Particulariti ale

diagnosticului imagistic n
tratamentul chirurgical
conservator al cancerului
mamar
Cristiana Ciortea, Anca
Ciurea,
Angelica Chiorean,
Maria Duma, Maria
Turdean, Larisa Ciule,
George Dindelegan
Spitalul Clinic Judeean
de Urgen Cluj
Bucureti,

Cancerul mamar
Tratament
conservativ
vs
mastectomie
radical:

Nu exist
diferene
semnificative
statistic n
supravieuir
ea global

Chirurgie conservatoare
Dimensiunile tumorii
Dimensiunile snului
Dorina pacientei
Localizarea tumorii
Caracteristicile
histologice

ns
Orice dubiu > 25 ani
Biopsie
It is a daring clinician who does not
remove a discrete breast lump
from a 40-year-old nulliparous
woman with a family history of
breast cancer even if fine-needle
aspiration cytology is benign and
mammography is reassuring

Contraindicaii ale
tratamentului
conservativ
Raport tumor/mrime sn prea
mare
Carcinoame multiple diseminate,
n special n cadrane diferite
Radioterapie imposibil
Iradiere precedent
Sarcin
Refuzul pacientei

Colaborare chirurgradiolog
Bidirecional
Necesit timp
Se dezvolt odat
cu creterea
experienei
Necesit
armonizarea
programelor
Include i oncologul
i histopatologul

Colaborare chirurgradiolog
Este hotrtoare pentru
tratamentul corect al leziunilor
nepalpabile
Localizarea preoperatorie a
leziunilor nepalpabile
Confirmarea imagistic a exciziei
corecte

Colaborare chirurgradiolog
O bun colaborare se construiete
n timp
Rezultatele sunt cu att mai bune
cu ct echipa este mai
experimentat
Principalii beneficiari: pacientele
S tii i s nelegi ce face cellalt !

Evaluarea
preoperatorie
Mamografie diagnostic i examen
clinic
Evaluarea extensiei tumorii cu:
Ultrasonografie mamar
RM mamar

Biopsie din multiple zone pentru

evaluarea extensiei bolii

Evaluarea
intraoperatorie
Radiografia piesei pt. a
determina:
Dovada leziunilor non-palpabile
Extensia tumorii la marginea
rezeciei
Incidene multiple, n cel puin
dou planuri ortogonale !!!

CDIS

Radiografia piesei:
CDIS la marginea
rezeciei

CDI

Colaborare chirurgradiolog
Confirmarea
exciziei
! Marcarea i
orientarea
piesei !

Evaluare postoperatorie
imediat
A fost tumora excizat n
ntregime?
Evaluarea complet cuprinde:
- evaluarea marginilor esutului
excizat de ctre anatomo-patolog i
- mamografie post-excizie

Evaluare postoperatorie
imediat
Tehnica mamografic:
Incidene MLO i CC
nclinri suplimentare la nevoie
Mamografii mrite dac incidenele de rutin sunt
negative

Este necesar o mamografie nainte de iniierea

radioterapiei, de regul la 2 - 4 sptmni
postoperator

Sunt necesare mamografii

preoperatorii pentru compararea
calcifierilor

Evaluare postoperatorie
imediat
VPP a calcifierilor tumorale reziduale
este de 85%, i crete cu creterea
numrului de calcifieri
Imagini fals pozitive datorate:
Reaciei la corpi strini; necrozei adipoase
Adenozei sclerozante
Altor calcifieri benigne

VPN a ndeprtrii complete a Ca++ =

66%

Evaluare postoperatorie
imediat
Prezena unei singure calcifieri
reziduale tumorale este indicaie
pentru recomandarea reexciziei
La nevoie, naintea reexciziei se poate
practica localizarea preoperatorie
Dup reexcizie este necesar
repetarea mamografiei post-excizie
n anumite cazuri poate fi nevoie de
mai multe reexcizii

Pre-op: calcifieri
CDIS

Post-op: calcifieri
tumorale reziduale

Calcifieri CDIS preop

Mgr. de rutin postop: calcifieri reziduale

DCIS preop calcifications

Tehnica mgr.
mrite

Mgr. de rutin post-op: calcifieri

reziduale datorate CDIS rezidual

Pre-op:
CDIS

Postexcizie

Margini pozitive - cancer

rezidual
Pacient convertit la
mastectomie

Boal rezidual
n sn i
peretele toracic

Adenopatia reactiv poate

s apar imediat
postoperator
Aceasta nu constituie un
motiv de ngrijorare

Post-op

1 lun mai
trziu

URMRIREA PE TERMEN
LUNG
nelegerea aspectelor normale i a
evoluiei modificrilor postterapeutice
Detectarea ct mai precoce a
recurenelor
Diferenierea sechelelor benigne de
recurenele tumorale

MODIFICRI
MAMOGRAFICE DUP
TERAPIE CONSERVATIV
Edem
Cicatrice i deformri de
contur
Calcifieri

EDEM
Modificrile edematoase mai evidente
pe prima mamografie postterapeutic. Acestea adesea
regreseaz i aspectul snului poate
reveni la normal. n unele cazuri nu
se va observa nici o modificare.
Progresia modificrilor dup prima
mamografie post-terapeutic nu este
normal. Cauza ei trebuie investigat.

EDEM
Aspecte mamografice de
edem:
Densitate crescut a snului (comparativ
cu snul contralateral sau cu mamografia
pre-terapeutic)
ngroare trabecular; parenchim dens
ngroare tegumentar

Aspect identic cu:

Carcinomul inflamator
Mastita
Obstrucia limfatic sau a drenajului venos
Limfomul

Partea tratat

Partea
netratat

ngroare tegumentar i
trabecular

tratat
netratat

Mamografie pre- i posttratament

2 ani postPre-op tratament

CDI

1 an posttratament

CICATRICE
Poate deveni din ce n ce mai aparent, dar
dimensiunea ei nu trebuie s creasc
Central poate conine grsime
Poate fi mai evident pe o singura inciden
Poate fi n legtur cu modificarea
conturului tegumentar
Identificarea cert necesit o cunoatere
precis a zonei de intervenie chirurgical

Cicatrice n
evoluie dup 1
an

Hematom n
evoluie dup 6
luni

Serom n
evoluie dup
1 an

CALCIFIERI
Calcifieri rugoase, benigne, se pot
dezvolta la civa ani post-tratament
Suturile se pot calcifia; pot fi
prezente clipsuri
Microcalcifieri: pot s se dezvolte
sau nu

Necroz adipoas
progresiv la locul
interveniei
anul 1
Necroz adipoas
progresiv la locul
interveniei
anul 2

Necroz adipoas
progresiv la locul
interveniei

Necroz adipoas
la
2 ani posttratament

Necroz adipoas la
5 ani posttratament

MICROCALCIFIERI
Calcifierile reziduale tumorale
pot:

Involua sau disprea post-terapie

Rmne stabile
Crete

Microcalcifieri noi:
Carcinom
Modificri distrofice post-radioterapie
Alte cauze

Calcifieri punctate la locul

interveniei la 2 luni postoperator

Detectarea mamografic a
recurenelor este optim
pentru cancerele care
conin microcalcifieri
- CDIS
- CDI cu microcalcifieri

Mamografia este puin util

n detectarea recurenelor
fr calcifieri
CLI
CDI fr calcifieri

Detectarea insuccesului
tratamentului local este
compromis n snul tratat.
Rata de detecie mamografic
n aceste cazuri 2/3 din
recurene.

Evidenierea recurenei
tumorale include creterea
dimensiunilor cicatricii

CC

Patul
interveniei
imaginea de
referin

MLO

CC

MLO

Recuren palpabil 8 luni mai

trziu

Calcifierile sugestive de
tumor recurent sunt
de regul de tip BIRADS 5

CDIS recurent la
locul interveniei

Recurena axilar poate fi

indicat de creterea
dimensiunii limfonodulilor
axilari.
ns, creterea dimensiunii
limfonodulilor axilari postoperator nu este motiv de
ngrijorare.

Imagine de
referin posttratament

1 an mai

Afeciunile benigne pot

mima recurene n snul
tratat conservativ

Sechele benigne ce mimeaz

un carcinom
De obicei la 2 ani dup tratament
De obicei apar la locul interveniei
Pot fi palpabile i fr corespondent
mamografic
Microcalcifierile:

n sau aproape de locul interveniei

Pot s apar la scurt timp dup
operaie
Punctate; neramificate
Nu se ncadreaz BI-RADS 5

Biopsie: esut fibros i reacie la corpi

strini
1 an posttratament

2 ani post-tratament - Mas

nou la locul interveniei

Imagine de
referin posttratament

Necroz
adipoas i
esut de
granulaie

2 ani mai


Calcificri distrofice la 2 ani posttratament

Dg. dif. recuren vs

cicatrice dup tratament
conservativ
Dup 18 luni cicatricile sunt f. rar
vascularizate i nu prezint cretere n
dimensiuni
Recurenele cresc ntotdeauna, deoarece
cancerele de sn sunt hipervascularizate
Recurenele apar rar nainte de 18 luni
Dup 18 luni creterea opacitii la locul
interveniei indic recurena tumoral

Postoperator la locul
interveniei scade
intensitatea opacitii

recent

veche

Recuren versus
cicatrice

cicatri
ce

recuren

Cicatrice posibil: creterea

dimensiunii i creterea intensitii
sugereaz recurena tumoral

Atenie la examinarea
tuturor modificrilor!
Aspectele benigne i
maligne pot coexista!

Recuren la locul interveniei

cu calcifieri maligne i calcifieri
de necroz adipoas

Mamogra
fia
Preoperator

bilateral

extensia tumorii;
snul contralateral

Intraoperator

piesa
(incid. multiple)

acurateea biopsiei i
evaluarea marginilor

Pre-iradiere

unilateral (mrit)

calcificri reziduale

Post-iradiere

unilateral

referin nou

Anual

bilateral

screening

Noi simptome

la nevoie

diagnostic

IRM
Preoperator

Evaluarea extensiei: lobular invaziv,

CDIS, suspiciune de interesare a peretelui
toracic, identificarea de leziuni primare
necunoscute, ?evaluarea snului contralateral

Postoperator

Evaluarea bolii reziduale (margini pozitive);

util n eventualitatea unei reexcizii

Suspiciune de
recuren

Dup 18 luni poate face diagnosticul

diferenial ntre recuren i cicatrice

Mulumesc