Poliartrita

reumatoid

Boal cronic inflamatorie

sistemica mediat imunitar care
afecteaz primar esutul sinovial, a
crei iniiere i perpetuare este
dependent de rspunsul celular T
la un antigen necunoscut pe teren
genetic predispus

1% din populaia general

cea mai frecvent form de artrit
inflamatorie
sex ratio 1/2-3
debut: decada 4-6

Boala reumatoid NU
este o afeciune
benign
90% sunt incapacitai prin boal n
mai puin de 20 de ani

Formele severe
mortalitatea = boala tricoronarian
sau cu limfomul Hodgkin n stadiul IV
crete riscul de mortalitate
prematur cu 50%

Etiopatogenie

HLA
HLAclasa
clasa aa II
II -- a:DR1,
a:DR1, DR4
DR4
LT CD4 activate - T helper 1
Macrofage
fibroblaste
LB

sinoviocite tip A

osteoclaste
panus

macrofage activate

IL1
TNF

endoteliu

fibroblaste

osteoclaste

resorbie osoas

osteoporoz

geode
eroziuni marginale

Modificrile distructive articulare sunt

consecina unui proces autonom n care
macrofagele, sinoviocitele i fibroblastele
activate dein rolul central

consecine practice
monitorizarea inflamaiei N PARALEL
cu monitorizarea distruciei osteoartic.
radiografii seriate, CT, RMN
markeri biochimici: colagenul de tip
II, hidroxiprolinuria

Tablou clinic

Boala reumatoid - 2 faete

articular

sistemic

Boala reumatoid - 2 faete

articular
sinovita, panus
osteoporoz periarticular
eroziuni osteo-cartilaginoase
deschide evoluia bolii

Debut
de obicei insidios n luni- ani
acut de obicei la copil
factori trigger: traumatisme,
expunere la frig, tratamente cu
produse biologice, stress emoional

Simptome de debut

redoare artic. matinal

poliartralgii episodice, tumefieri artic.

Simptome de debut

astenie, scdere ponderal

mialgii, slbiciune muscular
ndeosebi la umeri

poate fi afectat orice

articulaie diartroidal
mono-, oligo- sau poliarticular
caracter simetric/persistent

Cel mai frecvent afectate

Artic. - IFP, MCF II-V, carpul
RCC
artic. piciorului - IFP, MTF, tarsul
genunchii - tardiv i rar ankiloz;
lichid sinovial/hipertrofie sinovie;
chist Baker

Boala reumatoid - 2 faete

sistemic
confer
gravitatea
bolii

vasculita
afectare visceral
osteoporoza, hipotrofia
muscular, caexia

Afectarea sistemic n boala

reumatoid

Nodulii reumatoizi
20-25% din bolnavi

suprafee de extensie sau

presiune /viscere (plmn, cord,
etc.)

Vasculita reumatoid
venule - purpura palpabil
Artere mici i mijlocii fenomene ischemice/necroz
tisular

Afectarea pulmonar
1.pleurezia
frecvent asimptomatic
cantitate mic de lichid
asemntor lichidului
articular
biopsia - noduli reumatoizi

2.pneumotorax
f. rar prin ruperea unui
nodul reumatoid subpleural
3.afectare interstiial
pneumonit urmat de fibroz
pulmonar cu disfuncie
ventilatorie restrictiv

5.noduli reumatoizi n parenchim

opaciti Rx rotunde 0.5-3 cm
asocierea pneumoconioza = S.Caplan

6.broniolit
disfuncie ventilatorie obstructiv

Afectarea cardiac
1. pericardita - de obicei cu
lichid puin, asimptomatic
2. noduli reumatoizi - tulb. de
conducere sau insuficiene
valvulare, ndeosebi aortic
3. cardiomiopatie hipertrofic
4. vasculita coronar

Afectarea neurologic
sindrom de tunel carpian (artrita
sau subluxaia RCC, depunere de
amiloid) - semnul Tinel

Afectarea neurologic
vasculita vasa nervorum polineuropatie
subluxaia atlanto - axial mielopatie cervical

Amiloidoza secundar
15 % din bolnavi la biopsia
renal, 5% la biopsia rectal
depunere amiloid seric tip A

Sindromul Felty
AR cu evoluie prelungit
splenomegalie
neutropenie
anemie, trombocitopenie,
adenopatii

mecanisme: hipersplenism sau

fenomene autoimune

splenectomia: efecte favorabile

Afectarea ocular
irita, iridociclita, episclerita
scleromalacia perforans

Alte tipuri de afectare

1.laringele
artrita cricoaritenoidian
2.adenopatii
30% din bolnavi
vecine artic. inflamate
3.mialgii difuze, atrofii musculare

4.sindrom sicca, sindrom Sjogren

5.evoluia cu limfoproliferri imunostimulare cronic
prelungit
6.simptome sistemice - astenie,
subfebr, scdere ponderal

Evaluare
paraclinic

sdr. inflamator
VSH, FBG, amiloid seric tip A,
neopterina, IL6,CRP
hipergamaglobulinemie policlonal

complement seric normal sau crescut;

scade n vasculita reumatoid

anemie normocrom
normocitar cu fier blocat n
macrofage

crioglobulinemie, CIC crescute

Factorul reumatoid
IgM i mai rar IgG anti IgG cu
defect de glicozilare
FR tip IgG asociaz frecvent
vasculita
prezent n 85% cazuri = forme
seropozitive

Anticorpii antiprotein ciclic

citrulinat (antiCCP)
preced cu ani apariia PR
specificitate nalt pentru PR
se coreleaz cu formele erozive ale
PR

Anticorpi antinucleari
10-15% cazuri
Pattern omogen sau patat

Anticorpi antinucleari
anti complex ADN-histone
anti Ro
anti hn RNP A2 /RA33

anti A2/RA33 nu asociaz risc

de boal eroziv i semnific
prognostic bun

anti CCP i anti A2/RA33 nu

apar simultan i definesc 2
fenotipuri diferite de PR

Lichidul articular
exudat, glucoza < 15 mg%
hipergamaglobulinemie
policlonal
FR prezent, complement sczut
CI formate din IgG, FR i
complement

Lichidul articular
50 - 60 000 celule/mm3; 75% PMN
ragocite = PMN ce au ingurgitat
CI evideniate prin coloraie
albastru cresyl
cheag de mucin slab = distrucia
proteinelor hialuronidate

Evaluarea imagistic

radiografia articular + CT

RMN: alterarea precoce a

cartilajului

Alte metode de evaluare

artroscopia

biopsia de sinovial

Diagnostic
pozitiv

Criteriile ARA
1.redoare articular matinal cel puin o or
2.artrit simultan minim 3 sedii articulare
3.artrita artic. minii: IFP i MCF
4.artrit simetric
Criteriile 1-4 minim 6 sptmni
5.noduli reumatoizi
6.prezena FR
7. Rx: eroziuni marginale, geode, osteoporoza
juxtaarticular

Diagnostic
pozitiv
4 criterii ARA

2010 ACR/EULAR
Classification Criteria for RA
JOINT DISTRIBUTION (0-5)
1 large joint

2-10 large joints

1-3 small joints (large joints not counted)

4-10 small joints (large joints not counted)

>10 joints (at least one small joint)

SEROLOGY (0-3)

SYMPTOM DURATION (0-1)

ACUTE PHASE REACTANTS (0-1)

2010 ACR/EULAR
Classification Criteria for RA
JOINT DISTRIBUTION (0-5)
1 large joint

2-10 large joints

1-3 small joints (large joints not counted)

4-10 small joints (large joints not counted)

>10 joints (at least one small joint)

SEROLOGY (0-3)
Negative RF AND negative ACPA

Low positive RF OR low positive ACPA

High positive RF OR high positive ACPA

SYMPTOM DURATION (0-1)

<6 weeks

6 weeks

ACUTE PHASE REACTANTS (0-1)

Normal CRP AND normal ESR

Abnormal CRP OR abnormal ESR

6 = definite RA
What if the score is <6?
Patient might fulfill the
criteria
Prospectively over
time (cumulatively)
Retrospectively if
data on all four
domains have been
adequately recorded
in the past

Stadializare

Clinico-funcional
Steinbrocker
Cl.I: capacitate nealterat de
efectuare a tuturor activitilor
zilnice
Cl.II: activitile zilnice sunt
efectuate cu durere i limitarea
mobilitii articulare

Clinico-funcional
Steinbrocker
Cl.III: limitare micri cu pstrare
capacitate de autongrijire
Cl.IV: imobilizare n pat/scaun cu
rotile

Anatomic

St.I: osteoporoz juxtaarticular

Anatomic
St.II:
osteoporoz juxtaarticular
eroziuni i geode
atrofie muscular juxtaarticular
noduli i tenosinovite

Anatomic
St.III:
osteoporoz extins
eroziuni i geode
deformri i subluxaii
atrofie muscular extins
noduli i tenosinovite

Anatomic
St.IV fibroza articular i ankiloza

Diagnostic de
activitate

Activitate clinic
redoare matinal
artralgii/artrit/mialgii
astenie, subfebr
vasculit

Activitate paraclinic
sindrom inflamator ndeosebi
CRP i complement seric crescut
crioglobulinemie, CIC crescute
complement seric sczut -vasculit

Diagnostic de
severitate

prindere poliarticular
eroziuni radiologice precoce
afectare extraarticular
FR persistent crescute > 50UI/ml;
anticorpi anti CCP; AAN inelari anti
ssDNA i anticorpi antikeratin
CRP i 2 microglobulina crescute

Diagnosticul
precoce al PR

Sindrom reumatoid
FR negativ sau <
FR > 50 UI/ml
50 UI/ml
PR
risc de eroziuni
precoce
PR
prognostic bun

anti CCP
-

anti A2/RA33
-

se exclude PR

Diagnostic
diferenial

Stadiile precoce
Artrita din RAA
articulaii mari, asimetric
caracter saltator
serologia infeciei
streptococice

Stadiile precoce
Artrita din LES
caracter neeroziv, nesechelar
complementul seric sczut,
CRP normal
AAN ds i antiSm

Stadiile precoce
Artrita din spondilartopatii
afectare concomitent artic.
sacroiliace i coloan vertebral
HLA B27 pozitiv

Stadiile tardive
Boala artrozic
durere cu caracter mecanic;
prinderea IFD
sindrom inflamator absent sau
moderat
Rx osteofite, densificare
subcondral, hipertrofie structuri
osoase

Boala artrozic dg. diferential

Stadiile tardive
Guta
prinderea IFD; resobia falangei
distale; artic. haluce
tofi gutoi
hiperuricemie

Tratament

Obiective
scderea inflamaiei i a
durerilor articulare
oprirea distruciei osteocartilaginoase

Antiinflamatoare

DMARD:
remitive si
imunosupresoare

corectarea mecanicii i funciei

articulare

Mijloace
clasice
medicamentoase

general
local

imunomodulare
fizioterapie/radioterapie/gimnastica
medical
chirurgical-ortopedice

Tratamentul medicamentos - clase

antiinflamatoare - doz corelat cu

CRP
Remitive,imunosupresoare
DMARD
disease modyfing - AR
drug

biological DMARDS TNF,IL1,IL6

anti-B, inh-T

Metotrexatul
standardul tratamentului de fond
7.5 - 15 mg/sptmn = 3 doze
ntr-o singur zi la 8 ore +
supliment de acid folic +
corticoid 5-7.5 mg/zi

Faza I
- Contraindicatii

Diagnostic
PR

MTX

Start Mtx sau

Combinatii csDMARDS

Faza II

+ Contraindicatii
MTX

Glucocorticoid doza
mica durata scurta

Nu

Raspuns la
6 luni

Start leflunomide
si/sau sulfasalazina

Da

Continuare

Faza II
+ Factori de prog.
nefavorabil

+ bo DMARDS

Faza III

- Eficienta /
Toxicitate
faza I

Nu

Raspuns la 6 L

Nu

Raspuns la
6 luni

- Factori de prog.
nefavorabil

Alt cs DMARDS
leflunomide
/ sulfasalazina / Mtx+
Glu doza mica

Da

Continuare

Faza III

alt bo DMARDS
Abatacept
Sau Rituximab
Sau alt anti TNF
Sau Tocilizumab

- Eficienta /
Toxicitate
faza II
Tofacitinib
+/- DMARDS
Dupa > 1 boDMARDS

Raspuns la 6 L

Da

Continuare

Nu

Raspuns la 6 L

Tratamentul local intraarticular

radioterapie
sinoviectomie
sinoviortez cu moruat de
sodiu/aur*/ytriu*
ciclofosfamid intraarticular

tratamentul chirurgical - ortopedic

alungiri de tendoane
proteze articulare

consolidarea artic. atlantoaxoidiene