Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiia
Cea mai comun tulburare cronic, endocrino-metabolic a copilriei
i adolescenei, heterogen din punct de vedere etiopatogenic,
indus de un deficit absolut sau relativ de insulin ce produce
modificri n metabolismul glucidic (manifestate prin hiperglicemie)
dar i n cel protidic, lipidic, i mineral.
Clasificarea
Clasificarea etiologic
etiologic aa DZ
DZ
I.I.DZ
DZTip
Tip11
Distrucie
-celular
Distrucie
-celular ce
ce duce,
duce, de
de regul,
regul, lala
deficit
deficitabsolut
absolutde
deinsulin.
insulin.
II.
II.DZ
DZTip
Tip22
Autoimun
Autoimun
Idiopatic
Idiopatic
Asociaz
Asociazdou
doudefecte
defectecelulare:
celulare:
rezistena
rezistenalalainsulin,
insulin,
deficiena
deficienafunciei
funcieicelulare.
celulare.
Cele
Celedou
doudefecte
defectese
sepot
potasocia
asociannproporii
proporiidiferite,
diferite,
variind
variindde
delalapredominana
predominanarezistenei
rezisteneilalainsulin
insulincu
cu
deficit
relativ
de
insulin,
pn
la
defect
deficit relativ de insulin, pn la defect
insulinosecretor
insulinosecretorpredominant
predominantcu
cusau
saufr
fr
insulinorezisten.
insulinorezisten.
III.
III.ALTE
ALTE
TTIPUR
IPURII
SPECIFICE
SPECIFICE
Cuprinde:
Cuprinde:
un
unnumr
numrmare
marede
desubtipuri
subtipurispecifice,
specifice,
diferite
diferitedefecte
defectegenetice
geneticeale
alefunciei
funcieicelulelor,
celulelor,
defecte
defectegenetice
geneticen
naciunea
aciuneainsulinei
insulineiii
afeciuni
afeciuniale
alepancreasului
pancreasuluiexocrin
exocrin
III.
III.ALTE
ALTETIPUR
TIPURIISPECIFICE
SPECIFICE
A. Defecte genetice ale funciei celulei
1. Diabet neonatal :
DZ persistent neonatal - gena implicata = KCNJ 11 (Kir 6.2) localizat pe cr. 11p
DZ tranzitor neonatal - gena implicat = ABCC 8 localizat pe Cr. 6 q 24 / 6 p 22.1
2. Diabet MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) = Diabet monogenic = defecte
genetice ale funciei celulelor beta sau defecte genetice ale aciunii insulinei
Anul
descrierii
Localizare
Gene implicate
Frecvent
MODY 1
1991
Cromozom 20 q
MODY 2
1993
Cromozom 7 p
glucokinaza
Frecvent (10-65%)
MODY 3
1996
Cromozom 12 q
Frecvent (20-75%)
MODY 4
1997
Cromozom 13 q
Forme rare
MODY 5
1997
Cromozom 17 q
Forme rare
MODY 6
1999
Cromozom 2 q
MODY 7
Cromozom 2 p
MODY 8
Cromozom 9 q
MODY 9
Cromozom 7 q
PAX 4
Forme rare
III.
III.ALTE
ALTETIPUR
TIPURIISPECIFICE
SPECIFICE
B. Defecte genetice in aciunea insulinei.
Insulinorezistena tip A, Leprechaunism, Sindr. Rabson-Mendenhall,
Diabet lipoatrofic,
C. Boli ale pancreasului exocrin.
Pancreatit, traumatisme / pancreatectomie, mucoviscidoz, hemocromatoz,
pancreatopatie fibrocalculoas, altele
D. Endocrinopatii : Acromegalie, Cushing, glucagonom
E. Diabet indus de droguri i substane chimice:
vacor, pentamidin, acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agoniti
beta-adrenergici, tiazidice, -interferon, altele;
Tipul
TipulIV.
IV.
DIABETUL
DIABETULGESTAIONAL
GESTAIONAL
Stare
Staretranzitorie
tranzitorienntimpul
timpulsarcinii.
sarcinii.
Puine
Puinepaciente
pacientevor
vordezvolta
dezvoltaulterior
ulteriorDZ
DZ
PREDIABET
PREDIABET
SCDEREA
SCDEREATOLERANEI
TOLERANEILA
LAGLUCOZ
GLUCOZ(STG)
(STG)
GJ
GJ
126
126mg%
mg%++
glicemia
glicemialala22hh(TTGO)
(TTGO)ntre
ntre140
140199
199mg%
mg%
ALTERAREA
ALTERAREAGLICEMIEI
GLICEMIEIAAJEUN
JEUN(AGJ)
(AGJ): :
GJ
GJntre
ntre100
100125
125mg%
mg%(5,6
(5,66,9
6,9mmol/L)
mmol/L)
STG i AGJ sunt doua tulburari diferite ale metabolismului glucozei.
AGJ este o msur a alterrii metabolismului glucidic n stare bazal n timp
ce STG este o determinare dinamic !
DZ
DZTip
Tip11
Epidemiologie
n Romnia, incidena DZ este n cretere (de la 3,5% n 1995 la 4,10% n 1998, 5,66% n
2001 i 7,79% n 2008).
Dupa ONROCAD n anul 2008 incidena DZ la copil pe grupe de vrst a fost:
0-4 ani = 4,34%, 5-9 ani = 8,19%, 10-13 ani = 11,25%, 14 17 ani = 7,74%.
Este mai mare la fete dect la biei, crete cu vrsta la ambele sexe
Este mai mare n judeele din partea nordic a rii i n jud. cu populaie predominent
maghiar
4.97
4.08
4.10
181
177
1997
1998
214
5.66
5.05
232
207
4.88
5.47
5.36
209
205
2003
2004
184
100
1996
1999
2000
0-14 ani
2001
2002
ROMANIA
ISRAEL
PERU
MEXICO CITY
10
20
30
40
ETIOPATOGENIA
- DZ tip 1 se remarc prin distrucia aproape complet a celulelor
pancreatice nc de la debutul simptomatologiei clinice.
- Fenomenul de distrucie are la baz desfurarea unor procese
imune declanate de intervenia unor factori externi ce evolueaz
pe un fond genetic de susceptibilitate.
- Factorii ce intervin cu mare probabilitate n producerea DZ tip 1
sunt:
- factorul genetic,
- factorii de mediu extern,
- factorul imunologic
1. PREDISPOZIIA GENETIC
Intervine prin intermediul autoimunitii favoriznd distrugerea
celulelor :
a. specific - prin nerecunoaterea self-ului,
b. nespecific - prin amplificarea rspunsului imun, dup o
perturbare prealabil a acestuia.
Anchetele familiale au permis stabilirea noiunii de "teren familial"
n DZ tip1, riscul fiind de 25 de ori mai mare la copiii bolnavilor de
diabet zaharat dect la populaia general.
3. FACTORUL IMUNOLOGIC
Intervenia autoimunitii n declanarea i ntreinerea distrugerii
celulelor , este acceptat nc din 1965 cnd Gepts a descris insulita
Dei exist :
a) argumente clinice (asocierea DZ tip1 cu boli produse prin
mecanism autoimun: tiroidita Hashimoto, boala Basedow, mixedem,
boala Addison, insuficiena paratiroidian.
b) modele experimentale pe animal.
c) argumente histopatologice - insulita d) date ale autoimunitii umorale (decelarea autoanticorpilor
ndreptai mpotriva unor srtucturi insulare)
Nu exist nc toate criteriile pentru ncadrarea DZ tip 1 n rndul bolilor
autoimune.
Limfo T
citotoxic
Celul
DR3/DR4
DQ B
Limfo T
efector
AGRESIUNE
VIRUS ?
AUTOANTICORPI
Limfo
B
- rol distructiv ?
- martor al distruciei celulelor , ?
- valoare predictiv ?
ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunea specific a DZ tip1 - insulita - este cu att mai extins cu ct
vrsta bolnavului la debut este mai mic.
Insulita se caracterizeaz prin :
insule pseudoatrofice
- lipsite de celule , sunt cele mai numeroase,
variabile ca mrime dar cel mai adesea mici.
- se compun din celelalte celule endocrine i
au un bogat infiltrat limfocitar.
insule hiperactive - rare, mai mari, sunt constituite din celule degranulate i
celule secretante de glucagon.
insule PP - compuse din celule ce secret polipeptidul pancreatic.
TABLOUL CLINIC
Apare cnd s-au distrus circa 80 % din celulele pancreatice, deci DZ la
copil este insulinopriv i n consecin insulino-dependent.
Celule beta
Factor Declanator ?
Debut
Remisiune
( 0,5 u.i.)
20%
Polifagia
la copil este moderat, comparativ cu adultul
la copilul mic poate lipsi, mergnd chiar pn la anorexie.
Scdere n greutate (10 % din greutatea corporal n timp scurt).
Treptat se asociaz :
- astenie fizic i psihic intens;
- anxietate pn la stare depresiv;
- crampe n membrele inferioare datorit pierderii mari de:
ap, electrolii,
azot prin consumul proteinelor musculare proprii;
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
1. Glicozuria ce poate avea valori variabile :
- mic sau medie - cnd este depistat ntmpltor
- mare, nsoit i de cetonurie - context clinic tipic de DZ
2. Hiperglicemie a jeun"
Valorile normale ale glicemiei "a jeun sunt 80-120 mg% (la copiii mai mici
valorile sunt cuprinse ntre 90 - 110 mg%).
O glicemie a jeune" n limitele normalului nu exclude ntotdeauna DZ, mai
ales cnd n urin este prezent glicozuria, fiind necesar un TTGO.
3. TTGO - Testul hiperglicemiei provocate
- se administreaz glucoz pulvis 1,75 g/Kg corp (doza maxim = 75 g),
dup o perioad de post de 10-12 ore.
- glicemia se va determina: "a jeun", la 30 min, 1 h, 2h, i 3h
Glicemia (mg%)
0 minute
30-60 minute
120 minute
Normal
Toleran sczut
la glucoz
200 mg%
(>11,1 mmol )
Diabet
140 mg%
(>7,8 mmol)
200 mg%
( >11,1 mmol )
DIAGNOSTIC POZITIV
FORME CLINICE
Diabet tranzitor al nou-nscutului
n primele 6 sptmni de via: glicemie = 120-160 mg% + poliurie,
polidipsie, scdere n greutate.
Cauza = imaturitatea centrilor reglatori ai glicemiei.
Tratamentul cu insulin va duce la o ameliorarea rapid.
Durata : cteva zile la cteva luni.
FORME CLINICE
Diabetul insulinodependent al copilului mic (1 - 10 ani)
Evolund n perioada de cretere duce frecvent la decompensri i
complicaii cronice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. MELITURIA
- Const n eliminarea urinar de mono- sau dizaharide chiar
atunci cnd nivelul sanguin al acestora nu depete valorile
normale.
- Glicozuria se constat ntotdeauna post prandial i niciodat a
jeune".
- Cromatografia urinar dovedete c melituria este exogen
(alimentar) rezultnd din zaharurile ingerate.
- Se poate manifesta i sub form de galactozurie, fructozurie.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
2. DIABET RENAL - Sindr. De Toni Debre Fanconi (Diabet gluco-fosfoaminat)
- Glicozuria apare datorit unei leziuni primitive (de origine enzimatic) a
tubilor renali.
- Funcional tubul proximal devine incapabil s realizeze retroresorbia
glucozei, fosfailor i amino-acizilor care se elimin n cantiti crescute.
Se nsoete de nanism precoce (luna 5-6 de via) i rahitism (dup
vrsta de 10 - 12 luni) ce afecteaz toracele i membrele.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
3. DIABET INSIPID
- Clinic : poliurie, polidipsie dar fr hiperglicemie i fr glicozurie.
- Mecanism:
deficit de hormon antidiuretic (Diabet insipid central) sau o
insensibilitate renal la vasopresin (Diabet insipid nefrogen)
antreneaz o poliurie important i declaneaz secundar setea.
Poliuria marcat (10 - 20 litri/zi ) determin miciuni regulate la 30 - 60
minute att n timpul zilei ct i n timpul nopii ( enurezisul nocturn i /
sau tulburri de somn).
Osmolaritatea urinar este mult mai mic dect cea sangvin (putnd
ajunge la 290 mOsm / litru), iar densitatea urinar 1010.
- Dac debuteaz la vrst mic poate antrena tulburri de cretere i
ntrziere n maturarea osoas.
MODALITI DE DEBUT
1. DEBUT RAPID - Mai ales la copiii mici.
n 24-36h evolueaz spre com diabetic cetoacidozic.
- tulburrile de contien stau pe primul plan;
- deshidratarea se instaleaz rapid (fr vrsturi sau diaree).
Poliuria poate trece neobservat mai ales la copilul mic (sub 3 ani) la
care controlul vezical nocturn nu s-a instalat. n aceast situaie
enurezisul nocturn poate fi pus pe seama altor cauze: infecii urinare,
tulburri de cretere, etc.
Acest tip de debut poate reprezenta cauz de deces la copilul mic fiind
interpretat ca toxicoz de etiologie neprecizat.
MODALITI DE DEBUT
2. DEBUT INTERMEDIAR
Este cel mai frecvent (90%)
Semnele clinice se ntlnesc cu 2 - 6 sptmni nainte de diagnostic.
Cu toate acestea diagnosticul este pus numai n 30 % din cazuri,
restul ajungnd s fie diagnosticai n faza de com diabetic
cetoacidozic.
3. DEBUT LENT
Rar la copil (ntlnit mai ales la copilul mare: colar i adolescent).
Alturi de semnele clinice clasice poate apare ntrzierea creterii.
INSULINA
Glucoza exogen
GLICEMIE
Pierdere renal
(glicozurie)
STH
STH
(Scade preluarea
periferic a glucozei)
CATECOLAMINE
CATECOLAMINE
( Cresc glicogenoliza )
GLUCAGON
GLUCAGON
(Crete glicogenoliza
Crete gluconeogeneza)
CORTIZOL
CORTIZOL
(Creterea gluconeogenezei)
Legend:
aciune de scdere a glicemiei
aciune de cretere a glicemiei
Factorii implicai n controlul glicemiei
T3 i T4
cresc absorbia
carbohidrailor
FIZIOPATOLOGIA CAD
CAD reprezint un exemplu de "stare de post extrem" n care, din cauza
deficitului sever de insulin, are loc creterea marcat a glucagonului i
catecolaminelor ce caut s ndrepte toate resursele organismului spre
asigurarea necesarului de glucoz pentru creier. Rezultatul final este
hiperglicemia produs prin mecanisme multiple:
1. stimularea glicogenolizei :
a. n ficat - prin trecerea glucozo-6-fosfatului n glucoz ca urmare a
stimulrii adenilciclazei de ctre catecolamine.
b. n muchi - glicogenoliza determin formarea de lactat, deoarece
lipsete glucozo - 6 -fosfataza.
2. scderea utilizrii glucozei n esuturile sensibile la insulin, perturbare
indus de creterea cantitii de catecolamine;
3. gluconeogenez sub aciunea glucagonului ;
4. creterea lipolizei de ctre catecolamine, ceea ce duce la eliberarea de
glicerol utilizat pentru sinteza hepatica de glucoz.
DEFICIT
DEFICITINSULINIC
INSULINIC
++
EXCES
EXCESDE
DEHORMONI
HORMONIDE
DECONTRAREGLARE
CONTRAREGLARE
ACCELERAREA
INIIEREA PROTEOLIZEI
LIPOLIZEI
PIERDERE DE
PRODUCIE
EXCESIV DE CC
K+ , PO43-
ELIBERARE DE AA
(n special alanin)
ACCELERAREA
GLICOGENOLIZEI I
GLUCONEOGENEZEI
HIERGLICEMIE
MARCAT,
GLICOZURIE
HIPEROSMOLARITATE
ACIDOZA
METABOLIC
COM
COM
PIERDERI LICHIDIENE
I ELECTROLITICE
IMPORTANTE
PIERDERE
SUPLIMENTAR DE
SAD, OC,
K , PO
ARITMII CARDIACE
34
DIAGNOSTICUL CAD
Clinic
halen acetonemic,
respiraie Kussmaul,
semne de deshidratare,
tahicardie,
anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale care uneori imit
abdomenul acut;
manifestri neuropsihice variate: somolen, dezorientare i com.
STADIUL
CETOACIDOZ
INCIPIENT
pH
CO2
TOTAL
(mEq/l)
BAZE
EXCES
(mEq/l)
7,35
26 - 21
-2
7,35 - 7,31
20 - 16
- 5 - 10
GLICEMIE
(mg%)
-5
CETOZ
CETOACIDOZ
MODERAT
300 - 400
CETOACIDOZ
CETOACIDOZ
AVANSAT
( PRECOMA)
7,30 - 7,20
15 - 11
-10 -15
600 - 800
COMA
CETOACIDOZIC
CETOACIDOZ
SEVER
( COMA )
7,20
10
- 15
800
SEMNE CLINICE
astenie,
poliurie,
polidipsie.
astenie, anorexie,
poliurie,
polidipsie,
halen acetonemic,
anorexie, epigastralgii,
poliurie, polidipsie,
vrsturi, halen
acetonemic
S.A.D.
respiraie Kussmaul.
halen acetonemic,
deshidratare intens,
cu nfiare cadaveric,
respiraie Kussmaul,
hipotermie,
tahicardie,
hipotensiune arterial,
hipotonie muscular,
hipo-ROT
com.
TRATAMENTUL CAD
Obiectivele i mijloacele terapeutice n CAD sunt :
1. corectarea hiperglicemiei - prin aport lichidian i insulinoterapie;
2. refacerea deficitului hidro-electrolitic - prin nlocuirea pierderilor i
acoperirea necesarului;
3. corectarea acidozei metabolice - prin aport lichidian adecvat,
insulinoterapie administrare de NaHCO3;
4. tratamentul factorilor favorizani - prin antibioterapie n principal;
5. prevenirea complicaiilor tratamentului CAD - prin introducerea n
lichidele de perfuzie a soluiilor glucozate, evitarea unei corecii brutale a
deficitului hidric, evitarea utilizrii de rutin a bicarbonatului, i adaosul
de KCl.
STADIUL POSTACIDOTIC
ZIUA II-a
Regim hipocaloric, hipoglucidic
Aport redus la minim de proteine i lipide, alctuit din: ceai, lapte, sup
strecurat, sucuri de fructe sau legume, compot, piure de mere, piure de cartofi.
Alimentele vor fi cntrite, iar mesele vor fi mai dese, pentru fracionarea cantitii
de glucide.
Necesarul insulinic (1u.i./ kg c / 24 ore), se va repartiza n 4 doze astfel:
ora 70035%,
ora 1300 30%,
ora 1900: 25%,
ora 2400: 10%.
ZIUA a III-a
Insulin n 4 sau 5 administrri,
regimul alimentar alctuit conform principiilor de alimentaie echilibrat a
copilului i adolescentului cu DZ.
DIETA
INSULIN
DZ tip 1
EXERCIII
FIZICE
EDUCAIE
INSULINOTERAPIA
OBIECTIVELE INSULINOTERAPIEI
Preparatele de insulin .
a. originea :
insuline animale scoase din uz - i
insuline de tip uman.
b. puritatea
- insulinele "umane"
Au aceeai structur cu insulina secretat de pancreasul omului,
Nu duc la apariia anticorpilor antiinsulin.
c. concentraia
100 u.i. / ml n
flacoane de 10 ml sau
n "cartue" de 3 ml (pentru "stilourile " de insulin )
d. durata de aciune
a. Insulinele cu aciune rapid
- intr n aciune dup 15 - 30 min,
- au un "vrf" maxim de aciune la 2 - 4 ore i
- o durat de aciune de 5 - 8 ore (Act Rapid, Humulin R,).
- sunt singurele ce se pot administra i.v.
b. Insuline cu aciune intermediar
- i ncep activitatea dup 30 min de la injectare,
- au un vrf maxim de aciune la 3 - 8 ore i
- durata de aciune = 12 - 18 ore (Mixtard 30 HM, H M-3,
Insulatard HM, NPH etc)
c. Insuline cu aciune lent i ultralent
- i ncep activitatea la 2 - 3 ore de la injectare,
- au un maxim de aciune la 7 - 15 ore,
- efectul se epuizeaz dup 20 - 24 ore.
Dei au avantajul unei singure injecii / zi, nu permit obinerea
unui bun control al diabetului i n consecin nu se utilizeaz la
copil.
Oscilaii glicemice la
nediabetic
700
1300
IT
1900 2200
700
ANALOGI DE INSULIN
B29
Tyr
Arg
Glu
Lys
Pro
Thr
Thr
Gly
Cys
B28
A21
Asn Cys
Gly
Val
Tyr
Leu
Asn
Ile
Tyr
Glu
Val
Leu
Leu
Glu
Ala
Gln
Gln
Glu
Tyr
Cys
Cys
Thr Ser
Ile
Cys
Ser
Val
Leu
Leu
His
Ser
B1
Phe Val
Asn
Gln His
Leu Cys
Gly
- debut la 10 - 20 min.
- peak maxim la 20-60min
-durat de aciune de 3-4h.
-Eli Lilly
Asp
Asp
B30
Thr
Tyr
B28
Lys
Thr
A21
Gly
Asn Cys
Glu
Tyr
Asn
Ile
Glu
Val
Leu
Glu
Gln
Gln
Cys
Gly
Cy
s
Val
Leu
Tyr
Le
u
Ala
Glu
Tyr
Cys
Thr
Ser
Ile
Cys Ser
Val
Leu
Leu
His
Ser
B1
Phe Val
- debut la 10 - 20 min.
- peak maxim la 20-60min
- durat de aciune de 3-4h.
Leu Cys
Gly
Insulina endogena
70
IUS + NPH sc
Insulina (mU/l)
60
NovoRapid + NPH
Masa
50
40
30
20
10
0
0600
0700
1300
1600
1900
2200
2400
Timp
Mic dejun Pranz
Cina
NPH
0300
0700
AR
ANALOGI
IT+ H
IT
AVANTAJE :
Insulin Glargine:
21A-Gly-30Ba-L-Arg-30Bb-L-Arg-insulin
pH=4; Clear solution; Do not mix
Gl
y
Lant A
SUBSTITUTIE
1
10
15
20Asn
10
15
20
Lant B
25
30
EXTENSIE
ArgArg
POMPA DE INSULIN
Dispozitiv de mrimea unui pager ce are
- o component mecanic ce asigur eliberarea
ritmic, a insulinei i
- o component electronic computerizat de
comand
PRINCIPIUL DE FUNCIONARE
Principiul primar este capacitatea de a imita secreia de insulin
bazal i prandial.
La fiecare 5 minute insulina se elibereaz de o manier pulsatil n
esutul subcutanat de unde ajunge n circulaie
Rata bazal
Rata
bazal
temporar
temporar
BOLUS DUAL
BOLUS
Bolus Dual
Rata bazal
Rata
bazal
temporar
temporar
Rata bazal
Rata
bazal
temporar
temporar
BOLUS
BOLUS
ALIMENTAIA
Obiective:
obinerea echilibrului glicemic i a unui tablou metabolic general
normal,
meninerea glicemiei ct mai aproape de limitele fiziologice
pentru a preveni hipo- sau hiperglicemia,
prevenirea sau ntrzierea instalrii complicaiilor cronice ale DID,
asigurarea unui ritm normal de cretere i dezvoltare la copiii i
adolescenii cu DID,
meninerea unei greuti corporale n limite normale pentru
vrst,
Srurile minerale
La copil raia obinuit de sare nu trebuie s depeasc 2 mEq/kg/zi de
sodiu, ceea ce reprezint 3 g pentru un copil de 20 kg sau 4,80g pentru un
copil de 30 kg.
DZ tip 1
3. EXERCIIILE
FIZICE
EXERCIIILE FIZICE
Reprezint al treilea element obligatoriu al schemei terapeutice n
DZ tip1.
Dei mai exist unii autori ce nu constat efecte favorabile ale
exerciiilor fizice (probabil datorit ingestiei necontrolate de glucide
n timpul efortului), beneficiile exerciiilor fizice - practicate sistematic
- la un diabetic corect tratat (insulinizat optim i cu un control
glicemic bun) sunt evidente.
fizic
va
accentua
EDUCAIA
EDUCAIA
Impactul cu boala influeneaz fiecare copil i prinii si n mod difereniat,
n funcie de vrsta copilului la debut, contextul familial i social.
ECHIPA MEDICALA
SCOALA
COPIL
INFORMAREA
ASIMILAREA
NVAREA
cunotinelor primite
FORMAREA
AUTOCONTROLUL
rectificarea i reevaluarea;
a autocontrol i
necesit nelegere, gndire,au
acceptarea conceptului de a menine o sntate
optim pentru o cretere i o dezvoltare normal.
COMPLICAII
1. COMPLICAII ACUTE
Cetoacidoza
Hipoglicemia
Fenomenul Somogy
Fenomenul down (de zori de zi )
2. COMPLICAII CRONICE
a. Macroangiopatia
b. Microangiopatia
c. neuropatia
d. piciorul diabetic
3. COMPLICAII ALE INSULINOTERAPIEI
alergia la insulina
lipodistrofia (hipertrofica / atrofica)
4. COMPLICAII INFECTIOASE: stafilococ, BK,
HIPOGLICEMIA
Cea mai redutabil i cea mai frecvent complicaie a
insulinoterapiei,
Definiie
Sindrom cu manifestri clinice polimorfe, predominant neuropsihice, induse de scderea concentraiei sanguine a glucozei
sub limita fiziologic.
n prezent, pentru definirea biochimic a hipoglicemiei sunt
acceptate urmtoarele criterii :
- att la fete ct i la biei (dup postul de o noapte) o valoare a
glucozei sanguine sub 52mg% (sub 60mg% a glucozei
plasmatice);
- la fete, dup 72 ore de post, o valoare a glucozei sanguine sub
40mg% (glucoz plasmatic sub 45mg%);
- la biei, dup 72 ore de post, o glucoz sanguin sub 47 mg%
(glucoz plasmatic sub 55mg%).
HIPOGLICEMIA
Factorii favorizani sunt :
vrsta mic a copilului,
La copilul mic exist o nclinaie deosebit spre activitatea fizic
ntmpltoare, excesiv i greu de controlat,
HIPOGLICEMIA
Factorii determinani:
aportul sczut de glucide (omiterea sau ntrzierea unei mese);
efortul fizic intens i/sau prelungit, n absena suplimentrii
aportului de glucide sau a scderii dozei de insulin;
supradozajul insulinic, cu realizarea unui vrf de aciune inadecvat
de mare n raport cu necesitile i cu aportul glucidic;
consumul de alcool (semnalat uneori la adolescent) fr aport concomitent
de glucide;
instalarea remisiunii pariale, anunat de instalarea hipoglicemiilor la
doze de insulin anterior optime;
instalarea insuficienei renale cronice, printr-un mecanism ce pare legat
de alterarea neoglucogenezei, poate explica apariia unor hipoglicemii.
HIPOGLICEMIA
FORME CLINICE:
a) Hipoglicemiile biochimice
Scderea glicemiei sub limita inferioar a normalului (60mg%)
conduce la atingerea pragului hipoglicemic biochimic, cu
antrenarea gradual a secreiei hormonilor de contrareglare.
c.2. NEUROGLICOPENICE
(rezultatul modificrilor aprute n funcia i
structura sist nervos, la toate nivelele sale de
organizare, datorit scderii concentraiei
glucozei n spaiul extracelular.
Cefalee, HTA, Diplopie, Apatie
Scderea capacitii de concentrare
Stare confuzional (confuzie mental)
Bizarerii comportamentale
Tulburri de vorbire
Manifestri psihotice, Amnezie
Spasme musculare, semnul Babinski
Semne de focar (hemiparez
tranzitorie, afazie)
Convulsii, Com
b) Hipoglicemiile moderate
Apar manifestri de neuroglicopenie: ataxie, agresivitate, bizarerii
comportamentale, cefalee, diplopie, scderea capacitii de
concentrare.
Diagnosticul clinic este dificil la sugarul i copilul mic. Anturajul trebuie
s sesizeze paloarea, dezinteresului copilului pentru ceea ce l
nconjoar, sau dimpotriv, agitaia psihomotorie inopinat.
Efectul Somogy
Incident terapeutic declanat de administrarea unor doze prea mari de
insulin.
Se definete ca un rspuns hiperglicemic matinal (n jurul orei 7 00) ce
urmeaz unor hipoglicemii insulinice nocturne.
Hiperglicemia apare consecutiv unei hipersecreii a hormonilor de
glicoreglare (ntre care adrenalina deine un rol esenial) sau, ca urmare
a exacerbrii glicogenolizei, ambele fenomene fiind secundare
hipoglicemiei.
Hipoglicemiile din cursul nopii sunt nesesizate de pacient i de ctre
anturaj, din care cauz hiperglicemia matinal poate fi interpretat n
mod eronat ca ca o consecin a subinsulinizrii.
Poate apare i n cursul zilei, dar mai rar, deoarece hipoglicemiile sunt
mai frecvent recunoscute i ca urmare, combtute cu promptitudine.
Se previne prin efectuarea sistematic a autocontrolului tricotidian i a
unui profil glicemic complet sptmnal;
Se corecteaz prin scderea dozei de insulin administrate nainte de
cin sau de culcare.
Efectul Somogy
glicozurie = (-)
corpi cetonici = (++)
300
255
250
200
150
100
142
152
98
50
49
0
19
21
24
de
Fenomenul down
(fenomenul de zori de zi)
300
255
250
200
98
150
142
152
21
24
175
glicozurie = (-)
corpi cetonici = (-)
100
50
0
19
COMPLICAIILE NUTRIIONALE
Obezitatea apare cnd se utilizeaz doze mari de insulin (ce determin
hipoglicemie) cu creterea aportului caloric zilnic fr adaptarea (scderea)
dozelor de insulin.
Sindromul Mauriac (nanism, hepatomegalie i obezitate)
Clinic: retard statural, ntrzierea maturaiei osoase i a pubertii, obezitate
cu predominen facio-troncular, facies rotund cushingoid, hepatomegalie
masiv (variabil n consisten i volum de la o zi la alta) ce se poate
asocia cu subicter, dureri abdominale i chiar tendin la colaps. n
ansamblu tabloul clinic mimeaz glicogenozele.
Biologic funcia hepatic este normal, hipercolesterolemie i hiperlipemie
(dovada dezechilibrului metabolic de durat).
Biopsia hepatic evideniaz ncrcarea hepatic cu glicogen (predominent)
i grsimi.
COMPLICAIILE CRONICE
DEGENERATIVE
Macroangiopatia diabetic
- apare dup vrsta de 40 ani, fiind legat clinic i patogenetic de
ateroscleroza vaselor mari, ce apare i la nediabetici.
Cuprinde:
- cardiopatia ischemic,
- miocardita,
- cardiomiopatia diabetic,
- arteriopatia periferic
Microangiopatia diabetic (atingerea vaselor mici, arteriole,
capilare) s-ar realiza prin spasm, edem i obliterare localizat,
datorit modificrilor esutului conjunctiv vascular (ce intereseaz
colagenul vascular).
a. microanevrisme
Stadiul III - Nefropatie incipient caracterizat prin prezena microalbuminuriei (30 -300
mg/zi). Fitrarea glomerular rmne crescut i tensiunea arterial tinde s creasc fr s
ating valorile de HTA.
Stadiul IV - Nefropatie patent tradus prin proteinurie (peste 300 mg/zi) putnd ajunge
pn la stadiul de sindrom nefrotic; T.A. este frecvent crescut. Studiul funciei renale distinge
3 perioade: precoce, intermediar, tardiv.
Stadiul V - Insuficiena renal terminal (uremie) care necesit dializ renal, funcia
renal fiind compromis.
DEFINIREA MICROALBUMINURIEI
Albuminuria
(mg / 24 h)
Albuminuria
(g / min )
Normoalbuminurie
< 30
< 20
Microalbuminurie
30 - 300
20 - 200
Macroalbuminurie
> 300
> 200
NEUROPATIA DIABETIC
Se "traduce" prin multiple manifestri clinice, determinate n principal de gradul i
durata hiperglicemiei, ce pot fi sistematizate astfel:
Polineuropatia diabetic (PD):
. predominant senzitiv,
. predominant motorie,
. autonom - vegetativ - (cardiovascular, urogenital, gastrointestinal,
anomalii ale sudoraiei, osteoartropatia, dispariia semnelor precoce de alarm
ale hipoglicemiilor).
Neuropatie focal:
. proximal motorie (amiotrofia),
. mononeuropatia diabetic, mononeuropatia multipl,
. neuropatia cranian, neuropatia toraco-abdominal.
Tratamentul neuropatiei diabetice este dificil i cu rezultate modeste i const n:
- asigurarea unui echilibru glicemic ct mai bun,
- combaterea anomaliilor metabolice,
- combaterea durerii.
ALTE COMPLICAII
Necrobioza lipoidic
Necrobioza lipoidic
ALTE COMPLICAII
Osteoartropatie diabetic
Necrobioza lipoidic
ICIORUL DIABETIC
PROGNOSTIC
Prognosticul imediat al DZ este bun, ns cel tardiv este nc umbrit de
riscul instalrii complicaiilor cronice.
Peste 70% din diabeticii cu o durat de evoluie a DZ de peste 30 de ani
sunt atini de microangiopatie.
La copiii la care debutul DZ s-a produs naintea vrstei de 12 ani, riscul
handicapului vizual nainte de vrsta de 40 de ani i riscul afectrii renale
nainte de 50 de ani sunt preponderente.
OBIECTIVELE AUTOCONTROLULUI
Obinerea unui echilibru metabolic cu valori ale glicemiei ct mai
apropiate de cele ale unui nediabetic prin tratament insulinic i diet
fr a crete riscul hipoglicemiei.
Astfel echilibrul glicemic se apreciaz prin :
autocontrolul glicemiilor,
profile glicemice la 1-2 sptmni,
determinarea glicozuriei rezultatele notndu-se n carnetul de
autocontrol;
determinarea HbA1c
AUTOCONTROLUL GLICEMIILOR
Frecvena dozrii glicemiei trebuie adaptat regimului insulinic,
vrstei i stabilitii bolii.
n orice caz, numrul determinrilor trebuie s fie cel puin egal cu cel al
injeciilor de insulin i, n plus, ori de cte ori situaia o impune :
AUTOCONTROLUL URINAR
Ofer doar o imagine aproximativ a oscilaiilor glicemiei ntr-o anumit
perioad de timp.
Nu aduce nici o informaie despre hipoglicemie i, peste o anumit limit
nici despre amploarea hiperglicemiei.
Detectarea glicozuriei este obligatorie n lipsa autocontrolului glicemic.
Absena glicozuriei nu nseamn glicemie normal, ci doar o valoare sub
pragul renal de eliminare a glucozei, foarte individualizat (140-180 mg%).
Determinarea calitativ i dozarea glicozuriei se face
din urina de 24 de ore,
nainte de fiecare injecie de insulin,
din eantioane de urin eliminate n perioade scurte de timp, rezultatele
oglindind variaiile glicemiei anterioare golirii vezicii.
Cetonuria se cerceteaz
atunci cnd nivelul glicemiei depete 300 mg%
n lipsa glicemiei, atunci cnd glicozuria este cuprins ntre 2-5 g %.
n zilele de boal (sick-days) i
ori de cte ori exist suspiciunea unei afeciuni intercurente (infecii n
general).
Prezena corpilor cetonici, n absena glicozuriei n prima urin (de
diminea) poate nsemna, un semnal al hipoglicemiei nocturne.