Vasculite

sistemice

Proces clinicopatologic caracterizat

prin
inflamaia peretelui
vascular

 sediul inflamaiei
vase mari/medii/mici
teritoriul vascular

 tipul inflamaiei
necrotizant
granulomatoas
leucocitoclazic, etc.

 mecanismele inflamaiei
reaciile de
hipersensibilitate de tip
I-IV n diferite asocieri

 consecinele inflamaiei
ischemia teritoriilor
vasculare afectate
++

simptome sistemice

Clasificare

ACR
Chapel -Hill
Lie

Clasificarea Lie
Vasculite
primare

Vasculite
secundare

Vasculite primare
1. cu afectarea vaselor
mari, medii i mici
2. cu afectarea vaselor
medii i mici

Vasculite primare
3. cu afectarea vaselor
mici
4. neclasificabile

Vasculite primare cu
afectarea vaselor mari,
medii i mici

1. arterita Takayasu
2. arterita cu celule gigante/
polimialgia reumatic

3. angeita izolat a SNC

Vasculite primare cu
afectarea vaselor
medii i mici

1. Poliarterita nodoas
2. Sindromul Churg-Srauss
3. Granulomatoza Wegener

Vasculite primare cu
afectarea vaselor mici

1. Angeita microscopic

2. Vasculite de
hipersensibilitate

Vasculite primare
neclasificabile

1. Sindromul Behet
2. Boala Buerger
3. Sindromul Cogan
4. Boala Kawasaki

Vasculite secundare
De obicei afecteaz
predominent vasele mici

Vasculite secundare
Infecii:
VHB,VHC, HIV,
parvovirus,CMV,
VEB, HTLV

Vasculite secundare
Infecii:
Streptococ, stafilococ,
salmonela, yersinia

Vasculite secundare
Infecii:
Mycobacterii
T.pallidum
Ricketsii

Vasculite secundare
Boli esut conjunctiv:
Boala lupic
Poliartrita reumatoid
Sindrom Sjogren

Vasculite secundare
Neoplazii:
Limfoame/leucemii
Sindroame
mieloproliferative
Sindroame mielodisplazice

Vasculite secundare
Induse medicamentos
Crioglobulinemii
Vasculita
hipocomplementemic

Vasculite secundare
Urticaria vascularitic

Vasculita posttransplant

Patogenie
Mecanisme patogenice
specifice fiecrei vasculite
Mecanisme patogenice
comune

Mecanisme
specifice

Reacia de
hipersensibilitate de tip III
depunerea de complexe
imune/reacie Arthus

Reacia de
hipersensibilitate de tip II
anticorpi anticelul
endotelial
ANCA

Anticorpi anticelul
endotelial
liz mediat de
complement
ADCC

Anticorpi anticelul
endotelial
promovarea trombozei i
a proliferrii miointimale

ANCA
ADCC
liz mediat de
complement
MPO i PR3 exprimate pe
endoteliul vascular

ANCA
liz mediat prin PMN
ANCA

PMN
PR3

MPO

 promovarea aderenei
PMN la endoteliu
activare i
degranulare PMN

Reacia de
hipersensibilitate de tip IV
reacie tuberculinic/
formarea de granuloame
promovarea apoptozei
prin LTC

Mecanisme
comune

Celula
endotelial
activat
Promovarea
trombozei

Vasospasm

Vasculopatie
ocluziv

Promovarea
trombozei

creterea factorului VII

i PAI 1
expresia moleculelor de
adeziune pentru leucocite i
trombocite

Vasospasm

creterea tromboxan i
endotelin 1
scderea NO i PGI2

Celula
endotelial
activat
Eliberare
mediatori,
citokine
proinflamatorii
i factori de
cretere

Expresie
HLA cl.II i
prezentare
antigen

Tratamentul
mecanismelor
patogenice
comune

antiagregante/anticoagulante
vasodilatatoare

Diagnostic
biopsie

angiografie

Angiografia
Segmente stenotice uniforme
lungi ce alterneaz cu zone
cu calibru normal i
anevrisme fuziforme i
saculare

Angiografia
tromboze
ocluzii arteriale

Angiografia
absena sau nondominana plcilor,
neregularitilor sau
ulceraiilor

Vasculite primare cu
afectarea vaselor mari,
medii i mici

Arterita cu celule
gigante/polimialgia
reumatic
Asociate n 40-60% cazuri

Definiie
Arterita cu celule gigante =
arterita Horton = arterita
temporal = arterita cranian =
arterita granulomatoas
pacieni > 50 ani
ramurile craniene ale aa.
emergente din arcul aortic

Etiopatogenie
Teren genetic - HLA DR4
RI celular tip granulomatos
mpotriva unor antigene din
elastica vascular sau a unor
antigene virale (parvovirus B19,
adenovirus, virus sinciial
respirator)

Histopatologie
Preferin pentru carotide
externe/interne i ramuri,
ndeosebi:
artera temporal superficial
artera oftalmic
artere ciliare posterioare
artere vertebrale

Mai puin frecvent:

artera carotid intern
artera carotid extern
artera cental a retinei
aorta

Inflamaie segmentar a peretelui

vascular cu:
necroza peretelui arterial
inclusiv lamina elastic
granuloame cu celule gigante
multinucleate, limfocite TH1,
fibroblaste, eozinofile, rar PMN, LB
absente
tromboza lumenului

Tablou clinic
vrsta de debut 50-90 ani
sex ratio 1/2
debut brusc sau insidios

 scdere apetit, astenie,

scdere ponderal, febr

15% cazuri febr de

origine necunoscut la debut
0
- 39 C cu frisoane

cefaleea = cel mai frecvent

simptom prezent la 2/3 bolnavi
apare precoce
poate fi primul simptom

de obicei intens,
caracter lancinant
localizat pe regiuni
corespondente arterelor
inflamate sau difuz

hiperestezia scalpului
de obicei asociat cu cefaleea
de obicei n teritoriul
arterelor temporale i
occipitale

simptome vizuale
diplopie
ptoz
scderea acuitii vizuale
pn la cecitate

simptome vizuale
pot fi simptomul iniial
pot fluctua iniial dar odat
stabilit defectul vizual este
permanent
ochiul controlateral este
afectat n 1-2 sptmni dac
nu se ncepe tratamentul

Cauze cecitate
ischemia nervului i tractului
optic secundar vasculitei
arterei oftalmice sau a aa.
ciliare posterioare

Cauze cecitate
rar obstrucia arteriolelor
retiniene
rar infarct cortex occipital

Examen FO
nevrita optic ischemic
paloare i edem al
discului optic
exudate vtoase i
microhemoragii
tardiv atrofie optic

claudicaie intermitent
muchii masticatori,
limb, faringe, extremiti
de obicei la mestecat carne
poate fi mai accentuat unilateral

spasm al musculaturii faciale

vasculita arterei faciale
gangren extremiti, scalp sau
limb
rar, prin obstrucie vascular
sever

Simptome neurologice - 30%

cazuri
AIT/stroke n teritoriul
carotidian sau vertebro-bazilar
mononeuropatii i polineuropatii
periferice

Simptome respiratorii - 10%

cazuri
tuse, odinofagie, disfonie
prin ischemie sau
hiperiritabiliatatea teritoriilor
irigate de arterele inflamate

Simptome prin afectarea

arterelor mari - 10 - 15% cazuri
claudicaia membrelor
superioare
sufluri la auscultaia aa. carotide,
subclavie, axilar, brahial

puls sczut sau absent la brae

sau carotide
fenomene Raynaud
nodoziti pe artera temporal ce
are pulsatilitate redus

rar angin, IMA, ICC

Complicaii tardive
anevrisme aort toracic
disecie de aort

Polimialgia reumatic - definiie

i criterii de diagnostic
durere i redoare matinal n
centur i la nivelul gtului > 1
lun
VSH > 40 mm/h
vrsta > 50 ani

Polimialgia reumatic
rspuns rapid la corticoterapie
doz mic
excluderea polimiozitei,
poliartritei reumatoide,
neoplazie, infecie cronic

diagnosticul pozitiv = toate

criteriile ndeplinite

Histopatologie
leziuni vasculitice identice cu
arterita cu celule gigante la
nivelul arterelor mari i mijlocii
ce irig musculatura centurilor,
coapselor, feselor i cefei

 biopsie muscular normal

sau atrofie muscular
nespecific tip II
sinovit limfocitar la niv.
artic. genunchi, umeri,
sternoclaviculare, sacroiliace

Tablou clinic
50% simptome sistemice - febr
mic, scdere ponderal
!!! febra mare cu frisoane indic
asociere cu arterita cu celule
gigante

malaise, fatigabilitate, depresie

atralgiile i mialgiile pot avea

debut acut sau insidios

de obicei debut la nivelul

centurii scapulare apoi centura
pelvin i muchii cefei
durere i redoare > astenia
muscular
asociat redoare matinal

Alte simptome
sindrom de tunel carpian
1/3 sinovit asimetric i
autolimitat genunchi, RCC i
MCF
tenosinovite

Paraclinic
anemie normocrom
uoar/moderat
trombocitoz
VSH mult crescut dar ocazional
normal

ANA, FR absente
1/3 anomalii ale testelor hepatice:
FA, TGO i prelungirea timp
de protrombin

Biopsia de arter temporal

Pletismografia ocular scderea fluxului sanguin ocular
Angiografia

Criterii de diagnostic pentru

arterita cu celule gigante
1.Vrsta la debut 50 ani
2.Cefalee cu debut recent sau
modificat recent ca topografie
sau caracter

3.sensibilitate la palpare,
nodoziti sau pulsatilitate
sczut a arterei temporale
4.VSH 50 mm/h
5.biopsia arterei temporale ce
arat vasculit granulomatoas
cu celule gigante

Diagnosticul pozitiv = 3 criterii

Diagnosticul diferenial al
arteritei cu celule gigante
1. Cu vasculitele ce afecteaz
arterele mici i mijlocii prin
teritoriul vascular diferit,
histopatologie i localizarea
visceralizrilor

2. Cu vasculitele ce afecteaz
arterele mari prin vrsta
pacientului i distribuia
leziunilor
3. Cu amiloidoza primar cu
afectare vascular prin biopsie

Diagnosticul diferenial al
polimialgiei reumatice
1. Cu polimiozita: astenia >
durerea, enzime musculare,
EMG, biopsia muscular

2. Cu poliartrita reumatoid
seronegativ : lipsa
predominenei afectrii
articulare distale simetrice i a
eroziunilor articulare

3. Cu spondilartropatiile
seronegative : HLA B27,
afectarea coloanei vertebrale,
entesita, uveita

Tratamentul arteritei cu celule

gigante
Corticoterapie 40-60 mg/zi
Pulsterapie cu metilprednisolon
pentru scdere recent a
acuitii vizuale

Evaluare rspuns la 2-4

sptmni: dispariia
simptomelor reversibile,
scderea VSH i CRP
Pentru lips rspuns se crete
doza la 80-100 mg/zi

Pentru rspuns se scade gradat

doza cu maxim 10 % din doza
total la 2 sptmni urmrind
simptomele i markerii
inflamaiei
Corticoterapia la 2 zile are
eficien sczut

exist tendin la autolimitare n

1-2 ani ce permite oprirea
corticoterapiei
pentru ineficien/toxicitate a
corticoterapiei se pot ncerca
imunosupresoare, D-penicilamina,
antimalarice, dapsona

Tratamentul polimialgiei
reumatice
Se ncepe cu AINS
Dac nu exist rspuns n 2-4
sptmni se administreaz 5-20
mg/zi prednison

Vasculite primare cu
afectarea vaselor
medii i mici

Granulomatoza
Wegener

leziuni granulomatoase
necrotizante tract respirator
superior i inferior
++

glomerulonefrit
++

vasculit cu afectarea altor viscere

++

cANCA

Debut regional ca inflamaie

granulomatoas necrotizant
Vasculita apare n evoluie

Epidemiologie
0.4/105/an cazuri noi
vrf de inciden decada 4-5
uoar predominen masculin
debut predom. n anotimpul rece

Patogenie

antigenul declanator are

poart de intrare respiratorie
i determin reacie de
hipersensibilitate de tip
granulomatos

n formarea granuloamelor reacie de hipersensibilitate de

tip IV mediat LTDH CD4 cu
profil T helper 1
vasculita apare n evoluie
cANCA sunt secretai de esutul
limfoid pulmonar

Morfopatologie

Leziunile pulmonare
Granulom cu necroz central
i histiocite n palisad i
fibroblati la periferie
Eozinofilie tisular n 63%
cazuri

afectarea arterelor, venelor i

capilarelor poate fi prezent dar
vasculita nu este obligatorie
pentru diagnostic

Leziunile CRS
asocierea dintre necroz,
inflamaie granulomatoas i
vasculit

Leziunile renale
GN necrotizant focal
GN proliferativ-difuz
nefrit interstiial
hialinizare glomeruli/formare
semilune

Vasculita
inflamaie cronic/ granuloame n
peretele vascular
necroz fibrinoid
distrucia muscularei i a laminei
elastice
fr formare de microanevrisme

Tablou clinic

Debut
Simptome CRS
Sinuzit cronic
Rinit cronic
Ulceraii nazale
Otit seroas medie

Simptome sistemice

Pot apare
Otit supurativ
Mastoidit
Diminuare auz
Ulceraii palat

Clinic
rinoree
mucoas/purulent/sanguinolent
obstrucie nazal
dureri regionale

Rx sinusuri
ngroarea mucoasei
sinusurilor maxilare
distrucie perei osoi

Afectarea pulmonar - 85%

cazuri
tuse
dispnee
hemoptizie
mai rar durere pleuretic sau
obstrucie traheal

Radiografia pulmonar
Noduli uni- sau bilaterali
cavitai
Infiltrate pulmonare
uni- sau bilaterale
Mai rar pleurezie sau atelectazie

PFR
Pattern restrictiv sau
obstructiv

Afectarea renal
20% cazuri la debut
77% cazuri la 2 ani
proteinurie
hematurie
IR
Rar HTA

Afectarea cutanat - 50% cazuri

Purpura vascular vasculita negranulomatoas
Leziuni nodulare

Afectarea ocular - 50% cazuri

afectarea orbitei secundar
sinuzitei purulente
proptoz
conjunctivit, episclerit,
ulcere corneene, uveit,
nevrit optic

Afectarea neurologic - 33%

cazuri
neuropatie periferic/
mononevrita multiplex
afectarea nn. cranieni II, VI, VII
convulsii, stroke, cerebrit
diabet insipid

Afectarea cardiac
arterit coronar
pericardit
cardiomiopatie dilatativ

Afectarea musculo-scheletal
artralgii - 70% cazuri; precoce;
fr eroziuni
mai rar artrit

Paraclinic

Hematologic
anemie normocorm
normocitar
leucocitoz fr creterea Eo
trombocitoz

Sindrom inflamator
VSH crescut
CRP - marker de urmrire
evoluie
complementul normal sau
crescut
hipergamaglulinemie cu
creterea ndeosebi a IgE

Serologic
FR prezent n 50% cazuri
ANA negativ
cANCA - 90% cazuri;
specificitate anti PR3; pot
persista dup tratament
crioglobuline absente

Diagnostic

clinic
afectarea CRS
proptoza
infiltrate pulmonare
anomalii sediment urinar

cANCA
biopsie inflamaie
granulomatoas

Tratament

Ciclofosfamida
2 mg/kc/zi per os
puls-terapia nu are avantaje asupra
administrrii po
n asociere cu corticoterapie

Ciclosporina

Prognostic

Afectarea renal - cel mai

important factor de prognostic n
primul an de la diagnostic
Afectarea pulmonar - cel mai
important factor de prognostic n
evoluie

Poliarterita
nodoas

Caracteristici

Afectarea
frecvent a:

tegumentelor
articulaiilor
nervilor periferici
intestinului
rinichiului
cordului

Caracteristici
Afectarea rar a:
arterei pulmonare
splinei

Caracteristici
Poate apare ca o complicaie a:
infeciei cu virus hepatitic B sau C
sindromului Sjogren
poliartritei reumatoide

Epidemiologie
Inciden
4.6 - 9/106 n populaia general
77/106 n populaia cu endemie de
hepatit B
sex ratio 2/1

40-60 ani

poate apare la copii

Histopatologie
artere musculare mici i medii
predilecie pentru zona de
bifurcare
alternan leziuni inflamatorii cu
zone de esut normal i cu zone
cicatriciale

Leziuni inflamatorii
focale
panmurale
necrotizante

Leziuni inflamatorii
Necroz fibrinoid
Infiltrat celular pleomorf
predom. PMN
nr. variabil de
limfocite i eozinofile

Arhitectura vasului, inclusiv

lamina elastic, complet
compromis
Tromboz
Dilataii anevrismale

Leziunile vindecate
proliferare esut fibros
i celule endoteliale cu
obliterare lumen

Tablou clinic

Simptome sistemice
Leziuni cutanate - 50% cazuri
purpura palpabil
ulceraii/necroz ischemic
livedo reticularis
noduli

Artralgii/artrite - 50% cazuri

Poliartrit asimetric
nedeformant cu afectarea
artic. mari de la nivelul
membrului inferior

Neuropatia periferic
- 50 - 70% cazuri
poate fi simptom de debut
extremitile superioare i
inferioare sunt afectate cu
aceeai frecven

Neuropatia periferic
debut acut
durere i parestezii n
teritoriul de distribuie al
nervului periferic
progresie n ore sau zile la
deficit motor

Neuropatia periferic
evoluie
asimetric: mononevrita
multiplex
simetric: polineuropatie
senzitivo-motorie

Neuropatia periferic
rar
debut insidios cu neuropatie
distal senzitiv
afectarea plexului brahial

Afectarea SNC
rar
convulsii
stroke hemoragic

Afectarea renal - 70% cazuri

proteinurie, rar sindrom nefrotic
anomalii sediment urinar
25% HTA secundar
IR
infarct renal unic sau multiplu

Afectarea gastro-intestinal 70% cazuri

durere abdominal ce nu
coreleaz cu viscerul afectat
tromboz mezenteric
hematemez i melen

Afectarea cardiac - 70% cazuri

IMA silenios
ICC secundar HTA sau
afectrii coronare

Laborator

sindrom inflamator
eozinofilie, ndeosebi n cointeresrile pulmonare
trombocitoza
hipergamaglobulinemie
FR
pANCA

C3 i C4 sczute n boala activ

n 25% cazuri
CI crescute
atg. i atc. antiHBs n 10-54%
cazuri
atc. antivirus C 5% cazuri
CRG prezente

Diagnostic

Biopsia
nerv sural ghidat EMG
cutanat
renal
muscular (aa. musculare)
testicular

Arteriografia
adiional biopsiei
reflect extensia bolii = prognostic
diagnosticul afectrii viscerelor
ce nu sunt accesibile biopsiei

Tratament

Corticoterapie
40-60 mg/zi pentru afectare
moderat
60-100 mg/zi sau puls-terapie
pentru afectare sever progresiv
scdere lent dup obinere
rspuns

Imunosupresoare
ineficien/toxicitate
corticoterapie
afectare sever progresiv
Ciclofosfamid
Clorambucil
Azatioprina

Alte terapii
Gamaglobuline iv
Interferon alfa pentru PAN
asociat cu virus B sau C

Prognostic

Supravieuire
80% la 7 ani cu tratament
recidive n 40% cazuri
Deces
majoritatea n I-ul an prin
vasculit necontrolat sau infecii
ulterior prin complicaiile
tratamentului sau deces CV