Sclerodermia

sistemic

Definitie

boala cronica sistemica caracterizata

prin acumularea de tesut conjunctiv in
piele si organe (cord/plmn/rinichi/tract
gastro-intestinal) ) cu anomalii
structurale si functionale progresive

Boal generalizat a esutului

conjunctiv caracterizat prin
infiltrare cu celule T
lezarea microvascularizaiei
ngroarea i fibroza tegumentelor
afectare cord/plmn/rinichi/tract
gastro-intestinal

incidena 4-12/106/an
sex ratio 1/3-4

debut: 30-50 ani

Patogenie

LT activat
- citotoxicitate endoteliu
- inductie Atc antiendoteliali
- apoptoza celula endoteliala (CE)
- disfunctie CE
- ICAM, VCAM, MCP inflamatie
subendoteliala: macrofage produc
- vasoconstrictie (endotelina)
- aderenta plachete - TGF macrofage
si fibroblaste productie de
colagen,
fibronectina cu fibroza
adventitiala si
perivasculara
- elibereaza colagenaza IV (granzima)
leziune de membrana bazala

anomalii vasculare
defect vascular generalizat al
microvascularizaiei
modificri structurale ale arterelor
mici i mijlocii ce produc obstrucie a
> 75% din lumen (ndeosebi a. ulnar)
angiogenez diminuat sau redus

defectul microvascularizaiei
disfuncie de endoteliu cu rspuns
amplu la stimuli vasoconstrictori i
paradoxal la stimuli vasodilatatori

markeri de lezare endoteliu

factorul VIII von Willebrandt
sELAM1, sICAM1
endotelina
tPA

modificri structurale ale arterelor

depunere colagen cu hiperplazia
intimei obstrucia a > 75% lumen

fibroza adventicei

modificri structurale ale arterelor

mecanism principal al fenomenului
Raynaud n sclerodermie
mecanisme secundare:
vasospasmul
hemoreologic (crioglobuline)
activare trombocitar

Evaluarea anomaliilor vasc.

markeri de lezare endoteliu
capilaroscopia

diagnostic
precoce

Tablou
clinic

debut
fenomene Raynaud

edem dur ce nu las godeu

modificrile tegumentare etape de evoluie

edem - acumularea de polizaharide
induraie - depunere de colagen
atrofie

modificrile tegumentare
ngroate, aderente la planurile
profunde (scderea pn la dispariie
a pliului cutanat), reci, fr foliculi
piloi hiper- sau hipopigmentate

modificarea amprentelor digitale

mna n grif

modificarea amprentelor digitale

modificrile tegumentare

scor cutanat/indice de flexie a

degetelor/apertura bucala

msurarea grosimii tegumentului cu

ultrasunete - CUTOMETER

facies n icoan bizantin

Afectarea
mutisistemic

Afectarea musculo-scheletal
artralgii, redoare
matinal
artropatie eroziv
rupturi tendoane, tendinite

Afectarea musculo-scheletal
miopatie proximal i distal
osteopenie
calcinoz subcutanat

Afecatrea pulmonar
fibroz pulmonar - HRCT,
LBA, scintigrafie cu Ga67;
DLCO, PFR
hipertensiune pulmonar Rx, ecocardiografie,
cateterism cord drept i
arter pulmonar

principala cauz de deces n

sclerodermie

Afectarea pulmonar
broniolita - PFR

pleurezie - Rx

Afecatrea cardiac
fibroza miocardic - anomalii EKG
la 50% din bolnavi; risc de MS
cardiomiopatie restrictiv ecocardiografic, biopsie endomiocardic
pericardit - ecocardiografic

Fenomenul Raynaud coronarian

testul de provocare la rece
apariia de modificri ischemice i
aritmii - EKG, post-poteniale, signalaveraged EKG
scderea FE, anomalii de motilitate ecocardiografic, ventriculografia cu
radionuclizi, scintigrafie cu thaliu

Afectarea renal
Factori favorizani
depleia brusc de volum intravascular
corticoterapia doze mari
anotimpul rece

Afectarea renal
HTA malign cu hiperreninemie + IRA
anemie hemolitic microangiopat
IR acut normotensiv
criza renal a
sclerodermiei

Afectarea renal
Semne de avertizare
creterea valorilor TA
proteinurie > 750 mg/zi
clearance la creatinin < 60 ml/min.

Afectarea esofagian

depunere de colagen cu scderea

peristalticii esofagiene
iniial: dispariia undelor de contracie
secundare i teriare - bariu n strat
subire

Afectarea esofagian
Etape
scderea tonusului sfincterului esofagian inferior esofagomanometrie
reflux gastro-esofagian - tranzit baritat n poziie
Trendelenburg

esofagita de reflux - endoscopie esofagian

In evoluie:

esofag n tub de sticl,

dilatat, aton

stricturi esofagiene cu
dilatare supraiacent

Alte tipuri de afectare

sindrom sicca
nevralgie de trigemen, parez facial, sdr.
de tunel carpian
vasculit crioglobulinemic
ateroscleroz accelerat

Paraclinic

AAN
anticentromer antitopoizomeraza 1 (Scl70) antiribonucleoproteine
fibrilarin (U3RNP)
ARN polimeraza I, II i III
anti RNA polimeraza III = risc de
afectare renal

Modificari imimuninflamatorii

hipergamaglobulinemie
policlonal , FR n 25 % cazuri
atc. antimitocondriali,
anticorpi antimicrosomiali
atc. antifosfolipidici
sdr.inflamator

Forme clinice
ale
sclerodermiei
sistemice

Forma limitat (mn, picior, fa) =

sindrom CREST
calcinoz subcutanat
fenomene Raynaud
disfuncie esofagian
sclerodactilie
teleangiectazii
Forma intermediar
(+ antebra/bra/gamb/coaps)
Forma difuz (+ trunchi)

Sine scleroderma
afectare visceral + anomalii vasculare
+ anomalii serologice
Sindromul over-lap
boala nedifereniat de esut conjunctiv
fenomene Raynaud + anomalii
serologice; 5%/an progreseaz ctre
sclerodermie

Forma difuz
fenomene
Raynaud n
proximitatea
unui an fa de
manifestrile
cutanate

Forma limitat
fenomenele
Raynaud preced
cu ani - zeci de
ani manifestrile
cutanate

Forma difuz

Forma limitat

fenomene Raynaud n proximitatea

unui an fa de manifestrile cutanate

fenomenele Raynaud preced cu ani zeci de ani manifestrile cutanate

complicaii viscerale frecvent, precoce

complicaii viscerale rar, tardiv

IR oliguric, HTA malign

nevralgie de trigemen

afectare esofag + gastrointestinal

afectare esofag

afectare miocardic

teleangiectazii

fibroz pulmonar + HP secundar

HP fara fibroza pulmonar

AAN Scl70

AAN anticentromer

capilaroscopie: scderea nr. de capilare

i dilatarea celor restante

capilaroscopie: dilatare fr
scderea nr. de capilare

Diagnosticul
pozitiv

Criterii ACR
majore
modificri cutanate proximal de
MCF i MTF
minore
sclerodactilia
cicatrici stelate
raluri velcro

diagnostic pozitiv
1 criteriu major
2 criterii minore

diagnostic precoce
capilaroscopia
markeri de lezare endoteliu
markeri de activare trombocitar:
tromboglobulina i factorul 4
plachetar

Tratament

Al bolii de baz
D -penicilamina
colchicina
imunosupresoare
imunomodulare

Simptomatic

D - penicilamina
(Cuprenyl sau Cupremine)
cross-legarea colagenului i imunomodulare
administrare precoce, nainte de apariia visceralizrilor
doze mari (750 - 1500 mg), perioade lungi (18 luni min.)
scade incidena visceralizrilor
mbuntete afectarea cutanat

Colchicina
inhib conversia procolagenului n
colagen
stimuleaz colagenaza
efect pe afectarea tegumentar i pe
calcinoza subcutanat
1 mg/zi, 5 zile/sptmn, 6-12 luni

Imunosupresoare/imunomodulatoare

ciclosporina - efect pe afectarea tegumentar;

toxicitate renal
interferon recombinat - efect pe afectarea
tegumentar; agravare fenomene Raynaud i
risc de criz renal
ciclofosfamida, limfoplasmafereza

Corticoterapia in sclerodermie
NU influeneaz evoluia
> 30 mg/zi risc de complicaii vaso-ocluzive
inclusiv IR normotensiv

Corticoterapia in sclerodermie-indicatii
sindroame over-lap
alveolit
n asociere cu imunosupresoarele
pentru ineficiena AINS n artralgii,
mialgii, serozit

Tratamentul
simptomatic

Afectarea cutanat
vitamina E, creme hidratante,
igiena leziunilor
DMSO
iradiere extracorporeal cu UVA

Fenomenele Raynaud
msuri protective
++
vasodilatatoare
++

PGI2 iv , sulodexid
calciu blocante, IEC

sulodexid, LMWH,
ticlopidina, clopidogrel,
dextran 40

Antiagregante, anticoagulante

Fibroza pulmonar
n stadiul de alveolit (aspect n sticl
mat al HRCT i LBA pozitiv)
corticoterapie doz mic
++
ciclofosfamid 100 - 150 mg/zi

Hipertensiunea pulmonar - clasic

oxigen
++
calciu blocante po doze mari
++
anticoagulante

Tratamentul modern
oxigen
++
anticoagulante

Transplantul
pulmonar

++
PGI2 PEV(Iloproet, epoprostanol)
sau analogii, NO inh., antagonitii
endotelinei - bosentan po

Esofagita de reflux
msuri protective
blocante H2/pomp de protoni

++

antisecretoare
++

sucralfat

antiacide

cisapride,
domperidone,
metoclopramide

++

creterea tonusului sfincterului

esofagian inferior

Strictura esofagian

dilatare mecanic/esofagoplastie

Afectarea intestinal
restricie lactoz
++

prokinetice
++

cisapride,
domperidone,
octreotide,
metoclopramide

antibiotice cu spectru larg

Afectarea renal
diagnostic prompt
++

tratament
PRECOCE al
creterii TA
dializa peritoneal

IEC, minoxidil,
metildopa

Serozita, artralgii, mialgii

AINS
corticoterapie pentru lips rspuns
Aritmii
!!!! la riscul profibrotic al amiodaronei

Tratament
. Terapie

Indicaie

Nivel evident

Inhibitorii canalelor de calciu (nifedipine,

nicardipine)

Sdr Raynaud

Prostanoizi iloprost iv

Sdr Raynaud, ulcere digitale active

Bosentan

Ulcere digitale, prevenie, linia a doua

Bosentan

Hipertensiune pulmonar

A/B

Sitaxentan

Hipertensiune pulmonar

A/B

Sildenafil

Hipertensiune pulmonar

A/B

Prostanoizi epoprostenol iv

Hipertensiune pulmonar

Methotrexat

Afectare cutanat

Ciclofosfamida

Afectare pulmonar interstitial

Inhibitori enzima conversie

Criza renal sclerodermiform

Inhibitorii pompa protonica

Reflux gastroesofagian, ulcere esofagiene, stricturi ,

etc

Prokinetice

Disfagie, reflux gastroesofagian, saietate precoce,

balonare, etc

Antibiotice

Suprapopulare bacterian intestinal

Prognostic

Prognostic grav
afroamericani
forma difuz
creterea rapid a scorului
cutanat/extinderea rapid a
leziunilor tegumentare

Prognostic grav
sex masculin
debut tardiv
afectarea cardiac, renal,
pulmonar

Miopatii
inflamatorii

Polimiozita

Clasificare

Dermatomiozita
Dermatomiozita copilului
Sindrom over-lap
Miozita asociat cu neoplazii
Miozita cu corpi de incluzie

Epidemiologie

Incidena 2-10/106
Sex ratio 1/2
Copii: 5 -15 ani
Aduli: 40-60 ani

Patogenie

virusuri

ali factori de mediu

teren genetic susceptibil

Dermatomiozita

LT helper1
LB
autoanticorpi
ADCC, tip III

CPA

Polimiozita

LT citotoxic
Tip IV
antisintetaz, antiSRP,
antiMi2

Diagnosticul
pozitiv

1.Sindromul muscular/afectarea
cutanat n dermatomiozit
++

2. Creterea enzimelor musculare

++

3. Aspectul EMG
++

4. Biopsia musculo-cutanat

Afectarea cutanat n
dermatomiozit
Rash heliotrop periocular
Eritem la nivelul feei i decolteului
= semnul alului sau al vlului
Papule Gottron
Mna mecanicului
Calcificri subcutanate

Afectarea cutanat n
dermatomiozit
fotosensibilitate
rash malar
teleangiectazii ndeosebi periunghial

Creterea enzimelor musculare

creatinkinaza (CK) - global i
izoenzima MM
aldolaza, TGO, LDH
Creterea altor substane cu
origine muscular
creatinuria

mioglobina

Aspectul EMG = afectare

primitiv muscular
activitate inserional crescut
fibrilaii

unde pozitive

descrcri spontane cu frecven

nalt
scderea amplitudinii i duratei
potenialului de aciune

Polimiozita - biopsia muscular

apoptoza/necroza i
regenerarea fibrelor musculare
infiltrat inflamator cu LTC CD8 la
nivelul endomisiului

Dermatomiozita - biopsia muscular

necroza i regenerarea fibrelor
musculare
infiltrat inflamator cu LTH1 CD4
i LB perivascular

Dermatomiozita - biopsia cutanat

ngroare epiderm, edem al
dermului
infiltrat inflamator cu LTH1 CD4
i LB perivascular

Diagnosticul
diferenial

Miopatii toxice
.alcool
.corticoterapie prelungit
hidroxiclorochin, D-penicilamin
.simvastatin
Miopatii endocrine
.hipo/hipertiroidie
.Addison/Cushing

Miopatii din dezechilibre electrolitice

.hipopotasiemie
.hipo/hipercalcemie
hipomagneziemia

Distrofii musculare/boli metabolice

musculare

miopatie proximal i distal, asimetric

biopsia muscular fr infiltrat

inflamator

Miastenia gravis
autoanticorpi anti receptori colinergici
de la nivelul plcii neuro-motorii
este prins caracteristic musculatura
globilor oculari
fr creterea enzimelor musculare
EMG: afectarea plcii neuro-motorii
biopsia muscular fr infiltrat
inflamator

Alte miopatii inflamatorii

trichinoza
context epidemiologic
trichineloscopie
biopsia muscular: infiltrat
inflamator cu eozinofile

Polimialgia reumatic
vrsnici
mialgia predomin asupra asteniei
sindrom inflamator intens
rspuns prompt la corticoterapie doze
mici
biopsia muscular: panarterit cu
mononucleare i celule gigante