11.

NGRIJIREA ANTENATAL
A GRAVIDEI HIV-INFECTATE
11.1 DATE GENERALE
Grupurile de risc de infecie HIV:

Consumatori de droguri intravenoase;

Persoane ce au contacte sexuale cu consumatori de droguri intravenoase / cu recipieni de

componente de snge netestate;

Recipieni de componente de snge netestate;

Femeile cu nsmnare artificial fr testarea donatorilor;

Persoanele cu complexul de semne clinice de infecie HIV;

Gravidele cu alte maladii sexual transmisibile;

Femeile cu copii HIV-infectai;

Gravidele care au contacte profesionale cu snge;

Femeile care au mai muli parteneri sexuali.

Abrevieri:
ZDV zidovudin
INRT - inhibitori nucleozidici de
reverstranscriptaz
INNRT - inhibitori nonnucleozidici de
reverstranscriptaz
IP - Inhibitori de protease
TARV - tratament antiretroviral
VB - vaginoza bacterian
VHS- virusul herpes simplex
VHP- virusul human papillomavirus
CMV - citomegalovirusul
VHB virusul hepatitei B
VHC - virusul hepatitei C
TMP-SMZ - trimetoprim-sulfametoxazol
INH - izoniazid
TST - testul dermic tuberculinic
TE - encefalit toxoplasmotic

PROGRAMUL PENTRU MODULUL

Coninut

Durat

Modalitatea de prezentare

Efectele HIV asupra sarcinii i ale

sarcinii asupra HIV

Prezentare teoretic cu folii transparente

Transmiterea perinatal a infeciei

HIV

Furtuna de idei

Programul de investigaii al gravidei

HIV-infectate

Exerciii practice cu Carnetul medical

perinatal

Infecia HIV i infeciile oportuniste

n sarcin
Consilierea gravidei HIV infectate

Prezentare teoretic cu folii (de sine

stttor?)
Lucru n grupuri: pregtirea a trei edine
de consiliere
Plenara: prezentarea a 3 edine de
consiliere

TEST
1.
Gravidele HIV-infectate au riscul
potenial crescut de:

2. Este oare corect afirmaia:Terapia

antiretroviral scade rata transmiterii
perinatale a infeciei HIV?
3. Preparatele antiretrovirale:

A preeclampsie
B natere prematur
C retard de cretere intrauterin
D copil cu masa mic la natere
E malformaii fetale
A da
B nu

A sunt teratogene
B nu sunt teratogene
C teratogenicitatea depinde de drog

4. Alptarea la sn la femeile HIV- A este contraindicat

infectate:
B este recomandat
C nu schimb rata transmiterii perinatale a
infeciei HIV

EFECTELE INFECIEI HIV ASUPRA SARCINII

Tabelul nr. 23
Complicaiile sarcinii i legtura lor cu infecia HIV
Complicaiile sarcinii
Legtura cu infecia HIV
Avortul spontan
Date limitate, exist dovezi de risc crescut potenial
Sarcin oprit n evoluie
n rile dezvoltate nu s-au gsit asociaii; n rile n curs
Mortalitate perinatal

de dezvoltare riscul este crescut

n rile dezvoltate nu s-au gsit asociaii; n rile n curs

Mortalitate infantil

de dezvoltare exist date limitate de risc crescut

Date limitate n rile dezvoltate; n rile n curs de

Retard de cretere intrauterin

Masa mic la natere (<2500 g)
Natere prematur
Preeclampsie
Diabet gestaional
Corioamnionit

dezvoltare riscul este crescut

Date de risc crescut potenial
Date de risc crescut potenial
Date de risc crescut potenial, n special n boala avansat
Date lipsesc
Date lipsesc
Date limitate; studiile mai recente infirm posibilitatea
riscului crescut; unele studii efectuate mai devreme au gsit
rata crescut de inflamaii ale placentei, n particular la

Oligoamnios
Malformaii fetale

cazurile de natere prematur

Date minimale
Nu exist dovezi de risc crescut

Efectele sarcinii asupra infectiei HIV

n ceea ce privete evoluia clinic a infeciei HIV n sarcin, ea nu sufer modificri
eseniale comparativ cu negravidele. Metaanaliza recent a apte studii de cohort prospective nu
a stabilit careva diferene importante n rata decesurilor, progresul infeciei HIV, progresul
maladiilor legate de infecia HIV , sau scaderea celulelor CD4 sub 200/mm3 ntre femeile HIV
infectate gravide i negravide.
Transmiterea perinatal a infeciei HIV
Sunt dovedite urmtoarele ci de transmitere vertical materno-fetal a infeciei HIV:

Transplacentar;
Hematogen;

Ascendent prin membrane sau lichid amniotic;

Iatrogen n urma manoperelor diagnostice invazive;

Prin alptarea la sn (50% printre toi copiii nscui infectai n 1998).

Rata transmiterii perinatale a HIV fr terapie profilactic este de circa 25%. Exist dovezi
c transmiterea poate s survin
pe parcursul sarcinii;
n perioada perinatal (circa 66-75% din toate cazurile);
prin alptarea la sn (risc adiional de transmitere a infeciei de 14%, care crete pn la
29% la mamele cu infecie acut sau seropozitivitate recent).
Alptarea artificial previne 44% de infecii la copii cu o cretere important a supravieuirii.
11.2. NGRIJIREA ANTEPARTUM A GRAVIDEI HIV-INFECTATE
Scopurile supravegherii obstetricale ante-partum:

Detectarea i prevenirea naterii premature. n caz de iminen de natere prematur

profilaxia precoce cu preparate ARV a transmiterii materno-fetale a infeciei HIV.
Detectarea i tratamentul infeciilor sexual transmisibile cu scopul prevenirii naterii
premature i reducerii riscului transmiterii materno-fetale a infeciei HIV.

Evaluarea judicioas a indicaiilor eventuale de amniocentez sau alte proceduri invazive

(amnioscopie, cerclaj al colului uterin), discutarea lor cu gravida. n caz de necesitate a
procedurii iniierea TARV cu minimum 15 zile nainte de procedur.

Prevenirea transmiterii materno-fetale a infeciei HIV prin administrarea profilactica a

ARV de la 36 spt. i cezarian programat la 38 sptmni de gestaie.

Planul individual al supravegherii antepartum a gravidei HIV-infectate presupune:

Consiliere;
Supraveghere (referire la specialist) si spitalizare;

Examene de laborator (Tabelul nr. 23);

Imunizarea n timpul sarcinii;

Profilaxia infeciilor oportuniste (candidoz, vaginoz, herpes simplex, uman

papillomavirus, toxoplasmoz, citomegalovirus, sifilis, hepatita viral B, hepatita C);

Profilaxia transmiterii infeciei de la mam la ft.

Consilierea gravidei n cadrul testrii la HIV

Testarea HIV reprezint veriga central n prevenirea transmiterii HIV de la mam la ft.
Sarcina reprezint o perioad de extrem importan pentru femeile HIV-infectate de a-i
cunoate diagnosticul, ca apoi s fie luate cele mai adecvate msuri de prevenire. Adiional exist
o sumedenie de alte obiective ale testrii femeilor gravide la HIV, inclusiv luarea deciziei despre
reproducere, prevenirea transmiterii la alte persoane i fortificarea ngrijirii proprii (Tabelul nr.
24).
Sedina 1. Importana testrii HIV i consilierii n programele de prevenire a transmiterii
HIV de la mam la ft.

Tabelul nr. 24
Obiectivele testrii HIV la gravide
Identificarea HIV infectrii, cu urmtoarele beneficii:
luarea unei decizii informate fa de reproducere
prevenirea HIV transmiterii copilului i partenerului
ameliorarea ngrijirii medicale i sociale
Identificare HIV-neinfectrii, cu urmtoarele beneficii:
cunotine cum s rmn neinfectat
Femeile HIV-infectate vor fi referite la Clinicele speciale, unde procesul de
consiliere va continua prin consiliere post-test, consilierea soului i testarea lui, planificarea
familiei i consiliere despre prevenirea transmiterii HIV de la mam la ft, inclusiv ARV i
evitarea alptrii. n timpul naterii consilierea este continuat n sala de natere i include
ARV i operaia cezarian. n post-partum consilierea va fi focusat asupra ngrijirii
copilului, diagnosticarea HIV-infectrii nou-nscutului i planurilor de viitor.
edina 2 Consilierea pre-test
Tabelul nr. 25
Obiective ale consilierii pre-test
Identificarea femeilor HIV-infectate, care pot beneficia de:
Cunoaterea i nelegerea corect a informaiei despre HIV;
Promovarea acceptrii i contientizrii importanei HIV testrii gravidelor;
Convingerea femeilor c rezultatele testrii vor fi confideniale;
Informarea femeilor despre accesibilitatea msurilor de prevenire a transmiterii
verticale :administrarea antenatal a AZT mamei, evitarea alimentaiei naturale la sn, AZT
profilaxia la nou-nscui;
Luarea deciziei referitor la sarcin, opiunea pstrrii sau ntreruperii ei.
Tabelul nr.26
Punctele-cheie ale educaiei pre-test

Testarea la HIV i MST este o practic de rutin a ngrijirii antenatale;

HIV nu este ntlnit doar la grupurile de risc major;

SIDA este cauzat de HIV, date despre HIV/SIDA;

HIV este invizibil (adic nu poi spune unei persoane c ea este infectat, sau cu
ce partener sexual trebuie s fie atent);

Infectarea femeilor de ctre so sau partenerii sexuali este frecvent;

Exist diferite ci de transmitere a infeciei (sexual, transfuzii de snge, mamft, etc.);

Comportamentul de risc;

Sigurana partenerilor sexuali, cile de protecie proprie;

Riscul transmiterii mam-ft n absena terapiei antiretroviral este de 20-40%;

Se ncurajeaz comunicarea cu soul, n special cnd soia suspecteaz c el are un

comportament de risc;

Pentru soii care nu pot abandona comportamentul de risc se recomand folosirea

condomului;

Este foarte important a pstra atitudinea non-acuzativ fa de cei cu SIDA;

HIV nu se transmite prin folosirea camerei de baie, prin alimente, etc. Persoanele
cu HIV/SIDA sunt deseori stigmatizai;

Este important de asigurat confidenialitatea rezultatelor testrii;

Avantage i dezadvantage ale testrii HIV;

Prevenirea transmiterii de la mam la ft speran la noi tehnologii de prevenire;
Este ncurajat testarea soilor, n special la femeile HIV-pozitive;
Accesibilitatea consilierilor (consultaiilor) n clinici;
Politica naional n prevenirea transmiterii verticale de la mam la ft;
Semnificaia rezultatelor testelor.

Sedina 3: Informarea despre rezultatul negativ al testului i promovarea informaiei

despre prevenirea HIV
Dei majoritatea femeilor gravide testate la HIV sunt HIV-negative, faptul c sunt implicate n
sex neprotejat poate costitui un risc de a fi expuse la infectare. Astfel, este foarte important ca pe
parcursul procesului de HIV testare s-i fie oferit o informaie util i minuioas despre
prevenirea HIV infectrii n timpul consilierii gravidelor HIV neinfectate.
In practica de rutin, o sptmn dup testare gravida se ntoarce la medicul de familie
pentru primirea rezultatului i ngrijirii ulterioare. n momentul informrii gravidei despre
rezultatul testrii i sunt oferite diverse materiale ilustrative care oglindesc prevenirea HIV (vezi
Tabelul nr. 27).
Tabelul nr. 27
Coninutul materialelor ilustrative despre prevenirea HIV, oferite gravidei sero-negative
Ce este HIV i cum se transmite
Ce nseamn un test negativ la HIV
Ce comportament contribuie la infectarea cu HIV
Care sunt cile de protecie
Repetarea testrii n trimestrul trei de sarcin
Pe cine s contacteze pentru informaie
Sedina 4: Consilierea individual n cazul confirmrii unui rezultat pozitiv, anormal sau
suspect la HIV se face de ctre specialist conform programului de referire.
Istoricul i examenul clinic al gravidei cu test pozitiv confirmat

Istoricul maladiei: data stabilirii diagnosticului, istoricul simptomelor HIV, infeciilor

oportuniste sau al proceselor maligne, pragul inferior de celule CD4, istoricul complet de
terapie antiretroviral, inclusiv drogurile specifice, efectele toxice, durata tratamentului,
aderena la tratament, i efectul tratamentului.

Evoluia sarcinii: evoluia sarcinilor precedente, complicaiile, modul de natere,

utilizarea profilaxiei antiretrovirale i statutul HIV ale celorlali copii.

Semne i simptome de HIV/SIDA: ele trebuie evaluate la prima vizit i la toate vizitele
ulterioare (ex. Limfadenopatie generalizat, candidoz bucal, febr [38.5C sau diaree>
1 lun, herpes zoster cu dou episoade sau > 1 dermatom, neuropatie periferic, disfagie
sever, scurtarea respiraiei, ulceraii herpetice persistente mucocutanee, disfuncie
cognitiv, etc. ).

Semne i simptome de complicaii ale sarcinii: hipertensiune arterial, edem pronunat,

cefalee puternic, hemoragie vaginal sau scurgerea lichidului amniotic, greuri i vom
incoercibil, dizurie, eliminri vaginale anormale, dureri persistente n abdomen sau
spate, sau crampe, ncetinirea micrilor fetale, etc.

Antecedentele heredo-colaterale relevante.

Supravegherea/testarea fetal antepartum

Nu exist date speciale pentru necesitile sau tehnicile monitorizrii fetale n timpul
sarcinii la femeile HIV-infectate, i infecia HIV nu este o indicaie pentru testarea fetal.
Supravegherea fetal de rutin indic completarea gravidogramei, si luarea deciziilor n baza ei.
Calendarul trimestrial al examenelor de laborator Calendarul vizitelor i examenelor
de laborator la gravida HIV-infectat este complementar calendarului vizitelor antenatale de
rutin, stipulate n Carnetul medical perinatal.
Tabelul nr. 28
Evaluarea analizelor de laborator a gravidei HIV-infectate
TEST
COMENTARII
PRIMA VIZIT ANTENATAL
Infecie HIV neconfirmat; test + obinut prin
Testul HIV serologic
alte tehnici
De repetat fiecare 34 luni, la necesitatea
Celule CD4/% RNA-HIV
deciziilor terapeutice, la instalarea terapiei
ARV /profilaxiei infeciilor oportuniste
De repetat fiecare 36 luni; testare mai frecvent
Hemoleucograma
n caz dac indicele este jos sau primete droguri
toxice pentru mduva osoas (de ex., ZDV)
Se repet dup indicaii la rezultate anormale sau
Teste de biochimie
utilizarea drogurilor hepatotoxice/nefrotoxice
Testul serologic la sifilis
Se indic anti-HBs sau anti-HBc pentru
Markeri hepatici (AgHBs, anti-VHC)
screeningul candidailor la vaccinare
Serologie rubeol (IgM i IgC)
Grup sanguin i Rh anticorpi antirezus
Urocultura
Testul pentru N. gonorrhoeae i Ch.
trachomatis
Citodiagnostic Papanicolau
Serologie CMV (IgG)

Serologie toxoplasmoz (IgG)

Teste de toxicologie n urin

1620 de sptmni
Ecografie

Se efectueaz n special dac CD4 < 100 mm3

sau la gravidele cu risc redus de CMV
Se testeaz toate gravidele cu diagnosticul initial
de HIV; se repet dac CD4 < 100/mm3 dar care
nu primesc terapie cu trimethoprimsulfamethoxazole, sau cu simptome sugestive
encefalitei toxoplasmotice
La indicaii
Vrsta gestaional exact (evitarea naterii
premature la programarea cezarienei) , detectarea
anomaliilor

Testul voluntar de screening pentru anomaliile

tubului neural i peretelui abdominal; necesit
a-fetoproteina n serul matern
consiliere; rezultatele anormale necesit evaluare
ulterioar
Este un test benevol, non-invaziv de determinare
Testul triplu (gonadotrofina corionic, estriolul a riscului de anomalii ale tubului neural, peretelui
neconjugat, a-fetoproteina)
abdominal, sindromului Down i trisomiei 18,
care se efectueaz dup consiliere
2428 de sptmni
Hemoleucograma
Testul serologic la sifilis
Antirezus anticorpi
Screeningul pentru diabet
Conform protocolului pentru diabet
Screeningul la vaginoza bacterian
La femeile cu riscul nalt de natere prematur
3236 de sptmni
Testul pentru N. gonorrhoeae i Ch.
trachomatis
Opional; ofer posibilitatea chimioprofilaxiei
intrapartum cu penicillin G IV PCN G (2.5
Cultura pentru grupul streptococcus group B milioane uniti fiecare 4 ore) dac testul este
(3537 de sptmni )
pozitiv. O strategie profilactic de alternativ este
aceea bazat pe prezena factorilor de risc
intrapartum 2.
Rezultatele pot influena decizia despre modul da
CD4, RNA-HIV
natere
Testul serologic la sifilis
De considerat la populaia cu risc nalt
Imunizarea gavidei seropozitive
Imunizri recomandate la gravida seropozitiv:

Vaccin pneumococic: recomandat;

Vaccin gripal: recomandat, de administrat naintea sezonului de circulaie a virusurilor
gripale;

Vaccin diftero-tetanic: rapel la fiecare 10 ani dup vaccinarea iniial complet;

Vaccin anti-hepatit B recomandat pentru toate gravidele susceptibile (anti HBc

negative); se administreaz 3 doze: 0,1 i 6 luni;

Vaccin anti-hepatit A: recomandat pentru toate gravidele susceptibile (anti HVA

negative) cu hepatit cronic VHC i nainte de cltorii n zonele endemice; se
administreaz dou doze: 0; 6 luni;

Vaccin anti-polio inactivat: numai la persoanele neimunizate anterior i care cltoresc n

zone cu riscul de expunere mare;

Hepatit B imuno-globulin sau contact sexual cu persoane HbsAG pozitive la gravidele

susceptibile (anti-HBc-negative); se administreaz n primele 14 zile de la expunere
mpreun cu iniierea vaccinii anti-hepatit B;

Reducerea factorilor de risc secundari: terapia infeciilor sexual transmisibile, ncurajarea

practicilor sexuale sigure n timpul sarcinii; descurajarea d la fumat i abuzul de droguri.

Profilaxia antepartum a transmiterii perinatale

Profilaxia cu preparate antiretrovirale a transmiterii verticale este indus de ctre specialist
la 36 sptmni de sarcin sau, n situaiile cu risc crescut de natere prematur n mijlocul
trimestrului doi de sarcin:
-

Infecii recurente ale tractului genital;

Insuficien de col uterin;

Malformaii uterin;

Sarcin gemelar.
REGIMUL PROFILACTIC ANTEPARTUM CU ZDV PENTRU TRANSMITEREA
PERINATAL

Regimul Petra: ZDV+3TCX2 ori/zi de la 36 spt., n travaliu (per os ZDV 600 mg i

3TC 150 mg la debutul travaliului, ulterior ZDV 300 mg fiecare 3 ore i 3TC 150 mg fiecare 12
ore), i timp de 1 spt. n post-partum.
Regim acceptabil de alternativ (de la 36 spt.):

ZDV 200 mg de 3 ori pe zi

ZDV 300 mg de 2 ori pe zi
La 38 sptmni de sarcin gravida este spitalizat pentru operaie cezarian programat.
Tabelul nr. 29

Grad de recomandare

Recomandarea

Infecia HIV
Testul HIV trebuie s fie recomandat obligator pentru toate femeile ca o
component a screeningului antenatal de rutin.

Bibliografie selectiv:
1. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1
transmission through breast-feeding. Lancet 340: 5858, 1992.
2. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective.
MMWR 45 (RR-7): 124, 1996.
3. Eastman PS, Shapiro DE, Coombs RW, et al. Maternal viral genotypic resistance and
infrequent failure of zidovudine therapy to prevent perinatal transmission of human
immunodeficiency virus type 1 in Pediatric AIDS Clinical Trial Group Protocol 076. J Infect Dis
177: 55764, 1998.
4. European Collaborative Study and the Swiss HIV Pregnancy Cohort. Immunological markers
in HIV-infected pregnant women. AIDS 11: 185965, 1997.

5. European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery

in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 353: 10359,
1999.
6. Gervasoni C, Lazzarin A, Musicco M, Saracco A, Nicolosi A. Contraceptive practices and
man-to-woman HIV sexual transmission. The Italian Partner Study. Int Conf AIDS 8(2): C351
(Abst PoC 4651), July 1924, 1992.
7. Gichangi PB, Nyongo AO, Temmerman M. Pregnancy outcome and placental weight: their
relationship to HIV-1 infection. East Afr Med J 70: 859, 1993.

11.3 PARTEA PRACTIC

NGRIJIREA ANTENATAL A GRAVIDEI HIV-INFECTATE
1. Participanii primesc la mn un plan calendaristic de investigaii a gravidei HIV-infectate i
unul pentru sarcina normal (din Carnetul medical perinatal). n ultimul ei introduc
investigaiile care lipsesc conform planului de investigaii a gravidei HIV-infectate.
2. Participanii se mpart n trei grupuri. Timp de 15 min. fiecare grup pregtete cte o edin
de consiliere. Dup aceasta n plenar grupurile prezint edinele 10 min prezentare, urmat
de 5 min. discuii. Total pentru exerciiu - 60 min.
Teste la modulul HIV-S I D A
1. SIDA este o maladie____________________________________________
2. SIDA este produs de un ________________numit___________________
3. Sistemul tu ______________________i face pe anticorpi s lupte cu virusurii.
4. Dac eti infectat cu HIV, ai ntotdeauna simptome?

Da / Nu

5. Dac eti infectat cu HIV, l poi transmite i altora?

Da / Nu

6. Dac ai SIDA, sistemul tu imunitar devine_________________________________

7. Exist tratament mpotriva SIDA?

Da / Nu

8. Simptomele SIDA se mai ntlnesc i n multe alte boli?

Da / Nu

9. Cine poate diagnostica SIDA? ___________________________________

10. Numai un adult poate avea SIDA.

A/F

11. Nu poi fi infectat donnd singe.

A/F

12. Nu te poi infecta cu HIV prin contacte obinuite, cum ar fi s ai un coleg de

coal care are SIDA
A/F
13. Numii 4 ci prin care se poate transmite HIV:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14. Numii dou ci prin care putei preveni SIDA:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ntrebri participanilor la seminar

RISCUL HIV/SIDA
1.

Te poi infecta culcndu-te cu mai muli parteneri?

2.

Dac i injectezi droguri, n mod sigur te infectezi cu HIV?

3.
Poi s te infectezi cu HIV de pe scaunele de lemn de la WC?, dar nu i de pe cele de
plastic?
4.

Dac eti sntos i n bun condiie fizic nu te poi infecta cu HIV?

5.

Persoanele cstorite nu se infecteaz cu HIV?

6.

Femeile nu pot lua un HIV att timp, ct folosesc un contraceptiv.

7.

Lesbienele nu se afecteaz cu HIV.

8.

Te poi infecta cu HIV dac foloseti aceeai periu de dini cu alt persoan?

9.

Dac ai relaii sexuale numai cu persoane pe care le cunoti, nu te poi infecta cu HIV?

10.

Relaiile sexuale anale ntre doi brbai sunt mai riscante dect relaiile sexuale anale
ntre un brbat i o femeie.

11.

Te poi infecta cu HIV i printr-o srutare?

12.

Un brbat se poate infecta cu HIV dac are relaii sexuale orale cu o femeie?

13.

O femeie se poate infecta cu HIV mai uor n timpul menstruaiei?