescul tu". Coborrea laringelui duce &
acelai fenomen.
Fonaia
111
Frecvenele formanilor sunt direct influenate de lungimea tractului vocal: cu t tractul vocal este mai
lung, cu att frecvenele formanilor sunt mai joase i
invers.
Astfel, oricare din micrile articulatorilor afecteaz frecvenele tuturor
formanilor:
_ frecvenele tuturor formanilor coboar prin protruzia buzelor, deci prin alungirea tractului vocal;
- frecvena primului formant este afectat de micrile mandibulei : o ridicare mandibulei coborte
determin creterea frecvenei primului formant;
- formantul al doilea este influenat n special de forma limbii: cnd limba comprim partea anterioar
a tractului vocal (n articularea vocalelor palatale); frecvena celui de al doilea formant crete la
maximum. Dac limba strmteaz tractul vocal n regiunea velar, frecvena formantului doi este
cobort, coborrea fiind maxim cnd limba comprim faringele. Cnd limba comprim regiunea
velar, n timp ce buzele sunt protruze, ca pentru vocala u", formantul secund atinge valoarea cea mai
de jos;
- prin micarea articulatorilor, frecvena formanilor de jos poate fi modificat: la un brbat adult,
primul formant poate varia ntre 250-1.000 Hz, al doilea formant ntre 600-2.500 Hz, al treilea ntre
1.700-3.500 Hz. Formanii 4 i 5 sunt mai puin mobili i sunt mult mai dependeni de lungimea
tractului vocal dect de poziionarea unor articulatori (Sundberg, 1897).
Ultima caracteristic acustic important cuprins n teoria lui Fant (1960) este caracteristica radiaiei"
sau a emisiei vorbirii". Aceast funcie relev natura propagrii sunetelor vorbirii prin aer, de la
captul distal al tractului vocal i n continuare definete natura sunetului care ntlnete urechea
asculttorului (Morrison i Rammage, 1994).
Radiaia (emisia vocii) crete semnalul vorbirii cu 6 dB pe octav. Aceast trstur pare s coincid cu
sensibilitatea sistemului acustic uman.
Dei teoria acustic original a vorbirii a lui Fant (1960) a adus o valoroas referire la descrierea
funciei vorbirii ntr-o form idealizat, simplitatea ei limiteaz descrierea unor aspecte ale funciei
vorbirii normale i patologice : interaciunile ntre funcia sursei glotice i adaptrile tractului vocal pot
influena natura semnalului acustic radiat (emis) final, datorit forelor aerodinamice i interaciunilor
acustice.
De asemenea, spaiile supra i subglotice pot fi cuplate pentru a varia gradele din timpul vorbirii i
fonaiei, depinznd de lungimea fazei deschise din ciclul fonator i de gradul de aproximare a corzilor
vocale (Morrison i Rammage, 1994).

Raportul dintre rezonatori i laringe


Cavitatea de rezonan faringian se afl imediat deasupra vibratorului
aringian i exercit asupra acestuia o aciune de ntoarcere, printr-un mecanism
acustico-fiziologic extrem de important i exact. Tarneaud l-a denumit acord
rezonanial", Husson - impedana rentoars pe laringe". Este necesar s existe un
^aport armonic ntre ritmul impulsurilor laringiene i frecvena proprie a
zonatorilor. Lipsa acestui raport face ca vibraia laringelui s fie dificil, impunnd
n efort muscular exagerat de mare. Sunetul va fi mai slab i mai puin armonios.
Rezonatorii au un rol principal n transmiterea mesajului fonetic din vocea orbit, misiunea vibratorului
laringian fiind doar de furnizare a energiei acustice Pentru punerea n vibraie a cavitilor de
rezonan.
112_______________________Foniatrie clinic
Laringele are un rol esenial n vocea cntat, pentru care o tonalitate precis este absolut necesar,
deoarece de el depinde frecvena. Este nevoie doar de o adaptare a cavitilor de rezonan n cel mai
nalt grad pentru facilitarea emisiunii laringiene.
Filtrarea invers
Datorit funciei de transfer a tractului vocal, noi nu auzim la nivelul buzelor sunetul primar, ci unul
modificat. Exist ns posibilitatea de a obine sunetul care ia natere la nivelul glotei, folosind metoda
filtrrii inverse". Este vorba despre un circuit electronic, care compenseaz curba funciei de transfer a
sunetului, cnd acesta trece prin tractul vocal.
Filtrul invers const dintr-o serie ideal de filtre, cte unul pentru fiecare formant, a crui funcie de
transfer este inversat. Deci, dac formanii sunt considerai ca rezonane ale tractului vocal, aceste
filtre ar trebui descrise ca antirezonane. Dac primul formant al unei vocale este, spre exemplu, 470
Hz, noi facem acordul primei antirezonane a filtrului invers cu aceast frecven. Filtrul neutralizeaz
rezonana respectiv a tractului vocal la acea frecven i influena acelui formant al spectrului este
eliminat, n acelai fel, influena tuturor rezonanelor tractului vocal sau tuturor formanilor pentru o
vocal dat este eliminat. Ceea ce se obine la ieirea unui filtru invers este semnalul corespunznd
sursei vocii reale (primare).
Cap. 5
EVALUAREA TULBURRILOR VOCII
Introducere
Vocea este un fenomen deosebit de complex, ceea ce explic dificultile ntlnite n explorarea ei. Nu
exist un examen unic de evaluare. Semnalul acustic al vocii normale sau patologice variaz n
permanen i nu e nimic fix sau stabil n decurs de 10 ms.
Evaluarea corect a tuturor semnelor i simptomelor unei afeciuni permite o diagnosticare exact i o
terapie cauzal. Aspectele intricate trebuie s fie identificate i tratate ca atare. Spre exemplu, o
disfonie prin abuz vocal poate s fie exacerbat de factori psihogeni peste care se suprapune i o viroz
a cilor aeriene superioare. Recunoaterea fiecrei componente permite tratamentul cauzal. Un alt
exemplu, disfonia este, de obicei, primul i cel mai evident simptom al unei afeciuni laringiene, dar ea
poate aprea ca simptom secundar n anumite situaii, cnd aparatul respirator,,sistemul nervos,
endocrin sau psihic sunt afectate, iar laringele nu prezint nici o leziune organic.
Cele mai multe disfonii de scurt durat, cauzate de afeciuni intercurente virale sau microbiene, nu
justific investigaii complexe, este suficient doar opinia unui specialist avizat pentru a exclude o
patologie mascat, n afeciunile bogate n simptome i cu un istoric mai ncrcat, este neveoie de o
colaborare strns ntre toi membrii echipei foniatrice (medicul foniatru, neuropsihiatru, psiholog,
logoped), investigarea pacientului se va face ntr-o atmosfer relaxat, prietenoas, un cadru Plcut,
pentru a crea pacientului linitea sufleteasc necesar. Foaia de observaie va fi echilibrat i
atotcuprinztoare.
Se vor nota: numele, vrsta, sexul, nlimea, greutatea, profesia, data examinrii.
Anamnez
Motivele prezentrii la consultaie :
~ dispariia brusc a vocii ca n afonia psihogen;
, . ~ rgueala veche, profesional, nsoit de usturimi i dureri faringo-nngiene, oboseal vocal cu
exacerbare sau nu, datorat unei infecii acute virale u Tiicrobiene a cilor aeriene superioare;
Foniatrie clinic

_
- alterarea vocii dup strumectomie sau absena ei dup laringectomie total;
- pacientul poate s prezinte simptome disparate i numai cu ajutorul medicului poate face ordine,
uneori, n aceast confuzie.
Istoricul bolii
Momentul si contextul apariiei simptomelor. Debutul poate fi :
- brusc: afonia sau disfonia poate aprea brusc, ca n afonia psihogen i uneori dup lezarea nervului
recurent n timpul strumectomiei sau paralizia corzilor vocale a frigore". De asemenea, disfonia este
relativ brusc n afeciunile acute laringiene virale sau microbiene. O agravare brusc a unei disfonii
profesionale prin stres psihic brutal;
- gradual: n disfonia cu debut imperceptibil, fiind un simptom al unui malmenaj vocal habitual sau
abuz vocal, adic o disfonie mecanic;
- ca urmare a unui incident specific : inflamaia i edemul corzilor vocale duc la apariia disfoniei, care
va disprea o dat cu dispariia inflamaiei i edemului, dac se respect repaosul vocal n timpul
tratamentului, n caz contrar, neregulari-tile marginilor libere ale corzilor vocale, ca i coborrea
tonului datorit ngrorii corzilor vocale sunt compensate prin creterea tensiunii musculare vocale i
ridicarea nlimii tonului i astfel ncepe s se dezvolte o producere greit a vocii, devenind habituala.
Un singur strigt puternic, care produce ruptura vaselor mici din mucoasa corzilor vocale, poate avea
acelai rezultat pe termen lung ;
- constan: n unele tipuri de disfonii, simptomul nsui este extrem de inconstant, cu perioade cnd
simptomul principal este complet absent i perioade cnd severitatea simptomului este dominant.
Aceast variaie poate fi evideniat nu numai n timpul istoricului tulburrii, ci exist si n afara lui;
- cu severitate crescnd: istoricul afeciunii cu severitate crescnd este comun disfoniilor mecanice,
ns o agravare rapid n timpul examenului medical poate fi semnul unei obosiri a pacientului cu
tulburri neurologice, datorit solicitrilor examenului;
- cu intermiten a simptomelor. se observ n disfoniile psihogene sau neurogene, cnd o remisie
poate fi total, dar intermitent. De obicei, n disfoniile psihogene simptomele descresc n timpul
investigaiei fcute cu cldur sufleteasc i mult atenie, pe cnd n disfoniile neurogene
simptomele se accentueaz datorit oboselii pricinuite de investigaie, n evaluarea semnificaiei
constanei, personalitatea pacientului va fi luat n calcul.
Istoricul unei afeciuni vocale este un proces complex i consumator de timp' Nu poate fi acoperit
toat problematica de baz a anamnezei. Esenial este de reinut c o multitudine de factori etiologici
pot contribui la formarea unui simplon1'
Antecedente familiale
Discuia cu pacientul despre familia acestuia este o cale foarte bun de a cunoate pacientul i a primi o
sum de informaii despre obiceiurile familiei privin vorbirea, vocea, existena unor afeciuni, n
special psihogene, existent
vorbirii patologice a altor membri ai familiei.
Evaluarea tulburrilor vocii
115
Antecedente fiziologice
La femei, existena sarcinilor, numrul lor, regularitatea ciclului menstrual,
enopauza sunt importante, denotnd un echilibru hormonal, fiind bine cunoscut
Tatura strns ntre voce si aceste evenimente fiziologice. La brbat conteaz
modul cum a decurs mutaia vocii, cunoscute fiind conexiunile cu starea hormonal
i echilibrul psihic.
Antecedente patologice
Se consider azi c orice afeciune a organismului uman are un anume rsunet n voce, lucru constatat
i de noi. n aprecierea bolilor din perioada anteceden vom jne seama de acelea care au realmente
legtur cu simptomatologia prezentat de pacient, chiar dac aparent aceast legtur nu e evident.
Se va insista pe existena vreunei forme de alergie, afeciuni care pot atinge funcia aparatului fonator,
auditiv, muscular, nervos sau echilibrul psihic. De o deosebit importan este refluxul gastro-esofagian
generator de iritaii faringo-laringiene, de ulcer de contact, de micoz bucofaringian.
Afeciunile acute sau cronice rino-faringo-laringiene pot declana sau ntreine tulburri ale vocii, iar

labilitatea psihic sau terenul pitiatic pot da natere la o ntreag patologie foniatric.
Starea de sntate
Vocile de performan (att vocea vorbit, ct i cea cntat) presupun o munc foarte grea i solicit o
foarte bun condiie fizic i psihic i o coordonare a acestora. Lipsa exerciiilor fizice pentru
meninerea unui tonus bun al musculaturii abdominale i rezistenei pulmonare este periculoas, n mod
special deoarece deficienele n aceste zone submineaz puterea sursei vocale.
Profesionitii vocali vor ncerca s compenseze aceste slbiciuni utiliznd grupuri musculare
nepotrivite, n special ale gtului, situaie care va duce la disfuncii vocale. Acelai lucru poate s apar
i la cntrei foarte bine antrenai, dar obosii dup lungi ore de munc grea. Exist o prere larg
rspndit, dar profund greit, c un mare cntre de oper trebuie s fie obez. Adesea excesele
culinare duc la aceste situaii, respinse de cntreii atlei i trebuie evitate pentru abordarea unei astfel
de cariere. Mecanismul vocal este acordat foarte fin, mstrument foarte complex i teribil de sensibil la
schimbri minore. Fluctuaiile substaniale i frecvente n greutate duc la deteriorri ale vocii. Slbirea
unui cntre trebuie s fie monitorizat, iar reducerea greutii se va face treptat i cte Putin. Un artist
cu un corp normal i atractiv este apreciat n teatru, oper i film.
Un cntre informeaz din proprie iniiativ medicul despre infeciile cilor
enene superioare, despre picturile retronazale", iar despre alte boli nu spune
'mic. Medicul trebuie s cear insistent date privind alte afeciuni. Infeciile acute
6 cilor aeriene superioare determin inflamaii ale mucoasei, altereaz secreia
ucoas i astfel ea devine mai vulnerabil la injurii. Tuea i raclajul faringoa'ir'9'an au un efect traumatizant asupra corzilor vocale, care genereaz sau
paveaz rgueala. Picturile retronazale i alergia au acelai efect.
nsinuzitele determin inflamaii ale mucoaselor si perturb vocea cntreilor n
reflex (reflexul nazo-sinuso-laringian) i prin tulburarea perceperii propriei sale
Foniatrie clinic
voci. Compensarea afectrii tractului supraglotic pentru a readuce sunetul la normal se face printr-un
efort laringian deosebit. Cntreii consacrai compenseaz aceste tulburri prin tehnica vocal, cntnd
mai mult simind" dect auzind" vocea.
Cntreul depinde foarte mult de feed-back-ul auditiv i o ct de mic afectare a auzului influeneaz
vocea.
Afeciunile dentare, dar mai ales ale articulaiei temporomandibulare induc tensiuni musculare ale
capului i gtului, care se transmit direct laringelui prin intermediul inseriilor musculare dintre
mandibul i osul hioid i indirect prin generalizarea tensiunii musculare. Aceste probleme determin
descreterea ntinderii vocale, oboseala vocal i modificri n calitatea i plasarea vocii. Astfel de
tensiuni duc la o activitate excesiv a muchilor limbii, mai ales prin mpingerea limbii posterior.
Aceast hiperactivitate determin, prin intermediul inseriilor pe osul hioid, o rupere a echilibrului
dintre musculatura laringian intrinsec i extrinsec.
Refluxul gastroesofagian este frecvent la cntrei datorit presiunii intraabdominale n timpul
cntatului i stilului de via. Frecvent, cntreii i actorii se produc noaptea i evit s mnnce
nainte de spectacol, dar dup aceea fac abuz alimentar i se culc cu stomacul plin. Iritarea cronic a
aritenoizilor i corzilor vocale prin reflux gastroesofagian se asociaz cu dispepsie, cu halen fetid
dimineaa la sculare, gur uscat sau gur rea", nod n gt, dureri faringolaringiene, rgueal,
balonri, raclaj faringo-laringian, pirozis, gust acid, constricii faringiene nocturne, sufocri nocturne,
tuse i nevoia de a nclzi vocea mai mult. Deoarece muli pacieni s-au obinuit cu aceast
simptomatologie, o consider normal, iar medicul trebuie s le atrag atenia asupra gravitii
afeciunii. Anumite infecii i anxietatea pot determina spasme digestive, constipaie sau diaree. Vocea
este un excelent rezonator al emoiilor. Artitii consacrai nva cum s-i nving emoiile. Frica de
dinainte de spectacol, ca i frica de scen sunt cele mai obinuite exemple. Depresia, sentimentul de
insecuritate i alte tulburri emoionale sunt reflectate n voce. Anxietatea se traduce prin uscciunea
gurii, frison, transpiraii lipicioase, puls accelerat. Toate acestea sunt socotite normale. O insuficient
compensare a stresului emoional mult timp duce la tulburri de voce.
Substane iritante
Slile de spectacol vechi, datorit numeroaselor cortine i fundaluri de scen, cabine necurate cu anii,
conin pulberi de praf i mucegai care pot da pe lng o iritaie a mucoasei tractului respirator i
alergie. Obstrucia nazal i iritarea conjuctival sugereaz o iritaie a mucoaselor. Uscciunea dat de
aerul rece, ca i cldura uscat determin tulburri secretorii ale mucoaselor, voce aspr ituse iritativ.
Obstrucia nazal duce la respiraie bucal i astfel aerul ptrunde nefilti"3 < nenclzit i neumidificat,
putnd compromite tehnica vocal. Aerul din avion este recirculat, deci necurat i foarte uscat.
Zgomotul din avion la clasa comercia este de cea 90 dB. n aceste condiii cntreul sau actorul trebuie
s vorbeas ncet, s respire pe nas i s se hidrateze bine. Oraele cu aer prea uscat i P^' , sau prea

umed i cu fum industrial acioneaz negativ asupra vocii, determina oboseal i scderea
randamentului vocal.
Evaluarea tulburrilor vocii
117
Fumatul
Se cunosc foarte bine efectele nocive ale fumatului asupra organismului i n special asupra mucoaselor
tractului respirator. Se produce congestia, edemul i o jnflamaie cataral cronic a tractului vocal.
Chiar i fumul de tutun filtrat este la fel de nociv. Fumatul nu trebuie permis unui profesionist vocal.
Un cntre sau actor care nu vrea s renune la fumat va renuna la profesie sau chiar la viat. Unii
cntrei sau actori lucreaz ntr-un mediu mbcsit de fum de tutun i devin fumtori pasivi, ceea ce
este la fel de periculos. Instalarea unor ventilatoare pe scen rezolv problema doar parial. Fumatul, pe
lng iritaie cronic, poate determina i alergie, bronhospasm, congestii catarale cronice traheobronho-pulmonare pe fondul crora poate apare cancerul de laringe sau cel bronho-pulmonar.
Alcoolul
Consumul de alcool i mai ales abuzul determin o pierdere a tehnicii vocale i a calitii vocii.
Intoxicarea cronic duce la alterarea coordonrii micrilor fine din timpul prestaiei artistice.
Utilizarea unei cantiti mici de alcool este controversat, medicii susin c poate determina
vasodilatatja cronic a mucoaselor cilor aeriene superioare i deci alterarea vocii, pe cnd unii artiti
susin c un pahar de vin pe zi nu le face ru. Berea poate provoca alergie puternic la unii subieci;
dup consumarea berii apare congestie nazal, rinoree anterioar i posterioar. n acest caz berea
trebuie evitat.
Medicamentele
Exist pacieni care se autotrateaz, consumnd cantiti apreciabile de medicamente n mod anarhic.
Orice exces medicamentos sau tratament neadecvat reprezint un pericol.
Utilizarea de antihistaminice ajut n tratarea alergiilor, dar determin i uscciuni ale mucoaselor, cu
diminuarea lubrifierii corzilor vocale, apariia raclajului laringo-faringian, tuse iritativ, afectnd
prestaia artistic.
Adesea ginecologii prescriu diuretice pentru descrcarea organismului de ap in perioada
premenstrual. Utilizarea necontrolat a acestui tratament poate duce 'a deshidratare i uscciunea
mucoaselor.
, Muli actori i cntrei recurg la antibiotice din proprie iniiativ pentru orice V|roz a cilor aeriene
superioare. Acestea sunt total ineficiente n viroz sau ^potrivite pentru o anume infecie microbian
pentru care numai medicul poate ^e. ^comandarea. Sau se utilizeaz antibiotice pentru mici dureri
produse de o ant'-^ vocal inadecvat ori nainte de spectacol. Utilizarea n acest fel a "Dioticelor
poate duce la crearea de rezisten microbian, ocolirea tratamentelor ade Pentru suferinele reale ale
artistului, apariia de micoz buco-faringian,
ea extrem de greu de tratat, mai ales la fumtori etc. de .,xcesul de vitamin C (5-6 grame zilnic)
duce la diurez crescut,
Artarea organismului i xerophonie.
r^g Iratarr|entul cu hormoni sau utilizarea contraceptivelor orale trebuie s fie 3 utr a* C'e mec"c- "1
General, femeile nu consider necesar s spun medicului n 0.' I2e_az contraceptivele, socotind c e
un fapt normal. Uneori, acestea pot intra
Scuie cnd e vorba de disfonii, mai ales disodii.
18
Foniatrie clinic
O sene de medicamente produc uscciunea mucoasei, afectnd vocea, altele determin tremurtun
antihipertensivele, bronhodilatatoarele, antiviralele, tranchilizantele, aspirina, anticoagulantele,
antitusivele cu codem, antipsihoticele antidiareicele, belladona, alcaloizu (scopolamma), stimulatorii,
ca i depresorn sistemului nervos central, beta-blocantele i altele Dintre beta-blocante propranololul
(inderal) constituie o medicaie efectiv pentru o anxietate mare, de scurt durat, legat de spaima
scenei, mai ales dup o boal de larmge etc Propranololul ncetinete btile inimii i stpnete
anxietatea, permina interpretarea rolului Dar poate s-l scufunde pe interpret ntr-o catalepsie
emoional, crend un dezastru Propranololul poate fi utilizat n situaii extreme de spaim cu o cauz
logic temporar i sub strict supraveghere medical ns, n mod normal, interpreii trebuie s nvee
cum s-i stpneasc emoiile Medicul va hotr ce trebuie s ia pacientul, mai ales dac e cntre sau
actor
Alimentele
Cntreii i actorii vor evita consumul de lapte i ngheat nainte de spectacol, deoarece acestea
determin la unele persoane creterea cantitativ si a vscozitn secreiilor mucoasei lanngo-faringiene
Ciocolata pare s aib acelai efect
O diet de slbire prea brusc este contraindicat, pentru c poate afecta vocea foarte serios
Condimentele pot irita mucoasa farmgo-larmgian n mod direct i determin reflux gastro-esofagian

Cafeaua n exces creste refluxul gastro esofagian i altereaz secreiile farmgiene determinnd raclaj
farmgian si tremur al minilor i chiar al vocii Sucul de lmie i ceaiurile din ierburi sunt benefice
pentru voce, pentru c fluidific secreiile lanngo-faringiene In general, un cntre sau actor va evita s
se alimenteze nainte de spectacol
Starea psihologic, factorii de stres
Anamnez pacientului poate fi fcut fie de medicul foniatru nsoit de psihiatru sau psiholog, fie
separat Medicul foniatru, care nregistreaz pe videocaset aspectul larmgelui, poate arta psihiatrului
sau psihologului prezena sau absena leziunilor organice larmgiene n absena leziunilor lanngiene
accentul va fi pus Pe investigarea contextului social n care disfonia s-a manifestat prima oar, gradul
de anxietate, factorii psihologici i emoionali
Disfoniile cu etiologie psihogen apar, n general, la persoanele care W reprim impulsul de a se
descrca emoional, de exemplu prin ipt ntrebrie viznd aceste aspecte pot crea ferestre spre
domenii noi de investigare pacientului Evenimente critice, de violene n copilrie pot fi att de adnc
ascuns c nu pot iei la iveal n timpul anamnezei, ci n edinele speciale cu psihiatrul s psihologul
Aceste evenimente trite cndva pot avea sau nu legtur semnificat1 cu formarea simptomelor
tulburrii vocale actuale Informaiile directe despre c rspunde pacientul la situaii stresante sunt de
mare ajutor i pentru asta i s'ic're s evalueze el nsui, pe o scar de la 1 la 10, reaciile lui cu 1 fund
notat o s , foarte relaxat i cu 10 una anxioas, cu mare ncordare nervoas Dup rspu ( lui i vom
solicita s descrie situaii care au dus la stres i dac acestea au ^ reprimate sau exprimate psihic, iar
noi i vom urmri i nota starea ernoi
Evaluarea tulburrilor vocii
119
mimica, poziia capului, modificrile n poziia corpului, micrile minilor, dovezi ale tensiunii
psihice, mai ales acelea care au dus la alterarea vocii n fata psihiatrului sau psihologului pacienii sunt
mult mai disponibili n descrierea problemelor lor personale
Tulburrile vocii sunt strns legate de personalitatea pacientului, este o adev rat interdependen i de
aceea evaluarea psihologic este de importan fundamental att de-a lungul investigaiei, ct si n
timpul desfurm tratamentului Unele disfonn sunt de origine pur psihogen, altele sunt
hiperfuncionale, avnd si o component psihogen, sau sunt pur hiperfunctionale i mai sunt i cele
prin leziuni neurologice n 1978, Cordon gsete c 15,6% din cazuri cu disfonn erau de origine pur
psihogen si deci era o conversie a simptomelor, 12,8% au fost predominant de origine mecanic
(hiperfuncional), dar cu unu factori psihogeni cauzai de stres, n timp ce 44,7% au fost numai de
origine mecanic si doar 7,3% de origine neurologic Majoritatea problemelor psihologice se rezolv
cu ajutorul psihologului Atitudinea pacientului fa de vocea sa este important att pentru diagnostic,
ct i pentru tratament, iar motivaia pentru recuperare este un factor important pentru prognostic
(Gordon)
Valoarea diagnosticului pozitiv depinde de diagnosticul diferenial dintre o afeciune organic,
funcional si psihogen, iar rezultatul tratamentului este dependent totalmente de corectitudinea
diagnosticului
Factorii de mediu nconjurtor
n apariia unei disfonn, mai ales la cntrei si actori, un rol important l au condiiile de mediu, care
pot fi factorul primar sau secundar Atmosfera foarte uscat, cu mult praf, fum, fum de tutun, gaze
industriale toxice, care polueaz orae ntregi, duc la intaia mucoasei nazo-faringiene i mai ales
lanngiene
Actorii, dar mai ales cntreii, cltoresc mult cu avionul datorit spectacolelor
pe care le dau la distane mari Aceste cltorii conin poate cei mai nocivi factori
de mediu nconjurtor Oboseala acumulat o dat cu zborul e real, dar mai nociv
este umiditatea aerului (numai 8%) i impuritatea aerului care este recirculat,
ncrcat cu fum, praf n conductele sistemului de aerisire Aceti factori sunt iritani
m condiiile aerului extrem de uscat De asemenea, programarea spectacolelor
"pediat dup cltorie, uneori artitii merg de la aeroport direct la sala de spectacol,
fr un rgaz pentru odihn, duneaz foarte mult sntii interpretului Un numr
Prea mare de spectacole pe sptmn la distane geografice mari obosesc artistul
e*cesiv Altitudinea mare a unor orae, combinat cu umiditatea sczut a aerului,
nu permite mucoasei s fie lubnfiat suficient, smogul foarte iritant din alte orae,
lar sumarea acestor factori este extrem de nociv De aceea, interpreii sunt sftuii
a imediat dup o cltorie lung cu avionul si odat ajuni ntr-un ora cu aer uscat
a stea n baie cu duul cu ap cald dat la maximum, pentru umectarea mucoaer cilor aeriene superioare Marile teatre din Las Vegas asigur cntreilor
'crofoanp care genereaz n timpul spectacolului un aer umed n permanen
Qestia de ap mult i evitarea alcoolului i a cofemei sunt recomandabile

rev
tlca slilor de spectacole este esenial pentru interprei Lipsa unei
Ceraii acustice potrivite i apariia ecoului deregleaz vocea interpretului
120
Foniatrie clinic
Munca interpretului pe scenele n aer liber este extrem de dificil, pentru c acesta nu-i poate auzi
vocea corect datorit absentei reverberaiei acustice.
n cluburi, baruri i n unele sli de spectacole cantitatea enorm de fum de tutun i zgomotul orchestrei
cu amplificarea excesiv a sunetului aduc grave prejudicii vocii. Aici se manifest efectul Lombard",
adic tendina de a mri intensitatea vocii, cu ct zgomotul de fond din mediul ambiant crete.
Cntreii de muzic clasic sunt antrenai n acest sens i pot cnta chiar n piano cnd balana
sunetului poate fi controlat. Totui cntreii care se produc n slile de concerte foarte mari, cu
orchestre mari sau cntreii nceptori n slile de oper mresc intensitatea vocii i fac un efort
suplimentar care-i obosete. Cntreii de muzic pop, rock etc., avnd o voce puin educat i adesea
cu caliti modeste, dei folosesc tot felul de aparatur de amplificare, cntnd n spaii deschise i
pericliteaz vocea foarte serios.
Cntreii de cor sunt n general cntrei entuziati, cu vocea neantrenat, dar dedicai muncii lor
recreative, apeleaz des la medic. Solitii corurilor folosesc efectul Lombard i sunt educai n acest
sens.
Perceperea de ctre pacient a propriilor tulburri vocale
Pentru medicul foniatru este extrem de important s tie care a fost impactul tulburrilor vocale asupra
pacientului. Aceasta deoarece sunt cazuri n care apariia tulburrilor vocale este o dram pentru
pacient i de o minim importan pentru medic i viceversa. Impactul mare asupra pacientului se poate
explica i prin faptul c tulburarea vocal este legat de o anume schimbare a situaiei lui artistice sau
profesionale, probleme sociale sau psihologice pe care echipa foniatric trebuie s le investigheze i s
in seama de rezultatele obinute pentru fixarea i efectuarea tratamentului.
Profesia
Vocea uman este utilizat n primul rnd pentru comunicarea interuman. Persoanele care folosesc
vocea predominant pentru comunicare ocupaional sunt denumite profesioniti ai vocii vorbite sau
cntate. Din aceast grup fac parte cadrele didactice, actorii, cntreii, vorbitorii publici (oamenii
politici, parlamentarii), avocaii, crainicii TV i radio, vnztorii ambulani, preoii, militarii etc.
Vocea cntat poate fi specializat pentru diferite stiluri de a cnta : muzic clasic, muzic uoar,
muzic popular, rock etc. Calitile vocale necesare executrii acestor stiluri sunt deosebit de diferite.
Educarea atent i ndelungat a vocii pentru muzica clasic permite decelarea prompt a oricrei
tulburri ct de mici (asprime, rgueal). n contrast, cntreii rock caut s-i coloreze" vocea cu un
grad de asprime sau rgueal. Stilul gipsy" mbin vocea cntat cu dansul, ceea ce pune problema
meninerii unui suport respirator suficient pentru a susine intensitatea i nlimea vocii n timpul
efortului fizic necesar dansului. Vocea actorului trebuie s acopere o gam larg de putere i calitate, de
la stilu shakespearian la cel de comedie uoar, vocea lui trebuind s fie auzit pn ia ultimul rnd de
scaune din sala de spectacole sau n afara acesteia. Toate acestea presupun ns o lung perioad de
pregtire profesional specific.
Evaluarea tulburrilor vocii
121
Cadrele didactice, politicienii etc. nu au o tehnic vocal anume nsuit pentru rofesia lor. De aici i
numrul mare de pacieni cu tulburri vocale. P profesionitii vocii cntate de performan prezint
anumite particulariti. Toi osed o voce profesional valoroas, uneori la fel de valoroas si totui
reuesc ei care mai posed ceva: muzicalitate perfect, ncrederea n propriile forte, "ndrzneala,
profesionalismul. Prescrierea de ctre medic a unui repaos vocal n mod nejudicios face tot atta ru
pentru cariera cntreului ct nsuirea unei *ehnici vocale greite. Anularea unui concert, mai ales n
ultimele minute nainte de evenimentul artistic, poate duna foarte serios reputaiei artistului. Un
cntre cu o tehnic vocal bine pus la punct poate reduce efortul vocal pentru aceeai performan
vocal. De aceea, nu trebuie permis unui cntre s atace lucrri muzicale care-i depesc
posibilitile, pentru c pot aprea serioase tulburri vocale, n cazurile limit, salvarea laringelui este
naintea tuturor celorlalte elemente de
interes.
Istoricul bolii unui profesionist al vocii trebuie luat cu mult atenie i migal, nelegere i sensibilitate
fa de problemele lui. Va fi vizat modul i gradul de educare special a vocii vorbite sau cntate,
solicitrile profesionale curente, frecvena i durata afeciunilor similare cu cea prezent.
Vrsta pacientului
Vrsta cronologic a pacientului este la fel de important ca i cea biologic. Antrenamentul vocal
excesiv la un individ prea tnr poate fi abuziv i stresant. Un efort vocal serios fcut n copilrie poate
avea consecine toat viaa. Dac vocea se maturizeaz normal, ea se schimb cu vrsta. Timpul optim
pentru nceperea unui antrenament vocal serios este controversat. Muli ntrzie nceperea acestui

antrenament vocal pn aproape de pubertate pentru fete i dup pubertate pentru biei, ulterior
stabilizrii vocii. Copiii cu aspiraii i potenial vocal precoce, este rezonabil s nceap antrenamentul
vocal devreme, n copilrie. Vor vocaliza fr efort, evitnd toate formele de abuz vocal. Nu va fi
permis bravada, n timpul pubertii, exerciiile vocale vor fi evitate, mai ales de ctre biei. Preri
recente susin c studiul vocal va ncepe n adolescen i va continua pn n decada a Patra de vrst.
Tendina tinerilor cntrei de a fona ca vrstnicii, n raport cu vrsta lor cronologic, este un pericol
pentru apariia disfunciilor vocale.
Un pacient profesionist vocal de 60-70 ani l va determina pe medic s discute
cu el sensibila problem a retragerii sau limitrii carierei vocale, n aceste cazuri,
U3rea unui istoric este o problem mai dificil. Pacienii prezint o musculatur
dominal i 9enera| cu tonus sczut, diminuarea elasticitii pulmonare,
sxtensibilitatea toracelui redus, atrofia mucoaselor cilor aeriene superioare,
^ nimbarea caracteristicilor mucozitii de lubrifiere a corzilor vocale, funciile
Uro-psihice modificate. Tonusul muchilor corzilor vocale scade i ele devin
Potone. Cartilajele laringiene se osific, iar articulaiile sunt mai puin mobile.
,nt ns'e'aia hormonal se modific. Se modific i ntinderea vocal, nlimea,
gi nsi'atea i timbrul vocal. Hipotrofia corzilor vocale este cea mai izbitoare
cnni
^ecte'e clinice ale vrstei par s afecteze mai mult femeile cntree, pe
d s mdificrile histologice privesc mai mult brbaii. Avnd n vedere vrsta, vor
sPectate afeciunile care au putut precede tulburrile vocale: astmul, emfizemul
122__________________
Foniatrie clinic
pulmonar, bronita cronic, diabetul, stresul, bolile endocrine, tulburrile de menopauz. Corelarea
tulburrilor vocii cu bolile din antecedente sau prezent cu abuzurile vocale duce la un diagnostic corect.
Calitatea auzului
Este important ca pacientul educat vocal s-i perceap auditiv orice abatere vocal ce ar aprea si n
stadiul cel mai precoce, astfel ca tratamentul s fie i 6| precoce i eficient. Surprinztor este faptul c
dei muli pacieni sesizeaz perturbaia vocii cu mult precizie, ei nu-i mai aduc aminte cum a fost
vocea lor normal. Ei, practic, ncorporeaz vocii lor tulburarea vocal aprut, ca fiind a lor proprie,
obinuindu-se cu ea si acordnd prea puin atenie mbolnvirii lor.
Dac investigaia auditiv confirm un auz normal, atunci primul pas n programul terapeutic va fi
nvarea identificrii i discriminrii caracteristicilor vocii sale afectate de cea normal. Acest lucru
este posibil prin compararea vocii actuale cu vocea nregistrat pe cnd era normal i apoi compararea
nregistrrilor vocale ulterioare cu nregistrarea prezent, asta n cursul tratamentului.
Abuzul vocal
n timpul istoricului abuzului vocal, pacientul este tentat s nire o seam de simptome, insistnd
asupra acelora care l deranjeaz n prezent cel mai mult, fr o legtur cu cauzele reale i
mprejurrile favorizante.
Medicul foniatru nu trebuie doar s consemneze acuzele pacientului, ci s stabileasc relaiile de
cauzalitate, de interdependen pacient - mediu nconjurtor, terenul pacientului - caracterul bolii.
Abuzul vocal constituie o problem pentru toate categoriile de profesioniti vocali, dar i pentru copii.
El apare cnd se uzeaz de un efort vocal excesiv, mai ales sub aspect cantitativ, fie efort vocal nu
tocmai intens, dar de lung durat, fie foarte intens i cu durat mai scurt, fie ambele eventualiti.
Fonaia n cadrul abuzului vocal se produce cu o contracie excesiv a muchilor adductori ai corzilor
vocale. Acest lucru se ntmpl cnd se ip puternic sau cnd copiii imit motoarele de motociclet,
maini, avioane sau cnd imita vocile animalelor. Tuea puternic, frecvent i de lung durat produce
acelai efect ca plnsul i rsul, excesive i repetate. Raclajul laringian frecvent i puternic duce cu
timpul nu numai la afectarea vocii, ci i la alterarea organic a corzilr vocale prin iritaie, congestie,
edem, hemoragii subepiteliale. Ovaiile, ipetele de spaim sau strigtele din timpul ntrecerilor
sportive, mai ales cnd sunt su impulsul emoiilor, degradeaz vocea foarte rapid. Vorbitul tare n aer
liber la milita i sportivi poate deteriora vocea, ca i la cei ce lucreaz n zgomot mar j Suprasolicitarea
vocal este comun campaniilor electorale, cnd efortul v poate duce la edeme i hemoragii
laringiene. Dac pacientul fumeaz, supra5 ^ citarea vocal de durat poate fi nsoit de noduli sau
polipi pe corzile vcari(1 Desigur, nu exist o cale de prevenire a acestor evenimente, spre exemplu P
antrenament vocal, care poate diminua impactul, singura soluie fiind evita abuzului vocal.
$
Utilizarea necorespunztoare a vocii este la fel de nociv. Aici este vorb ^ folosirea vocii n condiii
improprii: anormaliti respiratorii, fonatorii, de rezon3
Evaluarea tulburrilor vocii
123
de nlime a tonului, de intensitate, ritm, tensiuni musculare din regiunea laringian. Folosirea
inadecvat a vocii n una sau mai multe astfel de condiii duce la tulburri vocale. Spre exemplu, o

respiraie superficial, un mod de a respira fr susinere, poate tensiona mecanismul laringian n


timpul fonaiei. La fel, utilizarea unui ton foarte cobort al vocii sau vocea optit utilizat mult timp
pot duce la o stare patologic laringian.
Utilizarea vocii pe un ton exagerat de nalt, ipt sau schimbarea brusc a vocii, pentru care nu are
antrenamentul necesar, poate face un actor s-si compromit
vocea.
Pentru cntrei i actori, o cauz frecvent a afectrii vocii lor o constituie repetiiile obositoare, prea
fecvente i prea lungi, cnd regizorii nu in seama de faptul c actorii si cntreii sunt n cursul
antrenamentului vocal pentru acel spectacol, iar vocile lor au totui nite limite de rezisten la efort.
Pentru cntreii consacrai, disocierea vocii vorbite de cea cntat este o surs de abuz vocal. Trebuie
fcut acelai antrenament privind suportul, controlul muscular i proiecia pentru vocea vorbit, ca i
pentru cea cntat a cntreilor.
n vocea cntat, cele mai obinuite erori implic o tensiune excesiv a muchilor limbii, gtului i
laringelui; suportul abdominal inadecvat i volumul excesiv de aer pulmonar perturb producerea vocii.
Unii cntrei sunt nemulumii de limitarea vocii lor la anumite roluri, ei vor, baritoni fiind, s
abordeze partituri pentru tenori etc., fapt care duce la o utilizare neadecvat a vocii i de aici la
tulburri vocale. Medicul foniatru trebuie s fie contient de diferena dintre profesorul de canto, care
este responsabil cu nvarea tehnicii vocale, i regizorul, care este utilizatorul acestor voci formate
deja. Utilizri inadecvate ale vocii pot aprea n ambele situaii, modul de corectare difer cumva.
Istoricul pacientului : cntrei, dup R. T. Sataloff, SUA
n cartea intitulat Profesional Voice - The Science and Art of Clinical Care", ediia a 2-a din 1997 a
lui Robert T. Sataloff, este cuprins Istoricul pacientului: cntrei" i n limba romn, pe care l
reproducem exact. Credem c este de un ajutor real s cunoatem opinia acestui autor privind felul n
care un medic foniatru trebuie s ntocmeasc istoricul bolii pacientului, mai ales dac acesta este
cntre.
Numele ____________________________ Vrsta___ Sexul __ Naionalitatea
Data
-__ ___ __
Greutatea
nlimea ______
Categoria vocal
sopran
allls<a __ ____ tenor
bariton
mezzosopran bas
ac nu avei probleme vocale n prezent, trecei direct la ntrebarea nr. 3) 1 ai ori ncercuii rspunsurile
corecte:
6 ct timp avei problema actual cu vocea? ''2.3,4, 5,6, 7, 8, 9,10, mai mult) (0re, zile, sptmni, luni,
ani)
124______________________Foniatrie clinic
Cine a detectat-o?
(singur, familia, profesorul de canto, criticii muzicali, toat lumea, alii
Cunoatei cauza ?
(Da________ Nu_________)
Dac da, care anume este (o rceal, ipat, vorbire excesiv, cntatul, o
intervenie chirurgical, alt cauz________)
S-a ivit treptat ori pe neateptate ?
(treptat_________, brusc___________)
Problema devine din ce n ce mai: dificil______, uoar, staionar ?
2. Ce fel de simptome avei ? (bifai tot ce corespunde)
_______rgueal (sunet rguit ori aspru )
_______oboseal (vocea obosete sau i schimb calitatea dup cntat de
scurt durat)
_______perturbri de volum (probleme n timpul cntatului)__ncet__tare
_______pierderea ntinderii (sus_______, jos________)
_______ schimbri de clasificare (de ex.: vocea coboar de la sopran la
mezzo)
_______ nclzire prelungit (peste 1/2 or nclzirea vocii)
_______ exces de aer n timpul cntatului
_______ senzaie de gdilare sau sufocare n timpul cntatului
_______ durere n gt n timpul cntatului
_______ alte simptome (numii-le):____________________________
3. Avei un spectacol important n viitorul apropiat? Da____ Nu_

Data __________________
4. Care este statutul dvs. actual n cariera vocal? Profesionist____Amator___
5. Care v sunt planurile de viitor n privina cntatului ?
( ) Cntre de oper de carier
( ) Cntre de muzic uoar de carier
( ) Cntre de profesie, carier secundar
( ) Cntre clasic
( ) Muzic uoar
( ) Altele ___________________
( ) Cntre amator (coral, solist)
( ) Cntre amator, pentru plcerea personal
6. Ai avut antrenament vocal? Da ___ Nu ___ La ce vrst ai ncepu*
(ncercuii) (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24/ '
26,27,28,2930,35,40,45,50,55,60,65,70,75,80,85 ani)
Evaluarea tulburrilor vocii
125
7 Ai trecut prin perioade de luni sau ani fr a lua lecii n tot acest timp? Da _ Nu_
a De ct timp studiai cu profesorul dvs. actual ?
(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25, peste) (sptmni, luni, ani)
Numele profesorului : Adresa profesorului : Numrul de telefon :
g. Enumerai profesorii din trecut i anii ntre care ai studiat cu fiecare:
10. Ai luat vreodat lecii pentru vocea vorbit ? Da___ Nu ___
Lecii de actorie ? Da___ Nu___
Ci ani ? (mai puin de 1 an, 1-5, 6-10, mai mult)
Lecii de corectarea vorbirii ? Da___ Nu___Cte luni ?
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7-12, mai mult)
11. Avei vreo ocupaie n afara cntatului ? Da___ Nu___
Dac da, necesit folosirea excesiv a vocii ? Da___ Nu
Dac da, ce profesie anume (actor, crainic de televiziune/ radio/ sportiv/ de stadion, antrenor de
atletism, profesor, avocat, preot, politician, vnztor, operator la telefoane, recepioner, secretar,
altele_________________)
12. n ceea ce privete munca dvs., n afara cntatului, vi se ntmpl deseori s vi se cear s vorbii?
Da___ Nu___
Dansai ?
Da___ Nu___
13. Ci ani ai cntat n mod activ nainte de a ncepe s luai lecii de canto ?
(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25, peste)
14- Ce fel de muzic cntai ? (bifai tot ce corespunde)
-_______ clasic________ revist ________bar________
Uoar ____ altele (specificai-le):
Cntai de obicei aezat ? (de ex.: la pian sau tobe)? Da___ Nu
-Muiaji ue ooicei aezat < (de ex.: ia pian sau tooe;y ua___ INU ___
una
dirit Cnta*' n aer liber sau n sli spaioase ori cu orchestr ? (ncercuii
a_ _ Nu
M
,->mur, ,an<^ v^ producei cu instrumente electrice sau n aer liber v folosii de e9afoane?Da _ Nu _
_
_ da, le i auzii ? Da _ Nu
126
Foniatrie clinic
18. Cntai la vreun instrument ? Da
Nu
Dac da, ncercuii mai jos pe cele ce corespund:
claviatur (pian, org, altele___________
vioar, viol
violoncel
contrabas
corzi de ciupit (chitar, harp, altele_____
almuri
flaut, piculin
percuie

cimpoi
acordeon
altele (specificai-le):.
19. Ct de des exersai ?
Vocalize: (zilnic, de cteva ori pe sptmn, rareori, niciodat) Cnd vocalizai, cntai toate gamele
deodat sau cu pauze n decursul zilei ? {toate deodat, dou sau trei edine) In zilele n care facei
vocalize, ct tip exersai ? (15, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120, mai mult) minute.
Cntece: (zilnic, de cteva ori pe sptmn, o dat pe sptmn, rareori, niciodat)
Cte ore pe zi ?: (1/2, 1,1 1/2, 2, 2 1/2, 3, peste)
V nclzii vocea nainte de a cnta? Da___ Nu____
V oprii n mod treptat cnd terminai de cntat? Da____ Nu ____
20. Ct de mult cntai la ora actual?
(totalul s includ exersarea) (numr mediu de ore pe zi) Repetiii: (1/2, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)
Spectacole: (1/2, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
21. Marcai tot ce corespunde situaiei dvs.: ______ voce deteriorat dimineaa
______ voce nrutit n timpul zilei, dup folosire
______cnt n spectacole sau repetiii n cursul dimineii
______ vorbesc exagerat de mult (de ex.: profesor, preot, avocat, la telefon
cu serviciul etc.)
______vorbesc prea mult n spatele scenei sau la petreceri dup spectacol
______ dirijez un cor
______tuesc frecvent
______ am probleme cu articulaia maxilarului
______am un gust amar sau acru ori miros n gur cnd m trezesc din
______ adeseori am arsuri"
______ adesea strig i vorbesc cu voce tare
Evaluarea tulburrilor vocii
127
_______optesc n mod frecvent
~^_ oboseal cronic i insomnie
"
muncesc n aer foarte uscat
exersez mult fizic (ridic greuti, fac gimnastic etc.) ' adesea mi-e sete i sunt deshidratat sunt rguit
dis-de-diminea
2HHI tuesc din piept
'
*
^^~ mnnc noaptea trziu
~^^_ folosesc medicamente anti-acide
^ ~ m aflu n prezent ntr-o stare de tensiune (acas sau la serviciu)
~^^~~^_ adesea mi miroase gura neplcut
______triesc, lucrez sau cnt ntr-o atmosfer plin de fum, vapori sau gaze
______cltorii recente: cnd___________
unde___________
Ce anume mncai (bei) nainte de a cnta?
______ ciocolat ______ cafea
______ alcool
______ lapte sau ngheat
______ nuci
______ mncruri picante
''.
Altele (specificai-le):
_________ dificulti anume n tehnica vocal ?
(dificulti la cntatul cu voce nceat, cu voce tare, lips de control al tonului, probleme de suport,
probleme de trecere de la un registru la altul, altele). Descriei:
_________ anumite probleme recente la cntat nainte de problema curent
care v-a determinat s venii aici?
(rgueal, tulburri respiratorii, modificri de registru, voce spart, dureri n timpul cntatului, altele ).
Descriei:
_________ anumite probleme din trecut, care au necesitat vizite la medic?
Dac da, descriei problema si tratamentul:
(laringit, noduli, polipi, hemoragie, cancer, altele). Descriei:
22. Numele medicului dvs. de familie, adresa i numrul de telefon:
*
23. Numele laringologului dvs. adresa si numrul de telefon:
24- Ai suferit vreo rceal recent ?___Da ___Nu
25- Suntei rcit n prezent ?___ Da ___Nu

Ai fost expus la vreuna din urmtoarele substane chimice n mod frecvent (sau Cent) acas sau la
lucru ? nsemnai-le pe toate cele care corespund:
^^ monoxid de carbon
_____ arsenic
---. mercur ______ vopsele de anilin
"--- insecticide
_____ solveni industriali (benzin etc.)
"---- plumb
^^ fum de scen
128______________________Foniatrie clinic
27. Ai fcut analize pentru alergii vreodat?___Da
___Nu
Dac da, ce fel de alergii avei?
(nici una, la praf, la mucegai, la copaci, la pisici, la cini, la alimente, altele \ (alergiile la
medicamente vor fi enumerate mai jos)
~~
Dac da, indicai numele i adresa medicului alergolog :
28. Cte pachete de igri fumai pe zi? Istoricul fumatului :
____niciodat
____ m-am lsat. Cnd ?
____ am fumat aproximativ (mai puin de jumtate, o jumtate, unul, unul ,
jumtate, dou, dou i jumtate, trei, trei i jumtate, mai multe) pachete pe zi timp de (1,2, 3, 4, 5, 6,
7, 8,9, 10, 11-15, 16-20,21-25, 26-30, 31-35, 36-40, 41-45, 46-50, peste) ani.
____acum fumez (mai puin de jumtate, o jumtate, unul, unul i jumtate,
dou, dou i jumtate, trei, trei i jumtate, mai multe) pachete pe zi timp de (1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 , 9,10,
11-15, 16-20, 21-25, 26-30, 31-35, 36^0, 41- 45, 46-50, peste) ani.
29. Lucrai ntr-un mediu de fumtori? Da___Nu___
30. Ce cantiti de alcool consumai? (deloc, rareori, de cteva ori pe sptmn, zilnic) (1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10 sau mai multe) pahare pe (zi, sptmnal) de (bere, vin, buturi tari).
Ai consumat mai mult alcool n trecut? Da ___Nu ___
31. Cte ceti de cafea, ceai, cola sau alte buturi care conin cofein bei pe zi? (O, 1,2,3,4,5,6,7,8,9,
10)
32. Enumerai orice alte droguri pe care le folosii (marijuana, cocain, amfetamina, barbiturice,
heroin, altele____________________________)
33. Ai observat unele din urmtoarele simptome (marcai tot ce corespunde): _______sensibilitate
exagerat la cldur sau frig
_______transpiraie excesiv
_______schimbri n greutate ctig / pierdere________ kg
!
n timp de________sptmni /_______luni
______modificri ale pielii sau prului
_______palpitaii la inim
_______schimbri brute de dispoziie
_______vedere dubl
______amoreal a feei sau extremitilor
______tremur n jurul gurii sau feei
______vedere nceoat sau orbire
______slbiciune sau paralizie a feei
_^^=== nesiguran a membrelor
Evaluarea tulburrilor vocii
129
confuzie sau pierdere a cunotinei
dificulti la vorbire ^^31 dificulti la nghiit
crize de epilepsie
dureri la ceaf sau n umeri
tremurturi
modificri de memorie
modificri de personalitate. Pentrulemei:
Suntei nsrcinat ? Da____ Nu ____
Ai avut histerectomie? Da____Nu ____
Vi s-au scos ovarele? Da____Nu ____
Avei menstruaie regulat? Da____Nu ____
La ce vrst ai ajuns la pubertate?
(7, 8, 9, 10, 11, 12, 3, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20) ani
Ai trecut de menopauz ? Da___Nu____
Dac da, cnd? (n prezent, cu 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10, peste) ani n urm.

34. Ai consultat vreodat un psiholog sau psihiatru? Da____Nu____


Suntei n tratament n prezent ? Da____Nu____
35. V-ai rnit vreodat capul, ceafa, gtul ? Da____ Nu____
36. Descriei eventualele accidente grave.
37. Suntei cumva implicat n aciuni legale n legtur cu vocea dvs.?
Da____Nu_____
38. Enumerai so, soie, copii.
33. Prezentai un scurt rezumat al problemelor de ORL, chiar dac nu se refer direct la problema
curent.
Marcai tot ce corespunde:
pierderea auzului
___ dureri n ureche
-__ zgomote n ureche
___ dureri pe fa
. ameeli
___ nepenire a gtului
parez facial___ nod n gt
nas nfundat ___ spasme la fa sau cap
diformitate a nasului ___ greutate la nghiit
bube Ja gur ___ edeme palpebrale
probleme ale articulaiei maxilarului ___ exces de piele pe fa
- probleme de ochi
altele (indicai-le):
Avei sau ai avut vreodat :
_ diabet___crize epileptice
- hipoglicemie ___ psihoterapie
30
Foniatrie clinic
probleme de tiroid _ dureri de cap puternice i dese
sifilis _ ulcer
blenoragie
_ boli de rinichi
herpes _ probleme urinare
herpes la gur _ artrit sau probleme osoase
hipertensiune arterial _ gur de lup
___hipotensiune arterial ___ astm
___atac de cord ___ probleme respiratorii/ la plmni
___anghina pectoral
___pierderi inexplicabile n greutate
___bti cardiace neregulate
___cancer al (__________
___alte probleme cu inima___ tumoare la (_________)
___boal reumatic
___ transfuzie de snge
___tuberculoz ___ hepatit
___glaucom
___SIDA
___meningit
___alte boli, indicai-le :
41. Rudele dvs. de snge au: ___diabet___cancer
___hipoglicemie ___ boli de inim
___alte probleme de sntate ca cele de mai sus.
Indicai-le:
42. Descriei accidente grave, afar de cele ce se relateaz n mod specific la vizita dvs. aici:
___ nici unul
___ a rezultat cu rnire la cap, pierderea cunotinei sau rnirea cefii
___ nu a rezultat cu rnire la cap, pierderea cunotinei sau nepenirea cefii.
Descriei :
43. Enumerai orice medicaie curent cu dozele (inclusiv anticoncepionale i vitamine).
44. Alergii la medicamente :
___ nici una
___novocain
___ penicilin
___ iod
___ sulfai___ codein
___ tetraciclin ___ aspirin
___Keflex/ Ceclor/ Ceftin ___ substane de contrast n radiologie
___altele (specificai-le):
i' "Si, ^ W
45. Enumerai interveniile chirurgicale :
___amigdale (vrsta__) ___polipi (vrsta___)
, ^v"

___apendicit (vrsta__)___inim (vrsta___)


___ altele, specificai-le:
Evaluarea tulburrilor vocii
131
. Enumerai medicamente sau chimicale toxice la care ai fost expus :
plumb ___ streptomicin, neomicin, kanamicin
mercur___ altele (specificatele ):
47 Ai avut tratament cu raze la cap sau gt (includei si tratamente pentru couri au probleme cu
urechile n copilrie, tratamente pentru cancer etc.)? Da ___
Nu.__
48 Descriei probleme grave de sntate ale copiilor, soiei, soului:
Nici una
Evaluarea perceptual a vocii
Metoda perceptual-auditiv furnizeaz informaii foarte utile n timpul investigaiei pacientului cu
tulburri ale vocii. Urechea i creierul uman, prin fineea i complexitatea recepiei i analizei, sunt cele
mai bune instrumente ale noastre pentru aprecierea vocii. Numai nevoia de analiz obiectiv i
cuantificare a semnalului acustic impune folosirea aparaturii tot mai sofisticate, n vederea optimizrii
validitii i utilitii observaiilor noastre psiho-acustice (Sataloff).
Evaluarea perceptual acustic ofer informaii privind legtura dintre funcia fiziologic a vocii i
percepia, de ctre asculttor, a semnalului acustic, rezultant al vorbirii. Semnalul acustic radiat al
vorbirii este filtrat i prelucrat de sistemul auditiv al asculttorului i interpretat de creier, furnizorul
unui set de informaii privind funcia i disfuncia vocii, spre exemplu adecvarea nlimii, intensitii i
timbrului vocal (Morrison, Rammage, 1994).
Practic, aprecierea parametrilor vocali se face de cel puin trei membri ai echipei foniatrice, care au
urechea antrenat, iar rezultatele obinute sunt comparate, discutate, dup care se trage concluzia.
nlimea vocii
Astzi se admite c frecvena fundamental (f0) pentru vocea de brbat este
de 100-160 Hz, iar pentru femeie de 220-300 Hz. Frecvena se msoar n heri
(Hz) cu analizorul de frecven sau cu un diapazon adecvat.
. Urechea uman percepe foarte bine abaterea de la nlimea medie normal.
J1 mod obinuit, nlimea optim se afl cu patru note mai sus dect nota nfprtabil cea mai de jos si
se determin punnd pacientul s cnte pe scara
tonal (M. Gordon, 1991). '
dat ^':)0rrea nlimii sunetului este frecvent n disfoniile hiperfuncionale orate ngrosrii corzilor
vocale, cunoscut fiind faptul c o cretere a masei
s voca'e duce la vibraii cu o frecven mai joas. Descreterea nlimii vocii 06 trePtat- Urechea
pacientului sesizeaz acest fenomen creierului i apare, n """contient, o tensionare a corzilor vocale
pentru ridicarea nlimii la nivelul la
132__________________
Foniatrie clinic
care a fost mai nainte. Dar aceast tensionare a corzilor vocale duce implicit la o ngroare i mai mare
a corzilor vocale i cercul vicios este nchis. Coborrea nlimii medii a vocii poate fi i deliberat,
cnd pacientul vrea s creasc intensitatea vocii sau din motive estetice. Utilizarea improprie a vocii
prin coborrea nlimii si mrirea atacului vocal poate duce la apariia ulcerului de contact sau a
laringitei cronice interaritenoidiene. nlimea vocii coborte este frecvent asociat cu intensitatea
curentului de aer sczut (M. Gordon, 1991).
Ridicarea nlimii vocii peste nlimea optim poate duce la tulburri vocale. Se ntlnete mai
frecvent la biei i este uor de rezolvat terapeutic n faza precoce. Dac nlimea exagerat a vocii
persist dup perioada fiziologic de mutaie a vocii, medicul foniatru trebuie s intervin pentru
eliminarea tensionrii exagerate a corzilor vocale i prentmpinarea apariiei complicaiilor ulterioare:
edem, noduli, hipotonie a corzilor vocale prin obosirea lor. i n aceste condiii se asociaz o scdere a
curentului de aer.
nlimea vocii poate fi instabil, fluctuaiile nlimii fiind rezultatul afeciunilor neurologice sau
psihice, leziunilor corzilor vocale sau ca simptom al mutaiei vocii. De asemenea, fluctuaiile nlimii
pot nsoi o afeciune acut laringian pasager sau apar n caz de stres psihic.
ntinderea nlimii vocii este un element esenial n aprecierea acustic a vocii. Reducerea ei poate fi
primul semn pe care l observ un cntre i reflect o afeciune a corzilor vocale, cum ar fi disfonia
hiperfuncional. Estimarea ntinderii vocii se face cernd pacientului s emit un sunet pe scara tonal,
fiind ghidat de org, pian sau vocea celui care l investigheaz.
Nivelurile nlimii vocii vorbite, care nu corespund cu nlimile naturale produse n fonaia spontan
(ex.: um! hum! uh! huh! sau n timpul rsului) relev n mod obinuit o utilizare greit a musculaturii
fonatorii. Aceasta duce adesea la o vorbire monoton, glotal fry", falsetto cu voce tensionat. Dac

nlimea vocii vorbite afectate are acelai nivel cu cel produs n timpul vocalizrilor spontane, cauza
se afl n caracteristicile musculare. Cea mai mare parte a alteraiilor lezionale ale corzilor vocale, a
modificrilor din bolile endocrine, neurologice sau malformaiilor congenitale pot duce la niveluri prea
nalte, prea joase sau reduse ale nlimii vocii vorbite.
Lungimea i forma tractului vocal i modul de articulare pot, de asemenea, afecta nlimea vocii
vorbite. Tractul vocal mai lung sau mai larg tinde s fie asociat cu frecvenele formanilor mai cobori
care faciliteaz rezonana i transferul frecvenelor fundamentale mai joase, n cazul neadaptrii
frecvenei fundamentale la forma i dimensiunile tractului vocal, ca la adolescenii cu disfonie
mutaionala tranzitorie sau la indivizii care au suferit schimbare de sex, recepia nlimii voc poate fi
confundat. Cnd un subiect trece de la sexul masculin la cel feminin, i?' scurteaz tractul vocal n mod
contient prin ridicarea laringelui, biruind astfe nepotrivirea rezonanei lui f0 prin creterea nlimii
frecvenelor formantice' Perceperea vocii feminine" poate fi influenat mai trziu printr-un stil
articulaW direct i exagerat i prin adaptarea unor caracteristici de intonare feminin, toat acestea fiind
fcute pentru a influena impresia asculttorilor pentru o voce w nalt. Dac toate aceste manevre sunt
asociate la f0 mijlociu, n domeniul sexul
-Qie-_notJnfiuejita__deciziaasculttorului pentru
Evaluarea tulburrilor vocii
1 33
feminin, nlimea vocii i identitatea vocal pot pune o problem entru unii indivizi n timpul
senescenei, ntruct fg tinde s creasc la brbai i s
cad la femei, ca nite caracteristici normale ale vrstei. O vorbire monoton
ae refiecta o modificare de personalitate sau de trsturi psihice: schizofrenia i
tulburrile afective, cum ar fi depresia, au fost asociate cu o intonaie redus. Tot la
V0rbire monoton pot s conduc utilizarea defectuoas a muchilor laringelui i
regiunii supraglotice. Bolile neurologice care afecteaz neuronul motor central i
periferic pot influena f0 i controlul nlimii vocii. Leziunile nervului recurent sau
ale nervului laringeu superior pot determina restricii ale domeniului nlimii vocii
datorit adduciei deficitare a corzilor vocale i disfunciei muchiului crico-tiroid.
Tulburri ale nlimii vocii apar n tulburri de personalitate sau n sindroame
cerebrale organice, cum ar fi sindromul Gilles de la Tourette (boala ticurilor).
Intensitatea vocii
n cadrul evalurii perceptuale a vocii, msurarea exact a intensitii vocii nu este necesar, ci doar
aprecierea ei fa de nivelurile normale. Dup aceasta atragem atenia i pacientului asupra abaterii
constatate. Intensitatea minimum dinamic este de cea 30 dB. O intensitate excesiv apare atunci cnd
exist o tensionare mare a musculaturii laringelui, cu o perioad nchis a corzilor vocale prelungit.
Abuzul vocal, n acest sens de lung durat, poate duce la edem al corzilor vocale, noduli (cntrei,
copii) prin iritaia mecanic foarte mare.
Tensionarea excesiv a muchilor corzilor vocale poate aprea ca o hiperkinezie din cadrul disfoniei
hiperfuncionale n care creterea intensitii vocii este obinuit datorit abuzului vocal (datorit
obosirii corzilor vocale i coborrii nlimii vocii, pacientul, n mod incontient, crete nlimea vocii
prin tensionarea excesiv a corzilor vocale, iar intensitatea vocii o crete n mod contient. Tensionarea
excesiv permanent sau fluctuant a corzilor vocale poate aprea n disfonia spastic, unde se
manifest prin explozii spasmodice laringiene i se trdeaz prin poziia capului, micrile mandibulei,
gtului i braelor i ridicarea laringelui n timpul fonaiei. n aceste cazuri, hipertensionarea corzilor
vocale este cea mai perturbatoare trstur a bolii.
O intensitate mai mic dec cea normal sugereaz o perturbare psihogen sau neuromuscular ca n
boala Parkinson.
O voce suflat sau fsit se produce datorit adduciei incomplete a corzilor yocale. Ea poate fi de
natur:
- psihogen, prin pseudoparalizia corzilor vocale;
- neurogen, prin paralizia recurenial aprut n timpul strumectomiei sau n neoplasmul bronic;
- mecanic, printr-un plus de substan pe marginea vibratorie a corzilor Ocale: noduli care
interfereaz procesul vibrator al corzilor vocale, neoplasm cu
ulrT1muarea amplitudinii vibratorii:
L. ~ respiratorie restrictiv, ca n paralizia bulbar, unde este asociat cu
lptonie neuromuscular; l ~ prin oboseala excesiv nsoit de hipotonie a tensorilor i cu o adducie
Suficient evident a corzilor vocale; n acest caz, uneori curentul de aer este att
Foniatrie clinic
de redus, nct caracterul suflat" este mai puin evideniat dect aspectul astenic" al vocii.
Hipokinezia, caracteristic disfoniei hipofuncionale, n care tensionarea corzilor vocale este deficitar
se asociaz n general cu:

- hipotonia corzilor vocale cu subdenivelarea acestora - apare n faza final a disfoniei hiperfuncionale
prin epuizarea energiei musculare laringiene, datorita abuzului vocal prelungit;
- tulburri n mecanica vibratorie datorit afeciunilor psihogene;
- degenerarea neuro-muscular.
Atacul glotal
Atacul glotal normal este fora cu care se nchide glota i depinde de existena unui echilibru fin ntre
tensiunea contraciei corzilor vocale i presiunea subglotic. Atacul glotal poate fi:
- moale, dulce cnd contracia, tensiunea corzilor vocale este mai mic dect cea normal. Se produce
voit dac scriitura muzical o cere sau patologic n insuficiena contractila a corzilor vocale din
infeciile acute, n disfoniile psihogene sau miopatice, n disfonia hipofuncional, cnd exist o
hipotonie a tensorilor sau n senescen. Vocea are aspect astenic;
-dur, brusc cnd iniierea sunetului este brusc, exploziv i puternic, printr-o adducie excesiv a
corzilor vocale. Prelungirea exagerat a fazei nchise din ciclul vibrator poate duce la perceperea
auditiv a creterii tensiunii contraciei corzilor vocale ca pe un stop brusc. Se poate ntlni n disfonia
hiperfuncional (faza hiperkinetic), n disfonia psihogen, disfonia spasmodic sau la un cntre
defectuos antrenat. Poate fi ntlnit i la cntrei foarte bine antrenai, la care corzile vocale sunt
extrem de elastice i au un timp de nchidere excepional de rapid, perfect echilibrat de un aport
controlat de aer, capabil s genereze armonice nalte, care dau vocii o rezonan foarte plcut;
- ntrziat, cnd iniierea cntului este ntrziat cu o zecime de secund din voina interpretului, pentru
obinerea unui efect artistic dorit.
Dac n timpul istoricului abuzului vocal atacul anormal nu se evideniaz, i cerem pacientului s
repete o list de cuvinte, care ncep cu o vocal sau propoziii ca: Ion are un iepure.
Timpul de fonare
Timpul de fonare este durata de fonare dup inspir maxim i meninut fra ntrerupere. Vrsta i sexul
influeneaz determinant durata de fonare. Astfel, & copii peste 8 ani, n mod normal, durata de fonare
variaz ntre 1,3,1 i 1^' secunde, la femei ntre 16,7 i 25,7 secunde, iar la brbai ntre 22 i 34,6
secunde.
Este n relaie invers cu severitatea disfoniilor i are o valoare semnificativ (Arnold, 1955). Poate fi
msurat cu un cronometru.
,
Timpul individual de fonare este dependent de complexul factorilor: volurr1 fonator, curentul de aer i
elasticitatea corzilor vocale. Valorile timpului de fonare !
Evaluarea tulburrilor vocii
135
ndiii clinice sunt mult mai mici dect cele obinuite prin antrenament pentru nul maxim de fonare
prin creterea volumului inspirator i reducerea debitului Se aer (M. Gordon, 1991).
Lungimea frazelor, n mod normal, este influenat de sintax si practic. Murnrtoarea silabelor sau
cuvintelor dintr-o fraz ofer foniatrului date uplimentare pentru aprecierea perceptual a lungimii
medii a frazelor. Lungimea frazei poate fi influenat de ritmul vorbirii. Cnd durata silabelor este
variabil datorit disfluenei fonatorii si articulatorii, vorbirea este disritmic sau bizar. Timpul de
fonare mai scurt dect normal se ntlnete n:
- disfonii psihogene sau neurogene, n care suportul de aer i neputina meninerii adduciei corzilor
vocale duce la aceast tulburare a vocii;
- modificrile organice ale corzilor vocale, secundare sau nu, ale abuzului vocal prin perturbarea
vibraiei corzilor vocale.
Excepie fac unele forme de disfonii hiperfuncionale, cnd exist un curent de aer sczut i pacientul
poate realiza un timp de fonare exagerat de lung. Chiar n situaiile n care s-a instalat o hipotonie a
tensorilor, curentul de aer poate rmne sczut, ca n utilizarea prelungit a nlimii ridicate a
sunetului.
Ritmul vorbirii
Ritmul vorbirii unui individ poate afecta coordonarea respiraiei i fonaiei, tensiunea muscular din
tractul vocal i inteligibilitatea. Ritmul vorbirii poate fi influenat de factorii situaionali, psihologici i
de personalitate. Medicul foniatru poate face o evaluare perceptual asupra caracterului potrivit sau nu
al vorbirii unui individ la o situaie dat. Aprecieri obiective mai multe ofer numrtoarea silabelor
sau cuvintelor ntr-o serie de exprimri dintr-o vorbire obinuit, n mod normal, ritmurile vorbirii
variaz ntre 140 i 180 de cuvinte pe minut. Pentru aprecierea ritmului vorbirii n condiii date, vor fi
luate n consideraie: contextul comunicrii, dexteritatea articulatorie.
Tipul de respiraie
Controlul tipului de respiraie este important si va fi fcut raportarea lui la tipul normal, n mod
normal respiraia este de tip costodiafragmatic, adic iniierea lnsPirului se face prin contracia
muchiului diafragmatic cu ridicarea coastelor lnferioare i extensia abdominal anterioar.
Umerii sunt relaxai, respiraia egal i ritmic utiliznd deplin capacitatea Pulmonar. Expiraia este

efectuat de muchii abdominali i intercostali.


In disfonia hiperfuncional, 50% din pacieni au o respiraie costal superioar
Cordon, 1978). n cadru! acestui tip de respiraie se observ o tensiune excesiv
musculaturii laringiene, ridicarea umerilor i ascensiunea cutii toracice n inspir
Permind folosirea numai a unei treimi din capacitatea respiratorie pulmonar.
Cest tip de respiraie nu permite antrenarea vocii n sens profesional.
1 36
Foniatrie clinic
Calitatea vocii
Termenii perceptual-acustici ntrebuinai pentru descrierea trsturilor disfoniei ar trebui s reflecte
evenimentele mecanice pe care le explic (Morrison i Rammage, 1994).
Investigarea calitii vocii include evaluarea caracteristicilor tractului vocal de rezonan. Tehnica
fundamental de evaluare este perceptual-acustic. Tehnicile analizei acustice cu aparatura adecvat pot
oferi informaii adiionale privind frecvenele formanilor, care reflect situaia articulatorie sau
aspectele rezonanei nazale. Inervaia comun velar i laringian (perechea a X-a) explic de ce
anormalitile organice n fonaie i n balansul rezonanei oral-nazale sunt aceleai. De asemenea,
utilizarea greit a muchilor tractului vocal au adesea ca urmare o voce concurent i aberaii ale
calitii rezonanei (ex.: hipertonicitatea bazei limbii poate duce nu numai la limitri n fonaie, dar i la
un grad de hipernazalitate datorit mpingerii n jos a palatului moale via muchii palatogloi
hipertonici). Alt cauz a tulburrilor comune ale fonaiei i rezonanei este datorat mecanismelor de
reglare aerodinamice descrise de Warren. n situaia forelor funciei de valv, excesive sau insuficiente,
n laringe i velo-faringian, o valv poate compensa cu o for de nchidere mai mare sau mai mic n
ncercarea de a regla presiunile aerodinamice, astfel ca s satisfac cerinele vorbirii (ex.: n cazul
insuficienei valvulare velo-faringiene i implicit a hipernazalitii la copiii cu despictura de vl
palatin, n mod obinuit se observ o hiperactivitate valvular n laringe). Acest hipervalving"
laringian duce la apariia nivelurilor de presiuni intraorale mult mai adecvate pentru articulare. Dar
aceast situaie duce la disfonie cauzat de tensiunile asociate mecanismului fonator cu aspecte de abuz
de lung durat.
Susinerea aerian
Cea mai frecvent cauz a disfoniei hiperfuncionale este suportul aerian insuficient. Susinerea aerian
i tensiunea corzilor vocale sunt interdependente. In caz de hipertonicitate a corzilor vocale, dac
intensitatea vocal este meninut n timp ce curentul de aer scade sub nivelul optim, suportul de aer
devine slab. Pierderea efectului Bernoulli determin micri lente ale corzilor vocale n faza de nchidere, reducnd generarea armonicelor nalte i deteriornd astfel calitatea vocii.
Evaluarea suportului aerian este una din investigaiile cele mai importante ale vocii. Ea se realizeaz
punnd pacientul ca dup un inspir profund s pronune consoana s". Timpul se msoar cu un
cronometru. Valorile normale sunt ntre 25-30 secunde. Suportul aerian funcional se apreciaz
solicitnd pacientului sa foneze pe consoana s" de-a lungul a ctorva cicluri respiratorii cu o
intensitate moderat, n mod normal, durata medie pe ciclu va fi de 12-15 secunde. Debitul de aer este
direct proporional cu rezonana, iar deficienele vocale provin dintr-o
Evaluarea tulburrilor vocii
137
rezonan neadecvat. Observarea se face asupra vocii de conversaie a pacientului, pe parcursul
existenei tulburrilor vocale. Utilizarea unei nlimi joase sau fonri ncete, slabe este un indiciu de
suport aerian srac. Utilizarea corect a aerului este mult mai important dect mrimea volumului de
aer pe care pacientul poate s-l inspire.
Raclajul faringo-laringian
Este nsoit de senzaia de nod n gt, apare frecvent n disfonia hiperfuncional datorit perturbrii
sistemului de secreie al mucusului necesar lubrifierii corzilor vocale (hipercontracia musculaturii
endolaringiene mrete staza sanguin venoas, modificnd astfel secreia normal filant ntr-una
albicioas, aderent i excesiv cantitativ). Tutunul i alcoolul, prin iritarea mucoasei faringolaringiene, pot s favorizeze sau s determine raclajul gtului, formnd un cerc vicios.
Rinofonia deschis sau nchis
Poate fi observat n cursul aprecierii perceptuale a vocii. Dac vocea este hipernazalizat, nseamn c
avem de-a face fie cu o insuficien a sfincterului velo-faringian (vl scurt congenital care nsoete
fisura submucoas a palatului dur sau din cadrul sindromului Sedlackov), fie cu o miopatie (miastenia
gravis, scleroza lateral amiotrofic - forma bulbar).
Rgueala
Vorbind n general, rgueala este o perturbare vocal produs de o sum de factori sau uneori de unul
singur. Spre exemplu, neregularitatea ciclurilor vibratorii ale corzilor vocale duce la schimbri de
frecven ale sunetului vocal. Alterarea Periodicitii regulate a vibraiei poate aprea n caz de
distribuie inegal a maselor corzilor vocale prin lezarea acestora sau datorit tensionrii asimetrice a

corzilor vocale prin anormaliti ale musculaturii laringiene sau a transportului de influx nervos.
Vibraiile asimetrice ale corzilor vocale pot genera subarmonice improprii, 'avoriznd fenomenul de
diplofonie, la baz fiind i o hipercontracie a benzilor ventriculare care oblitereaz ventriculii lui
Morgagni.
Desigur, la tulburrile de nlime (jitter) se pot aduga i tulburrile de amplitudine ale vibraiei
corzilor vocale (shimmer). interferenele tulburrilor acestor di factori, la care se pot aduga alii,
complic structura unei rgueli.
Pentru standardizarea termenilor de apreciere a vocii rguite n investigarea Perceptual, s-au fcut
studii interesante de ctre Isshiki i von Leden (1964), 'sshiki (1966, 1969), Isshiki i Takenchi (1970)
i s-a ajuns la concluzia, pe baza
1 38_____________________ Foniatrie clinic
metodei difereniale semantice, c rgueala poate fi exprimat prin cinci factori GRABS:
'
G = grade = gradul de disfonie
R = rough = aspru, rguit, iregulariti n sunetul fundamental A = asthenic = astenic, slab, hipotonic,
hipokinetic, diminuarea armonicelor acute B = breathy = suflat, fsit, voalat, defect de nchidere
glotal S = strin = ncordare, forare, hipertonic, hiperkinezie. Este o scar fiabil i reproductibil,
utilizat n clinic pentru vocea patologic Pentru fiecare factor s-a admis un sistem cu patru grade:
0 = normal
1 = slab
2 = moderat
3 = extrem.
nainte ns de a folosi scara GRABS n investigarea auditiv, este esenial ca noi s avem o imagine
clar pentru fiecare factor i pentru aceasta trebuie fcute audiii repetate pe eantioane de voci.
Desigur, fiecare factor relev un aspect al vocii rguite, ns este foarte important s ne putem da
seama care este mecanismul care a dus la rgueala.
De exemplu, n cazul unui cancer al corzilor vocale, factorul cel mai afectat este A (asthenic), vocea se
stinge treptat, spre deosebire de un polip al corzilor vocale, de aceeai mrime, factorul A nu este
afectat (Isshiki, 1969). Polipul corzilor vocale afecteaz predominant factorul B (breathy), cnd vocea
este suflat, fsit. .Dac mai muli factori sunt afectai concomitent, dar n grade diferite, atunci
situaia poate fi reprezentat prin termenii din scara GRABS, aezai n ordinea descrescnd a
afectrii. Acest lucru permite codificarea rguelii ca i n sistemul TNM pentru cancer, uurnd
circulaia internaional a informaiei. Ca exemplu, folosind datele de mai sus, putem nota : n cancerul
de coard vocal vom avea GT R! A2 B, S0, iar n polipul de coard vocal G! R0 A2 B2S0 Lucrrile
lui Hirano (1981), Wendler i Seidner (1987), Baken (1987) au subliniat importana acestui sistem de
evaluare a vocii rguite.
Vocea suflat" reflect un zgomot cu frecven nalt datorit turbulenelor aerului, avnd componente
armonice reduse. Vocea suflat, dar combinat cu un spaiu glotic strmt i cu o amplitudine vibratorie
a corzilor vocale mic este foarte sugestiv pentru o rigiditate crescut a corzilor vocale. Dar vocea
suflat poate i datorat i unei glote deschise prea mult, ns corzile vocale nu au rigidita' patologic. O
voce suflat, dar cu o nlime ridicat a tonului vocal pledeaz un grad mare de rigiditate a corzilor
vocale, ns o voce suflat cu o sczut nu nseamn totdeauna contrariul. Gradul variaiei nlimii n
vocea poate fi asociat cu proporia factorilor funcionali sau organici: o ntindere mai m a nlimii
sunetului vocii pledeaz pentru elemente funcionale.
c
Bazai pe studii comparative, Wendler i Anders (1986) ajung la conc'uz'fect investigarea auditiv a
vocii rguite ae un coeficient de siguran mult mai rnare(r.n probele obinute cu ajutorul analizei
spectrale pe termen mediu lung (Gordon, 199''
Scara bipolar de autoestimare vocal (Dejonckere)
.$
Pacientul nsui definete calitile sau slbiciunile vocii proprii, dup o s ^ hinoJai^cuJJLparametri,
cum ar fi: odihnit - obosit; penibil - uor; sonor - s(i
Evaluarea tulburrilor vocii
|39
Evaluarea musculaturii scheletale
n timpul anamnezei, pe lng celelalte constatri artate mai sus, trebuie s hservm cu atenie i felul
n care pacientul i utilizeaz musculatura voluntar n rocesul vorbirii sau cntului. Este necesar s
detectm anormalitile posturale statice i dinamice legate de factorii psihogeni, dezordini structurale
musculare, boli neurologice etc., care pot determina modificarea tonusului muscular, o proast reqlare a
simetriilor i care se pot implica n tulburrile de voce i vorbire. Un aspect neneral al pacientului
creeaz uneori impresia unei persoane pleotite", cu umerii czui sau uneia epene", care ascund, n
fapt, influene psihice necorespunztoare i afectri musculare, n esen, este nevoie de identificarea
modelelor specifice de utilizare greit a muchilor care contribuie la disfuncii ale vocii i vorbirii.

Neluarea n seam a acestor perturbri i netratarea lor specific poate impieta asupra proceselor de
recuperare vocal.
O poziie incorect a capului, cum ar fi retroflexia, mpinge mandibula nainte i n sus i i perturb
participarea corect la fonare i articulare a cuvintelor. O poziie invers, o anteflexie cu flexia gtului
duce la modificarea staticii i dinamicii laringelui, mandibulei etc., de asemenea cu neajunsuri n
producia vocal. Important este s aflm cauza : un accident, ncercarea de a compensa o poziie
greit a ochelarilor, o obinuin, o imitaie etc.
Postura forat prin retragerea umerilor napoi i apropierea ascapulelor mpiedic efectuarea unor
micri respiratorii normale si reduce fora membrelor superioare. Utilizarea greit a musculaturii
spatelui i gtului poate duce la formarea unei curburi cervico-dorsale, flexia i hiperextensia gtului.
Metoda aprecierii funcionalitii musculaturii este palparea zonelor de interes. Astfel,.palparea regiunii
osului hioid poate releva o activitate muscular incorect a musculaturii suprahioidiene n timpul
respiraiei, fiind nsoit de retracia limbii i mclinarea mandibulei cu repercursiuni negative pentru
fonarea i articularea sunetului vocal.
.Hipertonicitatea musculaturii etajului pelvin, n timpul respiraiei, poate ^piedica musculatura
abdominal s participe n mod normal la activitile proprii, auxr"01 'a apari*'a unor ^iscri
inspiratorii exagerate ale cutii toracice i micri ins'.'are a'e claviculei, n absena micrilor
respiratorii libere apar micri ^Piraterii auxiliare, incluznd retracia capului cu mandibula proiectat
i retracia Palm' n concluzie' investigarea palpatorie a funciei respiratorii const n aplicarea at>domr
'De anum'te zone care ofer informaii importante: o mn aezat pe i t0ra en !' cealalt pe spatele
pacientului, apoi pe prile laterale ale abdomenului respirat ' 'Doate constata o distensie abdominal i
toracic n timpul repaosului
^ or, denotnd tulburri n mecanica respiratorie toraco-abdominal.
^t'ce f'nerea vo'umu'u' pulmonar cu ajutorul activitii muchilor inspiratori, o
timpU| f natia a fost iniiat, este esenial prin folosirea muchilor respiratori n
0orPulujna^ei' ma' a'es celei cle performan. Datorit posturii defectuoase a
$' folosirii unei tehnici greite se ajunge la eecul susinerii volumului
14O___________________
Foniatrie clinic
pulmonar, n cazul volumelor pulmonare mari, muchii inspiratori intrinseci, mai ales muchii
intercostali externi, sunt angajai n timpul fonaiei la reglarea presiunii subglotice, astfel ca aceasta s
nu depeasc nevoile de realizarea a vocii propuse, n situaia n care presiunea subglotic depete
nivelul optim, muchii laringieni pot interveni printr-o aciune de hipercontracie a glotei pentru
decelerarea fluxului de aer care trece prin glot. n acest caz, consecina va fi o compresie excesiv a
glotei. Pentru o. fonaie continu apar reglri laringiene noi, ca spre exemplu contracia muchilor
inspiratori crico-aritenoidieni posteriori, ceea ce duce la o insuficien glotic posterioar, care
acioneaz ca o valv compresie-relaxare n timp ce n poriunile anterioare ale corzilor vocale
compresia este meninut pentru fonaie.
Palparea laringelui n zona incizurii cartilajului tiroid ne d informaii privind poziia lui n timpul
fonaiei i repaosului. Pentru poziia n repaos a laringelui, ca punct de referin este poziia lui
vertical dup deglutiie.
n fonaie, excursia exagerat a laringelui fa de poziia sa n repaos denot o situaie anormal. Unele
stiluri de a cnta plaseaz laringele mai jos dect poziia lui n repaos dup o deglutiie. Important este
ca poziia cobort a laringelui meninut n timpul vorbirii sau cntului s nu rmn i dup
terminarea acestora, n felul acesta confirmnd faptul c muchii cobortori ai laringelui nu sunt
hipertonici n mod cronic. O confirmare sau infirmare a evalurii perceptuale se face n mod detaliat cu
ajutorul fibroscopului flexibil transnazal, care permite examinarea laringelui n timpul activitii
verbale i neverbale.
Muchii faciali au funcii foarte variate, ntre care pe cea a relevrii emoiilor dominante contiente sau
incontiente i inteniile din spatele gesturilor comunicative cum ar fi vorbirea. Acest fapt explic de ce
muchii faciali trdeaz uor folosirea lor greit. Tensiunile n muchii prii superioare i inferioare a
feei pot afecta vocea i vorbirea normal, n partea de sus a feei sprncenele ridicate sau adduse,
obrajii ridicai, o privire fix de lung durat trdeaz anxietatea, depresia, refuzul. In partea de jos a
feei: buzele pot fi strnse n repaos, buza de sus retractat i fix, mandibula imobil n timpul vorbirii,
semne de folosire greit a musculaturii feei, care pot denota o suferin emoional continu.
Identificarea acestor utilizri greite a musculaturii feei sunt uor de detectat, dar foarte dificil de tratat
fr ajutorul psihiatrului.
Musculatura care asigur micrile articulaiei temporomandibulare poate fi 51 ea utilizat greit. Cnd
muchii faciali inferiori sunt hipertonici n timpul vorbim. micrile mandibulei pot fi reduse la
minimum sau chiar la zero. Mandibula Pate fi inut n prognaie n timpul micrilor de deschidere
dac muchii pterigoidian lateral i buccinator sunt contractai. Dac ntr-o situaie de repaos vocal se

fac evaluarea tensiunii muchilor ridictori ai mandibulei, examinatorul va ncerca s roteasc


mandibula cu mna pacientului, n timp ce minile sale plasate PeS articulaia temporomandibular vor
percepe micrile inadecvate sau exagerate a articulaiei n momentul declanrii vorbirii.
e
Evidenierea utilizm greite a complexului limb - mandibul se poate prin palparea muchilor
suprahioidieni n timpul respiraiei i fonaiei.
O semnificaie aparte au:
- persistena hipertonicitii musculaturii supra-hioidiene;
ales I
Evaluarea tulburrilor vocii
141
creterea activitii musculare n aceast regiune n timpul inspirului; _ activitatea exagerat asociat cu
dinamica nlimii i intensitii sunetului (la
"ntreii neantrena{i sau nceptori se poate observa o hipertonie crescnd n 03' chjj suprahioidieni o
dat cu creterea nlimii sau la pasaj). Laringoscopia sau Aprea cartilajului tiroid pot releva
mpingerea laringelui n sus prin utilizarea P sit a musculaturii n timpul schimbrii nlimii n
glissando. 9 Poziia i forma limbii au o important deosebit. Cnd aezarea anormal a rmbii se
combin cu tonusul muscular greit utilizat, poate aprea o hipernazalizare moderat prin implicarea
muchilor palatogloi. Hipertonia acestor muchi duce la
oborrea palatului moale, perturbnd nchiderea normal a sfincterului velo-faringian n timpul vorbirii.
Tulburri de rezonan pot aprea cnd limba este mpins posterior, reducnd spaiul faringian i
asurzind astfel rezonanta orofaringian, fcnd loc unei rezonane nazale excesive, datorit excesului
de aer proiectat prin nas.
La cntreii la care se observ marginile limbii crenelate cu imprimarea fcut de dinii inferiori prin
presarea limbii pe acetia, avem n fapt o hipertonie a muchilor limbii. Invers, limba poate fi inut
retractat n repaos, astfel c nu ajunge la dinii de jos, ceea ce denot o alt form de utilizare greit a
musculaturii limbii. Un tremur inconstant al limbii n repaos i protruzia ei pot releva o ngustare
excesiv lateral i o ngroare vertical a musculaturii intrinseci, denotnd o stare de tensionare
anormal.
Examenul oto-rino-faringo-laringologic
Orice pacient cu acuze vocale va fi minuios examinat otic, rino-sinuzal, bucofaringian i laringian,
pentru c o serie de afeciuni ale unuia sau mai multora din aceste compartimente pot determina direct
sau indirect o tulburare a vocii. De asemenea, un examen sumar al nervilor cranieni i un control ocular
(mai ales cnd exist iritaii conjuctivale) sunt necesare.
In procesul de emisie, ca i n cel de recepie al vocii, auzul este esenial. De
aceea la cea mai mic suspiciune de hipoacuzie se va investiga auzul. Chiar i o
P'erdere relativ mic a auzului poate determina un efort vocal excesiv, o forare a
0011 cntreului, pentru c el ncearc s echilibreze intensitatea vocii sale cu
eea a partenerilor de scen. Aceast situaie este caracteristic cntreilor la
re hipoacuzia a aprut dup ce studiile de canto au fost fcute. Efectul este mai
cnr^3' ^ P'erc'er''e de auz neurosenzoriale. n hipoacuzia de transmisie,
)uj aretul tinde mai degrab s cnte mai atenuat dect mai tare ca cei din jurul
Prob?863 CS rePrezint un pericol mai mic dect ar fi fost invers. Ct privete
Poatema 'ntens''tii, cercetri recente sugereaz c distorsiunea nlimii sunetului
obisn a^6a e'ecte semnificative asupra vocii i controlului acesteia. Diplacuzia este
d0ar ,Ulta ""1 hipoacuzia neuro-senzorial i efectele ei nefaste asupra vocii sunt
la nceputul stadiului.
142
_________________
Foniatrie clinic
Conjunctivele oculare vor fi observate ntotdeauna n timpul examenul nasului i gtului. O iritare a
acestora poate sugera o alergie sau infecie d' vecintate, o paloare poate presupune o anemie a
pacientului, o culoare glbuie 6 sclerelor poate trda un icter. Toate aceste probleme pot reflecta
implicarea lor * producerea vocii nainte de examinarea laringelui.
n
Nasul trebuie examinat cu atenie pentru permeabilitate, pentru aspectul mucoasei i secreiilor. Un
obstacol nazal l determin pe cntre s respire ne gur, inhalnd aer nefiltrat, neumectat i nenclzit.
Mucoasa endonazal cu aspect alergic sugereaz existena modificrilor similare pe mucoasa faringolaringian sau traheobronic. O mucoas nazal infectat poate fi asociat cu o sinuzit care poate
reprezenta o surs de infecii descendente faringo-laringo-traheale.
Nazo-faringele va fi examinat complet pentru a decela o posibil cauz obstructiv sau infecioas, cum
ar fi chistul Thornwald, vegetaii adenoide suprainfectate, tumori.
Uvula bifid poate trda un vl scurt congenital cu probleme legate de timbrul vocal.
Cavitatea bucal poate conine leziuni infecioase sau mecanice. Cantitatea i calitatea salivei poate

pune n eviden xerostomia (uscciunea gurii). Uzura suprafeelor ocluzante ale dinilor poate pleda
pentru prezena bruxismului (scrnitul din dini), consecin a unei tensiuni excesive a musculaturii
ridictoare a mandibulei i disfunciei articulaiei temporomandibulare.
Artrita temporomandibular poate produce dureri la nchiderea i deschiderea gurii, afectnd fonarea i
vorbirea corect.
Lipsurile dentare pot determina presiuni disproporionate, inegale asupra celor dou articulaii
temporomandibulare.
Consumul excesiv de lmi, utilizat de unii cntrei pentru a-i fluidifica secreiile, poate ntreine
iritaii faringiene rebele la tratamentele obinuite.
Bucofaringele va fi examinat i pentru prezena amigdalelor i esutului limfoid de pe peretele posterior
al faringelui. Amigdalele hipertrofice afecteaz calitatea sunetului vocal, iar extirparea lor n condiii
optime nu are influen nefast asupra vocilor de performan. Eventualele cicatrici stelate n faringe cu
fixarea cicatricial a vlului, dup o operaie nefericit a amigdalelor, pot afecta vocea vorbit i mai
ales cntat.
O infecie faringian cronic cu hipertrofie limfoid poate cauza apariia unei voci disonante, tuse
iritativ, parestezii faringiene.
Examinarea regiunii cervicale pentru adenopatie, reduceri de micai"6-tensiune muscular excesiv,
cicatrici postoperatorii sau posttraumatice din trecu vor atrage atenia examinatorului, ca i starea
glandei tiroide.
Mobilitatea vertical a laringelui limitat sau exagerat denot disfuncii vocfe,
Neuropatiile postvirale pot afecta nervul laringeu superior, produc slbiciuni, oboseal i pierderea
principalilor parametri ai vocii. Asinii palatal, tremurul limbii, n repaos sau n protruzie, tremur
circumoral, trernu minilor, oboseala muscular, toate pledeaz pentru afeciuni neurologice ^ mai
grave.
Evaluarea tulburrilor vocii
143
'"'""'laminarea laringelui este esenial. Diagnosticul pentru vocea vorbit,
,j se poate pune dup primele vorbe rostite de pacient, nlimea tonului,
Ufie sitatea sunetului, calitatea (timbrul) vor fi apreciate cu atenie. Se va aplica
a de evaluare vocal GRABS a autorilor japonezi. Aprecierea se va face n
SC3ctie de categoria de voce: sopran, alto, tenor, bas. Dei corelaia dintre vocea
bit i cea cntat nu este perfect. Volumul verbal excesiv si efortul de a vorbi clar ascunde un abuz
vocal. Orice bolnav cu acuze vocale va fi examinat
inqian indirectoscopic. Acest tip de examen nu permite aprecierea nlimii, ntensitii i timbrului
vocal. Dar vor fi precizate: prezena sau absena nodulilor, leziuni ale masei corzilor vocale, ulcerul de
contact, hemoragia, congestia, paralizia congestia i edemul aritenoizilor (reflux gastro-esofagian) i
alte modificri anatomice.
Congestia feei laringiene a epiglotei este ntlnit adesea n tuea frecvent si raclajul laringian i este
cauzat direct de traumatismul aritenoizilor n cadrul acestor manevre.
Folosirea instrumentelor adecvate permite medicului s exploreze laringele din multe puncte de vedere.
Astfel, oglinda frontal este nc extrem de util, cu toate progresele tehnologice. Ea permite
examinarea general a laringelui i o vizualizare foarte bun a comisurii posterioare. Endoscopul rigid
cu fibr optic ofer detalii foarte fine ale anatomiei i funciei laringelui, n timp ce fibroscopul
flexibil endonazal face o apreciere mai general a faringo-laringelui, ceea ce nu e mai puin important.
Stroboscopia permite explorarea funcional a laringelui infinit mai fin. i microscopul chirurgical
este un sistem de investigaie valoros, mai ales pentru detectarea i aprecierea leziunilor mici, invizibile
cu ochiul liber. Combinarea microscopului cu stroboscopul i eventual cu un sistem de nregistrare
video completeaz gama de investigaii laringiene n mod foarte profitabil. Sistemul endoscop cu fibr
optic plus stroboscop i videoprinter ofer posibilitatea efecturii unor fotografii ale momentului dorit
din activitatea laringelui, fotografii de foarte bun calitate, att de necesare la publicarea lucrrilor
tiinifice. Laringoscopia cu fibroscopul flexibil permite examinarea pacienilor care nu suport
endoscopul buco-faringo-laringian. n plus, permite observarea mecanismului vocal ntr-o situaie mult
mai natural, fr scoaterea limbii din gur i fr limitarea Posibilitilor de producere a vocii cntate
sau vorbite (vezi fig. 5.1 plan color). Sistemul actual sofisticat de strobo-video-laringoscopie optic
permite o gam arte larg de examinri, nregistrri video utile ca document medico-legal, dar
lle i pentru reevaluri i comparri ale diagnosticului din diverse etape ale ratamentului pacientului,
aprecierilor n colaborare cu ali specialiti pentru ^ercetare i diagnosticare i pentru efectuarea
fotografiilor de foarte bun calitate. n Plus de rafinament tiinific, nc indisponibil comercial, este
laringoscopia c erescopic prin fibra optic. Se realizeaz prin plasarea a dou laringoscoape l
ncomitent, Prin ambele fose nazale, unirea acestora n faringe i observarea
|n9elui prin oculare. Aceast metod permite examinarea excelent a micrilor

lngiene n trei dimensiuni. Este n stadiu de experiment.


Foniatrie clinic
Evaluarea obiectiv a vocii
Investigarea obiectiv a vocii i a modificrilor ei subtile presupune existenta unor teste foarte bine
selectate i realizabile cu o aparatur corespunztoare | investigaia clinic i n cercetarea tiinific a
vocii, datele obinute trebuie s fie exacte, valide i obiective.
Criteriile care guverneaz utilizarea obinuit a tehnicilor de investigaie clinic prevd ca procedurile
s fie non-invazive, s nu creeze disconfort pacienilor, s fie uor de aplicat n condiiile de clinic, s
fie prompte, repetabile pentru evaluarea tratamentului, iar datele obinute s in seama de timpul i
banii cheltuii.
Comunitatea otorinolaringologilor a recunoscut n ultimii ani c afirmaia vocea e mai bun" fr
msurtori obiective e ca i cum ai zice auzul e mai bun" fr s faci o audiogram (Sataloff, 1997).
Investigarea obiectiv a vocii va viza:
- funcia vibratorie a corzilor vocale;
- analiza acustic a vocii;
- EMG laringian;
- rspunsul evocat de trunchiul cerebral al laringelui.
Investigarea vibraiei corzilor vocale
nelegerea modului normal de vibraie a corzilor vocale reprezint baza pentru recunoaterea i
identificarea caracteristicilor vocii anormale n cadrul diagnosticului i tratamentului.
Calitile vocii depind de integritatea marginii libere a corzilor vocale. Ele vibreaz n timpul vocii de
conversaie cu 100 - 300 Hz i n timpul cntului cu cea 1 .000 Hz. Observarea acestor vibraii cu
ochiul liber nu este posibil i de aceea necesit tehnici speciale:
- stroboscopia,
- fotografierea cu vitez ultrarapid,
- electroglotografia,
- fotoelectroglotografia,
- glotografia cu ultrasunete.
Dintre aceste mijloace, stroboscopia este cea mai util din punct de vedere clinic.
Examenul stroboscopic
Principiul stroboscopici const n observarea obiectelor care vibreaz sa se rotesc periodic cu o vitez
att de mare, nct micrile lor succesive nu p* percepute separat de ochiul liber
,
Acest principiu a fost descoperit de fizicianul Plteau din Bruxelles n 1829. a aproape concomitent,
dar independent, de Stampfer din Viena, n 1832. Publicu ^ cunoscut aceast descoperire sub form de
jocuri savante" sau discuri opt' magice".
Evaluarea tulburrilor vocii
145
Efectul stroboscopic se bazeaz pe legea lui Talbot, potrivit creia orice
excitat^
luminoas a retinei oculare este urmat de o imagine remanent cu o
,je 0,2 secunde, adic senzaia pe retin dureaz cu 0,2 secunde mai mult excitarea fizic propriu-zis.
De aici se deduce faptul c senzaiile pe retin
f. percepute separat numai dac intervalul dintre excitaii este mai mare de 0,2 P 0 Secund. Dac
intervalul dintre dou imagini de acelai fel este mai mic de n? secunde, noi le percepem ca pe o
imagine continu. Fuzionarea imaginilor
cesive n acest mod produce iluzia optic de micare aparent". 5 Efectul stroboscopic, aceast
iluzie optic, se realizeaz prin iluminarea ritmic a obiectului n micare cu fulgere luminoase, a cror
frecven este egal sau puin diferit de cea a micrii obiectului.
Fulgerele luminoase utilizate n practic au durata sub 5 microsecunde.
Cnd frecvena fulgerelor coincide perfect cu frecvena vibraiei sau micrii circulare a obiectului
observat, aceeai faz vibratorie va fi scurt iluminat i obiectul, vibrnd n realitate, apare nemicat
(micare aparent staionar"). Cnd frecvena fulgerelor luminoase nu coincide exact cu frecvena
micrii vibratorii sau circulare, atunci nu va fi iluminat exact aceeai poziie a obiectului, raza
fulgerului luminos va cdea de fiecare dat pe o zon imediat nvecinat. Aceast ntrziere a iluminrii
cu aceeai fraciune de timp pentru fiecare micare a obiectului va duce la sumarea unor faze vecine,
iluminate succesiv, crendu-se un ciclu vibrator aparent lent, formnd impresia optic de micare lent
continu (micare aparent ncetinit"). Stroboscopia furnizeaz o imagine aparent continu, care este
compus de fapt din mici fraciuni (felii) ale ciclurilor vibratorii succesive, dnd iluzia optic a
observrii unui ciclu vibrator ntreg n timp real.

Fig- 5.2 Imaginea curbei compuse (jos) din fragmente de curbe diferite, iluminate succesiv de lumina
stroboscopic (sus)
n m^ norma'' 'n timpul fonaiei, corzile vocale umane sunt nite corpuri cu oscilatorie Periodic.
Micrile sunt ns att de rapide, nct nu pot fi unei 'Vate ^lst'nct 'a examenul cu oglinda laringian.
De aceea, pentru observarea lurli anume faze a oscilaiei corzilor vocale trebuie ca frecvena fulgerelor
Oasf s coincid cu frecvena de vibrare a corzilor vocale. Acest lucru se astfel: pacientul emite un
sunet n microfon, sunetul transformat n
irnpU|SUr! ejectrice ajunge la generatorul de frecven care determin lampa de Suri s emit fulgere
exact cu frecvena sunetului emis de pacient. Deci vocea
146
Foniatrie clinic
pacientului comand prin microfon frecvena fulgerelor luminoase, care il? perfect sincron corzile
vocale, realizndu-se imaginea staionar" sau micare! aparent staionar" a corzilor vocale.
i 'i i 'i 'i 'i 'i

ll! li l ll

'i i i 'i
MAAAMM
Frecvena generatorului de ton
f
Vibraia corzilor vocale
i
Frecventa generatorului do ton
B
i i M i im

Vibraia corzilor vocale


AAAAAAAA
'l l l l l l ! l

Frecvena generatorului de ton


r
Vibraia corzilor vocale ^ *
\
f
Vibraii vizibile f-f
Fig. 5.3 A. Micare aparent staionar" ia o frecven constant, comand prin microfon cu ajutorul
vocii pacientului
B. Micare aparent staionar" la o frecven variabil
C. Micare vizibil aparent ncetinit" cu comand prin microfon ajutorul vocii pacientului (dup
Schonhrl, 1960)
Evaluarea tulburrilor vocii
147
pesincronizarea frecvenei fulgerelor luminoase de frecvena de vibraie a vocale va realiza micarea
aparent ncetinit". Viteza micrii aparente de diferena de frecven i poate fi variat dup dorin
(din micarea

dalei) n timpul consultului sau acest lucru este realizat automat de aparat pentru Iscare mai lent sau
mai rapid. Cu ct este mai mare diferena de frecven, cu ^tt micarea pare mai rapid. Adic, dac
diferena de frecven este numai de o \ratie pe secund, vom vedea desfurndu-se o singur vibraie
complet n tVmp de o secund, dac diferena va fi de trei vibraii pe secund, atunci vom observa trei
vibraii complete, fiecare desfurndu-se n 1/3 de secund .a.m.d. neci viteza de micare crete liniar
cu diferena de frecven ntre frecvena obiectului i cea a fulgerelor luminoase.
Pentru obinerea unor imagini stroboscopice clare ale corzilor vocale este necesar ca durata fulgerelor
luminoase s fie ct mai mic, fiecare fulger corespunznd unei durate infime din desfurarea unei
micri a corzilor vocale. Deci durata unui fulger trebuie s fie sub 5 microsecunde. Astfel, dac
fulgerul are o durat de 5 microsecunde i se intoneaz o vocal de 200 Hz, corzile vocale se deschid i
se nchid n 1/200 secund o dat, iar lampa lumineaz 1/1.000 din acest interval de timp. Realizarea
fulgerelor luminoase cu o durat att de scurt este posibil numai cu lmpile cu descrcri n gaze
rarefiate (xenon). Uzual se folosesc lmpi cu xenon pentru 400-500 descrcri pe secund, dar sunt i
lmpi cu 1.000 de descrcri pe secund, realizare ideal pentru strobo-iaringo-cinematografie.
Istoric
Stroboscopul mecanic din vremea lui Plteau (1829) i Stampfer (1932) era construit dintr-un mic disc
rotator cu perforaii pe marginea lui, aezat ntre sursa luminoas i obiectul n micare. Raza de lumin
care ptrunde prin orificiile discului este practic secionat de discul n rotaie, rezultnd un fel de
impulsuri luminoase care iluminau periodic corpul n micare.
Prima aplicare practic a stroboscopului a avut loc n industria tehnic pentru observarea pieselor cu
turaii mari sau cu micri pendulare foarte rapide.
Dup decenii, n 1 852, Harless are extraordinara idee de a aplica stroboscopia jn studiul laringelui,
nainte cu trei ani de descoperirea oglinzii laringiene de ctre Manuel Garcia (1855). Harless a studiat
stroboscopic laringele de cadavru, suflnd aer prin acesta.
n 1878, Oertel din Munchen a fcut observaii stroboscopice ale laringelui
"ian viu, iar n 1898, Muschold din Berlin a fcut primele fotografii ale imaginilor
^rboscopice. M- Seeman n 1921 a folosit stroboscopia n patologia vocal,
n 10 ^S'n9er a stabilit premisele exacte ale aplicrii practice ale stroboscopiei, iar
60> Schonhrl public prima carte fundamental despre stroboscopie. r lstemul stroboscoapelor
mecanice cu discuri s-a perfecionat, aducnd o , 'ulie n laringologie, dar limitele sale tehnice au creat
i insatisfacii. Astfel, lu enta[ea lmpii electronice cu descrcri n gaze rarefiate (de tip Geissler), care
reaz practic fr inerie, a permis construirea primului stroboscop electric n (1922). Perfecionrile
ulterioare au dus la Stroboscopul cu autoreglare 1932).
Foniatrie clinic
n urmtorii 20 de ani se construiesc o serie de stroboscoape tot rna perfecionate (Leo Kallen, Th.
Flatau, Luchsinger, Mc Kelvie, Cremer, A. E. Petei-!' S. Bauer, F. Winckel, H. Tischner, J. van den
Berg etc.).
n 1955, Rolf Timcke din Hamburg construiete un stroboscop electronic foarte valoros, folosind
principiul autoreglrii stroboscopice. Astfel, frecventa fundamental a sunetului produs n laringe a fost
transmis printr-un microfon de contact fixat pe laringe la o lamp cu xenon, care emite fulgere
luminoase cu aceeai frecven cu a vibraiilor corzilor vocale. Raza stroboscopic este reflectat de
lampa frontal pe corzile vocale ca n orice laringoscopie indirect. Examinatorul poate varia, printr-o
pedal, frecvena fulgerelor luminoase pentru a obine imaginea aparent staionar" sau aparent
ncetinit" a corzilor vocale, n acest fel clinicienii au putut examina laringele i aprecia rolul jucat de
mucoasa corzilor vocale, mai ales n Europa i Japonia, mai deloc n SUA.
n 1977, Yoshida comunic despre sistemul de nregistrare pe casete video, videostroboscopul devenind
un instrument clinic vital pentru laringologi i foniatn. Sistemul video-strobo-laringoscopic permite
obinerea unor imagini foarte clare, utilizabile pentru nvmnt prin proiecie pe televizor i
investigaii prin reexaminarea i compararea imaginilor nregistrate la date diferite. Dei sistemul este
scump, el a inaugurat o nou er a stroboscopici. Camera video miniaturizat, videocasetofoanele SVHS de nalt tehnicitate i casetele video tot S-VHS permit obinerea unor detalii excepionale, care
fac posibil un diagnostic de finee i n afeciunile cele mai complicate. Echipamentul video-strobolaringologic fiind uor de manevrat permite clinicianului s-l foloseasc n practica curent,
reprezentnd o surs bogat de informaii privind fiziologia i patologia laringian. Conectarea acestei
aparaturi la un computer permite o dezvoltare imens a posibilitilor de nregistrare, stocare i
prelucrare a datelor obinute.
n 1988, Hajime Hirose de la Institutul de Logopedie i Foniatrie din Tokio a inventat un sistem
computerizat de nregistrare video ultrarapid, care permite observarea fiecrui ciclu al vibraiei,
furniznd informaii despre variaii'6 neregulate, ciclu cu ciclu, n timp real. n schimb, exist o
pierdere a detaliului si calitii imaginii. Deja aceste neajunsuri ale echipamentelor au fost depite, $

firma Kay a realizat o camer video special conectat la computer^ stroboscopului, care permite
nregistrarea ciclu cu ciclu a vibraiei corzilor voca<= ca i n fotografierea cu vitez ultrarapid, numai
c mult mai simplu, mai rapid -mai puin costisitor.
Stroboscopul
ufS?
Prile componente eseniale sunt: microfonul de contact i cel aerian, de lumin, unitatea electronic
de control, pedala (vezi fig. 5.4 plan colonMicrofonul de contact, aplicat pe partea lateral i inferioar a la1 flf pacientului, direcioneaz
undele sunetului vocal spre unitatea electronic control pentru declanarea luminii stroboscopice, pentru
filtrare i amP''f|
Unitatea de control transmite frecvena fundamental extras din vocal la o lamp cu xenon, care emite
lumin alb pulsat sub form de
punctul fazei cu fu'9
Evaluarea tulburrilor vocii
f49
"^incase , indic frecvena fundamental a fonaiei. Astfel, frecvena fulgerelor
'Umjnoase corespunde cu frecvena vibraiilor corzilor vocale, indiferent de variaia
lU"limii, n afara de cazul 'n care frecvena este modificat de examinator prin
|P mediul pedalei. Lumina stroboscopic poate fi proiectat pe corzile vocale fie
111 aiutorul unei oglinzi frontale, al unui microscop chirurgical sau prin cablu cu fibre
Cntice. Imaginile stroboscopice pot fi preluate fie printr-o oglind laringian,
intr-un endoscop laringian rigid sau flexibil sau prin microscopul chirurgical.
Frecvena fulgerelor luminoase poate fi controlat de examinator cu ajutorul pedalei
au a unui comutator. Astfel se poate obine imaginea aparent staionar" sau
aparent ncetinit" a corzilor vocale. O camer video de 35 mm (16 g) poate fi
conectat la ocularul endoscopului rigid sau flexibil ori la microscopul chirurgical.
pentru nalta calitate a nregistrrilor prin fibra optic este esenial ca sensibilitatea
camerei video s fie la un nivel de lumin sub 7 lux, iar dac nregistrarea se face
cu ajutorul unui endoscop rigid, acesta trebuie s fie de 10 lux.
Cuplarea stroboscopului cu endoscopul cu fibr optic i cu echipamentul video de nregistrare a
revoluionat diagnosticul i tratamentul tulburrilor vocale, n aceste condiii, examinatorul are n fa
direct corzile vocale, are acces la modul de vibrare a corzilor vocale i are posibilitatea s aprecieze
starea de sntate sau boal a acestora (vezi fig. 5.5 plan color).
Despre utilitatea clinic a stroboscopici moderne au publicat lucrri Alberi -1978, Hirano - 1981,
Faure i Muller- 1992, Wendler- 1992 etc.
Medicul care efectueaz stroboscopia trebuie s aib cunotine precise privind anatomia i fiziologia
laringelui, modul de vibrare al corzilor vocale, deoarece vibraia corzilor vocale variaz cu sexul,
vrsta, modul de fonare, suportul respirator, anxietate, fonare forat etc. Creterea nlimii sunetului
antreneaz alungirea corzilor vocale, diminuarea undelor mucoasei corzilor vocale i insuficiena de
nchidere a glotei. Creterea intensitii produce schimbri n modul de vibrare - amplitudinea
vibratorie crete i glota rmne nchis pe o durat mai mare de timp. Interrelaia dintre nlime i
intensitate determin examinatorul s tin seama de condiiile de nregistrare, s fac msurtori
cantitative i s aPnpc]eze perceptual calitatea vocii n timpul nregistrrii, n timpul emisiei vocale cu
nlime i intensitate normal, undele mucoasei se mic vlurit. Reducerea sau absena undelor
mucoasei pot fi determinate de multe afeciuni, inclusiv de emul corzilor vocale i de cancerul
laringian. Undele mucoasei sunt reduse n Jterfuncie, la pacieni anxioi n timpul examenului
stroboscopic sau la cei ce fac
^uri mari pentru a suporta o examinare corect.
strnh Se ut'''zeaza metoda standardizat a investigaiei subiective a imaginilor Qa ^'deolaringoscopice, conform propunerii lui Hirano i colaboratorilor si.
ac'eristicile care sunt de evaluat includ:
~ frecventa fundamental;
" Periodicitatea;
" simetria micrilor corzilor vocale;
" !Rchidrea glotei;
~~ amplitudinea vibraiei;
^ undele mucoasei; Prezena poriunilor nonvibrante ale corzilor vocale.
1 50
Foniatrie clinic
Frecvena fundamental (F0)
F0 se citete pe indicatorul stroboscopului iar, dac variaz n timpul examinrii acest fapt trebuie notat
i luat n calcul.
Vibraiile corzilor vocale depind de F0, intensitate i registru. Spre exemplu lipsa nchiderii glotei apare

ca fapt normal cnd se foneaz n flasetto.


F0 poate fi influenat de variai parametri ai corzilor vocale:
- cu ct rigiditatea esutului corzilor vocale este mai mare, cu att F0 devine mai mare. ntinderea i
rigidizarea corzilor vocale prin creterea activitii muchiului crico-tiroidian duce la o cretere a F0,
deci sunet mai nalt. Acesta este un exemplu de modificare fiziologic, n patologie, cicatricile corzilor
vocale i sulcus vocalis determin o cretere a F0;
- scurtarea poriunii vibratorii a corzilor vocale va determina creterea F0. Ca exemplu fiziologic este
existena a F0 mai nalt la copii dect la aduli i mai nalt la femei dect la brbai. Prezena unei
sinechii a corzilor vocale nseamn scurtarea poriunii vibratorii a corzilor vocale, deci o F0 mai nalt,
i constituie un exemplu patologic;
- creterea masei corzilor vocale duce la diminuarea F0. Prezena edemului Reinke sau a unui polip
determin o F0 mai joas;
- cu ct presiunea subglotic este mai mare, cu att crete F0. Creterea presiunii subglotice nu
influeneaz prea mult F0, iar importana clinic nu este foarte mare. n vocea de piept (registru modal),
o cretere a presiunii subglotice cu 1 cm H2O determin o mrire a nlimii sunetului cu 2-4 Hz, iar n
falsetto cu 7-8 Hz (Hirano, Vennard, Ohala, 1970).
Periodicitatea
Se refer la regularitatea ciclurilor vibratorii succesive. O vibraie periodic" este uniform n
amplitudine i timp, pe cnd cea aperiodic" poate varia att n amplitudine, ct si n timp.
Periodicitatea vocii unui pacient poate fi determinat cu ajutorul stroboscopului prin declanarea
regulatorului interferenei de imagini de pe generator, apsnd Pe butonul lock" i obinnd micarea
aparent staionar", n timp ce subiectul foneaz. n cazul n care vibraia corzilor vocale este
periodic", imaginea va avea aspect perfect static. Dac vibraia este aperiodic", se observ micri
ale corziW vocale de diverse grade, direct proporionale cu mrimea aperiodicitii.
Cnd exist o alternan de vibraie regulat i neregulat, deci cnd micrl vibratorii ale corzilor
vocale apar cnd staionare, cnd n micare n poziia loc ' atunci periodicitatea este inconstant.
Periodicitatea este asigurat de o balan ferm ntre proprietile ale corzilor vocale i presiunea
pulmonar.

Afectarea acestei balane duce la apariia vibraiilor aperiodice sau neregu|a n urmtoarele condiii:
in
- asimetria dat de modificarea proprietilor mecanice ale corzilor vocal6
sau cancer unilateral;
Evaluarea tulburrilor vocii
151
- interferena marcat a omogenitii corzilor vocale cauzat de un chist sau cancer incipient;
- flaciditatea esuturilor sau pliabilitatea exagerat cauzat de paralizia ecurenial sever ori o
leziune edematoas;
- labilitatea tonusului musculaturii laringiene cauzat de disfonia spastic sau alte boli neuromusculare;
_ rigiditatea marginilor corzilor vocale vibrante;
- disfuncia articulaiei crico-aritenoidiene; _n disfoniile psihogene;
- lipsa de nchidere a glotei de aspect deosebit: poate fi complet sau incomplet, consecvent sau
intermitent i poate implica insuficiena glotic posterioar, o poriune din 2/3 anterioare ale glotei sau
toat lungimea glotei.
Simetria micrilor corzilor vocale
Simetria este investigat prin observarea ambelor corzi vocale simultan, n timpul examinrii, medicul
foniatru va ine cont c asimetria este mai degrab regula dect excepia si c asimetria poate fi
exacerbat de vrst (Hirano, Yoshida, 1987).
Simetria este dat de msura n care cele dou corzi vocale au imaginea n oglind una fa de cealalt
n cursul vibraiei (vezi fig. 5.6 plan color).
Micarea simetric a corzilor vocale este dat de sincronizarea deschiderii, nchiderii i fazei nchise,
de excursia de extensie latero-median n timpul vibraiei, dac acestea apar la fel pentru ambele corzi
vocale, n caz contrar, micarea corzilor vocale este asimetric i trebuie consemnat aspectul asimetriei.
ntr-o voce normal i antrenat, corzile vocale au imaginea n oglind, fcnd aceeai excursie lateral
(simetria amplitudinii) i imaginea undelor n oglind (simetria fazei), n vocea neantrenat, asimetria
fazei este obinuit.
Asimetria semnificativ clinic poate fi dat de poziia, forma, masa, tensiunea, elasticitatea,
vscozitatea corzilor vocale, n faa asimetriilor constatate, medicul foniatru va trebui s mediteze
asupra diferenelor proprietilor mecanice dintre cele dou corzi vocale, chiar dac ambele arat cam
la fel. Orice leziune unilateral Poate fi cauza acestor diferene. Diferenele n controlul motor ntre
cele dou corzi vcale pot fi asociate de asemenea cu afeciunile neurologice sau funcionale.

nchiderea glotei
nchiderea glotei este apreciat a fi complet" i este determinat prin Prximarea apropierii corzilor
vocale n timpul nchiderii maxime din ciclul vibrator, vib Pate ^i complet" cnd glota se nchide
complet n timpul fiecrui ciclu c* rator> Poate fi incomplet" cnd glota nu se nchide niciodat i
inconsecvent" n * ^'ota este nchis complet n timpul unor cicluri vibratorii si nchis incomplet
nt^Pul altora.
'
ca fuanc' Qlota se nchide complet se vor descrie calitativ : lungimea fazei nchise
" rte lung", lung", moderat", scurt" sau foarte scurt". rr,3 . ancl glota este incomplet nchis,
se va specifica forma glotei n nchidere
152
Foniatrie clinic
Condiiile n care o glot se nchide incomplet:
- slaba adducie a corzilor vocale, cauzat de paralizia recurenial, anchiloza sau luxaia articulaiei
crico-aritenoidiene;
- marginea corzilor vocale neliniar, cauzat de noduli, polipi, chist, papil0rn carcinom;

Fig. 5.7 Aspecte tipice ale nchiderii patologice a glotei:


A. nchidere complet a glotei
B. insuficien glotic de-a lungul ntregului ax al glotei
C. insuficien glotic n axul glotei, la mijlocul acesteia
D. insuficien glotic n clepsidr"
E. insuficien glotic datorat unei mase ovalare unilaterale
F. insuficien glotic neregulat
G. insuficien glotic posterioar
H. insuficien glotic triunghiular de-a lungul ntregii glote (modificat dup Hirano i Bless)
- obstacole ntre corzile vocale, cum ar fi un corp strin, membrana palma'3 sau granulomul;
- marginea corzilor vocale rigid, cnd nici o und a mucoasei nu apare,
deci
efectul legii lui Bernoulli nu funcioneaz. Cauza poate fi o cicatrice sau sule vocalis;
- dac activitatea crico-aritenoidian domin activitatea muchilor adduct ca n producerea vocii n
falsetto, nchiderea glotei este compromis;
- diferena de nchidere glotic la brbat i femeie e puin studiat : n cont unei nlimi i intensiti
normale, majoritatea femeilor au o insuficien avnd faza de nchidere mai scurt ca la brbat.
Diferenele de sex apar cu
Evaluarea tulburrilor vocii
l
153
tonia corzilor vocale este rar ntlnit la femeile vrstnice, dar frecvent la hifji n vrst, n lipsa unor
date suficiente, normalul poate fi socotit anormal, b^ rentele fiind legate de sex, vrst sau condiii de
fonare.
Amplitudinea vibraiei
Amplitudinea vibraiei este definit ca extensia excursiei pe orizontal latero-edian a corzilor vocale
n timpul procesului de vibraie. Acest parametru permite "valuarea fiecrei corzi vocale n parte.

Evaluarea amplitudinii vibraiei poate fi 6otat cu zero", cnd corzile vocale sunt fr excursie
orizontal, cu mic" pentru o excursie a corzilor vocale mai mic dect normal, normal", cnd e n
limite normale i mare", cnd excursia orizontal este mai mare dect cea normal.
Comparaia amplitudinilor fiecrei corzi vocale se face cu cealalt coard vocal (dreapta > stnga",
dreapta = stnga" sau dreapta < stnga"). Aceast comparaie este valabil cnd una din corzile
vocale are sigur o amplitudine normal i constituie etalonul, n cazul n care amplitudinea ambelor
corzi vocale este afectat n grade diferite, etalonul lipsete i n acest caz comparaia se face cu
imaginea corzilor normale memorate de examinator de la cel puin 100 de subieci normali, care
foneaz la o nlime obinuit cu o intensitate obinuit. Uzual, amplitudinea excursiei orizontale este
aproximativ 1/3 din lrgimea prii vizibile a corzii vocale la un subiect normal.
Investigarea amplitudinii subiectului se face n prezent privind ambele corzi vocale n acelai timp,
cuantificarea obiectiv ateptnd descoperirile tehnice viitoare.
O seam de condiii fiziologice si Patologice determin mrimea amplitudinii "3- 5.8
Amplitudinea vibratorie vibratorii a corzilor vocale. Astfel:
a corzilor vocale de diverse
mrimi
~ o amplitudine mic asociat cu o
Poriune vibratorie mai scurt a corzilor vocale. Fiziologic, corzile vocale la copii i'nd mai scurte au o
amplitudine mai mic fa de aduli, la fel la femei fa de arbai. Condiii patologice: sinechiile
corzilor vocale;
P ~ o amplitudine mai mic datorit creterii rigiditii esutului corzilor vocale. 10 gic, acest
fenomen apare cnd se foneaz cu Fg nalt, n special n vocea de
Poli
Patol9ic: carcinomul, papilomul, cicatricile, sulcus vocalis, nodulii duri i
p" duri, uscciunea mucoasei; cjiSf~.0.amP!itudine mai mic n cazul nchiderii ncordate a glotei, cum
este cazul
n'ei spastice sau fonrii hiperfuncionale; cre$ vamplitudme mai mare apare n fonaia forte nsoit de
presiune subglotic
J-'ta, n hipotonia corzilor vocale; fi chjstamplitudinea nu este afectata 'n 9eneral foarte mult de masele
moi, cum ar

nodului moale.
1 54
Foniatrie clinic
Undele mucoasei
Undele mucoasei traverseaz partea vertical a corzilor vocale i Sum identificabile ntr-o faz anume a
vibraiei.
Undele mucoasei pot fi descrise ca: absente" cnd nu se observ deplasarea undelor, mici" cnd sunt
mai mici dect cele normale i mari" cnd sunt mai mar dect cele normale.
De asemenea, undele mucoasei pot fi apreciate comparativ ntre cele doua corzi vocale dreapta <
stnga", dreapta = stnga" sau dreapta > stnga" o ntindere normal nseamn o mrire i o extensie
a micrilor undelor pentru o nlime i intensitate normal a vocii. La subieci normali se observ clar
buza inferioar i cea superioar a corzii vocale, observabil cel puin pe jumtate din lungimea prii
vizibile a corzilor vocale. Acest fapt poate servi ca punct de comparaie cnd se evalueaz undele
mucoasei. La copii, undele mucoasei se observ accentuate, pentru c la ei mucoasa pliabil este relativ
groas. Evaluarea undelor mucoasei se face n prezent subiectiv.
Interpretarea caracteristicilor undelor mucoasei:
- unde ale mucoasei mai puin evidente apar cnd mucoasa este mai rigid, n cazul cicatricilor,
carcinomului, papilomului, chistului, nodulilor fibroi, polipilor duri i hiperplaziei epiteliale;
- n cazul zonelor de mucoas parial ndurate, undele mucoasei se opresc la marginea acestora n
sulcus vocalis, cicatrici localizate, chist mic, carcinom mic sau hiperplazie epitelial;
- la presiunea subglotic mare undele mucoasei vor fi mai evidente, cum se ntmpl n fonarea
puternic;

- cnd glota se nchide prea strns sau prea slab, undele mucoasei vor descrete, cum e n fonarea
hiperkinetic sau hipokinetic.
Poriunile nevibrante ale corzilor vocale
Absenta micrii vibratorii poate aprea fie pasager, fie tot timpul, pe un anume segment al corzii
vocale sau pe toat lungimea ei. Segmentele adinamice sunt observate numai sub lumina stroboscopic
sau n fotografii cu vitez ultrarapida-Sunt clasificate astfel: segmente adinamice absente", cnd
coarda vocal se mic tot timpul, pariale", cnd o poriune a corzii vocale rmne imobil to
timpul, ocazional parial", cnd numai o parte a corzii vocale rmne imobila pentru un anumit timp
i permanent i n ntregime", cnd coarda vocal rrnan imobil tot timpul pe toat lungimea ei. Se
vor specifica condiiile n care ap aceste aspecte. Imobilitatea unei corzi vocale e nsoit i de absena
unde" mucoasei.
.. f
Segmentele nevibrante sunt adesea semne ale unor injurii serioase ale cor vocale implicnd cicatrici,
care blocheaz complexul anatomic al laminei proprl mucoasei. Cauze ale blocajelor segmentare pot
fi: status postinterve chirurgical pe corzile vocale, hemoragii sau alte traume, n lumin continu, c
^ vocale apar adesea normale, dei pacientul prezint rgueal. Situaia r . devine evident cnd
segmentul adinamic este relevat sub lumina stroboscop1
Evaluarea tulburrilor vocii
155
Interpretarea observaiilor stroboscopice
Examinrile stroboscopice repetate ale subiecilor normali de ambele sexe i toate vrstele furnizeaz
materialul cu care medicul foniatru va compara aspectele patologice.
Interpretarea observaiilor stroboscopice depinde de evaluarea subiectiv a
xaminatorului. Ca i aprecierile auditiv-perceptuale, aprecierile perceptuale
izuale sunt influenate de nclinaia observatorului. Dup Lopez (1989), aceste
"nclinaii sunt de dou feluri: hiperpatologizarea datorit creia pacientul este
Lrceput mai bolnav dect este n realitate, necesitnd astfel mai mult tratament
dect este necesar i nclinaia de minimalizare, prin care sunt ignorate semne
natotogice obiective. Se consider c minimalizarea afeciunilor este mult mai
periculoas dect hiperpatologizarea, rezolvarea fiind existena unei scale de
evaluare bine elaborate.
Probleme legate de pacient
Particularitile fiecrui pacient vor fi luate n consideraie de ctre medicul foniatru. Astfel, neputina
pacientului de a fona, teama de examinarea strobovideolaringologic, hiperreflectivitatea, alergia la
anestezicul local, polipii nazali sau artrita temporomandibular trebuie cunoscute naintea examinrii i
rezolvate optim.
n lipsa vocii, stroboscopia nu se poate efectua, datorit lipsei micrilor de observat. Evitarea
reflexelor declanate de endoscopul rigid se poate realiza prin folosirea fibroscopului pe calea nazal
sau prin sedarea cu diazepam injectabil ori prin programul de condiionare a toleranei endoscopului.
Lidocaina (Xilocaina 10%) spray inhib fluxul ionic necesar iniierii i conducerii impulsurilor neurale.
Uneori este necesar neuroleptanalgezia fr intubaie intratraheal pentru a permite pacientului s
foneze cu endoscopul n faringe.
Factorul pacient influeneaz uneori negativ nregistrarea stroboscopic a imaginilor. Astfel, vrsta
pacientului, particularitile anatomice ale faringelui i laringelui, un aritenoid subluxat, o epiglot n
omega, o insuficien glotic mare, care nu permite obinerea unui sunet susinut, sau spasmele din
disfonia spastic sunt numai cteva exemple.
Calitatea imaginii
O imagine videostroboscopic de calitate furnizeaz informaiile de care
cinicianul are nevoie, mai ales cele care privesc vibraia marginii libere a corzilor
ocale, undele mucoasei, absena artefactelor. Artefactele sunt generate de
^torsiunile optice i micarea aparent. Distorsiunile optice se pot datora plasrii
^ticiente a endoscopului de unde, apariia iluziei micrii sau imobilitii unor
ymente i o fals impresie a dimensiunilor sau localizrilor leziunii.
Fibroscopul flexibil este asociat cu unele distorsiuni optice: unele sunt legate vrf8?temele de ler|tile,
iar altele de unghiul axului cmpului optic i de distana Part ' !'broscPului de obiectul de examinare.
Aceste distorsiuni pot fi n mare
6 svitate prin prelucrarea imaginilor cu ajutorul computerului. l erorile de msurare a nlimii
sunetului sunt mai mari n investigarea unui l n9e bolnav. O periodicitate mai mic asociat cu
tulburri de fonaie pot da ^Qini video nceoate.
1 56
Foniatrie clinic
nregistrarea si prelucrarea imaginilor
O imagine bun se poate nregistra cu un echipament performant' videocasetofon S-VHS i casete S-

VHS, care furnizeaz informaii cu o rezoluie foarte bun. Progresul realizat prin obinerea unui singur
cadru separat permit clinicianului s examineze imaginile n micare aparent ncetinit". Dispozitivul
de ngheare a imaginilor ofer posibilitatea copierii unei singure imagini pentru a compara
nregistrrile fcute n momente diferite la acelai pacient, pentru urmrirea efectului tratamentului.
Derularea rapid nainte i napoi a benzii videocasetofonului permite clinicianului un acces rapid la
imaginile care prezint interes. Generatorul de litere furnizeaz un mijloc de identificare a pacientului
Computerizarea cadrelor video i a literelor de identificare uureaz regsirea unui subiect anume.
Imaginile video nu mai sunt socotite un lux. Rezoluia foarte bun a imaginilor asigur realizarea unor
documente exacte privind situaia pacientului. Computerul permite nregistrarea concomitent a
imaginilor multiple, mrind precizia diagnostic.
Att sistemul hardware, ct i cel software, care permit prelucrarea imaginilor videostroboscopice, au
devenit disponibile la tot mai muli utilizatori. Prelucrarea imaginilor poate fi utilizat pentru
evidenierea modalitilor de deschidere-nchidere a glotei, pentru determinarea formei acesteia i
pentru estimarea ariei glotice, trsturi distincte ale imaginii.
Zona supraglotic
n mod normal, structurile supraglotice nu se implic n micarea de vibraie, n unele stri patologice,
pri din aceste structuri supraglotice pot vibra. Exemplu de astfel de vibraii:
- ambele benzi ventriculare pot vibra (n vocea de benzi);
- unul din aritenoizi poate vibra (n laringectomii pariale);
- baza epiglotei i un aritenoid pot vibra neregulat;
- ntreaga structur glotic poate s tremure.
Vibraiile structurilor supraglotice apar cnd corzile vocale sunt lezate sever reprezentnd un mecanism
compensator observabil n hemilaringectomii sau cicatrici posttraumatice.
Fotografierea cu vitez ultrarapid
Fotografierea micrilor corzilor vocale, faz cu faz, este posibil utilizn aparatur ce permite
realizarea a 3.000-20.000 de imagini pe secun ^ Farnsworth, analiznd n 1938 filmele nregistrate la
compania Bell Telephone ^ 3.000 de imagini pe secund i apoi redate cu vitez normal, a putut vede
desfurare fiecare ciclu vibrator.
^
Ameliorrile ulterioare aduse acestui sistem de nregistrare de ctre Ti61*1 ^ von Leden i Moore n
1958, folosind o iluminare mai bun i ecranarea zgom0
msurtori exac^
Evaluarea tulburrilor vocii
1 57
Ei au proiectat imaginile pe o reea plan i au putut astfel s msoare obiectiv niitudinea micrii
corzilor vocale la jumtatea distanei antero-posterioare a
acestora.
Cu fotografierea ultrarapid, spaiul supraglotic poate fi mai bine vizualizat, pe
rnd cel subglotic foarte puin.
Aparatura fiind foarte scump i greoaie, nu se mai utilizeaz azi n practica linic, locul ei fiind luat de
camerele video speciale, care pot nregistra vibraia c j|0'r vocale cu viteze superioare fotografierii cu
vitez ultrarapid. Firma Kay din S U A. comercializeaz deja astfel de instalaii, care sunt conectate la
computer.
Electroglotografia (EGG)
Cu ajutorul glotografului putem msura impedana electric a glotei. Se aplic doi electrozi pe pielea
de pe feele externe ale lamelor cartilajului tiroid. Un curent electric slab, dar cu o frecven foarte
mare, trece prin laringe de la un electrod la altul. Deoarece esutul uman conduce curentul electric
foarte bine, iar aerul nu, gradul impedanei este constant schimbat cu gradul contactului celor dou
corzi vocale n timpul fonaiei. nchiderea si deschiderea glotei vor face deci s varieze impedana
electric transversal, producnd variaii voltajului electric n faz cu vibraia corzilor vocale. Traseul
voltajului rezultat se numete electroglotogram. Ea reprezint nchiderile i deschiderile glotice, care
pot fi corelate cu imaginile stroboscopice dac folosim un computer. EGG permite ilustrarea aspectului
ariei de contact a corzilor vocale, determinri obiective ale prezenei sau absenei vibraiei glotale,
determinarea perioadelor fundamentale ale vibraiei. Reflect mult mai exact starea glotei n timpul
fazei sale nchise i este posibil o interpretare cantitativ a ei.
Marele avantaj al glotografiei este c rezultatele grafice sunt obinute imediat. Dar prin intermediul
electroglotografiei nu pot fi obinute date privind comportamentul fiecrei corzi vocale n parte sau a
unei poriuni de coard vocal. Acestea nu pot fi asociate dect cu stroboscopul sau cu fotografierea
ultrarapid.
Fotoelectroglotografia (FEGG)
Este o procedur mult mai invaziv, deoarece o serie de senzori de lumin rebuie plasai n opoziie
unul cu cellalt, unul deasupra i altul mai jos de glot. ln acest motiv sistemul este utilizat mai puin.

Principiul este urmtorul: dac EGG furnizeaz informaii despre aria de FECr* a corz''or vcale i se
bazeaz pe faza de nchidere sau nchis a fonaiei, de i ev,alueaz gradul deschiderii glotei din
timpul fonaiei, msurnd cantitatea 5"n> care este transmis printre corzile vocale ntr-un timp dat.
Se P'aseaza o surs luminoas foarte puternic n cavitatea bucal i lumin pe membrana cricotiroidian, ca s detecteze lumina n timpul erii glotei.
*era un material neprelucrat pentru a putea face o estimare temporal de vibra'e a corzilor vocale,
incluznd coeficientul timpului de re/de nchidere, de deschidere/deschis i coeficientul de vitez.
0
metd e mai util cnd este combinat cu alte nregistrri simultane:
ScPia, EGG i filtrarea invers a semnalului acustic sau curgerii aerului.
1 58 _
Foniatrie clinic
Glotografia cu ultrasunet
n glotografia cu ultrasunet, grania dintre suprafaa corzii vocale i aerul $ glot este determinat pe
baza diferenei de impedan acustic ntre cele dou" medii. Glotografia cu ultrasunet d unele
informaii n timpul celor dou 9 deschis i nchis. Rezoluia spaial a glotografiei cu ultrasunet
nu este nalt.
Analiza acustic a vocii
Dei la ora actual aparatura utilizat pentru analiza semnalului acustic nu atinge complexitatea i
perfeciunea urechii umane, ea este totui extrem de necesar pentru c permite, spre deosebire de
analiza perceptual, cuantificarea caracteristicilor semnalului vocal.
Analiza acustic a semnalului vocal este i promitoare, i dezamgitoare", afirm Saaloff n 1 997,
cu toate c aparatura creat n acest scop a devenit extreni de sofisticat. Marile avantaje ale acestei
aparaturi sunt reprezentate de faptul c metodologia este complet neinvaziv i c ofer date obiective
i reproductibile. Esenialul este ca eantionul semnalului sonor supus unor astfel de analize s fie
reprezentativ pentru producia vocal n ansamblul ei. Extrema diversitate a funcionrii vocii i
fluctuaiile n timp pot genera dificulti n acest domeniu. Sunt autori care consider c azi se consum
mai mult timp i devoiune pentru vocea fiecrui pacient dect este practic nevoie. Medicii foniatri sunt
implicai n mod curent n studii asupra variabilitii subiecilor n toate testele pe care le fac,
comparnd validitatea rezultatelor provenite din diferite laboratoare. Evaluarea acustic comprehensiv
include investigarea nlimii, intensitii, duratei i parametrilor calitativi ai fonaiei.
Ca s fie analizate n condiii optime, vocile pacienilor trebuie s fie nregistrate sub control n
circumstane repetabile. Va fi folosit un microfon de nalt calitate plasat la o anume distan de gur.
Distana cea mai potrivit este de 30 cm ntre gur i microfon, care va fi constant, deoarece se tie c
intensitatea sunetului descrete proporional cu ptratul distanei de la sursa sunetului. Aceasta distan
de 30 cm poate fi asigurat n multe feluri: folosind o rigl gradat nv6 gura pacientului i microfon,
de care este fixat rigla, fixnd microfonul cu o tija o 30 cm de o band aezat n jurul capului
pacientului, atand microfonul de u suport utilizat pentru muzicua de gur i agat n jurul gtului
pacientului ec.
Insistm asupra acestor amnunte pentru c validitatea i credibilita analizelor vocii depind de
corectitudinea nregistrrilor tehnice de la pacien pacient i de la o edin de nregistrare la alta.
trU
Pe lng nregistrarea vocii n faa gurii, se pot utiliza alte metode P6, captarea sunetului vocii ct mai
aproape de sunetul glotal - sunetul pretra
tubul lui Sohudi - (Isshiki - 1977, Tanabe - 1978) sau transformarea sun vorbirii n sunetul glotal prin
filtrare invers (Mathews - 1961, Rothenberg -Davis- 1976).
Evaluarea tulburrilor vocii
1 59
_
~
~
Magnetofonul ca i banda magnetic trebuie s fie de foarte bun calitate ca
sigure parametrii cerui pentru eantioanele de voce care urmeaz s fie supuse analizei acustice.
Analiza frecvenei fundamentale (F0)
Frecvena fundamental a vocii este constant si se exprim n mod obinuit * n Hz (variabil
continu), fie n termeni muzicali (variabil discontinu). Exist tabele i formule de conversie
(Dejonckere, 1985).
Fundamentala medie a vocii vorbite sau fundamentala obinuit este adesea definit ca fiind tonalitatea
cel mai mult utilizat de un subiect determinat (Le Huche, 1978). Dup Courtat reprezint numrul de
impulsuri laringiene" pe secund i se exprim n Hz. Frecvena fundamental variaz n permanent
n timpul vorbirii, oscilnd n jurul unei valori medii numit fundamentala uzual a vorbirii"
(Tarneaud). La brbat, fundamentala uzual este de 120-130 Hz, la femei, de 220 Hz, la copiii ntre 5-9
ani, de 280-295 Hz (Hirano, 1981, Cornut, 1971). Exist diferene individuale depinznd de condiiile
anatomice, de tipul de emisie vocal si de circumstane. Mai mult, nsi modulaia tonal a vocii este
supus unor multiple variaii individuale. O serie de afeciuni organice (cordite mixomatoase, virilizri

hormonale, boala Parkinson) sau funcionale (mutaie incomplet sau prelungit) au efect asupra
frecvenei fundamentale uzuale. F0 se
deplaseaz spre sunete grave cnd masa vibrant crete (polip, edem Reinke) i spre acute cnd exist
un grad de rigiditate cordal (cicatrici, sulcus, vergeturi). Cu vrsta, F0 are tendina s coboare la femei
i s se ridice la brbai.
Mai multe eantioane de voce vorbit au fost propuse pentru analiz: voce conversaional, lectur,
numrtoare, emisiune vocal susinut la sfritul unui cuvnt dat etc. Alegerea uneia sau alteia dintre
aceste modaliti nu se impune n mod evident, dei Schultz-Coulon (1975) a demonstrat c frecvena
fundamental mijlocie este semnificativ inferioar n cursul conversaiei obinuite n raport cu tectura
i numrtoarea. Nishijama (1969) afirm c nu exist diferene semnificative ntre vorbirea uzual,
lectur i vocala simpl susinut.
in jurul lui F0 se produc variaii de frecven (Speach Frequency Range) n
grave i acute. Ele dau vocii bogia melodic i contururile sale intonative. Sunt
^Parate care permit analiza acestor variaii de frecven cu reprezentri sub form
s histograme i valori numerice n Hz sau semitonuri, n practica clinic, programe
Orrnatice permit cuantificarea i aprecierea rapid a calitilor vocale.
p .(TUrvl:)a intonaiei permite aprecierea calitii atacului i a meninerii sunetului, a
djfj '''tailor intonative ale vocii i controlul nlimii tonale, n patologia acut apar
ntrU
'n atacu' sur|etului, instabilitatea liniei melodice, neregulariti sau
uPeri ale vocii (n disfonia spastic), existena unor tremurturi. ,ni recvena fundamental a vocii
cntate. S-a convenit s se numeasc grav'" 6" Sau "amD'tus" spaiul tonal dintre nota cea mai nalt i
nota cea mai Fla a Pe care un subiect este capabil s le realizeze (Physiological Frequency car ^e f
Fonation). Termenul de estur" desemneaz ansamblul de note pe subiectul care cnt le poate
utiliza muzical cu o calitate estetic acceptabil
160______________________Foniatrle clinic
(Musical Frequency Range of Fonation). ntinderea normal este de semitonuri (Coleman, 1977).
ntinderea i estura se msoar cu ajutorul urw frecvenmetru (pitchmeter") sau se evalueaz auditiv
prin comparaie cu un pja' sau cu orga.
ntinderea vocal se diminueaz cu vrsta. Patologic este ntotdeauna diminuat. Nota cea mai grav se
ridic n paraliziile laringiene i sulcus, iar n edemul Reinke coboar.
Analiza intensitii sunetului
Msurat la 30 cm de buze, ntr-o ncpere cu condiii acustice bune (zgomot mic), vocea vorbit
spontan are intensitatea medie de cea 65 dB. Exist ntotdeauna o adaptare spontan n funcie de
distana pn la auditor, de mrimea i acustica unei sli i de zgomotul ambiant (Dejonckere i Pepin,
1983).
Deoarece intensitatea variaz n permanen, i se calculeaz valoarea medie pe un minut (Mode Leq).
Intensitatea variaz n funcie de F0 i este cea mai puternic n registrul mediu. Noul program
dezvoltat cu ajutorul laringografului permite vizualizarea, n timp real, a variaiilor n timp a F0 i a
intensitii: contururile lui F0 devin mai ascuite dac intensitatea crete, n caz de intensitate vocal
anormal, va fi verificat auzul pacientului.
Fonetogram
Posibilitile dinamice ale vocii din punct de vedere al intensitii se studiaz optim cu ajutorul
fonetogramei". Este o reprezentare grafic a cmpului dinamic vocal, obinut cuantificnd intensitile
sonore minime i maxime, n funcie de nlimea tonal a sunetului fundamental, pe toat ntinderea
vocii. Standardizarea grafic a fost fcut de Schutte i Seidner n 1983.
nlimea se nregistreaz pe axa orizontal a fonetogramei. Aceast ax este divizat n octave. Spaiul
frecvenei cuprinde nota cea mai de sus i cea mai de jos, pe care corzile vocale le pot realiza vibrnd.
Pe axa vertical se nregistreaz intensitatea sunetului. Subiectul este instruit s cnte un ton la aceeai
nlime cu cel dat (pian, org, claviatura calculatorului), la nceput ct poate el de tare i ap' ct mai
slab posibil. Subiectul va cnta pe aceeai vocal tot timpul. Cnd se face o fonetogram se pleac n
mod obinuit de la do3 (256 Hz), nregistrarea merge sistematic pn la nota cea mai nalt atins, apoi
tonurile de jos se msoar pna la limita cea mai de jos a frecvenei realizate.
.
Unele programe permit s se calculeze simultan, n afar de frecvena ? intensitate, jitter, shimmer,
analiza spectral i obinerea singing formantului.^
Intensitatea sunetului se msoar la 30 cm de gur cu un microfon de f13 calitate i cu un intensimetru
de sunet, n general sunt vizate plajele de 37-85 i 75-125 dB. Punctele de pe fonetogram realizate
astfel pentru frecvenele d grafic se unesc cu linii drepte. Totul dureaz cea 20 minute. Cntatul pe
sunetul nu se face uor de ctre toi pacienii. Unii au urechea muzical deficitar i nlj u un bun
control asupra vocii lor. Pe lng asta, memoria tonurilor este s

Evaluarea tulburrilor vocii


161
zvoltat. n aceste cazuri, ascuimea auzului examinatorului este de mare ortan. Dac sunetul
pacientului este produs puin mai sus sau mai jos dect
nul dat, examinatorul trebuie s sesizeze imediat acest lucru. 10 Este necesar s facem diferena ntre
fonetograma fiziologic", reprezentnd rmjtele fizic6 ale vocii' ad'ca ceea ce este P05'0'1 vcal pentru
subiect, i fonetograma muzical" avnd caliti estetice acceptabile pentru studiul vocilor nrofesionale
vorbite i cntate.
Fonetograma din fig. 5.9 (vezi planele color), fcut unui subiect fr antrenament vocal, arat la ce
nlime i cu ce potenial dinamic poate fona respectivul subiect. O descretere a posibilitilor
dinamice poate aprea n unele zone ale nlimii, mai ales la vocile neantrenate. Acest fapt este marcat
cu sgeat n fig. 5-9- Adncitura din partea superioar a fonetogramei este legat de registrele
specifice: pentru vocea de piept i pentru falsetto (Calvert i Malhiac). Acest pasaj se face n medie pe
Sol 3 sau G1 (392 Hz). Majoritatea pacienilor, prin posibilitile lor vocale, nu-i pot extinde vocea i
n registrul de falsetto, vocea fiind limitat la registrul de piept, incluznd domeniul frecvenei
fundamentale care este utilizat normal n vorbire i cnt.
Normalitatea unei fonetograme se studiaz pe criteriile urmtoare:
- ntinderea vocal trebuie s fie cel puin de dou octave;
- dinamica amplitudinii, adic diferena ntre intensitatea maximal i minimal pe o not dat, trebuie
s fie de minim 30 dB pe frecvena fundamental uzual.
Intensitatea este variabil n funcie de frecven. Intensitile sunt minime sau nule la extremele
ntinderii vocale. Cele minimale la femei = 55 dB i la brbai = 58 dB, iar intensitile maximale la
femei =113 dB, iar la brbai =117 dB.
n concluzie, fonetograma este extrem de util att n aprecierea limitelor posibilitilor vocale, ct i a
abaterilor fa de normal din disfunciile vocale. De asemenea, compararea fonetogramei efectuate
naintea tratamentului foniatric cu cea de dup terminarea acestuia permite constatarea ctigului vocal
postterapeutic sau lipsa oricrei ameliorri. Fonetograma fiind standardizat, putem transmite cu
ajutorul ei o serie de informaii privind starea de sntate sau de boal la orice pacient, n general,
conturul fonetogramei rmne identic, dac starea vocii este neschimbat.
Astzi, progresul tehnic permite efectuarea fonetogramei cu ajutorul calculatorului electronic, pe baz
de programe special elaborate n acest scop.
Visipitch
Este poate cel mai rspndit mod de analiz acustic a sunetului. Acest
ument este un analizor analog al intensitii i frecvenei fundamentale a
getului, special proiectat pentru folosire uoar n clinic. Se utilizeaz monitorul
. Datorului, att pentru frecvena fundamental a sunetului (F0), ct i pentru
freenS'tatea relativa- Un indicator digital cu cursori ajut la determinarea exact a
^ Venei fundamentale n punctele selectate de pe ecranul monitorului i valorile
jn' ajntre aceste puncte. Valorile nlimilor fundamentale extrase i curba
fre ns'ta'' Pt fi afiate sau stocate n timp real. Analiza statistic calculeaz
pe Venta fundamental, frecvena fundamental extins, media intensitii,
aurbaiile de frecven, domeniul nlimii i ali parametri utili.
162
Foniatrie clinic
Recapitularea analizelor acustice este dat de un raport de dou pagini, care poate fi pstrat n foaia de
observaie, pe dischet sau trimis pentru executarea unei copii. Producia intensitii i a frecvenei
fundamentale analoge sunt furnizate pentru nregistrarea diagramei opionale. Visipitch-ul este utilizat
pentru analiza segmentelor scurte de pe benzile magnetice prenregistrate pentru obinerea frecvenei
fundamentale, intensitii relative, perturbaiilor, procentajului vocii sonore i nesonore, pentru
msurarea frecvenelor fiziologice joase i nalte.
KAY CSL50 (Computerized Speech Lab)
Este un instrument foarte util pentru analiza acustic de laborator. Are un sistem de programe pentru
calculator extrem de elastic i multilateral. Ofer un grafic-rezumat al multor parametri, care analizeaz
vocea uman. De asemenea, sistemul are programe auxiliare, incluznd MDVP (Muli Dimension
Voicing Profile), care cuplat cu un calculator Pentium permite reducerea semnificativ a timpului de
analiz acustic (vezi fig. 5.10 plan color).
O serie de parametri pot fi analizai, obinndu-se multiple informaii de finee n analiza acustic a
vocii umane n toate situaiile patologice.
Parametrii obinui prin MDVP sunt:
Parametrii F0:
aF0 (Hz) average fundamentale frequency = valoarea medie a frecvenei fundamentale extrase din
analiza tuturor perioadelor eantionului de voce;

Fhi (Hz) highest = cea mai mare valoare a lui F0 din toate perioadele analizate;
F|O (Hz) lowest = cea mai mic valoare a lui F0 din toate perioadele
analizate;
STD (Hz) standard deviation = deviaia standard a frecvenei fundamentale n eantionul de voce
analizat;
PFR (semitones): Phonatory Fundamental Frequency Range = intervalul fonator al frecvenei
fundamentale este exprimarea n semitonuri a intervalului cuprins ntre Fhl i F,0.
Parametri ai variaiei n timp a pich-ului perioadei F0 (corelaie cu asprimea/rgueala vocii
JITA (Eec) = Absolute Jitter
Evaluarea variabilitii F0 de la perioad la perioad, pe termen foarte scurt-exprim n Eec. Se
preteaz la erori de extracie a pich-ului.
>
JITT = Jitter percent (%)
ge
Exprimarea procentual a Jitterului este o msur n care media r o reduce semnificativ. Se preteaz de
asemenea la erori de extracie a pich-ului RAP (%) = Relative Average Perturbation
ea
Este o evaluare relativ a variabilitii F0 ntr-un eantion de voce, cu aplia unui factor de netezire de
trei perioade.
Evaluarea tulburrilor vocii
163
Are valori crescute n vocea rguit sau vocea suflat". ppQ (%) = Pitch Period Perturbation Quotient
Coeficientul de perturbare a periodicitii frecventei fundamentale evalueaz ariabilitatea relativ dintre
perioadele frecventei fundamentale pe un eantion de Voce, dup aplicarea unui factor de netezire a
cinci perioade. Are valori crescute n vocea rguit sau vocea suflat", n locul JITT sau JITA se
prefer RAP sau PPQ, ce se preteaz la erori minime de extracie.
gppQ (%) = Smoothed Pitch Period Perturbation Quotient
Coeficientul netezit de perturbare a periodicitii pich-ului F0 evalueaz pe termen lung sau scurt
variabilitatea perioadei fundamentale n eantionul de voce
analizat.
VF0 (%) = variaia frecventei fundamentale
Reflect deviaia standard relativ a perioadei frecventei fundamentale. Evideniaz orice variaie a lui
F0 pe un termen foarte lung, pe ntregul eantion de voce analizat. Modificrile pot fi expresia
tremorului frecventei (adic modularea periodic a vocii) sau a schimbrilor neperiodice obiectivate de
altfel prin perturbri ale Jitter-ului.
Parametrii care se refer la variaia amplitudinii pich-ului perioadei F0
Sh dB (dB) = evaluare n dB pe un termen foarte scurt, de la ciclu la ciclu, a variabilit{ii
amplitudinii pich-ului. Pauzele din voce sunt excluse. Erorile de extracie a pich-ului ce pot aprea
aici pot afecta Shimmer-ul n mod semnificativ.
Shimmer (%) = variabilitatea pe termen foarte scurt (de la ciclu la ciclu) a amplitudinii de la pich-ul
unei perioade la cellalt. Se exprim procentual. Se preteaz la erori de extracie a pich-ului.
APQ (%) = Amplitude Pertubation Quotient
Coeficientul de perturbare a amplitudinii este o evaluare relativ a amplitudinii lr|tre pich-uri de la o
perioad la cealalt a F0 ntr-un eantion al vocii ce numr 11 Perioade.
Pauzele din voce sunt excluse. Prin aplicarea unui factor de netezire pe un erval de 11 perioade, scad
erorile de extracie a pich-ului.
Amplitudinea vocii poate varia din diverse motive:
~ incapacitatea corzilor vocale de a susine o vibraie periodic, cu prezena m<Jltan a zgomotului
turbulent;
~ voce rguit sau voce suflat".
Es*e parametrul preferat pentru Shimmer.
P ^ M) = Smoothed Amplitude Perturbation Quotient
Vanahe-iC'entU' netezit de perturbare a amplitudinii este o evaluare relativ a cu L ^" amplitudinii
de la vrful unei perioade la cellalt, pe un eantion de voce anumit numr de perioade, dup aplicarea
unui factor de netezire.
164______________________Foniatrie clinic
Dac factorul de netezire este de 55 de perioade, analiznd variabilitatea pe termen lung, atunci acest
parametru se coreleaz cu intensitatea pe termen lung a variaiilor amplitudinii, deci cu tremorul
amplitudinii vocii.
Intensitatea i regularitatea amplitudinii tremorului pot fi evaluate prin utilizarea SAPQ (55) n
combinaie cu vAm i SAPQ este aceea c vAm reprezint o evaluare general a variaiei amplitudinii
de la vrful unei perioade la cellalt.
vAm (%) = Peak - Amplitude Variation = variaia amplitudinii este deviaia standard relativ a

amplitudinii de la vrful unei perioade la vrful celeilalte perioade. Reflect n general variaiile de
amplitudine, indiferent dac analiza se face pe termen lung sau scurt.
Dac i SAPQ (55) i vAm sunt sczute, nseamn c intensitatea variaiei amplitudinii este sczut.
Dac vAm este mare, iar SAPQ este mic, atunci nseamn c exist variaii ale amplitudinii, dar acestea
nu sunt nite variaii periodice. Dac amndou sunt crescute, rezult c exist o variaie periodic a
amplitudinii.
Parametrii iregularitii vocii
DUV (%) = Degree of Voiceless
Gradul de lips a vocii" este o evaluare relativ a ariilor nearmonice (cnd F0 nu poate fi detectat n
eantionul de voce), n mod normal, DUV = 0.
NUV (%) = Number of Unvoiced Segments
Msoar abilitatea vocii de a susine nentrerupt fonaia. Pentru o voce normal, NUV = 0.
Parametri ai pauzelor din voce
DVB (%) = Degree of Voice Breaks (gradul de pauz" a vocii)
Raportul ntre lungimea total a ariilor reprezentnd pauzele n voce i timpul susinerii fonaiei.
Normal este 0.
NVB (%) = Number of Voice Breaks
Arat de cte ori a fost ntrerupt generarea lui F0 de la nceputul pn la sfritul fonaiei. Normal este
0.
Parametri ai zgomotului
NHR = Noise Harmonic Ratio
.i
Raportul armonice/zgomot este raportul mediu ntre energia spectru^ nearmonic din domeniul 1.5004.500 Hz i energia spectrului armonic n dornen 70-4.500 Hz.
ie
Este o evaluare general a zgomotului prezent n voce. Valorile crescute NHR sunt interpretate drept
creteri ale zgomotului spectral, ce pot fi dator
\
Evaluarea tulburrilor vocii
165
varjaiilor de amplitudine i frecvenei (Shimmer, Jitter), zgomotului turbulent, Omponentelor
subarmonice sau pauzelor din voce.
NHR msoar zgomotul global din semnalul analizat. 9 sp| = Soft Phonation Index
Indexul fonaiei uoare este raportul mediu ntre energia armonicelor de frecven joas n domeniul
70-1.600 Hz i energia armonicelor de frecven nalt rTdomeniul 1.600-4.500 Hz.
El nu msoar zgomotul, ci reflect mai degrab structura armonic a spectrului. Poate semnifica i o
incomplet sau o lips de nchidere a glotei, dar nu ntotdeauna un SPI mare nseamn acest lucru.
Dac vocea este optit, SPI va fi mai mare.
SPI este foarte sensibil la structura formantic a vocalelor. S-a observat c vocalele cu o energie mai
mic n domeniul frecvenelor nalte au un SPI mai mare. t VTI = Voice Turbulence Index = indicele de
turbulen a vocii
Este raportul mediu ntre energia spectrului nearmonic de frecven 2.800-5.000 Hz i energia
spectrului armonic 70-4.500 Hz, unde influena variaiilor de frecven i amplitudine, pauzele de voce
i componentele subarmonice sunt minime. VTI este un parametru specific, desemnat pentru msurarea
zgomotului turbulent.
VTI msoar nivelul zgomotului de frecven nalt.
Se coreleaz cel mai frecvent cu turbulena produs de incompetena sau lipsa adduciei corzilor
vocale. Spre deosebire de NHR, analizeaz componentele de frecvent nalt, corelate acustic cu
breathness" (fonaie suflat).
Parametrii analizei subarmonicelor
DHS (%) = Degree of Subharmonics
Evaluarea relativ a componentelor subarmonice ale lui F0.
Normal este 0.
Valori crescute apar n vocile diplofonice, n glotal fry.
NSH = Number of Subharmonic Segments
Numrul de segmente n care s-au gsit subarmonice ale lui F0.
Vocea normal = O segmente subarmonice.
Se ateapt s se ntlneasc astfel de segmente n eantioanele de voce, Care conin i valori duble sau
triple ale fundamentalei.
Aceste segmente sunt tipice pentru vocile diplofonice, glotal fry, disfonia hlPerfuncional.
Obinerea acestor parametri sunt de real folos att n precizarea ct mai exact diagnosticului, dar i
pentru controlul periodic al eficienei tratamentului aplicat.

Sonagrafia
Analiza sonagrafic a vocii permite o nregistrare vizual a vocii. Poate fi I2at pentru analiza oricrei
voci nregistrate pe band de magnetofon, prezena Clentului nefiind necesar n timpul investigaiei
sonagrafice.
166
Foniatrie clinic
Un sonagraf de nalt calitate este Kay Elemetrics DSP Sona-Graph model 5500, un sistem integrat de
analiz a vocii extrem de util.
Reprezentarea semnalului acustic utilizeaz axele: x pentru timp, y pentru frecven si z pentru
intensitate (prin nuanele de la alb la negru). Utiliznd filtre de band, se pot face aprecieri despre
calitate, nlime i intensitate. Aceste informaii sunt utilizate pentru stabilirea planului terapeutic.
Modurile de afiare sunt variate: band larg, band ngust, contur, secionare (n orice domeniu de
frecven ales) sau mrire.
Structura formantic i intensitatea pot fi determinate folosind filtre de band ngust, a cror variaie
configurativ este posibil. In banda ngust sau n cea larg, intensitatea armonicelor apare ca o
densitate i frecvena este reprezentat

"KT
m if
6SIK

B
Fig. 5.11 A. Sonagram normal
B. Sonagram n disfonia hiperfuncional
Evaluarea tulburrilor vocii
167
grafic n funcie de timp. Pe seciune, intensitatea armonicelor este reprezentat grafic n funcie de
frecven. Folosind seciunea n banda ngust, se pot vedea clar formanii, subarmonicele i
componentele de zgomot.
Armonicele se pot bine numra i se poate stabili frecvena fundamental diviznd valoarea frecvenei
cu numrul armonicii. Seciunea poate fi etalat prin inversarea frecvenei, fcnd astfel posibil ca ea s
fie suprapus pe afiarea n band ngust sau larg, facilitnd astfel comparaia.
Mrirea primului formant n band larg sau ngust poate, n mod pregnant, s demonstreze
schimbarea frecvenei, apariia subarmonicelor i tremolo excesiv.
Yanagihara (1967) a descris o metod pur obiectiv pentru clasificarea vocii disfonice, utiliznd
analizele sonagrafice. Clasificarea a cuprins patru grade de disfonie, legate de gradul de severitate al
disfoniei, premisele fiind urmtoarele:
- dispariia componentelor armonice;
- nlocuirea acestora cu zgomot;
- afectarea, n primul rnd, a formantului al patrulea i a formanilor mai de jos, cnd severitatea este
crescut;
- afectarea numai a primului formant n cele mai multe disfonii severe.
n cadrul clinic, unde profesionitii vocii cntate si vorbite sunt investigai i tratai, obinerea acestor

caracteristici este extrem de preioas. Un program optimal foarte sofisticat de analiz a vocii face din
sonagraf un ajutor extrem de valoros n asistena clinic.
Programul de analiz a vocii determin frecvena fundamental a vorbirii, perturbarea frecvenei
(jitter), perturbarea intensitii (Shimmer) i raportul dintre armonice i zgomot.
Se poate utiliza un electroglotograf n cooperare cu sonagrafu! pentru furnizarea parametrilor fonaiei.
Examinarea separat a formei undelor electroglotografice este posibil cu aceast instalaie, dar
utilitatea ei clinic nu a fost nc stabilit precis.
Sonagraful ofer i posibilitatea analizei spectrale a mediei pe timp lung. Aceasta permite analiza unui
eantion de voce pe termen mai lung, investignd numai segmente ale vorbirii vocalice, i este util n
programul de depistare a vocii rguite sau suflate (fsite).
Sonagraful este capabil s digitalizeze formele de und analoge giotografice i Rustice pentru a fi
nmagazinate pe disc i analizarea ulterioar cu sonagraful sau Cu Programele soft pentru calculator,
cum ar fi Keithley ASYT, C- Speech sau CSL (Kay).
Un dezavantaj important al sonagrafului este c datele normative, datele cu r se compar parametrii
vocali obinui, sunt limitate n prezent. Se sper c o * cu utilizarea mai larg a sonagrafului i
publicarea unor date informative mai Or|sistente, toate aceste neajunsuri s fie rezolvate.
Analiza aerodinamic
ae ^.'braia corzilor vocale este indus de o complicat combinaie a forelor Dinamice, musculare i
elastice din laringe (Schutte, 1980).
168
Foniatrie clinic
Mijloacele de evaluare aerodinamic a fonaiei nu sunt ,va.cive exploreaz funcia respiratorie i
capacitatea glotei de a lsa aerul s treac pri n mod eficient.
ea
Timpul maxim de fonare
Timpul maxim de fonare se obine solicitnd pacientului s foneze susti vocala a", ct mai lung
posibil, dup un inspir profund, la o nlime i intensital" confortabile. Timpul de fonare maxim se
msoar cu un cronometru. La pacienr selectai, frecvena i intensitatea pot fi msurate folosind un
analizor de frecvent i un aparat de msurarea nivelului sunetului. Testul se repet de trei ori i Se
nregistreaz valoarea cea mai mare. Pentru neprofesionitii vocii se admit ca valon normale: 25-35
secunde pentru brbai i 15-25 secunde pentru femei.
n condiiile patologice, timpul maxim de fonare descrete ntotdeauna, pentru c nchiderea glotei este
anormal. Cnd timpul maxim de fonare este mai mic dect 10 secunde, situaia este patologic. Este
sczut n paralizia corzilor vocale. Este foarte util n aprecierea recuperrii foniatrice a vocii.
Frecvena fonaiei este msurat n Hz i convertit n semitonuri, nregistrnd ntinderea vocal de la
nota cea mai de jos (excluznd vocal fry) pn la nota cea mai nalt din falsetto. La neprofesioniti ai
vocii se accept ca valori normale aproximativ 36 de semitonuri pentru brbai i 35 de semitonuri
pentru femei.
Testele pentru timpul maxim de fonare, domeniul frecvenei i muli ali parametri, care vor fi discutai
mai jos, pot fi pstrate pe caset pentru analiza fcut mai trziu, cnd comparm valorile pre- i postterapie. Desigur, vor fi folosite casete de nalt fidelitate i microfoane de nalt calitate pentru
eliminarea zgomotului de aparat i a distorsiunilor.
Domeniul intensitii fonaiei este socotit a fi o msurtoare mai puin util dect domeniul frecvenei.
Variaz cu frecvena fundamental. Pentru adultul normal neprofesionist vocal, mediile ntinderii
fonaiei sunt de 54,8 dB pentru brbai i 51 dB pentru femei.
Dei timpul maxim de fonare depinde n mare msur de ali factori, cum ar'1 efortul de a fona ct mai
lung posibil de ctre subieci, el este aproximativ^ntr- relaie invers cu debitul mediu de aer n
timpul fonaiei. Aceast metod, m degrab lipsit de rafinament, poate fi utilizat, totui, nainte i
dup interveni^ chirurgicale de medializare a corzilor vocale, cnd nu sunt alte instrumente msurat
mai potrivite.
Msurtori spirometrice
Spirometrul, aparat uor disponibil, este utilizat pentru msurarea debit u u aer n timpul fonaiei.
Prevzut cu ac inscriptor, permite nregistrarea volurne ^ aer expirator n funcie de timp. Metoda este
simpl i poate fi utilizata ^ examinrile pre- i post-operatorii sau pre- i post-terapeutice prin e
foniatrice. Dezavantajul este c nu poate nregistra simultan semnalul acui^ rspunsul sistemului este
foarte lent (Issiki, 1987; Hirano, 1975; Shighernon
V-.ohiLo 1Q77
Evaluarea tulburrilor vocii
f 69
pneumotachograful
Fste cel mai obinuit aparat pentru nregistrarea debitului de aer n timpul i El const dintr-o rezistent
laminar de aer, un traductor al presiunii i un sistem de amplificare i nregistrare. Permite msurarea

debitului H aer i nregistrarea simultan a altor semnale, cnd se cupleaz cu un poligraf, i


termoanemometru permite determinarea vitezei fluxului de aer prin msurarea ntei electrice pe
manometrul termic. Anemometrele moderne cu pant electric panjjn circuite cu feed-back electric,
care menin temperatura filamentului incandes-ent furniznd un cmp de rspuns frecvenial pn la 1
kHz i este utilizat clinic. Dac intensitatea vocii este nregistrat simultan cu cea a debitului de aer, va
fi acordat o atenie special mrimii deschiderii gurii si tubului, deoarece energia acustic radiat din
orificiul mtii sau tubului se schimb cu mrimea orificiului. Distana dintre orificiu i microfon va fi
meninut constant la 15-20 cm.
Flaumetrul termic
Un flaumetru termic obinuit este prea lent ca timp de rspuns; o dat ce filamentul nclzit este rcit
de curentul de aer, se consum timp pn ce filamentul se nclzete din nou la temperatura standard.
Datorit ameliorrilor aduse aparatului, ca de exemplu introducerea unui sistem de feed-back (tipul cu
temperatur constant) i folosirea unor filamente fine, aceast problem a timpului lung de rspuns a
fost redus considerabil. Dezavantajele acestui tip de flaumetru termic includ: incapacitatea de
detectare a direciei fluxului aerului, iar n cazul debitului foarte mic, calibrarea sistemului este dificil.
Una din soluiile acestei probleme este superpoziia unui curent constant de gaz peste fluxul de aer
expirat (Issiki). Prin aceasta fluxul de aer expirator este meninut la un debit corespunztor de mare.
Fluxul de aer, ca i alte date relevante constatate la subiecii normali sunt inconstante. Aceast mare
variabilitate trebuie s fie acceptat ca un aspect al
ogiei fonaiei i nu trebuie atribuit neaprat lipsei de performan a instrumentelor.
Debitul de aer fonator mediu
util, e. itul de aer fonator exploreaz funcia fonatorie raportnd volumul de aer
' 'n timpul emisiei vocale la durata acesteia.
Parialv' de aer fonator mediu este msurat clinic n timpul fonaiei cu o masc semnaj Sau totala
ataat la o unitate transductoare. Aparatul care transform un termjc ^era<^narr|ic ntr-unul electric
poate fi pneumotachograful, anemometrul
Exa
3ful Sau electr-aerometrula subie ?1enu' se face Pe o vocal inut (a), pe o frecven fundamental obinuit toatg du ' $' 'a
intensitate convenabil. Timpul de fonaie este calculat fie pe a'a sa, fie neinnd cont de
170
Foniatrie clinic
Debitul fonator mediu, msurat n condiiile fonrii pe vocale, ofer estimri asupra impedanei gloice,
n condiiile n care rezistena din cavitatea bucal este minim n comparaie cu rezistena gloic.
Msurtorile sunt utile, fiind cuantificate n mililitri pe secund sau litri pe secund.
Debitul fluxului de aer, care trece prin cavitatea bucal n timpul fonaiei, este determinat de gradul
efortului respirator i de condiiile din glot, dac exist sau nu o insuficien gloic t gradul acesteia.
Efortul expirator variaz relativ mult de la un individ la altul i de la o ncercare de fonare la alta.
Datorit acestei variabiliti a efortului expirator i msurtorile debitului de aer din timpul fonaiei
variaz larq i sunt de aceea cu o semnificaie limitat n investigaiile funciei glotale. Dac exist
insuficien gloic peste un anumit grad de mrime, n timpul fonaiei, debitul depete ntotdeauna
limitele normale n ciuda efortului expirator. Un debit de aer excesiv n timpul fonaiei denot o
insuficien gloic, n timp ce n nchideri prea strnse ale glotei sau n expir necoordonat este vorba
de disfonie spastic sau hiperfuncional. Pentru aprecierea efectului medializrii chirurgicale a corzilor
vocale, msurarea debitului mediu de aer poate fi o metod util obiectiv. Datorit variaiei volumului
fluxului de aer, sunt necesare cel puin trei msurtori succesive, n condiii ct mai asemntoare. O
seam de lucrri tiinifice au fost fcute privind debitul mediu de aer din timpul fonaiei obinuite la
oameni normali i pacieni cu diferite afeciuni (Isshiki i von Leden, 1964; Isshiki, 1965,1967;
Yanagihara i von Leden, 1966; Hirano i colab., 1968; Yoshioka i colab., 1977; Shigemori, 1977;
Schutte, 1980; Bastian i colab., 1981; Terasawa, 1987).
Valoarea normal a debitului mediu de aer n timpul fonaiei pentru aduli se ntinde aproximativ de la
80 la 200 ml/s. Debitul mediu peste 200 ml/s poate fi socotit ca anormal. Valorile normale mijlocii
variaz, dup autori, astfel: Hirano admite de la 89 la 141 ml/s, valorile mai mici de 40 ml/s i mai mari
de 200ml/s sunt patologice, dup Schutte 160 ml/s cu extremele sub 45 i peste 350 ml/s. ntinderea
normal depinde i de instruirea fcut subiecilor.
Informaiile cele mai sigure despre funcia glotei, spre exemplu rezistena glotei, pot fi obinute prin
nregistrarea simultan a debitului de aer i a presiuni1 subglotice.
Debitul fonator mediu are relaii complexe cu intensitatea vocii i frecvent fundamental. Spre
exemplu, fonaia cu intensitate mare i nivelul lui F0 nalt sun n general, asociate cu creterea debitului
fonator mediu, totui aceleai relaii P s nu se pstreze la nivelurile joase ale lui F0. Debitul fonator
crete Pen frecvenele mai nalte, spre exemplu n vocea de falsetto este n medie de 398 n1 ^ Este
esenial faptul c factorii produi de F0 i intensitate sunt msurai sirnulta debitul fonator mediu, astfel

ei pot fi controlai i pentru msurtorile pre- ' P^e terapeutic. Aceasta se poate realiza prin
nregistrarea cu un aparat specia'' nregistreaz simultan semnalele acustice i aerodinamice.
,|Z|i
Debitul fonator mediu mai mare de 900 ml/s este propriu subiecilor cu par j a corzilor vocale i la cei
ce foneaz cu spaiul insuficient al glotei posterior jsujcus^vocalis, nodul!, polipi debitul fonator este
mare. De asemenea,
$
mai lung n ciclul vl t?
Evaluarea tulburrilor vocii
171
fer la obinuin greit a folosirii muchilor prin exces al forelor adductoare
r corzilor vocale i a unei compresii mediale excesive. Debitul mediu sczut a fost
hservat la cntreii bine antrenai. Condiiile neurologice, cum ar fi distonia
ingian sau boala lui Parkinson, pot de asemenea contribui la o activitate de hiperventilare. ntr-un
laringe hiperkinetic, faza nchis crete, iar debitul mediu scade. Intensitatea joas a fonaiei este n
general asociat cu debit fonator cobort. O excepie de la aceast regul ar fi cnd debitul mediu mai
nalt asociat cu o fonaie mai linitit, la un individ care tinde s hiperventileze glota n timpul unei
fonri mai puternice, dar relaxeaz valva glotic ndat ce o intensitate mai mic este solicitat.
Volumul fluxului de aer
Volumul fonator reprezint cantitatea de aer care a fost expirat n timpul unei fonaii i care e msurat
cu pneumotachograful sau alte echipamente standard adecvate. Se cuantific n mililitri sau litri. Ca i
la debitul de aer fonator, a fost descris o gam larg de funcii normale. Pentru aduli, n cazul
vocalelor deschise, susinute maximal, sunt acceptate urmtoarele valori: de la 1.520 ml la 2.723 ml
pentru femei si de la 2.200 ml la 4.255 ml pentru brbai. Pentru copii, deoarece au capaciti
pulmonare mai mici, au fost socotite normale valorile ntre 700 ml i 1.650 ml.
n cazul n care msurtorile fonatorii nu sunt la ndemn, ele pot fi deduse prin mprirea volumului
fonator la timpul maxim de fonare. Legat de estimarea debitului fonator, dar mai puin precis, poate fi
obinut coeficientul fonator" prin divizarea valorii capacitii vitale cu timpul maxim de fonare.
Aceast valoare este cumva mai mare dect valorile debitului mediu de fonare, ntruct cei mai muli
indivizi nu-i utilizeaz ntreaga lor capacitate vital de-a lungul susinerii fonaiei maximale.
Presiunea subglotic
Pentru a fi determinat cu exactitate, presiunea subglotic presupune metode c .a^lve- Astfel, ea poate
fi msurat prin puncie traheal, prin utilizarea unui ase 6r trans9'ota' sau utiliznd un traductor la
msurarea prin traheostom. De Presjenea'. Presiunea subglotic poate fi aproximat utiliznd un balon
esofagian. transm"6? '"tratraheal, care este aproximativ egal cu presiunea subglotic, este mOCjif| '?a
balonului endoesofagian prin peretele traheei i esofagului. Totui, intraesafnle p[esiunii din balonul
endoesofagian sunt afectate de presiunea Presjun..a9'ana> care este dependent de volumul pulmonar.
De aceea estimrile stanele Sub.9'otice' utiliznd aceast tehnic, sunt valabile numai n circumcontrolate- seam de autori au determinat cu aceast
nrrriai ^'e Presiunea subglotic normal sau patologic, n condiiile de voce g9 sau patologic.
folsinrj resiur|ea subglotic, precum i rezistena glotic pot fi msurate indirect metOda intraoral
nronuc HQ .Qmithor^n oi u;^ i i t., t. ~;~ ~i;~ - 1_^_
1 72
Foniatrie clinic
plastic, ataat la traductorul de presiune, este aezat ntre buzele pacientului captul deschis din
cavitatea bucal putnd transmite traductorului schimbrile de presiune din gur. Aceast tehnic este
bazat pe ideea c presiunea intraoral este egal cu presiunea traheal cnd glota este deschis, iar
buzele sunt strnse ca pentru pronunarea consoanelor explozive, n acest sens, autorii recomand s se
repete pi" cu o rat de 1,5 silabe pe secund, la nlimea i intensitatea vocii normale i cu
accentuarea egal repartizat pe fiecare silab. Unii clinicieni consider ca mai reprezentativ obinerea
presiunii intraorale prin pronunarea vocalelor deschise, cum ar fi silaba pe". Valorile presiunii i
rezistenei sunt ns diferite pentru silaba pi" i silaba pe", de aceea, cnd facem comparaia ntre
situaiile pre- i post-terapie foniatric, vom folosi aceeai vocal. Vrful valorilor presiunii pentru p"
produs poate fi msurat i apoi se face media de-a lungul a ctorva producii vocale succesive
(minimum zece), pentru a obine media presiunii subglotice. n mod obinuit, valorile presiunii
subglotice sunt redate n cm coloan de ap (cm H2O) sau alternativ n dine pe cm2, n general,
presiunea subglotic prezint valori ntre 4,5-8 cm H2O, fie c sunt obinute indirect sau direct, prin
puncie traheal. Liebermann constat c presiunea subglotic la un adult n timpul vorbirii variaz
ntre 5 i 10 cm H2O.
Rezistena glotic
Rezistena glotic nu poate fi msurat direct, dar poate fi calculat din debitul fonator mediu,
nregistrat simultan cu pronunarea vocalelor i" i e", i presiunea subglotic medie ntr-o ecuaie
simpl:

rezistena glotic medie = presiunea subglotic medie (n cm H2O) / debitul


mediu (n ml/s)
Valorile mari ale rezistenei subglotice sunt observate n cazurile n care forele de ventilare glotic sunt
exagerate, iar valorile joase sunt asociate cu incompetena ventilaiei glotice. Rezistena glotic poate fi
msurat i n dine. Valorile normale sunt de 20-100 dine pe secund/cm2 la tonurile joase i medii i
150 dine pe
secund/cm2 la cele nalte.
Cei patru parametri obinuii msurai pentru analiza performanelor aerodinamice ale vocii: presiunea
subglotic (Psub), presiunea supraglotic (Psup). impedana sau rezistena glotic (RG) i debitul de aer
fonator (DF) ca i variaia lor rapid poate fi msurat n condiiile de laborator. Clinic, valorile lor
medii se determin astfel (Sataloff, 1997):
Psub - Psup = RG x DF
Cnd se pronun vocala deschis a", presiunea supraglotic egaleaza presiunea atmosferic, reducnd
ecuaia la:
Psub = RG x DF
n activitatea clinic se msoar debitul fonator. Presiunea subglotic neces'n tehnici invazive, iar
rezistena (impedana) glotic nu poate fi msurat direct. Su ' msurate valorile medii. Valorile
instantanee sunt extrem de variabile, depinznd -.-..ii-n^rr.ci fQrtnri Trphiiip .q np mulumim cu
valorile medii.
Evaluarea tulburrilor vocii
1 73
Coeficientul fonator (QF)
Exploreaz n mod specific funcia fonatorie a laringelui independent de factorii anatomici funcionali
legai de ventilaie i este capacitatea vital (CV) supra timpul maxim de fonare (TMF)
QF=CV/TMF
El furnizeaz date obiective privind efectele tratamentului foniatric si este util n special n cazurile de
paralizie recurenial i de leziuni ale masei corzilor vocale, inclusiv nodulii corzilor vocale.
Debitul laringian este msurat n timp ce pacientul susine vocala a", nregistrrile simultane ale
frecvenei i intensitii sunetului vocal sunt necesare. Timpul n secunde este msurat cu un
cronometru. Debitul mediu este calculat ca volumul de aer mprit la timp. Ca grad al eficienei
glotice, debitul mediu la neprofesionisti este aproximativ de 100 ml/s la brbai i 92 ml/s la femei.
Valorile peste 200-300 ml/s sunt patologice, n situaiile patologice, QF crete o dat cu ocluzia
deficitar a corzilor vocale (paralizie recurenial, noduli, polipi).
Testul s/z compar durata emisiunii vocale a unei consoane fricative surde (s) cu cea a unei consoane
fricative sonore (z). Normal, raportul este 1. n insuficiena glotic va fi alterat numai emisiunea
consoanei sonore i raportul devine superior lui 1 (noduli, polipi).
Eficienta vocal
A fost definit prima dat de van den Berg n 1956 ca un raport al energiei acustice supra energia
subglotic (puterea subglotic)
Eficiena vocii = V / W
unde:
W este energia subglotic sau produsul dintre presiunea subglotic i fluxul mediu transglotal al
aerului;
V este energia acustic la nivelul gurii deschise, calculat din nivelul presiunii sunetului n faa gurii
(Isshiki).
. Aceast relaie a fost studiat n continuare (Isshiki, 1964) prin nregistrarea simultan a presiunii
subglotice, debitului de aer i nivelul presiunii sunetului, anmea deschiderii gurii a fost meninut
constant n timpul fonaiei. Astfel, a fost Postulat urmtoarea formul (Isshiki):
l = W Ea E tr unde:
9
l este intensitatea vocii msurat la un punct dat n afara gurii;
W este energia (puterea) subglotic;
Eg este eficiena glotic;
S- reprezint transferul i eficiena radiaiei.
ie t "^ deschiderea gurii si punctul de msurare al intensitii vocale sunt I'iute constante, spre
exemplu Etr este constant, eficiena glotic poate fi Usa din valorile presiunii subalotice. debitul de aer
si intongitatg-g ameir o_
l 74
Foniatrie clinic
vocii. Dificultatea sau disconfortul impus subiectului datorit msurtorilor presiunii subglotice impune
restricii utilizrii clinice a conceptului de eficien vocal subglotic.
Electromiografia laringian (EMG)
EMG permite explorarea complexului anatomo-funcional format din neuronul motor distal - nervii

periferici -jonciunea neuromuscular si muchiul, nregistrnd potenialele de aciune generate de


fibrele musculare.
Pentru evaluarea electromiografic se utilizeaz electrozi concentrici, electrozi ac monopolari, electrozi
coaxiali bifilari sau sub form de srme cu crlige. Electrozii ac momopolari sunt nite ace ascuite,
izolate, cu excepia unei mici poriuni de lng vrf. Electrodul de referin este la distan i poate fi
un electrod de contact. Electrozii concentrici, cei mai utilizai n practica clinic i n cercetare, constau
dintr-un ac care servete drept electrod de referin i un miez central izolat. Electrozii coaxiali bifilari
au forma unor ace de sering prin lumenul crora sunt introduse pn la bizou dou fire de platin; unul
din aceste fire este electrodul activ, iar cellalt este electrodul indiferent. Acul este izolat, iar contactul
cu fibrele musculare se face numai la nivelul bizoului. Electrozii din srm izolat sunt n form de
crlige i au numai vrfurile neizolate. Dup implantarea acestor electrozi, retragerea lor stabilizeaz
electrozii, vrfurile ndoite acionnd ca nite ghimpi. O traciune mai accentuat desdoaie uor
crligele i electrodul este extras foarte uor. Aceti electrozi sunt cel mai bine tolerai timp ndelungat.
Electrozii de suprafa sunt plasai pe piele sau mucoase i nu penetreaz suprafaa respectiv. Dei
sunt neinvazivi, sunt cel mai puin utilizai, datorit performanelor slabe.
Semnalul EMG este afiat pe un osciloscop catodic, n timp real i poate fi auzit la difuzor; este stocat
pe band magnetic, pe discul calculatorului sau pe hrtie.
Pentru abordarea muchilor crico-tiroidieni, se pune n eviden anul crico-tiroidian prin extensia
gtului. Mai dificil este de gsit acest spaiu la obezi i la cei cu traheotomie. Acul-electrod se
insereaz, dup dezinfectarea pielii cu alcool, n anul crico-tiroidian la 0,5 cm de linia median, sub
un unghi lateral de 30-45; la o adncime de 1 cm. Acul electrod trece mai nti prin muchiul
sterno-hioid 1 apoi ptrunde n muchiul crico-tiroidian. Pentru confirmarea poziiei corecte a
electrodului-ac, pacientul va fona vocala i", la nceput cu voce joas, apoi va ridica tonul, cnd
activitatea EMG va crete brusc.
Abordarea muchiului tiro-aritenoidian se face prin inseria acului-electrod aproximativ 0,5 cm de la
linia median a anului crico-tiroidian n sus, sub un ung de 30 - 45, la o adncime de 1-2 cm de la
piele. Dac pacientul tue ^ nseamn c acul a ptruns n spaiul respirator i a iritat mucoasa. Acul
va firetr i reinserat corect. Poziia corect a acului-electrod este probat prin emisia i" cnd activitatea
EMG va crete brusc, n cazul n care acul-electrod va pt n muchiul crico-aritenoidian lateral,
activitatea EMG va crete, dar va cdea la fonarea vocalei i". Manevrele de EMG vor fi evitate la
pacienii cu infecii lo discrazii sanguine sau utiliznd anticoagulante. n mod similar pot fi evaluat'
ceilali muchi intrinseci ai laringelui, ntotdeauna bilateral concomitent la
Evaluarea tulburrilor vocii
175
Unitatea motorie este format din neuronul motor periferic, axonul cu ramificaiile sale terminale i
fibrele musculare cu care terminaiile nervoase fac sinapse. EMG msoar extracelular sumaiile
spaiale i temporale ale tuturor potenialelor de aciune musculare, aparinnd unitilor motorii,
denumite ca poteniale de unitate motorie". Un ac-electrod nregistreaz poteniale de aciune de la
aproximativ 2-20 de fibre musculare, pe o raz de 1 mm n jurul vrfului acului-electrod. Pe msur ce
impulsurile electrice vin, ating electrodul de nregistrare i l prsesc, apar potenialele de unitate
motorie dezvoltndu-se ca un potenial trifazic: pozitiv-negativ-pozitiv. Amplitudinea potenialului
unitii motorii este proporional cu numrul de fibre musculare activate sincron i aparinnd unitii
motorii. Durata potenialului unitii motorii este proporional cu teritoriul unitii motorii, ca i cu
gradul de sincronizare cu care fibrele musculare sunt activate.
O serie de factori pot influena apariia potenialului unitii motorii: tipul de electrod folosit,
proximitatea electrodului de fibrele musculare, temperatura muchiului, vrsta pacientului i
integritatea unitii motorii.
Efectuarea unui examen EMG presupune patru etape: activitatea de inserie a acului-electrod,
activitatea spontan, contracia voluntar minimal i contracia voluntar maximal, n timpul inseriei
acului-electrod n muchi sau orice micare a electrodului produce o rafal de activitate electric,
determinat de stimularea mecanic a membranei musculare, n repaos nu se nregistreaz nici o
activitate electric, cu excepia situaiei n care vrful electrodului se afl aproape de jonciunea neuromuscular. n contracia voluntar minimal pot fi nregistrate 1-2 poteniale ale unitii motorii, cu o
rat de descrcare de 2-5 pe secund. Media duratei potenialului unitii motorii nregistrate de un
muchi laringian este de 5-6 milisecunde cu o amplitudine de 200-500 mV.
n mod obinuit, apar o serie de manifestri anormale electromiografice la nivelul laringelui. Astfel, n
momentul inseriei electrodului-ac n muchi, dac aceast manevr dureaz mai mult dect cteva
sutimi de milisecund, pot aprea descrcri n rafal a potenialelor electrice. Acest fapt denot o
instabilitate a membranei musculare i apare n procesele miopatice i neurogene. n cazul n care
exist o pierdere a fibrelor musculare i nlocuirea lor cu esut fibros sau degenerare lipoidic,
activitatea inserional poate fi mai redus. O serie de Activiti spontane pot avea loc n timpul

repaosului. Astfel pot aprea rafale de descrcri electrice regulate de 1-50 Hz, cu o durat mai mic de
2 milisecunde i amplitudine de cteva sute de microvoli, care sunt poteniale spontane ale unei
singure fibre musculare i se cunosc sub numele de fibrilaia potenialelor", cestea apar bi- sau trifazic, cu o deflecie pozitiv iniial. Apar n procesele de nervare. Cnd un grup de fibre musculare se
descarc repetitiv, apar rcrile repetitive complexe". Acestea au un debut abrupt, apoi nceteaz,
descrcrilor de 5-100 Hz cu o amplitudine de 100 mV-1 mV indic o cronici-a unui proces miopatic
sau neuropatic. Potenialele miotonice" sunt descr-fibri|repetitive cu rat de 2-150 Hz> cu
amplitudine de 20 mV-1 mV, cu apariia des Cu unc'e ^usc pozitive. Amplitudinea i frecvena
potenialelor cresc i tan \Q5C' Prducnd sunete de avion n picaj", auzite la difuzorul EMG. Apar
spon-trg',..3 lr|seria acului-electrod, n percuia muchiului investigat sau n timpul con111 r voluntare. Se observ n tulburri de miotonie, cum ar fi distrofia miotonic.
176
Foniatrie clinic

-5

^
-o
o
c

9
o

J...
i
f

T
} '"

f
r

.3
5

D
-o
8

~1
fi

o ;
i1^

" ^_
u
4 .?- (U
8

-;-j

h^^^~
~9~

~$-

_OJ J
C
? 9
_^
c~^
o'
^^
t
-: B=?
'

*"-4

"""S
C
"fi

g "y^ ^io 3^"


L_
^^

si
o. o

__ V!
^.

"% il
S

'g

'< --

ST^ O(U
l
F/g. 5.72 Electromiogram la un pacient cu paralizie recurenial dreap
a) fonare pe vocala A "
b) rostirea cuvintelor m doare capul" l
c) aceleai cuvinte n silent speech"
Evaluarea tulburrilor vocii
177
laringian este utilizat n diagnosticul tulburrilor care afecteaz muchii

ieni sau inervaia acestora, cum ar fi: paralizia nervului recurent sau a nervului 'a ian superior, n
diagnosticul diferenial ntre paralizia corzii vocale i fixarea 'ar'noidului, n prognosticul unei paralizii
a corzilor vocale, n tulburrile neuronului ar't jn distonia laringian, n tremorul laringian, n
tulburrile de transmisie rT1 ronusculare, n miopatii, n disfonia psihogen, n caz de simulare, n
Smatismele laringiene.
paraliziile laringiene constituie dou grupe, n funcie de originea lor: centrale
i Deriferice. n primul grup sunt paraliziile datorate lezrii centrului cortical, al cilor
5 rtico-bulbare i a nucleilor bulbari. Majoritatea lor se produc n adducie nsoite
. tulburri de sensibilitate a mucoaselor, n grupul al doilea sunt paraliziile
ureniale perjferjce i sunt incomparabil mai numeroase dect cele centrale.
n mod normal, activitatea principal a muchilor tiroaritenoidieni este fonaia. Cnd se emite un sunet,
pe traseul EMG al acestor muchi apare o activitate EMG, variind mai mult cu nlimea sunetului
dect cu intensitatea.
Rostirea unei propoziii determin nscrierea traseelor EMG, cte unul pentru fiecare muchi vocal.
Aceste trasee sunt simetrice, dar nu identice, deoarece deriv din uniti motorii diferite. Muchii
tiroaritenoidieni intr n activitate nu numai n timpul vorbirii rostite", ci i n timpul vorbirii
interioare", a gndirii tcute, intrinseci (silent speech). Dac, dup rostirea unei propoziii spuse cu glas
sonor pacientul rostete aceeai propoziie n gnd", pe traseele celor doi muchi se nscriu activiti
EMG asemntoare celor anterioare, dar cu amplitudini i frecvene mai reduse (Agian, Draoveanu,
1993).
n paralizia recurenial unilateral de tip periferic, aspectul EMG este de tip neurogen, redus la stadiu
simplu sau intermediar srac, leziunea fiind la nivel fibnlar.
In afon/a psihogen, bolnavul are abolit fonaia sonor, el folosind numai
vocea optit. Afeciunea apare la ambele sexe i aproape la toate vrstele, dar cel
roai frecvent la fete tinere (15-20 de ani). Instalarea afoniei se produce de obicei
rusc' dimineaa la sculare sau treptat n 1-3 zile. Cauza este acumularea de stres,
un teren pitiatic, iar apariia brusc a afoniei are loc dup o perioad de
tra Ura'ie"' '-a pronunarea vocalei e", EMG muchilor tiroaritenoidieni relev
asim6 b9a;te n biopoteniale, cu activitate abundent de repaos i cu o net
a"iDl e Stn9a' activitatea din aceast parte fiind evident mai srac i mai puin
locale'
en'a unor astfel de asimetrii neurogene n prezena unei stri obiective
din rrr|ale denot existena unor leziuni subclinice ale motoneuronilor periferici
Vas
' ambigui, pereexistente strii actuale i foarte probabil de origine ara (Agian, Draoveanu,
1993).
Exa 6lt|stent lnan'e EMG n activitatea muchilor tiroaritenoidieni a pus n eviden
51 n fon tUe' act'vitat' desebit de bogate, de tip interferenial, att n repaos, ct aparatU|
'n
aceasta afeciune primeaz disfuncia cortico-subcortical, intind D6r"erici H t0r fonator- Aceast
disfuncie duce la o scpare a neuronilor motori 6 sub controlul neuronilor motori piramidali i
extrapiramidali.
178__________________
Foniatrie clinic
n concluzie, EMG laringelui permite evaluarea a numeroase tulburri giene, permirid diferenierea
aspectelor patologice clinice legate de nero motor superior, neuronul motor periferic, nervii periferici,
jonciunea neuro-musnU' Iar, miopatii i tulburri mecanice. De asemenea, permite stabilirea
pronostic7 n paraliziile nervilor laringieni, ca i ghidarea n injeciile cu toxina botulinic rr disfonia
spastic.
ln
Rspunsul evocat de trunchi cerebral al laringelui
Printre tehnicile noi privind diagnosticarea neurolaringologic se afl $j rspunsul evocat de trunchi
cerebral al laringelui". Aceast metod investigheaz reflexul laringian care include ramura intern a
nervului laringian superior Impulsurile de la nervul laringian superior trec prin nucleul tractului solitar,
nucleul ambiguu, nucleul nervului vag, nucleul retrofacial i nucleul reticular de reglare Stimularea
electric a nervului laringian superior ntr-un loc duce la apariia rspunsurilor ipsilaterale i bilaterale
de adducie. Ludlow a artat c dup stimularea nervului laringian superior apar n muchiul
tiroaritenoidian rspunsul R, i R2. RI apare ipsilateral cu o laten de 18 msec, iar R2 apare bilateral,
cu latena de 66-70 msec. Din punct de vedere clinic, rspunsul evocat de trunchi cerebra' al laringelui
poate fi obinut folosind echipamentul similar cu cel utilizat pentn electroneurografie facial. Nervul
laringian superior este stimulat utiliznd ui electrod de suprafa bipolar, plasat ntre cornul mare al
hioidului i cornul superio al tiroidului. Poate fi folosit, de asemenea, electrodul din srm n form de
crlige Este necesar o tehnic special de ameliorare a rspunsurilor. Acest tip * investigaie este nc
la nceput de drum, dar foarte curnd se va transforma ntr-un mijloc foarte sofisticat de investigare
neuro-laringologic util clinicii.

Cap. 6 DISFONIILE FUNCIONALE


Definiie
O definiie clar i cuprinztoare a termenului de disfonie" este, la ora actual, dificil de formulat,
datorit strnselor conexiuni ale acestui termen cu multitudinea de clasificri care se succed.
Totui se poate spune c disfonia" este o tulburare, de durat variabil, a iinuia sau a tuturor
parametrilor vocii: nlimea, intensitatea, timbrul. Aceast perturbare vocal este resimit att de
pacient, ct i de cei din jurul lui.
Este o definiie predominant acustic, nglobnd toate neajunsurile acesteia, deoarece sunt voci alterate,
fr o cauz patologic decelabil i sunt dificulti vocale fr manifestri acustice.
n funcie de gradul i complexitatea evoluiei n timp, disfoniile pot fi simple sau complicate.
Disfoniile funcionale simple
Istoric
In 1600, Girolamo Fabrizio ab Acquapendente descrie tulburarea vocii la persoanele care fceau un
efort vocal excesiv si a denumit-o boala predicatorilor". Dup introducerea n practica medical a
oglinzii laringiene, s-a observat c o ex'sta o tulburare a funciei vocale fr constatarea unor
modificri organice vocale si aceasta perturbare a fost denumit tulburarea funcional a
care ^ ^' ^nkel denumete rgueala fr leziuni vizibile" ca mogifonie, n
.exist o tulburare de timbru vocal. anorrn r 6' Flateau ?' Gutzmann explic aceeai afeciune ca pe o
oboseal
. a a or
"
a organului vocal", dndu-i numele de phonastenie.
,
.
e20rQ .5, Tarneaud introduce noiunea de disfuncie, demonstrnd c e20r n.'2area actului fonator
poate determina o alterare vocal. Aceast
funcja J1', are Se produce prin dezacordul pneumofonic", adic un dezacord ntre disfunC{-,. ei
Pulmonare i a vibratorului, reprezentat de laringe. O astfel de Or9anicee. Pa'e duce printr-un
mecanism indirect de forare vocal la leziuni Mai r laringelui: noduli, polipi etc.
ea arz'U' ^ Perello afirm c denumirea de tulburare funcional a vocii" 2a doar necunoaterea
noastr a fenomenelor vocaleM3e_aceea^_eL
180_______________________Foniatrie clinic
adopt o clasificare proprie, etiologic, mprind disfoniile n phonoponose (determinate de efortul
vocal excesiv) si phononeurose", avnd la baz tulburai-' psihogene. Dei aceast clasificare a fost
vehiculat mult n literatura j' specialitate, ea n-a reuit s fie adoptat n practica de cabinet.
Apoi au urmat o seam de alte clasificri, din care o s le redm pe cele rria' interesante, pentru
nelegerea mai bun a complexitii procesului fonator. '
n ultimele decenii, cercetrile privind tulburrile vocale au progresat mult ducnd la acumularea de
date noi. Vechile clasificri au devenit nerelevante, uneori chiar contradictorii. Noile clasificri au
clarificat unele neajunsuri ale vechilor clasificri, dar au scos la iveal alte zone obscure, devenind, la
rndul ior necorespunztoare. Cauzele sunt dou: deosebita complexitate a actului fonator i
posibilitile noastre nc limitate de a-l descifra. Unde sunt multe clasificri, sunt puine date exacte.
Natura tulburrilor vocale rmne aceeai, dei diferitele etichetri ar putea fi utilizate n descrierea
lor." (Bracket).
Totui, clasificrile recente, mpreun cu argumentele aferente sunt foarte utile, deoarece chiar dac nu
reuesc s mpace toate aspectele contradictorii, aduc cunotine noi, observaii noi, pertinente,
clarificnd unele aspecte ale acestor probleme att de complicate. Desigur, cunoaterea datelor de
anatomie, fiziologie, fiziopatologie clinic i de terapie sigure, clare, verificabile, reproductibile, care
s explice simplu i clar cum stau lucrurile, ar ajuta la formularea diagnosticului i stabilirea
tratamentului n condiii optime.
Redm mai jos cteva clasificri pentru reflecie i opiune.
Clasificri
Clasificarea bazat pe fenomene acustice
n mod tradiional", tulburrile vocii au fost clasificate n funcie de parametru principali ai vocii:
timbruljntensitatea i nlimea (Wilson, 1979). Clasificarea pare simpl i uor de utilizat, n realitate,
la majoritatea pacienilor se observ o a^c^re a tuturor parametrilor vocali. Rar exist o afectare a unei
singure dimensiuni" (Va Riper i Irwin, 1958 ). n mod obinuit, vocea disfonic are timbrul rguit s
aspru, intensitatea slab i nlimea restrictiv. Cazurile n care este afectat singur parametru sunt rare.
Spre exemplu, nivelul intensitii este alterat n sta incipient al bolii lui Parkinson.
. . nte
Totui, aceast clasificare bazat pe fenomene acustice nu ne ofer sufic ^ date privind cauzele care
stau la baza trsturilor acustice perturbate, su > excepii: o voce mai tare la o persoan n vrst poate

sugera o n"10 ^sie presbiacuzie sau o monotonie persistent a vocii poate fi asociat cu o dep Dar astfel
de excepii nu pot justifica o clasificare.
. ^
Pentru descrierea tulburrilor vocii se utilizeaz cel mai frecvent trei voce suflat, aspr i rguit.
. . $ dif
Termenul de voce suflat" explic o risip de aer n timpul fnaJjel'0^ punct de vedere acustic este o
combinaie ntre sunetul corzilor vocale i Z9. ^ ^^^f^^-As-Aur^^QrAa^^si\M^3^^e\{^^o\e\. Risipa de
aer se datore
Disfoniile funcionale
181
defectuoase a corzilor vocale, fie prin hipotonie muscular, prin prezena r noduli, polipi etc. sau prin
tulburri psihogene.
UP Termenul de voce aspr" sau strident se realizeaz printr-o adducie normal orzilor, dar
utilizndu-se o tensiune excesiv. Trstura esenial a vocii aspre" a decj' tensionarea muscular a
corzilor vocale (Van Riper i Irwin, 1958). n f071 Brackett a provocat experimental inflamarea
corzilor vocale, folosind H liberat vocea aspr". El a constatat c intensitatea vocii aspre este mai
mare dct a celei normale, dar consider c acest fapt se datoreaz efectului tensiunii musculare din
cavitatea de rezonan bucal i faringian. De asemenea, n vocea aspr, atacul este puternic prin
lovirea viguroas a corzilor vocale una de alta, la nceputul fazei nchise i care se separ violent cnd
se iniiaz faza de deschidere. Prin hipertonicitatea lor, corzile vocale opun o rezisten^ mai mare
fluxului de aer transglotic, mrind astfel presiunea^subglotic a aerului, nlimea vocii aspre este mai
joas dect a celei normale, n 1964, Barlow constat c vocea normal a brbatului adult are frecvena
fundamental medie de 127 Hz, pe cnd vocea aspr numai 94 Hz. Ascultnd vocea aspr, strident,
medicul foniatru se gndete n primul rnd la existena riscului unui abuz vocal, n special la pacienii
care prezint disconfort vocal dup utilizarea vocii sau cderea nlimii vocii i perioade de slbiciune
a vocii. Utilizarea excesiv i greit a vocii poate duce la modificri tisulare ale laringelui, cum ar fi
nodulii vocali sau ulcerul de contact.
Termenul de rgueal" se aplic tuturor vocilor disfonice, n general. Rgueala se definete ca fiind
o combinaie de voce aspr si voce suflat, cu predominana uneia sau alteia ntr-o disfonie sau alta
(Wilson, 1979). La turbulena creat de pierderea aerului se adaug aperiodicitatea frecvenei
fundamentale. Van Riper i Irwin (1958) au amestecat, n mod experimental, vocea suflat i vocea
aspr n proporii egale i au obinut o voce pe care opt din zece specialiti, care au ascultat-o, au
declarat-o ca fiind rguit". Tensiunea prezent n vocea rguit poate reprezenta efortul fizic al
pacientului pentru a compensa slbiciunea din vocea suflat. Uneori tensiunea poate fi de lung durat,
reprezentnd o "hiperfuncie" care, cu timpul, poate duce la o hipofuncie" cu voce slab. Dup o
anngit acut poate aprea o tensiune mult mai recent. Toate aceste schimbri anngiene temporare",
care determin comportamente vocale compensatorii, dac Persist, pot pregti comportamentul vocal
subsecvent" (Boone, 1959 ).
in concluzie, o clasificare bazat numai pe factorii perceptuali (timbrul, nli-a m' 5lmtens'tatea vocii)
ofer informaii limitate, mai ales despre situaia laringelui, 'Scrilor musculare i modificrilor tisulare
i a cauzelor tulburrilor vocii.
Dihotomia n disfonii funcionale si organice
clasific-'' lrnPar*'rea tulburrilor vocale n funciona/e i organice a devenit o atec{iunire c'as'ca>
existena ambelor tulburri concomitent, n cadrul aceleiai factor. p ^ste rea'a 5' este foarte dificil sau
imposibil de separat influena fiecrui Poate fj'f .' Brackett sublinia trei puncte importante: 1. structura
unui limbaj ^anism S'^ ntr~ varietate de feluri i, prin urmare, noi putem utiliza lncare o ^ Vocii
normale s produc un numr de efecte acustice diferite; 2. felul uctur este utilizat poate avea un
efect asupra acestejj^njcjurLslesli
182
Foniatrie clinic
bine dovedit c utilizarea vocii hiperfuncionale duce la noduli vocali, inflamaii s' edeme; 3. unele
anomalii structurale, cum ar fi membrana laringian, vor crea restricii n folosirea vocii. Posibilitile
actuale de nelegere nu ne permit o clar difereniere ntre cei doi termeni: funcional i organic
(Brackett).
Formarea nodulilor vocali, pentru care elementul esenial este felul n care pacientul i utilizeaz
vocea, constituie un exemplu n acest fel. Van Riper i i^.. (1958) au dovedit experimental modul cum
se formeaz nodulii corzilor vocale-corzile vocale tensionate excesiv, lovindu-se puternic una de alta n
procesul de fonaie, duc la reacii tisulare n propriul lor epiteliu. Aceste modificri organice, sub form
de mici proeminene fibroase bilaterale, mpiedic adducia complet a marginilor libere ale corzilor
vocale, determinnd pierderi de aer glotic (voce suflat), rgueal (efort vocal excesiv pe care
pacientul l face ca s nving oboseala vocal). Elementul organic" exist ntr-adevr, avnd efectul
su asupra vocii, dar iniial a fost un mecanism funcional care a creat modificarea organic.

Pacientul aflat ntr-o astfel de situaie a suferit o considerabil anxietate legate de vocea sa perturbat i
de efectul ei asupra carierei sau activitii sale sociale ncercrile lui de compensare a vocii slabe
nseamn eforturi vocale mai mari care inevitabil, nrutesc situaiile organice. Toate acestea
ilustreaz interaciunea complex ntre factorii funcionali, organici i psihici, subliniind limitrile
implicate i utilizarea acestui tip de clasificare.
Wilson (1979) consider continuitatea ntre funcional i organic ca fiind o cal dubl, un drum cu dou
crri, pentru c o patologie poate duce la o funcionar defectuoas a unui mecanism sau un mecanism
funcionnd defectuos poate duc la modificri organice.
Termenul funcional" trebuie apreciat cu mult atenie, deoarece poate duce l confuzii grave. Brackett
(1971) este de prere c funcional este sinonim c fiziologic. Aronson (1980) are ns o concepie
diferit, considernd termen funcional" ca fiind egal cu psihogen" i c tulburrile psihogene ale
vocii su cauzate de psihoneuroze, tulburri -de personalitate, utilizri greite ale vocii tulburri
emoionale. Vocea este anormal, n ciuda anatomiei i fiziologiei normal
Wilson (1979) utilizeaz termenul de funcional" ca un termen umbrel pent a include att utilizarea
greit a vocii, ct i tulburrile emoionale. In literatu anglo-saxon predomin autorii care utilizeaz
termenul de funcional" n ' celui de psihogen". Pentru muli logopezi termenul de funcional
implic o ^U'^61\ psihogen n absena aparent a utilizrii greite a vocii. Dup Van Thal ( ,
conceptul de utilizare greit a vocii i abuzul vocal poate fi socotit ca o Pro ^ funcional. Dup
acelai autor, afonia isteric" este o form a tulburrii tunet' a vocii, dar nu toate tulburrile
funcionale sunt isterice.
__
Luchsinger i Arnold, n 1965, sugereaz c e mai bine s evitm isteric" pentru conotaiile sale
caracterologice i sociologice depreciative. __ ^ pacient nu rspunde la un tratament, este cel mai uor
s etichetezi aceasta ca fiind neurotic" sau isteric".
. |fTie$'
Termenii funcional", psihogen" i isteric" au fost utilizai ca ^sin
ce\ jyoJicaipacienilor care
manifestau tulburri ale vocii fr s se poat o
Oisfoniile funcionale
183
Dar tot disfonie funcional" se poate constata prin coborrea nlimii tonului ., afectarea timbrului ca
simptom precoce n hipotiroidism, care poate fi trecut cu vederea la un examen obinuit, n 1967,
Damste a atras atenia asupra administrrii de androgeni i steroizi anabolizani, care pot determina
simptome vocale, cum ar <; timbrul instabil, nainte ca leziunile s fie relevate prin investigaii. El a
comunicat c 10% din bolnavele care s-au prezentat la consult pentru disfonii, au prezentat tulburri ale
funciei vocale datorit agenilor virilizani.
De asemenea, termenul de disfonie psihogen" poate fi uor atribuit femeilor la menopauz, cu toate
problemele domestice i emoionale asociate vrstei mijlocii. De aceea medicul foniatru i terapeutul
vocal trebuie s aib n vedere i faptul c pot exista tulburri ale vocii n prezena unor posibile
modificri fizice discrete, qreu de diagnosticat la un examen obinuit, n aceste situaii, utilizarea
termenilor funcional", psihogen" i isteric" trebuie s se fac cu mult discernmnt.
n concluzie, termenul funcional" constituie o umbrel sub care se pot adposti mai multe tipuri de
tulburri vocale:
- abuzul vocal i utilizarea incorect a muchilor vocali;
- modele nvate" ale comportamentului vocal mal-adaptativ (compensarea producerii vocii n cursul
laringitei acute;
- tulburri vocale cu o cauz aparent psihogen, cnd exist o istorie cumulativ de stres emoional i
tensiune psihic, dar fr ca pacientul s prezinte n istoricul recent o patologie a corzilor vocale sau o
evident utilizare greit a vocii (Fawcus, 1991).
Cu timpul s-a demonstrat c dihotomia funcional/organic nu este satisfctoare din punct de vedere
al clasificrii, iar Murphy (1964) o consider discutabil", n ciuda impreciziei termenilor, aceast
clasificare este convenabil pentru cei mai muli terapeui, dei acetia recunosc c n cele mai multe
cazuri de afeciuni funcionale exist factori subtili organici i c aproape n toate cazurile de afeciuni
organice pot fi gsii factori funcionali.
Aceste interaciuni pot fi exprimate sugestiv prin figura de mai jos, unde junghiul unete procesele
organice, utilizarea greit a vocii i abuzul vocal, ca i actor// psihogeni ntr-un flux care poate s ne
ajute la nelegerea diferiilor factori Predispozani, precipitani i de meninere.
factorii psihogeni
abuzul i folosirea ^________^. condiii
greit a vocii
organice
D'sfonii comportamentale si organice
i Mathieson (1989) au propus o alternativ interesant pentru func'ona'/organic prin clasificarea
tulburrilor vocale n 'sirea Bntaie i organice. Modificrile din mucoasa laringian rezultate din
cii hiperfuncionale (nodulii, ulcerul de contact sunt arunate n

^
- - 11
184
Foniatrie clinic
comportamentale. Condiiile organice sunt grupate n patru categorii: structurale neurologice, endocrine
i boli laringiene.
Greene i Mathieson au accentuat c n timp ce clasificarea este ordonat si ngrijit, realitatea clinic
poate s fie mult mai complex.
\ Comportamentale
Organice
1. Tensiune muscular excesiv
1. Anormaliti structurale
(fr modificri n mucoasa laringian)
- membrana laringian
- despictura de vl
- obstrucia nazal
- traumatismele
2. Tensiune muscular excesiv
2. Condiii neurologice
(cu modificri n mucoasa laringian):
- paralizia de n. recurent
- nodulii vocali
- paralizia pseudobulbar
- laringita cronic
- ataxia cerebeloas
- edemul
- tremorul
- polipul
- parkinsonismul
- ulcerul de contact
- chorea
- atetoza
- apraxia
- leziunile multiple (leziunea neuronului motor,
scleroza multipl)
3. Psihogene
3. Tulburri endocrinologice
- starea de anxietate
- tireotoxicoza
- nevroza
- mixedemul
- simptomele de conversie
- tulburrile mutaionale
- puberfonia
- virilizarea femeilor prin terapie
- conflictul transsexual
hormonal advers
-tratamentul cu medicamente adverse
4. Afeciuni laringiene
- tumori (maligne/benigne)
- hiperkeratoza
- papilomatoza
- chistul
- laringita acut/cronic
- artrita crico-aritenoidian
- granulomul
Disfoniile funcionale
1 85
Clasificarea tulburrilor vocale (Fawcus)
Exist o larg gam de cauze ale tulburrilor vocii. Sunt trei situaii de baz n are fonaia poate fi
afectat:
1 anormaliti structurale ale corzilor vocale;
2 corzile vocale pot aprea normale n repaus, dar apar perturbri ale micrilor vibratorii;
3. fr alterri aparent organice, structurale sau funcional.
1. Anormaliti structurale ale corzilor vocale
Laringele este vulnerabil la efort fizic, care poate duce la reacii tisulare (noduli, ulcer de contact,
laringit nespecific). Vulnerabilitatea fizic, infeciile cilor aeriene superioare i factorii personali se
pot combina n producerea tulburrilor vocale.
Pierderea netezimii marginii vibratorii a corzilor vocale, capabile ns de o adducie pe toat lungimea
lor, poate duce la risip de aer i voce aspr, rguit. Utilizarea nepotrivit a vocii poate contribui la
modificarea netezimii marginii libere a corzilor vocale.
Traumatismele fizice, intubaia traheal pot cauza hematoame sau granuloame.
Infeciile sau hipertrofiile benigne sau maligne ori modificrile tisulare care le preced pot determina
modificri tisulare ale corzilor vocale.
Consumul excesiv de alcool, fumatul, iritaiile chimice, unele medicamente si dezechilibrele hormonale
pot, de asemenea, determina modificri organice tisulare.
In multe cazuri aceti factori apar n combinaie, perturbnd calitatea vocii.
2- Corzile vocale pot aprea normale n repaus, dar se ivesc tulburri ale m|crii vibratorii.
,, ^tietura corzilor vocale poate fi normal, dar micrile acestora pot fi afectate. ^ c area articulrii i
fonaiei poate aprea n cadrul sindromului disartrofonic ser^ ' 1949^ datorita unui proces patologic al

SNC. Disartria asociat cu leziuni Dll ase> extrapiramidale, ale neuronului motor periferic i leziunile
corticale nerv imPlic toate aspectele producerii vocii. La nivelul periferic poate fi lezat aia corzilor
vocale, dnd paralizii uni- sau bilaterale.
izice . ul"urrile vocale pot exista ntr-o absen aparent a oricror modificri 5' ace
i/ssti
acest faPt poate reflecta doar starea actual a posibilitilor noastre de
-tiliseg , e ' nu situaia real a corzilor vocale, n general, n aceste cazuri se
n tern~ieni ca funcional", psihogen" sau isteric".
''cii e 2Ur'le de pierdere auditiv i transsexualism, mecanismul de producere a
186
Foniatrie clinic
Abordarea musculo-scheletal n clasificare^ disfoniilor (Morrison i Rammage, 1994)
Aceast clasificare a tulburrilor vocii se bazeaz pe conceptul de utilizar greit a muchilor care
particip la realizarea fonaiei. Termenii de utilizare greit* a musculaturii" i abuzul vocal" au fost
folosii de van Thal nc din 195^ Tulburrile vocii etichetate ca funcionale" sunt, de fapt, datorate
utilizrii greite muchilor fonatori. Termenul de funcional" este considerat ambiguu i de aceea se
propune un termen alternativ: tulburri ale vocii prin utilizarea greit a muchilor. Autorii utilizeaz
termenul de disfonia tensiunii musculare" sau de izometrie laringiana" (cu lungime constant a
corzilor vocale), care li se pare a fi mai cuprinztor.
Bazndu-se pe aceste considerente, autorii emit urmtoarea clasificare:
- izometria laringiana;
- gradul contraciei laterale glotice i supraglotice;
- gradul contraciei antero-posterioare;
- afonia de conversie;
- hipotonia psihogen;
- disfonia tranzitorie la adolesceni.
Tulburrile vocale pot fi cauzate de utilizarea greit a musculaturii voluntare a fonaiei, incluznd
muchii laringelui, faringelui, limbii, gtului i aparatului respirator. Se adaug aspectul postural al
corpului.
Unele disfonii pot fi atribuite, de la nceput, tehnicii vocale incorecte:
- slab coordonare a activitii respiratorii, fonatorii, rezonatorii i articulatorii;
- ventilaie laringiana excesiv sau inadecvat; -focalizarea rezonanial improprie;
- controlul incorect al dinamicii nlimii i intensitii vocii.
Uneori, utilizarea excesiv a vocii poate contribui la incompetena tehnic, spre exemplu, folosirea
vocii ntr-un mediu cu zgomot mare i continuu, care reduce accesul la feed-back-ul auditiv i conduce
la modele de utilizare greit a vocii sa le intensific. Unele tulburri ale vocii datorate utilizrii greite
a musculaW fonatorii sunt nsoite sau nu de leziuni organice (noduli, degenerescent polip01 laringit
cronic sau cicatrici).
v
al
La unii indivizi, utilizarea greit a musculaturii poate fi rezultatul dre ,( stresului psihologic, cnd
disfonia este etichetat corect psihogen". Prob le psihogene reprezint eecul individului de a se
adapta psihologic la un s psihologic, n mod obinuit bazat pe un conflict. Muchii voluntari constituie
final ntre activitatea psihologic i neurofiziologic n formarea sirnPto ^ somatice, cum este
disfonia. Mecanismul psiho-neuro-muscular reprezint esenial ntre conflictul emoional i
hipertonicitatea muscular.
. e&
Conflictul psihologic sau suferina psihic poate fi un factor de interac|U' (6l abuzul vocal i utilizarea
greit a vocii n precipitarea i perpetuarea Qis A contribuind astfel la rspunsurile presoare din
sistemul nervos, care c ^ miigpiiiatiirii voluntare. Dar suferina psihic poate fi i se , g$
---------------------------------------------.__f.~Q\
Disfonile funcionale
187
lai: stimulii psihici duc la tonusul muscular impropriu, feed-back-ul perturbat i 3 slab coordonare a
sistemului muscular voluntar (Rammage, Nichol i Morrison,1987).
Tipul l: tulburarea izometriei laringiene
Modelul de tulburare a izometriei laringiene este ntlnit att la neprofesionisti, ct i la profesioniti,
cum ar fi: cntreii, actorii, cadrele didactice, personalul din domeniul audio-vizualului, avocaii,
preoii etc. i reprezint o cretere generalizat a tensiunii musculare n zona laringian i
paralaringian. Etiologic este incriminat o slab tehnic vocal, solicitrile intense i prelungite ale
vocii i factorii secundari psihogeni. Anxietatea este cel mai des ntlnit, componentele psihogene
putnd fi mai degrab, secundare disfoniei, dect factori etiologici primari.
Hipertonicitatea muscular laringian i paralaringian este strns legat de caracteristicile i rolul
muchilor crico-aritenoidieni posteriori n abduc{ia glotei. Structura histologic a acestor muchi este
adaptat acestui rol: ei au mai multe fibre musculare de tip l dect oricare alt muchi laringian intrinsec.

Astfel, cnd laringele este ntr-o stare de hipertonie general, contracia susinut a muchilor cricoaritenoidieni posteriori poate deflecta cartilagiile aritenoide deschiznd comisura posterioar i crend
o insuficient glotic posterioar. Acest lucru a fost confirmat i experimental.
Mrimea insuficientei glotice posterioare poate fi asociat i cu hipertonicitatea musculaturii
suprahioidiene. Afeciunile mucoasei corzilor vocale sunt, adesea, secundare utilizrii greite a
fona{iei, lund form de noduli, edem, hemoragie sau fibroz i fiind nsoite de insuficient glotic
posterioar.
Tipul II: contracia lateral
Acest model disfuncional este un tip de sindrom al oboselii tensionate, n care
laringele tinde s fie comprimat sau hiperaddus dintr-o parte n alta. Acest aspect
^Pare la nivelul glotei, supraglotei sau la ambele niveluri. Hiperadducia glotei este
'e9at de erori de tehnic vocal i de stri de anxietate, pe cnd hiperadducjia
enzilor ventriculare este adesea asociat cu factori psihogeni n plin dezvoltare.
Subtipul a: contracia glotic or H area greit a musculaturii vocale cu hiperadducjia corzilor
vocale
uce o voce tensionat, nsoit de oboseal vocal i disconfort dup efort
al- Uneori disfonia este declanat de o boal organic, cum ar fi o viroz a 'im^aer'ene suPerioare,
numai c disfonia rmne nc multe sptmni dup ce
'"a fost rezolvat. Koufman a utilizat termenul de rgueal habitual" pentru
Inia aceast relaie.
<j(jCev'mPresia lateral a glotei este nsoit de o respiraie necoordonat, care Pr0qr a voce aspr,
cu oboseal rapid, n cazul unei compresii laringiene S|J9e^S'Ve' 'na''mea voc'' poate s cad,
ajungnd n registrul vocal fry" si
and o asociere cu o contracie antero-posterioar. irigrQ ar'ngoscopia indirect va arta fie structuri
normale, fie o congestie si
188
Foniatrie clinic
stroboscopic va releva o faz nchis prelungit, o amplitudine vibratorie redus o micorare a
undelor mucoasei. Benzile ventriculare sunt relativ addus' Diferenierea trebuie fcut ntre
hiperadducia glotic i supraglotic, cea din urrtr fiind nsoit de obicei de afeciuni cu etiologie
psihogen, aspect important pem9 tratament.
u
Subtipul b: adducia supraglotic
Adducia supraglotic predomin n disfonia psihogen i poate coexista cu n adducie strns a
corzilor vocale, caz n care vocea este nalt, ipat sau cu n abducie a corzilor vocale, caz n care
vocea este suflat sau optit tensionat, n ultima situaie, vrfurile aritenoizilor sunt adduse mpreun,
lsnd o insuficient glotic n partea membranoas a corzilor vocale i un triunghi ntre corpurile
aritenoizilor.
Vocea strident ori ipat poate fi produs astfel:
- cu benzile ventriculare puternic adduse;
- cu corzile vocale strnse, dar acoperite de benzi;
- cu benzile i corzile vocale n hiperadducie.
Ultimele dou situaii sunt mai probabile, deoarece benzile ventriculare, de cele mai multe ori, nu sunt
adduse pe linia median. Msurile terapeutice vor ine seama de cele de mai sus i vor fi
pluridisciplinare: foniatrice, psihologice, psihanalitice.
Tipul III: contracia supraglotic antero-posterioar Koufman a prezentat un tip de voce etichetat
sindromul Bogart-Bacall", i cadrul cruia pacienii manifest o disfonie de tensiune-oboseal n
registrelt vocale profunde. El a descris o contracie laringian care determin un spaiu redu ntre
epiglot i proeminenele aritenoidiene n direcia antero-posterioar n timpi fonaiei.
Pacienii cu acest sindrom se plng de efort vocal i oboseal rapid, cni vorbesc cu voce joas, dar
sunt api s vorbeasc mult mai clar la o nlime a voc mai mare. O astfel de voce se poate realiza cnd
vrem s obinem un efect & autoritate sau voce nbuit. Se ntlnete la profesionitii vocii vorbite.
Tipul IV: conversia afonie/disfonie
Anxietatea care duce la isteria de conversie produce atta suferin! sufleteasc, nct individului i este
mult mai uor s suporte un simptom fizic, cui este afonia. Tipul de stres psihologic i modelul de
utilizare greit a musculaW fonatorii rezultat difer de anxietatea legat de tensiunea utilizrii gre^6 ^
musculaturii asociat cu tipul 2a, descris mai sus. n tulburrile de conver utilizarea greit a
musculaturii fonatorii poate s nu fie contientizat de pac'eg motiv pentru care trsturile feei afieaz
tipic la belle indiffrence. Corzile voc^ au micri complete i vin n adducie normal pentru tuse sau
alte tipuri de > | vegetative, ca rsul, dar ele se pot opri brusc de la adducia suficient ndat c
ncearc s se foneze.
l,_

Hipertonicitatea generalizat poate fi identificat n laringe i cnd sunet


Disfoniile funcionale
189
Tipul V: disfonia psihogen cu corzile vocale concave La pacienii mai vrstnici, presbifonia este
asociat cu pierderea de mas i de nus muscular, ca i cu slbirea i fragmentarea fibrelor de elastin i
colagen. A east atrofie senil" nu este neaprat factorul principal la pacienii care prezint aqinea
unor corzi vocale curbate, observate la laringoscopia indirect. Si n H'sfonia psihogen, corzile vocale
pot aprea concave, dar ele i normalizeaz aspectul i fonaia dup psihoterapie.
Un aspect similar se observ n rgueala habitual", instalat dup o infecie a cilor aeriene
superioare.
Tipul VI: disfonia tranzitorie a adolescentului
Schimbarea normal a vocii adolescentului n perioada pubertii este des nsoit de tulburri de
nlime, registru i de o anume stnjeneal. Aceast mutaie a vocii poate eua datorit unor factori
psihologici i se poate instala permanent o voce n falset. Laringoscopic, glota apare ncordat, cu
hiperadducia glotei cartilaginoase i limitarea fonaiei la glota membranoas, n general, laringele este
tracionat n sus spre osul hioid sau baza limbii. Coborrea laringelui permite fonaia n registrul modal,
cu nlime normal a vocii de adult.
Disfonii hiperfuncionale si hipofuncionale
Dup opinia noastr, la ora actual, clasificarea cea mai util din punct de vedere didactic este cea care
mparte disfoniile funcionale simple n disfonii hiperfuncionale i hipofuncionale. n aceast
clasificare se regsesc ntr-o anume msur toate celelalte clasificri amintite anterior.
Cu siguran, progresul cunotinelor noastre va modifica actualele clasificri.
Disfonia hiperfuncional
In 1943, Froeschels utilizeaz pentru prima dat noiunea de hiperfuncie vcal" caracterizat printr-o
adducie tensionat a corzilor vocale. Este cnsiderat ca cea mai obinuit cauz a tulburrilor vocale.
Boone (1977) Precizeaz c glota este locul anatomic unde ncepe marea majoritate a
lemelor V09'' hiperfuncionale, datorit apropierii inadecvate sau excesive a t rzilor vocale, n aceste
condiii poate rezulta o voce rguit sau strident. Cnd slh'Unea excesiv a corzilor vocale
determin oboseal vocal, disconfort, atu IC'Une sau Pierderea vocii i chiar modificri tisulare ale
epiteliului laringian, st nci situaia creat necesit intervenie terapeutic, nc din 1959, Brodnitz a. Sx
at marea majoritate a tulburrilor funcionale ale vocii ncep cu utilizarea
esiy a forei musculare".
perm n<^ vocea nu mai corespunde parametrilor normali, informaie primit Ace ,ent Prin feed-back-ul
auditiv, pacientul, n mod incontient, i ridic vocea. forare a vocii amelioreaz eficacitatea acesteia
pentru moment, dar cu Unui efort enorm, care se traduce printr-o hipercontractie tensionat si
190
Foniatrie clinic
adducie forat a corzilor vocale, decelabile i prin laringoscopia indirect. Rapopy eficacitate/energie
cheltuit este total nefavorabil randamentului vocal.
Din momentul contientizrii dificultii vocale, aceast prim tentativ" incontient de forare este
nlocuit de o reducere voluntar a produciei vocale Oprit aici, tulburarea vocii se poate diminua sau
dispare.
Sub efectul factorilor favorizani, de care ne vom ocupa mai trziu, pacientul poate continua
amplificarea efortului vocal i cu ct efortul va fi mai mare, cu att randamentul vocal va fi mai mic i
invers. Se creeaz astfel un cerc vicios al forrii vocale. Aceast hiperfuncie din prima faz este o
msur de compensare a neputinei producerii unei voci normale. Cnd acest mijloc de compensare se
epuizeaz, apare al doilea mecanism de compensare, care const n hipercontracia tuturor muchilor
endolaringieni. Imaginea laringoscopic trdeaz de obicei o insuficien glotic, o hipercontracie i
mrire de volum a benzilor ventriculare, o micorare a distanei dintre epiglot i aritenoizi i mascarea
ambelor comisuri. O congestie prin staz sanguin poate duce la confuzia cu o congestie infecioas.
Secreiile care lubrifiaz corzile vocale devin abundente, aderente, albicioase, care ntrein un hemaj
obositor al corzilor vocale. Cnd i acest mecanism compensator este depit, apare mecanismul
urmtor, caracterizat printr-o hipercontracie a muchilor exolaringieni, muchii sternocleidomastoidieni devenind vizibil contractai, iar datorit dificultilor ntoarcerii venoase, jugularele devin
proeminente sub piele. Toate aceste eforturi de compensare se fac numai pentru apropierea corzilor
vocale, aflate ntr-o insuficien glotic, n vederea producerii unei voci ct mai apropiate de normal.
Efortul vocale se poate permanentiza devenind o obinuin, ducnd la o tulburare hiperfuncional a
vocii.
Efortul vocal excesiv duce la acumularea progresiv a oboselii n muchii laringieni. La un om sntos,
oboseala vocal aprut peste zi dispare dup somnul de noapte. In disfonia hiperfuncional, oboseala
vocal se acumuleaz de la o zi la alta, nu dispare i nu se vindec numai prin repaus vocal.
n muchiul vocal obosit se modific excitabilitatea, perioada refractar se prelungete, timpul de

contracie se mrete, tensiunea muscular se diminueaz progresiv, contracia izotonic are o


amplitudine mai mic i decontracia este lenta i incomplet. Muchii cu contracie rapid obosesc mai
repede dect cei cu contracie lent.
n cadrul oboselii musculare exist o deficien n utilizarea rezervelof energetice musculare, se
produce o acumulare de metabolii (acid lactic) ' transmineralizarea cu pierdere de potasiu.
Oboseala nervoas ia natere n procesele talamice i hipotalamice, pe de parte, i n sistemul activator
al informaiei reticulare, pe de alt parte. Echip1^ dintre aceste dou sisteme determin gradul strii de
oboseal cronic c iritabilitate, apatie, depresie, anxietate etc. n oboseala nervoas apar altef
metabolice ale esutului nervos (glucide, acid piruvic, acetilcolin, amoniac, a adenosintrifosforic).
. c
Situaia se poate agrava prin alterarea mucoasei laringiene care comprofl mai mult producia vocal.
Vulnerabilitatea fizic a laringelui variaz de la un individ la altul i lorinnn aro limitei^ lui
Dfinsirfia acestor limite nseamn ngroarea cot"
Disfoniile funcionale
191
iar aceasta duce la voce rguit. Mucoasa laringian poate rezista la uTradducie |Uni i chiar ani, dar
efectul nefast al unei laringite acute intercurente
vocale ae determina o laringit cronic nespecific, pentru c acum corzile vocale devin
P . -.\r>\\a la utiliyarpa Inr imnronriff
ulnerabile la utilizarea lor improprie.
v pe ia disfonia hiperfuncional simpl se poate ajunge la disfonia h'oerfuncional complicat, prin
apariia modificrilor organice ale corzilor vocale, cazul persistenei hiperfunciei, etapele sunt
urmtoarele:
corzile vocale normale

organizare:
- noduli
- polipi
- ulcer de contact
Dup Le Huche (1990), n practic, cercul vicios al forrii vocale se caracterizeaz prin urmtoarele
elemente:
1. Alterarea atitudinii generale, care comport dou elemente adesea asociate: - pierderea verticalitii
(utilizarea vocii alterate determin o flexie a poriunii toracice a coloanei vertebrale i n scop
compensator deflexia capului cu deplasarea mentonului nainte);
- crisparea feei (ncovoierea spatelui i proiecia mentonului antreneaz, n cursul articulrii cuvintelor,

o crispare a muchilor feei i chiar a membrelor superioare).


2. Atacul glotic (datorit emisiei vocii alterate se produc tulburri de mecanic !aringian, laringele
prelund rolul diafragmului de reglare a expirului).
Ajustarea cu precizie a presiunii subglotice la tensiunea corzilor vocale, n lmPul emisiei vocii, se face
defectuos, de unde mrirea progresiv a celor dou ,ore antagonice i apariia comportamentului de
forare a vocii. Atacul vocal dur, 'n acest caz, este duntor pentru mucoasa laringian prin izbirea
brusc a unei corzi vocale de cealalt.
3- Apariia de senzaii subiective particulare: ~ impresia de lips de eficacitate vocal, motiv de forare
a vocii; " oboseala vocal datorit efortului vocal intempestiv;
^ 7" Parestezii faringo-laringiene: nepturi,arsuri, jen n gt, tensiune si durere, ani'6stri care-l
nelinitesc pe pacient;
^ jen respiratorie, senzaie de lips de aer;
OL. ~~ lipsa senzaiei efortului vocal fcut pentru producerea vocii, datorit unei 5nuine bine instalate.
192
Foniatrie clinic
4. Alterri laringiene i peri-laringiene
Forarea vocal duce la iritarea mucoasei laringiene i de aici la parestezii|e H la punctul 3. O iritaie
simpl poate duce la leziuni grave. Hiperpresiunea subglotj l jeneaz circulaia sanguin de ntoarcere,
antrennd fenomene congestive ca c favorizeaz inflamata cilor aeriene superioare.
Efortul excesiv al musculaturii peri-laringiene duce la fenomene (miozita de efort).
5. Diminuarea supleei vocii i aparatului fonator, datorat imposibilitii rectif carii comportamentului
vocal de ctre pacient (redresare, destindere).
6. Alterarea vocal
Uneori, alterarea vocal lipsete sau se manifest cu intermiten. Poate exista fr nici o alterare a
mucoasei corzilor vocale. Poate interesa oricare din cele trei caracteristici ale vocii: timbru, nlime,
intensitate. Sunt importante perturbrile globale ale comportamentului fonator.
Suprasolicitarea vocii - forarea acesteia - reprezint ntr-adevr factorul cheie n destabilizarea
produciei vocale. Numai acest factor nu este ns suficient s declaneze i s ntrein o tulburare a
vocii. Dac am supune un numr de profesioniti ai vocii, cu aceleai caracteristici biologice, la un
efort vocal egal, vom observa c unii vor face disfonie hiperfuncional iar alii nu. Aceast situaie se
explic prin faptul c la unii din subieci exist mai muli factori declanani i favorizani dect la alii.
Desigur, nu la toate persoanele trebuie s existe acelai numr i fel de factori ca s se produc
tulburarea vocal. Conteaz intensitatea i durata acestora.
Factorii declanatori
Pot fi de origine organic, psihologic sau poate exista o inricare a acestora
- o seam de afeciuni ORL pot interfera direct procesul vibrator al corzilor vocale, dereglnd
mecanismul fonator: laringita acut, un traumatism intubator excesul vocal ndelung, abuzul vocal
(strigte la un eveniment sportiv), rceli, edem laringian, un proces alergic etc.;
- viaa de familie dezechilibrat, familii destrmate, stresul profesional ' problemele sentimentale pot
produce ocuri psihice, care s determine tensiur fonatorii i de aici cercul vicios al forrii vocale;
- surmenajul fizic i intelectual diminueaz puterea de rezisten a aparatul fonator la eforturile vocale
chiar mai puin intense, facilitnd instalarea unei disfon hiperfuncionale;
- traheitele rebele la tratament, cu tuse frecvent, obositoare duc la iritar mucoasei laringiene i la
condiii propice pentru o fonaie hiperfuncional;
- n perioada premenstrual exist o similitudine arhitectural ntre rnuca,c laringelui i cea vaginal,
cu ngroarea epiteliului i creterea numrului celu ,
eozinofile. Un efort vocal excesiv n aceast perioad i n primele zile ale ^ menstrual poate duce la
hemoragii ale corzilor vocale, iar ngroarea muco laringiene creeaz condiii pentru o decompensare
brusc i declanarea vicios al forrii vocale;
Disfoniile funcionale
193
tulburrile endocrine n forme subclinice, prin discreia simptomatologic scap - de obicei medicului foniatru n timpul investigaiei. Importana lor
gtbilizarea echilibrului organismului i n special al organului fonator este ns 'n sebit de mare
(adesea sunt cauza eecurilor diagnostice i terapeutice ale H foniilor hiperfuncionale). Afeciunile
endocrine manifeste determin disfonii, dar acestea formeaz un alt capitol;
_ interveniile chirurgicale pe abdomen, precum i sarcina determin modificri mecanica
musculaturii abdominale care particip la actul fonator. Efortul muscular n condiii improprii poate
participa la declanarea procesului disfonic;
- o cauz iatrogen, cum este impunerea unui repaus vocal prea lung, la unele rsoane prec|jspuse, poate
duce la frica de a mai fona, ceea ce determin
dezorganizarea funciei fonatorii.

Factorii favorizantj
Aceti factori nu sunt n stare s declaneze singuri o disfonie hiperfuncional, dar constituie un teren
propice apariiei acesteia. Factorii favorizani deriv din particularitile modului de via a pacientului:
- sunt profesioniti ai vocii vorbite sau cntate, care dei au vocea deja alterat, nu pot sau consider c
nu pot s reduc efortul vocal, spernd ntr-o rezolvare a problemei din mers. n acest caz exist riscul
major de a se instala cercul vicios al vocii tensionate;
- exist o predispoziie a unor tipuri psihologice la disfonie hiperfuncional. Persoanele labile psihic,
emotive confer o fragilitate aparatului fonator supus efortului vocal intens. Persoanele nervoase au
probleme de adaptare i nu-i menajeaz vocea, ignornd deliberat riscurile care pot aprea, prefernd
viaa agitat i spernd ntr-o vindecare de la sine. Anxietatea i perfecionismul creeaz tensiuni
psihice prejudiciind o bun adaptabilitate;
- dac unele evenimente familiale, profesionale sau sentimentale pot fi factori declanani ai disfoniei
hiperfuncionale, situaiile conflictuale determin dificulti Psihologice prelungite, constituind factori
favorizani ai disfunciei vocale;
- insatisfaciile profesionale, prin verigile neuropsihice afectate, perturb desfurarea normal a
procesului fonator, devenind un factor favorizant al disfoniei hiperfuncionale;
- lipsa de autoritate a unui cadru didactic oblig la ridicarea tonului i creterea "Densitii vocii pentru
a se impune n faa unei clase de elevi, acoperind zgomotul Produs de acetia, cu vocea proprie ipat
pe un fond de enervare permanent;
~ incompetena profesional poate duce la neuroastenizare. Cum starea uropsihic i comunicarea
verbal se influeneaz reciproc, pot aprea n astfel 6 condiii dereglri ale funciei vocale;
l ~ Personalitatea uman poate fi implicat ntre factorii favorizani. Van Riper i 9n{ n (1958) i
privesc pe profesionitii vocii cu voce aspr ca pe indivizi agresivi i pera90r)ici, competitivi i
hipertensivi". Datorit strnselor legturi ntre voce i
Onalitate, aceste modele de fonare sunt foarte greu de influenat; tens'~~ rnediul nconjurtor al
vorbitorului este o surs potenial a multor cauze de djfjc!Une- n activitatea sa pot fi responsabiliti
mari, relaiile pot fi ncordate i
l6' rnunc excesiv, atmosfer de nalt competitivitate, frica de concediere,
194
Foniatrie clinic
factori care favorizeaz deteriorarea vocii. De asemenea, relaiile interpersonale n mediul familial pot
fi solicitante i complexe, n cadrul familial sunt multe surse posibile de anxietate, iritare i amrciune
i chiar lipsa de grij de sine, |a persoanele singure;
- utilizarea excesiv a alcoolului determin anumite caracteristici ale vocii vocea de dup chef".
Alcoolul irit mucoasa laringelui si deregleaz vocea, pe lng alte neajunsuri majore;
- utilizarea tutunului are o aciune nociv asupra mucoasei corzilor vocale mergnd de la laringite
cronice, disfonii hiperfuncionale pn la cancer, att de frecvent astzi la ambele sexe. Uneori,
suprimarea fumatului nu duce ia ameliorarea vocii ci, din contr, prin iritabilitate psihic se
accentueaz disfonia mai mult dect datorit tutunului;
- infeciile cronice (amigdalita cronic, sinuzita cronic, faringita cronic) se pot extinde, prin
acutizare, spre laringe, constituind predispoziia instalrii unei disfonn. Alergia poate provoca edem
laringian, iar refluxul gastroesofagian o iritaie cronic a mucoasei faringo-laringiene, favoriznd
apariia ulcerului de contact;
- hipoacuzia poate determina o voce cu caracteristici particulare, prin imposibilitatea subiectului de a
aprecia auditiv calitile produciei sale vocale, datorit unui reglaj defectuos. Prezena unui hipoacuzie
ntr-un grup predispune la intensificarea efortului vocal al celor din jur, efort care poate deregla, cu
timpul, vocea acestora;
- tehnica vocal defectuoas la cntrei i actori nu le permite acestora s se descurce n situaii mai
dificile, actorii fcnd uz excesiv i nepotrivit de voce, iar cntreii oscilnd ntre tehnicile vocale
contradictorii ale diverilor profesori de canto;
- zgomotul mare la locul de munc oblig oamenii s vorbeasc cu voce tare, adesea strigat, ceea ce
duce cu timpul la obosirea organului fonator. Dac exist i scderi de auz (prin traum sonor), efortul
vocal va fi i mai mare;
- expunerea la praf, vapori iritani i aer condiionat duce la iritarea laringian i de aici la instalarea
cercului vicios al forrii vocale. Unii pacieni incrimineaz praful de cret sau fumul de igar, n
aceste cazuri speciale este dificil de spus, dac e vorba de o iritaie fizic sau de o neplcere psihic
(iritaie moral);
- prezena unui disfonic ntr-un grup social poate determina nu numai o imitaie acustic involuntar,
dar i una comportamental, de ctre unii membri a1 colectivitii.
Frecvena
n populaia unei ri, numrul disfoniilor prin efort vocal excesiv depinde ponderea femeilor ocupate

n activitile profesionale, n general, i n cele solicit mult organul fonator, n special.


.0
Pe sexe, ia aduli, proporia este de 60% femei i 40% brbai, deci predominen feminin. La copii
situaia este invers.
gU
Lungfield constat c din 188 de educatoare din grdiniele de copii, 72/cea prezentat tulburri ale
fonaiei, 8% fonau incorect i numai 20% aveau v normal.
Disfoniile funcionale
195
pin totalul disfoniilor, disfoniile profesionale ale vocii reprezint 60%, deci H'sfoniile profesionale nu
constituie numai apanajul profesionitilor vocii.
Pacienii cu disfonii ale vocii vorbite i cntate provin din rndul: cntreilor, ctorilor, cadrelor
didactice (numeroase ntr-o ar civilizat), avocailor, preoilor, ersoanelor care lucreaz n mediu cu
zgomot mare (unde sunt nevoii s vorbeasc cu voce tare, mai ales dac au i hipoacuzie prin traum
sonor), nersoanelor ocupate n domeniul cultural, social, telefonistelor, crainicilor de radio si
televiziune, militarilor, studenilor.
Vrsta mai frecvent afectat este ntre 22 i 50 ani, cu un vrf ntre 33 i 34 ani i un alt vrf spre 50 de
ani.
n cadrul probelor de aptitudini la tinerii care doresc s-i aleag o profesie ce presupune efort vocal, 710% din acetia sunt respini, unii pentru c au o disfonie hiperfuncional deja instalat, alii pentru c
au un teren favorabil pentru o astfel de afeciune.
Forma hiperfuncional a disfoniilor reprezint cea 80%, fa de numai 20% a celor hipofuncionale.
Etiopatogenie
Pe msura cunoaterii mai aprofundate a cauzelor i mecanismelor tulburrilor vocii umane, astzi se
iau n consideraie tot mai mult: caracterul multifactorial", pluridimensionalitatea", polistratificarea"
sau complexitatea" ^problematicii disfoniilor (Ackermann, 1971, van der Merwe, 1981, Pascher,
1982). n acest sens, disfoniile constituie o chestiune care privete ntreaga capacitate de comunicare
verbal. Ca o dovad a importanei care se atribuie acestei probleme, o serie de instituii americane cu
profil neurologic i ORL i-au modernizat denumirile, incluznd n structura lor departamente ca:
Tulburri de comunicare", tiinele comunicrii", Comunicologie" etc. (Moore, 1977).
Disfonia prin efort vocal excesiv se definete prin nsi denumirea ei. Factorul efort vocal excesiv"
prin hipertonie i forare a muchilor fonatori, fie cantitativ (repetat zilnic pe perioade lungi de timp),
fie calitativ (utiliznd intensitatea vocal mare, mai ales n zona registrului nalt) joac, desigur, rolul
etiopatogenic principal, ducnd la obosirea vocii. Pentru acest motiv, Perello, n 1962, a denumit acest
tip e disfonie fonoponoz" (de la grecescul phone = voce i ponos = munc, oboseal, extenuare,
surmenaj). Dar, aa cum am vzut mai sus, efortului vocal excesiv, forrii vocii i se adaug n mod
necesar factorii declanani" i factorii worizani".
Istoric
n Tulburrile disfoniei hiperfuncionale se instaleaz de obicei progresiv, la ca?6^ 'ntermitente, iar
apoi tot mai frecvente, pn devin permanente. Sunt i ^ de instalare brusc a disfoniei.
si j** acton' declanani i favorizani sunt deosebit de variai, aprnd ca frecven Une|Lensitate 'n
numr nelimitat de variante. Tulburrile pot fi diferite de-a lungul vce h ^Tla' accentuate dimineaa i
seara i mai puin la prnz sau dimineaa), ef0r Ur| dup odihna din timpul nopii i cu alterri
progresive pe parcursul
ului vocal n restul zilei. Variaiile tulburrilor vocale pot fi i de-a lungul
196
Foniatrie clinic
sptmnii, n funcie de ncrctura de efort vocal din fiecare zi la cadrele didactice. Vocea este mai
alterat la sfritul trimestrului dect la nceputul lui.
Antecedente
Antecedentele patologice intereseaz fie afeciunile ORL (laringo-traheite faringo-amigdalite, sinuzite,
adenoidite, hipoacuzie), care pot avea legtur cu disfonia hiperfuncional, sau antecedente privind
celelalte organe i sisteme ale organismului.
Tabagismul ridic probleme serioase privind alterarea mucoasei laringo-raheale i prin aceasta
pregtind terenul pentru disfonia hiperfuncional complicat (cu laringit cronic, forme
precanceroase, noduli, polipi etc.). Acest aspect scap adesea medicului foniatru.
Consumul de alcool, mai ales n exces, pregtete, de asemenea, terenu' pentru factorii favorizani.
Factorii psihici, depresia, anxietatea, nervozitatea, problemele de familie i de la locul de munc sunt
tot attea surse pentru factorii declanani i favorizani. Sunt i cazuri psihiatrice care necesit
tratament de specialitate.
Aspecte clinice
Din punct de vedere clinic, disfoniile se pot prezenta sub aspecte extrem de variate. Din motive
didactice de clasificare, disfoniile se ncadreaz n dou categorii: disfonia hiperfuncional i disfonia

hipofuncional.
Denumirile de hiperkinezie" i hipokinezie", dei devenite clasice, nu mai sun1 azi satisfctoare n
definirea unei disfonii, unde problemele sunt mult mai complexe i mai complicate. Le Huche (1990) a
nlocuit aceti termeni cu exces de tensiune" i deficien de tensiune", ns nu rezolv problema,
deoarece att hiperkinezia i hipokinezia, ca i excesul de tensiune i deficiena de tensiune nu
reprezint dect unele aspecte ale disfoniei. Astfel, kinezie nseamn micare, iar hiper- sau hipokinezie
denot un exces sau o lips a micrii corzilor vocale. Hipertonia i hipotonia exprim doar starea
tonusului musculaturii laringiene. Intr-un proces hiperfuncional", toate funciile laringelui sunt
exagerate, iar n cel hipofuncional" ele sunt diminuate.
Deci, ntr-o disfonie hiperfuncional se poate constata:
- hipertonia muchilor endolaringieni i chiar exolaringieni;
- hiperkinezia acestora;
- hiperadducia corzilor vocale;
- un aport mai mare de snge arterial i un drenaj venos deficitar, ^dator^ stazei venoase prin blocajul
creat de hipercontracia muscular. Din aceast cauj n timpul unui examen laringian se poate constata
o congestie \s progresiv, pe durata examinrii, care poate duce la confuzia cu o
- perturbarea secreiei mucusului necesar, n mod normal, lubrifierii co vocale. Acest mucus crete
cantitativ i se modific din punct de vedere ca (capt culoare albicioas, devine mai vscos i mai
aderent de corzile vo provocnd hemajul laringian i mrind astfel oboseala vocal.
Disfoniile funcionale
197
1. Semne subiective
Semnele subiective care se manifest n regiunea organului fonator sunt determinate de hiperfuncie
prin forarea vocii.
Bolnavii descriu o jen laringo-faringian, nepturi, usturimi, arsuri n laringe,
enzaie de constricie faringo-laringian, mucoziti excesive n laringe, care oblig
la hemaj frecvent, confundnd secreia laringian cu cea nazal care cade n
faringe.
De asemenea, bolnavii acuz oboseal vocal pn la senzaia de durere n timpul efortului vocal
excesiv. Vocea este neregulat i pacientul nu si-o recunoate.
Uneori, bolnavii se plng de efort respirator i presiune toracic.
Alte semne subiective sunt legate de modul de fonare. Bolnavii acuz o rgueal, o modificare a
timbrului vocal, o ineficient a vocii susinute, o scdere a performanelor vocale dup un timp de
utilizare a vocii.
Vocea cntat nu este posibil, irit auzul i, dup cteva minute, declaneaz pofta de a csca.
2. Semne obiective
Examinarea laringelui presupune cel puin o laringoscopie cu lumin normal i una cu lumin
stroboscopic. Un examen ORL complet se impune, iar unul medical general este uneori necesar.
Laringoscopia cu lumin obinuit poate pune n eviden un aspect laringian normal, hiperfuncional
sau hipofuncional.
n disfonia hiperfuncional incipient se observ tensionarea, hiperkinezia si moderata congestie a
corzilor vocale, ntr-o faz mai avansat, hipertonicitatea cuprinde, pe lng muchii corzilor vocale, i
ceilali muchi endolaringieni. Congestia prin staz este mai evident i apar secreii albicioase
aderente n exces, n faza urmtoare, hipercontracia endolaringian este i mai evident, cuprinde i
benzile ventriculare, n timp ce corzile vocale sunt neputincioase s se apropie, realiznd o insuficien
glotic fie triunghiular posterioar, fie ovalar n 2na lor membranoas. Congestia mucoasei
endolaringiene i secreiile albicioase Aderente, n exces, se observ mai evident. Aritenoizii se ridic,
epiglota coboar In9reunnd examenul laringian i crend imposibilitatea examinrii ambelor comisuri
(vezifig. 6.1 plan color).
In acest stadiu se poate observa hipercontracia muchilor sterno-cleido-astoidieni i o turgescen a
venelor jugulare.
Examenul laringostroboscopic ofer posibilitatea:
hlp ~~ aPrecierii amplitudinii vibratorii, n faza de hipertonie i hiperkinezie, vibr rf C'ducia corzilor
vocale duce la mrirea timpului de glot nchis, amplitudinea
ratone aprnd mai mic;
datorjt? ?ervrii regularitii sau neregularitii micrii corzilor vocale, n principal syent a ^Qrorii
mucoasei corzilor vocale, edemului acestora sau a unor
^ cicatrice;
!risU|i .nvstatrii unor nete defecte de afrontare a corzilor vocale n faza de
verjcapn^ 9'otic i hipotonie a acestora, n aceast situaie, componenta
a 9 micrii vibratorii (ascensiunea undei mucoasei glotice) este foarte bine

198
Foniatrie clinic
vizibil (spre deosebire de prima faz a disfoniei hiperfuncionale), uneori fijnc] exagerat (flotare n
form de drapel", denumire atribuit lui Tarneaud);
- stabilirii faptului c vibraia nu intereseaz ntreaga lungime a glotei, ci numai a prii centrale din
glota membranoas, aa-numita vibraie redus" (Tarneaud) Acest fapt se datorete apropierii forate a
aritenoizilor, pe de o parte, i contraciei muchilor vocali, care mpiedic deschiderea comisurii
anterioare. Acest fenomen se ntmpl n mod normal la cntrei, n special la contra-tenori sau la cei
ce cnt n falsetto;
- constatrii reducerii sau absenei vibraiei numai pe un segment de coard vocal, ceea ce poate
nsemna prezena unui proces infiltrativ (cancer in situ), n situaia n care aspectul corzii vocale este
normal;
- confirmrii absenei nodulilor, chisturilor sau edemului pe corzile vocale, deci fiind vorba de o
disfonie hiperfuncional necomplicat.
Examenul O R L
Prezena unei rinite alergice poate afecta procesul de fonaie prin tulburrile respiratorii nazale.
Amigdalita cronic poate constitui un factor favorizant al disfoniei hiperfuncionale.
Existena unei faringite cronice granuloase preteaz la discuii. Ea nsoete adesea disfonia
hiperfuncional ca i pe cea hipofuncionala i poate fi interpretat ca fiind rezultatul unei infecii
cronice a crei extensie poate afecta i fonaia. La fel de bine poate exista explicaia c faringita cronic
granuloas este consecina forrii vocale, ca urmare a congestiei locale, datorit hiperpresiunii toracice
din timpul efortului fonator la disfoniei.
O traheit cronic poate fi trdat prin observarea mucoasei treheale congestionate n timpul
laringoscopiei.
Prezena unei hipoacuzii pune probleme serioase legate de disfonie.
Examenul vocal
- Vocea de conversaie poate fi apreciat psiho-acustic fie direct, fie Pri? nregistrare pe band
magnetic n timpul discuiei cu bolnavul. Vocea nregistrata poate fi ascultat i de pacient, ceea ce i
ofer o examinare critic mai obiectiva a propriei sale voci.
Perturbarea vocii poate interesa puin doar timbrul vocal sau poate determ|n tulburarea tuturor
parametrilor vocali. Uneori, afectarea vocii este intermitent.
Timbrul afectat poate aprea hrit, voalat, surd sau aspru i uneori este f jenant. Alteori, alterarea
timbrului creeaz impresia subiectiv a unei dific ncercate de pacient, a unei tensiuni emotive.
. ufl
Forarea vocii este uneori foarte evident n vocea de conversaie, trdn ^ efort toracic la fiecare fraz
pronunat. Oboseala vocal este prezenta., asemenea i crisparea feei, n majoritatea cazurilor,
forarea vocii . incontient, observat cu surpriz de ctre pacient cnd i aude v nregistrat.
- Proba cu lectur proiectat (exemple de voce proiectat: voce de ape
juor^_de_afijTnaj^1Jnf^rjinare^interogare, discurs put"1
Disfoniile funcionale
199
Huche, 1990). Se obine o ameliorare a timbrului vocal, apreciat de pacient cnd . l ascult vocea
nregistrat. Numai c aceast ameliorare este insuficient, 'nlimea tonal este mediocr, forarea
vocii se simte.
Proba cu numrare pn la 5 sau 10 este nsoit de asemenea de o oarecare ameliorare, dar se simte
efortul vocal i atacul glotei.
_ proba cu vocea de apel convinge pacientul c are resurese vocale i c tulburarea vocii sale este de
natur funcional. Totui, se simte forarea vocal sau reinere de la fonare. Emisiunea vocal este
laborioas, cu intensitatea i nlimea vocii insuficiente.
- Examenul cu vocea cntat reflect o reducere a ambitusului (ntinderii vocale), cu pierderea
acutelor. Uneori, dezorganizarea vocal nu permite aprecierea exact a limitelor reale ale vocii.
Exist o discordan ntre timbrul vocii cntate i vorbite, cu alterarea mai mare a unuia sau altuia.
Timpul de fonare este mai scurt cnd exist insuficien glotic, ceea ce nseamn o pierdere mai
accentuat a aerului.
Respiraia, foarte adesea, este inversat (n loc de respiraie costo-diafragmatic se utilizeaz respiraia
costal superioar) cu reducerea eficienei respiratorii i deci i fonatorii.
Disfonia hipofuncional
Disfonia hipofuncional reprezint ultimul stadiu al disfoniei hiperfuncionale, dup epuizarea energiei
musculare i apariia hipotrofiei. Poate fi i urmarea expunerii ndelungate la noxe (pulberi, vapori,
gaze).
ntr-o disfonie hipofuncional se poate constata (vezi fig. 6.2plan color):
- hipotonia muchilor endolaringieni;

- hipokinezia acestora;
- hipoadducia corzilor vocale;
- culoarea normal a corzilor vocale sau avnd o tent roz cu sau fr desen vascular mai accentuat (n
reea), ceea ce denot prezena unui factor iritativ
uneori cordit vasomotorie), sau se poate observa un lizereu rou pe marginea 'ber a corzilor vocale,
corespunznd unei inflamaii a mucoasei subglotice, care aPare parial vizibil;
- secreiile de lubrifiere a corzilor vocale sunt mpuinate, ceea ce d un aspect usat mucoasei
laringiene;
-n timpul respiraiei, corzile vocale pot avea o micare normal n majoritatea piv2u,rj'?r- Uneori,
imaginea glotei are aspectul orului de buctrie", datorit ^ olarii aritenoizilor n raport cu axul lor,
plasnd apofizele vocale ntr-o poziie de Posetradduc'8- Se formeaz astfel un unghi cu vrful lateral
la unirea treimii 9rni ^r'are cu treimea mijlocie de fiecare parte, ceea ce d imaginea mai susnjta (vezi fig. 6.3 plan color).
acegt or'' corzile vocale realizeaz imaginea de pseudonoduli posteriori", n
Pr0e Caz Pivotarea aritenoidian este invers, realiznd, prin apofizele vocale,
confy inene n spaiul glotic, ntre treimea posterioar i medie, ceea ce duce la
'a cu prezena unor noduli posteriori". Mucoasa apofizelor vocale este lax.
20O
Foniatrie clinic
Se tie ns c nodulii corzilor vocale se formeaz mai anterior, cu predilecie ntre treimea medie i cea
anterioar;
-n timpul fonaiei, arareori, corzile vocale se pot afronta normal, n majoritatea cazurilor aceast
afrontare este defectuoas. Poate exista o insuficien glotic posterioar interesnd glota
cartilaginoas, de form triunghiular, pe unde scap aerul n timpul fonrii, dnd aspectul voalat al
vocii. De asemenea, glota poate avea o form ovalar. n acest caz, aritenoizii sunt n adducie iar
corzile vocale, pe toat lungimea glotei, sunt arcuite concav (vezi fig. 6.4 plan color).
n sfrit, un aspect mai rar este acela de insuficien glotic longitudinal, n care corzile vocale sunt
paralele n timpul fonaiei. Uneori, acest aspect se gsete n disfonia cu component psihogen. Aceste
deficiene de nchidere a glotei variaz ntre ele dar i n timpul aceluiai examen laringian: un sunet
mai puternic sau mai nalt poate determina nchiderea glotei. Deci, defectul de afrontare a corzilor
vocale nu este egal sau chiar prezent pe toat ntinderea vocii (Tarneaud). Le Huche (1990) consider
defectele de afrontare a corzilor vocale pe timpul fonaiei ca elemente reacionale la forare vocal, ca o
reticen a nchiderii glotice" ca rspuns la excesul de presiune subglotic. Adic, pe de o parte,
pacientul face un efort respirator pentru a ameliora nchiderea glotic, dar n acelai timp el i
protejeaz corzile vocale mpotriva propriului efort, crend (incontient) risipa de aer la nivelul
laringelui.
Evoluie
O disfonie poate diminua sau chiar disprea, dac sunt ndeprtai factorii favorizani. Ameliorarea
exersrii unei profesii sau schimbarea acesteia (bine motivat), modificarea unei situaii conflictuale
din familie, de la locul de munc sau sentimentale pot ameliora sau vindeca o disfonie. n situaii
inverse, disfonia se poate agrava, permanentizndu-se. Sunt i pacieni la care disfonia se poate
stabiliza, acetia se adapteaz la ea, consider c aceea este vocea lor i nu ntreprind nimic pentru a o
normaliza. Netratat muli ani, disfonia, datorit forrii vocii permanente, se poate transforma n
afonie. Dar, n general, pe parcursul evoluiei ei, disfonia netratat se poate complica cu apariia
sufuziunilor sanguine sau chiar hemoragiilor, edemului, nodurilor vocali, polipilor etc. ceea ce
presupune n cele mai multe cazuri tratament chirurgical.
n general, tratamentul foniatric rezolv disfoniile simple, dar meninerea condiiilor generatoare de
disfonii duce inevitabil la recidiv, la tratamente mai laborioase i creeaz un handicap profesional sau
social.
Tulburrile vocii cntate (disodiile)
Aceste afeciuni beneficiaz de observaiile i investigaiile expuse pn aCLJ Patologia vocii cntate,
datorit complexitii i importanei acesteia, P ,g constitui o lucrare aparte, de mari dimensiuni, ceea
ce nu este posibil n cartea fa. Varietatea problematicii este impresionant, avnd n vedere c poate fi
v ^ de profesioniti ai vocii de performan sau amatori, de art liric, jaz, m^ ^ uoar sau muzic de
cor, de aduli sau de copii, de alterri acute sau cronic6
Disfoniile funcionale
2O1
n limitele expunerii de fa, ne vom referi doar la tulburri acute ale vocii la profesionitii din ana
cntului liric i din muzica uoar.
Tulburrile acute ale vocii unui cntre pot fi determinate de infecii acute, de un efort vocal
intempestiv, de trac, de conflicte ivite nainte de spectacol, de oboseal general acutizat de stres, toate
ducnd la disfonie sau chiar la afonie acut, n aceste situaii se poate face un tratament de urgen

(antibioterapie, medicaie antiinflamatorie, antistres, reechilibrare psihic etc.) pentru ca spectacolul s


nu fie compromis, n zilele urmtoare, cntreul va fi investigat i tratat foniatric pentru
prentmpinarea repetrii unor astfel de accidente, deoarece aceste tratamente, des folosite, sunt
duntoare.
n general, artitii lirici se prezint la consultaiile foniatrice n timp util, datorit exigenei deosebite
privind calitatea vocii lor i convingerii c o carier artistic depinde de starea de sntate a laringelui.
Problemele apar cnd este vorba de tratament vocal. Aceti cntrei au o ncredere oarb n tehnica lor
vocal, care, uneori, conine erori privind respiraia, pstrarea verticalitii, poziia corect a buzelor,
plasarea vocii, utilizarea rezonatorilor, economisirea energiilor (adesea cntreul tinde s-i rezolve
greelile de tehnic vocal mrind efortul vocal). Alteori, nu este vorba de tehnic vocal sau exces de
efort vocal, ci de mici malformaii congenitale ale corzilor vocale (sulcus, mici sinechii anterioare,
chisturi etc.), care decompenseaz vocea treptat.
La cntreii de muzic uoar, problemele vocale sunt altele sau chiar invers ca la artitii lirici de
performan. Astfel, exigenele lor privind calitatea vocii sunt mult mai mici, conteaz nu att vocea ct
efectul contactului cu publicul. Aceti cntrei sunt mai neglijeni cu laringele lor, tehnica vocal este
adesea defectuoas, iar la consultul foniatric se prezint cnd disfonia este deja complicat cu noduli
sau polipi. Fac un efort vocal extrem de mare, iar stoparea degradrii vocii se rezum, cel mult, la un
repaus vocal de cteva zile.
Dac la artitii lirici microchirurgia laringian se folosete cu mult eficien n cazurile complicate, la
cntreii de muzic uoar rezultatele pot fi uneori catastrofale pentru acetia, pentru c ndeprtarea
unor leziuni patologice (noduli, Polipi, edeme, chisturi, laringit cronic hipertrofic etc.) poate aduce
timbrul vocal ln_ limite normale, dar acest fapt poate s modifice tocmai defectul prin care cntreul
obinea unele efecte vocale de succes (timbru aspru, hrit). De aceea, corectarea microchirurgical a
defectelor vocii, la cntreii de muzic uoar, Poate fi deosebit de riscant.
Desigur, toate acestea nu pot fi generalizate. Exist cntrei de muzic uoar u voci de mare valoare,
voci ngrijite i cu o tehnic vocal ireproabil. Am scos eviden prile negative, pentru c acestea
sunt predominante.
Tratamentul disfoniilor simple
' ratamentul medicamentos
vj2 ^rninistrarea de medicamente la profesionitii vocii vorbite i cntate poate f'e unele tulburri ale
vocii, fie alte afeciuni ale organismului dar cu
202
Foniatrie clinic
repercusiuni secundare nedorite asupra vocii normale sau patologice. Din pcate, exist la aceti
pacieni nefastul obicei de a se autotrata dup propriile inspiraii sau dup sfaturile colegilor, cnd
efectul indus al medicamentului nepotrivit sau contraindicat poate face mai mult ru dect boala pentru
care se trateaz. Efectele medicamentelor administrate sunt influenate de sex, vrst, starea
organismului starea metabolic, predispoziia individual a rspunsului biologic, interferena cu
efectele altor medicamente. Dozele recomandate vizeaz obinerea balanei dorite ntre efectul
principal i efectele secundare ale medicamentului. De aici nevoia de individualizare a tratamentului,
care va fi prescris numai de medic.
Antibioticele
Modul de administrare a antibioticelor la profesionitii vocii vorbite sau cntate depinde ntr-o oarecare
msur i de programul de spectacole pe care acetia le au. Dac profesionistul vocal are curnd un
spectacol important iar infecia este nsemnat, de natur microbian, se preleveaz material pentru
antibiogram i se instituie imediat antibioterapia n doze mari, ca s se obin o concentraie sanguin
suficient pentru stoparea rapid a bolii. Daunele posibile, datorate ntrzierii instituirii tratamentului
antibiotic la un astfel de pacient, sunt mult mai mari dect pericolul potenial dat de folosirea
antibioticului fr antibiogram. Antibioticul va fi administrat intramuscular sau per os, utilizndu-se
medicamente uor absorbabile. Cnd timpul nu ne preseaz, tratamentul va ncepe dup obinerea
antibiogramei. Pacienii nu se vor autotrata lund antibiotice pentru viroze ale cilor aeriene superioare,
ci vor consulta medicul.
Antiviralele
Numrul medicamentelor antivirale este mic. La pacienii cu herpes i mai ales la cei cu pareze sau
paralizii herpetice ale nervului laringeu superior se poate utiliza Acyclovir.
mpotriva gripei se poate utiliza Amantadine. Dac profesionistul vocal trebuie s se produc ntr-o
colectivitate cu grip, poate lua acest medicament preventiv. Este ns posibil s apar agitaia,
tahicardia i o accentuat xerostomie (uscciunea gurii) i xerofonia (uscciunea laringelui). Dac
aceste fenomene secundare apar, fiind destul de severe, pot obliga la suspendarea spectacolului.
Analgezicele
Analgezicele sunt utilizate frecvent dar, pentru c sunt duntoare, ar trebui evitate. Durerea are o

funcie fiziologic protectiv important. Dac este mascata prin analgezice nainte de a fi recunoscut
cauza care o determin, apare nsclj, unor tulburri vocale semnificative. Cnd un profesionist al vocii
simte nevoia unU analgezic sau a unei anestezii locale pentru suprimarea disconfortului laring13 ' asta
nseamn c afeciunea laringian este destul de sever ca s just"1 suspendarea unei prestaii vocale
profesionale.
Aspirina, precum i alte analgezice similare se prescriu cu prea mult
pentru ndeprtarea unor iritaii minore faringiene sau laringiene, dar as perturb funcia trombocitelor,
putnd cauza hemoragii pe corzile vocale excbl][i traumatizate n cadrul unei disfuncii vocale.
Acetaminophenu! este cel mai
Disfoniile funcionale
203
nlocuitor, dar ca i substanele antiinflamatorii nesteroide, cum ar fi ibuprofenul, poate interfera
sistemul de coagulare. Caruso, cnd avea laringit i voia totui s cnte, folosea pulverizaii
endolaringiene cu eter sau iodoform, ceea ce era extrem de duntor, n cazuri excepionale, cum ar fi
crampele menstruaje moderate, se poate administra codein n doze mici n preziua spectacolului, n
cazul n care crampele menstruale sunt severe, fiind necesare doze mari de codein (n jur de 60 mg),
administrate cu cteva ore nainte de spectacol, este de preferat anularea acestuia.
Somniferele
pentru oamenii sntoi, somniferele nu sunt necesare. Cnd profesionistul vocal este stresat, adesea
stresul fiind agravat dejurnee obositoare, cu schimbarea zonelor geografice, somnul poate fi perturbat,
n aceste cazuri poate fi luat un somnifer uor. Folosirea frecvent a somniferelor poate duce la
obinuin, ceea ce este deosebit de duntor pentru un profesionist vocal. Vor fi evitate
diphenhydramine (Benadryl) i antihistaminicele (care se iau frecvent i ca somnifer). Sunt somnifere
puternice dar determin o excesiv uscciune a mucoaselor bucale i laringiene, care poate compromite
o prestaie artistic profesional.
Medicamentele antitusive
Tuea poate provoca unui profesionist vocal neplceri din cele mai mari, ducnd uneori la anularea
unui spectacol. Totui, tratamentul acesteia trebuie s fie fcut cu mare atenie, pentru a preveni
efectele secundare ale medicamentelor antitusive, care pot fi mai neplcute dect tuea nsi. Astfel,
amestecurile supresoare ale tusei conin adesea substane cu efecte secundare, ca uscciunea tractului
vocal, cum ar fi codein sau antihistaminicele. Dextromethorphanul are efecte similare codeinei, dar
adaosul de ageni de umectare a mucoasei tractului fonator, cum ar fi guaifenesin, nltur o eventual
uscciune.
Medicamentele mucolitice
n procesul normal de fonare, lubrifierea corect a mucoasei corzilor vocale este esenial. O
vscozitate mai mare sau mai mic dect cea fiziologic a roucusului lubrifiant laringian perturb n
mod esenial vibraia corzilor vocale. Deshidratarea sau ngroarea mucusului de pe corzile vocale se
poate datora fie Ur|or medicamente (antihistaminice), deshidratrii organismului n general sau altor
pauze. Deshidratarea organismului poate fi cauzat de o activitate fizic excesiv ln aer uscat sau la
nlimi mari. Nici un medicament, inclusiv mucoliticele, nu ^"Stituie adecvat hidratarea mucoaselor
respiratorii uscate. Pentru combaterea Actelor secundare ale unor medicamente, ca antihistaminicele,
sunt utile Pectorantele i mucoliticele. Guaifenesin crete cantitatea de lubrifiant al Ucoasei
laringiene i-i scade vscozitatea. Humibid este unul din cele mai medicamente folosite n acelai scop,
mai ales pentru profesionitii
fre
Care acuz ngroarea secreiilor laringiene ce i oblig la raclaj laringian Cr Ver|t. Senzaia de
picturi retronazale este dat mai mult de vscozitatea SC(Jt a acestora, dect de abundena lor.
204
Foniatrie clinic

Medicamentele antihistaminice
Se tie c secreia mucoas a laringelui ca i micrile vibratorii ale marginilor corzilor vocale sunt
ese'niale pentru fonaie. Dac apare o deshidratare a lubrifiantului corzilor vocale sau se modific
raportul normal dintre secreiile seroase i mucoasele din laringe, procesul fonator va fi afectat. Pentru
profesionitii vocali, mrirea vscozitii acestor secreii duce la tulburri vocale grave.
n contextul tratamentului alergiei, utilizarea medicamentelor antihistaminice duce, aproape obligatoriu,
la apariia uscciunii mucoaselor laringiene, severitatea uscciunii depinznd de felul medicamentului
i de reacia organismului. Mai mult, adesea, antihistaminicele sunt combinate cu simpatomimetice sau
parasimpato-litice, care reduc i mai mult secreia lubrifiant, mrindu-i vscozitatea i declannd

tuea uscat. Acest fapt poate fi mai periculos pentru fonaie dect alergia nsi.
Sunt profesioniti ai vocii care se trateaz din proprie iniiativ cu preparate antihistaminice, or,
majoritatea acestor medicamente sunt antagonist! ai acetilcolinei i aceast aciune parasimpatolitic
mrete vscozitatea secreiilor lubrifiante laringiene i scade secreia glandelor salivare. Au i o
aciune sedativ, perturbnd sensibilitatea profesionistului vocal n timpul spectacolului.
Antihistaminicele mai noi, mai slabe, cum ar fi terfenadinele (Seldane) i loratadinele (Claritin) produc
mai puin somnolen i uscciune, dar sunt mai puin eficiente dect cele cu efecte secundare
puternice. La profesionitii vocali cu simptome alergice intermitente pot fi administrate doze mici de
antihistaminice slabe, dar numai ntre spectacole i nu imediat nainte de nceperea spectacolului, n
cazul unei alergii acute aprute aproape de nceperea unui spectacol, se va administra oral sau prin
injecie un corticosteroid, obinndu-se astfel rezultatul dorit fr efecte secundare neplcute.
Corticosteroizii
Reprezint o clas de medicamente cu aciune deosebit de puternic antiinflamatoare i
antiedematoas. n laringitele acute grave, nsoite de edem laringian, tratamentul cu corticosteroizi este
salutar. Desigur, n toate cazurile se va institui n primul rnd terapia cu antibiotice. Dozele de
corticosteroizi sunt n funcie de gravitatea bolii, dar avnd n vedere c este vorba de tratament de
urgena, dozele vor fi mijlocii sau mari, repetate n funcie de evoluia afeciunii, n astfel e cazuri se
poate administra hidrocortizon-hemisuccinat n injecii lente intravenos sau n perfuzie, 100 mg cu
posibilitatea de a repeta la cteva ore n caz de nevoie^ De asemenea, se pot injecta intramuscular cea
60 mg de prednisolone sau 6 mg de dexamethasone.
.e
n cazurile mai puin dramatice, dar care necesit un tratament cortizonic, poate administra per os
Prednison tablete de 5 mg n doz de atac de 30-80 pe zi, se scade treptat pn la doza de ntreinere de
10 mg, cteva zile, apoi a descrete pn la 1 tablet pe zi cnd tratamentul se ntrerupe.
gn
Atenie la efectele adverse ale corticosteroizilor, mai ales dup un trata mai lung. Pot aprea iritaii
gastrice cu ulceraii i hemoragie, insomnie, uscci ^ mucoaselor, iritabilitate etc. Tratamentul de
urgen, de scurt durat, n
Disfoniile funcionale
205
Hormonii
Numeroi hormoni, utilizai n diverse tratamente, pot determina, n mod secundar, modificri ale vocii
prin_ alterarea coninutului de lichid tisular i prin modificarea structural laringian. n mod special
sunt vizai hormonii androgeni, care coboar frecvena fundamental a vocii, mai ales la femei, dnd o
voce aspr. Hormonii androgeni sunt frecvent utilizai n tratamentul endometritelor, ca adjuvant al
chimioterapiei n cancerul de sn, n tulburrile de menopauz etc. profesionistele vocale vor fi
informate asupra efectelor acestor medicamente i folosirea lor va fi evitat de cte ori va fi posibil.
Tabletele contraceptive cu un coninut relativ mare de progesteron pot produce modificri vocale, ca
cele date de hormonii androgeni. Dac raportul dintre estrogeni i progesteron este potrivit,
modificrile de voce datorate contraceptivelor ating abia 5% (Carroll, von Leden, 1992). Substituia
estrogenic secvenial este util n prevenirea modificrilor vocii dup menopauz.
De asemenea, n hipotiroidie, se va face tratamentul substitutiv pentru ameliorarea vocii.
De fapt, orice tratament hormonal efectuat profesionitilor vocali va fi nsoit de monitorizarea vocii
pentru prevenirea tulburrilor acesteia.
Tratamentul antiedematos i diuretic
Edemul corzilor vocale poate fi cauzat de o traum fizic n cadrul utilizrii incorecte a muchilor
vocali sau abuzului vocal, cum ar fi ipatul la un eveniment sportiv, vorbitul tare ntr-un mediu cu
zgomot mare. Profesionitii vocali cu antrenament vocal foarte bun nu fac edem pe corzile vocale
datorit profesiunii lor, dect rar, n cazul traumatizrii mucoasei corzilor vocale prin cnt i ipat
excesiv, cum se ntmpl la cntreii pop i rock. Edemul corzilor vocale poate fi provocat de alergenii
respiratori sau de substane legate de sistemul endocrin, n primul rnd estrogenii. Ca rspuns la diveri
stimuli, apa intr din sistemul circulator n spaiul submucos al tractului vocal. Edemul va fi dat de apa
legat de proteine.
Din aceast cauz, edemul nu va fi influenat de diuretice. Pot fi utilizate descpngestionante ca
epinefrina n inhalaii sau pseudoefedrina.
lr> perioada premenstrual, nivelul descrescut al estrogenilor i progesteronului ste asociat cu alterarea
activitii pituitare. Creterea n circulaie a hormonului ^diuretic duce la retenia lichidelor n spaiul
Reinke, ca i n alte esuturi. sunn e'6 ret'nute n corzile vocale n timpul inflamaiei sau modificrilor
hormonale lor 'egate de proteine. Diureticele nu pot mobiliza aceste lichide i administrarea C'LICe
c'ec^t 'a deshidratarea profesionistului vocal, reducndu-se astfel rea suprafeelor corzilor vocale i
ngroarea acestor secreii. 'uret'cele nu vor fi utilizate pentru simptomele vocale legate de ciclul 19''

^en*ru a nu compromite unele evenimente artistice, se pot administra steroizi n cantiti judicioase.
locale
'ntr-Un arin9'ta uscat (dup un zbor lung cu avionul sau dup un timp de respirat
Propyl6 ^diu uscat) se recomand pulverizarea n laringe a unei soluii de
6 Qlycol 5% n
206
Foniatrie clinic
vaporizri, este suficient pentru umectarea eficient a endolaringelui. n caz de deshidratare se vor
aduga lichide per os. Aerosolii cu soluie de diphenhydramirte hydrochloride (Benadryl) 0,5% n ap
distilat pot fi utili datorit proprietilor vasoconstrictoare, dar pot fi i periculoi prin efectul
analgezic i de aceea nu se recomand (Sataloff). Alte substane vasoconstrictoare locale pot fi
utitlizate dac nu conin analgezice. Oxymetazoline hydrochloride (Afrin) n aerosoli este util n
tratamentul edemului sever imediat nainte de spectacol, dar numai n situaii extreme.
Administrarea de medicamente endonazale, ca Beconase, Rhinocort sau Nasocort, pare s nu duneze
vocii, n general, va fi evitat tratamentul prin aerosoli care pot usca mucoasa laringian sau pot
determina alergii la medicamente Aerosolii cu steroizi, pentru perioade mai lungi, fac s apar candida
laringian i chiar disfonie n 50% din cazuri.
Medicamentele antihipertensive
Datorit efectului parasimpaticomimetic, acestea usuc mucoasa tractului respirator. Dac sunt utilizate
mpreun cu diuretice, acest efect se combin cu deshidratarea mucoasei, mrind uscciunea acesteia,
n acest caz, medicul foniatru va recomanda colegului de la boli interne s-i schimbe tratamentul
antihipertensiv. Uscciunea mucoaselor apare des la utilizarea reserpinei i grupului methyldopa.
Beta-blocanii
Propranololul i ali beta-blocani au fost recomandai pentru anularea fricii de a intra pe scen.
Aministrai la instrumentitii din orchestr, beta-blocanii reduc anxietatea din timpul interpertrii
concertului. Administrarea beta-blocanilor la profesionitii vocii reduc anxietatea dar cresc salivaia,
aceste medicamente nu vor fi recomandate cntreilor. De asemenea, ele pot produce tulburri ale
ritmului cardiac, tensiunii arteriale i pot provoca o criz de astm la unii pacieni-Administrai n doze
de anulare a fricii de scen", beta-blocanii determin performane lipsite de strlucire artistic.
Repausul vocal
n cadrul tratamentului disfoniilor, repausul vocal are o importan deosebita, cu toate divergenele de
preri privind necesitatea i mai ales durata lui. Au fos autori care au prescris perioade lungi de repaus
vocal iar astzi sunt alii care' ignor chiar dup intervenii chirurgicale pe corzile vocale. Desigur,
ambe extreme sunt la fel de duntoare. Repausul vocal trebuie s fie de scurt dura^ (5-10 zile) i
adesea este salvator. Cel mai bine este ca pe durata lui s scoate pacientul din mediul n care s-a produs
perturbarea vocii, internndu-l n spia1- .
n funcie de natura i gradul afectrii laringelui, repausul vocal poate fi abs sau relativ.

^
Repausul vocal absolut impune o comunicare numai prin scris. In c $ speciale, se poate admite
comunicarea cu ajutorul laringofonului. Pn de cu g | au fost statuate ase sptmni de repaus
vocal absolut pornind de la o lar'n9
Disfoniile funcionale
207
acut pn la noduli vocali. A fost o eroare, pentru c nefuncionarea corzilor vocale duce la atrofii
musculare ale acestora, agravnd tulburrile vocale cu pierderea tehnicii vocale i cu influene psihice
nefaste.
Situaiile care impun repausul vocal absolut sunt: hemoragia corzilor vocale, rupturi ale mucoasei,
secionri chirurgicale ale acesteia, traumatisme laringiene cu lezarea mucoasei, uneori i ale muchilor
i cartilagiilor, afeciunile acute cu congestie important i edem etc. pn la vindecarea acestora.
Pacientul va fi prevenit c vocea optit este duntoare pentru c produce contracii ale corzilor
vocale, uneori mai mari dect n timpul vorbirii. De asemenea cntatul la unele instrumente de suflat
din alam sau lemn (trompet, clarinet, oboi etc.) determin contracii semnificative ale corzilor vocale,
fapt care poate fi uor controlat cu ajutorul unui endoscop flexibil introdus naso-faringian. i n acest
caz repausul vocal absolut este obligatoriu. Pacienii care nu pot respecta un repaus vocal relativ vor
pstra un repaus vocal absolut (majoritatea pacienilor gsesc c este mult mai uor s nu vorbeasc
deloc, dect s vorbeasc sporadic i ncet).
Repausul vocal relativ presupune utilizarea vocii numai cnd e absolut necesar, iar vorbitul s fie,
tehnic, corect executat. Este forma restrictiv cel mai des folosit ca adjuvant util n tratamentul celor
mai multe afeciuni vocale. Spre exemplu, ntr-o laringit acut, pe lng congestia mucoasei, apar i
perturbri de lubrifiere datorit secreiei necorespunztoare a mucusului respectiv. Efortul vocal, adic
nerespectarea repausului vocal relativ, poate duce la apariia unor leziuni ale mucoasei corzilor vocale
cu consecine mult mai nefaste asupra fonaiei. Nodulii vocali apar datorit abuzului vocal i, dei

repausul vocal absolut diminueaz temporar abuzul vocal, el singur nu rezolv problema nodulilor,
dect dac este combinat cu exerciiile foniatrice i insulinoterapie, uneori apelndu-se la
microchirurgie. Scoaterea pacienilor din mediul n care au aprut tulburrile vocale (prin internare n
spital) pe perioada tratamentului, asigur calitatea reeducrii vocale i scurtarea perioadei de tratament
(de la cteva luni la dou-trei sptmni).
n perioada de repaus vocal relativ se va face ntotdeauna o nclzire a vocii nainte de exerciiile
foniatrice, care nu vor depi 1 0-1 5 minute.
Reeducarea vocal
Astzi exist n lume o multitudine de concepii, teorii, metode si mai ales de exerciii de recuperare
vocal, n funcie de coli, autori, felul vocilor perturbate i de nevoile individuale ale pacienilor.
Pentru tulburrile vocii din cadrul disfoniilor hiperfuncionale simple, vom Prezenta metodele folosite
de noi. Este important s subliniem c noi trebuie s
am bolnavul i nu boala. Tratamentul va fi individual, privind tot complexul de val h66 vocale ?i
adiacente ale fiecrui bolnav n parte. Nu exist reete universal r ^ Desigur, conteaz ca factori de
reuit competena tehnic i cunotinele
Ductorului, dar factorul principal l constituie calitile umane ale acestuia.
Terapeutul se va purta n mod natural cu pacientul i-i va comunica tot ce-i fi uti|
resi Terapeutul trebuie s aib o atitudine de empatie, adic acea aptitudine de a ' Pe propria piele ceea
ce simte pacientul din faa sa. Empatia se opune
208
Foniatrie clinic
tehnicitii, tehnica crend adesea bariere ntre terapeutul, care tie i are soluiile gata pregtite, i
pacientul care nva. Empatia i d terapeutului capacitatea de a simi lumea interioar a pacientului
mpreun cu semnificaia pe care acesta i-o acord.
Terapeutul va avea o atitudine de acceptare a ceea ce exist ca problem la pacient, va lua n
consideraie tot i, de la nceput, nimic nu va fi neglijat sau tratat cu indiferen. Efuziunea pacientului
va fi tratat cu seriozitate, pentru c din aceasta se va putea deduce dac pacientul are nevoie i de
psihoterapie sau nu Reeducatorul i va respecta pe pacient ca pe un individ global i nu-l va socoti la
dispoziia sa, ca pe o posesiune. Astfel se va crea un climat afectiv util terapiei.
Terapeutul nu va pune condiii pacientului pentru ajutorul pe care i-l va da. Adic, nu va spune
pacientului c n-are rost s continuie tratamentul dac nu vrea s se supun programului de exerciii. Va
examina cu pacientul motivele pentru care exerciiile nu merg i va gsi soluiile corespunztoare, cu
blndee i cu angajare.
Exerciiile de reeducare vocal vor fi un anume numr pe zi (4-6) i se vor derula n cabinetul
terapeutului. Vor fi explicate: tehnica exerciiilor, modul de realizare, eventual exemplificat pe sine, i
se va rspunde la toate ntrebrile pacientului.
Antrenamentul va fi zilnic, de scurt durat (edine de 10-15 minute), sub stricta supraveghere a
terapeutului care va utiliza orga ca reper pentru voce.
Acest lucru este posibil la noi, pentru c pacienii sunt reeducai numai n condiii de internare pentru o
perioad de cea dou sptmni. Aceasta este extrem de important, pentru c astfel:
- noi scoatem pacientul din mediul nociv care a dus la apariia cercului vicios al forrii vocii;
- ntrerupem contactul cu factorii declanani i favorizani;
- putem controla respectarea repausului vocal n afara exerciiilor (pacientul va comunica prin scris);
- se poate face corect tratamentul afeciunilor supraadugate, cum ar fi congestiile cilor aeriene
superioare, afeciunile alergice, edemele, micozele etc.;
- se poate crea confortul psihologic i psihoterapia n paralel cu exerciiile foniatrice;
- se asigur ritmicitatea exerciiilor foniatrice.
n general, noi putem rezolva o form medie de disfonie hiperfuncional, care predomin, n dou
sptmni, dup care acordm nc o sptmn de concediu medical pentru reacomodarea la viaa de
familie, apoi pacientul poate ^s-' renceap munca profesional. Fa de programele de reeducare
fc^ ambulatoriu pe termene de trei-patru luni, chiar 1-2 ani, n alte ri, noi determina o economie
financiar important (concediile pltite) i scurtm durata absene de la locul de munc (extrem de
important pentru cadrele didactice, act ' cntrei).
Informaiile pe care pacientul trebuie s le primeasc de la terapeut privesc1. modul de funcionare a aparatului fonator;
2. mecanismul tulburrilor aprute;
3. modul i locul de desfurare a exerciiilor vocale.
Disfoniile funcionale
209
1. nregistrarea vocii i mai ales, unde este posibil, nregistrarea video vor oferi Centului un material
inedit i interesant n legtur cu care el va pune ntrebri,
\ n0i va trebuie s-i rspundem cu mult bunvoin, n acest fel se pot ndeprta serie de nelmuriri i

mai ales temeri privind prezena unui cancer.


2. Referitor la mecanismul tulburrilor vocale aprute, se poate explica modul cum funcioneaz
corzile vocale, ajutndu-ne de o coal de hrtie, pe care vom face schie elementare sau, cel mai bine,
folosind nregistrarea video a laringelui pacientului.
3. Modul i locul de desfurare a exerciiilor. Modul de lucru va cuprinde trei etape:
- relaxarea, prin stpnirea tensiunilor interioare, adic destinderea i mobilizarea micilor cantiti de
energie. Astfel, pacientul va deveni contient de propriul su corp, descoperindu-i imaginea;
- nsuirea tehnicilor de respiraie n cadrul comportamentului general, ceea ce implic o atitudine
fizic i mental special, privind respiraia costo-diafragmatic i poziia de verticalitate;
- nvarea exerciiilor vocale numai dup nsuirea corect a tehnicilor respiratorii i dup efectuarea
exerciiilor de verticalitate. Toate acestea ns nu sunt posibile fr stpnirea psihomotorie.
Trebuie explicat, cu rbdare, care este legtura dintre aceste etape i afeciunea vocii. De asemenea, vor
fi observate la pacieni atitudinea fa de exerciii, micrile de realizare, senzaia perceput n timpul
executrii exerciiilor; este vorba de reglajul efecturii exerciiilor.
Tehnica relaxrii m tratamentul tulburrilor vocale este foarte necesar, fiindc:
- aproape la toi bolnavii exist manifestri de efort n timpul fonaiei i vorbirii, datorate cercului
vicios al forrii vocii;
- se poate utiliza energia psihomotorie prin antrenamentul de relaxare n vederea unei fonri corecte;
- rectigarea echilibrului psihologic prin tratamentul simptomelor vocale, dndu-i acestuia o
dimensiune psihoterapeutic i pregtind pacientul pentru ^ntoarcerea la munc;
- relaxarea permite obinerea de rezultate reeducative mai rapide, mai stabile l rnai profunde; pacienii
nervoi, anxioi, emotivi sau surmenai beneficiaz foarte mult de pe urma relaxrii.
Prezentm n cele ce urmeaz cteva metode mai importante de relaxare:
Metoda antrenamentului autogeh a lui Schultz
1g Denumit i metoda autodecontraciei concentrative", a fost cunoscut din 2. Prezint mai multe
stadii, fiecare din ele fiind caracterizat de un anume fel de
Su9estie.
r
pacientul va sta n poziie culcat, cu ochii nchii.
Cai 'aza preparatorie", pacientul se va concentra asupra formulei: sunt foarte fi>: v' ^ixarea ateniei
asupra acestei formule induce o stare de detent psihic i Ca relativ.
ZIO
Foniatrie clinic
Primul stadiu. Se trece propriu-zis la sugestie n felul urmtor: pacientul va repeta n gnd: braul meu
drept e greu". El se va concentra asupra acestei formule pn ce, efectiv, apare senzaia de greutate n
braul respectiv. Odat obinut acest lucru, el trece la mna cealalt, apoi la un picior i pe urm la
cellalt. Durata unei astfel de edine este ntre 5 i 30 de minute, dup autori.
Al doilea stadiu. Acum se va obine senzaia de cldur prin concentrarea pacientului pe formula:
braul meu stng este cald". Aceast repetiie mental duce, ntr-adevr, la creterea temperaturii
braului respectiv. Apoi, aceeai metod se aplic pentru braul drept i pentru fiecare picior. Nu e vorba
aici de o impresie subiectiv , ci realmente membrele devin mai calde, datorit autosugestiei care
determin o vasodilataie local.
Urmeaz alte patru stadii: reglarea btilor inimii, a micrilor respiratorii, a sugestionrii cldurii
epigastrice i sugestia frunii reci.
Metoda nu e lipsit de pericole, condus de cineva nepriceput poate declana anxietate.
Aceste patru cicluri inferioare" pot fi completate de un ciclu superior constnd din meditaie.
Prin cele patru cicluri inferioare, metoda reprezint o psihoterapie indicat n reaciile nevrotice
superficiale, reacii psihosomatice i n dereglri funcionale diverse (Durnd l Bonsingen).
Metoda lui Jacobson
Contemporan cu metoda Schultz, este progresiv i difereniat, neutiliznd, ca n precedenta,
sugestia, ci controlul contient al tonusului muscular i al relaxrii segmentelor
membrelor.Tensionarea-relaxarea permite pacientului s obin deensionarea segmentar, stpnind
astfel musculatura. Se folosete n psihomotricitate.
Hipnoza
Hipnoza sau sofrologia opereaz prin sugestie privind senzaiile corporale i tot felul de triri
imaginare.
Prin hipnoz se pot obine stri speciale mergnd de la simple relaxri la stri de somnabulism, stri n
care pacientul devine receptiv la toate ordinele date de hipnotizator.
Aria de utilizare a hipnozei este foarte larg, n ceea ce ne privete, beneficiu hipnozei n tulburrile
vocale vizeaz n special realizarea unei relaxri convenabile n cazurile de rezisten deosebit,
permind astfel efectuarea regulat a exerciiilor foniatrice. Desigur, noi apelm la hipnoz n cazuri

extreme.
Relaxarea musculo-scheletal
&
Relaxarea privete nu numai destinderea muscular, ci i stpnirea ene/-Lr psihomotorii. Treptat, prin
exerciii, pacientul nva la fel de bine s-i destind i s-i mobileze musculatura, ntr-un mod precis
i msurat.
n.
Practic, exerciiile se fac pe un plan dur, pacientul va fi culcat pe spate Pe j Jare^cu^ sau fr pern
sub cap i sub genunchi. Pacient^
Disf oniile funcionale
211
Dartea stng i dreapt a corpului, genunchii fiind orientai uor spre exterior. Capul va fi n acelai ax
cu corpul, brbia adus spre torace. Ochii rmn tot timpul deschii. Minile vor fi aeztae pe corp, o
mn pe jumtatea superioar a toracelui, iar cealalt pe partea superioar a abdomenului, cu degetele
ntinse. Astfel, minile vor urmri micrile toracelui i abdomenului. Capul, membrele superioare i
inferioare vor fi relaxate, evitnd rigiditatea impus de repaus, pentru c nimic nu se opune relaxrii
mai mult dec o imobilitate forat.
n aceast poziie, respiraia pacientului este normal, fiziologic costo-diafragmatic, fr ca noi s-i
cerem aceasta, n momentul n care i atragem atenia, de foarte multe ori, pacientul i modific tipul
de respiraie, folosind una costal superioar sau neregulat.
n pauzele dintre respiraii (la sfritul expirului), pacientul va face micri de contracie i de relaxare
de scurt durat a segmentelor corpului ntr-o anumit ordine, de exemplu n sensul deplasrii acelor de
ceasornic, nti i va contracta mna i braul stng, gamba i piciorul stng, gamba i piciorul drept,
mna i braul drept, umrul drept, gtul i capul, umrul stng. Ritmul respiraiei va fi pstrat ct mai
constant, controlat tot timpul de minile aezate pe cuca toracic si pe abdomen. Respiraia va fi
profund, ca un suspin.
Dup cteva respiraii profunde, la sfritul unui expir, pacientul va contracta musculatura braului
stng, adic, prin mrirea tensiunii musculare va bloca articulaia minii, a pumnului i cotului, fr s
fac vreo micare de deplasare a acestor segmente sau s strng degetele minii. Se mrete progresiv
doar tonusul muscular pentru a limita micarea segmentului respectiv. Energia nu va fi difuzat n
restul corpului, cum se ntmpl de obicei la nceputul exerciiilor i, pe parcursul exerciiilor, acest
fenomen va fi eliminat. Decontracia musculaturii va fi instantanee iar acest lucru nu trebuie s fie
nsoit de deschiderea pumnului sau dezdoirea braului.
Urmeaz apoi cteva respiraii regulate i adnci, timp n care putem ntreba pacientul ce senzaie a
avut n timpul contraciei i decontraciei musculare. Braul i s-a prut mai greu sau mai uor, mai cald
sau nu, pregtindu-l pentru exerciiile de tip Schultz. Durata unei contracii progresive va dura doutrei secunde.
Contracia i relaxarea gambei i piciorului stng se execut ca i la membrul superior stng, prin
creterea tonusului muscular i blocarea articulaiei labei Piciorului i genunchiului. Decontractare
brusc. Piciorul va rmne nemicat pe P'anul pe care se afl. n timpul pauzei, pacientul va fi ntrebat
ce a simit n timpul cntraciei i decontraciei musculare.
Apoi, acelai procedeu se folosete la membrul inferior drept i la cel superior
umrului drept se face ca i cum ar fi fost tras n sus pe linie rca', fr s fie antrenat spatele sau s
se produc rotaia capului. Faa drr|ane imobji ca i mandibula.
Ridicarea capului se face ca i cum pacientul ar trebui s-i vad picioarele, n micare va fi antrenat
numai capul i gtul, fr mobilizarea spatelui sau r. paa nu va |j crispa^ g|0ta va rmne deschis. Vor
fi controlate CW e suPenoare i inferioare, care nu trebuie s participe la aceast micare. u Pa doutrei secunde, capul i gtul vor reveni la poziia anterioar fr UScarea micrii.
212
Foniatrie clinic
Se ridic apoi umrul stng dup schema aplicat la cel drept.
Apoi, ciclul exerciiilor rencepe, n total, un exerciiu va dura cea 10 minute.
Respiraia va continua tot costo-diafragmatic i treptat va deveni modul permanent de a respira n
orice condiii. Dac pacientul, la sfritul unui exerciiu de relaxare, va simi o uurare prin schimbarea
modului de a respira, asta ne obligg la exerciii suplimentare de respiraie costo-diafragmatic cu care
pacientul nu e obinuit.
Un alt set de exerciii se poate efectua cu pacientul fiind n poziie de ortostatism. Aceste exerciii nu se
recomand pacienilor cu traumatisme cervico-craniene, dureri de spate, afectarea coloanei vertebrale,
artrit cervical. Se urmrete o ntindere complet a muchilor izolai ai gtului, m. trapez si centurile
musculare anterioare i laterale:
- micarea capului n fa i n spate: capul este aplecat nainte i meninut n aceast poziie cea 10
secunde, apoi este rotat ntr-o parte i n alta, dup care, cu
0 micare uoar este dat pe spate, pacientul innd gura deschis i privirea spre cer. Durata cea cinci

secunde. Se repat de dou-cinci ori;


- micarea capului dintr-o parte n alta: capul este aplecat pe umrul drept, ca i cum pacientul^ar vrea
s ating umrul drept cu urechea dreapt ns fr a mica trunchiul, n aceast poziie capul se
apleac nainte i napoi ca pentru o ncuviinare", n acest fel, muchii de partea stng a gtului se
alungesc. La fel se procedeaz de partea stng;
- privire peste umr: pacientul va privi peste umrul drept, ca i cum ar vrea s vad ceva n spatele su
i rmne n aceast poziie cea 10 secunde. Pacientului
1 se atrage atenia c n aceast poziie trebuie s simt relaxarea i ntinderea muchiului sternocleido-mastoidian controlateral. Exerciiul se repet pentru partea opus;
- rotirea umerilor: umerii sunt rotai separat nainte i napoi, apoi bilateral. Va aprea senzaia de
ntindere i relaxare muscular;
- ridicarea umerilor: va dura cea trei secunde, dup care vor fi lsai s cad la loc. Pacientul va fi
ntrebat dac a simit contrastul dintre tensiune i relaxare i dac , n timpul cderii umerilor, el simte
tensiunea muscular cum trece din umeri spre vrful degetelor;
- relaxarea mandibulei: pacientul va cobor mandibula pn se va crea un spaiu suficient ntre dinii
molari. Limba va fi pstrat n lcaul ei cu vrful n spatele incisivilor inferiori i fr s proemine n
sus. Se apreciaz uurina i gradul excursiei mandibulei. Durata exerciiului este de trei secunde i se
va repeta de 5 ori;
- relaxarea limbii: o hipertensiune posterioar a limbii se ntlnete ' tulburrile de rezonan
faringian. Pacientul va ine limba n lcaul ei, cu vrful i spatele incisivilor inferiori i va produce
hiperextensia bazei limbii de 10-30 de ^ Astfel, partea posterioar a limbii obosete i se poate observa
imediat ameliorare a rezonanei vocii;
- alternarea limbii de pisic cu cea de oarece: pisica are limba plat, Pe ' oarecele o are cilindric cu
vrf foarte ascuit. Pacientul va scoate alternativ l aplatizat, ca la pisic, i cilindric, cum e la oarece,
fr a rotunji buzele n l g limbii (buzele vor sta departe de limb n momentul deschiderii gurii pentru
prtr limbii);
Disfoniile funcionale
213
- se recomand i exerciiile fcute cu limba scoas afar i micat ritmic de la un col al gurii la
cellalt. Mandibula va fi fix. De asemenea, pacientul va ncerca s ridice limba mult peste buza de sus
i apoi peste cea de jos, tot ritmic, dup numrtoarea unu-doi, unu-doi etc.;
- tensiunea limbii n partea ei posterioar este mult mai evident la pronunia consoanei s", dect la
pronunia consoanei ". Pacientul va trebui s contientizeze acest lucru. Prin pronunia alternativ a
acestor dou consoane se poate ajunge la realizarea unui s" moale, detensionnd baza limbii i
mbuntind astfel rezonana faringian;
- metoda mestecatului se utilizeaz pentru ameliorarea mobilitii i ntinderii muchilor feei, buzelor,
mandibulei i limbii. Pacientul va mesteca rar, cu gura deschis i plescind. Pacientul va utiliza toi
muchii buzelor, limbii, feei i mandibulei. Dac peste aceste exerciii se suprapune o fonare, datorit
relaxrii complexelor musculare, rezonana bucal va fi mult mai bun;
- masajul muchilor feei, celor din regiunea temporal, ai zonei posterioare a gtului, umerilor i a
muchilor anteriori este extrem de util i poate fi fcut de ctre pacient.
Se identific muchiul maseter ncepnd de sub arcada zygomatic, unde se preseaz cu vrful
degetelor cea 10 secunde, timp n care pacientul respir continuu. Apoi se face un masaj circular,
apsnd ferm cu vrful degetelor. Totul se repet spre marginea inferioar a muchiului maseter
(marginea inferioar a mandibulei).
Masarea muchilor temporali se face concomitent bilateral cu degetele minilor, ceea ce duce la
relaxarea tensiunii mandibulare;
- masajul muchilor gtului i umerilor: tensiunea excesiv a musculaturii posterioare a gtului apare
adesea prin poziia inadecvat a capului i gtului (nealinierea acestora). Masajul se face cu mna
stng pentru partea dreapt, apsnd cu degetele cea 10 secunde, apoi se face masaj rotator i de sus n
jos. Aceeai tehnic se folosete pentru muchii posteriori ai gtului i urmrului. Apoi se face cu mna
dreapt pentru partea stng.
Poziia corpului, gtului si capului
Opinia unanim a foniatrilor este c legtura dintre atitudinea corpului i fonaie
este extrem de important, chiar dac beneficiaz de puine studii comparativ cu
ce'e privind mecanica laringian i acustica vocal. Verticalizarea individului i
Or|entarea cu faa nainte fac parte din caracteristicile comportamentului proieciei
cale. n situaii patologice, n caz de forare vocal, proiecia vocal este greit,
ypare Aspiraia toracic superioar, nsoit de o flexiune anterioar a coloanei
erebrale toracice superioare cu pierderea verticalitii corpului, mpingerea feei
lntea gtului, crispare, alterarea funciei glotice, congestia feei.

Verticalitatea este caracteristic speciei umane.


'
obinuit ntlnim trei poziii diferite ale corpului uman:
cifr, * incovoiat (habitus astenic"), moale, picioarele n spate, lordoz lombar i ^ dorsal;
r'9id (ca un baston), crispat, micri reduse, rigiditatea gtului i capului, umerilor i toracelui;
214
Foniatrie clinic
- corpul drept, degajat, sigur pe el, cu privirea nainte, libertate n micri ale membrelor, capului,
pieptului. Este expresia unei atitudini mentale particulare de eliberare, autonomie, siguran.
Pentru corectarea poziiilor incorecte ale corpului, exerciiile nu au la baz concepii geometrice de
verticalitate, ci integreaz noiunea de verticalitate ntr-un comportament autentic, normal, ca o
respiraie normal.
lat cteva exerciii recomandate de majoritatea medicilor foniatri:
- Exerciiul I: pacientul cu faa la oglind, n poziie ortostatic, cu corpul ct mai vertical posibil, dar
fr s fie rigid, cu grij ca axul corpului s fie n prelungire cu cel al capului. Cu privirea tot timpul
nainte, i va orienta lejer faa spre dreapta pentru o secund, cu revenire din nou n fa, apoi i va
orienta faa spre stnga tot pentru o secund i din nou cu revenire n fa. Durata fiecrei poziii poate
crete pn la cinci secunde, dup nevoi. Se execut de trei ori. Micrile vor fi sigure, fr ntrzieri,
n pauzele fiecrei poziii pacientul va verifica dac privirea sa rmne fix nainte, fr a urma
deplasarea feei, dac umerii rmn nemicai ca i ntreg corpul datorit unei rotari exagerate a feei,
c axele corpului i capului rmn n prelungire ntre ele, ceea ce nseamn c extremitatea cefalic se
rotete corect n jurul axului su vertical. Bazinul nu va bascula.
- Exerciiul II: este inversul primului exerciiu, privirea i obrazul rmn fixe n fa iar corpul este cel
care se rotete. Pacientul, n poziie vertical, n faa oglinzii, i pune minile lateral la nlimea
coapselor, degetele se alungesc n jos de-a lungul custurii pantalonilor. Braele sunt uor ndoite i
coatele aduse uor anterior pentru a realiza un fel de mnere de amfor". Picioarele sunt lipite unul de
altul. Pstrnd faa i privirea nainte, n oglind, pacientul i va orienta corpul ca fiind fcut dintr-o
singur pies rigid uor spre dreapta unde va rmne cinci secunde, apoi va reveni n fa, dup care
corpul va fi rotit spre stnga tot pentru cinci secunde i va reveni la loc. Se va repeta de trei ori. n
fiecare pauz de cinci secunde, din poziiile corpului n partea dreapt i stng, pacientul va verifica
dac:
- faa i capul au rmas fixe i n-au urmat corpul n micarea sa;
- corpul s-a micat ca o singur pies.fr s se mite oldurile sau umerii;
- corpul a rmas perfect vertical evitnd orice ndoire.
Dac pacientul are dificulti n a efectua acest exerciiu, l vom sftui i supraveghea s-l realizeze
mult mai lent dect e necesar, apoi l va executa normal.
- Exerciiul III: pacientul va sta cu faa la oglind, cu picioarele deprta1.1 Pstrnd corpul perfect
vertical, el se va apleca spre dreapta, astfel c toa greutatea corpului va fi preluat de piciorul drept,
apoi va reveni la J302' anterioar, dup care va repeta exerciiul pe piciorul stng. Pacientul va rmne
secunde n poziie stng sau dreapt, exerciiul fiind repetat de cinci ori.
a
- Exerciiul IV: pacientul i va sprijini spatele de un col ieit al unui Pel;e|f' j. unei mobile sau cadrului
unei ui, n aa fel nct toate segmentele corpului, o clci pn la cap, s ating n egal msur
planul dur. Pacientul va con spaiul din zona lombar, mai greu de aliniat, i cel din regiunea cefei.
GenU ^ vor fi ntini, abdomenul retras, pieptul scos n afar, brbia retras. Este o P obositoare i va
dura doar cteva secunde. Cnd bazinul este bine plasat pe P
Disfonile funcionale
215
dur, se poate ca spinarea s se incovoaie, pierzndu-se contactul capului cu planul ^r. Acest exerciiu
fcut corect va permite mobilizarea bazinului independent de efortul toracic. Or, n mod frecvent,
ndreptarea unei basculri incorecte a bazinului este dificil i jeneaz considerabil efectuarea
controlului verticalitii i respiraiei corecte.
n realizarea corect a exerciiilor, pacientul va lua ca reper evocarea strii psihologice care corespunde
fiecrei din aceste poziii.
Repiraia fonatorie
n procesul de formare i utilizare a vocii, repiraia este esenial. Tipul de respiraie cel mai util
fonaiei este cel costo-diafragmatic. De fapt acest mod de a respira este cel fiziologic. Am mai notat
acest lucru i-l repetm: la cei mai muli oameni, dac se culc pe spate pe un pat i nu intervin n nici
un fel asupra respiraiei, aceasta se va derula sub form de respiraie costo-diafragmatic. Datorit
poziiei verticale a corpului i educaiei n coal i armat a respiraiei incorecte, umfl pieptul i
suge burta", ntlnim la o mare parte a pacienilor o respiraie costal superioar sau abdominal. Ca
respiraia s fie util fonaiei, ea trebuie s fie corijat i antrenat prin exerciii foniatrice speciale.
Pacientul va fi lmurit c respiraia fonatorie nu e acelai lucru cu respiraia vital. Exerciiile pentru
respiraia vital vizeaz mrirea amplitudinii cutii toracice, pe cnd cele pentru respiraia fonatorie

urmresc realizarea supleei i preciziei gestului respirator.


Exerciiul este un act voluntar atunci cnd se urmrete n final corectarea unei micri automate. Prin
exerciii respiratorii voluntare, treptat, putem corija micrile respiratorii automate defectuoase, dar
numai n cadrul unui program recuperator bine organizat. Corijarea unei respiraii incorecte nu se poate
face numai prin simpla observare a felului de a respira n timpul vorbirii sau cntului. Exerciiile pentru
respiraia fonatorie vor urmri precizia i naturaleea gestului fonator, ca i economia de energie.
Exerciiile laborioase, complicate i ineficiente vor obosi musculatura respiratorie, compromind
scopul urmrit.
Exerciiile respiratorii vor fi individualizate pentru fiecare pacient, n funcie de nevoile fiecruia, att
ca numr ct i ca ritm. Aceste exerciii se fac fie n poziie culcat, fie n cea vertical. Pentru situaii
speciale, exerciiile pot fi adaptate sau create pe loc.
Exerciii n poziie culcat
~ Respiraia costo-diafragmatic, fiziologic, este bine s fie realizat dup x_erciiiie de relaxare.
Pacientul va sta culcat pe spate pe o canapea i va ine o an pe torace i cealalt pe zona superioar a
abdomenului. Va sta calm i estins, dar contient de micrile toracelui i abdomenului n timpul
respiraiei, fr lr)terveni ns n derularea acestor micri:
a) inspirul va fi adnc i expirul complet cu o durat de timp egal. Se vor face a cinci respiraii, pentru
c mai multe respiraii de acest fel pot constitui, pentru '' Pacieni, o hiperventilaie cu apariia de
ameeli. Dup alte cinci respiraii cu ne obinuit, rencep exerciiile cu amplitudine mai mare.
Alternana de de exerciii va dura cinci minute, n timpul acestor exerciii, pacientul va
216
Foniatrie clinic
observa c poriunea toracelui ntre sni i manubriul sternal (treimea superioara dintre manubriu i
pube) nu se mic, poriunea dintre sni i ombilic (treime^ medie) se mic ridicndu-se n inspir i
cobornd n expir, iar treimea inferioar ntre ombilic i pube, nu se va mica deloc. Att inspirul ct i
expirul se vor face linitit cu glota complet deschis, fr crispri i contracii musculare duntoare
Aceasta este respiraia costo-diafragmatic spontan i amplificat;
b) dup ce acest exerciiu este bine nvat, pacientul va fi instruit s efectueze expirul, pronunnd
litera ss.." sau ff.." sau cel mai bine lsnd aerul s ias| printr-un orificiu creat de buze, ca la fluierat
(dar fr s fluiere). Aerul va fi expirat ncet, uniform ca intensitate i nlime a sunetului i cu o
durat ct mai lung, att n respiraia normal ct i n cea cu inspir profund. Acest fel de a expira va fi
modelul pentru realizarea vocii uniforme pe o durat ct mai lung, semn de stpnire a producerii
vocii;
c) o variant a acestui exerciiu poate fi efectuat astfel: inspirul va dura cea dou secunde, dup care
va urma o apnee de cea opt secunde, cnd pacientul st cu glota tot complet deschis i fr s se
crispeze i apoi expir n cea patru secunde. Minile vor urmri micarea de ridicare a treimii medii,
imobilitatea acesteia timp de opt secunde i apoi expirul prin contracia muchilor abdominali.
Exerciii n poziie vertical
Toate cele trei exerciii efectuate n poziie culcat i descrise mai sus vor fi efectuate, cu aceeai grij,
n poziie vertical. Foarte des apar dificulti n a respecta timpii respiraiei costo-diafragmatice, adic
este posibil ca pacientul s execute comanda umfl pieptul i suge burta", aa cum era obinuit pn
atunci. Cu rbdare, eventual relund exerciiul n poziia culcat, pentru unu-dou minute, exerciiul
poate fi nvat n una-dou zile cu toate variantele sale.
n poziie vertical, aceste exerciii vor fi fcute n faa unei oglinzi, care s cuprind ntreg corpul.
Dac pacientul se privete n oglind din profil, nu va mai fi nevoie s culeag informaiile palpatoriu
din zona toracelui i abdomenului, ci va putea observa cu privirea cele trei segmente dintre manubriul
sternal i pube. Ascultnd uierul aerului, care iese printre buze n expir, va avea astfel, pe lng
informaii tactile i vizuale, i pe cele acustice, n acest fel, ansele de a-i controla corect respiraia
costo-diafragmatic vor crete suficient de mult iar gestul respirator va fi pregtit pentru o fonaie
corect.
Exerciii vocale
Toate exerciiile precedente de relaxare muscular, de verticalitate a corpul i de respiraie fonatorie, nu
numai c pregtesc terenul pentru exerciiile vocale dar se i regsesc n acestea. Dei exerciiile
recomandate pentru reeduca^ vocal nu au nici pe departe complexitatea celor pe care le fac actorii i
cntre1 n vederea nsuirii miestriei lor artistice, n situaiile de perturbare a vocii, acest'' exerciii
sunt eseniale. Mai mult, dup normalizarea vocii, utilizarea regulat ' exerciiilor foniatrice constituie
un mijloc foarte util de a-i ameliora performane1 vocale.
Exerciiile fonatorii se fac pentru vocea vorbit i vocea cntat, iar dup gi"3^ de dificultate se
efectueaz exerciii mai simple cu terapeutul vocal i rrl'
Disfoniile funcionale
217
Aplicate cu profesorul de actorie sau de canto (declamri i partituri muzicale

ntate). Se vor face cinci-ase exerciii pe zi, de cte 10-15 minute, n condiiile
de internare n spital a pacientului. Exerciiile fcute n regim ambulatoriu sunt mai
in eficiente i se ntind pe o perioad mult mai lung, se fac de dou ori pe gjptmn cu terapeutul
vocal i sptmnal de patru-cinci ori cte 10-15 minute, singur la domiciliu.
La efectuarea exerciiilor vocale, de fapt, ia parte tot corpul prin energiile care DUlseaz n el i prin
micri uneori vizibile, alteori abia perceptibile, ale minilor, fetei, gtului, spatelui, picioarelor etc.,
cum se ntmpl n mod normal, mrind expresivitatea fonaiei. Un comportament artificial izoleaz
producia vocal de viaa psihomotorie natural, de libertatea corporal. Metoda accentului a lui Svend
Smith se bazeaz esenial pe micarea corpului nsoind producia vocal.
Exerciiile de nazonare
Utilizarea greit a musculaturii laringiene i abuzul vocal duc la obosirea aparatului fonator, la
diminuarea nlimii i intensitii vocii i la apariia hiperkineziei ca mijloc de compensare. La aceti
pacieni vocea este cobort, se aude undeva jos, hipofaringo-laringian, motiv pentru care o astfel de
voce este etichetat ca laringizat". Dup ce au fost efectuate exerciiile de relaxare muscular, de
verticalitate a corpului i de respiraie fonatorie, terapeutul vocal va ncepe exerciiile de ridicare a
vocii, de repunere n limitele ei normale. Pentru aceasta vor fi folosii toi rezonatorii i n special cel
nazo-faringian.
Practic, exerciiul se realizeaz astfel:
- pacientul va sta n picioare, cu tlpile uor deprtate, ca stabilitatea corpului s fie bine asigurat de
musculatura postural, fr s-o jeneze pe cea necesar respiraiei;
- privirea va fi nainte, musculatura corpului relaxat iar respiraia costo-diafragmatic. Dup
expansiunea costo-diafragmatic inspiratorie, ncepe retracia lejer abdominal n momentul nceperii
fonaiei. Tensiunea abdominal este meninut pe toat durata emisiunii vocale, retracia abdominal
rmnnd de abia Perceptibil. Atacul vocal va fi slab;
- pacientul, cu gura nchis, va ncerca s scoat un sunet pe nas, utiliznd expresia omului nehotrt:
hm, s cumpr, s nu cumpr...". Acest sunet, la lnceput, va fi scurt i slab, apoi intensitatea lui va
crete iar pacientul va simi pe o Paie i alta a piramidei nazale, acolo unde se sprijin de obicei
ochelarii, o vibraie care se va propaga lateral n masc". Se va pstra verticalitatea obrazului i
Contracia planeului bucal. Aceste vibraii se pot intercepta i cu dou degete,
Policele i indicele, aezate paranazal. Prin exerciiu, pacientul poate avea senzaia
a aceste vibraii radiaz nu numai de pe faa lui ci din tot corpul, ca dintr-o coloan
nr. Este extrem de important ca acest sunet s rezoneze sus, n rino-faringe i
in laringe. n momentul producerii acestui sunet, terapeutul vocal, privind
C|entul din profil, vede" locul de vibraie a sunetului. Cnd s-a obinut o
aji,erisitate a sur|etului suficient de mare, se va exersa alungirea duratei acestuia,
s^ n9nd s fie egal cu durata expirului, totul suprapunndu-se pe modelul
^ getului realizat proiectnd aerul printr-un orificiu creat de buze, ca atunci cnd sXersat durata i uniformitatea expiraiei;
218
Foniatrie clinic
- pentru a ajuta pacientul n realizarea nazonrii, l sftuim s expire foarte puin aer pe nas la
nceputul exerciiului i, legat de acest expir, va urma sunetul nazonat. n acest fel controlm
corectitudinea realizrii vibraiilor nazonrii;
- nlimea sunetului va fi plasat pe nota cea mai confortabil pentru pacient (Si-|-Mi2 pentru brbat,
Si2~Re3 pentru femeie i Re3-La3 pentru copii);
- nazonarea va fi continuat cu exerciiul M - ME - Ml - MO - MU astfel-pacientul va pronuna treipatru secunde sunetul nazal M, dup care va deschide gura pronunnd consoana M + o vocal, spre
exemplu A. Va rezulta silaba M pe care o va pronuna una-dou secunde, alternnd sunetul M (MM M - MM - M - MM - M...). Acest exerciiu va dura pe timpul unui expir, apoi consoana M va fi
nsoit de vocala E (MM - ME - MM - ME - MM - ME..). La fel se va proceda cu restul vocalelor (l,
O, U);
- ca i la exerciiul precedent, respiraia va fi costo-diafragmatic, atacul vocal dulce, chipul va fi
vertical, opunndu-se tendinei de a mpinge faa nainte cu fiecare emisiune vocal;
- dup fiecare emisie, pacientul se va feri de nchiderea brusc a gurii pentru a evita apariia tensiunii
musculare a planeului bucal;
- n acest fel, dup epuizarea exerciiilor cu M + o vocal din cele cinci, vom observa c vocea sun
bine, n masc, hiperkinezia laringian dispare iar vocea devine clar, emis fr efort;
- apoi, putem nlocui consoana M cu oricare din consoanele alfabetului nsoite de sunetul R": BRA BRE - BRI - BRO - BRU, CRA - CRE - CRI - CRO - CRU etc., obinnd astfel, cu ajutorul consoanei
R" bine vibrat, o suplee articulatorie mai mare, eliminarea tuturor contraciilor excesive ale
musculaturii faringo-mandibulare;

- dup efectuarea corect a exerciiilor de mai sus timp de una-trei zile, vom putea schimba treptat
nivelul nlimii vocii, din ton n ton, n sus i n jos. De asemenea, durata silabelor poate fi mrit sau
scurtat, modificnd astfel ritmul;
- ntre seriile de silabe, vor fi respectate pauze de cteva secunde;
- nlimea consoanei ca i a vocalei va fi aceeai la nceput, apoi consoana va putea fi cobort treptat
pn la un sfert de octav.
Coborrea sunetului
Dup ce sunetele au fost bine simite vibrnd n masc", le vom cobor m cavitatea bucal, de unde
vor fi emise n aerul din faa cavitii bucale, astfel:
- pacientul va pronuna de dou ori M - M, dup care va continua pronunnd OA - OA - OA de trei
ori. Silaba OA va fi realizat prin exagerarea micrilor de articulare, mpingnd buzele mult nainte
pentru O" i trecnd gradat la A1;
- apoi va efectua ME - ME de dou ori, urmat de IE - IE - IE de trei ori. IE va fi pronunat ca un l"
moale, slav, la realizarea cruia va participa limba, lindu-? vrful, i ndeprtarea colurilor gurii;
v
- ultimul exerciiu va consta din pronunarea silabei MO - MO de doua o > continuat de UO - UO UO de trei ori. Pentru pronunarea vocalei u", buzele v fi proiectate mult nainte, ca ntr-o joac.
__
ge
O dat cu aceste exerciii se realizeaz o pronunie corect, fcndu
totodat o foarte bun gimnastic pentru musculatura feei, combtnd contra
ct
Disfoniile funcionale
219
patologice ale unor muchi. Exerciiile de nazonare sunt necesare numai pentru ridicarea vocii
laringizate" i antrenamentul cavitilor de rezonan, fr s lase amprenta nazal asupra vocii, aspect
care se rezolv tocmai prin exerciiul coborrea sunetului".
Numrtoarea
La nceput vom pronuna doar primele trei cifre (1 - 2 - 3) cu grij ca atacul s fie moale, nlimea i
intensitatea sunetului convenabile, prelungind durata articulrii. Sunetele vor iei uor, ca i aerul din
plmni, fr crispri, fr s exagerm contracia abdominal la sfritul expirului.
Dup aceea vom numra pn la 5, apoi pn la 10 i de la 10 la 1.
Numrtoarea va fi realizat n acelai fel ca i exerciiul M - ME - Ml -MO - MU, pe un ton cu
intensitate i nlime constante pe durata unui expir.
Pacientul va repeta ntocmai dup exemplificrile terapeutului vocal, ceea ce va solicita o mare precizie
i concentrare mental.
Ritmul numratului poate varia de la lent la alert, realiznd n final numrtoarea de comand 1 - 2 - 3,
1 - 2 - 3.
Sunetul va fi n cavitatea bucal, nu se va mai simi nazonarea iar ceilali parametri ai vocii vor fi atent
supravegheai.
Pot fi utilizate diverse variante, n funcie de nevoile pacientului. Spre exemplu, se poate numra
variind nlimea tonului cu o not. n acest fel, numerele fr so vor fi pronunate mai jos cu un ton
fa de cele cu so.
De asemenea, putem numra trei cifre urcnd nlimea din ton n ton, cobornd apoi la fel, din ton n
ton pentru urmtoarele trei cifre.
Se mai poate fona numrnd 1 - 5 din ton n ton, apoi vocea rmne uniform pe una din vocale, n
platou, ca apoi s coboare tot din ton n ton de la 5 la 1.
Dac vocea pacientului este acceptabil, se poate numra urcnd din ton n ton de la 1 la 8 (o gam
ntreag) i apoi cobornd de la 8 la 1.
Vocalele
Pronunarea celor cinci vocale, legate, cu aceeai nlime i intensitate, cu viteze variabile (A -E-I-O-U
sau A-E-I-OU- -A-E-I-O-U- -A-E....-) grupate Si pronunate de mai multe ori n cursul aceleiai
expiraii. Va fi observat, comparativ, ntre vocale, claritatea i corectitudinea fiecrei vocale. Exerciiul
cnstituie o gimnastic deosebit de eficace pentru realizarea interaciunii dintre Producia vocalelor i
articularea vocalic.
Cititul monoton
nlimea sunetului, pentru majoritatea exerciiilor, corespunde notei pe care lecare pacient o poate
realiza cel mai confortabil. Aceast not difer de la pacient av Pacient. La acest nivel al sunetului ne
raportm cnd socotim c sunetul trebuie ea 'ie mai sus sau mai jos fa de media pe care s-a exersat.
Pentru c acest reper se foarte important, ca s-l putem fixa mai bine pe scoara cerebral, vom exersa
"ind monoton. Se va alege o jumtate de pagin de text uor de pronunat, text are va fi citit monoton:
dup un inspir amplu, corect fcut, pacientul va citi (dup Amplificarea terapeutului vocal) pronunnd

toate cuvintele la aceeai nlime i


220
Foniatrie clinic
intensitate, legate ntre ele, nerespectnd nici un fel de punctuaie, ca i singur fraz, foarte lung.
Cititul va fi ntrerupt la terminarea aerului din ''o cnd tonul nu va cobor ca atunci cnd ntlnim
punctul de la sfritul unei f ^n> va face o nou inspiraie i va fi continuat cititul, ca mai nainte, pn
se?26'Ss textul. Exerciiul va fijeluat pn ce toate cuvintele vor fi pronunate eqal ?rrTl'n fr nici o
intonaie, n acest fel se antreneaz vocea medie", nivelul de 'rfr dar pentru sunetele aflate mai sus"
sau mai jos" de acest reper.
eterinj
n momentul n care pacientul stpnete bine tonul mediu i la orice sol' poate reproduce nota pe care
se afl acesta, se va trece la cititul cu intonai "^
Cititul cu intonaie
Pe lng respectarea strict a punctuaiei i a pronunrii corecte a fiec cuvnt, vom cere pacientului s
imprime vocii sale felul n care citesc crainicii ^ radio i TV (intonaia, poate mai accentuat,
teatralizarea modului de a cfo inflexiunile care s scoat n relief semnificaia cuvintelor vor dezvolta
nu numai priceperea de a emite sunete n raport cu nelesul lor, dar vor ajuta pe profesionitii vocii
vorbite s-i corecteze defectele de pronunie, ajutnd la realizarea miestriei artistice).
Cititul se va rezuma tot numai la o jumtate de pagin, text care va fi citit de foarte multe ori n cadrul
exerciiilor pe o durat de una-dou zile. La primele lecturi, o parte din atenia pacientuluui va fi atras
de coninutul materialului, motiv pentru care nu va obine o performan. Dup cteva lecturi atente,
coninutul textului fiind cunoscut, pacientul se va concentra n totalitate numai asupra felului cum
citete" i nu ce citete". Cu mult atenie va fi respectat relaxarea muscular, verticalitatea corpului,
respiraia fonatorie i producia vocal.
Fonri accentuate
La pacienii cu insuficien glotic persistent, ca n disfoniile h iperf u naionale i hipofuncionale, n
pareze i paralizii ale coardelor vocale, n status dup ablaia nodulilor vocali mari, polipilor, chisturilor
este nevoie de exerciii care s corzile vocale i s combat pierderea de aer n timpul fonaiei prin
insuficient.
Fonrile accentuate dau rezultate mai bune cnd sunt nsoite de micri ale corpului i membrelor
superioare i inferioare, ca n sistemul d al lui Svend Smith. Deci avem dou elemente, cel fonator i
cel al micm care vor fi sincronizate perfect.
Elementul fonator const n emiterea sunetului vocal, astfel:
_
eieia|te
- se pronun un a" exact pe sunetul mediu pe care s-au fcut ^^ exerciii, cu intensitate slab, cu
scopul de a ne ncredina c suntem exact p^ ^ sunet mediu. Faptul este important pentru c partea de
exerciiu care urm
, face cu o intensitate vocal foarte mare i dac nu utilizm tonul corec, strica
mai mult dect repara;
- dup acest aas scurt (o secund) urmeaz sunetele puternice cu prima vocal din silab:
a-AU-AU-AU a-AI-AI-AI

Disfoniile funcionale
221
a" este nlocuit de celelate vocale, astfel:
o-OU-OU-OU 0X5I-OI-OI
Jxju-uu-uu
u-UI-UhUI
p|ementul constnd din micarea corpului i a membrelor poate fi mai simplu care a pumnului strns n
aer, efectuat exact n clipa nceperii fonrii poate ' m mult) sau mai complex (pacientul va flecta
genunchii, va ndeprta coatele de aJu cu mna dominant va stnge pumnul i va efectua o micare n
cerc din '"untru n afar, asta n timp ce tot corpul urmeaz micarea de flectare i deflectare a
genunchilor). Aceast micare va fi perfect sincronizat cu elementul fonator, pe durata acestuia. Dup
efectuarea primului exerciiu (a-AU-AU-AU), vocal se va face o pauz de dou-trei secunde, timp n
care micrile corpului si braului continu n acelai ritm, dup care elementul fonator se recupleaz
iar cu cel fizic. Dup trei-patru exerciii, dac apare oboseala, se va face o pauz de unu-dou minute,
dup care exerciiul se reia;
- se pot face o seam de variaii, n funcie de nevoile pacientului se poate dubla prima vocal din
silabele exerciiului, lungind astfel intonaia:
a-AAU-AAU-AAU

a-AAI-AAI-AAI
e-EEI-EEI-EEI etc.
Desigur, descrierea amnunit a acestui exerciiu, cu toate subtilitile i variantele posibile, nu e cu
putin, ca de altfel i a exerciiilor descrise pn acum. Exerciiile se nva practic pe viu, n cabinetul
terapeutului vocal, folosind orga i wnd crearea de variante ad-hoc, n funcie de tulburrile vocale
ale fiecrui Pacient, ceea ce presupune o imaginaie bogat.
Fonrile brute
Pentru insuficienele glotice mari, greu de redus cu exerciiile descrise pn scurt" $if P0t ut'''za
fonrile brute. Cu maximum de intensitate a vocii, ntr-o fonare NA , sc' Padentul va pronuna: ^E-HIHO-HU nntr|_||-f_Q|_i i iu
de maro63' U Pauze dup fiecare exerciiu, avnd n vedere efortul vocal deosebit
.6xercijjuen*'' cu disodii (disfonii ale vocii cntate) vor efectua, mai nti toate, ndrumarQPentru vocea
vorbit, dup care vor exersa tere, cvinte, septime sub ^ terapeutului vocal.
9>!erciiu. U antrenarnentul vocal privind intensitatea vocii, se poate face urmtorul '
Pacientu' va fna fiecare vocal pe nota medie (nota cu maximum .vca'' Pe care s-au fcut celelalte
exerciii de pn acum), ca un fel de verificare a vocii, cu o intensitate medie; __ __
222
Foniatrie clinic
Cu
i. n
perfect simetrice;

Fig. 6.5 Creterea i descreterea intensitii


- apoi va fona tot pe vocale pe nota medie, pornind de la intensitateaz~ mrind progresiv intensitatea
pn la cea maxim n momentul n care va co
i jumtate din aerul inspirat. Jumtatea cealalt de
aer o va consuma fona ^ intensitatea vocii descrescnd, pn la zero, o dat cu terminarea exp
r'
acest fel, nregistrarea grafic va avea un aspect fusiform, cu cele dou iu
'- - - -
'Ctai
- acest exerciiu permite obinerea abiliti excelente n a stpni variaiile intensitate din vocea
cntat.
e
Pentru exersarea variaiei nlimii V0ri cntate, sunt utile urmtoarele exerciii:
- mai nti pacientul va fona de cteva or cele cinci vocale pe vocea medie, cu intensitate medie;
- apoi, fonnd tot cu intensitate medie, va executa fiecare vocal cu o nlime crescnd
uniform, pn la limita superioar a ambitusului su vocal, de unde va cobor pn la limita inferioar a
ntinderii vocale, durata exerciiului fiind acoperit de un singur expir;
- dup repetarea de cinci ori a acestui exerciiu se va face o pauz de 30 de secunde, dup care
exerciiul va mai fi repetat de dou ori cte cinci, tot cu o pauza de 30 de secunde ntre ele;
- n continuare, vocea, n loc s urce, va cobor de la nota medie spre limita inferioar a ambitusului, de
unde va urca lin pn la limita superioar a ntinderii vocale, cu aceleai pauze ca la exerciiul
precedent;
- ultimul exerciiu va fi mai complex, pornind de la nota medie, vocea va urca
pn la limita superioar a ambitusului de unde va cobor, ca ntr-o alunecare lin, pn la limita inferioar a ambitusului, de unde va urca din nou tot lin pn la nota medie;
- repetarea acestui exerc'Jg|(je permite efectuarea a 3, 5,^ 7 asn
B
Fig. 6.6 Exerciii pentru nlimea sunetului vocal
A. Vocea urc de la nlimea medie pn la limita superioar a ambitusului, de unde alunec
uniform pn la limita inferioar a ambitusului
B. nti vocea coboar i apoi urc dup schema de mai sus
C. Vocea urc i coboar uniform ntre limitele ambitusului pe durata unei respiraii, apoi se
repet dup mici pauze
inci
urcri i coborri complete, 9 ntre ele, ca ntr-o alun** uniform.
Un astfel de exerciiu, corect, folosete extrem pentru antrenamentul voca trecerea de la registrul de P'
de cap (F) sau falsetto (B)Un exerciiu a56013"^, realizarea vocii de si const ntr-o emisiune vocal pe o tonalitate ere: durat
de dou-trei secu

Disfoniife funcionale
223
str, astfel ca pe timpul efecturii exerciiului obrajii s fie umflai datorit "2unii suflului fonator. P
Forma curbei poate avea dou vrfuri, imitnd sirena poliiei.
Ffectul acestui exerciiu este compensarea excesului de presiune subglotic
o contrapresiune supraglotic. Se obine astfel o coborre a diferenei de
p iune supra-/ subglotice, care
pr!mite realizarea produciei sonore
2 bun calitate n unele disodii, unde
, rtarea vocii este evident (n disfonii
u contracia benzilor ventriculare).
Reglajul tonului vocal prezint un interes cu totul deosebit n msura n care el interfereaz cu ali
parametri acustici i cu aspectele mecanice i psihologice ale vocii i comportamentului vocal.
La mai mult de 50% din cntrei, nu exist probleme n ajustarea

B
Fig. 6.7 Voce de siren"
A. cu un vrf
B. cu dou vrfuri
nlimii, ei cnt corect. Pacienii cu disodii se plng n primul rnd c nu mai pot cnta corect, cnt
fals. Dar, la cei mai muli dintre acetia, n timpul examenului vocii cntate, se constat, din contr, c
ei pot emite un ton corect. Pentru acetia, relaxarea muscular i punerea la punct a suflului fonator
rezolv problema. La 5-10% din pacieni, problema reglajului tonal se pune cu certitudine i e nevoie
de intervenia foniatrului. Pacientului i se va explica cu grij c ajustarea vocii este necesar pentru
antrenamentul vocal, c problema nu este complicat i este simplu de rezolvat.
Pentru a distinge caracterele acustice ale sunetului muzical, pacientul va iri vocea i gestul minii
terapeutului vocal, care va desena n aer curba vanaiei nlimii, intensitii i timbrului vocal:
-pentru variaia nlimii sunetului, terapeutul vocal va emite un sunet variabil Con'na|t|me (de exemplu
sunetul de siren emis cu gura nchis) la o intensitate
intene-?entru vanaia intensitii, va fi emis un sunet cu nlime constant, dar cu
_ltate crescnd i descrescnd;
!jnte ntru variaia timbrului, va fi emis un sunet pe diverse vocale, cu nlimea 3 constante> dar mai
mult sau mai puin deformat prin guturalizare sau
a repeta sunetele emise de terapeutul vocal, urmrind micarea Vr''nrea
are c'eseneaz "m aer
curba sunetului exemplificat. Aceste exerciii ectiv! e ^' aP' analizate mpreun cu pacientul,
procedeul oferind un grad evitate
%'aprPus J%t
i Su
vor fi repetate pe sunete din ce n ce mai deprtate de nivelul et emis pe nota medie. Apoi,
pacientul va repeta sunetul precedent i Jr
s fie exersat. Acest exerciiu este util pentru a
perfeciona o a 5' .rePrducerea sunetelor la comand. Uneori, pacientul emite anumit distan de
sunetul exemplificat de terapeutul vocal,

224
Foniatrie clinic
meninndu-se la repetarea exerciiului de multe ori. n acest caz, deficiene a sunetului emis de
pacient, pe o nregistrare vocal, uureaz c ei. Dac perturbarea vocal este rezistent, atunci pacientul
va fi investin ^^ punct de vedere psihologic.
at din
Disfoniile funcionale complicate
Disfonia hiperfuncional netratat la timp poate duce, progresiv, la modif v organice ale structurilor
corzilor vocale, n acest caz, putem vorbi de apar'r" complicaiilor organice ale corzilor vocale
determinate de disfonia hiperfuncional
Cordita hipertrofc simpl difuz Garel
Se manifest printr-o roea a corzilor vocale pe toat suprafaa lor prezentnd o mucoas ngroat
printr-o reacie edematoas, dnd un aspect de corzi vocale tumefiate.
Cordita hipertrofc verucoas Wirchow

Se caracterizeaz printr-o rocat a corzilor vocale, mucoasa prezentnd neregulariti, granulaii


presrate pe suprafaa acestora, dnd un aspect crenelat marginii corzilor vocale (Le Huche,1990).
Nodulii corzilor vocale
n mod obinuit, nodulii corzilor vocale sunt ngrori ale mucoasei localizat pe marginea liber a
corzilor vocale, la unirea treimii medii cu cea anterio< Aceast localizare corespunde funcional
jumtii prii membranoase a corz vocale. Poate s apar i numai un nodul pe o coard vocal.
Primul care a descris nodului vocal sub denumirea de chorditis tuberosaa Turck n 1866.
v torlt
n 1896, Botey consider aceast leziune ca o calozitate aprut o malmenajului vocal.
j(jer
n 1935, Tarneaud face un studiu important despre nodulii vocali i co
^ c acetia apar n cadrul
disfoniei funcionale, stabilind noiunea de /aw disfuncional.
perell
Nodulii predomin la sexul feminin (809 femei fa de 181 brbai dup 1972 i 69 femei fa de 4
brbai dup Le Huche, 1990).
La copii este invers, bieii fac mai des noduli dect fetele.
Cei mai muli noduli apar ntre 20-30 ani.
Dup profesie, majoritatea nodulilor (ca i a disfoniilor) apar ^" ~ft~**rr.+i .-i nntnri -wnnati
nrpnti. nrainid y i radio etC.
Oesophagus (m hiatus oesophagus)
M Irapezius
V cav d inferior (in foramen venae cavae) Pars lumbaris diaphragmahs
Aorta (in hiatus aorticus)
M. transversospmahs
M erector urmei
M latissimus dorsi
M serratus anterior

Centrum tendneum
/
M rectus abdommis Pars sternahs diaphragmatis
M obhquus abdomins externus
Fig. 3.2 Diafragmul. Faa superioar (dup Sinelnicov)

M omohyoideus
M. pectorahs minor M. pectorahs major
M deltoideus
M. sternocleidomastoideus M. trapezius
Fascia pectorali-, (lamina profumh)
V ceph ;a
M obhqu
V saphena
Fumculus spermaticus
M pectoralisn
' deltoideus
vi serratus,,
[ntersectiones u dmae
M transv. .s abdomffli*

Fig. 3.3 Muchii trunchiului. Aspect anterior (dup Sinelnicov)


Protuberantia occipitalis externa
M. sternocieidomastoideus
M deltoideus
M mfraspmarus
Tngonum lumbale
m; ohkiji;;-. ahdominis iniornus)

Fig. 5.1 Laringe normal


Fig. 5.4 Video-stroboscopul laringian KAY9100

Fig. 5.5 Fazele de deschidere i nchidere a glotei


dintr-un ciclu vibrator complet (primele zece imagini,
dup care se iniiaz un alt ciclu glotic).
Imagini obinute cu stroboscopul KAY

Fig. 5.6 Un ciclu glotic complet obinut cu ajutorul a 20 de


imagini stroboscopice (Kay Elemetrics Stroboscopy System). Astfel de imagini sunt foarte utilt*
nt>ntr<, n,i<-t,i0------DUV
J ia
Jitt
RAP
PPQ

sPPQ
vFo
ShdB
Curreu. lues
Jit =303.' ,ls| JJU . 6.34 j,
RAP r 3.78 x
PPQ = 3.63 x
sPPQ = 3.44 x
vfo = 6.74 x
SMB = O
<IB
Shi* = 8.60 x
Ualu

Jita , m
us ffi
Jitt HAP
PPQ
sPPQ
vFo
ShdB
Shin
,04 x = O.bB x = O.84 x e i.OZ x = 1.10 x = 0.35 48 = 3.81 x

F/g. 5.10 A. MDVP ntr-o paralizie a corzii vocale stngi


Catwre Bata Uew Shcw Speak finalyzt St*ts
Fo = 11.3 Hz

Graph

F/g. 5. /O S. MD\/P n cazul unei disfonii hiperfuncionale supr& ^se

Eaif

Haoros

fig. 6.1 Hipercontracia endolaringian n lonape: micorarea distanei dintre aritenoizi i ep/g/of,
bombarea benzilor ventriculare, care M s acopere o glot insuficient, congestia mucoase; prin staz
vascular datorit hipercon-tegfef musculare ce mpiedic rentoarcerea venoas
Fig. 6.2 Disfonie hipofuncional: hipotonia corzilor vocale cu mucoas flasc (n micarea
de abducie, mucoasa marginilor libere a
corzilor vocale pare s se dezlipeasc" una de
alta, glot cu insuficien mare, voce de benzi
ventriculare n fonaie

8 hiperfuncional cu
!nformde
(rsturnat)

Fig. 6.4 A. Insuficien glotic posterioar triunghiular


Fig. 6.4 B. Pseudonc li posteriori

Fig. 6.4 C. Insuficien glotic longitudinal

(8 Noduli spinoi, disfonie hiperfuncional cu glot n form de clepsidr"


________________________________________________j
Fig. 6.9 Nodul edematos pe coarda vocal stng

hemangiomatos
Fig. 6.11 Kissing-noduli, secreii albicioase
aderente n zona nodulilor, insuficien glotic
n form de clepsidr"

F/g. 6.12 Kissing-noduli edematoi cu secreii,


insuficien glotic i dilataii vasculare (semn
de suferin endolaringian) la o renumit
cntrea de muzic uoar
F/g 6.13 Nodul pe coarda v. li ' i edem pe coarda vocal, st Congestie subacut endoi 'ring/an

r fi/5 Seciune printr-un nodul vocal tratat i insulina: fibrele elastice i de colagen apar fragmentate

Fig.6.14 Nodul pe coard vocal: A. seciune nainte de insulinoterapie


-----------_______
F/g 614 Nodul pe coarde '^^'sjnie hiperfuncional cu insufi-B seciune dup insulinoterap '
' Kissing-noduli la o cntrea de
edemului, a infiltraiei inflamatorii,
r3 u?ar:
epiteliului)
nainfe de insulinoterapie

Fig. 6.18 Acelai caz: B. dup 12 edine de insulinoterapie

Fig. 6.19 Disfonie hiperfuncional cu insuficien glotic, hipertrofie de benzi ventriculare i nodul pe
coarda vocal stng, la un cntre
de oper: A. nainte de insulinoterapie
Fig. 6.19 Acelai az: B. dup insulinotei ipie

Fig. 6.20 Disfonie hiperfuncional cu insuficien glotic moderat i kissing-noduli edema


toi incipieni: A. nainte de insulinoterapie
Fig. 6.20 B. dup
fy. 6.21 Chist de retenie pe coarda vocal mapt. Insuficien glotic. Vase sanguine proeminente care
converg spre chist

Fig. 6.22 Femeie, 28 ani, chisturi bilaterale


pe faa superioar a corzilor vocale, disfonie
hiperfuncional

', sub nodul retenie)


Fig. 6.24 Pseudochistul seros

F/g. 6.25 Edem fusiform bilateral


A
^^gl^^^^^H^^HHi^^BL .^^HJ F/g. 6.26 Edem Re/n/ce b/7, feral l

^---------------------------Fia 6 28 Polip hemangiomah -s PH


Rg. 6.27 Laring/f cron/c pseudom/xomafoaa
voca/ dreap(

. 6.29 Polip sesilpe coarda vocal dreapt


Fig. 6.30 Polip pediculat pe coarda vocal stng

polip gigant pe coarda vocal dreapt SaWne dilatate la baza de implantare


Fig. 6.32 Ulcer de contact cu laringit cronic
hipertrofic m comisura posterioar i urme pe
mucoas a refluxului gastroesofagian

Fig. 6.33 Ulcer de contact cu proliferare

granulomatoas a mucoasei n dreptul


aritenoidului stng
Fig. 7.1 Laringit cronic hipertr fic bilaterali cu zone leucoplazice la un b at de 53 ani fumtor i
consumator c alcool
Fig. 7.4 Sulcus vocalis bilateral

Fig. 7.2 Laringit cronic hipertrofic bilateral


cu sinechie anterioar dup biopsie, la un brbat
de 66 ani, fost cntre de cor, fumtor, infecii
laringiene repetata, efort vocal excesiv
Fig. 7.3 Laringit cronic hip malignizat pe coarda voca # t brbat de 65 de ani, consu
fumtor
eratinizat pe coarda vocal Dreapt

Fig. 7.5 Dislocarea anterioar a aritenoidului drept

Fig. 7.7 Papilomatoz laringian

F/g. 7.8 Laringe la un brbat de 52 ani cu pap/tom fn treimea anterioar a corzii vocale drepte, sulcus
vocalis pe coarda vocal stng, ulcer de contact, insuficien glotic mare
Fig. 7.9 Granulom postintubaior, l pe coafa vocal stng
Fig. 8.1 Membran laringian congenital dubl, la o tnr de 17 ani

Fig. 7.10 Granulom dup ndeprtarea dublei


membrane congenitale din jumtatea anterioar
a glotei, la o tnr de 17 ani
Fig. 7.11 Cancer al corzii voca jjjl invadarea comisurii anterioare
Aritenoidul drt '
Kissing-noduli, la un copil de 7 ani,
tratai cu insulina: A. fnainte de insulinoterapie

>/ Morgagni drept.

Fig. 8.2 Disfonie hiperfuncional cu


kissing-noduli i glot n form de clepsidr", la
un copil de 8 ani

Fig. 8.3 Acelai caz: B. dup insulinoterapie

Fig. 8.4 Disfonie hiperfuncional cu kissing-noduli tratai cu insulina, la un copil de


11 ani: A. nainte de insulinoterapie
Fig. 8.4 Acelai caz: B. dup. insulinoterapie

Fig. 8.5 Biat de 15 ani cu cruste hematice


laringiene dup efort vocal intempestiv la un
meci de fotbal

Fig. 10.1 Paralizia postviral a corzii vocale


stngi.
Coarda vocal stng concav, flasc, n abducie, insuficien glotic mare, dificil de compensat
Fig. 10.2 Paralizia nervului laringeu superior i
recurent stng cu subdenivelarea corzii vocale
stngi i staz salivar n sinusul piriform stng.
Insuficien glotic mare

_
pp
%. 11.1 Cordit vasomotorie , 47 ani. Desen vascular accentuat cu fricoase, kissing-noduli incipieni,
congestie n zona aritenoidian
Fig. 11.2 Subfuziune sanguin pe coarda
vocal dreapt
Disfonie hiperfuncional cu noduli i insuficien glotic, hipercontracia endolaringian

Fig. 11.3 Puncte hemoragice n zona de elecie


a formrii kissing-nodulilor, aprute dup efort
vocal abuziv, la un profesionist vocal
Fig. 11.5 Monocordit hemorac dreapt
nodul vocal, la un preot de 45 s, , hemoragie
aprut dup un efort vocal ex> s/V n (Impui
unei infecii a cilor aeriene uperioare

.12.1 Glot ovalar, hipertrofie de benzi ventriculare


Fig. 12.2 Hipertrofie de band ventricular
stng. Vibraia corzilor vocale normal
Fig. 11.4 A. Hemoragie subepitelial a corzii vocale drepte, kissing-noduli edematoi, insuficien
glotic la o cntrea de oper n vrst
de 42 ani, dup un efort vocal intempestiv n prima zi de menstr

Fig. 11.4 B. Acelai caz de tratament i repaus v.


'f'*'3 Voce de benzi ventriculare: sPiraie se observ cicatricea dup cordectomia dreapt
Fig. 12.3 Acelai caz:
B. n fonaie, benzile ventriculare se acoleaz,
mascnd coarda vocal restant

F/gr. 14.1 Disfonie spasmodic, hipercontracia


endolaringian excesiv n fonafie la un brbat
de 68 ani. Secreii albicioase n glot

Fig. 15.1 Aspect laringian n cadn


premenstrual": sufuziune sanguin,
i ectazie vascular pe coarda w
edem moderat pe marginea libe
corzi vocale

1 a anm
l

Fig. 17.5 Protez traheo-esofagian vizibil prin traheostom


^____________
_________^_ZLI__________________22S
Nodulii vocali apar n cadrul disfoniilor hiperfuncionale deja constituite de mai mult timp (luni, ani) i
netratate la timp. n mod obinuit, nodulii sunt bilaterali.
Etiopatogenic, nodulii se formeaz n condiiile existentei unei hipotonii (prin oboseal) a corzilor
vocale, n cele dou treimi anterioare i a prezentei unui debit de aer glotic excesiv. Cu ct fluxul de aer
este mai important, cu att nchiderea glotic este mai brusc. Acest lucru se explic prin existenta
efectului Bernoulli: cu ct curentul de aer este mai rapid, cu att presiunea negativ rezultat la nivelul
mucoasei marginilor libere ale corzilor vocale este mai mare, deci fora de suc{iune mrit i o
nchidere glotic mai brutal.
Datorit fluxului de aer excesiv, cele dou treimi anterioare (partea musculomembranoas) ale corzilor
vocale hipotone sunt mpinse n sus, cu convexitatea superioar si n zona vrfului acestei convexitti
se produce ocul cel mai important la fiecare adductie a corzilor vocale (Le Huche).
ocul repetat cu fiecare ciclu vibrator este cauza care determin ngrosarea epiteliului corzilor vocale n
acest punct precis, care corespunde unirii treimii anterioare cu treimea medie a corzilor vocale. Este
vorba de izbirea marginilor libere ale corzilor vocale i nu de frecarea acestora, cum s-a crezut, n acest
punct al traumatismului maxim se adun secreiile albicioase din cadrul disfoniei hiperfuncionale,
nainte de a se forma nodului, perla de secreie mucoas indicnd, parc, locul unde urmeaz s se
constituie nodulii.
Simptomatologia subiectiv este aceeai ca la disfonia hiperfunctional simpl: nepturi, dureri
musculare, uneori cu caracter spastic, oboseala vocal la efort vocal intens i prelungit, ineficienta
vocal etc. Pacienii i apreciaz vocea deficitar, mai ales la cntat, ca neplcut i ncearc voluntar
s i-o schimbe, spre exemplu cobornd-o ca s fie mai bine auzit.
Semnele obiective
O simpl ascultare a vocii alterate nu permite s se precizeze auditiv dac bolnavul are sau nu noduli.
Aceast problem se clarific prin laringoscopie.
Toate semnele acustice ale vocii descrise la disfonia hiperfuncional simpl se regsesc i aici. Astfel,
n vocea conversaional timbrul vocii este hrit, uneori Prezentnd desonorizri (guri n voce") i
un fsit dat de sunetul parazit datorat scprii de aer prin glota insuficient, n vocea proiectat,
timbrul se amelioreaz toradoxal, ns cu preul forrii vocii. Uneori, vocea de apel este imposibil de
tyjnut. Vocea cntat se realizeaz dificil, acutele se pierd, exist instabilitatea registrului i timbru
hrit. Rar se ntlnete diplofonie, vocea devenind bitonal.
Laringoscopia indirect sau fibroscopia pune n eviden o formaiune nodular uni- sau bilateral, pe
marginea liber a corzilor vocale, ntre treimea anterioar i
d[e n aa-numitul punct nodular".
, In funcie de reacia organismului, n acest loc de maxim traumatism, apare o Tare epitelial,
edematoas sau prin interesarea esutului vascular. Nodulii pot avea form, mrime i culoare diferit
de la pacient la pacient: rea ~ ndu/u/sp/nos apare ca un spicul albicios, dur, acoperit cu mucus.
ndeprta-. rnucusului prin tuse, relev dimensiunile reale ale nodulului (vezi fig. 6.8 0/a/>$ color),
Pg,. "7 nodului edematos, n general recent, este o tumefacie neted, moale i _ n timpul fonaiei, la
adduc{ia corzilor vocale se turtesc realiznd o Uf|cien{ glotic mai mic (vezi fig. 6.9 plan color);
n
226
Foniatrie clinic
- nodu/ii fibroi suni mai mari, cu consisten dur, datorit vechimii mai rr\^ i au suprafaa rugoas;
- nodozitatea este format dintr-un nodul mare (3-4 mm), ntlnit adesee copii;
- nodului rou sau hemangiomatos apare ca o perl roie, rotund, neteda s care s-a format pe o
sufuziune sanguin creat de traumatismul corzilor vocale n punctul nodular" (vezi fig. 6.10plan
color);
- kissing-nodulii (nodulii care se srut" sau nodulii n oglind) sunt bilaterali cu frecvena cea mai
mare. Adesea sunt inegali ca mrime, unii printr-o punte de mucus. Rar, un nodul coexist cu un polip
vizavi i se consider ca fiind o leziune reacional a polipului sau unul din noduli se transform n
polip printr-un traumatism vocal brutal i de scurt durat (vezi fig. 6.11 plan color).
Prezena nodulului pe marginea liber a corzii vocale i mrete acesteia masa i rigiditatea, ceea ce se
observ la stroboscopie.

Masa nodulilor nu este proporional cu tulburarea vocal: sunt noduli mari cu disfuncia vocal mic
i viceversa. Acest fapt se datorete gradului n care nodului interfereaz procesul vibrator al corzilor
vocale. Nodulii situai pe suprafaa superioar a corzilor vocale impieteaz prea puin vibraia corzilor
vocale. Cnd nodulii sunt asimptomatici, acetia nu vor fi tratai chirurgical. Unii cntrei faimoi au
cntat cu succes fr s-i opereze nodulii (vezi fig. 6.12 plan color).
Exist si noduli mici, care apar la cei ce fac un efort vocal intempestiv dar care dup o odihn de unadou zile, dispar spontan. La aceti indivizi nu se poate prognostica o predispoziie la formare de
noduli numai pentru apariia acestor tumefacii fiziologice". Vom avea grij s nu speriem pacientul cu
diagnosticul, r acest caz, de noduli" ai corzilor vocale, deoarece nodulii au o mare for de
stigmatizare printre cntrei i actori cu impact psihologic major. Cnd nodulii si prezeni, pacientul va
fi informat cu aceeai precauie ca atunci cnd spune pacientului c are cancer (vezi fig. 6.13 plan
color).
Examenul stroboscopic permite o apreciere corect asupra dimensiur consistenei nodulului i
gradului perturbator al fonaiei. Cnd nodului este moaie edematos i nu prea mare, n timpul fonaiei
el se turtete, se pliaz pe coar a vocal sub tensiune. Din contra, cnd nodului este dur, fibros, acesta
devine m evident n timpul fonaiei, jennd procesul vibrator.
,P
Un proces inflamator al mucoasei corzilor vocale poate masca nodulii pec i putem pune n eviden
prin stroboscopie.
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu falii noduli con depuneri de mucus aderent de
culoarea mucoasei pe marginea corzii punctul de elecie pentru formarea de noduli. Hemajul sau
tuea reP ndeprteaz falsul nodul" i coarda vocal apare indemn.
v
p$
Pseudonodulii posteriori au fost descrii la disfonia hipofuncional si 3 pot crea confuzii pentru un
examinator neavizat. Aceste tumefacii apar' ,.g
mucoasei corzilor vocale se observ n respiraie, se afl ntre treimea
posterioar n zona apofizelor vocale, n general apar bilateral. Sunt cu de noduli i se datoresc unei
deficiene de tensiune a corzilor vocale, ' rotaie intern a apofizelor vocale, creia i se adaug, uneori,
o uoara
to
Disfoniile funcionale
227
mucoas. La punerea n tensiune a corzilor vocale, pseudonodulii posteriori" H'spar, fapt observabil la
stroboscopie.
Chistul corzilor vocale se afl n grosimea corzii vocale, proeminnd pe fata
nerioar ca o ridictur neted, aproape de marginea liber a corzilor vocale.
ctroboscopul permite diferenierea, relevnd caracterul ncrustat n grosimea corzii
cale al chistului, spre deosebire de impresia de leziune de suprafa pe care o d
Viului. Acest diagnostic diferenial este important pentru tratament, deoarece
"histul nu va ceda niciodat la exerciii foniatrice i va fi tratat chirurgical. Mai multe
amnunte ntr-un capitol urmtor.
Structura histologic a unui nodul fibros prezint o ngroare a epiteliului
glpignian pluristratificat care-l nvelete, cu evoluie spre cheratinizare. Datorit
grosimii inegale, la jonciunea cu corionul, mucoasa are un aspect ondulat al lamei
bzie. Corionul este normal sau parial, prezint modificri inflamatorii minime cu
dilataii capilare i infiltraii celulare de fibroblati i limfocite.
Nodulii edematoi prezint edem i infiltrat celular inflamator, pe cnd la nodulii hemangiomatoi
predomin esutul vascular.
Evoluia nodulilor: nodulii receni, moi, generai de hiperfunc/a vocal pot disprea spontan o dat cu
ncetarea cauzei care i-a format, n cazul n care forarea vocii continu iar factorii declansani i cei
favorizani persist, nodului i va mri volumul, cptnd predominant un aspect fibros, fcnd
imposibil reversibilitatea sa, n acest caz, disfonia se accentueaz progresiv. Totui, sunt i cazuri la
care se stabilete un echilibru ntre prezena i mrimea nodulului, alterarea timbrului vocal si un
oarecare grad de hiperfuncionalitate a vocii. Acest fapt denot o adaptare a pacientului (a alterarea
vocal, fcndu-l pe acesta s nu accepte vreun tratament. Uneori, astfel de alterri de timbru constituie
un farmec" al vocii pentru anturaj (vocea spart, groas) sau un efect" cutat de unii interprei de
muzic uoar.
Problema transformrii nodulului n polip aparine autorilor clasici, astzi socotindu-se c mecanismul
formrii nodulului difer de cel al polipului i anume: traumatismele repetate i regulate duc la leziuni
superficiale ale mucoasei i deci la ocrea de noduli, pe cnd traumatismele vocale violente dar limitate
n timp duc 3 eziuni profunde, inclusiv ale corionului i la formarea polipului. O leziune
n und succednd unei leziuni superficiale poate realiza transformarea nodulului ln Polip.
.

Jratamentul nodulilor vocali


: nu^misade la care trebuie plecat n abordarea terapeutic a nodulului vocal este 3devr nia este data
de nodul> Cl c nodului este consecina disfoniei. Acest :u ab| ^mP'u nu este neles de unii colegi
otolaringologi, care se mulumesc numai ntrejjfjg ,a nodu|ului, disfonia hiperfuncional rmnnd
nemodificat i care va Sub!" continuare tulburarea defonaie i va constitui surs de alji noduli n
viitor. emv ca ?n P"'mul rnd trebuie tratat cauza, adic disfonia ' ?' ap' nodulul care aPare n cursul
unei disfonii hiperfuncionale ite, iar dac nodulul este mai vechi i mare se pune problema extirprii
Dupa Peratie se va face tratamentul foniatric al disfoniei, care a Apariia nodulului. Sublinierea de mai
228
Foniatrie clinic
n afar de nodulii care dispar spontan, numai prin repaus vocal, marea majoritate a nodulilor
beneficiaz de tratamentul prin exerciii foniatrice.
Obiectivul principal al reeducrii vocale n tratamentul nodulului vocal este eliminarea forrii vocii.
Dac nodulii sunt receni, ei vor disprea n cea mai mare parte prin reeducarea vocal.
Tehnica acestei reeducri este cea descris la tratamentul disfoniei hiperfuncionale simple. Acest
tratament vocal va fi ncercat ntotdeauna ca modalitate terapeutic iniial, chiar dac nodulii par duri
i exist de luni sau ani Chiar n eventualitatea necesitii exciziei chirurgicale a nodulilor, tratamentul
vocal preoperator este esenial pentru a ajuta la prevenirea recurenei nodulare (Sataloff) Supravegherea
i tratamentul foniatric al vocii va fi de 6-12 sptmni, dup Sataloff, i de luni de zile dup ali autori.
Aceste durate ni s-au prut exagerat de lungi. La noi, durata este de dou sptmni.
ntre 1975 i 1979, noi am folosit la 112 pacieni cu kissing-noduli insulina (10-15 U.l. subcutan) o dat
pe zi i am observat clinic c nodulii s-au rezorbit dup 6-12 injecii. Pn la acea dat nu se cunotea
ns modul n care insulina injectat subcutan resoarbe nodulii vocali.
Pentru elucidarea acestui mecanism, Centrul Medical de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional
ORL (C. Bogdan, G. Ciobotaru, E. Cristescu) mpreun cu Institutul Babe (C. Ardeleanu) i Institutul
de Endocrinologie C. l. Parhon" (Beloiu) au experimentat (1979-1980) pe 30 pacieni si au pus la
punct o metod original romneasc de tratament cu insulina a nodulilor vocali. Lucrarea a fost
prezentat prima dat la al XVIII-lea Congres al Asociaiei Internaionale a Logopezilor l Foniatrilor
din august 1980 de la Washington, D.C., SUA, i publicat n voi.l cu lucrrile congresului la p.479483.
Cei 30 de pacieni asupra crora s-a fcut experimentul (28 de femei i doi brbai) au fost profesioniti
ai vocii vorbite i cntate. S-a folosit metoda dublu-orb. Jumtate din numrul pacienilor din ambele
grupe au primit insulina intravenos, cte o unitate internaional la 10 kg corp, sau placebo n condiii
de repaus vocal absolut, iar cealalt jumtate, insulina sau placebo mpreun cu exerciii foniatrice.
Desigur, nainte de experiment s-au fcut investigaiile clinice i de laborator (obligatoriu glicemia) i
tratamentul afeciunilor asociate (infecii ORL, edeme, alergii).
Pentru obinerea datelor comparative privind histologia nodulilor netratai i tratai cu insulina, prin
laringoscopie suspendat sub microscop a fost ablat i"1 nodul i examinat imediat histologic. Nodului
rmas a fost supus tratamentului cu insulina, excizat cnd volumul lui s-a redus la jumtate si examinat
histolog10' Examenul histologic a constat n tehnici histologice i histochimice obinu^ (hematoxilineozin, van Gieson, P.A.S., orcein, impregnare cu argint) examene la microscopul electronic.
Histologic, n nodulii de tip epitelial netratai cu insulina, s-au gsit modifica1"1 epiteliul scuamos:
acantoz, paracheratoz i mai rar cheratinizare, n timp ce ' corion modificrile au fost mai mici:
fibroz, puin edem i capilare, n nodulii de edematos, netratai cu insulina s-au constatat modificri
mezenchimale: ed6^ accentuat, pseudochisturi, vase capilare proeminente, uneori cu asp
Disfoniife funcionale
229
GUCEMIA

ngiomatos, infiltraii inflamatorii cronice i substane fibrinoide. Modificrile ppiteliale au constat n


special n paracheratoz (vezi fig. 6.14 plan color), n nodulii tratai cu insulina s-a constatat:
- subierea i netezirea epiteliului nodulului;

- resorbia impresionant a infiltraiei inflamatorii; _ resorbia edemului n cea mai mare parte;
- fibrele elastice i de colagen au aprut fragmentate evident (vezi fig. 6.15 plan color).
Noi am emis dou ipoteze privind aciunea insulinei:
- aciunea direct a insulinei asupra esutului nodular, dar culturile de esuturi n contact cu insulina nau fost relevante. tiam c insulina are caracter anabolizant, totui experimentul a fost fcut;
- aciunea indirect, pentru care noi am luat n consideraie efectul secundar al insulinei prin creterea
n snge a concentraiei cortisolului endogen i a adrenalinei. Cu siguran c
sunt i alte modificri pe care noi, din lipsa mijloacelor tehnice, nu le-am putut decela.
n urma injeciei de insulina, glicemia scade maxim la o or i revine la normal dup alte dou ore.
Datorit creterii cortisolului n snge, eozinofilele sanguine descresc, calculate pe milimetru cub, la
maxim timp de o or i pstreaz aceste concentraii timp de alte dou ore.
Creterea adrenalinei n snge duce la creterea Aderat a tensiunii arte-na[e, a pulsului i la modiflcri neurovegetative.
Concluzii:
- insulina este real-util n tratamentul
vocali scurtnd ^ (la una-dou spt-anO resorbia acestora; ,. ~~ cu ct noduiii sunt mai estenti, cu
att resorbia lor
V6ch- rna' raP'd. Nodulii
r|sh|' Peste 10-12 luni,
Purid puin la insulina;
90'
120'
F/g. 6.16 Scderea nivelului glicemiei dup injectarea Insulinei
EOZINORLE/mm3
30"
60'
80'
120'
Fig. 6.17 Scderea nivelului eozinofilelor dup
230
Foniatrie clinic
- cnd un nodul este vechi i mare, iar noi tim c insulina nu-l poate resorbi facem totui tratamentul
cu insulina pentru micorarea volumului, ca atunci cnd va fi excizat, incizia s fie mai mic, iar acest
fapt se tie ce importan are (vezi fin 6. 18 plan color),
- dup experiena noastr, este mai bine s se fac mai nti insulinoterapie i repaus vocal absolut (6
zile), dup care se ncep exerciiile foniatrice, dect dac toate acestea se fac n paralel;
- ce am reuit noi s clarificm a fost c insulina acioneaz asupra nodulilor vocali prin intermediul
glandei suprarenale;
- noi credem c este mult mai util s facem injecii cu insulina, ca s obligrr organismul s produc el
cortisol, adrenalin i probabil i alte substane n doze optime, dect s le administrm din surse
externe, fr nici un efect (vezi fig. 6.1> plan color).
Dac nodulii nu dispar prin reeducare vocal, atunci singura soluie eti microchirurgia, ns mai sunt
mari categorii sociale la care aplicarea microchirurgie nu este posibil. Astfel, copiii cu noduli, att de
numeroi ntre 6 i 12 ani, nu pot operai. De asemenea, muli cntrei i actori nu accept s li se fac
operaii pi corzile vocale de team s nu-i piard vocea. Sunt muli pacieni cu contraindicat pentru
anestezia local sau general, care nici ei nu pot beneficia de microchirurgie. Apoi, medicii din rile
mai puin dezvoltate nu posed aparatur si instrumentar pentru laringoscopie suspendat, ablaia
corect a nodulilor fiind o problem (vezi fig. 6.20 plan color).
Pentru aceste motive, n afara exerciiilor foniatrice, resorbia nodulilor prin folosirea insulinei este
singura alternativ la metoda microchirurgical.
Notm c nu am avut niciodat pacieni cu noduli vocali care s aib diabet zaharat insulino-dependent.
Microchirurgia nodulilor vocali
Astzi este bine statuat c nodulii vocali se opereaz cu bisturiul rece sau foarfecele i nu cu laserul. Cu
cea zece ani n urm, Mihashi i Strong de la Bostor University au fcut un studiu privind utilizarea
laserului pe corzile vocale i 8 constatat c arsura laserului, care nconjoar punctul de aciune al razei
laser ca i halou, este de 0,5 mm, pe cnd tietura unui bisturiu rece este mult mai ngus Dozarea
profunzimii coagulrii esutului de ctre raza laser este dificil de fa& Laserul cu CO2 este absorbit de
ap i dac pacientul este deshidratat, raza la5' ptrunde mult mai adnc. Un laser NdYAG nu va fi
folosit, deoarece arsura aces ^ este de 4 mm n adncime. Grosimea epiteliului corzilor vocale este de
nurna' ^ mm i nu e permis afectarea cu laser dect cel mult o jumtate din grosime altfel esutul
cicatricial va fi mai rigid dect cel normal din spaiul Reinke i ev ^ va interfera cu vibraia normal a

corzilor vocale. Aceste modificri sunt dece cu stroboscopul, chiar dac aspectul general al corzilor
vocale pare normal- (
Nodului va fi operat numai dac este mare, cu antecedente ncrca ^
suprafaa neregulat i zgronuroas i dac timpul de fonare este
rna
pierdere de aer prin glota insuficient. De asemenea, ablaia nodulului se e cnd obinuinele
patologice de fonare date de abuzul vocal au fost arne'10
Disfoniife funcionale
231
Nodului nu este ntotdeuna un motiv s nu se cnte, dar poate fi un motiv de suspendare a
spectacolelor. Dac un cntre are noduli, dar nu face corect exerciiile foniatrice, nodulii nu vor fi
operai. Extirparea cosmetic" a nodulilor nu este justificat. Sunt cntrei de succes care au noduli
asimptomatici, aflndu-se pe faa superioar a corzilor vocale si neinterfernd vibraia corzilor vocale.
Acetia nu vor fi operai.
Gould (1987) recomand un tratament foniatric nainte de ablaia nodulilor. Meyers (1987) insist
asupra faptului c pacientul trebuie bine pregtit privind riscurile date de sechele postoperatorii care
pot pune capt carierei artistice. Dac acest lucru nu se nelege, operaia nu se face.
Repausul vocal dup ablaia nodulilor va fi de dou-trei zile, dup care se ncep exerciiile foniatrice.
Un repaus vocal de dou-trei luni este mai ru dect a merge la nchisoare de bun voie (Gould, 1987).
Repausul vocal nu nseamn a vorbi optit, ci a comunica prin scris.
nceperea tratamentului implic diagnosticul pozitiv si cel diferenial fcut mai ales cu un chist sau un
cancer incipient. Uneori, chistul se afl sub nodul, n caz de chist i cancer incipient, n lumina
stroboscopic vibraia este absent, iar exerciiile foniatrice nu dau rezultat.
Vaughan (1987) afirm c nu tie dac fumatul are un efect nefast asupra nodulilor, dar oricum tutunul,
ca atare, nu e bun. Oamenii care fumeaz si beau devin vorbrei, fac abuz vocal i astfel pot aprea
noduli.
ntotdeauna, nainte de excizia nodulilor, vocea va fi nregistrat dar cel mai bine e s existe o
nregistrare video.
Sunt situaii n care unii cntrei insist s li se scoat nodulii vocali ca s nu piard contracte. Dac
foniatrul refuz acest lucru, pentru c nu se poate face tratamentul disfoniei care a generat nodului, un
alt coleg ORL-ist poate s-i satisfac cererea, dar pune astfel sub semnul ntrebrii nsi cariera
artistic a cntreului. Mai ales c unii noduli nici nu trebuie operai, ci dispar prin tratament foniatric.
In caz de kissing-noduli, se opereaz bilateral sau unilateral, n doi timpi, de frica sinechiilor. Unii
autori nu opereaz bilateral cu bisturiul rece, care poate duce la sinechii, dar i dup laser pot aprea
sinechii. Dac nodulii sunt plasai anterior 9' operaia se face bilateral, repausul vocal va fi suspendat
pentru a mpiedica alipirea corzilor vocale. Sinechia anterioar poate compromite o carier artistic.
Sataloff (1987) afirm c dac reuete s scoat nodului sau chistul printr-o singur incizie pe
marginea superioar a corzii vocale, nu impune repaus vocal, ac exist o leziune a mucoasei pe
marginea de contact a corzii vocale, se impureP9us vocal absolut, pn ce mucoasa lezat se vindec. Cicatricea apare it activitii fibroblastice, ca
rspuns la trauma repetat. Se ateapt cicatrizaca o sptmn, pn la reepitelizarea corzii vocale i apoi se ncep exerciiile.
Hirano a ridicat problema nchiderii laringelui n timpul deglutiiei. Omul nghite n , ,de ase sute de
ori pe zi. nghiitul foreaz laringele. Combinarea acestor ^ Muri cu fonarea pot duna mult laringelui
operat. De asemenea tuea,
ctoraia i hemajul obosesc laringele postoperator.
es ehnica clasic a ablaiei nodulului vocal este simpl. Cea prin indirectoscopie Prsit tot mai mult
din cauza impreciziei i accesului la aparatura si
Urrientarul pentru laringoscopie
232
Foniatrie clinic
bisturiu fin a mucoasei din jurul nodulului, decolarea acestuia, transfixia mucoasei de pe faa inferioar
i excizia n felie de pepene. Rmne o cicatrice foarte fin. O alt tehnic este prinderea nodulului cu
o pens mic i secionarea mucoasei cu foarfecele de-a lungul marginii libere a corzii vocale.
Sngerarea este minim sau absent. Lezarea mucoasei pe o suprafa mai mare poate duce la cicatrice
stelate duntoare vibraiei corzilor vocale.
Chistul mucos de retenie
Chistul mucos apare pe coarda vocal ca o tumefacie neted datorit acumulrii unei secreii mucoide
prin obstrucia canalului excretor al unei glande mucoase. Obstrucia canalului excretor se datorete
adesea unui traumatism sau unei inflamaii (vezi fig. 6.21 plan color).
Chistul a fost descris n 1938 de New i Erich, iar n 1956, Ashes i Raum descriu diferena dintre
chistul de retenie i chistul dermoid. La nceput considerat rar, chistul, astzi bine cunoscut, se

deceleaz frecvent. Se gsete la copii i la aduli de ambele sexe, predominnd la femei cu vrstele
ntre 25 i 45 de ani (Freche).
Clinic
Cnd chisturile se afl pe marginea vibratorie a corzilor vocale, ele cresc masa nveliului i pot
interfera vibraiile acestora, ducnd la tulburri de timbru vocal, care devine surd, hrit sau vocea
devine bitonala. Intensitatea vocii scade i se produc momente de desonorizare (guri n voce). Se
poate observa uneori oboseala vocal sau chiar forarea vocii (vezi fig. 6.22 plan color).
Laringoscopic
Chistul de retenie apare ca o bombare albicioas sau glbuie, rotund sau fusiform neted, uneori
neregulat. Localizarea predominant este n punctul nodular (ntre treimea anterioar i medie) pe
suprafaa superioar a corzii vocale. Chisturile pot fi unilaterale (cu o zon bttorit vizavi) sau
bilaterale. Volumul este variabil, de la o gmlie de ac pn la tumefacii mari pe faa superioar 1
inferioar a corzii vocale. Uneori, chistul este semnalat de vase convergente, dilatate pe suprafaa corzii
vocale (Bouchayer).
n lumina stroboscopic se observ absena vibraiei corzii vocale n segmentu afectat sau n totalitatea
ei (vezi fig. 6.23 plan color).
Diagnosticul diferenial se face uor cu nodulii corzilor vocale cu stroboscopului. Uneori, o reacie
inflamatorie poate masca prezena unuj c'' confuzia fcndu-se cu un nodul. Stroboscopic, chistul va
aprea ca o masc rig1 ncrustat n coarda vocal, cu alterarea vibraiei mucoasei vocale. EX|S
posibilitatea disimulrii unui chist sub o cordit vasomotorie. Chistul mucos retenie se difereniaz
de chistul epidermoid cu ajutorul examen anatomopatologic, ultimul avnd n coninut cristale de
colesterol.
.r
Anatomopatolog/c, chistul de retenie este situat n profunzime, n crl.u|e avnd peretele constituit din
dou straturi celulare, unul intern format din ce cilindrice ciliate i altul extern, format din celule
cubice. Acest perete consti
Disfoniile funcionale
233
nveliul unei caviti coninnd lichid cu vscozitate variabil, rezultat din secreia glandei al crei
conduct a fost obstruat. Nu conine cristale de colesterol.
Etiopatogenic
Obstrucia canalului glandular se produce prin traumatism local sau inflamaii acute sau subacute. i
alte etiologii sunt posibile. Chisturile pot fi congenitale sau dobndite. Cele dobndite pot avea o
cptueal i cele mai multe sunt de retenie. Chisturile congenitale sunt, n general, epidermoide,
cptuite cu epiteliu scuamos sau respirator.
Evoluia unui chist, fr tratament, poate fi lent sau cu perioade lungi de staionare. Crete ca volum
prin pusee succesive. Uneori se golete spontan, fr s mai reapar.
Tratament
Dei tratamentul chistului este esenialmente microchirurgical, majoritatea autorilor recomand
tratament prin exerciii foniatrice, nainte i dup operaie, pentru a combate forarea vocal. Sataloff
recomand programarea operaiei la patru-ase sptmni dup diagnostic, timp n care se va face
corectarea vocii. Tehnica operatorie const ntr-o incizie pe faa superioar a corzii vocale, la distan
de marginea liber a acesteia, decolarea chistului, dac este posibil n ntregime, i extracia lui. De
foarte multe ori chistul se rupe n timpul decolrii lui. n acest caz, dup evacuarea prin aspiraie a
coninutului, se chiureteaz atent ntreaga cavitate pentru ndeprtarea cmii interne, n vederea
mpiedicrii recidivelor, n ultima vreme sunt autori care recomand spargerea chistului ab in/tio,
aspirarea puternic i chiuretarea. n acest fel, lipsa de substan a corzii vocale va fi mai mic dect
dup disecia i extracia n ntregime a chistului. Laserul nu este util pentru aceast operaie.
Pseudochistul seros
Este descris n 1983 de Cornut i Bouchayer, deosebindu-l de nodului corzii vocale sau polipul mucos.
Apare ca o leziune mucoas a unei corzi vocale sub form de tumefacie translucid situat, n general,
n punctul nodular (vezi % 6.24 plan color).
Cauza este efortul vocal, dup o forare intens i cu durat limitat.
Clinic seamn cu un nodul vocal, fr semne fonice evidente, cu excepia uriui timbru hri.
Laringoscopic, pseudochistul seros apare ca o bul translucid gri, de volum fiabil, situat pe marginea
liber a corzii vocale. Situarea lui superficial este Or|firmat prin examenul stroboscopic. Vizavi,
poate exista o schi de nodul.
Aspectul su translucid l deosebete de nodul ca i de polip. c Anatomopatologic, pseudochistul
seros este constituit dintr-un edem al r|onului, care se elimin la lezarea pseudpchistului. Epiteliu! de
nveli este jj rrTla'> spre deosebire de nodul e ngroat, n cursul evoluiei se poate rupe i Pare sau se
poate mri datorit efortului vocal.
^ratamentul este chirurgical, dup care se face reeducarea vocal pentru a recidiva.

234
Foniatrie clinic
Edemul fusiform
Edemul fusiform, sau ngroarea fusiform a mucoasei corzii vocale, a fost descris n 1977 de Cornut i
Bouchayer ca o tumeacie uni- sau bilateral a mucoasei corzilor vocale, ntins de obicei pe toat
lungimea glotei ligamentoase. Se afl undeva ntre pseudochistul seros i edemul cronic al
laringelui(Vez/ fig. 6.25 plan color).
Clinic se deosebete de pseudochistul seros prin timbrul aspru i ton cobort. Forarea vocii poate fi
prezent.
Stroboscopic se observ caracterul superficial i edematos al leziunii.
Structural seamn cu pseudochistul seros, avnd ns mucoasa ngroat. Nu regreseaz spontan i se
trateaz prin microchirurgie i exerciii foniatrice.
Edemul cronic al corzilor vocale
Edemul cronic al corzilor vocale sau edemul Reinke sau laringita cronic pseudomixomatoas sau
pseudomixomul.
Edemul cronic intereseaz spaiul Reinke prin transformarea edematoas a corionului submucos,
deformnd suprafaa superioar i marginea liber a corzii vocale. Din aceast cauz mai este denumit
degenerare polipoida", cordit polipoida" sau hipertrofie edematoas". n literatura anglo-saxon
poart numele de cordit polipoida" (Jackson, 1930), degenerescent polipoida a corzilor vocale"
(Hollinger, 1950), laringita cronic hipertrofic" (Putney, 1953). n literatura german exist termenul
de edemul lui Reinke", aa cum l-a denumit Hajek n 1926 (vezi fig. 6.26 plan color).
n 1876, Lefferts a descris edemul corzilor vocale", legndu-l de eversiunea ventricular.
n 1891, Hajek reproduce edemul localizat, injectnd subepitelial albastru de meilen.
n 1897, Reinke descrie spaiul decelabil al corzilor vocale, injectnd subepitelial parafin colorat.
Acest spaiu i va purta numele.
n 1943, Moulonguet i Giraud l denumesc pseudomixom".
Edemul cronic al corzilor vocale este relativ frecvent, un edem la trei polip1 (Lowenthal). Predomin
puin la brbai (58/42) din cauza extinderii fumatului Ja femei, muncii n mediul toxic i excesului de
efort vocal. Frecvena maxim este in jur de 50 de ani. Nu se ntlnete la profesionitii vocii cntate
clasice, ci la cei de muzic pop, cronicari sportivi, avocai, vnztori ambulani.
Clinic
Afeciunea este de obicei bilateral, implicnd ntreaga glot membranoasa corzilor vocale i poate fi
asimetric. Masa nveliului" este mrit, dar consistent este micorat. Evolueaz progresiv i
insidios cu diminuarea eficienei vocale, care pacientul se poate obinui. Treptat, timbrul devine asurzit,
cu P61"'03^, intermitente de rgueal i oboseal prelungit a vocii, notele acute se P' cntul devine
imposibil, tonalitatea vocii vorbite devine grav i vocea unei fe
Disfoniile funcionale
235
poate fi confundat des cu una de brbat. Vocea masculin devine obosit, grav. La ambele sexe exist
tuse iritativ i hemaj. n cazul edemului bilateral voluminos apar tulburri respiratorii, uneori cu
inspiraii violente cu zgomot de clapet sau flfit de steag. Vocea strigat este imposibil.
Laringoscopic se observ edemul vocal, ca o mas gelatinoas, albicioas, mai mult sau mai puin
translucid, dezvoltat pe suprafaa superioar si marginea liber a corzilor vocale. Unilateral i
incipient, edemul poate fi confundat cu edemul fusiform, dar n general este bilateral, voluminos,
flotnd n glot de sus n jos i invers. Marginile libere ale edemului sunt neregulate (vezi fig.
6.27plan color).
Stroboscopic se observ micrile vibratorii ample, asimetrice, cu decalaj de faz stnga-dreapta.
Diagnosticul diferenial n forma unilateral se poate face cu o reacie ede-matoas a cancerului de
ventricul, cu o eversiune vetricular sau edemul fusiform.
Anatomopatologic se constat un fluid mucoid, gelatinos, n stratul superficial al laminei propria
(spaiul lui Reinke), crend o formaiune polipoid moale pe coarda vocal. Histologic, edemul cronic
seamn cu polipul laringian. n corion, fibrele conjunctive i elastice se afl ntr-un exsudat fibrinos
mpreun cu vase neoformate. Epiteliul de nveli este de cele mai multe ori normal, rareori ngroat
prin iritaii. Transformarea neoplazic este excepional.
Etiopatogenia pare nc neclar. Intoxicaia tabagic este constant n 84%, dup Hirano (1983), dar nu
se tie mecanismul prin care acioneaz. Etilismul, efortul vocal excesiv, atmosfera poluat i strile
depresive din antecedente sunt prezente.
Evoluia unui edem Reinke netratat, fr renunarea la fumat i efort vocal, este progresiv prin
diminuarea eficienei vocale i pstrarea parial doar a vocii de conversaie. Masele edematoase pot
crea tulburri respiratorii i, n caz de viroz a cilor aeriene superioare, se poate ajunge la traheotomie.
Bolnavul trebuie s tie c i o transformare neoplazic este posibil.
Tratamentul este exclusiv chirurgical, urmat de cel foniatric. Unii recomand i exerciii foniatrice

preoperatorii prin relaxare i tehnic respiratorie corect, n stadiul incipient va fi suprimat fumatul, se
va evita efortul vocal excesiv i se vor face exerciii foniatrice sub o supraveghere de lung durat.
Postoperator, exerciiile se vor face ca pentru polipii vocali, numai c revenirea vocii va fi mult
ntrziat. Exist i probleme psihice de adaptare la vocea nou, neobinuit. Uneori, postoperator se
instaleaz o afonie psihogen, care complic tratamentul foniatric.
Tehnica chirurgical const n decorticarea i excizia maselor edematoase cu bisturiul i pensa,
respectnd comisura anterioar. Mucoasa modificat rmas este incizat linear cu aspirare ngrijit,
apoi se aplic puncte de laser n form de P'apum.
Recent, Gould i Abitbol au fcut cordotomia feei superioare a corzilor vocale, Urrnat de o aspiraie a
edemului, exciznd apoi mucoasa excedentar. Cele dou vlete ale mucoasei rmase sunt puse cap la
cap i eventual lipite cu tissucol.
Unii distrug prin vaporizare cu laser att edemul ct i mucoasa excedentar.
Pronosticul este net mai bun la femei dect la brbai.
236
Foniatrie clinic
Polipul laringian
Polipul este o pseudotumor benign a corzii vocale, semnificnd c el rezult nu dintr-un proces
proliferativ celular, ci dintr-unul inflamator (Le Huche).
Dup Perello, noiunea de polip a aprut o dat cu laringoscopia indirect, n 1859, Czermak a fost
primul care a vzut polipul i l-a desenat, iar n 1861, Victor von Bruns de Turinge a fcut prima ablaie
fr anestezie local.
Ca frecven dup sex, statisticile difer, unele subliniaz preponderena femeilor (Le Huche, 44 F/ 32
B), iar alii invers (Perello, 507 B/ 383 F). Cei mai muli polipi apar ntre 30 i 50 de ani, la persoanele
cu responsabiliti profesionale. Tabagismul, infeciile ORL, temperamentul nervos i tendina la
anxietate sunt frecvente (vezi fig. 6.28 plan color).
Clinic
Debutul poate fi cu jen vocal aprut brusc, pus de obicei pe seama unei laringite acute pasagere.
Simptomul devine cronic, cu agravri i regresii fr ca vocea s revin la normal, n antecedentele
imediate a existat ns efort vocal important.
Semnele subiective:
- neregularitatea produciei vocale;
- oboseala;
- iritaia laringian cu senzaie de corp strin faringian;
- vocea cntat este limitat, neregulat.
Semnele obiective:
- vocea conversaional are tonul cobort, cu timbru surd, aspru;
- la vocea proiectat timbrul se normalizeaz dar se simte forarea vocal;
- vocea strigat adesea este imposibil;
- vocea cntat cu dificulti n ajustarea nlimii, cu timbru hrit, cu schimbarea brusc de registru.
Laringoscopic se constat c polipul este variabil ca localizare, ca baz de implantare, ca volum,
culoare, form.
Uzual, polipul este unilateral, prezentndu-se ca o mas rotund dezvoltat pe o coard vocal i are
adesea vase sanguine vizibile care l hrnesc, mergnd pe suprafaa superioar a corzii vocale i intrnd
n baza polipului. Polipii pot fi netezi, ca nite mase gelatinoase, fibrinoide sau hialine. De asemenea,
pot fi clasificai ca angiomatosi, mucoizi i mixomatoi. Sunt unilaterali, fie extrem de mici, fie
implicnd ntreaga coard vocal, extinzndu-se i subglotic. Cei localizai ntre treimea anterioar i
medie pledeaz pentru procesul de transformare a nodalului n polip. Polipul aflat n comisura
anterioar, uor subglotic, poate fi produs de tuse frecvent. Polipul angiomatos poate fi implantat pe
faa superioar a corzii vocale i are uneori aspectul unui rubin (vezi fig. 6.29 plan color).
Dup modul de implantare, polipul poate fi:
- polip pediculat, ataat la coarda vocal printr-un pedicul. Datorit acesW1 fapt, el poate fi mpins
supra- sau subglotic de micrile respiratorii i fonatorii, sa
- polip sesil, care are o baz larg de implantare pe coarda vocal, uneori P cele dou treimi anterioare
(vezi fig. 6.30 plan color).
Disfoniile funcionale
237
Polipii angiomatoi au o culoare rou-viu, cei edematoi pot fi palizi, gri
albicioi.
Forma polipilor poate fi rotund, ovalar, bilobat sau multilobat, neregulat.
Uneori, polipul unilateral are vizavi un nodul produs prin iritaie.
Polipul poate s interfereze vibraia corzilor vocale, dac este localizat pe marginea liber a corzii
vocale, sau s n-o interfereze, dac are alt localizare.

Adesea, determinarea exact a volumului polipului i a bazei sale de implantare nu e posibil, mai ales
cnd acesta este mare i se insereaz deasupra i sub marginea corzii vocale (vezi fig, 6.31 plan
color).
Etiopatogenie. Uneori, polipul apare dup o forare vocal intens, n condiii de infecie a cilor
aeriene superioare sau n circumstane psihice dificile. Fa de geneza nodulului, polipul apare dup un
efort vocal excesiv pe timp limitat: strigte, dispute, urlete, vociferri teatrale, tuse, rceli, conflicte
importante (factori declanani). Nodulii apar n condiiile factorilor favorizani importani (n special
obligaiile socio-profesionale de a vorbi), de durat mai lung.
Polipii, odat aprui, nu dau napoi spontan, iar unii pacieni se pot obinui cu alterarea vocii pe
termene lungi.
Dup fiecare perioad de efort vocal intempestiv, volumul polipului creste, reprezentnd un risc
respirator prin obstrucia glotei, n condiiile unei laringite acute banale, care determin o mrire brusc
a volumului polipului, ajungndu-se la asfixie.
Nu toate leziunile care apar clinic ca polipi sunt simpli polipi banali, unii pot fi neoplazici sau de
nsoire a unor leziuni neoplazice.
Tratamentul va fi chirurgical i prin reeducare vocal, n cazul polipilor mici, Sataloff recomand
repaus vocal si cteva sptmni de tratament cu doze mici de steroizi, cum ar fi triamcinolone 4 mg de
dou ori pe zi. Cei mai muli polipi necesit tratament chirurgical. Dac polipul nu este tratat, el poate
cauza un traumatism de contact pe coarda vocal controlateral.
Ablaia polipului se face prin microchirurgie clasic i anestezie general. Poate fi folosit i laserul.
Dup operaie se va pstra repausul vocal pn la reepitelizarea corzii vocale, dup care se vor face
exerciiile foniatrice n vederea restabilirii vocii normale. Controlul eficienei tratamentului se va face
cu ajutorul stroboscopului. Vibraiile S|metrice ale corzilor vocale reapar dup 10-12 zile. Treptat,
neregularitatea ^argjnii corzii vocale n locul operat va disprea prin nivelare dup cteva sptmni.
Uneori, se formeaz o anco iatrogen, prin lezarea ligamentului vocal 51 tesutului muscular. Un polip
plasat n comisura anterioar la o persoan vrstnic este foarte greu de operat i se va renuna la
intervenie, datorit anesteziei Senerale greu de suportat.
Tratamentul de reeducare vocal este tot att de important ca cel chirurgical,
Pentru c la originea apariiei polipului a stat forarea vocal, care rmne i dup
Peraie. Majoritatea autorilor recomand reeducarea vocal pre- i postoperatorie,
^ai pentru suprimarea comportamentului de forare vocal. Tratamentul foniatric
creoperator va dura n funcie de gradul de forare vocal i-l va obinui pe pacient
repausul vocal postoperator, care este esenial.
238
Foniatrie clinic
Din pcate, reeducarea vocal este ru neleas de otorinolaringologi, pentru care intervenia
chirurgical este suficient. Excizia polipului este numai ndeprtarea consecinei efortului vocal, ori
tratarea numai a efectului, lsnd netratat cauza (adic forarea vocii), constituie un nonsens. Dup Le
Huche, linsa reeducrii vocale duce la persistena disfoniei i chiar la recidiva polipului n 135 din
cazuri.
Postoperator poate aprea, rareori, afonia psihogen prin conversie pe un teren pitiatic.
Hemoragia submucoas a corzilor vocale
Problema este tratat n capitolul Patologia vascular a corzilor vocale" din prezenta lucrare.
Ulcerul de contact sau ulcerul aritenoizilor
Se caracterizeaz prin lezarea mucoasei aritenoizilor, pn la denudarea lor, n treimea posterioar a
glotei, n zona apofizelor vocale sau mai sus, pe faa intern a cartilajelor aritenoidiene (vezi fig. 6.32
plan color).
n 1928, Chevalier Jackson a descris prima dat ulcerul de contact, explicnd formarea lui prin
mecanismul de izbire a aritenoizilor ntre ei, n timpul fonaiei.
Dup 50 de ani, Delahunty i Cherry au pus n eviden, clinic i experimental, responsabilitatea
refluxului gastroesofagian. Pentru acest motiv, denumirea corect este de ulcerul aritenoizilor, n loc de
ulcerul de contact, respectnd astfel mecanismul patogenic. Recent a fost incriminat i carena de zinc.
Afeciunea se ntlnete aproape exclusiv la brbai, n jur de 40 de am, persoane introvertite, rigide,
perfecioniste i cu manifestri brute. Au n general o ocupaie care-i oblig s vorbeasc mult, ceea ce
nu le place i de aceea sunt reinui. Majoritatea lor au reflux gastroesofagian pe fondul unei gastrite
hiperacide sau chiar a ulcerului gastric, a unei hernii hiatale. Dup Paecher, ulceru aritenoizilor apare,
n 80% din cazuri, de partea minii nedominante.
Clinic, afeciunea se instaleaz lent, insidios, n sptmni sau luni.
Semne subiective:
- oboseal vocal;
- dureri laringiene la fonare prelungit;

- uneori dureri reflexe n urechi;


- dureri prin contractura musculaturii suprahioidiene posterioare;
- presiune respiratorie;
- pacientul crede c are cancer.
Disfoniile funcionale
239
Semne obiective:
- la nceput vocea nu pare alterat;
- timbru srac;
- lovitura de glot frecvent.
Laringoscopic se observ o pierdere de substan (un godeu) pe mucoasa de la nivelul apofizei vocale
sau mai sus, situat pe faa intern a aritenoidului, sub form de ulceraie ovoid cu fundul murdar i cu
un burelet inflamator n jur. Uneori, exist mecanismul de ciocan i nicoval", o proeminen de pe un
aritenoid izbete n cellalt aritenoid, degradnd mucoasa pn la formarea unei ulceraii. Bureletul
periferic se poate constitui ntr-o nmugurire granulomatoas, cu esut exuberant, poate degenera ntrun granulom aritenoidian, ca o mas gri, de consisten dur i aspect cretos (vezi fig. 6.33 plan
color).
Diagnosticul diferenial nu pune probleme. Se poate face cu un cancer incipient, cu mobilitatea corzii
vocale pstrat. Examenul histopatologic lmurete situaia. Tuberculoza laringian se exclude cnd nu
e nsoit de cea pulmonar.
Etiopatogenic sunt incriminai doi factori principali: izbiturile aritenoizilor unul de altul, datorit unei
fonri dure, i o alterare a mucoasei prin reflux gastro-esofagian. Mai pot exista ali factori iritativi i
eventual caren de zinc. Evoluia este lent, cu recidive frecvente. Cancerizarea este excepional.
Tratamentul:
- repausul vocal este absolut necesar;
- reeducarea vocal n toate cazurile, care e lung i dificil;
- relaxarea muscular este foarte important;
- reducerea atacului vocal dur;
- tratamentul refluxului gastroesofagian prin tratamentul afeciunilor gastrice (antiacide, regim
alimentar);
- dormitul pe perne nalte, n poziie anti-reflux;
- uneori, granulomul se elimin singur, iar cnd esutul din jurul ulcerului este exuberant, acesta va fi
ndeprtat chirurgical.
Cap. 7 DISFONIILE ORGANICE
Infeciile cilor aeriene superioare
Infecia acut cu virui a cilor aeriene superioare poate debuta cu o iritaie difuz nazo-faringian,
congestie a mucoaselor acestor regiuni nsoit de strnut, obstrucie nazal, rinoree apoas, jen
dureroas faringian, ns fr s afecteze laringele. n acest stadiu, cntreul sau actorul poate utiliza
vocea profesional, dar ea va fi, cel mai adesea, cu timbrul vocal modificat datorit obstruciei nazale i
iritaiei faringiene. Susinerea unui spectacol, n aceste condiii, poate duce la creterea congestiei,
apariia febrei, accentuarea durerii faringiene i compromiterea prestaiei artistice. Cntreul de oper
nu va fi iertat de spectatori i critici, chiar dac va scoate numai cteva note nepotrivite, pentru c
acetia apreciaz numai ce aud. Eventualele scuze sau explicaii privind starea sntii interpretului
trebuie date nainte de nceperea spectacolului.
Congestia nazal va fi tratat nainte de spectacol cu descongestionante nazale, ca oxymetazoline
hidrochloride (Afrin) sau phenylephrine hydrochloride (Neo-Synephrine), iar dac exist i strnut se
vor administra antihistaminice nesomnifere, care nu usuc mucoasa, cum ar fi chlorpheniramin maleat
(Chlor-Trimeton), terfenadine (Seldane) sau Zyrtec.
Infeciile acute amigdaliene repetate pot pune probleme profesionitilor vocali, pentru c acetia nu-i
pot ntrerupe activitatea artistic de cinci-ase ori pe an, pe perioade de sptmni, deoarece i risc
reputaia i venitul. Mai mult, amigdalita cronic format cu timpul va impune, la un moment dat, o
amigdalectomie, care nu e agreat de profesionistul vocal, datorit riscului de a-i modifica vocea prin
apariia cicatricilor velofaringiene. n general, o operaie fcuta ngrijit, de un medic experimentat, nu
are influene nefaste asupra vocii artistului. Halitoza datorat exclusiv afectrii amigdalelor poate
obliga la tonsilectomie.
Sinuzita acut poate fi o complicaie a rinitei acute incorect tratat. Scurger|le retronazale duc de obicei
la raclaje faringiene repetate, care pot afecta vocea profesionistului vocal. Iritaia mucoasei rinosinuzale poate declana un reflex nazo; sinuso-laringian, care perturb mult realizarea vibraiei corzilor
vocale, chiar daca laringele apare indemn la laringoscopie. n acest caz, numai tratamentul corec nazosinuzal va asigura revenirea vocii la normal, fr nici un tratament laringia
Disfoniile organice
241

_______
------------------------------------------V_.________________________________----------.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Complicarea rino-sinuzitei virale cu o suprainfecie microbian oblig la un tratament antibiotic, repaus
vocal, tratament simptomatic.
Laringita acut este dat de o inflamaie acut a mucosei laringiene, determinat de ageni patogeni
banali (virui, streptococ beta-hemolitic sau viridans, stafilococi, pneumococi, micrococus cataralis
etc.).
Laringitele neinfecioase cu edem moderat apar datorit utilizrii excesive a vocii, mai ales la repetiiile
fcute naintea spectacolelor.
Alte cauze pot fi datorate iritaiei mucoasei laringiene prin alergie, fumat, utilizare excesiv de alcool
etc. Staionarea mucusului albicios i aderent ntre treimea anterioar i medie a corzilor vocale
trdeaz existena abuzului vocal. Laringita uscat (laringita sicca) este dat de deshidratare, atmosfer
uscat, respiraie pe gur, tratamentul cu antihistaminice. O lubrifiere insuficient a mucoasei corzilor
vocale i tuea frecvent duc la inflamaia corzilor vocale.
Tratamentul va cuprinde obligatoriu repaus vocal relativ sau total. Medicaia va fi n funcie de cauza
suferinei laringelui. Pentru descongestionarea laringelui n forme moderate, un actor sau crainic poate
utiliza Afrin sau Neo-Synephrine, respirnd spray-ul respectiv pe gur, cu flaconul inut drept. Acest
tratament poate fi utilizat o dat sau de dou ori n timpul spectacolului, n caz de urgen. Utilizarea
concomitent a unui medicament, care combate uscciunea laringian, cum este Guaifenesin, este
benefic. Un exces de secreii laringiene apoase este de preferat secreiilor aderente sau mucoasei
laringiene uscate, n ultimul caz se reface rehidratarea profesionistului vocal, inhalare de aburi,
respirarea aerului din preajma unui du cu ap fierbinte sau umidificator cu ultrasunete, n cazurile de
laringita acut accentuat, nsoit de febr, stare general alterat, disfonie se vor administra
antibiotice, antiinflamatorii, vitamine i repaus vocal absolut. Vocea optit, foarte duntoare de altfel,
este interzis.
n aceste cazuri exist pericolul extinderii infeciei la plmni i compromiterea carierei pe o lung
perioad, dac apar complicaii. Orice ncercri de a proba vocea sau orice act de bravad sunt
interzise. Sntatea general a interpretului i viaa profesional viitoare sunt eseniale.
^Suportul psihologic al profesionistului este extrem de important. Luarea 'egturii de ctre medic cu
teatrul liric sau dramatic al pacientului reduce stresul acestuia, mai ales cnd tratamentul dureaz mai
mult timp. La unii pacieni este nevoie de psihoterapie pentru combaterea anxietii i tensiunilor
psihice pe parcursul tratamentului laringitei acute i complicaiilor acesteia. Dup tratamentul
medicamentos se vor face exerciii foniatrice pentru restabilirea treptat a parametrilor vocali,
continundu-se antrenarea pacientului de ctre profesorul de canto.
Laringita cronic se caracterizeaz prin inflamaia cronic generalizat a ucoasei laringelui, care devine
de culoare rozat cu vase vizibile paralele i cperit uneori de secreii. Hipertrofia stratului epitelial
reprezint o hiperplazie . apariia unei metaplazii cornoase atest displazia laringian. Hiperplazia cu
tinizare poate lua aspectul de leucoplazie, pahidermie alb, papilom cornos. e displazii netratate pot
duce la apariia formelor exofitice, cheratinizate cu '"Qificarea structural a nveliului corzilor vocale
i eventuala apariie a atipiilor in are> ceea ce duce la posibilitatea evoluiei spre cancer (cancer in s/tu,
cancer vaziv) (vezi f/g. 7.1 plan color).
242
Foniatrie clinic
Formele anatomo-clinice ale displaziilor laringiene:
- laringita roie hipertrofic poate aprea ca o cordit pahidermic, constituind ultimul stadiu evolutiv
al laringitei catarale. Coarda vocal este roie, tumefiat pe toat lungimea, de torm cilindroid,
neted. Vasele dilatate i schimb brusc traiectul iniial paralel cu marginea corzilor vocale. Cordit
pahidermic verucoas predomin la femei, are culoarea roietic, poate atinge marginea liber a
corzilor vocale. Apariia cheratinizrii pe suprafaa corzilor cu laringita roie poate sugera un cancer in
situ sau microinvaziv (10% din aceste laringite degenereaz n cancer) (vezi fig. 7.2 plan color);
- laringita cronic alb poate fi sub form de plac leucoplazic, pahidermie alb sau cheratoz
laringian sau papilomul cornos al adultului (care exclude papilomui copilului, o afeciune bine
conturat). Localizarea displaziilor este pe corzile vocale n vestibul i sub glot (Kleinsasser i
Lepage) (vezi fig. 7.3 plan color).
Laringiteie cronice sunt descrise amnunit n manualele de O.R.L., aflndu-se dincolo de preocuprile
noastre n capitolul de fa.
Din punct de vedere foniatric, afeciunile sunt importante prin gradul de perturbare a fonaiei corecte,
interfernd, prin modificri organice laringiene, procesul de vibraie al corzilor vocale, ngroarea
mucoasei, mai ales a marginii libere a corzilor vocale, ngreuneaz micarea vibratorie a acestora,
modificnd amplitudinea deplasrii lor. Neregularitile marginilor libere ale corzilor vocale perturb

nchiderea glotic, mpietnd asupra calitii vocii. Hipertrofia neregulat de mucoas menine, pe o
anume zon sau pe toat lungimea glotei, o insuficien de nchidere, mrind pierderea de aer i
micornd timpul de fonare. Timbrul este, n general, afectat n diferite grade, se instaleaz disfonia,
oboseala vocal i compromiterea profesional, n aceste cazuri, aprecierea psiho-acustic are o valoare
deosebit. Stroboscopic, se observ neregulariti vibratorii, insuficiene glotice de form i mrimi
diferite, uneori o zon non-vibratorie pe o coard vocal dat de un cancer in situ sau n stadiul invaziv
precoce. Examenul MDVP evideniaz abateri mari ale jitter-ului si shimmer-ului.
Tratamentul const, n primul rnd, n debarasarea corzilor vocale de modificrile structurale
patologice (acolo unde este posibil) prin micro-chirurgie laringian, inclusiv laser i reeducarea vocal
foniatric dup vindecarea post; operatorie. Eliminarea factorilor declansantori i favorizani,
respectarea igienei vocale i dispensarizarea pentru surprinderea unei eventuale degenerri canceroase
a leziunilor cronice, mai ales a acelora cu potenial mare oe malignizare, se impun.
Infeciile tractului respirator
inferior
Infeciile cilor aeriene superioare netratate corect i la timp pot co'-)0 r, partea inferioar a arborelui
traheo-bronho-pulmonar, perturbnd vocea afectarea randamentului i calitii vocale. Aceast stare
capt aspectul
in iri" Uf1
Disfoniile organice
243
afeciuni ce fine de pneumologie, tratamentul urmnd s se efectueze n acest sector medical. Vocea va
fi afectat de tuse, expectoraie, insuficien respiratorie /n forme severe), bronhospasm, dificulti n
realizarea corect a presiunii subglotice i deci neputina de a asigura o voce n limite acceptabile, mai
ales la profesionitii vocali.
Sulcus vocalis
Sulcus vocalis sau sulcus glottidis este un an, ca o brazd fin, mergnd paralel cu marginea liber a
corzii vocale, pe suprafaa superioar a prii membranoase a acesteia, de-a lungul ntregii glote sau
numai a unei poriuni. Leziunea este, de obicei, bilateral, de aceeai lungime sau de lungimi inegale.
n realitate, sulcusul are dou entiti diferite: sulcus vocalis adevrat, congenital i pseudosulcus
vocalis sau sulcus striat (vezi fig. 7.4 plan color).
Sulcus vocalis adevrat este de origine congenital si const ntr-o nvaginare a epiteliului n stratul
superficial al laminei propria (spaiul Reinke) i ader la ligamentul vocal subiacent. anul aparent
este n realitate un sac (o pung) cptuit cu epiteliu scuamos stratificat, iar hipercheratoza este, n mod
obinuit, ntlnit n partea cea mai adnc a sacului (buzunarului). Dup unii autori, acesta reprezint,
de fapt, un chist epidermoid deschis, n regiunea sulcusului exist o deficien a capilarelor i o
abunden de fibre colagene. Sulcus vocalis mrete rigiditatea nveliului corzilor vocale i din aceast
cauz se asociaz cu o rgueal, voce aspr, nalt, suflat i cu eficien vocal diminuat. Aceast
disfonie dateaz din copilrie sau apare dup pubertate, mai mult la sexul masculin dect la cel
feminin.
La laringoscopia indirect, sulcusul nu este vizibil dect la unul din patru cazuri cu aceast deficien
structural. Adesea, corzile vocale sunt n form de boabe de orz" asociate cu o monocordit cu vase
telangiectazice, iar glota, n timpul 'onaiei, poate cpta o form ovalar. Aspectul corect al unui sulcus
vocalis poate observat prin directoscopie sau video-laringo-stroboscopie cu endoscopul rigid, mritor
de imagine, n timpul stroboscopiei se poate observa absena fazei nchise a 9'otei pe toat lungimea
marginilor libere ale corzilor vocale.
Pseudosulcus vocalis, sau sulcusul striat, are un aspect apropiat de sulcusul
On9enital adevrat i e nsoit de o disfonie similar. Este ns localizat de-a lungul
>ei mediale i sub marginea liber a corzii vocale constnd dintr-un an cu
ucoas atrofic. Glota este, de obicei, ovalar. Marginea inferioar a anului
SM |l.ne ^esea o band submucoas rigid, n timp ce marginea superioar este
la j3 a' Mobil. Mucoasa de pe fundul anului este subire, atrofic, strns aderent
Ace^amentu' voca'' 'ar stratul superior al laminei propria este, de obicei, deficient.
s* fapt impiedic orice alunecare ntre straturi, afectnd vibraia corzilor vocale. ace ratamentul, Prin
exerciii foniatrice, nu poate normaliza parametrii vocali. De v0c a Se ncearc rezolvarea acestei
probleme prin fono-chirurgie. Pentru sulcus "Uc 'S [Cn's* epidermoid deschis) este esenial s nu se
ndeprteze prea mult pentru a evita o cicatrice secundar i mai mare. Pentru atingerea
244
Foniatrie clinic
acestui scop, se va face incizia precis, cu un bisturiu cu vrful fin i foarte ascut t circumscriind
crestele, superioar i inferioar, n jurul buzunarului epidermi' Planeul buzunarului va fi disecat,
separndu-l de ligamentul vocal cu ajutorul urr decolator bont. Astfel, sulcusul poate fi ndeprtat
intact dup secionare aderentelor anterioare i posterioare cu un foarfece foarte fin. Mucoasa

subglotic^ va fi mobilizat civa milimetri pentru a apropia marginea inferioar de ce9 superioar a
mucoasei, fr a se pierde din continuitatea acesteia.
Operaia este extrem de dificil. Este necesar un instrumentar excelent si deosebit competen a
chirurgului. Cu toate acestea, adesea operaia eueaz
S-au folosit injecii cu colagen, dar fr rezultate consistente.
Pontes i Behlau au introdus o tehnic simpl, constnd n multiple incizii transversale de relaxare pe
toat lungimea sulcusului, dup principiile clasice ale chirurgiei. Se obine, la majoritatea pacienilor, o
ameliorare substanial a vocii
Injecia de grsime proprie, sau o hemogref de esut grsos implantat amelioreaz uneori vocea.
Utilizarea laserului cu CO2 a fost un eec.
n prezent, tehnica ideal pentru rezolvarea acestei entiti patologice nu este nc pus la punct.
Rezultatele slabe obinute pn acum se datoresc, poate, faptului c tehnicile chirurgicale vizeaz strict
numai leziunea vizibil. Datorit faptului c sulcusul vocalis este congenital, este posibil s coexiste i
alte tulburri congenitale, care nu se vd la suprafa, adic alterri ale structurilor corzilor vocale,
motiv pentru care, chiar i dup o operaie reuit tehnic, vocea s nu-i revin la normal, n ultimii ani,
microchirurgia laringian a progresat i se ateapt rezultate mai bune. Pn la gsirea tehnicii
chirurgicale realmente eficiente, asumarea riscurilor postoperatorii trebuie fcut mpreun de medic i
de pacient.
Pseudosulcusul vocalis beneficiaz i el de fonochirurgie, scopul fiind ndeprtarea mucoasei
atrofice i aderente de pe fundul anului cordal. Intervenia se face dup distensia corzii vocale prin
injectare de suspensie cu hidrocortizon Apoi se face o incizie pe faa superioar a corzii vocale i se
realizeaz o disecie. cu un decolator bont, ntre mucoas i ligament. Este un timp operator extrem de
dificil, deoarece mucoasa este strns aderent la ligamentul vocal i nu ntotdeuna ea poate fi pstrat.
Frecvent, este necesar detaarea fibrelor conjuctive de P mucoasa de acoperire si, dup eliberare,
aceste fibre vor fi repuse la loc P ligamentul vocal. Acest lucru este extrem de important pentru buza de
jos ^ mucoasei incizate. Marginile mucoasei vor fi alunecate una ctre cealalt. Dup perioad de
cicatrizare si tensionare, aceste margini se apropie.
^
Dup extirparea pseudosulcusului, zona respectiv devine supl, postoperator rmne vizibil, iar
vibraia stroboscopic rmne slab. Vocea ^ mediocr, uneori mai rea, cu ntreruperi i voalri, dar
exerciiile foniatnce mbuntiri substaniale, ducnd la mbuntirea aspectului stroboscopic* ^ arat
o ameliorare a formrii undelor mucoasei, nlimea sunetului e mai ^ dect cea normal iar timbrul e
voalat, n general, pacienii sunt rnulu mbuntirile aduse vocii.
Disfoniile organice
245
pseudosulcusul este bilateral iar operaia poate fi fcut ntr-un singur timp pe
bele corzi vocale. Cnd laringele este mic, operaia poate fi fcut n doi timpi,
3 ten/al de ase luni, pentru a evita formarea sinechiilor.
3 n privina apariiei pseudosulcusului, pe lng opinia c este tot o afeciune
naenital , exist i prerea c poate fi o achiziie dup o infecie a cilor aeriene
C nerioare. n timpul vindecrii, mucoasa laringian se poate mula pe ligamentul
5 cal de care ader, realiznd un an datorit alterrii stratului superficial al
^rninei propria. Acest fapt ar explica rezultatele mult mai bune obinute prin
nochirurgie, completate cu exerciiile foniatrice, dect n cazul sulcusului
congenital.
Cicatricele corzilor vocale
La profesionitii vocii vorbite i cntate, cicatricele corzilor vocale reprezint o problem extrem de
complicat. Tulburrile vocii, aprute dup constituirea cicatricelor corzilor vocale, se trateaz foarte
anevoios. Pacientul trebuie s tie c ansele revenirii vocii la normal sunt slabe, iar ncercrile
chirurgicale pot agrava uneori situaia.
Apariia cicatricelor corzilor vocale dup traumatismele prin accidente sau postchirurgicale, cu
formarea de segmente adinamice, descreterea masei corzilor vocale ca urmare a decorticrii, glota
ovalar datorit paraliziei nervului laringian superior, toate acestea duc la obliterarea structurilor
stratificate a marginii vibratorii a corzilor vocale i la interferarea mecanismului de vibraie a corzilor
vocale si deci la alterarea parametrilor vocali. Cicatricele dobndite pot cauza disfonia prin mecanismul
de restricie a formrii undelor mucoasei corzilor vocale" sau prin ^Iburri de nchidere a glotei,
datorit zonelor fibrotice n partea membranoas a Qlotei. Acelai fenomen poate avea loc i n
afeciunile congenitale cum ar fi ulcus vcalis. De asemenea, n cazurile n care exist o cicatrice n
comisura posterioar, ut>glotic sau n poriunea aritenoidului, pot aprea aceleai tulburri.
investigarea obiectiv, corect, valid att a zonelor cicatriceale, ct i a Scrilor vibratorii ale marginii
libere a corzilor vocale si a sunetului vocii este ential, att pentru diagnostic, ct i pentru tratament, n
acest sens, examenul "'anngo-stroboscopic are o valoare capital, furniznd informaii clinice urm 'e

extrem ^6 importante. Spre exemplu, la un pacient cu voce slab, ca Sj re a unei operaii pe corzile
vocale i cu laringe aparent normal, examenul C|cat ScPic reiev segmente adinamice n zonele n
care s-au constituit 3cu !?'e' Analiza obiectiv a vocii, n special investigarea aerodinamic i W 'a
completeaz n mod fericit obinerea de date privind diagnosticul, 6ntul i eficiena tratamentului.
__ __
246
Foniatrie clinic
Atitudinea terapeutic va depinde de mrimea, localizarea i severitatea cicatricelor, de nevoile vocale
i de motivaia pacientului, ca i de ndemnarea echipei de foniatrie. Totui, odat cicatricele
constituite pe marginea liber corzilor vocale, readucerea vocii n limite normale nu mai este posibil.
Se pogjg vorbi de ameliorarea ct mai substanial a vocii, adaptnd mai multe strategii Astfel,
exerciiile foniatrice individuale fac efectiv utilizarea suportului sistemului rezonatorilor, ameliornd
intensitatea i diminund oboseala vocal. Se dezvolt ns n paralel obinuine compensatorii n
efortul de a diminua rguseala i vocea suflat. Aceste struine compensatorii au, de obicei, un
caracter hiperfuncional sunt contraproductive i n unele cazuri de-a dreptul periculoase, chiar i |a
profesionitii vocali. Terapeutul vocal va elimina aceste tensiuni musculare compensatorii, ameliornd
astfel funcia vibratorie a marginii libere a corzilor vocale. Dup optimizarea tehnicii vocale i
maturarea cicatricelor corzilor vocale (6-12 luni), se va face bilanul foniatrie al vocii. Dac pacientul
nu este mulumit de vocea sa, atunci va fi luat n discuie o intervenie de fonochirurgie. Fonochirurgul
va fi sigur c ateptrile pacientului sunt rezonabile i nu vor include restaurarea normalitii vocii.
O decizie raional de intervenie chirurgical va ine seama de faptul c cicatricele corzilor vocale
interfereaz vibraia marginii libere a corzilor vocale i mpiedic realizarea nchiderii glotei.
Pe lista de cicatrice ale corzilor vocale se gsesc:
- anurile corzilor vocale;
- aderenele
- ntre corzile vocale
- ntre corzi i benzile ventriculare
- cicatricele fibroase;
- rigiditile corzilor vocale dup utilizarea laserului.
Tehnicile chirurgicale de restaurare a undelor mucoasei au fost variate:
- injecii cu steroizi n marginea vibratorie a corzii vocale;
- ridicarea unui microlambou pentru liza aderenelor, urmat de o simpl repunere a microlamboului
sau cu plasare de steroizi sub lambou (Boucccchayer, 1995),
- metoda lui Pontes i Behlau pentru tratamentul chirurgical al sulcusului vocalis (multiple incizii
transversale de eliberare pe toat lungimea anului) este util i n cicatricele sub form de an.
Rezultatele au fost net superioare procedurilor precedente, mai ales n cicatricele iatrogene;
- disecia fin i ndeprtarea anurilor cicatriceale ca n tratamentul micr chirurgical al sulcusului
vocalis;
- injeciile cu colagen (Ford i Bless, 1986) reduc esutul cicatriceal 1
sunt
11 II t^Wll IIW WLJ OUI CAM -* II
\ l Wl VJ Ol
L-M WOO,
t \J\J\J l
l
VsVJU W s ^J U LUI v/i^-'VXii v '
.
ideale n tratarea segmentelor adinamice mici. Pentru cicatricele limitate injecteaz n regiunea
ligamentului vocal. Pentru cicatrici mai extinse este rnai P eficient;
p
- implant de esut gras autogen n marginea liber a corzii vocale, ca trata ^
al cicatricelor corzilor vocale (Sataloff, 1995), cu rezultate bune. Se
creeaza.
buzunar sub mucoas care se umple cu grsime cu scopul de a preveni reaf
p iM
aderenelor mucoasei la ligamentul vocal i la muchiul vocal. Se face
|fl
Disfoniile organice
247
mucoasei pe faa superioar a corzii vocale si se realizeaz un tunel de acces pn la marginea liber,
vibratorie, n direcia anterioar si cea posterioar. Tunelul mic va mpiedica extruzia grsimii.
Transplantul de mucoas a corzilor vocale se face n cazul cicatricelor mari, incurabile, aprute dup
traumatism laringian. Okamura (1987) recomand transplantul de mucoas acolo unde zonele de
continuitate nu pot fi acoperite cu lambou local. Grefa de mucoas este prelevat din zona intern a
buzei inferioare i se sutureaz prin fire cu sase zerouri sau, mai bine, se lipete cu un adeziv tisular
biologic, cu rezultate foarte bune (Isshiki).
Insuficiena glotic datorat rigiditii cicatriceale a corzilor vocale se rezolv prin chirurgia de
medializare. Injecia cu teflon a fost abandonat nc din 1980. Azi se folosete tiroplastia Isshiki, tip l

sau injectarea de substane, altele dect teflonul (grsime, colagen etc.).


n cazurile extreme, cnd coarda vocal devine nevibrant iar glota nu se nchide datorit multiplelor
cicatrice, care nu pot fi rezolvate cu mijloacele expuse mai sus, se poate face rezecia hemilaringelui
cicatriceal i realizarea unei pseudocorzi vocale din band ventricular (Fujioka, 1986), aa cum se face
dup cordectomie sau hemilaringectomie (Sataloff, 1997).
Traumatismele laringiene
Gradul de afectare a vocii depinde de felul i amplasarea traumatismului laringian. Traumatismele
laringiene nsoite de rupturi de mucoas si hemoragii ale corzilor vocale pot determina cicatrice
permanente cu alterarea definitiv sau recuperabil prin fonochirurgie a vocii. Tulburri vocale i mai
accentuate pot aprea n fracturi ale scheletului cartilaginos al laringelui, n dislocri ale aritenoidului
sau paralizii ale nervilor laringieni.
Principiile terapeutice la profesionitii vocali sunt aceleai ca pentru toi Pacienii, n primul rnd va fi
asigurat permeabilitatea cilor aeriene prin intubaie, dar imediat ce este posibil, se va face
traheotomia pentru a micora riscurile traumei iatrogene a corzilor vocale (leziuni de decubit ale sondei
de intubaie, Sranuloame etc.). Dup inventarierea leziunilor laringiene, se va face strobo-laringoscopia
si analiza obiectiv a vocii pentru a determina gradul prejudiciului vcal. Dac se constat o lezare a
nervilor laringieni, cu tulburri n micarea corzilor vocale, se va face EMG laringian. Desigur, acolo
unde este posibil, se va .ace tomografia computerizat, care poate oferi informaii extrem de
importante. ndat ce evoluia traumatismelor permite, se va ncepe recuperarea foniatric a . c". nainte
de constituirea unor cicatrice vicioase definitive care ar necesita r>rA/Ven''' chirurgicale suplimentare.
De asemenea, este util implicarea j-'o'esorului de canto pentru cntrei i a profesorului de arta
vorbirii pentru actori, an la recuperarea vocilor profesionale. Succesul recuperrii va depinde de ,
ar>sa colaborare ntre membrii echipei de foniatrie, dup ce interveniile nchirurgicale vor fi
terminate.
248
Foniatrie clinic
Dislocarea aritenoidului
Des confundat cu paralizia corzilor vocale, dislocarea aritenoidului este mai frecvent dect este
diagnosticat ca atare. Este extrem de important ca diagnosticarea s fie corect, pentru a se putea face
un tratament corespunztor iar pentru asta este nevoie ca medicul O.R.L-ist i foniatrul s se gndeasc
la posibilitatea acestei situaii i s posede cunotinele necesare de embriologie i anatomie a
aritenoidului. Confuzia cu o paralizie a corzilor vocale ngreuneaz mult prin ntrziere, tratamentul
chirurgical.
n mod obinuit, diagnosticul de dislocare a aritenoidului se sprijin pe istoricul accidentului i pe
absena leziunilor de izbire de pe coarda vocal afectat, fenomen prezent n multe din cazurile de
paralizie a corzilor vocale. Aprecierea diferenei de nlime dintre procesele vocale se face mai uor cu
ajutorul stroboscopului, n micarea lent, la nlimi tonale variate. Diagnosticul diferenial dintre
paralizia corzii vocale i dislocarea aritenoidului va fi precizat nainte de orice tratament.
n dislocarea posterioar, procesul vocal i coarda de partea vtmat se afl, de obicei, pe un plan mai
nalt dect de partea sntoas, acoperind-o n adducie.
n dislocarea anterioar, partea lezat se afl mai jos dect cea neafectat, fiind acoperit n adducie de
aceasta (vezi fig. 7.5plan color).
n ambele cazuri, coarda vocal afectat are micrile mai lente sau este imobil. Rareori, abducia si
adducia pot s apar cvasinormale sub lumina continu. Examinarea stroboscopic este cea mai
avantajoas, permind aprecierea diferenei de nlime a proceselor vocale i corzilor vocale ntre
partea afectat i cea sntoas. Tomografia computerizat poate oferi imaginea dislocrii aritenoidiene
relevnd opacifierea sau obliterarea spaiului articulaiei crico-aritenoidiene. EMG laringian permite
diferenierea ntre imobilitatea corzii vocale determinat de dislocarea aritenoidian sau de paralizia
corzii vocale. Analizele aerodinamice sunt de asemenea utile. Deosebit de important este ns
nregistrarea laringian video sau video-stroboscopic, preoperator i postoperator, care pot constitui
probe medicale deosebit de utile n caz de dislocare aritenoidian, deoarece muli dintre aceti pacieni
sunt implicai n litigii privind traumatizarea laringian.
Prevenirea dislocrii sau luxaiei cartilajului aritenoidian const, n afara traumatismelor accidentale
externe, n efectuarea blnd a manevrelor de intubare i detubare a bolnavului n vederea anesteziei
generale. Apariia rguelii ' persistena ei mai mult de una-dou zile, sau agravarea acesteia dup
scoaterea sondei endotraheale, poate fi semnul unei luxri a cartilajului aritenoid.
Repoziia aritenoidului se poate face cu un laringoscop de anestezist cu la^3 curb (spre exemplu
laringoscopul tip Miller-3) pentru dislocri posterioare Instrumentul este plasat n sinusul piriform
cu lama rotunjit pe articulaia dislocat Se face o micare de ridicare antero-medial, cu o for mai
mare dect^ n ateptm, pentru repoziia cartilajului aritenoid. Dislocarea anterioar se rez0'^aug un
laringoscop tip Hollinger. Un instrument mai delicat, cum ar fi o pens cu d cupe, poate fi utilizat, dar

exist pericolul delacerrii mucoasei, ceea ce Pa deschide drumul pentru infecie.


Disfoniile organice
249
Lezarea articulaiei crico-tiroidiene
Poate fi ca urmare a unui traumatism extern al regiunii laringiene. Lezarea poate produce o fuziune sau
o separare n regiunea articulaiei crico-tiroidiene.
Fuziunea sau ntreptrunderea duce la restricii ale micrilor crico-tiroidiene cu tulburarea consecutiv
a posibilitii de a varia nlimea sunetului. Pstrarea nlimii sunetului va depinde de poziia relativ
a cricoidului i tiroidului n timpul fuziunii. Sunt cazuri n care fuziunea sau nclecarea cartilajelor a
fost pe zon ntins, cu existena procesului de osificare.
Sunt i situaii n care cartilajele cricoid i tiroid stau larg separate anterior, sunetul este jos (n registrul
vocal fry") iar variaia nlimii sunetului e foarte mic. Lrgirea spaiului articular dintre cartilajul
cricoid i tiroid se asociaz cu durere laringian declanat de tuse, strnut, deglutiie, fonaie si de
palparea manual a regiunii postero-inferioare a lamei tiroidiene implicate. Disfonia este prezent ca i
o moderat diferen de nlime pe vertical a corzilor vocale.
La nceput, tratamentul se face prin exerciii foniatrice i n caz de rezultat nesatisfctor, se poate
folosi calea chirurgical. Uneori, se pot folosi corticoizi i medicamente antiinflamatorii.
Afectarea articulaiei crico-aritenoidiene
Articulaia crico-aritenoidian poate prezenta probleme artritice ca oricare alt articulaie, fiind
implicat chiar i n boala reumatismal.
Cele mai multe dificulti de mobilitate sunt legate de traumatismele lntubaionale, de durata lung a
intubaiei. Traumatismele acute nsoite de subluxaia aritenoidului afecteaz de asemenea mobilitatea
articulaiei crico-ar|tenoidiene. n aceste situaii, aritenoidul ca i coarda vocal de partea subluxat Pt
s apar la un nivel mai ridicat sau cobort fa de poziia corzii normale. arda vocal apare mai scurt
i mai groas i poate avea aspectul curbat. Refluxul gastroesofagian poate determina inflamaia
periarticular i fibroz, limiteaz micrile articulatorii.
. La examenul laringoscopic se poate constata congestia prii posterioare a te' i limitarea excursiilor
articulatorii cu prezena ulceraiei mucoasei sau ar|}iei esutului granulomatos pe partea medial a
cartilajului aritenoidian. i H v ^ 'ung perioad de neutilizare a articulaiei crico-aritenoidiene, cum
ar Ca .uP o paralizie a unei corzi vocale, se poate instala o anchiloz a articulaiei, n cri/11'
tratamentulu' foniatric sunt incluse i manevrele de mobilizare a articulaiei p ;aritenoidiene, pentru a
permite apropierea corzii vocale sntoase de cea lzat, micornd
25O
Foniatrie clinic
Papilomatoza
Papilomatoza laringian la adult este tot de origine viral, ca i la copil. |njja| leziunile apar n epiteliu,
dar pot invada apoi straturile mai profunde. La adulii tineri deci la o vrst de formare a
profesionitilor vocali, papilomatoza poate avea n inciden mai mare. Dezvoltarea papilomatozei
laringiene pare s fie corelat cu creterea papiloamelor genitale, cauzate de acelai virus. Totui,
amprenta viral a fost obinut ntr-un numr mic de papilomatoze laringiene, iar infecia cu virus nu a
fost probat n toate cazurile. Asocierea tipurilor virale laringiene cu carcinomul colului uterin rmne
nc nedeterminat (HPV 16 i 18). Totui, n laringe au fost izolai HPV 16 si 18 ca i HPV 6 i 11
(asociate cu afeciuni benigne ale colului uterin) (vezi fig. 7.6 i 7.7plan color).
Papilomul poate fi unilateral sau bilateral, este neregulat dar consistent, crete masa i rigiditatea
marginii vibrante a corzilor vocale, determinnd rgueal i voce suflat, n recurenele postoperatorii
pot s fie afectate straturile subiacente (stratul mijlociu i profund din lamina propria) i masa
(muchiul vocal) (vezi fig. 7,3 plan color).
Granulomul laringian
n mod obinuit, apariia granulomului laringian este legat de trauma produs de sonda de intubaie
pentru anestezie general. Este localizat n partea posterioar a glotei, n poriunea cartilaginoas sau
deasupra ei. De obicei este unilateral, n structura histopatologic a granulomului se gsesc fibroblati,
fibre colagene, proliferri capilare, leucocite i uneori ulceraii. Se ntlnete i la tinerii profesioniti ai
vocii, dup intubaia oro-traheal. Un rol deosebit n apariia i ntreinerea granulomului laringian l
are refluxul gastroesofagian. Cnd refluxul este controlat, granulomul se rezolv n cteva sptmni.
Altfel, se rezolv numai chirurgical, fie utiliznd instrumentarul clasic, fie laserul cu CO2 (vezi fig- 7-s
plan color).
Dezavantajul laserului este c nu se poate controla ntotdeauna profunzimea arsurii razei laser. Uneori,
granuloamele recurente pot fi tratate cu toxin botulinica-Rareori, cnd granuloamele devin multiplu
recurente, chiar i cu rezolvarea refluxului gastroesofagian, dup excizia chirurgical, se pot injecta
steroizi n baz granulomului i vor fi efectuate exerciii foniatrice (vezi fig. 7.10 plan color)
Leziuni precanceroase
Subiectul nu va fi discutat aici n amnunt, el aparinnd otorinolaringoi9' Ne vom referi doar la doi

termeni: leucoplazia i hipercheratoza.


^
Leucoplazia apare sub form de plci albe pe mucoase, inclusiv pe muco ^ corzilor vocale i este
socotit ca o leziune precanceroas. Termenul
Disfoniile organice
251
descriptiv i nu conine implicri histologice. Leucoplazia poate fi dat de cancer, fiipercheratoz, tbc,
laringit cronic ulcerativ etc. Deoarece leucoplazia este socotit drept o leziune precanceroas i
pentru c, adesea, cancerul se prezint ca o leucoplazie, se impune biopsia.
Leziunile eritroplazice apar sub form de pete roii iar implicarea este similar cu a leucoplaziei.
Prezena acestor leziuni de mucoas pe marginea liber a corzilor vocale, n funcie de ntinderea i
grosimea lor, poate altera fenomenul vibrator vocal, mai ales la profesionitii vocali, modificnd
parametrii vocii.
Hipercheratoza este caracterizat de suprapunerea de straturi de celule cheratinizate, care modific
masa corzilor vocale, determinnd i o rigiditate crescut, n astfel de condiii, vocea se va deteriora cu
accentuarea acestei afeciuni. Dei este considerat un precancer, hipercheratoza nu determin, n
general, segmente adinamice. Cnd hipercheratoza progreseaz spre carcinomul invaziv, tumora
invaziv determin aderena epiteliului la ligamentul vocal si la muchiul corzii vocale, producnd o
zon adinamic, cu absena micrilor vibratorii n acel loc. Este foarte important s se pun
diagnosticul de cancer superficial precoce, nainte de apariia zonei adinamice pe corzile vocale.
Tratamentul va viza mpiedicarea deteriorrii vocii, mai ales la profesionitii vocali.
Carcinomul corzilor vocale
Cancerul laringian evolueaz la fel la profesionitii ca i la neprofesionistii vocali. La profesionitii
vocali, tratamentul cancerului va viza n egal msur att combaterea acestei boli, ct i gsirea
modalitilor de a pstra ct mai intact vocea vorbit sau cntat. Astzi, nu avem nc la ndemn
metoda pstrrii sau recuperrii eficiente vocale. Tratamentul prin iradierea laringelui n locul
tratamentului chirurgical pare s confere conservarea vocii, dar modificrile tisulare faringo-laringiene
aprute dup iradiere (radioepitelita), care afecteaz att mucoasa ct i musculatura zonei respective,
umbresc speranele iniiale. Compararea rezultatelor dup iradiere i dup utilizarea diferitelor tehnici
chirurgicale se va face abia dup 5-10 ani. Chiar i laserul, utilizat cu rezultate bune n tratamentul
selectiv al cancerului laringian, produce, dup Hirano, o lngrosare mai mare a esuturilor dect n urma
iradierilor. Pentru cancerul avansat, 0 diferen ntre tratamentul profesionitilor i neprofesionitilor
vocali nu exist (vezi fig. 7.11 plan color).
Cap. 8 DISFONIILE LA COPII
Tulburrile vocii la copii difer de cele ale adulilor datorit unor diferene structurale i funcionale ale
aparatului fonator.
Diferenele structurale:
- Ia natere, laringele copilului este situat sus i anterior, marginea inferioar a tiroidului se afl la
nivelulu C3 - C4, apoi coboar n doi ani la C5, n cinci ani la C6 i la 15 ani la nivelul C6 - C7
(Dejonckere);
- la natere, structurile tiroidului i hioidului se afl n contiguitate, separndu-se apoi craniocaudal;
- aripile cartilajului tiroid formeaz un unghi de 110 la copiii de sex masculin i de 120 la cei de sex
feminin. La brbat acest unghi se ngusteaz pn la 90, pe cnd la femeie rmne n jurul acelorai
dimensiuni;
- hioidul este cartilaginos la natere, la doi ani ncepe s se osifice, proces care se termin la vrsta
adult;
- corzile vocale la nou-nscut msoar 6-8 mm, pe cnd la femei adulte 6-11 mm i la brbai aduli
11-18 mm;
- procesele vocale ale aritenoizilor la copii sunt mult mai mari, n raport cu glota, dect la adult, ele
reprezentnd 1/2 din lungimea glotei, cealalt jumtate revenind prii membranoase a corzilor vocale.
Aria glotei respiratorii (posterioare) la copii fiind relativ mai mare asigur eficiena unor importante
funcii ca deglutiia i respiraia: alternana rapid de deschidere i nchidere a valvei glotice reuete s
protejeze cile aeriene n timpul deglutiiei i s permit inspirul de aer ntre nghiituri;
- diametrul cel mai mic al cilor aeriene la copil este subglotic, la nivelu cricoidului;
- la 50% din copii, epiglota este n form de omega, spre deosebire de aduli-la care epiglota este uor
curbat;
- cartilajele laringiene la copil fiind moi iar suportul ligamentar lax, exist tendina de colaps n
inspiraie;
- esutul subepitelial la copil fiind mai puin dens i mult mai vascularizat ca
Disfoniile la copii
253
_ iaringele la copil fiind situat la nivelul gtului, mai sus i mai anterior dect la Huit, face ca intubaia

s fie mai dificil iar zona subglotic posterioar s suporte socul principal ai acesteia;
- datorit faptului c glota membranoas reprezint numai jumtate din lungimea glotei, n loc de 2/3,
punctul de maxim vibraie al corzilor vocale apare mai anterior, influennd locul de formare a
nodulilor;
- reducerea lumenului glotic prin apariia unui edem, chiar i foarte redus, n esutul moale, determin
la copil o rezisten marcat la fluxul respirator, fiind cunoscut faptul c, la nivelul laringian, rezistena
este invers proporional cu raza la puterea a patra. Spre exemplu, 1 mm de tumefacie edematoas la
nivelul laringian mrete efortul respiraiei cu aproximativ 40%;
- structura stratificat a laringelui la copil difer de cea a adultului, fiind mai simpl: stratul mucos este
mai gros iar ligamentul vocal nu este nc format, diferenierea fcndu-se la pubertate. Predomin
fibrele musculare de tip II, caracterizate prin contracii rapide, necesare copilului pentru nchideri ale
glotei cu vitez mare, permind inspiraia fr aspirarea alimentelor n timpul hrnirii. Fibrele
musculare de tip l efectueaz contraciile lente, prelungite, creterea numrului acestora, cu vrsta, fiind
corelat cu dezvoltarea rafinamentului i varietii vocalizrii privind perfecionarea limbajului i
vorbirii. Fora de contracie a limbii crete i coordonarea micrilor se perfecioneaz cu timpul,
viznd participarea la producerea vorbirii.
Diferenele funcionale:
- pe msur ce Iaringele creste n dimensiuni, frecvena fundamental a sunetului vocii descrete, ca de
altfel i frecvena formanilor, prin alungirea si ngroarea tubului faringo-bucal rezonator. La natere,
frecvena medie a vocii este de cea 500 Hz, apoi coboar la 286,5 Hz la 7 ani i la 275,8 la 8 ani
(Dejonckere);
- Ia pubertate, frecvena fundamental coboar cu o octav la biei i cu dou-patru semitonuri la fete,
n curs doar de cteva luni. Astfel, frecvena fundamental medie la femei ajunge la 207 Hz iar la
brbai la 120-130 Hz;
- semnificaiile comunicative i emotive apar nc din timpul gnguritului i sunt recunoscute de cei
care ngrijesc copilul: exist iptul copilului specific pentru 'oarne, durere, confort sau disconfort,
plcere. Lipsa de stimulare verbal i social duce la tulburri ale vocalizrii copilului uor de
recunoscut (asprime continu a vcii, nlime ridicat, timbru modificat).
Echipa foniatric va trebui s in seama de o serie de alte particulariti legate de vrsta copilului:
- tulburrile vocii pot fi suprapuse unor tulburri de limbaj i vorbire, situaie n re handicapul de
dezvoltare a copilului poate prezenta dificulti pe toate
Planurile;
-n cazurile cu tulburri ale vocii puin severe, acestea pot s trdeze un laringian local, fr s afecteze
serios starea general de sntate;
254
Foniatrie clinic
- alteori, vocea anormal poate constitui cheia unor tulburri sistemice congenitale sau cptate, ce pot
amenina viaa;
- o voce alterat poate fi semnul prezenei unui corp strin, unei inflamaii acute sau unei leziuni
histologice benigne, cum e mucocelul sau papilomatozg laringo-traheal, uneori cu potenial patologic
foarte serios;
- medicul va analiza perceptual, cu mare atenie, cele trei caracteristici ale vocii: nlimea, intensitatea
i timbrul. O voce normal trebuie s aib un timbru plcut, balans echilibrat al rezonanei orale si
nazale, intensitate potrivit, nlime convenabil pentru vrsta i sexul pacientului si inflexiuni vocale
fireti. Aceste caracteristici ale vocii transmit nu numai informaii despre starea laringian a
individului, dar si despre originea social, starea emoional, fizic, vrst i sex (Wilson);
- problema disfoniilor la copii reprezint 5-25% din populaia colar, cptnd astfel, pe lng
aspectul medical, i o component social extrem de important.
Cauzele afectrii vocii la copii:
- tulburrile organice primare,
- tulburrile organice secundare,
- utilizarea greit a musculaturii laringiene i abuzul vocal.
Tulburrile organice primare
Aplazia laringian este o malformaie congenital a laringelui, des asociat cu malformaii si fistule
implicnd tractul gastroesofagian. Dac la natere diagnosticul nu se pune la timp i nu se reuete
realizarea unui by-pass al cii aeriene, situaia poate fi fatal.
Membrana laringian unete parial corzile vocale n treimea anterioar a glotei, variind prin grosime i
ntindere. Pentru ndeprtarea ei chirurgical este necesar adesea traheotomia. Postoperator, funcia
vocal este pstrat n limite acceptabile, dar poate fi ameliorat prin tratament foniatric, atunci cnd
copilul este mai mare si poate coopera (vezi fig. 8.1 plan color).
Laringomalacia este cea mai obinuit tulburare laringian congenital. Este asociat de zgomot

respirator involuntar, denumit stridor. Poate s se manifest6 imediat dup natere i s dureze 12-18
luni. Zgomotul se produce n timpu inspirului, cnd, datorit colapsului structurilor supraglotice
(epiglota, p''cl aritenoepigiotice si aritenoizii), apar turbulene ale fluxului de aer. Cauza es imaturitatea
dezvoltrii cartilajelor, cu epiglota n form de omega. Uneori, tendin , la colaps cartilaginos poate
deteriora cile aeriene i afecta secundar creterea ? alimentaia. La unele cazuri este nevoie de
intervenie chirurgical pentru rezec esuturilor colaosate prin epiglotopexie sau vaporizarea cu
laserul.____________
Disfoniile la copii
255
Stenoza subglotic sau hemangiomul subglotic au efect nefast mai nti asupra respiraiei. Rezolvarea
este chirurgical (endoscopic sau deschis), cu C0nsecine benefice i asupra fonaiei.
Papilomatoza laringian recurent este relativ frecvent si apare ca o gxcrescen moale, benign.
Etiologia este viral si poate fi achiziionat n timpul naterii de la o papilomatoz genital matern.
Papilomatoza la copil este mult mai difuz i mai agresiv dect la adult, cu frecvente recderi i
diseminri n arborele traheo-bronsic cu sfrit letal n acest caz. Afeciunea este refractar la multiple
tratamente medicamentoase ncercate, precum si la cele chirurgicale (excizii, cauterizri, crioterapie,
ageni antivirali, iradieri, toxine aplicate, vaporizri cu laser C02)- Uneori, este nevoie de traheotomie,
dei e bine s fie evitat pe ct este posibil. Cercetrile recente pun accentul pe evaluarea sistemului
imun accesoriu, cum ar fi interferonul i utilizarea fototerapiei. n multe cazuri se produce regresia bolii
la pubertate. Tratamentul vocii are o importan redus, dar poate ameliora vocea postoperator.
Paralizia congenital a corzilor vocale este pe locul doi ca frecven dup laringomalacie. Grundfast
descrie asocierea cu mielodisplazia i malformaia Arnold-Chiari, ce se caracterizeaz prin deplasarea
caudal a cerebelului i trunchiului cerebral n canalul cervical.
S-a crezut c ntinderea" rdcinilor nervoase are o consecin, determinnd i paralizia corzilor
vocale la pacienii cu spina bifida si meningomielocel. La cazurile la care vorbirea i limbajul sunt
perturbate mpreun cu afectarea intensitii, nlimii i timbrului vocii, se va face tratament foniatric.
Cauzele paraliziei achiziionate ale corzilor vocale cuprind traumatisme n timpul naterii sau dup
intervenii chirurgicale ale gtului, toracelui etc.
Tulburrile organice secundare
Majoritatea acestor tulburri sunt date de apariia nodulilor corzilor vocale n Urma utilizrii inadecvate
a musculaturii laringiene n timpul fonaiei i n urma abuzului vocal. Nodulii corzilor vocale se gsesc
la peste 50% din copiii cu tulburri vocale si se formeaz mai anterior, ntre 1/4 anterioar i 3/4
posterioare ale corzilor vocale, datorit dimensiunilor proporional mai mari ale apofizelor vocale. Sunt
adesea nsoii de insuficien glotic posterioar. Modul de formare este la fel ca la aduli. Specific
copiilor este efortul vocal excesiv din timpul jocurilor, ipatul la eveni-^entele sportive. La copiii cu
noduli vocali sunt luate n consideraie i caracteristicile Psihocomportamentale, acetia pot fi
extravertii, agresivi, imaturi i pot utiliza vocea ca metod de afirmare sau revendicare a unui anume
rol n familie sau coal, dorind s aib acelai rang sau s fie conductori (vezi fig. 8.2 plan color).
Atitudinea terapeutic va fi nechirurgical. Unii foniatri admit c n situaii sPeciale, refractare la
tratamentul foniatric, la copiii peste opt ani, se poate face ^laia nodulilor la rece. Acest lucru se admite
cnd durata persistenei nodulilor 6ste mare, cu compromiterea educaional sau social. Ablaia se va
face cu pensa ^foarfecele, niciodat cu laserul (vezi fia. 8.3plan color)._________________
256
Foniatrie clinic
n practica noastr folosim o combinaie de repaus vocal, exerciii foniatrice insulinoterapie, fr s
apelm la intervenie chirurgical, rezorbia nodulilor la Co 5' obinndu-se n 95-99% din cazuri.
Adesea este nevoie de tratarea ntregii famir" avnd n vedere c abuzul vocal este o comportare
nvat, adesea prin imitare" comportamentului unor membri de familie, n general, la pubertate,
nodulii R9 rezorb datorit modificrilor intervenite prin schimbrile structurale ale larinqeh6 (vezi fig.
8.4 plan color).
'
Utilizarea greit a musculaturii laringiene i abuzul vocal
Debutul clinic poate avea loc fie dup o infecie faringo-amigdalian, cnd copilul foreaz vocea
datorit jenei dureroase faringiene, fie dup efortul vocal intens si prelungit, cu apariia perioadelor
discontinui de disfonie, iar dup repetarea lor, cu instalarea unei disfonii permanente (vezi fig. 8.5
plan color).
Uneori, disfonia este n raport cu anumite dificulti de ordin psihologic, depinznd de probleme
familiale (naterea unui copil) sau colare. Procese psihopatologice pot juca un rol n formarea
simptomatologiei disfoniei hiperfuncionale, cum ar fi strile psihologice de anxietate i trsturile de
personalitate, de exemplu comportamentul obsesional.
Simptomatologie
Semne subiective
Adesea, copilul nu este contient de disfonia sa, care nu-l deranjeaz prea mult. Nici prinii nu se

ngrijoreaz, fiind obinuii cu timbrul modificat al vocii copilului lor. n aceast situaie, sarcina de a-l
trimite pe copil la consultaie i revine educatoarei, nvtoarei sau medicului pediatru, nregistrarea
vocii copilului pe o band magnetic i ascultarea ei de ctre prini evideniaz mult mai bine
afectarea vocii.
Uneori, copilul este jenat de vocea sa disfonic, dar nu simte nepturi, arsuri, tensiuni, dureri sau
greutate n respiraie, aa cum se ntmpj la adult. Adesea, copilul recunoate c este jenat de faptul c
vocea lui e slab i c la coal ar dificulti la cititul cu voce tare. Vocea ipat nu pune ns probleme.
Semne obiective
Vocea conversaional este perturbat avnd nlimea cobort, intensitate alternnd ntre tare i slab,
modulaia redus, timbrul aspru, alterarea articUJ*,e cuvintelor datorit efortului vocal, ntr-o faz
avansat, forarea vocii este nsoita ^ modificri ale respiraiei, turgescena jugularelor, tulburri ale
verticalitii. ^are^' unii copii sunt timizi, reinui, retrai, cu vocea mai voalat i cu o tonalitate ridic
Vocea n timpul cititului este mai alterat dect n timpul conversaiei, n . numratului relev o voce
mai bun, mai clar, dei semnele de forare a vocn
w
Disfoniile la copii
257
Examenul laringoscopic indirect sau direct (cu fibroscop flexibil nazofaringian cuplat la stroboscop) se
face adesea cu dificultate.
Este nevoie de ndemnare i infinit blndee pentru a ctiga ncrederea copilului. Astfel, patru din
cinci copii pot fi examinai suficient de bine. n general, se fac aproximativ aceleai examene ale
organului fonator i ale vocii ca i la adult. Uneori, cnd copilul este totalmente necooperant, vom
folosi directoscopia laringian n condiii de anestezie general.
Aspectele laringiene patologice pot fi:
- corzile vocale cu aspect de boabe de orez" (Garel), adic tumefacii regulate ale corzilor vocale cu
acest aspect;
- noduli ai corzilor vocale, plasai mai anterior ca la adult, datorit dimensiunilor mari ale apofizelor
vocale n raport cu restul corzilor vocale. Cel mai frecvent, nodulii sunt bilaterali, n oglind", sau
kissing-noduli, nsoii de insuficien glotic posterioar sau n clepsidr;
- uneori, ceea ce se consider nodul unilateral poate fi chist mucos;
- rareori, au fost observai noduli ai marginilor benzilor ventriculare dup excizia crora s-au
descoperit kissing-noduli pe corzile vocale (Handler, Landy,1984).
Diagnosticul diferenial
Este important i se face ntre disfonia hiperfuncional simpl sau complicat i cu leziuni organice ca:
sulcus vocalis, glota ovalar, membrana palmat, chist congenital, papilomatoz. Examenul
psihoacustic poate orienta diagnosticul spre disfonia hiperfuncional sau organic, dar examenul
endoscopic i uneori cel histologic precizeaz diagnosticul.
Tratamentul
n primul rnd prinii vor fi informai exact despre boala copilului lor. Eventual Orfi oferite cteva
noiuni elementare de anatomie i fiziologie a laringelui. Le vom Aplica motivul apariiei afeciunii
copilului lor, perspectivele nefaste n lipsa ratamentului i c boala este benign, poate fi rezolvat i
astfel vocea nu va fi 'Qmatizat mai trziu. i copilului i vom da explicaii despre tulburrile lui
vocale, Ventual le vom arta lui i prinilor lui imagini ale laringelui su pe banda video. In rest,
tratamentul va fi cel al adultului, cu alegerea variantelor convenabile pentru vrsta de copil.
Cap. 9
DISFONIILE ORGANICE EXTRALARINGIENE
Disfonia de origine rino-sinuzal
Mucoasa nazal, datorit unei dense reele de terminaii nervoase trigemino-vegetative, reprezint o
zon reflexogen foarte bogat, n mod normal, excitantul terminaiilor nervoase l constituie aerul
inspirat care acioneaz asupra baro- i chemoreceptorilor din mucoasa nazal, prin volumul de aer
inspirat, ritmicitatea respiraiei, temperatura aerului, permeabilitatea foselor nazale, umiditatea si
impuritatea chimic si fizic a aerului, prin excluderea foselor nazale din actul respirator.
Excitarea mucoasei nazale poate determina declanarea unor reflexe motorii, vasculare, secretarii,
locale sau la distan, normale sau patologice. Astfel, datorit esutului su, cu o capacitate funcional
extrem de complex, pituitara asigur o serie de corelaii cu diverse organe i aparate ale organismului.
Dintre aceste corelaii reinem:
Reflexele nazale cu restul aparatului respirator
Reflexele nazale cu restul aparatului respirator: reflexele care adapteaz <^ | respirator necesitilor
organismului prin intermediul chemo- i proprioceptorilor reflexelor protectoare.
Reflexul de strnut
& - Reflexul de strnut se realizeaz pe cale aferent senzitiv i simpatica- e

declanat de o iritaie anormal a pituitarei, ducnd la o inspiraie i o exp' ^ brusc pe nas, nsoite de o
hipersecreie nazal i lacrimal. Poate fi anula K presarea cu degetele la baza oaselor proprii nazale.
Disfoniile organice extralaringiene
259
Reflexul de tuse
- Reflexul de tuse, n situaii normale, este declanat de iritaia vagului sau igternului trigeminosimpatic. Poate fi provocat prin iritaia endonazal. Anestezia
ealabil a pituitarei mpiedic declanarea acestui reflex.
Reflexul nazo-laringian
- Reflexul nazo-laringian poate fi declanat prin iritaia chimic sau mecanic a pituitarei (pe zonele
reflexogene: pe marginea liber a cornetelor inferior i mediu), care duce la ngustarea sau chiar
nchiderea glotei. Durata prea lung a blocrii glotei (pn la un minut) duce la obosirea rapid a
muchilor laringieni i la declanarea reflexului de la nivelul alveolelor pulmonare, cu deschiderea, n
consecin, a glotei. Anestezia zonelor reflexogene endonazale impiedic apariia acestui reflex.
Reflexul nazo-vocal
n 1960, Sercer se ntreba dac exist i un reflex nazo-vocal, n perioada cnd studia efectul presiunii
aerului exercitat asupra mucoasei nazale n timpul respiraiei, ajungnd la concluzia c el nu exist.
Lermoyez, Escat i Bonnier au demonstrat practic c punerea n joc a funciei respiratorii depinde, n
mod esenial, de sensibilitatea proprie a cilor respiratorii superioare, cu punct de plecare la nivelul
foselor nazale. Aerul sun la nivelul foselor nazale pentru a i se deschide plmnul" (Dutheillet de
Lamothe).
Mink i Watzilker insist i ei asupra rolului excito-reflex al foselor nazale asupra ventilaiei
pulmonare, nregistrrile pneumografice i spirometria arat c amplitudinea i debitul sunt mai mari n
inspirul nazal dect n cel bucal.
Sercer a dovedit experimental raportul ntre permeabilitatea foselor nazale i
^iscrile toracelui: aerul trece prin fosele nazale i provoac o excitaie fiziologic
a ^gemenului, determinnd un reflex ntre mucoasa endonazal i muchii
Aspiratori. Iritarea repetat a mucoasei endonazale duce la declanarea unui reflex
"azo-laringian n cadrul funciei respiratorii a laringelui (m. adductori i abductori).
| cadrul acestor experimente, lui Sercer i-a fost imposibil s observe o
erdependen nazo-fonatorie, pentru c el folosea numai un excitant mecanic
prximativ n limitele fiziologice.
Deci reflexul nazo-respirator mrete tonicitatea i contracia grupelor
sculare aferente funciei respiratorii, inclusiv a musculaturii respiratorii a
%^e'U'' ^r' se ^'e c^ amP'ificarea respiraiei duce la creterea intensitii vocale,
jU' respirator ntreinnd una din funciile vibratorului laringian tjs n condiii patologice, cnd agentul
viral sau cel microbian, ori ambele, iriKtrrn'n procese congestive, inflamatorii, alergice etc., care
acioneaz ca o tes J6 Puternic i complex asupra terminaiilor nervoase din mucoasa, i
Ur|le subiacente att de bogat inervate din sfera nazo-sinuzal pot declana o
260
Foniatrie clinic
serie de reflexe, printre care i pe cel nazo-vocal. Acest lucru este confirmat (j aspectul clinic, chiar
dac arcul reflex nc nu este bine cunoscut.
n aceast situaie opereaz reflexul nazo-vocal cu o diminuare a tonusul:/ muchilor corzilor vocale,
manifestat prin:
'
- oboseal vocal;
- scderea intensitii vocii;
- pierderea strlucirii vocii;
- nesiguran n atacul glotei;
- dezacordul rezonatorilor.
n astfel de cazuri, la examenul endolaringian, nu se constat nici o modificare organic. Stroboscopic
se pot intercepta abateri de la normal, dar de amplitudine nesemnificativ. Totui, vocea cntreului nu
rspunde exigenelor sale artistice
Tratamentul se va adresa afeciunii rino-sinuzale i va constitui i o prob terapeutic n sprijinul
diagnosticului clinic. Dup rezolvarea infeciei rino-sinuzale vocea revine la normal la toi parametrii
si, fr nici un tratament foniatric. Acest lucru confirm, fr dubii, existena reflexului nazo-sinusovocal, frecvent ntlnit n practica foniatric.
Reflexele nazale cu restul organismului Reflexul nazo-toracic
- Reflexul nazo-toracic. Dup Sercer i Philips, exist o strns legtur ntre pituitar si muchii cutiei
toracice, prin intermediul unui reflex a crui cale o asigur filetele nervoase trigemino-simpatice din
mucoasa nazal. Acestea constituie calea ascendent a arcului reflex, partea lui descendent plecnd de
la centrul respirator de la baza ventriculului IV i continundu-se prin nervii intercostali, frenic i vag,

la muchii cutiei toracice. Anestezia pituitarei anuleaz acest reflex i nu se mai produce constricia
toracic i bronho-constricia de aprare.
Reflexul nazo-genital
- Reflexul nazo-genital are la baz att similitudini structurale ntre mucoasa nazal, uretr i penis
(dispozitiv vascular cu posibiliti de a crea induraia organului), ct i o reea nervoas trigeminal i
vegetativ, care poate realiza o legtur ntre fosele nazale, ganglionul lui Meckel, plexul carotidian i
hipofiz, Pnn intermediul creia este influenat secreia gonadotrop. De fapt, exista influenare
reciproc ntre starea mucoasei pituitare i secreia glandelor sexualeReflexul nazo-cardiac
- Reflexul nazo-cardiac este bine cunoscut, calea fiind asigurat de fi'e , nervoase simpatice din
mucoasa nazai-gangiionui cervical superior-ne cardiac superior. Filetele nervoase parasimpatice
acioneaz prin n. trigem6 ^ vag. Excitaia intens a pituitarei rrete btile cardiace iar o anestezie a e
accelereaz.
Disfoniife organice extralaringiene
261
Vocea la surzi
Scopul acestui capitol este descrierea aspectului vocii la deficientul auditiv i u influena surditii
asupra limbajului i vorbirii.
n Cert este c vorbitorii surzi au o voce anormal, produs n condiiile n care exist leziuni organice
n organul auditiv, la distan de laringele care produce vocea i care este indemn. Neputina
vorbitorului deficient auditiv de a-i controla producia laringian duce la afectarea timbrului i la un
slab control al intensitii, nlimii i intonaiei vocii.
n literatura de specialitate, aceast voce este descris ca avnd mai multe caracteristici: este tensionat,
monoton, suflat, aspr, gutural, fr ritm, cu rezonan srac i putere slab (Jones, 1967). Toate
atributele vocii sunt socotite neplcute.
Controlul laringian slab a fost atribuit micrilor respiratorii excesive. Timbrul vocii deficientului
auditiv a fost identificat nu numai prin frecvena fundamental i armonicele subsecvente, ci i prin
informaiile privind sincronizarea articulrii (Clavert, 1962). Copilul surd preverbal nu achiziioneaz
controlul asupra vocii, asupra variaiilor nlimii i intensitii acesteia, cum se ntmpl la copilul
auzitor.
Exist o varietate de termeni care desemneaz, de exemplu, caracteristicele timbrului vocal la
deficientul auditiv: rguit, suflat, slab, aspru, strident. Problema care se pune este ce sens se atribuie
acestor denumiri i dac majoritatea specialitilor sunt de acord cu ele. De aceea s-a ncercat s se
foloseasc o scar perceptual de evaluare a aprecierilor privind timbrul vocal (Yanagihara, 1967,
Whitehead, 1974, Monsen, 1978), comparnd evaluarea asculttorilor acelorai cuvinte-simbol n
diverse ocazii.
O caracteristic unanim acceptat privind vocea deficientului auditiv este aspectul de timbru vocal
tensionat, ncordat. Studiul spectrografic a artat c exist ntr-adevr o distribuie crescut a energiei
sonore pe frecvenele nalte ale spectrului. Cnd timbrul vocal este alterat i este asociat cu tensiune
laringian, aceasta poate fi asociat i cu o tensiune supralaringian, care afecteaz si ali Parametri ai
vorbirii.
In general, literatura de specialitate se refer la tonul nalt" al vorbitorilor surzi S' la preocuparea de a
defini ct mai exact termenul de ton nalt". Unii autori au escris prestaiile vocale ale vorbitorilor
surzi, analiznd att nlimea tonului ct i ntonaia. Parametrii privind nlimea sunetului vocii la
deficienii auditivi au fost Adiai de Voelker (1935) cu ajutorul stroboscopului i comparai cu vocile de
Or>trol. EI a gsit Cg media nlimii vocii la surzi a fost identic cu media vocii rrr)ale, dar cu o
ntindere mai mic dect cea normal n 80% din cazuri. Surzii c Hz de variaia nlimii, dar ntr-un
spaiu mult mai restrns dect cei normali. l 'n 1980, Gilbert i Campbell au studiat caracteristicile
frecvenei fundamentale $8 e'lcientii auditivi, comparabil cu cele de la normali i n-au constatat
diferene . Ei au sugerat c exist o tendin a unor vorbitori deficieni auditiv s
^ nlime mai mare ca a celor normali, dar nu e o regul general. La Scentele surde frecvena
fundamental a fost cu aproximativ 30 Hz mai nalt
'a fetele auzitoare, iar la biei diferena aJost^ejiumaL2LUz
262
Foniatrie clinic
Deci exist nu numai o diferen de nlime a frecvenei fundamentale, ci i d ntindere a frecvenelor,
care este mult mai ngust la surzi. Vocea este monoton Monsen (1978) observ c la aceti pacieni
nu exist o corelaie ntr inteligibilitatea vorbirii si media frecvenei fundamentale sau media
variatje-acesteia, deci un control insuficient al frecvenei fundamentale.
Vocea nazonat
Este socotit un parametru caracteristic la deficienii auditiv vorbitori. fn general, este dificil de stabilit
care este trstura care influeneaz percepia nazonrii" (Hudgins, 1934). Majoritatea autorilor se

refer la rezonana nazal. Prin analiza psiho-acustic, s-a constatat c nu exist o diferen
semnificativ ntre gradul de nazonare la surzii profunzi sau cei cu surditate moderat, dar c exist o
diferen mare ntre timbrul vocal al acestor dou grupe i o grup de control cu auzitori. n 1980,
Seaver constat c nu exist o relaie semnificativ ntre gradul de nazonare perceput i nivelul
surditii. Hipernazonarea observat n vorbirea celor mai muli deficieni auditiv-verbal vorbitori nu
este analoag cu hipernazonarea observat n despicturile craniofaciale sau n cazurile de vl scurt
congenital, pentru c au origini diferite. Boone (1966) sugereaz c surzii folosesc rezonana de fund
de sac" utiliznd tensiunea faringiana i cobornd mult limbai nu printr-o nenchidere a sfincterului
velo-faringian/.
Dup Wirz exist diferene ntre profilul vocal al vorbitorilor surzi i cel al auzitorilor.
Amplitudinea micrilor limbii, mandibulei si buzelor
Este mai mic la majoritatea vorbitorilor deficieni auditiv fa de auzitori, astfel:
- la vorbitorii surzi, micarea limbii este mai mic dect normal n 97,5 % faa de doar 5 % la auzitori;
. - amplitudinea micrii mandibulei este mai mic dect normal la vorbitori' surzi n 60% din cazuri
fa de 12, 5 % la auzitori;
- amplitudinea micrilor buzelor este mai mic dect normal la 55 % din fa de 7, 5 % la auzitori.
i o
Desigur, sunt i amplitudini ale acestor micri mult mai mari dect normai unii neauzitori n
comparaie cu auzitorii.
,
Toate aceste abateri de la normal modific dimensiunile rezonatorilor, afecta" direct timbrul vocal.
,g
De asemenea, exist diferene ntre nlimea i intensitatea sunetului faa normal la vorbitorii deficieni
auditiv i auzitori:
/
- 90 % din surzi au ntinderea nlimii mai strmt dect normal fa de 2/
Disfoniile organice extralaringiene
263
- 87,5% din surzi au o variabilitate a nlimii mai redus dect la auzitori ,75o/0), faade normal;
- media intensitii vocii este mai sczut la 47,5% din surzi fa de numai 2 5% la auzitori, fa de
normal;
- n 90% la vorbitorii surzi, ntinderea intensitii este mai ngust dect normal fa de 5% la auzitori.
Constricia faringian si tensiunea laringian sunt mult mai accentuate la vorbitorii surzi dect la
auzitori.
La vorbitorii surzi frecvena vocii aspre i n falsetto este mult mai mare dect la auzitori, datorit
hiperkineziei laringiene. De asemenea, la primii poziia nalt a laringelui este mai frecvent.
i la surzii vorbitori pot aprea disfonii hiperfuncionale simple, complicate sau organice (prin
afectarea laringelui). Aceti pacieni sunt mult mai vulnerabili dect auzitorii.
La grupul vorbitoriler surzi, tensiunea crescut a faringelui si a laringelui, asprimea accentuat a vocii
i poziia mai ridicat a laringelui se ntlnesc mult mai frecvent, dect la auzitori ( Wirz, 1987). Pare
c disfoniile secundare sunt mult mai frecvente la acest grup si sunt legate de stresul emoional mai
frecvent ca i de anumite trsturi de personalitate (Yano, 1982, Greene, 1980, Wilson, 1987).
Remedierea tulburrilor vocii la vorbitorii deficieni auditiv se face de ctre logoped, ameliornd
performanele laringiene improprii, tulburrile de rezonan sau inadvertenele prosodice. Dificultile
acestor pacieni constau n neputina de a pstra o fonaie corect, o ntindere i o variabilitate potrivit
a nlimii.
Pentru ameliorarea performanelor laringiene, logopedul va dezvolta la aceti pacieni ndemnarea,
priceperea perceptual proprie. Acest lucru este foarte mult ajutat de sistemul de etalare vizual a
diferitelor aspecte laringiene funcionale si patologice pentru producerea vocii i dezvoltarea propriului
feedback. Pentru combaterea tensiunii laringiene la pacienii adolesceni surzi congenital, Spector
utilizeaz un ecran cu analiza spectrografic a vocii. Parker (1974) folosete un laringograf pentru
nvarea intonaiei la cei cu surditate profund.
O mare importan o are remedierea atacului glotal dur la pacienii surzi vorbitori, frecvent ntlnit la
acetia. Reducerea atacului dur duce la o important ameliorare a calitii vocii. Acest lucru se obine
prin nvarea producerii unei fnaii relaxate, cu efort fizic minim.
Controlul laringian insuficient al nivelului intensitii la surzii vorbitori necesit de asemenea
tratament.
Dac sunt dificulti privind utilizarea unui nivel mai cobort al intensitii, poate
' folosit un intensimetru pentru aprecierea de ctre pacient a nivelului intensitii
onore din timpul vorbirii sale. La vorbitorii care utilizeaz amplificarea obinuit
ste util a crete nivelul amplificrii din timpul edinei de exerciii, existnd astfel
Posibilitatea ca vorbitorul deficient auditiv s fac o asociere ntre nivelul crescut al
lritensitii folosit de el i proprioceptia produrtifii salp vnnalp Agtfpl pc-tp dintot

264
Foniatrie clinic
s-i reduc volumul i s nvee s utilizeze un nivel acceptabil al intensitii vocale.
Controlul srac al nivelului nlimii vocii poate fi corectat cu ajutorul monitorului, care permite
vizualizarea nivelului sau variabilitii vocii pacientului Cnd nu avem un monitor, logopedul schieaz
nivelul sunetului cu ajutorul minilor, pacientul i poate palpa poziia nalt sau joas a laringelui n
funcie de sunetul emis, i poate relaxa musculatura gtului sau i poate reduce tensiunea faringian
pentru a-i controla nlimea sunetului produs, n raport cu cel dorit.
Dac logopedul reuete s-i determine pe copiii deficieni auditiv s se relaxeze suficient n timpul
fonaiei, problemele vocale nu mai apar.
Cap. 10
TULBURRILE NEUROLOGICE
ALE VOCII
Introducere
Tulburrile neurologice ale laringelui, privind mai ales perturbarea funciei de protecie a arborelui
traheobronic, au fost cunoscute nc din vremea lui Hippocrates (460-370 .Ch.).
Primul anatomist care a descris nervul vag i nervul recurent, ca ramur a acestuia, a fost Galen din
Pergamon (129-199 d.Ch.). El a fcut experiene pe porcul viu, demonstrnd c secionarea nervului
recurent oprete gui{atul acestuia. Galen a ajuns la concluzia c vocea i are originea n laringe i nu
n inim, cum se crezuse pn atunci.
Primul care a descris nervul vag i nervul recurent, aa cum se gsete si azi n majoritatea crilor, a
fost Willis (1621-1675).
n 1836, Trousseau discut existenta paraliziei bilaterale a abductorilor, dar abia dup descoperirea
oglinzii laringiene n 1850, examinarea laringelui uman in vivo i permite lui Gerhardt s descrie
sindromul care i poart numele.
Producerea vocii umane normale se bazeaz pe funcii foarte complexe i este necesar ca aceste funcii
s aib interaciuni de coordonare cu multiple sisteme din organism. Disfunctiile neurologice, care
perturb controlul acestor interaciuni, determin apariia tulburrilor vocale. De fapt, este obinuit ca
pacienii cu boli neurologice s prezinte i afectri ale vocii. Cunotinele de neuroanatomie au
contribuit substanial la nelegerea mecanismelor fonaiei ca i la diagnosticul i tratamentul
afeciunilor neurologice ale vocii. Lipsa unor cunotine noi de neuroanatomie i neurofiziologie a
vocii i vorbirii face ca o seam de afeciuni s rmn nc obscure. Spre exemplu, dac am fi tiut
etiopatogenia disfoniei spasmodice, nu s-ar mai seciona n mod barbar nervul recurent i nu s-ar mai
otrvi muchii corzilor vocale cu toxin botulinic, cu toate c aceasta din urm a ameliorat puin
situaia, dar n-a rezolvat-o. Chiar pentru leziunile neurolaringologice Posttraumatice cele mai clare,
cum ar fi secionarea nervului recurent, nu sunt nc standardizate procedeele chirurgicale. Dac
reanastomoza i grefa nervului facial 'ezat are rezultate funcionale acceptabile, aceleai procedee
chirurgicale nu duc la nirr!!C n secionarea nervului recurent.
Neurolaringologia a aprut ca o nou subspecialitate. Prima carte despre Ceasta problematic a fost
publicat n 1992 (Blitzer A., Brin M., Susaki C., Fahn k'> Harris K., Neurologic Disorders ofthe
Larynx, New York, NY , Thieme Medical ublishers, Inc., 1992), dar o seam de necunoscute din acflst
rinmRniii persist
266
Foniatrie clinic
Paralizia corzilor vocale
Etiopatogenie
Paralizia corzilor vocale este un semn de boal i nu un diagnostic (Willatt Stell, 1991). Leziunile care
determin paralizia corzilor vocale pot fi localizate n orice punct ntre scoara cerebral i jonciunea
neuro-muscular.
n paraliziile centrale, datorit decusaiei fibrelor cortico-bulbare, numai o leziune simetric bilateral a
cortexului poate determina o paralizie laringian. n leziunile nucleului ambiguu apar paralizii
laringiene mai degrab bilaterale dect unilaterale.
Leziunile periferice pot fi localizate la nivelul trunchiului vagal deasupra ganglionului nodos, sub acest
nivel i la nivelul nervului laringeu superior. De asemenea, paraliziile corzilor vocale pot fi unilaterale,
bilaterale, simple sau mixte.
Paraliziile corzilor vocale mai pot fi mprite n congenitale i dobndite. Cele congenitale reprezint
10% din totalitatea anormalitilor laringiene congenitale si se pot manifesta prin stridor datorit
paraliziei uni- sau bilaterale. Aceste paralizii apar singure sau n cadrul unor sindroame congenitale,
incluznd i alte tipuri de perturbri. Este posibil ca o mare parte a acestor paralizii s fie o urmare a
unor nateri dificile, cu traumatism cranian, hipoxie sau distocie humeral (Gentile, 1986).
Paraliziile dobndite ale corzilor vocale au drept cauz, n 84% din cazuri, afeciunile maligne (31%),
traumatismele chirurgicale (29%) i origine idiopatic (24%). Restul de 16% sunt date de

traumatismele nechirurgicale (7%), inflamaii (4%), cauze neurologice (1%) etc. Unul din trei cazuri de
paralizie recurenial se datorete cancerului, din care 50% sunt date de cancerul pulmonar, 20% de cel
esofagian i 10% de cel tiroidian (Paparella). Prin traumatism chirurgical se pot produce paralizii ale
corzilor vocale n chirurgia tiroidian (cele mai frecvente), pulmonar, esofagian, pe artera carotid
sau n endoscopii mediastinale.
Traumatismele nechirurgicale sunt date n general de accidente, cele mai frecvente fiind cele rutiere.
Este vorba de lezri ale regiunii gtului, capului, toracelui etc. De asemenea, o seam de boli care pot
compresa nervul recurent stng, cum ar fi hipertrofia cordului stng, insuficiena cardiac congestiva,
anevrismul aortic, dilatarea arterei pulmonare, stenoza mitral etc. Afeciunile tiroidiene nemaligne,
adenomul benign paratiroidian, intubaia traheal pot afecta nervii recureni, ducnd la paralizia
corzilor vocale.
.
Dintre cauzele inflamatorii, cea mai frecvent (95%) este tuberculoza Pu monar prin inflamaii i
cicatrice apicale sau mediastinale. De asemenea, Pr|ntre cauzele inflamatorii sunt menionate: gripa,
meningita, tromboflebita jugulara origine otic, tiroidita subacut, difteria, febra tifoid, mononucleoza
infecioasa e
Cauzele idiopatice ale paraliziilor corzilor vocale sunt cele la care n^^ gsete nici o cauz, iar acestea
reprezint cea 25% din numrul total al f laringiene. Datorit incidenei mari a cancerului i uneori
insuficienei mijloaceK investigaie performante este recomandabil s ateptm 16-18 luni
Tulburrile neurologice ale vocii
267
definitiv diagnosticul de cauz idiopatic. i o afeciune viral poate determina o paralizie a corzilor
vocale, dar lipsa posibilitilor de a proba aceast origine include paralizia printre cele idiopatice .
Numai 20% din paraliziile corzilor vocale se rezolv n 18 luni (Fex si Elmquist, 1973).
Anchiloza articulaiei crico-aritenoidiene, datorat infeciilor tbc, sifilis sau prin boala reumatismal
(artrit reumatoid) uneori cu modificri i n musculatura laringian determin imobilizarea unei corzi
vocale. Miopatia a fost considerat ca rezultatul neuropatiei reumatoide cu atrofiere secundar a
musculaturii. Anchiloza articulaiei crico-aritenoidiene poate fi si ca urmare a unei paralizii de coard
vocal, mai veche de 6 luni, prin imobilizarea articulaiei respective. Cicatricele din jurul articulaiei
crico-aritenoidiene pot limita micrile cartilajului aritenoid si implicit ale corzii vocale.
Nu vor fi uitate cauzele mai rare, care pot determina paralizia corzilor vocale, cum ar fi: accidente
cerebro-vasculare, tumori de trunchi cerebral, tumori de baz de craniu, scleroza multipl etc.
Anamnez
Pentru identificarea cauzei paraliziei corzilor vocale, este important s ntrebm pacientul despre
simptome ca: dureri n gt, otalgie, disfagie, tuse, hemoptizie, pierderea n greutate, senzaia de nod n
gt. De asemenea, vom ntreba, dac e fumtor, cte igri fumeaz pe zi i de ct timp, consumul de
alcool, alte toxice. Antecedentele patologice sunt importante: afeciunile virale, traumatism al gtului,
toracelui i capului, intervenii chirurgicale n aceleai regiuni, eventuale afeciuni cerebrale.
Investigaii
Examenul radiologie pulmonar poate decela afeciunile tuberculoase, cancerul iniial sau metastazele,
pahipleurita apical, tumori mediastinale, hilare etc. Tomografia computerizat este adesea esenial.
Examenul radiologie cu bariu al esofagului poate pune n eviden o afeciune neoplazic.
Examenul radiologie al bazei craniului si endocranian poate decela o tumor neoplazic n zona
vagului, deasupra i dedesubtul ganglionului nodos.
Probele de laborator sunt necesare pentru:
- tbc pulmonar;
- limfoame;
- mononucleoz infecioas;
- lues;
- diabet.
Ecografia i scintigrama pentru glanda tiroid
Examenul ORL i foniatric:
~ indirectoscopia;
~ endoscopia laringian cu video-laringo-stroboscopia i video-fibroscopia;
268
Foniatrie clinic
- esofagoscopia;
- bronhoscopia; -testele respiratorii;
- investigarea vocii: teste acustice, aerodinamice etc.
Forme clinice
Paralizia unilateral a corzilor vocale
Cauze
Paralizia recurenial unilateral este cea mai frecvent tulburare a vocii de tip neurogen. Poziia pe

care o poate lua o coard vocal paralizat se afl ntre adducie complet i abducie total. Sunt
descrise cinci poziii, numai c diferenierea ntre ele este uneori dificil. Diferenele mici de 2-3 mm,
ntre o poziie i alta, pot duce la aprecieri diferite. Nu exist o explicaie universal acceptat, privind
poziia luat de o coard vocal paralizat. Adesea, coarda vocal paralizat apare nemicat, cu
excepia slabelor micri respiratorii, n poziia median sau paramedian. O explicaie rezonabil a
acestei situaii ar fi dat de adducia necontrat, exercitat de muchiul crico-tiroidian, inervat de ramul
extern al nervului laringeu superior, care este indemn.
Cauzele care duc la lezarea unui nerv recurent sunt numeroase. Uneori, cu toate investigaiile moderne,
nu se gsete nici o cauz. Ca prim cauz este incriminat neoplasmul, aprut n structurile pe lng
care trec nervii recureni. Nervul recurent stng, fiind mai lung cu cea 10 cm dect cel drept, parcurge
un traiect mai mare, fiind mai expus proceselor patologice de vecintate. Astfel, afectarea corzii vocale
stngi se gsete n proporie de 78%, a corzii vocale drepte - de 16% i a ambelor corzi vocale - de 6%
(Parnell si Brandenburg 1970, Stenborg 1973, Maisel i Ogura 1964, Titche 1976). Brbaii sunt
afectai de opt-zece ori mai mult dect femeile (Stell i Maran 1978).
n cutia toracic, nervul recurent poate fi implicat n tumorile maligne ale bronhiilor, esofagului sau
ganglionilor limfatici din hilurile pulmonare, n regiunea gtului, procesele maligne ale esofagului,
glandei tiroide, traheei i laringelui pot duce la paralizii recureniale. Cancerul esofagian i cel bronic
este n momentul apariiei paraliziei recureniale att de avansat, nct ansele terapeutice sunt minime.
Cancerul tiroidian i laringian ofer o rat mai mare de succes.
A doua cauz a paraliziilor recureniale este traumatismul chirurgical (29%)' Cel mai frecvent este cel
datorat strumectomiei efectuat des la femei. Ameliorarea ns n prezent a tehnicilor chirurgicale ca i
monitorizarea EMG a funciilor corzilor vocale tind s descreasc incidena acestor complicaii.
Vor fi luate n consideraie traumatismele nechirurgicale, cauzele inflamatorii, cele idiopatice,
anchilozele articulaiei crico-aritenoidiene, cauzele centrale.
n paralizia recurenial unilateral acut se instaleaz brusc rgueala, stridor, disfagie cu aspirarea
alimentelor n arborele traheobronic, vocea suflat timpul de fonare foarte redus iar tuea este
ineficient, n majoritate3
Tulburrile neurologice ale vocii
269
cazurilor, coarda vocal paralizat se afl n poziie paramedian la 2-3 mm. Cum aprecierea exact a
poziiei corzii vocale paralizate este dificil, poate fi luat n consideraie mrimea insuficienei glotei
membranoase n timpul fonaiei. Uneori coarda vocal afectat poate fi departe de linia median si deci
fenomenul de compensare s nu existe, vocea n aceste condiii este si mai slab i mai suflat.
Cteodat apare diplofonia (vocea bitonal).
Forme clinice
Responsabilitatea principal a medicului foniatru, n toate cazurile de paralizie a corzilor vocale, este s
confirme diagnosticul prin indirectoscopie, video-laringo-stroboscopie, radiologie, EMG sau pe alte
ci. Evaluarea va fi comprehensiv. Spre exemplu, EMG va fi folosit pentru diagnosticul diferenial
ntre parez i paralizie i n detectarea afectrii mobilitii unei corzi vocale n cadrul anormalitilor
complexe neuro-musculare laringiene, unde ar putea fi estompat datorit perturbrilor legate de injurii
severe. Spre exemplu, ntr-o paralizie recurenial total dreapt, pareza nervului laringeu superior
stng va fi considerabil mai puin evident dect n mod obinuit.
Dac paralizia unei corzi vocale apare datorit leziunilor sub ganglionul nodos, se va face o evaluare
complet a bazei craniului si a ntregului traiect recurenial pn n torace, inclusiv a glandei tiroidiene.
Observarea atent a cartilajului Wrisberg din plic ari-epiglotic poate ajuta la diferenierea paraliziei
unei corzi vocale de fixarea articulaiei crico-aritenoidiene. n blocarea articulaiei crico-aritenoidiene,
cartilajul Wrisberg i pstreaz poziia sa normal, susinut de aciunea muchiului crico-aritenoidian
posterior, n paralizia recurenial, aceast susinere eueaz i cartilajul cade dinainte napoi spre
captul posterior al glotei, aprnd mai scurt dect perechea sa. Acest semn nu este ntotdeauna evident
n laringoscopia indirect.
La paralizia recurenial unilateral simpl se poate aduga si paralizia nervului laringeu extern de
aceeai parte (ramul extern al nervului laringeu superior). Coarda vocal afectat va avea o poziie
intermediar, n aceast situaie, tensiunea longitudinal a muchiului vocal nu mai este meninut,
corzile vocale nu mai sunt la acelai nivel, coarda vocal afectat situndu-se pe un plan inferior iar
compensarea insuficienei glotice de ctre coarda vocal sntoas nu mai e Posibil, deoarece
micarea compensatorie se face numai n plan orizontal nu i n cel vertical pentru anularea diferenei
de nivel. Corzile vocale aflate la niveluri ^'ferite produc o micare de forfecare. Marginea corzii vocale
paralizate devine concav iar dup ani poate s apar o atrofie a muchiului tiro-aritenoidian, cnd nu
mai e posibil nici un fel de compensare (vezi fig. 10.1 plan color).
Probleme similare apar i n cazul paraliziei izolate numai a nervului laringeu
e*tern. Acest tip de paralizie este relativ obinuit, mai ales dup infecii virale ale

cailor aeriene superioare nsoite de dureri sau dup strumectomie. Lezarea sa


termin pareza sau paralizia muchiului crico-tiroidian homolateral. Dac nervul
curent este normal, tulburrile vocale sunt mici (voce suflat i uor aspr).
cea e susceptibil de variaii de nlime n cnt. Ca aspect, coarda vocal
Bilateral pare mai scurt, cu o deplasare lateral asimetric a epiglotei spre
Pa1ea intact. Adesea, pareza sau paralizia nervului laringeu extern se poate
270
Foniatrie clinic
rezolva spontan n interval de cteva zile sau 12-14 luni, iar tratameny medicamentos ajut n
prevenirea disfunciei prelungite sau permanente.
n paralizia complet (afectarea nervului recurent i nervului laringeu superi0r\ sau cnd coexist i alte
tulburri neurologice, se consider c leziunea vagyJ este deasupra ganglionului nodos i, n acest caz,
se impune o investigare endocranian (RMN a creierului i a nervului X cranian cu mrire).
Clinic, vocea este slab i rguit, cu pierdere important de aer prin glotn timpul fonaiei, datorit
poziiei de abducie mai mare a corzii vocale afectate dect ntr-o paralizie recurenial pur (vezi fig.
10.2 plan color).
Datorit paraliziei i a ramurii interne a nervului laringeu superior, o arie mai mare a recepiei senzitive
a epiteliului laringian se pierde, punnd n pericol mecanismul protectiv al sfincterului supraglotic. Din
aceast cauz, n faza acuta deglutiia devine dificil, dar, de obicei, se compenseaz ulterior, n
paralizia vagal nalt nu e afectat numai laringele ci i faringele. Palatul moale coboar de partea
ipsilateral i nu se ridic n fonaie. Exist i o pierdere a reflexului de vom i apare o micare de
perdea" a peretelui lateral faringian.
Paralizia nervului laringeu superior este suspectat cnd o cord vocal ntrzie n micarea de adducie
i cnd laringele este nclinat ipsilateral, mai accentuat la emiterea tonurilor nalte, n paralizia
complet a nervului laringeu superior, n mod obinuit, apare deteriorarea sunetelor nalte ale vocii,
alterarea intensitii acesteia i apar zgomote n registrul mediu la cntrei. Pe lng confirmarea prin
EMG a acestui tip de paralizie, Sataloff a stabilit trei manevre clinice, care s evidenieze mai bine
aceast situaie:
1. pacientul va repeta rapid vocala i" cu o pauz ntre fonaii. Acest fapt va determina creterea
rmnerii n urm a corzii vocale afectate, deoarece ea obosete mult mai rapid dect cea sntoas;
2. alte combinaii de sunete alternante sunt utile, ca de ex.: i - hi - i - hi - i -hi sau pa - ta - ka - pa - ta ka;
3. glissando ncet de la nota cea mai de jos la cea mai de sus. Toate acestea pot fi observate cu videostrobo-fibroscopul endonazal.
Paralizia bilateral a corzilor vocale
Poate fi sub form de paralizie recurenial bilateral, paralizie bilaterala nervului laringeu superior
sau forme mixte. Este mult mai rar dect cea unilatera (vezi fig. 10.3 plan color).
Sindromul Gerhardt
|or
Este o paralizie recurenial bilateral incomplet sau paralizia dilatatof' glotei. Este cea mai frecvent
form din cadrul diplegiilor laringiene. Poate ave cauz central sau periferic.
$
Debutul este adesea progresiv, marcat de o dispnee de efort, care ^ accentueaz progresiv. Alteori,
debutul este brusc, brutal, mai ales duPa(1j intervenie chirurgical. Aspectul clinic devine dramatic, cu
o dispnee laring ^ sever, nsoit de nelinite, panic. Vocea este normal, ntrerupt de re" inspiratorii,
bradipnee inspiratorie cu tiraj i cornaj.
Tulburrile neurologice ale vocii
271
Examenul indirectoscopic relev poziia paramedian a corzilor vocale, cu
scarea de abducie compromis si calea aerian primejduit. Spaiul respirator
te de 2-3 mm. n fonaie, corzile vocale se apropie perfect, n inspiraie profund
e nu se ndeprteaz una de alta ci, din contra, se apropie paradoxal prin aspiraia
6 siv spre subglot. Clinic, funcia fonatorie pare normal, dar traseele EMG arat
P- activitatea fonatorie este afectat. Stroboscopia arat un aspect normal, afar
de tonurile joase.

Fig. 10.3 Paralizia bilateral a corzilor vocale:


A. Sindromul Gerhardt
B. Sindromul Riegel
C. Sindromul Ziemssen
Desigur, o serie de examene precum cel radiologie, EMG, stroboscopic nu se fac n general n astfel de
situaii, fiind periculoase datorit dispneei.
Evoluia este n funcie de etiologie. Uneori, se produce spontan regresia simptomelor sau dup
tratament. Alteori, evolueaz spre o paralizie global, datorit leziunii cauzale, aflat n plin evoluie.
Pe fondul unei dispnei permanente pot aprea accese de sufocare paroxistice, mai ales dup un efort
fizic mai mare. Se pare c se suprapune i un spasm glotic.
Sindromul Riegel
Este o paralizie recurenial complet, fiind afectat att abducia ct i adducia ambelor corzi vocale.
Se poate instala n doi timpi: mai nti e afectat o coard vocal, apoi i cealalt, la un interval
variabil. Cnd cauza este traumatic, tabloul clinic este complet de la nceput. Apar att tulburri
respiratorii ct i Onatorii, spre deosebire de sindromul Gerhardt, n care fonaia este pstrat.
La endoscopie se observ poziia caracteristic a corzilor vocale: sunt ambele
JP Poziie aproape median, complet imobile, att n respiraie ct si n fonaie.
ar|ta glotic este de doar 1-2 mm. Dispneea este major, intens, cu nelinite,
eesitnd o traheotomie de urgen. Vocea este ntotdeuna afectat, fr s
atln9 afonia.
Sindromul Ziemssen
Este o paralizie bilateral cu deschidere mare a glotei. Apare rareori. l Clinic, respiraia este
normal iar afonia total. Tuea este perturbat, sf'cient, semnnd cu cea a traheotomizailor. Nu
exist tiraj sau cornaj.
272
Foniatrie clinic
Endoscopic, corzile vocale apar n abducie accentuat sau maxim. Funcia sfincterian a laringelui
este suprimat cu pericolul permanent al aspiraiei. Evoluia poate fi rareori regresiv.
i
Paralizia bilateral a nervului laringeu superior
n acest tip de paralizie lipsete atacul n voce, vocea este moderat aspr slab, monoton, ceea ce va
afecta considerabil cntul. Pot exista i tulburri de deglutitje prin anestezia mucoasei laringofaringiene.
Examenul laringoscopic arat corzile vocale aparent normale, iar pareza crico-tiroidian este adesea
neobservat sau este socotit ca o tulburare funcional".
Nu se observ bascularea cartilajului tiroid pe cartilajul cricoid n timpul fonajiei. Corzile vocale par
mai scurte dect cele normale, sunt rotunjite i parial mascate de epiglot.

Paralizia bilateral a nervului laringeu superior apare dup o intervenie chirurgical sau traumatism al
regiunii, leziunea izolat fiind rar, mai frecvent se asociaz cu atingere recurenial sau/i faringian,
motiv pentru care simptomatologia proprie trece neobservat.
O eventual modificare a vocii dup o intervenie chirurgical pe glanda tiroid, dar cu nervii recureni
intaci, poate fi explicat prin atingerea nervilor laringieni superiori.
Tratament
n paralizia recurenial unilateral se urmrete, n primul rnd, evitarea aspiraiei salivei i
alimentelor n laringe i, n al doilea rnd, ameliorarea vocii. Cnd aspiraia nu exist sau a disprut,
tratamentul foniatric depinde de nevoile vocale ale pacientului.
Dac nervul recurent nu a fost secionat sau lezat profund, exist anse de recuperare a funciei
nervului, n cazuri rare, chiar i dup o secionare a nervului, o reinervaie este posibil. Din aceast
cauz este bine s se nceap imediat cu tratamentul prin exerciii foniatrice i abia dup un an, dac
rezultatele sunt nesatisfctoare, se va trece la tratamentul chirurgical.
Evaluarea psihoacustic i obiectiv a vocii patologice este esenial. Ea nu numai constat, apreciaz
i cuantific disfuncia vocal, ci i exploreaz o larg gam de strategii compensatorii potenial
necesare medicului foniatru ' logopedului n tratamentul pe care l vor aplica.
Tratamentul va fi nceput ct mai dvereme, ndat ce diagnosticul a fost stabilit i la cea dou
sptmni dup strumectomie. Unul din motive este identificare3 comportrilor compensatorii
spontane, care pot fi contraproductive, cum ar fl comportarea hiperfuncional compensatorie. Acest tip
de compensare este responsabil de tensionri i forri vocale, disconfort al gtului i oboseal, ca<e
mpiedic tratamentul propriu-zis. Astfel de aspecte negative pot fi eliminate chia
Tulburrile neurologice ale vocii
273
n timpul edinei de evaluare a disfoniei i n primele lecii de tratament. Din pcate, n crile nu prea
vechi acest tip hiperfuncional" se recomand a fi utilizat datorit concepiei c paralizia unei corzi
vocale este o tulburare hipofuncional.
Logopedul va explica pacientului modul de funcionare a fonaiei, n ce const anormalitatea vocii sale
i principiile igienei vocale. Pentru evitarea compensaiei hiperfuncionale, va fi optimizat respiraia,
suportul abdominal al acesteia precum si fora muchilor endolaringieni. Se vor face exerciii de
relaxare a muchilor gtului, capului, toracelui i exerciii aerobice. O dat cu exerciiile foniatrice va
trebui s cultivm la pacienii notri rbdarea i linitea sufleteasc. Dac vocea s-a ameliorat dar
nlimea ei este departe de cea normal, atunci vom concentra exerciiile pe aceast tem, utiliznd i
alte tehnici foniatrice.
Rezultatul terapeutic este foarte diferit, de la reveniri spectaculoase ale vocii, la ameliorri modeste,
fr ca deficitul neurologic s fie modificat. Combinarea tratamentului foniatric cu lecii de canto poate
grbi ameliorarea vocii.
nregistrarea evalurii iniiale este valoroas pentru urmrirea tratamentului i pentru bilanul nainte de
o eventual intervenie chirurgical.
n paraliziile unilaterale combinate (recurent + laringeu extern sau recurent + laringeu superior)
tratamentul foniatric, ca i cel chirurgical sunt la fel de nesatisfctoare.
La majoritatea pacienilor cu paralizie vocal unilateral, tratamentul const n ameliorarea vocii.
Acesta va fi continuat atta timp ct se obine o ameliorare progresiv a vocii, n unele cazuri,
ameliorarea este suficient pentru nevoile pacienilor. Alteori, ameliorarea atinge o anume valoare de
unde nu mai creste, ci rmne n platou, fr a fi satisfctoare, n aceste cazuri se recomand
intervenia chirurgical.
Dup operaie este ntotdeauna nevoie de continuarea tratamentului foniatric nceput nainte, pentru ca
pacientul s foloseasc principiile terapiei foniatrice. Logopedul va supraveghea pacientul, care va
trebui s evite abuzul vocal i s respecte igiena vocal.
Evaluarea obiectiv a vocii va fi efectuat i comparat cu cea dinainte de operaie.
Dup o perioad de 6 luni de imobilitate a unei corzi vocale, articulaia crico-aritenoidian a acesteia
poate s se anchilozeze i nu permite micarea de compensare a corzii vocale sntoase, n aceste
cazuri este nevoie de mobilizarea articulaiei fixate, cu ajutorul unui port-tampon laringian, dup o
anestezie local atent.
Tratamentul chirurgical n paraliziile unilaterale
Msuri profilactice
Ameliorarea tehnicilor de strumectomie poate duce la reducerea ratei de lezri eversibile ale nervilor
recureni. Elongarea, strivirea cu pensa, compresia sau 6ctionarea nervilor recureni, edemul reprezint,
de fapt, majoritatea parezelor i Paraliziilor post-tiroidectomie.
274
Foniatrie clinic
Un control atent al glandei tiroide preoperator i un diagnostic precoce al malignizrii acesteia duc la

rezultate postoperatorii mai bune. Tiroidectomia fr$ expunerea nervului recurent determin 5,4%
paralizii, din care jumtate ireversibile (Gisselsson, 1950).
De exemplu, expunerea de rutin a nervului recurent determin 8% paralizii din care numai 1,3% sunt
ireversibile (Widstrom, 1973).
Tehnicile recente cu monitorizarea nervului recurent (Hvidegaard i colab 1983) au cuprins o metod
prin care stimularea electric a nervului recurent intraoperator, determin adducia corzilor vocale, care
este nregistrat cu ajutorul unui balon plasat ntre corzile vocale.
Injecia cu Teflon
n paralizia unei corzi vocale, insuficiena glotic este adesea mai mare dect poate compensa coarda
vocal normal, chiar dac s-au fcut corect exerciiile foniatrice i s-a obinut un anume progres n
ameliorarea vocii. Dup circa un an de observaii i exerciii, dac ameliorarea vocii nu este
satisfctoare, insuficiena glotic poate fi compensat prin injecie cu Teflon. Pasta de Teflon, injectat
lateral de coarda vocal paralizat la 3-5 mm de suprafa ntre comisura anterioar i apofiza vocal,
n cantitate de 0,3-1 cm3, mpinge musculatura corzii vocale
afectate pn pe linia median, oferind astfel un opozant corzii vocale sntoase. Glota se nchide bine
i vocea este aproape normal. Pasta de Teflon poate fi injectat prin endoscopie sub anestezie local
sau prin indirectocopie transcutan sau transoral. Calitatea vocii va fi controlat n timpul injectrii de
Teflon, ca Fig. 10.4 Injecia de Teflon sau Gelfoam.
s nu se injecteze prea putin
n stnga, materialul se injecteaz lateral de sau prea mult. Injectarea unei coarda vocal
n drepta, vedere de sus, materialul injectat mpinge coarda vocal spre linia median

cantiti prea mari sa superficial submucos duce la alterare a vocii i mai mare.
Teflonul are i dezavantaje, producnd reacii locale de corp strin, fr s depeasc muchiul sa
cartilajul. Teflonul este, n mod obinuit, acoperit de o capsul ftbroas. R&fe,g exist i o sever
reacie de corp strin cu formare de granulom. Dei dup 20 ani de folosire, Teflonul (o
politetrafluoroetilen) nu s-a dovedit a fi cancerig6 actualmente este nlocuit cu alte substane folosite
n acelai scop.
n paralizia unei corzi vocale, prin lezarea nervului recurent i nervului lar' extern, injecia cu Teflon
este mai puin satisfctoare dect n paralizia si recurential. Proeminena rigid implantat mpiedic
tensionarea corzii vocale ctre muchiul crico-tiroidian pentru ameliorarea fonaiei.
Tulburrile neurologice ale vocii
275
n paralizia corzii vocale prin traumatism, injecia cu Teflon nu este eficient, Hin cauza cicatricelor
formate pe muchiul tiro-aritenoidian. Mai eficient este un mplant cu fragment de cartilaj tiroid plasat
ntre lamina firoidian i pericondrul su |ntern (Smith, 1972).
Lezarea nervului vag deasupra ganglionului nodos duce att la paralizia corzii vocale, ct i la
denervarea muchilor faringelui. Pentru prevenirea aspiraiei se face traheostomie i se pune o sond
nazogastric. Injectarea de Teflon duce la mrirea volumului corzii vocale paralizate i ameliorarea
nchiderii glotice, dar nu este total efectiv pentru prevenirea aspiraiei, n acest tip de paralizie este
inclus i nervul laringeu superior, cu toate consecinele ce decurg din acest fapt.
Injecia cu Gelfoam
Gelfoamul este o soluie salin de pudr de Gelfoam (1 g pulbere steril + 4 ce ser fiziologic). Rezult

o past, care se injecteaz cu seringa Briinings, ca si pasta de Teflon, dup aceeai tehnic. Gelfoamul
se resoarbe n dou-opt sptmni. Acest lucru este vizat n aplicare la profesionitii vocii, n ateptarea
momentului revenirii mobilitii corzii vocale paralizate. Injecia se repet dup rezorbie, atta timp
ct este necesar, deoarece normalizarea corzii vocale afectate nu este previzibil. Dei Gelfoamul este
prezent temporar n esuturi, el determin totui, n mod obinuit, o reacie inflamatorie. Revenirea
esutului la normal dup rezorbia Gelfoamului este nc n studiu.
Injecia cu Colagen
Pentru ameliorarea vocii n paraliziile unilaterale, Ford i Bless au susinut utilizarea Colagenului
pentru o seam de motive. Colagenul este sub form lichid, ceea ce i confer mari avantaje n
uurina i acurateea injectrii, n plus, colagenul a redus producerea de cicatrice, nainte de injectare,
se va face un test cutanat de toleran. Spre deosebire de alte substane, colagenul este destinat
injeciilor superficiale n marginea liber a corzii vocale. Un ac laringian de calibru 25-30 se introduce
n mucoas, de-a lungul marginii vibratorii a corzii vocale, pn se simte rezistena ligamentului vocal,
n mod obinuit se injecteaz superficial 0.3-0,8 ml de colagen. La fel, el poate fi injectat i lateral. Este
foarte util la pacienii bine selecionai i trebuie s se afle n arsenalul chirurgical al medicului.
Injecia cu grsime autogen
In 1975, Dedo a folosit autogrefa liber de grsime ntr-un caz de hemi-aringectomie vertical, n
vederea crerii, cu ajutorul unui lambou, a unei neocorzi. Astfel s-a obinut o voce cu rgueal
minim. Injectarea de grsime uman ca autgref a fost comunicat prima dat n 1991 de Mikaelian,
Lowry i Sataloff i poi de Brandenburg, Kirkham i Koschkee. Aceti autori au injectat grsime ca
ogref, lateral de marginea vibratorie a corzii vocale, plasnd grsimea n celaj fej cum se face jnjecja
cu jefion. Autorii au experimentat n continuare etoda cu succes, mai ales la pacienii la care era nevoie
de o minim medializare vocale afectate i la cei cu voce slab . La pacienii cu insuficien glotic
sunt preferate tiroplastia sau tiroplastia combinat cu injecia cu grsime. La cu corzile vocale concave,
injectarea de grsime este foarte util. Injecia
276
Foniatrie clinica
va fi fcut n treimea medie a prii membranoase a corzilor vocale. Injectarea posterioar creeaz un
impediment mecanic pentru micarea pasiv a aritenoidului.
Spre deosebire de Teflon, grsimea necesit o injectare cu 30% mai mult, din cauza rezorbtiei. Coarda
vocal va fi convex, rezorbia readucnd-o la limita normal.
Tiroplastia
Pentru medializarea corzii vocale paralizate, n 1975, Isshiki i colab. au propus o tehnic chirurgical
nou sub form de tiroplastie tip l". Ea se realizeaz prin abordarea ipsilateral cu coarda vocal
paralizat a lamei cartilajului tiroid
____________________
printr-o incizie orizontal a esuturilor
supraiacente, folosind o anestezie local, n dreptul proieciei corzii vocale se creeaz o fereastr
dreptunghiular n cartilajul tiroid de 3-4 mm pe 3-10 mm, la 5-7 mm de linia median i la 5 mm de
marginea inferioar. Pericondrul intern, fr a fi incizat, va fi decolat n jurul ferestrei. Peste fereastra
creat astfel se aplic o pies bloc, n form de T, din silicon, care preseaz coarda vocal spre linia
median . Piesa din silicon se fixeaz cu fire de marginile cartila-ginoase ale ferestrei.
O serie de modificri ale tehnicii au fost propuse de Tucker, 1993, Montgomery, 1995. nsui Isshiki a
creat tehnici chirurgicale noi:
- tiroplastia tip II, utilizat pentru ndeprtarea lateral a corzilor vocale;
- tiroplastia tip III, pentru scur-

Fig. 10.5 Tiroplastia tip l (Isshiki) Varianta A: n fereastra creat se


introduce o pies din silicon i se
fixeaz cu fir
Varianta B: se introduce o pies din
silicon de-a curmeziul ferestrei
tarea corzilor vocale i n disfonia spastic;
- tiroplastia tip IV, pentru alun-girea corzilor vocale.
Adducia sau rotaia aritenoidului
Procedeele descrise mai sus rezolv n bun msur problemele legate " paralizia nervului recurent, nu
ns i n cazurile n care este implicat paraliz' nervului laringeu superior sau cnd un aritenoid se afl
ntr-o poziie anormal oj alte motive, n aceste cazuri este mai performant adducia/rotaia chirurgica
realizat cu anestezie local. Este expus marginea posterioar a cartilajului tir prin divizarea
muchiului tiro-faringian. Se decoleaz pericondrul pe supr^' > inferioar a aripei tiroidiene. Articulaia
crico-tiroidian este dislocat, cu proiect1
Tulburrile neurologice ale vocii
277
sinusului piriform. Se identific procesul muscular al aritenoidului i articulaia este deschis clasic.
Dou suturi permanente fixate n esutul moale de-a curmeziul procesului muscular trag n direcia
muchilor crico-aritenoidian lateral si tiro-aritenoidian lateral, ameliornd poziia corzii vocale.
Anastomoza nervului recurent
Reanastomozarea nervului laringeu inferior secionat sau lezat nu a dat, pn acum, rezultatele dorite.
Nu s-a reuit restaurarea mobilitii normale a muchiului corzii vocale n cele mai multe cazuri i, n
general, aceste ncercri sunt considerate eecuri. Cauza poate fi imposibilitatea de aliniere a fibrelor
abductare i adductare, ncruciarea lor chirurgical este posibil, ducnd la spasmul corzii vocale i o
deplasare median n inspir. S-au fcut ncercri pentru ameliorarea rezultatelor, optimiznd abducia
prin secionarea intralaringian a ramurilor nervilor adductori. Aplicabilitatea acestei metode este
limitat. S-au utilizat ali nervi, ca: anastomoz lateral a vagului, clivarea nervului vag, nervului frenic
i a altor nervi din regiune. Rezultatele au fost variabile .
Cercetrile reinervrii laringiene necesit tehnici noi, mai performante. La pacienii cu paralizii
unilaterale vechi se produce atrofia muscular a corzii vocale afectate. Sunt i cazuri rare de reinervare
reuit a nervului recurent secionat, extrem de importante pentru meninerea masei corzii vocale
(mrete eficiena medializrii) i ajut la controlul tonului vocii. Cnd nervul recurent este secionat n
cursul unei operaii, chirurgul va trebui s-l sutureze, chiar dac rezultatul nu va realiza abducia i
adducia n mod corect.
Utilizarea pediculului musculo-nervos
Chirurgia care utilizeaz pediculul musculo-nervos implic un implant al unei poriuni din muchiul
sternohioid mpreun cu ramura sa motorie intact din ansa bipoglosului ntr-un muchi abductor
paralizat al laringelui. De asemenea, se poate face implantul unei poriuni din muchiul crico-tiroid cu
ramura sa motorie din nervul laringeu superior ntr-un muchi adductor paralizat. Mai poate fi folosit
muchiul omohioid ca i ali muchi. Conceptul original aparine lui Takenouchi i Sato din 1968, fiind
popularizat de Tucker n 1970. Rezultatele n-au fost, n general, satisfctoare. Micile ameliorri se
datoresc mai mult schimbrilor din masa muscular dect n mobilitate. Uneori, poate fi evitat atrofia
muscular. Procedeul este^cteodat mai eficient cnd este combinat cu tiroplastia tip l Isshiki.
In 1986, Crumley i (zdebski au descris operaia unui pacient cu secionarea Proximal a nervului vag
i paralizie combinat. Ei au anastomozat ansa ipsilateral a nervului hipoglos la n. recurent i ansa
hipoglosului controlateral a fost implantat ln muchiul crico-tiroidian de aceeai parte. S-a obinut o
voce excelent, dei Peraia are un caracter experimental.
S-au ncercat o seam de alte metode, care, chiar dac nu au dat rezultatele Or|te, prin implicarea lor n
cercetarea tiinific privind aceast chestiune, deschid Conturi noi, mai promitoare. Desigur,
transplantul de laringe, mai ales n ^araliziile bilaterale, va fi mareacycerire-ajrifdiekui
-------------------------278
Foniatrie clinic
Tratamentul n paralizia bilateral
n diplegiile laringiene bilaterale de tipul sindroamelor Gerhardt i Riegel, ^ tulburri respiratorii
majore, se practic traheotomia de necesitate la nivelul T2-T Dup unii autori, bolnavul trebuie lsat n

aceast situaie cea 12 luni, n sperana c n acest interval de timp va aprea o recuperare spontan
unilateral sau chiar bilateral a micrilor corzilor vocale. Dac dup acest timp recuperarea spontana
nu s-a produs, atunci trebuie luat o decizie ntre meninerea traheotomiei i 0 procedur chirurgical
pentru lrgirea glotei.
De-a lungul timpului au fost folosite o seam de tehnici chirurgicale, mai mult sau mai puin eficiente,
toate ns urmrind acelai scop: asigurarea unui spaiu respirator glotic optim. Dei, cu ct spaiul
respirator se mrete, n aceeai msur se deterioreaz funcia vocal.
Aritenoidectomia
Este una din cele mai eficiente tehnici chirurgicale de restabilire a cii repiratorii la pacienii cu diplegii
laringiene bilaterale sau n caz de fixare a aritenoidului.
Se urmrete realizarea unei ci respiratorii posterioare a glotei i pstrarea funciei fonatorii prin
poziia opozant pasiv anterioar a corzilor vocale.
Astzi, aceast operaie se poate face att pe cale extern ct i prin endoscopie, folosind un laser cu
CO2 (cu un spot de 0,4 mm sau mai puin, 6-10 W cu pulsuri repetate la 0,1 secunde ).
Se vaporizeaz cartilajul corniculat i mucoasa apical a aritenoidului, apoi se face ablaia prii
superioare a corpului cartilajului aritenoid cu puls continuu. Din nou se utilizeaz puls ntrerupt pentru
vaporizarea mucopericondrului prii inferioare dinspre lateral spre median. Ligamentul lateral este
tiat, expunnd cartilajul cricoid. n continuare, se vaporizeaz apofiza vocal i apoi i cea muscular,
crendu-se o zon care, prin cicatrizare, va trage coarda vocal spre exterior. Se vor administra
antibiotice. Cnd pacientul nu are traheotomie, se vor administra corticoizi.
Aritenoidopexia
Este o alternativ la aritenoidectomie. Aritenoidul este suturat n poziie de abducie. Efectele sunt mai
puin bune dect dup aritenoidectomie.
n 1939, King abordeaz laringele extern lateral, expune cartilajul aritenoid dup ce a secionat cricoaritenoidianul i interaritenoidianul i-l sutureaz la aripa cartilajului tiroid n poziie de abducie i
rotaie extern. Rezultatul vocal este relativ bun.
Modificri la aceast operaie au fost aduse pn n 1946, cnd Woodman a descris abordarea
laringian lateral pentru o aritenoidectomie. El a excizat corpul cartilajului aritenoid i a fixat apofiza
sa vocal lateral la cartilajul tiroid.
Laterofixaia corzii vocale
n 1984, Ejnell i colaboratorii au descris laterofixaia corzii vocale cu un W de nailon, care se trece cu
un ac Reverdin prin cartilajul tiroid, nconjoar
Tulburrile neurologice ale vocii
279
coarda vocal ca un la i este extras pe aceeai cale. Capetele firelor se nnoad pe cartilajul tiroid.
Avantajul este c nu e nevoie de traheotomie prealabil, efectul asupra vocii este ajustabil si se poate
face i o operaie ulterioar mai extensiv.
Clrasu l Dimitriu au realizat cordofixaia cu cordotomie posterioar folosind concomitent dou ci
de abordare: calea extern pentru realizarea unei anse cu fir neresorbabil n jurul corzii vocale, cu un ac
tip Reverdin, cele dou capete fiind nnodate pe cartilajul tiroid, dar sub.cutanat, fr nici o incizie, iar
calea endoscopic pentru secionarea corzii vocale la nivelul apofizei vocale. Pe msur ce coarda
vocal era secionat, ansa cu fir neresorbabil se strngea pn la realizarea spaiului respirator fr
compromiterea fonaiei. Avantajul este c nu este necesar incizia tegumentului n regiunea laringian,
nu se impune traheotomia preoperatorie, iar secionarea corzii vocale permite deplasarea ei lateral,
dup necesitate, n zona inciziei corzii vocale se creeaz esut cicatriceal retractil.
Cordectomia
Excizia endoscopic a unei corzi vocale sau a ambelor s-a practicat pentru ameliorarea spaiului
respirator dup o paralizie bilateral n adducie. n general, acestea au euat datorit esutului de
granulaie si celui cicatricial, care ulterior strmteaz calea respiratorie lrgit.
n 1922, Chevalier-Jackson descrie operaia de ventriculo-cordectomie cu pstrarea cartilajului
aritenoid pe loc.
n 1979 Kirchner a descris tehnica de micorare a volumului corzii vocale prin excizia endoscopic a
muchiului tiro-aritenoidian cu ajutorul microcauterului. Mucoasa corzii vocale este meninut pe loc i
suturat. Cartilajul aritenoid este meninut pe loc prevenind eventuale sinechii secundare
aritenoidectomiei.
Clrasu i Bacalbaa au realizat miomectomia cu laser, cu secionarea posterioar a mucoasei i conus
elasticus. Au excizat cu foarfecele mucoasa mpreun cu o poriune muscular de pe faa superioar a
corzii vocale, apoi au vaporizat cu laserul restul din muchiul tiro-aritenoidian. Mucoasa restant,
ligamentul vocal i conus elasticus au fost secionate posterior i fixate cu un fir de banda ventricular
sau prin lipire cu Tissucol. De obicei, spaiul respirator a fost suficient, dar, la nevoie, operaia poate fi
repetat controlateral dup 6 luni. n situaia operaiei unilaterale, vocea va fi coard-band, iar n cea

bilateral vocea va fi de benzi ventriculare.


Liza ramurei externe a nervului laringeu superior
n 1957, Tschiassny efectueaz denervarea sau excizia muchiului crico-tiroidian. Se obine astfel o
poziie mai lateral a corzii vocale, n situaia n care Preoperator aritenoidul a fost mobil, iar muchiul
crico-tiroidian a fost funcionai. Asta nseamn ns pierderea ultimului tensor al corzii vocale.
O seam de alte tulburri neurologice ale vocii intr i n sfera de preocupri ale medicului foniatru i
vor fi prezentate foarte sumar.______________________
280
Foniatrie clinic
Tremorul vocal
Tremorul vocal esenial benign sau tremor heredofamilial benign" este n 50% din cazuri familial i
apare la nceputul vrstei mijlocii. Este caracterizat prin contracii ritmice ale grupurilor musculare
alternante producnd tremurturi n orice parte a corpului sau poate fi implicat numai vocea. Unii
pacieni simt c tremorul tinde s nceap n mna dominant i apoi. se rspndete n alte zone ale
corpului, inclusiv n zona producerii vocii. Tremorul benign esenial poate fi combinat cu un element
de spasm ducnd la confuzie cu alte forme de disfonii spastice, aa c ne putem referi la un tremor
simplu, fr spasm i la cel cu spasm.
Diagnosticul diferenial va fi fcut cu o afeciune cerebeloas, boala Parkinson, tremor psihogen,
tireotoxicoza sau tremor indus prin medicamente.
Din nefericire, tratamentul este prea puin eficient, foarte puini bolnavi vor obine o ameliorare.
Aceast afeciune nu rspunde nici mcar la serviciile toxinei botulinice, eficient n disfonia spastic,
dect ntr-o msur mic pentru componenta spastic din forma mixt de tremor cu spasm. Uneori,
componenta de tremor este influenat pozitiv n oarecare msur prin administrare de beta-blocante,
cum ar fi propanololul n doze crescnde gradual pn la 40 mg de patru ori pe zi.
Boala Parkinson
Este o tulburare progresiv a micrilor, cauzat de degenerarea substanei nigra, ducnd la
descreterea disponibilitii dopaminei. Afecteaz persoanele n jur de 55 de ani cu o prevalent de
peste 1%.
Etiologia primar nu a fost determinat. La 30% din pacienii cu boala Parkinson , exist depresie. A
fost descris i demena.
Pe msur ce boala progreseaz, pacienii au o dificultate crescnd n vorbire si n micrile motorii.
Apare rigiditatea, tremorul caracteristic combinat cu bradikinezie (micri lente), hipokinezie (micri
reduse), akinezie (dificulti n iniierea micrilor), dificulti n mers i instabilitate postural.
Prozodia - variaiile de intensitate, de nlime i de ritm, care confer vorbirii diverse nuane
caracteristice limbii (prozodie elementar) i o expresivitate emoional (prozodie emoional) - este
afectat de boala Parkinson. Pacientul va prezenta adesea ezitri i tceri prelungite n vorbire. Durata
propoziiei va fi alterat, vorbirea este afectat att de viteza redus cu care se mic mandibula, ct si
de micrile reduse ale buzelor, n cadrul bolii Parkinson se observ micai"1 neregulate ale toracelui n
timp ce pacientul emite o vocal prelungit sau silabe cu test repetitiv. i consoanele nazale sunt
afectate datorit curentului de aer naza modificat.
n stadiul precoce, manifestrile bolii sunt fine. Deoarece viteza de progresare a bolii Parkinson este
lent i neregulat, pot trece 10-15 ani pn ce perturb activitatea zilnic a pacientului. Uneori se
manifest i mai devreme.
Tulburrile neurologice ale vocii
281
Tratamentul actual nu vindec boala dar i poate opri evoluia. Medicaia folosit este anticolinergic,
preparate de L-dopa (un agonist al dopaminei) i arnantadine hydrochloride, care stimuleaz eliberarea
dopaminei de ctre neuronii dopaminergici rmai intaci. Se vor prescrie agoniti ai receptorilor
dopaminei, cum ar fi Parlodel (bromocriptine HCI), MAO inhibitori i, ocazional, medicamente
neuroleptice. Aceste medicamente au efect asupra strilor psihice, cunoaterii i percepiei.
n unele situaii a fost utilizat tratamentul chirurgical pentru descreterea simptomelor bolii Parkinson.
Acestea constau n lezarea ariilor specifice din creier (pallidotomie) i implantri de esuturi n
striatum.
Tratamentul foniatric prin exerciii este efectiv pentru reglarea vocii i vorbirii din cadrul tulburrilor
ce apar n stadiile mai trzii ale bolii.
Miastenia gravis
Apare cel mai frecvent la femei ntre 20 i 30 de ani i la brbai ntre 50 i 60 de ani. Pronosticul este
mai bun la femeile tinere.
Boala const n afectarea jonciunii neuro-musculare, unde terminaiile nervoase elibereaz
acetilcolin, care depolarizeaz placa fibrei musculare, determinnd excitaia i contracia muscular,
n miastenia gravis, muchiul nu se depolarizeaz fie datorit insensibilitii plcii motorie, fie unui
defect n eliberarea acetilcolinei de ctre terminaia nervoas, fie datorit ambelor cauze, n mod

obinuit, acetilcolin este distrus rapid de acetilcolinesteraz. n mod virtual, toate prile corpului pot
fi afectate de miastenia gravis, manifestrile bolii implic n mod obinuit muchii deglutiiei,
respiraiei, membrelor i muchii oculari. Localizarea bolii se recunoate relativ bine i poate implica
numai ochii sau numai laringele. n acest ultim caz, apare oboseala rapid a vocii, vocea are caracter
suflat moderat, rguit iar ntinderea vocal este afectat. La profesionitii vocali, disfuncia vocal
Poate fi primul semn de boal pe care pacientul l observ n cadrul unei miastenii Tiuit mai
diseminate.
Cnd oboseala vocal este prezent, medicul foniatru va face diagnosticul diferenial i cu miastenia
gravis, chiar dac este o boal rar. Examenul video-'aringo-stroboscopic nc nu a statuat manifestri
laringiene specifice, Sataloff a observat variate anormaliti neurologice n laringe. Cnd exist
suspiciune de miastenie, pacienii vor fi examinai dimineaa cnd sunt odihnii. Poate fi observat 0
slab asimetrie datorat ntrzierii adduciei unei corzi vocale. Examenul video-aringo-stroboscopic va
fi repetat dup ce pacientul a fonat pn a aprut oboseala aringian. n aceste condiii poate fi
observat o adducie mai nceat i nerealizarea adduciei complete. Se poate observa o parez a unei
corzi vocale, are s alterneze apoi cu pareza corzii vocale controlaterale. Aceste fluctuaii ale
^simetriilor trezesc suspiciunea medicului foniatru privind miastenia gravis.
Analizele de laborator vor evalua eventualele niveluri de anticorpi anti-muschi-n'ai sau anticorpi
antireceptori acetilcolinici. Vocea obosit va fi nregistrat att de testul cu Tensilon ct i
282
Foniatrie clinic
neurologul. Dac testul este pozitiv, atunci se continu cu investigaiile timusuln' Electromiografia cu
stimulri repetitive stabilete adesea diagnosticul.
Tratamentul se face cu Mestinon (pyridostigmine bromide), evitnd tratamentul ndelungat cu steroizi.
Exerciiile foniatrice de fonare, vorbire i cnt sunt eseniale deoarece la profesionitii vocali apar
obinuine vocale nedorite. Uneori, timectomia devine necesar. Din cauza riscului lezrii nervului
recurent n cursul acestei operaii, ea trebuie evitat pe ct posibil.
Scleroza lateral amiotrofic
Este o boal degenerativ, progresiv, implicnd neuronul motor al cortexului, trunchiului cerebral i
mduvei spinrii. Etiologia bolii este necunoscut iar un tratament eficient nu exist.
Debutul este, n medie, la 55 de ani i boala este de dou ori mai frecvent la brbai dect la femei.
Decesul survine la 50% din cazuri la cea 3 ani dup punerea diagnosticului, dar 10% din pacieni pot
supravieui 10 ani i chiar 20 de ani (Vogel i Carter).
n boal este implicat ntreg organismul i comunicarea este afectat de o disartrie mixt spastic-flasc
cu sever compromitere a inteligibilitii vorbirii. Exist o rinofonie deschis progresiv i o vorbire
monoton, cu accentul n fraz alterat.
Tratamentul logopedic ajut la o comunicare ct mai inteligibil i instruiete pacientul cum s
foloseasc aparatura ajuttoare pentru a comunica cu cei din jur.
Sindromul lui Gilles de la Tourette
Actualmente se consider c acest sindrom are o origine dubl: neurologic 1 psihiatric. Poate aprea
la vrsta de un an, ns vrsta medie de apariie este de 7 ani. Are un caracter familial.
Se caracterizeaz prin multiple ticuri motorii i vocale, care se accentueaz intermitent de-a lungul
vieii individului afectat. Stresul accentueaz manifestri sindromului, care pot deveni obsesive sau sub
form de viciu. Uneori poate apre disfagia prin necoordonarea deglutiiei.
w. ,
Ticurile vocale includ sunete involuntare, cum ar fi mormitul, plescit' scncetul, mritul,
strmbturile din nas, tuea, uieratul, sforitul i coprola' (pronunarea de obsceniti).
e
Tratamentul se face cu neuroleptice, clonidina i primozide. Se pot & exerciii privind tehnicile de
reducere a stresului, deoarece suprancrcar
Cap. 11
PATOLOGIA VASCULAR A CORZILOR VOCALE
Hemangioamele
Tradiional, hemangioamele se mpart n tipul pediatric i n cel al adultului.
Hemangiomul la copil se manifest n jurul vrstei de 6 luni, este localizat subglotic, determinnd astfel
fenomene de obstrucie a cilor aeriene. La 50% din aceti pacieni coexist i hemangioame cutanate,
predominante la sexul feminin.
Hemangiomul la adult este localizat de obicei supraglotic. Aproximativ 90% din aceste tumori apar la
brbai, determinnd rgueal, disfagie sau senzaia de corp strin, n funcie de localizarea tumorii.
Tratamentul va consta din excizie endoscopic, vaporizare cu laser sau faringotomie lateral.
ntruct hemangioamele laringiene aparin otorinolaringologiei, noi nu vom insista mai mult asupra
acestui subiect.

Tulburrile vasomotorii
Dup introducerea stroboscopului n practica medical, mai muli medici (Simanowsky, Oertel,
Sokolowsky, Anthon, Musehold, Seeman, Maljutin) au observat absena vibraiei unei corzi vocale.
Coarda vocal aprea de culoare roz, uneori roie, uor mrit ca volum, fr hiperplazie sau ulceraii.
Foarte des a fost considerat ca fiind o monocordit prin infecie tuberculoas.
Autori ca Tobold (1874), MacKenzie (1880) i Steward (1896) au dovedit ns Ca hiperemia unei corzi
vocale nsoit de uscciune nu este de natur tuberculoas. Tuberculoza laringian nu se observ n
afara unei baciloze pulmonare active. Dup Tobold, asemenea afeciuni sunt cuprinse sub denumirea de
laryngitis Cronica simplex. Perioada iniial a tuberculozei laringelui se manifest clinic prin Codificri
catarale de suprafa, cel mai adesea n zona aritenoidului, ca i n /eirnea posterioar a corzii vocale, n
cadrul diagnosticului diferenial, tuberculoza lar'ngian va fi totui luat n discuie, oblignd la
investigaii pulmonare.
Turck (1866) a descris la cntrei, pe lng nroirea unilateral a corzii vcale, i protuberante sferice
de mrimea seminelor de mac, denumind-o din aceast cauz, chorditis tuberosa. Castex (1902) a
constatat nroirea unei corzi
Io ..o kot- ^<aro gwQ^i ^ .----------------l4.a: -----1-i-----------------------------1------------->---------------284
Foniatrie clinic
i nalte. Drept cauz, el a constatat o suprasolicitare puternic a organului fonator nroiri unilaterale
de coard vocal pe durata mai multor luni au descris s' Rosenberg (1905), Heimann (1919), Salamida
(1922) i Alonso (1935). n aceste cazuri tuberculoza, luesul i cancerul au fost excluse. In 1935,
Tarneaud consider c astfel de cazuri sunt datorate perturbrii echilibrului neuro-vegetativ, legat de
suprasolicitarea vocii i utilizarea unei tehnici greite de canto. Afeciunea apare |g cntrei,
predominant de sex feminin. Dificultile vocale nu apar niciodat brusc Cntul este posibil, ns vocea
obosete foarte repede; vocea vorbit, la nceput normal, obosete imediat, coboar i devine rguit.
Predomin distonia diskinezia de efort. Bolnavii se plng de traciuni musculare resimite n regiunea
lateral a gtului, n zona laringelui i de aceeai parte cu coarda lezat. Exist i o sensibilitate la
palparea regiunii articulaiei crico-aritenoidiene de aceeai parte cu monocordita, fr s se constate
modificarea aspectului articulaiei, nlnuirea patologic posibil:
a) existena unei leziuni la distan, producnd tulburri de reglare neuro-vegetativ;
b) alterare trofo-vegetativ n teritoriile simpaticului homolateral;
c) localizarea tulburrilor neuro-vaso-motorii la nivelul corzii vocale homolate-rale, datorit activitii
motorii dereglate printr-o tehnic vocal defectuoas. i toate acestea pentru c, printre pacienii
consultai de Tarneaud, unii aveau afeciuni digestive, renale, ovariene etc. Pare c hiperfoliculinismul
favorizeaz afectarea congestiv i traumatic a uneia din corzile^ vocale. Unii pacieni au prezentat
monocordita dup 15 minute de cntat. In consecin, Tarneaud denumete aceast afeciune laringian
monocordita neuro-vasomotorie prin efort vocal". Nici un tratament nu a dat satisfacie.
Novocainizarea unilateral a nervului laringeu superior, infiltraia ganglionului stelat homolateral,
electroterapia n-au dat nici un rezultat.
In zece cazuri de imobilitate stroboscopic a unei corzi vocale, Luchsinger gsete la cinci cazuri
distonie vegetativ, un caz cu hipertensiune arterial, dou erau dup laringit acut i dou cu
carcinom.
Racine (1946) a denumit hiperemia unei corzi vocale nsoit de rgueala laryngopathia
vasomotoric'.
Datorit lucrrilor lui Bockes, Stbhrs i Landeaus, care au evidenait fit>re simpatice subepiteliale i n
musculatura corzilor vocale, s-a atras atenia asupra relaiilor cu sistemul neurovegetativ.
O remarc a lui Frche din 1981, privind asemnarea dintre rinita vasomoton i modificrile vasculare
ale mucoasei corzii vocale, a determinat denumirea cordit vasomotorie. Avnd drept cale de acces
microfibroscopia, directoscopia s microscop i opticile Hopkins, s-a reuit s se surprind i s se
nregistreze ' modificri ale reelei vasculare (cel mai frecvent arteriale) i ale spaiului modificri ce
scap adesea unui simplu examen laringian indirectoscopic ( 11.1 plan color).
.. ^\
Cordit vasomotorie se caracterizeaz prin modificri fluxionare ale vocii. ^ ales privind intensitatea.
Acestea apar n contextul folosirii inadecvate a vocii folosirii ei intensive i prelungite. Stroboscopic,
se observ uneori o oprire a VID , "
"~-----^-^^^^corzii vocale
afectate suger ti
Patologia vascular a corzilor vocale
285
incomplet definit. Afeciunea predomin la cntrei, afectnd mai ales sexul feminin.
Ca terapie au fost folosite: microcauterizare bipolar, microincizii seriate n mucoasa modificat
vascular si injectare de cortizon n spaiul Reinke. Folosirea actual a laserului n terapia corditei

vasomotorii a dat cele mai mari satisfacii: se aplic puncte laser n zonele cu vascularizaie accentuat
precum i n punctele de intersecie vascular, care duc instantaneu la o anemiere, o golire a ntregului
traiect vascular.
n toate cazurile supuse terapiei cu laser, s-a remarcat coexistena unor modificri ale marginii libere a
corzii vocale (noduli, microchiste, sulcus) i existena unui edem al spaiului Reinke (de ntinderi
variabile), modificri neevideniate la indirectoscopie sau chiar la fibroscopie.
Vechimea acestor leziuni ignorate clinic i terapeutic determin, credem noi, gradul modificrilor
organice vasculare. Evoluia postoperatorie este spectaculoas att pentru voce, ct i pentru dispariia
edemului postoperator nregistrat n procedeele clasice folosite. Reeducarea foniatric este posibil
dup 5-7 zile i este obligatorie n toate cazurile.
n 1973, Lacina, medic foniatru al Operei din Praga, a prezentat o lucrare efectuat pe o cazuistic a 17
pacieni de 12 ani (7 brbai si 10 femei). El a descris o hiperemie de culoare roie proaspt, difuz
sau ptat, cu matitate a unei corzi vocale. Mucoasa nu era tumefiat, marginile corzilor vocale erau
netede, nchiderea glotei n timpul fonaiei era bun; laringostroboscopic, nu s-au nregistrat modificri
ale vibraiilor corzilor vocale. Pacienii prezentau acuze minore, subiective, ale vocii (voalarea vocii).
Mai frecvent a fost afectat coarda vocal dreapt (11:6; brbai 3 : 4; femei 8 : 2). Hiperemia instalat
brusc cuprindea numai o coard vocal, restul laringelui era indemn.
Lacina a denumit aceast entitate nosologic hyperaemia labil vocalis unilatera/is cantatorum"
(HLVUC).
HLVUC se rezoarbe n cteva zile (3-5 zile) dar la 58% din cazuri rmn pe suprafaa corzii vocale
afectate ectazii vasculare, cu vase torsionate. La 3 din 10 Paciente, corelaia cu menstruaia era foarte
clar. O cntrea a prezentat de Patru ori n 5 ani un episod HLVUC naintea menstruaie!, ca un
simptom atipic Pentru laryngopathia praemenstrualis. Uneori, recidivele sunt mult mai frecvente, la
~30 de zile. Acestea sunt favorizate de efort vocal excesiv i de emoie si apar Pe aceeai coard
vocal.
Etiologic, autorul nu exclude total o monocordit infecioas viral, dar accentul Q pe o hipertuncie
fonatorie (deci nu chiar un traumatism fonator) corelat cu ^stare local aflat ntr-o interaciune
neurovegetativ. Tuea puternic, prin aso9 ea cu care se manifest asupra corzilor vocale, poate
constitui, de fort61163' comPonent etiologic activ. Dup Sciuto, n timpul fonaiei apar %
anta9n'ce puternice ntre presiunea subglotic expiratorie i partea rnLl *'c a corzilor vocale, ntruct
n zona subepitelial, ntre fasciculele asy iu|ui vocal exist o bogat reea vascular, datorit
presiunilor exercitate i ^ corzilor vocale pot aprea tulburri i chiar lezri ale acestor vase. Terracol
p>o 0(Jlri afirm c la cntrei, dup mari eforturi vocale, venele din corzile vocale mult mai repede
dect fibrele musculare. Din aceast cauz pot aprea
286______________________Foniatrie clinic_______________
hiperemii sau chiar rupturi vasculare, mpotriva factorului etiologic infecios p|e deaz localizarea
strict a hiperemiei la o singur coard vocal, iar starea local" favorizant este dat de ectaziile
vaselor sanguine superficiale, situaie constatat n 60% din cazuri. La involuia hiperemiei nu s-a
produs decolorarea ntregii suprafee a corzii vocale, ci aceasta s-a retractat treptat, n sensul punctului
<je pornire al hiperemiei, aflat cel mai des n apropierea comisurii posterioare. Uneori la cntreele cu
HLVUC exist o corelaie cu aa-numita laryngopathia praemenstrualis.
n 30% din cazuri, pe marginea corzii vocale afectate a aprut un nodul, dar nu prin organizarea unui
hematom, ci prin repetate microtraumatisme.
n opinia autorului, majoritatea cazurilor de HLVUC pot fi elucidate conform constatrilor de mai sus
ale lui Terracol i Ardouin.
n concluzie, HLVUC se caracterizeaz prin:
- culoare roie aprins;
- ectazii vasculare pe suprafaa corzii vocale, adesea n zona posterioar;
- regresul relativ rapid al hiperemiei, treptat dinspre anterior spre posterior;
- la femei, uneori exist corelare cu laryngopathia praemenstrualis;
- n caz de repetare a HLVUC, este tendina de constituire a nodulului cronic al corzii vocale afectate.
Ca tratament, autorul recomand:
- repausul vocal absolut, chiar dac tulburrile vocale erau minime;
- dup dispariia HLVUC (n medie 5 zile) solistul poate cnta. Dei practica a dovedit c n caz de
HLVUC se poate cnta foarte bine i n timpul bolii, autorul consider ns c este un risc;
- instilaii laringiene cu antibiotice i vasoconstrictoare, vitamina K i Rutin, pentru prevenirea
suprainfectrii, ct i pentru ntrirea pereilor vaselor capilare.
Hemoragiile corzilor vocale
Etiopatogenie
Hemoragiile corzilor vocale se produc prin ruptura unui vas n spat|u' submucos, decolnd mucoasa pe

o poriune sau pe toat lungimea corzii vocale Cauzele pot fi traumatismele externe sau interne ale
laringelui, mai ales n condi existenei unor dilatri vasculare aprute prin efort muscular excesiv al
crz' vocale, oboseal vocal, tulburri hormonale, congestii acute virale, fragilitate v cular etc. Opinia
noastr este c rupturile vasculare superficiale sau submuco apar n cadrul disfoniei hiperfuncionale
mai vechi, ia profesionitii vocali, c alterarea pereilor vasculari s-a constituit deja n timp, lund
aspectul, uner!'erT1-microciorchine varicos. Ruptura acestor vase se produce la un efort vocal in .j
pestiv (cntat cu efort excesiv, ipat, tuse, strnut sau rs violent) (vezi f'9-plan color)._____
Patologia vascular a corzilor vocale
287
Clinic
n forma coup de fouet laringien" termen propus de Moure n 1889, hemoragia este dublat de o
ruptur muscular interesnd m. tiro-aritenoidian. Termenul provine din analogia cu ruptura tendonului
lui Achile, att de frecvent la sportivi si care provoac un zgomot sec reamintind pe acela de
plesnitur de bici".
n hemoragiile laringiene, prin traumatism extern se pot produce nu numai rupturi vasculare i de
mucoas, ci i delacerri musculare, fracturi i deplasri cartilaginoase.
n toate cazurile de hemoragii se pot forma i hematoame, proeminente de culoare rou-viu, de diferite
ntinderi pe faa superioar a corzii vocale.
Hemoragia submucoas survine ntotdeuna cu ocazia unui efort vocal excesiv i brutal, n timpul
sunetelor intense i acute.
n literatura de specialitate mai recent, hemoragiile vocale au fost comunicate n numr relativ mic i
aproape exclusiv la profesionitii vocali, cu precdere la cntrei. Astfel, Abitbol comunic 14 cazuri,
Lin si colab. - 44 cazuri, Spiegel si colab. - 31 cazuri, Sataloff - 31 cazuri. Noi am publicat n 1982 ase
cazuri i, recent, am avut n ngrijire ali nou pacieni cu astfel de afeciuni (vezi fig. 11.3 plan
color).
Hemoragiile corzilor vocale predomin la profesionitii vocali, n special la cntrei, datorit
necesitii de tensionare puternic a muchilor corzilor vocale. Din 25 profesioniti ai vocii, 23 au fost
cntrei (Sataloff), din 14 profesioniti, 10 au fost cntrei (Abitbol), din 15 profesioniti, 12 au fost
cntrei (Bogdan i colab.)
Cazurile cu hemoragii bilaterale reprezint cea 15% din totalul hemoragiilor corzilor vocale.
Vrsta medie este de 35 ani, iar repartiia pe sexe, de aproximativ 20% brbai i 80% femei. Pacienii,
din lucrrile autorilor de mai sus, nu au folosit anticoagulante, aspirin, ibuprofen etc. nainte de
hemoragie.
Refluxul gastroesofagian a fost gsit la un brbat i trei femei din 14 Profesioniti vocali. La 9 din 10
femei (Abitbol) s-a constatat prezena sindromului Premenstrual, pe care pacientele l aveau n mod
obinuit. Disfunciile din cadrul acestui sindrom sunt caracterizate prin:
- descreterea eficienei vocale;
- pierderea notelor nalte si grave;
- oboseal vocal;
- senzaia de edem laringian; -crampe faringiene;
- uneori, rinit ciclic cu faringit.
Aceste simptome apar cu dou-trei zile nainte de menstruaie i una-dou
e m timpul acesteia. Nici o pacient nu folosea contraceptive orale.
. Este bine cunoscut influena factorilor hormonali n producerea unei
l ^oragii a corzilor vocale. Variaia ciclic a arhitecturii mucoasei laringiene
l Sate de ciclurile hormonale, similitudinile acestor modificri n mucoasa
A''"'Qian i cea vaginal au fost studiate n strile fiziologice i patologice.
fe .' n statistica lui Lin i colab., dezechilibrele hormonale" apar la 8 din 30
^ei profesioniste vocale. Aceste dezechilibre" includ cicluri menstruale
288
Foniatrie clinic
anormale, utilizarea tratamentului cu estrogeni, chirurgia ginecologic s' utilizarea contraceptivelor
orale. Din opt femei, la patru hemoragia corzilor vocale a aprut cte o singur dat n timpul cntatului
n perioada menstrual, iar |a celelalte patru, cu cicluri menstruale neregulate, au fost cte trei
hemoragii iarin. giene succesive n timpul cntatului n perioadele catameniale. Lacina comunic o
inciden de 42% rgueal i hemoragii submucoase ale corzilor vocale la cntreele de oper n
timpul ciclului menstrual (vezi fig. 11.4 plan color).
Raportul de opt femei la doi brbai, privind hemoragiile corzilor vocale, este cel real. Astfel, 68% din
pacienii lui Lin i colab. cu hemoragii ale corzilor vocale au fost femei, iar la Abitbol au fost 93%
femei, n consecin, este foarte clar c modificrile hormonale premenstruale i menstruale precoce se
asociaz cu un risc crescut al hemoragiilor corzilor vocale.
Utilizarea anticoagulantelor ca: aspirina, ibuprofenul etc. pentru durerile premenstruale creste riscul

hemoragiilor pe corzile vocale. Medicii i profesionistele vocii trebuie s fie familiarizai cu aceti
factori de risc multiplu i simultan: modificrile hormonale premenstruale, utilizarea aspirinei i
cntatul pe un suport tehnic deteriorat, cum sunt crampele menstruale.
Un alt factor important de risc pentru hemoragiile corzilor vocale este infecia acut a cilor aeriene
superioare i poate reprezenta o pondere important: 33% din pacienii studiai de Sataloff, 36% din cei
studiai de Lin i colab. i 39% din cei studiai de noi au prezentat simptome de debut ale infeciilor
cilor aeriene superioare, concomitent cu apariia hemoragiilor corzilor vocale. La unii pacieni,
debutul infeciilor acute ale cilor aeriene superioare este nsoit de uscciunea mucoasei laringiene
prin deshidratare datorit respiraiei pe gur cauzat de obstrucia nazal. De asemenea, apar modificri
calitative i cantitative ale mucusului laringian. Creterea cantitii de mucus cu mrirea consistenei i
aderenei acestuia de mucoasa corzilor vocale oblig pacientul la raclaj al gtului, uneori deosebit de
violent, care n acest caz se poate implica n producerea hemoragiei corzilor vocale. Utilizarea
aspirinei, ibuprofenului etc. pentru infecia acut a cilor aeriene superioare poate mri riscul de
hemoragie a corzilor vocale.
Uneori, condiiile n care apar hemoragiile corzilor vocale sunt complexe, acionnd concomitent mai
muli factori. Cteva exemple:
- o sopran, dup 6 ore de zbor cu avionul, a prezentat dureri faringo-laringiene, vorbea cu voce aspr,
nu putea cnta i peste 3 ore de la aterizare avea spectacol. Pacienta a cltorit n partea din spate a
avionului, n compartim6^ fumtori", unde zgomotul avionului atinge 90-95 dB iar umiditatea aerului
a fost de cea 10%. La consult prezenta o hemoragie a unei corzi vocale;
..
- un cntre de oper a simit cu 2-3 minute nainte de ultima arie o mic^ durere n laringe. La sfritul
spectacolului a simit vocea obosit. Dup aceea,( urmat srbtorirea succesului spectacolului, unde s-a
but alcool, s-a vorbit m tare i s-a rs. A doua zi avea o hemoragie pe o coard vocal;
^
- un profesor de liceu, dup 4 ore de curs, a vorbit tare i mult la o ca*ea' ^ fum de igar si zgomot
mare. Avea o viroz de 3 zile. Brusc vocea a devenit asp slab i a simit o neptur n laringe.
Consultat peste 3 zile, prezenta o hernoray apreciabil pe o coard vocal (vezi fig. 11.5 plan color).

Patologia vascular a corzilor vocale


289
Debut
Debutul hemoragiei corzilor vocale poate fi brusc, cu schimbarea imediat a calitilor vocii, reducerea
ntinderii vocale sau lent, insidios cu apariia oboselii vocale, scderea treptat a intensitii i nlimii
vocii. Apariia brusc a sjmptomelor se explic prin faptul c sngele disec planul submucos, alternd
micrile vibratorii ale corzilor vocale. Pacienii cu simptome lent progresive pot avea hemoragii mici,
care reduc micrile vibratorii ale corzilor vocale doar ntr-un segment limitat al acestora, sau pot avea
hemoragie important dar treptat, datorit sngerrii ncete a vasului rupt.
Investigaii
Laringoscopia indirect ofer o seam de date privind localizarea i ntinderea hemoragiei de pe corzile
vocale, dar foarte multe detalii pot s scape acestui examen.
Simplele ectazii capilare, localizate pe faa superioar a corzilor vocale nu impieteaz asupra vocii prea
mult.
Examenele generale i de laborator, inclusiv coagulabilitatea sngelui la toi pacienii sunt normale.
Explorarea dinamic a vocii va fi fcut cnd situaia local o va permite i va include:
- nregistrarea vocii cu microfon de nalt sensibilitate, folosind sunete i propoziii specifice;
- videofibroscopia n timpul respiraiei si fonaiei i evaluarea mobilitii an'tenoizilor i corzilor
vocale;
- videostroboscopia cu endoscop rigid, pentru studiul calitii i amplitudinii vibraiilor corzilor vocale
n micare aparent ncetinit, ca i pentru mrirea imaginii hemoragiei localizate la nivelul epiteliului
cu observarea capilarelor dilatate n detaliu;
- electroglotografia pentru studiul aciunii marginilor libere ale corzilor vocale n tlr1Pul fonrii.
Toate aceste date cuprinznd ntinderea vocii, calitatea, intensitatea, volumul, terea, tonurile nalte i
joase, vocea n forte i pianissimo vor fi stocate i anal'zate atent.
, investigaiile de mai sus vor fi repetate periodic pentru aprecierea evoluiei raPeutice.
hem ma' utl1 examen att pentru diagnostic ct i pentru urmrirea evoluiei ^ Ora9iei este
videostroboscopia. Lipsa examenului stroboscopic poate duce la fia ervarea multor elemente legate de
hemoragia^orzilon/oca|e^[^jnfluenleze____
290
Foniatrie clinic

Tratamentul
Multe hemoragii ale corzilor vocale se rezolv spontan, mai ales \s neprofesionitii vocali. Dup cteva
zile, sufuziunea sanguin se resoarbe n cea mai mare parte. Acolo unde decolorarea mucoasei corzii
vocale afectate se produce, muchiul vocal rmne flasc iar parametrii vocali sunt afectat
corespunztor.
n hemoragiile lente, apariia oboselii vocale, deteriorarea progresiv a calitii nlimii i intensitii
vocii determin profesionistul vocal s se prezinte la consultaie, de obicei, cu ntrziere.
n ambele cazuri de mai sus pndete un pericol care se va manifesta prin formarea de hematoame, ce
vor duce la cicatrice adezive ntre mucoas i straturile subiacente, la formarea de mase" (tumefacii)
ale corzilor vocale, care vor afecta vibraia corzilor vocale, ca i la formarea de varicoziti vasculare
de-a lungul corzilor vocale, posibile puncte de plecare pentru hemoragii recurente, n aceste cazuri
prognosticul poate rmne rezervat.
Pacienii, n special cntreii cu hemoragie brusc a corzilor vocale, care altereaz rapid parametrii
vocali, reduc instinctiv sau anuleaz efortul vocal si se prezint imediat la consult, fapt care permite
nceperea tratamentului de urgen, n aceste cazuri, evoluia este mult mai favorabil, chiar si n forme
extensive de hemoragie iar recuperarea aproape ntotdeauna total.
Dac instalarea brusc a unei afonii la un cntre, prin hemoragie, datorit rupturii vasculare sau a
mucoasei corzii vocale, implic msuri terapeutice de urgen, aceeai atitudine trebuie s guverneze
actul medical i n cazul hemoragiilor cu producere lent.
Repausul vocal absolut de 7-14 zile se impune din prima clip a nceperii tratamentului, pentru:
- limitarea decolrii n planul submucos de ctre masa de snge;
- prevenirea recurenei hemoragiei din vasele lezate;
- reducerea traumei datorate micrilor corzilor vocale, care pot provoca proliferarea fibroblastic i
formarea cicatricelor rigide, ce vor mpiedica vibraia normal a corzilor vocale.
Dup repausul absolut va urma repausul vocal discontinuu, cu efort vocal supravegheat. Dac
sufuziunile sanguine se resorb, iar parametrii vocali ncep s revin la normal, se vor ncepe exerciiile
foniatrice, treptat, pentru reantrenarea corzilor vocale. De abia dup cea 6 sptmni, profesionistul
vocal poate cnta in studio, iar dup cea 3 luni n spectacol, cnd tratamentul a fost eficient.
O dat cu instituirea repausului vocal, se administreaz pacienilor cortiz 3 zile, antibiotice 8 zile,
antiinflamatorii 4-15 zile (Abitbol, 1988).
.
La pacienii cu hemoragie extins, care deformeaz coarda vocal, dac tumefacia nu se aplatizeaz
satisfctor prin rezorbia hematomului, dup cte zile de la producerea acumulrii sanguine se va face
o incizie de-a lungul fej. superioare a corzii vocale afectate i aspiraie evacuatoare, n acest fel putem
Qf vindecarea, n faza acut nu se fac intervenii chirurgicale.
0
n cazul n care hematomul nu a fost drenat la timp, dup o lun se va fac? a intervenie chirurgical cu
laser (10 W, discontinuu), deschiznd faa superioara
Patologia vascular a corzilor vocale
291
C0rzii vocale, departe de ambele comisuri. Aspiraia ndeprteaz sngele i edemul din spaiul Reinke.
Acest lucru este necesar pentru a preveni formarea unor cicatrice adezive, care vor determina o
rigidizare a corzii vocale bolnave i o tulburare definitiv a vibraiei acesteia, situaie n care cariera de
cntre este compromis.
n situaiile cu hemoragii recurente din vasele varicoase sau n disjuncii ale vocii datorate dilatrii
vaselor mici, este indicat utilizarea laserului cu CO2, la 1 W s, o,1 sec. Vom avea grij s nu permitem
transferul de cldur la straturile laminei propria. Protecia se va face direcionnd raza laser tangent cu
vasul sanguin, astfel ca s se evite impactul razei laser cu suprafaa vibratorie. Acest tratament este
necesar nu numai pentru a combate oboseala vocal i disfonia pasager, dar i pentru prevenirea unor
viitoare hemoragii, care pot fi determinate de un abuz vocal. La unii cntrei, prezena vaselor dilatate
pe corzile vocale, n timpul utilizrii excesive a vocii, duce la modificri subtile dar perturbatoare ale
acesteia, n special la sopranele cu voci nalte.
Uneori, paralel cu producerea hemoragiei, apare edem pe marginea liber a corzii vocale afectate i
chiar noduli uni- sau bilaterali. Dac resorbia infiltraiei sanguine nu a antrenat i resorbia nodulilor,
atunci acetia trebuie excizai. Sunt situaii cnd nodulii se formeaz tardiv, ntre a 5-a i a 8-a
sptmn i sunt roii la nceput. Apoi se decoloreaz i devin duri. i acetia vor fi ndeprtai
chirurgical.
n concluzie, este mult mai eficient de intervenit chirurgical la 4-8 sptmni dect la 6 luni, pentru c
n acest rstimp nu se produce nici un fel de ameliorare. Oricum, intervenia chirurgical trebuie
socotit ca fcnd parte integrant din planul de tratament iniial (Abitbol, 1988).
Apariia unei hemoragii a corzilor vocale este potenial dezastruoas la profesionitii vocali, nu numai
prin instalarea disfoniei pe o perioad, ci mai ales prin permanentizarea ei. Cntreii i actorii trebuie
informai de aceste situaii, nc din timpul orelor de curs din studenie, de ctre medicul foniatru, prin

cursuri sistematice.
n orice caz, diagnosticul precoce corect, instituirea repausului absolut i apoi tratamentul foniatric
individualizat, la fiecare pacient, viznd vocea vorbit i cntat, duc la recuperarea vocal total n
cele mai multe cazuri.
Cap. 12
FORME PARTICULARE DE DISFONII
Tulburrile de mutaie a vocii
Pubertatea este vrsta la care copiii, de ambele sexe, devin adolesceni, n aceast perioad se edific
sexul hormonal-pubertar, datorit aciunii hormonilor sexuali care invadeaz organismul. La biei
predomin net secreia de hormoni sexuali androgeni, iar la fete secreia de hormoni sexuali feminini
estrogeni i progesteron.
Perioada pubertar dureaz 6-12 luni i se subdivide n trei etape: prepubertar, pubertar propriu-zis
i postpubertar.
Debutul pubertii este n raport cu nivelul de maturizare general a organismului, reperul cel mai fidel
fiind vrsta osoas, care la fete este de 11 ani iar la biei de 13 ani.
O teorie mai veche afirm c pubertatea apare mai devreme la copiii din rile calde, tropicale i
subtropicale (12 ani) i mult mai trziu (15 ani) la cei din rile nordice. Studiile lui Roy (1972) n
Frana i ale lui Taranger (1976) n Suedia au constatat c vrsta medie pubertar este identic pentru
toi copiii, adic 13 ani.
Furtuna endocrin pubertar determin o dezvoltare brusc a caracterelor sexuale primare i secundare,
o dat cu creterea organismului n general i a dezvoltrii psihice i intelectuale. Att laringele ct
i vocea fac parte din caracterele sexuale secundare i se modific mai mult la biei dect la fete, sub
aciunea hormonilor androgeni. Laringele crete la biei mai ales n diametru orizontal, aceast
cretere fiind vizibil n special prin dezvoltarea cartilajului tiroid, formnd prominentia hyreoidea"
sau mrul lui Adam". O dat cu dezvoltarea scheletului cartilaginos al laringelui crete i musculatura
intrinsec i extrinsec a acestuia. Corzile vocale se alungesc cu 6-10 mm la biei i cu 3-5 mm la fee.
ns i mresc i grosimea, crescndu-i astfel masa muscular. Impulsuri!6 fonatorii existente n
copilrie gsesc astfel un organ fonator modificat, <^ proprieti fizice schimbate. Dac la acestea se
adaug i faptul c viteza w cretere a diferitelor categorii de esuturi din laringe (cartilaj, muchi, vase,
nervi esut conjuctiv etc.) este inegal, atunci nelegem de ce apar tulburri coordonare a funciilor
acestor esuturi, cu repercusiuni asupra produciei vocale-aceste condiii i sinergia activitii
muchilor vocalis i crico-tiroidian^ es perturbat, tensiunea prea mare a corzii vocale dat de
contracia exagerat a , crico-tiroidian urc vocea n falset, pe cnd contracia mrit a m. vocalis cobpa
vocea n registrul de piept. Maturarea sistemului nervos este dependent
Forme particulare de disfonii
293
sistemul endocrin. O dat cu creterea laringelui, se dezvolt n paralel toate cavitile de rezonan, cu
rol deosebit n evoluia si educarea vocii. Trebuie ns jimp ca aceti rezonatori s se adapteze noii
situaii i s-i coordoneze funciile att de complexe.
Mutaia vocii
Este schimbarea caracteristicilor vocii de copil cu cele ale vocii de adult, la ambele sexe. Mutaia vocii
coincide la fete cu perioada apariiei primului ciclu menstrual, iar la biei cu creterea glandelor
mamare, ca semn al pubertii.
n timpul mutaiei vocii, aceasta apare aspr, nesigur, inconstant, cu intonaie incert, modificndu-i
parametrii de la un moment la altul, alunecnd de la tonurile nalte la cele grave i apoi invers, fr s
poat fi controlat de puber. Mutaia la biei poate s se desfoare brusc sau lent, cum se ntmpl la
fete. De aici opinia eronat c la fete mutaia nu s-ar face. n realitate, la fete vocea coboar cu 3 tonuri,
devine mai ampl, continundu-i modificrile n acest sens i n adolescen.
Perioada de mutaie a vocii se face n trei etape:
- etapa premutaional, cnd vocea devine mai aspr i mai puternic, iar n vocea cntat ncep s se
piard notele nalte;
- etapa mutaional propriu-zis, care dureaz 2-3 luni, n care se produc modificrile laringiene i
vocale descrise mai sus;
- etapa final a mutaiei, cnd vocea se contureaz mai bine i se stabilizeaz ntr-un clasament al
vocilor (la biei: tenor, bariton, bas, iar la fete: sopran, altist). Aceast faz dureaz 2-3 ani i este
extrem de important pentru educarea vocii cntate.
La examenul laringoscopic se observ o hiperemie a mucoasei endolaringiene mai pronunat n
comisura posterioar i pe marginea epiglotei. Frecvent se observ o insuficien glotic n treimea
posterioar cartilaginoas, de form triunghiular n fonaie, denumit triunghiul mutaional", ca fiind
patognomonic. Azi i se atribuie o importan mai mic.
Tulburrile vocii n perioada mutaiei

Mutaia vocii este un fenomen fiziologic i adesea trece neobservat. Uneori, desfurarea normal a
mutaiei vocii este perturbat pe o lung durat, cu Corisecin{e din cele mai neplcute.
Mutaia precoce (mutatio praecox)
Este rar i se caracterizeaz prin apariia precoce a unei voci joase, la vrsta
e8-io ani, avnd aspectul mutaional. Etiopatogenic, formele clinice de pubertate
Precoce pot fi date de grupul de cauze de pubertate precoce adevrat (idiopatic,
eurogen) sau de pseudopubertate precoce (corticosuprarenalian, gonadic,
294
Foniatrie clinic
iatrogen). Pubertatea precoce idiopatic reprezint 80% din totalul cazurilor n pubertate precoce la
fete. Fa de biei, raportul este de 5 fete la un biat.
Pubertatea idiopatic precoce se caracterizeaz prin: caracter familial, aparir timpurie, dezvoltare
sexual armonioas, capacitate concepional, 'secret'6 hormonal ca ntr-o pubertate normal.
'
"e
Tratamentul pubertii precoce urmrete frnarea simptomelor H sexualizare, cu mpiedicarea
apariiei sau sistarea menarhei i asigurarea crete6 taliei definitive.
"
Absenta mutaiei vocii
Se ntlnete la adolesceni i aduli, cu laringe i organe sexuale normal dezvoltate, dar care pstreaz
vocea infantil chiar i pn la 30-40 de ani Persistena vocii infantile nu se datorete vreunei tulburri
hormonale, ci unui complex de stri psihice. La nceputul perioadei de mutaie a vocii, pentru unii
biei apar dificulti privind schimbarea vocii de copil cu cea de adult, ei caut bjbind o alternativ a
fonaiei i ajung s fie incapabili s scape voluntar de vocea de copil. Hiperemotivitatea, anxietatea,
tracul, inhibiia i mai ales teama de ridicol, dat de oscilaia vocii, mpiedic pe puber, adolescent sau
adult, s foloseasc vocea normal n registru de piept, n timpul mutaiei i dup aceea. Exist o team
de a-i asuma pe deplin responsabilitile adultului. Green respinge pretinsa legtur cu complexul lui
Oedip, dar discut frecventele observaii ale puternicelor legturi afective ntre biat i mam i o
relativ prevalent a puberofoniei la bieii din familii fr brbai. Practic, exist o hiperprotecie a
mamei, cea care rezolv toate problemele fiului, ca s-l scuteasc de greuti, n acest fel, biatul nu
este capabil s rezolve, el singur, situaiile ivite. Din aceast cauz, cnd apare problema mutaiei vocii,
pe care mama n-are cum s-o rezolve n locul fiului, acesta devine incapabil s o soluioneze singur, el
se refugiaz n copilrie, n condiiile comode cnd altcineva fcea totul n locul lui, i se simte bine,
aprat de neplceri. Se refugiaz, inclusiv, n vocea de copil. De aceea, tratamentul acestei afeciuni
este constituit 90% din psihoterapie i 10% exerciii foniatrice. Acestea constau n fixarea laringelui
ntr-o poziie joas, exercitnd uor o presiune antero-posterioara pe cartilajul tiroid. Prin acest
procedeu, corzile vocale se relaxeaz i vocea de falset se transform imediat n vocea grav de piept.
Pacientul va fona pe vocale, apoi silabe, cuvinte si fraze, text citit, apoi povestit cu voce normal.
Vocea ce nou", pe care pacientul de fapt o avea, dar nu tia s-o foloseasc, la nceput i s va prea
strin, insolit i apoi , treptat, normal. Uneori, trecerea brusc de ^ vocea de falset, cu care pacientul
era obinuit, la vocea de piept, se poate solda o rejecie a noii voci". Psihoterapia i rbdarea
logopedului readuc normalitatea.
Cnd trecerea de la vocea de falset la cea de piept (modal) este dificila-poate realiza mai nti vocea n
registrul vocal fry (hipercorecie) i de la acesta va trece la vocea n registrul modal. Dup ce vocea va
fi fixat n registrul de P1 rg pacientul, care s-a desprins att de greu de registrul n falsetto, nu-l va mai
pu realiza, chiar dac se strduie. n general, vocea normal se poate obine o V cteva exerciii, dar
continuarea lor timp de dou sptmni este necesar Pe fixarea ei la un nivel normal.
Forme particulare de disfonii
295
Mutaia incomplet
Se ntlnete la brbaii de 18-60 de ani, care vin la consultaie pentru ggal, voce aspr penibil i
oboseala musculaturii laringiene, dup efort vocal.
n butul coincide cu perioada pubertii. Laringele are o conformaie normal i este pqestionat cronic.
Vocea de conversaie se menine, n general, la nlimea
Otavei a doua, deci intermediar ntre vocea normal de adult i cea infantil.
Rezult c mutaia vocii s-a declanat dar s-a oprit undeva la jumtatea drumului. Tratamentul este
acelai ca la absena mutaiei vocii, cu efort mai puin, pentru
c este necesar doar desvrirea mutaiei vocii.
Mutaia prelugit (mutatio prolongata)
n aceast tulburare a vocii se conserv timp de luni i ani caracterul unei voci n schimbare.
Simptomele constau n tremurul vocii, alternnd ntre falset i voce de piept. Pe de alt parte, vocea
rmne dup mutaie voalat, aspr i disfonic. Cu fiecare an, pacientul observ c vocea coboar,
ameliorndu-se, chiar dac nu este mulumit de ea aa cum este n prezent.

Tratamentul const n psihoterapie i exerciii foniatrice.


Problemele adolescentelor, a cror frecven fundamental a vocii a rmas la nivelul prepuberal, s-au
bucurat de foarte puin atenie, att n literatura de specialitate ct i n clinic. O tnr sau adult,
care posed o voce mai subire, nu este stigmatizat pentru asta i de aceea nu este trimis la foniatru.
Asta nu nseamn c problema nu este important, pentru c pentru unele femei, oricum, devierea
frecvenei fundamentale de la normal, poate fi o surs de jen i preocupare, mai ales cnd vocea lor
este confundat la telefon cu o voce de copil. Sigur, sunt i femei pentru care vocea infantil constituie
un charme".
Glota ovalar
Termenul de glot ovalar" este utilizat cnd corzile vocale au marginile lor concave iar nchiderea
glotei este incomplet, ns, sub lumina stroboscopic, multe din aceste cazuri relev o nchidere
complet a glotei, dar aPropierea corzilor vocale se face cu o for foarte slab.
Adesea, astfel de situaii se asociaz cu vrsta naintat a pacienilor, corzile vcale, n fonaie,
reflectnd o slbiciune a m. tiro-aritenoidieni. Aici intr n discuie 51 atrofia senil a corzilor vocale
(vezi fig. 12.1 plan color).
Glota ovalar, cu oboseal vocal accentuat, poate fi dat i de tensiunea , Xa9erat i ndelungat a
corzilor vocale, ceea ce duce ia slbirea tensoriior nterni ai corzilor vocale. Luchsinger i Arnold
(1965) afirm c aceast situaie din supraefort vocal continuu, n special cnd fonaia este tensionat,
cu dur i cu suport respirator srac, n consecin, vocea devine slab, aspr i de profunzimea
rezonanei, datorit pierderii de aer prin glota insuficient.
296
Foniatrie clinic
La sfritul fazei de disfonie hiperfunctional de lung durat, cnd se trecerea n stadiul de disfonie
hipofuncional, apar i coexist cele dou asp hipotrofia muscular a corzilor vocale i deteriorarea
forei de contracie musculare realizndu-se astfel glota ovalar cu voce slab, suflat, ineficient.
Glota ovalar apare i n tulburrile de inervaie a laringelui, n special pareza sau paralizia nervului
laringeu superior. Lezarea ramurii externe a n laringeu superior perturb inervaia m. crico-tiroidieni
cu afectarea tensiuni' longitudinale a corzilor vocale, n aceast situaie, corzile vocale devin concave si
se situeaz pe un plan mai cobort dect cel normal.
Tratamentul se difereniaz dup cauza patologic i dup gravitatea afectrii vocii.
Astfel, pentru glota ovalar la pacienii n vrst, la cei cu oboseal vocal de lung durat sau n cadrul
disfoniei hipofuncionale, tratamentul se va ncepe cu exerciii foniatrice. Pentru o coard vocal
mobil, injecia de teflon nu este necesar i nici recomandabil. Eventual, injecia de grsime n locul
teflonului poate fi util. De asemenea, injectarea a 0,2 cm3 colagen n regiunea laminei propria, pentru
a mri volumul corzilor vocale este indicat, n cazurile selecionate, poate fi utilizat tiroplastia tip l
(Isshiki). Interveniile chirurgicale pentru alungirea corzilor vocale, destinate ridicrii nlimii vocii,
pot fi de asemenea folosite.
n orice caz, aceste ameliorri ale vocii sunt de scurt durat i de aceea astfel de abordri sunt rar
indicate.
Pentru pacienii cu paralizie de nerv laringian superior, tratamentul chirurgical va fi cel folosit pentru
paralizia recurenial.
Vocea de benzi ventriculare
Vocea de benzi ventriculare se produce n condiiile n care benzile ventriculare sunt hiperadduse
deasupra unei glote insuficiente.
Dup Aronson, aceast situaie se ntmpl la sfritul evoluiei unei disfonii hiperfuncionale netratate,
cnd benzile ventriculare s-au hipertrofiat, n timp ce corzile vocale hipotrofice au rmas n abducie,
neputincioase s se mai apropie una de alta.
Adducia excesiv i hipertrofia benzilor ventriculare pot s apar n procesu de compensare a
insuficienei glotice, cum este cazul n paralizia unei corzi vocale.
Proeminena benzilor ventriculare, unilateral sau bilateral, poate aprea ca rezultat al unei diformiti
sau hipertrofii a lamelor cartilajului tiroid. O proerninar bilateral a benzilor ventriculare poate fi dat
de o manifestare clinic a amiloidoze^ Diferenierea de o tumor subiacent se va face prin examen
radiologie sa histologic (vezi fig. 12.2 plan color).
.. r
Producerea vocii de benzi ventriculare ca o compensare a atrofiei crz' vocale este dificil de
diagnosticat, deoarece benzile ventriculare hipertrofia acoper glota sau distrag atenia examinatorului.
^
Un diagnostic diferenial trebuie fcut ntre o voce de benzi ventriculare foa contractate, hiperadduse i
disfonia spastic tonic, aspectul endolaringian '"
Forme particulare de disfonii
297
foarte asemntor. Diferenierea se va face prin tratamentul de prob, prin exerciii de relaxare (vezi
fig. 12.3 plan color).

Mecanismul exact al producerii vocii de benzi ventriculare nu este nc pe Deplin cunoscut, din care
cauz nici tratamentul nu este unic si eficient.
Clinic, vocea de benzi ventriculare este caracterizat prin tonul jos al vocii datorit micrilor vibratorii
largi ale maselor hipertrofiate ale benzilor ventriculare. Adducia complet de-a lungul ntregii lungimi
a benzilor ventriculare este greu de realizat, pierzndu-se aer prin spaiile neocluzate, aflate spre
ambele comisuri. Variaia nlimii vocii este limitat, din care cauz vocea este monoton, aperiodic
i rguit. Dac exist i hipertrofia corzilor vocale, vocea va fi i mai rguit.
Tratamentul presupune mai multe tehnici.
n cazul unui efort fonator excesiv, se va ncerca o fonaie relaxat, dei numai prin aceasta producerea
vocii normale va fi dificil. Obinerea fonaiei normale cu ajutorul corzilor vocale se poate ncerca prin
metoda recomandat de Boone (1977), adic realizndu-se fonarea inspiratorie. Dac acest lucru a
reuit, pacientul este sftuit s foneze att n inspir ct i n expir. Van Riper i Irwin (1958) au
recomandat utilizarea registrului vocal fry" pentru iniierea vocii, ntruct n vocea de benzi laringele
este anormal de ridicat i trebuie cobort.
Cnd exist o voce diplofonic, aprut prin concurena vibraiei corzilor vocale i a benzilor
ventriculare, eliminarea dublei" vibraii se poate face utiliznd alunecarea viguroas a vocii de la tonul
cel mai nalt posibil (incompatibil cu vocea de benzi) pn la locul cu o nlime optim. Dac acest
lucru a reuit, pacientul este sftuit s foneze susinut pe note de la sfritul alunecrii, repetnd
cuvintele dou-dou-douzeci i dou", sau propoziii ca mor i mor", dor i dor".
Feinstein i colab. (1987) recomand excizia, cu ajutorul laserului cu C02, a benzilor ventriculare
hipertrofiate.
Rethi (1969) implic n vocea de benzi sistemul muscular stilo-faringian i recomand injeciile locale
cu xilocain (5 ml, 0,5-1%), n punctul de jonciune al plicii faringo-epiglotice cu plic palato-stiloid.
Exist i situaii n care vocea de benzi ventriculare este cultivat, ca mecanism compensator, n cazul
afectrii patologice chirurgicale a glotei. Din Pcate, vocea va suna rguit, va obosi uor, tonul
fundamental va fi foarte cobort iar timbrul va fi monoton, dar comunicarea cu cei din jur va fi
posibil.
Rinofonia
nc se mai face confuzia ntre doi termeni cu sens distinct: rinofonia i nnolalia. Rinofonia reprezint o
perturbare a timbrului vocal, un parametru al vocii, PS cnd rinolalia este legat de tulburri de
pronunie (Seeman).
Rinofonia poate fi:
I - deschis (rhinophonia aperta sau hyperrhinophonia);
II - nchis (rhinophonia clausa sau hyporhinophonia);
III - mixt (rhinophonia mixta)._____________________________
298
Foniatrie clinic
Este extrem de important ca diagnosticul pentru fiecare form de rinofonie sv fie foarte precis,
deoarece tratamentul e complet diferit i o confuzie de diagnostj9 poate duce la adevrate dezastre
terapeutice.
n timpul fonaiei, se produce o ocluzie dintre cavitile n'no-faringian s-bucofaringian, pentru toate
fonemele, cu excepia celor nazonante (m, n, gnj' Aceast nchidere este realizat prin contracia
sfincterului velo-farinqian format din:
- anterior, vlul moale acionat de m. ridictor (m. levator veli palatini), tensorul velar (m. tensor veli
palatini) i m. azygos (m. azygos uvulae);
- posterior, mucoasa prii superioare a faringelui, ridicat de contracia m salpingo-faringian i de
bureletul lui Passavant, a crui baz anatomic este dat de m. pterigo-faringian (partea superioar a m.
constrictor faringian superior);
- lateral, repliurile musculare laterale ale faringelui sau repliurile sal-pingo-faringiene.
Ocluzia corect a acestui sfincter se face prin aciunea simultan a tuturor muchilor descrii mai sus.
n timpul fonaiei, palatul moale este extrem de activ, se ridic si coboar ncontinuu, cu amplitudine
variabil, n funcie de fiecare fonem pronunat. Aceste micri ale palatului pot fi observate cnd
fosele nazale sunt largi. Fora de ocluzie palato-faringian se modific n funcie de foneme, fiind mai
mic pentru vocale dect pentru consoane. Pentru vocale, ocluzia este mai mic pentru a" i puternic
pentru i". Pentru consoane este mai mic pentru v" i mai puternic pentru s" (cam de 6-7 ori mai
mare dect pentru a"). Timbrul nazal pentru vocale se produce numai cnd distana dintre partea
posterioar a vlului moale i peretele posterior al faringelui este mai mare dect 6 mm. Ocluzia palatofaringian nu se produce la emiterea consoanelor nazale m", n", ng".
Rezonana nazal poate fi considerat ca un parametru al calitii vocii. Funcia sfincterului velofaringian este asimilat cu funcia de valv velo-faringian. Perturbarea funcionrii acestei valve duce
nu numai la afectarea inteligibilitii vorbirii prin producerea unei rezonane anormale dar i prin

modificrile secundare ale funciei laringelui pentru producerea vocii, ca i a altor mecanisme de
compensare ale realizrii vorbirii. Implicarea nasului n modificarea caliti comunicrii vocale este o
funcie achiziionat relativ trziu pe scara evoluiei animale.
Rinofonia deschis
Cauzele rinofoniei deschise:
A - organice,
B - funcionale. A. Cauzele organice:
a - congenitale,
b - achiziionate, a. Cauzele organice congenitale:
1 -vlul scurt congenital;
2 - sindromul Sedlaekov;
3 - despictura de vl palatin.
Forme particulare de disfonii
299
b. Cauzele organice achiziionate:
1 - comunicare nazo-bucal achiziionat,
2 - paralizia velar. B. Cauzele funcionale
Cauzele organice congenitale
1. Vlul scurt congenital
La inspecia bucofaringian se constat un vl moale, mai scurt cu 0,5-1,5 cm fa de cel normal, iar la
palpare se gsete o fisur submucoas n partea

Fig. 12.4 Sindromul Sedlackov:


1. imaginea copilului din fa
2. Imaginea copilului din profil
3. aspectul minilor copilului
4. aspectul picioarelor copilului
30O
Foniatrie clinic
anterioar a palatului dur, lung de 5-10 mm i larg de 1-2 mm, acoperit de mucoas normal.
Uneori, zona respectiv de mucoas are culoarea albstruie.
La palpare cu degetul, de cele mai multe ori, vlul palatin este flasc, se las ridicat uor prin mpingere
i se contract slab prin declanarea reflexului de vom De asemenea, tot prin palpare, se simte pe
marginea posterioar a vlului dur, o incizur sau concavitate. Uneori coexist i o uvul bifid.
Msurarea distanei dintre marginea posterioar a vlului moale i peretele posterior al faringelui se
face cu velofaringometrul.
2. Sindromul Sedlaekov

n 1955, Eva Sedlaekov de la Clinica de Foniatrie din Praga a descris un sindrom care i poart
numele. Sindromul const n:
- rinofonie deschis datorit vlului scurt congenital;
- distana anormal de mare dintre unghiurile interne ale fantelor palpebrale;
- rdcina nasului mai lat dect normal;
- fante palpebrale mici i oblice;
- orificiile narinare strmte;
- buza superioar scurt i tras n sus, absena filtrum -ului;
- orificiile conductelor auditive externe strmte i pavilioane auriculare mari, uneori n form de
plnie;
- hipoacuzie uni- sau bilateral moderat;
- mini mici, cu degete subiri, fragile att la mini ct i la picioare i adesea cu absena unghiilor;
- mai rar sindactilii, contractura degetelor, luxaia congenital a oldului, criptorhidie;
- la muli pacieni nivelul inteligenei este sczut;
- aspectul feei este tipic, avnd hipomimie (trsturile feei sunt terse n repaus, n plns sau rs),
uneori asimetrii faciale i absena anului nazo-labial. Toate acestea dau impresia unei pareze faciale,
diagnosticat uneori de neurologi ca atare. Faciesul este att de tipic, nct un medic avizat poate s
pun diagnosticul de rinofonie deschis fr ca pacientul s pronune vreun cuvnt.
Cauza tuturor acestor aspecte existente n sindromul Sedlaekov sunt unele anomalii de dezvoltare a
mezodermului prin intervenia unei influene nocive n primele dou luni de via embrionar.
Coexistena modificrilor patologice n zone foarte diferite ale organismului este explicat de afectarea
ntins a mezodermului n dezvoltarea sa embrionar.
Simptomul principal pentru care copilul este adus la medic este rinofonia deschis. Imaginea vlului
palatin d impresia unei pareze disociate prin aceea ca, n timp ce n fonaie vlul moale nu nchide
suficient rino-faringele, dnd rinofonia deschis, din contr, n deglutiie, aceast nchidere se face
suficient, neexistnd reflux alimentar pe nas.
Adesea, aceast imagine de pseudoparez disociat este diagnosticat erona ca o tulburare de inervaie
sau fcnd parte dintr-un sindrom neurologic, aa cum se ntmpl cu interpretarea hipomimiei la
aceiai pacieni.
Forme particulare de disfonii
301
Coexistena anomaliilor de dezvoltare att ale vlului moale, ct i ale musculaturii faciale au fost
explicate de Sedlaekov pe baza dezvoltrii embrionare a musculaturii acestor regiuni.
nc din 1906, Futamura a precizat c muchii fetei i gtului, care sunt inervai de nervul facial, provin
din mezoderm din cel de-al doilea arc branhial, adic din arcul hioidian.
La embrionul de 9 mm, din sptmna a aptea, muchii faciali formeaz o mas constituit, conectat
la nervul facial. Aceast mas se extinde n mai multe direcii: spre umr (formnd platisma), dorsal de
ureche (formnd m. occipital) i ventral de ureche (formnd muchii faciali). De pe marginea median
a masei osului hioid iau natere m. stilo-hioidian, pntecele m. digastric i m. stapedius. Muchiul
ridictor al vlului i m. uvular se dezvolt din aceeai mas muscular ca i m. faciali.
Separarea m. ridictor al vlului de restul muchilor faciali i dezvoltarea sa independent n continuare
sunt legate, dup Keibl i Mall, de modul de dezvoltare al palatului moale.
Cellalt muchi important al palatului moale, m. tensor palatin, i are originea embriologic n primul
arc branhial (arcul mandibular) din care provin muchii masticaiei (Keibl i Mall).
Raiunea pentru care se admite o baz embriologic comun a unor grupe separate de muchi este
inervaia comun. Astfel, m. tensor al palatului moale are aceeai inervaie cu a altor muchi dezvoltai
din arcul mandibular, adic a nervului trigemen. Muchii faringelui i laringelui, care provin din
arcurile branhiale 3 i 4, sunt inervai de nervul vag. M. ridictor al vlului, care provine din masa
muscular a muchilor faciali, cu origine n al doilea arc branhial, este inervat i de nervul facial.
Avnd n vedere datele embriologice expuse mai sus i cercetrile roentgen-cinematografice i
electromiografice, Sedlaekov ajunge la concluzia c m. ridictor al vlului palatin are, de fapt, o dubl
inervaie; pe de o parte, este inervat de n. facial datorit originii embriologice comune cu muchii
faciali, iar pe de alt parte, primete fibre din n. vag i glosofaringian prin intermediul plexului
faringian. Astfel, n timpul vorbirii, micrile ridictorului vlului se realizeaz predominant cu ajutorul
n. facial, iar n timpul deglutiiei cu ajutorul n. vag i n. glosofaringian.
Controlnd electromiografic, Sedlaekov gsete la toi pacienii cu sindromul descris de ea tulburri
concomitente n m. ridictor al vlului i n m. mimicii, dar foarte rar n m. tensor inervat de trigemen.
Cazuistica noastr cu acest sindrom (publicat n Rev. ORL nr.2/1975) include Un aspect nedescris de
Sedlaekov: toi pacienii notri cu vrsta ntre 1 i 6 ani au Prezentat surdo-mutitate, surditatea fiind
congenital. Noi am interpretat acest aspect ca fiind datorat aceleiai anomalii embriologice care,
probabil, a produs Malformaii importante i n urechea medie i intern.

3. Despictura de vl
Despictura de vl palatin este cauza cea mai grav a rinofoniei deschise Or9anice congenitale, cu
influen mare asupra dezvoltrii limbajului (palatolalie) i tlrTlbrului vocal (palatofonie). Apare la un
copil din 750.
302
Foniatrie clinic
Cum tratamentul chirurgical aparine chirurgiei maxilo-faciale iar corectarea tulburrilor de articulare
(rinolalie) logopediei, acest capitol nu va fi tratat n volumul despre voce.
Cauzele organice achiziionate
De obicei, constau fie dintr-o comunicare produs ntre cavitatea bucal i nazal, fie dintr-o paralizie a
palatului moale.
1. Comunicarea nazo-bucal poate fi posttraumatic, prin perforarea palatului dur sau moale cu un
obiect ascuit sau printr-o inflamaie specific (sifilis tuberculoz).
Amploarea rinofoniei deschise nu este n raport cu dimensiunile orificiului de comunicare ci cu
localizarea acestuia. Perforaia situat n partea anterioar a palatului dur determin o rinofonie
deschis mic, pe cnd o perforaie n partea posterioar a palatului dur sau n palatul moale d natere
la o rinofonie deschis accentuat, ntr-o perforaie palatal veche se observ, cu timpul, o diminuare
considerabil a rinofoniei deschise prin micri articulatorii auxiliare, ngustarea narinelor, hipertrofia
inflamatorie cronic a mucoasei nazale printr-un proces de iritaie mecanic, n perforaii vechi ale
palatului dur, rinofonia deschis poate disprea total prin hipertrofia cornetelor inferioare, care joac
rolul de obturator. Rar pot fi perforaii ntre cavitatea bucal i sinusul maxilar prin extracia molarilor
sau prin plag mpucat.
2. Paralizia vlului palatin poate fi periferic sau central.
Paralizia periferic a vlului poate fi dat de grip, difterie, lezarea nervului vag. Comprimarea vagului
de o tumoare duce la asocierea cu paralizia recurenial i este unilateral.
Paralizia central, supranuclear, a palatului este rar i se caracterizeaz prin aceea c nu apare dect
n fonaie, pe cnd n deglutiie i vom reflexele sunt pstrate (parez disociat). Rinofonia deschis
extrapiramidal este consecina contraciei simultane a m. ridictor al vlului i a antagonitilor
acestuia din pilierii amigdalieni. Rinofonia deschis apare i n scleroza lateral amiotrofic.
Amigdalectomia defectuos efectuat poate duce la cicatrici velare vicioase, care trag de vlul palatin n
jos i lateral, blocnd mobilitatea sa.
Cauzele funcionale ale rinofoniei deschise
Rhinophonia aperta habitualis este datorat obinuinei de a folosi vocea rinofonic. Aceast obinuin
poate s apar dup o perioad de nesolicitare a contraciei vlului, cum ar fi dup amigdalectomie sau
adenectomie (de teama declanrii durerii), dup ablaia unui polip mare coanal, dup un abces
periamigdalian etc. Se produce o inhibiie a impulsurilor corticale corecte.
De asemenea, rinofonia deschis funcional poate aprea pe un teren pitiatic-Noi am avut, printre alte
cazuri, o student cu un cumul de stres, peste care s-a suprapus stresul legat de ultimul examen din
facultate, determinnd o rinofonie deschis funcional accentuat. Tratamentul foniatric i cel
psihologic n-au da rezultate i am apelat la hipnoz, care a rezolvat cazul.
Forme particulare de disfonii
303
Adesea, o rinofonie deschis funcional este dat de o ridicare insuficient a vlului n timpul fonaiei
la copiii care articuleaz n mod relaxat. Rinofonia dispare dac se face o articulare viguroas i
corect. Uneori, aceast situaie o ntlnim la C0piii retardai.
n cazul rinofoniei deschise funcionale, lipsesc n totalitate cauzele patologice organice iar rinofonia
apare numai la pronunarea vocalelor, nchiderea palato-faringian fiind normal la pronunarea
consoanelor.
Aspecte clinice
n limba romn vorbit, fonemele m" i n" se pronun cu valva velo-faringian deschis destul de
larg, pe cnd n timpul emiterii celorlalte foneme, cavitatea nazal rmne izolat de cavitatea bucal
prin nchiderea sfincterului velo-faringian, sunetele scurgndu-se prin cavitatea bucal. Insuficienta
nchidere a valvei velo-faringiene pentru alte sunete dect nazonantele m" si n" produce o rezonan
hipernazal pentru vocale i emisie de aer prin nas la sunetele consonante explozive, aspirate sau
fricative. Aspecte asociate pot include activiti musculare inadecvate n tractul vocal, substituia
fonemelor, disfonia, grimase faciale i nazale. Aspectul general poate varia de la o uoar oscilare a
rezonanei normale - adesea confundat cu o trstur dialectal regional - pn la deteriorarea sever
a inteligibilitii vorbirii, n cazurile severe ale incompetenei velo-faringiene poate aprea refluxul
alimentelor lichide prin nas.
Datorit ptrunderii concomitente a aerului fonator n cavitatea bucal si nazal, se mrete rezonana
rino-faringian, ducnd la modificarea timbrului sunetelor, n special al vocalelor (i" si u").
Articularea acestora se face cu gura strns i astfel vibraia vocal ptrunde n cavitatea nazal.

Timbrul vocalelor e" i o" este mai puin rinofonie iar cel al vocalei a" nu este deloc afectat, pentru
c pronunarea acestei vocale se face cu gura deschis.
Sonagrama relev ntrirea frecvenelor n jurul a 3.600 Hz, pe cnd rezonana ntre 2.000 i 3.000 Hz
este diminuat. Timbrul consoanelor este, de asemenea, perturbat, datorit asocierii zgomotului suflat
la siflante i fricative, zgomot atribuit trecerii aerului prin cavitile nazale. Explozivele (p, b, t, d, k)
sunt modificate prin !ipsa presiunii bucale a aerului, necesar realizrii acestora, datorit scprii
aerului Prin nas. Aceeai cauz determin nerealizarea consoanelor r" i l".
Pentru depistarea nazonrii se utilizeaz diferite teste. Testul lui Gutzmann const n pronunarea
succesiv, repetat a vocalelor a-i", n timp ce comprimm Parial narinele pacientului, eliberndu-le
alternativ, n caz de normalitate, sunetele vocalelor nu se schimb . n rinofonia deschis ns, sunetul
i" este ntunecat, Jimbrul modificndu-se mult, deoarece pentru pronunarea vocalei i" e necesar o
lnchidere puternic velo-faringian, spre deosebire de vocala a", unde nu e necesar. La comprimarea
narinelor, n caz de rinofonie deschis, vom percepe cu -sgetele vibraiile aripilor nasului, datorit
scurgerii aerului fonator prin nas.
Cel mai bine, rinofonia deschis se depisteaz cu fonendoscopul (un tub de Plastic sau cauciuc cu
diametrul de 5 mm, cu cte o oliv la fiecare capt). O oliv Se aaz n narina pacientului, cealalt n
urechea examinatorului, n timp ce Pacientul va numra de la 1 la 10, n caz de rinofonie deschis, noi
vom auzi un
3O4
Foniatrie clinic
fsit, predominant la fricative (f, v, h) datorat scurgerii aerului fonator pe nas n condiiile unei
nchideri velo-faringiene insuficiente.
Testul lui Czermak const n utilizarea unui apstor de limb din metal lucios aezat sub narinele
pacientului i observarea urmei (aburite) a expirului nazal ai acestuia n timpul pronunrii vocalelor i
consoanelor explozive. Cu ct suprafaa aburit este mai mare, cu att avem dovada unei pierderi mai
mari de aer fonator prin nas.
Examinarea sfincterului velo-faringian cu ajutorul fibroscopului nazo-faring/'an poate furniza
informaii specifice privind natura incompetenei nazo-faringiene, care determin vorbirea hipernazal.
Aceast examinare se face n repaus, n timpul vorbirii i n timpul deglutiiei. Sunetele cu o proporie
mai mare de consoane explozive i fricative arat o insuficient nchidere sau coordonare velofaringian. Exemple de sunete test: sa-sa-sa"... pa-pa-pa"... Suzi iese seara" etc.
Actualmente, fluxul de aer nazal n timpul vorbirii poate fi cuantificat utiliznd acelai hardware i
software, ca pentru msurarea debitului i volumului aerului fonator n vorbirea normal. Debitul oral
i nazal pot fi msurate simultan, folosind canale separate, pentru a putea determina proporia de aer
nazal i bucal.
Tratament
Cnd rinofonia deschis nu este prea accentuat, se va face tratament foniatric prin: exerciii de
nchidere mai eficient a valvei velo-faringiene prin:
- pronunarea anumitor sunete asociate n cuvinte: m, n, ng, gn, i, consoane fricative, explozive etc.;
- ameliorarea coordonrii micrilor de respiraie, fonaie i articulaie, alternnd rata de vorbire i
prozodie (accent, intonaie i ritm);
- masajul digital al vlului moale, antero-posterior concomitent cu pronunarea vocalei a" i lateral, cu
pronunarea vocalei e", de cte cinci ori cte 10 micri pe edin, cinci edine pe zi;
- n cazurile cu insuficien velo-faringian mare, peste 6 mm distan ntre vl i peretele posterior al
faringelui, se va face o faringoplastie (crearea unui rulou dintr-un lambou de mucoas de pe peretele
posterior al faringelui sau implant de cartilaj costal ntr-un tunel submucos faringian posterior, cu
scopul de a micora spaiul velo-faringian i a combate scurgerea de aer fonator din mezo-faringe n
rino-faringe. Celelalte tipuri de operaii sunt puin eficiente i de aceea nu le pomenim.
Este extrem de important s subliniem faptul c la copiii cu rinofonie deschis, chiar i numai
potenial, indiferent de cauze, adenectomia i amigdalectomia sunt totalmente interzise} Datorit
insuficienei velo-faringiene, curentul de aer fonator, care scap prin rino-faringe, irit esutul
adenoidian din cavum i-l hipertrofiaz. Vlul scurt se sprijin pe aceast mas adenoidian,
compensnd parial insuficiena sfincterului velo-faringian. Cnd pachetul de vegetaii adenoide este
extirpat, se produce o decompensare brutal a nchiderii, i aa insuficiente, velo-faringiene, iar
rinofonia deschis redus sau numai potenial se accentueaz brusc, crend un adevrat handicap
fonator copilului, situaie care, uneori, poate duce la msuri penale mpotriva medicului.
Forme particulare de disfonii
305
Rinofonia deschis poate aprea dup adenectomie la 1 din 1.500 de copii. De aceea, nainte de a se
face o adenectomie, medicul este obligat s fac un control minuios privind:
- existenta vlului scurt congenital sau cptat;
- existenta unei fisuri submucoase a palatului dur;

- existena unei incizuri pe marginea posterioar a palatului dur;


- palparea vlului moale pentru aprecierea tonicittii musculare;
- existenta rinofoniei deschise, prin utilizarea testelor lui Gutzmann, Czermak, a fonoendoscopului i
fibroscopiei rinofaringiene.
n cazurile extreme, cnd exist supurai! otice rebele, legate direct de infecia vegetaiilor adenoide,
atunci se poate face adenectomia, dar numai cu accepia prinilor sub semntur, urmnd ca dup
vindecarea postoperatorie s se fac tratamentul foniatric pentru rinofonia deschis.
Rinofonia nchis
(Rhinophonia clausa, Hyporhinophonia)
Rinofonia nchis este determinat de micorarea sau absena fluxului de aer nazal n timpul
pronunrii fonemelor m", n" i ng", reducndu-se astfel rezonana nazal fiziologic, n aceste
condiii, m" va fi pronunat ca b", n" ca d" si gn" ca g", iar timbrul vocalelor va fi asurzit de unii
forman{i pariali din cavitatea nazo-faringian i cavitatea nazal. Pentru un asculttor neavizat, aceste
anormaliti de rezonan pot fi confundate cu rinofonia deschis, dar o simpl ocluzie a narinelor n
timpul vorbirii nu va schimba timbrul vocii n cazul rinofoniei nchise, spre deosebire de cea deschis.
Cauzele rinofoniei nchise sunt micorarea sau obstrucia cavitilor de rezonant rino-faringiene.
Obstrucia sau strmtorarea cavitilor nazale va duce la rinofonia nchis anterioar (rhinophonia
clausa anterior), iar obstrucia sau ngustarea rino-faringian va determina rinofonia nchis posterioar
(rhinophonia dausa posterior).
Cauzele propriu-zise pot fi organice sau funcionale.
Cele organice, n rinofonia nchis anterioar pot fi pasagere (tumefac{ii "Ramatorii, alergice, rinite
vasomotorii) sau permanente (atrezia coanal, deviaia sccentuat a septului nazal, hipertrofie de
mucoas endonazal, hipertrofia cozilor de cornete, polipoz nazal etc.), iar n rinofonia nchis
posterioar pot fi vegetaii adenoide hipertrofiate, polipi nazofaringieni, fibrom nazo-faringian sau alte
tumori nazo-faringiene, n sinechiile palatului moale cu peretele posterior al faringelui, duP inflamaii
specifice (luetice).
Rinofonia nchis funcional (rhinophonia clausa functionalis) apare mai rar la "pii dect la aduli,
motiv pentru care adesea nu este recunoscut. Dei respiraia "azal este normal, timbrul consoanelor
nazonante i al vocalelor este mai Perturbat dect n formele organice. Alterarea frapant a timbrului
vocalelor este faptului c nazonarea nu se produce nici nainte
306
Foniatrie clinic
Uneori, cauza este un palat moale hipertrofiat (velitis hypertrophica), alteori, este Q leptoprosopie (fa
de tip ngust, adesea cu dolicocefalie), cu cavitile nazala nguste i un nazo-faringe mic, cu bolta
palatin joas. Adesea aceast situatje este confundat cu alterri organice endonazale i toate
interveniile chirurgicale nu fac dect s agraveze simptomele, pentru c principala cauz, adic
funcionarea anormal a palatului moale continu s existe.
Tratamentul
n rinofonia nchis organic, tratamentul este chirurgical, viznd eliberarea cilor respiratorii.
Rinofonia nchis poate persista postoperator sub form de rinofonie habitual, care se corecteaz prin
exerciii foniatrice ca pentru nazonarea nchis funcional. Pentru aceasta se exerseaz pe nazonante,
pronunate foarte lung, pn ce pacientul simte vibraiile n regiunea nazal i la fel cu vocalele cuplate
cu consoanele m" i n" (ma-me-mi-mo-mu i am-em-im-om-um). Apoi se exerseaz cu cuvinte si
propoziii coninnd nazonante i vocale, accentui punndu-se pe nazonantele finale (lin, feminin,
formam, vorbeam etc.). Se poate folosi cu succes fonendoscopul pentru autocontrolul exerciiilor.
Rinofonia mixt (Rhinophonia mixta)
Aceast form de rinofonie se produce cnd obstrucia scurgerii nazale de aer fonator coexist cu o
nchidere velo-faringian insuficient. Acustic, se manifest prin diminuarea rezonanei nazale,
ntotdeuna pentru nazonante, i printr-o perturbare simultan a altor sunete, ca n rinofonia deschis.
Exist o rinofonie mixt anterioar i una posterioar. Aceste dou forme de nazonare mixt pot fi
organice sau funcionale. Organice, cnd exist leziuni palato-faringiene care determin o nchidere
defectuoas (vlul scurt congenital sau paralizia vlului moale), funcionale, cnd este afectat
temporar permeabilitatea nazal, legat de o tulburare funcional a nchiderii velo-faringiene.
Diagnosticul este dificil, dar foarte important din punct de vedere terapeutic pentru c poate duce la
intervenii chirurgicale inutile sau foarte duntoare.
Tratamentul rmoiof}\e\ mixte funcionale este simplu, dup nlturarea nchidem funcionale
defectuoase velo-faringiene, se nltur obstacolele nazale pasager^ n formele organice, prin ablaia
vegetaiilor adenoide sau polipilor coanali se reda activitatea normal a palatului moale i astfel,
rinofonia mixt dispare.
nainte de adenectomie, vom stabili c nu exist o rinofonie mixt latent, cn un palat moale scurt
congenital se sprijin pe vegetaiile adenoide hipertrofia*6 Ablaia vegetaiilor poate declana o

rinofonie deschis, compensat pn atunc-Postoperator, tratamentul rinofoniei deschise se face


greu i doar Pn faringoplastie. O luet bifid poate trda existena unei fisuri submucoase palatului
dur, nsoit de vl scurt congenital. De aceea, examenul fcut nainte d adenectomie va fi unul extrem
de minuios, n aceste condiii adenectomia &$ interzis.
Forme particulare de disfonii
307
Vocea transsexualilor
Termenul de transsexual" aparine psihiatrului american Harry Benjamin H966), care a studiat aceast
problem, impulsionnd cercetrile n domeniul respectiv.
Transsexualii sunt indivizi care simt c s-au nscut ntr-un corp cu un sex qreit, inversat (Wolff, 1977).
Unii din ei sunt satisfcui de tratamentele hormonale, dar muli insist pentru operaia viznd
schimbarea sexului, datorit percepiei apartenenei la sexul opus, ceea ce deranjeaz mai mult dect
calitatea de masculinitate" sau feminitate".
Aceast situaie se explic prin existena unor cauze biologice si psihologice (manifestate mai mult la
brbai) i nu exist anormaliti cromozomiale.
Aceti indivizi au sentimentul copleitor c au corpul cu sexul inversat, iar aceast convingere le
orienteaz ntreaga via, ei identificndu-se mental i emoional completamente cu sexul opus. Ei
consider corpul lor o tragic greeal i sunt condui de dorina involuntar de a avea aparena, corpul
i statutul social al sexului opus.
De aceea, muli dintre transsexuali doresc s-i schimbe sexul prin intervenie chirurgical. Pentru
aceasta ns, n perioada preoperatorie, ei trebuie, mai nti, s se asigure c vocea lor va suna feminin,
ct mai convingtor posibil. Aici e vorba exclusiv de schimbarea sexului masculin n cel feminin.
Pentru aceasta, se fac cursuri speciale de logopedie. Ei sunt trimii la logoped de ctre psihiatri, dar
consultul complet va fi efectuat de medicul foniatru.
Operaia pentru schimbarea sexului va fi efectuat de un chirurg urolog. Pacientul este castrat, iar din
penis se va face vaginul artificial, care va avea nevoie de o lung perioad de dilataii.
Pentru cei mai muli pacieni, euforia dat de efectuarea operaiei depete disconfortul considerabil
postoperator.
De obicei, ntr-un timp secundar se face i implantarea chirurgical a snilor. Hormonoterapia se va
ncepe preoperator i se va continua postoperator.
Adesea se face confuzie ntre travesti i transsexualism. Travesti este o deghizare n hainele sexului
opus, de obicei legat de provocare sexual, dar individul n cauz nu dorete realmente s-i asume
identitatea sexului opus. Se Pune si problema existenei unei particulariti de homosexualitate n
dorina franssexual de a-si schimba sexul. Muli brbai transsexuali neag acest lucru, dei unii dintre
ei doresc o relaie permanent cu un brbat dup operaie. Oricum, adevraii transsexuali doresc foarte
mult s apar i s fie acceptai ca sex opus, Celelalte consideraii sexuale fiind secundare.
In tineree, transsexualii au intenionat ocupaii masculine, prefer armata, cu sperana c-i vor rezolva
simmintele conflictuale. Unii se nsoar, fac copii, dar Mrturisesc c au fcut asta din obligaie. Cu
timpul, apare sentimentul de vinovie, din cauza sentimentelor obsesive care distrur csnicia. Unii
transsexuali aiung ia vrsta mijlocie i nu sunt contieni de reala ior situaie. Faptul c n cpilrie le
plcea s se travesteasc n fete, rmne un secret.
3O8
Foniatrie clinic
Aspecte logopedice la transsexuali
Acestea se refer la aspectele acustice i lingvistice din cadrul tratamentul: logopedic al
transsexualului.
Aici se pune problema parametrilor care permit diferenierea vocii de brbat de cea de femeie. Unul
dintre acetia este frecvena fundamental (f0). Oates si Dakakis (1983) au stabilit c la un adult cu
vrsta ntre 20-29 de ani, f0 este de aproximativ 138 Hz cu o plaj de 60-260 Hz. La femeile de aceeai
vrst, f0 este egal cu 227 Hz cu o zon de 128-520 Hz. Concluzia este c, dei media vocilor la femei
este de 1,7 ori mai mare dect la brbai, n ceea ce privete f0, ntinderea vocilor de brbai i de femei
se suprapun considerabil, fenomen care se accentueaz cu vrsta. La transsexuali, vorbirea stereotip,
probabil, este mult mai important dect parametrii fundamentali ai vorbirii. Cu alte cuvinte, este mult
mai important ca pacientul s cread c el a realizat imaginea dorit a vorbirii sale, dect s
reproducem exact vocea ateptat. Deci, ajutorul pe care l poate da logopedul transsexualului este
bazat mai degrab pe observaii empirice. Pn cnd cercetarea fundamental va gsi parametrii
absolui ai vorbirii, terapeutul vocal se va ghida dup criterii subiective. Logopedul ajut i sftuiete
pacientul privind modificarea vocii, astfel ca aceasta s devin acceptabil i plauzibil pentru
asculttor.
Logopedul i va face un plan de lucru privind vocea transsexualului.
Evaluarea subiectiv a vocii i aspectului general (mbrcminte, comportament, gestic, machiaj etc.)
va fi fcut nc n prima edin, dac:

- vocea are o trecere convingtoare spre cea feminin,


- este nevoie de o ajustare minor?
- este o voce nalt de brbat?
- este o voce indubitabil masculin?
Aceste impresii vor fi influenate de felul cum pacientul tie s se prezinte, cu ct calm i abilitate poate
s ntrein o conversaie ca o femeie. Muli pacieni au o experien de ani n acest sens.
Se vor nota: calitatea (timbrul) vocii, gradul de rezonan de piept, nlimea vocii, modul de pronunie
i articulare, tipul de respiraie n timpul vorbirii, modul de a vorbi (clar, emoionat, cu accent
regional), impresia fizic (personalitatea, inteligena, vrsta, greutatea, mbrcmintea, machiajul,
vorbete relaxat, rigiditatea feei, dac i acoper gura sau mrul lui Adam cnd vorbete etc.).
Toate acestea vor folosi pentru elaborarea strategiilor terapeutice logopedice.
Relaxarea\ace parte din programul de educare a vocii noi i, chiar dac exista o reinere din partea
pacientului, ea trebuie tratat cu grij pentru controlul corpului-Relaxarea progresiv va ajuta la
evitarea situaiilor stresante cnd va fi folosita vocea feminin.
Exerciiile vocale. Muli pacieni nu tiu c vocea poate fi realizat ntr- diversitate de forme. Foarte
important este ca vocea s fie eliberat de obiceiurile vocale rigide. Imitarea sunetelor diverselor
instrumente muzicale, a cntul^ psrilor, sunetelor din natur, care n-au o legtur direct cu vorbirea,
au darul oe a dezinhiba i ncuraja viitoarele exerciii vocale.
r
Forme particulare de disfonii
309
Respiraia pentru vorbire. Exersarea modului corect de respiraie este esenial pentru creterea
eficientei controlului respirator.
Stabilirea nlimii vocii. Un brbat care vrea s realizeze o voce ct mai feminin trebuie s-i ridice
vocea n falsetto, dei susinerea acestei voci este dificil. La vrsta mijlocie, plajele vocilor de brbat
i femeie se suprapun n mare msur si n aceast situaie nu e nevoie dect de o relativ mic ridicare a
nlimii vocii, pentru ca aceasta s semene cu cea feminin.
Eliminarea rezonanei de piept
Se va exersa producerea vocii de cap, nvnd pacientul s perceap vibraiile n regiunea capului.
Apoi el va intona cuvinte i fraze cu aceste sunete pn i va forma modele de fonare nalt.
Tehnica articulrii. Articularea va fi uoar", cu micri delicate de atingere a buzelor, limbii, dinilor.
El i va concentra sunetele vorbirii n regiunea feei, ca apoi s mping sunetul spre buze.
Se va utiliza i tehnica de a ridica nlimea sunetului n intervalele dintre unele silabe, pentru a aduce o
varietate mai mare nivelului nlimii, n general, n vocile femeilor exist tendina de a termina frazele
cu ridicarea intonaiei, pe cnd n vocile brbailor se ntmpl invers.
Chirurgia corzilor vocale
Raiunea pentru care se fac operaii pe corzile vocale la transsexuali este aceea c, dac se reduce
lungimea corzilor vocale, nlimea sunetului va crete. Logopezii care lucreaz cu astfel de pacieni au
gsit c nlimea vocii s-a schimbat prea puin i pot aprea probleme vocale.
n 1974, Isshiki efectueaz operaia de apropiere crico-tiroidian prin sutur, cu scopul de a ridica
nlimea vocii, simulnd contracia m. crico-tiroid. Folosind fire de naylon cu trei sau patru zerouri,
suturile au fost plasate n patru puncte, apropiind strns cricoidul de tiroid. Muchiul crico-tiroidian
este bogat n vase, sngerarea va fi evitat prin identificarea vaselor. Efectul de ridicare a nlimii vocii
este mare, mai ales dac suturile sunt anterioare. Cvasiafonia poate persista o sptmn i nu necesit
ngrijiri speciale. Repaus vocal o sptmn. Aceast operaie este util n cazul ngrorii vocii prin
virilizare androgen sau la transsexuali.
Freche l Lherault au propus nlocuirea firelor de naylon cu o pies metalic din titan, denumit Naja,
care fixeaz scobitura tiroidian de inelul cricoidian. Astfel se obine fixarea micrii de basculare a
cartilajului tiroid n raport cu cel cricoid. Aceast micare are ca efect ntinderea corzii vocale, de unde
ridicarea nlimii tonului. Este o blocare a fenomenului care determin n vocea cntat acoperirea
sunetului, nainte de a recomanda aceast operaie unui transsexual, se vor folosi 'a maximum
mijloacele logopedice pentru formarea unei voci feminine, mai ales c problemele sunt, n primul rnd,
de ordin psihologic.
Cap. 13
TULBURRILE PSIHOGENE ALE VOCII
Factorii psihogeni pot constitui cauza unei disfuncii vocale sau pot fi o consecin a acesteia, n
practic, aceste aspecte de obicei se ntreptrund.
Tulburrile vocale psihogene sunt resimite n mod deosebit de profesionitii vocii cntate i vorbite.
Majoritatea lor sunt personaliti ambiioase, hotrte, perfecioniste i puternic controlate. Totui, chiar
dac n exterior ei se prezint ca ncreztori, competitivi i siguri pe ei, n interior, deseori, aprecierea
fa de sine" - produsul dezvoltrii personalitii - este mult mai fragil.

Maxima Vocea este oglinda personalitii" este valabil att pentru vocea normal, ct i pentru cea
patologic. Rolul esenial al vocii n comunicarea "sinelui" creeaz un potenial special pentru impactul
psihologic. Mai ales n cazul pacienilor la care vocea este patologic perceput ca fiind inele", cum se
ntmpl la unii profesioniti vocali. De fapt, la toi oamenii, aprecierea de sine" presupune nu doar
ceea ce credem c suntem, ci i ceea ce am ales s facem n via. De aceea, pentru profesionitii vocii,
care prezint dificulti n separarea celor dou elemente, exist o dubl expunere psihologic (Rosen i
Sataloff).
Tulburrile vocale observate n prezena factorilor emoionali, care determin sau ntrein simptomele,
au fost etichetate foarte diferit. Privind ns din perspectiva cauzelor, disfuncia vocal este o
manifestare a unui sau mai multor tipuri de dezechilibre psihologice cum ar fi: anxietatea, depresia,
reacia de conversie sau tulburarea de personalitate, care interfereaz cu controlul voliional normal
asupra fonaiei (Aronson).
Afonia i disfonia psihogen
Se manifest ca o incapacitate total sau parial de a fona, adesea vorbir fiind optit, extrem de
ncordat sau sugrumat, cu ritmul verbal ntrerup utilizarea unui registru impropriu.
..0
Att afonia, ct i disfonia vor fi tratate mpreun, pentru c, dei exis simptomatologie parial diferit,
ambele forme aparin aceleiai afeciuni.
Istoric
Afonia psihogen a fost cunoscut nc din antichitate i apare meniona l/iada lui Homer.
Tulburrile psihogene ale vocii
311
n literatura de specialitate exist o seam de referiri la diferite cazuri de afonii psihogene.
Griffin a prezentat cazul unei tinere care era afon pentru vocea vorbit, dar putea s cnte absolut
normal.
Castex a semnalat un caz de pseudoparalizie" a corzilor vocale, care a cedat la o simpl laringoscopje.
Musucci comunic n 1898 dou cazuri de paralizie a corzilor vocale" cu afonie complet, sugernd ca
fcnd parte dintr-un tablou de scleroz n plci. Un caz s-a vindecat spontan, cellalt prin tratament
electric.
n 1875, Freud public studiul asupra isteriei" n care i expune concepia privind patogenia
simptomelor isteriei la pacientele cu afonie periodic.
Babinski confer afoniei psihogene denumirea de afonie pitiatic", determinat de emoii i tratabil
prin sugestie.
Frecventa
Afonia i disfonia psihogen reprezint cea 5% din totalul disfoniilor funcionale (Mac Farlane i
Lavorato, 1983, Robinson, 1988, Le Huche, 1990). Predomin la sexul feminin n proporie de 11
femei la un (1) brbat, mai afectate fiind femeile tinere (Chevalier-Jackson, 1940, Cornut, 1965).
Afeciunea poate fi ns ntlnit la toate vrstale, la ambele sexe, cu precdere la celibatari.
Debut
Brusc, n 50% din cazuri, cu afonie dimineaa la trezirea din somn n condiii de sntate aparent
perfect. Poate disprea, tot brusc, dup cteva zile, dar poate s persiste o perioad lung, mai ales
dac nu e tratat corespunztor.
Recidivele nu sunt previzibile, pot aprea dup sptmni, luni sau ani, dar mai Puin brute ca la
debut. Cu ct recidivele sunt mai frecvente, durata afoniilor se mreste. O disfonie psihogen, dup o
perioad de timp, poate deveni o afonie total.
Motivul instalrii afoniei este pus de bolnav n legtur cu ingestia de lichide reci, o rceal dar
niciodat cu probleme psihologice. Adesea, att debutul, ct i rgcidiva nu au nici o explicaie pentru
bolnav.
Semne subiective
In afonia psihogen, pacientul are senzaia neputinei de a scoate un sunet
cai iar ncercrile repetate i provoac o mare oboseal. O parte din pacieni au
celeaj senzaii ca ntr-o disfonie hiperfuncional: arsuri, nepturi, senzaii
reroase. Uneori pacienii sunt nelinitii, agitai sau suspect de senini, mpcai cu
Sltuaia.
312
Foniatrie clinic
Semne obiective
Pacientul cu afonie psihogen complet folosete vocea optit, permind unui foniatru experimentat
s pun diagnosticul nc de la intrarea n cabinet. Uneori, pacienii prezint o tristee surztoare",
datorit tristeii ntiprite pe fa, n contrast cu privirea strlucitoare. Alteori, faciesul pacientului este
senini indiferent sau nfiarea bolnavului seamn cu a unui cine btut".
Sunt i situaii n care vocea optit este presrat cu mici sunete cu frecven nalt, semnnd cu nite

scrniri de dini. La un sfert din pacieni se observ un efort i crisparea gtului ntins nainte, suflu
toracic superior excesiv i pierderea verticalitii.
Afonia psihogen complet, la unii pacieni, poate fi ntrerupt de sonoritate aproape normal a vocii,
din cauza fluctuaiei tensiunii psihice, cnd bolnavul vorbete despre necazurile sale, vocea dispare i
poate s reapar cnd spune lucruri fr importan. Cnd i se atrage atenia asupra prezenei vocii,
aceasta, de obicei, dispare imediat.
Disfonia psihogen este foarte greu de diagnosticat, deoarece se aseamn cu multe alte disfonii, cu
alte etiologii sau pot coexista dou cauze diferite, care se suprapun.
n cadrul disfoniei psihogene sunt alterate att intensitatea vocii, ct si nlimea (care devine ascuit
ntr-o voce mic). Cel mai alterat este timbrul, care devine hrit, asurzit, uneori bitonal, chiar nazonat.
Examenul vocal amnunit, n general, nu se face datorit ^afoniei foarte evidente si ncercrilor
nereuite de a-l face pe bolnav s foneze. ntr-o disfonie psihogen incomplet, cu alternane de
perioade cu voce absent i voce sonor, solicitarea pacientului s citeasc un text duce la agravarea
disfoniei.
Sunt cazuri, descrise n literatura de specialitate, la care vocea cntat se pstreaz normal, dar cu
afectarea grav a vocii vorbite. De asemenea, vocea din timpul rsului, tuitului sau exclamrii poate fi
normal, dar acest fapt nu este o regul.
Examenul buco-faringoscopic poate evidenia o diminuare a reflexelor velare sau chiar abolirea
acestora, dar n proporie mult mai mic. Tulburri motorii n-au fost puse n eviden.
Examenul laringian relev un aspect endolaringian normal n 75% din cazuri, la restul de 25% se pot
gsi noduli vocali, inflamaii, edeme organizate cu marginea liber a corzilor vocale neregulat,
hipotrofii ale corzilor vocale, dar toate aceste leziuni nu explic afonia.
n timpul indirectoscopiei laringiene, fonarea pe vocalele e" i i" poate f1 normal, dar afonia se
reinstaleaz apoi.
Corzile vocale, dei pot avea un aspect perfect normal, au n timpul examenului laringian variaii foarte
mari privind mobilitatea lor. Astfel, putem constata hipo- sau chiar o imobilitate a unei corzi vocale
(pseudoparez sau pseudo paralizie) n poziii din cele mai variate n timpul aceluiai examen
laringoscopic coard vocal i poate schimba poziia fix din median n paramedian sau
intermediar, ca apoi s devin perfect mobil, pe cnd cealalt coard vca prezint aceleai anomalii.
Maximov, n 1961, a ncercat s sistematizeze ace5 ^ perturbri ale corzilor vocale, dar nu a fost
posibil, deoarece variabilitatea micrii
Tulburrile psihogene ale vocii
313
i poziiilor fixe este fr limit. De aici o seam de tulburri de fonaie n raport cu afrontarea
defectuoas sau absenta acesteia la corzile vocale. De asemenea, benzile ventriculare, datorit^
hipercontraciei i adductiei puternice, pot bloca examinarea corzilor vocale, ntreaga coroan
laringian poate cpta contracii spasmodice, contribuind la producerea unor sunete ascuite.
Cnd pot fi examinate, corzile vocale pot s apar concave, cu glota insuficient, ovalar i alterare
sever a vocii, datorit hipertensiunii musculare antero-posterioare. Continuarea fonaiei n aceste
condiii improprii poate duce la leziuni traumatice asociate cu aspecte de abuz vocal (noduli, edem,
sufuziuni sanguine etc.). Pentru examinarea corzilor vocale este nevoie de un video-fibroscop flexibil
endonazal i de instruirea pacientului, care s reduc hipercontracia benzilor ventriculare.
Electromiografia poate fi util, relevnd contracia simultan a m. abductori i a m. adductori, ceea ce
perturb producerea vocii, vorbirii i chiar a respiraiei.
Tulburrile vocale psihogene" nu reprezint doar o simpl absen a unor anomalii neuro-laringiene
obiective, observate la laringoscopie, ci ele trebuie precizate printr-un diagnostic psihiatric, care va fi
realizat pe formulri psihodinamice bazate pe nelegerea personalitii, motivaiilor, conflictelor i a
beneficiului primar i secundar, asociate cu simptomatologia (Rosen si Sataloff, 1997).
Diagnosticul diferenial
O difereniere elementar trebuie fcut ntre o afonie sau disfonie psihogen i afoniile sau disfoniile
accentuate determinate de leziunile organice ale laringelui: laringita acut, paralizia recurenial, status
dup intervenii chirurgicale (cordectomie, laringectomii pariale, decorticarea corzilor vocale etc.),
cancerul corzilor vocale, afonia sau disfonia dup intubaia laringo-traheal.
Att disfonia hiperfuncional simpl, ct i disfonia psihogen prezint o forare vocal, dar acestea
difer din punct de vedere clinic.
Vor fi atent analizate tulburrile psihiatrice determinate de poteniale cauze organice, pentru c debutul
insidios al depresiei, anxietatea, tulburrile de personalitate sau simptomele prezumtiv de conversive
pot fi manifestri incipiente ale unor boli ale SNC.
Diagnosticul diferenial se face cu tulburrile vocale din leziunile neurologice (boala Parkinson),
leziunile cerebeloase, bulbare sau pseudobulbare (prezena nazonrii deschise) sau cu cele din
afeciunile psihiatrice (psihoze maniaco-depresive, schizofrenie etc.).

O atenie deosebit se va acorda diferenierii de disfonia spasmodic, forma sPastic a disfoniei


psihogene poate genera o confuzie.
Etiopatogenie
Modul de interpretare a etiopatogeniei afoniei i disfoniei psihogene a germinat existena mai multor
etichetri diagnostice: afonia isteric (Freud), (Babinski), afonia i disfonia prin inhibiie vocal;
314
Foniatrie clinic
denumiri reprezint aceeai afeciune dar cu consecine terapeutice, care au variat de la o concepie la
alta.
Astfel, afonia psihogen poate fi interpretat ca un simptom de conversie isteric, reprezentnd
pierderea controlului voluntar asupra musculaturii striate sau a sistemelor senzoriale, ca reflectri ale
stresului sau conflictului psihogen Aceast perturbare funcional se poate pi*oduce n orice parte a
organismului, dar organul int" este de obicei legat simbolic de specificul ameninrii percepute
incontient, n cazul nostru este vizat organul fonator.
Termenul de conversie isteric a fost folosit prima oar de Freud pentru a descrie un mecanism de
aprare care face inofensiv o spaim, o anxietate legat de un conflict psihic refulat, prin translarea
energiei ei ntr-un simptom fizic (afonia) Constituirea, n acest fel, a unei boli fizice ego-sintonice ofer
beneficiul primar adic o uurare sau anulare a strii de anxietate, depresie sau furie, prin meninerea
conflictului emoional n incontient. Beneficiul secundar const n adoptarea rolului de bolnav.
Pacienii prezint, n acest fel, o indiferen fa de simptomele achiziionate incontient, fa de stresul
cronic, de furia care devine suprimat. Ei dovedesc imaturitate si dependen, depresia devine moderat
sau dispare. Conversia vocal reflect i o ntrerupere a comunicrii cu persoana care prezint o
semnificaie emoional n viaa pacientului, blocarea expresiei verbale a furiei, temerii sau cinei.
Isteria este socotit ca cea mai mare simulant a medicinii, ea poate reproduce orice simptom sau
boal, de la afonie, parez a unui membru pn la abdomen acut. Personalitatea isteric se
caracterizeaz prin nevoia de a atrage atenia asupra sa (teatralitate), boala fiind cu att mai
demonstrativ cu ct are n jur un numr mai mare de privitori. Prezint o dependen afectiv, lipsa
controlului afectiv, sentimente debordante.
Problema care se pune este dac toate afoniile prin inhibiie vocal sunt redate de o conversie isteric
(Le Huche).
Trauma psihic, cu diversitatea sa de nuane, provoac la indivizii cu activitate nervoas de tip slab,
apariia diverselor reacii inadecvate pozitive, cnd rezult dintr-un proces de excitaie, i negative,
dac provin dintr-un proces de inhibiie, ca n isterie, n acest ultim caz, exist o stare hipnotic cronic
ce permite sugestiei s opereze n voie.
Cnd afonia este precedat de disfonie, care poate dura ore sau zl\s, diagnosticul de afeciune
psihogen este ngreunat n situaia n care afonia urmeaz unor stri morbide de origine inflamatorie
ale organului fonator. Perioada de disfonie poate fi considerat ca o perioad de laten", n cursul
creia traum psihic sufer o oarecare remaniere.
.
Formele spastice ale disfoniei i afoniei psihogene sunt mai rare. Se manifes printr-o adducie puternic
a corzilor vocale, care rmn n ace,ast poziie fr s se produc fonaie. Benzile ventriculare se
apropie i ele, acoperind 9' . Mecanismul ar putea fi urmtorul: datorit slbiciunii activitii corticale
la 'ste.r'^ trauma psihic acionnd ca un excitant puternic, determin o contracie maxi inadecvat a
corzilor vocale.
. .$
Schimbrile poziiei corzilor vocale pseudoparetice" din timpul ace ^j examen laringoscopic s-ar
explica prin deplasarea sui-generis a ProceS|eg inhibitor de la zona de inerie patologic pe regiunea
motrice a scoarei cerebra
I^^T
Tulburrile psihogene ale vocii
315
sectorului fonator al analizorului cinetic, pe de o parte, i prin lrgirea sau ngustarea suprafeei sale, la
perioade mai mult sau mai puin rapide, tranzitorii sau durabile, pe de alta" (Maximov).
Explicaiile pe care trebuie s le dm pacienilor, privind natura bolii lor, vor trebui s evite termenul de
isterie", care are un impact din cele mai nefericite.
Vom spune c inhibiia - blocarea vocii - se poate datora unei emoii puternice care produce un spasm
faringo-laringian. Uneori emoia are cauze pe care pacientul nu dorete s le divulge i atunci se
refugiaz incontient ntr-o stare de muenie, care l scutete de explicaii. Alteori, datorit unei oboseli
excesive a laringelui, mai ales la profesionitii vocali, de teama de a nu-i pierde vocea de tot, pacientul
i protejeaz aparatul fonator printr-o tcere persistent, uneori recomandat de un medic neavizat.
Unele persoane cred c vocea lor este judecat defavorabil, acest fapt ducnd la impresia c ntreaga lor
persoan este judecat defavorabil, n acest caz vocea devine asurzit pn dispare complet prin
inhibiie.
O vindecare brusc a afoniei poate duce imediat la inhibiie vocal, pe care bolnavul, nenelegnd-o,

nu o poate explica, ceea ce poate fi jenant. Vindecarea afoniei nseamn reluarea unei viei normale,
lucru uneori imposibil, datorit unor motive psihologice profunde. Prin mecanisme incontiente de
aprare, aceast afonie este meninut i i permite pacientului s se disculpe de incapacitatea sa de a
relua o via normal. Afonia poate fi astfel un refugiu (Le Huche).
Tratamentul
Istoria lung a cunoaterii afoniei i disfoniei psihogene a cuprins si o multitudine de tratamente, legate
de interpretrile etiopatogenice i de posibilitile terapeutice ale epocii respective.
Pentru c afonia i disfonia psihogen opereaz prin inhibiia vocii legat de emoie i
sugestionabilitatea deosebit a pacienilor, tratamentul a folosit puterea sugestiei.
Mijloacele de utilizare ale sugestiei au fost foarte diferite de-a lungul timpului. Astfel, pentru obinerea
sonoritii vocii, au fost ntrebuinate manevre dureroase de dezinhibare vocal, ca:
- examene faringo-laringoscopice brutale, cu ciupirea unui fragment din epiglot;
- adenoamigdalectomia fr anestezie;
- termocauterizri bucofaringiene fr anestezie;
- conectarea minilor pacientului la o surs de curent electric neelectrocutant, ^ai ales n perioadele de
rzboi, cnd apar multe disfonii psihogene, dar i muli Colani.
A doua categorie de mijloace, ceva mai blnde, const din:
~ false polipectomii laringiene;
~ intervenii chirurgicale simulate pe laringe cu anestezie general;
- repunerea" unei corzi vocale prin manipulri laringiene externe;
Q /-|Q f m
316
Foniatrie clinic
Toate aceste mijloace au fost de mult proscrise.
Astzi se folosete tot sugestia, dar prin metode blnde, acceptate uor de pacient. Modul de folosire a
sugestiei creeaz diferene de opinii.
Se poate utiliza sugestia simpl", care const n convingerea pacientului privindu-l drept n ochi, c
obinerea vocii este posibil, ncercnd fonri uoare simple, ntr-o atmosfer calm, cald, lipsit de
orice stres. Nu vom interoga pacientul asupra unor eventuale cauze psihice conflictuale, care au dus la
dispariia vocii. Sugestia simpl poate fi utilizat i sub hipnoz de ctre medicul psihiatru.
n sugestia armat" se adaug, la cele notate mai sus, i un mijloc ajuttor. Se explic pacientului, c,
probabil, datorit unei emoii puternice, s-a produs un blocaj n funcionarea corzilor vocale i pentru
deblocare trebuie introdus n laringe un medicament miraculos", de obicei o substan anodin, dar
impresionant (exist un ntreg ritual, n care medicul foniatru prin comportamentul su trebuie s
domine psihic bolnavul). Apoi se fac anumite exerciii de fonare. Vocea poate reveni la normal n
cteva minute sau, dac afonia este mai veche, efortul medicului va fi mai lung.
Deci, scopul acestor metode este obinerea vocii normale, ntr-o singur edin. Unii autori susin ca la
aceste edine de tratament s asiste i o a treia persoan, ca martor, astfel ca pacientul cu
comportament isteric s nu poat acuza medicul de ceva, s nu aib revendicri sau contestri.
Neajunsul este c boala fiind prin excelen demonstrativ, cu att mai mult cu ct sunt de fa mai
multe persoane, efectul terapeutic va fi mai greu de obinut.
Aceast modalitate de tratament al afoniei psihogene prin inhibiie vocal se justific prin fapul c
pacientul (de obicei o tnr), care s-a culcat seara perfect teafr i s-a trezit dimineaa complet afon,
reprezint o urgen de prim ordin. Afonia trebuie suprimat ct mai repede, pentru c aa cum ea a
aprut n urma unui stres, tot aa la rndul ei, ntreine i amplific stresul, datorit imposibilitii de a
comunica. Nerecuperarea vocii, la primul medic la care s-a apelat, o va duce la alt medic care, netiind
cum trebuie procedat, i va prescrie, desigur, calmante, ce nu vor rezolva problema.
Colindnd din cabinet n cabinet, fr rezultat, la un moment dat va renuna la tratament, avnd
sentimentul ineficientei acestuia, considernd c are, probabil, o boal foarte grav. Semnele bolii se
fixeaz pe scoar, iar tratamentul, chiar i cel corect, se va face tot mai dificil. Conversia isteric
ntrerupe comunicarea cu cei din jur, mpingnd pacientul spre izolare. Pacientul se afl ntr-un cerc
vicios din care nu poate iei singur.
Desigur, suprimarea afoniei nu nseamn vindecarea bolii de baz care produs inhibiia vocii. Pasul
urmtor ar fi trimiterea bolnavului la un medic psihiatru, dar sunt puini medici psihiatri care cunosc i
problemele foniatrice i de acee ^ succesul terapeutic este de doar 70-80%. Nu medicamentele
calmante, multe puternice, rezolv problema, ci tot folosirea puterii sugestiei, pentru rezolvar afoniei
i apoi tratarea, prin mijloacele specifice, a bolii de baz.
,
Cnd primele zile de la debutul afoniei au trecut, se va aplica tratamen
nlanifi.-'Qt nontn i n durat mai Innn .Qrnni l anPiStlli tratamfint V3 fi
Tulburrile psihogene ale vocii
317
Pentru aceasta, n primul rnd, vom explica bolnavului, ntr-o atmosfer calm i cald, c organul lui

fonator este integru, aducnd ca argument imaginile video nregistrate n timpul investigaiei lui. Cnd
nu dispunem de o astfel de aparatur, l V0m ajuta s-i priveasc laringele ntr-o oglin aezat lng
oglinda cu care i examinm noi laringele. n aceste condiii i putem explica pacientului mecanismul
inhibiiei vocale, admind influena factorului emoional asupa vocii, cu rol inhibitor, fi vom oferi
cteva exemple:
- cnd suntem emoionai puternic, aceast stare se transmite i asupra vocii, cu apariia unei senzaii de
strangulare a gtului si pierderea controlului asupra vocii;
- uneori, o dat cu emoia, intr n joc mecanisme incontiente de aprare, care suprim vocea, ca s nu
se trdeze adevrata cauz a acesteia, pacientul simindu-se mai bine fr voce, dect s suporte
neplcerea strii conflictuale ce a dus la emoie;
- putem da ca exemplu ali pacieni cu situaii similare, dar nu identice, care s-au vindecat, n acest fel,
pacientul nelege c situaia sa nu e nici dramatic i nici excepional;
- n nici un caz nu vom face interogatorii privind cauzele emoiilor pacientului, pe care el poate s le
in ascunse, i nu vom aborda problemele sale psihologice.
Aceste convorbiri vor duce la o detensionare psihic a pacientului, i vor crea ncrederea n noi, fundal
pe care vom ncerca s-i solicitm s emit sunete, chiar i slabe i scurte, proiectnd capul nainte i
mobilizndu-i laringele pentru a nvinge crisprile. Vom porni de la sunete grave la medii i apoi la
acute. Uneori, succesul este asigurat de ordinea invers.
mpreun cu pacientul vom analiza sunetele produse i vom ncerca s le ameliorm. Apoi vom aborda
silabe, cuvinte scurte, apoi propoziii, vocea cntat cu gura nchis, lectura unui text, conversaia.
Astfel, vocea poate s revin la normal n cteva zeci de minute, dar pentru fixarea ei vom continua
exerciiile foniarice i n zilele urmtoare, pn la stabilizarea normal a vocii.
Sunt cazuri dificile, datorit vechimii lor, cnd tratamentul devine mai anevoios. Pentru bolnavii a cror
afonie dureaz de luni de zile, noi aplicm tratamentul n condiii de internare, n primul rnd, izolm
astfel pacientul de mediul din care Provine,unde se gsete cauza ce a provocat inhibiia vocii, n al
doilea rnd, noi spunem pacientului c are acelai diagnostic ca i ceilali bolnavi din salon, adic
disfonie hiperfuncional. Toi vor face acelai tratament, prin exerciii foniarice similare i aceast
deturnare" de diagnostic va schimba esenial starea psihic a bolnavului psihogen. Rezultatele sunt
excelente, la fel cu ale celorlali bolnavi, dup du sptmni de exerciii.
Am avut o bolnav la care inhibiia vocii s-a produs dup o tuse convulsiv sever, n prima copilrie i
a durat 18 ani (cel mai vechi caz cunoscut n literatur, dup cel publicat de Maximov cu o durat de 10
ani). A fost publicat n Revista de Otorinolaringologie, voi. 20, nr. 1, 1975. Era o tnr nerealizat
profesional, care s~a izolat de societate datorit afoniei. Surprinztor a fost c numai dup dou zile
arri obinut o voce normal, care apoi a fost fixat n dou sptmni. Astfel, s-a reintegrat social, s-a
cstorit, avnd i copii.
_______________________
318
Foniatrie clinic
La pacienii la care vocea se obine greu, se va insista n prealabil pe relaxare fizic i psihomotorie,
combtnd tensiunile emoionale. Obinerea echilibru|y psihic va permite treptat redobndirea
contiinei privind realele posibiliti $1 expresie verbal, care va duce la dezinhibiie i obinerea
fonaiei normale.
Recidivele sunt posibile, dar dac tratamentul va fi bine fcut, pacientul va avea nevoie tot mai rar de
ajutor din partea noastr.
O psihoterapie mai ampl este superioar tratamentului prin sugestie cu suprimarea unui singur
simptom, afonia.
Abateri alimentare i abuzul de substane toxice
Medicul foniatru poate fi confruntat cu situaii mai deosebite, n spatele unei faringite i laringite
posterioare, a unor sufuziuni sanguine subepiteliale, a telangiectaziilor corzilor vocale i a disfoniilor
de diverse grade, se pot afla cauze medicale generale i psihiatrice cu potenial sever.
n lumea profesionitilor vocii vorbite i cntate, tulburrile corporale dismorfice (alimentare) i abuzul
de substane toxice sunt frecvente.
Bulimia
Este una din aceste tulburri, caracterizat de ingurgitarea excesiv de alimente, urmat de vomismente
autoinduse. Poate fi sub form de episoade sporadice sau o problem cronic. Vomismentele brutale
produc prin iritaie simptome similare refluxului gastroesofagian.
Bulimia nervoas poate fi o tulburare sever i poate fi asociat cu anorexia nervoas. Bulimia este mai
frecvent dect pare, afectnd 2-4% din adolescentele i adultele tinere. Medicul foniatru trebuie s ia
n calcul anorexia i dependena de exerciiile fizice ale profesionistelor vocale, preocupate de aspectul
lor corporal.
Abuzul de substane toxice
Multe tulburri ale vocii vorbite i cntate, care par s aib drept cauz abu^u vocal sau o tehnic

vocal greit, sunt de fapt dereglri date de consumul d alcool, benzodiazepine. cocain, diverse
stimulente, care sunt toate toxice. Da un profesionist vocal a fcut o astfel de destinuire medicului
foniatru, acest W^ reprezint primul pas spre redobndirea controlului. Imediat trebuie ntreprins
tratament eficient de specialitate, pentru c fereastra unei astei de ocazii es extrem de ngust. De abia
dup rezolvarea toxicomaniei se va ncepe tratarnen
l
w
Tulburrile psihogene ale vocii
319
Disfonii n cadrul bolilor psihice
n unele tulburri psihiatrice apar tulburri specifice de comportament vocal. Acestea pot fi evideniate
prin apreciere psiho-somatic, folosind o scar semantic constituit din perechi de adjective opozante:
blnd-agresiv, cooperant-ostil, exuberant-reinut. Corobornd aceste teste cu un examen psihiatric
aprofundat, se pot constata corelaii foarte importante ntre boala psihic i tulburrile vocii.
Schizofrenia
Schizofrenia, n cazul creia definirea acestei legturi ntre voce si boala psihiatric se face foarte
dificil, deoarece exist mari diferene ntre limitele de fluctuaie a frecvenei fundamentale: de la
monotonie la o mare variabilitate a F0.
Pauzele pot fi prea multe sau absente. Vocea creeaz senzaia c foarte adesea avem de a face cu o
persoan care nu funcioneaz ca toat lumea (Chevrie-Muller). Interlocutorul are impresia c este
exclus de bolnavul schizofrenic, iar comportamentul su vocal depinde de lumea sa interioar. Aceast
introversiune a schizofrenicului face ca el s rmn parial sau total insensibil la prezena
interlocutorului, acest fapt neexercitnd asupra vocii sale efectul inhibitor obinuit, ajustarea ateptat,
provocnd astfel impresia de ciudenie (Le Huche). n timpul mutaiei vocii, vocea trece n mod
excesiv i anarhic de la registrul grav la cel acut.
Depresia major
Se caracterizeaz prin triada clasic: preocuparea de lipsa de valoare Personal, sentimentul de
neajutorare i lipsa speranei. Vorbirea monoton, cu ritmul vorbirii ncetinit, emisiunea vocal este
scurtat, pauzele sunt mai lungi, variabilitatea nlimii este micorat i foarte frecvent este utilizat
registrul vocal fry". Timbrul vocal este aspru, srac, iar mbogirea lui n armonice este dovada
ameliorrii.
Excitaia maniacal
Excitaia maniacal se trdeaz prin dispoziia euforic, iritabilitate, ostilitate, Prere foarte bun
despre sine, grandoare, hiperactivitate fizic si sexual, fug de
6|> insomnii. Comportamentul n societate i familie este perturbat. g Manifestrile vocale constau n
intensitate mare i neregulat, uneori *ploziv, vorbire rapid, presat, tulburri de fluen legate de
frecvena vorbirii, "'cultate de ntrerupere a fluxului vorbirii. Timbrul devine aspru. , Tratamentul
tulburrilor vocii din cadrul afeciunilor psihiatrice ss fans dun
Cap. 14 DISFONIA SPASMODIC
Istoric
Disfonia spasmodic a fost descris de Traube, n 1871, ca o tulburare a vocii de tip isteric, n 1875,
Schnitzler a denumit-o disfonie spastic i a emis ipoteza unei cauze organice, n ciuda acestui fapt,
boala a fost considerat ca o tulburare psihogen timp de peste o sut de ani. Abia n 1968, Aronson a
comunicat c dintre pacienii lui, foarte puini au manifestat tulburri psihiatrice sau de inadaptabilitate
ori adaptare dificil, n ultimele decenii, termenul de spastic" a fost nlocuit de spasmodic", deoarece
caracteristicile fonatorii sunt mult mai concordante cu spasmul din timpul vorbirii dect cu spasticitatea
sau rigiditatea. Spasticitatea rezult din tulburrile platformei piramidale sau cortico-spinale i implic
rigiditatea, pe cnd tulburrile extrapiramidale sunt fluctuante i sunt mai potrivite pentru denumirea de
spasmodic", n literatura de specialitate se utilizeaz azi ambii termeni pentru aceeai afeciune.
Disfonia spasmodic a fost controversat n toate aspectele sale: definiie, etiologie, simptome,
diagnostic i tratament, toate acestea din cauza faptului c etiologia ei este necunoscut pn azi.
Tocmai de aceea a constituit i constituie unul din comarurile foniatriei.
Etiologie
n cadrul etiologiei, factorii psihogeni au fost considerai a fi cei ce precipit3 boala (Berendes, 1939,
Segre, 1951, Moses, 1954, Heaver, 1960, Bloch, 165> Brodnitz, 1976). Krumbach (1987), bazndu-se
pe observaiile sale, a afirmat c u" factor psihogen poate fi unul din multiplii factori etiologici ai
disfoniei spasmodice. Unii autori consider c exist trei factori etiologici: psihogeni, neurologici
idiopatici. Noi considerm c, de fapt, exist dou forme distincte etiologic disfonie spasmodic, o
disfonie psihogen cu form spastic, fiind influenat tratament combinat i o disfonie organic
neurogen, rezistent la tratamente clasice. Forma spastic a disfoniei psihogene este caracterizat de o
reacie conversie somatic aprut n condiii de stres emoional specific, puternic prelungit, pe fondul

unei personaliti obsesionale (perfecionism, dificulti


Disfonia spasmodic
321
descrcare emoional - modalitate predilect n antecedente de descrcare verbal exploziv la
acumularea tensiunii emoionale).
Aronson i colab., n 1969, consider etiologia disfoniei spasmodice ca fiind eiirologic, sugernd c
tractul extrapiramidal ar putea fi locul leziunilor.
n 1984, Izdebski, reexaminnd 200 de pacieni cu disfonie spasmodic, a C0nstatat c mai degrab
exist o cauz nepsihogen i necomportamental.
Robe i colab. (1960) cred n originea neurologic a disfoniei spasmodice, Dentru c 90% din EEG
efectuate la pacienii cu disfonie spasmodic au fost anormale, cu unele semne neurologice. Aronson i
Hartman au gsit similariti ntre disfonia spasmodic i tremorul vocal esenial, sugernd o legtur
ntre ele.
n 1977 i 1978, Dedo i colab. aduc dovezi histologice c n 30% din fragmentele de nerv recurent
excizat apar anormaliti de mielinizare. Acest argument, n sprijinul teoriei organice a disfoniei
spasmodice, a diminuat n ultima vreme, mai ales dup ce Carlsoo i colab. au stabilit n 1987, prin
studii cu microscopul electronic, c nu sunt diferene semnificative ntre structura fragmentelor de nerv
recurent prelevate de la bolnavii cu disfonie spasmodic i cazurile de referin. De asemenea, De
Santo (1979) neag orice aspect neuropatic n nervul recurent din disfonia spasmodic.
S-a lansat i ideea c ceea ce desemneaz disfonia spasmodic poate s nu fie o boal, ci numai un
simptom complex din diferite boli cu etiologie diferit.
n sprijinul unei etiologii organice a disfoniei spasmodice, Finitzo-Hiebe