ANEXA nr.

2 la Procedur
PS-04.04.02

CERERE-TIP DE ACORD DE PRINCIPIU PENTRU FINANARE

(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare.)
Subsemnatul/a/Subscrisa:
Denumirea operatorului economic .........................................................................................
Adresa.....................................................................................................................................................................
Telefon......................................, Fax.................................., E-mail..........................................
Data nregistrrii operatorului economic......................................................................................
Numrul de nmatriculare la Oficiul Registrului Comerului....................................................
Codul fiscal........................................................................
Codul unic de nregistrare.................................................
Cont................................................................, deschis la banca...................................,
solicit acordarea AFN ............. lei (n cifre i litere) ............, reprezentnd .............% (maximum 90%) din
valoarea total eligibil a proiectului
Valoarea cofinanrii .............lei (n cifre i litere) ............, reprezentnd .............% (minim 10%) din
valoarea total eligibil a proiectului
Valoarea total eligibil a proiectului (valoarea proiectului fr TVA)
Valoarea total a proiectului (cheltuieli eligibile i neeligibile) lei
Valoarea TVA a proiectului
Forma juridic SRL,SRL-D,PFA,I.. .
...
Capitalul social:
- persoane fizice

............. lei

deinut de

............. %

Se va nominaliza fiecare asociat/acionar, precum i procentul deinut:

- persoane juridice:

. %

Cod CAEN aferent activitii principale ...................................

Cod CAEN aferent proiectului ..................................................
Denumirea planului de afaceri
Rezultatele asteptate dup implementarea proiectului
Justificarea necesitii finanrii nerambursabile
Locaia implementrii proiectului(adres, telefon, fax): .....................................................
Persoana de contact: .........................., telefon ..........................
Calitatea n cadrul societii aplicante:
Asociat Acionar Administrator Alta (menionai)

20

Ai absolvit cel puin 1 curs de educaie antreprenorial

Da (menionai) Nu
Nivelul educaiei:
Studii liceale: (unitatea de nvmnt,perioada)
Studii tehnice/postliceale absolvite (unitatea de nvmnt, perioada):
Studii universitare absolvite (unitatea de nvmnt, perioada):
Studii postuniversitare absolvite (unitatea de nvmnt, perioada):
Categorii de vrst:
18-22ani; 23-27ani; 28-32ani; 33-37ani; 38-42ani
43-47ani; 48-52ani; 53-57ani; 58-62ani; peste 63 ani
Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic
Numele....................................................
Funcia.....................................................
Semntura................................................

Data semnrii........................................
tampila

NOT!
Solicitantul nu este obligat s suporte nicio tax din partea niciunei persoane sau instituii care l ajut n
completarea acestei cereri. Reprezentanii OTIMMC pot discuta cu solicitanii toate sau doar o parte din
elementele acestei cereri, dar le este interzis s completeze cererea n locul acestora.
n cadrul Programului vor fi acceptate numai cererile-tip de acord de principiu pentru finanare care sunt
completate n mod corect, orice modificare a coninutului acesteia fa de varianta transmis i publicat n
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, atrgnd dup sine respingerea de la finanare.

21

Declaraie pe propria rspundere

Subsemnatul(a) ......................................., identificat() cu B.I./C.I. seria ........ nr. ............................,
eliberat() de .................................. la data de ......................, cu domiciliul n localitatea.......................,
str. .............................................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ................, n calitate de
reprezentant legal al solicitantului .............................................., declar pe propria rspundere c toate
informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i complete, iar societatea nu se afl n
dificultate, n conformitate cu prevederile Instruciunilor privind ajutorul de stat pentru salvarea i
restructurarea firmelor n dificultate, publicate n Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. 244/2004.
De asemenea, declar pe propria rspundere c n ultimii 3 (trei) ani fiscali, inclusiv anul n curs:
nu am beneficiat de ajutoare de stat i de ajutoare de minimis;
am beneficiat de ajutoare de stat i de ajutoare de minimis:
Nr Anul acordrii Forma ajutorului
Instituia
Programul prin care a Cuantumul
.
ajutorului
finanatoare beneficiat de finanare
ajutorului
crt.
acordat

TOTAL

n conformitate cu prevederile Regulamentului (CE) nr. 1.407/2013 al Comisiei din 18 decembrie 2013
privind aplicarea articolelor 107 i 108 din Tratatul ajutoarelor de minimis, publicat n Jurnalul Oficial al
Uniunii Europene, seria L, nr.352 din 24 decembrie 2013.
Declar pe propria rspundere c activitile pentru care solicit finanarea prin prezentul program nu fac
obiectul altui program de finanare de minimis n anul bugetar n curs i c voi raporta anual, pe o perioad de
3 ani, ctre UMCR din cadrul OTIMMC efectele participrii la Program, conform prevederilor din procedura
de implementare.
Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu se afl n procedur de executare silit, reorganizare
judiciar, faliment, nchidere operaional, dizolvare, lichidare sau administrare special.
Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu are activitile suspendate sau alte situaii similare
reglementate de lege i ntreprinderea nu are datorii la bugetul general consolidat i la bugetele locale;
Declar pe propria rspundere c mpotriva ntreprinderii nu au fost emise decizii de recuperare a unui ajutor
de stat sau n cazul n care asemenea decizii au fost emise acestea au fost executate.
Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu a beneficiat i nu va beneficia de ajutoare de stat pe alte
scheme de minimis de la ali furnizorii de ajutor de stat pe aceleai costuri eligibile pentru care a solicitat
ajutor de stat n temeiul prezentei scheme.
Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu a beneficiat de ajutoare ilegale.
Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu a mai beneficiat de alocaie financiar nerambursabil n
cadrul prezentului program n ani anteriori.
Declar pe propria rspundere c socitatea nu are asociai/acionari/administratori care au calitatea de
asociai/acionari/administratori n cadrul altor societi beneficiare la oricare din Programele derulate de ctre
Ministerul Energiei ntreprinderilor Mici i Mijlocii i Mediului de Afaceri n anul 2015.
Declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i
complete i neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine
avantaje pecuniare este pedepsit conform legii.
Semntura autorizat i tampila solicitantului
Numele ..........................................
Data semnrii ...................................
Semntura .......................................
tampila
Toate cererile depuse pentru acest program vor fi semnate de aceeai persoan autorizat s reprezinte legal societatea.

22